BENİGN MEME KİTLELERİNE YAKLAŞIM

Transkript

1 BENİGN MEME KİTLELERİNE YAKLAŞIM Dr. Emin S. GÜRLEYİK Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A. D. MAYMET

2 Meme Histolojik Yapısı Benign Meme Kitleleri 1. Glanduler Doku: Lob-Lobül; üretici ünite Duktus; İletici (taşıyıcı) ünite 2. Stromal Doku: Memedeki Destek Doku. 2

3 Benign Meme Kitleleri Memede Benign Histopatolojik Değişimler Non-Proliferatif: Kistler, Papiller apokrin değişim, Epitelial Kalsifikasyon, Hafif Hiperplazi. Proliferatif (Atipisiz): Orta, şiddetli hiperplazi, Sklerozan adenozis, İntraduktal papillom Fibroadenom Atipik Proliferatif (Atipik Hiperplazi) 3

4 Benign Meme Kitleleri Meme Kitlesine Yaklaşımda Amaç 1. Benign-Malign ayırımı; Fizik Muayene Görüntüleme Patoloji 2. Benign Kitle (Lezyonda) Malignite gelişme riski (Mutlak Risk veya Relatif Risk) Klinik Araştırma 4

5 Benign Meme Kitleleri Mutlak Risk X lezyonlu 100 kişi Relatif Risk (RR) Süre 10 yıl 15 meme Ca MR %15 Normal 100 kişi X lezyonlu 100 kişi Süre 10 yıl 3 meme Ca 15 meme Ca RR 5 5

6 Kitle Değerlendirme Benign Meme Kitleleri AĞRI KİTLE MEME BAŞI AKINTISI Palpabl Non-Palpabl Kitle Yakınması Fizik Muayene Normal Kalınlaşma Kl. Benign K. Kl. Malign K. Rutin İzlem 3 ay sonra kontrol Görüntüleme Görüntüleme Rutin İzlem ± Biyopsi + Biyopsi 6

7 GÖRÜNTÜLEME Benign Meme Kitleleri PALPABL KİTLE MAMOGRAFİ(US) Benign Görüntü Yok Şüpheli ULTRASONOGRAFİ Biyopsi (Core) GörüntüYok GörüntüVar Biyopsi (Core) Basit Kist Kompleks Kist Solid Kitle Patolojik Tanı Klinik uyumsuz, Biyopsi (Core) Yetersiz, Atipi Uygun Tedavi Eksizyon 7

8 Benign Meme Kitleleri-Kistik Kitle KİSTİK KİTLE - 40 yaş altı olgularda kitlelerin %10 u - Tüm Kadınlarda kitlelerin %25 i - Hayat boyu kadınların %50 sinde kist oluşumu (Otopsi çalışması) FM: Yuvarlak palpabl kitle. Mamografi: Düzgün, yuvarlak opasite. ULTRASONOGRAFİ BASİT KİST KOMPLEKS KİST İnce, düzgün kenar (Kapsül) Düzensiz (Lobüle) sınır Yuvarlak, elips şekil Solid Komponent Anekoik (tam sıvı) içerik Septasyon Katı-sıvıseviyesi İnternal Eko 8

9 Benign Meme Kitleleri-Kistik Kitle KİSTİK KİTLE BASİT KİST -Nonsemptomatik kistlerde rutin izlem. -Semptomatik (Büyük boyut, ağrı, gerginlik, şekil bozukluğu) Kistlerde Aspirasyon Tekrarlayan semptomatik kistlerde, tekrarlayan aspirasyon Cerrahi Endikasyon: Olgu isteği. KOMPLEKS KİST (malignite riski) Aspirasyon Sıvı özelliği (Kanlı, Kanlı-seröz) Sitoloji Solid Komponent US rehberliğinde biyopsi 9

10 Benign Meme Kitleleri 10

11 Benign Meme Kitleleri 11

12 Benign Meme Kitleleri-Kompleks Kist Kompleks Kist Palpabl kistlerde kompleks kist oranı%18, Malignite oranı%14, %23, %26, 3 cm üzeri kistlerde %33, Ultrasonda anlamlı malignite göstergeleri: - Kalın kist duvarı, - Kalın internal septa, - Müral tümör, Eksantrik tümör, - Nodüllü lobülasyon, - Hiperekojenite, Kompleks Kistlerde Geniş Lokal Eksizyon Uygulanır. Berg WA. Radiology 2003;227: Vargas HI. Am J Surg 2004;188: Chang YW. J Ultrasound Mod 2007; 26: Tea MK. Am J Surg 2009;197:202 12

13 Benign Meme Kitleleri SOLİD KİTLE ÜÇLÜ(TEST) DEĞERLENDİRME FİZİK MUAYENE GÖRÜNTÜLEME PATOLOJİ Mamografi Core Ultrasonografi İİAB MRI Eksizyon Üçlü(%100) uyum aranır. a. Üçlüuyum Uygun izlem, tedavi b. Kl. Benign - Görüntü(BI-RADS 2-3)- Patoloji (yok, yetersiz) 6. ayda tekrar c. Kl. Benign -Görüntüyok-Patoloji (yok, yetersiz) Eksizyon 13

14 Benign Meme Kitleleri Non-proliferatif Lezyonlar Kistler Papiller Apokrin Değişim Epitelial Kalsifikasyon Hafif Hiperplazi Bu lezyonlarda Meme Kanseri için artan risk yok Büyük (Makro) Kistlerde RR Aile Hikayesi RR

15 Benign Meme Kitleleri Atipisiz Proliferatif Lezyonlar Orta ve Şiddetli Hiperplazi Sklerozan Adenozis İntraduktal Papillom Fibroadenom Bu Lezyonlarda Meme Kanseri için RR Aile Hikayesi RR i ~ %50 artırmaktadır. 15

16 Benign Meme Kitleleri Atipisiz Proliferatif Lezyonlarda Meme Kanseri Relatif Riski (RR) Araştırma Genel Lezyon Lezyon+Aile H. Nashville 1.9 ( ) 1.5 ( ) 2.1 ( ) Nurses H. S. 1.5 ( ) 1.5 ( ) 2.5 ( ) BCDD Project 1.3 ( ) 1.7 ( ) 2.6 ( ) Mayo Clinic 1.9 ( ) 1.6 ( ) 2.2 ( ) 16

17 Benign Meme Kitleleri; Atipisiz Proliferatif Lezyonlar Duktal Hiperplazi (Orta ve Şiddetli) İntraduktal Epitelial Proliferasyon Sklerozan Adenozis - Biyopside tesadüfen bulunur. - Mamografik değişiklikler (Mikrokalsifikasyon, Yapısal Distorsiyon) -Kitle Lezyon oluşturabilir. 17

18 Benign Meme Kitleleri-Sklerozan Adenosis Sklerozan Adenosis S. A. mamografide meme kanser görünümünü taklit eder. 43 olgu (30 non-palpabl, 13 palpabl kitle), Mamografi; mikrokalsifikasyon %56, kitle %12, asimetrik dansite %7, yapısal distorsiyon %7 Kitle oluşturan sklerozan adenosis te geniş lokal eksizyon Pojchamarnwiputh S. Singapore Med J 2007;48: Gunhan Bilgen I. Eur J Radiol 2002;44:

19 Benign Meme Kitleleri; Atipisiz Proliferatif Lezyonlar Fibroadenom Çevreleyen meme dokusundan keskin, iyi sınırlanmış Tm. Küre, oval şekilli, mültilobüle olabilir. Kesit gri-beyaz renkte. Epitelial-stromal komponent (Glandular, stromal elemanlar) 30 yaşaltımeme kitlelerinde FA oranı%72. Meme Ca RR; FA, Hpl (-) , Hpl (+) , Atipik Hpl (+) FA, %32.3 Hpl, %2 DCIS, 40 yaşüstüolgular. Fibroadenom Kompleks Jüvenil Dev Vargas HI. Am Surg 2005;71: El-Wakeel H. Breast 2003;12: Kuijper A Am J Clin Pathol 2001:115:

20 Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom 20

21 Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom Kompleks Fibroadenom 3 mm den büyük kistler içeren, Sklerozan adenozis, Epitelial kalsifikasyon, Papiller apokrin değişim. Daha yüksek meme Ca riski taşır. 63/401 (%16) kompleks FA özelliği taşıyan olgularda Yaş 47-28, Boyut mm, Inv. Ca 1 (ILC). Kompleks FA, Hiperplazili (Atipi +/-) FA yakın izlenmeli; Tanı için mutlak core biyopsi. Büyük boyutlu KFA lar invazif Ca içerebilir. Charfi L. Pathologica 2008;100: Sklair-Levy M. Am J Roentgenol 2008;190: El-Wakeel H. Breast 2003;12:

22 Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom Dev Fibroadenom Büyük boyuta ulaşan tipik fibroadenom, Dev fibroadenom, Phyllodes Tm ayırımı (Stromal komponentte selülerite) Jüvenil Fibroadenom Adolesan ve genç kadınlarda hızlı büyüyen kitle, Şiddetli epitelial hiperplazi içerebilir, Ağırlıklıglanduler, erişkin tipe göre daha fazla stromal selülerite içerir, 22

23 Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom Jüvenil Fibroadenom Gelişme çağındaki kızlarda (12-15 yaş) Dev FA un nadir varyantıdır. 19 yaşaltı(ort 16/12-18) 37 olguda 43 lezyonun 27 (%63) si JFA, 2 (%7.4) JFA DCIS içermekte. Wolfram D. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22: Gobbi D. J Pediatr Surg 2009;44: Tea MK. Pediatr Surg Int 2009;25:

24 Tedavi Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom Enükleasyon: Küçük, riskli patolojik eleman içermeyen FA. GenişLokal Eksizyon: Büyük, artmışrr taşıyan, riski artıran patolojik eleman içeren FA (Kompleks, jüvenil, Dev). Perkutan Girişimler: Küçük (<20 mm) patolojik risksiz FA larda, Ultrason rehberliğinde, vakum yardımlı perkütan eksizyon. Küçük (<20 mm) patolojik risksiz FA larda, Ultrason rehberliğinde, Kriyoterapi. Tagoya N. Clin Radiol 2008;63: Grady I. Breast J 2008;14: Littrup PJ. Radiology 2005;234: Kaufman CS. Breast J 2005;11:

25 Atipisiz Proliferatif Lezyonlar; Fibroadenom 25

26 ADENOM Benign Meme Kitleleri Tübüler A. Laktasyonel A. Meme Başı(Nipple) A. (İyi sınırlanmış benign epitelial elemanlardan) MB syringomatous A. Tübüler Adenom Genç kadınlarda, iyi sınırlanmış, mobil, fibroadenoma benzer. Laktasyonel Adenom Gebelikte ve postpartum dönemde gelişir. Tubuler adenomda gebelikte oluşan laktasyonel değişim. Yeni gelişim; Laktasyondaki memede nodüler hiperplazi odakları 26

27 Benign Meme Kitleleri-Meme Başı(Nipple) Meme Başı(Nipple) Adenomu MB duktuslarının papillomatosis, Subareolar duktus papillomatosis, MB papiller adenomu, MB erozif adenomatosis. Çoğunlukla benign, Karsinomla birlikte olan adenom bildirilmektedir. Kesi tanı ve tedavi için rezeksiyon gereklidir. Tam çıkarılmazsa rekürens görülebilir. Meme Başı(Nipple) Syringomatous Adenomu NAK bölgesinde kitle lezyon, Tubuler Ca ve L. Gr Adenoskuamoz Ca dan ayırım önemli, Patolojik ayırım zor olduğundan total eksizyon gereklidir. Her ikisi de nadir görülen lezyonlardır. 27

28 Benign Meme Kitleleri, Meme Başı Adenomu Meme Başı Syringomatous Adenomu İlk kez Rosen tarafından 1983 te 4 kadın {36(28-41 y)}, 1 erkekte (76 y) bildirilen meme başının benign lokal infiltratif lezyonudur. Meme başında irregüler nodül şeklinde kendini gösterir. US da hipoekoik düzensiz nodül görünümü vardır. İngilizce literatürde 31 olgu ( syringomatous A. )bildirilmektedir. Meme başıadenomlarında komplet kitle (bazıolgularda meme başı) rezeksiyonu gereklidir. Aksi durumda lokal nüks olasılığı yüksektir. Rosen PP. Am J Surg Pathol 1983;7: Oliva VL. Breast J 2008;14: Odashiro M. Breast J 2009;15:

29 Benign Meme Kitleleri-Jüvenil Papillomatosis JÜVENİL PAPİLLOMATOZİS 1980 de Rosen tarafından tanımlanmış, Genç erişkinlerde görülmekte, Ağrısız, yuvarlak, mobil kitle, 1-8 cm çaplıkitle bildirilmekte, 1 cm e kadar mültipl kist, Duktal papillomatozis, Apokrin ve nonapokrin kistler, Papiller apokrin hiperplazi, Sklorozan adenozis, Epitelial proliferasyon. Hücresel ve yapısal özellikler DCIS e yaklaşır. Anlamlıartan kanser riski vardır. Özellikle bilateralite ve/veya aile hikayesi ile risk çok artmaktadır. Cerrahi: Kesin tanı, tedavi ve artan kanser riski için total eksizyon. 29

30 Benign Meme Kitleleri-Jüvenil Papillomatosis 37 olgu, 19 (10-44) yaş, 180 olgu, 23 (12-48) yaş. %28 meme Ca aile hikayesi (%7 1. derece yakın). FM de fibroadenom yorumu yüksek olasılık. Papillomatosis özellikli lezyon, Apokrin metaplazili (siz) kistler, Atipik papiller duktal hiperplazi, duktal stazdilatasyon, Slerozan adenosis. JP li olgularda meme Ca gelişme riski artar. Cerrahi: Geniş lokal eksizyon Olgulara yakın izlem. Rosen PP. Am J Surg Pathol 1980;4:3-12. Rosen PP. Cancer 1985;55: Chung EM. Radiographics 2009;29:

31 Patolojik (cerrahi) Akıntı Meme Başı Akıntısı Kanseri Ekarte Etme Tek taraflı, Meme görüntüleme (Mamogr, US) Tek duktus, Duktus görünt. (Duktografi, Duktoskopi) Spontan Patoloji (Akıntı sitoloji, Fırça, Duktus yıkama) Kanlı. İntraduktal Papillom Soliter (Santral) Mültipl (Periferik) 104 olgu; 71 soliter, 16 mültipl (%84) intraduktal papillom. 53 lezyon; 27 soliter, 12 mültipl (%74) intraduktal papillom. 142 IDP; 125 (%88) soliter, 17 (%12) mültipl intraduktal papillom. Jaffer S. Cancer 2009;115: Ling H. Breast J 2009;15: Rizzo M. Ann Surg Oncol 2008;15:

32 Meme Başı Akıntısı; İntraduktal papillom Soliter (Santral; İlk 3 cm içinde) yaşkadınlarda sık, 1 cm den küçük (3-4 mm), Şiddetli epitelial proliferasyon içerebilir, Yapısal distorsiyon, papiller DCIS den ayırımı zorlaştırır, Enfarkt, nekroz (parsiyel, total) olabilir. Skuamöz metaplazi, atipi bölgeleri, ADH ve Low grade DCIS, Papiller lezyon içinde atipik proliferasyon olabilir (1/3 ten fazlası), İnvazif kanser için RR (Mültipl papillom ve atipi halinde RR 7). Mültipl (Periferik) Santral papilloma göre daha gençolgular, Çok sayıda papillomun periferik yerleşimi, Bilateralite özelliği, Meme başıakıntısıdaha az belirgindir, Yüksek kanser gelişme riski (%33-%37.5) Apokrin papiller, kribriform tipler. Mültipl periferik papillomlar, soliter papilloma göre yüksek risk RR 7 32

33 Meme Başı Akıntısı; İntraduktal Papillom Cerrahi Tedavi Amacı 1. Meme başı akıntısının giderilmesi, 2. Riskli lezyonların (atipik hiperplazi, in situ Ca) tanıve tedavisi. 142 IDP; Core biyopsi sonrası tanılar IDP, IDP+ADH, IDP+ALH, DCIS soliter benign IDP {Cerrahi sonrası patoloji} %14 ADH, %11 DCIS Sonuç%25 upgrade. 104 Olgu; Core biyopsi sonrası benign IDP {cerrahi sonrası patoloji} %8 ADH, %6 DCIS, %3 IDC; Sonuç%17 upgrade. Rizzo M. Ann Surg Oncol 2008;15: Jaffer S. Cancer 2009;101:

34 Meme Başı Akıntısı; İntraduktal Papillom Meme BaşıAkıntısıve İntraduktal Papillom TanısıHalinde Cerrahi Eksizyon gereklidir. Meme BaşıAkıntısıTedavisi Artan Malignite Riski Santral soliter papillomda Cerrahi Tedavi Microdochectomy, Subareolar (Santral) Duktus Eksizyonu Periferik papillom ve mültipl papillomda Cerrahi Tedavi Duktus işaretlenmesi (intraduktal prob, boyama) ile duktus eksizyonu. 34

35 Benign Meme Kitleleri HAMARTOMA (Fibroadenolipom, Lipofibroadenom) Palpabl kitle, Büyük boyuta ulaşabilir. Mamografide fibro-yağlı kitle, US de solid, kistik bölgeler. Genellikle benign görünüme rağmen biyopsi yapılmalı. İİAB tanıiçin yetersiz, Core B de tüm doku tipleri için yeterli materyal olmayabilir. Cerrahi: Tanıda uyum sağlanamazsa total eksizyon gerekebilir. YAĞ NEKROZU Yağ içeriği fazla meme, Travma hikayesi, Yağlı dokunun aseptik sabunlaşması, Kitle oluşması. Görüntülemede yağ kisti tanı için önemlidir. Kalsifikasyon ve fibrosis ile spiküle kitle oluşturabilir (Core B.) Tanı olması durumunda tedavi gerektirmez. 35