ÇOCUKLARDA SOSYO-EKONOMİK DÜZEYİN ÇÜRÜK PREVALANSINA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA SOSYO-EKONOMİK DÜZEYİN ÇÜRÜK PREVALANSINA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi İrem SALGINCI Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. A. Rıza ALPÖZ İZMİR

2 ÖNSÖZ Çocuklarda Sosyo-Ekonomik Düzeyin Çürük Prevalansına Etkisi adlı tez çalışmamda; konumun belirlenmesinde, çalışmalarım sırasında fikirlerini ve desteğini benden esirgemeyen, beni yönlendiren değerli hocam Prof. Dr. A.Rıza Alpöz e; tezimin yazılması sırasında büyük desteği olan Prof. Dr. Alpay Kırlangıç a, istatistiksel değerlendirmelerdeki katkılarından dolayı Yrd. Doç. Timur Köse ye ve ayrıca tezimin hazırlanmasının her aşamasında emeği olan meslektaşım Dt. M.Kutay Karaca ya teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İZMİR 2014 Stj. Dt. İrem SALGINCI

3 İÇİNDEKİLER SAYFA 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER Diş Çürüğünün tanımı Diş Çürüğünün Etiyolojisi Dış Etkenler Diyet (Substrat) Zaman Bireye Ait Faktörler Diş Tükürük İmmunoglobulinler Plak Mikroorganizmalar Erken Çocukluk Dönemi Çürüğü Çürük Riskinin Belirlenmesi Diş Çürüğüne Ait Epidemiyolojik İndeksler Çürük Prevelans Hızı Çürüğün Şiddet Derecesini Belirleyen İndeksler DMF-T İndeksi DMF-S İndeksi DIMF İndeksi df-t İndeksi df-s İndeksi...16

4 Çürük İnsidans Hızı Laboratuar Bulguları İle İlgili İndeksler Çürük Aktivite Testleri Plak PH ının Ölçümü Beklenen Çürük Aktivitesini Belirleyen Parametreler SMAPPI (Streptococcus Mutans Aproximal Plak İndex) Uygulanması Gereken İndeksler UGTİ (Uygulanması Gereken Tedavi İndeksi) UGTİ (Uygulanması Gereken Tedavi İndeksi) GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...34

5 1. GİRİŞ Ağız ve diş sağlığı, genel sağlıktan ayrı düşünülmemesi gereken, bireyin yaşam kalitesini ve konforunu direkt olarak etkileyen önemli bir faktördür. Ağız ve diş sağlığının en önemli göstergelerinden biri diş çürükleri ve buna bağlı diş kayıplarıdır. Diş çürükleri çok uzun yıllardır önemli bir sağlık sorunu olarak her yaştaki bireyin karşısına çıkmaktadır. Diş çürüklerinden korunmak için sorunun toplum içindeki yaygınlığının belirlenmesi ilk aşamadır. Daha sonra çürüğü etkileyen faktörler araştırılır, çözüm yolları bulunur ve uygulamaya geçilir. Sosyo-ekonomik düzey, hem eğitim-kültür hem de ekonomik yeterlilik açısından, ağız ve diş sağlığını etkileyecek en önemli faktörlerdendir. Eğitim ve kültür düzeyinin yetersizliği, konuyla ilgili bilgi ve ilgi eksikliğini, buna bağlı çocuklara çok erken dönemlerden itibaren verilmesi gereken bilgi ve motivasyonun verilememesini doğurmaktadır. Ekonomik kısıtlılıklar sonucu ise hem önleyici ve koruyucu hem de tedavi edici hizmetlerden yararlanmak güçleşmektedir. Ayrıca, ağız sağlığına gerekli önem verilmemesi sonucu diş fırçalama alışkanlığının olmamasına ve yanlış beslenme alışkanlıklarına neden olmaktadır. Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ve koruyucu diş hekimliği uygulamalarının henüz yaygınlaşmadığı ülkelerde, sosyo-ekonomik durumun ağız ve diş sağlığı problemleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Türkiye de ilköğretime başlayan çocukların %19 nda ve 11 yaş grubunun %77 sinde kalıcı diş çürüğü bulunmaktadır. İleri yaş gruplarında bu prevalans %90 lara çıkmaktadır. Süt dişlerinde, 6-8 yaş grubunda diş çürüğü bulunmakta ve diş çürüğü prevalansı %80 düzeyine ulaşmaktadır. Modern diş hekimliğinin amacı

6 çürüğü olmayan sağlıklı diş sayısının artırılmasıdır. Dünya sağlık örgütünün 21.yy için ağız ve diş sağlığı için hedeflerinden birisi 6 yaş gruplarda %80 çürüksüzlük oranı ile 12 yaş grubunda DMTF değerinin 1.5 olmasıdır. Bizim ülkemizde 6 yaş grubunda %84 çürük ve DMTF değeri 2.73 olarak verilmektedir. (1) DSÖ ile 2004 yılında yapılan ortaklaşa çalışmada Türkiye Ağız ve Diş Sağlığı Durum Analiz Raporu yayınlanmıştır. Bu raporun sonuçlarına göre 5-6 yaş grubundaki çocukların %30.2'sinin çürüksüz ve dft değerinin ortalamasının 4 olduğu, 12 yaş grubundaki çocukların DMFT değerinin ortalamasının 1.9 olduğu bildirilmektedir (2) Yaptığımız bu çalışmada, sosyo-ekonomik düzeyin çocuklarda çürük prevalansı üzerine olan etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla kapsamlı bir anket formu hazırlanarak kliniğimize başvuran 100 çocukta ağız ve diş taraması yapılmıştır.

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Diş Çürüğünün Tanımı Diş çürüğü oluşumunda ana etken, diş plağı içindeki karyojenik mikroorganizmaların fermente olabilen karbonhidratları kullanarak oluşturdukları organik asidin dişin sert (mine, dentin ve sement) dokusunda meydana getirdiği demineralizasyon sonucu oluşan enfeksiyöz bir hastalıktır. (3) Çürük; çiğneme, yutma ve konuşma sırasında hareket eden ağız içi yumuşak ve sert dokularının sürtünme alanları dışında kalan, bu nedenle temizlenmemiş veya özel bakımla temizlenememiş dişlere ait yüzlerde oluşan dental plakların mekanizması henüz açıklığa kavuşmamış tesiri veya tesirleri ile, o yüzün direnci düşük bir noktasından başlayan ve diş sert dokularının ve bu organo-inorganik moleküllerinin; giderek suda erir hale dönüşü şeklinde devam eden, bir dizi histoşimik yıkılma olayıdır. (4) Zero ve arkadaşlarına göre (5) diş çürüğü estetik olmayan görünüme ve fonksiyon kaybına neden olabilen, diş yapılarının yıkımını içeren bulaşıcı, kronik bir hastalıktır. Tatlı, soğuk ve sıcağa karşı ağrı ve hassasiyet semptomlarıyla kendini gösterir. Daha ileri dönemlerde ise endodontik tedavi veya diş çekimini gerektiren şiddetli ağrıların olduğu pulpal abselerle sonuçlanabilir. (4,6) 2.2.Diş Çürüğünün Etiyolojisi Diş dokusu, çürük oluşumu için uygun konaktır. Diş çürüğü oluşabilmesinde 4 önemli faktör vardır. Bunların herhangi birinin olmadığı durumda diş çürüğü 2

8 oluşmaz. Bunlar; çürüğe yatkın diş, karyojenik ağız florası, diyet (substrat) ve zamandır. M.o. Diş Besin ÇÜRÜK Zaman Şekil 1: Çürüğü oluşturan etkenler. Bunlar dışında bakteri plağının oluşumunu kolaylaştıran veya güçleştiren faktörler ve plaktaki asit üretimi için gerekli etmenleri azaltan veya arttıran etmenler yani çürük oluşumunda dolaylı olarak etkili faktörler vardır. Bunlar; tükürük, beslenme, dişin morfolojisi ve konumu, ağız hijyeni, immün sistem, eğitim seviyesi, sosyo-ekonomik durum, yaşam tarzı ve flor kullanımı olarak sayılabilir. (7) Dış Etkenler Diyet (Substrat) Diyet; bir bireyin, her gün yemeye alışık olduğu yiyecek ve içeceklerin tümü olarak belirtilmektedir. için besin kaynağı (8) Ağza alınan besinler, plak florasındaki mikrorganizmalar oluşturmaktadır. 3 Diş çürüğü, besinlerin ağızdaki

9 mikroorganizmalar tarafından fermente edilmesi sonucunda ortaya çıkan asitlerin etkisi ile ortaya çıkmaktadır. Asit oluşturan mikroorganizmalar, fermente edilebilir karbonhidratları ve özellikle sükrozu kullanarak karyojenik etki gösterir. (9) Zaman Diş çürüğü, aylar veya yıllarca süren bir zaman sonucunda oluştuğundan kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Zaman faktörünün yiyeceklerle de yakın ilişkisi vardır. Çürük yapıcı yiyeceklerin ağızda kısa süre kalmasında, çürüğün daha az görüldüğü; uzun süre kalmasında ise çok daha fazla çürük oluştuğu belirtilmektedir. Ayrıca çocuklarda, özellikle yemekler arasında yeme sıklığı ile çürük oranı arasında bir ilişki bulunmuştur. (8) Bireye Ait Faktörler Diş Çürüğün oluşumu için gerekli faktörlerden birisi de dişlerdir. Klinik gözlemlere göre posterior dişlerin pits ve fissürleri, çürüğe çok daha yatkındır. Yiyecek artıkları ve mikroorganizmalar fissürlere yerleşirler, fissürlerin derinliği arttıkça çürük oranı da artmaktadır. Çene kavsinin bozuk ve dişlerin çapraşık olması da çürüğü arttırıcı etkenlerden bir tanesidir. Dişler; kalsiyum fosfat kristallerinin mineral matriksi olan bir mine içinde, dişin canlı dokusunu içeren dentin ve pulpa kısımlarından oluşmuştur. Dişler mikrobiyal floranın yapısının incelenmesinde oldukça önemlidir. Çeşitli bakteriler, 4

10 özellikle yeni süren dişlerin çatlaklarında ve yüzeylerinde çoğalmaya adapte olmaktadır. (8) Tükürük Tükürük; ağız dokularını yıkayan ve ağız boşluğunun sağlıklı durumunun devamlılığı için temel olan, major ve minor tükürük bezleri tarafından salgılanan, insan vücudunun en önemli sekresyonlarından biridir. % 99-99,5 i su olan tükürüğün geri kalan kısmı; proteinler, glikoproteinler, lipidler gibi büyük organik moleküllerden, glikoz ve üre gibi küçük organik moleküllerden ve fosfat, klor, kalsiyum, sodyum, potasyum, magnezyum gibi elektrolitlerden oluşmaktadır. Sağlıklı bir insanda günlük tükürük salınım miktarı 1-1,5 litredir. (10) Tükürüğün yapısına etki eden en önemli faktörlerden biri, tükürüğün akım hızıdır. Stimüle olmamış tükürüğün akım hızı, yetişkinlerde dakikada yaklaşık 0,30,4 ml; 5 yaş ve altındaki çocuklarda, dakikada 0,2 ml dir. Stimüle edilmiş tükürüğün akım hızı ise yetişkinlerde dakikada 1,5-2 ml; çocuklarda ise dakikada 1 ml ye çıkar. Tükürük miktarı azaldığında, tükürüğün yıkayıcı ve koruyucu etkisi ortadan kalkacağı için çürük oluşma hızının arttığı bildirilmektedir. (10) Çürüğe neden olan en önemli etkenlerden biri de tükürük ph ıdır. Tükürük ph ının normal değeri 6,7-7,1 arasındadır. (10) Glikoz veya monosakkaritler ağızda bulunan mutans streptokoklar tarafından fermente edilerek tükürük ph ını asidik hale getirir. Tükürük ph seviyesi ile çürük görülme sıklığı arasında negatif bir ilişki olduğu bildirilmiştir.(9) 5

11 Tükürük; içerdiği bikarbonat, fosfat ve amfoterik proteinler sayesinde, tampon görevi görmektedir. Tükürükte bulunan tampon maddeler; ağız içerisindeki sert ve yumuşak dokuları, kimyasal etkilerle yaralanmalardan ve bakterilerin asit üretimi ile oluşturdukları zararlı etkilerden korumakta yardımcı olur. Tükürüğün tamponlama kapasitesi, diş çürüklerinin önlenmesinde önemlidir.(10) Tükürük, plaktaki mikroorganizmalar tarafından oluşturulan fermntasyon ürünü asitlerin ortamdan uzaklaştırılmasını sağlar. Ağız içi ve mikrobiyal ph ını nötr duruma getirir. (10) İmmunoglobulinler Antikorlar, sıvısal immuniteden sorumlu temel moleküllerdir. İmmunoglobulinler insanlarda beş çeşittir (IgM, IgG, IgA, IgE, IgD). siga değerinin mutans streptokoklara karşı koruyucu etkisi tanımlanmıştır. (9) Plak Dişlerin yüzeyinde; esas olarak ekstrasellüler polimerlerden oluşan bir matriks içinde, bakteriyel hücrelerden ve tükürük ürünlerinden meydana gelen dental plak olarak isimlendirilen bir film tabakası oluşmaktadır. Dental plak, bazik fuksin veya eritrosin gbi boyalarla boyanarak hemen gözlenebilir. Dişler etkili bir şekilde fırçalanıyorsa, dental plak yalnızca fırçanın ulaşamadığı çatlaklarda oluşmaktadır, fırçalama durdurulursa plak birikmeye devam etmektedir. (8) 6

12 Plak mikroflorası, özellikle karbonhidratlı yiyecekleri fermente ederek, ağız içerisinde asit üretimine katkıda bulunur. Plak ph ı kısa bir sürede çürük oluşumunu başlatacak seviyeye gelir. (9) Mikroorganizmalar Çürüğün etiyopatolojisinde mikroorganizmaların rolünü saptamak için gnotobiotik hayvan deneyleri yapılmıştır. Gnotobiotik hayvan, ağızda ve vücudun diğer kısımlarında flora taşıdığı bilinen hayvandır. Eğer mikroflora bulunmuyorsa bu özel gnotobiotik hayvanlara, germ-free hayvanlar adı verilmektedir. Germ-free hayvan deneylerinde, mikroorganizmasız çürük olamayacağı kesinlik kazanmış olup, aşağıda özetlenen belli başlı sonuçlar elde edilmiştir: A- Germ-free hayvanlarda, çürük oluşumundaki mikroorganizmanın rolü: a. Mikropsuz çürük meydana gelmemektedir. b. Mikrobun çürütme gücü, asit meydana getirme gücüne paraleldir. c. Mikroplarca aside dönüştürülebilen karbonhidratlı yiyecekler, karyojenik etkiye sahiptir. d. Mikroplarca meydana getirilen asit; ancak plak içinde yoğunlaştığında çürük oluşturabilir. B- Germ-free hayvanlara antibiyotik verilmesi, çürük şiddeti ve sıklığını azaltmaktadır. C- Sürmemiş dişte çürük oluşmamakta; diş, ağız boşluğunda görüldüğünde ve flora ile ilişkiye geçtiğinde çürük oluşmaktadır. 7

13 D- İn-vitro olarak ağız bakterileri, mine ve dentini demineralize ederek çürüğe benzer lezyonlar yapmaktadır. E- Mikroorganizmaların çürük mine ve dentine hücum ettikleri histolojik olarak gösterilmiştir. Ayrıca çürük lezyonlarından mikroorganizmalar izole edilerek kültürleri yapılabilmektedir. (11) Yapılan mikrobiyolojik çalışmalarda, çürüğün oluşumu yönünden üzerinde en çok durulan mikroorganizma gruplarının; streptokoklar, laktobasiller ve aktinomiçesler olduğu gösterilmiştir. Oral streptokoklar; S. sanguis, S. mitior, S. milleri, S. salivarius, S. mutans lardır. Özellikle oklüzal fissürlere penetre olurlar ve bu çürüklerden sorumludurlar. Laktobasillerin çürüğün başlangıcında önemli roller olduğu söylenemez. Dentin yıkımından sorumlu bakteri türleri, laktobasillerdir. En sık görülenler; L. casei, L. acidophilus, L.plantarum, L. salivarius, L. fermentumdur. Oral aktinomiçesler, plak içinde bulunurlar ve zayıf asit oluştururlar. Kök yüzeyi çürüklerinden, A. naeslundi ve A. viscosus un sorumlu olabilecekleri bildirilmektedir. Subgingival mikrofloradan ve kök yüzeyi çürüklerinden en çok soyutlanan mikroorganizmalardır. Çocuklarda supragingival dental plakta bulunan bakteriler arasında % 50 lere varan yoğunluğa ulaşmaktadırlar. (12) 8

14 2.3.Erken Çocukluk Dönemi Çürüğü Erken çocukluk dönemi çürükleri (EÇÇ), süt dişlerinde 6 yaşından önce ( 71 ay) gözlenen bir veya daha fazla çürüklü (kavitesiz ya da kaviteli), çekilmiş (çürük nedeniyle) ya da dolgulu diş yüzeyi varlığı olarak tanımlanmaktadır. 3 yaşından küçük çocuklarda herhangi bir düz yüzey çürüğü bulunmasının şiddetli erken çocukluk dönemi çürüğü (Ş-EÇÇ) göstergesi olduğu bildirilmektedir. (13) EÇÇ, gingival hat boyunca beyaz dekalsifikasyon bandı olarak ya da oklüzal yüzeyde plak dağılımıyla uyumlu olarak başlar. Demineralizasyonun ilerleme sürecinde mine yüzeyi bozulur; oluşan kavite sarı, kahverengi ya da siyah renk alır. Lezyon daha da ilerlediğinde dişin çevresine yayılır, geniş sert doku kaybıyla siyah halka şeklini alır. Bu da dişi, kron kırığına karşı hassas hale getirmektedir. (13) EÇÇ genellikle; 1. Mikroorganizmalar (ağız temizliğinin tam olmaması ve S. Mutans erken kolonizasyonu) 2. Diyet (gece boyunca şekerli yiyecek süt ve mama ile beslenme, biberon ve emzik alışkanlığı, şekerli gıdaların çok sık alınması) 3. Çocuk (gece boyu tükrük akış hızı, yeni sürmüş matür olmayan dişler, süt dişlerinin hipoplastik defektleri, medikal durumlar) 4. Sosyal faktörler (aile bireylerinin eğitimi, sosyo ekonomik durum ) sebebiyle oluşabilmektedir. (3,14) İlk olarak üst ön bölge dişler etkilenir, bunu üst arka dişler takip eder. Alt ön dişler submandibuler ve sublingual tükrük bezlerinden salınan tükrüğün koruyuculuğu ve beslenirken dilin koruyuculuğu sebebiyle genellikle etkilenmez. 9 (3)

15 Sürekli diş dizisinde çürük riskinin tahmininde önemli bir gösterge olan bu çürükler; tedavi edilmedikleri takdirde erken süt dişi kayıpları, maloklüzyon, büyüme gelişme geriliği, beslenme yetersizliği, konuşma problemleri, rampant çürükler, ağrı, iltihap, apse, gastrointestinal sistem bozuklukları gibi somatik-bedensel problemlere, çocuğun öz saygısının azalması, okul günü kaybı, okulda öğrenme aşamasında konsantrasyon kaybı gibi subjektif yetersizliklere, özel sağlık bakım ihtiyacı olan çocuklarda ise olası sistemik hastalıklara ve yaşam kalitesinin azalmasına neden olmaktadır.(15) EÇÇ için alıanacak önlemler arasında; suların florlanması, eğitim programları, diş hekiminin uygulayıcı yöntemleri ve evde yapılabilecek uygulamalar, ağız hijyen alışkanlıkları, diyet ve beslenme alışkanlıkları sayılabilir. (3) 2.4.Çürük Riskinin Belirlenmesi Koruyucu uygulamalarda kullanılacak en uygun yöntemin saptanması, hastanın çürük riski seviyesine bağlıdır. Bu nedenle hastanın çürük riski ilk aşamada değerlendirilmelidir. Yüksek, orta veya düşük çürük riski var olduğunu saptayabilmek için, hastadan alınan dikkatli bir tıbbi ve dental anamnezle birlikte klinik inceleme yapılır. Hastadan alınan anamnezde; sosyo-ekonomik durum, medikal problemler, ilaç kullanımı, diyet, ağız diş sağlığı eğitim seviyesi ve ağız hijyeni alışkanlıkları incelenir. Klinik incelemede; çürük kavite sayısı, çürük lokalizasyonları, çürüğün sertliği, çürüğün rengi ve daha önce yapılan dolgu sayısı, dolguların ne zaman yapıldığı ve yapılma sıklığı, çapraşık dişler, derin fissürler, hipoplazik dişler ve ortodontik apareylerin varlığı, ağız hijyeni, diş sayısı, diş çekim nedeni ve en son ne zaman diş çekildiği incelenir. (16,17) 10

16 Çürük riskinin belirlenmesinde çürük aktivite testleri ve çürük risk modelleri kullanılmaktadır. Çocuklarda çürük riskinin sınıflandırılması: A- Çürük Riski Yüksek İki ya da daha fazla çürük varlığı Düzgün yüzey çürüklerinin varlığı Streptococcus mutans sayısının yüksek olması Derin pit ve fissür varlığı Ağız hijyenin kötü olması Diş hekimi kontrolünün düzensiz olması Beslenme alışkanlığınn kötü olması Tükürük akımının yetersiz olması B- Çürük Riski Orta Bir çürük varlığı Derin pit ve fissür varlığı Ağız hijyeninin iyi olmaması Düzensiz diş hekimi kontrolü Ortodontik tedavi görülmesi C- Çürük Riski Düşük Çürüğün olmaması Ağız hijyeninin iyi olması Düzenli diş hekimi kontrolü(17) 11

17 2.5.Diş Çürüğüne Ait Epidemiyolojik İndeksler Epidemiyoloji; bir toplumdaki hastalıkların, salgınların dağılımını, sıklığını, toplumlar arasındaki farklılığını inceleyen bir bilim dalıdır. Epidemioloji yunanca kaynaklı bir kelime olup, tam tercüme edildiğinde Toplumda bir şeyi tetkik etmek anlamına gelir. İndeks; bir toplumda alt ve üst değerleri olan, ölçülebilir olguları belli dereceler halinde ölçen ve diğer toplumlarla karşılaştırmayı olası kılan ölçümlerdir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü), dişhekimliğine ait epidemiyolojik indekslerde standardizasyonu sağlamak amacıyla bir genelge yayınlamıştır. Buna göre; mine üzerindeki beyaz tebeşirimsi renklenmeler, kahverengi-siyah arası değişen renklenmeler, oklüzal fissürlerde yumuşamış bir tavan varlığı veya kenarların bulunduğu lezyonlar çürük olarak tanımlanmıştır. (12,18) Çürük Prevalans Hızı Bir toplulukta ağzında çürük ve sonuçlarını taşıyan kişilerin çokluk derecesini (az veya çok olduğunu) gösteren bir değerdir. Yüzde olarak ifade edilir ve aşağıdaki formülle hesaplanır. Bulunan değer yüzde olarak ifade edilir. Çürük prevalans hızı = ğı çü ü ç ı ı şı ı ı ı ı X 100 İndeksin saptanmasında muayene edilen kişilerde bulunan çürük diş sayısının ya da çürük sonuçlarının bir veya daha çok olmasının önemi yoktur. (12,18) 12

18 Çürüğün Şiddet Derecesini Belirleyen İndeksler DMF-T İndeksi DMF-T indeksi toplumun çürük ve sonuçları açısından hangi düzeyde olduğunu anlamamıza yardımcı olan bir indekstir. D :2 (11 ve 12 nolu dişler) F :2 (13 ve 14 nolu dişler) D+F :2 M :1 (11 ve 17 nolu dişler) (16 nolu diş) DMF indeksi (D=decay,çürük M=missing,eksik F=filled,dolgulu) Şekil 2 : DMF-T vaka örneği. çü ü, DMFT = ş ı ı ı ı Bu indeks sürekli dişler için hesaplanır ve kişi başına düşen çürük diş, dolgulu diş ve çürük nedeniyle çekilmiş diş sayısını gösterir. Şekil l de görüldüğü gibi dişin üzerinde birden fazla çürük yada dolgu olması önemli değildir. Üzerinde hem dolgu hem çürük olan dişler, ya dolgulu ya da çürük kabul edilir. 13

19 Değerlendirmede indeksin kullanım amacına göre bu grup dişler ayrı bir sınıf olarak ele alınabilir. Kronla kaplanmış dişler dolgulu diş olarak kabul edilir. DMF-T indekslerini karşılaştırarak, toplumların çürük ve sonuçlan açısından hangi durumda olduğu konusunda bir fikir edinilebilir. Ancak toplumlarda bireylere sunulan diş hekimliği hizmetlerinin düzeyi ya da tedavi gereksinmelerinin çok farklı olabileceği unutulmamalı ve bu açıdan grupların karşılaştırılmasında dikkatli olmalıdır. DMF indeksinin F bileşeni incelenerek toplumun ne kadarının diş hekimliği hizmetlerinden yararlandığı anlaşılabilir. Ayrıca M ve F bileşenlerinin birlikle gözlenmesi ağız-diş sağlığı hizmetleri içinden hangilerine ağırlık verilmesi gerektiğini de ortaya koyar. Indeks de M bileşeninin yüksekliği protez gereksinmelerini artırırken, D bileşeninin yüksekliği tek diş restorasyonlarının öncelik alması gerektiğini gösterir. (12,18) DMF-S İndeksi DMF-T indeksinin dişlerin yüzeyleri esas alınarak hesaplanan şeklidir ve kişi başına düşen çürük ve sonuçlarından etkilenmiş yüzey sayısı olarak ifade edilir. Riskte olan yüzey sayısı küçük azı ve büyük azı dişleri için 5 yüzey, kesici ve kaninler için 4 yüzey olarak kabul edilir. Erişkin bir kişi için 3. azılar hesaba katılmadığından riskte olan toplam 128 yüzey vardır. DMF-S indeksi bu 128 yüzeyden ne kadarının etkilendiğini gösterir. 14

20 çü ü, DMFS= ş ü ı ı ı ı 17 numaralı diş (2D, 2F) : 2 çürük yüzey (Vestibül ve palatinal yüzeyler), 2 dolgulu yüzey (oklüzal ve mezyal yüzeyler) 16 numaralı diş (5 F) : Kronla kaplı olduğu için 5 yüzeyde dolgulu kabul edilir. 15 numaralı diş (5M) : Çürük nedeniyle çekilmiş diş olduğundan 5 yüzeyde kayıp kabul edilir. 14 numaralı diş (2F) : 2 dolgulu yüzey (oklüzal ve mezyal yüzler) Şekilde görülen dişler için 2 çürük yüzey, 9 dolgulu yüzey, 5 eksik yüzey saptanmış olup toplam etkilenmiş yüzey sayısı 16 olarak bulunur. (12,18) Şekil 3: DMF-S vaka örneği DIMF İndeksi Bu indekste tedavi edilemeyecek çürük olan dişler ayrıca belirlenmiş ve î simgesiyle gösterilmiştir. Tedavi gereksinmesinin saptanmasının amaç edinildiği çalışmalarda kullanılır. (18) 15

21 df-t İndeksi DFM-T indeksinin süt dişleri için hesaplanan şeklidir. DMF grubu indeksler süt dişleri için uygulanırken, eksik olan dişler hesaplamaya katılmazlar. Zira süt dişlerinin, fizyolojik olarak mı düştüğünü ya da çürük veya başka bir nedenle mi çekildiğini saptamak güçtür ve hataya düşmek olasılığı yüksektir. Bu nedenle muayenede sadece çürük ve dolgulu dişlerin kaydı yapılır. (18) df-s İndeksi df indeksinin etkilenmiş yüzey sayısına göre hesaplanan şeklidir. İzlenecek yol M bileşeni hariç tutulmak üzere aynen DMF-S deki gibidir. (18) Çürük İnsidans Hızı Belirli bir devre içinde yeni meydana çıkan çürük lezyonlarının miktarını (az veya çok olduğunu) gösteren ve genellikle kişi başına düşen ortalama yıllık yeni kavite sayısı olarak ifade edilen bir indeksidir. (12,18) ş Çürük insidans hızı = ı ı 16 çü ü ı ı

22 Laboratuar Bulguları İle İlgili İndeksler Çürük Aktivite Testleri Tükrükte bulunan lakcobasil bakterilerinin sayımı yapılır. Sulandırılmış tükrüğün saat boyunca 37 0 C de enkübe edilmesinden sonra oluşan asit miktarının değerlendirilmesine dayanan Synder testi de yapılmaktadır. (12) Plak PH ının Ölçümü Bu yöntemle çürüğe yatkınlık hesaplanabilir. (12) Beklenen Çürük Aktivitesini Belirleyen Parametreler Hastada herhangi bir nedenle tükrük akış hızı azalırsa dental plak içindeki asitler nötralize edilemezler. Akış hızının fazlalığı yeni çürük oluşumunun çok az olacağını gösterir. Tükürüğün uyarılmasıyla toplanmış olan örnekte S.mutans ın sayısını kantitatif olarak saptarsak kişinin çürüğe yatkınlığı hakkında fikir edinilir.(12) SMAPPI (Streptococcus Mutans Aproximal Plak İndex) Ara yüz bölgelerindeki dental plak içerisindeki S.mutans varlığını, miktarını gösteren bir indekstir. (12) 17

23 Uygulanması Gereken İndeksler UGTİ (Uygulanması Gereken Tedavi İndeksi) Bu indeksin değerinin sıfıra doğru azalması toplumdaki diş tedavi hizmetlerinin iyi olduğunu gösterir. (12) UGTİ = X UTİ (Uygulanan Tedavi İndeksi) Toplumda uygulanmış olan tedavilerin yüzdesini belirler. % 100 e yakın olması istenir. (12) UTİ = x100 18

24 3. GEREÇ VE YÖNTEM Sosyo-ekonomik durum, ailenin eğitim seviyesi, beslenme ve hijyen alışkanlıkları gibi faktörlerle diş çürüğü arasındaki ilişkiyi ortaya koymak ve hangi faktörlerin çürük riskinde etkili olduğunu belirlemek amacıyla yapılan bu çalışmamıza, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Kliniği ne başvuran yaşları 3-12 yaş arasında değişen 49 kız ve 51 erkek toplam 100 çocuk ve aileleri katılmıştır. Çalışmada yer alan çocuklar, rastgele seçilmiştir. Yapılan bu çalışmada kullanılmak üzere aileler için sosyo-ekonomik durum, beslenme ve ağız hijyeni alışkanlıklarının sorulduğu 13 soruluk bir anket formu ve çocukların ayna ve sondla yapılan ağız muayeneleri sonucunda DMFS ve dfs indekslerinin kaydedildiği bir form hazırlanmştır. (Tablo.1 ve Tablo.2) Çalışma kapsamında sorulan sorulara verilen cevapları analiz etmeye yönelik olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı nda Mann-Whitney Testi ve KruskalWallis Testi uygulanmıştır. 19

25 Tablo.1 VELİLERE YÖNELİK ANKET FORMU Ad Soyad : Cinsiyet : Yaş : Adres : Telefon numarası : 1. Sosyo ekonomik durum : Anne : a) Emekli b) İşçi c) Memur d) Serbest meslek d) Çalışmıyor Baba : a) Emekli b) İşçi c) Memur d) Serbest meslek d) Çalışmıyor Aylık ortalama kazanç : ( ) 2. Ailenin eğitim durumu: Anne: a) Yüksek tahsil b) Lise mezunu c) İlk-orta okul d) Okur yazar a) Yüksek tahsil b) Lise mezunu c) İlk-orta okul d) Okur yazar değil Baba: değil 3. Çocuğun düzenli öğün saatleri var mı (sabah, öğle, akşam)? a) Evet 4. Ara öğünler ne sıklıkta? a) Günde 1 kez b) Günde 1-3 arası 20 c) Günde 3 ten fazla b)hayır

26 5. Çocuğunuzun bebekken beslenme şekli nasıldı? a) Anne sütü b) Mama 6. Anne sütü ile beslenme süresi ne kadar? a) 6 aydan az b) 6-12 ay c) 12 aydan fazla 7. Yemek aralarında genellikle ne tür gıdalar tüketilir? a) Ekmek-sandviç b) Meyve c) Bisküvi-gofret d) Şeker-çikolata e)diğer 8. Yemekler arası gün boyu şeker tüketimi ne kadardır ( Biberonla ya da sulukla su dışında meyve suyu, gazlı içecekler, şekerli ilaçlar dahil olmak üzere) a) Günde 3 ten fazla b) Günde Bebekken yiyecekleri tatlandırdınız mı? 10. Çocuğunuz biberon kullandı mı? c) Sadece yemeklerde a) Evet a) Evet 11. Çocuğunuz daha önce diş hekimine gitti mi? b) Hayır b) Hayır a) Evet b) Hayır 12. Çocuğunuz günde kaç kere dişlerini fırçalıyor? a) Günde 1 den az b) Günde 1 c) Günde Aile bireyleri diş fırçalamasına yardımcı oluyor mu? 21 a) Evet b) Hayır

27 Tablo.2 Ad Soyad : Yaş : Cinsiyet : DMFS dfs İNDEX DEĞERLERİ 22

28 4. BULGULAR Çalışmamıza katılan çocukların intraoral muayenelerinin sonuçları ve ailelerine uygulanan anket çalışmasının sonuçları Mann-Whitney ve Kruskal-Wallis Testi uygulanarak incelenmiştir. Yapılan incelemelerin sonuçları aşağıda tablolarda verilmiştir. Tablo. 3 DMFS dfs Sosyo ekonomik durum Ailenin eğitim durumu * Düzenli öğün saatleri * Ara öğünlerin sıklığı Bebekken beslenme şekli * Anne sütü ile beslenme süresi Yemek aralarında tüketilen gıda türü Yemekler arası gün boyu şeker tüketimi sıklığı Bebekken yiyeceklerin tatlandırılması Biberon kullanımı 23

29 Diş hekimine gitme Günde diş fırçalama sıklığı * Aile bireylerinin diş fırçalamasına yardımcı olması * : p<0,05 (Kruskal Wallis Testi, istatistiksel anlamlı) : p>0,05 (Kruskal Wallis Testi, istatistiksel anlamsız) Yapılan analiz sonucunda elde edilen veriler incelendiğinde; Kızların DMFS ve dfs değerleri daha yüksek olmakla birlikte, cinsiyetlere göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.072, dfs: p=0.883). Orta gelir düzeyine sahip olan ebeveynlerin çocuklarında DMFS değeri daha düşük olmakla birlikte, sosyoekonomik duruma göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0.513). Yüksek gelir düzeyine sahip olan ebeveynlerin çocuklarında dfs değeri daha düşük olmakla birlikte, sosyoekonomik duruma göre dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0.376). Ebeveynlerin eğitim düzeyine göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0.364). Ebeveynlerin eğitim düzeyine göre dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0.003). Eğitim düzeyleri arasında yapılan 2 li analizlerde; 24

30 0 x 1 p=0.095 Anlamsız, 0 x 2 p=0.001 Anlamlı, 1 x 2 p=0.027 Anlamlı olarak bulunmuştur. Sonuç olarak, yüksek eğitim düzeyine sahip ebeveynlerin çocuklarında dfs değeri daha düşüktür. Çocuğun düzenli öğün saatleri bulunup bulunmamasına göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamışken, dfs değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (DMFS: p=0.994, dfs: p=0.022). Düzenli öğün saatleri olan çocukların dfs değeri daha düşüktür. Gün içindeki ara öğün sıklığına göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.780, dfs: p=0.515). Mamayla beslenen çocukların DMFS ve dfs değerleri daha yüksek olmakla birlikte, çocuğun bebekken beslenme şekline göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.347, dfs: p=0.705). Çocuğun anne sütü ile beslenme süresine göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.459, dfs: p=0.894). Çocuğun anne sütü ile beslenme süresi, çürük düzeyini etkilememektedir. Çocuğun yemek aralarında tükettiği gıda türüne göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.536, dfs: p=0.380). Çocuğun yemekler arasında gün boyu şeker tüketim miktarına göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuşken, dfs değerlerinde 25

31 istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.048, dfs: p=0.304). Buna göre, yemekler arası gün boyu şeker tüketim miktarı, daimi dişlerde çürük oluşumunu etkilemektedir. Bebekken yiyecekleri tatlandırılan çocukların dfs değerleri daha yüksek olmakla birlikte, bebekken yiyeceklerin tatlandırılmasına göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.993, dfs: p=0.083). Biberon kullanımına göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.544, dfs: p=0.362). Daha önce diş hekimine giden çocukların DMFS ve dfs değerleri daha yüksek olmakla birlikte, çocuğun daha önceden diş hekimine gitmesine göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.642, dfs: p=0.156). Günde diş fırçalama sıklığına göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamışken, dfs değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (DMFS: p=0.207, dfs: p=0.026). Diş fırçalama sıklığı arasında yapılan 2 li analizlerde; 1 x 2 p=0.368 Anlamsız, 1 x 3 p=0.015 Anlamlı, 2 x 3 p=0.023 Anlamlı olarak bulunmuştur. Sonuç olarak, günde 2 3 kere diş fırçalayan çocukların dfs değeri en düşüktür. 26

32 Ebeveynlerin çocuğun diş fırçalamasına yardım etmesine göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (DMFS: p=0.177, dfs: p=0.908). 27

33 5. TARTIŞMA Yaşadığımız yüzyıl boyunca diş çürüğü, gelişmiş ülkelerde daha yüksek oranda gözlendiği için medeniyet hastalığı olarak değerlendirilmiş ve bu ülkelerde yoğun koruyucu diş hekimliği uygulamaları ile son yılda önemli oranda azalma sağlanmıştır. (19,20) Buna karşın ülkemizde diş çürüğünün yaygın olarak gözlendiği yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda bildirilmiştir. (21) Kız ve erkek çocuklar arasında DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Haugejorden(22) ın yaptığı çalışmada da kız ve erkek çocuklar arasındaki DMF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Ebeveynlerin eğitim düzeyine göre dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Bu bulgu, Eronat ve Koparal(23) ın bu konuda yapmış oldukları bir çalışmanın sonuçları ile benzerlik göstermiştir. Araştırmacılar, annenin eğitim seviyesi ile çocukta diş çürüğünün görülme oranı arasında ters bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Samuelson ve arkadaşları(24) da eğitim düzeyi daha az olan ailelerin çocuklarının, yemek aralarında daha fazla tatlı ve karbonhidratlı yiyecekler tükettiğini belirtmişlerdir. Diş fırçalama eksikliği ve yemek arası tatlı ve karbonhidratlı yiyeceklerin atıştırılması, bu grupta yüksek çürük prevalansının nedeni olarak gösterilmiştir(24). Ailenin sosyoekonomik durumuna göre DMFS ve dfs verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Kırzıoğlu ve arkadaşları(25) nın Erzurum çocuklarında sosyoekonomik durumun diş çürüklerine etkisinin incelendiği çalışmada, sosyoekonomik seviyesi düşük olan ailelerin çocuklarında diş çürüğü ve periodontal hastalık prevalansı yüksek bulunmuştur. Aynı şekilde Eronat ve 28

34 arkadaşları(21) nın İzmir Bornova da sosyoekonomik durumun diş çürüklerine etkisinin incelendiği çalışmada 9-10 ve yaş gruplarında sosyoekonomik durumu farklı olan gruplar arasında çürük görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark bulunmuştur. Rizk ve arkadaşları(24), sosyoekonomik düzeyi yüksek ailelerin çocuklarında, sosyoekonomik düzeyi düşük olanlara göre çürük prevalansının daha az olduğunu bildirmişlerdir. Çocuğun yemek aralarında tükettiği gıda türüne göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Eronat ve Koparal(23) tarafından yapılan çalışma sonucunda çürüksüz bireylerin daha sağlıklı beslendiği bulgusu elde edilmiştir. Çocuğun yemekler arasında gün boyu şeker tüketim miktarına göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Bowen WH ve arkadaşları(26) yaptıkları bir çalışmada, diyetteki şeker miktarıyla bunun diş çürğüne sebep olabilmesi arasında az miktarda bir ilişki saptamışlardır. Buna karşın Szpunar ve arkadaşları(27) yaşları arasındaki 429 çocukta gerçekleştirdikleri çalışmalarında, DMFT artışı ve karbonhidrat alım sıklığı arasında anlamlı bir ilişki olmadığını ileri sürmüşlerdir. Günde diş fırçalama sıklığına göre DMFS verilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamışken, dfs değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Eronat ve Koparal(23) ın bu konuda yapmış oldukları çalışma sonucuna göre çocuklarda çürük oranı yüksek olan grubun, dişlerini hiç fırçalamadığı veya düzensiz fırçaladığı saptanmıştır. 29

35 6. SONUÇ Dünya Sağlık Örgütü nün 2000 yılı için ağız-diş sağlığı ile ilgili global hedefleri arasında 5-6 yaş grubunun %50 sinin çürüksüz olması; 12 yaş grubunda çürük, dolgulu, eksik diş sayısının 3 ten az olması; 18 yaş grubunun %85 inin ağzında tüm dişlerinin var olması gelmektedir(28). Bu çalışmamızda, çocuklarda çürük gelişme riskinin; ebeveynlerin sosyoekonomik ve eğitim düzeyi, bebekken beslenme şekli, diyet sıklığı, diyet karyojenitesi, diş fırçalama sıklığı gibi faktörler tarafından etkilendiği görülmüştür. Bu yüzden; ağız-diş sorunlarının önlenmesinde tek bir koruyucu uygulamanın yeterli olmayacağı, alışkanlıkların değiştirilmesinin yanında; eğitim, sosyoekonomik düzey gibi faktörlerin de dikkate alınması gerektiği ortaya konmuştur. Bu amaçlar doğrultusunda ilköğretim çağından itibaren çocukların düzenli periyotlarla hekim kontrolüne gitmesi ve koruyucu diş hekimliği uygulamalarının yapılması ağız-diş sağlığını düzeltecektir. Ayrıca aile ve öğretmenlere yönelik halk sağlığı programlarının düzenlenmesi de etkili olacaktır. 30

36 7. KAYNAKLAR 1. Tekçiçek M. Diş Çürüğü. Katkı Pediatri Dergisi 2001, 22, T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Türkiye Ağızdiş Sağlığı Profili Ankara Twetman S, Garcia-Godoy F, Goepferd SJ. İnfand oral health. Dent Clin North America 2000, 44, Cengiz T. Endodonti 3. Baskı, İzmir, Zero. Dental caries process. Dent Clin North Am 1999, 43(4), Newburn, E.. Cariology Quintessence Publishing Co, Inc, 1989, S: Ismail AI, Hasson H, Sohn W. Dental caries in the second millenium. J Dent Edu 2001, 65, Aykut A. 7-9 Yaş Çocuklarda Çürük Riskine Etkili Faktörlerin İncelenmesi, Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Bakıcı E. Çocuklarda Sosyo-Ekonomik Düzeyin Ağız ve Diş Sağlığı Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi, Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Humphrey, S. P, Williamson, R.T. A Review of saliva: Normal composition, flow and function, J Prosthet dent, 2001, 85, Restoratif Diş Tedavisi Ders Notları, Çürük, Prof. Dr. Necmi Gökay. 12. Pedodonti Ders Notları, Diş Çürüğü ve Diş Çürüğü Epidemiyolojik İndeksleri, Prof. Dr. Ali Rıza Alpöz. 13. Bodrumlu E.H., Avşar A. Erken Çocukluk Dönemi Çürükleri. G.Ü. Diş Hek. Fak. Dergisi, 2011, 28(2), Pedodonti Ders Notları, Çocuklarda Diş Çürüğü Etiyolojik Faktörler, Doç. Dr. Dilşah Çoğulu. 31

37 15. Peker G., Bermek G. Erken Dönem Süt Dişi Çürüklerinin Önlenmesinde Risk Değerlendirilmesinin Önemi. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2013, 23(1), Pedodonti Ders Notları, Koruyucu Diş Hekimliği Uygulamaları ve Flor, Prof. Dr. Nesrin Eronat. 17. Pedodonti Ders Notları, Çürük Riski, Prof. Dr. Fahinur Ertuğrul 18. Darendeli H. Ülkemizde Yapılan Çürük Epidemiyolojik Çalışmaların Toplanması, Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Blinkhorn AS, Davies RM. Caries Prevention. A contiuned Need Worldwide. Int Dent J 1996, 46, Rugg-Gunn A. Preventing the Preventable-The Enigma of Dental Caries. Br Dent J 2001, 191, Eronat N, Ertuğrul F, Uğur ZA, Önçağ Ö, Köse T. İzmir Bornova da Sosyoekonomik Düzey ile Ağız-Diş Sağlığı Durumunun 7 ve 12 Yaş Grubu Çocuklarda Değerlendirilmesi. Hacettepe Diş Hek Fak Derg 1997, 21, Haugejorden O. Using the DMF gender difference to assess the major role of fluoride toothpaste in the caries decline in industrialized countries: a metaanalysis. Comm Dent Oral Epidemiol 1996, 24, Eronat N, Koparal E. Dental caries prevalance, dietary habbits, toothbrushing and mother s education in 500 Urban Turkish Children, J of Marmara University Dental Faculty 1996, Rizk SP, Christen AG. Falling between the cracks: Oral health survey of school children ages five to thirteen having limited access to dental services. J Dent Child Scp-Dcc, 1994,

38 25. Kırzıoğlu Z, Demiröz I Yaş Grubu Erzurum Çocuklarında Sosyoekonomik Durumun Diş Çürüklerine Etkisinin İncelenmesi. Hacettepe Diş Hek Fak Derg 1983, 7, Bowen WH Jul; Food components and caries Adv Dent Res. 1994, 8(2), Szpunar S.M, Eklund S.A. Burt, B.A. Sugar Consumption and Caries Risk in Schoolchildren wih Low Caries Experience. Community Dent Oral Epidemiol 1995, 23, Monitoring and evaluation of Oral Health Report of a WHO expert committee Technical Report Scries, WHO, Geneva 1989,

39 8. ÖZGEÇMİŞ de Balıkesir de doğdum. İlköğrenimimi Balıkesir Atatürk İlköğretim Okulu nda tamamladım. Lise eğitimimi Sırrı Yırcalı Andaolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 34