ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS TEZİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS TEZİ"

Transkript

1 ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS TEZİ YENİ BENZOFURAN, NAFTOFURAN VEYA SİKLOBÜTAN HALKASI İÇEREN KETON VE KETOKSİM TÜREVİ BİLEŞİKLERİN ANTİBAKTERİYEL VE ANTİFUNGAL AKTİVİTELERİNİN ARAŞTIRILMASI EKİN DEMİRAY BİYOLOJİ ANABİLİM DALI ADIYAMAN 2013

2

3 İÇİNDEKİLER TABLOSU ÖZET ABSTRACT TEŞEKKÜR SİMGELER DİZİNİ ŞEKİLLER DİZİNİ ÇİZELGE DİZİNİ 1. GİRİŞ Tezin Amacı ve Kapsamı Antibiyotik Nedir? Antibiyotik Sınıfları DNA ya veya Sentezine Etki Eden Antibiyotikler: Kinolonlar DNA ya Etki Eden Antibiyotikler: Nitrofurazonlar ve Metronidazoller RNA Sentezine Etki Eden Antibiyotikler: Rifampisin Hücre Duvarına Etki Eden Antibiyotikler Hücre Zarına Etki Eden Antibiyotikler Protein Sentezine Etki Eden Antibiyotikler Biyokimyasal Yolakları İnhibe Eden Antibiyotikler Antibiyotik Direnci Hücrede Etki Ettikleri Mekanizmaya Göre Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Mekanizmaları DNA Sentezine Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç: Kinolon Direnci RNA Sentezine Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç: Rifampisin Hücre Duvarına Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Beta laktam Direnci Glikopeptid Direnci: Fosfomisin Direnci Hücre Zarına Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç 35 İ İİ İİİ İV Vİ İX

4 Daptomisin Direnci: Polimiksin Direnci: Protein Sentezini Engelleyen Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Biyokimyasal Yolakları Engelleyen Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç 1.6. Diğer Direnç Mekanizmaları OprD Porları Aracılıklı Direnç Efluks Aracılıklı Direnç Direncin Neden Olduğu Sorunlar ve Direncin Ekonomik Boyutları Yeni Antibiyotiklerin Geliştirilmesi Gereklidir Çalışmada Kullanılan Mikroorganizmalar ve Özellikleri Staphylococcus aureus ve MRSA Enterococcus faecalis ve VRE Klebsiella pneumoniae Echerichia coli Enterobacter aerogenes Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Çalışmada kullanılacak bileşikler ve Özellikleri Keton Ketoksim Benzofuran İçeren Bileşikler Siklobütan Naftofuran Benzofuran, Naftofuran ve Siklobütan Halkası İçeren Keton ve ketoksim Türevlerinde Yapılan Biyolojik Aktivite Çalışmaları Keton ve Ketoksim İçeren Benzofuranlar Keton ve Ketoksim İçeren Naftofuranların Biyolojik Etkinlikleri Keton ve Ketoksim İçeren Siklobütanlar, Antimikrobiyal Aktiviteleri, Genel Yapıları Formülleri, Özellikleri 2. MATERYAL VE YÖNTEM

5 2.1. Kimyasal maddeler Tezde Kullanılan Bileşikler Tezde Kullanılan Cihazlar ve Gereçler Tezde Kullanılan Mikroorganizmalar Bileşiklerin Antibakteriyel ve Antifungal Aktivitelerinin Mikrodilüsyon ve Disk Difüzyon Yöntemiyle İncelenmesi 2.6. Antibakteriyel Aktivite Gösteren Bileşiklerin Zamana Bağlı Öldürme Eğrilerinin (Kinetik Öldürme Eğrilerinin) Tayini Antibakteriyel veya Antifungal Aktivite Gösteren Bileşiklerin Minimum Bakteriosidal Konsantrasyonlarının (MBC) Tayini. 3. BULGULAR VE SONUÇ DMSO da Çözünen Bileşiklerin Belirlenmesi DMSO da Çözünmeyen Bileşiklerden Kloroformda Çözünenlerin Belirlenmesi 3.3. DMSO da Çözünen Bileşiklerin Gram () Antibakteriyel Aktivitelerinin Mikrodilüsyon Yöntemiyle Belirlenmesi 3.4. DMSO da Çözünen Bileşiklerin Gram (+) Antibakteriyel Aktivitelerinin Mikrodilüsyon Yöntemiyle Belirlenmesi 3.5. DMSO da Çözünen Bileşiklerin Antifungal Aktivitelerinin Mikrodilüsyon Yöntemiyle Belirlenmesi 3.6. DMSO da Çözünmeyip Kloroformda Çözünen Bileşiklerin Antibakteriyel ve Antifungal Aktivitelerinin Araştırılması 3.7. Antibakteriyel Aktivite Gösteren Bileşiklerin Zamana Bağlı Öldürme Eğrilerinin (Kinetik Öldürme Eğrilerinin) Tayini. 4. TARTIŞMA 109 KAYNAKLAR 111 ÖZGEÇMİŞ

6 ÖZET Yüksek Lisans Tezi YENİ BENZOFURAN, NAFTOFURAN VEYA SİKLOBÜTAN HALKASI İÇEREN KETON VE KETOKSİM TÜREVİ BİLEŞİKLERİN ANTİBAKTERİYEL VE ANTİFUNGAL AKTİVİTELERİNİN ARAŞTIRILMASI EKİN DEMİRAY Adıyaman Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Biyoloji Anabilim Dalı Yıl: 2013 Sayfa: x Bu tezde yeni benzofuran, naftofuran veya siklobütan halkası içeren keton ve ketoksim türevi bileşiklerin antibakteriyel ve antifungal aktiviteleri Gram (+) ve Gram (-) bakteriler ve 4 Candida türü üzerinde araştırılmıştır. Çalışmada bileşiklerin Minimum İnhibisyon Konsantrasyonları (MİK) ve Minimum Bakterisidal Konsantrasyonları (MBC) belirlenmiş ve etkili bulunan bileşiklerin zamana bağlı öldürme eğrileri çıkartılmıştır. Bileşiklerden 4, 21, 41 ve 45 bazı bakteriler üzerinde, 18 ise hem Gram (+) bakteriler hem de Candida türleri üzerinde aktivite göstermiştir. MBC ve öldürme eğrileri 18 ve 21 nolu bileşiklerin bakteriyosidal olduklarını göstermiştir. Candida türleri üzerindeki MBC ve MİK değerleri 18 nolu bileşik için aynıdır.18 numaralı bileşiğin bakteriler için MİK değerleri Staphylococcus aureus ATCC te µg/ml, Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) da µg/ml, Enterococcus faecalis ATCC de µg/ml, Vankomisine dirençli Enterococcus faecalis (VRE) de µg/ml olarak bulunmuştur. Mayalarda ise Candida krusei ATCC 6258 de 32 µg/ml, Candida albicans ATCC de 64 µg/ml, Candida glabrata ATCC da 128 µg/ml, Candida parapsilosis ATCC de 128 µg/ml olarak saptanmıştır. 21 numaralı bileşiğin Enterococcus faecalis ATCC de MİK değeri µg/ml, VRE ye karşı ise µg/ml olarak tesbit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Antibakteriyel, antifungal, keton, ketoksim, oksim i

7 ABSTRACT Master of Science Thesis INVESTIGATION OF ANTIBACTERIAL AND ANTIFUNGAL ACTIVITY OF NEW KETON AND KETOXIME DERIVATIVES THAT CONTAINING BENZOFURAN, NAPHTHOFURAN OR CYCLOBUTANE RING Ekin Demiray Adiyaman University Institute of Science Department of Biology Year: 2013 Pages: x In this thesis new keton and benzofuran, naphthofuran or cyclobutane ring containing ketoxime derivatives were investigated for Gram (+) and Gram (-) antibacterial and antifungal activities for 4 Candida specieses. Minimum İnhibition Concentration (MIC) and Minimum Bactericidal Concentration (MBC) of the compounds were determined and time kill studies were carried out for the active compounds. Compounds 4,, 21, 41 and 45 were active against some of the bacteria while compound 18 was active on some of the bacteria as well as the yeasts tested. The results from the MBC and time kill studies suggested that compounds number 18 and 21 are bacteriocidal. MIC and MBC results for the Candida specieses were the same indicating sidal activity. MIC values of compound 18 were as follow: Staphylococcus aureus ATCC µg/ml, Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) µg/ml, Enterococcus faecalis ATCC µg/ml, Vancomycin Resistant Enterococcus faecalis (VRE) µg/ml. Teh MIC values of compound 18 for yeasts were: Candida krusei ATCC µg/ml, Candida albicans ATCC µg/ml, Candida glabrata ATCC µg/ml and Candida parapsilosis ATCC µg/ml. MIC values for compound 21 were: Enterococcus faecalis ATCC µg/ml and VRE µg/ml. Key Words: Antibacterial, Antifungal, ketone, ketoxim, oxim ii

8 TEŞEKKÜR Bu çalışmanın yürütülmesinde başından sonuna dek her adımda maddi ve manevi yardım ve katkılarını esirgemeyen tez danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. Hesna Yiğit e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım sırasında gerekli imkânı ve kolaylıkları sağlayan Adıyaman Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü Başkanı Sayın Doç. Dr. E.Rıdvan SIVACI ya ve Kimya Bölüm Başkanı Murat KOCA ya ve Adıyaman Üniversitesi Merkez Laboratuarı Müdürü Doç. Dr. Cumhur KIRILMIŞ a, Uzm. Fatih AYMELEK e ve Merkez Laboratuar personeline teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca bu çalışma süresince benden yardımlarını esirgemeyen sevgili dostlarım Sevran EROĞLU, Arş Gör. A. Osman AYAŞ, Arş. Gör. Özge ERKEN, Mustafa YARDIMCI, Rüveyda ALTAŞ ve bu çalışma boyunca bana yardımcı olan tüm hocalarım ve arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Son olarak yaşamım boyunca daima benimle birlikte olan ailemin tüm fertlerine, maddi manevi desteklerinden ve anlayışlarından ötürü teşekkürü bir borç bilirim. iii

9 SİMGELER DİZİNİ µg Mikrogram µl Mikrolitre µm Mikromolar AAC Asetil transferaz AB-MDR Çoklu ilaç direnci bulunan Acinetobacter baumannii AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome ANT Nükleotidil transferaz APH Fosforil transferaz ATCC Amerikan Tipi Kültür Koleksiyonu BSI Kan Dolaşımı Enfeksiyonları CA-MRSA Toplumla ilişkili MRSA CLSI CLSI: Clinical Laboratory Standards Institude DHFR Dihidrofolat redüktaz DMSO Dimetil sülfoksit DNA Deoksiribonükleik asit DSÖ Dünya Sağlık Örgütü Eap Ekstraselüler aderens protein Fnbp Fibronektin bağlanma proteini GlcNAc N-asetilglukozamin GSBL (ESBL) Genişlemiş-spektrumlu beta-laktamaz (Extended-Spectrum Beta-Bactamase) GSBL-EC Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz üreten Escherichia coli GSBL-KP Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz üreten Klebsiella pneumoniae HIV Human Immundeficiency Virus IS İnsersiyon Sekansı LPS Lipopolisakkarit MBC Minimum Bakteriosidal Concentration MBL Metallo beta laktamaz MDR Çok ilaca dirençli (multi drug resistant) iv

10 MİK mm mm mrna MRSA MurNAc NDM NMR NMT O.D OMP PABA PA-MDR PBP PTC PVL QRDR RNA rrna SAR SCC TI Tn VRE VRSA WTA MFP Minimum Inhibitory Konsantrasyon Milimetre Milimolar Mesajcı Ribonükleik Asit Methicillin-resistant Staphylococcus aureus N-asetilmuramik asit New-Delhi Metallo beta laktamaz Nükleer Manyetik Rezonans N-Miristoil-Transferaz Enzimi Optik Dansite Outer Membran Protein Para-aminobenzoik asit Çoklu ilaç direnci bulunan Pseudomonas aeruginosa Penisilin Bağlayan Protein Peptidil Transferaz Center Panton Valentine lökosidinler Quinolone Resistance Determining Region Ribonükleik asit Ribozomal RNA Yapı-Aktivite ilişkisi Staphylococcal Cassette Chromosome Terapötik İndeks Transpozon Vancomycin-resistant Enterococcus Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus Wall teikoik asit Membran Füzyon Proteini v

11 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1.1 Antibiyotiklerin tarihçesi ve antibiyotiklere karşı gelişen direncin ilk rapor ediliş tarihi Şekil 1.2 Antibiyotikler bakterilerin büyüme ve çoğalmalarına yaptıkları etkiye göre sınıflandırılabilirler Şekil 1.3 Kinolonların yapısı 5 Şekil 1.4 A. DNA Topoizomerazlar 5 Şekil 1.5 Metronidazolün ve nitrofurazonun yapısı 7 Şekil 1.6 Rifampisinin yapısı 8 Şekil 1.7 Rifampisinler RNA Polimeraz enziminine bağlanarak transkripsyonu engellerler Şekil 1.8 A: Gram (-) bakterilerden E. coli deki peptidoglikanın yapısı. Transgligozilaz enzimi iki şeker arasındaki beta 1-4 glikozit bağını katalizlerken transpeptidaz (PBP) enzimleri çapraz bağları oluşturular. B: Gram (+) bakterilerden S. aureus ta peptidoglikanın yapısı Şekil 1.9 A:Metisiline dirençli S. aureus R27 nin penisilin bağlanma proteini 2a (PBP2a) yı gösteren Şekil B: Mycobacterium tuberculosis te penisilinin PBP ye bağlanışını gösteren resim Şekil 1.10 Beta-laktam cinsi antibiyotiklerin genel yapısı 11 Şekil 1.11 A: penisilin bağlanma proteinleri (PBP) peptidoglikan sentezi sırasında pentapeptidler arasındaki çapraz bağların oluşumunu katalizlemektedirler. Bu aşama peptidoglikan tabakanın bütünlüğünün sağlanması açısından hayati öneme sahiptir. B: Beta laktam antibiyotikleri PBP proteinlerine bağlanarak iş yapmalarını engellerler Şekil 1.12 Vankomisinin yapısı 14 Şekil 1.13 Vankomisin gibi glikopeptid türevleri peptidoglikan öncüsü moleküllerin sonundaki D-Ala-D-Ala rezidülerine yüksek ilgiyle bağlanır. Böylece hücre duvarı sentezi durur ve bakteri ölür Şekil 1.14 MprF gibi hücre zarının sentezinde rol oynayan proteinlerde meydana gelen mutasyonlar fosfotidilgliserol moleküllerinin lizin ile yüklenmesine neden olur Şekil 1.15 Polimiksin ve daptomisinin kimyasal yapısı 17 Şekil 1.16 A: Aminoglikozitler 18 Şekil 1.17 Trimetoprim ve sülfonamidler 20 Şekil 1.18 Kazanılmış direnci sağlayan mekanizmalara örnekler 22 Şekil 1.19 Klinik S. pneumoniae suşlarındaki gyra ve parc mutasyonları 23 Şekil 1.20 pmg252 plazmitinde kinolon direncini kodlayan bölge vi

12 Şekil 1.21 E. coli RNA Polimeraz enzimi beta alt ünitesinde rifampisin direncine neden olan mutasyonlar Şekil 1.22 Rifamipisin e karşı gelişen direnç mekanizmaları ve direnç geliştiren mikroorganizmalar, rifampisinin modifikasyonu Şekil 1.23 Beta-laktamaz enzimleri A) Gram (+) bakterilerde hücre dışına salgılanır. B) Gram ( ) bakterilerde ise periplazmik boşluğa salınırlar Şekil 1.24 Beta-laktamazlar laktam halkasını hidroliz ederler böylece beta laktamlar işlevlerini kaybederler Şekil 1.25 Enterococcus ta van operonunun düzenlenişi ve vankomisin direncinin ortaya çıkışı Şekil 1.26 Bakterilerdeki antibiyotik direnç mekanizmalarının genel şekli 40 Şekil 1.27 A: Dış zarda bulunan porlardan bazı besin maddelerinin yanı sıra karbapenem gibi antibiyotiklerde girebilir. Efluks pompaları da içeri giren antibiyotikleri pompalamada yetersiz kalabilir. B: Porları kodlayan genlerde meydana gelen mutasyonlar ya da por geninin promotor bölgesinin hareketli genetik elemanlarıyla bozulması sonucu por ifadesi azalabilir Şekil 1.28 Enfektif hastalıkların dünyada neden oldukları yıllık ölüm oranları 43 Şekil 1.29 Dünya anti-enfektif ilaç pazarı ve ilaçların yıllık pazar oranları 43 Şekil 1.30 Bakteriler üzerinde seçici baskı oluşumunu özetleyen şekil 45 Şekil Kullanıma giren yeni antibiyotik sayısındaki azalma 45 Şekil 1.32 Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre toplumu ilgilendiren önemli hastalıklar Şekil 1.33 S. aureus un kolonizasyonu, konak hücre, konak hücrenin bağışıklık faktörleri ve diğer mikroorganizmalarla etkileşimleri içeren çok etkenli bir süreçtir Şekil 1.34 Japonya-Fukuoka da Hara-Sanshin Hastanesinde GSBL üreten K. pneumoniae suşlarının yüzdesinin yıllar içindeki artışı Şekil 1.35 Türkiye de arasında GSBL üreten E.coli ve K. pneumoniae sıklığı Şekil 1.36 Hitit çalışması kapsamında yılları arasında ülkemizdeki altı merkezdeki E. coli ve K. pneumoniae suşlarındaki GSBL Sıklığını Gösteren grafik Şekil yılları arasında ABD den toplanan P. aeruginosa izolatlarının çoklu ilaç direnç sıklığı Şekil 1.38 Compact çalışmasında 2008 yılında ülkemizde on merkezden toplanan Gram (-) dağılımı ve karbapenemlere direnç durumu Şekil 1.39 Artemis disc sürveyans programı kapsamında arasındaki invasif candidemi vakalarındaki C. albicans sıklığı vii

13 Şekil 1.40 Ülkemizde çeşitli merkezlerdeki fungal enfeksiyonlardaki C. albicans izolasyon sıklığını gösteren grafik Şekil 1.41 Keton içeren bazı önemli bileşikler ve ketonların genel yapısı 64 Şekil 1.42 Ketoksimlerin genel yapısı ve biyolojik etkinliği bulunan ketoksimler Şekil 1.43 Benzofuranların genel yapısı 65 Şekil 1.44 Siklobütanların Genel yapısı 66 Şekil 1.45 Naftofuranların Genel yapısı 67 Şekil 3.1. Zamana bağlı öldürme grafiği: E. feacalis ATCC Şekil 3.2. Zamana bağlı öldürme grafiği: E. feacalis VRE 107 Şekil 3.3. Zamana bağlı öldürme grafiği: Staphylococcus aureus ATCC ( 107 Şekil 3.4 Staphylococcus aureus MRSA nın zamana bağlı öldürme eğrileri viii

14 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 1.1 Ülkemizde bazı merkezlerdeki kinolonlara dirençlilik durumu 6 Çizelge 1.2 Nitrofurazaonlar için bazı bilgiler ve Türkiye den çalışmalar 7 Çizelge 1.3 Metronidazoller ve Türkiye den bazı çalışmalar 7 Çizelge 1.4 Rifamipisin için özetler ve ülkemizdeki rifampisin dirençliliği 9 Çizelge 1.5 β-laktamlar ve ülkemizde β-laktam dirençlilik durumları 13 Çizelge 1.6 Glikopeptidler ve ülkemizdeki vankomisin dirençliliği 14 Çizelge 1.7 Fosfomisinlerle igili bazı bilgiler 15 Çizelge 1.8 Daptomisinler ve polimiksinler ülkemizdeki dirençlilik 16 Çizelge 1.9 Protein sentezini engelleyen bazı antibiyotikler ve özellikleri 19 Çizelge 1.10 Biyokimyasal yolakları inhibe eden ilaçlar ve ülkemizdeki bazı merkezlerde görülen dirençlilik oranları Çizelge 1.11 Mikroorganizmaların bazı antibiyotiklere karşı sahip oldukları doğal direnç mekanizmaları Çizelge 1.12 Rifamipisin e karşı gelişen direnç mekanizmaları ve direnç geliştiren mikroorganizmalar, rifampisinin modifikasyonu Çizelge 1.13 Beta-laktamazların sınıflandırılmasını gösteren örnek tablo 30 Çizelge 1.14 Dünyada yaygın olan bazı GSBL enzimleri 33 Çizelge 1.15 Çalışmada kullanılan mikroorganizmaları özetleyen tablo 47 Çizelge 1.16 Ülkemizde Staphylococcus aureus un neden olduğu enfeksiyonlar ve S. aureus sıklığı ile ilgili bazı bilgiler Çizelge 1.17 Ülkemizdeki VRE ler ile ilgili bazı verileri özetleyen tablo 51 Çizelge Türkiye den bazı merkezlerdeki K. pneumoniae suşlarının antibiyotik direnç durumlarını gösteren tablo Çizelge 1.19 Ülkemizdeki E.coli sıklığı ve antibiyotik dirençlilik oranları hakkındaki bazı çalışmalar ile ilgili bilgiler Çizelge Enterobacter aerogenes için Türkiye de yapılan çalışmalar 56 Çizelge 1.21 Ülkemizdeki A. baumannii sıklığı ve dirençlilik oranları 57 Çizelge 1.22 Türkiye deki P. aeruginosa sıklığı ve dirençlilik oranları 58 Çizelge 1.23 A. baumannii ve P. aeruginosa da direnç 60 Çizelge 1.24 C.albicans ın ülkemizdeki sıklığını ve direnç 62 Çizelge 1.25 Biyolojik açıdan önemli benzofuran halkalı bazı bileşikler 65 Çizelge 1.26 Biyolojik açıdan önemli bazı siklobütan türevleri ix

15 Çizelge 1.27 Biyolojik açıdan aktif bazı naftofuran örnekleri 67 Çizelge 1.28 Biyolojik etkinliği gösterilmiş olan bazı benzofuran türevleri 72 Çizelge 1.29 Bazı naftofuran türevleri ve biyolojik etkinliklerini özetleri 75 Çizelge 1.30 Bazı siklobütan türevleri ve biyolojik aktivitelerinin özeti 77 Çizelge 2.1 Tezde kullanılan kimyasal madde ve hazır besiyerleri 78 Çizelge 2.2 Tez çalışmasında kullanılan bileşikler 79 Çizelge 2.3 Tez çalışmasında kullanılan çihazlar 89 Çizelge 2.4 Tez çalışmasında kullanılan gereçler 89 Çizelge 2.5 Tez çalışmasında kullanılan mikroroganizmalar 90 Çizelge 3.1 DMSO içerisinde (12,8 mg/ml) çözünen bileşikler 94 Çizelge 3.2 DMSO içerisinde çözünmeyen bileşikler 97 Çizelge 3.3 DMSO da çözünmeyip kloroformda çözünen bileşikler 100 Çizelge 3.4 DMSO da çözünen bileşiklerin üzerinde denendiği Gram (-) Bakteriler Çizelge 3.5 DMSO da çözünen bileşiklerin üzerinde denendiği Gram (+) Bakteriler Çizelge 3.6 Gram (+) bakteriler için MİK deneylerinin sonuçları 103 Çizelge 3.7 Antifungal aktivite: 18 nolu bileşik ve Amfoterasin B için MİK ( g/ml ) değerleri 104 x

16 1. GİRİŞ 1.1. Tezin Amacı ve Kapsamı Bu tezin temel amacı dünya çapında sorun yaratan dirençli mikroorganizmalara karşı yeni benzofuran, naftofuran ve siklobütan halkalı keton ve ketoksim türevlerinin biyolojik aktivitelerinin incelenmesidir. Bu tez kapsamında kullanılacak olan dirençli mikroorganizmalar arasında Gram (+) bakterilerden MRSA (Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus), VRE (vankomisine dirençli Enterococcus faecalis), Gram (-) bakterilerden MDR-PA (çoklu ilaç direnci bulunan Pseudomonas aeruginosa), MDR- AB (çoklu ilaç direnci bulunan Acinetobacter baumannii,), GSBL-EC (Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz içeren Escherichia coli) ve GSBL-KP (Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz içeren Klebsiella pneumoniae) bulunmaktadır. Aynı zamanda bu bileşiklerin antifungal aktiviteleri mayalardan Candida albicans ATCC 10231, Candida krusei ATCC 6258, Candida glabrata 90030, Candida parapsilosis üzerinde incelenecektir. Adıyaman Üniversitesi Kimya Bölümünde sentezlenerek kimyasal analizleri tamamlanmış olan bu yeni keton ve ketoksim türevlerinin biyolojik aktivitelerinin yukarıda bahsedilen mikroorganizmalar üzerinde test edilmesi planlanmıştır. Literatürde bu tip bileşiklerin bazılarının antimikrobiyal aktiviteye sahip oldukları gösterilmiştir Antibiyotik Nedir? Mikrorganizmaların meydana getirdikleri enfeksiyonların kontrolü için dahili olarak kullanılabilecek kimyasal maddelere gereksinim duyulmaktadır. Kemoterapötik madde olarak adlandırılan bu moleküller klinik, veterinerlik ve tarım gibi alanlarda öneme sahiptirler. Kemoterapötik maddeler antimikrobiyal maddeler ve antibiyotikler olmak üzere ikiye ayrılabilir. Antimikrobiyal maddeler sentetik olarak üretilirken, antibiyotikler doğada hali hazırda bulunmaktadır (Madigan ve Martinko 2010). Antibiyotikler mikroorganizmalar tarafından diğer mikroorganizmaları öldürmek veya üremelerini engellemek amacıyla üretilen kimyasal maddelerdir (Sipahi 2008, Madigan 1

17 ve Martinko 2010). Antimikrobiyal tedavi insanlar ile mikroorganizmalar arasındaki biyokimyasal farklılıkların avantajlarını kullanmaktadır Tedavide kullanılan antibiyotikler ökaryotik eşdeğerlerinden farklı olan prokaryotik mekanizmaları hedeflediğinden insanlara zarar vermemektedirler ve bu olay seçici toksisite olarak adlandırılmaktadır (Alberts vd. 2008). Antibiyotikler sentetik antimikrobiyal maddelerin tersine doğal bileşiklerdir ve mantarlar ile bakteriler tarafından üretilip diğer mikroorganizmaları öldürür veya gelişimlerini engellerler. Antibiyotik terimi sıklıkla antibakteriyel ile eş anlamlı olarak kullanılsa da antibiyotik kelimesinin anlamı antifungal vb. bileşikleri de içerdiği için daha geniş bir alanı kapsamaktadır (Madigan ve Martinko 2010). Mikroorganizmaların antibiyotiklere ve diğer kemoterapötik maddelere duyarlılıkları değişiklik gösterir. Bir antibiyotik hem Gram (-) hem de Gram (+) bakteriler üzerinde etkinlik gösterebiliyorsa geniş spektrumlu; Gram (+) ve (-) gibi sadece belli bir gruptaki bakteriye etki ediyor ise dar spektrumlu olarak adlandırılır. Geniş spektrumlu antibiyotikler tıpta geniş çaplı enfeksiyonların tedavisinde tercih edilmektedirler fakat geniş spektrumlu antibiyotiklere duyarlı olmayan bakterilerin neden oldukları enfeksiyonların tedavisinde de dar spektrumlu antibiyotikler oldukça etkili olmaktadır. Geniş spektrumlu antibiyotiklere tetrasiklin örnek teşkil ederken dar spektrumlulara örnek olarak ise vankomisin verilebilir. (Madigan ve Martinko 2010) ve 40 lı yıllarda Sülfa ilaçlar ve penisilinler gibi antibiyotiklerin kullanıma girmesinden sonra insan ölümleri belirgin bir şekilde azalmıştır (Yoneyama ve Katsumata 2006). Penisilin in 1929 yılında Alexander Fleming tarafından keşfedilmesiyle başlayan bu süreçte ölümcül hastalıklar tedavi edilebilmiş, ortalama insan ömrü uzamıştır (Bush 2004). Şekil 1.1 antibiyotiklerin kullanıma girdiği tarihleri ve bu antibiyotiklere karşı direnç gelişimini özetlemektedir (Högdberd vd. 2010). Antibiyotikler, kimyasal yapılarına göre, hücrede etki ettikleri mekanizmalara göre veya hücreye etkilerine göre sınıflandırılabilirler (Harvey vd. 2009). Antibiyotiklerin bakterileri öldürüp öldürmemelerine göre sınıflandırılmasında, eğer bir antibiyotik bakterinin büyümesini veya çoğalmasını engelliyor fakat öldürmüyorsa bakteriyostatik olarak sınıflandırılırlar. Bakteriyostatik antibiyotikler bakterilerin büyümesini durdururlar ve bu sırada konağın bağışıklık sistemi de bakterileri yok eder. Bakterisidal 2

18 ilaçlar ise bakterileri doğrudan öldürmektedirler. Ciddi enfeksiyonlarda bakterisidal antibiyotikler tercih edilmektedir (Harvey vd. 2009). Şekil 1.2 bakteriyostatik ve bakterisidal antibiyotiklerin etkisi gösterilmektedir. Şekil 1.1 Antibiyotiklerin tarihçesi ve antibiyotiklere karşı gelişen direncin ilk rapor ediliş tarihi Högdbreg vd dan uyarlanmıştır) Şekil 1.2 Antibiyotikler bakterilerin büyüme ve çoğalmalarına yaptıkları etkiye göre sınıflandırılabilirler. Bakterisidal ajanlar mikrorganizmayı öldürürken bakteriyostatik ajanlar hücrenin gelişimini durdurmaktadır (Harvey vd. 2009dan uyarlanmıştır) 3

19 1.3. Antibiyotik Sınıfları Antibiyotikler kimyasal yapılarına göre, hücreyi öldürüp öldürmemelerine veya hücrede etki ettikleri mekanizmalara göre sınıflandırılırlar (Kohanski vd. 2010). Bu tezin amacına uygun olan sınıflandırma şekli hücrede etkiledikleri mekanizmaya göre yapılan sınıflandırmadır (Savjani vd. 2009, Kohanski vd. 2010): a) DNA ya veya Sentezine Etki Eden Antibiyotikler b) RNA Sentezine Etki Eden Antibiyotikler c) Hücre Duvarına Etki Eden Antibiyotikler d) Hücre Zarına Etki Eden Antibiyotikler e) Protein Sentezine Etki Eden Antibiyotikler f) Biyokimyasal Yolakları İnhibe Eden Antibiyotikler DNA ya veya Sentezine Etki Eden Antibiyotikler: Kinolonlar DNA topoizomerazlar DNA nın topolojisinde değişiklikler yapan enzimlerdir. DNA topoizomeraz II (DNA Giraz) ve topoizomeraz IV gibi enzimler DNA ya negatif süpersarmalleri eklerler ve replikasyon sırasında DNA da çift zincir kırıklarını oluşturup bu kırıkları tekrar bağlarlar, replikasyondan sonra kardeş zincirlerin birbirlerinden ayrılmalarını sağlarlar. Bu olaylar bakterilerin DNA larının hücrede paketlenebilmesi, replikasyon sırasında DNA daki gerilimin azaltılması ve bakterilerin yaşamlarını devam ettirebilmeleri için temel işlemlerden biridir. Kinolon cinsi antibiyotikler ise bu enzimleri hedef alarak hücre ölümüne neden olmaktadırlar (Madigan ve Martinko 2010, Collin vd. 2011). Kinolonlar çift zincir kırılımı esnasında DNA Giraz ile kinolon-dna Giraz-DNA karmaşımı oluştururlar ve dolayısıyla DNA girazın işlevini bozarlar. Sonuç olarak DNA girazın durması replikasyonun durmasına ve hücrenin ölümüne neden olur (Savjani vd. 2009, Kohanski vd. 2010). Kinolonların diğer bir bakteriyel topoizomeraz olan Topoizomeraz IV ün aktivitesini de engelledikleri görülmüştür (Savjani vd. 2009). İlk kinolon 1962 de Lesher ve çalışma arkadaşları tarafından tesadüfen bulunmuştur ve o günden bu yana kinolonlar klinikte başarıyla kullanılmaktadırlar (Ahmed ve 4

20 Daneshtalab 2012). Kinonolonların dört jenerasyonu bulunmaktadır. Birinci jenerasyonda nalidiksik asit, ikinci jenerasyonda siproflaksasin ve ofloksasin örnek olarak sayılabilir. Üçüncü jenerasyon kinolonlar siproflaksasine kıyasla daha fazla Gram pozitif aktivite gösterirler. Bununla birlikte Gram negatif aktiviteleri de oldukça iyidir. Bunlara örnek olarak gatifloksasin levofloksasin ve moksifloksasin sayılabilir. Dördüncü jenerasyon kinolonlar daha geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Bunlara örnek olarak trovafloksasin verilebilir (Harvey vd. 2009). Şekil 1.3 Kinolonların yapısı ( dan uyarlanarak çizilmiştir) Şekil 1.4 A. DNA Topoizomerazlar replikasyon ve transkripsyon gibi olaylarda DNA da meydana gelen gerilim kuvvetini azaltırlar, DNA ya negatif süpersarmalleri eklerler ya da replikasyon sırasında kardeş zincirlerin birbirlerinden ayrılmalarını sağlarlar B. Kinolonlar DNA Topoizomerazlara bağlanarak DNA-DNA Topoizomeraz-Kinolon kompleksi oluşturarak hücre ölümüne neden olurlar (Lister vd dan uyarlanmıştır) 5

21 Çizelge 1.1 Ülkemizde bazı merkezlerdeki kinolonlara dirençlilik durumu Antibiyotik * Direnç Mekanizması* Türkiye de Kinolon Direncini İnceleyen Bazı Çalışmalar 1.Nesil Kinolonlar (Nalidiksik Asit) i. QRDR Mutasyonları a) İstanbul da yapılan bir çalışmada GSBL üreten suşlar içerisinde %4 ünün qnr ii. Porların Azalması pozitif olduğu bildirilmiştir (Naziç vd. 2005). iii. Efluks Pompaları iv. 2. Nesil Kinolonlar (Siproflaksasin) 3. Nesil Kinolonlar (Levoflaksasin) 4. Nesil Kinolonlar (Trovaflaksasin) *Harvey vd Plazmid kökenli qnra i. QRDR Mutasyonları ii. Porların Modifikasyonu iii. Efluks Pompaları i. QRDR Mutasyonları ii. Porların Modifikasyonu iii. Efluks Pompaları i. QRDR Mutasyonları ii. PorlarınModifik asyonu iii. Efluks Pompaları b) İzmir ve Ankara da nalidiksik asit direnci sıklığı GSBL üreten kinolonlara dirençli suşlarda %47,4 olarak bulunmuştur (Öktem vd. 2008). a) İstanbul Üniversitesi nde GSBL E.coli lerin %59 u ve GSBL K. pneumoniae lerin %33 ünün siproflaksasinlere dirençli olduğu belirtilmiştir (Köksal vd. 2009). b) Nalidiksik asit direnci bulunan bakterilerin %78,6 sında siproflaksasin direncine rastlanılmıştır (Öktem vd. 2008). a) İstanbul Üniversitesi nde Gram (-) lerde levoflaksasin direnci %23 olarak saptanmıştır (Kucukates 2005). a) Hacettepe Üniversitesi nde 632 klinik Gram (+ ve -) suş üzerinde yapılan çalışmada trovafloksasinin MİK değerleri 0,008 ile 16 µg/ml olarak bulunmuştur (Gür vd. 1998) DNA ya Etki Eden Antibiyotikler: Nitrofurazonlar ve Metronidazoller Nitrofurazonlar (nitrofurantoin ya da furabid) nitroheterosiklik bileşikler sınıfına üye antibiyotiklerdir. E. coli nin neden olduğu idrar yolları enfeksiyonlarında kullanılan nitrofurazonlar diğer Gram (-) bakteriler üzerinde fazla etkili değildir (Wagenlehner vd. 2011). E. coli de bulunan oksijene duyarsız Tip I nitroredüktaz enzimi tarafından aktive edilen bu ilaçlar DNA ve protein sentezi gibi yaşamsal süreçlerin engellenmesine neden olurlar (Roldan vd. 2007). 6

22 Çizelge 1.2 Nitrofurazaonlar hakkında bazı bilgiler ve Türkiye den çalışmalar Direnç Mekanizması Oksijene duyarsız nitrodedüktaz enzimi mutasyonları (McCalla vd. 1978). Türkiye den Bazı Çalışmalar a) Ege Üniversitesi Bakteriyoloji Laboratuvarında Ocak-Aralık 2006 döneminde idrardan izole edilen GSBL E. coli suşlarının nitrofurazon direnç oranları %11,8 olarak bulunmuştur (Pullukçu vd. 2007) b) Ay vd. E. coli de nitrofurantoin direnç oranını poliklinik hastalarında %13 servisteki hastalarda ise %22 olarak belirlemiştir (Ay vd. 2003). Metronidazol Helicobacter pylori enfeksiyonlarında, protozoal, anaerobik enfeksiyonların tedavisinde 45 yıldan fazladır kullanılan bir antibiyotiktir. Etki mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olsa da metronidazol nitrofurazon gibi inaktif olarak difüzyonla sitoplazmaya girer. Sitoplazmada kısa ömürlü serbest nitröz radikaline çevrilir. İlacın bu formunun oksidasyon yoluyla DNA sentezini engellediği ve DNA da tek ve çift zincir kırıkları oluşturduğu düşünülmektedir (Löfmark vd. 2010). Çizelge 1.3 Metronidazoller ve Türkiye den bazı çalışmalar Etki Spektrumu H. pylori Anaerobikler Protozoalar Direnç Mekanizması Por modifikasyonları Redüksiyon etkinliğnin değiştirlmesi Türkiye a) Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Polikliniğinde soyutlanan H. pylori suşlarında metronidazol direnci %45,5 olarak bulunmuştur (Çağdaş vd. 2012). b) Karaman da yapılan bir çalışmada Gram (+) anaeroblarda metronidazol direnci %0, Gram (-) bakterilerde ise %8,3 olarak bulunmuştur (Doğan ve Baysal 2010). Şekil 1.5 Metronidazolün ve nitrofurazonun yapısı (Roldan vd den uyarlanmıştır) 7

23 RNA Sentezine Etki Eden Antibiyotikler: Rifampisin RNA ların en önemli görevlerinden biri DNA daki genetik kodun ribozomlarda proteine dönüşmesinde aracılık yapmaktır. RNA polimeraz II DNA daki genetik kodun mrna'ya yazılmasından (transkripsyondan) sorumlu, rpob geni tarafından kodlanan çok alt birimli bir enzimdir (Savjani vd. 2009). Ansamisin ailesine üye olan Rifampisin gibi antibiyotikler RNA Polimeraz enziminin aktif merkezindeki korunmuş aminoasitlere bağlanarak transkripsyonun başlama aşamasını engeller ve böylelikle mrna sentezini önledikleri bildirilmiştir (Tupin vd. 2010). Rifampisinler ilk defa 1959 da Sensi ve arkadaşları tarafından Amycolatopsis mediterranei (Streptomyces mediterranei) de keşfedildi (Tupin vd. 2010). Bu antibiyotikler bakteriler, kloroplastlar ve mitokondriler için spesifiktirler fakat insan DNA ya bağımlı RNA Polimeraz enzimine bağlanamazlar (Savjani vd. 2009, Harvey vd. 2009, Madigan ve Martinko 2010). Rifamspisinin günlük tavsiye edilen dozu (600 mg) genelde hastalarda iyi tolere edilir. Fakat bazı hastalarda yan etkiler gözlenebilmektedir. Yan etkilerin iki ana tipi vardır. Bunlar 1) Karaciğer Toksisitesi 2) Alerjik tepkimelerdir (Aristoff 2010). Şekil 1.6 Rifampisinin yapısı (Tupin vd dan uyarlanmıştır) 8

24 Şekil 1.7 Rifampisinler RNA polimeraz enziminine bağlanarak transkripsyonu engellerler (Yoneyama ve Katsumata 2006 dan uyarlanmıştır) Çizelge 1.4 Rifamipisin hakkında özet bilgileri ve ülkemizdeki rifampisin dirençlilik durumu Etki Spektrumu Gram (- ve +), Antimikobakteriyel Direnç Mekanizması (11-Tupin vd.2010) I. rpob mutasyonları II. Hedefte modifikasyon ve duplikasyon III. Porların azalması Efluks pompaları. Türkiye a) 2008 de ülkemiz genelinde pnömokoklarda %2 olarak saptanmıştır (Erdem 2008) b) Trabzon da arası M. Tuberculosis te %0.5 şeklinde bulunmuştur (Aydın vd. 2011), c) Samsun da M. Tuberculosis te arası %2,9 (Bilgin vd. 2010),Sivas ta arası %4,4 (Gönlügür 2007). d) Ankara da MDR M. Tuberculosis suşlarında %47,4, olarak bulunmuştur (Kisa vd. 2012) Hücre Duvarına Etki Eden Antibiyotikler Bakterilerin hücre zarlarının dışında peptidoglikan tabaka adı verilen bir hücre duvarı bulunmaktadır. Peptidoglikan tabaka bakterilerin hayatta kalabilmeleri için oldukça önemli bir yapıdır. (Kohanski vd. 2010). Peptidoglikan temel olarak üç ana kısımdan oluşur. Bunlar N-asetilmuramik asit (MurNAc) ve N-asetilglukozamin (GlcNAc) den oluşan polisakkarit yapı ve N-asetilmuramik asite kovalent olarak bağlı bulunan pentapeptid yapı ve pentapeptidler arasındaki çapraz bağlardır. Peptidoglikan tabakanın bileşenleri sitoplazmada sentezlenir ve daha sonra transglikozilasyon ve transpeptidasyon aşamaları için hücre dışına taşınırlar. Transpeptidasyon aşamasından sorumlu enzimlere Penisilin Bağlanma Proteinleri ya da transpeptidazlar (PBP) denilmektedir (Green 2002). 9

25 Şekil 1.8 A: Gram (-) bakterilerden E. coli deki peptidoglikanın yapısı. Transgligozilaz enzimi iki şeker arasındaki beta 1-4 glikozit bağını katalizlerken transpeptidaz (PBP) enzimleri çapraz bağları oluşturular. B: Gram (+) bakterilerden S. aureus ta peptidoglikanın yapısı (Lister vd. 2009, Madigan ve Martinko 2010 dan uyarlanmıştır) Beta-laktam cinsi antibiyotikler peptidoglikan sentezinin son aşaması olan peptid (transpeptid) bağı oluşumunu engellerler. Bu etkilerini de transpeptidazların (PBP) iş yapmalarını engelleyerek gösterirler. Beta-laktam cinsi antibiyotikler siklik amid halkası içerirler ve pentapeptidlerin sonundaki D-alanil D-alanin moleküllerinin analoğu olarak işlev yaparlar. PBP ler bu antibiyotikleri çapraz bağ oluşumunun açilasyon aşaması sırasında sanki substratmış gibi kullanırlar. Beta-laktamlar çoğunlukla PBP lerin aktif bölgelerindeki serin aminoasitlerine geri dönüşümsüz bir şekilde bağlanırlar (Nordmann vd. 2012). PBP nin penisilinasyonu proteinin aktif bölgesinin inhibe olmasına neden olur. Böylece enzim çalışamaz hale gelir. Bu antibiyotikler hem Gram (-) hem de Gram (+) bakterilere karşı kullanılabilirler (Shahid vd. 2009, Kohanski vd. 2010, Drawz ve Bonomo 2010). Başlıca dört sınıf beta-laktam bulunmaktadır. Bunlar monobaktamlar, penisilinler, sefalosporinler ve karbapenemlerdir. Bu bileşiklerin hepsi ortak olarak siklik amid halkası taşımaktadırlar (Nordmann vd. 2012). Monobaktamlar beta-laktam halkalarına bağlı başka bir yan grup içermezler. Monobaktamlara sentetik olarak üretilen aztreonam 10

26 örnek verilebilir. Penisilinlerin temel yapısı bir tiazolidin halkası ve bir beta-laktam halkasından oluşmaktadır. Sefalosporinlerde beta-laktam halkası yanında penisilindeki 5 üyeli tiazolidin halkası yerine 6 üyeli bir dihidrotiazin halkası bulunmaktadır. Karbapenemler sefalosporinlerdeki 5 üyeli halka yapısında metilenin yerine bir sülfürün geçmesiyle diğer beta-laktam antibiyotiklerinden ayrılmaktadır. Karbapenemler Streptomyces cattleya tarafından üretilen bir bileşik olan tienamisinin türevleridir. Bu antibiyotikler beta-laktamların en geniş spektrumlu grubunu oluşturmaktadır (Demir 2006). Şekil 1.9 A:Metisiline dirençli Staphylococcus aureus R27 nin penisilin bağlanma proteini 2a (PBP2a) yı gösteren şekil (Lim ve Strynadka 2002). B: Mycobacterium tuberculosis te penisilinin PBP ye bağlanışı ( Şekil 1.10 Beta-laktam cinsi antibiyotiklerin genel yapısı. Beta-laktam halkaları kırmızı renkle vurgulanmıştır (Nordmann ve Poirel 2012 den ve Helfand vd den uyarlanmıştır) 11

27 Şekil 1.11 A: Penisilin Bağlanma Proteinleri (PBP) peptidoglikan sentezi sırasında pentapeptidler arasındaki çapraz bağların oluşumunu katalizlemektedirler. B: Beta-laktam antibiyotikleri PBP proteinlerine bağlanarak iş yapmalarını engellerler (Lister vd dan uyarlanmıştır) Beta-laktam inhibitörleri beta-laktamazların etkilerini engellemek için beta-laktam antibiyotikleriyle kombine bir şekilde kullanılmaktadırlar (Llarena ve Bou 2009). Bu moleküllerin en sık kullanılanları klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktamdır (Bush ve Macielag 2010; Drawz ve Bonomo 2010). Klavulanik asit 1970 yılında Streptomyces clavuligerus tan izole edilerek klinikte kullanılan ilk beta-laktamaz inhibitörüdür. Bu molekülün tek başına antibakteriyel etkisi düşüktür fakat amoksisilin ile kombine edildiğinde Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Proteus mirabilis ve E. coli gibi patojenlerde amoksisilinin minimum inhibe edici konsantrasyonunun (MİK) belirgin bir şekilde düştüğü gözlenmiştir. Amoksisilin-klavulanat, Tikarsilin-klavulanat, Piperasilintazobaktam, Amfisilin-sulbaktam sık kullanılan beta-laktam-beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarıdır (Drawz ve Bonomo 2010). 12

28 Çizelge 1.5 Beta- laktamlar ve ülkemizde çeşitli merkezlerdeki beta-laktam dirençlilik durumları Antibiyotik Direnç Mekanizması Türkiye den Bazı Çalışmalar I. β-laktamaz a) Ülkemiz genelinde S.aureus ta 2004 yılında II. Mutant PBP metisilin direncinin %41 (Altunsoy vd. 2011), Penisilin III. Porin modifikasyonu b) Ankara da arası yeni doğan yoğun bakım birimlerinde Gr (-) bakterilerde amfisilin IV. Efluks (Savjani vd. 2009, Bush 2010). direncinin ise %100 olduğu belirtilmiştir (Baş vd. 2010), c) Ankara da arası hastane kökenli S. pneumonaie izolatlarında penisilin direnci %49,4 Sefalosporin Karbapenem Monobaktam β-laktam β-laktamaz inhibitör kombinasyonu I. Sefalosporinaz II. GSBL III. Mutant PBP IV. Porin modifikasyon V. Efluks (Strateva ve Yordanov 2009, Savjani vd. 2009). I. Karbapenema II. Porin modifikasyonu III. Efluks IV. PBP mutasyonları (Bush 2010, Lister vd. 2009). I. Porin modifikasyonu II. efluks III. PBP mutasyonları (Harvey vd. 2009). I. İlacın içeri girememesi, II. duyarsız β- laktamaz (Harvey vd. 2009). olarak bildirilmiştir (Uncu vd. 2007). a) Ülkemizde 2004 yılında E.coli nin seftriakson direnci %34,8, K. pneumoniae nin ise %39,3 olduğu bildirilmiştir. P.aeruginosa nın seftazidim direnç oranının ise aynı yıllar içerisinde %42,8 olduğu görülmüştür (Altunsoy vd. 2011). b) Baş vd. Ankara da yılında Hastane Kökenli Gram (+ ve -) bakterilerde sefotaksim direncini %88 olarak bulmuşlardır (Baş vd. 2010). a) Ülkemizde A. baumannii deki imipenem direnci sıklığının arası %20 den %60 a çıktığı, bu rakamın 2012 yılında ise %33,4 olduğu belirtilmiştir (Gur vd. 2008, Leblebicioğlu vd. 2012). b) Ankara Bilkent Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde arası nozokomiyal Acinetobacter suşlarının imipenem ve meropenem dirençliliklerinin %80 dolaylarında olduğu, 2010 yılında ise imipenem direncinin %74 e meropenem direncinin ise %80,3 e çıktığı rapor edilmiştir (Özdem vd. 2011). c) Zonguldak Karaelmas Üniversitesi nde karbapenemlere dirençli klinik A. baumannii suşlarının karbapenem direnci sıklıklarının arasında %66 olduğu açıklanmıştır (Aydemir vd. 2012). a) İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yoğun bakımdan alınan klinik P. aeruginosa suşlarında yılları arasında aztreonam direnç sıklığı %92 (Aktaş vd., 2005). b) İstanbul da özel bir hastanede yapılan çalışmada ise yılları arasında GSBL üreten E. coli ve K. pneumoniae suşlarının aztreonam dirençlerinin %100 olduğu belirtilmiştir (Akyar 2008). a) yılında ülkemiz genelinde klinik E. coli suşlarının %24,3 ü Klebsiella pneumoniae suşlarının ise 33,8 i dirençli olarak bildirilmiştir (Altunsoy vd. 2011). 13

29 Hücre duvarı sentezine etki eden bir başka antibiyotik sınıfı ise glikopeptidlerdir. Glikopeptid tipi antibiyotikler de beta-laktamlarla benzer etki göstermektedirler (Savjani vd. 2009). Bir glikopeptid türevi olan vankomisin antibiyotiği N-asetilmuramik asit ve pentapeptid moleküllerinin sonundaki D-Ala-D-Ala rezidülerine yüksek afinite ile bağlanır. Bu sayede peptidoglikan sentezinin transglikozilasyon aşaması ve dolaylı olarak transpeptidasyon aşaması engellenmiş olur (Courvalin 2006). Şekil 1.12 Vankomisinin yapısı ( dan alınmıştır) Çizelge 1.6 Glikopeptidler ve ülkemizdeki çeşitli merkezlerdeki vankomisin dirençliliği Etki Spektrumu Direnç Mekanizması Türkiye den Bazı Çalışmalar Gram (+) kok ve basiller, Clostiridium türleri gibi anaerobikler, Actinomyces gibi türler (Harvey vd. 2009). Vankomisinin bağlandığı hedefin modifikasyonu veya ortadan kaldırılması (Courvalin 2006). a) Gaziantep Çocuk Hastanesi nde antibiyotik kullanımının yoğun olduğu bölümlerde yatan hastaların 2011 yılında %14,6 sında vankomisine dirençli Enterococcus (VRE) bulunmuştur (Yiş vd. 2011). b) Ankara da Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde arasında MRSA ların vankomisinlere %100 duyarlı oldukları belirtilmiştir (Pelitli vd. 2011). c) Aynı hastanede arası ise MRSA ların %1,5 inin orta düzey vankomisin direnci geliştirdikleri belirtilmiştir (Çelikbilek vd. 2011). 14

30 Şekil 1.13 Vankomisin gibi glikopeptid türevleri peptidoglikan öncüsü moleküllerin sonundaki D-Ala-D- Ala rezidülerine yüksek ilgiyle bağlanır. Böylece hücre duvarı sentezi durur ve bakteri ölür (Courvalin 2006 dan uyarlanmıştır) Günümüzde vankomisin ve teikoplanin klinikte kullanılan iki glikopeptid türevidir. Vankomisin yapısının 1982 de ortaya konulması diğer glikopeptid antibiyotiklerinin de ortaya çıkarılmasında öncülük etmiştir. Bu gelişmeden hemen sonra teikoplanin ve ristosetinin yapısı açığa çıkarılmış, 1995 yılında ise doğal glikopeptid antibiyotiklerden olan balhimisin rapor edilmiştir (Nicolau vd. 1999). Sayılanların dışında glikopeptidlerin yarı sentetik türevleri olan oritavansin ve kloroeremomsin II ve III faz klinik aşamalarında değerlendirilmektedir (Françoise vd. 2004). Fosfomisin hücre duvarı sentezine etki eden bir diğer tip antibiyotiktir. Bu ilaçlar peptidoglikan polimerizasyonunun ilk safhasını engellerler. Bunu da N- asetilmuramilpentapeptid (NAMP)-UDP sentezini yapan intrasitoplazmik enzim piruvil transferaz aktivitesini inhibe ederek yaparlar (Savjani vd. 2009). Çizelge 1.7 Fosfomisinlerle igili bazı bilgiler Etki Spektrumu Gram (+ ve -) (Baylan 2010) Direnç Mekanizması Kromozomal veya plazmid kökenli (Baylan 2010). Türkiye Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde arasında GSBL E. coli suşlarında fosfomisin direnç görülmemiştir (Uyanık vd. 2009). 15

31 Hücre Zarına Etki Edenler Antibiyotikler Daptomisin Streptomyces roseosporus tarafından üretilen, Gram (+) kaynaklı enfeksiyonların tedavisinde kullanılan bir antibiyotiktir (Liao vd. 2012). Bu antibiyotik diğer ilaçlardan farklı olarak bakteriyel hücre zarına bağlanmaktadır. Daptomisinin hücre zarına bağlanması hücre zarında iyon kanallarının oluşumuna ve hücre içerisindeki potasyum iyonlarının hızlı bir şekilde dışarı pompalanmasına neden olur. Hücre zarının depolarizasyonu sonucunda da hücre ölümü gerçekleşir (Wu vd. 2011). Şekil 1.14 MprF gibi hücre zarının sentezinde rol oynayan proteinlerde meydana gelen mutasyonlar fosfotidilgliserol moleküllerinin lizin ile yüklenmesine neden olur. Hücre zarının yüzeyinin pozitif yüklenmesi sonucu ise daptomisin hücre zarına etkin bir şekilde bağlanamaz ve direnç gelişir (Peleg vd den uyarlanmıştır) Çizelge 1.8 Daptomisinler ve polimiksinlere ülkemizdeki bazı merkezlerdeki dirençlilik durumu Antibiyotik Direnç Mekanizması Türkiye I. Membran akışkanlığının değiştirilmesi, II. Yüzeyin net (+) Daptomisin yükünün artırılması, Polimiksin (Kolistin) III. Daptomisinin hücre zarına bağlanmasının azaltılması (Nannini vd.2010). I. LPS Modifikasyonu II. Efluks III. Por modifikasyonu (Yahav vd. 2012). a) Türkiye de Yedi ildeki Hastanelerin Yoğun Bakım ünitelerinden izole Edilen MRSA Suşlarında daptomisin direnci %0,4 olarak saptanmıştır (Cesur vd. 2012). b) İzmir de bir hastanede arasında kan kültürlerinden soyutlanan 64 adet MRSA suşunda daptomisin direncine rastlanılmamıştır (Afşar vd. 2011). a) Türkiye den 5 hastanenin katıldığı çok merkezli bir çalışmada çocuk yoğun bakım birimlerinde tedavi gören 77 hasta kolistin ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Hastaların %89,5 i başarıyla tedavi edilebilmiştir (Paksu vd. 2012). 16

32 Polimiksinler grubuna üye olan kolistin gibi antibiyotikler hücre zarına bağlanarak bu zarın bütünlüğünü bozarlar. Bu yapı evrensel olduğu için insanlarda toksik etki yapabilirler. Bu nedenle bu tip antibiyotikler son çare olarak kullanılırlar. Bunlar rezerv antibiyotikleri olarak da anılmaktadırlar (Savjani vd. 2009). Polimiksinler özellikle 1970 lerden sonra nefrotoksisite ve nörotoksisiteleri nedeniyle yerlerini başka antibiyotiklere bırakmışlardır. Pozitif yüklü olan bu ilaçlar Gram negatif bakterilerde lipopolisakkarit (LPS) tabakasına kuvvetli bir şekilde bağlanarak hücre zarının yapısını bozarlar ve hücre geçirgenliğinin değişmesi sonucu hücre ölümüne neden olurlar (Yahav vd. 2012). Şekil 1.15 Polimiksin ve daptomisinin kimyasal yapısı. ( ( Protein Sentezine Etki Eden Antibiyotikler Ribozomlar protein sentezinin gerçekleştiği yerlerdir. Prokaryotlarda ribozomlar 50S ve 30S ten oluşan 2 alt birimden meydana gelir ve bu prokaryotik ribozomlar 70S tir. Protein sentezi yapılmıyorken bu alt birimler ayrıdırlar ve sentez başlayacağı zaman birleşirler. Protein sentezini inhibe eden antibiyotikler ribozomun 50S ya da 30S alt birimine bağlananlar olarak iki alt gruba ayrılabilirler (Kohanski vd. 2010, McCoy vd. 2011). 50S inhibitörleri: oksazolidinonlar, makrolitler (eritromisin), linkozamidler ve streptograminlerdir. Makrolit linkozamid ve streptograminlerin hepsine birden MLS b adı verilmektedir. MLS b ler ribozomun 50S alt ünitesiyle ilişki kurarak aktivite 17

33 gösterirler (Kohanski vd. 2010; Woodford 2005). 30 S İnhibitörleri: Tetrasiklin, aminoglikozit gibi antibiyotikler ribozomun 30S alt birimine bağlanarak protein sentezini engellerler (McCoy vd. 2011). Protein sentezini engelleyen antibiyotiklerin çoğu başlıca üç anahtar noktaya bağlanmaktadır. Bu bölgeler 30S alt birimdeki A bölgesi, 50 S alt birimdeki Peptidil Transferaz Merkezi (PTC) ve yine 50S alt birimdeki peptid çıkış tünelidir. Aminoglikozit tipi antibiyotikler 30S alt birimdeki A bölgesine bağlanarak translokasyonu engellerler. Tetrasiklinler reversibl olarak 30S alt birime bağlanırlar ve aminoasil trna nın mrna-ribozom karmaşımına bağlanmasını önlerler. PTC bölgesiyle etkileşen streptograminler, makrolitler (eritromisin) ve oksazolidinon (linezolid) gibi antibiyotikler 50S alt birime bağlanıp peptid bağı oluşumunu durdururarak protein sentezini engeller (Bozdogan ve Applebaum 2004, Harvey vd. 2009, McCoy vd. 2011). Şekil 1.16 A: Aminoglikozitler 30S alt birime bağlanarak proteinlerin yanlış katlanmasına neden olurlar. B: Tetrasiklin 30S alt üniteye bağlanarak mrna nın ribozoma girişini engellerler. C: Oksasolidinonlar 50S alt birime bağlanarak iki alt birimin birleşmesini engellerler ve böylece protein sentezi engellenmiş olur. D: Makrolitler 50S alt birime bağlanarak mrna nın ribozomdan erken ayrılmasına neden olurlar (Bozdogan ve Applebaum 2004, Harvey vd. 2009, McCoy vd den uyarlanmıştır) 18

34 Çizelge 1.9 Protein sentezini engelleyen bazı antibiyotikler, çeşitli özellikleri ve Türkiye den bazı çalışmalar Antibiyotik Direnç Mekanizması Türkiye den Bazı Çalışmalar Aminoglikozitler I. 16 S rrna mutasyonları, II. 16 S rrna metilasyonu, III. Efluks pompaları, IV. Por modifikasyonu, V. Aminoglikozit modifiye edici enzimler (Ramirez ve Tolmasky 2010). a) Bakırköy Çocuk ve Doğum Hastanesinde GSBL üreten suşlarda aminoglikozit direnci %39,9 üretmeyenlerde ise %9,7 olarak saptanmıştır (Kizilca vd. 2012). b) Karadeniz Teknik Üniversitesi nde klinik M. tuberculosis suşlarının streptomsine direnç oranı %5,2 şeklinde bulunmuştur (Aydın vd. 2011). c) Baş vd. Ankara da bir hastanenin yenidoğan yoğun bakım birimlerinden izole edilen Gram (-) bakterilerde amikasin direncinin %25 ile %33 arasında olduğunu belirtmiştir (Baş vd Tetrasiklinler Makrolitler Kinopristin Dalfopristin Okzasolidinonlar I. R faktörü ve tet gibi proteinlerle dışarı atılma. II. Enzimatik inaktivasyon III. Hedefe bağlanmayı önleyen protein üretimi (Woodford 2005). I. Hedefin modifikasyonu. II. Efluks pompaları III. rrna operonlarının sayısal artışı (Bozdoğan ve Applebaum, 2004, McCusker ve Fujimori 2012). I. Enzimatik aktivite II. 23S rrna metilasyonu (Harvey vd. 2009). Hedef mutasyonu (Harvey vd. 2009). a) Adana Başkent Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Merkezi nden izole edilen klinik S. pneumoniae suşlarının tetrasiklin direnci %31,1 değerinde gözlenmiştir (Uncu vd. 2007). b) İstanbul da içilebilir sulardan izole edilen Aeromonas türlerinin tetrasiklin dirençlerinin %12 olduğu bulunmuştur (Koksal vd. 2007). a) 2004 yılında ülkemizde Pnömokokal makrolit direnci %3 olarak saptanmıştır (Bozdoğan ve Applebaum 2004). b) Aydın Adnan Menderes Üniversitesi deki klinik S. pneumoniae suşlarının eritromisin direnç oranları %40 şeklinde rapor edilmiştir (Telli vd. 2011). a) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yılları arasında hastane kaynaklı Gram (+) koklarda Kinopristin/Dalfopristin direnç oranı ortalama %2,44 tür (Tünger vd. 2004). a) Tünger in yılları arasında Ege Üniversitesi nde yapmış olduğu çalışmada VRE suşların %5,2 sinin dirençli olduğu belirtilmiştir (Tünger vd. 2004). b) 2007 yılında Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde bulunan MRSA larda linezolid direnci saptanmamıştır (Eksi vd. 2011) 19

35 Biyokimyasal Yolakları İnhibe Eden Antibiyotikler Folik asit pürin ve pirimidin (RNA ve DNA sentezi için gereklidir) ve diğer hücre büyümesi ve çoğalmasında gerekli olan bileşiklerin sentezinde rol alan bir ko-enzimdir. Bakterilerin çoğu folik asiti dışarıdan alamadıklarından kendileri sentezler. Bu sentez sırasında görev alan enzimlerden bazıları dihidropteroat sentetaz ve dihidrofolat redüktaz enzimleridir. Sülfonamidler (sülfa antibiyotikleri) folik asit sentezini inhibe eden antibiyotiklerdir ve etkileri bakteriyostatiktir. Bunlar para-aminobenzoik asitten (PABA) dihidropteroik asit oluşumunu sağlayan enzimi inhibe ederler. Sülfonamidler PABA analoglarıdırlar. Bunlar dihidropteroat sentetaz enzimi için PABA ile yarışırlar. Diğer bir sınıf folat sentezi inhibitörü trimetoprim antibiyotiğidir. Bu folik asit sentezi yolağı üzerindeki dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe eder. Şöyle ki trimetoprim, dihidrofolik asitten tetrahidrofolik asit (folik asit) sentezini yapan enzimi inhibe eder. Sülfonamid + trimetoprim kombinasyonları örn: Ko-trimaksazol folik asit sentez yolağında ardışık inhibisyonlarla bakterisit etki yaparlar (Harvey vd. 2009, Savjani vd. 2009, Sangurdekar 2011). Şekil 1.17 Trimetoprim ve sülfonamidler biyokimyasal yolaklarda iş yapan enzimlerin işlev yapmalarını engellerler (Harvey vd dan uyarlanmıştır) 20

36 Çizelge 1.10 Biyokimyasal yolakları inhibe eden antibiyotikler ve ülkemizdeki bazı merkezlerde görülen dirençlilik oranları Antibiyotik Direnç Mekanizması Türkiye a) Hıfsı Sıhha verilerine göre co-trimaksazol direnci 1996 yılında %69,3 iken bu rakam 2003 yılında %38,5 e gerilemiştir (Karaca vd. 2005). Sülfonamid ve Trimetoprim I. Plazmid kökenli sul1 ve sul 2 II. Kromozomal folp mutasyonları b) yılları arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Bölümünde idrar yolları enfeksiyonuna yol açan E. coli suşlarında sülfonamid/trimetoprim direncinin sıklığı %34 olarak saptanmıştır (Güneysel vd. 2007). c) İstanbul da içme sularından izole edilen Aeromonas türlerinde trimetoprim/sülfametoksazol direnci sıklığı %14 şeklinde bulunmuştur (Köksal vd. 2007) Antibiyotik Direnci Direnç bir bakteri suşunun antibiyotik varlığında diğer suşlarının öldüğü ya da gelişmelerinin engellendiği koşullarda yaşayıp çoğalabilmesi olarak tanımlanır (Savjani vd. 2009). Antimikrobiyal direnç özellikle son yirmi yılda hızla artan ve kontrol edilemeyen bir sorun halini almaya başlamıştır (Coculescu 2009). Antibiyotik direnci 2 şekilde meydana gelebilir. Bunlar doğal (intrinsik) ve edinilmiş/kazanılmış dirençtir. İlkinde doğal direnç mekanizmaları canlının kromozomunda doğal olarak bulunan genler tarafından kodlanmaktadır veya bakteri yapısından dolayı antibiyotikten etkilenmemektedir. Doğal dirence sahip bakteriler vücudun tolere edebileceği maksimum antibiyotik konsantrasyonunda büyüyüp gelişebilirler. Antibiyotik varlığında bakterilerin büyümeleri sınırlanmaz ya da durmaz. Aminoglikozitleri taşıyacak sistemleri olmayan anaerob bakteriler, hücre duvarı olmayan Mycoplazmalar, dış zarları bazı antibiyotiklere geçirgen olmayan Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli gibi Gram (-) bakteriler bazı antibiyotiklere doğal direnci bulunan mikroorganizmalardır. Pek çok Gram (-) bakterideki AmpC beta-laktamaz enziminin üretimi veya çoklu ilaç direnci sağlayan efluks pompaları (MDR efflux pumps) bu tip dirence örnektir (Alekshun ve Levy 2007, Coculescu 2009). 21

37 Çizelge 1.11 Mikroorganizmaların bazı antibiyotiklere karşı sahip oldukları doğal direnç mekanizmaları Doğal (İntrinsik) Direnç Direnç Gelişen İlaç Mekanizma Anaerobik bakteriler Aminoglikozit Aminoglikozit alımını sağlayacak oksidatif metabolizmanın yokluğu (E. T. S yok) (Madigan ve Martinko 2010). Gram pozitif bakteriler Aztreonam Aztreonamın bağlanacağı PBP nin yokluğu (Madigan ve Martinko 2010) Gram negatif bakteriler Vankomisin Vankomisinin hücre içine alınmasını sağlayan sistemin bulunmaması ve ilacın dış zarı geçememesi (Madigan ve Martinko 2010). Pseudomonas aeruginosa Hücre içine alımı sağlayan sistemin olmaması. Sülfonamidler, Bu nedenle bu antibiyotiklerin etkili hücre içi trimetoprim, tetrasiklin konsantrasyonu sağlayamamaları (Madigan ve ve kloramfenikol Martinko 2010). Klebsiella spp. Amfisilin Kromozomal beta-laktamaz üretimi ile amfisilinin hedef molekülü olan PBP ye ulaşamadan parçalanması (Lister vd. 2009). Edinilmiş direnç üç şekilde meydana gelebilir. Bunlar: 1) Mutasyonlar yoluyla hedefin modifikasyonu 2) Hedefi koruyan gen ürünlerinin kazanılması 3) Antibiyotiği etkisiz bırakan enzimlerin kazanılmasıdır. Kazanılmış/edinilmiş direnç plazmidler, bakteriyofajlar, transpozonlar (Tn) ve diğer hareketli genetik elemanlarla mikroorganizmalar arasında taşınabilir. Kazanılmış direnç genelde konjugasyon, transformasyon ve transdüksiyon yoluyla elde edilir. Gen transferi yakın türler arasında sıklıkla gözlenmekle beraber Gram (+) ve Gram (-) bakteriler gibi evrimsel açıdan yakın olmayan türler arasında da meydana gelebilmektedir (Alekshun ve Levy 2007). Şekil 1.18 Kazanılmış direnci sağlayan mekanizmalara örnekler (Alekshun ve Levy 2007den uyarlanarak yapılmıştır) 22

38 1.5. Hücrede Etki Ettikleri Mekanizmaya Göre Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Mekanizmaları DNA Sentezine Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç: Kinolon Direnci Kinolonlar geniş spektrumlu antibiyotiklerin sıkça kullanılan bir sınıfıdır. Bu antibiyotikler DNA Giraz ve DNA Topoizomeraz IV adlı iki paralog enzimi hedef almaktadırlar. Her iki enzimde iki alt birimden oluşmaktadır. DNA Giraz iki GyrA ve iki GyrB, DNA Topoizomeraz IV ise ParC ve ParE alt birimlerinden meydana gelir (Wong ve Kassen 2011). Kinolonlara karşı direnç Quinolone Resistance Determining Region (QRDR) adı verilen bir gen bölgesinden köken almaktadır ve gyra ve gyrb genleri DNA girazı kodlarken, parc ve pare genleri ise topoizomeraz IV ü kodlamaktadırlar (Woodford 2005). Li-Fen Hu ve arkadaşları QRDR bölgesinde gyra nın seksen üçüncü ve parc nin sekseninci pozisyonundaki mutasyonların yüksek seviyede kinolon direncine neden olduğunu bildilmiştir (Hu vd. 2007). Bu bölge prokaryotlarda yüksek seviyede korunmuş bir bölge olup çoğunlukla serin veya treonin aminoasitlerini içermektedir. Direncin ortaya çıkmasına sebep olan mutasyon serin amino asidinin lösin veya izolösine dönüşümü sonucu gerçekleşir (Wong ve Kassen 2011). QRDR bölgesinde gyra ve parc de meydana gelen mutasyonlar fluorokinonolonlara yüksek derecede dirence neden olmaktadırlar. gyrb ve pare genlerinde de mutasyonlara rastlanmasına karşın bu mutasyonların şiddetli dirence yol açmadıkları gözlenmiştir (Woodford 2005). Şekil 1.19 Klinik Streptococcus pneumoniae suşlarındaki gyra ve parc mutasyonlarına örnekler (Korzheva vd ten uyarlanmıştır) 23

39 Plazmid kökenli qnr genleri kinolon direncinde rol oynamaktadır. qnr lar ilk kez 1998 de rapor edilmişlerdir (Martinez 1998). Bu proteinler topoizomerazlara bağlanarak bakteriyel topoizomerazları kinolonların etkisine karşı korumaktadırlar. Bu proteinlerin 90 dan fazla tipi bulunmaktadırlar ve yapılarında pentapeptid tekrarları içermektedirler. qnr proteinlerinin kökenlerinin araştırılması sonucu Shewanella algae de kromozomal QnrA proteinine rastlanmıştır. qnra geninin plazmid kökenli qnr türevlerinde kromozomal qnr genine nazaran sadece birkaç aminoasit farklılığı saptanmıştır. (Nordmann ve Poirel 2005). Şekil 1.20: pmg252 plazmidinde kinolon direncini kodlayan bölge. qaceδ1 kuaterner amonyum bileşiklerine ve sülfonamid direncine neden olur. qnr ise kinolon direncinde rol oynar. Bu iki gen sıklıkla yan yana bulunmaktadır (Tran ve Jacoby 2002) Bahsedilenler dışında Gram (-) efluks pompalarının ve porin kayıplarının kinolon direncine sebep olduğu belirtilmiştir (Wong ve Kassen 2005) RNA Sentezine Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç: Rifampisin Rifampisinler transkripsyon sırasında DNA dan mrna sentezi yapılmasını engelleyen hidrofobik antibiyotiklerdir. Bu antibiyotik seçici toksisitesi nedeniyle ökaryotik hücrelere zarar vermemektedir (Savjani vd. 2009). Rifampisin gibi RNA sentezi inhibitörlerine karşı gelişen direnç karşımıza en sık olarak RNA Polimeraz enziminin aktif merkezini kodlayan rpob genindeki mutasyonlarla ortaya çıkmaktadır. Rifampisinin bakteriyel RNA Polimeraza bağlanması on beş amino asit içeren bir rezidüden gerçekleşir. Bu amino asitlerde meydana gelen mutasyonlar biri hariç dirençli 24

40 fenotipin ifade edilmesine neden olur. Escherichia coli, Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis gibi rifampisine dirençli olabilen canlılar bu mutasyonları taşımaktadırlar (Tupin vd. 2010). Rifampisin direnci Mycobacterium tuberculosis türlerinin %90 ından fazlasında rpob geninde 516., 526. ve 531. kodonlardaki tek nokta mutasyonlarıyla meydana gelebilir. Staphylococcus aureus ta rifampisin direncini sağlayan mutasyon rpob geninin 481. kodonunda gerçekleşir. Böylece rifampisin RNA Polimeraza etkin bir şekilde bağlanamaz ve direnç gelişmiş olur (Coculescu 2009). Şekil 1.21 E. coli RNA polimeraz enzimi beta alt ünitesinde rifampisin direncine neden olan mutasyonlar aminoasit uzunluğundaki alt ünitede bulunmaktadır. Gri alanlar yüksek seviyede korunmuş bölgeleri kırmızı alanlar rifampisin direnç kümelerini göstermektedir. Yeşil üçgenler M. tuberculosis, sarı üçgenler E. coli, mor üçgenler ise B. subtilis türlerini temsil etmektedir. Rifampisin ve beta alt ünitesi arasındaki önemli etkileşmeler ise siyah noktalarla gösterilmiştir (Tupin vd. 2010) Rifampisine karşı gelişen bir diğer direnç mekanizması ise hedef duplikasyonu adını alır. Nocardia farcinia gibi bakterilerde RNA Polimerazın β alt ünitesini kodlayan iki adet gen vardır. Bu genler rpob ve rpob2 dir. Bu iki gen %88,8 homologtur. Fakat rpob2 deki farklı bölgelerin varlığından ötürü rifampisin diğer rpob2 yi içeren RNA Polimeraza bağlanamaz ve direnç gelişir. Streptomyces coelicolor düşük konsantrasyonlardaki rifampisine doğal olarak dirençlidir. Bu mikroorganizmadaki RNA Polimeraz bağlanma proteini rbpa nın bazal seviyelerde rifampisin direncine 25

41 neden olduğu Newell ve arkadaşları tarafından kanıtlanmıştır (Newell vd. 2006, Tupin vd. 2010). Rifampisin direncinde rol oynayan bir başka mekanizma ise rifampisinin modifikasyonudur. Bakteriler rifampisini glukozilasyon, ribozilasyon, fosforilasyon gibi yöntemlerle inaktive edebilirler. Mycobacterium smegmatis rifampisine doğal olarak dirençli bir mikroorganizmadır. Bu bakterinin ürettiği Arr enzimi mono (ADP-Ribozil) transferaz gibi hareket ederek rifampisinin ribozilasyonunu katalizler. Sayılanlardan başka porinlerin kaybının ve effluks pompalarının antibiyotiği dışarı pompalamasının da rifampisin direncinde etkili oldukları bildirilmektedir (Tupin vd. 2010). Çizelge 1.12 Rifamipisin e karşı gelişen direnç mekanizmaları ve direnç geliştiren mikroorganizmalar, rifampisinin modifikasyonu (Tupin vd dan uyarlanmıştır) Direnç Mekanizması Mikroorganizma Direncin Derecesi Mutasyonlar Escherichia coli, Bacillus subtilis, Çok yüksek veya Staphylococcus aureus, Mycobacterium yüksek tuberculosis rpob Geni Duplikasyonu Nocardia farcinica, Amycolatopsis mediterranei Yüksek RNAP bağlanma proteinleri Streptomyces coelicolor, M. tuberculosis Düşük veya orta Rifampisinin Modifikasyonu Mycobacterium smegmatis DSM 43756,Bacillu ssp. Düşük veya orta Şekil 1.22 Rifamipisin e karşı gelişen Ddirenç mekanizmaları ve direnç geliştiren mikroorganizmalar, rifampisinin modifikasyonu (Tupin vd dan uyarlanmıştır) 26

42 Hücre Duvarına Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Hücre duvarı sentezini engelleyen antibiyotikler üçe ayrılabilir: A) Beta- laktamlar B) Glikopeptidler C) Diğerleri: Fosfomisin, sikloserin, basitrasin, ristosetin, ramoplanin, mersadisin, moenomisin. Bu sınıflardan en genişi beta-laktamlardır ve beta-laktamların kullanım alanı oldukça fazladır (Woodford 2005) larda penisilinin kullanıma girmesinden hemen sonra dahi bu antibiyotiklere karşı direnç geliştiği bildirilmiştir (Hawkey 2008). Hücre duvarı sentezi inhibitörlerine karşı pek çok farklı yolla direnç gelişebilir. Bu yollar arasında beta-laktamları hidroliz eden beta-laktamaz enzimlerinin üretimi (Perez vd. 2007, Savjani vd. 2009, Bush 2010), dışarıdan antibiyotiğin içeri girişinin porinlerdeki mutasyonlarla engellenmesi ya da azaltılması (Savjani vd. 2009), mutant PBP üretimiyle beta-laktamların substratlarına ilgisinin düşürülmesi ve böylece beta-laktam etkisinden kaçılması (Jovetic vd. 2010), effluks pompaları ile antibiyotiğin dışarı pompalanması (Savjani vd. 2009), Tn 1546 gibi transpozonlar üzerinde taşınan van genleri/operonunun edinilmesi sonucu glikopeptidlere direnç gelişmesi (vankomisin direnç geni) bulunmaktadır (Jovetic vd. 2010) Beta-laktam Direnci A) Hedefin Modifikasyonu: Beta-laktam direnci antibiyotiğin etki ettiği hedefte modifikasyonlar meydana gelmesi sonucu gelişebilir. Normal şartlarda beta-laktamlar PBP proteinlerine bağlanarak transpeptidasyon işlemini engellerken meca genini edinen bakteriler normal PBP yerine PBP2 veya PBP2a adlı proteini üretir. Beta-laktamların bu yeni proteine ilgileri düşük olduğundan PBP inhibisyonu gerçekleşmez yani direnç gelişir. Bu gen 2 kilobazlık (kb) Staphylococcal Cassette Chromosome (SCC) üzerinde taşınabilir (Woodford 2005). Bu geni taşıyan S. aureus suşlarına SCC-mec taşımayanlara ise non-scc-mec denilmektedir (Malachova ve DeLeo 2010). SCC-mec bakteriler aynı zamanda bu gen kaseti üzerinde kendi rekombinaz genleri olan ccrab ve ccrc genlerini de taşıyabilmektedirler (Hawkey 2008). SCC ler Transpozonlar (Tn) lar ve plazmidler ile başka direnç genleriyle beraber de transfer edilebilmektedirler. Örneğin Enterococcus faecium da bulunan PBP5 proteininin Tn 5382 üzerinde vanb geninin yanında aktarılabildiği gösterilmiştir. meca geninin kökeni tam olarak 27

43 bilinmese de Staphylococcus sciuri de bu genin homoloğu bulunmuştur (Woodford 2005, Savjani vd. 2009). B) Antibiyotiğin Hidrolizi: Beta-laktamaz adı verilen enzimler beta-laktamları hidroliz edilebilirler. Bu enzimler beta-laktam antibiyotiklerine karşı gelişmiş direncin ana nedenleridirler (Bush 2010). Örneğin Staphylococcus aureus ta bu olay blaz geninden kodlanan beta-laktamazlar ile sağlanmaktadır (Plata vd. 2009). Bu olay sonucunda betalaktamlar hidroliz olup PBP ye bağlanamazlar yani etkinliklerini kaybederler. Şekil 1.23 Beta-laktamaz enzimleri A) Gram (+) bakterilerde hücre dışına salgılanır. B) Gram ( ) bakterilerde ise periplazmik boşluğa salınırlar (Madigan ve Martinko 2010 dan uyarlanmıştır) Beta-laktamaz genlerinin düzenlenmesine Staphylococcus aureus taki blaz genlerinin regülasyonu örnek teşkil edebilir. blaz genleri beta-laktamaz üreten Staphylococcus aureus suşlarında iki genin kontrolü altındadır. Bu genler represör blai ve anti-represör blar1 genleridir. Beta-laktamların yokluğunda blai geninin ürünü olan BlaI proteini blaz geninin operatör bölgesine bağlanarak blaz ifadesini belirli bir oranda baskılar ve blaz geninin bazal seviyede ifade edilmesine neden olur. Penisilin gibi beta-laktamların varlığında ise beta-laktamlar transmembran sensör-transducer BlaR1 proteinine bağlanır. Beta-laktamların bu proteine bağlanması BlaR1 in otokatalitik aktivasyonuna neden olur. Aktifleşen BlaR1 BlaI yı inaktif fragmentlere parçalar. Böylece blaz ifadesi 28

44 üzerindeki baskı ortadan kalkmış olur ve bu genden beta-laktamaz enzimleri bazal seviyenin üstündeki miktarlarda sentezlenmeye başlanır. Yukarıda bahsedilen PBP2a proteinlerinin ifadesinin düzenlenmesi de blaz genlerinin düzenlenmesine benzemektedir. PBP2a düzenlenmesinde BlaR1 yerine MecR1 ve BlaI yerine ise MecI proteinleri üretilmektedir (Lowy 2003). AmpC beta-laktamaz enzimleri Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii gibi bakterilerde doğal olarak bulunan ve beta-laktam tipi antibiyotikleri hidroliz edebilen enzimlerdir (Bonomo ve Szabo 2006; Lister vd. 2009). Pek çok Gram (-) bakterinin kromozomunda uyarılabilir bir ampc sefalosporinaz geni bulunmaktadır (Jacobs vd. 1997). Örneğin doğal tip (wild-type) P. aeruginosa suşları bu gen ürününü sadece bazal seviyede üretmektedirler. Bu genin uyarıldığı durumlarda karbapenemler hariç bütün beta-laktamlara karşı direnç gelişebilmektedir (Lister vd. 2009). Beta-laktamazlar Gram (-) bakteriler tarafından periplazmik boşluğa salınır ve antibiyotik PBP ye bağlanmadan hidroliz edilir. Gram (+) bakterilerde ise betalaktamazlar hücre dışına salınırlar. Yapılan bir derlemeye göre günümüzde 950 den fazla beta-laktamaz enzimi saptanmıştır (Bush 2010). Beta-laktamların bu kadar çeşitli ve etkin olmaları nedeniyle günümüze kadar bazı sınıflandırmalar yapılmıştır de Sawai penisilinaz ve sefalosporinaz olarak beta-laktamları iki sınıfa, 1973 te Richmond ve Sykes substratlarına göre beş sınıfa ayırmıştır. Günümüzde kabul gören iki adet sınıflandırma bulunmaktadır. Bunlar Bush-Jacoby ve Ambler sınıflandırmalarıdır (Anonim). Bush-Jacoby sınıflandırmasında substrat ve inhibitör profiline göre dört ana büyük grup bulunmaktadır (Bush 1989; Bush vd. 1995). Birinci grupta klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörleri tarafından etkili bir şekilde inhibe edilemeyen sefalosporinazlar; ikinci grupta beta-laktamaz inhibitörleriyle etkili bir şekilde inhibe edilen beta-laktamazlar; üçüncü grupta klasik beta-laktamaz inhibitörleriyle aktiviteleri engellenemeyen metallo beta-laktamazlar; dördüncü grupta ise klavulanik asit tarafından inhibe edilemeyen penisilinazlar bulunur. Çok çeşitli beta-laktamaz tipleri olduğu için de bu sınıflandırmalar zaman içinde güncellenmektedirler (Bush 1989; Bush ve Jacoby 1995; Bush ve Jacoby 2010). Ambler sınıflandırılmasında ise betalaktamazlar aminoasit homolojilerine göre A, B, C, D olmak üzere 4 ana sınıfa 29

45 ayrılmışlardır. Ambler in ilk sınıflandırmasında iki sınıf bulunmasına karşın bu rakam zaman içerisinde dörde yükselmiştir. Ambler sınıflandırmasında sınıf A da aktif bölgesinde serin bulunduran serin beta-laktamazlar, sınıf B de ise aktiflikleri için genelde +2 değerlikli çinko iyonuna ihtiyaç duyan metallo-beta-laktamazlar bulunmaktadır. İlerleyen zamanlarda sınıf A nın içinden AmpC beta-laktamazlar olarak bilinen enzimler sınıf C ve OXA beta-laktamazlar olarak bilinen enzimler sınıf D olarak ayrımlanmışlardır (Hall ve Barlow 2005). Çizelge 1.13 Beta-laktamazların sınıflandırılmasını gösteren örnek tablo Enzim Bush-Jacoby Sınıfı Ambler Sınıfı Substrat AmpC beta-laktamazlar 1 C Sefalosporinler Penisilinazlar 2b A Penisilinler IMP-1, VIM-1, CcrA, IND-1 3a B Karbapenemler CphA, Sfh-1 4 Bilinmiyor Karbapenemler OXA-11, OXA-15 2de D Genişlemiş Spektrumlu Sefalosporinler TEM50 2ber A Genişlemiş Spektrumlu Sefalosporinler TEM-3, SHV-2, CTX-M-15 2be A Genişlemiş Spektrumlu Sefalosporinler *Bush ve Jacoby 1995 ve Bush ve Jacoby 2010 dan uyarlanmıştır Substratlarına karşı gösterdikleri spesifiteye göre dört adet genel beta-laktamaz sınıfı sayılabilir. Bunlar: 1) Penisilinazlar 2) AmpC tipi sefalosporinazlar 3) Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamazlar (GSBL) 4) Karbapenemazlardır (Bush 2010). Şekil 1.24 Beta-laktamazlar, laktam halkasını hidroliz ederler böylece beta-laktamlar işlevlerini kaybederler (Lowy 2003 den uyarlanarak çizilmiştir) 30

46 Penisilinazlar: Penisilinazlar ilk defa penisilinin kullanımından sonraki birkaç yıl içinde rapor edilen enzimlerdir (Chambers ve DeLeo 2009). AmpC sefalosporinazlar: AmpC tipi sefalosporinazlar bazı Enterobacteriaceae üyelerinde ve Pseudomonas aeruginosa gibi bakterilerde hali hazırda düşük seviyede sentezlenen enzimlerdir. Bu enzimler aminopenisilin ve sefalosporin gibi antibiyotikleri hidroliz etmektedirler (Strateva ve Yordanov 2009). Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz (GSBL) lar: Genişlemiş Spektrumlu Betalaktamazlar (GSBL) ilk kez 1980 li yıllarda tanımlanmış enzimlerdir (Falagas ve Karageorgopoulos 2009). Bush ve Jacoby nin yaptığı son derlemede 950 den fazla GSBL tipi belirlenmiştir (Bush 2004). Pek çok GSBL enzimi TEM ve SHV enzimlerinden köken almaktadır (Bradford 2001). Günümüzde sık izole edilen GSBL enzimleri CTX-M lerdir (Falagas ve Karageorgopoulos 2009). GSBL taşıyan organizmalar dünya çapında sorun yaratmaktadır ve sayıları artış içindedir. GSBL taşıyan bakteriler fluorokinonolon ve aminoglikozit gibi diğer antibiyotik sınıflarına da dirençli olabilmektedirler. Bu nedenle GSBL taşıyan patojenlerin tedavisi özellikle zor olmaktadır (Perez vd. 2007; Hawkey ve Jones 2009; Högdberg vd. 2010). Pek çok GSBL tipi olmasına rağmen TEM (204 den fazla varyantı vardır), SHV (168 den fazla türevi vardır), OXA (255 kadar alt tipi vardır) ve CTX-M (135 kadar varyantı bulunmaktadır) enzimleri en çok rastlanılanlardır (Perez vd. 2007; Savjani vd. 2009). Bunun yanı sıra P. aeruginosa da yaygın olan GSBL tipleri ise PER ve OXA tipi GSBL lerdir (Perez vd. 2007; ). CTX-M ler daha önceleri dünyada fazla yayılım göstermezken nadir türler olan Kluyvera spp. den bunların diğer türlere yayılmasıyla çok daha büyük bir sorun oluşturmaya başlamışlardır. İşin daha kötü tarafı bu enzimleri taşıyan K. Pneumoniae gibi bakterilerin bla TEM, bla SHV, bla CTX-M gibi direnç genlerini E. coli gibi patojenlere geçirebilmeleridir (Hawkey 2008). Plazmid kodlu bla CTX-M in hareketinde plazmidler, İnsersiyon Sekansları (IS) (ISEcp-1, ISEcp1-benzeri elementler, ISCR) bazı integronlar veya Tn21 ailesi rol oynamaktadır (Perez vd. 2007; Chong vd. 2011). 31

47 Yapılan çalışmalarda CTX-M lerin beta-laktam hidrolizlerini Asn104, Ser237, Asp240 gibi spesifik aminoasitler aracılığıyla gerçekleştirdikleri ortaya çıkarılmıştır (Bonnet 2004). CTX-M enzimlerinden en yaygın olanlar CTX-M-15 ve CTX-M-14 tür (Hawkey 2008). CTX-M yılında ilk kez Hindistan da rapor edilmiştir. bla CTX-M-15 geni genellikle IncF grubu plazmidlerle aktarılır. CTX-M-15 CTX-M-1 grubuna dahil olan CTX-M-3 enziminden köken alır ve tek bir aminoasitin yer değiştirmesiyle farklılaşır (Chong vd. 2011). CTX-M-14 e ise ilk kez Çin de rastlanılmıştır (Hawkey 2008, Chong vd. 2011). Günümüzde CTX-M enzimleri Amerika da nispeten daha seyrektir fakat ülkemizde dahil olmak üzere Avrupa ve Uzak Doğu da bu enzimlere oldukça sık rastlanılmaktadır. Avrupa ve Uzak Doğu da CTX-M-3 ve 14 Güney Amerika da CTX- M-2 ve 9 Doğu Avrupa da ise CTX-M-15 yaygındır (Hawkey 2008). TEM enzimleri bla TEM geninde kodlanır ve bu enzimlerinin kaynağı E. coli dir. bla TEM-1 ve bla TEM-2 genlerindeki plazmid aracılıklı mutasyonlar bla TEM geninden kaynaklanan GSBL türevlerinin ortaya çıkmasıyla sonuçlanmıştır. TEM-1 Gram (-) bakterilerde en sık karşılaşılan beta-laktamaz enzimlerinden birisidir. Bu enzimin GSBL özelliği bulunmasa da türevlerinin GSBL özellik sergilediği bilinmektedir yılında rapor edilen TEM-3 GSBL özellik sergileyen ilk TEM türevi olmuştur (Bradford 2001). SHV-1 beta-laktamazlar en sık olarak K. pneumoniae den soyutlanmaktadır. bla SHV tipi GSBL ler K. Pneumoniae kromozomunda bulunan bla SHV-1 atasal geninin türevleridirler ve bla SHV-1 genlerinin IS ler aracılığıyla kromozomdan plazmidlere taşındıkları, daha sonra ise özellikle Inc tipi plazmidlerle türler arasında aktarıldıkları düşünülmektedir. SHV-1, TEM-1 gibi kendisi bir GSBL olmasa da SHV GSBL lerin kökenini oluşturmaktadır. SHV türevlerinin GSBL profili kazanmasında 238. pozisyondaki seringlisin değişimlerinin önemli olduğu düşünülmektedir. SHV-10 gibi GSBL türevlerinin beta-laktamaz inhibitörlerine karşı da dirençli olabildiği bilinmektedir. bla SHV ve bla TEM enzimlerinin aktarılmasında integronların (In) lerin rol aldıkları henüz görülmemiştir. GSBL aktivitesi olan SHV ler bla SHV-1 geninin mutasyonlarla oluşan versiyonlarıdırlar (Bradford 2001; Chong vd. 2011). 32

48 Çizelge 1.14 Dünyada yaygın olan bazı GSBL enzimleri Hawkey 2008; Chong vd. 2011; den uyarlanmıştır) Enzim Varyant Bush-Jacoby Ambler Sayısı Sınıfı Sınıfı Kökeni SHV b A Klebsiella pneumoniae TEM b A Escherichia coli CTX-M be A Kluyvera türleri OXA de D Pseudomonas aeruginosa Metallo Beta-laktamazlar: Metallo beta-laktamaz (MBL) enzimleri ilk kez 1960 larda patojenik açıdan önemsiz birkaç suşta tanımlanmıştır. Fakat 1990 larda bu enzimleri kodlayan hareketli genetik elemanların Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa gibi Gram (-) bakterilere geçişiyle klinik açıdan sorun oluşturmaya başlamışlardır (Cornaglia vd. 2011). Metallo beta-laktamazlar aktiviteleri için en az bir adet çinko iyonuna ihtiyaç duyan ve pek çok beta-laktam sınıfını hidroliz edebilen enzimlerdir. Bu enzimler özellikle karbapenemleri hidroliz edebilirler (Hawkey ve Jones 2009; Öztürk 2008; Bush 2010). MBL enzimlerinin VIM, IMP, SPM, GIM gibi farklı tipleri bulunmaktadır. VIM ve IMP en sık rastlanan MBL tipleridir, kökenleri ise P. aeruginosa dır. VIM enzimlerine ülkemizde de rastlanılmaktadır. (Hawkey ve Jones 2009; Cornaglia vd. 2011,). Bugüne kadar 80 farklı tipte MBL tanımlanmıştır ve bu enzimlerin %75 i plazmid üzerinde kodlanmaktadır. Plazmidlerin yanı sıra sınıf I integronlarda MBL transferinde rol aldıkları bilinmektedir (Bush 2010). Karbapenemazlar: Karbapenemazlar karbapenemleri hidroliz eden ve beta-laktamaz inhibitörlerinden kısmi olarak etkilenen enzimler olarak tanımlanmaktadırlar. Karbapenemazlar 1980 lerin ortalarında Enterobacteriaceae familyasında tanımlanmışlardır. Bu enzimlerden en yaygın olanları Klebsiella pneumoniae carbapenemaz (KPC), ve New Delhi metallo beta-laktamazlar (NDM) dır (Daikos ve Markogiannakis 2011). NDM enzimleri görece olarak daha yeni enzimlerdir. Bu enzimler mevcut bütün beta-laktam antibiyotiklerini hidroliz edebilirler. NDM-1 NDM enzimlerinin bir alt tipidir ve bu enzimi taşıyan mikroorganizmalar genellikle öteki antibiyotik sınıflarına da dirençli olurlar bu nedenle de tedavi seçenekleri kısıtlıdır (Pillai vd. 2011). KPC üretimi yüksek seviyede karbapenem, sefalosporin ve penisilin direncine neden olabilmektedir. Tüm bla KPC genleri Tn ler ile ilişkilidir. Tn3 ailesine üye 10 kb lık Tn4401 bla KPC genini taşıyabilmektedir (Bush 2010). 33

49 Glikopeptid Direnci Hücre duvarı sentezi inhibitörlerinin bir diğer sınıfı glikopeptidlerdir. Bir glikopeptid olan vankomisin Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus tedavisinde kullanılan çok önemli bir antibiyotiktir (Appelbaum 2006). Vankomisine karşı farklı şekillerde direnç gelişebilmektedir. Bu direnç mekanizmalarından ilki daha kalın hücre duvarına sahip ve D-Alanil-D-Alanin yerine Açil-D-Alanil-D-Alanin sentezleyen S. aureus suşlarında gözlenmiştir. İkinci ve asıl mekanizma ise van operonlarının edinilmesiyle ortaya çıkan dirençtir. Bu tip direnç özellikle Enterokoklarda vankomisin direncine neden olmakta ve ayrıca Transpozon (Tn) 1546 gibi hareketli genetik elemanlarla S. aureus gibi türlere de aktarılabilmektedir. van operonlarına sahip türler hücre duvarı sentezi esnasında D- Alanil-D-Alanin yerine D-Alanil-D-Laktat veya D-Ala-D-Ser sentezleyerek vankomisinin substratına olan ilgisinin düşmesine neden olurlar ve böylece yüksek seviyede vankomisin direnci gelişir (Perichon ve Courvalin 2009). Günümüze değin bazı van operonları tanımlanmıştır. Bunlar vana, -B, -C, -D, -E, -G ve L, -M, -N dir. Van operonlarından üzerinde en fazla çalışılmış olanlardan biri vana dır. vana operonu 9 genden oluşmaktadır. Bu operonda orf1 ve orf2 sırasıyla transpozaz ve resolvaz enzimlerini kodlar. vanx ve vany genleri peptidaz enzimleri olarak normal peptidoglikan öncülerini ayırır. vanh dehidrojenaz enzimidir ve piruvatı D-laktata dönüştürür. vana ise ligaz olarak D-Ala-D-Lak oluşumunu katalizler. vanr ve vans genleri diğer van genlerinin çalışmasını düzenlemektedir. vanz nin görevi ise henüz netlik kazanmamıştır (Courvalin 2006, Alekshun ve Levy 2007; Perichon ve Courvalin 2009) Fosfomisin Direnci Kimyasal yapısı ve etki ettiği bölgenin farklılığı nedeniyle fosfomisine karşı direnç nadir olarak gözlenmektedir. Gelişen direnç mekanizmaları kromozomal, nadir olarakta plazmid kökenlidir. Kromozomal mutasyonların çoğu ilacın içeri taşınmasını sağlayan L-alfa-gliserofosfat ve heksoz fosfat genlerinde meydana gelir. Plazmid aracılıklı direnç ise Plazmidte kodlanmış glutatyon S-transferaz enzimleri olan FosA ve FosB den kaynaklanır. Bu enzimler ilacı inaktive etmektedirler (Baylan 2010). 34

50 Şekil 1.25 Enterococcus ta van operonunun düzenlenişi ve vankomisin direncinin ortaya çıkışı. van operonu peptidoglikan sentezinde D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lak takarak vankomisinin hedefine ilgisinin düşmesine neden olur. Bu nedenle de vankomisin gibi glikopeptidlere direnç gelişir (Courvalin 2006, Alekshun ve Levy 2007 den uyarlanmıştır) Hücre Zarına Etki Eden Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Daptomisin Direnci: Lizilfosfotidilgliserol (mprf) ve histidin kinaz (yycg), rpob ve rpoc genlerindeki mutasyonların Staphylococci de daptomisine karşı direnç sağladıkları belirlenmiştir ayrıca daptomisine dirençli bazı S. aureus suşlarının ilaca karşı geçirgenliklerinin azaldığı bilinmektedir. Ayrıca membran akışkanlığının değiştirilmesi, yüzeyin net pozitif yükünün artırılması, daptomisinin hücre zarına bağlanmasının azaltılmasınında daptomisin direncinde önemli rol oynadığı görülmektedir (Nannini vd. 2010; Kosmidis ve Levine 2010). Daptomisine dirençli S. aureus suşlarında direncin ortaya çıkmasında stafilokokal membran proteini MprF önemli rol üstlenmektedir. MprF fosfatidilgliserole (PG) lizin takan ve aynı zamanda lizinlenen PG (L-PG) yi hücre zarının dış tarafına yerleştirme rolü olan iki işlevli bir proteindir. MprF proteinindeki mutasyonların hücre zarında fazla miktarda lizinlenmiş-pg birikimine neden olarak hücre zarını pozitif yükle yüklediği ve bu nedenle pozitif yüklü daptomisinin dirençli hücrelerin zarlarına etkin bir şekilde bağlanamadığı tahmin edilmektedir (Peleg vd. 2012). 35

51 Polimiksin Direnci Polimiksin grubuna üye olan kolistin ve Polimiksin B gibi antibiyotikler P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae gibi pek çok aerobik Gram (-) bakteri üzerinde etkilidir, Gram (+) ve anaerob bakteriler üzerinde ise etkili değildir. Kolistine karşı direnç olasılıkla az kulllanımı nedeniyle fazla rapor edilmemektedir. Bununla beraber bazı A. baumanni ve P. aeruginosa suşlarında yüksek seviyede kolistin direnci rapor edilmiştir. Direncin ana nedeninin lipopolisakkarit tabakanın modifikasyonu olduğu düşünülmektedir. Efluks pompalarının ve membrandaki diğer değişikliklerin de kolistin direncine neden olduğuna inanılmaktadır (Yahav vd. 2011) Protein Sentezini Engelleyen Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Ribozom inhibitörleri 30 S ve 50 S inhibitörleri olarak ikiye ayrılabilir (Kohanski vd. 2010). 50S inhibitörleri makrolitler (eritromisin), linkozamidler ve streptograminlerdir (dalfopristin). Bu grubun hepsine birden MLS b adı verilmektedir bu grubun bir diğer üyesi ise oksalidinonlardır (Woodford 2005; Kohanski vd. 2010). 30 S inhibitörleri grubuna ise tetrasiklinler, aminoglikozitler ve aminosislitoller (spektinomisin, streptomisin, gentamisin) girmektedir (Kohanski vd. 2010). Aminoglikozit direnci çeşitli yollarla oluşur. Bu yollar arasında 16S rrna geninde veya ribozomal proteinleri kodlayan genlerde meydana gelen mutasyonlar, 16S rrna metilasyonu, dış por azalması, aktif efluks gibi yöntemler sayılabilir. Aminoglikozit modifiye edici enzimler antibiyotiği çeşitli yollarla modifiye ederler ve sonuçta aminoglikozitlerin etkisiz kalmalarına neden olurlar. Bu enzimler Fosforil transferaz (APH), asetil transferaz (AAC) ve nükleotidil transferazdır (ANT). Aminoglikozit modifiye edici enzimler hareketli DNA elementleri yardımıyla türler arasında taşınabilirler (Ramirez ve Tolmasky 2010). Tetrasiklin direnci Gram (+) koklarda iyi çalışılmıştır. efluks pompaları ve ribozomal koruma sistemleri tetrasiklin direncinin oluşmasında etkilidir. Efluks pompalarına örnek 36

52 olarak TetK ve TetL, ribozomal koruma sistemlerine örnek olarak ise TetM ve TetO verilebilir. TetM Tn916 üzerinde hareketli halde bulunabilmektedir (Woodford 2005). Makrolitler ribozomların 50S alt birimlerindeki 23S rrna ların peptidil transferaz merkezi (PTC) bölgesine bağlanarak protein sentezini engelleyen moleküllerdir. Eritromisin gibi makrolitler translokasyon sırasında peptidil trna ların ribozomlardan erken ayrılmasına neden olurlar. Böylece protein sentezi önlenmiş olur. Bu nedenle de PTC yi kodlayan genlerdeki mutasyonlar makrolit direncinde önemli rol oynamaktadır. Kanıtlar eritromisinin 23S rrna nın ve pozisyonundaki adenin bazına bağlandığını dolaylı olarak göstermektedir (Bozdoğan ve Applebaum 2004; McCusker ve Fujimori 2012). Makrolit direncinde enzimatik ya da mutasyonel yollarla ribozomal hedefin modifikasyonu, anahtar ribozomal proteinlerin mutasyonu ve efluks gibi olaylar etkili olmaktadır. 23S rrna nın pozisyonundaki adenin bazının mono veya di metilasyonu en sık karşılaşılan makrolit direnç mekanizmasıdır. Söz konusu bölge PTC yi içermektedir. 23S rrna metilasyonunun makrolitlerin ribozoma bağlanmasını engellediği düşünülmektedir. Bu metilasyon erm genleri tarafından kodlanmaktadır (Bozdoğan ve Applebaum 2004; McCusker ve Fujimori 2012). 23S rrna nın II ve V numaralı domainlerinde ya da L4 ve L22 gibi ribozomal proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonların yüksek seviyede makrolit direncine neden olduğu saptanmıştır. 23S rrna nın V no lu domaini translokasyon sırasında peptidlerin transferinde rol oynar. 23S rrna yı kodlayan rrnb operonlarının sayısı makrolit direnci ile doğrudan ilişkilidir. Helicobacter pylori gibi tek rrnb operonu içeren canlılarda makrolit direnci kolayca gelişirken Escherichia coli gibi bu operondan sekiz kopya taşıyan bakterilerde direnç daha yavaş gelişir (Bozdoğan ve Applebaum 2004). S. pyogenes ve S. pneumoniae gibi Gram (+) bakterilerde edinilmiş/kazanılmış mefa ve mefe gibi genlerin efluks pompalarının kodlanmasında rol aldıkları dolayıyla da bu bakterilerde efluks pompalarının makrolit direncinde etkili olduğu belirtilmiştir (Bozdoğan ve Applebaum 2004). Oksazolidinonların (Örn: Linezolid) etki 37

53 mekanizmaları hakkındaki erken çalışmalar bu antibiyotiklerin ribozomların 50S alt birimlerine bağlanarak protein sentezinin önlediklerini göstermiştir. İleriki çalışmalarda ise oksazolidinonların PTC nin A bölgesine bağlanarak aminoaçil trna ların bu bölgeye girişini engelledikleri kanıtlanmıştır. PTC deki çeşitli mutasyonlar oksazolidinon direncine neden olmaktadır. 23S rrna daki G2447T, T2500A, A2503G, T2504C, G2505A, G2576T mutasyonlarının oksazolidinon direncine neden oldukları bildirilmiştir (Shaw ve Barbachyn 2011). Plazmid kökenli cfr (chloramphenicol florfenicol resistance) genlerinin rrna da metilasyonlar meydana getirerek oksazolidinon direncinde rol oynadıkları gösterilmiştir. Bu genin ürünü olan enzim 23S rrna nın pozisyonundaki adenin bazının 8. pozisyonundaki karbon atomuna tek bir metil grubu takmaktadır. Metilasyon sonucu oksazolidinon direncinin yanı sıra linkozamidlere, streptogramin A ya ve pleromutilinlere direnç gelişmektedir (McCusker ve Fujimori 2012). Ribozomal L3 isimli protein 50 S alt birimin yüzeyinde bulunmaktadır fakat L3 ün küçük bir kısmı PTC ile ilişkilidir. L3 proteininde mutasyonlar içeren E. coli suşlarının oksazolidinonlara karşı dirençli hale geldikleri bildirilmiştir (Long ve Vester 2011). Streptogramin direncinde efluks proteinleri, hedef mutasyonları ve enzimatik inaktivasyon olayları göze çarpmaktadır. ATP Kaset Bağlanma Ailesi (ABC) efluks proteinleri ailesinin streptograminlerin dışarı atılmasında etkili oldukları bilinmektedir. Altı tekrarlı hekzapeptid ailesine üye streptogramin asetil transferaz enzimleri (Örn: E. faecalis te vatd) streptogramin direncinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. vat genleri Staphylococci ve Enterococci de saptanan genlerdir. 23S rrna nın erm enzimleriyle modifiye edilmesinin makrolit direnciyle beraber streptogramin ve linkozamitlere çapraz direnç sağladığı bilinmektedir. 23S rrna mutasyonlarının streptogramin direncine neden olduğu ayrıca bildirilmiştir (Wright 2003; Woodford 2005; Roberts 2008). 38

54 1.5.6 Biyokimyasal Yolakları Engelleyen Antibiyotiklere Karşı Gelişen Direnç Trimethoprimlere karşı gelişen dirençte kromozomal veya plazmid kökenli genler rol oynamaktadır. dfr geni dihidrofolat redüktaz (DHFR) adlı enzimi kodlamaktadır. Kromozomal olarak kodlanan dfr geninde meydana gelen mutasyonların Pnömokok ve Enterokoklarda trimethoprimlere karşı direnç gelişmesine neden olduğu bildirilmiştir. Plazmid kodlu direnç ise S2 denilen ve dfra ve dfrd isimli iki adet gen tarafından kodlanır (Woodford 2005). Kromozomal kökenli trimetoprim direncinde E. Coli de intrinsik dfr geninde mutasyonlar rapor edilmiştir. Bunlardan bir tanesi promotorun -35 bölgesinde meydana gelmiş bir diğeri ise promotorun -35 ila -10 bölgesi arasına bir nükleotid insersiyonu yapmıştır. Bu mutasyonlar kromozomal DHFR nin birkaç yüz kez daha fazla üretilmesine sebep olmuştur ve dolayısıyla mikroorganizmaya direnç sağlamıştır. Yine kromozomal dfr genindeki bir mutasyonla DHFR nin otuzuncu pozisyonundaki glisinin triptofana dönüşmesi sonucu trimetoprime karşı direnç ortaya çıkmıştır. Benzer durumlar Haemophilus influenza ve Streptococcus pnemoniae de de görülmüştür (Sköld 2001). sul1 ve sul2 genleri Tn ler ile ilişkili olup plazmid üzerinde taşınmaktadırlar. Bu genler sülfonamidlere yüksek miktarda dirençli olan dihidropteroat sentetaz enzimini üretirler. Kromozomal sülfonamid direnci kromozomal folp (dihidropteroat sentetaz geni) geninde meydana gelen mutasyonlarla da sağlanabilir. Örneğin Escherichia coli folp genindeki spontan bir mutasyon sülfonamid direncine neden olmuştur. Benzer şekilde kromozomal folp genindeki spontan mutasyonlarla meydana gelen sülfonamid direnci Streptococcus pneumoniae, Campylobacter jejuni, Haemophilus influenza da görülmüştür. Neisseria meningitidis tedavisinde eski zamanlarda sülfonamidler yüksek oranda tedavi amacıyla kullanılmıştır. Dolayısıyla patojenik Neisseria meningitidis suşları arasında sülfonamid direnci yaygın olarak görülmektedir. Yapılan çalışmalardan bir tanesinde sülfonamid dirençli N. meningitidis kromozomal folp geninin sülfonamid duyarlı suşların kromozomal folp geninden %10 kadar farklılık gösterdiği ortaya konmuştur (Sköld 2001). 39

55 1.6 Diğer Direnç Mekanizmaları OprD Porları Aracılıklı Direnç Gram (-) bakterilerin dış zarlarında antibiyotik girişine olanak tanıyan porlar bulunmaktadır. Bu porlar bakterinin büyümesi ve üremesi için gereken maddeleri içeri alırken aynı zamanda beta-laktam, aminoglikozit, tetrasiklin gibi antibiyotikler de porlar aracılığıyla dış membrandan geçebilirler (Lister vd. 2009). OprD proteini de bakterilerin dış ortamdan bazı aminoasit ve peptipleri almak için sıklıkla kullandığı bir proteindir. Bu protein aynı zamanda bu moleküllerin yanı sıra karbapenem tipi beta-laktam antibiyotiklerinin de bakteriye giriş yoludur. Dolayısıyla OprD proteininin ifadesinin azaldığı bakteriler karbapenemlere özellikle de imipenemlere direnç geliştirirler. OprD proteinlerinin loop1, loop5, loop6, loop7, loop8 bölgelerini kodlayan genlerde meydana gelen delesyonların aynı zamanda beta-laktam, kinolon, kloramfenikol ve tetrasiklin direncine yol açtığı da gözlenmiştir (Li vd. 2012). Yapılan çalışmalarda OprD ifadesini azaltan Pseudomonas aeruginosa suşlarının karbapenemlere duyarlılıklarının 4 ila 32 kat arasında artış gösterdiğini bildirilmiştir (Sakyo vd. 2006). Şekil 1.26 Bakterilerdeki antibiyotik direnç mekanizmalarının genel şekli. direnç mekanizmalarından etkilenen antibiyotik sınıfları ayrıca belirtilmiştir (Schmieder ve Edwards 2012 den uyarlanarak çizilmiştir) 40

56 OprD proteininin ifadesinin azalması oprd promotorunun bozulması ve oprd geninin üst bölgesindeki delesyon veya insersiyonlarla meydana gelebilir. Bu bozulmalara İnsersiyon Sekansı 1394 (IS 1394) ve ISpa-16 benzeri insersiyon sekansları da neden olabilirler. Sonuçta OprD ifadesi delesyon, insersiyon gibi mutasyonlarla, çerçeve kayması sonucu stop kodonunun normalden erken gelmesiyle ve oprd yapısal geninin IS ler aracılığıyla bozulması sonucu meydana gelebilmektedir (Lister vd. 2009) Efluks Aracılıklı Direnç İlaç efluks pompaları hücre içine giren ilaçları değiştirmeksizin hücre dışına pompalamakla görevlidirler (Kumar ve Schweizer 2005). Özellikle Gram (-) bakteriler bu yolla pek çok antibiyotiğe dirençli hale gelirler (Slama 2008, Hirsch ve Tam 2010). Bakteri efluks pompaları 5 aileye ayrılmaktadır. A) Major Faciliator Superailesi (MFS), B) ATP-binding Cassette (ABC) Süperailesi C) Küçük Çoklu-İlaç Direnç (SMR) Ailesi 4) Direnç Nodülasyon-Hücre Bölünmesi (RND) Süperailesi 5) Çoklu İlaç ve Toksik Bileşik Atım Ailesi (MATE) (Kumar ve Schweizer 2005). Efluks pompaları tek veya çok bileşenli olarak tanımlanabilirler. Tek bileşenli olanlar substratlarını sitoplazmik membran boyunca taşırlar. Gram (-) bakterilerde oldukça sık gözlenen çok bileşenli efluks pompaları ise periplazmik membran füzyon proteini (MFP) ve dış membran proteini (OMP) gibi bileşenleri ile substratlarını tüm hücre duvarı boyunca taşıyıp dışarı atabilirler (Kumar ve Schweizer 2005). 1.7 Direncin Neden Olduğu Sorunlar ve Direncin Ekonomik Boyutları Antibiyotikler ilk kullanıldıkları günden bu yana insan sağlığına büyük katkılar yapmışlardır (Yoneyama ve Katsumata 2006). Tüm bu gelişmelere rağmen enfektifbulaşıcı hastalıklar hala en önemli halk sağlığı sorunlarından birini oluşturmaktadır (Jagutskyn-Krynicka ve Wyszynska 2008). Bu sorunun temelinde de antibiyotiklere karşı gelişen direnç bulunmaktadır (Giedraitienė vd. 2011). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün raporlarına göre her yıl yarısı çocuk olmak üzere on beş milyon insan enfektif hastalıklardan ölmektedir. Bu rakam her saat başı 1500 kişinin öldüğü anlamına 41

57 gelmektedir. (Jagustkyn-Krynicka ve Wyszynska 2008). Gelişen direnç nedeniyle antibiyotikler patojen mikroorganizmalara karşı etkisiz kalmakta, hastaların ölüm oranları artmakta (Cars ve Nordberg 2004), hastanede kalma süreleri uzamakta ve sağlık harcamaları artmaktadır (Sipahi 2008; 13-Livermore 2009). Bu sayılan nedenler dolayısıyla da yeni antibiyotiklere acilen ihtiyaç vardır (Coates vd. 2011). Şekil 1.27 A: Dış zarda bulunan porlardan bazı besin maddelerinin yanı sıra karbapenem gibi antibiyotiklerde girebilir. Efluks pompaları da içeri giren antibiyotikleri pompalamada yetersiz kalabilir. B: Porları kodlayan genlerde meydana gelen mutasyonlar ya da por geninin promotor bölgesinin hareketli genetik elemanlarıyla bozulması sonucu por ifadesi azalabilir. Hücreye ilacı içeri alan porların sayısının azalması ya da pompalar aracılığıyla ilacın dışarı atılması sonucu hücre içine antibiyotik girişi sınırlandırılır ve direnç gelişebilir. (Yoneyama ve Katsumata 2006; Lister vd dan uyarlanmıştır). Antibiyotikler ilk kullanıldıkları günden bu yana pek çok yaşam kurtarmıştır. Penisilinin başarısının ardından ilaç şirketleri daha güçlü ve geniş etkili antibiyotikler bulmak adına adeta birbirleriyle yarışmışlardır. Bu rekabetin sonucu olarak sonraki birkaç on yılda streptomisin, tetrasiklin, aminoglikozit, glikopeptid, sefalosporin, karbapenem, betalaktamaz inhibitörleri, monobaktamlar gibi pek çok farklı antibiyotik keşfedilmiştir (Bush 2004). Günümüzde her yıl 500 metrik tondan fazla antibiyotik üretildiği tahmin edilmektedir (Madigan ve Martinko 2010). 42

58 Şekil 1.28 Enfektif hastalıkların dünyada neden oldukları yıllık ölüm oranları (Cars ve Nordberg 2004) 2002 de dünyadaki anti-enfektif ilaç pazarının 45 milyar dolar olduğu hesaplanmıştır. Bu payın %62 sinin yani 28 milyar dolarının antibakteriyel ilaçlara ait olduğu tahmin edilmiştir (Bush 2004) yılında Türkiye nin sağlık harcamalarının % 26,3 ü antibiyotik alımına, bu payın da % 22,4 ünü antibiyotiklere harcanmıştır. Bu miktar yaklaşık olarak 400 milyon dolara eşittir (Sipahi 2008). Şekil 1.29 Dünya anti-enfektif ilaç pazarı ve ilaçların yıllık pazar oranları (Bush 2004) 43

59 Antibiyotiklere dirençli canlıların toplum içerisindeki sıklıkları giderek artmaktadır ve bu durum küresel bir sorun halini almaya başlamıştır (Cars ve Nordberg 2004; Fischbach ve Walsh 2009; Schmeider ve Edwards 2012). Her ne kadar enfektif hastalıkların tedavisi ve organ nakilleri gibi durumlarda antibiyotikler hayati öneme sahip olsalar da antibiyotiklere karşı gelişen direnç antibiyotikleri etkisiz kıldığı için klinik ve finansal anlamda çok büyük sorunlar oluşmaktadır. Enfeksiyona neden olan hastalıkların dünyadaki ölümlerin beşte birinden sorumlu olduğu (Cars ve Nordberg 2004) Amerika Birleşik Devletlerinde hastane kaynaklı enfeksiyonların kişiden fazla insanı öldürdüğü ve 25 milyar dolarlık gidere neden olduğu, Avrupa da ise her yıl insanın hayatına mal olup sağlık sistemine 1,5 milyar avroluk ek yük getirdiği tahmin edilmektedir (Norrby vd. 2009; Schmeider ve Edwards 2012). Dirençli suşlar ile direnç genlerinin yayılımı farklı etkenlere bağlı olsa dahi direnç gelişiminin esas nedeni antibiyotiklerin uygunsuz kullanımıdır. Hastane kökenli patojenler veya insan normal florasının birer parçası olan bakteriler antibiyotiklere maruz kaldıkları zaman antibiyotiklerin seçici baskılarından dolayı ilaca dirençli hale gelebilmektedirler (Jernberg vd. 2010; Schmeider ve Edwards 2012). Geçmişte dirençli patojenlere karşı yeterli miktarda ilaç üretilebilmesine karşın günümüzde bu durum tam tersine dönmüştür. Üstelik sadece ABD de hastane kökenli enfeksiyonlara neden olan bakterilerin yüzde on beşinden fazlası çoklu ilaç direnci (MDR) bulunan patojenlerdir. Bu durum sonucunda ise hastaların hastanede kalma süreleri uzamakta ve sağlık giderleri artmaktadır (Theuretbacher 2012). Son on yılda neredeyse her tip bakteri antibiyotiklere daha dirençli hale gelmiştir (Savjani vd. 2009). Direnç problemi nedeniyle hastaların ölüm oranları artmakta (Cars ve Nordberg 2004), hastanede kalma süreleri uzamakta ve sağlık harcamaları artmaktadır (Sipahi 2008, Livermore 2009). Dirençlilikteki artışla beraber yeni antibiyotik sayısındaki azalma ve antibiyotiklerin etkisiz kalması bu sorunun büyümesini körüklemektedir (Bradley vd. 2007; Högberg vd. 2010). 44

60 Şekil 1.30 Bakteriler üzerinde seçici baskı oluşumunu özetleyen şekil (Coates ve Hu 2007 den uyarlanarak çizilmiştir) Şekil Kullanıma giren yeni antibiyotik sayısındaki azalma (Boucher vd den uyarlanmıştır) 45

61 1.8 Yeni Antibiyotiklerin Geliştirilmesi Gereklidir İlaçlara dirençli patojenlerin oluşturduğu enfeksiyonların tedavisi günümüzde zor hatta olanaksız hale gelebilmektedir. Bu nedenle dirençli patojenlere karşı etkili yeni bileşiklerin üretilmesi yeni ilaçların kullanıma girmesi açısından oldukça önemlidir (Coates ve Hu 2007; Branski vd. 2009; Boucher vd 2009; Morell ve Balkin 2010). Dirençli mikroorganizmalar nedeniyle büyük ilaç şirketleri antibiyotik üretim alanından çekilmektedir dan bu yana en büyük on beş ilaç şirketinden on tanesi antibiyotik araştırma-geliştirme çalışmalarını ya azaltmış ya da tamamen durdurmuştur (Coates ve Hu 2007) yılında 22 ilaç şirketinin geliştirmekte olduğu 506 molekülün sadece 6 tanesinin antibiyotik adayı olduğu belirtilmiştir (Bradley vd. 2007). Bu olumsuzluklara rağmen Dünya Sağlık Örgütü (DSO) ne göre en acil ilaç ihtiyacı olan hastalık ne kanser ne AIDS ne de diğer hastalıklardır. Birinci sırada hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için antibiyotiklere dirençli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar yer almaktadır (Kaplan ve Laing 2004). Bu nedenle toplum sağlığı için sorun oluşturan patojenlerle etkili ve zamanında mücadele edebilmek için yeni bileşiklerin taranarak ve içlerinde öncü olabilecek moleküllerin seçilmesi gerekmektedir (Coates ve Hu 2007; Morell ve Balkin 2010; Rahman vd. 2010). Şekil 1.32 Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre toplumu ilgilendiren önemli hastalıklar (WHO-Kaplan ve Laing 2004 ten uyarlanmıştır) 46

62 1.9 Çalışmada Kullanılan Mikroorganizmalar ve Özellikleri Çizelge 1.15 Çalışmada kullanılan mikroorganizmaları özetleyen tablo Tür adı Staphylococcus aureus ve Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA). Enteroccus faecalis ve Vankomisine Dirençli Enterokoklar Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Açıklama Hastanelerde ve Toplum içerisinde sık rastlanan ciddi enfeksiyonlara yol açan bir bakteridir. Antibiyotiklere dirençli olması nedeniyle acilen ilaç gereksinimi bulunmaktadır (Bryne ve Wilcox 2011). Problematik enfeksiyonlara neden olmaları, vankomisine dirençli suşlarının bulunması nedeniyle tedavi olanakları kısıtlamaları ve direnç geliştirmeye olanak sağlayan genetik yapılarıyla sorun oluştururlar (Fisher ve Philips 2009). Pek çok ilaca dirençli bir patojendir. Dolayısıyla tedavi seçenekleri kısıtlıdır (Podschun ve Ullmann-1998; Keynan ve Rubinstein 2007). Biyolojide model olarak kullanılan ve İdrar yolları enfeksiyonlarının en yaygın nedeni olan mikroorganizmadır. İlaçlara dirençli olması nedeniyle sıkıntı yaratmaktadır (Alteri ve Mobley 2012; Chadhuri ve Henderson 2012). Çoklu ilaç direnci bulunan Gram (-) bir patojendir. Hastane kökenli ciddi enfeksiyonlara neden olur (Zhao ve Hu 2012). Kullanımda olan bütün antibiyotiklere direnç geliştirebilen, oldukça sorunlu bir bakteridir. Ülkemizde de PER ve OXA tipi GSBL enzimlerinin yayılmasından sorumludur (Hirsch ve Tam 2010). Normal şartlarda zararsız bir mantar olan fakat AIDS, kanser, diyabet vb.gibi olağanüstü koşullarda en sık rastlanan mantar patojenidir (Abi- Said vd 1997) Staphylococcus aureus ve MRSA Staphylococcus aureus insan normal florasının parçası olan Gram (+) bir bakteridir. Staphylococcus aureus insanların burun, boğaz boşluğu gibi bölgelerinde komensal olarak yaşamaktadır. Fakat bu mikroorganizma aynı zamanda yaralarda veya kalıcı tıbbi aygıtların üzerinde kolonize olarak ciddi enfeksiyonlara da yol açmaktadır. Bu canlı deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının en yaygın nedenidir (Edwards vd. 2012). Başlıca Staphylococcus aureus-mrsa enfeksiyonları arasında deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, endokarditidis, toksik şok sendromu, kan dolaşımı enfeksiyonları, bakterimi, septik artiridis, deri apseleri vb. enfeksiyonlar sayılabilir (Morell ve Balkin 2010; Bryne ve Wilcox 2011; Fitzgerald 2012). S. aureus un enfeksiyon bölgesinde kolonize olabilmesi için konağa tutunması, immün sistemden kaçınması veya immün sistemin baskılamaya çalışması ve diğer komensal mikroorganizmalarla rekabete girmesi gerekmektedir. Kolonizasyon aşamasında 47

63 yukarıda sayılanları gerçekleştirmek için S. aureus çeşitli proteinler üretmektedir. Konağa tutunmada görev alan proteinlerden fibronektin bağlanma proteini A ve B (Fnbp A ve B) fibronektin ve fibrinojenlere bağlanmada, fibrinojen bağlanma proteinleri (Clf A ve B) ve iron regulated surface determinant A (IsdA) fibrinojenlere bağlanmada; wall teikoik asit (WTA) ise fibronektinlere bağlanmada görev alır. Bu proteinler bakımından herhangi bir eksiklik gösteren suşların konağa tutunmada başarısız oldukları gözlenmiştir (Edwards vd. 2012; Krishna ve Miller 2012). Şekil 1.33 S. aureus un kolonizasyonu, konak hücre, konak hücrenin bağışıklık faktörleri ve diğer mikroorganizmalarla etkileşimleri içeren çok etkenli bir süreçtir (Edwards vd den uyarlanmıştır) S. aureus immün sistemi baskılamak için de çeşitli virülent faktörler kullanır. Bunlar arasında alfa toksinler, fenolde çözünebilir modulinler (PSM) ve Panton Valentine lökosidinler ( PVL) bulunur. Bu toksinler konak hücrelerinin lize olmasında görev alırlar. Staphylococci kemotaksi engelleyici protein (CHIPS) ve ekstraselüler aderens protein (Eap) gibi proteinlerle nötrofillerin işlevlerini bozarlar. Altın karotenoit pigmenti ve süperoksit dismutaz enzimleriyle reaktif oksijen türevlerini (ROS) yok edebilirler. Böylelikle nötrofillerin ROS aracılıklı etkileri engellenmiş olur (Edwards vd. 2011; Krishna ve Miller 2012). 48

64 S. aureus un metisiline dirençli suşları Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) olarak adlandırılmaktadır. MRSA ların hastanelerden toplum içine hızla yayılan suşları ise toplumla-ilişkili MRSA (CA-MRSA) olarakta anılmaktadırlar (Krishna ve Miller 2012). MRSA lar ilk kez 1961 yılında rapor edilmişlerdir. Bu patojenler antibiyotiklere dirençli oldukları için toplum sağlığı açısından çok büyük sorunlara yol açmaktadırlar. Günümüzde genel popülasyonun % 30 unun MRSA yı sessiz bir şekilde taşıdığı tahmin edilmektedir (Bryne ve Wilcox 2011) yılında İngiltere deki S. aureus kökenli bakterimilerin %41 inin, 2008 de ise % 23 ünün MRSA kaynaklı olduğu görülmüştür (Byrne ve Wilcox 2011) yılında yoğun bakım ünitelerindeki hastane enfeksiyonlarında MRSA sıklığı %2 iken bu rakam 2004 yılında %64 e yükselmiştir (Morell ve Balkin 2010). MRSA nın her yıl ABD de kişinin ölümüne neden olduğu sanılmaktadır. Bu sayı AIDS, tüberküloz, ve kronik hepatit gibi hastalıkların neden olduğu ölüm sayılarının toplamına yakındır (Boucher 2010). MRSA ile ilişkili enfeksiyonların sağlık sistemine 3-4 milyar dolar ek gider getirdiği sanılmaktadır (Fischbach ve Walsh 2009). Bu gibi nedenlerle MRSA lara karşı etkili yeni ilaçlara ihtiyaç vardır (Boucher vd. 2009). Vankomisin MRSA suşların tedavisinde sıkça kullanılan en önemli antibiyotiktir. Fakat bu ilacın aşırı kullanımı da Vankomisin Intermediate Staphylococcus aureus (VISA) ve Vankomisine Dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) suşların ortaya çıkışına neden olmuştur. VRSA suşlar vankomisine de dirençli olduklarından tedavi seçeneklerini ciddi biçimde kısıtlayarak büyük tehlike yaratırlar. S. aureus un pek çok suşunun vankomisin için Minimum İnhibisyon Konsantrasyonu (MİK) değeri 0,5-2 mg/l dir. Eğer bir S. aureus suşunun MİK değeri 8-16 mg/l arasında ise VISA, MİK değeri x 32 mg/l ise VRSA olarak sınıflandırılır (Applebaum 2006) yılında Sancak vd. nin bildirdiğine göre Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde çoğunluğu kan enfeksiyonları kökenli olmak üzere VISA sıklığı %18 (46/256) olarak bulunmuştur (Sancak vd. 2005). Bu gibi çalışmalar VISA ve VRSA sıklığının artabileceği yönünde bir algılamanın oluşmasına neden olmaktadır (Applebaum 2006). Bununla beraber ülkemizin yedi farklı coğrafi bölgesini temsilen yedi bölgeden toplanan 260 MRSA suşunda vankomisin direnci sıklığı araştrılmış umut verici bir sonuç olarak MRSA larda vankomisin direncine rastlanılmamıştır (Cesur vd. 2012). 49

65 Çizelge 1.16 Ülkemizde Staphylococcus aureus un neden olduğu enfeksiyonlar ve S. aureus sıklığı ile ilgili bazı bilgiler Mikroorganizma Açıklama S. aureus (MRSA) Ülkemizde yılında hastane kökenli S. aureus izolatlarının %44 ünün metisiline dirençli oldukları, 2003 ve 2004 yıllarında ise bu rakamın %41 e gerilediği belirtilmiştir (Altunsoy vd. 2011). S. aureus (VISA) 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde çoğunluğu kan enfeksiyonları kökenli olmak üzere VISA sıklığı %18 (46/256) olarak saptanmıştır (Sancak vd. 2005). S. aureus (VRSA) Ülkemizin yedi farklı coğrafi bölgesini temsilen yedi bölgeden toplanan 260 MRSA suşunda vankomisin direnci sıklığı araştrılmış umut verici bir sonuç olarak MRSA larda vankomisin direncine rastlanılmamıştır (Cesur vd. 2012) Enterococcus faecalis ve VRE Enterokoklar Gram pozitif spor oluşturmayan bakterilerdir. Bu bakteriler ilk kez 1899 yılında tanımlanmışlardır ve 1937 yılında Sherman tarafından Streptococci genusuna dahil edilmişlerdir (Sherman 1937) yılında DNA hibridizasyonu ve 16S rrna sekanslama çalışmaları sonucunda ise Streptococcus faecalis ve Streptococcus faecium türlerinin diğer Streptokok türlerinden farklı olduğunun görülmesi ile beraber Enterococcus genusu tanımlanmıştır. İlk tanımlandığı zaman 9 tür Enterococcus genusuna dahil edilmiştir 2006 yılına gelindiğinde ise Enterococcus genusunda 28 tür tanımlanmıştır (Fisher ve Philips 2009). Enterococcus insan fekal florasının doğal bir parçasıdır fakat idrar yollarında, ağız boşluğunda, ürogenital yollarda, deride de az da olsa bulunabilirler. Özellikle 1990 lardan sonra Enterokoklar neden oldukları hastane kökenli enfeksiyonlar nedeniyle önem kazanmışlardır. Bu enfeksiyonlar hayati tehlike yaratacak kadar önemli olabilmektedir (Sood vd. 2008). Enterokoklar yara ve idrar yolları enfeksiyonlarının en yaygın ikinci, bakteriminin ise en yaygın üçüncü nedenidir. ABD de hastane kökenli enfeksiyonların %12 si Enterokoklar tarafından oluşturulur. Hastalık yapan en az 12 adet Enterokok türü tanımlanmış olsa da bu enfeksiyonların pek çoğu iki tür tarafından meydana getirilir. Tüm Enterokok enfeksiyonlarının % ından Enterococcus faecalis sorumlu iken %5-10 undan ise Enterococcus faecium sorumludur (Fisher ve Philips 2009; Sood vd 2008). Enterokoklar pek çok antibiyotiğe karşı dirençli olabilirler. Özellikle Vankomisine Dirençli Enterokok (VRE) suşları klinikte oldukça büyük sorunlar çıkartmaktadırlar. Enterokoklarda vankomisin direncini van genleri sağlamaktadır (Fisher ve Philips 50

66 2009). VRE sıklğının dünyada artış içinde olduğu ve hastaların tedavi olasılıklarını kısıtladıkları bilinen bir gerçektir yılları arasında VRE ile enfekte hastaların ölüm oranlarının %27 den %52 ye çıktığı belirtilmiştir (Fisher ve Philips 2009). Enterokokların bu denli sorunlu mikroorganizmalar olmalarının altında yatan sebep pek çok antibiyotiğe karşı dirençli olmalarının yanı sıra yatay gen transferine olanak sağlayan genetik yapılarıdır (Sood vd 2008). Plazmidler ve transpozonlar gibi hareketli genetik elemanlar E. faecalis ve E. faecium türlerinin antibiyotiklere direnç kazanıp bu direnci yaymalarında önemli görev üstlenirler (Hegstad vd. 2010). Tüm Enterokok genomunun % 25 i hareketli veya dışarıdan alınmış genetik elemanlardan oluşmaktadır (Tendolkar vd. 2003). Çizelge 1.17 Ülkemizdeki VRE ler ile ilgili bazı verileri özetleyen tablo Mikroorganizma Direnç Açıklama E. faecium Vankomisin Türkiye de rapor edilen ikinci VRE vakasıdır. vana operonunun Tn1546 benzeri transpozonla plazmid üzerinde taşıdığı belirlenmiştir (Çolak vd. 2002). E. faecium E. faecalis E. gallinarum E.faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis Enterococcus spp. Klinik izolatların %47 sinde çoklu antibiyotik direnci,. Vankomisine dirençlilik %34.8. Doğal fermente ürünlerden izole edilen Enterococcus suşlarında orta düzey vankomisin direnci E. faecium için %3 ve E. faecalis için %9 olarak bulunmuştur. Gaziantep Çocuk Hastanesinde 123 hastanın 18 inde (%14,6) VRE tespit edilmiştir. Ülkemizden rapor edilen üçüncü VRE vakasıdır (Coleri vd. 2003). Peynirden izole edilen bir Enterococcus faecalis suşunda vana operonu saptanmıştır. Ayrıca Enterococcus faecalis suşlarının %11 inde çoklu antibiyotik direnci gözlenmiştir (Toğay vd. 2010). VRE izolatlarında vana tipi direnç olduğu gözlenmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda enfeksiyon kontrol mekanizmaları uygulanmış ve VRE sıklığında belirgin bir azalma sağlanmıştır (Yiş vd. 2011). Yoğun bakımda yatan hastalar, kanser hastaları, kronik böbrek hastaları, uzun süre hastanede yatan kişiler veya daha önce VRE enfeksiyonu geçirmiş kişilerin VRE ile enfekte olma riskleri yüksektir. VRE ye karşı korunma için vankomisinin akılcı kullanımı, hastane personelinin doğru eğitimi, el hijyenine dikkat edilmesi, VRE ye karşı çabuk ve doğru tanı konulması önem taşımaktadır (Sood vd. 2008). 51

67 1.9.3 Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae ailesine üye olan Gram (-) bir bakteridir (Keynan ve Rubinstein 2007). K. pneumoniae nin doğal olarak yaşadığı iki ortam bulunmaktadır. Bu ortamlardan ilki atık suları, yüzeyde bulunan sular ile toprak ve bitkilerdir. İkinci olarak K. pneumoniae insan, at ve domuz gibi memelilerin mukozal yüzeylerinde kolonize olur (Podschun ve Ullmann 1998). Bu patojenler hem hastane kökenli enfeksiyonlara neden olmalarıyla hem de pek çok antibiyotiğe direnç geliştirmeleri nedeniyle dünya çapında sorun yaratmaktadırlar. K. pneumoniae idrar yolları, kan dolaşımı, intra-abdominal enfeksiyonlara ve pnömoniye neden olabilir. Klebsiella pneumoniae nin ABD ve İngiltere deki tüm hastane kökenli enfeksiyonların %8 inden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca bu patojen idrar yolları enfeksiyonlarının Escherichia coli den sonra en yaygın ikinci nedenidir. Bu mikroorganizma ürettiği Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz enzimleri (GSBL) sayesinde sefalosporinlere, penisilinlere ve monobaktamlara dirençlidir. GSBL ler sıklıkla plazmidler üzerinde başka direnç genleriyle beraber aktarıldığı için K. pneumoniae aminoglikozit, sülfonamit ve florokinolon gibi antibiyotiklere de direnç göstermektedir. GSBL enzimleri karbapenemleri hidroliz edemezler fakat K. pneumoniae geliştirmiş olduğu üç mekanizma ile bu antibiyotikleri etkisiz hale getirebilir. 1) Antibiyotikleri içeri alan porların sayısının azaltılmasıyla beraber ilaçlara geçirgenlik azaltılabilir ya da efluks pompalarıyla ilaç dışarı pompalanabilir. 2) Karbapenemaz üretimiyle karbapenemler hidroliz edilebilir 3) PBP nin mutasyonlarla yapısının değiştirilmesi sonucu karbapenemlerin PBP ye olan ilgisi düşürülebilir (Podschun ve Ullmann 1998; Keynan ve Rubinstein 2007). Klebsiella pneumoniae karbapenemaz (KPC) enzimi karbapenemleri hidroliz edebilir. İlk KPC üreten K. pneumoniae suşu 2001 yılında ABD den rapor edilmiştir (Yigit vd. 2001). KPC üreten K. pneumoniae sayısı sürekli bir artış içindedir. K. pneumoniae nin bazı suşları KPC enzimlerinin yanı sıra TEM, SHV, CTX-M gibi GSBL enzimlerini de üretmektedirler. Bu canlılar pek çok antibiyotiğe dirençli oldukları için tedavi seçenekleri de sınırlı hale gelmektedir (Arnold vd. 2011; Daikos ve Markogiannakis 2011). 52

68 Çizelge Türkiye den bazı merkezlerdeki K. pneumoniae suşlarının antibiyotik direnç durumlarını gösteren tablo Açıklama a) 2000 yılında Türkiye den sekiz büyük hastanenin katılımıyla yapılan çalışmada yoğun bakım ünitelerinden izole edilen K. pneumoniae suşlarının Amoksisilin-klavulanat, seftriakson, anikasin, gentamisin, piperasilin-tazobaktam gibi antibiyotiklere dirençli oldukları saptanmıştır (Aksaray vd. 2000). b) yılları arasında ülkemizin dokuz merkezinden toplanan K. pneumoniae suşlarında GSBL üretim oranı %48,7, tobramisin, siproflaksasin ve piperasilin-tazobaktam direnci ise sırasıyla %75,7, %40,3 ve %48,3 olarak bildirilmiştir (Korten vd. 2007). c) Muhtaseb ve Kaygusuz un bildirdiğine göre Türkiye de K. pneumonaie suşlarının %33 ü Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamaz (GSBL) üretmektedir (Muhtaseb ve Kaygusuz 2008). Yaşlı hastalar, daha önce antibiyotik tedavisi görmüş kişiler, organ nakli olanlar, mekanik havalandırmaya maruz kalanlar ve hastanede uzun süre yatan kişiler K. pneumoniae enfeksiyonu için risk altındadırlar (Arnold vd. 2011). Şekil 1.34 Japonya-Fukuoka da Hara-Sanshin Hastanesinde GSBL üreten K. pneumoniae suşlarının yüzdesinin yıllar içindeki artışı (Chong vd den uyarlanmıştır) Echerichia coli Escherichia coli biyoloji laboratuvarlarında kullanılan en önemli model organizmalardan bir tanesidir ve Theodor Escherich tarafından 1885 yılında keşfedilmiştir. Enterobacteiaceae ailesine üye olan bu Gram (-) mikroorganizma memeli bağırsaklarında komensal olarak yaşamaktadır. Her ne kadar E. coli komensal bir bakteri olsa da bazı E. coli suşları oldukça ciddi enfeksiyonlara yol açabilmektedir 53

69 (Alteri ve Mobley 2012; Chadhuri ve Henderson 2012). E. coli nin patojenik suşları bağırsak ve bağırsak dışı patojenler olarak ikiye ayrılabilir. Özellikle ikinci grup geniş çapta enfeksiyonlara neden olmaktadır. E. coli dünyada idrar yolları enfeksiyonlarının en yaygın nedenidir. E. coli nin neden olduğu idrar yolları enfeksiyonları yüzünden sadece ABD de yılda 7 milyon hasta hastaneleri ziyaret etmektedir. İdrar yolları enfeksiyonlarından başka E. coli her 1000 doğumun 0.25 inde gözlenen yenidoğan menenjitinden (gelişmekte olan ülkelerde 2.66/1000), intra abdominal enfeksiyonlardan, solunum yolu enfeksiyonlarından, yara ve cerrahi enfeksiyonlardan da sorumludur. Koli-septisemi ise E. coli nin idrar yolları enfeksiyonlarından sonra en sık sorumlu olduğu ikinci enfeksiyon tipidir (Ron 2010). E. coli patojenleri uzun bir süre enfektif ajanlar olarak fazla dikkate alınmamışlardır. Fakat yirminci yüzyılda antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması ve dirençli patojenlerin ortaya çıkışıyla bu durum tersine dönmüştür (Ron 2010). Çünkü E. coli pek çok antibiyotik sınıfına direnç geliştirerek tedavisi zor enfeksiyonlara neden olmaktadır. Amerikan Enfektif Hastalıklar Topluluğuna göre E. coli ürettiği TEM, SHV, CTX-M tipi GSBL enzimleriyle acilen yeni ilaç ihtiyacı olan 6 mikroorganizmadan bir tanesidir. E. coli ürettiği karbapenemaz enzimleriyle (Örn: KPC-1) hastaların hastanede yatış sürelerini uzatmakta, sağlık giderlerinin artmasına neden olmakta ve ölüm sayılarının artışına neden olmaktadır (Boucher vd. 2009; Bush 2010). Çizelge 1.19 Ülkemizdeki E.coli sıklığı ve antibiyotik dirençlilik oranları hakkındaki bazı çalışmalar ile ilgili bilgiler Açıklama a) Türkiye deki E. coli suşlarının %25 inin GSBL ürettiği bildirilmiştir (Muhtaseb ve Kaygusuz 2008; Oteo vd. 2010). b) 2008 yılında Gülmez vd. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinden 2004 yılında izole edilen E. coli suşunda hem OXA-48 benzeri karbapenemaz hem de CTX-M tipi GSBL rapor etmişlerdir. Aynı suşta dış membran porlarında kayıp olduğu da belirlenmiştir (Gülmez vd. 2008). c) Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yılları arasında kan dolaşımı enfeksiyonlarına neden olan klinik E. coli izolatlarının GSBL sıklığının %39,4 olduğu belirtilmiştir (Serefhanoglu vd. 2009). d) Ankara Etlik Lokman Hekim Hastanesi nde 2008 yılında klinik örneklerden toplanan E. coli lerde GSBL sıklığı ise %18,42 olarak saptanmıştır (Eryılmaz vd. 2010). e) 2009 yılında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde Escherichia coli de GSBL oranının %39 olduğu görülmüştür. GSBL üreten suşların ertapenem, meropenem ve imipeneme duyarlı oldukları belirtilmiştir (Sağlam vd. 2011). 54

70 Şekil 1.35 Türkiye de arasında GSBL üreten E.coli ve K. pneumoniae sıklığı (Korten vd den uyarlanmıştır) Şekil 1.36 Hitit çalışması kapsamında yılları arasında ülkemizdeki altı merkezdeki E. coli ve K. pneumoniae suşlarındaki GSBL sıklığını gösteren grafik (Gür vd den uyarlanmıştır) Enterobacter aerogenes Enterobacter aerogenes; Enterobacteriaceae familyasının Enterobacter cinsine üye olan Gram (-) bir bakteridir (Arpin vd. 1996). Karbapemene dirençli bazı E. aerogenes izolatlarının neden olduğu tedavisi zor enfeksiyonlar küresel anlamda sorun olabilmektedir (Yiğit vd. 2002). Diğer Enterobacteriaceae üyeleri gibi Enterobacter 55

71 aerogenes te bağırsak florasının normal bir parçasıdır ve sistis, septisemi, pnömoni, peritonitis, menenjitin yanı sıra tıbbi cihaz kaynaklı enfeksiyonlara da neden olabilmektedir (Nordmann vd. 2012). Bu mikroorganizma hastane kökenli enfesiyonlara yol açar ve K. pneumomiae ile birlikte hastane kökenli pnömonilerin Escherichia coli ve Pseudomonas aeruginosa dan sonra en sık izole edilen üçüncü nedenidir (Regli vd. 1996; Thiolas vd. 2005). Enterobacter aerogenes özellikle sağlık personelinin elleriyle, damar içi kateterler gibi tıbbi cihazlarla veya kontamine su ya da gıdalarla bulaşmaktadır. Bu bakterinin önemli bir patojen olarak sayılmasının nedenleri arasında plazmid veya transpozonlarla yatay gen transferi yapabilmesi ve geniş spektrumlu antibiyotiklere dirençli olması yatmaktadır. E. aerogenes in dirençli olduğu antibiyotikler arasında beta-laktamlar, kinolonlar, tetrasiklinler, kloramfenikoller bulunabilmektedir (Yiğit vd. 2002; Thiolas vd. 2005; Nordmann vd. 2012). E. aerogenes antibiyotiklere çeşitli enzimlerle direnç geliştirebilir. Bu enzimler arasında GSBL ler ve karbapenemazlar sayılabilir. Bu gibi tehlike yaratan enzimlerin üretimi de E. aerogenes e karşı etkili yeni ilaçların kullanılmasını zorunlu kılmaktadır (Yiğit vd. 2002; Thiolas vd. 2005). Çizelge Enterobacter aerogenes ile ilgili Türkiye de yapılan bazı çalışmalar a) Kasap ve çalışma arkadaşları Nijerya da bir hastaneden elde ettikleri E. aerogenes suşunda GSBL enzimine (SHV-12) rastlamışlardır. Ülkemizde gerçekleştirilen bu çalışma Nijerya da SHV-12 varlığını gösteren ilk çalışmadır (Kasap vd. 2010). b) İstanbul Üniversitesi nde cerrahi ve koroner yoğun bakım birimlerinde yatan hastalardan soyutlanan 35 E.aerogenes suşunun %20 sinde uyarılabilir beta-laktamaz enzimi saptanmıştır (Küçükateş vd. 2007) Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii Moraxellaceae ailesine üye Gram (-) aerobik bir bakteridir. Acinetobacter cinsi son yıllarda dünya çapında halk sağlığını tehdit eden patojenler olarak tanımlanmaktadır (Zhao ve Hu 2012). Acinetobacter cinsi içinde yer alan Acinetobacter johnsonii, Acinetobacter junii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter radioresistens ve Acinetobacter parvus gibi türler klinik örneklerden izole edilebilirler fakat bu cins içinde insanlarda neden olduğu enfeksiyonlardan dolayı en büyük öneme 56

72 sahip olan tür Acinetobacter baumannii dir (Aşık 2011). Özellikle çoklu ilaç direnci (MDR) bulunan Acinetobacter baumannii türleri en büyük sorunları yaratan hastane kökenli patojenlerdendir. Bu mikroorganizmalar çeşitli yüzeylerde ve hastane ortamında canlı kalabilir; doğal ve edinilmiş direnç mekanizmalarıyla pek çok antibiyotiği etkisiz bırakabilirler. Acinetobacter türleri toprak, su, sebzeler, hayvan ve insanlardan izole edilebilmektedirler (Zhao ve Hu 2012). A. baumannii nin neden olduğu hastane kökenli enfeksiyonlar arasında havalandırmalarla ilişkili pnomoniler, idrar yolları enfeksiyonları, septisemi ve yara/yanık enfeksiyonları yer almakta ve hastaların ölüm oranları %30-50 arasında değişebilmektedir (Aşık 2011). A. baumannii pek çok antibiyotiğe doğal olarak dirençlidir. Direnç mekanizmalarının arasında dış membran proteinleri (OMP) gibi porinlerin azalması veya kaybı sonucu hücre içine ilaç alımının sınırlandırılması, çoklu ilaç direncine neden olan efluks pompalarının varlığı ve bu pompaların aşırı çalışması, AmpC sefalosporinaz gibi beta-laktam enzimlerinin doğal olarak bulunması, PER, TEM, SHV, CTX-M gibi GSBL enzimlerinin üretilmesi veya VIM gibi karbapenem antibiyotiklerini hidroliz edebilen MBL enzimlerinin bulunması sayılabilir (Lee vd. 2011). A. baumanni pek çok ilaca dirençli olup ciddi enfeksiyonlara yol açması nedeniyle hastaların tedavi olanakları kısıtlanmakta ve ölüm oranları artmaktadır. Bu nedenle A. baumannii ye karşı etkili yeni ilaçların acilen geliştirilmesi gerekmektedir (b) Slama 2008; Sipahi 2008; Aşık 2011; Coates vd. 2011). Çizelge 1.21 Ülkemizdeki A. baumannii sıklığı ve antibiyotik dirençlilik oranları hakkındaki bazı çalışmalarla ilgili bilgiler a) Ülkemizde MYSTIC programı çerçevesinde yılları arasında 9 merkezden toplanan Acinetobacter baumannii suşlarının aminoglikozit direnci %28,2, karbapenem direnci %31, kinolon direnci %29,6, seftazidim direnci %31,3, piperasilin direnci ise %32,4 olarak bulunmuştur (Korten vd. 2007). b) Ankara da arasında bir hastanede yeni doğan yoğun bakım ünitelerinden A. baumannii suşları izole edilmiştir. Suşların %95 inde çoklu ilaç direnci bulunmuş, A. baumannii ile enfekte 21 hastanın 12 tanesi kaybedilmiştir (Çelik vd. 2011). 57

73 1.9.7 Pseudomonas aeruginosa Gram (-) bir bakteri olan Pseudomonas aeruginosa bitkilerden hayvanlara kadar geniş bir konak spektrumuna sahiptir ve hastane kökenli enfeksiyonların en önemli nedenlerinden biridir (Breidenstein vd. 2011). Pseudomonas aeruginosa nın yılları arasında neden olduğu pnömoni sıklığı neredeyse iki katına çıkmıştır (%9,6- %18,1) (Fujitani vd. 2011). Pseudomonas aeruginosa nozokomiyal pnömoniye, idrar yolları, yara bölgesi, boğaz ve kan dolaşımı enfeksiyonlarına neden olabilmektedir ve pediatri yoğun bakım birimlerinde pnömoninin en yaygın nedenidir (Lister vd. 2009). Yine bu patojenin yılları arasında imipeneme karşı direnci %15, kinolonlara karşı direnci %9 ve sefalosporinlere karşı direnci %20 artmıştır. Pseudomonas aeruginosa pek çok antibiyotiğe dirençli bir patojen olduğu için hastaların tedavi olanaklarının kısıtlanmasına; aynı zamanda uygun tedavi görmeyen hastaların hastanede kalma sürelerinin ve ölüm oranlarının artmasına neden olmaktadır (Hirsch ve Tam 2010). Çizelge 1.22 Türkiye deki P. aeruginosa sıklığı ve antibiyotik dirençlilik oranları hakkındaki bazı çalışmalar ile ilgili bilgiler a) Türkiye de Korten ve arkadaşlarının MYSTIC programı çerçevesinde yaptıkları çalışmada yılları arasında P. aeruginosa nın meropenem direncinin %45, sefotaksim direncinin %84, sefepim direncinin %58, siproflaksasin direncinin ise %54 olduğu görülmüştür (Korten vd. 2007). b) COMPACT çalışması kapsamında 2008 yılında Türkiye de on merkezden toplanan klinik izolatların %49,8 inin Psedomonas türleri olduğu ve bu türlerin doripenemin 2 mg/l lik konsantrasyonuna direnç oranlarının %64 olduğu tespit edilmiştir (Korten vd. 2011). c) Düzce Üniversitesitesi nde 2010 yılında yapılan bir çalışmada hastane kökenli 100 Pseudomonas aeruginosa suşunda sefepime % 60, seftazidime % 45, gentamisine % 23, imipeneme % 18, siprofloksasine % 13, piperasiline % 11, piperasilin-tazobaktama % 8 ve amikasine % 7 oranında direnç gözlenmiştir. İmipeneme karşı dirençli suşların %28 inde Metallo beta-laktamaz enzimi (MBL) bulunmuştur (Öztürk vd. 2011). P. aeruginosa ya karşı etkinlik gösteren ilaçlara antipseudomonal ilaçlar da denilmektedir. Sefalosporinler (Örn: Sefepim), piperasilin-tazobaktam gibi beta-laktambeta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları, seftazidim gibi beta-laktamlar ya da siproflaksasin ve levoflaksasin gibi kinolonlar P. aeruginosa tedavisinde kullanılmaktadır (Yahav vd. 2010; Sun vd. 2011). GSBL üreten suşlar pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Karbapenem tipi beta-laktamlara direnç görülmekle beraber bu 58

74 ilaçlar GSBL pozitif P. aeruginosa tedavisinde etkin bir şekilde kullanılmaktadırlar (a) Slama 2008). P. aeruginosa nın antibiyotiklere karşı ortaya koyduğu direnç hareketli genetik elemanlar aracılığıyla elde edilen kazanılmış direnç olabileceği gibi doğal direnç şeklinde de olabilir. Örneğin, P. aeruginosa da kinolon direnci kromozomdan kodlanan gyra ve parc genlerindeki mutasyonlarla meydana gelirken beta-laktamlara ve aminoglikozitlere karşı gelişen direnç dışarıdan kazanılmış olabilir. Kromozomal AmpC üretimi, porlardan olan OprD proteininin ifadesinin azalması veya antibiyotikleri hücre dışına pompalayan efluks sistemlerinin varlığı P. aeruginosa daki doğal direnç mekanizmalarına örnektir (Lister vd. 2009). Plazmidler, transpozonlar, integronlar, profajlar gibi elemanlar konjugasyon, transformasyon ve transdüksiyon yoluyla P. aeruginosa genomuna katılır ve ifade edilirler. Aminoglikozit modifiye edici enzimlerin ve GSBL, metallo beta-laktamaz gibi beta-laktamaz enzimlerinin kazanımı bu şekilde gerçekleşmektedir (Lister vd. 2009; Breidenstein vd. 2011). P. aeruginosa ilaçlara direnci devamlı artan bir bakteridir. Bu canlı tedavisi zor enfeksiyonlara yol açmaktadır. Bu nedenle bu sorunlu patojene karşı kullanılmak üzere de acilen yeni ilaçların üretilmesi gerekmektedir (Breidenstein vd. 2011). Şekil yılları arasında ABD den toplanan P. aeruginosa izolatlarının çoklu ilaç direnç sıklığı (Lister vd dan uyarlanmıştır) 59

75 % Karbapenem Direnci Şekil 1.38 Compact çalışması kapsamında 2008 yılında ülkemizde on merkezden toplanan Gram (-) mikroorganizmaların dağılımı ve karbapenemlere direnç durumu (Korten vd den uyarlanmıştır) Çizelge 1.23 A. baumannii ve P. aeruginosa da direnç (Bonomo ve Szabo 2006 dan uyarlanmıştır) Mekanizma A. baumannii P. aeruginosa Beta-laktamazlar (Penisilinaz, GSBL, + + karbapenemaz vb.) Por Kayıpları + + Aminoglikozit Modifiye Edici Enzimler + + Efluks Pompaları + + Topoizomeraz Mutasyonları + + Hareketli Genetik Elamanlar + + Membran değişiklikleri ve Polimiksin direnci

76 1.9.8 Candida albicans Bir maya olan C. albicans insan florasının bir parçasıdır. Bu maya normal koşullarda zararsızdır. Fakat olağanüstü koşullarda en sık rastlanan insan maya patojeni haline gelmektedir. Candida türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar özellikle son yirmi yıldır artış halindedir (Abi-Said vd. 1997). C. albicans immün sistemi baskılanmış kişilerde fırsatçı enfeksiyonlara neden olur. Kadınlarda vajinitise, AIDS hastalarında ağız-boğaz enfeksiyonlarına neden olurlar. Bazı durumlarda hayati tehlike oluşturan kan dolaşımı enfeksiyonlarına (BSI) neden olabilmektedirler (Kim ve Sudbery 2011). Candida albicans pek çok yetişkinin midebağırsak yolunda oral ve vajinal mukozasında komensal olarak yaşar ve normal koşullarda en fazla pamukçuğa neden olur. Candida türlerinin neden olduğu hastalıklar kandidemi olarak bilinmektedir (Roll D., S., Baron, S. Medical Microbiology 4 th edition, chapter 17). Candidalar insanlarda nötrofiller tarafından etkisiz hale getirilir. Fakat kanser veya AIDS hastalarında bağışıklık sistemi zarar gördüğü için nötrofiller bu işlemi gerçekleştiremez. Bu gibi durumlarda son derece ciddi enfeksiyonlar meydana gelir ve ölüm oranları %30-50 leri bulabilir. Orofarenjal kandidazis AIDS hastalarında sık rastlanan bir enfeksiyondur. Bu nedenle bu hastalık HIV-AIDS için marker görevi gören enfeksiyonlardan biridir. Hormon kullananlar, antibiyotik tedavisi gören kişiler, diyabet, kanser ve AIDS hastaları Candida albicans enfeksiyonu geliştirme riski olan kişilerdir. (Roll D., S., Baron, S. Medical Microbiology 4 th edition, chapter 17). Azoller uzun süredir C. albicans tedavisinde kullanılan antifungal ilaçlardır. Bu ilaçların uzun süreli kullanımına bağlı olarak direnç ortaya çıkabilmektedir. Örneğin hücre zarı sentezinde rol oynayan ERG11 gibi proteinleri kodlayan genlerde meydana gelen mutasyonların azol direncine neden olabileceği belirtilmiştir (Morio vd. 2010) yılları arasında 133 merkezden toplanan 128,625 C. albicans suşunun flukonazol direnci %1,4, Voriconazol direnci ise %1,2 şeklinde belirlenmiştir (Rodloff ve Schaumann 2011). 61

77 Çizelge 1.24 C.albicans ın ülkemizdeki sıklığına ve antifungal ilaçlara dirençliliğini gösteren bazı çalışma özetleri a) Haydarpaşa Numune Hastanesinde yılları arasında elli hastane kökenli Candidemi vakası görülmüştür. Bu vakaların 15 tanesinin (%30) Candida albicans kökenli olduğu belirlenmiş ve hastaların %54 ünün kaybedildiği belirtilmiştir (Erdem vd. 2009). b) Manisa da otomikoz etkenlerinin belirlenmeye çalışıldığı bir araştırmada yıllları arasında Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde otomikoz tanısı konulan 2279 olgunun %34 ünün maya, mayaların da %99 unun Candida türlerine ait olduğu rapor edilmiştir. Candida albicans 39 vakayla en çok izole edilen ikinci mikroorganizma olmuştur (Değerli vd. 2011). c) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yılları arasında hastane kökenli kandidemiüri hastalarından toplanan idrar örneklerinde C. albicans sıklığı %44 olarak bulunmuştur. Suşların %6 sının amfoterasin B ye karşı dirençli olduğu gözlenmiş ve Vorikonazol ün de C. albicans a karşı MİK değeri x 0,5 yani duyarlı olarak belirlenmiştir (Ozhak-Baysan 2012). Şekil 1.39 Artemis disc sürveyans programı kapsamında arasındaki invasif candidemi vakalarındaki C. albicans sıklığı (Rodloff ve Schaumann 2011) 62

78 Şekil 1.40 Ülkemizde çeşitli merkezlerdeki fungal enfeksiyonlardaki C. albicans izolasyon sıklığını gösteren grafik (Cömert vd. 2006; Yüksekkaya vd. 2010; Ece vd. 2012, Özhak-Baysan 2012; Erdem vd den uyarlanmıştır) 1.10 Çalışmada kullanılacak bileşikler ve Özellikleri Bu çalışmada benzofuran, naftofuran ya da siklobütan halkası içeren keton ve ketoksim türevleri kullanılmıştır. Bu bileşiklerdeki grupların özellikleri aşağıda tartışılmıştır Keton Keton merkezde bulunan karbon atomuna çift bağ ile bağlanmış oksijen ve aynı merkez atomuna bağlanmış iki radikal gruptan oluşan organik bileşiklere denilmektedir. En basit keton asetondur ve yaygın bir çözücü olarak kullanılmaktadır. Oksaloasetat gibi ketonlar şekerlerin metabolizmasında görev almakta, tetrasiklin gibi ketonlar ise antibiyotik olarak kullanılmaktadır. (Solomon organik Kimya). 63

79 Şekil 1.41 Keton içeren bazı önemli bileşikler ve ketonların genel yapısı ( Ketoksim Yapılarında karbon azot çifte bağı taşıyan bileşiklere oksim denilmektedir. Oksimler aldehit ve ketonların hidroksilaminle reaksiyonları sonunda oluşurlar. Oksimler aldehitlerden elde edilmişlerse aldoksim ketondan elde edilmişlerse ketoksim adını almaktadır (Kurtoğlu ve Serin 2006). Oksikonazol gibi ketoksim türevlerinin etkili antifungal aktiviteleri olduğu bilinmektedir (Gündoğdu-Karaburun vd. 2006). Şekil 1.42 Ketoksimlerin genel yapısı ve biyolojik etkinliği bulunan ketoksim örneği (Gündoğdu- Karaburun vd. 2006) Benzofuran İçeren Bileşikler Benzofuranlar benzen ve furan halkasının birleşmesinden oluşan heterosiklik bileşiklerdir. Çok daha karmaşık yapıdaki pek çok bileşiğin temelini benzofuranlar oluşturmaktadırlar. Benzofuranlar doğada pek çok bileşiğin yapısında bulunabilirler. Amiodaron, angelisin ksanthotoksin, bergapten, nodekenetin ve üsnik asit gibi bileşikler 64

80 veya griseofulvin gibi antifungal ilaçlar biyolojik anlamda önemli benzofuranlara örnek teşkil etmektedir. Amiodaron, üsnik asit, griseofulvin benzofuran halkası içeren keton türevleridir (Emirdağ 2008). Şekil 1.43 Benzofuranların genel yapısı Çizelge 1.25 Biyolojik açıdan önemli bazı benzofuranlar halkası içeren bileşikler Molekül Adı Molekül Şekli Kullanım Alanı Amiodaron Oldukça kuvvetli bir antiaritmik ajandır. Kalp yetmezliği çeken hastaların tedavilerinde kullanılmaktadır (Koca vd. 2005). Üsnik Asit Bir Liken metabolitidir. Çok güçlü Gram (+) antibakteriyel etki göstermektedir (Kirilmis vd. 2008). Griseofulvin Dermatomikoz vakalarında sıklıkla kullanılan ve ticari olarak satılan bir antifungal ilaçtır (Omolo vd. 2011). Ailanthoidol Antiviral, antifungal ve antioksidant aktivitesi olduğu bilinen neolignan türevidir (Abd-El-Wahab vd. 2009) Siklobütan Siklobütanlar kapalı formülleri (CH 2 ) 4 olan renksiz organik bileşiklerdir. Tek başlarına ticari veya biyolojik önemi olmayan siklobütanların daha kompleks türevlerinin biyoloji ve biyoteknoloji alanlarında oldukça büyük önemleri bulunmaktadır (Solomon organik 65

81 Kimya). Siklobütan yapılı bileşiklere bakteri, mantar, bitki ve deniz omurgasızlarında sıkça rastlanılmaktadır. Olası ilaç araştırmalarında öncü olabilecek veya enzim mekanizmaları çalışmalarında yeni fikirlere ışık tutabilecek pek çok siklobütan içerikli bileşik bulunmaktadır. Günümüze kadar doğal kaynaklardan izole edilen 210 kadar siklobütanlı bileşiğin biyolojik aktiviteleri olduğu doğrulanmıştır (Dembitsky 2008). Bu bileşiklerden bir tanesi süngerlerden elde edilen siklobütan halkasına sahip bir bileşik olan skeptrindir. Skeptrinin antibakteriyel ve antifungal özellikler sergilediği gözlenmiştir. Bu bileşiklerden bazıları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tabloda verilen bileşikler siklobütan halkası içeren keton türevleridir (Sergeiko vd. 2008; Cipres vd. 2010). Şekil 1.44 Siklobütanların genel yapısı Çizelge 1.26 Biyolojik açıdan önemli bazı siklobütan türevleri İsim Şekil Açıklama 7-Siklomegisitin (Grahamin) Sceptrin Schizanthus grahamii den izole edilen bir tropan alkoloitidir (Sergeiko vd. 2008). Antifungal ve antibakteriyel özelliğe sahip bir sünger metabolitidir (Cipres vd. 2009) Naftofuran Naftofuran halkasına sahip bileşiklerin antibakteriyel, antitümör, antihelmintik gibi biyolojik aktiviteler segiledikleri ve bu tip bileşiklerin farmakolojik bakımdan aktif pek 66

82 çok molekülün sentezinde aracı rol üstlendikleri bilinmektedir (Shruthi vd. 2012). Bu bileşiklerden üç tanesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Bu bileşiklerden furonaftokinon ve heritol naftofuran halkası içeren keton türevleridir. Şekil 1.45 Naftofuranların genel yapısı Çizelge 1.27 Biyolojik açıdan aktif bazı naftofuran örnekleri İsim Şekil Kullanım Alanı Furonaftokinon Kuvvetli antibakteriyel ve antifungal özellikler sergileyen bir bileşiktir. (Nagata vd. 1998). Heritol Farmakolojik açıdan öneme sahip bir naftoduran türevi (Kırılmış vd. 2009). Levigatin Biyolojik önemi olan bir bileşiktir (Kırılmış vd. 2009). 67

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER 1. Vankomisin Vankomisin, Nocardia Orientalis in (eskiden Streptomyces orientalis olarak bilinen) belli suşlarından elde edilen amfoterik

Detaylı

ANTİBİYOTİKLER. Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal,

ANTİBİYOTİKLER. Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal, ANTİBİYOTİKLER ANTİBİYOTİKLER Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal, bakterilerin üremesini durduran antibiyotiklere

Detaylı

Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması

Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması Melisa Akgöz 1, İrem Akman 1, Asuman Begüm Ateş 1, Cem Çelik 1, Betül Keskin 1, Büşra Betül Özmen

Detaylı

EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm 3.1, geçerlilik tarihi

EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm 3.1, geçerlilik tarihi EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm.1, geçerlilik tarihi 11.0.01 Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Haemophilus

Detaylı

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Yasemin ZER Mikrobiyoloji AD Öğrt. Üyesi

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Yasemin ZER Mikrobiyoloji AD Öğrt. Üyesi ANTIBIYOTIK DUYARLILIK Yürürlük i: 10.02.2014 TEST SONUÇLARININ Revizyon i: - KISITLI BILDIRIMINE YÖNELIK KURALLAR Sayfa: 1/5 Revizyon Açıklaması Madde No Yeni yayınlandı KAPSAM: Teşhis ve Tedavi Birimleri

Detaylı

Antimikrobiyal Direnç Sorunu

Antimikrobiyal Direnç Sorunu Antimikrobiyal Direnç Sorunu Dr.Hüsniye ŞİMŞEK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Birimi VI. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu 4-5 kasım

Detaylı

Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi

Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi belirlenmesi ve disk difüzyon için EUCAST tarafından önerilen rutin ve genişletilmiş iç kalite kontrol Sürüm 6.1, geçerlilik tarihi 01.03.016 Bu doküman

Detaylı

Antimikrobiyal tedavide yeni yaklaşım: Doripenem. İn vitro Veriler. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

Antimikrobiyal tedavide yeni yaklaşım: Doripenem. İn vitro Veriler. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Antimikrobiyal tedavide yeni yaklaşım: Doripenem İn vitro Veriler Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Karbapenemler GRUP 1 Ertapenem GRUP 2 Imipenem Meropenem Biapenem Panipenem

Detaylı

Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi

Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi belirlenmesi ve disk difüzyon için EUCAST tarafından önerilen rutin ve genişletilmiş iç kalite kontrol Sürüm 7.0, geçerlilik tarihi 01.01.017 Bu doküman

Detaylı

GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI

GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI Dr. Özlem KURT AZAP 26 Kasım 2008 Genel Kurallar Tek koloniden yapılan pasaj seçici olmayan besiyerinde (kanlı agar...) bir gece inkübe edilir Benzer morfolojideki

Detaylı

Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları

Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları 1. ULUSAL KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ 12-16 KASIM 2011, ANTALYA

Detaylı

Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları. Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna

Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları. Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları Dr Dilara

Detaylı

Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır, Bilgecan Özdemir, Kübra Köken, İdil Bahar Abdüllazizoğlu

Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır, Bilgecan Özdemir, Kübra Köken, İdil Bahar Abdüllazizoğlu 1 Ocak 30 Mart 2012 Tarihleri Arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde İzole Edilen Bakteriler Ve Antibiyotik Duyarlılıkları Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır,

Detaylı

Kandan izole edilen Escherichia coli suşlarında antimikrobiyal duyarlılık : EARSS

Kandan izole edilen Escherichia coli suşlarında antimikrobiyal duyarlılık : EARSS Kandan izole edilen Escherichia coli suşlarında antimikrobiyal duyarlılık : EARSS 2003-2009 D. Gülmez 1, D. Gür 2, G. Hasçelik 1, EARSS-Türkiye Çalışma Grubu 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi

Detaylı

Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS)

Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) Uzm.Dr.Hüsniye Şimşek, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları DB Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Birimi 37. TMC Kongresi 16-20 Kasım 2016,

Detaylı

Avrupa Antimikrobial Duyarlılık Testi Komitesi

Avrupa Antimikrobial Duyarlılık Testi Komitesi X EUCAST EUROPEAN COMMITTEE ON ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY TESTING European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Avrupa Antimikrobial Duyarlılık Testi Komitesi MİK saptanması ve disk

Detaylı

Akılcı Antibiyotik Kullanımı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla

Akılcı Antibiyotik Kullanımı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla Akılcı Antibiyotik Kullanımı Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla 1 Tanım Akılcı (rasyonel, doğru) Antibiyotik Kullanımı; Klinik ve lab.la doğru tanı konmuş Gerekli olduğuna karar verilmiş Doğru

Detaylı

Direnç hızla artıyor!!!!

Direnç hızla artıyor!!!! Direnç hızla artıyor!!!! http://www.cdc.gov/drugresistance/about.html Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ) Fizyolojik bakımdan stabil olmayan hastaların yaşam fonksiyonlarının düzeltilmesi Altta yatan hastalığın

Detaylı

Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul

Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul Sorunlu Mikroorganizmalar Nonfermentatif bakteriler Acinetobacter sp. Stenotrophomonas

Detaylı

Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu

Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu Bakterilerde antimikrobiyal direncinin artması sonucu,yeni antibiyotik üretiminin azlığı nedeni ile tedavi seçenekleri kısıtlanmıştır. Bu durum eski antibiyotiklere

Detaylı

ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ

ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ 2011 YILLIK RAPORU i http://uamdss.thsk.gov.tr Bu Rapor; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı

Detaylı

KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ

KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ YAYIN TARİHİ 01/07/2011 REVİZYON TAR.-NO 00 BÖLÜM NO 04 STANDART NO 11 DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ 00 Kısıtlı Bildirim : Duyarlılık test sonuçları klinikteki geniş spektrumlu antimikrobik

Detaylı

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1 Karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa izolatlarında karbapenemaz varlığının genotipik ve fenotipik yöntemlerle araştırılması ve MALDI-TOF MS aracılığı ile yüksek riskli klon tayini Emine Zuhal Kalaycı

Detaylı

Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap

Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap CLSI dan EUCAST e: Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap CLSI EUCAST- Avrupa Antibiyotik Duyarlılık Komitesi TMC Türkçe EUCAST Dökümanları CLSI vs EUCAST Farklar EUCAST Ulusal Sınırdeğer komitelerinin temsilcileri

Detaylı

Modern sağlık araçlarının yaşam süresine etkisi

Modern sağlık araçlarının yaşam süresine etkisi Antibiyotikler & Etki Mekanizmaları Doç. Dr. Cahit AKGÜL Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Kimya Bölümü, Biyokimya ABD Modern sağlık araçlarının yaşam süresine etkisi 1985 1955

Detaylı

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF)

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF) HASTANE İNFEKSİYONU ETKENİ OLARAK BELİRLENMİŞ, ÇOKLU ANTİBİYOT YOTİK DİRENCİ GÖSTEREN ACİNETOBACTER BAUMANNİİ KLİNİK İZOLATLARININ İMİPENEM İ VE MEROPENEMİN, DİĞER ANTİMİKROBİYALLERLE OLAN KOMBİNASYONLARINA

Detaylı

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları Yoğun Bakım Üniteleri nde Superbug Sorunu Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları Prof.Dr. İftihar Köksal KTÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları AD Trabzon Superbug: antibiotiklere

Detaylı

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler)

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Uzm. Dr. Demet Hacıseyitoğlu Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Olgu 1 51 yaşındaki kadın hasta Doğalgaz patlaması

Detaylı

Prof.Dr. Müzeyyen MAMAL TORUN. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof.Dr. Müzeyyen MAMAL TORUN. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof.Dr. Müzeyyen MAMAL TORUN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Haemophilus influenzae de Antibiyotiklere Direnç Haemophilus influenzae de duyarlılık testleri-1 Disk difüzyon

Detaylı

OLGU SUNUMLARI. Dr. Aslı Çakar

OLGU SUNUMLARI. Dr. Aslı Çakar OLGU SUNUMLARI Dr. Aslı Çakar Antibiyotik MİK (µg/ml) S/I/R Olgu 1 Tarih: 04.12.2013 Amikasin 8 S Yaş: 23 Cinsiyet: Kadın Amoksisilin-Klavulanat R Servis:? Ampisilin-Sulbaktam >16/8 R Örnek türü: İdrar

Detaylı

EUCAST Uzman Kuralları. Sürüm 3.1. Doğal Direnç ve Beklenmeyen Fenotip Tabloları

EUCAST Uzman Kuralları. Sürüm 3.1. Doğal Direnç ve Beklenmeyen Fenotip Tabloları EUCAST Uzman ları Sürüm 3.1 Doğal Direnç ve Beklenmeyen Fetip Tabloları EUCAST Uzman ları sürüm 2.0 29 Ekim 2011 tarihinde yayınlanmıştır (http://www.eucast.org/expert_rules). Uzman kurallar geçtiğimiz

Detaylı

CLSI DAN EUCAST A. Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten

CLSI DAN EUCAST A. Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten CLSI DAN EUCAST A Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten EUCAST- Bazı farklar Özel bir besiyeri: MH-F tüm güç üreyenlerde ortak kullanılıyor. Disk içerikleri ve değerlendirme zon çapları farklı Sınır değerler

Detaylı

Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi

Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi Sepsis: Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi Mehmet DOĞANAY* * Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ Klinik belirti ve bulgular Sepsis klinik

Detaylı

KISITLI BİLDİRİM. ADTS grubunun hazırladığı Kısıtlı Bİldirim Tabloları ile ilgili olarak dikkat edilmesi gereken konular.

KISITLI BİLDİRİM. ADTS grubunun hazırladığı Kısıtlı Bİldirim Tabloları ile ilgili olarak dikkat edilmesi gereken konular. KISITLI İLDİRİM duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildiriminin amacı, klinisyeni etkene yönelik öncelikli ve dar spektrumlu ilaçlara yönlendirerek gereksiz antibiyotik kullanımını engellemektir. Etkene

Detaylı

Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI

Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI LABORATUVAR İÇ KALİTE KONTROL UYGULAMA VE DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET TALİMATI AMAÇ: İç kalite kontrollerin düzenli ve en doğru şekilde

Detaylı

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI. Prof. Dr. Mehmet Ceyhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bolumu 2017

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI. Prof. Dr. Mehmet Ceyhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bolumu 2017 AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Prof. Dr. Mehmet Ceyhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bolumu 2017 Direnç Farmakodinami BAKTERİ Duyarlılık Spektrum KONAK Farmakokinetik

Detaylı

KEMOTERAPİ Prof.Dr. Ali BİLGİLİ

KEMOTERAPİ Prof.Dr. Ali BİLGİLİ KEMOTERAPİ Prof.Dr. Ali BİLGİLİ A.Ü.Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi 19. yy. Paul Ehrlich Konakçıya zarar vermeksizin hastalık etkenlerini... Helmint, protozoa,

Detaylı

Türkiye'de Antibiyotik Direncinin Durumu

Türkiye'de Antibiyotik Direncinin Durumu Türkiye'de Antibiyotik Direncinin Durumu Dr. Hüsniye ŞİMŞEK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Birimi Antimikrobiyal Yönetim Simpozyumu 06-08

Detaylı

HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Seyit Ali BÜYÜKTUNA CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ OLGU SUNUMU K, 67 yaşında Özgeçmiş: AML (2013 yılında

Detaylı

ANTİBAKTERİYEL DİRENÇ SÜRVEYANSI CEASAR VE UAMDS PROJELERİ

ANTİBAKTERİYEL DİRENÇ SÜRVEYANSI CEASAR VE UAMDS PROJELERİ ANTİBAKTERİYEL DİRENÇ SÜRVEYANSI CEASAR VE UAMDS PROJELERİ Dr.Hüsniye Şimşek Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Kasım- 2013 Ülkemizde AMD sürveyansı konusunda

Detaylı

Kateter İnfeksiyonlarında Mikrobiyoloji Doç. Dr. Deniz Akduman Karaelmas Üniversitesi it i Tıp Fakültesi İnfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Kateter infeksiyonlarında etkenler; kateter

Detaylı

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ Dr.Arzu İLKİ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tüm Dünyada Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları

Detaylı

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Doç. Dr. Gönül Şengöz 13 Haziran 2015 KAYIP DİLLERİN FISILDADIKLARI SERGİSİ-İSTANBUL Antimikrobiyal

Detaylı

KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN

KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI VE DAPTOMİSİN Dr. Kaya Süer Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Kan dolaşımı enfeksiyonlarının tanımı Primer (hemokültür

Detaylı

Sağlık Kuruluşlarında Dezenfektanlarda Direnç Gelişimi

Sağlık Kuruluşlarında Dezenfektanlarda Direnç Gelişimi Türkiye Halk Sağlığı Halk Genel Genel Sağlığı Müdürlüğü Kurumu Sağlık Kuruluşlarında Dezenfektanlarda Direnç Gelişimi Doç. Dr. Serap SÜZÜK YILDIZ Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı ve Biyolojik Ürünler

Detaylı

Gram Pozitif Bakterilerde Antibiyotik Direnci ve Tedavi Yaklaşımı

Gram Pozitif Bakterilerde Antibiyotik Direnci ve Tedavi Yaklaşımı Gram Pozitif Bakterilerde Antibiyotik Direnci ve Tedavi Yaklaşımı Dr. A. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 26.03.2015 A.Ç. BÜKE 1 Sunum planı Gram

Detaylı

Doç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Doç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Doç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD OLGU 1 53 yaşında kadın hasta Multiple Miyelom VAD 5 kür Kemoterapiye yanıt yok (%70 plazma hücreleri)

Detaylı

Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar

Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar Prof.Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Detaylı

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Aycan Gundogdu, Ph.D. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

Detaylı

Antibiyotik Direnci: Global Problem

Antibiyotik Direnci: Global Problem Antibiyotik Direnci: Global Problem Her yıl 2 milyon kişi AD organizmalarla enfekte olmakta 23.000 ölüm/yıl ABD MDR sepsis, pnömoni: Ampirik antibiyotik tedavisinin gecikmesi veya uygunsuzluğu Hastanede

Detaylı

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU. Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU. Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 1 Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve

Detaylı

Dirençli Gram Negatif Bakteri Enfeksiyonlarında Kombinasyon Tedavisi

Dirençli Gram Negatif Bakteri Enfeksiyonlarında Kombinasyon Tedavisi Dirençli Gram Negatif Bakteri Enfeksiyonlarında Kombinasyon Tedavisi Prof. Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast.ve Kl. Mik. AD 1- İlaç hedefi olan penisilin bağlayıcı proteinlere

Detaylı

MİK Minimum İnhibisyon Konsantrasyonu. Mikroorganizmanın üremesinin engellendiği en düşük ilaç konsantrasyonudur.

MİK Minimum İnhibisyon Konsantrasyonu. Mikroorganizmanın üremesinin engellendiği en düşük ilaç konsantrasyonudur. MİK Deniz Gür MİK Minimum İnhibisyon Konsantrasyonu Mikroorganizmanın üremesinin engellendiği en düşük ilaç konsantrasyonudur. MİK Sonuçlarının Klinik Yorumu Duyarlı: Enfeksiyon standart doz ile tedavi

Detaylı

15- RADYASYONUN NÜKLEİK ASİTLER VE PROTEİNLERE ETKİLERİ

15- RADYASYONUN NÜKLEİK ASİTLER VE PROTEİNLERE ETKİLERİ 15- RADYASYONUN NÜKLEİK ASİTLER VE PROTEİNLERE ETKİLERİ İyonlaştırıcı radyasyonların biyomoleküllere örneğin nükleik asitler ve proteinlere olan etkisi hakkında yeterli bilgi yoktur. Ancak, nükleik asitlerden

Detaylı

BAKTERİLERDE EKSTRAKROMOZAL GENETİK ELEMENTLER

BAKTERİLERDE EKSTRAKROMOZAL GENETİK ELEMENTLER BAKTERİLERDE EKSTRAKROMOZAL GENETİK ELEMENTLER Plazmid ve Epizomlar Bakterilerin kendi kromozomlarının yanı sıra, kromozom dışı bazı genetik parçacıklar bulunmaktadır Bakteri kromozomundan daha küçük yapıda

Detaylı

Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama. Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama. Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Olgu 1 22y/E Renal Tx hastası Ateş, bulantı ve dizüri şikayetleri ile

Detaylı

Antibiyotik Direncinde ve Kontrolünde Güncel Durum

Antibiyotik Direncinde ve Kontrolünde Güncel Durum Antibiyotik Direncinde ve Kontrolünde Güncel Durum Dr. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 17.11.16 Ç.Büke KLİMİK-İstanbul 2016 1 Konuşma içeriği Antibiyotik

Detaylı

Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYRAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TRABZON

Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYRAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TRABZON Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TABZON gulcinbay@hotmail.com 15 ay önce akut lösemi tanısı En son bir ay öncesinde kemoterapi 5 gündür amoksisilin-klavulanik asit

Detaylı

Replikasyon, Transkripsiyon ve Translasyon. Yrd. Doç. Dr. Osman İBİŞ

Replikasyon, Transkripsiyon ve Translasyon. Yrd. Doç. Dr. Osman İBİŞ Replikasyon, Transkripsiyon ve Translasyon Yrd. Doç. Dr. Osman İBİŞ DNA replikasyonu DNA nın replikasyonu, DNA molekülünün, sakladığı genetik bilgilerin sonraki nesillere aktarılması için kendi kopyasını

Detaylı

Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya

Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya 1 Mikrobiyal çevreyi bozmayacak En uygun fiyatla En etkin tedavinin sağlanması temeline dayanır. 2 Klinik ve lab.la doğru tanı konmuş Gerekli olduğuna karar

Detaylı

Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA

Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA Olgu 1 Olgu 1. İki hafta önce iştahsızlık, ishal ve yüksek ateş şikayetleri olan 28 yaşındaki hastanın dışkı

Detaylı

Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar

Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar Dr. Okan Derin Kocaeli VM Medical Park Hastanesi Sunum Planı Gerekçe Hastane kökenli Gram negatif enterik patojenlerde direncin epidemiyolojisi

Detaylı

CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER. Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER. Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı CLSI ADT Standartları; Ocak 2010 M100-S20 Tablolar (2010)* M02-A10 Disk Difüzyon

Detaylı

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ PROSEDÜRÜ

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ PROSEDÜRÜ Dok No:ENF.PR.04 Yayın Tarihi:NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / 5 1.0 AMAÇ:Bu prosedürün amacı, uygunsuz antibiyotik kullanımını önlemek, antibiyotiklere karşı direnç gelişimini yavaşlatmak ve gereksiz

Detaylı

Enzimlerinin Saptanmasında

Enzimlerinin Saptanmasında Gram Negatif Bakterilerde Karbapenemaz Enzimlerinin Saptanmasında OXA-48 K-Se T, Blue-Carba Test ve PCR Testlerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması Ayham Abulaila, Fatma Erdem, Zerrin Aktaş, Oral Öncül

Detaylı

TRANSLASYON VE DÜZENLENMESİ

TRANSLASYON VE DÜZENLENMESİ TRANSLASYON VE DÜZENLENMESİ TRANSLASYON Translasyonda nükleik asit kullanılır fakat son ürün bir nükleik asit değil proteindir. Translasyon mekanizması 4 ana bileşenden oluşmaktadır: 1. mrnalar 2. trnalar

Detaylı

MİKROBİYOLOJİ SORU KAMPI 2015

MİKROBİYOLOJİ SORU KAMPI 2015 Canlıların prokaryot ve ökoaryot olma özelliğini hücre komponentlerinden hangisi belirler? MİKROBİYOLOJİ SORU KAMPI 2015 B. Stoplazmik membran C. Golgi membranı D. Nükleer membran E. Endoplazmik retikulum

Detaylı

BİYOLOJİ DERS NOTLARI YGS-LGS YÖNETİCİ MOLEKÜLLER

BİYOLOJİ DERS NOTLARI YGS-LGS YÖNETİCİ MOLEKÜLLER www.benimdershanem.esy.es Bilgi paylaştıkça çoğalır. BİYOLOJİ DERS NOTLARI YGS-LGS YÖNETİCİ MOLEKÜLLER NÜKLEİK ASİTLER Nükleik asitler, bütün canlı hücrelerde ve virüslerde bulunan, nükleotid birimlerden

Detaylı

KOLONİZASYON. DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.

KOLONİZASYON. DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. KOLONİZASYON DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. KOLONİZASYON Mikroorganizmanın bir vücut bölgesinde, herhangi bir klinik oluşturmadan

Detaylı

Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi

Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi Prof. Dr. Tuna DEMİRDAL İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, SB Atatürk EAH Enfeksiyon Kliniği Tanımlama CDC,

Detaylı

Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması

Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması BD MAX CRE Assay Yöntemi İle Karşılaştırmalı Bir Çalışma Ayşe Nur Sarı 1,2, Sema Alp Çavuş 1, Dokuz Eylül Enfeksiyon

Detaylı

Dr Recep ÖZTÜRK. rozturk@istanbul.edu,tr, drrozturk@gmail.com

Dr Recep ÖZTÜRK. rozturk@istanbul.edu,tr, drrozturk@gmail.com Dr Recep ÖZTÜRK rozturk@istanbul.edu,tr, drrozturk@gmail.com Metisiline dirençli Stafilokoklar MRSA (TK-MRSA, HK-MRSA) MRKNS Vankomisine dirençli Enterokoklar Enterococcus faecium Enterococcus faecalis

Detaylı

İnvaziv E.coli izolatlarında 3. kuşak sefalosporin direnç yüzdeleri, AB Ülkeleri ve Türkiye (2014)

İnvaziv E.coli izolatlarında 3. kuşak sefalosporin direnç yüzdeleri, AB Ülkeleri ve Türkiye (2014) İnvaziv E.coli izolatlarında 3. kuşak sefalosporin direnç yüzdeleri, AB Ülkeleri ve Türkiye (2014) 3.kuşak sefalosporin R: %36 GSBL %48.3 *Bu haritalar 2014 EARSS Net Raporundaki haritalar üzerine Türkiye

Detaylı

Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji HKP Prognostik Faktör Tedavi Önceden antibiyotik kullanımı (90 gün içinde), 5 gün

Detaylı

TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI TIBBĠ BĠLĠMLERE GĠRĠġ DĠLĠMĠ MĠKROBĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI ÖĞRETĠM ÜYESĠ : Prof. Dr. O. ġadi Yenen Ders: VĠROLOJĠYE GĠRĠġ, TARĠHÇE ve EVRĠM 1. Virusların tanımlanması ve rolüne ilişkin önemli tarihsel gelişmelerin

Detaylı

Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması

Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması İsmail Davarcı¹, Seniha Şenbayrak², Mert Ahmet Kuşkucu³, Naz Oğuzoğlu Çobanoğlu², Nilgün Döşoğlu², Rıza Adaleti²,

Detaylı

İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları

İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları 95 Kocatepe Tıp Dergisi The Medical Journal of Kocatepe 12: 95-100 / Mayıs 2011 Afyon Kocatepe Üniversitesi İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları Bacteria Isolated

Detaylı

Karbapeneme Dirençli Acinetobacter baumannii Suşlarının PFGE Yöntemiyle Genotiplendirilmesi

Karbapeneme Dirençli Acinetobacter baumannii Suşlarının PFGE Yöntemiyle Genotiplendirilmesi Karbapeneme Dirençli Acinetobacter baumannii Suşlarının PFGE Yöntemiyle Genotiplendirilmesi Yrd. Doç. Dr. Affan DENK Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. ve Klin. Mik. Araştırmacılar Yasemin

Detaylı

MOLEKÜLER BİYOLOJİ DOÇ. DR. MEHMET KARACA (5. BÖLÜM)

MOLEKÜLER BİYOLOJİ DOÇ. DR. MEHMET KARACA (5. BÖLÜM) MOLEKÜLER BİYOLOJİ DOÇ. DR. MEHMET KARACA (5. BÖLÜM) TRANSKRİPSİYONU (ÖKARYOTİK) STOPLAZMA DNA Transkripsiyon hnrna RNA nın işlenmesi mrna G AAA Eksport G AAA NÜKLEUS TRANSKRİPSİYONU (PROKARYOTİK) Stoplazma

Detaylı

TRANSLASYON ve PROTEİNLER

TRANSLASYON ve PROTEİNLER TRANSLASYON ve PROTEİNLER Prof. Dr. Sacide PEHLİVAN 13 Aralık 2016 mrna daki baz sırasının kullanılarak amino asitlerin doğru sıra ile proteini oluşturmasını kapsayan olayların tümüne Translasyon veya

Detaylı

ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS AĞI (UHESA) RAPORU ÖZET VERİ, 2011 Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları

ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS AĞI (UHESA) RAPORU ÖZET VERİ, 2011 Yoğun Bakım Ünitelerinde İnvaziv Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmet Standartları Dairesi Başkanlığı ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS AĞI (UHESA) RAPORU ÖZET VERİ, 2011 Yoğun Bakım Ünitelerinde

Detaylı

Antibiyogram nasıl değerlendirilir?

Antibiyogram nasıl değerlendirilir? Antibiyogram nasıl değerlendirilir? Dr.Funda Timurkaynak Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İstanbul Hastanesi Antibiyotik duyarlılığını nasıl belirleriz?

Detaylı

Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES

Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES Prof. Dr. Tuba Turunç Başkent Üniversitesi Dr. Turgut Noyan Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Enfeksiyon

Detaylı

HAZIRLAYANLAR Ömer ÇETİNKAYA Ali CAN MÜLHİM. Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ

HAZIRLAYANLAR Ömer ÇETİNKAYA Ali CAN MÜLHİM. Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ HAZIRLAYANLAR 050559010 Ömer ÇETİNKAYA 050559023 Ali CAN MÜLHİM Prof. Dr. Figen ERKOÇ GAZİ EĞİTİM FAKÜLTESİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ PROTEİN SENTEZİNİ İNHİBE EDEN ANTİBİYOTİKLER Streptomyces (Başlıca antibiyotik

Detaylı

Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Antibiyotik kullanımına bağlı ishal etkeni olan Clostridium difficile, nozokomiyal diyarenin en sık

Detaylı

Minimum Bakterisidal. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın

Minimum Bakterisidal. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın Minimum Bakterisidal Konsantrasyon (MBC) Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu Mart 2010, Aydın Antimikrobik Tedavinin Başarısı Esas olarak konak defans mekanizmasına bağlıdır Konak antibiyotikle etkisi azalmış mikroorganizmayı

Detaylı

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları 13 ƘŰƬƑƊ Özgün Araştırma / Original Article Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları Microorganisms

Detaylı

7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ

7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ 7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ Başlıklar 1. Prokaryotlar gen ifadesini çevre koşullarına göre düzenler 2. E. Coli de laktoz metabolizması 3. Lac operonu negatif kontrol 4. CAP pozitif kontrol

Detaylı

BAKTERİLERİN GENETİK KARAKTERLERİ

BAKTERİLERİN GENETİK KARAKTERLERİ BAKTERİLERİN GENETİK KARAKTERLERİ GENETİK MATERYALLER VE YAPILARI HER HÜCREDE Genetik bilgilerin kodlandığı bir DNA genomu bulunur Bu genetik bilgiler mrna ve ribozomlar aracılığı ile proteinlere dönüştürülür

Detaylı

Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması

Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması Dr. Özlem Kurt-Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Sunum planı Antimikrobiyal

Detaylı

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS KOMPLEKS KLİNİK İZOLATLARINDA İZONİAZİD DİRENCİNE NEDEN OLAN DIŞA ATIM POMPALARININ SAPTANMASI Özlem Tuncer¹, Orhan Kaya Köksalan², Zeynep Sarıbaş¹ ¹Hacettepe Üniversitesi Tıp

Detaylı

Transkripsiyon ve Transkripsiyonun Düzenlenmesi

Transkripsiyon ve Transkripsiyonun Düzenlenmesi MBG 505 BAKTERİ GENETİĞİ Transkripsiyon ve Transkripsiyonun Düzenlenmesi Emrah ÖZÇELİK Ribonükleik asit (RNA) 3 tip RNA Mesajcı RNA (mrna) (genetik seviyede) Transfer RNA (trna) Ribozomal RNA (rrna) (fonksiyonel

Detaylı

Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi

Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Dr. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 26.12.15 KLİMİK - İZMİR 1 Eklem protezleri

Detaylı

7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ

7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ 7. PROKARYOTLARDA GEN İFADESİNİN DÜZENLENMESİ Başlıklar 1. Prokaryotlar gen ifadesini çevre koşullarına göre düzenler 2. E. Coli de laktoz metabolizması 3. Lac operonu negatif kontrol 4. CAP pozitif kontrol

Detaylı

Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları

Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları Doç. Dr. Serhan SAKARYA ADÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. Ve Kl. Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 1 Amaç

Detaylı

Dr. Derya SEYMAN. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Dr. Derya SEYMAN. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Dr. Derya SEYMAN Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Genişlemiş Spektrumlu beta-laktamaz Üreten Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae ya

Detaylı

Prof.Dr.Murat YILDIRIM

Prof.Dr.Murat YILDIRIM Prof.Dr.Murat YILDIRIM ANTİBİYOTİK KOMBİNASYON NEDENLERİ Karma enfeksiyonların tedavisi P. aeruginosa ya karşı sinerjistik etki Direnç gelişiminin önlemek Antibiyotiklerin toksisitesini azaltmak Enzimatik

Detaylı

Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama

Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama Öncü Akgül, Nurver Ülger, Gülşen Altınkanat Gelmez, Hüseyin Bilgin, Nilüfer

Detaylı

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ BİLDİRİMİ TALİMATI

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ BİLDİRİMİ TALİMATI SAYFA NO 1/5 1. AMAÇ VE KAPSAM: Antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamak, antibiyotiklere karşı direnç gelişimini azaltmak ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemektir. Kısıtlı antibiyotik duyarlılık

Detaylı

Akıllı Defter. 9.Sınıf Biyoloji. vitaminler,hormonlar,nükleik asitler. sembole tıklayınca etkinlik açılır. sembole tıklayınca ppt sunumu açılır

Akıllı Defter. 9.Sınıf Biyoloji. vitaminler,hormonlar,nükleik asitler. sembole tıklayınca etkinlik açılır. sembole tıklayınca ppt sunumu açılır 9.Sınıf Biyoloji 1 Akıllı Defter vitaminler,hormonlar,nükleik asitler sembole tıklayınca etkinlik açılır sembole tıklayınca ppt sunumu açılır sembole tıklayınca video açılır 1 VİTAMİNLER ***Vitaminler:

Detaylı