ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Uğur KARADAYI. Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr.

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Uğur KARADAYI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İzmir

2 ÖNSÖZ Endodontik Tedavi Sonrası Restorasyonlar adlı tez çalışmamda benden desteğini esirgemeyen ve bana yol gösteren başta değerli hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e, ilgisini ve yardımlarını esirgemeyen Dt. Ayşenur KAMACI ya sonsuz teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Uğur KARADAYI

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.ENDODONTİK TEDAVİNİN DİŞ DOKUSU ÜZERİNE ETKİLERİ..2 3.TEDAVİ PLANLAMASI ANTERİOR DİŞLER..4 5.POSTERİOR DİŞLER.4 6.RESTORASYON SEÇENEKLERİ KOMPOZİT REZİN RESTORASYONLAR KOMPOZİT İNLEY/ONLEY RESTORASYONLAR SERAMİK RESTORASYONLAR SERAMİK İNLEY/ONLEY RESTORASYONLAR AMALGAM RESTORASYONLAR FERRULE ETKİSİ CİDDİ HASARLI DİŞLERDE UYGULAMALAR KRON BOYU UZATMA ORTODONTİK-CERRAHİ EKSTRÜZYON OTOTRANSPLANTASYON VE REİMPLANTASYON POSTLAR POSTLARDA UYGULANMASI GEREKEN PRENSİPLER POST SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER POST TİPLERİ RETANSİYONUNA GÖRE POSTLAR ŞEKİLLERİNE GÖRE POSTLAR MATERYALİNE GÖRE POSTLAR SERAMİK VE ZİRKONYUM POSTLAR TİTANYUM POSTLAR 30

4 PASLANMAZ ÇELİK VE NİKEL-KROM FİBER POSTLAR GELENEKSEL DÖKÜM POST VE KORLAR KOR MATERYALİ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.45

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavi kaybedilecek bir dişin kurtarılması açısından önemli bir tedavidir. Son 30 yıl içinde endodontik tedavinin yaygınlaşması ve daha uygulanabilir bir hal alması, doğru endodontik tedavi ile dişlerin ağızda kalma sürelerini arttırmıştır. Ancak endodontik olarak tedavi edilmiş dişler, çürük veya travma kaynaklı madde kaybı, endodontik giriş kavitesi ve kanal enstrümantasyonu ile daha zayıf bir yapı halini alırlar. Endodontik tedavili dişlerin restorasyonu konusunda çok sayıda in vitro ve in vivo araştırma yapılmamasına karşın, günümüzde ideal tedavi yöntemi konusunda hala kesinleşmiş veriler bulunmamaktadır. Buna bağlı olarak yetersiz restoratif tedavi nedeniyle birçok endodontik tedavili diş kaybedilmektedir. Bu tezin amacı endodontik tedavi görmüş dişlerde uygulanabilecek daimi restorasyon seçeneklerini ve bu restorasyon seçeneklerini uygulayabilmek için gerekli ön uygulamaları tartışmaktır.

6 2.ENDODONTİK TEDAVİNİN DİŞ DOKUSU ÜZERİNE ETKİLERİ Dişler travma, yaygın çürük ya da başarısız restorasyonların sonucunda endodontik tedavi gerektirebilir ve buna bağlı olarak dentinde görülen su ve kollajen dokusu kaybının dişlerin kırılganlığının artmasına neden olduğu bildirilmiştir. Kavite preperasyonu restore edilecek dişin kırık ihtimalini arttırır. Randow ve Glantz (1) pulpanın koruyucu bir görevinin bulunduğunun ve uzaklaştırılmasıyla birlikte dişlerin kırılganlığının arttığını belirtmişlerdir. Ancak kanal tedavisinin dişlerin kırılganlığında artışa neden olmayacağını ve kanal tedavisi sonrası dehidratasyonun, dentinin sıkışma ya da gerilme dayanıklılığını zayıflatmayacağını bildiren farklı çalışmalar da bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar dentindeki değişimlerden çok, endodontik giriş ve kök kanalının şekillendirilmesi sonucunda ortaya çıkan diş dokusu kaybının dişlerin kırılganlığını arttırdığını bildirmişlerdir. Reeh, (2) sağlam insan dişlerinden endodontik ve restoratif işlemlerin kaspların dayanıklılığı üzerindeki etkisini karşılaştırmıştır. Endodontik işlemlerin göreceli dayanıklılığı sadece %5 oranında azalttığını, okluzal kavite preperasyonunun kasp dayanıklılığında %20 azalmaya, MOD kavite preperasyonunun ise %63 azalmaya neden olduğunu bildirmiştir. Ayrıca dayanıklılıktaki değişimden esas olarak marjinal sırt kaybının sorumlu olduğu gösterilmiştir. Oliveira ve ark. (3) özellikle endodontik tedavili küçük azıların dayanıklılığını etkileyen en önemli faktörün kalan diş dokusu miktarı olduğunu belirtmişlerdir. Bir grup araştırmacı dişlere destek olması için yerleştirilen postların dişleri kırığa yakınlaştırdığını ileri sürmüşlerdir (Kantor-Pines, 1978). Yapılan çalışmalarda değişik materyallerden hazırlanan postlarla dentin streslerinin %7-14 azaldığı 2

7 görülmüştür (Hsung-Ming, 1994). Bu çalışma sonucunda postların destekleyici etkilerinin sınırlı olduğu anlaşılmıştır. Bugün hala geçerli olan görüş travma, çürük, kanal tedavisi ve restoratif işlemler gibi madde kayıplarının dişleri kırığa yakınlaştırdığıdır. 3.TEDAVİ PLANLAMASI Restorasyona başlamadan önce, iyi bir apikal tıkanmanın sağlanması gerekmektedir. Ayrıca basınçta hassasiyet olmamalı, eksuda, fistül, apikalde hassasiyet, aktif enflamasyon bulunmamalıdır. Dişin anatomik ve fizyolojik özellikleri, okluzyonu, tüm tedavi planlamasındaki rolü, diş dokusu kaybı miktarı, estetik ve fonksiyonel gereksinimler ile periodontal sağlık seçilecek restoratif teknik ve materyali etkileyen başlıca faktörlerdendir. Endodontik tedavili dişlerin restorasyonunda şu prensipler takip edilmelidir: -Koronal ve kök diş dokusunun korunumu -Kök kanal sisteminin kontaminasyonundan kaçınma -Dişin kök kanal tedavisinden hemen sonra restorasyonu -Sadece kor retansiyonu gerektiğinde post kullanımı -Kök kanal sisteminin gerektiğinde yeniden tedavisine olanak sağlayacak şekilde dişin restorasyonu. 3

8 4.ANTERİOR DİŞLER Anterior dişler lateral ve kesme tipi kuvvetlere maruz kalırlar. Marjinal sırtlar, singulum ve insizal kenar sağlamsa ve küçük bir giriş kavitesi ile endodontik tedavi gerçekleştirilmişse, küçük aproksimal lezyonlar bulunsa da giriş kavitesinin kompozit rezinle restorasyonu yeterli olmaktadır. Mine ve dentinin asitle pürüzlendirilmesi sonrasında kompozit rezinlerle restore edilen dişlerde, sağlam dişlere göre %88 in üzerinde dayanıklılık sağlandığı bildirilmiştir(4). Anterior dişlerde yeterli tutuculuk ve direncin sağlanabildiği durumlarda dişin dayanıklılığını artırmak amacıyla post kullanımı gereksiz olduğu kadar, gereksiz yere koronal ve radiküler diş dokusunun uzaklaştırılmasına da neden olmaktadır. Anterior dişlerin pulpa odaları çok küçüktür ve kor retansiyonunda yeterli olmamaktadır. Marjinal sırtlarda ve insizal kenarda kayıp, koronalde fraktür gibi ciddi diş dokusu kayıplarında ise tutuculukve direncin sağlanması için post yerleştirilmesi gereklidir. Ayrıca diş dokusu kaybının fazlalığından dolayı kron uygulanması gereken dişlerde kron preparasyonu sırasında da doğal diş dokusu azaltılacağı için post uygulaması gerekebilir. 5.POSTERİOR DİŞLER Molarlar başlıca vertikal kuvvetlere maruz kalırlar ve birçok olguda post gerektirmezler. Çünkü daha fazla diş dokusuna ve kor retansiyonu için daha geniş pulpa odasına sahiptirler. Koronal diş dokusunun büyük bir bölümü kaybedilmedikçe pulpa odası ve kanallar kor retansiyonunu yeterince sağlamaktadır(5). Özellikle kalan diş dokusundanen üst düzeyde faydalanılmışsa, geniş bir yüzey boyunca 4

9 adezyon sağlayan kompozit rezin restorasyonlar kullanıldığında retansiyon için post kullanılması gereksizdir. Fraktür riski fazla olan dişlerde kaspların kaplanması önerilir. Bu durum özellikle maksiler premolarlar için geçerlidir. Retrospektif klinik raporlarda premolarlar en sık fraktüre uğrayan dişler olarak bulunmuştur(6). Nayyar ve Walton 1980 yılında amalkor (amalcore) restorasyon ya da koronal-radiküler olarak adlandırılan restorasyonu tanımlamışlardır(7). Post yerleştirmek yerine, pulpa odası ve her kanalın 2-3 mm lik koronal kısmı restorasyon materyalinin retansiyonunda kullanılmaktadır. Plasmans ve ark. (8) yaptıkları bir çalışmada 45 derece açı ile kuvvet uyguladıklarında, sadece amalkor ve postla birlikte amalkor arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulamamışlardır. Kane ve Burgess (9) bukkal ve lingual duvarlara yerleştirilen 2 tane horizontal vidalı pinle amalkor restorasyonunun fraktür direncinde büyük bir artış sağlandığını bildirmişlerdir. Koronal-radiküler restorasyonların güvenilir ve endodontik tedavili posterior dişler için uygun fiyatlı restorasyonlar olduğu kanıtlanmıştır. Posterior dişlerde post kullanma kararı vermeden önce diş detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. Koronal bölümde horizontal çatlaklar gözlenmemeli ve restorasyon ağır insizal rehberlik ya da bruksizm kaynaklı ağır lateral kuvvetler gibi aşırı okluzal kuvvetlere maruz kalmamalıdır. Fasiyal ve lingual kaspları sağlam posterior dişlerde okluzal kuvvetler az ve fraktür riski düşükse post uygulanmamalıdır. Ancak kalan diş dokusu miktarı çok az, fraktür riski yüksek ve dişin hareketli yada bölümlü protez için dayanak olması gerekiyorsa post uygulanmalı ve çiğneme kuvvetlerinden korumak için kasplar kaplanmalıdır. 5

10 6.RESTORASYON SEÇENEKLERİ 6.1.KOMPOZİT REZİN RESTORASYONLAR Kompozitlerin sıkışma dayanıklılığına ve fraktüre karşı yeterli dirence sahip olduğu gösterilmiştir. Ancak polimerizasyon büzülmesi, polimerizasyon sonrası su absorbsiyonu, hidroskopik ekspansiyon, tekrarlayan yükler altında plastik deformasyon gibi bazı olumsuz özellikleri de vardır. Sıcaklık değişimlerine ve suya dayanıksız oldukları için mekaniksel özellikleri zamanla azalmaktadır. Pulpal tabandaki dentine adezyon genellikle koronal dentine olduğu kadar güçlü ve güvenilir değildir. (10) Tüm bu özelliklerine karşın kompozitler ve adeziv sistemler; estetik özellikleri, mine ve dentine bağlanabilmeleri, teorik olarak diş-restorasyon kompleksinin bütünlüğünü artırması nedenleriyle geniş bir alanda kullanılmaktadır. Günümüzde okluzal kaplama olmaksızın dişlerin internal güçlendirilmesinin sağlanmasında adeziv seramik inleyler ve kompozit rezin restorasyonlar savunulmaktadır(11). Küçük bir endodontik giriş kavitesi ile endodontik tedavi yapılmış ise, marjinal sırtlar, fasiyal ve lingual duvarlar sağlam, kalan diş dokusu miktarı çok ve fraktür riski düşükse direkt kompozit rezin restorasyonlar uygulanabilir. Posterior dişlerde indirekt kompozit rezin restorasyonların kullanılması ile marjinler ve kontaklar doğru oluşturulur, maksimum aşınma dayanıklılığı elde edilebilir, kompozitin polimerizasyon büzülmesinin olumsuz etkileri azaltılabilir ve restorasyonun fiziksel ve mekaniksel özelliklerinin daha iyi kontrol edilmesi sağlanır. Özellikle kanal tedavili dişlerde madde kaybı fazla ise polimerize edilecek 6

11 kompozit kütlesini azaltmak amacıyla cam seramik ya da kompozit insert kullanılabilir(12). Bununla birlikte endodontik tedavinin yenilenmesini kolaylaştırmak için kanal ağızları ve pulpa odası ışıkla polimerize rezin modifiye cam iyonomer simanla doldurulabilir. Kompozit restorasyon tarafından aktarılan okluzal kuvvetleri dağıtmak ve polimerizasyon büzülmesinin sonuçlarını azaltmak için akışkan kompozit kullanılabilir. Ancak farklı kompozisyonda materyallerin kullanımı restorasyon içindeki internal kohezyonu azaltabilir ve bunun da restore edilen dişin mekanik direncini azaltabileceğine dikkat edilmelidir(13). Retrospektif bir çalışmada Kanca (14), kompozit rezinle restore edilen dişlerde klinik başarının yüksek olduğunu bildirmiştir. Ancak laboratuar çalışmalarında maksiler premolarlara uygulanan MOD kompozit rezin restorasyonların, benzer şekilde adeziv uygulanmadan yapılan MOD amalgam restorasyonlara göre daha fazla güçlendirme etkisinin olmadığı belirtilmiştir(15). Diğer bir retrospektif çalışmada Hansen, endodontik tedavili premolarların restorasyonunda kompozit rezin ve amalgamın uzun dönemdeki etkisini karşılaştırmıştır(16). İlk 3 yıllık sürede, amalgamla restore edilen dişlerde daha yüksek oranda kasp fraktürüyle karşılaşılmıştır. Ancak 3. ve 10. yıllar arasında her iki grup arasında yaklaşık aynı oranda fraktür gözlenmiştir. Mannocci ve ark. nın yaptığı bir çalışmada(17), 3 yıl sonunda, endodontik tedavi uygulanmış ve direkt kompozit rezinle restore edilmiş dişlerle kıyaslandığında metal-seramik kron ile kaplamanın klinik başarıyı artırmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Kompozit rezin restorasyonlar fazla miktarda preparasyon yapılmış dişleri güçlendirebilir. Ancak sıcaklık değişimleri ve restorasyon üzerine gelen fonksiyonel kuvvetler nedeniyle güçlendirme etkisinin azaldığı gösterilmiştir(18). Her iki faktör 7

12 de oral ortamda bulunduğundan adeziv sistemlerle uygulanan restorasyonların uzun dönem dayanıklılığı sorgulanmalıdır KOMPOZİT İNLEY/ONLEY RESTORASYONLAR Diş dokusuna bağlanabilme özellikleri ile altın inleylerden ve amalgamlardan, karşıt dişlerde aşınmaya neden olmamaları nedeni ile de porselen inleylerden daha üstündürler. Komşu dişle ideal kontak oluşturulabilmekte ve başarılı polimerizasyon sağlanabilmektedir. Yapımları diğer inleylere oranla daha basit olup maliyetleri de düşüktür(19). İnleyi yapıştırmak için yeterli sağlıklı diş dokusu kalmadığında, kavite izolasyonunun yapılamadığı durumlarda ve kötü ağız hijyeni olan hastalarda inley yapımı kontrendikedir. Kompozit inleyler, yapım tekniklerine göre; tek seansta yapılan inleyler ve iki seansta yapılan inleyler olmak üzere ikiye ayrılırlar. Tek seansta yapılan kompozit inleyler; direkt ve indirekt olarak iki şekilde yapılabilirler. Direkt olarak hazırlanan inleylerde ölçü alma zorunluluğu yoktur. Hazırlanan kavite içine, kompozitin yapışmasını engelleyecek bir jel sürülerek kompozit kaviteye uygulanır. Daha sonra kompozit restorasyon kaviteden çıkartılarak kompozitin ikincil polimerizasyonu yapılır. İkinci polimerizasyonda sadece ışık sistemlerini yeterli gören araştırıcılar olduğu gibi (20), ışık ile beraber ısının da uygulanmasını öneren araştırıcılar da vardır (21). 8

13 Tek seansta indirekt olarak yapılan inleyler: ağız dışında polimerizasyon sistemleri (Extra Oral SystemsEOS) olarak adlandırılmaktadır. Dişte çok fazla doku kaybı varsa bu yöntem önerilir. (22) İki Seansta Yapılan Kompozit inleyler: Bu teknikte inleyler iki seansta hazırlanmakta ve ölçü alma zorunluluğu bulunmaktadır. Kapanış kontrolleri ve renk tespiti için teknisyen-hekim uyumu gerektirdiği için tercih edilmemektedir. Bunun dışında hazırlanan kavitenin geçici bir dolgu materyali ile kapatılması, ileri aşamalarda sorunlara neden olmaktadır. Model üzerinde çalışabilme kolaylığı, hekimin hasta ağzında çalışma süresinin kısa olması, restorasyonun polisajının çok iyi yapılabilmesi ve aynı anda birden fazla inleyin yapılabilmesi gibi avantajları da vardır. (23) Değişik restoratif materyaller kullanılarak farklı tekniklerle bitirilen inleylerin, birbiri ile karşılaştırıldığıaraştırmalara literatürde sıklıkla rastlanmaktadır. İndirekt teknikle hazırlanan kompozit inleyler ile "CAD-CAM" cihazı kullanılarak yapılan porselen inleylerin kenar uyumlarının çok başarılı olduğu bildirilmektedir. (24) Farklı yöntemlerle yapılan kompozit inleylerin kavitelere yapıştırılmasında kullanılmak üzere çeşitli malzemeler geliştirilmiştir. En çok kullanılan yapıştırıcı materyaller rezin esaslı olanlardır. İçerik olarak restoratif kompozit rezinlere benzerler. Bu yapıştırıcı materyaller polimerizasyon şekillerine göre; kimyasal olarak polimerize olanlar, ışık ile polimerize olanlar ve hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olanlar (dual-cure) olmak üzere üçe ayrılırlar. Kimyasal olarak polimerize olanların, toz-likit ve pat-pat olan türleri vardır. Işık ile polimerize olanlar ise tek pattan oluşur ve ışık aktivatörlü maddeler içerir. Dual-cure olanlar, kimyasal olarak 9

14 polimerize olanlardaki peroksit/amin komponentleri ve ışık aktivasyonlu maddeleri beraber içerir. Yavaş ilerleyen peroksit/amin yapısı çalışma süresini uzatırken, ışık aktivasyonlu madde sayesinde stabilizasyon için hızlı bir başlangıç sertleşmesi sağlanır. İki ayrı pat halinde olan dual-cure yapıştırıcı materyallerin; mineye, dentine, dentin adezive, kompozit rezine ve asit uygulanmamış cam iyonomere çok iyi bağlandığı bildirilmektedir(25). Dual-cure yapıştırıcı materyallerinin radyoopak görüntü vermesi, klinik kontrolleri kolaylaştırmaktadır. Krejci ve Lutz (26) farklı restoratif tekniklerin kenar uyumlarına etkilerini karşılaştırdıkları araştırmalarının sonuçlarında, kimyasal ya da ışık ile polimerize olan yapıştırıcı materyallerinin farklı olmadıklarını belirtmişlerdir. Christensen (27), rezin esaslı yapıştırıcı materyallerin, inley, onley ve kronların yapıştırılmasında uygun olduklarını bildirmiştir. Hem direkt hem de indirekt inley teknikleri, polimerizasyon büzülmesi ve buna bağlı oluşan kenar sızıntısını azaltmakla beraber uygun giriş yolunun sağlanabilmesi için sağlıklı diş dokularının daha fazla uzaklaştırılmasını gerektirmektedir. Konservatif restorasyonların, inley teknikleri kullanılarak yapılması bu nedenle zordur. Özel teknik donanım gerektiren laboratuvar masrafları da bu restorasyonların maliyetini arttırmaktadır. Bu nedenlerle, tek seansta bitirilebilen, ideal kontur ve kontak noktalarının elde edilmesine olanak sağlayan, uzun süreli aşınmaya dirençli olan, en az polimerizasyon büzülmesi ve kenar sızıntısı gösteren, direkt restorasyonların geliştirilmesine öncelik verilmiştir. Kompozit rezinlerin yetersiz olan fiziksel özelliklerinden kaynaklanan, polimerizasyon büzülmesi ve ısısal genleşme katsayısının dişten farklı olması sonucunda oluşan kenar sızıntısını, konservatif yöntemlere bağlı kalarak azaltabilmek amacı ile Seramik Insertler üretilmiştir. (28) 10

15 Kaviteye kompozit dolgu materyali ile beraber seramik insertlerin yerleştirilmesi esasına dayanan bu teknik klinik uygulamalarda; tek seansta bitirilmesi, ölçü alma işlemlerini gerektirmemesi, her kavite şekline uygun bir seramik insertin bulunması, kontak sağlamada kolaylık sağlaması ve daha az diş dokusu uzaklaştırılması gibi olumlu özellikleri ile hekime ve hastaya kolaylıklar getirmektedir. Kompozit rezin restorasyonlarda, kompozit rezinlerle beraber seramik insertlerin kullanılması ile kullanılan rezin miktarı önemli oranda azaltılmış olur. Böylece polimerizasyon büzülmesi ve buna bağlı oluşan kenar sızıntısı, konservatif kurallara bağlı kalınarak en az seviyeye indirilir. (29) Seramik insertlerin kullanılmasındaki en önemli amaç; kompozit rezin restorasyonlardaki inorganik faz oranını arttırmaktır. Yerleştirilebilecek mümkün olan en geniş insert hacmi sağlandığında en fazla avantaj sağlanmış olur. Kompozit rezin restorasyon hacminin %75 ini kaplayan, seramik insert kullanılarak yapılan restorasyonlarda, seramik insert kullanılmadan yapılan restorasyonlarda kullanılan rezinin sadece 1/4 ü kullanılır. Kompozit rezin miktarındaki bu azalma, polimerizasyon büzülmesinin ve ısısal genleşme katsayısının azalması ile sonuçlanır. Seramik insertlerin mikrokristalin yapısı inserte özel bir nitelik kazandırır. İnsert içinde oluşmuş beta quartz mikrokristallerinin, sıfıra yakın bir ısısal genleşme katsayısı vardır. Kristallerin oldukça küçük boyutları, insertlere elmas frezle kesilebilen ve şekillendirilebilen homojen bir yapı kazandırır. Yüzey kolayca parlatılabilir, bu da kapanıştaki diş minesinin aşınmasını engeller. Isı uygulama işlemi sırasındaki kristal formasyonu, camın ışığı kırma indeksini değiştirir ve böylece dişin rengini ve translusensisini dolguya yansıtır. Seramik insertin radyoopasitesinin hemen hemen mine ile aynı olması radyolojik muayenelerde 11

16 yardımcıdır (30). Bitmiş restorasyon, içerdiği insertten dolayı aşınmaya daha dayanıklı hale gelir. Seramik insertleri kaviteye uygularken göz önünde bulundurulması gereken bazı önemli faktörler vardır: Kavitenin şekil ve boyutuna en uygun inserti seçmek, silan uygulanmış insertin; su, tükürük, kan, parmak yağı ya da kiri, eldiven pudrası ile kontamine olmasını engellemek, insertin çevresindeki kompozit rezini ışıkla polimerize ederken polimerizasyon süresini arttırmak, kimyasal ya da dual cure rezinler kullanmak, insertin dayanıklılığını arttırmak için, yüzeyini yüksek parlaklığa ulaşana kadar parlatmak, böylece karşıt dişlerdeki aşınmayı engellemek. (31) 6.2.SERAMİK RESTORASYONLAR Seramik restorasyonlar laboratuvarda ya da CEREC sistem (SironaDental SystemsGmbH, Bensheim, Germany) gibi CAD/CAM sistemler (computerassisted design/computerassistedmachining) ile feldspatik seramik blokların işlenmesiyle yapılabilir. CAD/CAM sistemlerde endüstriyel olarak optimize edilmiş feldspatik seramik kullanılır ve laboratuvarda işlenmiş dental seramik materyaller ile karşılaştırıldığında daha iyi yapısal homojeniteye ve fraktür dayanıklılığına sahiptir. Preparasyonu konservatif ve çağdaş preparasyon tasarımlarına uygundur. Ayrıca restorasyon tek seansta bitirilebilir, iyi marjinal uyum elde edilir ve estetiktir. (32) MOD kompozit rezin restorasyonlar ve seramik inleylerle restore edilen molarların incelendiği bir in vitro çalışmada (33), CAD/CAM seramik 12

17 restorasyonlarla restore edilen dişlerin, restore edilmemiş sağlam dişlerle kıyaslanabilir düzeyde fraktür direnci gösterdiği bildirilmiştir. Vital dişlere yerleştirilmiş seramik inleyler uzun dönem klinik çalışmalarda başarısını kanıtlamıştır. Ancak literatürde bildirilen cesaretlendirici sonuçlara rağmen, CEREC inley sistemin devital dişleri güçlendirme etkisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Örneğin; doğal sağlam dişlerin ve CAD/CAM seramik inleylerle (CEREC) restore edilen maksiler premolarların fraktür dirençlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; kanal tedavili premolarların güçlendirilmesi gerektiğinde MOD CAD/CAM seramik inleylerin klinik olarak uygun olmadığı, kaspları kısmen kaplayan ve adeziv ajanlarla uygulanan metal restorasyonların daha güvenilir olduğu sonucuna ulaşılmıştır. (34) Endokronlarda çepeçevre marjin oluşturulur ve pulpa odasında merkezsel bir retansiyon vardır. Endokronlar kor ve restorasyonun tek bir yapı halinde olmasına olanak sağlarlar. Bu yaklaşım sayesinde, pulpa odasından adeziv bonding işlemi ile birlikte destek alınarak, restorasyonun stabilitesi ve retansiyonu sağlanmış olur. Ancak CAD/CAM ile yapılan seramik inley/onley, endokron ve klasik kron restorasyonların, oluşan stresi dişe nasıl dağıttıkları ve dişlerde nasıl etkiler oluşturduğu tam olarak aydınlatılmamıştır. 13

18 6.2.2.SERAMİK İNLEY/ONLEY RESTORASYONLAR Seramik inleyler diş hekimliği mesleğine amalgamdan önce sunulmuşlardır ancak, materyalin zayıflığı, kırılganlığı, iyi bir marjinal bütünlük sağlanamaması ve bunun sonucu olan mikrosızıntı, simantasyon sorunuyla da birleşince daha başta bu tür restorasyonları başarısız kılmıştır. Ancak 1980den sonra seramikleri sağlamlaştırma sistemlerindeki gelişmeler ve porselenin diş dokularına çok daha iyi tutunmasını sağlayan adeziv sistemler sayesinde günümüzde bu tür restorasyonların uygulanma sayısı oldukça artmıştır. Seramik intrakronal restorasyonların avantajları; -Daha estetiktirdirler. Diş renginde olmaları ve komşu dişlerdeki renk karışımını aynen sağlayabilmeleri mükemmel bir estetik elde edilmesine olanak sağlar. Ayrıca renk stabilitesi vardır, boyayıcı gıda ve içecekler karşısında boyanmaya dirençlidir. -Uygulandıkları dişe sağlamlık kazandırırlar. Bunu sağlamak için adeziv bonding sistemlerinden biri kullanılarak simante edilmelidir. -Eğer reçine esaslı simanlarla uygulanırlarsa mükemmel bir kenar uyumu elde edilir ve mikrosızıntı minimuma iner. -Periodontal sağlığa olumlu katkıda bulunurlar. Diğer intrakoronal restorasyon tiplerine göre porselende daha az plak birikimi olur. Ayrıca tam kron protezlerine oranla dişlerin doğal anatomilerini korumaları periodontal sağlığın sürdürülmesini sağlar. 14

19 -Doku dostudurlar. Dişe, pulpaya ve çevre dokulara karşı zararlı değildirler. -Aşınmaya dirençlidirler. -Su emilimi olmaz yani boyutsal stabilite vardır. -Isı iletkenlikleri kötüdür. (35,36) Seramik intrakronal restorasyonların dezavantajları; -En büyük dezavantaj, seramiğin kırılgan yapısı nedeni ile restorasyonlarda meydana gelebilen erken ya da geç kırılmalardır. -Zamana bağlı olarak kenarlarda renklenmeler olabilir. -Teknik hassasiyet gerektirdiği için bu restorasyonların yapılmasından takılmasına kadar harcanan zaman ve dikkat, diğer alternatiflere göre daha fazladır. Özellikle yapıştırırken nem kontrolü ve yapıştırma işlemleri oldukça problemlidir. -Yukarıdaki nedenler ve laboratuvar ücretinin fazla oluşu bu restorasyonları diğer alternatiflerden daha pahalı hale getirir. -Simante edilmemiş restorasyonun sağlamlığı, simante edilenler kadar fazla olmadığı için, prova edilirken kırılabilir. -Karşıt dişte ışınmalara neden olur. Bu yüzden parafonksiyonel alışkanlıklara sahip kişilerde kontrendikedir. (35) Ne tür porselen restorasyon yapılırsa yapılsın Black in keskin kavite sınırları isteyen prensipleri kontrendikedir. Tüm köşe ve kenarların yuvarlatılması 15

20 gerekmektedir. Ancak mine kenarında yapılan bizotaj, porselenin ince kalmasına neden olup kırılma ihtimalini arttıracağından kontrendikedir. Porselen preperasyonunda ana diş dokusunun korunması ana prensiptir. Bunun için kavitenin gereksiz yere genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Bu restorasyonlar dişin kırılmaya karşı direncini arttıran adeziv bonding sistemiyle simante edilirler. Mekanik ve sürtünmeyle sağlanacak tutunmaya gereksinimleri yoktur. Aksiyel duvarlar metal döküm inleylerde olduğu gibi, kavite tabanından okluzal yüze doğru genişleyecek şekilde koniklik göstermelidir. Bu koniklik metal döküm inleylerde kabul edilen 3-5 dereceden biraz daha fazla olmalıdır. Restorasyonun denenmesi sırasında kolay yerleştirilip çıkartılabilmesi için bu konikilk 6-10 dereceye kadar arttırılmalıdır. Kenar bitim dizaynı ise hollow ground ya da butt joint olmalıdır. Böylece hem yeterli porselen kalınlığı hem de teknisyene çalışma kolaylığı sağlanmış olur. İnley/onley preperasyonundan ve ölçü alımından sonra, hem prepare edilen dişin hem de komşu dişlerin pozisyonlarında herhangi bir değişikliği engellemek amacıyla mutlaka geçici restorasyon yapılmalıdır. Ayrıca geçici restorasyonlar dişleri kırılmaya karşı da korumaktadırlar. Ölçü kron köprü yapımında kullanılan elastomerik ölçü maddelerinin herhangi biriyle alınabilir. Restorasyon supragingival olduğu için retraksiyona gerek yoktur. Ancak aproksimallerde dişetinin uzaklaştırmak için retraksiyon ipi kullanılabilir. Tercih edilen seramik sistemine göre yapılan inley/onley restorasyon, laboratuvardan iç yüzeyi hidroflorik asit veya amonyum bifloridle pürüzlendirilmiş olarak gelir. Hasta ağzında denenmeden önce model üzerinde denenerek iyi olup 16

21 olmadığı kontrol edilmelidir. İnterproksimal temasların yerleri ve boyutlarının kontrolü, bukkolingual ve okluzogingival olarak yapılmalıdır. Restorasyon iç yüzeyine bakarak asitlenmenin iyi yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Bütün iç yüzey, kenarlara kadar her tarafta opak ve buzlu gibi görülmeli, parlak alan olmamalıdır. Geçici restorasyon söküldükten sonra kavitede geçici restorasyondan siman artığı kalıp kalmadığı kontrol edilmelidir, sonra da diş ve kavite fırça ve pomza ile temizlenmelidir. Nem kontrolü ve restorasyonun yutulma ihtimalinin önüne geçmek için rubber-dam kullanılması önerilmektedir. Simantasyondan önce restorasyonun, master modelde olduğu gibi, tüm kontrolleri yapılmalıdır. Sentrik okluzyonda ve eksentrik hareketlerde okluzal ilişkiler incelenmelidir. Son olarak da renk kontrol edilmelidir. Bu kontroller yapıldıktan sonra restorasyon ağızdan çıkartılıp, ultrasonik temizleyici ile temizlenmelidir. Daha sonra restorasyon yıkanır ve kurutulur. Seramik restorasyonlar asitle pürüzlendirilebildikleri için adeziv bonding sistemlerinden biriyle yapıştırılabilirler. Yapılan çalışmalarda, adeziv reçine simanların inley/onley restorasyonlarda kenar sızıntısını önlediği gösterilmiştir. (37) Seramik inley ve onleylerin yapıştırılmasında çinko fosfat ve cam iyonomer simanların uygun olmadığı sonucuna varılmıştır. Kimyasal yolla sertleşen kompozit reçine siman ve reçine modifiye cam iyonomer simanlar bu amaçla kullanılabilirlerse de, en çok tercih edilen dual-cure kompozit reçine simanlardır. (38) Hekim dolgu yaparken kullandığı adeziv sistemin aynısını, mine ve dentine uygular. Proksimal yüzeylerde dişleri birbirinden ayırmak için çok ince selüloit bantlar kullanılır. Super-floss un ince tarafı ara yüze yerleştirilir. Üreticinin talimatına uygun şekilde karıştırılan kompozit reçine, kaviteye enjekte edilir. İnce bir 17

22 tabaka da restorasyonun iç yüzeyine uygulanıp, restorasyon yavaşça yerine oturtulur. Super-floss çıkartılıp restorasyon son bir kez bastırılıp, merkezden 30 saniye ışık verilir. Sonra proksimal bölgelerden 10 ar saniye ışık verilip arta kalan simanlar temizlenir. Tekrar her yönden en az 2 dakika ışık verilir. Kompozit reçinenin fazlalıkları ince grenli frez yardımı ile temizlenir. Simantasyondan sonra okluzyon kontrol edilir ve gerekiyorsa hassas okluzal ayarlamalar yapılır. İnce grenli kompozit cila frezleri ve cila lastikleri kullanılır. 6.3.AMALGAM RESTORASYONLAR Amalgam dayanıklı, fiziksel ve mekaniksel nitelikleri iyi bir materyaldir. Yüksek basınç bölgelerinde kullanılabilir. Isısal genleşme katsayısı dentinin yaklaşık iki katıdır ve su varlığında oldukça stabildir. Korozyon ürünlerinin kenarları tıkayıcı etkisi açığa çıktıktan sonra mikrosızıntıya karşı oldukça dirençlidir. Amalgamın doğal adezyon özelliği yoktur ancak dayanıklılık sağlamak ve sızıntıyı azaltmak için dişe bağlayıcı ajanlarla birlikte uygulanabilir. Amalgam ve metal inleylerde bağlayıcı ajanların kullanılması, preparasyon yapılmış dişlerin güçlendirilmesinde savunulmaktadır. (39) Christensen, amalgam restorasyonların adeziv sistemlerle uygulanmasının rutin bir çalışma yöntemi olmasını ve kompozit rezin ya da amalgam gibi intrakoronal restorasyon uygulandığında, fasiyal ve lingual duvarları birbirine bağlayarak diş/restorasyon kompleksinin dayanıklılığını artırmak için restorasyonun adeziv sistemlerle kaviteye bağlanmasını önermektedir. (40) 18

23 Üç ya da daha fazla kasp kaybına uğramış molarların çeşitli postlar ve amalgamla restorasyonu mümkün olmasına rağmen, diş detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. Nayyar ve ark.ları (41) pin ya da post gerektirmeyen bir amalgam restorasyon için 2-4 mm pulpa odası derinliğinin yeterli retansiyonu sağladığını göstermişlerdir. Bazı araştırmacılar sadece tam döküm kaplamanın gereken korumayı sağlayacağını ve restorasyonun başarısını garantileyeceğini iddia etmektedir(42). Diğer bazı araştırmacılar ise uygun seçilen olgularda pulpasız posterior dişlerin restorasyonunda, uzun yıllar kullanılabilen kompleks amalgam restorasyonları önermektedir(43). Kompleks amalgam restorasyonlar oldukça ucuzdur ve yapılmaları için gereken klinik süre azdır. Hansen ve ark.(44), Linn ve Messer (45) tamamen amalgamla kaplanan kaspların kalan diş dokusunu en iyi şekilde desteklediğini bildirmişlerdir. Üstelik gingival retraksiyon tekniklerine genellikle ihtiyaç duyulmamaktadır. Yüksek bakırlı amalgamların okluzal kuvvetlere karşı koymak için yeterli dayanıklılığa sahip olduğu ve uzun yıllar kullanıldığı gösterilmiştir. Plasmans ve ark.(46), Smales ve Hawthorne (43) büyük amalgam restorasyonların fonksiyonel kullanım sürelerini 8.5 yıl sonra %92 ya da ortalama kullanım süresini 14.6 yıl olarak bildirmişlerdir. 7.FERRULE ETKİSİ Ferrule, kron preparasyonunun gingivalinde yer alan vertikal diş dokusu bandı olarak tanımlanmaktadır. Kalan diş dokusunu bir arada tutacağı ve bu sayede fonksiyon sırasında kök fraktürünün önlenebileceği düşünülmektedir. Dayanıklılık 19

24 ile birlikte bir miktar tutuculuk sağlar ve klinik kullanım süresini artırır. Eğer klinik durum çepeçevre bir ferruleye izin vermiyorsa dahi tam olmayan bir ferrule, ferrulenin tamamen kaybına tercih edilmelidir. Ferrulenin tamamen kaybolduğu olgularda istenmeyen klinik sonuçların elde edilme olasılığı oldukça yüksektir. Sorensen ve Engelman (47) vertikal yüksekliği 1 mm olan ferrule ile prepare edilen dişlerin ferrulesiz dişlere göre 2 kat daha fazla fraktür direnci gösterdiğini saptamışlardır. Diğer çalışmalar ise vertikal diş dokusu 1,5-2 mm olan ferrule ile maksimum başarılı sonuçların alındığını göstermiştir. al-hazaimeh ve Gutteridge nin (48) bir çalışması prefabrik postlar ve rezin siman kullanarak 2 mm ferrule ile hazırlanan ve hazırlanmayan dişler arasında fraktür direnci bakımından fark olmadığını ancak ferrule varlığında fraktür şekillerinin daha uygun ve ferrulesiz dişlerin restore edilemez durumda olduğunu göstermiştir. 8.CİDDİ HASSARLI DİŞLERDE UYGULAMALAR 8.1.KRON BOYU UZATMA Kron boyu uzatma prosedürüne çürük ya da fraktür subgingival yerleşimli olduğunda başvurulur. Bu tedavi yöntemiyle hekim, restorasyonu uygulayabilmek için sağlam diş dokusunu açığa çıkarmış olur. Ferrule dişin ve restorasyonun okluzyon kuvvetlerine dayanmasında önemli bir faktördür. Sağlanamadığı durumlarda restorasyon ya da dişin kırılma ihtimali artar. Ferrulenin sağlanması gerekliliği dikkate alındığında, çok az miktarda 20

25 supragingival diş yapısı var olan olgularda bir miktar yumuşak doku kaldırmak gerekli olabilmektedir. Ancak ferrule arttırılırken kökün boyunun kısaldığını ve kron/kök oranının istenmeyen bir şekilde arttığını da unutmamak gerekir. Kron boyu uzatma prosedürleri olan; gingivektomi, gingivoplasti ve apikale repoze flep uygulamaları kemikte reaksiyona neden olurlar. Diş yapısını ve stabilitesini korumak için osteotomi gerekli olabilir. Ancak kron/kök oranını azaltmamak adına aşırı kemik kaldırma işleminden kaçınılmalıdır. Kron boyu uzatma işleminden sonra yara iyileşmesi için en az 3 ay beklenmesi gerekmektedir. Kemik rezeksiyonu ile birlikte yapılan apikale repoze flep uygulaması, biyolojik aralığın, daha apikalde de olsa, korunmasını sağlamaktadır. Eğer yumuşak doku seviyesi kret seviyesinde bırakılırsa, yumuşak dokuda yaklaşık 3mm.lik bir rebound görülür. Kron boyu uzatma işlemiyle, final restorasyonun yapımı arasındaki optimum bekleme süresi 6 aydır. Apikale repoze flep ve kemik rezeksiyonu, kemik deformitesine neden olur. Kemikteki morfolojik değişiklikler 3 boyutlu olarak incelenmelidir. Kron boyu uzatma işlemi sonunda yapılan kronun gingival embraşür bölgesi tam olarak temizlenebilir nitelikte olmalıdır. Ayrıca biyolojik aralık hesaplanmalı ve ferrule yüksekliği ayarlanmış olmalıdır. 8.2.ORTODONTİK-CERRAHİ EKSTRÜZYON Kırık hattının, dişeti ataşmanının ya da alveol kret seviyesinin apikalinden geçtiği dişlerin restorasyonu problem teşkil eder. Bu şekilde kırılan dişler genellikle ümitsiz dişler olarak düşünülür ve çekimle sonuçlandırılırlar. Bazı olgularda kron 21

26 boyu uzatma işlemleri (dişeti marjinlerinin elektrocerrahisi veya periodontal cerrahi) uygulanır. Ayrıca ortodontik ve cerrahi ekstruzyon yöntemleri de destek alveol kemiğin kaldırılması ve estetiği bozması açısından periodontal kron boyu uzatma operasyonlarına alternatif olarak kullanılmaktadır. Anterior bölgedeki önemli bir şekilde kırılmış genç dişlerde ekstraksiyon ilk seçenek olmamalıdır. Çünkü ekstraksiyon bölgede kemik kaybına neden olur ve potansiyel implant uygulamasını olumsuz etkiler. (49) Kasıtlı erüpsiyon (forced eruption), çoğunlukla kırık ya da başka problemler nedeniyle, dişe yapılacak restorasyonun biyolojik genişliğe girmesini önlemek için, dişin suprakrestal pozisyona getirilmesi olarak tanımlanmaktadır. Ortodontik ya da cerrahi olarak 2 şekilde yapılmaktadır. Ekstruzyon doğal diş erüpsiyonuna yakından benzediği için en kolay uygulanan ortodontik harekettir. Ortodontik diş hareketleri ayrıca restoratif işlemler öncesi diş dağılımını düzenlemek, gövde alanları yaratmak, eğilmiş dişleri dikleştirmek ve uygun okluzyon sağlamak gibi endikasyonların yanı sıra, özellikle estetiğin önemli olduğu üst çene ön bölgesinde çekim endikasyonu konmuş kırık köklere uygulanan ekstruzyon hareketleri ile 3 boyutlu topografiyi geliştirebilmektedir. Tek köklü bir diş için sadece 0,2-0,3 N kuvvet kasıtlı erüpsiyon için yeterlidir ancak ekstruzyonda, kökü çevreleyen alveol kemik dişle birlikte hareket eder. Bunun sonucunda biyolojik genişlik, dişeti ve kretin uygun konturunu sağlayabilmek için alveol kemik ve yumuşak dokunun düzenlenmesi gerekmektedir. Tedavi süresinin uzun olması ve ağızda kullanılan apareyler nedeniyle uygulama ve sürdürülme zorlukları vardır. Cerrahi ekstruzyonda ise alveol kemiği dişle beraber koronere hareket etmemekte ve diş yeni konumuna çok daha hızlı bir şekilde gelmektedir. İyileşme esnasında dişi yeni konumunda sabitleyebilmek çok önem taşır. Kalan diş dokusunun koroner kısmı ile alveol kret arası mesafe 3-4 mm olduğu 22

27 zaman optimal periodontal sağlık elde edilebilmekte ve planlanan restorasyon optimal koşullarda yapılabilmektedir. (50) Cerrahi ekstraksiyon tek aşamalı daha basit ve daha az zaman gerektiren bir uygulamadır. Ancak bu uygulamanın ana komplikasyonu periodontal ligament hasarına bağlı kök rezorpsiyonudur. Cerrahi ekstraksiyonun yukarıda bahsedilen dezavantajlarından dolayı, restorasyon öncesi kırık hattının açığa çıkarılması için ortodontik ekstraksiyon uygulaması tercih edilir. Ekstraksiyona alternatif bir tedavi şekli de alveol kemiğini korumak amaçlı dişin gömülmesidir. Bu uygulama ileride uygulanacak implant için bölgedeki kemiğin kaybını engeller. 8.3.OTOTRANSPLANTASYON VE REİMPLANTASYON Transplantasyon, bir organ ya da dokunun aynı bireyde ya da bireyler arasında, bir bölgeden diğerine transferidir. Donör ve alıcı saha aynı bireyde olduğunda bu transplantasyon, ototransplantasyon olarak tanımlanmaktadır. Ototransplantasyon günümüzde çekim endikasyonu konmuş pek çok dişin ağızda uzun yıllar fonksiyon görebilmesini sağlayan yöntemler arasındadır. Temel olarak 3 şekilde sınıflandırılabilirler; 1) Konvansiyonel transplantasyon: Aynı kişide, bir dişi bir yerden başka bir yere taşımak. 2) İntraalveolar transplantasyon: Dişi orijinal pozisyonunun içinde oynatarak yer değiştirmesini sağlamak. Çürük, kırık, rezorpsiyonlu dişlerin biyolojik 23

28 genişliğinin bozulma-sında ekstruzyon, rotasyon, dikleştirme (uprighting) hareketleri. 3) Kasti replantasyon (Intentional replantation): Endodontik sorunun, cerrahi olan veya olmayan yöntemlerle giderilemediği durumlarda dişin çekilerek, ekstraoral olarak apeksinin sızdırmaz olarak kapatılıp kanalının retrograd doldurulup yerine tekrar yerleştirilmesi. (51) Yapılan birçok deneysel ve klinik çalışmaların sonucunda, transplante edilen dişlerin fonksiyonel adaptasyon sağlayacak ve alveol kret genişliğini koruyacak kapasitede olduğu ve ototransplantasyonun güvenli ve yararlı bir tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir (52). Transplante edilen dişlerin çeşitleri ve takip süreleri her çalışmada farklılık göstermekle kalmayıp yayınlanmış başarı oranları da değişkendir. Kaybedilmiş molarların yerine üçüncü molarların ototransplantasyonu geçerli bir tedavi şeklidir. Hatta ototransplantasyonun, sinüs yükseltme operasyonuyla eş zamanlı uygulanması implant yerleştirilmesine de potansiyel alternatif bir tedavi şeklidir. Ototransplantasyonlar, yara iyileşmesi, periodontal ligament iyileşmesi, kemik indüksiyonu, pulpa iyileşmesi, kök gelişimi başlıkları altında incelenebilir. Periodontal ligamentin en iyi şekilde iyileşmesi, kökün yüzeyindeki canlı hücre sayısına bağlıdır. Periodontal ligament hücreleri çekim sırasında mekanik veya elverişsiz ekstraoral koşullarda biyomekanik olarak zarar görebilmektedir. Bu hücreler değişken ph, ozmotik basınç, dehidratasyon vb. zor koşullarda kolaylıkla hasar görebilmektedir. Periodontal ligamentin başarılı iyileşmesi, donör dişin minimal mekanik travmayla çekimi ve cerrahi işlemin sonuna kadar ekstraoral olarak optimal koşullarda saklanması halinde mümkün olabilmekte, fakat transplantasyon 24

29 sonrası pulpanın revaskülarizasyonu kök formasyonu tamamlanmış dişlerde beklenmemektedir. Bu yüzden, pulpal enfeksiyon sonrasında gelişecek periradiküler enflamasyonu ve ileriki aşamada enflamatuvar kök rezorpsiyonunu önlemek için ototransplante edilmiş olgun dişlere operasyon sonrası 3-4 hafta içinde endodontik tedavi yapılması gerekmektedir. (53) İmplant uygulamaları ile transplantasyonlar karşılaştırıldığında, transplantasyonların, cerrahi sonrası restoratif işlemlerin kolaylığı ve maddi açıdan daha avantajlı olduğu görülmektedir. Ayrıca pubertal büyüme öncesi dönemdeki hastalarda, çekim endikasyonu konmuş restore edilemeyecek bir dişin ve donör diğer bir dişin varlığında, hasta açısından da mekanik bir protez yerine dentisyonu doğal dişle idame ettirmede transplantasyonlar implantlar yerine tercih edilebilmektedirler. 9.POSTLAR Postlar büyük miktarda koronal diş dokusu kaybına uğramış dişlerde kor un dişe retansiyonunu sağlar. Maksiller molarda palatal kanala, mandibuler molarda distal kanala post yerleştirilmelidir. Ancak post-kor ve kron uygulaması dişte zayıflamaya ve perforasyona neden olabilir, fraktür riskiyle birlikte endodontik tedavinin yenilenmesini daha komplike hale getirir. Mentink ve ark. (54) postlarla restore edilen dişlerde 10 yıl sonra %82 başarı yüzdesi bildirmişlerdir. Nanayakkara ve ark. (55) ise postlarla restore edilen dişlerin ortalama klinik ömürlerini 17.4 yıl olarak bildirmişlerdir. 25

30 9.1.POSTLARDA UYGULANMASI GEREKEN PRENSİPLER Post uygulamasında şu prensiplere dikkat edilmelidir: * Post yerleştirilmesi için gereğinden fazla diş dokusu uzaklaştırılmamalıdır. * Apikalde en az 4mm guta perka bırakılmalıdır. * Rotasyonel kuvvetlere dirençli olarak tasarlanmış post kullanılmalıdır. * Kuvvetler fonksiyon sırasında kemik kretinde yoğunlaştığından, kemik kretinin apikaline uzanan post yerleştirilmelidir. (56) 9.2.POST SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kalan kök yapısının uzunluğu ve şekli seçilecek olan ideal postun uzunluğunu belirlemede etkendir. Post uzunluğu ne kadar fazla olursa, postun retansiyonu ve stres dağılımı o kadar iyi olur. Ancak kökün kısa ve kıvrımlı olması uzun post yerleştirilmesine engeldir. Kökü kısa olan molarlarda birden fazla post uygulanması retansiyonu arttıracaktır. Ancak üst molarlarda palatinal kök, alt molarlarda distal kök harici post uygulamasının yüksek derecede kök kırığı riski içerdiği unutulmamalıdır. Arktaki her bir diş kök kurvatürü, mezyo-distal genişlik labio-lingual boyut gibi karakteristik özelliklere sahiptir. Bundan dolayı, diş anatomisi post seçimini etkiler. Diş, post yerleşimini etkileyebilecek anatomik varyasyonlara sahip olabilir. Yanlış post yuvası hazırlığı ve daha geniş post kullanımı kök perforasyonu riskini arttırır. 26

31 Diş yapısının korunması, perforasyon riskini azaltma ve kırılmaya dayanıklı bir üst yapı oluşturulmasına olanak sağlayabilme post genişliğini belirleyen ana kriterlerdir. Post genişliği kök çapının 1/3 ünden daha geniş olmamalıdır. Post en az 1mm. sağlam dentin ile çevrilmiş olmalıdır. Post genişliğinin arttırılmasının retansiyona bir etkisi yoktur. Kanal konfigürasyonu, kullanılacak olan postun döküm ya da fabrikasyon post olması seçimine yardımcı olur. Daha az dentin kaldırılması istendiğinden, kanal boyutuna ve şekline uygun postu seçmek daha konservatif olur. Eğer kanal geniş bir post preperasyonu gerektiriyorsa iyi uyumlu bir döküm post, prefabrike postlara tercih edilmelidir. Kalan koronel diş yapısı miktarı post seçiminde kritik bir faktördür. Restoratif marjinin altında en azından 1.5 ila 2 mm. diş yapısı bulunmalıdır. Uygun diş yapısı varlığında endodontik tedavili dişlerin döküm post ve kor ile restorasyonu 5 yıllık takipte %90.6 başarı göstermişti. Post ve kor uygulamalı dişler sıkışma gerilme ve makaslama kuvvetlerine maruz kalırlar. Post uzunluğunda ve çapında artma makaslama kuvvetlerinin dağılmasına yardım eder. Post-kor ve kron uygulanmış dişe gelen torsiyon kuvveti yapının kırılmasına ya da postun yuvadan çıkmasına neden olabilir. Aktif post dizaynlı postlar torsiyon kuvvetlerine pasif dizaynı postlara oranla daha iyi karşı koyarlar. Stres dağılımı ve retansiyonda, simantasyon önemli bir rol oynar. Simantasyon sırasında, hidrostatik basınçtan kaynaklı kök kanalında stres artabilmektedir. Açılı postlar simanın yüzeye dağılımını kolaylaştırmaktadır. Daha viskoziteli siman kullanımı hidrostatik basıncı arttırmaktadır. 27

32 Post-kor-kron ve dişin tek bir yapı halinde olabilmesi için postun hem dişe hem kor yapısına yapıştırılabilir olması gerekmektedir. Postun yapıştırılması post retansiyonunu arttırır ve diş yapısını destekler. Çinko fosfat siman bu konuda birçok kez test edilmiş bir simandır. Ayrıca, adeziv rezinler de kullanılabilmektedir. Kompozit kor yapısı dişe ve posta bonding ajanlarıyla yapıştırılabilmektedirler. Kor uygulamasının temel amacı kor yapısını desteklemektir. Prefabrike post ve direk kor uygulaması, tek parça post ve kor uygulamalarına göre, post ve kor yapısının arayüzü varlığı nedeniyle daha az güvenilirdir. Postun koronal ucunun dizaynı kor retansiyonunu arttırıcı özellikte olmalıdır. Kanal tedavisinin başarısızlığı göz önüne alındığında daha kolay sökülebilen postlar tercih edilmelidirler. Döküm post ve kor sistemlerinin sökülmesi zordur ve diş yapısına zarar verilebilir. Karbon fiber postlarıni seramik ve metalik postlara karşılaştırıldığında daha hızlı kolay ve tahmin edilebilir bir sökülebilirlikleri vardır. Post ve kor materyali estetik olarak kron ve çevre dokuyla uyumlu olmalıdır. Doğal dentin renginde olması idealdir. Metalik rengi maskelemek adına prefabrike postlarda, kompozit kor materyali kullanılabilir. Ayrıca opak alt yapılı seramik kron da bu maskelemeyi arttırır. Metalik olmayan karbon fiber ve zirkonyum post sistemleri ve tam seramik kron uygulamaları yapılabilir. 9.3.POST TİPLERİ Geleneksel döküm postlar ve prefabrik postlar olmak üzere 2 ye ayrılır. Prefabrik postlar ise retansiyon tipi, şekilleri, ve materyallerine göre sınıflandırılır. 28

33 9.3.1.RETANSİYON TİPİNE GÖRE POSTLAR Aktif Postlar Pasif Postlar; Pasif postların retansiyonu kullanılan siman ile sağlanırken, aktif postlar yivler ile kanal duvarına sıkıca tutunur. Aktif postların uygulanması kolaydır, ancak sağlam dentin miktarı fazla olmalı ve sağlam kökler bulunmalıdır. Pasif postlardan daha retantiftir, fakat kanal içinde pasif postlardan daha fazla stress oluştururlar (57). Kullanımı maksimum retansiyon gerektiren kısa köklerle sınırlı tutulmalıdır ŞEKİLLERİNE GÖRE POSTLAR Paralel Postlar Eğimli Postlar Paralel metal postlar eğimli postlardan daha retantiftir. Kanal içinde daha az strese neden olurlar. Çünkü daha az sıkıştırma etkisi vardır ve eğimli postlara göre fraktür oluşturma riski daha azdır (58). Diş dokusunun korunumu bakımından eğimli postların kullanımı daha az dentin uzaklaştırılmasını gerektirir, çünkü kök kanal aralığı eğimli bir biçimde şekillendirilir. Paralel postların post yuvası preparasyonunda ise, kök kanal duvarlarının daha ince olan apikal ve orta üçlülerinden daha fazla dentin uzaklaştırılır. Böylece bu bölgede fraktür oluşturma riskini artırır. 29

34 9.3.3.MATERYALİNE GÖRE POSTLAR Seramik ve Zirkonyum Postlar Estetik amaçla kullanılırlar. Ancak bazı dezavantajları vardır. Metal postlardan daha zayıftırlar. Bu nedenle daha kalın post kullanımı gerektirirler. Asitle pürüzlendirilemedikleri için kompozite bağlanması mümkün değildir ve kor retansiyonu sorun olmaktadır. (59) Titanyum Postlar En az korozyona uğrayan ve biyolojik uyumluluğu çok iyi olan bir materyaldir (60). Fraktür direnci düşük olduğu için ince kanallarda kullanılamazlar. Sökülmeleri gerektiğinde çelik postlara göre daha kolay kırılırlar. Radyografta densitesi guta-perkanın densitesine yakındır Paslanmaz Çelik ve Nikel-Krom Postlar Çok rijit ve rezistansı düşük postlardır. Korozyona uğrayabilirler. Ayrıca nikel içeriği nikel allerjisine yol açabilir. 30

35 Fiber Postlar Epoksi rezin polimer matriksi tarafından sarılan karbon, silika, kuartz ya da cam fiberlerden yapılmıştır. Fiberler 7 10 mm çaptadır ve şeritlenmiş, örgülü ya da longitudinal şekillerde bulunurlar. Metal içermedikleri için metal alerjisine ya da oksitlenmeye neden olmazlar. Estetiktirler. Radyografta genellikle radyolusent görüntü verirler. Fiziksel dayanıklılığı döküm metal post-kor larınkinden çok daha düşüktür. Dentine benzer esneme katsayısı ile kök fraktürü riskini azaltabilirler. Fiberle güçlendirilmiş postlarla yapılan restorasyonlarda başarısızlık oluşduğunda, fraktür tiplerinin daha uygun ve dişlerin daha kolay restore edilebilir olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. (58) Farklı çalışmalarda fiber postların kompozit rezin kor a retansiyonu incelenmiştir. Purton ve Payne (61) kompozit rezinin karbon fiber postlara retansiyonunun paslanmaz çelik postlardan daha az olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bu araştırmacılar düzgün yüzeyli ve yivli paslanmaz çelik postları incelemişlerdir. Diğer bir çalışmada ise yivli karbon fiber post ve yivli paslanmaz çelik post kullanıldığında kor retansiyonunun birbirine yakın olduğunu göstermişlerdir. Bu bulgular kor un mekanik retansiyonunun kimyasal bağlanmadan daha etkin olduğuna işaret etmektedir. Karbon fiber postların aluminyum oksitle kumlanmasıyla yivli postlarla kıyaslanabilir düzeyde kor retansiyonu sağlandığı gösterilmiştir. (62) Günümüzde FRC Postec (Ivoclar, Vivadent Inc.), RelyX Fiber Post (3M ESPE), Light-Post (Bisco), SnowPost (Danville Materials) ve Fiber White (Colténe/Whaledent) gibi çeşitli prefabrik fiber postlar piyasada bulunmaktadır. 31

36 Stewardson mevcut fiber post sistemleri ve özellikleri konusunda kapsamlı bir derleme sunmuştur. (63) Bazı klinik çalışmalarda kısa dönemde fiber post sistemleriyle başarılı sonuçlar alındığı belirtilmektedir. Ferrari ve ark.(64) 3 tip fiber post kullandıkları çalışmada, 1306 fiber postta 1-6 yıllık takip süresinde %3.2 başarısızlık oranı bulmuşlardır. Karbon fiber postlarla restore edilen dişlere sahip 236 hastanın retrospektif çalışması, bu sistemin geleneksel post-kor sistemlerine bir alternatif oluşturabileceğini ortaya koymuştur (62). Ancak araştırmacılar bu postların klinik kullanım için tamamen kabul edilmeden önce fiber post restorasyonların başarısının ve kuartz fiber postlar gibi yeni materyallerin incelendiği yüksek kalitede, randomize kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerektiğini belirtmektedirler Geleneksel Döküm Post ve Kor lar Genelde in vitro testler ve klinik çalışmalarda (65) diğer post tipleri kadar başarı gösterememektedirler. Ancak başarılı bulunan çalışmalar da vardır (66). Takip süresi 25 yıl olan bir çalışmada (67), endodontik tedavi sonrası döküm post-kor ve kronla restore edilen dişlerin klinik kullanım süreleri vital pulpa ve kronları olan dişlerle aynı bulunmuştur. Döküm post-kor, anti-rotasyonel yapılar ve adezyon için faydalanılacak diş dokusu miktarı çok az olan alt kesiciler gibi küçük dişlerde ve tek dişin diziliminde problem bulunduğunda kor un bitişik dişle uygun dizilimi sağlamak için postla bağlantısının açılı olması gerekiyorsa endike olabilir. Ayrıca birden fazla dişte post gerektiğinde ölçü alıp laboratuvarda döküm post-kor hazırlamak daha uygun olabilir. 32