ĠMPLANT DESTEKLĠ MANDĠBULAR OVERDENTURE DA ĠMPLANT SAYI VE EĞĠMĠNĠN PROTEZ TUTUCULUĞUNA ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Transkript

1 ĠMPLANT DESTEKLĠ MANDĠBULAR OVERDENTURE DA ĠMPLANT SAYI VE EĞĠMĠNĠN PROTEZ TUTUCULUĞUNA ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Serdar POLAT PROTETĠK DĠġ TEDAVĠSĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Bülent ULUDAĞ 2011-ANKARA

2 ii TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ ĠMPLANT DESTEKLĠ MANDĠBULAR OVERDENTURE DA ĠMPLANT SAYI VE EĞĠMĠNĠN PROTEZ TUTUCULUĞUNA ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Serdar POLAT PROTETĠK DĠġ TEDAVĠSĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Bülent ULUDAĞ Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 06B proje numarası ile desteklenmiģtir ANKARA

3 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü DiĢ Hekimliği Fakültesi Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüģ bu çalıģma aģağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiģtir. Tez Savunma Tarihi: 23/ 03 / 2011 Jüri BaĢkanı Prof. Dr. GülĢen Can Ankara Üniversitesi Jüri Jüri Prof. Dr. Bülent ULUDAĞ Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Yasemin KESKĠN Ankara Üniversitesi Jüri Jüri Prof. Dr. Mehmet DALKIZ Mustafa Kemal Üniversitesi Prof. Dr. Kıvanç AKÇA Hacettepe Üniversitesi

4 iii ĠÇĠNDEKĠLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Şekiller Çizelgeler ii iii v vi viii 1.GĠRĠġ İmplant Üstü Protezler Overdenture Tutuculuk Kavramı ve Kullanılan Tutucular Tutucular Bar Tutucular Bar Tutucuların Avantajları Bar Tutucuların Dezavantajları Stud Tutucular Ball Tutucular O-Ring Tutucular Locator Tutucular ERA Tutucular ZAAG Tutucular Magnet Tutucular Teleskop Tutucular 17

5 iv 2.GEREÇ VE YÖNTEM Mum Modellerin Hazırlanması İmplant Destekli Modellerin Elde Edilmesi İmplant Üstü Bar-Klips, Bar-Galvano Tutucuların, Ana 21 Bağlayıcıların Hazırlanması ve Dökümü 2.4. Protezlerin yapımı Çekme İşlemi İstatistiksel analizler 27 3.BULGULAR Planlamaların Değerlendirilmesi Tutucuların Değerlendirilmesi 35 4.TARTIġMA SONUÇ VE ÖNERĠLER 54 ÖZET 56 SUMMARY 57 KAYNAKLAR 58 ÖZGEÇMĠġ 65

6 v ÖNSÖZ 5 yıllık doktora eğitimim ve tez çalıģmam boyunca desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, mesleki, akademik ve hayata dair çok Ģey öğrendiğim, hocalığının yanı sıra her zaman ağabeyliğini gösteren doktora danıģmanım Sayın Prof. Dr. Bülent Uludağ a teģekkür ederim. Eğitimime katkısı olan A.Ü. Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyelerine, asistanlarına ve personeline teģekkürü bir borç bilirim. Akademik hayata atılmamda öncü olan ve bana mesleğimi sevdiren Prof. Dr. Mehmet Dalkız a, tez çalıģmamın istatistiğinin yapılmasında yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Yavuz Sanisoğlu na, çekme düzeneğinin hazırlanmasına katkıda bulunan Sn. Hasan Basri UlaĢ a teģekkür ederim. Kader ortaklığı yaptığım, her günü, her sıkıntıyı beraber yaģadığım, hep yanımda olan kardeģim, dostum Dt.Fehmi GönüldaĢ a sonsuz teģekkür ederim. Hayatımın en zor günlerinde yanımda olan sevgili dostlarım AraĢ. Gör. Kadri Gökhan Yılmaz, Bülent Geyik, Dt. Ömer Ertuğ, Dt. Ruzin Uyar, Kemal Öksüz e teģekkür ederim. Yardımlarını esirgemeyen sevgili arkadaģım Dt. Emre Tokar a ve sevgili arkadaģlarım Dt.Ersan Çelik, Dt. Deniz Gürsoy içtenlikle teģekkür ederim. Benimle her zaman gurur duyduğunu bildiğim ve çok sevdiğim rahmetli babam Ali Polat a, dualarını esirgemeyen canım annem Sariye Polat a verdikleri emekten, destekten dolayı ve kardeģlerim Necla ġatır, Selma Akılı, Serkan Polat a sonsuz teģekkürler. Doktora eğitimimi verdiği yurtiçi doktora bursu ile destekleyen TUBĠTAK a teģekkür ederim.

7 vi ġekġller Şekil düz implantlı model 20 Şekil açılı implantlı model 20 Şekil açılı implantlı model 21 Şekil düz implantlı model 21 Şekil 2.5. Galvano barın modelajı 22 Şekil 2.6. Klipsli barın modelajı 22 Şekil 2.7. Bar klips tutucunun farklı modellerdeki görünümü 22 Şekil 2.8. Bar galvano tutucunun farklı modellerdeki görünümü 23 Şekil 2.9. Locator tutucunun farklı modellerdeki görünümü 23 Şekil Ölçü işlemi 24 Şekil Ölçüye analogların yerleştirilmesi 24 Şekil Alçı model 24 Şekil Diş dizimi 24 Şekil Protezin negatifi 25 Şekil Akriliğin yerleştirilmesi 25 Şekil Bitmiş protezin görünümü 25 Şekil Bar klips tutuculu protez 25 Şekil Bar galvano tutuculu protez 25 Şekil Locator tutuculu protez 26 Şekil Universal test cihazı ve modellerin cihazda sabitlenişi 27 Şekil 3.1. Tutucuların başlangıç retansiyon değerleri 29 Şekil 3.2. Tutucuların 3.aydaki retansiyon değerleri 30 Şekil 3.3. Tutucuların 6.aydaki retansiyon değerleri 30 Şekil düz implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre 33 retansiyon değerleri Şekil açılı implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre 33 retansiyon değerleri Şekil düz implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre 34 retansiyon değerleri Şekil açılı implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre 35

8 vii retansiyon değerleri Şekil 3.8. Bar klips tutucunun farklı planlamalarda aylara göre 35 retansiyon değerleri Şekil 3.9. Bar galvano tutucunun farklı planlamalarda aylara 36 göre retansiyon değerleri Şekil Locator tutucunun farklı panlamalarda aylara göre 36 retansiyon değerleri

9 viii ÇĠZELGELER Çizelge 3.1. Tutucuların 3 dönemde retansiyon değerleri 28 Çizelge 3.2. Tutucuların retansiyon değerlerine göre 32 derecelendirilmesi

10 1 1.GĠRĠġ 1.1. Ġmplant Üstü Protezler Modern diş hekimliğinin amacı hastanın oral bölgesinde normal konturları, fonksiyonu, rahatlığı, konuşmayı, estetiği ve ağız sağlığını yeniden sağlamaktır. Ancak kaybedilen diş sayısı arttıkça başarıya ulaşmak o oranda zor olmaktadır. Günümüzde sürdürülen araştırmaların sonuçları, diagnostik aletler, tedavi planlaması, implant dizaynı, materyali ve yapım teknikleri sayesinde çok sayıda tedavisi güç vakanın rehabilitasyonunun başarı ile gerçekleştiğini göstermektedir (Misch, 2009; s.:1). Tam ve bölümlü hareketli protezlerle normal çiğneme fonksiyonu, estetik, rahatlık ve konuşma sağlamanın zorlukları uzun zamandan beri bilinmektedir. Doğal dişlerle yapılan çiğneme fonksiyonu, hareketli protezler kullanıldığında %60 oranında azalmaktadır. Ancak bir implant üstü protez azalan fonksiyonu normal sınırlara yaklaştırabilir. Dişsiz hastaların estetik görünümleri kemik atrofisine bağlı olarak önemli oranda değişim gösterir. Rezorpsiyonun devam etmesiyle yüzde geri dönüşümü olmayan değişimler meydana gelmektedir. İmplantlar, kemiği stimüle ederek sağlıklı dişlere benzer bir şekilde kemiğin hacminin ve boyutlarının korunmasını sağlar. Sonuç olarak yüz şekli, destek kemik dokusunun korunmasına bağlı olarak değişime uğramaz. Dişsiz hastaların yumuşak dokuları mukozanın incelmesi, tükürük akışının azalması, protezin retansiyon ve stabilitesini kaybetmesinden ötürü dış etkilere karşı daha duyarlı hale gelmiş durumdadır (Misch, 2009; s.:15).

11 2 Böyle durumlarda konvansiyonel tam protezlerden memnun kalmayan tam dişsiz hastalar için, implantlar standart bir tedavi olmuştur ve bu vakalarda, implant destekli protezler ile hasta memnuniyetinin çarpıcı şekilde arttığı gözlenmiştir (Setz, 2000). Dişsiz çenelerde implant destekli sabit protetik restorasyon veya overdenture yapımına karar verirken çene ilişkileri, arklar arası mesafe, karşı arktaki diş veya restorasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca rezidüel kretler üzerindeki yapışık dişetinin kısıtlı olduğu durumlarda, yükü karşılayacak dokuların kalitesi nedeniyle sabit restorasyonların tercih edilmesi daha doğru olabilir (DeBoer, 1993). Tam dişsizlikte implantların kullanıldığı farklı tedavi seçenekleri, implant destekli sabit protezler, hibrit protezler ve implant üstü hareketli protezlerdir. (Bueno-Samper ve ark., 2010). İmplant destekli sabit protezler; minimal rezorbsiyon, sınırlı arklar arası mesafe varlığında, sadece eksik dişlerin restore edileceği durumlarda tercih edilir. Beumer (1993), tam dişsiz bir çenede sabit protez yapabilmek için minimum altı adet implant kullanılması gerektiğini önermiştir. Alveol krette ciddi miktarda labial rezorbsiyon olması halinde, restore edilen dişler çok uzun olur ve interproksimallerde büyük boşluklar gözlenir. Yüksek gülme hattı olan hastalarda, sonuç estetik açıdan yetersiz olabilir. Ayrıca büyük boşluklar konuşmayı olumsuz yönde etkiler. Yüksek maliyeti, implant kaybı halinde tüm protezin etkilenmesi ve porselen yapının kırılması halinde tamir güçlüğü de dezavantajları arasında sayılabilir (Sadowsky, 1997; Bueno-Samper ve ark., 2010). Ancak, implant destekli sabit protezler doğal dişlere benzer rahatlık ve fonksiyonları nedeniyle pek çok hastanın tercihi olabilir (Zitzmann ve Marinello, 1999b).

12 3 Hibrit protezler; orta ve ileri çene rezorbsiyonunda, genellikle dört ya da beş (üst çenede dört ile altı) implant kullanılarak yapay dişlerin, akrilik rezin ile metal alt yapıya bağlanmasıyla oluşturulan bir protez tipidir (Sadowsky, 1997). Alt yapı titanyum, kıymetli bir alaşım ya da zirkonyumdan oluşturulup üzerine porselen diş ve dişeti de yerleştirilebilir (Bueno-Samper ve ark., 2010). Bu tip protezler üst çenede yapıldığında, yeterli dudak desteği sağlanamayabilir. Fonetik problemlerle sık karşılaşılır ve hijyen sağlamada güçlük çekilir. (Sadowsky, 1997). Labial flanjların hijyen sağlamak amacıyla kısaltılması ise hastada tükürük ve hava kaçışına neden olabilir. Ayrıca implant vida açıklıklarının bukkale doğru konumlanması vidalı protezler için estetik problemler oluşturur. Hibrit protezler, yüksek gülme hattı olmayan hastalarda, düşük maliyetli sabit bir proteze imkan sağlamış olur. Metal destekli porselen tasarımına göre daha basit, ucuz ve tamiri daha kolaydır (Stevens ve ark., 2000; Bueno-Samper ve ark., 2010). Tam dişsizlik durumlarında uygulanan implantüstü hareketli protezler overdenture olarak adlandırılır. 1.2.Overdenture İmplant/diş üstü protezler, bir ya da daha fazla doğal diş, kök ve/veya implantı örten ve destek alan hareketli protezlerdir. Bu protezler doğal diş, kök ve/veya implantlar tarafından kısmen desteklenir ve bu destekleri örter (Glossary Prosthodontic Terms, 2005). Mc Gill beyanına göre (2002) implant destekli mandibular overdenture tam dişsiz mandibulada birinci tedavi seçeneğidir ve 2 implant destekli overdenture tam dişsiz mandibula için standart tedavi planıdır. Tam dişsiz bir alt çeneye yapılacak hareketli implant üstü protez için, ön bölgede birbirinden bağımsız ya da retansiyonu arttırmak için kanin bölgesinde splintlenmiş iki implant veya lateral stabiliteyi sağlamak için

13 4 premolar ve santral bölgesinde splintlenmiş üç implant ya da yumuşak doku abrazyonunu azaltmak ve protezi destekleyen yumuşak doku miktarını azaltmak için kanatlı barla splintlenen dört implant kullanılabilir (Misch, 2009; s.:50). Mericske-Stern (2000) ark formlarına ve biyomekanik özelliklere göre 2-3 veya 4 implantla desteklenen mandibular overdenture tedavi seçeneklerini belirtmiştir. Farklı bir görüş ise; implant sayısına bir reçete veya formülle karar verilmez. Her bir hasta için implant sayısını belirlemede göz önüne alınması gereken faktörler vardır. Bunlar; Kemiğin kalitesi Restorasyonun üzerine gelmesi beklenen kuvvetler Dental ark formu ile rezidüel kret biçiminin birbiriyle olan ilişkisidir (Jivraj ve ark.,2006). Tam dişsiz bir hastada implant destekli hareketli bir protez, sabit bir proteze göre birçok avantaj sunmaktadır; İmplant sayısında azalması, daha az kemik grefti, daha az spesifik yerleşim (cerrahi işlemlerin daha kolay olması). Metal ya da porselen dişlerle kıyaslandığında protezin labial kenarları ve dişler ile yüz estetiği daha fazla sağlanabilir. Labial konturlar kemiğin kaybolan genişliğini ve yüksekliğini telafi eder ve hijyenden ödün vermeden dudak bölgesindeki yumuşak dokulara destek sağlar. İnterdental papil ve diş boyutları kolayca ayarlanabilir. Dudak dolgunluğu, yapay dişler ve yumuşak dokunun taklidi estetiği geliştirir. Protezler gece çıkartılarak, gece bruksizmi kontrol altına alınabilir. Cerrahi, protetik ve laboratuvar aşamalarının daha ucuz ve basit olması. Komplikasyonların uzun vadede tedavileri kolaylaşır.

14 5 Yumuşak dokulardaki üstünlük (periimplant dokularda daha kolay iyileşme ve sondlamada daha az cep oluşumu) Hijyen durumu ve bakım (ev ve profesyonel) daha iyidir (Misch, 2009; s.:43,208). Fonetik problemi daha kolay çözülür. Protezdeki tüm dişlerin pozisyonu ile implantların pozisyonunun birbirine uymasına gerek yoktur (Mericske-Stern ve ark., 2000). Çoğu zaman açılı abutment kullanılmaya gerek duyulmadan paralel yerleştirilmemiş implantlarla protetik tedavinin daha rahat uygulanması (Ercoli ve ark., 1998). özetlenebilir: İmplant üstü hareketli protezlerin dezavantajları ise şu şekilde Psikolojik (takıp çıkarılan bir protez istenmemesi), Çeneler arası belli bir mesafe gerektirmesi, Uzun dönem bakım gerektirmesi (besleme, tutucu değişimi ve her yedi yılda bir yeni protez yapılması), Posterior bölgede kemik yıkımının devam etmesi, Protezin altına gıda kaçması, Protezin hareket etmesi (Misch, 2009; s.:210). Overdenture yapıldığında alttaki mukoza ve kemiğin fonksiyonel basınç kuvvetlerine maruz kalacağı ve buna bağlı olarak kemik rezorpsiyonunun artacağı belirtilmiştir. Bu durumda besleme ve yenileme işlemine ihtiyaç duyulmaktadır (Eckert, 1989). Hassas tutucuların plastik parçaları veya klipslerinin; hasar, yıpranma ve kırık nedeniyle belli aralıklarla yenilenmesinin gerekmesi (Trakas ve ark., 2006). Kusma refleksi olan hastalarda damak bölgesinin açık bırakılmasının gerekliliği (DeBoer, 1993).

15 6 1.3.Tutuculuk Kavramı ve Kullanılan Tutucular Retansiyon 1913 yılından beri hareketli prostetik diş hekimliğinin önemli bir kavramı olarak kabul edilmiştir (Gilmore 1913). Protezin retansiyonu; vertikal ve torsiyonel streslere karşı direnci olarak ya da giriş yolunun zıt yönündeki harekete direnci olarak tanımlanmaktadır (Glossary Prosthodontic Terms, 1994). Diş köklerine uygulanılarak overdenture ların retansiyon ve stabilizasyonunu artıran mekanik tutucular yaklaşık yüzyıldır kullanılmaktadır. Overdenture lar için hassas tutucu uygulaması 1898 yılında İsviçrede ortaya çıkmıştır ve Gilmore 60 yıl önce bunu popüler duruma getirmiştir (Mensor 1977). Osteointegrasyonun başarılı tekniği ve ilerlemesi ile birlikte implantlar; diş kökleriyle aynı amaçla kullanılmaya başlanmıştır ve overdenture lar için güvenilir destek ve tutucu olduğu gösterilmiştir (Adell ve ark., 1981). Protezlerin retansiyonu belirsiz bir durumdur, implantların gelişmesiyle günümüzde çok çeşitli overdenture tedavileri ve bununla beraber daha iyi retansiyon elde etme imkanı oluşmuştur. İmplant ve overdenture ın uzun dönem başarısı için klinisyenler; tedavi seçeneklerinde overdenture ile implant arasındaki ara elemanları dikkate almalıdırlar (Svetlize ve Bodereau, 2004) Tutucular İmplant tutuculu overdenture uygulamalarında farklı tutucu tipleri kullanılmaktadır. Farklı tutucu tipleri implantlara değişik oranlarda stres iletmekte ve sistemin biyomekaniğini etkilemektedir. Ancak hangi tutucu sistemin en iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur.

16 7 İmplant destekli overdenture lar için seçilmiş tutucu sistem; protezlerin stabilitesini artırmak için yeterli retantif özelliklere sahip olmalıdır ve hasta tarafından protezin kolayca takılıp çıkarılabilmesine izin vermelidir. Overdenture lara çiğneme kuvvetleri uygulandığında kuvvet, protez kaidesini destekleyen mukoza ve implantlar arasında paylaşılır (Sadowsky ve Caputo, 2000). Bu paylaşımın hangi oranlarda gerçekleştiği tutucu tipine ve mukozanın deplasman miktarına bağlıdır (Heckmann ve ark., 2001). Minimum sayıda implant yerleştirildiğinde kullanılan tutucular, yumuşak doku desteğine daha fazla ihtiyaç duyacağından daha fazla strese ve yıpranmaya maruz kalırlar. İmplant sayısı arttırılarak tek aks üzerinde meydana gelebilecek dayanak hareketinin oluşma potansiyeli azaltılır, böylece tutucu sayısı ve retansiyon artmış olur. İmplant üstü overdenture protezlerde kullanılan tutucu sayısı arttığında, tek eksende olan fulkrum hattı birden çok eksene çıkar, retansiyon da aynı oranda artar. Günümüzde, farklı retantif özellikleri olan çok sayıda tutucu seçeneği vardır (Trakas ve ark., 2006). Tutucu seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, kaşıt ark dentisyonu, interokluzal mesafe vs.), implantlar arası mesafe, retansiyon ihtiyacının miktarı, biyomekanik etkenler, yumuşak dokuda ağrı olma durumu, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, hastanın sosyal statüsü, beklenen oral hijyen seviyesi, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, destek sayısı ve kretteki dağılımı, kret miktarı, alveoler kretin formu ve rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır (Wismeijer ve ark., 1995; Menicucci ve ark., 1998; Bergendal ve Engquist, 1998; Duyck ve ark., 1999; Pasciuta ve ark., 2005; Trakas ve ark., 2006; Shafie, 2007).

17 8 Retantif kuvvetler protezin uzun dönem başarısı ve hasta memnuniyeti üzerinde etkili görünmektedir. Birçok tutucu sistemin retantif kuvvetleri 20 N civarındadır. 20 N luk kuvvetlerin dişsiz mandibuladaki overdenture lar için yeterli olacağı kabul edilmektedir (Walmsley, 2002). Bununla beraber 3-85 N arası geniş bir retansiyon aralığında retansiyon kuvvetleri belirtilmiştir (Trakas ve ark., 2006). Farklı tutucu tipleri kullanıldığında daha yüksek oranda başarı elde edilebileceği düşünülerek pek çok çalışma yapılmakta; ancak herhangi bir tutucu sistemin diğerine üstünlüğüne dair bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır (Mericske-Stern, 2003). Tutucular ile ilgili birçok sınıflama yapılmıştır. Bunlardan bazıları şöyledir; -Trakas ve ark., (2006) implantlar için tutucu türlerini 2 ana kategoriye ayırmışlardır. Bunlar; Bar ve Ball Tutuculardır. -Sadowsky (1997), Fanuscu ve Caputo (2004) ise overdenture tutucuları; splinte ve nonsplinte olarak sınıflamışlardır. -Heckmann ve ark. (2001) ise tutucuları; Barlı tutucular, Stud tutucular, Mıknatıslı tutucular, Teleskopik tutucular olarak sınıflamışlardır. -Bunun dışında tutucular implantın pozisyonuna ve sayısına göre rezilient ve rijit karakter sergileyebilirler. (Ko SH ve ark., 1986; Desjardins, 1992)

18 Bar Tutucular Bar tutucular iki ya da daha fazla implant alt yapıyı birbirine bağlayan ünitelerdir. İmplantların birbirine bağlanması daha fazla dayanıklılık sağlamaktadır (Ichikawa ve ark., 1996). Barlar rutin olarak, maksiller overdenture larda, atrofik residuel kretli mandibulada ve belirgin kret konturuna bağlı olarak ikiden fazla implantın yerlestirildiği mandibular overdenture larda tavsiye edilir. İntraoral defektler varsa, yaralanabilir yumusak dokulardaki yükü azaltmak amacıyla rijit barlar tercih edilir (Zarb ve Mericske-Stern, 2004). İleri atrofi görülen alveoler kretlerde, özellikle horizontal kuvvetler karşısında en iyi stabilizasyon bar ya da paralel duvarlı teleskoplar ile sağlanır (Heckmann ve ark., 1993) Bar Tutucuların Avantajları Tutuculuk ve stabilitesinin iyi olması, Dik yönde gelen okluzal kuvvetlerin, splintlemenin etkisi ile daha iyi dağıtılması sayesinde dayanakların korunmuş olması, Alt çenede 3-4 implant üzerine bar ile hemen yükleme yapmanın mümkün olması, Hekimin hasta başında harcadığı sürenin azalmasıdır Bar Tutucuların Dezavantajları Ekonomik olmaması Yapım aşamalarının karmaşık olması

19 10 Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı ve böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğu Hijyenin yeterli olmadığı durumlarda plak birikimine neden olması Mukozit ve gingival büyümeye eğilimli olmasıdır. (Horiuchi ve ark., 1996; Naert ve ark., 1999) Kesit şekillerine göre üç tip bar bulunmaktadır. Bunlar, okluzal yüzü yuvarlatılmış paralel kenarlı, yuvarlak ve oval kesitlidir (Spiekermann ve ark., 1995). a) Paralel (U şeklinde) kesitli bar: Rijittir. Dört destek varlığında uygundur. Kennedy Cl III vakalarında kullanılabilir. İmplantlar düz bir dayanak hat şeklinde birleştirilir. b) Yuvarlak kesitli bar: Esnektir. Kaidenin distal vertikal hareketine daha çok izin verir ve implantlar üzerinde U şeklindeki barlardan daha az tork oluşturur (Abd El-Dayem ve ark., 2009). c) Oval kesitli bar (Dolder): Klinik çalışmalara göre yuvarlak bar ile birlikte memnuniyet verici sonuçlar göstermiştir. Ayrıca üst kısmı yuvarlak kesitli ve dokuya doğru uzantısı olan Hader bar, yarı esnek özellikte bir bar çeşididir. Dokuya uzanan kısım, barın dayanıklılığını arttırır; esnekliğini azaltır (Misch, 2009). Bunların dışında millenmiş bar, paralel kenarlı bar, simante edilen barlar, galvano (elektroforez) ile tutuculuğu sağlanan barlar da klinikte kullanılmaktadır (Uludag ve ark., 2007; Bueno-Samper ve ark., 2010).

20 11 Elektroforming (Galvano) işlemi yeni bir uygulama şekli olmakla beraber literatürde bar tutucu olarak kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yer almamaktadır. Elektroforming teknolojisi, modern diş hekimliği uygulamalarında geniş bir endikasyon spektrumu sunmaktadır. Bunlar; (Hopp, 2003). 1-Kron 2-İnley ve onley 3-Sabit parsiyel protezler 4-Kombine protezler -Teleskop kronlar -Barlar -Ataçmanlar 5-Total protezler için metal kaidelerin hazırlanması 6-İmplant üstü kron protezleri 7-Sürtünmenin tamiri 8-Saf altın kaplama yapımıdır. Detaylarda farklılık olmasına rağmen genel olarak elektroforez işlemi amonyum-altın-sülfit (NH4) 3 [Au(SO 3 ) 2 ] çözeltisi içerisinde yapılır. Altın birikmesi istenen yüzeyler gümüş lak ile örtülür. Bu yüzeyler katot olarak görev yapar. Akım verildiğinde gümüş laklı katot üzerine altın-amid çökelirken sülfit anyonu ayrışır. Daha sonra amid altından ayrışarak çözelti içinde kalır ve sadece saf altın, gümüş lak üzerinde birikir. (Hoffmann, 2000). Bu şekilde istenen sekonder yapı elektroforez ile elde edilmiş olur. Barlar; metal veya plastik klipslerle kullanılabilir. Plastik klipsler ucuz olması ve daha kolay yerleştirilebilmesi açısından avantajlıdır. Ayrıca plastik klipsler, barda, metal klipslerden daha az aşınmaya neden olur. Fakat plastik klipslerde uyumlandırma yapılamaz (Walton ve Ruse, 1995).

21 12 Barlar, prefabrik ya da şahsi olabilir. Millenmiş ya da şahsi barların yerine daha ucuz ve sağlam olmaları nedeniyle prefabrik barlar tercih edilir (Abd El-Dayem ve ark., 2009). Şahsi barlar dil boşluğuna uygun olarak kret şekline göre hazırlanabilir. Şahsi bar tasarımının o-ring, topuz, ERA ve locator tutucularla kullanılabilmesi diğer bir avantajıdır. Bar tutuculu implant üstü protezlere klipslerin uygun şekilde yerleştirilmesine imkan vermeyen yetersiz bir mesafe varlığında millenmiş barlar tavsiye edilir (Zitzmann ve Marinello, 1999a). Bar uygulamasında dikkat edilmesi gereken noktalar vardır; -Barı doğru yerleştirme, implantların uygun yerleştirilmesi ile sağlanır. İdeal olarak, bar, iki posterior segmentin oluşturduğu açının açıortayına dik yerleştirilir (Spiekermann ve ark., 1995). -Optimum bar uzunluğu mm olarak belirtilmiştir.(svetlize ve Bodereau, 2004). -Mericske-Stern ve ark. ları (2000) 15 mm den kısa barların kullanılmaması gerektiğini ve ideal bar uzunluğunun mm aralığında değişebileceğini belirtmişlerdir. Anterior arkın kurvatürü ve büyüklüğüne göre bar uzunluğunun belirlenmesi gerektiği belirtilmiştir. -İmplantlar birbirine çok yakın yerleştirilirse, bar çok kısa olur. Bu durumda, hareketli protez için yeterli tutuculuk ve rehberlik sağlanamaz. İmplantlar arkta birbirlerine çok uzak yerleştirilirse, düz bir hatta seyreden bar, dil boşluğunun daraltılması gibi yapısal ve fonksiyonel problemlere neden olabilir. (Spiekermann ve ark., 1995). -İki implant veya implantlar arasında düz olmalı ve alveoler krete uygun olarak kretin tepesinde olmalı ve kret şeklini takip etmelidir. -Bar okluzal plana paralel seyretmeli ya da implantlarla dik açı ile birleşmelidir. -Birbirine paralel olmayan implantlar varlığında vida ile bağlanan türde barlar kullanılmalıdır. -Bar mutlaka pasif bir şekilde yerleştirilmelidir.

22 13 -Barın yerleşimi diş dizimine engel olmamalıdır. -İmplant destekli overdenture larda çeneler arası mesafe ihtiyacını değerlendirirken; implant basamağından insizal kenara olan mesafe yaklaşık mm olmalıdır. 2-3 mm yumuşak doku kalınlığı vardır, 2 mm lik mesafe de bar ile mukoza arasında temizlenebilirlik için gerekmektedir, 4.5 mm bar, 2 mm akrilik rezin ve klip yuvası için, 3 mm de dişin kaideden yüksekliği için gerekmektedir. (Morris ve ark., 1985; Misch, 1998; Philips ve Wong, 2001). -Bar dil boşluğuna gelmemelidir. Çene anatomisinden dolayı ya da implantların çok distale yerleştirilmesi nedeniyle bar tutucu yapıldığı takdirde dil hareketlerinde kısıtlamalar meydana gelecekse, bar tutuculu implant üstü protez yapımı kontrendikedir (Krennmair ve ark., 2006). -Okluzal kuvvetlerle oluşacak torku azaltmak için bar, gingival dokulara yakın yerleştirilmelidir. Oral hijyen sağlanabilmesi için bar ile dişeti arasında 2 mm mesafe olmalıdır. (Hobo ve ark., 1990) 2 veya 4 implantlı vakalarda orta bar sagittal düzleme dik gelmelidir. Ayrıca, implantlar arası seviye farkı olduğunda, bar menteşe eksenine paralel olacak şekilde yerleştirilmelidir (Naert ve ark., 1988; Naert ve ark., 1991; Wirz ve Jager, 1991). Distal kısa cantileverler veya tutucular rijid bara eklenebilir. Fakat bu uzantıların toplam uzunluğu santral barın toplam uzunluğundan kısa olmalıdır. Bu uzantılar santral barın yetersiz uzunluğunu telafi etmek için değildir. Bu uzantılar protezin horizontal hareketini önler ve stabiliteyi arttırır (Zarb ve Mericske-Stern, 2004) Stud Tutucular Stud türü tutucular yumuşak ve sert doku cevabı anlamında bar tutuculara göre ne iyi ne de daha kötüdür. Bunun dışında; -Daha iyi hijyen sağlar ve daha az komplikasyona neden olabilir.

23 14 -Daha ucuzdur, tutucular implant pozisyonuna daha az bağlıdır. -Teknik hassasiyeti daha azdır. -Daha kolay yerleştirilir, retansiyonları ayarlanabilir ve kontrol edilebilir. -Daha az interark mesafesine ihtiyaç duyabilir. -Fonksiyonel yükleri daha iyi dağıtabilir (Sadowsky, 1997; Menicucci ve ark., 1998). -Protezin komplike bir şekilde yapılmasının getireceği zaman kaybına neden olmaması, avantaj olarak sayılabilir. (Misch, 2009). Farklı türleri arasında, ball, o-ring, locator, ERA, ZAAG, magnet, teleskop tutucular sayılabilir Ball Tutucular Kullanılan tutucular arasında barla beraber iki baskın tasarımdan biridir. İmplantlar çizgisel yerleştirildiğinde bar dışında uygulanabilecek rezilient bir tutucu türüdür (Ben-Ur ve ark., 1996). Doku destekli tam dişsiz ağızların restorasyonunda tercih edilir. Birbirinden bağımsız destekler kaide içindeki metal bir başlık ya da halka şeklinde bir lastik içine bağlanırlar. İçindeki naylon yapı vertikal sıkıştırıcı hareketler sonucunda destek ile kaide arasında rotasyona izin verir, yani esnek bir düzenektir. İmplantlar arasında 28º ye kadar olan paralellikten sapmaya izin verir (Zimmerdental, 2010) O-Ring Tutucular İmplantlar çizgisel yerleştirildiğinde bar dışında uygulanabilecek rezilient bir tutucu türüdür (Ben-Ur ve ark., 1996).

24 15 İmplant destekli total ve parsiyel protezlerde retansiyonu artırır. Yuvarlak ortası delik, sentetik polimer dişi parçası sayesinde devrilme kuvvetlerine karşı direnç gösterir. Sahip olduğu avantajlar; kullanımının ve tasarımının kolay olması ve devamlılığı, düşük maliyet ve bar üstyapısının elimine edilmesini sağlaması, çeşitli derecelerde retansiyona izin vermesidir. O-ring tutucular aşamalı olarak retansiyon kaybına uğrarlar ve periyodik olarak yeniden tutucu yerleştirilmelidir. Protezin kompleksliğine, çiğneme ve hastanın diyet alışkanlıklarına ve protezin kolay takılıp çıkarılmasına bağlı olarak 6 ay ile 9 aylık bi sürede retansiyon kaybı olmaktadır. Magnet tutuculara kıyasla retansiyon ve stabilizasyon açısından daha iyidirler (Naert ve ark., 1994; Burns ve ark.,1995; Winkler ve ark., 2002). İmplantlar arasındaki 10 lik açı sapmasına izin verir. (Zimmerdental, 2010). Bir firma tarafından 30 lik açı sapmasını tolere edebilen, mini implantlarla kullanılabilen O-ring tutucu da geliştirilmiştir (Zest Anchor, 2011) Locator Tutucular Rezilient tipte bir tutucudur. Yetersiz interark mesafesi olan vakalarda kullanılabilir. Toplam tutucu yüksekliği sadece 3.17 mm dir. Tutucu boyunun kısa olması paralel olmayan implantların kolay uyumlandırılmasını sağlar. Açılı olarak yerleştirilmiş implantlar arasında uyumu sağlayabilen bir tutucu seçeneğidir (Pasciuta ve ark., 2005). Açılanma problemleri sabit protez veya bar üstyapı kullanıldığında önemli değildir. Tutucular bar üst yapı ile paralel hale getirilir ve düzgün bir giriş yolu tasarlanır (Banton ve Henry, 1997). Tutucu başlarını düzgün bir giriş yoluyla ağız içine yerleştirmek ve implantlar arası açıyı minimalize etmek zordur. Locator tutucu bu problemi farklı bir şekilde çözer (Schneider,2000). Açının düzeltilmesi erkek

25 16 komponentin içinde olur, erkek komponent hareketli protezin içerisinde yer alır. Standart locator erkek parça implantlar arasında 10 açıya izin verir. Yeşil lastik ise 40 ye kadar açıyı tolere eder (Schneider ve Gregori, 2002). -Tutucunun çalışma bölgesi yumuşak dokuya çok yakındır -Ağıza kolay takılıp çıkarılan bu tutucunun retansiyon ve stabilizasyonu da üstün düzeydedir. -Retansiyonu artıtmak için barlarla birlikte de kullanılabilmektedir (Pasciuta ve ark., 2005) ERA Tutucular ERA ekstraradiküler olarak nitelendirilir, çünkü giriş rehberi implant desteğinden ve alvoler kretten daha yüksek seviyededir. Bu özellik kuvvetler karşısında dayanıklılığını azaltır. Farklı retansiyon özelliklerine sahip ve ayarlanabilen plastik dişi parçaları vardır. Retansiyon miktarının renklere göre değişme mekanizması, plastik parçaların, titanyum nitrit kaplı paslanmaz çelik erkek parçaya göre boyutlarının daha da artmasıyla ortaya çıkar. Böylece daha sıkı uyum, daha fazla yüzey alanı ve retansiyon sağlanmaktadır (Porter ve ark., 2002). Açılı yerleştirilmiş implantların paralelliklerini sağlamak için, 5º, 11º ve 17º açılara sahip açılı abutmentler ve ayrıca düz abutmentler içermektedir (Sterngold, 2007). Böylelikle maksimum 34 º lik açı farkını tolere eder ZAAG Tutucular Orijinal Zest tutucunun benzeri modern bir stud tutucu türüdür. ZAAG tutucular keyway bileşeninin implant abutmentinin içinin daha apikaline ve alveoler kretin daha yakınına pozisyonlandırılmış olmasından dolayı intraradiküler bir özellik taşır. Bu özelliği kuvvetlere karşı daha dayanıklı olmasını sağlar. En düşük vertikal yüksekliği olan tutucu olduğu belirtilmiştir.

26 17 İmplant tutuculu overdenture larda eksternal yüklerin sonucunda oluşan vertikal ve devirici kuvvetlerin etkisi incelenmiştir. Bu kuvvetlere karşı en dirençli tutucu türünün ZAAG tutucular olduğu söylenmiştir. Paralel olmayan implant varlığında da kullanılabilir. Rijit bağlantı istendiğinde kullanılamaz (Zestanchors, 2007) Magnet Tutucular İmplant destekli overdenture uygulamalarında manyetik sistemler ideal retansiyonu sağlar ve destekleri muhafaza eder. Minimal kemik rezorpsiyonlu olan vakalarda uygun bir çözümdür. Ancak ilk retansiyon özelliğini zamanla kaybeder (Preat Corporation, 2010). Manyetik sistemler neodimyum-demir-boron veya samaryum-kobalt alaşımından olan mıknatısı içerir. Her iki alaşım da oral sıvılarda kolayca korozyona uğrar ve kontaminasyonu önlemek ve mıknatıs özelliğini kaybettirmemek için koruyucu kaplamayla kaplanmalıdır. Magnet sisteminin ikinci parçası ferromagnetik keper parçasıdır. Bu kısım abutment a vidalanacak şekilde tasarlanmış ve ferromagnetik alaşımdan yapılmıştır. Mıknatıs protez içinde kalmaktadır (Stevens ve ark., 2000) Teleskop Tutucular Teleskop tutucular, çift kron tasarımına dayanır. Teleskop tutucuların avantajları olarak; desteklerden birinde başarısızlık gözlendiğinde, protezin yeniden düzenlenebilmesi, splintleme etkisinin sabit protezlere benzemesi ve oral hijyenin kolaylıkla sağlanması sayılabilir (Langer, 1980; Langer ve Langer, 2000).

27 18 Yapılarından dolayı rijit ve nonrijit olarak ikiye ayrılırlar. Rijit yapıya silindirik teleskopik koping de denir. Nonrijit yapıda tasarlanmış teleskopik yapılar paralel duvarlı yapılardır. Birinci ve ikinci kron yapıları arasında ve okluzal bölgede bir miktar aralık bulunur. Bu aralık yaklaşık 0,3 mm dir ve bu aralık yumuşak doku reziliensini kompanse eder. Ek olarak matriks ile patriks arasındaki bu aralık çiğneme boyunca implantta oluşacak momenti en aza indirir (Heckmann ve ark., 2004). Bu çalışmada implant sayısı, implantların birbirine paralel ve açılı yerleştirilmesi ve farklı hassas tutucular retansiyon özellikleri açısından karşılaştırılacaktır. Bu kapsamda klinikte karşımıza çıkan açılı yerleştirilmiş implantlı vakalarda tutuculuğun en optimum seviyede olması açısından overdenture için hangi tür hassas bağlantının kullanılabileceği ve implant sayısının değişmesinin retansiyonu ne ölçüde etkileyeceği değerlendirilecektir. İmplant destekli overdenture tasarımında implant sayısına karar verilirken, implantın eğimi de göz önüne alınarak tutuculuğun ne ölçüde etkileneceği incelenecek ve hazırlanacak bütün modellerde hassas bağlantılar karşılaştırılarak en tutucu olan sistem belirlenecektir. Literatürde çalışmamızdaki tutucu türleri ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. İmplant tedavileri hasta açısından ekonomik olmamakla beraber uzun süreçli bir tedavi türüdür. Başlangıç aşamasında optimum yarar sağlanacak tutucu seçilerek etkin tedavi seçeneği belirlenmelidir. Çalışmamızda aşağıdaki sorulara cevap arayacağız; -Alt çene tam dişsiz bir hastada 2 veya 3 implant kullanımının, farklı tutucu türlerinin ve implantlardaki açılanmanın retansiyona etkisi varmıdır? -Karşılaştırcağımız tutucu türlerinden hangilerinin kullanımı hastaları retansiyon açısından memnun edecektir? -Tutucuların 6 aylık kullanımı retansiyonlarını ne oranda etkileyecektir?

28 19 2.GEREÇ VE YÖNTEM 2.1.Mum Modellerin Hazırlanması Alt total dissiz hastadan alınan ölçüden elde edilen modelin tabanı mumla uzatılmıştır. Elastomerik ölçü maddesiyle (Speedex, Coltene/Whaledent, Alstatten, Switzerland) ölçüsü alınarak alçıdan tüm model elde edilmiştir. Oluşturulan alçı modelin elastomerik ölçü maddesi ile negatifi elde edilmiş ve eritilen pembe modelaj mumu (Poliwax, Bilkim Kimya, İzmir, Türkiye) negatife dökülmüştür. Böylece alçı modelin mum duplikatları elde edilmiştir. 2.2.Ġmplant Destekli Modellerin Elde Edilmesi İki implantlı modellerde implantların kanin bölgesine, aralarında doğal kaninlerde olduğu gibi 22 mm mesafe kalacak şekilde yerleştirilmesi (Sadig, 2009), üç implantlı modellerde ise distaldeki implantların yine 22 mm mesafeli olacak şekilde yerleştirilmesi 3. implantın ise tam orta bölgeye yerleştirilmesi planlanmıştır. Böylelikle 3 implantlı modellerde implantlar arası mesafe 11 mm olarak düzenlenmiştir (Çelik ve Uludağ, 2007). Mum model üzerinde implantların yerleri işaretlenmiş ve paralelometre yardımıyla implantlar modele yerleştirilmiştir. Açılı yerleştirilecek implantlar 20 açılı abutmentların implantlara takılıp, paralelometre ucuna sabitlenmesi ile modele yerleştirilmiştir. Çalışmamızda kullanılan locator tutucular iki implant arası maksimum 40 açı sapmasına izin vermektedir. Bu nedenle 20 lik açılandırma yapılmıştır (Schneider ve Gregori, 2002). İmplant-abutment birleşim hattı tam kret tepesinde bırakılmıştır. Çalışmamızda 3.7 mm çapında 13 mm boyunda implantlar kullanılmıştır. (Tapered Screw-vent, Zimmer Dental Inc., Calif.,USA). Oluşturulan implantlı

29 20 mum modellerin elastomerik ölçü maddesiyle ölçüsü alınmıstır. Sıcak su dökülerek mum uzaklastırılmış, içinde sadece implantların kaldıgı negatif kalıp elde edilmiştir. Kalıp kuruması için 1 gün bekletilmistir. Çalısmamızda kullanılan fotoelastik rezin (PL-2, Measurements Group Inc., North Carolina) iki bilesenlidir ve katalizörü PLH-2 dir. 1:1 oranında karıştırılarak kalıba dökülür, oda sıcaklıgında polimerize olmaktadır. Farklı rezin materyalleri kullanılarak yapılan çalışmalar da mevcuttur (Petropoulos ve ark.,1997; Sadig, 2009). 4 adet model oluşturulmuştur. Her bir model için tutucu olarak; bar-klip, bar galvano, locator tutucu kullanılmıştır. 1. Model; 2 adet implant aralarında 22 mm mesafe olacak şekilde birbirlerine ve vertikal eksene paralel olacak şekilde yerleştirilmiştir (Şekil 2.1). 2.Model; 2 adet implant aralarında 22 mm mesafe olacak şekilde ve vertikal eksenle 20 distale eğimli olarak yerleştirilmiştir (Şekil 2.2). ġekil düz implantlı model ġekil açılı implantlı model 3.Model; distaldeki implantların arasında 22mm mesafe ve 3. İmplant tam ortalarında olacak şekilde 3 adet implant vertikal eksene paralel olarak yerleştirilmiştir (Şekil 2.3). 4.Model; distaldeki implantların arasında 22mm mesafe olacak şekilde ve bu implantlar 20 distale eğimli olarak yerleştirilmiştir. 3. İmplant tam ortalarına vertikal eksene paralel olarak yerleştirilmiştir (Şekil 2.4).

30 21 ġekil açılı implantlı model ġekil düz implantlı model 2.3.Ġmplant Üstü Bar-Klips, Bar-GalvanoTutucuların, Ana Bağlayıcıların Hazırlanması ve Dökümü Modellerin serbest sonlu bölgelerinde 3 mm kalınlığında (Sadowsky ve Caputo, 2000) basplak hazırlanmış ve modele mumla sabitlenmiştir. Protezler bitirildiğinde basplak kaldırılmış, bu boşluğa mukozayı taklit etmek için akıcı kıvamdaki elastomerik ölçü maddesi konulmuştur. Modeller üzerinde barların hazırlanmasında öncelikle shouldered abutmentlar implantlara yerleştirilmiş, üzerlerine dökülebilir plastik parçalar vidalanmıştır. Uzun kalan dökülebilir plastik parçalar üst taraftan kesilerek modifiye edilmiştir. Açılı implantlı modellerde açıları düzeltebilmek için dökülebilir plastik parçaların etrafında gereken yerlere mum ilave edilmiş, freze cihazıyla paralellik sağlanmıştır. Plastik prefabrik barlar, implantların arasındaki mesafeye uygun olarak kesilmiş, mumla dökülebilir plastik parçalara sabitlenmiştir. Bar ile kret arasında 2 mm aralık bırakılmıştır (şekil 2.5. ve şekil 2.6.). Bar yapı vidalar çıkartılarak modelden uzaklaştırılmış, manşete alınarak, Co-Cr alaşımından barların dökümü yapılmıştır. Dökümden sonra barın abutmentlar üzerine tam ve pasif oturup oturmadığı modelde kontrol edilmiş, uygun olmayan durum olduğunda pasif oturma, barların kesilip tekrar lehimlenmesiyle sağlanmıştır. Her bir model için 3 er tane tutucu elde edilmiştir (Şekil 2.7., Şekil 2.8. ve şekil 2.9.).

31 22 Bar klips tutucularda 2 implantlı modellerde tek klips, 3 implantlı modellerde 2 klips kullanılmıştır. Klipsler standart olarak 5 mm uzunluğunda ve sarı klipslerdir. Galvano barlarda ise birincil ve ikincil yapıların temas yüzeyleri implant sayıları ve açılarından dolayı birbirinden farklıdır. Locator tutucularda ise vertikal yerleştirilmiş implantlarda şeffaf lastik, açılı yerleştirilmiş implantlarda ise yeşil lastik kullanılmıştır. yapılmıştır. Bar yapımını takiben iskelet alt yapı modelajı ve bunların dökümü ġekil 2.5. Galvano barın modelajı ġekil 2.6. Klipsli barın modelajı ġekil 2.7. Bar klips tutucunun farklı modellerdeki görünümü

32 23 ġekil 2.8. Bar galvano tutucunun farklı modellerdeki görünümü ġekil 2.9. Locator tutucunun farklı modellerdeki görünümü

33 Protezlerin yapımı İskelet metal bar üzerine oturtulduktan sonra modelin alçıdan dublikatını elde etmek için akrilik kaşık yapılmıştır ve silikon ölçü maddesi ile ölçü alınmıştır (Şekil 2.10.). İmplant analogları ölçü içerisine yerleştirilmiştir (Şekil 2.11.) ve ölçü içerisine alçı dökülüp model elde edilmiştir (Şekil 2.12.). Model üzerinde diş dizimi yapılmıştır (Şekil 2.13.). ġekil Ölçü işlemi ġekil Ölçüye analogların yerleştirilmesi ġekil Alçı model ġekil Diş dizimi Diş dizimi yapılmış protezin mufla içinde elastomerik ölçü maddesiyle ölçüsü alınarak protezin negatifi elde edilmiştir (şekil 2.14.). Bütün protezlerin bitiminde bu negatif kalıp şablon olarak kullanılmıştır. Dizilen dişler ve kaide kısmı modelden kaldırılarak, yine model üzerinde sadece metal parça bırakılmıştır. Andırkatlar mumla doldurulduktan sonra model laklanmıştır. Muflanın diğer parçasında model alçı içine sabitlenmiştir. Daha sonra silikon kalıp içine otopolimerizan şeffaf akril konularak akrilin polimerizasyonu

34 25 sağlanmıştır (şekil 2.15.). Mufla açıldıktan sonra protez çıkartılmıştır. Silikonlu taraf korunmuş, model mufladan uzaklaştırılmıştır (Çelik ve Uludağ, 2007). Elde edilen protezin kontrolü yapıldıktan sonra tesviye ve polisajı tamamlanmıştır (Şekil 2.16.). Modelde mukozayı taklit etmek için serbest sonlu bölgeye yerleştirilen basplaklar kaldırılmıştır. ġekil Protezin negatifi ġekil Akriliğin yerleştirilmesi ġekil Bitmiş protezin görünümü ġekil Bar klips tutuculu protez ġekil Bar galvano tutuculu protez

35 26 ġekil Locator tutuculu protez 2.5.Çekme ĠĢlemi Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma-Geliştirme laboratuarında bulunan Universal Test Cihazı (LRX, Lloyd Instruments LTD., Fareham Hants, England) ile çekme testleri yapılmıştır. Çekme işlemi için modeller cihaza sabitlenmiş, çekme işlemini yapabilmek içinde konsolla protezin bağlantısı bir zincirle sağlanmıştır (şekil 2.19.). Protezler üzerine sağ-sol 1. büyükazı dişlerinin olduğu bölgelere vestibul yüzlerine birer tane ve tam orta hatta bir tane olacak şekilde toplamda 3 adet çengel yerleştirilmiştir. Eşit uzunlukta zincirler bu 3 çengele bağlanmıştır ve 3 zincir diğer uç kısımlarından birleştirilmiştir ve birleşim noktasından sonra tek zincir şeklinde devam etmiş uç kısmından konsola sabitlenmiştir. Bu şekilde protezlerin vertikal yönlü çekilmesi sağlanmıştır (Williams ve ark., 2001). Çekme işleminde her bir örnek için ağızda uygulanan çıkarma hızına yakın bir değer olduğu kabul edildiğinden 50 mm/dk hızında yapılmıştır, (Alsabeeha ve ark., 2010). Overdenture hijyen prosedürü için günlük 3 kez takıp çıkarma işlemi esas alındığından, 6 aylık klinik kullanıma eşit olan 540 adet çekme işlemi yapılmıştır. (Petropoulos ve Smith, 2002; Besimo ve Guarneri,2003). Çekme işlemi Nexygen Plus Material Test and Data Analysis Software (Lloyd Instruments LTD., West Sussex, England) programı ile yapılmış, elde edilen N cinsinden veriler

36 27 bilgisayara kaydedilmiş ve bilgisayardan excel tablosunda alınarak istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. Başlangıç, 3. Ay ve 6. Aydaki ortalama retansiyon değerleribelirlenmiştir. ġekil Universal test cihazı ve modellerin cihazda sabitlenişi 2.6.Ġstatistiksel analizler Verilerin bilgisayar ortamına aktarılmasından sonra yanlış veri girişlerine karşı verinin kontrolü yapılmıştır. İstatistiksel analizler için SPSS 15.0 (SPSS Inc.Chicago,IL.USA) paket programı kullanılmıştır. Verilerin sunumunda aritmetik ortalama±standart sapma gösterimi kullanılmış ve elde edilen tüm bulgular tablolar halinde sunulmuştur. Verilerin karşılaştırılmasında iki yönlü varyans analizi (repeated ANOVA test) kullanılmıştır. Yanılma düzeyi olarak α=0,05 seçilmiş. Bu değere eşit ya da küçük P değerleri için aradaki farklılığın istatistiksel değeri olarak; anlamlı (önemli) olduğu yorumu yapılmıştır. Post hoc test olarak LSD ve Tukey B uygulanmıştır. Bu testler ile çoklu karşılaştırma yapılmış ve Tukey B ile tablo halinde bir karşılaştırma verisi alınmıştır.

37 28 3.BULGULAR Her bir tutucu için; başlangıç, 3.ay ve 6. ayda elde edilen ortalama retansiyon kuvveti değerleri N cinsinden tablodaki gibidir. Çizelge 3.1.Tutucuların 3 dönemde retansiyonlarının repeated ANOVA testine göre N cinsinden çıkan değerleri A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 C4 Protez türü 2- düz implantlı bar klips 2- açılı implantlı bar klips 3- düz implantlı bar klips 3-açılı implantlı bar klips 2-düz implantlı galvano 2-açılı implantlı galvano 3-düz implantlı galvano 3-açılı implantlı galvano 2-düz implantlı locator 2-açılı implantlı locator 3-düz implantlı locator 3-açılı implantlı locator Başlangıç değerleri Ortalama± s 3.aydaki değerler Ortalama± s 6.aydaki değerleri Ortalama± s Başlangıç- 3.ay (P) Başlangıç- 6.ay (P) 3.ay-6.ay (P) 23,33±2,36 14,34±1,70 14,44±0, 57 <0,001 <0,001 0, ,97±2,09 14,65±1,06 13,71±1,76 <0,001 <0,001 0,089 26,58±0,77 23,76±0,59 23,38±1,19 <0,001 <0,001 0,225 28,51±0,92 24,42±0,50 22,21±1,39 <0,001 <0,001 <0,001 25,56±0,39 20,48±0,30 21,16±0,75 <0,001 <0,001 0,010 34,91±1,60 26,11±1,21 26,31±0, 72 <0,001 <0,001 0,634 28,71±1,21 23,12±0,67 23,26±0,66 <0,001 <0,001 0,710 37,55±1,50 31,59±0,70 32,16±0,74 <0,001 <0,001 0,155 42,19±3,41 28,18±2,37 30,44±0,56 <0,001 <0,001 0,008 49,61±2,26 31,68±3,70 32,90±2,12 <0,001 <0,001 0,415 54,32±3,47 40,85±4,42 38,95±1,41 <0,001 <0,001 0,212 62,05±5,11 50,74±6,32 49,79±3,14 0,005 <0,001 0,564

38 Kuvvet (N) 29 En yüksek retansiyon değeri, her 3 dönemde de 3-açılı implantlı modelin locator tutuculu protezinde görülmüştür. En düşük retansiyon ise 2-açılı implantlı modelde bar-klips tutuculu protezde ölçülmüştür ve 2-düz implantlı modelin bar-klips tutuculu modelinde çıkan değerler ile birbirine çok yakın değerler olmakla beraber istatistiksel olarak aralarında anlamlı fark yoktur. Aşağıdaki grafiklerde tutucuların retansiyon değerleri, zaman içerisindeki değişimleri ve birbirleriyle olan ilişkileri gösterilmektedir. Yapılan çalışmalarda başlangıç retansiyon değerleri için 10 çekme uygulanmıştır (Svetlize ve Bodereau, 2004; Williams ve ark., 2001). Bu nedenle dönemlerdeki retansiyon değerleri belirlenirken 10 değerin ortalaması alınmıştır. Başlangıç Retansiyon Değerleri ,05 49,61 54,32 23,33 21,97 26,58 28,51 34,91 37,55 42,19 25,56 28,71 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 C4 ġekil 3.1. Tutucuların başlangıç retansiyon değerleri

39 Kuvvet (N) Kuvvet (N) Ay Retansiyon Değerleri 50,74 40,85 31,59 31,68 23,76 24,42 26,11 28,18 20,48 23,12 14,34 14,65 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 C4 ġekil 3.2. Tutucuların 3.aydaki retansiyon değerleri Ay Retansiyon Değerleri 49,79 38,95 32,16 30,44 32,9 23,38 22,21 21,16 26,31 23,26 14,44 13,71 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 C4 ġekil 3.3. Tutucuların 6.aydaki retansiyon değerleri Tüm gruplarda başlangıç retansiyon değerleri ile 3.ay da elde edilen değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar vardır ve retansiyon kuvveti tüm gruplarda azalma yönünde eğilim göstermiştir. 3.ay ve 6. ayda kaydedilen retansiyon kuvvetleri karşılaştırıldığında ise; 3-açılı implantlı bar klips tutucuda retansiyon azalması devam etmiş ve 2 dönem arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlıdır. 2-düz implantlı galvano tutuculu ve 2-düz implantlı locator tutucuda istatistiksel olarak anlamlı bir değerde retansiyon kuvveti artmıştır.

40 31 Diğer tutucuların hepsinde bu dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir. Bar galvano tutucularda başlangıç retansiyon değerleri 3 aylık kullanım ile azalmaktadır, fakat 3. ve 6. aylardaki retansiyon değerlerine bakıldığında; 2-açılı implantlı galvano, 3-düz implantlı galvano ve 3-açılı implantlı galvano tutucularda retansiyon değerlerinde azalma yoktur ve değerlerin zaman içinde değişimi önemli miktarda değildir.

41 32 6 aylık kullanıma göre tutucu türlerinin retansiyon değerleri post hoc testi Tukey B ile karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma ile retansiyon kuvvetleri, miktarları ölçüsünde sınıflandırıldı. Ortaya çıkan sınıflamada tutucu türleri ve retansiyon değerlerini düşükten yükseğe doğru aşağıdaki gibi sıralayabiliriz. Çizelge 3.2. Tutucuların Tukey B testine göre retansiyon değerlerinin derecelendirilmesi RETANSĠYON DEĞERĠ SINIFLAMASI TUTUCU TÜRÜ açılı bar-klip 13,71 2-düz bar-klip 14,44 2-düz galva. 21,16 3-açılı bar-klip 22,21 22,21 3-düz galva. 23,26 3-düz bar-klip 23,38 2-açılı galva. 26,31 2-düz locator 30,44 3-açılı galva. 32,16 32,16 2-açılı locator 32,90 3-düz locator 38,95 3-açılı locator 49,79 Tutucular retansiyon değerlerine göre 9 sınıfa ayrılmıştır. Birbirine yakın retansiyon değerleri aynı sınıfta yer almıştır, aynı tutucu 2 sınıfa birden girebilmektedir. Örneğin 2-açılı bar-klips ve 2-düz bar klipsin retansiyon değerleri birbirine yakındır ve bunlar en alt basamaktaki retansiyon değerinde bulunmaktadırlar. 3-açılı bar-klips tutucunun retansiyon değeri hem 2. sınıfa hem de 3. sınıfa girmektedir. En yüksek

42 33 retansiyon değeri 9.basamaktaki 3-açılı locator tutucudadır. 3.1.Planlamaların Değerlendirilmesi: ġekil düz implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre retansiyon değerleri Grafikten de görüldüğü gibi 2-düz implantlı planlamalarda en yüksek değer, her 3 dönemde de locator tutucularda gözlenmiştir. 6. aydaki retansiyon değeri başlangıç değerinden % 27,85 daha azdır. Sonraki retansiyon sıralaması ise 3 dönemde de bar-galvano, bar-klips şeklindedir. ġekil açılı implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre retansiyon değerleri

43 34 Grafikten de görüldüğü gibi 2- açılı implantlı planlamalarda en yüksek değer, her 3 dönemde de locator tutucularda gözlenmiştir. 6. aydaki retansiyon değeri başlangıç değerinden % 33,68 daha azdır. Sonraki retansiyon sıralaması ise 3 dönemde de bar-galvano, bar-klips şeklindedir. ġekil düz implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre retansiyon değerleri Grafikten de görüldüğü gibi 3-düz implantlı planlamalarda en yüksek değer, her 3 dönemde de locator tutucularda gözlenmiştir. 6. aydaki retansiyon değeri başlangıç değerinden % 28,29 daha azdır. Retansiyon sıralamasında başlangıç dönemde bar-galvano, bar-klipsten yüksek değerdedir. Fakat 3. ay ve 6. aydaki değerleri birbirine yakındır.

44 Kuvvet (N) 35 ġekil açılı implantlı planlamalarda tutucuların aylara göre retansiyon değerleri Grafikten de görüldüğü gibi 3-açılı implantlı planlamalarda en yüksek değer, her 3 dönemde de locator tutucularda gözlenmiştir. 6. aydaki retansiyon değeri başlangıç değerinden % 19,75 daha azdır. Sonraki retansiyon sıralaması ise 3 dönemde de bar-galvano, bar-klips şeklindedir. 3.2.Tutucuların Değerlendirilmesi: Bar Klips (A) 28,51 26,58 23,33 23,7624,42 21,97 23,3822,21 14,3414,65 14,4413,71 baslangıç üçüncü ay altıncı ay ġekil 3.8. Bar klips tutucunun farklı planlamalarda aylara göre retansiyon değerleri

45 Eksen Başlığı 36 Tutucularda başlangıç ve 6. aydaki retansiyon değerleri arasındaki retansiyon azalma yüzdeleri; 3-açılı implantlı bar klips: %22,09 2-açılı implantlı bar klips: % 37,59 2-düz implantlı bar klips: % 38,10 3-düz implantlı bar klips: % 12, Bar Galvano (B) 37,55 34,91 31,59 32,16 28,71 25,56 26,11 26,31 23,12 23,26 20,48 21,16 baslangıç üçüncü ay altıncı ay ġekil 3.9. Bar galvano tutucunun farklı planlamalarda aylara göre retansiyon değerleri Tutucularda başlangıç ve 6. aydaki retansiyon değerleri arasındaki retansiyon azalma yüzdeleri; 2 implantlı-açılı galvano: % 24,63 3 implantlı-açılı galvano: %14,35 3 implantlı-düz galvano: %18,98 2 implantlı-düz galvano: %17,21 ġekil Locator tutucunun farklı panlamalarda aylara göre retansiyon değerleri