Osteoporoz: Epidemiyoloji, Klinik ve Tanı

Transkript

1 DERLEME Osteoporoz: Epidemiyoloji, Klinik ve Tanı Dr. Dilek YAVUZ a a Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Dilek YAVUZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD, İstanbul, TÜRKİYE dilek.gogas@gmail.com ÖZET Osteoporoz tüm dünyada sıklığı giderek artan bir metabolik kemik hastalığıdır. Kemik kitlesinde azalma, mikromimari yapıda bozulma ve kırık riskinde artış ile karakterize sistemik metabolik kemik hastalığıdır. Bu yazıda osteoporoz epidemiyolojisi tanı ve klinik bulguları özetlenmiştir. Anah tar Ke li me ler: Osteoporoz; femoral kırıklar; kemik yoğunluğu ABS TRACT Osteoporosis is a metabolic bone disease which increases incidence all over the world. It's characterised with loss of bone mass, microarchitectural deterioration and increased risk of fracture. Epidemiology,diagnosis and clinical findings od osteoporosis are summarized in this article. Key Words: Osteoporosis; femoral fractures; bone density :28-32 TANIM steoporoz kemik kitlesinde azalma, mikromimari yapıda bozulma ve kırık riskinde artış ile karakterize sistemik metabolik kemik hastalığıdır. 1 Kemik dansite ölçümlerinin vertebra ve kalça kırığı için güçlü bir belirleyici olduğu ortaya konulduktan sonra dünya sağlık örgütü osteoporoza kemik dansitometri ölçümleri t skorlarına dayalı bir tanımlama getirmiştir. Osteoporoz postmenapozal kadınlarda t skorunun <-2.5 olması olarak tanımlanmıştır. 2 Cop yright 2011 by Tür ki ye Kli nik le ri EPİDEMİYOLOJİ Osteoporoz tüm dünyada yaygın bir halk sağlığı problemidir. Günümüzde 200 milyon insanın hastalıktan etkilendiği tahmin edilmektedir. 1 Yaşam süresinin uzaması, sedanter yaşam tarzı nedeni ile sıklığı giderek artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa da postmenapozal kadınların 28

2 OSTEOPOROZ: EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK VE TANI %30 un da os te o po roz ra por edil miş tir yı lın - da os te o po ro za bağ lı kı rık sa yı sı nın 2 mil yon dan 3 mil yo na yük se le ce ği tah min edil mek te dir. 3 Ha yat la rı bo yun ca her 2 be yaz ka dın dan ve her 5 er kek ten bi ri nin os te o po ro za bağ lı kı rık ile kar şı la şa cak la rı he sap lan mak ta dır. El li ya şın da kadın lar da kı rık ris ki %39, er kek ler de %13 tür. 4 Oste o po roz en çok be yaz ka dın lar da iz len me si ne rağ men tüm ırk ve et nik grup lar has ta lık tan et ki le - nir. KLİ NİK Os te o po ro zun ana kli nik bul gu su kı rık tır. Kı rık lar bir son ra ki kı rık la rın be lir le yi ci si dir. Ge çi ril miş ma jor kı rı ğı olan lar da ikin ci kı rık ge çir me ris ki %86 dır.ver teb ral kı rı ğı olan lar da kal ça kı rı ğı ris ki 2.3 dis tal kol kı rı ğı ris ki 1.4 kat art mış tır. 5 Os te o po ro tik kı rık lar ti pik ola rak tra be kü ler ke mi ğin bas kın ol du ğu ön kol ver teb ra ve kal ça böl ge le rin de gö rü lür. Bu nun ya nı sı ra di ğer alanlar da da os te o po ro za bağ lı kı rık iz le ne bi lir. Verteb tal kı rık lar asemp to ma tik ola bi lir, far kı na va rıl ma ya bi lir ve ya bel ağ rı sı ola rak göz ar dı edi lebi lir.ver teb ral kol lap sın semp to mu ani sırt ağ rı sı, ra di kü lo pa tik ağ rı en der ola rak spi nal cord kompres yo nu ola bi lir. Mul tipl ver teb ra kı rık la rı postür de ği şik li ği, boy kı sa lı ğı, mo bi li te kı sıt la ma sı olu şa bi lir. Ver teb ra kı rık la rı boy kı sal ma sı şek lin - de bul gu ve ri r ler. Üç cm den faz la boy kı sal ma sı ver teb ral os te o po ro zun kli nik bul gu la rın dan bi ri ola rak ka bul edi lir. Kı rık la ra bağ lı ola rak skol yoz, ki foz gö rü le bi - lir. Ki fo za bağ lı pos tu ral de ği şik lik ler ak ti vi te yi sınır lar. Mul tipl ver teb ral to ra sik kı rık lar res trik tif ak ci ğer has ta lı ğı,lom ber ver teb ra kı rık la rı ise konsti pas yon, ab do mi nal ağ rı,er ken doy gun luk ya pa bi - lir. 6 El bi le ği kı rık la rı spe si fik ak ti vi te le rin ya pıl - ma sı nı kı sıt lar. Mor ta li te si en yük sek olan lar kal ça kı rık la rı dır.kal ça kı rık la rı nın mor ta li te si ilk 1 yıl için de er kek ler de %30, ka dın lar da %17 dir. Kal ça kı rık lı va ka la rın %20 si ba kı ma muh taç hal de ka - lır; %40 ı tek ba şı na ak ti vi te ya pa bi le cek ha le ge le - bi lir. 7 Dilek YAVUZ Ke mik ağ rı sı os te o po roz da sık rast la nan bir bul gu de ğil dir,var lı ğın da os te o ma la zi yi dü şün dür - me li dir. Se kon der os te o po roz ne den le ri nin kli nik bul gu la rı nın mev cu di ye tin de (pri mer hi per pa ra ti - roi di, hi per ko rti zo lizm, hi pe rto ri di vb) os te o po roz var lı ğı araş tı rıl ma lı dır. Kli nik risk fak tör le ri nin var lı ğı ke mik mi ne ral dan si te sin den ba ğım sız ola rak kı rık ile iliş ki li dir. Kı rık la rın ço ğu düş me so nu cun da olu ştu ğun dan düş me ile iliş ki li risk fak tör le ri nin de ğer len - dirilme si kı rı ğın ön len me si açı sın dan önem li dir. Tab lo 1 de os te o po ro tik kı rık ile iliş ki li risk fak tör - le ri özet len miş tir. Os te o po roz kli ni ği ve/ve ya ris ki ta şı yan ki şi - ler de kı rık ris ki nin he sap lan ma sı, yük sek risk li kişi le rin ke mik yo ğun lu ğu öl çü mü ile os te o po roz açı sın dan de ğer len di ril me le ri öne ril mek te dir. Dün ya Sağ lık Ör gü tü (DSÖ) ta ra fın dan ge liş ti - ril miş olan FRAX ya zı lı mı has ta lar da ki kli nik risk fak tör le ri ni içe ren so ru la rı ve fe mur boy nu ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu (KMY) öl çü mü nün bir leş ti ril - di ği bi rey sel has ta mo de li ni te mel al mak ta dır. FRAX risk de ğer len dir me si şu pa ra met re le ri içermek te dir: yaş, cin si yet,vü cut ağır lı ğı,boy, ge çi ril - miş kı rık öy kü sü, ebe veyn de kal ça kı rı ğı öy kü sü, mev cut si ga ra kul la nı mı,glu ko ko rti ko id kul la nı mı, ro ma to id ar trit öy kü sü, se kon der os te o po roz ile iliş ki li has ta lık,al kol tü ke ti mi, öy kü sü var sa fe mur boy nu KMD de ğe ri (g/cm 2 ). 10 yıl lık ver teb ra ve kal ça kı rı ğı ris ki ko lay lık la he sap la na bi lir. Tür ki ye ye ait ve ri ler de sis tem için de yer almak ta, an ket so ru la rı Türk çe ola rak bu lun mak ta - dır. FRAX ya zı lı mı na şu bağ lan tı lar dan üc ret siz ula şı la bi lir. Os te o po roz ta nı sı: Gü nü müz de os te o po roz tanı sı ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu öl çüm le ri ne da ya - nır. Kli nik ta nı fra ji li te kı rık la rı nın var lı ğı ile de ko nu la bi lir. Ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu ko lay ve nis pe ten ucuz bir yön tem ol ma sı na rağ men os te o po roz ta nı - sı için bel li ko şul lar al tın da ya pıl ma sı öne ri lir. 8 Ke - mik yo ğun lu ğu çe kim en di kas yon la rı Tab lo 2 de lis te len miş tir. 29

3 Dilek YAVUZ OSTEOPOROZ: EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK VE TANI TABLO 1: Osteoporotik kırık ile ilişkili risk faktörleri. Yaşam tarzı Düşük kalsiyum alımı, vitamin D eksikliği, Aşırı vitamin A, yüksek kafein alımı,alkol (> 3 birim/gün), yetersiz fizik aktivite, sigara, yüksek tuz tüketimi, zayıflık (VKI < 25 kg/m 2 ) Genetik faktörler Kistik fibroz, homosistinüri,osteogenesis imperfekta, Ehler Danlos sendromu,hipofosfatazi, ailede kalça kırığı öyküsü, Gaucher hastalığı, idiyopatik hiperkalsiüri, glikojen depo hastalığı Hipogonadal durumlar Androjen insensitivitesi, hiperprolaktinemi, Turner-Klenifelter, anoreksia nevroza-bulumia,panhipopituitarzim, atletik amenore, Prematür ovarian yetmezlik Endokrin hastalıklar Adrenal yetmezlik, diabetes mellitus, tirotoksikoz, Cushing hastalığı, hiperparatiroidi Gastrointestinal hastalıklar Çöliak, inflamatuar bağırsak hastalığı, primer bilier siroz, gastrik bypass, malabsorpsiyon, gastrointestinal cerrahi,pankreatik hastalık Hematolojik hastalıklar Hemofili, sistemik mastositoz, multipl miyelom,lösemi, lenfoma, orak hücreli anemi, talasemi Romatolojik otoimmün hastalıklar Ankilozan spondilit, lupus, romatoid artrit Diğer nedenler Alkolizm, amfizem,musküler distrofi, amiloidoz, son dönem böbrek yetmezliği, parenteral beslenme, epilepsi,post transplant, konjestif kalp yetmezliği, depresyon,önceden geçirilmiş kırık öyküsü, sarkoidoz İlaçlar Antikoagülanlar (heparin) kemoterapi ilaçları, gonadotropin releasing hormon agonistleri, antikonvulsanlar, siklosporin A, takrolimus, lityum, depomedroksiprogesteron,aromataz inhibitörleri,barbitüratlar, glukokortikoidler ( >5 mg/gün prednizolon eşdeğeri, >3 ay) National osteoporosis foundation clinical guide 2009 dan uyarlanmıştır. DXA İLE KMD ÖL ÇÜ MÜ NÜN YO RUM LAN MA SI Ke mik yo u ğun lu ğu öl çüm yön te mi ola rak Du al X ray ab sorb ti o metry (DXA) öne ril mek te dir. DXA ile ta ra nan ke mik ala nı na dü şen mi ne ral yo ğun lu ğu (BMC) öl çül mek te dir (g/cm 2 ). Fa kat DXA so nuç la - rı os te o po roz açı sın dan yo rum la nır ken BMC de ğil, T ve Z skor la rı kul la nı lır. 9 T sko ru, has ta nın KMD öl çüm le ri nin ay nı cinsi yet te ki genç eriş kin le rin KMD öl çüm le ri nin orta la ma sı nın kaç stan dart sap ma al tın da ve ya üs tün de ol du ğu nun ifa de si dir. Z sko ru ise has ta nın KMD öl çüm le ri nin ay nı cin si yet te ki ve ay nı yaş ta ki KMD öl çüm le ri nin orta la ma sı nın kaç stan dart sap ma al tın da ve ya üs tün - de ol du ğu nun ifa de si dir. 4 Post me na po zal ka dın lar da T skor la rı na gö re fe mur, ön kol, ver teb ra ke mik dan si te si Dün ya sağlık ör gü tü DXA ile Tablo 3 te gösterildiği şekil de sınıf la mış tır. 4 Fe mur öl çüm le ri yo rum la nır ken fe mur to - tal,ve fe mur boy nu dik ka te alın ma lı, Ward ala nı ve troc han ter öl çüm le ri ta nı da gö zö nün de bu lun du - rul ma ma lı dır. Ver teb ra öl çüm le ri yo rum la nır ken to tal (L 1 -L 4 ) ve ya en az iki ver teb ra kul la nıl ma lı, tek ver teb ra ya gö re ta nı ko nul ma ma lı dır. T sko ru post me na po zal ka dın lar ve 50 yaş üs - tü er kek ler de os te o po roz ta nı sı için kul la nıl ma lı - dır. Pre me no po zal ka dın, 50 yaş al tı er kek ve ço cuk lar da os te o po roz ta nı sı için Z sko ru de ğer - len di ri lir (Tab lo 4). Bu na gö re Z sko ru -2 ve al tı ise kro no lo jik ya şa gö re bek le nen den dü şük ke mik kit le si, -2 nin üs tün de ise kro no lo jik ya şa gö re nor mal ke mik kit le sin de n bah se di lir. 10 Ver teb ra de fek ti (kı rık os te o fit, skol yoz,ki foz, ens tü rü men tal ope ras yon ge çir miş olan lar vb) olan lar da dan si te öl çüm le ri yan lış ola rak nor mal iz- 30

4 OSTEOPOROZ: EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK VE TANI TABLO 2: Kemik mineral yoğunluğu ölçüm endikasyonları. 65 yaş bütün kadınlar ve 70 y bütün erkekler Risk faktörü taşıyan genç postmenzpozal kadınlar ve yaş arası erkekler Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kitle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü Direkt grafilerde kırık varlığı <50yaş kadın ve erkeklerde aşağıdaki risk faktörlerinden birinin varlığı Hipogonadizm veya prematür menopoz Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kitle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü Direkt grafilerde kırık varlığı Sekonder osteoporoz nedenlerinin varlığı National osteoporosis foundation clinical guide 2009 ve international osteoporosis foundation verilerinden derlenmiştir. le ne bi lir. Bu gi bi va ka lar da Kan ti ta tif CT (QCT) ile de ğer len dir me doğ ru so nuç ve re bi lir. Kal ça pro te zi olan lar da sağ lam ta raf tan, her iki taraf ta pro te zi olan lar da ön kol dan öl çüm le ri nin ya pıl ma sı öne ri lir. Ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu ta kip öl çüm le ri müm kün se ay nı fir ma nın ci ha zı ile yapıl ma lı dır (Lu nar, Ho lo jik, Nor land vb). Fark lı cihaz lar la ya pi lan öl çüm ler de de ğer le ri eş leş tir me ama cıy la mev cut ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu (g/cm 2 ) de ğer le ri ci haz lar için ön ce den sap tan mış kat sa yı - lar ile çar pıl ma lı, el de edi len ra kam de ğer len di ril - me li dir. Os te o po roz ta nı sın da bi yo kim ya sal be lir teç le - rin ye ri yok tur. Dü şük ke mik mi ne ral yo ğun lu ğu ve ya fra ji li te frak tü rü olan post me no po zal ka dın - lar da ve ya yük sek risk li dü şük KMY bu lu nan ki şi - le de şu la bo ra tuv ar tet kik le ri nin ön ce lik li ola rak ça lı şıl ma sı öne ri lir: Kal si yum, Fos for, ipth, 25(OH) vi ta min D. Se kon der os te o po roz ne den le ri dü şü nü lü yor sa ge rek li ek tet kik ler ya pıl ma lı dır. Z skor la rı < -2 den dü şük olan has ta lar da se kon der ne den le rin ekar te edil me si ge re kir. T-skoru Normal > -1.0 Osteopeni -1.0 ve.2.5 arasında Osteoporoz <-2.5 Ciddi osteoporoz < Frajilite kırığı varlığı Dilek YAVUZ TABLO 3: T skoru değerlerine göre kemik mineral yoğunluğu değerlendirmesi. TABLO 4: Yaşlara göre KMD yorumlama kriterleri. T Skoru Z Skoru Post menapozal kadınlar Premenapozal kadınlar 50 yaş üstü erkekler 50 yaş altı erkekler Çocuklar 1. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995;332: Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9(8): KAYNAKLAR 3. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden ofosteoporosis-related fractures in the United States, J Bone Miner Res 2007;22(3): Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359(9319): Seeman E, Delmas PD. Bone quality-the material andstructural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006;354(21): Kim DH, Vaccaro AR. "Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment". The spine journal: official journal of the North American Spine Society 2006;6(5):

5 Dilek YAVUZ OSTEOPOROZ: EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK VE TANI 7. Forsén L, Sogaard AJ, Meyer HE, Edna T, Kopjar B. Survival after hip fracture: short- and long-term excess mortality according to age and gender. Osteoporos Int 1999;10(1): Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S. Osteoporos Int 2008;19(4): Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010;153(2): Gordon CM, Bachrach LK, Carpenter TO, Crabtree N, El-Hajj Fuleihan G, Kutilek S, Lorenc RS, Tosi LL, Ward KA, Ward LM, Kalkwarf HJ. Dual energy X-ray absorptiometry interpretation and reporting in children and adolescents: the 2007 ISCD Pediatric Official Positions. J Clin Densitom 2008; 11(1):