BÜLTENİ. Editörlerden. Nisan-Eylül Sayı: 17. 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner. 4Hipertansiyon. Pediatrik Pulmoner.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BÜLTENİ. Editörlerden. Nisan-Eylül 2013. Sayı: 17. 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner. 4Hipertansiyon. Pediatrik Pulmoner."

Transkript

1 Sayı: 17 2Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon Pediatrik Pulmoner 4Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon 8Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl 10 Düzeltilebilir?: Erken Tanı İçin Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) 13 Olgu Sunumu BÜLTENİ Nisan-Eylül 2013 Editörlerden Değerli Meslektaşlarımız 17. sayıda aşağıdaki konuları ele aldık. Obstrüktif Uyku Apne Hastalarında Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyonun obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) hastalarında tahmini prevalans oranları %16-42 dir. Çalışmalar, OSAS ta sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisinin pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği hastalarda etkili olabileceğini düşündürmektedir. Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları: Çocukluk çağında PAH epidemiyolojisi, etyolojisi, klinik gidişi ile erişkin çağda görülen PAH dan önemli farklılıklar gösterir. Pediatrik PAH nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte en sık görülen nedenler doğumsal kalp hastalıklarına bağlı PAH ve idiopatik veya kalıtsaldır (İPAH, HPAH). Doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki tüm gelişmelere, erken tıbbi ve cerrahi uygulamalara karşın PAH hala bir grup hasta için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Doğuştan kalp hastalıklarında en önemli tedavi yöntemi girişimsel veya cerrahi olarak defektin kapatılması, kapakların veya bozukluğun düzeltilmesidir. Cerrahi olarak kapatmaya uygun olma sınırındaki hastalarda veya yaşı küçük olup düzeltme ameliyatından yarar görebileceği düşünülen PAH lı hastalarda preoperatif PAH spesifik tedavinin postoperatif yoğun bakım sürecini daha kolay atlatmada yararlı olabileceğine ilişkin yayınlar ve klinik gözlemlerimiz vardır. Ancak yapılacak geniş kapsamlı prospektif çalışmalarla tedavi seçenek ve endikasyonları konusundaki bilgi ve deneyimlerimiz artacaktır. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı: Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tanısını doğrulamak, hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek ve pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini değerlendirmek amacı ile yapılmaktadır. Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) halen pulmoner arter basıncını ve kalp fonksiyonlarını doğrudan ölçebilen tek metoddur. Pulmoner hemodinaminin kesin belirlenmesini sağlayan SKK tecrübeli ellerde düşük mortalite ve morbidite içeren bir işlemdir. Avrupa Kardiyoloji Derneği sağ kalp katerizasyonunu PAH tanı şüphesini doğrulamak ve hastalığın derecesini belirlemek amacı ile Klas 1A endikasyon ile önermektedir. Kılavuzlar ve uzman önerilere rağmen takipte SKK kullanılmasının çalışmalar dışında az olduğunu düşünmekteyiz. Takipte SKK nın düzenli kullanıma girmesi veri toplanmasını kolaylaştıracak ve henüz tamamen çözemediğimiz PAH hastalığına karşı bizi yeni bilgilerle donatacaktır. Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması): Sistemik sklerozlu (SSk) hastalarda ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon (PH) morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur ve görülme sıklığı %8-12 arasındadır. SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması konusunda uzmanlar hemfikir olmakla birlikte, tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı tavsiyeler ve kılavuzlar bulunmaktadır. DETECT çalışması çok sayıda SSk lı hastada yapılmış olan, kesitsel bir çalışmadır, bu çalışmada araştırıcılar kanıta dayalı bir tarama metodu geliştirmeyi amaçlamışlardır. Çalışmaya giren bütün hastalarda sistematik olarak SKK yapılması hedeflenmiş ve bu verilerden kanıta dayalı bir PAH tanı algoritması oluşturulmuştur. Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin varlığına ve/veya sadece TR hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Olgu takdimi ile bizlere katkı sağlayan Gaziantep Üniversitesi Romatoloji Bilim Dalı ndan Sayın Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat a teşekkür ederiz. Gelecek sayıda buluşmak üzere... Saygılarımızla 70-TRA-01-Kasım-2013 Editörler: Prof. Dr Murat İNANÇ (İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKOĞLU (İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MOĞULKOÇ (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji) İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI Actelion un yayını olan PAH Bülteni 3P-Pharma Publication Planning tarafından hazırlanmaktadır. Meriç Cad. Kamelya Çarşı No: 14 Ataşehir, İstanbul Tel: Faks: *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir. I S S N

2 2 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon Dr. Nesrin Moğulkoç Obstrüktif Uyku Apne Hastalarında Pulmoner Hipertansiyon Prevalansı Pulmoner hipertansiyon (PH) obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) hastalarında sıktır, tahmini prevalans oranları %16-42 arasında değişmektedir. 1,2 Prevalans değerlerindeki bu farklılıklar, çalışmalarda kullanılan metod değişkenliklerinden kaynaklanmaktadır. Örneğin; birçok çalışma komorbiditeler açısından değerlendirilmemiş az sayıda hastayı kapsamaktadır. Ayrıca pulmoner hipertansiyonun farklı tanımlamaları yanısıra, pulmoner arteriyel basıncın belirlenmesinde farklı yöntemler kullanılmıştır (Tablo). Bununla birlikte, uzmanlar komplike olmayan OSAS hastalarında PH prevalansının yaklaşık %20 olduğunu tahmin etmektedir. OSAS hastalarında PH sıklığı; obezite, solunum fonksiyon bozuklukları, hipokseminin şiddeti-süresi ve hiperkapni ile ilişkilidir. Yaş, cinsiyet veya apne-hipopne indeksi (AHI) ile değerlendirilen OSAS ağırlığı ile PH ilişkisi gösterilememiştir. 3-5 OSAS eşliğindeki PH, ortalama pulmoner arter basıncında (mpab) genellikle hafif-orta bir yükselme (20-52 mmhg) ile seyreder. Oysa OSAS hastalarında, altta yatan bir akciğer veya kalp hastalığı ya da kronik gündüz hipoksemisi veya hiperkapnisi varlığında pulmoner hipertansiyon şiddetli olabilir. 6 CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı) Tedavisi CPAP, OSAS da son derecede başarılı bir tedavidir, kardiyak ve vasküler hasarı gösteren serum belirteçlerinde düzelme sağladığı gösterilmiştir. Tedavi alan OSAS hastalarında serum ve idrar norepinefrin düzeylerinde akut ve kronik dönemde dramatik azalma gözlenmektedir. Benzer şekilde, OSAS hastalarında bir gecelik CPAP tedavisi ile hastaların serum nitrik oksit türevleri düzeylerinin, sağlıklı gönüllülerle karşılaştırılabilinecek kadar önemli ölçüde yükseldiği görülmüştür. 7-8 Bununla birlikte, CPAP ın pulmoner arter hemodinamiği üzerine doğrudan etkisini araştıran az sayıda çalışma vardır. Prospektif, kontrol grubu olmayan bir çalışmada Sajkov ve arkadaşları, 9 OSAS lı 22 hastayı 4 ay süreyle CPAP ile tedavi etmişler ve ortalama pulmoner arter basıncının 16.8±1.2 mmhg den 13.9±0.6 mmhg ye (p<0.05), pulmoner vasküler direncin ise 231±88 den 186±55 dyne/s.cm 5 e (p<0.05) düştüğünü göstermişlerdir. Bu araştırmacılar ayrıca hastalara yüzde 11, 21 ve 50 fraksiyonlarda oksijen inhalasyonları ile hipoksemik cevabı incelemişler ve dört ay süreyle CPAP tedavisinin ardından inhale edilen bütün oksijen fraksiyon düzeylerinde, mpab ve pulmoner vasküler dirençte önemli azalmalar olduğunu görmüşlerdir. En yüksek tedavi etkisi ise yüksek pulmoner arter basınçlı (mpab>25mmhg) hastalarda saptanmıştır. Ancak bu çalışmada pulmoner arter basıncı yüksek hasta sayısı yalnızca ikidir. Bir başka prospektif çalışmada Alchanatis ve arkadaşları 10 ; 29 OSAS hastasında, 6 ay süreyle CPAP tedavisi sonunda mpab ın 17.2±5.2 den 13.2±3.8 mmhg e (p<0.001) düştüğünü göstermişlerdir. Ancak, bu 29 hasta arasında mmhg düzeyinde hafif PH lı hasta sayısı yalnızca altıdır. Yine CPAP ın en etkili olduğu hastalar, tedavi öncesi mpab ı daha yüksek saptanan hastalar olmuştur. Arias ve arkadaşları, 11 pulmoner hipertansiyonda günümüze kadar yapılan tek randomize ve kontrollü CPAP çalışmasını gerçekleştirmiş ve 3 ay süreyle uygulanan Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda gündüz saptanan Pulmoner Hipertansiyon prevalansı Çalışma N E/K Hasta seçimi PH Yöntem Podszus, /4 Bilinmiyor %20 SKK Fletcher, /0 Akciğer hastalığı var %73 SKK Weitzenblum, /4 Seçilmemiş %20 SKK Krieger, /6 Seçilmemiş %19 SKK Sajkov, /1 Akciğer ve kalp hastalığı yok %41 EKO Shinozaki, Bilinmiyor Seçilmemiş %32 SKK Laks, Bilinmiyor Seçilmemiş %42 SKK Chaouat, /13 Seçilmemiş %17 SKK Sanner, /11 Akciğer hastalığı yok %20 SKK Bady, /7 Akciğer ve kalp hastalığı yok %27 SKK Hawrylkiewic, Bilinmiyor Akciğer hastalığı yok %16 SKK

3 3 CPAP tedavisi sonrasında diğer çalışmalara benzer iyileşmeler elde etmişlerdir. Bu çalışmada yer alan 23 OSAS lı hastada eşlik eden hafif pulmoner hipertansiyon bulunmuş ve mpab 29.8±8.8 mmhg düzeyinde saptanmıştır. Daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak, en başarılı tedavi sonucu bazal mpab ı daha yüksek olan hastalarda görülmüştür. Bu çalışmalar, OSAS da CPAP tedavisinin pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği hastalarda etkili bir tedavi olabileceğini düşündürmektedir. Bu etkinliğin ciddi pulmoner hipertansiyon varlığında daha belirgin oluşu nedeniyle, OSAS saptanması ve tedavisinin gerçek yararının ciddi pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda elde edileceğini düşünebiliriz. Ne yazık ki, orta dereceden ağır derecelere pulmoner hipertansiyonu olan bu hasta grubunda OSAS tedavisini spesifik olarak inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmaların çoğu mpab ı birincil sonlanım olarak ele almaktadır. Oysa, PH da mpab bir sağkalım göstergesi değildir. Pulmoner hipertansiyon kötüleştikçe sağ ventrikül yetmezliği ortaya çıkar ve bu kötüleşme zaman içinde mpab ın azalmasına yol açabilir. Dolayısıyla, mpab taki değişmeler pulmoner hemodinamik değişiklikleri güvenilir şekilde yansıtmamaktadır. OSAS ve pulmoner hipertansiyon hastalarında, kardiyovasküler morbidite ve mortalite, ya da fonksiyonel sonuçlar gibi önemli klinik sonlanım parametrelerini ortaya koyabilecek ve bu hastalara uygulanacak CPAP tedavisinin etkinliğini değerlendirebilecek geniş olgu serili randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. 10. Alchanatis M, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration. 2001;68: Fletcher EC, et al. Long-term cardiopulmonary sequelae in patients with sleep apnea and chronic lung disease. Am Rev Respir Dis. 1987;135: Krieger J, et al. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients. Chest. 1989;96: Sajkov D, et al. Pulmonary hypertension and hypoxemia in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149: Shinozaki T, et al. Daytime pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnea syndrome. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995;33: Laks L, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1995;8: Sanner BM, et al. Pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arch Intern Med. 1997;157: Bady E, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. Thorax. 2000;55: Kaynaklar 1. Podszus T, et al. Nocturnal hemodynamics in patients with sleep apnea. Eur J Respir Dis Suppl. 1986;146: Hawrylkiewicz I, et al. Pulmonary hypertension in patients with pure obstructive sleep apnea. Pol Arch Med Wewn. 2004;111: Chaouat A, et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Results in 220 consecutive patients. Chest. 1996;109: Bradley TD, et al. Role of daytime hypoxemia in the pathogenesis of right heart failure in the obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 1985;131: Weitzenblum E, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138: Chaouat A, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151: Schulz R, et al. Decreased plasma levels of nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnoea: response to CPAP therapy. Thorax. 2000;55: Ip MS, et al. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162: Sajkov D, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:152 8.

4 4 Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları Dr. Rana Olguntürk Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon; Tanım, sınıflama ve genel bilgiler Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen pulmoner arter ortalama basıncının 25 mmhg üzerinde olmasıdır. Aslında pulmoner hipertansiyon (PH) bir hastalıktan çok bir klinik tablonun adıdır. Farklı etyolojilere eşlik eden fakat benzer klinik bulgulara, akciğer dolaşımında benzer histopatolojik ve hemodinamik değişikliklere neden olan ilerleyici ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. 1 Çocukluk çağında PAH, epidemiyolojisi, etyolojisi, klinik gidişi ile erişkin çağda görülen PAH dan önemli farklılıklar gösterir. Bu farkların en önemlisi çocukta akciğer vasküler yapısının fetal, neonatal ve erken çocukluk dönemlerinde henüz gelişme aşamasında iken hastalık etkileri ile karşılaşması vaskülarizasyon ve alveolizasyon gibi gelişmelerin ciddi olarak zarar görmesidir ve sekeller buna paralel olarak daha önemlidir. Diğer bir farklılık çocuklarda fizyopatolojik değişikliklerin daha çok medial hipertrofi düzeyinde olması, pleksiform lezyonların daha ileri evrelerde ortaya çıkmasıdır ve bu nedenle pulmoner yatak daha reaktiftir. Sağ ventrikül disfonksiyonu ve sağ kalp yetersizliği daha geç gelişir. Pediatrik yaşlarda semptomatik olan İPAH da ise semptomlar daha ağırdır, daha hızlı bir seyir vardır, hasta aniden kötüleşebilir, tedaviye yanıt değişken olabilir. 2 Pediatrik PAH nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte en sık görülen nedenler doğumsal kalp hastalıklarına bağlı PAH ve idiopatik veya kalıtsal (İPAH, HPAH) nedenlerdir. Panama da (2011) yapılan PH toplantısında pediatrik PAH için ayrıntılı bir sınıflama önerilmiştir. 3 Kanımızca bu sınıflama çok uzun ve detaylı bir sınıflama olup sınıflamadan çok etyolojik nedenlerin alt alta sıralanması şeklindedir. Bu sınıflamada alt başlıkları sadeleştirirsek beş ana başlığın olduğu görülür: 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) 1.1. Pulmoner venookluziv hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiomatozis 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksiye bağlı PH 4. Pediatrik tromboembolik PH 5. Mekanizması belirsiz ve/veya çok faktöre bağlı PH Çocuklarda en sık görülen PH nedeni olan doğumsal kalp hastalıkları (DKH) ise başlıca 3 gruba ayrılabilir: 1. Asiyanotik DKH (sistemik-pulmoner şantlar) ile birlikte görülen PAH 1.1. Eisenmenger sendromu 1.2. Soldan sağa şantlarla birlikte PAH 1.3. Küçük septal defektlerle birlikte görülen PAH 1.4. Kalp cerrahisi sonrası devam eden PAH 2. Siyanotik DKH ile birlikte görülen PAH 2.1. Pulmoner kan akımı artmış olan hastalıklar: Trunkus arteriozus., transpozisyon, triküspit atrezisi tip Ic-IIc, tek ventrikül, çift çıkımlı sağ ventrikül Pulmoner kan akımı azalmış olan hastalıklar: Doğal veya yapay şantlara bağlı olarak; Fallot tetralojisi, Pulmoner atrezi, Trunkus tip IV gibi 3. Pulmoner venöz hipertansiyon yapan DKH (Sol kalp lezyonları, kardiyomiyopatiler) Soldan Sağa Şantlı Doğuştan Kalp Hastalıklarında Tedavi Kriterleri ve Endikasyonlar Doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki tüm gelişmelere, erken tıbbi ve cerrahi uygulamalara karşın PAH hala bir grup hastalık için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Doğuştan kalp hastalıklarında en önemli tedavi yöntemi girişimsel veya cerrahi olarak defektin kapatılması, kapakların veya bozukluğun düzeltilmesidir. Bu işlem ne kadar erken uygulanabilirse sonuçlar o kadar başarılı olur. Hiperkinetik PAH veya Eisenmenger hastalarında ameliyat endikasyonu tedavi protokolleri ve stratejileri kanıta dayalı kesin bilgiler olmayıp daha çok uzman görüşlerine dayalı yaklaşımlardır. Pulmoner arteriyel hipertansiyonla bağlantılı doğumsal sistemik-pulmoner şantların klinik sınıflaması ve tedavi prensipleri aşağıda özetlenmiştir. 4,5 1. Eisenmenger sendromu: Pulmoner arter basıncın (PAB) ve pulmoner vasküler direncin (PVD) çok arttığı, hatta sistemik basıncı (SAB) aştığı, akımın tersine döndüğü veya iki yönlü olduğu, hastada siyanoz, eritrositoz ve çoklu organ tutulmasının olduğu klinik tablodur. Bu hastaların ameliyat şansı kalmamıştır. 2. Sistemik-pulmoner şartlara bağlı PAH: Bu yazıda geniş olarak tartışılacak hasta grubu bu gruptaki hastalardır. 3. Küçük defektlerle birlikte PAH: Hastada küçük defekt bulunmasına karşın PAH vardır. Bu defektin çapı ile uyumlu olmayan bu tablo daha çok idiopatik PAH a benzer. Bu hastalarda tanı yöntemleri kullanılarak ölçülen defekt çapı VSD lerde 1 cm, ASD lerde 2 cm dir. Bu defektlerde kapatma endikasyonu yoktur, hatta PAH yönünden kontrendikedir. 4. Düzeltici kalp cerrahisinden sonra gelişen veya ilerleyen PAH: Doğumsal kalp hastalığı onarıldıktan hemen sonra veya birkaç ay veya yıl sonra PAH gelişmektedir. Bu hastalarda PAH gelişmesine neden olacak önemli bir rezidüel defekt veya sekel bulunmamaktadır. Tedavi prensipleri İPAH tedavisi gibidir.

5 5 Sistemik-Pulmoner Şantlara Bağlı PAH Bu gruptaki hastaların erken tedavi edilmeleri durumunda ilerleyici PAH gelişmesi genellikle önlenmektedir. Akciğer damar yapısında dönüşümsüz değişiklikler başlamadan hastalara cerrahi uygulanmalıdır. Ventrikül septum defekti olanlarda 3-12 ay arasında defektin onarılmasının erken ve geç postoperatif komplikasyonların önlenmesi açısından en uygun yaş olduğu bildirilmiştir. 6 Hastaların ameliyata verilme endikasyonları klinik ekokardiyografik ve hemodinamik kriterlerin değerlendirilmeleri ile konulur: 7 1. Klinik semptomları olan (sık akciğer enfeksiyonu geçirme öyküsü, büyüme geriliği veya yavaşlaması, kalp yetmezliği bulguları gibi), ekokardiyografik olarak orta veya büyük defekti olan, EKG ve tele bulguları olan, hemodinamik olarak akımlar oranı Qp/Qs 1.5-2, PAB/SAB 2/3 ve pulmoner direnç (PVD) 2-6 Wood ünitesi, PVD/SVD 0.3 olan defektler doğrudan kapatılabilir. 2. Klinik semptomları, ekokardiyografi, EKG ve telekardiyografi bulguları olan ve hemodinamik olarak Qp/Qs 1.5, PAB/SAB > 2/3, PVD=7-10 Wood ünitesi ve PVD/SVD olan defektler de vazoreaktivite testi yapılmalıdır. Pulmoner vazoreaktivite testi (PVT) O2, NO veya inhale prostoglandin analogları ile yapılabilir. Testin pozitif kabul edilebilmesi için PAB da en az 10 mmhg düşüş ve PAB ın 40 mmhg nın altına inmesi ve kardiyak indeksde düşme olmaması kriteri önerilmektedir. Ancak bu kriter çocuklarda özellikle 2 yaş altı bebeklerde uygulanamamaktadır. PAB 40 mmhg ve altında olan bebeklerde PAB ve PVD de %20 azalmanın pozitif yanıt olarak kabul edilebileceği bildirilmiştir. 8 Çocuklarda PVT ye yanıtta sıkça gözlenen bir bulgu da PVD de düşüş ve kan akımında artış ile birlikte PAB da beklenen düşüşün görülmemesidir. Doğumsal kalp hastalığı olan PAH lı çocukların ameliyata verilebilmesi için PVT sonucunda aşağıdaki kriterlerin sağlanmış olduğundan emin olmak gerekir. 1) PVD 6 W.Ü/m 2 olması 2) PVD %20 düşmesi 3) Rp/Rs 0.3 olması 4) Rp/Rs %20 azalma olması. Bu hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında yakın izlenmeleri gerekir. Yapılan bir çalışmada PVT sonrası Rp/Rs 0.33 olup ameliyata verilen 62 hastanın 57 si kalp yetmezliği gelişmeden yaşamış, 5 i ise mortalite ile sonuçlanmıştır. Rp/Rs 0.3 olan 9 hastanın ise 7 si kaybedilmiştir. 9 Bu çalışmaya göre rezistanslar oranının 0.3 ün altında olması hastalar için güvenlilik sınırı oluşturmaktadır. Operabiliteyi test etmek amacı ile kardiyak kateterizasyon sırasında balon oklüzyon testi de kullanılabilir. Defektin balon ile tıkanması sırasında kardiyak debi düşüyor, sağ ventrikül doluş basıncında artma oluyorsa defektin kapatılması uygun değildir. Unutulmamalıdır ki bu kriterler mutlak ve kesin olmayıp, hastadan hastaya değişebilmektedir. Hemodinamik değerleri sınırda veya sınırın biraz üzerinde olup kötü prognoz beklenen bazı hastaların iyi prognoz gösterdiği, iyi prognoz beklenenlerin arasından kötü prognoz gösterenlerin çıkabildiği görülmüştür. Bu farklılık, defektin yeri, büyüklüğü, hastanın genetik ön yatkınlığı, ameliyat sırası ve sonrasındaki komplikasyonlar ve hastanın sendromik yapısı gibi etkenlerden kaynaklanabilir. Ayrıca kriterlerin hesaplanmasında kullanılan metoddan kaynaklanan farklılıklar da olabilir. Preoperatif yapılan akciğer biyopsisinin hastalığın evresini belirlemede veya prognozu öngörmede özellikle çocuk hastalarda iyi bir kriter olmadığı düşünülmektedir. İki yaş altı çocuklarda biyopsi inoperabl görülmesine karşın, ameliyat sonuçlarının iyi olması veya tersine ağır klinik gösteren olgularda biyopsinin normale yakın bulunması bu yöntemin kullanım alanını oldukça daraltmıştır. 10 PAH lı hastalarda peroperatif alınacak akciğer biyopsisi, benzer hemodinamik bulgulara karşın bazı hastaların cerrahi sonrası neden PA basıncının yüksek kaldığı veya pulmoner hipertansif krize girdiği konusunda araştırma konusu olabilir. Bu konuda noninvaziv yöntemler de araştırılmaktadır. Dolaşan endoteliyal hücrelerin varlığı cerrahi sonrası kalıcı PAH riskini belirlemede yararlı bir belirteç olabilecek izlenimi vermektedir. 11 Cerrahi olarak kapatmaya uygun olma sınırındaki hastalarda veya yaşı küçük olup düzeltme ameliyatından yarar görebileceği düşünülen PAH lı hastalarda preoperatif PAH spesifik tedavinin postoperatif yoğun bakım sürecini daha kolay atlatmada yararlı olabileceğine ilişkin yayınlar 12,13 ve klinik gözlemlerimiz vardır. PAH hastalarında preoperatif dönemde vazodilatör ajanların kullanılmasındaki amaç pulmoner vasküler direnci ve/veya PAB ı düşürmek ve hastayı operasyona daha güvenli olarak vermektir. Bu tedavi daha çok sistemik-pulmoner şantlı hastalarda uygulanmakla birlikte PH olan siyanotik doğumsal kalp hastalarında da uygulanabilmekte, yanısıra Glenn ve Fontan ameliyatlarına hazırlık amacı ile de kullanan klinikler ve bu konuda olgu bildirimleri mevcuttur.bu konuda fikir birliği oluşmamıştır, bizim kişisel deneyimimiz yoktur. 14,15 Pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar bilindiği gibi patogenezde etkili üç farklı yolağı hedefleyen farmakolojik ajanlardır. Burada sözü edilen hastalar evre II veya III PAH hastalarıdır. Bu amaçla kullanılan ilaçlar normal tedavi protokollerinde kullanılan ilaçlardır ve dozları da önerilen optimal

6 6 Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları dozlardır. Literatürde bu amaçla ilaç kullanımı ile ilgili çok az sayıda kaynak vardır. 13,16,17 İtalya ve Yunanistan dan yapılan bu yayınlarda erişkin PDA lı birer PAH hastasına endotelin reseptör antagonisti ile tedavi verilerek duktus kapatılmıştır. Gazi Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji biriminde izlenen üç olgu ile ilgili bulgular aşağıda Tablo I, II, III de özetlenmiştir. Yukarıda örnekleri verilen hastaların sayısını arttırmak mümkündür. Klinik deneyimimize göre soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalığı ve PAH tanısı olan PAB ve PVD yükselmiş kritik sınırda ancak Eisenmenger tablosu tam yerleşmemiş çocuklarda 3 ila 6 ay PAH tedavisi (monoterapi veya kombine terapi) uygulandıktan sonra tekrarlanan kalp kateterizasyonunda değerlerde düşme varsa ve /veya vasoreaktivite testi pozitif ise bu çocuklara cerrahi şansı verilmeli; ancak bu operasyon ve hastanın hazırlanması, PH konusunda deneyimli bir merkezde ve konu ile ilgili bir ekip tarafından yapılmalıdır. Tablo 1. OLGU 1 Olgu No I Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular E.S. 10 Geniş VSD PAB : 98/56~65 İloprost inhaler PAB : 70/54~59 Qp/Qs µ/gün 6x5 dk Qp/Qs 1.5 PVD 10 W.Ü 6 ay PVD 6 W.Ü Sonuç: Hasta VSD tamirine alındı. VSD delikli yama ile kapatıldı. Hastada postoperatif iloprost inhalasyonuna devam edildi; postoperatif 7. gün kesildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyon olmadı. Taburcu edilen çocuk hiçbir ilaç kullanmadı. Üç ay sonra hastada AV blok gelişti ve kalp yetmezliği bulguları ortaya çıktı. Kalp pili takıldı ve bu arada PAB yüksek bulunarak bosentan 62.5 mg başlandı. Hasta 7 yıl iyi durumda izlendi. Tablo 2. OLGU 2 Olgu No II Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular F.S. 3 VSD+Down Sendromu PAB : 92/41~60 Qp/Qs 0.61 B 6mg/kg/gün 6 ay PAB : 56/24~38 Qp/Qs 2.5 PVD 14.2 w.ü PVD 2 w.ü Sonuç: Hasta operasyona verildi. VSD kapatıldı. Bosentan postoperatif ilk gün devam edildi. Postoperatif PAB yükselmedi; hasta 44 saat ventilatör desteğinde tutuldu ve 9 uncu gün şifa ile taburcu oldu. Tablo 3. OLGU 3 Olgu No III Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular M.N. 7 ay Goldenhar Send. İnlet VSD sekundum ASD PAB : 93/42~67 Qp/Qs 2.2 PVD 6.8 W.Ü İloprost-16 dk. Sildenafil 4 ay 0.5//kg + bosentan 3 ay 6 mg/kg PAB: 54/18~36 Qp/Qs 2.9 PVD 2 W.Ü Sonuç: Hasta 2 aylıkken başvurduğu zaman PAB= 61/11~33; Qp/Qs 2.8, PVD ise 2.02 WU, operasyon için uygun olmasına karşın hastanın sarılığı, hepatobilier sendrom bulguları ve metabolik bozukluklar nedeniyle cerrahi uygulanamayacağı anlaşılınca, hastaya önce iloprost başlandı; ciddi alerjik reaksiyonlar görülerek kesildi ve sildenafil başlandı. Dört ay sonra yapılan sağ kalp kateterinde tablodaki bulgular saptandı. Sildenafile karşın PAB ın bu kadar artması üzerine tedaviye bosentan eklendi. Üç ay sonra PAB ın düşmesi sonucu hasta operasyona alındı. VSD kapatıldı, postoperatif sedasyon ve ventilasyon altındaki hastaya nazogastrik ile bosentan ve sildenafil verildi. Bu süreçte PAB ortalama mmhg, sistemik basınç ortalama mmhg ölçüldü. Hasta 26. saatte ekstübe edildi, ancak gelişen atelektazi nedeni ile mekanik ventilasyona iki gün daha devam edildi. PAH ilaçlarına 3 ay devam edildikten sonra kesildi.

7 7 Operasyonu gerçekleştiren cerrah, anestezi uzmanı, yoğun bakım uzmanı ve pediatrik kardiyoloji uzmanı iyi bir uyum ve koordinasyon içinde olmalıdır. Hastalar erken postoperatif dönemi atlattıktan sonra da 3-6 ay medikal tedaviye devam etmek uygun olur. İlacın kesilmesinde hastanın yaşam kalitesi ve kendini iyi hissetmesi gibi sübjektif bulgulardan çok objektif kriterler ve bulgular dikkate alınmalıdır. PH hastalarının ameliyat öncesi kullanmakta olduğu tedavilere (diüretik, digoksin, demir gibi) devam etmesi uygundur; yalnız antikoagülan alıyorsa kesilmelidir. Postoperatif Hastada PAH Spesifik Tedavi Postoperatif pulmoner hipertansif krizin oluşmasında endotelin1 in (ET1) plazma seviyesinin yükselmesinin etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca endotelin reseptör antagonistleri (ERA) ET1 in iskemik reperfüzyon periyodundaki zararlı etkilerini önlemede de etkili bulunmuştur. Bu veriler postoperatif periyodda bu grup ilaçların yararlı olacağını düşündürmektedir. Ancak erken postoperatif devrede hastaların ağızdan veya nazogastrik yolla ilaç alması mümkün olmayabilir. Postoperatif olarak PH krizine giren veya PAB düşmeyen hastalarda pulmoner vazodilatasyonu sağlamak için inhalasyon yolu ile veya intravenöz yolla prostasiklin verilebilir. Aynı amaçla NO ve/veya oksijen de kullanılabilir. Kan basıncını korumak ve böbrek perfüzyonunu sağlamak için hastalara dopamin, dobutamin, epinefrin verilmesi de gerekebilir. The Heart Surgery Forum da yayınlanan bir çalışmamızda pulmoner hipertansiyonlu beş çocuk hastanın kalp cerrahi sonrası iv. iloprost ile tedavisinin postoperatif PAB yükselmesini önlediği; bu arada sistemik basıncın korunduğu, iloprostun selektif pulmoner vazodilatatör etkisinin PH a bağlı postoperatif komplikasyonları önlemede etkili ve yararlı olacağı bildirilmiştir. 18 (Tablo IV) Glenn veya Fontan şantı için gerekli basınç seviyesini sağlamak amacı ile PH ilaçlarının kullanılması bazı yayınlarda önerilmekle birlikte bizim izlediğimiz olgularda PA ortalama basıncı mmhg arasında olup 15 mmhg ya düşürülmesi için ilaç tedavisi uygulanan olgularda başarılı sonuç alınamamıştır. Ancak Fontan veya kalp nakli yapılmış ve postop PA basıncı yüksek olan hastalarda PH ilaçlarının kullanılmasından yarar gören hastalarımız olmuştur. Etki mekanizması tam anlaşılmış olmamakla birlikte PAH spesifik ilaçların Fontan hastalarında efor kapasitesini arttırdığı ve protein kaybeden enteropati olgularında da yararlı olduğu bildirilmiştir. 19 Bu konuda olgu sayılarının artması, ilaç kombinasyonları, kullanım süreleri ve dozları ile ilgili bilgilerimizin standardize edilmesi ile bu hasta grubu da belki endikasyonlar arasına katılabilir. Tablo 4. Postoperatif PAH hastalarında iv. iloprost kullanımı Hasta sayısı 5 Ortalama yaş 7.33 ± 5.03 PVD 9.51 ± 0.72 WÜ Ort.PAB mmHg Dört doz iv. İloprost sonrası İkinci gün PO2 yüksek, PCO2 ve mpab düşük bulundu (p<0.05) Sistemik kan basıncında fark görülmedi (p>0.05) Pulmoner hipertansiyon tedavisindeki gelişmeler, kullanılan ilaçların çeşit ve sayılarının artması ile hızla artmaktadır, hasta sayısının az olması ortak çalışmaları özendirmiş, ortaya çıkan sonuçlar hastalığın özellikleri, sıklığı, klinik bulguları ve prognozu hakkında bilgilerimizi arttırmıştır. Yapılacak geniş kapsamlı prospektif çalışmalarla tedavi seçenek ve endikasyonları konusundaki bilgi ve deneyimlerimiz de artacaktır. Kaynaklar 1. Howarth SG,Beghetti M. Assessment of endpoints in the pediatric population.congenital heart disease and idiopathic pulmonary hypertension. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2010; 16(suppl.1):S35-S Barst RJ, et al. Pulmonary arterial hypertension;acomparison between children and adults. Eur Respir J. 2011;37: Cerro MJ, et al. A consensus approach to the classification of pediatric pulmonary hypertensive vascular disease,report from the PVRI pediatric task force,panama Pulm Circ. 2011;1: Galie N, et al. Guidelines fort he diagnosis and treatment of PH:The task force for the diagnosis and treatment of PH of the ESC and the ERS endorsed by the ISHLT. Eur Heart J. 2009;30: Simonneau G, et al. Updated clinical classification of PH. J Am Coll Cardiol. 2009;54: Howarth SG. The manegement of PH in children. Arch Dis Child. 2008;93: Halit V, et al.the effect on pulmonary artery pressure of early surgical repair of VSD in small children.gazi Med J. 2008;19: Rosenzweig EB, et al. Clinical implications of determining BMPR2 mutation status in a large cohort of children and adults with PAH. J Heart Lung Transplant. 2008;27: Balzer DT, et al. Inhaled NO as a preoperative test (INOP Test I);the INOP Test Study Group. Circ 2002;106 (suppl 1): Howarth SG. Pulmonary vascular dişease in different types of congenital heart disease;implications for interpretation of lung biopsy findings in early childhood. Br Heart J. 1984;52: Smadza DM, et.al. Circulating endothelial cells; a new candidate biomarker of irreversible PH secondary to congenital heart disease. Circulation. 2009;119: Rosenzweig EB, et al. Longterm prostacyclin for PH with associated congenital heart defects. Circulation. 1999;99: Schulze-Neick I, et al. The endotelin antagonist BQ123 reduces pulmonary vascular resistance after surgical intervention for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124: Vatova Smith JK, Perens GS, Alejos JC, Bosentan for increased PVR in a patient with single ventricle physiology and a bidirectional Glenn shunt. Pediatr.cardiol (2007) 28: Hirono K. Yoshimuro N, Taguchi M, et.al. Bosentan induces clinical and hemodynamic improvement in candidates for right-sided heart bypass surgery. J Thor & Cardiovasc. Surg (2010) 140: Dimopoulos K, et al. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreatment with targeted PAH therapy. Int J Cardiol. 2008;129: Ussia GP, et al. Combined endothelin receptor antagonist and transcatheter interventional theraphy of PDA with severe PAH. Int J cardiol. 2007;116: Olguntürk FR, et al. Effect of İlomedin on pulmonary hypertension in postoperative period. Heart Surgery Forum. 2004;7(Suppl 2):B Van De Bruaene A, et al. Sildenafil improves exercise hemodynamics in Fontan patients. Cardiology in the Young. 2013; 23(suppl 1):07-5

8 8 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı Dr. M. Serdar Küçükoğlu Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tanısını doğrulamak, hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek ve pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini değerlendirmek amacı ile yapılmaktadır. 1 Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) halen pulmoner arter basıncını ve kalp fonksiyonlarını doğrudan ölçebilen tek metoddur. En yeni tekniklerle yapılsa bile Doppler ekokardiyografi halen basınçların kesin doğrulukla tespitinde ve pulmoner vasküler direncin hesaplanmasında sağ kalp kateterizasyonu ile eşdeğer bulunamamaktadır. 2 Kateterizasyon esnasında pulmoner arter basınçları (sistolik, diyastolik ve ortalama), sağ atriyal ve ventriküler basınç, pulmoner kapiller kama basıncı kaydedilmeli ve kalp debisi ölçülmelidir. Pulmoner vasküler direncin hesaplanmasında kullanılan superior vena kava, pulmoner arter ve sistemik arter kanlarında oksijen satürasyonu da belirlenmelidir. 1 Pulmoner hemodinaminin kesin belirlenmesini sağlayan SKK tecrübeli ellerde düşük mortalite ve morbidite içeren bir işlemdir. Hoeper ve arkadaşları farklı merkezlerde yapılan 7218 SKK işleminde 76 (%1.1) önemli yan etki bildirmişlerdir. 3 Bildirilen yan etkilerin çoğunluğu venöz giriş yeri problemleridir. Ayrıca aritmiler ve kan basıncı düşme epizodları bildirilmiştir. Bu çalışmada sadece 4 (%0.005) fatal olay bildirmiştir. Bu bilgiler ışığında Avrupa Kardiyoloji Derneği sağ kalp katerizasyonunu PAH tanı şüphesini doğrulamak ve hastalığın derecesini belirlemek amacı ile klas 1A endikasyon ile önermektedir 1 (Tablo 1). Ancak tanı sonrası SKK kullanımı ile ilgili bilgilerimiz ve uygulamalar değişkendir. Bu nedenle tedaviyi değerlendirme ve klinik kötüleşmede durum değerlendirme ile ilgili öneriler uzman önerisi (düzey C) olarak ortaya konmaktadır (Tablo 1). 1 SKK nin ne zaman yapılması ve hangi sıklıkla izleme gerektiği konularında evrensel bir görüş birliği yoktur. Uzmanlaşmış merkezlerin hepsinde değil, ancak bir bölümünde düzenli aralıklarla, örneğin yılda bir kez SKK yapılmaktadır. Bazı merkezlerde SKK tedavi değişikliği gerektiğinde yapılırken, diğer bazı merkezlerde hemodinamik değerlerin istenen yayılım aralıkları içinde kaldığından emin olmak için yeni tedavilerin uygulamaya konulmasından Tablo 1. Sağ Kalp Kateterizasyonu için Tavsiyeler 1 SKK bütün PAH hastalarında tanıyı doğrulamak ve hastalığın şiddetini değerlendirmek için ve PAH a özgü ilaç tedavisi düşünüldüğünde endikedir PAH a özgü ilaç tedavisinin etkinliğini doğrulamak için SKK yapılmalıdır Klinik durumdaki kötüleşmenin doğrulanması amacıyla ve bir üst tedavi basamağına çıkılmasının ve/veya kombinasyon tedavisinin etkisini değerlendirmede dayanak olarak SKK yapılmalıdır Sınıf I IIa IIa Düzey C C C Tablo 2. PAH ta hastalığın ağırlık derecesini, stabilitesini ve prognozu değerlendirmede önemi kabul edilmiş parametreler 1 Prognoz daha olumlu Prognozda belirleyici etmenler Prognoz daha olumsuz Yok Klinik RV yetersizliği kanıtları Var Yavaş Semptomların ilerleme hızı Hızlı Yok Senkop Var I, II DSÖ-FS VI Daha uzun (>500 m) a 6DYT Daha kısa (<300 m) Doruk O 2 tüketimi >15 ml/dakika/kg Kardiyopulmoner egzersiz testi Doruk O 2 tüketimi <12 ml/dakika/kg Normal ya da normale yakın BNP/NT-proBNP plazma düzeyleri Çok yüksek ve yükseliyor Perikard efüzyonu yok TAPSE b >2.0 cm Ekokardiyografik bulgular b Perikard efüzyonu TAPSE b <1.5 cm RAB <8 mmhg ve Kİ 2.5 L/dakika/m 2 Hemodinamikler RAB >15 mmhg ya da Kİ 2.0 L/dakika/m 2 a Yaşa bağlı. b TAPSE ve perikard efüzyonunun seçilme nedeni, bunların hastaların çoğunda ölçülebilmesidir. BNP: beyin natriüretik peptidi, Kİ: kardiyak indeks, 6DYT: 6 dakikalık yürüme testi, RAB: sağ atriyum basıncı, TAPSE: triküspit anüler plan sistolik esneme mesafesi; DSÖ-FS: Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı.

9 9 3 6 ay sonra düzenli olarak SKK yapıldığı bildirilmiştir. 1 Prognostik açıdan, en önemli hemodinamik değişkenlerin sağ ventrikül işlevini yansıtan kalp debisi, sağ atriyum basıncı ve karma venöz oksijen satürasyonu olması SKK nın önemini artırmaktadır (Tablo 2). 1 Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde önerilen tanı sonrası tedaviye başlandıktan sonra 3-4 ay sonra ve klinik kötüleşmede SKK önerilmektedir (Tablo 3). 1 Kılavuzlar ve uzman önerilere rağmen takipte SKK kullanılmasının çalışmalar dışında az olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmalarda bile sonlanım noktası hemodinamik veriler değilse takipte SKK kullanımı bulunmamaktadır. Örneğin kurum olarak yer aldığımız Seraphin, Chest, Patent ve Griphon çalışmalarında takip SKK protokolde yer almamıştır. Çalışmalar dışında da kliniğimizde takip SKK uygulaması çok kısıtlı görünmektedir. Genelde klinik kötüleşme durumunda fonksiyonel kapasite, ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonları, 6 dakika yürüme süresi ve BNP kan düzeylerinden oluşan verilere göre tedavide artış ve kombinasyon olasılıkları değerlendirilmektedir. Türk Kardiyoloji Derneği Pulmoner Hipertansiyon proje grubu üyeleri ile yaptığımız görüşmelerde benzer bilgilere ulaştık. Ulaşabildiğimiz merkezlerden sadece ikisinde klinik kötüleşme ve değişiklikte ve kombinasyona geçilecekse rutin olmasa da özellikle son zamanlarda SKK değerlendirmesi yaptıkları bilgisini aldık. Kılavuz önerilerine karşın SKK nın takipte düzenli kullanılmamasının makul bir nedeni olmaması gerekir. Aklımıza gelen en uygun sebepler kateter laboratuvarlarının aşırı yoğunluğu, SKK işlem süresinin diagnostik angiografiye göre uzunluğudur. Ayrıca hasta takiplerinin farklı disiplinlerce takibi sorun olabilir. Hasta isteksizliği, özellikle fonksiyonel kapasitesi nispeten daha iyi olan hastalarda, göz ardı edilmemelidir. Takipte SKK nın düzenli kullanıma girmesi veri toplanmasını kolaylaştıracak ve henüz tamamen çözemediğimiz PAH hastalığına karşı bizi yeni bilgilerle donatacaktır. Hastalığı anlamamız hızlanacak ve kolaylaşacaktır. Pulmoner hipertansiyon alanında çalışan hekimlerin ortak kararı ile takipte SKK kullanımı rutine uygulamaya alınabilir. Kurulan ve kurulmakta olan proje grupları ve araştırma dernekleri bu konuda karar alıp uygulamaya geçebilirler ve geçmelidirler. Kaynaklar 1. N. Galie, et al. Avrupa Kardiyoloji Derneği Pulmoner Hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu. European Heart Journal. 2009;30: M D Alto, et al. Accuracy and precision of echocardiography versus right heart catheterization for the assessment of pulmonary hypertension. International Journal of Cardiology. 2013;168(4): Hoeper MM., et al. Complications of Right Heart Catheterization Procedures in Patients With Pulmonary Hypertension in Experienced Centers. J Am Coll Cardiol. 2006;48: Tablo 3. PAH hastalarında önerilen değerlendirmeler ve izleme zamanları 1 Başlangıçta (tedavi öncesinde) 3-6 ayda bir a Tedavi başlatıldıktan ya da değiştirildikten 3-4 ay sonra Klinik kötüleşme olması durumunda Klinik değerlendirme DSÖ-FS EKG 6DYT b Kardiyopulmoner egzersiz testi b BNP/NT-proBNP Ekokardiyografi SKK c d d a Arada geçen süreler hastanın kişisel gereksinimlerine uyarlanmalıdır. b Genellikle iki egzersiz testinden biri yapılır. c Tavsiye edilmektedir (Tablo 11A). d Yapılmalıdır (Tabo 11A). BNP: beyin natriüretik peptidi, EKG: elektrokardiyogram; SKK: sağ kalp kateterizasyonu; 6DYT: 6 dakikalık yürüme testi; DSÖ-FS: Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı.

10 10 Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) Dr. Murat İnanç Sistemik sklerozlu (SSk) hastalarda ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon (PH), morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. SSk lı hastalarda PH prekapiller (izole) pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), interstisyel akciğer hastalığına bağlı PH veya post-kapiller nedenlere bağlı olarak PH görülebilir. SSk seyrinde gelişen PAH, ön planda proliferatif bir mikroanjiyopatinin sonucudur ve nadir bir komplikasyon değildir, görülme sıklığı %8-12 arasındadır. 1 SSk lı hastalarda PAH gelişimi konusunda bilgi birikiminin artmasının, tanı yöntemlerinin gelişmesinin ve özgül tedavi seçeneklerinin kullanılmasının prognozu iyileştirmesi beklenmektedir. Özgül tedavi seçenekleri (prostanoidler, endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri) ile yapılmış olan, SSk dışındaki nedenlere bağlı 23 randomize kontrollü çalışmanın gözden geçirildiği bir meta analiz mortalitede %43 azalma olduğunu saptamıştır. 2 Buna karşın SSk-PAH hastalarının prognozu başka etyolojik nedenlere bağlı PAH hastalarından ve diğer otoimmün bağ dokusu hastalıklarının seyrinde gelişen PAH hastalarından daha kötüdür. 1 SSk-PAH hastalarının prognozu konusunda yeni yayınlanan bir sistematik derleme ve meta analizde sağ kalp kateterizasyonu ve 3 yıllık sağkalım bulgularının yayınlandığı 2244 hastanın verileri incelenmiştir. 3 Bu çalışmada SSk-PAH hastalarında 3 yıllık sağkalım analizinin sonucu %52 bulunmuştur. Hastalar interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili ve ilişkili olmayan (PAH) iki gruba ayrıldığında, interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili PH grubunda 3 yıllık sağkalım %35, PAH lı hastalarda ise %56 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmanın önemli sonuçlarından birisi de analizin yapıldığı 22 gözlem çalışmasından PAH için kötü prognoz faktörlerinin ortaya konmasıdır. Bu meta analize göre PAH için kötü prognoz faktörleri yaş, erkek cinsi, NYHA fonksiyonel sınıf, 6 dakika yürüme testi, DLCO (karbonmonoksit difüzyon kapasitesi) da azalma, sağ ventrikül basıncı, ortalama pulmoner arter basıncında artış, kardiyak indeks, pulmoner vasküler direnç ve mikst venöz oksijen saturasyonudur. İnterstisyel akciğer hastalığı ile birlikte olan PH de DLCO dışındaki faktörler saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonuçları SSk hastalarında interstisyel akciğer hastalığının varlığının çalışmalardaki heterojenliği artırdığını ortaya koymakta ve SSk PAH hastaları ile interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili PH kabul edilen hastaların farklı prognoz faktörleri taşıdığını göstermektedir. Lefevre ve arkadaşlarının yaptığı metaanalizin en önemli sonucu ise SSk-PAH hastalarının prognozunda beklenen düzelmenin gerçekleşmemiş olmasıdır. Tek merkezden bildirilen prognoz verilerindeki düzelmenin hastaların daha erken dönemde ve hemodinamik profilleri daha iyi iken tanınmalarına bağlı bir yanlılığı yansıttığı düşünülmektedir. 4 Tarama ile saptanan SSk-PAH hastalarında prognozun belirgin şekilde düzelmiş olması da bu görüşü desteklemektedir. 5 SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması konusunda uzmanlar hemfikir olmakla birlikte, tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı öneriler ve kılavuzlar bulunmaktadır. PAH taramasıyla ilgili önerilerin önemli bir bölümü ekokardiyografi sonuçlarına bağlıdır. 6,7 Bu durumu dikkate alan ve hastaların bir bölümünde ekokardiyografi ile triküspid regürjitasyonunun (TR) bulunmaması ve buna dayanan ölçümlerin yetersiz kalmasından yola çıkan DETECT (Early, simple and reliable DETECTion of PAH in systemic sclerosis) araştırmacıları kanıta dayalı bir tarama metodu (algoritma) geliştirmeyi amaçlamışlardır. 8 Bu çalışmanın önemli bir özelliği de hastaların semptomları olmayan dönemde tanınması ve daha sonra tedavi için uygun hastaların seçilmesidir. Bu amaçlara ulaşmak için araştırmacılar sağ kalp kateterizasyonunun (SKK) gerekli hastalarda kullanılmasını (optimizasyon) sağlamak için çaba göstermişlerdir. Gözlemsel bir kohort çalışması olan DETECT çalışmasının tasarımında SKK ve ekokardiyografi kesitsel ve sistematik olarak uygulanmış, serumda çalışılan laboratuvar testleri ve veritabanı oluşturulması, merkezi olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya SSk izleme konusunda tecrübeli 62 merkez dahil olmuş ve çalışma yılları arasında yapılmıştır. DETECT çalışmasına ACR (American College of Rheumatology) preliminer sınıflandırma kriterlerini karşılayan 18 yaş ve üzerindeki hastalar (başka bir otoimmün bağ dokusu hastalığı olsa dahi), hastalık süreleri 3 yıldan uzun olmak (Raynaud dışı ilk semptomdan itibaren) şartıyla alınmıştır. PAH gelişme olasılığı yüksek bir grup seçmek amacıyla sadece DLCO değerleri %60 ın altında olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışma öncesinde SKK ile kanıtlanmış PH olan, PH için spesifik tedaviler alan, FVC (Zorlu Vital Kapasite) değerleri %40 ın altında veya sol kalp hastalığı ya da böbrek yetersizliği olan hastalar çalışma dışında bırakılmışlardır. 8 Çalışmada klinik ve demografik verilerin yanısıra aralarında NTproBNP, von Willebrand faktör antijeni ve endotelin-i de olan serum testleri yapılmış, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulguları standart bir protokolle kaydedilmiştir. Kanıtlayıcı tanı testi olan SKK, bu veriler elde edildikten sonra bütün hastalara uygulanmıştır. SSk da PAH prevalansının %14 olacağı öngörülerek 500 hastanın çalışmaya alınması planlanmıştır. Bu sayı ile tanı algortimasının duyarlılığının %90 olacağı hesaplanmıştır. Analiz metodu olarak lojistik regresyon uygulanmıştır. Bu metodlarla 646 hastanın taramaya alındığı ve 466 hastaya ise SKK uygulandığı belirtilmektedir. SKK yapılan hastaların %31 inde PH (n=145) saptanmıştır. PH saptanan hastaların ise 87 sinde PAH (WHO, grup 1 PH) olduğu belirlenmiştir (%19). Kalan hastalardan 30 u sol kalp hastalığına bağlı PH (grup 2), 27 si ise akciğer fibrozu/hipoksi ne-

11 11 denli PH (grup 3) olarak sınıflanmıştır. PAH grubundaki 87 hasta, PAH olmayan 321 hasta ile karşılaştırıldığında erkek hasta oranı yüksektir (%25.6 ya %16.6) ve bu hasta grubu daha yaşlıdır (ortalama 61.1 e 54.7). PAH grubunda sınırlı deri tutulumlu hasta oranı, hastalık süresi, anti-sentromer pozitifliği, telanjiektazi, düşük DLCO oranları daha yüksektir. Ayrıca ortalama NTproBNP ve serum ürat değerleri de PAH olmayan gruptan fazladır. EKG de sağ ventrikülle ilgili parametrelerde daha fazla anormallik bulunan PAH grubunda, ekokardiyografide sağ kalp boşluklarıyla ilgili ölçümler de daha yüksektir. Araştırmacılar TR hızlarıyla ilgili ilginç veriler sunmaktadır. SKK ile PAH saptanan hastaların %20 sinde TR hızı 2.5 m/s nin altında bulunmuştur. Ayrıca %36 sında 2.8m/s ye eşit veya altında ve %63 ünde 3.4m/s ye eşit veya altında bildirilmektedir. Yapılan tekli ve çoklu analizler sonrasında başlangıçta incelenmiş olan 112 parametreden ayırıcı potansiyeli en güçlü olan 13 tanesi seçilmiştir. Birinci basamakta (ekokardiyografi öncesi) 9 parametre, ikinci basmakta ise 4 ekokardiyografi parametresi yer almaktadır. Daha sonra yapılan çoklu istatistik analiz sonucunda birinci basamakta kestirilen %FVC/%DLCO, telanjiektazi varlığı, serum antisentromer antikorları, serum NTproBNP, serum ürat, ve EKG de sağ aks deviasyonu formülde yer almıştır. İkinci basamakta ise sağ ventrikül alanından daha kolay bulunması ve tekrarında da benzer sonuçların elde edilmesi nedeniyle sağ atrium alanı ve TR hızı bulunmaktadır (istatistik yöntemlerle ilgili ayrıntılar için okur 8 numaralı kaynağa başvurmalıdır). Birinci basamakta 356 hastada bütün veriler elde edilmiştir. Çalışmanın birinci (ekokardiyografi öncesi) basamağında AUC ( area under the curve ) metodu ile %84.4 oranında ayırıcı performans sağlanmıştır (metodun duyarlılığı). Risk puanlarına göre 52 hastadan ekokardiyografi istenmeyeceği sonucu çıkmış ve kateterizasyon sonuçlarına göre bu hastalardan 2 tanesinde PAH saptanmıştır (yalancı negatif grup). İkinci basamakta ise 267 hastada tüm veriler sağlanmıştır. AUC analizine göre ayırıcı performans (birinci basamak + 2 ekokardiyografi parametresi) %88.1 bulunmuştur. İkinci basamak sonuçlarına göre 69 hastanın SKK ya gönderilmemesi gerektiği bulunmuştur. Bu hastalardan sadece birisinde SKK sonucunda PAH tespit edilmiştir (yalancı negatif). Kalan 198 hastada yapılan SKK sonucunda 69 hastada PAH kanıtlanmıştır. Çalışma verilerine göre hazırlanan nomogramlara göre birinci basamakta sınırı aşan hastalarda (sınır=300 puan, önceden belirlenen duyarlılık %97) ekokardiyografi yapılacaktır. İkinci basamakta ise birinci basamak puanı ve ekokardiyografik parametreler kullanılarak hesaplanan risk puanı 35 in üzerinde ise (önceden belirlenen özgüllük %35) hastaya SKK yapılması uygun bulunmuştur. İkinci basamaktaki toplam puan 40 ın üzerine çıktığında ise daha yüksek (%65) bir özgüllük sağlamak mümkündür. Hazırlanan nomogramlarda belirlenen 8 değişkenden iki veya daha fazlası eksik olduğunda nomogramların kullanılması uygun bulunmamaktadır (bir değişken eksik olduğunda kullanılabileceği belirtilmektedir). Bu çalışmada PAH tanısı açısından DETECT algoritmasının duyarlılığı %96, özgüllüğü %48, pozitif kestirim değeri %35, negatif kestirim değeri %98 bulunmuştur. Yazarlar çalışmadaki hastalara Avrupa Kardiyoloji Derneği / Avrupa Solunum Derneği (ESC/ERS) kılavuzunun uygulanması durumunda bu oranları sırasıyla %71, %69, %40 ve %89 olacağını belirtmektedirler. 8 SONUÇ DETECT çalışması çok sayıda SSk lı hastada yapılmış olan, kesitsel bir çalışmadır. Çalışmaya giren bütün hastalarda sistematik olarak SKK yapılması hedeflenmiş ve bu verilerden kanıta dayalı bir PAH tanı algoritması ortaya konmuştur. Çalışmanın en önemli sonuçlarından biri incelenen SSk lı hasta grubunda PAH sıklığının çok yüksek bulunmasıdır. Bu tarama çalışması ile PAH a bağlı hafif semptomları olan hastaların daha ileri dönemlere geçmeden tanınması sağlanmıştır. Belirlenen algoritmanın uygulanması sonucunda yalancı negatif sonuç oranı (%4) çok düşük bulunmuştur. Çalışmanın yüksek riskli olduğu bilinen bir hasta grubunda yapılmış olması nedeniyle belirlenen algoritmanın düşük riskli hasta gruplarındaki performansı bilinmemektedir. Araştırmacılar DETECT çalışmasında tedavi gereken her hasta için 3 hastaya SKK uygulanmasının gerektiğini hesaplamışlardır, daha düşük riskli bir hasta grubunda (%10 sıklık) tedavi edilecek her hasta için 6 hastaya SKK uygulanması gerekeceği tahmin edilmektedir. DETECT çalışmasının ilginç bir sonucu da PAH için bir risk faktörü oduğu bilinen belirteçlerin (NTproBNP, anti-sentromer antikorları), EKG ve ekokardiyografi bulgularının önemini kanıtlaması yanında daha önce PAH açısından risk faktörü olarak sınırlı veri bulunan ve üzerinde çok az durulan serum ürat değerlerinin de ön plana çıkmasıdır Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin ve sadece triküspid regürjitasyonu hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Bununla birlikte hasta alınma kriterlerinin ön planda sınırlı deri tutulumu olan hastaların çalışmaya dahil edilmesine yol açtığı anlaşılmakta ve bu bir yanlılık oluşturmaktadır. DETECT algoritması SSk seyrinde görülebilen diğer PH formlarının tanısında yetersizdir. Çalışmanın kesitsel olmasıda uzun dönemdeki performansıyla ilgili bilgi vermemekte ve taramanın ne sıklıkta yapılacağı konusunda veri sunmamaktadır. Çalışma sonucunda elde edilen nomogramların uygulanması klinik pratikte bir ön ha-

12 12 Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) zırlık ve eğitim gerektirmektedir. Bu potansiyel sorunlara rağmen kanıta dayalı bir yenilik olarak konuyla ilgili hekimlere yararlı olacaktır. DETECT ÇALIŞMASI: Önemli Noktalar SSk-PAH hastalarının prognozu başka etyolojik nedenlere bağlı PAH hastalarından ve diğer otoimmün bağ dokusu hastalıklarının seyrinde gelişen PAH hastalarından daha kötüdür. SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması gereklidir fakat tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı öneriler ve kılavuzlar bulunmaktadır. PAH taramasıyla ilgili önerilerin önemli bir bölümü ekokardiyografi sonuçlarına bağlıdır. Bu durumu dikkate alan ve hastaların bir bölümünde TR saptanamaması ve buna dayanan ölçümlerin yetersiz kalmasından yola çıkan DETECT araştırmacıları kanıta dayalı bir tarama metodu (algoritma) geliştirmeyi amaçlamışlardır. DETECT çalışmasında tasarımında SKK ve ekokardiyografi kesitsel ve sistematik olarak uygulanmış, serumda çalışılan laboratuvar testleri ve veritabanı oluşturulması merkezi olarak gerçekleştirilmiştir. DETECT çalışmasına ACR (Amerikan Romatoloji Birliği) preliminer sınıflandırma kriterlerini karşılayan 18 yaş ve üzerindeki hastalar (başka bir otoimmün bağ dokusu hastalığı olsa dahi), hastalık süreleri 3 yıldan uzun olmak (Raynaud dışı ilk semptomdan itibaren) şartıyla alınmıştır. PAH gelişme olasılığı yüksek bir grup seçmek amacıyla sadece DLCO değerleri %60 ın altında olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışmada 646 hastanın taramaya alındığı ve 466 hastaya ise SKK uygulandığı belirtilmektedir. SKK yapılan hastaların %31 inde PH saptanmıştır. PH saptanan hastaların ise 87 sinde PAH (WHO, grup 1 PH) olduğu belirlenmiştir (%19). Geliştirilen algoritmada birinci basamakta kestirilen %FVC/%DLCO, telanjiektazi varlığı, serum antisentromer antikorları, serum NTproBNP, serum ürat ve EKG de sağ aks deviasyonu formülde yer almıştır. İkinci basamakta ise sağ ventrikül alanından daha kolay bulunması ve tekrarında da benzer sonuçların daha çok elde edilmesi nedeniyle sağ atrium alanı ve TR hızı bulunmaktadır ve ekokardiyografik parametreler kullanılarak hesaplanan risk puanına göre SKK yapılması öngörülmüştür. PAH tanısı açısından DETECT algoritmasının duyarlılığı %96, özgüllüğü %48, pozitif kestirim değeri %35, negatif kestirim değeri %98 bulunmuştur. Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin varlığına ve/veya sadece TR hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Kaynaklar 1. M York, HW Farber. Pulmonary hypertension: screening and evaluation in scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2011;23: Galié N, et al. A meta-analaysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2009; 30: Lefèvre G, et al. Survival and prognostic factors in systemic sclerosisassociated pulmonary hypertension: a systematic review and metaanalysis. Arthritis Rheum. 2013;65(9): Hassoun PM, Shafiq M. Tackling the challenges of systemic sclerosisassociated pulmonary hypertension: one step forward. Arthritis Rheum. 2013;65(9): Humbert M, et al. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with sytemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum. 2011;63: Galie N, et al. Guidelines for the diagnosis abd treatment of pulmonary hypertension: the Task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by International Society of Heart and lung Transplantation(ISHLT). Eur Heart J. 2009;30: McLaughlin VV, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of American College of Cardiology Foundaton task Force on Expert Consensus Documentsand the American heart Association: developed in colaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation. 2009;119: Coghlan JG, et al. Evidence based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic scerosis: The Detect study. Ann Rheum Dis online (DOI: /annrheumdis ). 9. Dimitroulas T, et al. Significance of serum uric acid in pulmonary hypertension due to sytemic sclerosis. Rheumatol Int. 2011;31: Jiang X, et al. Hemodynamic variables and clinical features correlated with serum uric acid in patients with pulmonary arterial hypertension. Chin med (Engl). 2008;121: Njaman W, et al. Serum uric acid as a prognostic prdictor in pulmonary arterial hypertension with connective tissue disease. Int Herat J. 2007;48: Çalışma verilerine göre hazırlanan nomogramlara göre birinci basamakta sınırı aşan hastalarda ekokardiyografi yapılacaktır. İkinci basamakta ise birinci basamak puanı

13 13 Olgu Sunumu Dr. Ahmet Mesut Onat Altmışbeş yaşında erkek hasta, romatoloji kliniğimize ilk kez 4 yıl önce başvurdu. Yakınmaları 18 yıl önce başlamış. Hastanın tüm bu yıllar içerisinde giderek artan halsizlik, öksürük ve nefes darlığı şikayetleri dönem dönem alevlenerek devam etmiş ve kendisine bronşektazi, parankimal akciğer hastalığı gibi tanılar konulmuş yılında devam eden göğüs ağrıları nedeniyle koroner anjiyografisi yapılmış, ancak normal bulunmuş yılında belirgin özefageal reflüsü ve yüksek çözünürlüğü olan bilgisayarlı tomografi (YÇBT) ile interstisyel akciğer hastalığı saptanmış. Bize başvurusundan 5 yıl önce hastada kronik atriyal fibrilasyonu saptanmış. Üç yıldır EKO ile sistolik pulmoner arter basıncı (PAB) 45 mmhg olarak saptanan hasta pulmoner hipertansiyon tanısıyla izlenmiş. Artık kalp yetmezliği olduğu da kendisine belirtilmiş. Hasta son yıllarda ellerde ve parmaklarda aşırı üşüme ve morarma şikayetinin olduğunu, bunun kalp hastalığından kaynaklandığını ancak yine de romatoloji kliniğine başvurmasının önerildiğini söyleyerek 11 Kasım 2007 tarihinde muayene randevusu almış. Fizik Muayene: KB: 120/70 mmhg her iki kolda, 110 mmhg sistolik bacaklarda saptandı. Nabız 110/dakika ve aritmik ve solunum sayısı dakikada 20 idi. Genel durumu orta, halsiz ve bitkin olan hasta muayenede bile ortopneik idi. Dudaklar siyanotikti. Hastanın ellerinde Raynaud mevcuttu. El sırtı derisi ve ön kol derisi kalınlaşmıştı. Akciğer bazallerinde bilateral ince inspiratuvar Velcro ralleri vardı. da hafif bir şekilde kendini gösteren ve el sırtını da etkileyen kalınlaşması, sklerodermayı ön planda düşündürmekteydi. Yapılan ileri incelemesinde: EKG: P pulmonale Solunum fonsiyon testi: FEV1: 1.9 lt FVC: 2,77 (%57) %FVC/DLCO: 1.4 Karbonmonoksit difüzyon testinde: DLCO: %55 EKO: Sağ kalp boşluklarında genişleme, 2. Derece TY, EF: %53 ve sistolik pulmoner arter basıncı (PAB) 85 mmhg olarak bulundu. PA akciğer grafisi ve YÇBT tetkiklerinde hastanın kardiyomegalisi, akciğer bazallerinde normal grafide de belirgin olan retiküler tarzda dansite artışı ve pulmoner arter gölgesinde hafif belirginleşme saptandı. Kasım 2007 döneminde çekilen tomografisi, interstisyel akciğer hastalığını destekleyecek şekilde buzlu cam manzarası görünümüne sahipti. Laboratuar: ESH: 48 mm/saat Total protein: 9.1 g/dl Albumin: 3.8 g/dl Tam kan sayımı Glukoz: 107 mg/dl Hb: 10.4 g/dl Kreatinin: 0.9 Htc: %33.5 ALT: 38 U/l MCV: 84 fl AST: 44 U/l Trombosit: CK: 125 WBC: LDH: 235 U/l ALP: 117 U/l CRP: 22 mg/l Kalsiyum: 9.8 Potasyum: 4.6 mmol/l İdrar tetkiki Normal Ürik asit: 5.7 mg/dl Hastamızda kronik hastalık anemisi mevcuttu, inflamatuvar yanıtı artmış ve hiperglobulinemisi gelişmişti. Raynaud ile birlikte değerlendirildiğinde, yıllardan beri süren durumunun aslında interstisyel akciğer hastalığı olabileceği ve tüm tablonun bir kollajen doku hastalığına eşlik eden akciğer ve kalp hastalığı olabileceği düşünüldü. Cildinin çok ileri boyutta olmasa

14 14 Olgu Sunumu Bu dönemde oto antikor testlerinin de sonuçları tamamlandı. ANA (IFA) 3+ ve granüler tarzda boyanmış Anti-sentromer antikor Negatif Anti-Scl Anti-SSA Negatif Anti-kardiyolipin (IgG/M) Negatif Kliniğimize başvurduğunda ciddi efor dispnesi olan hastamız, kendi binasında 3. katta oturmaktaydı. Nefes darlığı nedeniyle binanın giriş katına inmek zorunda kalan hasta, herhangi bir şekilde yarım kat bile merdiven çıkamaz haldeydi. Hastanın PAB değerleri giderek düşmeye başladı ve 1. yılın sonunda EKO ile ölçülen PAB değeri 42 mmhg bulundu. Artık evinin 3. katına bile rahatlıkla çıkabildiğini belirtti. Yaklaşık 2,5 yıl kadar bu şekilde izlemine devam edilen hastanın belirgin sorunu yoktu ve immünsüpresif tedavisi bir süre sonra azatiyoprin olarak değiştirildi yılında tekrar nefes darlığı başladı ve efor kapasitesinin azalması nedeniyle başvurdu. EKO ile iki farklı incelemede PAB değeri yine artmış, 68 mmhg olarak tespit edildi. Akciğer parankim hastalığının progresyonunun olmadığı saptandı. Bunun üzerine bosentan tedavisine kombinasyon olarak hastaya günde 9 kez inhaler iloprost tedavisi başlandı Kasım ayında ciddi burun kanamaları ortaya çıkan hastanın mekanik nedenleri ekarte edildi ve cerrahi tedaviyle başarı sağlanamayınca bosentan tedavisi günde tek doz ve 125 mg a indirildi. Hasta 2013 Ağustos dönemine kadar sorunsuz izlendi. Efor kapasitesi belirgin olarak iyi olan hasta, 4-5 kat merdiven çıkabildiğini belirtiyordu Temmuz ayında yapılan görüntüleme testleri de eskisine benzerdi ve pulmoner arter gölgesi geniş idi. Bu bulgularla hastaya sistemik skleroz tanısı konuldu. Ancak hastanın bu kadar yıl içerisinde akciğer hastalığının bu denli yavaş ilerlemiş olması, parankim hasarının fazla olmamasına rağmen PAB değerinin yüksek çıkması, anti-sentromer antikor yerine anti-scl70 antikorunun pozitifliği dikkat çekiciydi. Sağ kalp kateterizasyonunda: Pulmoner arter basıncı sistolik (Adenozin öncesi/ Adenozin sonrası): 74/72 mmhg Pulmoner arter basıncı diastolik (Adenozin öncesi/ Adenozin sonrası): 15/15 mmhg Vazoreaktivite testi negatif olarak saptandı Pulmoner kapiller uç basıncı (PKUB): 15 mmhg Kardiyak indeks (CI): 2.8 L/dk/m 2 Sağ atriyum basıncı (RV): mmhg idi. Sistemik skleroz, sekonder PAH (pulmoner arteriyel hipertansiyon) ve sklerodermaya bağlı interstisyel akciğer hastalığı tanısı konuldu; tedavisi planlandı: Siklofosfamid IV 5 mg steroid ASA Bosentan 2x125 mg başlandı. Hasta sağ uylukta morarma tesbit ederek başvurdu. Yapılan değerlendirmede sağda uyluk içinde hiperemik ve ekimotik bir görünümün de eşlik ettiği, 10 cm genişliğinde ele gelen sert ve top gibi bir yapı saptandı. Takip eden günlerde tüm ekstremitelerde proksimalden distale doğru uzanan, ekimotik lezyonlar görüldü. Bu esnada uyluk MR tetkiki ve klinik ile hastanın yaygın hemorajisinin olduğu saptandı. PT/ aptt değerleri ve trombosit miktarı normal olan hastanın bosentan tedavisi kesildikten sonra kanama bulguları azaldı ve taburcu edilerek izlemine devam edildi. Kliniğimizdeki izlemi 6 yılı tamamlamış ve 6 yıllık tedavide önce sadece bosentan, daha sonra iloprost kombinasyonu ile belirgin fayda görmüş bir hasta olarak halen takibi sürdürülmektedir.

15

16

Olgu sunumu. Dr. Gülten AYDOĞDU TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Olgu sunumu. Dr. Gülten AYDOĞDU TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Olgu sunumu Dr. Gülten AYDOĞDU TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ventriküler septal defekt İlk tanımlanma 1879 yılında En sık gözlenen doğumsal kalp anomalisi Embriyolojik

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri

Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri Nilay Orak Akbay*, Züleyha Bingöl*, Nuran Gökbulut*, Esen Kıyan*, Ekrem Bilal Karaayvaz**, Mehmet Kocaağa**, Ahmet Kaya

Detaylı

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON

Detaylı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Doğumsal kalp hastalığı ve PAH Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 39 y kadın hasta Nefes darlığı, morarma ile başvurdu. 22 y iken (17 sene önce 1998) gebeliğin 3.

Detaylı

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ Müşerref KASAP, Özge ALTUN KÖROĞLU, Fırat ERGİN, Demet Terek, Mehmet YALAZ, Reşit Ertürk LEVENT, Yüksel ATAY, Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi

Detaylı

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi?

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Onur IŞIK 1, Cengiz SAHUTOĞLU 2, Zeliha Korkmaz DİŞLİ 3, İsmail AYTAÇ 1, Olcay Murat Dişli 4, Ali KUTSAL

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

FK II çarpıntı. FK IV ödem KİT AML. 37y, ev hanımı. Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat

FK II çarpıntı. FK IV ödem KİT AML. 37y, ev hanımı. Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat OLGU 37y, ev hanımı AML KİT FK II çarpıntı FK IV ödem Eylül 2013 Ocak 2014 Mart 2014 Nisan 2014 İdarubisin ARA-C Miyeloablatif tedavi Busulfan Siklofosfamid İmmünsupresif tedavi Metotreksat Siklosporin

Detaylı

Avrupa Kalp ve Solunum Dernekleri nin (ESC/

Avrupa Kalp ve Solunum Dernekleri nin (ESC/ 4 Turk Kardiyol Dern Ars 2016;44(1):4-8 doi: 10.5543/tkda.2015.57422 Davetli Editöryal Yorum / Invited Editorial 2015 ESC Pulmoner Hipertansiyon Kılavuzu nda yeni anlayışlar The new insights of 2015 ESC

Detaylı

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur EBSTEİN ANOMALİSİ Uzm. Dr. İhsan Alur 1866 da W. Ebstein tarafından tanımlandı. 1964 te Lillehei tarafından ilk başarılı valvuloplasti ameliyatı yapıldı. Triküspit kapağın septal ve posterior lifletlerinin

Detaylı

Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri

Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Yenidoğanlarda Serum C-Reaktif Proteinin cut-off Değerleri Beril Özdemir 1, İlkay Erdoğan 2, Nazmi Mutlu Karakaş 1, Murat Özkan 3, Mustafa Agah Tekindal 4, Kahraman Yakut

Detaylı

Kliniğimizde, bir yıllık yenidoğan puls oksimetre tarama testi deneyimimiz ve doğumsal kalp hastalığı sıklığı

Kliniğimizde, bir yıllık yenidoğan puls oksimetre tarama testi deneyimimiz ve doğumsal kalp hastalığı sıklığı Kliniğimizde, bir yıllık yenidoğan puls oksimetre tarama testi deneyimimiz ve doğumsal kalp hastalığı sıklığı Kamil Şahin, Murat Elevli, Canan Yolcu, H. Nilgün Selçuk Duru Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi,

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Bu haritada siz de yerinizi almak istemez misiniz? Türk Kardiyoloji Derneği Pulmoner Vasküler Hastalıklar Proje Grubu

Bu haritada siz de yerinizi almak istemez misiniz? Türk Kardiyoloji Derneği Pulmoner Vasküler Hastalıklar Proje Grubu Bu haritada siz de yerinizi almak istemez misiniz? Türk Kardiyoloji Derneği Pulmoner Vasküler Hastalıklar Proje Grubu SİMURG Ulusal PH Kayıt Çalışması RegiStry on clinical outcome and survival in pulmonary

Detaylı

Zor olgulardan örnekler. Dr. Cemşit Karakurt İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dalı

Zor olgulardan örnekler. Dr. Cemşit Karakurt İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dalı Zor olgulardan örnekler Dr. Cemşit Karakurt İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dalı 08.02.2013 KK, 9 yaşında Erkek hasta Şikayet: Çabuk yorulma Öykü:3 aydır mevcut. Morarma,

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ)

DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ) DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI (SOLDAN SAĞA GEÇİŞLİ) Dr. Ercan Tutar Doğuştan Kalp Hastalıkları DKH sıklığı 0.8 /100 canlı doğum Soldan sağa geçişli DKH en sık Ventriküler septal defekt (VSD) Atriyal septal

Detaylı

FALLOT TERALOJİSİ. Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL

FALLOT TERALOJİSİ. Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL FALLOT TERALOJİSİ Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL Siyanotik konjenital kalp hastalıkları içinde en yaygın olanıdır. Konjenital kalp hastalıklarının %7.3 ünü oluşturur. Etyolojide kesin bir neden bilinmemekle

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

BARİATRİK AMELİYATLARIN KİLO VERMENİN ÖTESİNDE 7 ÖNEMLİ YARARI

BARİATRİK AMELİYATLARIN KİLO VERMENİN ÖTESİNDE 7 ÖNEMLİ YARARI BARİATRİK AMELİYATLARIN KİLO VERMENİN ÖTESİNDE 7 ÖNEMLİ YARARI Bariatrik ameliyatlar sadece kilo kaybı sağlayarak fiziksel değişim sağlamazlar, asıl önemli olan kilo kaybı sonrası vücudumuz için bu 7 önemli

Detaylı

YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM

YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009 Tanım: Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya

Detaylı

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği NEONATOLOJİDE YENİLİKLER Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Preterm bebeklerde NEK in önlenmesinde probiyotikler Meta-analiz Probiyotiklerin etkileri GIS in

Detaylı

FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK

FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK EÜTF Pediatrik KARDİYOLOJİ BD 2016 KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Toplumda görülme oranı 1000 Canlı doğumda 8-12, Yaklaşık %1 Fetal EKOKARDİOGRAFİ endikasyonları

Detaylı

Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır.

Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır. Sık görülen, Morbidite ve mortalitesi yüksek olan, Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Büyük ekonomik yük getiren, Farkındalığı ve erken tanısı düşük olan, Önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır.

Detaylı

NEREYE KOŞUYOR. Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

NEREYE KOŞUYOR. Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2012 β-blokörler NEREYE KOŞUYOR Doç. Dr. İbrahim İKİZCELİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Adernerjik sistem Tarihçesi 1900-1910 Epinefrin 1940-1950 Norepinefrin α, β-reseptör 1950-1960

Detaylı

PULMONER BANDİNG OPERASYONUNUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI, NİHAİ OPERASYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

PULMONER BANDİNG OPERASYONUNUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI, NİHAİ OPERASYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ PULMONER BANDİNG OPERASYONUNUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI, NİHAİ OPERASYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Ersin Erek, Yusuf K. Yalçınbaş, Yasemin Mamur, Kazım Öztarhan*, Ayşe Çolakoğlu, Ayşe Sarıoğlu,

Detaylı

T AD. Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu. Bülent Oran. Pulmoner Hipertansiyonun Çocuklardaki Tanımı. Giriş

T AD. Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu. Bülent Oran. Pulmoner Hipertansiyonun Çocuklardaki Tanımı. Giriş Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 :25-31 T AD Çocuklarda pulmoner arter hipertansiyonu Pulmoner arter hipertansiyonu (PAH) yüksek pulmoner damar direncine bağlı gelişen sağ ventrikül yüklenmesi ve bunun

Detaylı

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK Karaciğer Nakli Enstitüsü Problem Karaciğer nakli Kardiyak Problemler Hasta Sayısı Giderek Artıyor KC Problemi KPB New York Eyaletinde 1998

Detaylı

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini

Takiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini Dönem IV Kardiyoloji Stajı Konu: Atrial fibrilasyonlu hastaya yaklaşım Amaç: Bu dersin sonunda dönem IV öğrencileri atrial fibrilasyonu tanımlayabilecek, hastaya yaklaşımdaki temel prensipleri belirtebileceklerdir.

Detaylı

EŞ ZAMANLI KALP VE BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN BİR OLGU

EŞ ZAMANLI KALP VE BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN BİR OLGU EŞ ZAMANLI KALP VE BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN BİR OLGU Şahin N, Göktaş B, Küçükyorgancı S, Kabukçu HK, Titiz TA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Antalya GİRİŞ Hem

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

Özgün Problem Çözme Becerileri

Özgün Problem Çözme Becerileri Özgün Problem Çözme Becerileri Research Agenda for General Practice / Family Medicine and Primary Health Care in Europe; Specific Problem Solving Skills ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS Gamze SARKILAR, *Cüneyt NARİN, Elmas KARTAL, *Erdal EGE Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD *Selçuk Üniversitesi

Detaylı

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ;

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

Detaylı

Hemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri

Hemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri Hemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri Nuri Barış Hasbal, Yener Koç, Tamer Sakacı, Mustafa Sevinç, Zuhal Atan Uçar, Tuncay Şahutoğlu, Cüneyt Akgöl,

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

KRT ye «süper-yanıtlı» olgular - Ne yapalım? Özgür Aslan DEÜ Tıp Fak. Kardiyoloji A.D

KRT ye «süper-yanıtlı» olgular - Ne yapalım? Özgür Aslan DEÜ Tıp Fak. Kardiyoloji A.D KRT ye «süper-yanıtlı» olgular - Ne yapalım? 2017 Özgür Aslan DEÜ Tıp Fak. Kardiyoloji A.D KRT ye «süper-yanıtlı» olgular- Ne yapalım? KRT den en çok kim yararlanıyor? KRT ye «YANIT» tanımları «Süper Yanıt»

Detaylı

Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği. Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği. Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Solunum yetmezliği ile başvuran dekompanse kalp yetmezliği hastası 76 yaşında,

Detaylı

Kor Pulmonale hipertrofi dilatasyonu

Kor Pulmonale hipertrofi dilatasyonu KOR PULMONALE Kor Pulmonale Kronik Kor Pulmonale ; Akciğer, göğüs duvarı veya solunum merkezi patolojileri sonucunda oluşan sağ ventrikül hipertrofi ve/veya dilatasyonudur. Kronik akciğer hastalıkları

Detaylı

ATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal fibrilasyon En sık görülen aritmi Epidemiyoloji Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3 ü AF li. ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa da 4.5 milyon insan AF ye sahip. Sıklığı

Detaylı

ÇOCUK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ

ÇOCUK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK), uzmanlık eğitiminde kullanılmak üzere çekirdek müfredat ve standartları belirlemek için Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi (TUKMOS) çerçevesinde

Detaylı

Dr. Akın Kaya. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Solunum Yoğun Bakım Ünitesi

Dr. Akın Kaya. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Solunum Yoğun Bakım Ünitesi Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Solunum Yoğun Bakım Ünitesi Yoğun Bakım Ünitesinde Obez Hastalar Günümüzde, toplumlarda; Obezite prevelansı yüksek ve artmaya devam ediyor.

Detaylı

Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım?

Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım? Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım? Doç.Dr. Gülay Sain Güven Hacettepe ÜniversitesiTıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Dahiliye Ünitesi 24 Mayıs 2008, Antalya Sunum Planı Gebelik-hipertansiyon

Detaylı

Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği. Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD.

Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği. Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD. Perioperatif Sağ Ventrikül Yetersizliği Emre Çamcı İstanbul Tıp Anesteziyoloji AD. Tanım Sıklık ve önem Fizyopatoloji Klinik tablolar Önlem ve Tedavi Kalp yetersizliği: Yapısal veya fonksiyonel bozukluk

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan

Detaylı

Erişkin Pulmoner Hipertansiyonun Nadir Bir Sebebi Olarak İzole Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi

Erişkin Pulmoner Hipertansiyonun Nadir Bir Sebebi Olarak İzole Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi Erişkin Pulmoner Hipertansiyonun Nadir Bir Sebebi Olarak İzole Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi Müge Bilge 1, Remzi Sarıkaya 2, Züleyha Kaya 3, Cafer Panç 2, Ahmet Kaya Bilge 2, Gülfer Okumuş 3 1 İstanbul

Detaylı

Duygu TÜRKBEY, Tuğba YILDIRIM, Ekin Kaya ġġmġek, Yasin ÜYEL. DanıĢman: Murat ÖZKAN ÖZET

Duygu TÜRKBEY, Tuğba YILDIRIM, Ekin Kaya ġġmġek, Yasin ÜYEL. DanıĢman: Murat ÖZKAN ÖZET PULMONER HĠPERTANSĠYONU OLAN DOĞUMSAL KALP HASTALARINDA DOWN SENDROMUNUN POSTOPERATĠF ENTÜBASYON SÜRESĠ, YOĞUN BAKIM KALIġ SÜRESĠ VE HASTANEDE KALIġ SÜRESĠ ÜZERĠNE ETKĠLERĠNĠN ARAġTIRILMASI Duygu TÜRKBEY,

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

DÖNEM IV DERS PROGRAMI

DÖNEM IV DERS PROGRAMI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV

Detaylı

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner Hipertansiyon Dr. Can SEVİNÇ Dokuz Eylül Üni Tıp Fak Göğüs Hastalıkları AD Dr. Bahri AKDENİZ Dokuz Eylül Üni Tıp Fak Kardiyoloji AD Ocak 2016 Antalya Türk Toraks Derneği Kış Olulu Olgu s 21 yaşında

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt

ATS 16-20 mayıs 2015-Denver. Dr. Zühal Karakurt ATS 16-20 mayıs 2015-Denver Dr. Zühal Karakurt 1 17 mayıs 2015-Denver Oturum: Pulmonary critical care and sleep medicine: finding value in medicine in the era of modern medicine Bu oturumda hasta bakımı,

Detaylı

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Tarihçe Pulmoner hipertansiyonla ilgili ilk tanımlamalar 19. yüzyılın son çeyreğinde yapılmış Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner

Detaylı

TND Böbrek Sağlığı Otobüsü

TND Böbrek Sağlığı Otobüsü Sık görülen, Morbidite ve mortalitesi yüksek olan, Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Büyük ekonomik yük getiren, Farkındalığı ve erken tanısı düşük olan, Önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır.

Detaylı

Doğuştan kalp hastalıklarında hangi lezyon kapatılmalı? Prof. Dr. Funda Öztunç İ.Ü.CTF. Pediyatrik Kardiyoloji BD

Doğuştan kalp hastalıklarında hangi lezyon kapatılmalı? Prof. Dr. Funda Öztunç İ.Ü.CTF. Pediyatrik Kardiyoloji BD Doğuştan kalp hastalıklarında hangi lezyon kapatılmalı? Prof. Dr. Funda Öztunç İ.Ü.CTF. Pediyatrik Kardiyoloji BD Olgu/7.5 y kız hasta Erzurum da kalbinin doğuştan delik olduğu söylenmiş Yapılan tetkiklerinde:

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi

Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi Giriş: Kronik Böbrek Hastalığı (KBH); popülasyonun

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Akış: Organ İskemilerinin Erken Tanısında Yeni Bir Uygulama: Laser Speckle Görüntüleme

Akış: Organ İskemilerinin Erken Tanısında Yeni Bir Uygulama: Laser Speckle Görüntüleme Akış: Organ İskemilerinin Erken Tanısında Yeni Bir Uygulama: Laser Speckle Görüntüleme Mikrodolaşımın önemi Laser speckle görüntüleme tekniği Ektremite perfüzyon görüntüleme İç organ perfüzyon görüntüleme

Detaylı

İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon tedavisinde klinik ve polisomnografik izlem: Basınç ayarı kontrolü rutin olarak yapılmalı mı?

İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon tedavisinde klinik ve polisomnografik izlem: Basınç ayarı kontrolü rutin olarak yapılmalı mı? İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon tedavisinde klinik ve polisomnografik izlem: Basınç ayarı kontrolü rutin olarak yapılmalı mı? Burcu Zeydan, Gülçin Benbir, Derya Karadeniz İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

İntrapartum veya Postpartum Şiddetli Hipertansiyon Tedavisinde Başlangıç Olarak LABETOLOL Kullanılan Yönetim Algoritması

İntrapartum veya Postpartum Şiddetli Hipertansiyon Tedavisinde Başlangıç Olarak LABETOLOL Kullanılan Yönetim Algoritması LABETOLOL Kullanılan Yönetim Algoritması Fetus canlı ve doğum eylemi başlamamış ise fetal izlemi başlat. 15 dk sonra ölçülen kan basıncı hala yüksek İSE 20 mg IV labetolol infüzyonunu 2 dakikayı aşan sürede

Detaylı

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ayşegül Özgök, Ümit Karadeniz, Dilek Öztürk, Dilan Akyurt, Hija Yazıcıoğlu GİRİŞ Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen

Detaylı

İnfektif Endokardit 2015 Rehberi nde neler değişti?

İnfektif Endokardit 2015 Rehberi nde neler değişti? İnfektif Endokardit 2015 Rehberi nde neler değişti? Dr. Özlem Kurt Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 1 Sunum planı

Detaylı

Diyalizde Pulmoner Hipertansiyon. Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Diyalizde Pulmoner Hipertansiyon. Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD Diyalizde Pulmoner Hipertansiyon Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD 1 Tanım Pulmoner hipertansiyon (PH): Diyaliz tedavisinin ihmal edilen KV bir morbiditesi. Ortalama pulmoner arter

Detaylı

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi Dr. Aslı KANTAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut böbrek hasarı (ABH) yenidoğan yoğun bakım

Detaylı

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Zeliha Özer*, Davud Yapıcı*, Gülçin Eskandari**, Arzu Kanık***, Kerem Karaca****, Aslı Sagün* Mersin

Detaylı

Dr. Figen HANAĞASI Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi Nöroloji Bölümü

Dr. Figen HANAĞASI Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi Nöroloji Bölümü Dr. Figen HANAĞASI Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi Nöroloji Bölümü Amaç Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi Uyku Bozuklukları Laboratuvarı nda tetkik edilen 86 hastanın klinik ve polisomnografik

Detaylı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Kan Basıncında Yeni Kavramlar Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Prof. Dr. Enver Atalar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Nabız Basıncı Nabız Basıncı: Sistolik

Detaylı

AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi

AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi Pulmoner ven izolasyonu Pulmoner ven izolasyonu AF ablasyonunun temel taşıdır. Hedef PV ile

Detaylı

YAŞA GÖRE HEDEF VE İLAÇ SEÇİMİ DEĞİŞMELİ Mİ?

YAŞA GÖRE HEDEF VE İLAÇ SEÇİMİ DEĞİŞMELİ Mİ? YAŞA GÖRE HEDEF VE İLAÇ SEÇİMİ DEĞİŞMELİ Mİ? Prof. Dr. Tekin AKPOLAT İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 20 Ekim 2017 Plan Genel bilgiler Tarihçe Yaşa göre hedef kan

Detaylı

EĞİTİM ÖĞRETİM YILI

EĞİTİM ÖĞRETİM YILI 2017-2018 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 2 TIP 321-DOLAŞIM VE SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI KURUL II KOORDİNATÖRÜ: Yrd. Doç. Dr. Aslı Zengin Türkmen Başlama Tarihi: Bitiş Tarihi: 23.10.17 01.12.17 Kurul

Detaylı

PULMONER EMBOLİ TANISINDA

PULMONER EMBOLİ TANISINDA PULMONER EMBOLİ TANISINDA KARDİYAK BELİRTE AKDENİZ ÜNİVERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES LTESİ ACİL L TIP ANABİLİM M DALI Dr. İlker GÜNDG NDÜZ 12-01 01-2010 ÖZET PE tanısı koymak veya onaylamak; Kısa vadeli prognoz

Detaylı

Anti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması. Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Anti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması. Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Anti-HIV Pozitif Bulunan Hastada Kesin Tanı Algoritması Doç. Dr. Kenan Midilli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Testler farklı amaçlarla uygulanabilir: - Tanı, tarama, doğrulama,

Detaylı

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIMA HASTANIN KABULÜ Açık kalp ameliyatı yapılan hastaların ameliyathaneden yoğun bakıma transferi entübe

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI

AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI AKUT KORONER SENDROMLARDA OLASILIK SKORLARI VE STRES TESTLERİNİN KULLANIMI Yrd. Doç. Dr. Arif Onur EDEN ERZİNCAN ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI AKUT KORONER SENDROM (AKS) Tanı Kriterleri:

Detaylı

Uyku Fizyolojisi Uyku Hijyeni Obstrüktif Uyku-Apne Sendromu

Uyku Fizyolojisi Uyku Hijyeni Obstrüktif Uyku-Apne Sendromu Uyku Fizyolojisi Uyku Hijyeni Obstrüktif Uyku-Apne Sendromu Prof. Dr. Hakan Kaynak Uykum Uyku Bozuklukları Merkezi Normal Uyku Uykunun Dönemleri Nasıl Uyuyoruz? Richardson GS: The human circadian system

Detaylı

ÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir.

ÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir. ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ETACİD % 0,05 Nazal Sprey 2. BİLEŞİM Etkin madde: Mometazon furoat 50 mikrogram/püskürtme 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ETACİD erişkinler, adolesanlar ve 6-11 yaş arasındaki çocuklarda

Detaylı

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI Hipertansiyon (HT) çağımızın en önemli sağlık sorunu olup mortalite ve morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Türkiye de de tüm

Detaylı

Kalp ve Damar Cerrahisi. Anabilim Dalı

Kalp ve Damar Cerrahisi. Anabilim Dalı Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI MEZUNİYET SONRASI UZMANLIK EĞİTİM (İHTİSAS) DERSLERİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM

Detaylı

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI

ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI ENFEKTİF ENDOKARDİT: KLİNİK VE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI Dr. Sadık Açıkel Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Detaylı

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Sonrası Uzun Dönem Kalıcı Böbrek Hasarı Sıklığı ve Sağkalım ile İlişkisi Hamza Sunman 1, Mustafa Arıcı 2, Hikmet Yorgun 3, Uğur Canpolat 3, Metin

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

UZMANLAR İÇİN AKTİVİTE KARNESİ KİŞİSEL BİLGİLER Ünvanı, adı ve soyadı Doğum yeri ve tarihi Medeni durumu Bildiği yabancı dil / diller ve derecesi Yazışma adresi ŀ Telefon Elektronik posta adresi EĞİTİMİ

Detaylı

Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu

Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu İSKEMİK FONKSİYONEL MİTRAL YETERSİZLİĞİ Mitral kapağa girişim için sınırı nasıl çizelim? Dr Alpay Sezer 18 Şubat 2017 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu İskemik Mitral Yetersizliği (İMY) Kordal gerilme

Detaylı

YÜKSEK KOLESTEROL VE İLAÇ KULLANIMI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT

YÜKSEK KOLESTEROL VE İLAÇ KULLANIMI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT YÜKSEK KOLESTEROL VE İLAÇ KULLANIMI Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Yüksek kolesterolde ilaç tedavisi üzerinde çok tartışılan bir konudur. Hangi kolesterol düzeyinde ilaç başlanacağı gerçekten yorumlara açıktır

Detaylı

10-TRA-01-Mart-2014 İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI. *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir.

10-TRA-01-Mart-2014 İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI. *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir. Sayı: 18 Akciğer Hastalığı ve/ 2veya Hipoksi ile ilişkili Pulmoner Hipertansiyon Bölüm 1 Çocukluk Çağı Pulmoner 6Hipertansiyonunda Tanı, İzlem, Fonksiyonel Sınıflama Ve Prognoz Sistemik Sklerozlu Hastalarda

Detaylı

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Kardiyovasküler olaylar tüm dünyada en önemli ölüm nedenidir. İnsan ömrünün uzaması kardiyak sorunu olan

Detaylı

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major

Detaylı

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Çalışmaya dahil edilme kriterleri Dr.TUĞBA YİĞİT Amaç Bu çalışmada; koroner arter baypas cerrahisi geçirecek hastalarda genel anesteziyle kombine yüksek torakal epidural analjezinin, genel anesteziyle karşılaştırıldığında hemodinamik parametreler

Detaylı

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011:

Detaylı

BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH

BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD. Web: www.biyoistatistik.med.ege.edu.tr

Detaylı

Uzm. Dr Fatma Yılmaz Karadağ. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr Fatma Yılmaz Karadağ. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uzm. Dr Fatma Yılmaz Karadağ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uygulanmalı mı? Uygulanmamalı mı? Deneyim ÇÖZÜM www.uptodate.com Rehberler Klasik Kitaplar American Heart

Detaylı