Strok Belirteçleri: Tanı, Prognoz, Ayrıcı Tanısı ve Tedavisindeki Gelişme ve Sorunlar

Transkript

1 Clinical Chemistry 56:1:21 33 (2010 ) Derleme Strok Belirteçleri: Tanı, Prognoz, Ayrıcı Tanısı ve Tedavisindeki Gelişme ve Sorunlar Stroke Biomarkers: Progress and Challenges for Diagnosis, Prognosis, Differentiation and Treatment Amy K. Saenger 1* and Robert H. Christenson 2 AMAÇ: Strok; tromboz, hemoraji, ve emboliyi içeren bir çok fizyopatalojik olaydan oluşan yıkıcı bir durumdur. Strok tanısı günümüzde doktorun klinik tanısına dayanırken bu tanı değişik nörolojik görüntüleme yöntemleri ile desteklenmektedir. Strokun tanısında, strok tiplerinin ayırımında, ayırıcı tanısında ve hatta ilk kez/tekrar olan stroku önceden tahmin etmede kullanılabilen kan biyobelirteçlerinin tek veya çoklu şekilleri oldukça değerlidir. İÇERİK:Biz strokun günümüzdeki sınıflandırmasını, tanısını ve tedavisini tartıştık ve değişik klinik çalışmalarda kullanılmakta olan yeni biyobelirteçlerinin üzerine odaklandık (ya soliter (tek) ya da bir paneldeki çoklu belirteç şeklinde). ÖZET: Uygun mekanizmalar için hızlı (hasta bakımı açısından ideal olarak), doğru ve analitik olarak sensitif biyobelirteç temelli test eksikliği nedeni ile strokun günümüzdeki tanısı gecikmekte ve hatta bu yüzden engellenmektedir. Akut strokun değerlendirilmesinde kullanılmak amacı ile potansiyel biyobelirteçler tanımlanmıştır; böylelikle hasta sonuçları ve yaşamın kalitesi etkilenecektir American Association for Clinical Chemistry Strok; batı dünyasında iskemik kalp, kanser hastalığı sonrası morbiditenin ve mortalitenin önde gelen üçüncü nedenidir. Global olarak 50 milyondan fazla strok ve geçici iskemik atak (GİA) (TIA: transient ischemic attack) vardır. Sağ kalan 5 hastanın biri daha sonraki 5 yıl içinde tekrar strok geçirmektedir, buda sağlık sistemini ve ekonomiyi yoğun bir yüke sokmaktadır. En son yapılan tahminler strokun dünya çapındaki direkt ve indirekt ekonomik maliyetini yaklaşık 68.9$ milyar dolar olarak göstermektedir (1). Tek başına ABD de 5-6 milyon strok survivörün (sağkalan) olduğu tahmin edilmektedir ancak bunların maliyeti tahmin edilenlerden çok daha fazladır. Strok survivörlerin % arasında sürekli sakatlık varken, kurbanların % 20 si strok sonrası 3 ay boyunca enstitü bakımına ihtiyaç duymaktadır (1, 2). Popülasyondaki bütün yaşlar strok açısından risk altındadır ve hastalık yaşlıların hastalığı olarak sınırlandırılmamalıdır, çünkü kurbanların üçte biri 65 yaşının altındadır. Strok açısından siyahlar beyazlara göre 2 kat, kadınlarda erkeklere göre daha fazla risk altındadırlar. ABD de 2005 yılında stroka bağlı ölümlern %60.6 sını kadınlar oluşturmakta idi; bu insidansın artmasının primer nedeni uzamış yaşam süresi iledir (1). Bununla birlikte, miyokardial enfarktüs, koagulopatiler, periferik vasküler hastalık, hipertansiyon, atrial fibrilasyon veya diabetes mellitusu içeren vasküler ve inflamatuar risk faktörleri eğer hastada daha önceden veya aynı anda varsa, bu hasta aynı zamanda strok açısından da risk altındadır. Strokun Sınıflandırılması Strok terminolojisi tromboz, emboli ve hemorajiyi içeren fizyopatolojik durumların yaygın bir komposizyonudur. Geniş çaplı şekilde strok iskemik veya hemorajik tipler olarak sınıflandırılır ve iskemik strokt total oranın %85 ini oluşturur (1, 3). İskemik strok primer olarak ya intrakranial tromboz veya ekstrakranial tomboz ile oluşur. 1 Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN; 2 Department of Pathology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD. * Address correspondence to this author at: Department of Laboratory Medicine and Pathology, Hilton Bldg. 370, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN Fax ; saenger.amy@mayo.edu. Received September 11, 2009; accepted November 3, Previously published online at DOI: /clinchem Nonstandard abbreviations: TIA, transient ischemic attack; ICH, intracerebral hemorrhage; SAH, subarachnoid hemorrhage; CSF, cerebrospinal fluid; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; NCCT, noncontrast CT; DWI, diffusion-weighted imaging; rtpa, recombinant tissue plasminogen activator; FDA, US Food and Drug Administration; Lp-PLA2, lipoprotein-associated phospholipase A2; ARIC, Atherosclerosis Risk in Communities; CRP, C-reactive protein; WHI, Women s Health Initiative; ADMA, asymmetric dimethylarginine; SDMA, symmetric dimethylarginine; LC-MS/MS, liquid chromatography tandem mass spectrometry; OR, odds ratio; RR, relative risk; MMP, matrix metalloproteinase; TIMP, tissue inhibitor of metalloproteinase; NMDA, N-methyl-D-aspartic acid; NR2Ab, NMDA receptor antibody; GFAP, glial fibrillary acidic protein; NSE, neuron-specific enolase; APC-PCI, activated protein C protein C inhibitor complex; NDKA, nucleoside diphosphate kinase A; BNP, brain natriuretic peptide. 21

2 Derleme Nöbet Tablo 1. Stroku taklit eden klinik durumlar [Adams ve ark. (7)]. Hipoglisemi İlaç aşırı kullanımı Hiponatremi Migren Beyin Tümörü Subdural hematom İntrakranial tromboz; büyük oranda ateroskleroz nedeni ile olurken, ekstrakranial emboli genellikle ya ekstrakranial arterlerden yada aynı anda hastada olan miyokardial enfarktüslü miyokardiumdan, mitral stenozdan, endokarditten, atrial fibrillasyondan, dilate kardiyomiyopatiden, veya konjestif kalp yetmezliğinden kaynaklanmaktadır. Hemorajik strok ya intraserebral kanama (İSK), ya da subaraknoid kanama (SAK) olarak sınıflandırılabilinir. İSK rupture ve parenkimal serebral boşluk içinde lokalize hematom oluşturan zayıflamış damarlardan kaynaklanır. SAK da kanama beynin dışına olur ve BOS (Beyin omurilik sıvısı) içine salınır. Hem İSK hemde SAK için yaygın nedenler benzerdir ve bunlar hipertansiyon, travma, ilaç kullanımı, veya vasküler malformasyonları içerir. GİA, mini strok olarak da bilinir, iskemik stroka benzeyen fokal nörolojik defisitlere neden olabilir ama tarihsel olarak <24 saatten kısa sürmesi ile tanımlanmaktadır (4). Bununla birlikte, GİA ların çoğu 1 saat içinde çözülür (5) ve % 90 nı 4 saat sonra tamamen düzelir (6). Bu yüzden, the American Heart Association GİA yı zamandan ziyade, enfarkt oluşmadan santral sinir sistemi doku iskemisinin geçici epizoduna göre GİA tanımlanmasını önermiştir (4). GİA lar tam iskemik strok, kardiyovasküler olaylar ve ölüm için kısa dönem risklerin kuvvetli bir öngörücüsü olduğu için, bu tanımlama tartışmalı olmasına rağmen GİA nın hızlı ve doğru tanısı değerlidir. Bu risk trombolitik terapilerin erkenden başlanması ile azaltılabilinir. İlgili risk değerlendirilmesinin detaylı tartışılması kadar GİA ların tanısı bu derlemede tartışılmamıştır ama bu başka bir yerde bulunabilinir (4, 7). Sonuç olarak strokun taklitleri strokun semptom ve bulgularını taklit eden anomaliler için kullanılabilinir (Tablo 1). En sık stroku taklit eden durumlar, hipoglisemi, ve nöbettir, bu iki klinik durumla acilde sık karşılaşılır. Strok kurbanlarında optimal sonuçlarını elde etmek için, gerekli olan hızlı tanı ve tedavi, strok taklitcileri nedeni ile zorlaşmaktadır. Strok Fizyopatolojisi Strokun fizyopatolojisinde bilinmeyen karmaşıklıklar oldukça fazla olsa da, iskemik ve hemorajik strok arasında birçok fark ve benzerlik vardır. İskemik strok, iskemik kaskad denen serebral iskemideki bir çok olaylar serisini başlatır (Şekil 1). Her bir olayın tam zamanı ve süresi heterojendir ve enfarkt boyutuna, başlangıcına, iskeminin süresine ve reperfüzyonun etkinliğine dayanır. İskemik olaylar dereceli veya ani serebral hipoperfüzyon ile başlar ve hücresel biyoenerji yetmezliği, eksitotoksisiteyi, oksidatif stresi, kan-beyin barier disfonksiyonunu, mikrovasküler hasarı, hemostatik aktivasyonu, inflamasyonu ve sonunda oluşan nöronal, glial ve endotelial hücrelerin nekrozununu içerir (8). İskemik strokta kan beyin bariyerinin bozulması bifazik olay gibi gözükmektedir ve reperfüzyona agresiflik ve cevaba göre değişir. İskemik stroktan ilk 24 saat içinde kan-beyin bariyerinin permeabilitesi artar ve enfarktdan saat sonra daha fazla hasar oluşur. İntraserebral hemorajik strokların çoğunun nedeni kan damarlarını zayıflatan kronik hipertansiyona bağlanmaya devam etmekte ise de, antikoagulan kullanımının artması ile İSK prevalansında artmış olmadığı ile ilgili bazı tartışmalarda vardır. İSK da semptomların başlaması hızlı veya dereceli olabilir ve klinik sonuçlar genellikle hematomun yayılması ve hacmine bağlıdır. İSK; sonrası ilk saatler içinde ödem değişik derecelerde olur ve bu pıhtının retraksiyonu ile sonuçlanır ve ozmotik olarak aktif proteinlerin çevreye salınımı olur (9,10). 2-3 gün sonra, koagulasyon kaskadı aktive olur ve bu trombin sentezi ve sistemik inflamatuar cevapla artar. Sonuç olarak, İSK olayından günler sonra nöronal hemoglobin toksisitesi ve eritrosit lizisi olur. Bir hemorajik strok biyobelirteçinin keşfi için büyük moleküller için sağlam olan, ancak post hemorajiden saatler sonra bozulan kan beyin bariyerinin gecikmiş bozulması gereklidir. Hematom hacminde anlamlı derecede artış olduktan sonra (ortalama 8-12 saat sonra), kan-beyin bariyerinin geçirgenliği artarak beyin-spesifik proteinlerin serumda ölçülebilir olmasını sağlamaktadır. Beyin dokusu tiplerinin karışıklığı ve farklılığının yanında bunların fizyolojisinin tamamen bilinmemesi strok spesifik biyobelirteçlerinin az sayıda olmasına neden olmaktadır Strokun Klinik Tanısı Strokun klinik tanısı, ayırıcı tanısı ve tedavisi doğru medikal hikaye ve hastanın fiziksel değerlendirmesi ile yapılabilinir. Konuşma bozukluğu ve fokal 22 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

3 Yeni Strok Biyobelirteçleri Derleme Şekil 1. İskemik kaskadda olayların zamanlaması Adapted from [Brouns and De Deyn (8)]; reprinted with permission from Elsevier kuvvetsizliklerin ortaya çıkması hem iskemik hem de hemorajik strokta ana semptomlardır. Strokun tanısal doğruluğu rutin olarak daha fazla strok hastası ile karşılaşan doktorların yaptığı primer muayenede %92 olduğu (11), bu tür hastalarla daha az karşılaşan doktorlarda ise daha az olduğu gösterilmiştir (12). Akut strok hastalarının hızlı değerlendirilmesi trombolitik tedavinin tespiti için kritik iken, miyokardikal enfartüs ile karşılaştırıldığında sadece saatler olan strokun terapotik etkinliği için fırsat penceresi oldukça dardır. Doktorlar arasında tanısal birliğe yardım etmek için, 42-nokta Ulusal Sağlık Enstitüsü Strok Skalası (NIHSS) geliştirildi ve tanının 5-8 dakikada tamamlanması için bu skala dizayn edilmiştir (7,13). NIHSS; strok hastalarındaki nörolojik defisitleri tanımlar ve komplikasyonların gelişme öngörüsü için prognostik değeri vardır. Şimdilik, NIHSS nin hastaların sonuçlarına bağımsız bir düzelme sağladığı gösterilmemiştir. İki hastalığın semptomları yaygın şekilde üst üste bindiği için, İSK ve iskemik strok ayrımında nörolojik görüntüleme yegâne araçtır. SAK lı hastalarda kanama ekstraserebral olduğu için fokal semptom ve bulgular bulunmayabilir; bununla birlikte İSK hastaları yaygın şekilde ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısından şikayetçi olurlar. Strokun tanısal kriterleri arasında spesifik kan biyobelirteçleri kullanılmamaktadır, bunun yerine tanı klinik değerlendirme ve nöroradyolojik bulguların açıklanmasına dayanmaktadır (Tablo 2). Görüntüleme Teknikleri Birçok görüntüleme teknikleri vardır ve yeni araştırma bulgularındaki gelişmeler potansiyel olarak strok hastalarına çok daha erken terapotik müdahalelerin olmasına fırsat sağlamaktadır. Birincil nörolojik görüntüleme çalışmalarındaki primer hedef hemorajik strok ile iskemik strokun ayırımını veya stroka benzeyen klinik durumların ayrımını yapmaktır. Beyin görüntülemesinden elde edilen birçok özellik erken enfarktın veya enfarktın derecesinin veya lokalizasyonunun ve stroktan sorumlu lezyonun vasküler dağılımını tespit ederek tedavi kararına veya opsiyonuna yardımcı olurlar. Bigisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG); strok kurbanlarının akut değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. BT nin ana avantajı yaygın şekilde bulunması ve taramaların kısa zamanda yapılabilmesidir. Hiperakut fazda, kontrastsız BT (noncontrast CT: NCCT) standart nörogörüntüleme tekniği olarak kabul edilmekte ve NCCT tipik olarak medikal stabilizasyondan sonra serebral lezyonu Clinical Chemistry 56:1 (2010) 23

4 Derleme Tablo 2. Strokun akut değerlendirmesinde kullanılan tanısal testler [Adams ve ark. (7)]. apt, protrombin zamanı; INR, international normalized ratio; aptt, aktive Bütün Hastalar Nöro-görüntüleme (NCCT veya MRI) Elektrokardiyogram Kardiyak markırlar (troponin) Tam Kan Sayımı Plateletler Elektrolitler Glukoz Koagulasyon Testleri (PT/INR, aptt) a Renal Fonksiyon testleri Oksijen saturasyon Seçilmiş Hastalar Göğüs X-ray Karaciğer Fonksiyon testleri Arter Kan Gazı BOS analizi Lipid profili Toksikoloji Taraması β-hcg Kan Alkol Elektroensefalogram parsiyel tromboplastin zamanı; β-hcg, beta-human koryonik gonadotropin. veya akut hemorajiyi tespit etmek için bütün strok hastalarına uygulanmaktadır (7). En yeni multi modalite teknikler (NCCT ile kombine perfüzyon görüntüleme veya anjiografi), NCCT nin iskemiyi erken dönemde tespit edememesi, kollateral sirkülasyonun derecesini ve vasküler oklüzyonun tam görüntülemesindeki yetersizlik gibi nedenlerden dolayı doğru iskemik strok tanısında yeterli derecede duyarlı olmaması yüzünden NCCT nin yerine kullanılmaktadır (14). Yeni görüntüleme modaliteleri rutin şekilde multimodal BT nin kullanılmasını sağlamaktadır. Akut strok açısından, MRG difüzyon-ağırlıklı görüntüleme (DWI) tekniklerinin değişik strok alt grupları arasında ayırım yapabilme özelliği vardır ve bunların strokun ilk saatlerinde stroku tespit etmede NCCT ye göre daha üstün sensitivitesi vardır (sırası ile % e karşı % 42-75) (15, 16). MRG nin GİA ataklarının yaklaşık yarısını tespit edebildiği gösterilmiştir (17). MRG-DWI teknikleri tedavileri gecikmiş strok hastalarına ek bilgiler de sağlayabilmektedir. Schulz ve ark. (18) semptomların başlamasından sonra ortalama 17 gün beklemiş şüpheli strok ve GIA lı 300 hastanın prospektif, gözlemsel çalışmasını yapmışlardır. Bu kohort çalışmada, hastaların 42 sinde (%14) MRG-DWI kullanımı tanının veya tedaviyi değiştiren vasküler alanın netleşmesini sağlamıştır. Ayrıca MRG-DWI akut iskemik strokun değerlendirmesinde yardımcı olmuştur ve başlangıç MR taramasında multipl DWI lezyonlarının bulunması erken dönemde lezyonun tekrar oluşmasında artmış risk ile birlikte idi (19 21). Lezyonun yaşına bakılmaksızın MRG-DWI da multipl lezyonların bulunması daha sonra oluşacak iskemik olaylar için bağımsız bir öngörücüdür. Her ne kadar, MRG-temel tekniklerinde düzelme olsa da, her tarafta bulunmamaları ve tarayıcı cihazların maliyetlerinin yüksek olması bunların rutin olarak kullanılmasını sınırlamaktadır. Günümüzdeki öneriler, eğer NCCT çalışmaları gibi aynı zaman süresinde yapılmış ise, hastanın trombolitik tedaviye uygunluğunun değerlendirilmesi için MRG nin kullanılmasını önermektedirler (7). MRG tarama zamanının azalması bir aktif tarama alanıdır ve görüntüyü elde etmek için geçen süreyi dakikadan 5 dakikaya azaltacak protokoller geliştirilmektedir (23, 24). Nörolojik görüntüleme alanındaki ilerlemelere rağmen, MRI ve BT nin bazı kısıtlı olduğu yerler vardır. Görüntülemeler için belli bir zamana ve elde edilen görüntülerin klinik olarak açıklanmasına ihtiyaç vardır. Ayrıca, radyolojik görüntülemelerin analizleri kişisel olarak değişebilmektedir (25 27). Biyobelirteçlerin aksine, BT veya MRG incelemede gerekli cihazlar bu alanda oldukça değerli olabilecek bu bilgilerin bulunmasına izin vermeyecektir. Strokta Terapotik Müdahale Etkili trombolitik tedavi mümkün olduğunca fazla miktarda serebral dokuyu kurtarmak için hemen başlanmalıdır. İntravenöz rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rtpa); 1996 yılında Amerikan FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylandıktan sonra akut strok tedavisinde endike olmuştur ve akut strok trombolizinde sürekli şekilde kullanılmaktadır. Trombolitik tedavi için fırsat penceresi semptomların başlamasından sonra 4.5 saattir (28) ve bu yüzden tanı koymak çok kritiktir. Ayrıca; rtpa uygulama için bir çok kontraendikasyon da vardır, bunlar içinde en önemlileri 3 ay içinde strok/travma veya miyokardial enfarktüsü hikayesi, nöbeti, hipertansiyonu, hipoglisemisi, SAK semptomları veya görüntülemede İSK bulguları veya düşük trombosit sayısı olan hastalardır. ABD de iskemik strok hastalarının yaklaşık %22 si acil servise 3 saat içinde başvurmaktadır ama bunların sadece %8 rtpa terapisi kriterlerini karşılamaktadır (29 31). Uygun hastalara riske göre faydası daha fazla olduğu için, görüntüleme çalışmalarından önce rtpa tedavisinin gecikmemesi gerektiği önerilmektedir (7). Eğer strok daha erken veya daha kesin şekilde tanımlanabilirse, terapotik opsiyonlar oldukça düzelebilir. Bununla birlikte, eğer ISK hastalığı yanlışlıkla iskemik strok olarak tanımlanır ve trombolitikler yanlışlıkla uygulanırsa, sonuç ölümcül olabilir, bu yüzden terapotik müdahalelerde kesin ayırıcı tanının yapılmış olması gerekmektedir. Strok Biyobelirteçlerinin Gerekliliği Serebral enfarkt biyobelirteçleri özellikle nörogörüntüleme bulguları normal veya benzer olan zor strok olgularında strokun prediksiyonunu ve 24 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

5 Yeni Strok Biyobelirteçleri Derleme ayırıcı tanısında potansiyel olarak uyarıcı veya kolaylaştırıcıdır. Biyobelirteç keşfetmedeki zorluklar strok veya travmatik yaralanmadan sonra kan-beyin bariyerini geçen glial veya nöronal proteinlerin yavaş salınımı etrafında dönmektedir. Ayrıca, serebral iskemi belirteçleri tanısal spesifiteden eksiktir ve stroku taklit eden durumlarda da artmaktadırlar. İdeal strok biyobelirteçleri tanısal olarak enfarkta sensitif ve spesifik olmalı, iskemi ve hemoraji arasında ayırımı yapabilmeli, erken dönemde salınmalı ve enfarktan hemen sonra stabil olarak salınmalı, öngörülebilir bir klirensi olmalı, risk değerlendirme potansiyeli olmalı, terapilere kılavuzluk etmeli ve uygun maliyetli metotlar tarafından kantitatif olarak ve hızlıca ölçülebilmelidir. Akut strok açısından hasta sonuçlarının düzelmesi için strokun hızlı ve doğru tanısı yapılmalıdır ve strokun hem önceden tahmininde hem de tanısında strok biyobelirteçleri potansiyel olarak yardımcı olabilirler. Biz deneysel araştırma ve klinik çalışmalardan elde edilen negatif ve pozitif sonuçlar üzerine öngörü yapmış biyobelirteçlerin bazısını inceledik. Strokun Risk Prediksiyonu ve Tanısı İçin Biyobelirteçler FOSFOLİPAZ A 2 İLE BAĞLANTILI LİPOPROTEİN Fosfalipaz A 2 ile bağlantılı lipoprotein (Lp-PLA 2 ) okside fosfolipidleri hidrolize ederek okside yağ asidlerini ve proinflamatuar lizofosfatidilkolini salan bir 50-kDa luk kalsiyum-bağımsız serin lipazdır (32). Lp-PLA 2; LDL ye bağlanır ve bununla sirküle olur ve özellikle küçük, dansiteli LDL parçacılarına bağlanır. Lp-PLA 2 ; glikolizasyonun yaygınlığına bağlı olarak, bu ayrıca küçük, dansiteli HDL partiküllerine de bağlanabilir ve bu sayede antiaterojenik olduğu düşünülmektedir. Lp-PLA 2 makrofaj zengin aterosklerotik lezyonlarda üretilip, eksprese edilmektedir ve ilerlemiş koroner lezyonlarda oldukça fazla oranda upregüle edilmektedir. FDA; koroner kalp hastalığı ve strokda uzun dönem prognostik risk açısından Lp-PLA 2 kullanımını onaylamıştır, bu strok oluşumunda 2 kat artışı (33) ve ayarlanmış tehlike oranlı nüks strokunda 2.54 ü (% 95 Cl ) göstermektedir (34). Lp-PLA 2 çeşitli büyük klinik çalışmaların sonuçlarına dayanan iskemik strok olaylarının bağımsız prediktörü ve kardiyovasküler riskin bağımsız inflamatuar belirteçi olarak ortaya çıkmıştır. Plazma Lp-PLA 2 konsantrasyonu ve iskemik strok riski arasındaki pozitif birliktelik 55 yaşın üzerindeki 8000 erkek ve kadından oluşan bir retrospektif prospektif çalışma olan Rotterdam çalışmasında gösterilmiştir. Bu kohortta, iskemik strok 6.4 yıllık ortalama takip süresi boyunca 110 hastada olmuştur ve yaş/cinsiyet düzeltilmiş tehlike oranı Lp-PLA 2 aktivitesinin ilk ve 4. çeyreklerinde 2.0 idi (35). Alternatif lipid parametreleri (total kolesterol ve non-hdl kolesterol) kontrol ve strok hastalarında benzer idi. Benzer düzenleme ile The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) çalışmasında 6 yıllık takip sırasında strok ve kontrol grupları arasında önemli derecede temel plazma Lp-PLA 2 farkları olan (sırası ile 443 ve 374 µg/l, p<0.001) toplam 194 iskemik vaka tanımlanmıştır (36). Lp-PLA 2 ve C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonları bu çalışmada strok riskinin tanımlanmasında tamamlayıcı rolleri vardı. Üçüncü sıradaki Lp-PLA 2 li (yaklaşık 422 µg/l) ve CRP >3 mg/l hastalarda iskemik strok riski Lp-PLA 2 si ilk tertildeki (<310 µg/l) ve CRP<1mg/L lı hastalardan 1 kat çok daha fazla idi. LDL kolesterolun konsantrasyonuna bakılmaksızın, Lp-PLA 2 stroku bağımsız şekilde predikte etmiştir (HR: tehlike oranı 2.08; % 95 CI ), bu da her ne kadar Lp- PLA 2 nin LDL partiküllerince taşınsa bile bunların bulunmasının tek başına LDL den daha farklı bir risk taşıdığını düşündürmektedir. The Women s Health Initiative (WHI) çalışması ABD de yapılan 40 farklı klinik merkezde düşük riskli postmenopozal kadınlarda iskemik strokun prospektif riskini değerlendirmiştir (37). Gerçekten de bu populasyonda, rastlantısal strok riski artmış Lp-PLA 2 li kontroller (929 stroka karşı 935 eşleşmiş kontroller, P<0.003) ile karşılaştırıldığında daha fazla idi (38). Bununla birlikte, iskemik strokun riskinde her bir standart hata için relatif risk oranı 1.07 idi (%95 CI ). Ayrıca, diğer çalışmaların aksine, strok riski ile artmış CRP konsantrasyonu arasında herhangi bir ilişki yoktu. Lp-PLA 2 ölçümleri ne kitleyi ne de aktiviteyi ölçer ve çalışmalarda hangi ölçümün kullanıldığı ile ilgili çok az birliktelik vardır. Şu anda tek bir şirket Lp-PLA 2 için (PLAC kiti; diadexus) FDA onaylı olarak kitini satmaktadır ve bütün aktivite kitleri sadece araştırma amaçlı olarak kullanılmaktadır. Lp-PLA 2; kitle ve aktivite ile tam olarak olmasa da ilişkili olup, bu muhtemelen aktivite kitlerinde kullanılan substratlardaki değişkenlik nedeniyledir. Aktivite kitlerindeki sonuçlar substrata bağlıdır ve kullanılan substrat ile diğer plazma fosfolipazlarının karşılıklı etkileştiği açık değildir; potansiyel analitik değişkenin bu kaynağı çok iyi tanımlanmamıştır. Ancak, Lp-PLA 2 kitle kitinin kendi analitik sorunlarının olabileceğini belirtmekte fayda vardır: belki de günümüzdeki üçüncü kuşak kitlerin bilinmeyen instabilitesiyle bağlantılı olarak, kitle ölçümlerini kullanan çalışmalar değişik sonuçlar çıkarmıştır (39). Eğer darapladib gibi oral inhibitörleri kullanarak Lp-PLA 2 yi azaltma stratejilerinin, strok ve kardiyovasküler risk azalmasında faydalı olduğu kanıtlanır ise kitle ve aktivite kitlerinin standartizasyonunun gerçekleşmesi kritik olacaktır. Her ne kadar full analitik karakterizasyon Lp-PLA 2 yi Clinical Chemistry 56:1 (2010) 25

6 Derleme optimal klinik kullanıma getirmek için gerekli ise de, mevcut kanıtlar strok riskinin prediksiyonu için potansiyel olarak önemli bir belirteçi göstermektedir. ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN Metilargininler, L-argininin posttranslasyon metilasyonu ile sentez edilirler ve proteoliz sonrası dimetilargininler olarak salınırlar. Asimetrik dimetilarginin (ADMA) ve simetrik dimetilarginin (SDMA) kan, idrar ve BOS da tespit edilebilinir. SDMA; inaktif iken, ADMA geniş çaplı olarak endotelial disfonksiyona neden olan nitrik oksit sentazın potent bir inhibitörüdür. Bu yüzden, artmış plazma ADMA nın strok riskinin prediksiyonu için bir belirteç olduğu hipotez edilmekte ve hipertansiyon (40 42), diyabet (43,44), hiperhomosisteinemi (45 47), sol ventriküler hipertrofi (43, 48) ve hiperkolesterolemiyi (49 51) içeren klasik diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkilidir. ADMA düzeyleri; ELİSA veya HPLC/liquid kromatografitandem kütle spektrometri (LC-MS/MS) ile diğer yapısal izomerlerden ADMA nın ayrılmasını sağlayan metotlar ile doğru şekilde tayin edilebilinir. Birçok klinik çalışmalar, plazma ADMA nın strok riski ile korele olduğunu göstermektedir. Yoo ve Lee (52) 52 strok hastasını ve 36 sağlıklı kontrolu değerlendirmiş, sonuçta da nüks strok (ortalama: 2.28 µmol/l), başlangıç strok (ortalama: 1.46 µmol/l) ve kontrol arasında ADMA konsantrasyonlarında önemli farklılıklar saptamışlardır. Kontrol grubunun 90. persentilinin (>1.43 µmol/l) üzerine çıkması çalışılan yaşlı populasyonda strok riskini artırmıştır [odd ratio (OR) 6.05, %95 CI , P:0.02]. Göteburgda 880 kadın hastada yapılan bir populasyon çalışması yapıldı ve 24 saat boyunca ADMA da hafif bir artma (0.15 µmol/l), miyokardial ve strokda %30 artmayla birlikte idi (53) ve üstteki beşlik dilim değer ADMA konsantrasyonları (yaklaşık 0.71 µmol/l) en büyük relatif risk (RR) ile bağlantılı idi (1.75; % 95 CI ). Bununla birlikte The Framingham Offspring çalışması aynı anda nörogörüntüleme çalışması bulunan 1013 hastada plazma ADMA konsantrasyonlarını değerlendirmiştir (54). ADMA bağımsız olarak MRG anormalliklerin artmış prevalansı ve strok için önemli bir risk oluşturan klinik semptomların yokluğundaki lezyonlar ile birlikte idi (OR quartile 1 ve quartile 2-4 arası: %95 CI ).. Sonuç olarak, ADMA kardiyovasküler mortalite, endotelial disfonksiyon ve strok riski ile ilişkili yeni bir biyobelirteç olacak gibi gözükmektedir ancak bunun klinik kullanımda geçerli olması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. MATRİKS METALOPROTEİNLER 9 Matriks metalloproteinazlar (MMPler) ekstraselüler matriks proteinlerinin turnover ve yıkımından sorumlu çinko ve kalsiyum bağımlı endopeptidazların bir ailesidir. Doku yeni modellenmesi, inflamasyonda, anjiogenesizde ve tümör hücresi metastazında MMP aktivitesinin regülasyonu önemlidir (55,56). Zimojen olarak sekrete olunan (pro-mmpler) MMP ler değişik proteinazlar tarafından aktive olunurlar ve bunların aktivitesi metalloproteinazların doku inhibitörleri ve α 2-makroglobulinin karşılıklı etkileşimi ile regüle edilirler. MMP-9 un serebral doku ekspresyonu normal olarak tespit edilemeyecek kadar minimaldir, ama MMP-9 da artış iskemik beyin dokusunda 10 yıl önce keşif edilmiştir (57,58). MMP-9 un up regülasyonu yaralanmaya cevap olarak beyinde olur ve hemostazı devam ettirebilmek için gerekli olan ekstraselüler matrik proteinlerinin yıkılması ile strokda santral patolojik rol oynadığı hipotez edilmiştir. Strokun oluşmasından sonra, kontrolsüz MMP ekspresyonu ve aktivitesi proteolize ve bu da kan beyin bariyerinin sızdırmasına ve hücre ölümüne neden olur (59 62). MMP-9 un salınım şekli tam olarak ortaya konmamıştır ama bundaki artışlar acil servise başvurduktan sonra sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında hem iskemik hem de hemorajik strokda görülmektedir bu da salınımdan tespitine kadar göreceli olarak kısa bir zaman periyodunun (saatler) olduğunu düşündürmektedir (63, 64). Akut MMP-9 konsantrasyonları enfarktın boyutu, kötü nörolojik sonuç ve hemoraji transformasyon komplikasyonları ile bağlantılı gözükmektedir (63, 65, 66). Hastaneye kabulde değerlendirilen MMP-9 konsantrasyonları difüzyon-ağırlıklı MRG ile ölçülen enfarkt hacminin bir prediktörü olarak tanımlanmaktadır (67) ve biyobelirteç strok lezyonun büyümesi hatta trombolitik terapinin daha fazla uygulanması ile daha fazla koreledir (68). Ayrıca, hipotermi gibi diğer terapilerle başlangıç çalışmasının karşılaştırılması, MMP-9 konsantrasyonun rtpa alan hastalarda arttığını düşündürmüş bu da muhtemel washout (yıkama) fenomeni düşündürmüştür (69). Yeni olarak yapılan bir çalışma rtpa ile tedavi edilen strok hastalarında kan MMP-9 konsantrasyonunun bu tedaviyi almayanlara göre oldukça arttığını teyit etmiştir (70). İskemik strok sırasında zararlı MMP nin etkilerinin hipotezi ile uyumlu olarak, hiperakut MMP-9 kan konsantrasyonu rtpa uygulamasından sonra daha fazla hemorajik komplikasyonların bir prediktörü olarak ortaya çıkmıştır (67). Teknik olarak bütün MMP-9 kitleri standartize olmamış enzim immünoassaydir; bu yüzden cut off lar ve assay karakteristikleri bir çalışmadan diğerine benzememektedir. Strok patogenezinde MMP-9 un muhtemelen ikili rolü vardır, bunlardan birincisi strok sonrası kanbeyin bariyerinin bozulması, nöronal hücre ölümü ve hemoraji, ikincisi ise doku tamiri fazından sonraki nörovasküler remodelling ve beyin rejenerasyonu sırasındaki iyileşme rolüdür. Deneysel ve klinik veriler MMP lerin ilerde işe yarayabileceğini ve 26 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

7 Yeni Strok Biyobelirteçleri Derleme çalışmaların çoğunun strokda MMP lerin MRG ve nörolojik sonuçları ile korele olduğunu göstermektedir. S100 BETA S100β (S100 β) %100 amonyum sulfatta çözünür olmaları nedeni ile kalsiyum-aracılı proteinlerin multigenik ailesine ait olan düşük moleküler ağırlıklı glial bir proteindir (yaklaşık 10 kda) (71). Alt ünitelerle değişik kombinasyonlar S100 protein ailesini oluşturmaktadır, bu da α-α, α-β ve β-β alt ünitelerin hetero ve homodimer formlarına farklılaşır ve S100 β; β-β ve α-β formlarını kapsar ve sinir sistemine oldukça spesifik olup serebral astrogilal kompartman, periferik Schwann hücreleri ve ekstanöronal olan melanosit, adiposit ve kondrositlerde bol miktarda bulunur (72). S100β değişik hücrelerde bolca bulunması nedeni ile spesifik glial hasardan ziyade genel olarak kan-beyin bariyerinin disfonksiyonunun bir belirteci olduğu hipotez edilmektedir (73). S100β BOS a nöronal hücrelere yapısal hasar olduktan sonra salınmaktadır ama kan-beyin bariyeri aracılığı ile olan pasajın altta yatan mekanizması tam olarak aydınlatılmamıştır. S100 β nin konsantrasyonu BOS da serumdan 40 kat daha fazladır. Bu biyobelirteç hemolizden etkilenmez ve oldukça stabildir (74), bu sayede klinik biyobelirteç olarak kullanılabilir. Birçok çalışma serum S100β konsantrasyonunun strok sonrasında yeterli derecede arttığını (75 82), semptomların başlamasından 48 saate kadar S100β sekresyonunun arttığını ve pik konsantrasyonun serebral enfarktan sonraki ilk 24 saat içinde olduğunu göstermiştir. Elting ve arkadaşları (78) major nörolojik defisitleri ve büyük arter kortikal enfarklarını gösteren anormal beyin görüntülemesi ile karşılaştırıldığında, doktora başvuruda GİA veya normal beyin BT si olan hastaların zamana göre minimal farklılıkla önemli derecede düşük S100β konsantrasyonuna sahip olduğunu bildirmişlerdir. Akut durumlarda S100β nın yaygın kullanımındaki hata belirgin uzamış ve gecikmiş kana salınımdır. Şimdilik, akut strok durumlarında serum S100β nin tanısal sensitivitesinin eksikliği, bunun tanısal olarak kullanılmasının önüne geçmektedir. Enfarkt boyutu ile kandaki S100β konsantrasyonları arasındaki önemli korelasyon fokal iskemi üzerine yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Jonsson ve ark. (83) kardiyak cerrahi sonrası sekonder komplikasyon olarak fokal iskemi gelişen hastalarda 48 saat sonrası lezyonun boyutu ile S100β konsantrasyonunun kuvvetli şekilde ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Bu konuda birkaç çalışma strokun şiddeti ile S100β konsantrasyonu arasındaki direkt korelasyonu bildirmiştir. Jauch ve arkadaşları (80) daha büyük temel NIHSS değeri ile istatistiksel olarak birlikte olan yüksek S100β konsantrasyonlarını bulmuşlardır (r 2 :0.263, p<0.0001). Ayrıca Hill ve ark. (84) S100β nın pik konsantrasyonunun önemli derecede hastaneye kabuldeki NIHSS skorları ile korele olduğunu göstermişlerdir (p<0.05). Kanda artmış S100β; serebral enfarkt için spesifik değildir, artış diğer travmatik beyin yaralanması ve ekstrakranial maligniteleri içeren diğer nöropatolojilerde olur bu da sonuçların yanlış okunmasına neden olur (72, 85, 86). S100β nın klinik performansı tanıda, akut iskemiyi, hemorajiyi veya stroku taklit edenleri ayırmada hala belirsizdir. Böylelikle strokun kliniğinde S100β kullanışlı bir biyobelirteç gibi gözükmektedir ve değerlendirmeler bekli de beyin yaralanması ve travmanın değerlendirilmesinde yapılabilinir. NMDA RESEPTÖR PEPTİDLERİ VE ANTİKORLAR N-metil-D-aspartik asid (NMDA) reseptörleri glutamat nörotransmitterine bağlanır ve beyindeki tüm nöronal hücreler üzerinde heterojendir. NMDA reseptörleri tipik olarak 2 NR1, 2 NR2 alt ünitesi olmak üzere 4 alt ünite içerir ve NR2 nin NR2A ve NR2B peptidlerine fragmantasyonunun serebral iskemi veya nörotoksisite ile birlikte olduğuna inanılınır. NMDA reseptör antikorlarının üretimi (NR2Abs) iskemik olay sonrası immün sistem ile olmaktadır ve hem bu otoantikorlar hem de NR2 peptidlerinin fragmanları BOS ve kanda ölçülebilir. Birkaç çalışma NR2Ab ve NR2 peptidlerinin strok belirteci olarak rolünü incelemiştir. ELİSA kullanılarak Dambinova ve ark (87) NR2A/2B ye karşı olan otoantikoarları 105 strok ve GİA hastası ve 255 kontrol ile değerlendirmiştir. NR2Ab ler kontrol grubuna karşı iskemik ve GİA hastalarında önemli derecede saptanmıştır (p<0.0001) ama antikor konsantrasyonları iskemiye karşı GİA ayırımını yapmada kullanılmamıştır. NR2Ab antikorları intraserebral kanamalı (İSK) hastalarda ve kontrol grubunda artmamıştır bu da negatif NR2Ab sonuçlarının İSK yı dışlamadığını göstermektedir. Bu durumda görüntüleme standart incelemedir. Yaklaşık 2.0µg/L lik cutpoint de, semptomların başlamasından 3 saat içinde iskemik strok ve GIA nın tanısında %97 lik sensitivite, %98 lik spesifite vardı. İskemik strokun pozitif prediktif değeri %86 iken, GİA için %91 idi ve negatif prediktif değer ise her ikisi için %98 idi. Artmış otoantikor konsantrasyonu hipertansif hastalarda ve strok veya ateroskleroz hikayesi olan kişilerde gözlemlenmiştir. Bu en son faktörler strok riskini predikte ettiği için, artmış otoantikor konsantrasyonunun şimdiki strok epizodunu veya ilerdeki serebrovasküler olayların potansiyel prediktörü olup olmadığını yansıttığı net değildir. Prospektif, çok merkezli klinik bir çalışma, NR2Ab konsantrasyonu koroner cerrahi uygulanan 557 hastada ters nörolojik komplikasyonları predikte Clinical Chemistry 56:1 (2010) 27

8 Derleme edip etmediğini değerlendirilmiştir (88). Sadece 25 hastanın NR2Ab preoperatif konsantrasyonu yaklaşık 2.0 µg/l idi, ama 25 hastanın 24 ünde postoperatif olarak 48 saat içinde nörolojik komplikasyon gelişmiştir (RR 17.9, %95 CI ). Bu yüzden, NR2Ab yüksek riskli kişilerde nörolojik olayların prediksiyonu için kullanışlı olabilir. Otoantikorların prodüksiyonu için in vivo belli bir zamana ihtiyaç vardır ve strok semptomlarının başlamasından sonra potansiyel olarak serum NR2Ab ölçümünün hemen değerlendirilmesini sınırlandırmaktadır. Bu nedenle, NR2 peptid fragmanları iskemik olay sonrası fragmanlar hemen oluştuğu için daha uygun bir hedef olabilirler. NMDA reseptör kitleri ilerde strok biyobelirteçleri için önde gelenlerdendir ve çalışmanın çoğaltılması daha büyük fazla sayıda çalışma ile sonuçlanacaktır ve bu da potansiyel önyargıların eliminasyonu için gereklidir. GLİAL FİBRİLLER ASİDİK PROTEİN Glial fibriller asidik protein (GFAP) beyin astrositlerine spesifik monomerik bir filament proteindir (89). Her ne kadar GFAP nin tam olarak rolü bilinmese de, değişik nöronal hücresel işlemlerde görevlidir ve kısmen kan beyin bariyerinde nöronal fonksiyonlardan sorumludur. GFAP ile ilgili ilk başlangıç çalışmalar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında pik konsantrasyonun semptomların başlamasından sonra 2-4.cü günlerde olduğunu ve iskemik stroklu hastalarda serum konsantrasyonlarının arttığı gösterilmiştir (90 92).. GFA nin uzamış sensitivitesi ve spesifitesi strok ayırıcı tanısında bunun kullanımının hipoteze edilmesine neden olmuştur, İSK başlaması tipik olarak hızlı olduğu için, herhangi bir parenkimal yaralanma astroglial hücrelerden GFAP nin salınımı ile sonuçlanır. Foerch ve ark. (93) tarafından yapılmış olan bir prospektif çalışma strok semptomlarının başlamasından 6 saat içinde hastaneye kabul edilen 135 hastada yapılmıştır. Kan örnekleri hastaneye gelir gelmez alındı ve hastaların MRG ve BT görüntülerine göre iskemik veya hemorajik strok tanıları kondu. Otomatik enzim immünoassay kullanarak, serum GFAP İSK lı hastaların %81 inde tespit edilirken iskemik stroklu hastaların sadece %5 inde tespit edilmiştir. Ek olarak, serum GFAP konsantrasyonları İSK hastalarında çok daha fazla idi ve ortalama kayıt edilen değer iskemik stroklu hastalar için ng/l ye karşı 0.4 ng/l idi (p<0.001). 2.9 ng/l lik cutoff da, İSK ve iskemik strok ayırımı için GFAP nin tanısal sensitivitesi %79 iken spesifitesi %98 idi (p<0.001). Aynı grupla daha sonra yapılan bir çalışmada, GFAP için fırsat penceresi İSK ve iskemik strok arasında ayırımı yapmak için strok semptomlarının başlamasından sonraki 2-6 saat arasında olması gerektiği tespit edilmiştir(94). Bu zaman çerçevesinde tanısal doğruluk %83-%88 arası idi. GFAP semptomların başlamasından 0-2 saat arasındaki tanısal değerinin düşük olduğu gösterilmiştir, ancak hastaların küçük bir oranı bu zaman diliminde hastaneye kabul edildi veya triaj edildi. S100β, nöronspesifik enolaz (NSE), GFAP ve aktive protein C-protein C inhibitör kompleksi (APC- PCI) nin 97 strok hastasından oluşan kohort çok merkezli değerlendirilmesi GFAP nin iskemik stroktan İSK yı ayırabileceğini gösterilmiştir (p:0.005) ve bununla ilgili herhangi bir sonuç S100β (P:0.13) ile NSE (P:0.67) ile veya APC PCI ile (P:0.84) gözlemlenmemiştir. GFAP ile APC-PCI nin NIHSS skoru ile kombinasyonu tanısal bir sensitivite ve %100 lük negatif prediktif değer sağlamıştır ve bu da İSK nın hızlıca dışlanmasını ve potansiyel olarak erken dönemde rtpa nin başlamasını sağlamaktadır. GFAP için mevcut olan tek kit enzim immünoassayler olup bunlar da şimdilik standardize edilmemişlerdir. GFAP ilginç ön klinik gözlemler göstermiştir ve bu da bunun hemorajik strokta bir belirteç olabileceği kanıtını oluşturmuştur. PARK7 PARK7 (ayrıca DJ-1 olarakta bilinir) protein ilk olarak bir onkojen olarak tanımlanmıştır (96) ve daha sonra Parkinson hastalığı ile bağlantılı otozomal resessif gen olarak tanımlanmıştır (97). PARK7 nin mekanistik karışıklığı bilinmemektedir ama günümüzdeki hipotezler bunun nörolojik oksidatif stres hasarında ve işlemlerdeki tamir rolünde etkin olacağı şeklindedir. Lescuyer ve arkadaşları (98) PARK7 genini ölüm öncesine göre karşılaştırıldığında artmış olan ölüm sonrası BOS proteinin kohortunda tanımlamıştır. Bir ELİZA kullanılarak plazma PARK7 konsantrasyonlarının analizi semptomların başlamasından sonraki 30 dakika ile 3 saat arasındaki herhangi bir yerde olan artmış konsantrasyon ile strok hastalarında kontrolle karşılaştırıldığında önemli derecede artışı göstermiştir (p<0.001) (99) µg/l lik bir PARK7 cutoff kullanarak tanısal sensitivitesi %54, spesifitesi %90 olan sonuç elde edildi. PARK7 nin artması strok tiplerini ayırmada yeterli değildi (iskemik, hemorajik veya GİA); böylelikle artmış bir sonuç İSK tanısını görüntüleme ile daha fazla dışlamadan rtpa nin hızlı şekilde başlanmasına izin vermemektedir. Akut klinik açısından PARK7 nin performansını optimize ve analiz edecek daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. NÜKLEOSİD DİFOSFAT KİNAZ A Nükloesid difosfat kinaz A (NDKA) enzimleri değişik nükleosid difosfatlar arasındaki fosfatların değşimini katalize eder. 28 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

9 Yeni StrokBiyobelirteçleri Derleme Table 3. Strok tanısı için kullanılan çeşitli biyobelirteçler Mekanizma ve biyobelirteçler Fizyolojik Fonksiyon Referanslar İnflamasyon CRP Akut faz reaktanı, immun yanıt başlangıç kısmı Andersson et al. (110), Kaplan et al. (111) VCAM-1 a Monosit ve lenfositleri bağlar Lynch et al. (101) MCP-1 Endotelyal ve düz kas hücreleri tarafından üretilen Reynolds et al. (100) potent monunükleer hücre Dislipedimi/endotelyal hasar ApoC1 LDL ve VLDL ile ilişkili, Plazmada bulunur, Allard et al. (112) lipoprotein remodeling, CETP inhibitörü ApoC3 VLDL, HDL ve LDL ile ilişkili; lipoprotein/hepatic lipase Allard et al. (112) Tarafından trigliserit hidrolizini inhibe eder; normal endotelyal fonksiyon ile interfere BNP Natriüretik, diüretik ve vazodilatatör aktiviteli miyokardial polipeptid Makikallio et al. (113), Montaner et al. (114) FABP Lipit sinyal kaskadını düzenleyen sitoplazmik protein Wunderlich et al. (115), Yağ asidi oksidasyonu ile alakalı Pelsers et al. (116) Büyüme Faktörleri BDNF Matür nöronların korunması ve yaşamını Reynolds et al. (100) Endotelyal Hasar sürdürmesinden sorumlu MBP Oligodendroglia hücreleri tarafından üretilir Jauch et al. (80), Myelinin ana proteolipid kısmı Hill et al. (84) NSE Nöronlar/nöroendokrin hücrelerin sitoplazmasında Unden et al. (95), dimerik glikolitik izoenzim Anand and Stead (117) Koagülasyon/Fibrinolizis D-dimer Fibrin yıkım ürünü, koagülasyon ve fibrinolizisin Laskowitz et al. (103), genel aktivasyonunu yansıtır Barber et al. (118) von Willebrand factor Platelet hemostatik ilişkiler için önemli olan Barber et al. (119), multimerik adezyon glikoproteini Folsom et al. (120) a VCAM, vascular cellular adhesion molecule; MCP, monocyte chemotactic protein; Apo, apolipoprotein; FABP, fatty acid binding protein; BDNF, brain-derived neurotrophic factor; MBP, myelin basic protein. NDKA nöronlarda eksprese edilir ve strok sonrası iskemik kaskadda görev aldıklarına inanılır. NDKA, PARK7 ile birlikte tanımlanmış ve çalışılmıştır (98), benzer araştırma grubunca ELİZA ile analiz edilmiştir (99). PARK7 ye benzer şekilde, plazma NDKA konsantrasyonları semptomların başlamasından sonra artmıştır. NDK nın bildirilen tanısal sensitivitesi PARK7 ile karşılaştırıldığında hafifçe düzelmiştir (%67).Yukarıda anılan diğer biyobelirteçlere benzer şekilde, tanısal sensivitesinin eksikliği strok hastalarında NDKA nın kullanımı zorlaştırmaktadır; bununla birlikte NDKA nın mükemmel spesifitesi bir multibelirteç panelle yapılacak çalışmalarla desteklenebilir. KARIŞIK BİYOBELİRTEÇLER Tablo 3 de strokda ya tek başına ya da diğer belirteçler ile kombine şekilde olan diğer biyobelirteçlerin listesi vardır. Genellikle, Tablo 3 deki biyobelirteçler strok veya diğer fizyolojik prosesler için oldukça nonspesifiktir. Her ne kadar, destekleyici geniş çapta literatür veya bu belirteçlerin performans karakteristikleri için bilgiler olmasa da, bunlar strok tanısında, prognozunda ve tedavisinde ilerde rol oynayabilirler. Çoklu Belirteç Panellerin Rolleri Günümüzde akut strokun tanısında, ayırıcı tanısında, veya risk prediksiyonu açısıdan rutin kullanılması amacı ile bilinen bir biyobelirteç yoktur. Çoklu belirteç paneller geliştirilmiş ve bu biyobelirteçlerin birebir tanısal sensitivitesi ve spesifitesini düzeltmek için araştırmalar yapılmaktadır. Çoklu belirteç panelin başarılı olması için, panelin klinik tanıya ek bilgi ve hızlı sonuç sağlamalıdır ve instrümentasyon kullanımı kolay ve ucuz olmalıdır. Reynolds ve arkadaşları (100) 223 strok hastasından oluşan kohortu; S100β, β tip nörotrofik büyüme faktörü, von Willebrand faktör, MMP-9 ve monosit kemotaktik protein 1 i içeren belirteçlerden Clinical Chemistry 56:1 (2010) 29

10 Derleme oluşan bir panel kullanılarak taradı. Bunlar ayrıca 214 normal kontrolü de taradılar ve 50 serum biyobelirtecini ölçtüler. Akut iskemik strok tanısı için 5 belirtecin kombinasyonu semptomların başlamasından 12 saat içinde elde edilen örneklerde ölçüldü ve tek başına değerlendirmeye göre bu kombinasyon yüksek tanısal sensitivite (%91) ve spesifite sağladı (%97). İkinci çalışma 157 kontrol ve 65 şüpheli iskemik strok hastasından oluşan kohortda 26 belirteçlik bir panelle inceledi (101). S100β, MMP-9, vasküler hücre adhezyon molekülü ve vonwillebrand faktör kombine olduğunda strok prediksiyonu için tanısal sensitivite ve spesifite %90 olarak bildirildi. Bu her iki çalışmada da, çalışmaların sınırlaması olan herhangi bir nörolojik semptomlar olmadan kontrol popülasyonlarının çoğunluğu yaşeşleştirilmiş bireylerdi. Laskowitz ve arkadaşları (102) D-dimer, CRP, beyin natriüretik peptid (BNP), MMP-9 ve S100β içeren belirteç paneli ile 130 hastayı incelemiştir. Semptomların başlamasından 6 saat içinde kohort incelenmiştir ve şüpheli akut strok ve stroku taklit eden hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu belirteç panelini kullanan önceki 2 çalışmaya göre prediksiyon ve iskemik strok tanısı için düşük tanısal sensitivite ve spesifite bildirilmiştir. Benzer grup; şüpheli strok ile başvuran 1100 den fazla hastada CRP yi çıkardıktan sonra, benzer panel belirteçlerini ve The Triage Stroke on the triage meter point-ofcare platform (Biosite Inc.) kullanarak tanısal yeteneği değerlendiren prospektif, çok merkezli bir çalışma yapmıştır (103). Semptomların başlamasından başvuruya kadar geçen süre <24 saat idi. Panelin tek başına strok ve benzerlerini ayırma için tanısal sensitivitesi (%86) ve spesifitesi (% 37) optimal olmasa bile bazı hastalarda erken klinik müdahaleye yardımcı olabilmiştir. Panelde kullanılan her bir biyobelirtecin strokun ihtimalini hesaplamak için bağımsız cut off değeri bilinmemektedir. Hem strokun prognozu hem de tanısı için strok biyobelirteçlerinin mükemmel sistemik derlemesi Whiteley ve ark (104, 105), tarafınca yayınlanmıştır ve bu tanısal derleme 58 biyobelirteci ve çeşitli biyobelirteçlerden oluşan 7 paneli içeren 21 çalışmayı incelemiştir. Yüksek sensitivite ve spesifite, biyobelirteçler tek başına kullanıldığında biyobelirteçlerin çoğunda gösterilmiştir. Yaygın çalışma hataları, küçük çalışma hacmi, kontrol populasyonun seçimi ve referans standartın zayıf seçimi, açık olmayan tanısal cut point ler, analitik karekterizasyonun eksikliği ve öne sürülen biyobelirtecin klinik geçerliliği derlemede not edilmiştir (104). Çoklu belirteç panel çalışmalarının hiç biri strok ihtimalini tespit eden regresyon denklemleri sağlamamıştır ve benzer biyobelirteç için değişik cutoff lar kullanılmıştır. Değişik diğer karışık biyobelirteçler ya tek başına yada bir panelde strokda incelenmektedir, ancak bu belirtecin performans karakteri için destekleyici literatür ve bilgi bol miktarda bulunmamaktadır (Tablo 3). Bir çoklu belirteç panel içinde bulunan kuvvetli biyobelirteçler strokun başlangıç triajını hızlıca düzeltir ve medikal, finansal ve operasyonel sonuçları pozitif olarak etkiler. Bununla birlikte, şimdiye kadar strokda çoklu belirtece karşı tek bir belirteci karşılaştırmalı ve taklit olarak finansal açıdan değerlendiren bir çalışma yapılmamıştır. Akut miyokardial enfarktüs için hasta başı kardiyak belirteçlerin parasal ve operasyonel açıdan çoklu çalışmalarda faydalı olduğu gösterilmiştir ( ) ama klinik sonuçları düzelttiği gösterilmemiştir (109). Herhangi bir klinik durum için laboratuar testinin faydaları ve potansiyel etkilerinin doğru ölçülebilmesi sağlık sistemi içindeki karmaşıklıklar ve finansal denklemlerdeki potansiyel değişkenlerin kaçınılmaz örgüsü nedeni ile zordur.. Sonuçlar Bu derleme, strok tanısının güncel durumunu değerlendirmekte ve risk değerlendirmesinde, prediksiyonda, tanıda çeşitli potansiyel biyobelirteçlerin kullanımını incelemektedir. Klinik laboratuara biyobelirteçlerin girmesi için çok daha fazla çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Uygun sonuçlar anahtar olduğu için, strokun yeni biyobelirteçleri için primer odak mümkün olduğunca hastalara yakın olmalıdır. Teorik olarak, hasta başı testler için kitlerinin geliştirilmesi strokun tedavisi ve yönetiminde potansiyel olarak oldukça etkili olacaktır ve bunun biyobelirteç geliştirilmesinde bir önceliği vardır. Herhangi bir yeni biyobelirteçin klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerine bağımsız yeni bir bilgi sağladığı gösterilmelidir. Yeni strok biyobelirteçlerini değerlendirecek olan gelecek çalışmalar strokun tanısına, yönetimine ve risk prediksiyonuna katkılarla ilgili sorulara cevap verebilmelidir: Hastanın stroku varmı?, Etyoloji iskemik veya hemorajik strokmu?, Semptomlar ek yoğun bir incelemeyi veya trombolitik tedaviyi düşündürmekte midir? Hasta strok riski altında mıdır veya kardiyovasküler olayların tekrar oluşumu riski altında mıdır? Modern strok tanısı ağırlıklı olarak klinik değerlendirmeye dayanmaktadır ve strok biyobelirteçlerinin keşfi için yapılan araştırma gayretleri tedavi kalitesini ve hasta sonuçlarını büyük ölçüde düzeltecektir. Clinical Chemistry 56:1 (2010) 30

11 Yeni Strok Biyobelirteçleri Derleme Author Contributions: All authors confirmed they have contributed tothe intellectual content of this paper and have met the following 3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; (b) drafting or revising the article for intellectual content; and (c) final approval of the published article. Authors Disclosures of Potential Conflicts of Interest: No authors declared any potential conflicts of interest. Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the design of study, choice of enrolled patients, review and interpretation of data, or preparation or approval of manuscript. 1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. From the twentieth to the twenty-first century: a public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J, eds. Cerebrovascular disease pathophysiology, diagnosis, and management. Vol. 2. Malden (MA): Blackwell Science; Adams HPJ, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24: Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease: the American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009;40: Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347: Levy DE. How transient are transient ischemic attacks? Neurology 1988;38: Adams HP Jr, Del Zoppo GJ, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation 2007;115:e Brouns R, De Deyn PP. The complexity of neurobiological processes in acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg 2009;111: Testai FD, Aiyagari V. Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical interventions: blo o d pres sure co nt r o l, ma nage me nt o f anticoagulant-associated brain hemorrhage and general management principles. Neurol Clin 2008;26: Kaynaklar 10. Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 2006;5: Morgenstern LB, Lisabeth LD, Mecozzi AC, Smith MA, Longwell PJ, McFarling DA, Risser JM. A population-based study of acute stroke and TIA diagnosis. Neurology 2004;62: Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Ward-law JM. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke 2006;37: Goldstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extension to non-neurologists in the context of a clinical trial. Stroke 1997;28: Tan JC, Dillon WP, Liu S, Adler F, Smith WS, Wintermark M. Systematic comparison of perfusion-ct and CT-angiography in acute stroke patients. Ann Neurol 2007;61: Kohrmann M, Schellinger PD. Acute stroke triage to intravenous thrombolysis and other therapies with advanced CT or MR imaging: pro MR imaging. Radiology 2009;251: Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G, et al. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology 1999;210: Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusionweighted MR imaging of the brain. Radiology 2000;217: Schulz UG, Briley D, Meagher T, Molyneux A, Rothwell PM. Diffusion-weighted MRI in 300 patients presenting late with subacute transient ischemic attack or minor stroke. Stroke 2004; 35: Kang DW, Latour LL, Chalela JA, Dambrosia J, Warach S. Early ischemic lesion recurrence within a week after acute ischemic stroke. Ann Neurol 2003;54: Wen HM, Lam WW, Rainer T, Fan YH, Leung TW, Chan YL, Wong KS. Multiple acute cerebral infarcts on diffusion-weighted imaging and risk of recurrent stroke. Neurology 2004;63: Coutts SB, Hill MD, Simon JE, Sohn CH, Scott JN, Demchuk AM. Silent ischemia in minor stroke and TIA patients identified on MR imaging. Neurology 2005;65: Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, Hill MD, Eliasziw M, Demchuk AM. Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/tia patients. Neurology 2007; 68: Ringelstein EB. Ultrafast magnetic resonance imaging protocols in stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: U-King-Im JM, Trivedi RA, Graves MJ, Harkness K, Eales H, Joubert I, et al. Utility of an ultrafast magnetic resonance imaging protocol in recent and semi-recent strokes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Grotta JC, Chiu D, Lu M, Patel S, Levine SR, Tilley BC, et al. Agreement and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtpa therapy. Stroke 1999;30: Kalafut M, Schriger DL, Saver JL, Starkman S. Detection of early CT signs of >1/3 middle cerebral artery infarctions: interrater reliability and sensitivity of CT interpretation by physicians involved in acute stroke care. Stroke 2000;31: Schriger DL, Kalafut M, Starkman S, Krueger M, Saver JL. Cranial computed tomography interpretation in acute stroke: physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy. JAMA 1998;279: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359: Katzan IL, Hammer MD, Hixson ED, Furlan AJ, Abou-Chebl A, Nadzam DM. Utilization of intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Arch Neurol 2004;61: Wang DZ, Rose JA, Honings DS, Garwacki DJ, Milbrandt JC. Treating acute stroke patients with intravenous tpa. The OSF Stroke Network experience. Stroke 2000;56: Kleindorfer D, Kissela B, Schneider A, Woo D, Khoury J, Miller R, et al. Eligibility for recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: a population-based study. Stroke 2004;35:e Davidson MH, Corson MA, Alberts MJ, Anderson JL, Gorelick PB, Jones PH, et al. Consensus panel recommendation for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A2 testing into cardiovascular disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol 2008;101:51F 57F. 33. Gorelick PB. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of stroke. Am J Cardiol 2008; 101:34F 40F. 34. Elkind MS, Tai W, Coates K, Paik MC, Sacco RL. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity and risk of recurrent stroke. Cerebrovasc Dis 2009;27: Oei H-H, van der Meer IM, Hofman A, Koudstaal PJ, Stijnen T, Breteler MMB, Witteman JCM. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2005;111: Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Bang H, Coresh J, Folsom AR, Chambless LE, et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and risk for incident coronary heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Arch Intern Med 2005;165: Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, Heiss G, Kooperberg C, Baird A, et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women s Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289: Wassertheil-Smoller S, Kooperberg C, McGinn AP, Kaplan RC, Hsia J, Hendrix SL, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, hormone use, and the risk of ischemic stroke in postmenopausal women. Hypertension 2007; 51: McCo nnell JP, Jaffe AS. Var iabilit y of lipoprotein-associated phospholipase A2 measurements. Clin Chem 2008;54: Clinical Chemistry 56:1 (2010) 31

12 Derleme 40. Achan V, Broadhead M, Malaki M, Whitley G, Leiper J, MacAllister R, Vallance P. Asymmetric dimethylarginine causes hypertension and cardiac dysfunction in humans and is actively metabolized by dimethylarginine dimethylaminohydrolase. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23: Dayoub H, Achan V, Adimoolam S, Jacobi J, St u e hling e r M C, Wa ng B Y, et a l. D i- methylarginine dimethylaminohydrolase regulates nitric oxide synthesis: genetic and physiological evidence. Circulation 2003;108: Kielstein JT, Bode-Boger SM, Frolich JC, Ritz E, Haller H, Fliser D. Asymmetric dimethylargininearginine, blood pressure, and renal perfusion in elderly subjects. Circulation 2003;107: Miyazaki H, Matsuoka H, Cooke JP, Usui M, Ueda S, Okuda S, Imaizumi T. Endogenous nitric oxide synthase inhibitor: a novel marker of atherosclerosis. Circulation 1999;99: Masuda H, Goto M, Tamaoki S, Azuma H. Accelerated intimal hyperplasia and increased endogenous inhibitors for NO synthesis in rabbits with alloxan-induced hyperglycaemia. Br J Pharmacol 1999;126: Stuhlinger MC, Oka RK, Graf EE, Schmolzer I, Upson BM, Kapoor O, et al. Endothelial dysfunction induced by hyperhomocysteinemia: role of asymmetric dimethylarginine. Circulation 2003;108: Boger RH, Lentz SR, Bode-Boger SM, Knapp HR, Haynes WG. Elevation of asymmetrical dimethylarginine may mediate endothelial dysfunction during experimental hyperhomocysteinemia in humans. Clin Sci (Lond) 2001;100: Boger RH, Bode-Boger SM, Sydow K, Heistad DD, Lentz SR. Plasma concentration of asymmetric dimethylarginine, an endogenous inhibitor of nitric oxide synthase, is elevated in monkeys with hyperhomocyst(e)inemia or hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20: Zoccali C, Mallamaci F, Maas R, Benedetto FA, Tripepi G, Malatino LS, et al. Left ventricular hypertrophy, cardiac remodeling and asymmetric dimethylarginine (ADMA) in hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62: Bode-Boger SM, Boger RH, Kienke S, Junker W, Frolich JC. Elevated L- arginine/dimethylarginine ratio contributes to enhanced systemic NO production by dietary L- arginine in hypercholesterolemic rabbits. Biochem Biophys Res Commun 1996;219: Yu X, Li Y, Xiong Y. Increase of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in serum of high cholesterol fed rabbits. Life Sci 1994;54: Boger RH, Bode-Boger SM, Szuba A, Tsao PS, Chan JR, Tangphao O, et al. Asymmetric dimethylarginine (ADMA): a novel risk factor for endothelial dysfunction: its role in hypercholesterolemia. Circulation 1998;98: Yoo J-H, Lee S-C. Elevated levels of plasma homocyst(e)ine and asymmetric dimethylarginine in elderly patients with stroke. Atherosclerosis 2001;158: Leong T, Zylberstein D, Graham I, Lisner L, Ward D, Fogarty J, et al. Asymmetric dimethylarginine independently predicts fatal and nonfatal myocardial infarction and stroke in women: 24-year follow-up of the population study of women in Gothenberg. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Pikula A, Boger RH, Beiser AS, Maas R, DeCarli C, Schwedhelm E, et al. Association of plasma ADMA levels with MRI markers of vascular brain injury. Stroke 2009;40: Parks WC, Wilson CL, Lopez-Boado YS. Matrix metalloproteinases as modulators of inflammation and innate immunity. Nat Rev Immunol 2004;4: Yong VW. Metalloproteinases: mediators of pathology and regeneration in the CNS. Nat Rev Neurosci 2005;6: Clark AW, Krekoski CA, Bou S-S, Chapman KR, Edwards DR. Increased gelatinase A (MMP-2) and gelatinase B (MMP-9) activities in human brain after focal ischemia. Neurosci Lett 1997; 238: Anthony DC, Ferguson B, Matyzak MK, Miler KM, Esiri MM, Perry VH. Differential matrix metalloproteinases expression in cases of multiple sclerosis and stroke. Neuropathol Appl Neurobiol 1997;23: Lo EH, Wang X, Cuzner ML. Extracellular proteolysis in brain injury and inflammation: role for plasminogen activators and matrix metalloproteinases. J Neurosci Res 2002;69: Rosenberg GA, Navrati LM, Barone F, Feuerstein G. Proteolytic cascade enzymes increase in focal cerebral ischemia in rat. J Cereb Blood Flow Metab 1996;16: del Zoppo GJ. Stroke and neurovascular protection. N Engl J Med 2006;354: Lo EH, Broderick JP, Moskowitz MA. tpa and proteolysis in the neurovascular unit. Stroke 2004;35: Montaner J, Alvarez-Sabı n J, Molina C, Angle s A, Abilleira S, Arenillas J, et al. Matrix metalloproteinase expression after human cardioembolic stroke: temporal profile and relation to neurological impairment. Stroke 2001;32: Alvarez-Sabı n J, Delgado P, Abilleira S, Molina CA, Arenillas J, RibóM, et al. Temporal profile of matrix metalloproteinases and their inhibitors after spontaneous intracerebral hemorrhage: relationship to clinical and radiological outcome. Stroke 2004;35: Vukasovic I, Tesija-Kuna A, Topic E, Supanc V, Demarin V, Petrovcic M. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in different acute stroke subtypes. Clin Chem Lab Med 2006;44: Montaner J, Alvarez-Sabı n J, Molina CA, Angle s A, Abilleira S, Arenillas J, Monasterio J. Matrix metalloproteinase expression is related to hemorrhagic transformation after cardioembolic stroke. Stroke 2001;32: Montaner J, Molina CA, Monasterio J, Abilleira S, Arenillas JF, RibóM, et al. Matrix metalloproteinase-9 pretreatment level predicts intracranial hemorrhagic complications after thrombolysis in human stroke. Circulation 2003;107: Rosell A, Alvarez-Sabı n J, Arenillas JF, Rovira A, Delgado P, Fernández-Cadenas I, et al. A matrix metalloproteinase protein array reveals a strong relation between MMP-9 and MMP-13 with diffusion-weighted image lesion increase in human stroke. Stroke 2005;36: Horstmann S, Kalb P, Koziol J, Gardner H, Wagner S. Profiles of matrix metalloproteinases and their inhibitors, and laminin in stroke patients: influence of different therapies. Stroke 2003;34: Ning M, Furie KL, Koroshetz WJ, Lee H, Barron M, Lederer M, et al. Association between tpa therapy and raised early matrix metalloproteinase-9 in acute stroke. Neurology 2006; 66: Moore BW. A soluble protein characteristic of the nervous system. Biochem Biophys Res Commun 1965;19: Donato R. S100: a multigenic family of calciummodulated proteins of the EF-hand type with intracellular and extracellular functional roles. Int J Biochem Cell Biol 2001;33: Kapural M, Krizanac-Bengez L, Barnett G, Perl J, Masaryk T, Apollo D, et al. Serum S-100beta as a possible marker of blood brain barrier disruption. Brain Res 2002;940: Kanner AA, Marchi N, Fazio V, Mayberg MR, Koltz MT, Siomin V, et al. Serum S100beta: a noninvasive marker of blood-brain barrier function and brain lesions. Cancer 2003;97: Persson L, Hardemark HG, Gustafsson J, Rundstro m G, Mendel-Hartvig I, Esscher T, Påhlman S. S-100 protein and neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and serum: markers of cell damage in human central nervous system. Stroke 1987;18: Abraha HD, Butterworth RJ, Bath PM, Wassif WS, Garthwaite J, Sherwood RA. Serum S-100 protein, relationship to clinical outcome in acute stroke. Ann Clin Biochem 1997;34: Buttner T, Weyers S, Postert T, Sprengelmeyer R, Kuhn W. S-100 protein: serum marker of focal brain damage after ischemic territorial MCA infarction. Stroke 1997;28: Elting JW, de Jager AE, Teelken AW, Schaaf MJ, Maurits NM, van der Naalt J, et al. Comparison of serum S-100 protein levels following stroke and traumatic brain injury. J Neurol Sci 2000; 181: Wunderlich MT, Wallesch CW, Goertler M. Release of neurobiochemical markers if brain damage is related to the neurovascular status on admission and the site of arterial occlusion in acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2004;227: Jauch EC, Lindsell C, Broderick J, Fagan SC, Tilley BC, Levine SR; NINDS rt-pa Stroke Study Group. Association of serial biochemical markers with acute ischemic stroke: the National Institute of Neurological Disorders and Stroke recombinant tissue plasminogen activator Stroke Study. Stroke 2006;37: Foerch C, Du Mesnil de Rochemont R, Singer O, Neumann-Haefelin T, Buchkremer M, Zanella FE, et al. S100B as a surrogate marker for successful clot lysis in hyperacute middle cerebral artery occlusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Foerch C, Singer OC, Neumann-Haefelin T, du Mesnil de Rochemont R, Steinmetz H, Sitzer M. Evaluation of serum S100B as a surrogate marker for long-term outcome and infarct volume in acute middle cerebral artery infarction. Arch Neurol 2005;62: Jonsson H, Johnsson P, Birch-Iensen M, Alling C, Westaby S, Blomquist S. S100B as a predictor of size and outcome of stroke after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2001;71: Hill MD, Jackowski G, Bayer N, Lawrence M, Jaeschke R. Biochemical markers in acute ischemic stroke. CMAJ 2000;162: Ishiguro Y, Kato K, Ito T, Nagaya M. Determination of three enolase isozymes and S-100 protein in various tumors in children. Cancer Res 1983;43: Raabe A, Grolms C, Keller M, Dähnert J, Sorge O, Seifert V. Correlation of computed tomography findings and serum brain damage markers following severe head injury. Acta Neurochir 1998;140: Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA,

13 Zavolokov IG, Ilyukhina AY, Skoromets AA. Blood test detecting autoantibodies to N-methyl- D-aspartate neuroreceptors for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke. Clin Chem 2003; 49: Bokesch PM, Izykenova GA, Justice JB, Easley KA, Dambinova SA. NMDA receptor antibodies predict adverse neurological outcome after cardiac surgery in high-risk patients. Stroke 2006; 37: Eng LF, Ghirnikar RS, Lee YL. Glial fibrillary acidic protein: GFAP thirty-one years ( ). Neurochem Res 2000;25: Niebro j-dobosz I, Rafałowska J, Lukasiuk M, Pfeffer A, Mossakowski MJ. Immunochemical analysis of some proteins in cerebrospinal fluid and serum of patients with ischemic strokes. Folia Neuropathol 1994;32: Herrmann M, Vos P, Wunderlich MT, de Bruijn CH, Lamers KJ. Release of glial tissue-specific proteins after acute stroke: a comparative analysis of serum concentrations of protein S-100B and glial fibrillary acidic protein. Stroke 2000; 31: Foerch C, Singer O, Neumann-Haefelin T, Raabe A, Sitzer M. Utility of serum GFAP in monitoring acute MCA territorial infarction. Cerebrovasc Dis 2003;16: Foerch C, Curdt I, Yan B, Dvorak F, Hermans M, Berkefeld J, et al. Serum glial fibrillary acidic protein as a biomarker for intracerebral haemorrhage in patients with acute stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77: Dvorak F, Haberer I, Sitzer M, Foerch C. Characterisation of the diagnostic window of serum glial fibrillary acidic protein for the differentiation of intracerebral haemorrhage and ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2009;27: Unden J, Strandberg K, Malm J, Campbell E, Rosengren L, Stenflo J, et al. Explorative investigation of biomarkers of brain damage and coagulation system activation in clinical stroke differentiation. J Neurol 2009;256: Nagakubo D, Taira T, Kitaura H, Ikeda M, Tamai K, Iguchi-Ariga SM, Ariga H. DJ-1, a novel oncogene which transforms mouse NIH3T3 cells in cooperation with ras. Biochem Biophys Res Commun 1997;231: Bonifati V, Rizzu P, van Baren MJ, Schaap O, Breedveld GJ, Krieger E, et al. Mutations in the DJ-1 gene associated with autosomal recessive early-onset parkinsonism. Science (Wash DC) 2003;299: Lescuyer P, Allard L, Zimmermann-Ivol CG, Burgess JA, Hughes-Frutiger S, Burkhard PR, et al. Identification of post-mortem cerebrospinal fluid proteins as potential biomarkers of ischemia and neurodegeneration. Proteomics 2004; 4: Allard L, Burkhard PR, Lescuyer P, Burgess JA, Walter N, Hochstrasser DF, Sanchez JC. PARK7 and nucleoside diphosphate kinase A as plasma markers for the early diagnosis of stroke. Clin Chem 2005;51: Reynolds MA, Kirchick HJ, Dahlen JR, Anderberg JM, McPherson PH, Nakamura KK, et al. Early biomarkers of stroke. Clin Chem 2003;49: Lynch JR, Blessing R, White WD, Grocott HP, Newman MF, Laskowitz DT. Novel diagnostic test for acute stroke. Stroke 2004;35: Laskowitz DT, Blessing R, Floyd J, White WD, Lynch JR. Panel of biomarkers predicts stroke. Ann N Y Acad Sci 2005;1053: Laskowitz DT, Kasner SE, Saver J, Remmel KS, Jauch EC, Group BS. Clinical usefulness of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke: the biomarker rapid assessment in ischemic injury (BRAIN) study. Stroke 2009; 40: Whiteley W, Tseng M-C, Sandercock P. Blood biomarkers in the diagnosis of ischemic stroke: a systematic review. Stroke 2008;39: Whiteley W, Chong WL, Sengupta A, Sander-cock P. Blood markers for the prognosis of ischemic stroke: a systematic review. Stroke 2009;40:e Apple FS, Chung AY, Kogut ME, Bubany S, Murakami MM. Decreased patient charges following implementation of point-of-care cardiac troponin monitoring in acute coronary syndrome patients in a community hospital cardiology unit. Clin Chem Acta 2006;370: Singer AJ, Ardise J, Gulla J, Cangro J. Point-ofcare testing reduces length of stay in emergency department chest pain patients. Ann Emerg Med 2005;45: Ryan RJ, Lindsell CJ, Hollander JE, O Neil B, Jackson R, Schreiber D, et al. A multicenter randomized controlled trial comparing central laboratory and point-of-care cardiac marker testing strategies: the Disposition Impacted by Serial Point of Care Markers in Acute Coronary Syndromes (DISPO- ACS) trial. Ann Emerg Med 2008;53: Storrow AB, Lyon JA, Porter MW, Zhou C, Han JH, Lindsell CJ. A systematic review of emergency department point-of-care cardiac markers and efficiency measures. Point Care 2009;8: Andersson J, Johansson L, Ladenvall P, Wiklund P-G, Stegmayr B, Jern C, Bomana K. C- reactive protein is a determinant of first-ever stroke: prospective nested case-referent study. Cerebrovasc Dis 2009;27: Kaplan RC, McGinn AP, Baird AE, Hendrix SL, Kooperberg C, Lynch J, et al. Inflammation and hemostasis biomarkers for predicting stroke in postmenopausal women: the Women s Health Initiative Observational Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17: Allard L, Lescuyer P, Burgess J, Leung KY, Ward M, Walter N, et al. ApoC-I and ApoC-III as potential plasmatic markers to distinguish between ischemic and hemorrhagic stroke. Proteomics 2004;4: Makikallio AM, Makikallio TH, Korpelainen JT, Vuolteenaho O, Tapanainen JM, Ylitalo K, et al. Natriuretic peptides and mortality after stroke. Stroke 2005;36: Montaner J, Perea-Gainza M, Delgado P, Ribo M, Chaco n P, Rosell A, et al. Etiologic diagnosis of ischemic stroke subtypes with plasma biomarkers. Stroke 2008;39: Wunderlich MT, Hanhoff T, Goertler M, Spener F, Glatz JF, Wallesch CW, Pelsers MM. Release of brain-type and heart-type fatty acidbinding proteins in serum after acute ischaemic stroke. J Neurol 2005;252: Pelsers MMAL, Hanhoff T, Van der Voort D, Arts B, Peters M, Ponds R, et al. Braintype and heart-type fatty acid-binding proteins in the brain; tissue distribution and clinical utility. Clin Chem 2004;50: Anand N, Stead LG. Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2005;20: Barber M, Langhorne P, Rumley A, Lowe GD, Stott DJ. D-dimer predicts early clinical progression in ischemic stroke: confirmation using routine clinical assays. Stroke 2006;37: Barber M, Langhorne P, Rumley A, Lowe GD, Stott DJ. Hemostatic function and progressing ischemic stroke: D-dimer predicts early clinical progression. Stroke 2004;35: Folsom AR, Rosamond WD, Shahar E, Cooper LS, Aleksic N, Nieto FJ, et al. Prospective study of markers of hemostatic function with risk of ischemic stroke. Circulation 1999;100:736