Lenfadenopatiler. Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Antalya

Transkript

1 Lenfadenopatiler Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Antalya

2 Lenfadenopatiler Lenf nodülleri Vücuttaki tüm lenfatik damarlar boyunca var olan kapsüllü yapılardır Monosit-fagosit sisteminin bir ünitesi olarak görev yaparlar

3 Lenf nodu yapısı 1.Korteks;B lenfositler,dendritik hücreler ve makrofajlar vardır (primer follikül). 2.Parakorteks; T lenfosit ve dendritik hücre içeren yapılar vardır. 3.Medulla; plazma hücreleri ve immünglobulin yoğunluğu fazladır. Lenf nodunun esas görevi lenf sıvısındaki antijenlerin filtrasyonudur.

4 Lenfadenopatiler Vücuda cilt, gastrointestinal sistem, solunum yolu ile giren antijenik yapılar lenfoid dolaşıma katılırlar Lenf nodları bu lenfoid yolların geçiş durağı olarak antijenik yapılarla Monosit- Fagosit Sistemi arasındaki ilişkiyi sağlar

5 Lenfadenopatiler * Afferent lenfatik kanallar direne ettikleri bölgeden antijenik yapıları nodüle getirirler * Lenf nodülündeki T ve B hücreleri antijenik yapılara karşı sensitize olur,antikor salgılayan plazma hücreleri oluşur * Tüm bu hücreler efferent lenfatik kanallarla nodülü terk ederek duktus torasikus yoluyla sistemik dolaşıma katılır

6 Lenfadenopatiler Antijenik uyarı sonucu oluşan hücre migrasyonu normalin 10 katı artabilir Lenf nodlarında şişme ile sonuçlanır

7 Lenfadenopatiler Lenf nodlarının gelişimi * Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez * Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış vardır * Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır * Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder

8 Lenfadenopatiler Çocuklar antijenik yapılara karşı daha çabuk ve abartılı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler * Lenfadenopati her çocukta ve her yaşta görülebilir * Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf nodu olmayan bir çocukta bu durum altta yatan bir immün yetmezliğin ipucu olabilir

9 Lenfadenopatiler Çocuklarda büyümüş lenf nodları: 1.Normal durum 2.Viral veya bakteriyel bir enfeksiyona karşı geçici hiperplazi 3.Altta yatan ciddi bir patoloji (sistemik hast., maligniteler vb.)

10 Lenf düğümlerinin özellikleri Yenidoğanda lenf düğümleri gelişmiştir Yenidoğanda lenfadenopati nadir, 4-8 y arasında %90 (+) Sağlıklı çocuklarda servikal, aksiller ve inguinal lenf düğümleri palpe edilebilir Lenfadenopati Boyut artışı ve/veya Sayı artışı

11 Lenf düğümü bölgeleri Oksipital Preauriküler Submandibuler Submental Servikal Supraklaviküler Mediastinal Aksiller Epitroklear İnguinal İliak Popliteal Abdominal Pelvik

12 Baş-boyun bölgesinde lenf düğümleri 1-Submental 2-Submandibüler 3-Parotid 4-Preauriküler 5-Postauriküler 6-Oksipital 7-Anterior servikal 8-Supraklaviküler 9-Posterior servikal

13 Aksiller ve epitroklear lenf düğümleri 1-Santral 2-Lateral 3-Pektoral 4-İnfraklaviküler 5-Subskapular

14 Normal lenf düğümü boyutları Genel olarak 10 mm'yi aşmayan lenf düğümü boyutu normal Servikal ve inguinal bölgede 15 mm, Supraklaviküler ve epitroklear bölgede palpe edilmez

15 Bölgesel LAP Komşu 1-2 lenf düğümünde büyümeyi ifade eder Bölgesel LAP drenaj bölgesindeki enfeksiyona bağlı olabilir Benign nedenli olması kural değildir

16 Yaygın LAP Komşu olmayan en az iki bölgedeki LAP Genellikle hepatosplenomegali vardır Sistemik enfeksiyonlar (Bakteri,virus,fungus, protozoa) Otoimmün hastalıklar Depo hastalıkları İlaç reaksiyonları Histiositozlar Neoplastik hastalıklar

17 FİZYOPATOLOJİ PROLİFERASYON (Viral enf.) Normal Lenfosit- makrofaj MİGRASYON ve NODAL İNFİLTRASYON (Lenfadenit) Enfeksiyona yanıt inflamas. hüc. LENFADENOPATİ PROLİFERASYON (Lenfoproliferatif hastalık) Neoplastik lenfosit-makrofaj NODAL İNFİLTRASYON (Depo hast.) Metabolit yüklü makrofaj veya metastatik hücrelerde

18 En sık servikal periferik lenfadenopati saptanır Özellikle servikal yerleşimdeki her şişlik büyümüş lenf düğümü demek değildir

19 Lokalize LAP ve kitle ayrımı Konjenital malformasyonlar Özellikle enfekte olduklarında şişerek lenfadenopati ile karışırlar Çoğu doğumdan beri vardır Kistik higroma: Çoğu sol arka servikal üçgendedir Brankial kleft kistleri: Sinüs ağzı, fistül, kist şeklinde olup SKM kasın orta/alt kesiminde yerleşir, %10 u bilateral olabilir

20 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ İnfeksiyonlar Otoimmün hastalıklar Depo hastalıkları İlaçlar Aşılar Malign hastalıklar Histiositozisler İmmün yetmezlikler Diğer nedenler

21 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ İnfeksiyonlar Bakteriyal infeksiyonlar S.aureus Viral infeksiyonlar Mikobakteriyal Strep.pyogenes(A EBV infeksiyonlar grubu) CMV M.tuberculosis HIV Tularemia M.avium-intracellulare Toxoplasmosis Kızamık, MalariaKızamıkçık Histoplasmosis M.scrofuloceum Protozoon Brucellosis infeksiyonları Fungal infeksiyonlar RSV Coccidiomycosis Adenovirus Cryptococcus Influenza Aspergillosis

22 Tüberküloz Lenfadeniti; Başlangıç infeksiyonundan 6-9 ay sonra ortaya çıkar. yüzeyel lenf nodları tutulur (Scrofula). Sıklık sırasına göre anterior servikal, submandibuler, supraklavikular lenf nodları olaya katılır Üst akciğer alanları ve abdomenden yayılım veya pastörize edilmemiş süt içimi sonrası Lenf nodu çevre dokulara yapışık, düşük dereceli ateş Kendini sınırlar veya çevre lenf nodlarına cilde yayılarak drene sinüs oluşturabilir,

23 TBC TEDAVİ ŞEMASI TBC PPD AC grafi SEMPTOMLAR TEDAVİ 4yaş ve altı veya aktif TBC ile yakın temas negatif normal yok INH 3 ay 3ay sonra TDT +ise Latent TB infeks. Latent TBC Pozitif Normal +/- INH 9 ay Pulmoner TBC %90 POZİTİF +/- EVET INH,RIF,PZA (EMB,STMdüşün) 6ay total PZA 2 ay Menejit,Milier veya kemik/eklem Tedavi başlangıcında negatif +/- evet INH,RIF,PZA,EMB veya STM 12 ay total PZA VE STM veya EMB 2 ya da kes Diğer Extrapulmoner TBC Lenfadenit %90 Pozitif +/- EVET Pulmoner TBC tedavisi

24 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Otoimmün hastalıklar JRA SLE Serum hastalığı

25 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Depo hastalıkları Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı

26 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ İlaçlar Fenitoin Allopürünol Primetamin Fenilbutozon INAH

27 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Aşılar Suçiçeği aşısı

28 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Malign hastalıklar Lösemiler Lenfomalar Metastatik solid tümörler NBL Nazofarengial karsinoma RMS Tiroid karsinoma Diğerleri

29 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ İmmün yetmezlikler Kronik granülomatöz hastalık Lökosit adhezyon defektleri

30 YAKLAŞIM- FİZİK MUAYENE LAP yerleşimi Çapı Isı artımı, Duyarlılık Sertlik Fluktuasyon Çevre dokulara yapışıklık Diğer bulgular

31 FİZİK MUAYENE Lenf nodu büyüklüğünün referans sınırlar içinde olup olmaması ÇOCUKTAKİ LAP HİÇBİR ZAMAN ERİŞKİN STANDARTLARI İLE DEĞERLENDİRİLMEMELİDİR Doğum 8-12 y Puberte-tüm yaşam

32 FİZİK MUAYENE Servikal LAP 1.5 cm Aksiller LAP 1 cm İnguinal LAP 1.5 cm YD DÖNEMİNDEKİ HER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR TÜM SUPRAKLAVİKÜLER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR

33 AYIRICI TANI Konjenital malformasyonlar; Genellikle ağrısız, doğumdan itibaren veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar Kistik higroma Brankial yarık anomalileri Tiroglossal kist Epidermiod kist Neonatal tortikolis

34 AYIRICI TANI Non-infeksiyöz benign hastalıklar Kawasaki hastalığı Mukokutanöz lenf nodu sendromu Ateş/Genellikle servikal tek LAP Prülan olmayan konjunktivit Mukoza değişiklikleri Periferik ekstremite değişiklikleri Döküntü

35 AYIRICI TANI Lenfoproliferatif ve immünolojik hastalıklar Castleman hastalığı Kronik Anjifolliküler granülomatöz lenfoid hastalık hiperplazi Metabolik Tekrarlayıcı hastalıklar enfeksiyonlar Ateş, kilo kaybı, diyare, kusma İlaçlar Metabolitlerle Kronik LAP yüklü histiositlerin Histolojik alt tipine bağlı olarak; Pansitopeni, Aşı Bazı artması sonrası antikonvülzanlar ile lenfadeniti karakterize sedim., hipergamaglobülinemi (Fenitoin) Suçiçeği Hipersensivite aşısı sonrası reaksiyonu lenfomayı taklit HHV8, IL-6 eden benign LAP Cerrahi Lokalize eksizyon (servikal) veya jeneralize LAP, lenfomayı taklit eden klinik tablo, ateş, Nadiren döküntü,artralji, fatal eozinofili

36 AYIRICI TANI Hemofagositik sendrom Klinik kriterler Ateş, LAP,splenomegali Laboratuvar kriterler Sitopeni (3 serinin en az 2 si etkilenmiş olmalı) Hb < 9 gr/dl Trombosit < /mm 3 Nötrofil < 1000/mm 3 Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi Histopatolojik kriterler Malignansi bulgusu olmaksızın, Kİ veya lenf bezi ya da dalakta hemofagositoz

37 AYIRICI TANI Malign hastalıklar Antibiyotik tedavisine rağmen büyüyen LAP Yerleşimi, boyutu ve FM de sebat eden LAP Kronik, sistemik bir hastalık öyküsü veren bir hastadaki LAP Ateş, terleme, kilo kaybının eşlik ettiği LAP Horner sendromunun eşlik ettiği LAP Nazal konjesyon, Tubal disfonksiyonun eşlik ettiği LAP

38 TANISAL GİRİŞİMLER Detaylı Anamnez LAP ın süresi, eşlik ettiği yakınmalar, son zamanlardaki lokalize infeksiyon, deri lezyonu, travma, hayvan tırmalama/sokma veya yeni ilaç kullanım öyküsü Fizik Muayene LAP ın yerleşimi, hassasiyeti, üzerinde lokal ısı artışının varlığı, mobilizasyonu, fluktasyonu, organomegali eşliği, kanama diatezi eşliği

39 TANISAL GİRİŞİMLER DETAYLI ANAMNEZ & FM Bakteriyal enf. Lokalize LAP Malign/sistemik enf. olasılığı Jeneralize LAP Semisentetik penisilin+ β laktamaz inhibitörü yok izle yanıt yok ± büyüme ile birlikte LAP sebat ediyor var TK Sedim ppd PA Akc. İİA Biyopsi TK Sedim ppd PA Akc. Viral seroloji ÜA LDH Kİ aspiras.

40 Kemik iliği aspirasyonu? Ne zaman biyopsi yapalım? Enfeksiyon bulgusu yok 2 haftada hızlı büyüme 4-6 hafta dirençli LAP varsa Supraklaviküler lenf nodu (+) ise 3cm den büyük LAP Mediasten ve abdomende LAP(+)

41 Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu Antibiyotik yanıtsız, 2-3 haftalık izlemde büyüyen lenfadenopatiler, Anormal akciğer filmi (mediastinal kitleler, enfeksiyonla ilişkisiz plevral effüzyon) Atipik yerleşimli lenfadenopatilerde biyopsi daha erken alınmalıdır, Hepatosplenomegali eşlik ediyorsa

42 Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu İki-üç haftalık izlemde büyümeyen, ancak 5-6 haftalık izlemde gerilemeyen LAP Enfeksiyon veya sistemik hastalık gösterilememişse Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, İlerleyici bulgular varsa biyopsi önerilir

43 BİYOPSİ En büyük lenf düğümü seçilmeli Cerrah ve patolog ile iletişim Uygun kültürler alınmalı Malign tanı durumunda ameliyat edebilecek cerrah tarafından biyopsi yapılmalı Deneyimli ve donanımlı merkezde patoloji tanısı

44 İnce iğne aspirasyonu Her merkez için uygun değildir Deneyimli patolog gerekir Yalancı negatif sonuçlar (En az %15) Hodgkin düşünülüyorsa açık biyopsi önerilir Malign tanı durumunda açık biyopsi gerekebilir Zaman kaybettirebilir

45 Aile hekimi veya pratisyen hekime gelen LAP li hastaların yaklaşık %10 u uzman hekime ulaşıyor Hematoloji ve onkoloji uzmanlarına %3-5 i ulaşıyor Biyopsi gerekenler %2-3 Kanser çıkanlar %1.2

46 Öneriler 1. Her zaman tam fizik muayene yapılmalı, 2. Herhangi bir anormal bulgu bulamasanız bile, bunu ebeveyne söyleyin ve yakınma sürerse yeniden incelemek istediğinizi belirtin, 3. Annenin söylediklerini her zaman dikkate alın ve ciddiyetle dinleyin. Anneler çocuklarında neyin yanlış gittiğini ya da hastalığı bilemeseler de bir şeylerin yolunda olmadığını bilirler,

47 4.Ailenin ve yaşadığınız bölgenin özelliklerini unutmayın 5. Diğer hekimler ile konsülte edin Farklı bir göz bizim atladığımız bulguyu yakalayabilir

48 Dikkatleriniz için teşekkürler

49

50 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Histiositozisler Langerhans hücreli histiositozis Hemofagositik sendromlar Malign histiositozis

51 ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ Diğer nedenler Sarkoidozis Kawasaki hastalığı Castleman hastalığı Kikuchi hastalığı

52 Non-infeksiyöz benign hastalıklar Kikuchi hastalığı Rosai-Dorfman hastalığı Sarkoidosis AYIRICI TANI Histiositik,nekrotizan lenfadenit İzole Sinüs servikal histiositozis+massif LAP LAP Sistemik Kronik Genellikle inflamatuvar yakınma bilateral nadir servikal hastalık Patogenez Bilateral yerleşimli servikal/pulmoner büyük LAP? hiler LAP Genellikle Sistemik Sistemik bul. yakınmalar/nötrofili, 6 ayda Üveit, spontan artrit, gerileme vaskülit, hiperkalsemi Sedim Nadir rekürrens ve fatal olgu Non-kazeöz Poliklonal hipergamaglobülinemi bildirimi granülom

53 İnfeksiyonlar Kronik LAP Reaktif LAP AYIRICI TANI Kronik LAP Üst anterior servikal, Viral submandibüler Bakteriyal Hassas, lastik kıvamlı, Tipik, atipik mikobakteri mavi-mor renk değişikliği Kedi tırmığı hastalığı Bartonella henselea Tırmalama Sistemik LAP bulgular yok haftalar,aylarca sebat 5/250 TU ppd Sistemik yakınmalar Sinüs oluşumu, spontan Seroloji zor drenaj Kesin tanı PCR

54 İnfeksiyonlar AYIRICI TANI Akut bilateral servikal lenfadenitis Genellikle viral RSV, adeno, inflüenza Akut unilateral süpüratif lenfadenitis S.aureus,Strep.pyogenes Aneorobik oral flora Oral mukozit, diş absesi öyküsü

55 TERMİNOLOJİ LOKALİZE LAP Birbirine komşu, sayı olarak 3 anatomik bölgeden az lenf bölgesindeki büyüme JENERALİZE LAP Birbirine komşu veya komşu olmayan, sayı olarak 3 veya daha fazla lenf bölgesindeki büyüme HEPATOSPLENOMEGALİ

56 AYIRICI TANI Langerhans hücreli histiositoz Eozinofilik granülom Kemiğin soliter lezyonu Hand-Schuller-Christian sendromu Kranial kemik tutulumu+hipofiz arka lob tutulumu (santral DI)+proptozis Letterer-Siwe hastalığı Multiorgan tutulumu ve organ yetmezliği