PERODONTAL REJENERASYONDA YEN BR YAKLAIM: TROMBOSTTEN ZENGN PLAZMA PLATELET-RICH PLASMA: A WAY TO ENHANCE PERIODONTAL REGENERATION

Transkript

1 PERODONTAL REJENERASYONDA YEN BR YAKLAIM: TROMBOSTTEN ZENGN PLAZMA PLATELET-RICH PLASMA: A WAY TO ENHANCE PERIODONTAL REGENERATION Mine KIRAN ÖZTÜRK* F. Ye#im BOZKURT* ÖZET Trombositten zengin plazma (TZP) organizmann doal yara iyilemesi mekanizmasn hzlandran ve arttran bir yöntemdir. Doal kan phts temel olarak eritrositlerden oluur ve yaklak %5 orannda trombosit ve %1 den az lökosit içermektedir. Trombositler yara iyilemesinin ilk basamanda pht oluumunda rol alrlar ve ardndan iyilemeyi balatan ve ilerleten büyüme faktörlerini salglarlar. TZP tekniinde preoperatif olarak hastadan bir miktar kan alnarak, otojen trombositler konsantre edilip, oluan jel cerrahi alana uygulanmaktadr. Bu teknik doal phtyla karlatrldnda yaklak tam ters bir eritrosit/ trombosit oranna sahip pht olumaktadr. TZP uygulanan cerrahi alanlarda, normal cerrahi alanlarna göre 2-3 kat daha fazla iyileme görülür. Bu nedenle TZP; çou periodontal ve oral cerrahi ileme büyük bir katk salamaktadr. Anahtar kelimeler: Trombositten zengin plazma, periodontal rejenerasyon, büyüme faktörleri SUMMARY Platelet-rich plasma (PRP) is a way to accelerate and enhance the body s natural wound-healing mechanisms. A natural blood clot contains mainly red blood cells, approximately 5% platelets and less than 1% white blood cells. Platelets primarily are involved in wound healing through clot formation and the release of growth factors that initiate and support wound healing. Using PRP involves taking a sample of a patient s blood preoperatively, concentrating autologous platelets and applying the resultant gel to the surgical site. This tecnique produces a blood clot that has nearly a reverse ratio of red blood cells and platelets compared with a natural clot. Surgical sites enhanced with PRP have been shown to heal at rates two to three times that of normal surgical sites. Thus, PRP can be a great adjunct to many periodontal and oral surgical procedures. Key words: Platelet-rich plasma, periodontal regeneration, growth factors GR Periodontal tedavinin amac bireyin doal dilerini tüm yaam boyunca optimal fonksiyon, estetik ve rahatlk salayacak biçimde korumak ve sürdürmektir. Periodontal cerrahiden sonra iyileme tamir ya da rejenerasyonla olmaktadr. Tamir; yarann doku tamamen yapsal ve fonksiyonel olarak restore edilmeden iyilemesidir. Rejenerasyon ise; kayp ya da hasarl dokunun yeniden üretilmesi ya da yeniden yaplandrlmasdr. Optimal periodontal tedavi, kaybolan periodonsiyumun rejenerasyonunu içermektedir. 1 Diin apikalinden koronaline doru uzanan yeni sement oluumu, yeni sement ve yeni kemik arasnda uzanan fonksiyonel olarak düzenlenmi periodontal ligament fibrilleri ile rezidüel alveoler interdental septumdan koronale doru uzanan yeni supra krestal kemik oluumunun salanmas ile rejenerasyon baarlm olur. 2 Geleneksel tedaviler sonucunda, ideal koullar altnda bile çou zaman uzun epiteliyal ataman, snrl miktarda kemik, sement ve ba dokusu oluumu gerçeklemektedir. Ancak son 20 yldr, periodontal cerrahiyi takiben periodontal rejenerasyonu oluturmaya yönelik çalmalar younlamtr. Bariyer membran ve greft malzemelerinin kullanm ile uygulanan rejeneratif cerrahi ilemler periodontal cep derinliini azaltr, *Süleyman Demirel Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, ISPARTA. 119

2 periodontal ligament formasyonunu destekler ve fonksiyonel olarak yeniden yaplanmasna yardm eder. 3 Rejeneratif periodontal tedavinin baars için anahtar faktör, rejenerasyon için gerekli moleküler ve hücresel olaylarn anlalmasdr. Yaplan aratrmalar sonucu periodontal dokularn geliimi ve periodontal rejenerasyonun oluumu srasnda benzer olaylarn gerçekletii gözlenmitir. Geliim ve rejenerasyon süreçlerinin ikisinde de hücrelerde migrasyon, ataman, proliferasyon, biyosentez ve farkllama gözlenmektedir. Bu olaylarn oluumunu tetikleyen biyolojik mediatörlerde ayndr. Periodonsiyumun geliiminde rol alan molekül ve proteinler periodontal tamir ve rejenerasyon srasnda da etkili olmaktadr. 4,5 Cerrahi ilemin ardndan, pht oluumu sert ve yumuak dokularn iyileme ve rejenerasyonunu balatr. Diin geliimi srasnda, spesifik büyüme faktörleri ve morfojenler, epiteliyal ve mezenimal kaynakl hücreleri farkllama için tetiklemektedir. Periodontal dokularn geliimi ve rejenerasyonu için kritik olan faktör, uygun hücrelerin geliim ve tamir alanna çekilmesidir. Trombositler pht oluumu srasnda ve sonrasnda yara iyilemesinde önemli rol oynar, büyüme faktörleri salglayarak yara iyilemesini balatr ve destekler. Son yllarda gelitirilen trombositten zengin plazma (TZP) uygulamalar, doal phtdaki eritrosit/trombosit orann tersine çevirerek, büyüme faktörlerinin konsantre halde cerrahi bölgesine uygulanmasn salamakta, yara iyilemesini ve rejenerasyonu hzlandrmaktadr. 6,7 Normal bir yaralanma ya da cerrahi sonrasnda alanda yaklak trombosit bulunmasna karlk, TZP uygulamasndan sonra bu say e çkmaktadr. Yani TZP uygulamasyla bölgedeki trombosit says %338 arttrlmaktadr. 7 Bu nedenle periodontal rejenerasyonu arttrmak için kemik greftleri ile birlikte ya da tek bana TZP uygulamalar umut vaat edici olabilir. Bu derlemenin amac; periodontal rejeneratif tedavide yeni bir yaklam olan TZP uygulamalar ile ilgili aratrmalarn nda, TZP nin etkinlik mekanizmas, hazrlan ve periodontolojideki klinik kullanm alanlar ile ilgili bilgi vermektir. Polipeptid Büyüme Faktörlerinin Yara yile#mesindeki Etkileri Periodontal yara iyilemesinde, dieti epitel hücreleri, gingival fibroblastlar ve periodontal ligament fibroblastlar, yeni ataman için yumuak doku iyilemesindeki ana hücrelerdir. Periodonsiyumda, periodontal ligament nörovasküler kaynaa sahip bir yumuak doku yaps gösterir. Ekstra sellüler matriks temel olarak, tip I kollajen ve non-kollajenaz proteinlerle birlikte fibroblastlar, makrofajlar, polimorfonükleer lökositler (PMNL) gibi farkl hücre türlerini içerir. Periodontal rejenerasyon için periodontal ligamentin, sement ve destekleyici alveol kemii arasnda koronal yönde tekrar kurulmas gerekir. Periodontal ligament fibroblastlarn proliferasyon, migrasyon ve kollajen biyosentezi için uyaran büyüme faktörleri, yeni periodontal ligament oluumu için kritik mediatörlerdir. Yara iyilemesi süreci, doku tamirini arttrmak için uyum içinde hareket eden çok sayda büyüme faktörünü içerir. Hayvanlardaki çalmalarda trombosit kaynakl büyüme faktörü (platelet derived growth factor-pdgf), epidermal büyüme faktörü (epidermal growth factor- EGF), transforme edici büyüme faktörü (transforming growth factor-tgf) TGF-L ve TGF-M ve fibroblast büyüme faktörü (fibroblast growth factor-fgf) gibi polipeptid büyüme faktörlerinin yumuak doku tamirini arttrd gösterilmitir. 8 Yara iyilemesi kompleks bir olaydr. Çeitli hücreler, büyüme faktörleri ve proteinler bir dieri ile etkileime girerek, yarann ksa zamanda ve yeterli bir ekilde tamirini salar. Yaralanma ya da cerrahi sonucu damar bütünlüü bozulduunda, trombositler aça çkan kollajen proteinlerine yaparak, adenozin difosfat, serotonin ve tromboksan içeren granüller aça çkarr. Bu moleküller hemostatik mekanizmaya katlarak pht oluumunu balatr. Dier trombositler de bu bölgeye çekilerek trombosit tkacn oluturur. Bu tkaç, fibrin olarak adlandrlan çözülmeyen protein fibril a ile güçlendirilerek phtlama süreci tamamlanr. Trombositler, yara iyilemesini balattklar gibi, aktif olarak baz büyüme faktörlerini salglayarak yara tamirini balatr ve destekler. 6 Yaralanmay takiben, trombositlerden komu dokuya büyüme faktörlerinden PDGF, TGF-M ve IGF-I 9,10 trombosit kaynakl EGF ve trombosit kaynakl anjiogenezis faktör 11 salnd gösterilmitir PDGF, dalton arlnda, A ve B zincirleri olarak adlandrlan disülfid kapl 2 polipeptid zincirinden oluan bir moleküldür. Bu zincirler farkl genler tarafndan kodlanmtr. Hem homodimer (PDGF-AA, PDGF-BB) hem de heterodimer (PDGF-AB) formlar bulunmaktadr. PDGF nin asl kayna trombositlerdeki L granülleridir. Ancak monositler, makrofajlar, fibroblastlar, endotelial hücreler ve kemik matriksi gibi farkl hücre ve dokulardan 120

3 da izole edilmitir. PDGF mezenimal orjinli fibroblast, glial, düz kas ve kemik hücrelerini stimüle eder 12 PDGF hücre proliferasyonunda bir yeterlilik faktörüdür ve IGF ler gibi ilerletme faktörleri ile sinerjist etki gösterir. PDGF; mitojenik ve kemotaktik aktiviteleri ile ba dokusu büyümesini ve protein sentezini stimüle ederek, yara iyilemesinde önemli bir rol oynar 5 Ayrca PDGF periodontal ligament fibroblastlar için kemotaktiktir, fibroblastlarn kollajen ve total protein sentezini arttrr. PDGF nin tüm izoformlarnn periodontal ligament fibroblastlarnn proliferatif aktivitesi üzerindeki güçlü etkisi invitro olarak gösterilmitir PDGF lipopolisakkaritlerin (LPS) gingival fibroblast proliferasyonu üzerindeki inhibitör etkilerini de azaltmaktadr. 12 Pnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I ve IGF-II) ailesi proinsülin ile %49 homoloji gösteren, tek zincirli serum proteinleridir. IGF-I ve II birbirleri ile %62 homoloji gösterir ve karacier, plasenta, kemik ve düz kas gibi dokularda sentezlenirler. IGF üreten ve bu faktörlere duyarl olan kemik hücreleri, inaktif formdaki IGF ler için bir depodur. Periodontal ligament fibroblastlar üzerinde IGF reseptörleri bulunmaktadr. 5 IGF ler hedef hücreleri üzerinde, osteoblastlarda glukoz ve aminoasit tanmasnda art, RNA sentezi ve iletimi etkinliinde art ve protein ykmnda azalma gibi pleotropik etkilere sahiptir. IGF ler insüline benzer biyokimyasal ve fonksiyonel özellikler gösteren, mitojenik büyüme faktörleridir. Fibroblast kökenli dokularn rejenerasyonunda ilerletici faktör olarak rol alrlar. Kemik hücrelerinde IGF ler pre-osteoblastlarn hem proliferasyonunu hem de tip 1 kollajen sentezi ile birlikte osteoblastlara farkllamasn stimüle ederler. Böylece sentezlenen kemikteki hücre saysn ve her bir hücrede depolanan ekstra-sellüler matriks miktarn arttrrlar. 16 Transforme edici büyüme faktörü L ve M (TGF-L ve TGF-M) salkl ve neoplastik dokulardan izole edilen büyüme faktörleridir. TGF-L tek zincirli bir polipeptid iken, TGF-M disülfid bal iki aminoasit zincirine sahip, dimerik bir polipeptiddir. TGF-M nn ana kayna trombositler ve kemik olmasna ramen pekçok doku tarafndan sentezlenebilmektedir. Hücre replikasyonu ve farkllamas için majör düzenleyici olan TGF- M, çift fonksiyonlu ve pleotropiktir. Bu nedenle hücre büyümesini stimüle ya da inhibe edebilir. Genel olarak TGF- M tüm hücre tiplerinin matriks sentezini arttrr, kemik hücreleri için kemotaktiktir. 12 Ayrca tip1 kollajen ve fibronektin biyosentezini arttrr, kemik matriks depozisyonunu indükler. 7 TGF- M nn kemik hücre proliferasyonunda, hücrelerin farkllama durumu, kültür koullar ve konsantrasyona bal olarak, art ve azalmaya neden olduu gösterilmitir. Pnvitro olarak kemiin yaknna enjekte edildiinde, yeni kkrdak veya kemik oluumunu arttrd, ancak bir kemik alannn uzana implante edildiinde, yeni kemik oluumunu indüklemedii gösterilmitir. 12 Epidermal büyüme faktörü (EGF), tek zincirli, 53 aminoasit içeren bir proteindir ve yapsal olarak TGF-L ile benzerdir ve ayn reseptöre balanr. EGF ün asl kayna üriner ve tükrük bezleridir ayrca trombositler ile serebrospinal ve amniyotik svlardan da izole edilebilmektedir. EGF, epitel, endotel ve mezodermal kaynakl hücrelerin DNA sentezini ve hücre büyümesini stimüle eder. Matsuda ve ark. 17 yaptklar invitro çalmada, EGF ün periodontal ligament fibroblastlarnn mitojenik cevabn orta derecede, kemotaktik cevabn ise hafif derecede etkilediini ve ayrca kollajen sentezini baskladn göstermilerdir. Farkllama srasnda periodontal ligament fibroblastlar üzerinde fenotip sabitleyicisi olabilecei ileri sürülmektedir. 18 Kemik Grefti ve TZP Uygulamas8ndan Sonra Rejenerasyon ve Trombositlerin Rolü Kemik rejenerasyonu, yaralanmann ardndan fibrin a olutuktan sonra, degranüle olan trombositlerden PDGF ve TGF-M salnm ile balar. 19 PDGF kemik ilii kök hücrelerinde mitogenezi ve endosteal osteoblastlarn saylar artarak greft alanna göçünü stimüle eder. Endotelial hücre mitozunu indükleyerek, greft alannda öncü kapiller hücrelerin anjiogenezini balatr. TGF-M ise; fibroblast ve preosteoblastlar mitoz için aktive ederek sayca artlarn salar ve farkllaarak matür osteoblastlara dönümelerini indükler. TGF-M salnmnn devam etmesi kapiller geliimi desteklemek üzere, osteoblastlar etkileyerek kemik matriksi oluumunu ve fibroblastar etkileyerek kollajen matriks oluumunu arttrr. Bu aktiviteler yarann kapatlmasnn hemen ardndan gerçekleir. 3. günde kapiller greft içine penetre olmaya balar ve 14 ila 17 günde greftin tamamen kapiller a olumu olur. Çok sayda hücre iyileirken ve rejenere olurken gereken enerjiyi en aza indirmek için bu sürecin ilk aamalar oldukça hzl ilerler. Büyüme faktörleri bu hücrelerin hzla sayca artmasn ve aktivite kazanmalarn salar. 8 Trombositlerin ömrü 5 günden 121

4 azdr ve bu süre içerdii büyüme faktörlerinin ilevsellik sürecini direk etkilemektedir. Pyileme ve kemik rejenerasyon aktivitesi iki mekanizma ile devam eder. Plki kemik ilii kök hücrelerinin aktivasyonu ile osteoblastlardan TGF-M salnmdr. Pkinci ve daha sk görülen mekanizma ise; makrofajlarn kemotaksis ile alana gelip trombositlerle yer deitirmesi ve 3. günden sonra büyüme faktörlerinin ana kayna olmasdr. 20,21 Makrofajlar PDGF nin etkisi ile grefte tutunurlar, greft ile salkl komu doku arasnda oksijen deiimi olur. PDGF nin etkisi azalarak yerini makrofaj kaynakl büyüme faktörlerine ve anjiojenik faktörlere brakr. Bu büyüme faktörleri PDGF ile ayn etkilere sahiptir, aradaki tek fark trombositlerden deil, makrofajlardan salnmalardr. Kemik ilii kök hücreleri, otokrin bir etki ile kendi kendilerini stimüle ederek, TGF-M salglamaya devam eder. 4. haftada revaskülarize olan greft, makrofaj aktivitesi için gerekli olan oksijen deiimine son verir. Makrofajlar alandan ayrlrken, olgunlamam osteoid doku olumutur. Kemik greftinin havers sistemini içeren olgun lameller kemie dönümesinde ise; kemik morfojenik proteinleri (BMP) olarak adlandrlan ve osteoid dokudan salnan proteinler rol oynamaktadr. Yeni oluan kemik matriksinden salnan BMP ler komu kemik kök hücrelerinin sayca artarak osteoblasta farkllamasn ve aktif olarak kemik matriks sentezini ve mineralizasyonunu salar. 8 Okuda ve arkadalar, salkl bireyden aldklar kanla TZP elde ederek, hücre kültüründe TZP nin biyolojik aktivitesini aratrmlardr. TZP nin özellikle yüksek konsantrasyonda PDGF-AB ve TGF-M içerdiini ve osteoblastik DNA sentezini, hücre bölünmesini, gingival fibroblast ve periodontal ligament hücrelerinin DNA replikasyonunu arttrdn göstermilerdir. fibrin jel üretme imkan salar. Smart PreP otojen trombosit konsantre sistemi (Harvest Autologous Hemobiologics, Norwell, Massachusetts) fibrin jele ek olarak otojen TZP hazrlamaya da olanak salar. TZP trombosit kaynakl büyüme faktörlerini en fazla içeren üründür. Ancak SmartPreP sistem santrifüj için fazla miktarda kan ( ml) alnmasn gerektirir, elde edilen TZP maksilofasiyal, plastik ya da rekonstrüktif cerrahilerde kullanlabilecek kadar fazladr. 24 Di hekimliindeki rejeneratif tedavilerde kullanlmak üzere, ilemden hemen önce otojen kaynakl, küçük miktarlarda TZP hazrlamak için ticari olarak pazarlanan 2 sistem bulunmaktadr: Platelet Concentrate Collection System (PCCS) (3i Implant Innovations, Palm Beach Gardens, Florida) ve Curasan PRP Kit (Curasan, Pharma Gmbh AG, Lindigstrab, Germany). Bu sistemlerde farkl protokollerle TZP elde edilir. Yaplan aratrmalarda iki sistem karlatrldnda, PCCS sistem ile daha fazla sayda trombosit elde edildii, içerdii TGF-M ve IGF-I ve total büyüme faktörü konsantrasyonunun Curasan kitten fazla olduu ancak PDGF-AB konsantrasyonunun PCCS sistemde daha düük olduu bulunmutur. 25 Her iki teknii uygulamak için de, dihekimlii kliniinde santrifüj cihaz ve vibrasyon cihaz bulunmaldr (Resim 1). TZP nin Haz8rlanmas8 ve Uygulanmas8 TZP; kan bankasndan alnan kann arka arkaya plazmaferezi ile trombositler konsantre edilerek, laboratuar koullarnda elde edilebildii gibi, cerrahi yaplaca zaman ameliyathane ya da dental ünitede de hazrlanabilir. Ancak; laboratuar koullarnda hazrlanan TZP, farkl bir vericiden alnd için alcda yüksek kardiyovasküler 23 stres oluturabilir, enfeksiyon riski ve yüksek maliyeti düünüldüünde uygulanmas her zaman uygun deildir. Enfeksiyon riskini azaltmak için iki ticari sistem piyasaya sürülmütür. Bu sistemlerden Tissel system (Baxter Health Corp., Deerfield, Illinois) allojenik bir materyalden trombositten fakir plazma ve Resim 1. TZP hazrlamak için gerekli ekipman Curasan kit uygulama kolayl ve az miktarda kan gerektirmesi nedeniyle di hekimliinde daha yaygn 122

5 kullanlmaktadr (Resim 2). Periodontal rejeneratif tedavilerde 8 10 ml kandan hazrlanan TZP yeterli olmaktadr. Curasan kit sisteminde periodontal cerrahi uygulanmadan hemen önce, kit içinde bulunan sitratl tüpe yaklak 8 ml kan alnr (Resim 3). Standart santrifüjde 2400 rpm de 10 dk santrifüj edildiinde, tüpün üst ksmnda sarms renkli trombositten fakir plazma (TFP) ve altta kahverengimsi krmz eritrositler birikir (Resim 4). TFP uzun bir kanül yardmyla ikinci tüpe alnarak tekrar 3600 rpm de 15 dk santrifüje edilir. Plemden sonra tüpün üst ksmnda TZP alt ksmnda TFP birikir (Resim 5). Uzun bir kanül yardmyla alnan TZP periodontal defekte uygulanmadan önce vibrasyon cihaznda 20 sn kartrlr (Resim 6). Phtlamay önlemek için %10 luk kalsiyum klorid içeren 1 ml salin solüsyonu ve fibrinin jellemesini aktive etmek için, eit miktarda steril sr trombini ile kartrlarak uygulamaya hazr hale getirilir. 8 ml kandan yaklak ml TZP elde edilmektedir. Resim 4. Santrifüj cihaz Resim 2. Curasan TZP kiti Resim 3. Kann alnd sitratl tüp Resim 5. Santrifüj ile elde edilen TZP Periodontal cerrahi öncesinde hastann kan alnp TZP elde edildikten sonra, rejeneratif cerrahi tedavi düünülen diler için uygun lokal anestezi yaplr. Sulkuler ve interdental insizyonlar yaplarak, künt diseksiyonla mukoperiosteal flap kaldrlr. Kemik yüzeyindeki granülasyon dokular temizlendikten sonra, kök yüzeyi düzletirmesi yaplarak bölge TZP uygulamas için hazr hale getirilir. TZP kemik defektine tek bana ya da kemik grefti veya membranlarla birlikte 123

6 Resim 6. TZP'nin 20 sn vibrasyonu Resim 7. Sol alt 1. molar dite II. snf furka defekti uygulanabilir. Greftin üzerini tamamen kapatabilmek amacyla, ask suturlarla flap daha koronalde konumlanacak ekilde sutur ilemi tamamlanr. Cerrahi bölgesi periodontal patla kapatlarak, az ortamndan izolasyonu ve korunmas salanr. Bir hafta sonra suturlar alnr. TZP ile oluan rejenerasyon balangç ve 6. ayda alnan standart periapikal radyograflar ile kontrol edilmektedir (Resim 7 ve 8). Periodontolojide ve Di# HekimliCinde TZP Uygulamalar8na Yönelik Çal8#malar Büyüme faktörlerinin yara iyilemesi ve rejenerasyonu arttrc etkileri nedeniyle, TZP günümüzde ba-boyun cerrahisi, otolaringoloji, kardiovasküler cerrahi, oral ve maksilofasial cerrahi ve periodontolojide sklkla kullanlmaktadr. 7,8,24 TZP ile ilgili ilk klinik di hekimlii çalmalar Marx ve arkadalar tarafndan 1998 de yaplmtr. Tümör operasyonu sonrasnda oluan mandibuler defektlere süngerimsi kemik ilii greftleri ile birlikte TZP uygulamlar ve sonuç olarak TZP nin kemik greftini uyararak kemik dolumu miktar ve hzn arttrdn belirtmilerdir. 8 Anitua, salkl bireyin çekim Resim 8. TZP uygulamasndan 6 ay sonra rejenerasyon 124

7 endikasyonu konmu 20 diinde TZP nin etkinliini deerlendirmitir. Daha sonra dental implant uygulanacak olan bu çekim soketlerinden 10 tanesine otojen kemik grefti konurken, dier 10 tanesine otojen kemik grefti ile birlikte TZP uygulanmtr. TZP uygulanan çekim bölgelerinde dier çekim soketlerine göre, daha iyi epitelizasyonla birlikte iyi organize olmu trabeküller içeren matür kemik olutuu gözlenmitir. Kassolis ve arkadalar 27 ise; implantasyon ileminden önce, sinüs elevasyonu ve kret geniletilmesi için, dondurulmu, kurutulmu kemik allogreftleri ile birlikte TZP uygulamlardr. Histolojik olarak; TZP ile birlikte dondurulmu, kurutulmu kemik grefti uygulamasnn tek bana kemik greftine göre, enflamatuar hücre infiltrasyonu olmakszn daha iyi bir kemik oluumu salad bildirilmitir. De Obarrio ve ark. 28 ise; insanlarda kemik içi periodontal defektlerin tedavisinde TZP, kemik allogrefti ve yönlendirilmi doku rejenerasyonu tekniklerini karlatrmlardr. Pki yllk takip sonunda TZP ile daha fazla ataman kazanc ve defekt dolumu olduunu rapor etmilerdir. Literatürde mukogingival cerrahi ilemlerde de TZP etkinliini deerlendiren aratrmalar da mevcuttur. 29,30 Subepiteliyal ba dokusu grefti ya da membran uygulamalarnda, kök yüzeyi ile membran/greft arasna TZP uygulandnda daha baarl sonuçlar alnd rapor edilmektedir. TZP nin periodontal rejenerasyondaki rolünü aratran kontrollü çalmalar ise, sadece bir grup aratrmac tarafndan yürütülmütür. Camargo, Lekovic ve ark. 31 simetrik kemik içi defektlerde, bir bölgeye sadece yönlendirilmi doku rejenerasyonu dier bölgeye yönlendirilmi doku rejenerasyonu ile birlikte poröz sr kemik grefti ve TZP kombinasyonu uygulamlardr. TZP ve kemik grefti uygulamasnn yönlendirilmi doku rejenerasyonu ile elde edilen periodontal ataman kazancn arttrd bildirilmektedir. Lekovic, Camargo ve arkadalar 32 poröz sr kemik grefti, yönlendirilmi doku rejenerasyonu ve TZP kombinasyonu ile sadece flep operasyonunun etkinliini mandibuler snf II furkasyon defektlerinde karlatrmlardr. Kombine rejeneratif tedavinin uyguland bölgelerde, kontrol bölgelerine kyasla istatistiksel olarak anlaml oranda ataman kazanc olduunu rapor etmilerdir. Camargo ve ark simetrik kemik içi defektin tedavisi için, bir tarafa yönlendirilmi doku rejenerasyonu ile birlikte poröz sr kemik grefti ve TZP kombinasyonu uygulamlar ve dier tarafa sadece flep operasyonu yapmlardr. Deney ve kontrol bölgelerini tekrar cerrahi olarak açarak, defekt dolumunu ve klinik ataman kazancn deerlendirmilerdir. Aratrmann sonucunda; ileri periodontitisin tedavisinde yönlendirilmi doku rejenerasyonu, kemik grefti ve TZP kombinasyonunun sadece flep operasyonuna göre daha baarl olduu bildirilmektedir. Literatürdeki aratrmalarn nda TZP nin periodontal rejeneratif tedavilerde pek çok avantaj salad görülmektedir. TZP, alc alanda operasyon srasnda ve sonrasndaki kanamay azaltmakta, yumuak doku iyilemesini kolaylatrarak hzlandrmakta, konulan greft materyalinin alc alana yerletirilmesini kolaylatrarak, stabilizasyonunu salamakta ve içerdii büyüme faktörleri ile yara iyilemesini ve dokunun rejenerasyonunu arttrmaktadr. Daha da önemlisi otojen bir malzeme olduu için, immünolojik reaksiyon ve enfeksiyon bulamas riskini ortadan kaldrmaktadr ve dier greft malzemelerine göre daha ekonomiktir. Bu nedenle periodontal rejenerasyonun baarlmasnda TZP çok büyük bir önem kazanmaktadr. KAYNAKLAR 1. Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol, 2: , Rutherford RB, Ryan ME, Kennedy JE, Tucker MM, Charette ME. Platelet-derived growth factor and dexamethasone combined with a collagen matrix induce regeneration of periodontium in monkeys. J Clin Periodontol, 20: , Shallhorn RG, McClain PK. Combined osseous composite grafting, root conditioning, and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent, 8:8 31, Osborn JW, Price DG. An autoradiographic study of periodontal development in the mouse. J Dent Res, 67: , McCauley LK, Somerman MJ. Biologic modifiers in periodontal regeneration. Dent Clin of North Amer, Apr (Part I): , Carlson NE, Roach RB Jr. Platelet-rich plasma: clinical applications in dentistry. J Am Dent Assoc, 133: , Tözüm TF, Demiralp B. Platelet-rich plasma: A promising innovation in dentistry. J Can Dent Assoc, 69: h, Marx RE, Carlson ER, Eichstaed RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor 125

8 enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, 85: , Sitaras NM, Sariban E, Pantazis P, Zetter B, Antoniades HN. Human iliac artery endothelial cells express both genes encoding the chains of platelet-derived growth factor (PDGF) and synthesize PDGF-like mitogens. J Cell Physiol, 132: , Weibrich G, Kleis WG. Curasan PRP kit vs PCCS PRP system. Collection efficiency and platelet counts of two different methods for the preparation of platelet-rich plasma. Clin Oral Impl Res, 13: , Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants, 18:93 103, Cafesse RG, Quinones CR. Polypeptide growth factors and attachment proteins in periodontal wound healing and regeneration. Periodontol, 1993;1:69 79, Dennison DK, Vallone DR, Pinero GJ, Rittman B, Cafesse RG. Differantial effect of TGF-B1 and PDGF on proliferation of periodontal ligament cells and gingival fibroblasts. J Periodontol, 65: , McAllister BS, Leeb-Lundberg F, Mellonig JT, Olson MS. The functional interaction of EGF and PDGF with bradykinin in human gingival fibroblasts. J Periodontol, 66: , Oates TW, Rouse CA, Cochran DL. Mitogenic effects of growth factors on human periodontal ligament cells in vitro. J Periodontol, 64: , Cochran DL, Wozney, JM. Biological mediators for periodontal regeneration. Periodontol 2000, 19:40-58, Matsuda N, Lin WL, Kumar NM. Mitogenic, chemotactic, and synthetic responses of rat periodontal ligament fibroblastic cells to polypeptide growth factors in vitro. J Periodontol, 63: , The Commitee on Research, Science and Therapy of The American Academy of Periodontology. Position Paper: The potential role of growth and differentiation factors in periodontal regeneration. J Periodontol, 67: , Yu X, Hsieh SC, Bao W, Graves DT. Temporal expression of PDGF receptors and PDGF regulatory effects on osteoblastic cells in mineralizing cultures. Am J Physiol;, 272(5Pt1):C , Pierce GF, Tarpley J, Yanagihara D, Deuel TF. PDGF-BB, TGF-B1, and basic FGF in dermal wound healing: neovessel and matrix formation and cessation of repair. Am J Pathol, 140: , Mustoe TA, Purdy J, Gramates P, Deuel TF, Thomasen A, Pierce GF. Reversal of impaired wound healing in irradiated rats by platelet-derived growth factor-bb: requirement of an active bone marrow. Am J Surg, 158: , Okuda K, Kawase T, Momose M, Murata M, Saito Y, Suzuki H, Wolff LF, Yoshie H. Platelet-rich plasma contains high levels of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-b and modulates the proliferation of periodontally related cells in vitro. J Periodontol, 74: , Westpal RG. Health risks to cytapheresis donors. Clin Haematol 1984; 13: Man D, plosker H, Winland-Brown JE. The use of autologous platelet-rich plasma (platelet gel) and autologous platelet-poor plasma (fibrin gel) in cosmetic surgery. Plast Recons Surg, 107: , Weibrich G, Kleis WK, Hafner G. Growth factor levels in the platelet-rich plasma produced by 2 different methods: Curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system. Int J Maxillofac Implants, 17: , Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 14: , Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA. Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freze-dried bone allograft: case series. J Periodontol, 71: , de Obarrio JJ, Aruz-Dutari JI, Chamberlain TM, Croston A. The use of autologous growth factors in periodontal surgical therapy: platelet gel biotechnology-case reports. Int J Periodontics Restorative Dent, 20: , Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent, 22: , Tözüm FA. A promising periodontal procedure for the treatment of adjacent gingival recession defects. J Can Dent Assoc, 69: , Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenny EB. Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodont Res, 37: , Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Aleksic Z, Kenney EB. Effectiveness of a combination of platelet-rich plasma, bovine porous bone mineral and guided tissue 126

9 regeneration in the treatment of mandibular grade II furcations in humans. J Clin Periodontol, 30: , Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenny EB. A reentry study on the use of bovine porous bone mineral, GTR, and platelet-rich plasma in the regenerative treatment of intrabony defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent, 25:49 59, Yaz8#ma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Mine (KIRAN) ÖZTÜRK Süleyman Demirel Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal Çünür / ISPARTA Tel : Fax : E-posta : mkiran@dishek.sdu.edu.tr 127