ULUSAL AŞI PROGRAMINDA BULUNMAYAN AŞILAR HAKKINDA HEKİMLERİN TUTUMLARI. Tülin ÇATAKLI DOKTORA TEZİ SOSYAL PEDİATRİ PROGRAMI

Transkript

1

2 ULUSAL AŞI PROGRAMINDA BULUNMAYAN AŞILAR HAKKINDA HEKİMLERİN TUTUMLARI Tülin ÇATAKLI DOKTORA TEZİ SOSYAL PEDİATRİ PROGRAMI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KASIM 2015

3 Tülin ÇATAKLI tarafından hazırlanan ULUSAL AŞI PROGRAMINDA BULUNMAYAN AŞILAR HAKKINDA EKİMLERİN TUTUMLARI adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ ile Gazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Programında DOKTORA TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman: Prof. Dr. Aysu DUYAN ÇAMURDAN Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum Başkan: Prof. Dr. Figen ŞAHİN DAĞLI Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Üye: Prof. Dr. F. Nur BARAN AKSAKAL Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum Üye: Prof. Dr. Selda Fatma BÜLBÜL Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Üye: Doç. Dr. Filiz ŞİMŞEK ORHON Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Tez Savunma Tarihi: 23/11/2015 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü

4 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Tülin Çataklı 23/11/2015

5

6 iv ULUSAL AŞI PROGRAMINDA BULUNMAYAN AŞILAR HAKKINDA HEKİMLERİN TUTUMLARI Doktora Tezi Tülin ÇATAKLI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Kasım 2015 ÖZET Çalışmanın amacı, Ankara merkez ilçelerde görev yapan aile hekimleri ve çocuk hekimlerinin Ulusal Aşı Programı (UAP) da bulunmayan rotavirüs (RV), insan papilloma virüs (HPV), meningokok ve ergen erişkin boğmaca (Tdab) aşıları hakkındaki tutumlarının değerlendirilmesidir. Araştırmada, rastgele örnekleme yöntemiyle seçilen 300 aile hekimi ve 230 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına anket yöntemi kullanılarak sorular sorulmuştur. Veriler SPSS 22,0 istatistik paket programı ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edilmiştir. RV aşısının hekimlerin en fazla önerdikleri ve ulusal aşı takvimine eklenmesini en çok istedikleri aşı olduğu saptanmıştır. Hekimler, rotavirüs aşısının ishal nedenli hastane yatışlarını azalttığını düşünmektedir. HPV aşısını öneren hekimlerin çoğunluğu, aşının serviks kanserine karşı koruyucu olduğuna inanmaktadırlar. Meningokok aşısını önerenler meningokok enfeksiyonlarının ölümcül olmasını, Tdab aşısı önerenler, yenidoğan ve küçük bebeklerin boğmacaya karşı korunabileceğini gerekçe olarak belirtmişlerdir. Çocuk hekimleri RV, Meningokok ve Tdab aşılarını aile hekimlerinden daha fazla önermektedir. Üniversite hastanesinde çalışan çocuk hekimleri, HPV ve Tdab aşılarının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla istemektedir. Kadın hekimler, meningokok ve Tdab aşılarınının ulusal aşı takvimine eklenmesini erkek hekimlere göre daha fazla önermektedir. Hekimlerin söz konusu dört aşıyı önermemelerindeki ortak gerekçeleri, aşıları pahalı bulmalarıdır. Bilim Kodu : Anahtar Kelimeler : Aşı, hekim, tutum, ulusal aşı programı Sayfa Adedi : 101 Danışman : Prof. Dr. Aysu DUYAN ÇAMURDAN

7 v ATTITUDES OF PHYSICIANS ABOUT VACCINES WHICH ARE NOT INCLUDED IN THE NATIONAL VACCINATION PROGRAM Ph. D. Thesis Tülin ÇATAKLI GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES November 2015 ABSTRACT The aim of this study is to identify attitudes of family physicians and pediatricians working in sub-provinces of central Ankara (Turkey) about rotavirüs (RV), human papilloma virüs (HPV), meningoccocal and adolescent and adult (Tdap) vaccines which are not included in the National Vaccination Program. The survey used questionnaires which were conducted with 300 family physicians and 230 pediatricians who were both selected by random sampling. Data are analyzed by using SPSS 22.0 statistical package program. Statistical significance level is accepted as p<0.05. RV vaccine is detected to be the most commonly recommended vaccine by the physicians and it has come out as the vaccine that the physicians want the most to be added to the National Vaccination Program. Physicians think that RV vaccine leads to a decrease in diarrhea-related hospitalizations. Majority of the physicians recommending HPV vaccination think that it provides protection against cervical cancer. Physicians recommending meningoccocal vaccine put their justification as the high mortality of the disease while those recommending Tdap vaccine argue that it is possible to protect newborns and infants against pertussis. Pediatricians recommend RV, meningoccocal and Tdap vaccines more than family physicians. Pediatricians working in university hospitals are more inclined for the inclusion of HPV and Tdap vaccines in the National Vaccination Program. Compared to male physicians, female physicians are found to be more willing for the inclusion of meningoccocal and Tdap vaccines in the National Vaccination Program. The common reason that the physicians put forward for not recommending any of the four vaccines mentioned is that they find them expensive. Science Code : Key Words : Vaccine, physician, attitude, national vaccination program Page Number : 101 Advisor : Prof. Dr. Aysu DUYAN ÇAMURDAN

8 vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimim süresince bilgilendiren ve yönlendiren tez danışmanım Prof. Dr. Aysu Duyan Çamurdan a, araştırmanın oluşturulması sürecindeki katkılarından dolayı Prof. Dr. F. Nur Baran Aksakal a, tez izleme komitesinde görev alarak katkı sağlayan Prof. Dr. Figen Şahin Dağlı ya, verilerinin değerlendirilmesi sürecindeki katkılarından dolayı Arş. Gör. Dr. Enes Ahmet Güven e, yoğun çalışma koşullarında anket sorularını yanıtlamak için zaman ayıran hekim arkadaşlarıma, tezin yazılımı sürecinde bana destek olan Bilge, Bengi, Ece ve Banu ya teşekkür ederim. Araştırmanın konusunu belirleyen, sürdürülmesi ve tamamlanması sürecinde hoşgörülü düzeltmeleri ile kolaylaştıran, önerileriyle ufuk açan hocamız, Prof. Dr. Ufuk Beyazova ya saygımla, sevgimle.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... iv ABSTRACT... v TEŞEKKÜR... vi İÇİNDEKİLER... vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ix KISALTMALAR... xi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Rotavirüs Aşısı HPV Aşısı Meningokok Aşısı Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısı GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Kapsamı Araştırmanın Tipi Araştırmanın Evreni, Örneklem Büyüklüğü ve Katılım Oranı Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri Araştırmanın bağımlı değişkenleri Araştırmanın bağımsız değişkenleri Araştırmanın Hipotezi Araştırmanın Veri Kaynağı Araştırmayı Uygulayanlar ve Uygulama Şekli... 25

10 viii Sayfa 3.8. Araştırmanın Uygulama Süresi Araştırma Verisinin Düzenlenmesi ve Analizi Araştırmanın Sınırlılıkları BULGULAR Rotavirüs Aşısı Bulguları HPV Aşısı Bulguları Meningokok Aşısı Bulguları Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısı (Tdab) Bulguları TARTIŞMA Rotavirüs Aşısı Tartışması HPV Aşısının Tartışması Meningokok Aşısının Tartışması Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısının Tartışması SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER Ek-1. Etik Kurul Onayı Ek-2. Anket Formu ÖZGEÇMİŞ

11 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı Çizelge 4.2. Çizelge 4.3. Çizelge 4.4. Çizelge 4.5. Çizelge 4.6. Çizelge 4.7. Çizelge 4.8. Çizelge 4.9. Araştırmaya katılanların rotavirüs aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Araştırmaya katılanların rotavirüs aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Araştırmaya katılanların HPV aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların HPV aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Çizelge Araştırmaya katılanların meningokok aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı... 38

12 x Çizelge Sayfa Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre meningokok aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların meningokok aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre meningokok aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların ergen-erişkin boğmaca aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergenerişkin boğmaca aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergenerişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre ergenerişkin boğmaca aşısını önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre ergenerişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çizelge Araştırmaya katılanların ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Çizelge Araştırmaya katılanların ulusal aşı takvimine öncelikli olarak eklenmesini önerdikleri aşıların dağılımı... 49

13 xi KISALTMALAR Kısaltmalar Açıklamalar AAP ACIP ACT BDK CMV4 DSÖ EMA FDA FHA GBP GPI GSYH GVAP HPV HPV2 HPV4 IMD KPA LOS NHS OMPs OMV PRN PT RV TCT Tdab TÜİK UAP VBP Amerikan Pediatri Akademisi Advisory Committee on Immunization Practices Adenilat Siklaz Toksin Bağışıklama Danışma Kurulu Konjuge Dört Bileşenli Meningokok Aşısı Dünya Sağlık Örgütü European Medicines Agency- Avrupa İlaç Ajansı Amerikan Gıda ve İlaç Teşkilatı Filamentöz Hemaglütinin Genişletilmiş Bağışıklama Programı Küresel Boğmaca Girişimi Gayri Safi Yurtiçi Hasıla Global Vaccine Action Plan- Küresel Aşı Eylem Planı İnsan Papilloma Virüsü İki Bileşenli İnsan Papilloma Virüs Aşısı Dört Bileşenli İnsan Papilloma Virüs Aşısı Invasive Meningococcal Disease Konjuge Pnömokok Aşısı Lipooliga-Sakkarid Ulusal Sağlık Sistemi Outer Membran Proteins - Dış Membran Proteinler Outer Membran Proteins - Dış Membran Proteinler Pertaktin Pertussis Toksin Rotavirüs Trakeal Sitotoksin Tetanoz -Azaltılmış Difter ve Aselüler Boğmaca Aşısı Türkiye İstatistik Kurumu Ulusal Aşı Programı Virüs Benzeri Partikül

14

15 1 1. GİRİŞ Aşılama, çocuk ve erişkin sağlığını korumada, bulaşıcı hastalıkları önlemede güvenli ve düşük maliyetli bir uygulamadır. Sağkalım süresini ve yaşam niteliğini artırırken daha üretken bir yaşam olanağı sunmaktadır [1]. Dünya sağlık Örgütü (DSÖ), 1974 yılında başlattığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) ile temel olarak tüberküloz, polyomiyelit, difteri, boğmaca, tetanoz ve kızamıktan korunmayı hedef almıştır. GBP nin yaygınlaştırılması ile tüm dünyada aşılama oranları artmıştır. Difteri-tetanoz-boğmaca aşısının üç dozunun (DTB3) yapılma oranı 1980 de %20 iken 2013 yılında %84 e yükselmiştir. DSÖ verilerine göre, tüm dünyada çocukların %84 ünün (112 milyon) DTB3 aşısı ile aşılandığı, bu oranının Avrupa ve Batı Pasifik te %96 ya ulaştığı bildirmiştir. Buna karşılık dünyada bir yaşın altında DTB3 aşısı ile aşılanmamış çocuk sayısı 2013 yılında milyondur. Bu çocukların çoğu Nijerya, Meksika, Endonezya gibi gelişmekte olan ülkelerde yaşamakta, beş yaş altında aşı ile önlenebilir hastalıklardan ölümlerin çoğu bu ülkelerden bildirilmektedir [2]. Ülkelerin aşılama hızları, bağışıklamaya ayırdıkları parasal kaynak ve aşı politikaları ile doğru orantılıdır. DSÖ verilerine göre; aşılama oranı %63 ve altında olan ülkelerde çocuk başına rutin bağışıklama için ödenen para yılda yaklaşık yedi dolar iken, aşılama hızı %80 olan ülkelerde dokuz dolar, %100 olan ülkelerde onüç dolardır [2] yılındaki Küresel Aşı Eylem Plan (Global Vaccine Action Plan-GVAP) ında; 2020 yılına gelindiğinde bağışıklamanın bütün insanlara, nerede doğduğu, nerede yaşadığından bağımsız olarak eşit bir şekilde dağıtılmış olması amaçlanmıştır. Bu çerçevede poliomyelitten arınmış bir dünya; kızamık, kızamıkçık ve yenidoğan tetanoz hastalık yükünün ortadan kaldırılması; aşı kapsamının genişletilmesi hedeflenmiştir. GVAP bu hedeflere ulaşmak için ülkelere bağışıklamayı öncelikli bir sorun olarak kabul etmelerini; aşılamanın eşit biçimde dağıtılmasını sağlamalarını; güçlü bir bağışıklama için gelişmiş bir sağlık sistemi kurmalarını önermiştir [3,4]. Aşı alanındaki gelişmelere koşut olarak, ülkelerin ulusal bağışıklama çizelgelerini güncelleme ve gelişmeleri uygulamaya yansıtmaları gereksinimi doğmuştur. Bir aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine karar verebilmek için öncelikle ilgili hastalığın ülke için bir halk sağlığı sorunu olup olmadığı sorgulanmalı, aşının getireceği maliyetin yanısıra, yeterli kapsayıcılık ve sürekliliğin sağlanma durumu değerlendirilmelidir [4,5].

16 2 Ülkelerin genel siyasi ve ekonomik yapılanması aşılama politikalarını etkilemekte, ulusal aşı programlarının (UAP) düzenlemesinde belirleyici olmaktadır. ABD de bir aşının UAP na eklenmesi kararı Amerikan Pediatri akademisi (AAP) tarafından verilmekte, bağışıklama ile ilgili ödemelerde devlet desteği olmakla birlikte uygulama ağırlıklı olarak özel sektör tarafından gerçekleştirilmektedir. DSÖ 2003 verilerine göre ülkedeki rutin bağışıklamanın %56 sı devlet tarafından karşılanmaktadır. Devletin yaşlıları (medicare), yoksulluk sınırının altında aileleri ve çalışma engeli bulunanları kapsayan (Medicaid) destek programı bulunmaktadır [3]. İngiltere de sağlık hizmetleri genel vergilerden finanse edilen Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) tarafından karşılanmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri ve bağışıklama aile hekimlerince yürütülmektedir. Ülkede rutin bağışıklamanın tamamı devlet tarafından karşılanmaktadır. Aşı hakkındaki kararlar aşılama ve bağışıklama komitesi önerileri doğrultusunda Sağlık Bakanlığı tarafından verilmektedir. Aşılama ve Bağışıklama Komitesi, Halk Sağlığı Laboratuvarı Servisi ve Ulusal İstatistik Kurumu ile işbirliği halinde çalışmaktadır. Bu haliyle Türkiye sağlık sistemine en yakın ülke İngiltere dir[6]. Türkiye de bağışıklama kararlarının düzenlenmesi ve uygulanmasından Sağlık Bakanlığı sorumludur. Bakanlık, düzenlemeleri yaparken çoğunluğunu akademisyenlerin oluşturduğu Bağışıklama Danışma Kurulu (BDK) nun desteğini almaktadır. BDK, 1993 yılından bu yana ulusal bağışıklama politikalarının belirlenmesinde ve yürütülmesi konusunda sağlık bakanlığına bilimsel öneri sunmaktadır. Ülkemizde çocukluk çağı aşı uygulamalarından öncelikli olarak aile hekimleri, aile hekimi uzmanları ve çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları sorumludur. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2013 verilerine göre ülkemizde ay arasındaki çocuklarda tam aşılılık hızı (1 doz BCG, 3 doz DTaP-IPV- Hib, 1 doz KKK, 3 doz Hepatit B ve 3 doz KPA) %70, beş yaş altı çocuk ölüm hızı %15 olduğu bildirilmektedir [7]. Türkiye de ulusal aşı programında bulunan aşı giderlerinin tamamı devlet tarafından karşılanmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre 2013 yılında sağlık harcamalarının gayri safi yurtiçi hasıla (GSYH) daki payı %5,4, bağışıklama programında bulunan rutin aşılamaya harcanan paranın ABD Doları olduğu bildirilmektedir [8].

17 3 Güncellenmiş haliyle ülkemiz ulusal aşı programında (UAP); hepatit B, hepatit A, tüberküloz, polyomiyelit, difteri, boğmaca, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, Haemofilus influenza tip B, konjuge pnömokok aşıları yer almaktadır. UAP da yer almayan ancak kullanım onayı bulunan rotavirüs, insan papilloma virüsü, inaktif influenza virüs ve meningokok aşıları kullanıma sunulmuştur. Bu aşılar hekim önerisi ve ailenin isteği ile yapılmaktadır. Aşıların giderleri aileler tarafından ya da varsa özel sağlık sigortasınca karşılanmaktadır [9]. Ulusal aşı programına eklenen her yeni aşı uygulama tekniklerindeki gelişmelerden kaynaklanan maliyetlerin yanı sıra (tek kullanımlık şırıngalar gibi) depolama, taşıma, sağlık personelinin eğitimi, toplumun aşı hakkında bilinçlendirilmesi, daha gelişmiş sürveyans gibi gizli maliyetleri de beraberinde getirmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlık sistemlerinin yeterince güçlü olmaması ve aşıya yeterli kaynak ayırılmaması nedeniyle yeni aşılar var olan sisteme ek maliyet getirmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde olduğu kadar gelişmiş ülkelerde de aşılama pahalı bir uygulama olma eğilimindedir. Gelişmekte olan ülkelerde 1980 lerde immunizasyon için yapılan toplam yıllık harcama canlı çocuk başına yaklaşık 3,5-5 ABD Doları iken, 2000 yılında 6 ABD Doları, 2008 yılında ise 15 ABD Doları nın üzerine çıkmıştır. AAP artan aşı maliyetlerinin bu ülkelerde aşılanma hızını azaltacağı uyarısında bulunmuştur [10-14]. Yeni aşıların kullanıma sunulması ülkelerin sağlık harcamalarında artışa yol açsa da, sağladığı yararlar göz önüne alındığında aşılama yine de en ucuz koruyucu halk sağlığı uygulamasıdır. Ülkelerin ulusal aşı programlarına yeni eklenecek aşıların uygulanmasında ve izlenmesinde hekimlerin aşı hakkındaki farkındalıkları ve aşı önerme tutumları belirleyici olmaktadır. Türkiye de ulusal aşı programında bulunmayan ancak kullanım onayı alan aşılar hakkında ailelere bilgi verilmesi ve aşının yapılmasının desteklenmesi aşı uygulamalarından sorumlu hekimlerin etik ve hukuksal sorumluluğudur [9]. Ülkemizde çocukluk çağı aşı uygulamaları öncelikle aile hekimleri ve çocuk hekimlerince yöneltilmektedir. Bu hekimlerin yeni bir aşı hakkındaki tutumları ve uygulama niyetlerinin bilinmesi önemlidir. Anket çalışmaları bu konuda yardımcı olabilecek düşük maliyetli bir veri toplama yöntemidir. Bu yöntem aşı finansmanının büyük ölçüde özel sektör tarafından karşılandığı ülkelerde (ABD gibi) yaygın olarak kullanılmakta, aşının kullanım onayı

18 4 öncesi ve sonrası döneminde hekimlerin uygulamaya yönelik düşüncelerini belirlemeye yardımcı olmaktadır. Aşılama giderlerinin tamamına yakınının devlet tarafından karşılandığı Türkiye gibi ülkelerde benzer anket çalışmaları yaygın değildir. Ulusal aşı takvimimizde bulunmayan aşılar hakkında hekimlerden toplanan veriler ile ilgili bir kılavuz oluşturulması, ulusal bağışıklama çizelgemizde henüz yer almayan ve yıllar içinde değişiklikler gösteren aşı uygulama kararlarına da katkı sağlayabilir. Bu tezin amacı, Ankara merkez ilçelerdeki aile hekimleri ile değişik kurum ve kuruluşlarda çalışan çocuk hekimlerinin ulusal aşı programında yer almayan rotavirüs, insan papillomavirüs, meningokok ve ergen-erişkin boğmaca aşılarının önerilmesi ve uygulanması konusundaki tutumlarını belirlemektir.

19 5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Rotavirüs Aşısı Rotavirüsler; Reoviridae ailesi içinde yer alan, zarfsız, çift iplikcikli 11 segmentli RNA virüsleridir. Antijenik özellikleri temelinde ya da VP6 kapsit proteininin amino asit dizilimlerine göre gruplara (A dan H ye) ayrılırlar. İnsanlarda enfeksiyona A, B, C ve H gruplarının neden oldukları belirlenmiştir. A grubu rotavirüsler dünyada beş yaş altındaki akut gastroenteritlerin en önemli nedenidir. Virüsün dış kapsitinde yer alan glikoprotein VP7 ve proteazlara duyarlı VP4 proteinler esas alınarak, rota virüsler P ve G serotiplerine ayrılırlar. Bugüne kadar 27 G (G1-G27) ve 35 P[1]-P[35] serotipi tanımlanmıştır. İnsan rotavirüs enfeksiyonlarının tamamına yakını G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] ve G9[P8] serotipleri ile oluşmaktadır. ABD, İngiltere ve Avustralya gibi gelişmiş ülkelerde olguların büyük kısmı serotip G1P[8] kaynaklıdır. İnsanda hastalığa en sık sebep olan tipler, coğrafi bölgeye göre değiştiği gibi zaman içinde de değişiklikler göstermektedir. Bu nedenle ülkelerin kendi serotiplerini belirlemesi aşı uygulamalarının başarılı olmasında önemlidir. Rotavirüs genotipleriyle hastalığın şiddeti arasında ilişki bulunmamaktadır [15]. Rotavirüs akut viral gastroenteritin en önemli sebeplerindendir; her yaş grubunda görülebilmekle birlikte özellikle iki yaşın altındaki çocuklarda klinik bulgu veren enfeksiyona ve hastane yatışlarına neden olmaktadır. Dünya genelinde her yıl 2 milyondan fazla hastane yatışına ve yaklaşık 600 bin ölüme neden olduğu bildirilmektedir. Rotavirüs enfeksiyonları, beş yaş altı aşı ile korunabilir hastalık ölümleri arasında pnömokoklardan sonra ikinci sırada yer almaktadır [16,17]. Rotavirüs enfeksiyonları kış mevsiminde daha sık görülmekle beraber özellikle gelişmekte olan ülkelerde her mevsim görülebilmektedir. Virüsün bulaşı fekal-oral yolla olmaktadır. Gastrointestinal sistemde mide asit engelini aşan virüs özellikle ince barsak villüs hücrelerinde yıkıma neden olmaktadır. Rotavirüs enfeksiyonları genellikle kendilerini sınırlamakla beraber küçük bebeklerde, bağışıklık sistemi baskılanmış çocuklarda sıvı kaybına ve ölüme neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2013 yılı raporuna göre; 2008 yılında 74 üye ülkeden bildirilen çocuk ölümlerinin yaklaşık i rotavirüs ilişkili ishal nedeniyledir. Bu olguların yarısından fazlası Sahra Altı Afrika ve Güney Asya gibi gelişmekte olan ülkelerden bildirmiştir [18,19]. Gelişmekte olan ülkelerde yeterli

20 6 olmayan sağlık hizmetleri ve beslenme koşulları, rotavirüs enfeksiyonlarının yayılmasını ve enfeksiyona bağlı ölümleri hızlandırmaktadır [20,21]. Türkiye de yapılan farklı çalışmalarda, rotavirüs görülme oranınının %13,6-%53 arasında olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre; hastaneye yatırılarak tedavi edilen ishal olgularının büyük çoğunluğunun iki yaşın altındaki çocuklar olduğu, rotavirüs pozitif olguların rotavirüs negatif olgulardan daha uzun hastanede kaldıkları bildirilmiştir [22-32]. Ülkemizde 5 yaşın altında çocuklarda rotavirüs genotip prevelansını belirlemeyi amaçlayan çok merkezli çalışmanın sonucunda; en sık görülen G/P kombinasyonu sıklık sırasına göre; G9P [8] (%40,5), G1P [8] (%21,6), G2P [8] (%9,3), G2P [4] (%6,5), G3P [8] (%3,5), G4P [8] (%3,4) olduğu gösterilmiştir [33]. DSÖ nün küresel rotavirüs izlem sonuç raporuna göre; üye ülkelerin rotavirüs aşısı uygulanmadan önceki dönemde beş yaşın altındaki ishal olgularının yarısının rotavirüs kaynaklı olduğu bildirilmektedir [34]. ABD de rotavirüs aşılarının rutin bağışıklama programına alınmasından sonraki yılları arasında; rotavirüs ilişkili acil başvuru ve hastane yatışlarını pentavalan (RV5) aşının %84, monovalan (RV1) aşının %70 azalttığı bildirilmiştir. Avrupa da çok merkezli çalışmanın üç yıllık izlemi sonucunda da RV5 aşısı ile rotavirüs ilişkili hastane yatışlarının ve acil servis başvurularının %94 oranında azaldığı gösterilmiştir [35-38]. Rotavirüs kaynaklı ishallerin, ayaktan izlemleri ve hastaneye yatışları ülkelere ek maliyete neden olmaktadır. Rotavirüs aşısının yaygın uygulandığı Avrupa ülkelerinde yapılan çok merkezli çalışmalarda aşının maliyet-etkin olduğu bildirilmiştir [39-43]. Türkiye de rotavirüs enfeksiyonunun ekonomik yükünü ve rotavirüs aşılarının maliyetini belirlemeyi amaçlayan az sayıda çalışmanın sonuçları; monovalan ve pentavalan rotavirüs aşıları ile aşılanmanın maliyet etkin ve aynı zamanda maliyet tasarruflu olduğu yönündedir [44,45]. Çocuklar geçirdikleri 1-3 rotavirüs enfeksiyonundan sonra genellikle orta ve ağır ishale karşı bağışıklık kazanmaktadırlar. Rotavirüs aşısından beklenen de, doğal rotavirüs enfeksiyonuna benzer immünite oluşturarak, özellikle orta ve ağır enfeksiyona karşı

21 7 koruma sağlamalarıdır. İnsan rotavirüslerini hücre kültüründe üretmek zor olduğundan, ilk aşı çalışmaları hayvan rotavirüslerinin attenüe edilmesi ile başlamıştır ancak aşıdan beklenen etkili sonuç alınamayınca üretimden kaldırılmıştır. Bu deneyimden sonra hayvan rotavirüsleri ile insan rotavirüslerinin aynı ortamda bulundukları reassortant virüs aşısı geliştirilmiştir. İlk tetravalan reassortant maymun-insan rotavirüs aşısı (RRV-TV, Rotashield), ABD de 1998 yılında kullanım onayı almış, 1999 yılında rutin aşılama takvimine eklenmiştir. Aşının uygulanmasından sonra aşı ilişkili olduğu düşünülen invajinasyon olguları bildirimlerimleri nedeniyle ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) önerisiyle kullanımdan kaldırılmıştır [46]. Günümüzde, iki RV aşısı [monovalan human rotavirüs aşısı; RV1 (Rotarix ) ve pentavalan human-bovine reassortant rotavirüs aşısı; RV5 (RotaTeq ) yaygın olarak kullanımdadır. RV1(Rotarix ); G1 insan rotavirüs suşunu ve en sık görülen P serotipini (P[8]), RV5 (RotaTeq ); sığır rotavirüs serotipi (WC3), sık rastlanan dört insan rotavirüs serotipini (G1, G2, G3, G4) ve P[8] serotipi içermektedir. RV5 ve RV1 aşıları, rotavirüs ilişkili ağır ishal olgularında %85-98 arasında koruma sağlamaktadır. RV aşısının birinci dozunun uygulanmasından sonraki 3-6. günlerde; 0,2-3,2/ sıklığında invajinasyon görülmektedir. RV5 ve RV1 aşılarından sonra invajinasyon gelişme riskinin ilk doz için farklı olmadığı, ikinci ve üçüncü doz uygulamalardan sonra RV1 aşısına bağlı invajinasyon olgularının daha fazla görüldüğü bildirilmiştir [47]. Dünya Sağlık Örgütü-Aşı Güvenliği Danışma Komitesi (GACVS), 2010 yılında, RV1 (Rotarix) aşısının porcine circovirus type 1 (PCV1) DNA ile RV5 (Rotateq) aşısının porcine circovirus type1ve type 2 (PCV2) DNA ile kontamine olduğunu açıklamıştır. Yapılan araştırmalarda, aşı öncesi ve sonrası serum örneklerinde PCV1 ve PCV2 ye ilişkin herhangi bir kanıt bulunmamış, buna karşılık aşıdan sonraki 3-7. günlerdeki dışkı örneklerinde PCV1 saptanmıştır. PCV1 in aşıdaki varlığının kanıtlanmasına rağmen, RV1 uygulanan bebeklerde PCV1 ilişkili immünolojik yanıt ve klinik bulgu gösterilememiştir. Ancak rotavirüs aşı uygulamasını izleyen 3-6. günlerde görülebilen invajinasyon tablosunun porcine circovirus ilişkili olabileceği düşünülmüştür. DSÖ, FDA (U.S. Food and Drug Administration-Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) ve EMA (European Medicines Agency - Avrupa İlaç Ajansı) gibi kuruluşlar, rotavirüs aşılarının güvenliği ile ilgili bu sorunların, aşının kanıtlanmış yararları ışığında değerlendirilmesi gerektiğini bildirmişlerdir [6,48-50].

22 8 ABD de, 2006 yılında RV5 (RotaTeq ), 2008 yılında RV1 (Rotarix ) rutin aşılama programına eklenmiştir. Ülkede aşı uygulamasından sonra rotavirüs sezonunun kısaldığı, laboratuvarca doğrulanan olgu sayısında %50 den fazla azalma görüldüğü, rutin RV aşılaması ile bir yılda hekim başvurusu, acil servis başvurusu, hastane yatışı ve 113 ölümün önlendiği bildirilmiştir [35,51]. Belçika (2006), İspanya (2007), Avusturya(2007), Finlandiya (2009), Fransa (2007) gibi ülkelerde, RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesinden sonra ayaktan başvuru ve hastane yatışlarında %30 ila %80 arasında değişen azalma görülmüştür. Almanya da 2006 yılında, RV aşısının rutin uygulanması önerisine rağmen farklı eyaletlerde farklı aşılama programı uygulanması nedeniyle ülke genelinde aşılama oranları düşük kalmış, aşı öncesine göre hastane yatışlarında önemli azalma görülmemiştir [52-57]. Rotavirüs aşının kullanıldığı ülkelerde aşının aynı zamanda herd immunite sağlaması nedeniyle aşılanmamış bebeklerin, büyük çocukların ve erişkinlerin rotavirüs ilişkili ishal başvurularında azalma görüldüğü bildirilmiştir [58,59]. Rotavirüs aşısı ile ilgili çalışmaların sonuçları, DSÖ nün tüm ülkelerin RV aşısını ulusal aşı programlarına eklenmesi önerisini desteklemektedir. Türkiye de rotavirüs aşısı ulusal aşı programında yer almamaktadır. Bu nedenle rotavirüs aşının kapsama oranı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. DSÖ, tüm ülkeler özellikle ishal olgularının büyük salgınlar halinde görüldüğü ülkelerde RV aşısının kullanılmasını bu ülkelerde aşının rutin aşı programına eklenmesini önermektedir. Ülkemizde her iki rotavirüs aşısı serbest pazarda satılmaktadır. Farklı üreticilerin her 1 doz aşı için belirledikleri fiyat RV1 (Rotarix ) için 150 Türk lirası (50 ABD Doları), RV5 (Rotateq) için 120 Türk Lirası (40 ABD Doları) dır HPV Aşısı HPV (Human papilloma virüs-insan papilloma virüsü); Papovaviridae ailesinden, zarfsız, çift zincirli bir DNA virüsüdür. Virüsün 200 e yakın değişik genotipi saptanmış, yaklaşık 150 si insandan izole edilmiştir. HPV; DNA sının çoğalmasını ve hücresel dönüşümünü düzenleyen birçok viral genom taşımaktadır. Bu genomlar, fonksiyonel olarak erken gen ve geç gen bölgelerine ayrılmaktadır. Erken bölge proteinleri (E1-E8) özellikle E6 ve E7,

23 9 virüsün çoğalması ve hücresel değişiminden sorumludur. Geç gen bölgesinde yer alan L1 ve L2 genleri virüsün kapsid proteinlerini oluştururlar ve virüs benzeri partikül - (VBP) olarak adlandırılırlar. L1 bölgesi virüsün alt tiplerinin tanımlanmasında kullanılmaktadır [60-65]. HPV enfeksiyonları kontamine yüzeylerden, ciltteki lezyonlardan, doğum kanalı, vajinal ultrason probları gibi birçok yolla bulaşmakla birlikte en önemli bulaş cinsel yolla olmaktadır [66-69]. Enfeksiyonların çoğu belirtisiz geçmekle birlikte virüsün tipine, enfekte bölgenin özelliğine, kişinin bağışıklık siteminin durumuna göre değişen klinik bulgulara yol açmaktadır. Genital siğiller, HPV 6 ve HPV11 in neden olduğu en sık görülen enfeksiyonudur. Ölüme yol açmazlar ancak uzun süren siğiller yaşam kalitesinin bozulmasına, sağlık harcamalarına ve nadiren maligniteye neden olurlar [70]. Serviks kanseri, dünyada kadınlarda görülen kanserler arasında üçüncü sıklıkta yer almaktadır. Dünya genelinde serviks kanseri sıklığının 14/ olduğu bildirilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde HPV enfeksiyonu sıklığının 16/ , gelişmiş ülkelerde 10/ olduğu tahmin edilmektedir. Dünya genelinde 2012 yılında HPV ilişkili yeni serviks kanseri olgusu ve serviks kanseri ilişkili ölüm bildirilmiştir [71]. ABD de her yıl yaşlar arasında 14 milyon yeni olgu görüldüğü, bu olguların yarısının yaş arasındaki genç kadınlar olduğu tahmin edilmektedir [72]. Serviks kanseri ve kanser ilişkili ölümler en fazla Sahra Altı Afrika, Latin Amerika, Malenezya gibi gelişmekte olan ülkelerden bildirilmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, Kuzey Amerika gibi gelişmiş ülkeler, servik kanseri sıklığının en düşük olduğu ülkelerdir. HPV enfeksiyonun prevelansı farklı coğrafi dağılım göstermektedir; Afrika da %21, Latin Amerika ve Karayipler de %16, Asya da %9, Kuzey Amerika da %5 olduğu bildirilmektedir. Tarama programlarını uzun zamandır sürdüren gelişmiş batı ülkelerinde son yıllarda servikal kanser olgularında azalma görüldüğü bildirilmektedir. Örneğin Norveç de 1970 yılında serviks kanseri sıklığı 19 / iken, 2011 yılında 10/ a düşmüştür. Sosyoekonomik koşulların iyileşmesi, hastalıkla ilgili artan farkındalığın artması sonucunda, insidansın çok yüksek olduğu Filipinler, Kolombiya gibi ülkelerde de servikal kanser olgularında azalma görülmüştür [73].

24 10 Serviks kanserine neden olan HPV tipleri bölgesel değişiklikler göstermekle birlikte tüm dünyada bildirilen olguların %70-80 inden HPV-16 ve HPV-18 sorumludur. Diğer serotipler HPV 33, 45, 31, 58, 52 serviks kanserlerinin %20 sinden sorumludur [73]. Türkiye de önceki yıllarda yapılan çalışmaların sonuçlarında; kadınlar arasında HPV prevelansının %2-6 arasında bildirilmesine karşılık [74,75], son yıllarda yapılan çok merkezli çalışmalar HPV prevelansının %25 olduğunu bildirmektedir [76]. Ülkemizde HPV tiplerinin görülme sıklığını belirlemeyi amaçlayan çalışmaların sonuçları farklılık göstermektedir; Polat ve ark. nın çalışmalarında sıklık sırasına göre HPV 16, HPV 6 ve HPV 11 olarak belirtirken, Usubütün ve ark. ları HPV16, HPV18 ve HPV45 i en sık görülen HPV tipleri olarak bildirmişlerdir [76,77]. Türkiye verilerine göre, her yıl beklenen serviks kanseri olgusu 1,43/ , her yıl beklenen ölüm sayısı 556 kadın olarak öngörülmektedir [78]. Serviks kanserinin erken tanınması, kansere bağlı ölümlerin azaltılmasında önemlidir. Günümüzde çeşitli sitolojik ve serolojik tanı yöntemlerine rağmen birçok ülkede güvenli, ve toplumsal taramalarda kolay uygulanması nedeniyle en yaygın erken tanı yöntemi Papanicolou Smear (PAP smear) testidir [79]. Serviks kanseri ve onun öncül lezyonlarına HPV nin neden olduğunun kanıtlanması ile hastalıktan korunmada aşılama öncelikli konu olmuştur. İnsan papilloma virüsü epitelyumda bulunur ve konağın immun sistemine zayıf teması vardır. Bu nedenle oluşan immun yanıt kısa süreli ve geçicidir. İnsan papilloma virüsünün, virüs benzeri partiküllerinin (VBP) tanınması ile daha uzun etkili aşıların üretimi sağlanmıştır [80,81]. Genital siğiller, serviks kanseri ve kanser öncülü lezyonların önlenmesi için üretilen dört bileşenli HPV aşısı (HPV4-Gardasil ), FDA tarafından 2006 yılında kadınlarda kullanılmak üzere onay almıştır. Aşı serviks kanserlerinin önemli bölümünden sorumlu olan tip16 ve tip18 HPV ile, genital siğillerin tamamına yakınından sorumlu olan tip 6 ve tip 11 içermektedir. Aşı ayrıca HPV nin neden olduğu respiratuvar papillomatozis e karşı da koruma sağlamaktadır. FDA, 2009 yılında 9-26 yaş arasındaki erkeklerde HPV4 aşısının kullanımını onaylamıştır. ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices- Amerika Bağışıklama Danışma Kurulu), HPV4 aşının yaşlarında rutin

25 11 uygulanmasını, daha önce aşılanmamış yaşlarında kadınlara ve yaşlarındaki erkeklere yapılmasını önermiştir [82]. FDA, 2009 yılında iki bileşenli aşı (HPV2- Cervarix ) nın yaşlar arasındaki kadınlarda kullanımını onaylamıştır. Aşı HPV 16 ve HPV18 tiplerine karşı koruyuculuk sağlamaktadır. Erkeklerde kullanım onayı bulunmamaktadır. HPV2, özellikle kanser öncülü lezyonları engellemeye yöneliktir. Her iki aşı da, rekombinant aşı teknolojisi kullanılarak virüs kapsül proteinlerinin (L1) saflaştırılması ile elde edilmişlerdir ve tipe özel VBP leri içermektedirler [83]. Aşılar, biyolojik ürünleri veya viral DNA yı içermediklerinden enfeksiyöz değildirler. Adjuvan olarak aluminyum içermektedirler. Her iki aşının enfeksiyondan korunmayı sağlayacak düzeyde nötralizan antikor geliştirdiği, aşı sonrası antikor düzeyinin doğal enfeksiyondakine göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Aşılar ile sağlanan immunitenin süresi bilinmemektedir. En uzun izlem kuadrivalan için 8,4 yıl, bivalan için 5 yıldır. Aşıların 9-15 yaş arasında yapılması ile elde edilen antikor yanıtının yaş arasında yapılanlara göre 2-3 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Aşılama ile mevcut virüs ortadan kalkmamakta, var olan lezyon gerilememektedir. Bu nedenle, daha önce HPV ile enfekte olmuş ve özellikle anormal Pap smear sonuçları bulunan kadınlarda aşının etkinliği tartışmalı bir konudur. HPV4 aşının, erkeklerde HPV ye bağlı penil ve anal kanserleri önleyeceği düşünülmektedir. HPV aşılarının bağışıklık sistemi zayıflamış kişilere uygulanabileceği ancak antikor yanıtının beklenenden düşük olacağı düşünülmektedir. Gebelikte aşı önerilmemektedir ancak emzirme aşı yapılmasına engel değildir [82]. ABD de, Haziran 2006-Mart 2013 yılları arasında yaklaşık 56 milyon doz kuadrivalen HPV aşısı, Ekim 2009-Mayıs 2013 yılları arasında doz bivalen HPV aşısı uygulanmış aşılama sonrası dört yıllık izlemde HPV infeksiyonlarında %50 den fazla azalma görüldüğü, aşılarla ilgili ciddi bir yan etkiye rastlanmadığı ancak uygulanan HPV aşılarının yaklaşık %99 unun kuadrivalen aşı olduğu için, aşı güvenliği ile ilgili sonuçların büyük kısmının kuadrivalen aşıya ait olduğunu bildirilmiştir [84]. Avustralya, HPV aşısını ulusal aşı programına ekleyen ilk ülkedir. Okul-tabanlı ücretsiz aşı programının uygulanmaya konulmasından sonra; ülkede aşılama oranları (üç doz) artmış, yaş arasındaki kız çocuklarındaki genital siğil prevelansı %28,7 den %6,7 ye düşmüştür [85-87].

26 12 FDA, Aralık 2014 de yeni bir aşı olan 9 bileşenli insan papilloma virüs aşısının (9vHPV - Gardasil 9 ), 9-26 yaşlarındaki kadınlara, 9-15 yaş arasındaki erkeklere kullanımını onaylamıştır. 9vHPV, kuadrivalan aşıya ek olarak HPV tip 31, 33, 45, 52, 58 VBP içermektedir. ACIP Şubat 2015 de, 9vHPV nin yaşlarında rutin kullanılmasına onay vermiştir. Ayrıca; daha önce aşılanmamış yaş arasındaki kadınlara, yaşındaki erkeklere, 26 yaşına kadar aşılanmamış eşcinsel erkeklere, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilere de aşısının yapılmasını önermiştir. ACIP, daha önce HPV2 ya da HPV4 aşıları ile aşılamasını tamamlamış olanların 9vHPV aşısı ile aşılanmalarına gerek olmadığını belirtmiştir. Dört bileşenli HPV aşısı ile karşılaştırıldığında, 9-bileşenli HPV aşısının rutin kullanılmasının maliyet etkin olacağı tahmin edilmektedir. HPV aşılarının üçü de altı aylık süre içinde üç doz uygulanmaktadır. Ancak son yıllarda HPV2 (Cervarix ) ile yapılan çalışmanın sonuçları iki doz aşı uygulaması ile HPV16 ve 18 enfeksiyonlarına karşı sağlanan koruyuculuğun, üç doz uygulama kadar etkili olduğu yönündedir [88-90]. Türkiye de Kuadrivalan aşı Ocak 2007 de, Bivalan aşı Aralık 2008 yılında kullanım onayı almıştır. Ülkemizde HPV aşısı ulusal aşı programında ve devletin ödeme kapsamında yer almamaktadır. HPV aşısının kapsama oranı ile ilgili veri bulunmamakta, %1 in altında olduğu tahmin edilmektedir [78]. Ülkemizde her iki HPV aşısı serbest pazarda satılmaktadır. Farklı üreticilerin her 1 doz aşı için belirledikleri fiyat 15 Eylül 2015 tarihiyle HPV2 (Cervarix ) için 260 Türk Lirası (86 ABD Doları), HPV4 (Gardasil ) için 295 Türk Lirası (98 ABD Doları) dır. Türkiye de 9vHPV aşısının henüz kullanım onayı bulunmamaktadır Meningokok Aşısı N. meningitidis (meningokok) üst solunum yolunda özellikle nazofarenks florasında kolonize, gram negatif, polisakkarit yapısında kapsülü olan diplokok bir bakteridir. Neisseria cinsinde yer alan tüm türlerin horizontal gen transferi ile DNA kazanma özellikleri ve moleküler taklit yetenekleri vardır. Bu yetenekleri sayesinde ortama uyumları gelişmiştir ve insan immün sisteminden kaçabilmeyi başarabilmektedir. Bakteriyi çevreleyen polisakkarid yapısındaki kapsül en önemli virulans faktörlerinden birisidir ve

27 13 meningokok hastalıklarının patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Kapsül, bakteriyi antikorlardan ve fagositik hücrelerden koruyarak bakterinin yaşamasını sağlamaktadır. Bakteri, dış membranında bulundurduğu çok sayıda proteinler; OMPs (outer membran proteins- dış membran proteinleri), fosfolipid ve lipooliga-sakkarid (LOS) ile konakçı ile bağlantısını sağlamaktadır. Bakteri kapsülü, LOS ve dış membran proteinleri bakterinin en önemli virulans faktörleridir. Meningokok aşı çalışmaları bakterinin kapsül polisakkaridinin saflaştırılarak kullanılması esasına göre üretilmektedir. N. meningitidis in kapsül polisakkaridinin antijenik farklılıklarına göre 13 serogrubu (A, B, C, D, H, I, K, L, W135, X, Y, Z, 29E) tanımlanmıştır. İnsanda en sık hastalık yapan beş serotipidir (A, B, C, W135 ve Y). Serotip X ve Z daha seyrek hastalık yapmaktadırlar. Serogrup A ve X dışıdaki diğer serogrupların (B, C, Y, W135) kapsüler polisakkaridi, sialik asit (N- asetil nörominik asit) derivelerinden oluşur. Sialik asit deriveleri, organizmaya antifagositik özellik kazandırır, meningokokun dolaşımda ve santral sinir sisteminde yaşamını sürdürmesine katkıda bulunurlar. Serogrup B kapsül polisakkaritindeki sialik asitin N- terminali diğerlerinden farklı dizilim göstermektedir. Bu farklı dizilimiyle (α2 8 N-asetil nörominik asit) serogrup B kapsülü, insan fötal ve yetişkin nöral dokuları ile benzerlik göstermektedir. Bu benzerlik nedeniyle, insan organizması serogrup B kapsülünü kendisine yabancı olarak görmez ve bakteri insan immün sisteminden kaçmayı başarır. Serogrup B, insan organizması için immunojen olmadığından, kullanımda olan polisakkarid ve polisakkarid protein konjuge meningokok aşılarının yapısında bulunmamaktadır [91,92]. İnvaziv meningokok hastalığı, N. meningitidis in neden olduğu, nadir görülen ancak, zamanında ve uygun tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır. Hastalığın mortalitesinin uygun tedaviye rağmen %5-14 olduğu, bu oranın %50 lere çıkabildiği, sağ kalanların %20-40 nın işitme ve görme kaybı gibi nörolojik, öğrenme güçlüğü gibi entellektüel kayıplar ile yaşadıkları tahmin edilmektedir. Meningokok enfeksiyonlarında tek kaynak insandır. İnsandan insana bulaş, enfekte kişinin burun ya da boğazından direk temas ya da damlacık yolu ile olmaktadır. İnvaziv meningokok hastalığı gelişmekte olan ülkelerde olduğu kadar gelişmiş ülkeler için de önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya genelinde yılda yaklaşık invaziv

28 14 meningokok olgusu ve invaziv meningokok ilişkili olduğu düşünülen ölüm bildirilmektedir [93,94]. Meningokok enfeksiyonlarının dağılımı iklim ve coğrafi özelliklere göre düzensizlik göstermekle beraber Senegal den Etiyopya ya uzanan bölgede (Afrika menengit kuşağı) döngüsel salgınlar şeklinde görülmektedir. DSÖ, Afrika menenjit kuşağında meningokok hastalığının yüksek epidemik özellik gösterdiğini (>10 olgu/ ), buna karşılık ABD ve Avrupa ülkelerinde orta (2-10 olgu/ ) veya düşük (< 2 olgu/ ) epidemik özellik gösterdiğini bildirmektedir. Dünya genelinde konjuge pnömokok ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşılarının yaygın kullanılmasından sonra bunlara bağlı menenjit olgularının azalmış, meningokok enfeksiyonları ilk sırada yerini almıştır [95,96]. Meningokok taşıyıcılığı %5-10 arasında değişmektedir. Taşıyıcılar, invazif meningokok hastalığının yayılmasında önemlidir. Meningokok enfeksiyonu ile yeni enfekte olma, eş zamanlı viral enfeksiyon veya mycoplasma enfeksiyonu varlığı, enfeksiyon bulaş hızının arttığı dönemlerde nazofaringeal taşıyıcılıktan invazif meningokok hastalığa geçişin hızlandığı bildirilmektedir. Menenjit yapan diğer bakterilerden farklı olarak meningokoklar salgınlara yol açmaktadırlar. Sıcak iklim, uzun süreli kuraklık, toz fırtınaları ve kalabalık ortamlar hastalığın yayılmasını kolaylaştıran nedenlerdir. Bir yaşından küçük bebekler, yaş arasındaki ergen ve genç erişkinler meningokok hastalığı için riskli yaş gruplarıdır. Hastalığın %35 ile %40 ını bir yaşın altındaki bebekler oluşturmaktadır. Uzun süreli sigara içenler, solunum yolu hastalığı olanlar, anatomik veya fonksiyonel asplenisi olanlar, kompleman (C5-C9) eksikliği, herediter properdin ve faktör D eksikliği bulunanlar meningokok hastalığı için riskli kişilerdir [96]. Meningokokal hastalıklar ve epidemiler en çok bakterinin A, B, C, W135 ve X serogrupları ile olmaktadır [97]. Meningokok serogruplarının coğrafi dağılımının bilinmesi; salgınlarının yönetiminde ve aşı politikalarının oluşturulmasında önemlidir. Afrika menenjit kuşağında konjuge menenjit A aşısı uygulaması öncesinde, salgınların tamamına yakını serogrup A ilişkili iken, 2010 yılında başlatılan aşı uygulaması ile serogrup A ilişkili invaziv meningokok hastalığı azalmış, serogup W135, X ve C baskın serogruplar olmuştur. Avrupa ülkelerinde invazif meningokok olgularının %85 inde

29 15 serogrup B ve C sorumlu iken, konjuge serogrup C aşısının rutin kullanımını izleyen son 10 yıllık dönemde serogrup C taşıyıcılığında ve serogrup C ilişkili invaziv meningokok hastalığında azalma görülmüştür. ABD de serogrup B ve C ilişkili meningokok hastalığının sık görüldüğü, ancak son yıllarda seyrek görülen serogrup Y ilişkili enfeksiyonlarda artış olduğu bildirilmektedir. Asya da serogrup A, C ve W135, Japonya ve Avustralya da serogrup B invazif meningokokal hastalık nedenidir [98-101]. Türkiye de, meningokok hastalığına ilişkin veri eksikliği nedeniyle tüm ülkeyi kapsayan meningokok serogruplarını belirlemek zor olmuştur. Meningokok serogruplarını belirlemeyi amaçlayan çalışmaların sonuçları bölgesel ve zamansal farklılıklar göstermektedir. Ancak değişik merkezlerde yapılan meningokok serogruplarını belirlemeye yönelik çalışmaların bir kısmının sonuçları, ülkemizde serogrup B hakimiyeti olduğu yönündedir [102,103]. Ceyhan ve arkadaşlarının Türkiye de menenjit etkenlerini ve N.meningitidis seroguplarını belirlemeyi amaçladıkları yıllarını kapsayan çok merkezli çalışmalarında; çocukluk çağı menenjitlerinde %51,6 oranı ile ilk sırayı N.meningitidis in aldığı, yıllar içinde yer değiştirmekle beraber baskın serogrupların W135 ve B olduğunu bildirmişlerdir [104]. Bakır ve Altınel araştırmalarında, Türkiye de son 40 yılda görülen meningokok serogruplarını ve bunların neden olduğu invazif meningokok hastalığını değerlendiren çalışmaları incelemişlerdir. Sonuç olarak baskın olan serogrupların serogrup W ve B olduğunu bildirmişlerdir [105].Ülkemizde nazofarengial taşıyıcılıkta serogrup A ve C nin daha baskın olduğu, bunun Suudi Arabistan a giden hacılar nedeniyle olduğu düşünülmektedir [104,106]. Türkiye de invaziv meningokok hastalıklarının %74 ünün beş yaşın altındaki çocukların oluşturduğu, çocukluk çağı ölümlerinin %18,4 ünden invaziv meningokok hastalığının sorumlu olduğu bildirilmektedir [105]. Küresel menenjit girişimi (The Global Meningococcal Initiative GMI) her ülkenin meningokok hastalık yükünü ve serogrup tiplerini belirlemelerini ve uygun aşı politikarı oluşturmalarını önermektedir [93]. Meningokok enfeksiyonlarına karşı ilk olarak polisakkarit aşılar geliştirilmiş ve ABD de 1974 yılında lisans almıştır. Polisakkarit aşılar; tek bileşenli (A ve C), iki bileşenli (A/C) ve dört bileşenli (A/C/Y/ W135) olarak kullanıma girmiştir. Günümüzde kullanılan dört bileşenli (A, C, W, Y) polisakkarid kapsül antijen içeren aşı (MPSV4-Menumune ) 1981

30 16 yılında kullanım onayı almıştır. Polisakkarid aşılar T-hücre bağımsızdırlar, sadece olgun B lenfositlerini uyarırlar. Bu nedenle aşılardan beklenen immün bellek yanıtını oluşturamazlar. Aşılama ile sağlanan antikor düzeyi yeterli olsa da özellikle küçük çocuklarda oluşan antikor yanıtı hızla azalmaktadır. Bu nedenle polisakkarid kapsül antijen içeren aşılar iki yaşından küçük çocuklarda kullanılmamaktadır Polisakkarid aşılar ayrıca Nazofaringeal taşıyıcılığı da azaltmadıkları için herd immünite de oluşturmazlar [107]. Meningokok infeksiyonlarına karşı daha uzun süreli bağışıklık sağlamak amacıyla konjuge meningokok aşıları geliştirilmiştir. İlk konjuge meningokok aşısı tek bileşenli serogrup C aşısıdır (MenC). Aşı ilk kez 1999 yılında İngiltere de ortaya çıkan epideminin kontrolü amacıyla rutin aşı programına alınmıştır. Ülkede aşının rutin kullanımından sonra ergenlerde serogrup C ilişkili meningokok enfeksiyonlarında %90 ın üzerinde azalma görülmüştür. MenC aşısının, taşıyıcılığı azalttığı bu nedenle toplumsal immünite sağladığı düşünülmektedir [ ]. Meningokok enfeksiyonlarına karşı üretilen konjuge dört bileşenli aşı KMA-4, (MenACWY-DT Menactra ); ABD de 2005 yılında yaş arasında kullanılmak üzere onay almıştır. Aşı, her biri difteri toksoid proteinine kovalent bağlanmış serogrup A, C, W135 ve Y polisakkaridlerini içermektedir. MenACWY-DT ile çocuklarda yapılan çalışmalarda antikor düzeylerinin zamanla azaldığı, özellikle iki yaşında tek doz aşı yapılanların yarısından fazlasında antikor seviyelerinin düştüğü gözlenmiştir. Buna karşılık ergenlerde aşıdan sonra antikor titrelerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Aşının serogrup C ye karşı etkinliğinin, tek bileşenli serogrup C aşısına (MenC) ye göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. (MenACWY-DT Menactra ); aşısı ile birlikte, kızamık-kızamıkçık-kabakulak, suçiçeği, hepatit A, 7 bileşenli konjuge pnömokok aşılarının uygulanmasının, aşının etkinliğini ve güvenilirliğini azaltmadığı bildirilmektedir. FDA, aşının 9-23 ay arası bebekler için de kullanılmasına onay vermiştir. Aşının iki yaşından büyüklerde tek doz, 9-23 ay arası bebeklerde ise en az 3 ay arayla 2 doz yapılması önerilmektedir [110]. Konjuge dört bileşenli aşı MenACWY-CRM (Menveo ), meningokok A, C, W135 ve Y oligosakaritlerinin non-toksik difteri proteini CRM197 nin N terminaline lizin amino grubu bağlanmasıyla elde edilmiştir. Aşı ilk olarak 2010 yılında, ABD de ve Avrupa da

31 yaş arasında tek doz kullanım onayı almış, sonraki yıllarda aşının kullanıldığı yaş aralığı genişletilmiştir. FDA, 2013 yılında aşının üst yaş sınırı olmadan süt çocukluğu döneminden itibaren kullanılmasını onaylamıştır. Ülkemizde 2. yaştan sonra uygulanmak üzere onaylıdır Avrupa İlaç Ajansı (EMA) da, aşının 2 yaş üzerindeki kişilerde üst yaş sınırlaması olmaksızın kullanılmasını onaylanmıştır. MenACWY-CRM (Menveo ), difteri-tetanoz- üç bileşenli inaktif polio-aselüler boğmaca-hepatit B - H. influenzae tip b içeren karma aşılar (DTaP3-IPV-HBV/Hib) ile kızamık-kızamıkçık-kabakulak-suçiçeği içeren karma aşılar ile, 10 bileşenli ve 13 bileşenli konjuge pnömokok aşıları, hepatit A-B karma aşıları ve mevsimsel inluenza aşısı ile birlikte uygulanmasının antikor yanıtını ve güvenilirliğini azaltmadığı bildirilmektedir [111]. EMA 2012 yılında, taşıyıcı proteini tetanoz toksoidi içeren konjuge MenACWY-TT (Nimenrix ) aşısının 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde kullanımına onay vermiştir. Faz II, III çalışmalarda aşının, ay çocuklarda difteri, tetanoz, aselüler boğmaca, hepatit B, inaktif poliovirüs, Haemophilus influenzae konjuge aşısı (DTPa-HBV- IPV/Hib), kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği (MMRV), mesimsel influenza ile birlikte kullanılmasının aşının etkinliğini azaltmadığı bildirilmiştir. Avrupa da kullanım onayı bulunan aşının ABD de kullanım onayı henüz bulunmamaktadır [112,113]. Afrika menenjit kuşağında A serogrubuna bağlı meningokok epidemilerin önlenmesi için üretilen Serogrup A konjuge aşısı (MenAfriVac ), serogrup A polisakkaridi ve tetanoz toksoid proteini içermektedir. Aşı 2010 yılında kitle aşılama kampanyaları biçiminde 1-29 yaş arasındaki herkese tek doz olarak uygulanmaya başlamış, serogrup A ya bağlı meningokok hastalığında %100 e yakın azalma olduğu bildirilmiştir [114]. FDA, 2012 yılında invazif Hib ve serogrup C ve Y ye bağlı meningokok enfeksiyonlarına karşı kullanılmak üzere; Hib, meningokok serogrup C ve Y kapsül polisakkaridine tetanoz toksoidi bağlı karma MenHibrix aşısının 6 hafta-18 aylık çocuklarda kullanımına onay vermiştir [107]. Son yıllarda, serogrup B nin polisakkarid kapsülünün insan sinir dokularındaki nöral hücre adezyon molekülü ile olan benzerliği ve immün tolerans oluşturmaları nedeniyle, serogrup B ye karşı kapsüler olmayan, dış membran vezikül aşıları (outer membrane vesicle-omv) geliştirilmiştir. Suşa özel OMV aşıları serogrup B salgınlarının kontrol altına alınması için

32 18 Küba, Fransa, Brezilya, Yeni Zelenda gibi ülkelerde kullanılmış, aşının %57-94 arasında değişen koruma sağladığı bildirilmiştir [115,116]. Suşa özel OMV aşıları diğer suşlara karşı çapraz koruma oluşturmadıkları için suşa özel olmayan konjuge dört bileşenli serogrup B aşısı (4CMenB-Bexsero ) 2013 yılında EMA tarafından kullanım onayı almıştır. OMV aşısına ek olarak; faktör H bağlayan protein, rekombinant neisserial adezin A ve neisserial heparin bağlayan üç antijen içermektedir. Bu antijenlerin tümü kendilerine karşı bakterisidal antikorlar oluşturmaktadır. 4CMenB aşısının, bebeklerde ikinci ay ve sonrasında tüm yaş gruplarında uygulanabileceği bildirilmiştir. Avustralya, Kanada ve İngiltere de 4CMenB aşısının kullanımına onay verilmiş ve ulusal aşı programlarına eklenmiştir [ ]. ACIP, konjuge dört bileşenli meningokok aşısının yaşlarında rutin uygulanmasını önermektedir; aşının yaşlarında tek doz olarak yapılmasını ve 16 yaşında pekiştirme dozu uygulanmasını, ilk aşısını yaşlarında yaptıran ergenlere yaşlarında pekiştirme aşısı yaptırmalarını, ilk aşısını 16 yaşından sonra yaptıranların meningokok hastalığı riskleri bulunmuyorsa pekiştirme aşısını yaptırmalarına gerek olmadığını belirtmektedir. ACIP, meningokok hastalığı için risk taşıyan bebekler ve erişkinlere yaşa uygun KMA-4 yapılmasını önermektedir [96]. Konjuge dört bileşenli aşıların üçü de ülkemizde bulunmaktadır ve kullanım onayları vardır. Aşılar ulusal aşı takviminde ve devletin ödeme kapsamında yer almamaktadır. Türkiye de farklı üretici firmaların her bir doz aşı için belirledikleri fiyat 15 Eylül 2015 tarihi itibariyle ortalama 161 Türk Lirası (54 ABD Doları) dır. Ülkemizde dört bileşenli serogrup B aşısınının kullanım onayı bulunmamaktadır Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısı Boğmaca, üst üste gelen boğulur tarzda öksürük nöbetleri ile karakterize akut solunum yolu enfeksiyonudur. Etkeni Bordetella pertussis gram negatif, aerobik, sporsuz, hareketsiz bir kokobasildir. B. pertussis, boğmaca hastalığının en sık görülen etkenidir. Mikoplazma, respiratuar sinsisyal virüs ve parainfluenza gibi virüsler de daha az sıklıkla boğmaca benzeri öksürüğe neden olmaktadırlar. Bordetella türlerinden B. bronchiseptica, özellikle evcil hayvanlar ile yakın temasta küçük çocuklarda ve bağışıklık sistemi zayıflamış

33 19 kişilerde boğmaca benzeri öksürük nedeni olabilmektedir. Son zamanlarda ergenleri etkileyen boğmaca salgınlarında etken olarak B. holmesii izole edilmiştir. Ohio de yılları arasındaki boğmaca salgınında B. holmesii izole edilen olguların yarısından çoğunun Tdab (tetanoz toksoid- azaltılmış difteri toksoid ve aselüler boğmaca) aşısı ile aşılanmış oldukları, bu nedenle kullanılmakta olan aşı etkililiğinin sorgulanması, boğmaca salgınlarında B.holmesii kaynaklı olguların yakın izlenmesi gerektiği önerilmiştir. B.pertussis in en önemli virülans faktörleri adezinleri ve toksinleridir. Bunlar; filamentöz hemaglütinin (FHA), fimbriyalar (FIM): tip 2 ve tip 3, pertaktin (PRN), adenilat siklaz toksin (ACT), trakeal sitotoksin (TCT) ve lipooligosakkaritler (LPS) dir. Boğmaca hastalığının patogenezi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte, etkeninin özellikle FHA, PRN ve FM ile konakçıya tutunduğu, epitel hücerelerinde yıkıma yol açarak yerel ve sistemik zarar verdiği düşünülmektedir. Boğmaca, her yaşta görülebilen bulaşıcılığı yüksek bir enfeksiyon hastalığıdır. Bulaşma damlacık bulaşı ile veya hasta kişinin sekresyonları ile temas sonucunda olmaktadır. Öksüren ergen ve erişkinler çocukluk çağı boğmaca infeksiyonları için en önemli kaynaktır [121]. Boğmaca aşılarının 1950 lerden bu yana kullanılmasına ve tüm dünyada geniş aşı kapsayıclığına rağmen, boğmaca küresel bir toplum sağlığı sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Genişletilmiş Bağışıklama Programının (GBP) 1974 yılında başlatılması ile tüm dünyada aşılama hızları yükselmiş ve 1990 lı yıllardan itibaren boğmaca sıklığında önemli azalma görülmüştür. Çoğu ülkelerin boğmaca aşısı ile uzun bir geçmişi olmasına rağmen özellikle 2000 li yıllardan sonra bu ülkelerde boğmaca başvuruları ve boğmaca kaynaklı hastane yatışlarında yeniden artış gözlenmeye başlanmıştır ve 2012 yılları arasında dünya genelinde boğmaca salgınlarında artış görülmüştür. Kaliforniya da bu dönemdeki boğmaca salgınlarında 9477 hastane başvurusu olduğu, hastaneye yatışların büyük kısmının altı ayın altındaki bebekler olduğu bildirilmiştir [122]. Aynı dönemde ABD nin değişik bölgelerinden bildirilen boğmaca olgusunun çoğunun bir yaşın altındaki bebekler olduğu rapor edilmiştir. İngiltere de aynı zaman diliminde ülkedeki en yüksek boğmaca enfeksiyonu artışının gözlendiği, bu artışın üç ay altındaki bebekler ile 15 yaşın altındaki ergenlerde belirgin olduğu bildirilmiştir [ ]. DSÖ, 2013 yılında tüm dünyada boğmaca olgusu ve boğmaca ilişkili ölüm olduğu, bu ölümlerin büyük kısmının aşılanmamış veya aşısı tamamlanmamış bir yaşın altındaki çocuklar olduğunu rapor etmiştir [129]. Son yıllarda boğmaca olgularında gözlenen artışın; değişen boğmaca epidemiyolojisi, boğmaca aşı suşunun etkinliğinin azalması, daha virülan suşların

34 20 ortaya çıkması ve gelişmiş laboratuvar yöntemlerinin kullanılması ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir [130,131]. Boğmacaya karşı aşılamanın doğumdan sonraki 6. veya 8. haftalarda başlanması nedeniyle bu yaş aralığındaki bebekler boğmaca enfeksiyonu için özel risk grubunu oluşturmaktadırlar. Aşının ilk dozu kısmi bir koruma sağlasa da ciddi hastalığa karşı koruma sağlamamaktadır. Hastalığa karşı korunma üç doz aşılamanın tamamlanması ile olmaktadır. Bu nedenle boğmaca kaynaklı ölümler en sık 6 ayın altında özellikle ilk üç ayda görülmektedir [126, ]. Küresel Boğmaca Girişimi (GPI-The Global Pertussis Initiative) 2001 yılında boğmacaya karşı farkındalığın arttırılması boğmaca tanısı için kanıta dayalı yöntemlerin geliştirilmesini, aşılanmamış veya aşısı tamamlanmamış bebeklerin korunması için ergen ve erişkinlerin aşılanmasını önermiştir. GPI nin 2010 yılındaki toplantısında bebeklerin korunmasına yönelik olarak [135] iki öneri sunulmuştur; bunlardan birisi gebelerin haftaları arasında aşılanmasıdır (doğrudan korunma). Bu yolla bebeğe geçen pasif antikor ile birincil aşılamanın başlayacağı döneme kadar bebeğin korunması amaçlanmıştır. Aşının gebelikte kullanılmasının etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. İkinci öneri bebeğin yakın temasta olduğu kişilerin aşılanması ile bebeğin korunması (dolaylı korunma-koza stratejisicocooning) önerisidir. Bu öneri anne gebeliğinde aşılanmamış ise doğumu izleyen dönemde aşılanmasını da içermektedir. GPI nın önerileri bir çok bilimsel kuruluş tarafından desteklenmektedir [ ]. Boğmacaya karşı bağışıklama tam hücre (whole-cell pertussis vaccines: wp) aşısı veya hücresiz aşı (Acellular pertussis vaccines:ap) ile sağlanmaktadır. Tam hücre boğmaca aşısı formalinle inaktive edilmiş B. pertussis bakterisinin tümünü içeren ölü aşıdır. Tam hücreli boğmaca aşısı, tetanoz ve difteri aşıları ile birlikte (TDB) boğmaca enfeksiyonunun önlenmesinde çok önemli olmuştur yıllarında aşı ile ilişkilendirilen konvülziyon, hipotonik atak gibi nörolojik yan etkileri nedeniyle İngiltere, Japonya, İsveç gibi ülkelerde kullanımı durdurulmuştur. Aşının durdurulduğu ülkelerde boğmaca olgularında yeniden artışlar görülmüştür. Günümüzde tam hücre boğmaca aşısı Afrika, Orta Doğu, bazı Asya ve bazı Güney Amerika ülkelerinde daha ucuz ve aselüler aşı kadar etkili olduğu için kullanılmaktadır. Aselüler boğmaca aşısı ilk olarak 1981 yılında Japonya da kullanılmıştır. Günümüzde aselüler boğmaca aşısı, PT, FHA, PRN ve tip 2,3

35 21 fimbriyal protein içereren biçimiyle tetanoz ve difteri aşıları ile birlikte (TDaB) tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Boğmacaya karşı bağışıklık aşılamadan sonraki 4-12 yıl, enfeksiyonun aktif geçirilmesinden sonraki 4-20 yıl içinde azalmaktadır. Ergen ve erişkinlerde immünitenin azalması daha fazla görülmektedir [ ]. Bu nedenle ACIP, çocukluk dönemi birincil aşılamasını tamamlamış, yaşlarında henüz Tdap (tetanozazaltılmış difteri toksoid ve aselüler boğmaca aşısı) aşısı olmamış ergenlere her 10 yılda bir yapılan Td dozunun tek veya daha fazla doz olarak Tdab ile yer değiştirmesini önermiştir. Tdab aşısı, çocuklar için kullanılan TDaB aşısının 1/3 ya da 1/4 ü oranında azaltılmış pertusis toksini ve difteri toksoidi içermektedir [138]. Sağlık çalışanlarının boğmacaya yakalanma, özellikle yenidoğan bebeklere hastalığı bulaştırma riski yüksek olması ve hastane salgınları için kaynak oluşturabilmeleri nedeniyle Tdab aşısı ile aşılanmaları önerilmektedir. Fransa, Almanya, Belçika gibi ülkelerde henüz aşılanmamış veya aşısı tamamlanmamış bebeklerin korunması için annelerin, ailenin ve yenidoğanla sıkı temasta olanların aşılanması uygulanmaktadır [ ,148]. ACIP bir yaşından küçük bebeklerin bakıcılarının, evde beraber kalan kişilerin, bebek hastaneden taburcu olmadan aşılamalarını tamamlamalarını önermektedir [ ]. Ancak, Avusturya da 2002 yılından beri düzenli olarak Tdab destek dozu uygulanmasına rağmen aşılama kapsamı beklenenden düşük olduğu için boğmaca sıklığında belirgin azalma görülmemiştir [152]. Türkiye de boğmacaya karşı aşılama 1937 yılında difteri-tam hücre boğmaca (DB) aşısı olarak başlamıştır. Dünyadaki aşı gelişmelerine koşut olarak 2008 yılında tam hücre boğmaca aşısı yerini aselüler boğmaca aşı uygulamasına bırakmıştır yılına kadar 2, 4, 6. aylarda birincil bağışıklama 18. ayda pekiştirme dozları şeklinde toplam dört doz olarak DTaB-IPA-Hib karma aşısı şeklinde sürdürülmüştür. Aşılama hızlarının istenilen düzeylere ulaşmasına karşın tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ergen boğmaca olgularında artış olması nedeniyle, 4-6. yaşlarda beşinci doz boğmaca aşılaması (DTaB- IPA) ulusal aşı takvimine eklenmiştir. Ülkemizde GBP uygulamasının başlatıldığı 1985 yılından bu yana aşılama hızlarında artışla beraber boğmaca olgu sayısında belirgin azalma gözlenmiştir. Ancak son yıllarda ülkemizde de ergen ve erişkin boğmaca enfeksiyonunda artış görülmektedir [153]. Türkiye de boğmacanın seroepidemiyolojisini belirlemeyi

36 22 amaçlayan çalışmaların sonuçlarında; birincil aşılanması olmuş ergen ve erişkinlerde boğmacaya karşı antikor düzeylerinin enfeksiyonundan korunmak için gerekli olan düzeyin altında olduğu, doğurganlık çağındaki kadınların yarısında ilk doz boğmaca aşısı yapılana kadar bebeği koruyacak antikor titresinin olmadığı gösterilmiştir. Uzamış öksürük yakınması ile başvuran aşılı çocuklar, ergen ve erişkinlerde %7-17 oranında B. pertussis etken olarak saptanmıştır. Çalışma sonuçlarının önerileri; ülkemizde boğmacanın ergen ve erişkinlerde endemik olduğu, bu durumun özellikle yenidoğanlar ve aşılanması tamamlanmamış bebekler için ciddi risk oluşturduğu bu nedenle ergen-erişkin boğmaca aşısının okul öncesi dönemde ve yaşlarında pekiştirme dozu olarak uygulanması yönündedir. Çalışmalarda ayrıca gebelerde düşük antikor titresi nedeniyle annelerin aşılanması ve koza yönteminin uygulanmasının desteklenmesi, aşının rutin aşı takvimine eklenmesi önerilmektedir [ ]. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneğinin Mart 2014 deki ulusal aşı çalıştayı raporunda; ilkokul birinci sınıfta yapılan pekiştirme dozunun dört yaş aralığına çekilmesini, ilköğretim sekizinci sınıfta yapılan tetanoz difteri (Td) aşılarının yerine Tdab yapılmasının uygun olacağı önerilmiştir [162]. Türkiye de Tdab aşıları, farklı üreticilerin Tdab (Boostrix ) ve Tdab +IPV (Adacelpolio ), Boostrix-Polio ) olarak bulunmaktadır. Aşıların 15 Eylül 2015 tarihli fiyatları Tdab için 52 Türk Lirası (17 ABD Doları), Tdab+IPA için ortalama 55 Türk Lirası (19 ABD Doları) dır.

37 23 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Kapsamı Araştırma, Ankara ili merkez ilçeleri aile sağlığı merkezinde görev yapan aile hekimleri ile kamu kurumu ve özel kuruluşta çalışan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının katılımı ile yürütülmüştür Araştırmanın Tipi Araştırma kesitsel, tanımlayıcı tipte bir araştırmadır Araştırmanın Evreni, Örneklem Büyüklüğü ve Katılım Oranı Araştırmanın evrenini; Ankara ili merkez ilçeleri; Altındağ, Çankaya, Etimesgut, Gölbaşı, Keçiören, Mamak, Pursaklar, Sincan, Yenimahalle aile sağlığı merkezinde görev yapan aile hekimleri ile devlet üniversite hastanesi, özel üniversite hastanesi, eğitim ve araştırma hastanesi, devlet hastanesi ve özel hastanelerde görev yapan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları oluşturmaktadır. Araştırmanın yapılacağı tarihten önce Ankara Tabib odasına kayıtlı çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının listesine ulaşılmış, görev yerleri web sitelerinden doğrulanmış, toplam 505 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olduğu belirlenmiştir. Aile hekimlerine Ankara Halk Sağlığı Müdürlüğü nün resmi web sitesinden ulaşılmış ve toplam 1188 aile hekimi olduğu bilgisine ulaşılmıştır. Benzer şekilde Ankara merkez ilçelerindeki devlet, üniversite ve özel hastanelerde çalışan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının listelerine ulaşılmış ve toplam 505 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olduğu saptanmıştır. α = %5 yanılma payı ve %95 güven aralığında %50 bilinmeyen sıklık alındığında ulaşılması gereken minimum örnek büyüklüğü 219 olarak hesaplanmıştır. %5 cevapsızlık dikkate alındığında kaydına ulaşılan 505 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanından 230 una ve 1188 aile hekiminden en az 291 ine ulaşılmasına karar verilmiştir. Çalışmada 5 ayrı birimden örnek alınacağı göz önüne alındığından devlet üniversitesi, eğitim araştırma hastanesi, özel üniversite, devlet hastanesi, özel hastanelerde çalışan pediatrist sayılarına göre önce her bir grup, sonrasında her bir grup içindeki kurumlardaki pediatrist sayısına

38 24 göre ağırlandırılarak her bir kurumdan ulaşılması gereken kişi sayısı hesaplanmıştır. Her bir kurumdan anket uygulanacak kişiler ise kurum çalışan listeleri kullanılarak basit rastgele örnekleme yöntemiyle belirlenmiştir. Araştırmada ulaşılacak iki doktor evreninden ulaşılması gereken örnek büyüklükleri hesaplanmıştır. Pediatristler için her bir kurumda hesaplanan örnekte ulaşılması gereken kişi sayıları devlet, üniversite ve özel hastanelerde çalışan hekim sayılarına göre ağırlandırılarak belirlenmiştir. Buna göre devlet hastanelerinden 26, üniversite hastanelerinden 107, özel hastanelerden 18, özel üniversiteden 42, eğitim hastanesinden 37 Kişiye ulaşılması gerektiği hesaplanmıştır. Ulaşılacak kişi sayıları belirlendikten sonra aile sağlığı merkezlerinden ulaşılacak hekimler ve her bir hastanede ulaşılacak pediatristler arasından basit, rastgele örnekleme yöntemiyle belirlenmiştir Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler Araştırmanın bağımlı değişkenleri Aşıyı önerme durumu Aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumu Araştırmanın bağımsız değişkenleri Yaş Cinsiyet Unvan Çalıştığı yer Çalışma yılı Çocuk sahibi olma durumu Aşıyı çocuğuna yaptırma durumu Aşıyı yakınlarına önerme durumu 3.5. Araştırmanın Hipotezi Ulusal aşı programında bulunmayan aşıları da hekimler önermektedir.

39 Araştırmanın Veri Kaynağı Araştırmada veri kaynağı olarak Ankara merkez ilçelerde görev yapan aile hekimleri ve çocuk hekimlerinin ulusal aşı programında bulunmayan aşılar hakkında tutumlarının değerlendirilmesi anket formu kullanılmıştır. Anket formu araştırmayı yürüten ekip tarafından hazırlanmıştır. Anket 5 bölüm ve 31 sorudan oluşmaktadır. Kullanılan anket formu ektedir(ek-2) Araştırmayı Uygulayanlar ve Uygulama Şekli Araştırma, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalında doktora öğrenimi yapan doktora öğrencisi tarafından uygulanmıştır. Hekimler çalıştıkları kurumda ziyaret edilmiş, anket sorumlusu kendini tanıttıktan sonra araştırmanın amacı ve anketin süresi hakkında hekimi bilgilendirmiştir. Anketi doldurmayı kabul eden hekime anket formu verilmiş, anketi tamamlanması beklendikten sonra anket formu geri alınmıştır. Bir anketin uygulama süresi ortalama dakika sürmüştür Araştırmanın Uygulama Süresi Araştırma 13 Aralık Mayıs 2015 tarihleri arasında yürütülmüştür Aralık 2014 arasında araştırmanın tasarımı ve anket formunun oluşturulması tamamlanmıştır. Gazi Üniversitesi Etik Kurul Onayı ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumundan çalışmanın yürütülmesine ilişkin iznin alınmıştır. 27 Mayıs -15 Haziran tarihleri arasında veri girişi ve analizi yapılmıştır. 25 Haziran-30 Eylül 2015 tarihleri arasında yazım sunuma hazırlama işlemi tamamalanmıştır Araştırma Verisinin Düzenlenmesi ve Analizi Araştırma verisi SPSS 22,0 istatistik paket programı aracılığıyla değerlendirilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler ortalama(±)standart sapma, ortanca (min-max), frekans dağılımı ve yüzde olarak sunulmuştur. İstatistiksel yöntem olarak nominal bağımlı değişkenler için Pearson Ki-kare ve Yates Düzeltmeli Ki-kare testi kullanılmıştır. Doktorların çalıştıkları süre ile aşı önerme durumlarının karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edilmiştir. Araştırmada incelenen dört aşı türüyle ilgili; aşıyı önerme durumu ve aşının ulusal takvime eklenmesini önerme

40 26 durumu sorularına fikrim yok, yeterince bilgi sahibi değilim ve hatalı yanıt verenler Ki-kare analizinde analiz dışında bırakılmıştır Araştırmanın Sınırlılıkları Çalışmada yalnızca merkez ilçelerde çalışan hekimler yer almış, zaman ve ekonomik kısıtlılık nedeniyle çevre ilçeler çalışmaya alınamamıştır. Bu nedenle daha geniş bir hekim kitlesine ulaşılamamıştır.

41 27 4. BULGULAR Toplam 530 kişi anket formunu doldurarak araştırmaya katılmıştır. Katılımcıların yaş ortalamaları 43,05±8,52, yaş ortancası 44 (min-max: 26-71), meslekte çalışma yılı ortalamaları 18±8,40, meslekte çalışma yılı ortancası 19 (min-max: 1-45) dur. Çizelge 4.1. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı Sayı (%)* Cinsiyet (n=530) Kadın ,9 Erkek ,1 Unvanı (n=530) Aile hekimi ,8 Aile hekimi uzmanı 25 4,7 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı ,3 Araştırmaya Katılanların Çalıştığı yer (n=530) Aile sağlığı merkezi ,6 Devlet hastanesi 26 4,9 Özel hastane 37 7,0 Eğitim araştırma hastanesi 42 7,9 Devlet üniversitesi hastanesi ,2 Özel üniversite hastanesi 18 3,4 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=530) Çocuk sahibi ,5 Çocuk sahibi değil ,5 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.1 de araştırmaya katılanların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı verilmiştir. Buna göre; araştırmaya katılanların %60,9 u kadın, %39,1 i erkektir. Katılımcıların %56,6 sı aile hekimidir ve tamamı aile sağlığı merkezinde çalışmaktadır. Araştırmaya katılan hekimlerinin %20,2 si devlet üniversitesi hastanesinde çalışmaktadır. Katılımcıların %78,5 i çocuk sahibidir.

42 Rotavirüs Aşısı Bulguları Çizelge 4.2. Araştırmaya katılanların rotavirüs aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Sayı (%)* Rotavirüs Aşısını Önerme Durumu (n=530) Yeterince bilgi sahibi değilim 32 6,0 Öneriyorum ,5 Önermiyorum ,4 Rotavirüs Aşısını Çocuğuna Yaptırma Durumu (n=416) Yaptırdım 98 23,5 Yaptırmadım ,2 Uygun yaşta çocuğu yok ,1 Rotavirüs Aşısını Yakınlarına Önerme Durumu (n=530) Öneriyorum ,2 Önermiyorum ,8 Rotavirüs Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu (n=530) Yeterince bilgi sahibi değilim 96 18,1 Öneriyorum ,5 Önermiyorum ,4 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.2 de araştırmaya katılanların rotavirüs aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. Araştırmaya katılanların %60,5 i RV aşısını önermektedirler. Hekimler RV aşısını önerme gerekçelerini; RV aşısının hastane yatışlarını azalttığı (n=186), ülkemizde beş yaş altındaki ishallerin önemli bir sağlık sorunu olduğu (n=114), RV ishallerinin iki yaşın altındaki çocuklarda ağır seyir gösterdiği (n=98), aşıyı ailelerin istediği (n=19) olarak belirtmişlerdir. Araştırmaya katılanların %48,5 i aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedirler. Hekimlerin aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme gerekçeleri, aşıyı hastalarına önerme gerekçeleri gibidir. Araştırmaya katılanların %33,3 ü RV aşısını önermemektedir. Hekimler rotavirüs aşısı önermeme gerekçelerini; aşının pahalı olduğu (n=221), ülkemizde aşının etkinliğine ilişkin yeterli çalışma olmadığı (n=147), aşının invaginasyona neden olduğu (n=13) şeklinde ifade etmişlerdir.

43 29 Araştırmaya katılanların %33,4 ü RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermemektedir. Hekimlerin RV aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermeme gerekçeleri, RV aşını hastalarına önermeme gerekçeleri gibidir. Hekimlerin %23,5 i RV aşısını varsa uygun yaştaki kendi çocuklarına yaptırmışlardır, %56,2 si yakınlarına önermektedir. Çizelge 4.3. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=497) Rotavirüs Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın , ,9 Erkek , ,8 Unvan (n=497) χ 2 =0,190 p=0,663 Aile hekimi , ,4 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı , ,3 χ 2 =6,582 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=217) p=0,01 Kamuda çalışan , ,2 Özel kuruluş 36 66, ,3 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=497) χ 2 =0,294 **p=0,588 Çocuk sahibi , ,7 Çocuk sahibi değil 66 61, ,9 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =0,646 p=0,422 Çizelge 4.3 de araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Bu aşı hakkında bilgim yok ve hatalı yanıt veren 33 kişi değerlendirme dışında tutulmuş ve toplam 497 hekim değerlendirmeye alınmıştır. Aile hekimlerinin %59,6 sı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin

44 30 %70,7 si RV aşısını önermektedir. Buna göre hekimlerin unvanlarına göre RV aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Hekimlerin cinsiyet ve çocuk sahibi olma durumları ile RV aşısı önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Kamu hastanesinde çalışan çocuk hekimlerinin %71,8 i, özel kuruluşta çalışan çocuk hekimlerinin %66,7 si RV aşısını önermektedir. Buna göre çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre RV aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p>0,05). Çizelge 4.4. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Rotavirüs Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Cinsiyet (n=434) Kadın , ,2 Erkek 99 58, ,8 χ 2 =0,11 p=0,73 Unvan (n=434) Aile hekimi , ,9 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı , ,9 χ 2 =2,18 p=0,13 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=196) Kamu kurumu 92 63, ,6 Özel kuruluş 32 62, ,3 χ 2 =0,01 **p=0,99 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=434) Çocuk sahibi , ,8 Çocuk sahibi değil 53 55, ,2 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =0,59 p=0,44 Çizelge 4.4 de araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. 96 hekim bir aşının ulusal aşı takvimine eklenmesinin gerekçeleri konusunda yeterince bilgileri

45 31 olmadığını belirtmişler bu nedenle değerlendirme toplam 434 kişi üzerinden yapılmıştır. Buna göre hekimlerin cinsiyet, unvan, çocuk sahibi olma durumları ile RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusundaki düşünceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Kamu kurumu hastanesinde çalışan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimler ile özel kuruluşta çalışanların RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları benzerdir (p>0,05). Çizelge 4.5. Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=215) Rotavirüs Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 16 69,6 7 30,4 Özel hastane 27 73, ,0 Devlet üniversitesi 72 72, ,3 Özel üniversite 9 52,9 8 47,1 Eğitim ve Araştırma hastanesi 28 71, ,2 *Satır yüzdesi χ 2 =2,914 p=0,572 Çizelge 4.5 de araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre rotavirüs aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. 15 hekim rotavirüs aşısını önerme konusunda yeterince bilgileri olmadığını belirtmişler bu nedenle değerlendirme toplam 215 kişi üzerinden yapılmıştır. Buna göre çocuk hekimlerinin çalıştıkları yer ile RV aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

46 32 Çizelge 4.6. Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=195) Rotavirüs Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 11 55,0 9 45,0 Özel hastane 26 70, ,7 Devlet üniversitesi 58 65, ,8 Özel üniversite 6 42,9 8 57,1 Eğitim ve Araştırma hastanesi 22 66, ,1 *Satır yüzdesi χ 2 =4,00 p=0,40 Çizelge 4.6 da araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme konusundaki düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. Buna göre özel hastanede çalışan çocuk hekimlerinin %70,3 ü, devlet üniversite hastanesinde çalışanların %65,2 si RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Çocuk hekimlerinin çalıştıkları yer ile RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çizelge 4.7. Araştırmaya katılanların rotavirüs aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Rotavirüs Aşısını Önerme Durumu (n=497) Ortanca (minimum-maksimum) Öneriyor 17 (2-45) Önermiyor 20 (2-42) Rotavirüs Aşısını Ulusal Takvime Önerme Durumu (n=434) p=0,233 Öneriyor 16 (2-45) Önermiyor 19 (3-37) p=0,141

47 33 Çizelge 4.7 de araştırmaya katılanların RV aşısını önerme durumları ile çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması sunulmuştur. Hekimlerin meslekte çalışma yıl sayısı ile RV aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05) HPV Aşısı Bulguları Çizelge 4.8. Araştırmaya katılanların HPV aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Sayı (%)* HPV Aşısını Önerme Durumu (n=530) Yeterince bilgi sahibi değilim ,8 Öneriyorum ,6 Önermiyorum ,4 HPVAşısını Çocuğuna Yaptırma Durumu (n=416) Yaptırdım 35 8,4 Yaptırmadım ,0 Uygun yaşta çocuğu yok ,5 HPVAşısını Yakınlarına Önerme Durumu (n=526) Öneriyorum ,9 Önermiyorum ,1 HPV Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu (n=529) Yeterince bilgi sahibi değilim ,1 Öneriyorum ,7 Önermiyorum ,1 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.8 de araştırmaya katılanların HPV aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. Buna göre; hekimlerin %45,6 sı HPV aşısını önermekte, %31,0 ı HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini istemektedir. HPV aşısını öneren hekimler gerekçelerini; aşının serviks kanserine karşı koruyucu olduğu (n=232), son yıllarda gençlerin cinsellik deneyiminin erken yaşta başladığı ve serviks kanseri riskinin arttığı (n=8) şeklinde belirtmişlerdir. Hekimler aynı gerekçelerle HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini istemektedir. Araştırmaya katılanların %32,4 ü HPV aşısını önermemekte, %32,1 i HPV aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını

48 34 düşünmektedir. HPV aşısı önermeyen hekimler gerekçelerini; aşının pahalı olduğu (n=146), HPV enfeksiyonlarının ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığı (n=86), Türkiye de HPV aşısının gerekliliğine ilişkin yeterli veri bulunmadığı (n=78) olarak belirtmişlerdir. Hekimler aynı gerekçelerle HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını düşünmektedir. Çizelge 4.9. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=530) HPV Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın , ,3 Erkek 72 34, ,2 Unvan (n=530) χ 2 =0,82 p=0,36 Aile hekimi , ,2 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı 92 40, ,6 χ 2 =1,73 Çalışılan Yer (Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=230) p=0,18 Kamu kurumu 71 40, ,4 Özel kuruluş 22 40, ,0 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=530) χ 2 =0,006 p=0,94 Çocuk sahibi , ,0 Çocuk sahibi değil 43 37, ,3 *Satır yüzdesi χ 2 =0,01 p=0,89 Çizelge 4.9 da araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımına bakıldığında; cinsiyet, unvan, çalıştığı yer ve çocuk sahibi olma durumu ile HPV aşısını önerme durumları arasında anlamlı fark yoktur (p>0,05).

49 35 Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=364) HPV Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın , ,7 Erkek 77 56, ,4 Unvan (n=364) χ 2 =0,96 p= 0,32 Aile hekimi , ,8 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı 82 50, ,1 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=163) χ 2 =0,64 p= 0,42 Kamu kurumu 66 52, ,6 Özel kuruluş 18 48, ,4 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=364) χ 2 =0,04* *p=0,83 Çocuk sahibi , ,7 Çocuk sahibi değil 52 68, ,6 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =8,07** p=0,004 Çizelge 4.10 da araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Katılımcıların cinsiyet, unvan, çalıştıkları yer ile HPVaşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Araştırmaya katılan çocuk sahibi hekimlerin %49,3 ü, çocuk sahibi olmayan hekimlerin %68,4 ü HPV aşısını önermektedir. Buna göre çocuk sahibi olma durumu ile HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05).

50 36 Çizelge Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=228) HPV Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 7 28, ,0 Özel hastane 15 40, ,5 Devlet üniversitesi 50 46, ,3 Özel üniversite 7 38, ,1 Eğitim ve Araştırma hastanesi 13 31, ,3 *Satır yüzdesi χ 2 =4,682 p=0,321 Çizelge 4.11 de araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısını önerme durumlarının dağılımına bakıldığında; beş değişkenin ikili karşılaştırmalarında çocuk hekimlerinin çalıştıkları yer ile HPV aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=161) HPV Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 6 30, ,0 Özel hastane 14 53, ,2 Devlet üniversitesi 45 62, ,5 Özel üniversite 4 36,4 7 63,6 Eğitim ve Araştırma hastanesi 13 40, ,4 *Satır yüzdesi χ 2 =9,745 p=0,045

51 37 Çizelge 4.12 de araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları incelendiğinde; beş değişkenin ikili karşılaştırmalarında sadece özel üniversite ile eğitim araştırma hastanesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Diğer yapılan hem ikili hem de çoklu tüm karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Çizelge Araştırmaya katılanların HPV aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması HPV Aşısını Önerme Durumu (n=414) Ortanca (minimum- maksimum) Öneriyor 19 (2-37) Önermiyor 19 (1-45) HPV Aşısını Ulusal Takvime Önerme Durumu (n=366) p=0,449 Öneriyor 19 (2-40) Önermiyor 17 (3-45) p=0,665 Çizelge 4.13 de araştırmaya katılanların HPV aşısını önerme ve HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumuyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması sunulmuştur. Buna göre; hekimlerin HPV aşısını önerme ve HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarıyla meslekte çalıştıkları yıl sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

52 Meningokok Aşısı Bulguları Çizelge Araştırmaya katılanların meningokok aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Sayı %* Meningokok Aşısını Önerme Durumu (n=529 Yeterince bilgi sahibi değilim 91 17,2 Öneriyorum ,6 Önermiyorum ,1 Meningokok Aşısını Çocuğuna Yaptırma Durumu (n=416) Yaptırdım 85 20,4 Yaptırmadım ,0 Uygun yaşta çocuğu yok 98 23,5 Meningokok Aşısını Yakınlarına Önerme Durumu (n=530) Öneriyorum ,7 Önermiyorum ,3 Meningokok Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu (n=528) Yeterince bilgi sahibi değilim ,1 Öneriyorum ,8 Önermiyorum ,0 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.14 de araştırmaya katılanların meningokok aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur; hekimlerin %52,6 sı menigokok aşısını önermekte, %44,8 i aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini uygun bulmaktadır. Meningokok öneren hekimler başlıca aşı önerme gerekçelerini; meningokok hastalıklarının mortalitesi ve morbiditesinin yüksek olduğu (n=253) şeklinde belirtmişlerdir. Hekimlerin %30,1 i meniningokok aşısını önermemekte ve ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını düşünmektedir. Hekimler meningokok aşısı önermeme gerekçelerini; meningokok enfeksiyonlarının ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığı (n=86), aşının özel durumlarda uygulanmasının gerektiği (n=139), aşının pahalı olduğunu (n=44), ülkemizde meningokok aşılarına ilişkin yeterli çalışma bulunmadığı (n=33), eldeki aşıların ülkemizdeki meningokok suşlarını yeterince kapsamadığı (n=10) şeklinde belirtmişlerdir.

53 39 Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre meningokok aşısını önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=438 Meningokok Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın , ,9 Erkek , ,6 Unvan (n=438) χ 2 =0,58 p=0,44 Aile hekimi , ,5 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı , ,8 χ 2 =8,82 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=199) p=0,003 Kamu kurumu , ,1 Özel kuruluş 34 70, ,2 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=438) χ 2 =0,0001 p=0,99 Çocuk sahibi , ,8 Çocuk sahibi değil 68 73, ,9 *Satır yüzdesi χ 2 =4,53 p=0,33 Çizelge 4.15 de araştırmaya katılan aile hekimlerinin %57,5 i, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin %71,2 si meningokok aşısını önermektedir. Buna göre hekimlerin unvan durumu ile meningokok aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Hekimlerin cinsiyet durumları, çalıştıkları ye ve çocuk sahibi olma durumları ile meningokok aşısı önerme durumları arasıda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

54 40 Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=371) Meningokok Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın , ,3 Erkek 84 59, ,8 Unvan (n=371) χ 2 =2,78 p=0,095 Aile hekimi , ,8 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı , ,0 χ 2 =1,85 Çalışılan Yer(çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=176) p=0,17 Kamu kurumu 86 66, ,8 Özel kuruluş 34 73, ,1 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=371) χ 2 =0,61 **p=0,43 Çocuk sahibi , ,0 Çocuk sahibi değil 63 72, ,6 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =2,72 **p=0,09 Çizelge 4.16 da araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Kadın hekimlerin %67,7 sinin, erkek hekimlerin %59,2 si meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Katılanların cinsiyet durumu ile meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel fark vardır (p<0,05). Aile hekimlerini %61,2 si, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin %68,0 ı aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Hekimlerin unvan durumu, çalıştıkları yer ile meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında

55 41 istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çocuk sahibi hekimlerin %62,0 ı, çocuk sahibi olmayanların %72,4 ü meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Çocuk sahibi olma durumu ile meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Çizelge Araştırmaya katılanların meningokok aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Meningokok Aşısını Önerme Durumu (n=438) Ortanca (minimum- maksimum) Öneriyor 17 (2-45) Önermiyor 20 (3-42) Meningokok Aşısını Ulusal Takvime Önerme Durumu (n=371) p=0,104 Öneriyor 16 (2-45) Önermiyor 18 (2-42) p=0,127 Çizelge 4.17 de araştırmaya katılanların meningokok aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması sunulmuştur. Hekimlerin meslekte çalışma yılı ile meningokok aşısını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çizelge Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre meningokok aşısını önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=198) Meningokok Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 14 66,7 7 33,3 Özel hastane 25 75,8 8 24,2 Devlet üniversitesi 67 71, ,7 Özel üniversite 9 60,0 6 40,0 Eğitim ve Araştırma hastanesi 26 74,3 9 25,7 *Satır yüzdesi χ 2 =1,626 p=0,804

56 42 Çizelge 4.18 de araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre meningokok aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıştığı yer ile meningokok aşısını önerme durumu arasında istatistiksel fark yoktur (p>0,05). Çizelge Araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=175) Meningokok Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 12 63,2 7 36,8 Özel hastane 25 78,1 7 21,9 Devlet üniversitesi 51 64, ,4 Özel üniversite 9 64,3 5 35,7 Eğitim ve Araştırma hastanesi 22 71,0 9 29,0 *Satır yüzdesi χ 2 =2,357 p=0,670 Çizelge 4.19 da araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yer meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıtıkları yer ile meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesi durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

57 Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısı (Tdab) Bulguları Çizelge Araştırmaya katılanların ergen-erişkin boğmaca aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı Sayı (%)* Boğmaca Aşısını Önerme Durumu (n=528 Yeterince bilgi sahibi değilim ,1 Öneriyorum ,1 Önermiyorum ,8 Boğmaca Aşısını Çocuğuna Yaptırma Durumu (n=416) Yaptırdım 54 12,9 Yaptırmadım ,6 Uygun yaşta çocuğu yok 64 15,3 Boğmaca Aşısını Yakınlarına Önerme Durumu (n=530) Öneriyorum 92 17,4 Önermiyorum ,4 Boğmaca Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu (n=528) Yeterince bilgi sahibi değilim ,2 Öneriyorum ,6 Önermiyorum ,4 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.20 de araştırmaya katılanların boğmaca aşısı hakkındaki düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. Araştırmaya katılanların %24,1 i Tdab aşısını önermektedir. Tdab aşısını öneren hekimlerin gerekçeleri; son yıllarda ülkemizde ergen ve erişkin boğmaca olgularında artış olduğu (n=98), ergen ve erişkin aşılanması ile yenidoğanların ve küçük bebeklerin boğmacaya karşı korunabileceği (n=55), koza yönteminin ülkemizde uygulanabileceği (n=49) olarak belirtilmiştir. Araştırmaya katılanların %19,7 si Tdab aşısının ulusal aşı programına eklenmesini önermektedir. Hekimlerin Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme gerekçeleri, Tdab aşısını önerme gerekçelerine benzerdir. Hekimlerin %27,8 i Tdab aşısını önermemektedir. Tdab aşısını önermeme gerekçelerini; ülkemiz için ergen ve erişkin boğmacanın öncelikli sağlık sorunu olmadığı (n=133), ülkemizde aşının uygulanması gerektiğine ilişkin yeterli veri olmadığı (n=53) olarak ifade

58 44 etmişlerdir. Hekimlerin %24,3 ü ergen-erişkin boğmaca aşısının ulusal aşı programına girmesini önermemektedir. Hekimlerin Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermeme gerekçeleri, aşı önermeme gerekçeleri gibidir. Araştırmaya katılanların %48,1 i Tdab aşısını önerme, %56,3 ü aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi hakkında bilgi sahibi olmadıklarını ifade etmişlerdir. Hekimlerin %12,9 u kendi çocuğuna Tdab aşısı yaptırdığını, %17,4 ü Tdab aşısını yakınına önerdiğini belirtmiştir. Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=275) Boğmaca Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın 87 55, ,9 Erkek 40 34, ,8 Unvan (n=275) χ 2 =11,78 p=0,001 Aile hekimi 33 24, ,6 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı 94 67, ,9 χ 2 =50,41 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=142) p=0,001 Kamu kurumu 73 65, ,8 Özel kuruluş 22 73,3 8 26,7 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=275) χ 2 =0,39 **p=0,53 Çocuk sahibi 99 45, ,8 Çocuk sahibi değil 28 50, ,0 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =0,41 p=0,52

59 45 Çizelge 4.21 de araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Kadın hekimlerin %55,1 i, erkeklerin %34,2 si ergen-erişkin boğmaca aşısını önermektedir. Hekimlerin cinsiyet durumlarına göre ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Aile hekimlerinin %24,4 ü, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının %67,1 i Tdab aşısını önermektedir. Buna göre hekimlerin unvan durumları ile ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Kamu kurumunda çalışan hekimlerin %65,2 si, özel kuruluşta çalışan hekimlerin %73,3 ü Tdab aşısını önermektedir. Buna göre hekimlerin çalıştıkları yer ile Tdab aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çocuk sahibi olan hekimlerin %45,2 si, çocuk sahibi olmayanların %50,0 ı Tdab aşısını önermektedir. Hekimlerin çocuk sahibi olma durumu ile ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

60 46 Çizelge Araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergen-erişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Cinsiyet (n=232) Boğmaca Aşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Kadın 73 52, ,1 Erkek 31 33, ,0 Unvan (n=232) χ 2 =8,97 p=0,003 Aile hekimi 22 20, ,4 Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı 82 65, ,4 χ 2 =45,48 Çalışılan Yer (çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı) (n=126) **p=0,001 Kamu kurumu 62 63, ,7 Özel kuruluş 20 71,4 8 28,6 Çocuk Sahibi Olma Durumu (n=232) χ 2 =0,33 **p=0,56 Çocuk sahibi 84 45, ,6 Çocuk sahibi değil 20 42, ,4 *Satır yüzdesi **Yates Düzeltmeli Ki-Kare Testi yapılmıştır. χ 2 =0,35 p=0,852 Çizelge 4.22 de araştırmaya katılanların bazı tanımlayıcı özelliklerine göre ergen-erişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Kadın hekimlerin %52,9 u, erkek hekimlerin %33,0 ı ergen-erişkin boğmaca (Tdab) aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Hekimlerin cinsiyet durumları ile Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Çocuk hekimlerinin %65,6 sı, aile hekimlerinin %20,6 sı Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Buna göre hekimlerin unvan durumu ile Tdab aşısın

61 47 ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Kamu kurumunda çalışan hekimlerin %63,3 ü, özel kuruluşta çalışanların %71,4 ü Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedir. Hekimlerin çalıştıkları yer ile Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Araştırmaya katılan hekimlerin çocuk sahibi olma durumları Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çizelge Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=140) Boğmaca Aşısını Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 11 57,9 8 42,1 Özel hastane 15 71,4 6 28,6 Devlet üniversitesi 49 73, ,9 Özel üniversite 7 77,8 2 22,2 Eğitim ve Araştırma hastanesi 12 50, ,0 *Satır yüzdesi χ 2 =5,660 p=0,226 Çizelge 4.23 de araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre ergen-erişkin boğmaca (Tdab) aşısını önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıştıkları yer ile Tdab aşısını önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05).

62 48 Çizelge Araştırmaya katılan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekimlerin çalıştıkları yere göre ergen-erişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı Çalışılan Yer (n=125) BoğmacaAşısının Ulusal Aşı Takvimine Eklenmesini Önerme Durumu Öneriyorum Önermiyorum Sayı %* Sayı %* Devlet hastanesi 10 62,5 6 37,5 Özel hastane 13 65,0 7 35,0 Devlet üniversitesi 42 67, ,3 Özel üniversite 7 87,5 1 12,5 Eğitim ve Araştırma hastanesi 10 52,6 9 47,4 *Satır yüzdesi χ 2 =3,314 p=0,507 Çizelge 4.24 de araştırmaya katılan çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumlarının dağılımı sunulmuştur. Çocuk hekimlerinin çalıştıkları yere göre Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Çizelge Araştırmaya katılanların ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme durumlarıyla çalıştıkları yıl sayısının karşılaştırılması Boğmaca Aşısını Önerme Durumu (n=275) Ortanca (minimum- maksimum) Öneriyor 17 (2-37) Önermiyor 20 (3-45) Boğmaca Aşısını Ulusal Takvime Önerme Durumu (n=232) p=0,160 Öneriyor 15 (2-37) Önermiyor 20 (3-45) p=0,027 Çizelge 4.25 de, araştırmaya katılanların ergen-erişkin boğmaca (Tdab) aşısını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları ile çalıştıkları yıl sayısının

63 49 karşılaştırılması sunulmuştur. Hekimlerin Tdab aşısını önerme durumları ile çalışma yılları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Hekimlerin Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önerme durumları ile çalışma yılları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p<0,05). Buna göre Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini öneren hekimlerin çalışma yılı ortancası 15 (2-37) dir. Çizelge Araştırmaya katılanların ulusal aşı takvimine öncelikli olarak eklenmesini önerdikleri aşıların dağılımı Sayı (%)* Öncelikli Olarak Önerilen Aşı (n=527) Rotavirüs aşısı ,4 Meningokok aşısı ,2 HPV aşısı 87 16,5 Fikrim yok 60 11,4 Ergen-erişkin boğmaca aşısı 49 9,3 Hiçbiri 22 4,2 *Kolon yüzdesi Çizelge 4.26 da araştırmaya katılanların ulusal aşı takvimine öncelikli olarak eklenmesini önerdikleri aşıların dağılımı sunulmuştur. Buna göre hekimlerin %36,4 ü RV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini önermektedirler. Buna göre RV aşısı, hekimlerin ulusal aşı takvimine öncelikle önerdikleri aşı sıralamasında 1. sıradadır.

64 50

65 51 5. TARTIŞMA 5.1. Rotavirüs Aşısının Tartışması Rotavirüs tüm dünyada beş yaş altında ağır seyreden ishallerin en önemli nedenidir. Rotavirüs aşılarının yaygın olarak uygulanmaya başlamasından sonra aşının kullanıldığı ülkelerde rotavirüs nedenli ishal başvurularında ve hastaneye yatışlarında önemli azalma bildirilmiştir [ ]. Türkiye de rotavirüs aşılarının kullanım onayı vardır. Ancak aşılar ulusal aşı programında yer almamaktadır. Ülkemizde aşı uygulamalarından öncelikli olarak aile hekimleri ve çocuk hekimleri sorumludur. Bu hekimlerin RV aşısı hakkındaki düşüncelerinin ve aşı önerme konusundaki tutumlarının bilinmesi önemlidir. Araştırmaya katılan hekimlerin %60,5 i RV aşısını önerdiklerini, %48,5 i aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini istediklerini belirtmişlerdir. Hekimlerin RV aşısını önerme gerekçeleri ile aşının ulusal aşı programına eklenmesini isteme gerekçelerinin benzer olduğu görülmüştür. Hekimler aşı önerme gerekçelerini; RV aşısının hastane yatışlarını azalttığı (n=186), ülkemizde beş yaş altındaki ishallerin önemli bir sağlık sorunu olduğu (n=114), RV ishallerinin iki yaşın altındaki çocuklarda ağır seyir gösterdiği (n=98), aşıyı ailelerin istediği (n=19) olarak belirtmişlerdir. Araştırmamızın amacı hekimlerin aşı bilgilerini belirlemeyi amaçlamasa da, hekimlerin RV aşısını önerme gerekçelerinin rotavirüs aşısıyla ilgili yayınlarla uyumlu olduğu görülmüştür. Hekimlerin yaklaşık olarak üçte biri RV aşısını önermediklerini ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını belirtmiştir. Hekimler aşı önermeme gerekçelerini; aşının pahalı olduğu (n=221), ülkemizde aşının etkinliğine ilişkin yeterli çalışma olmadığı (n=147), aşının invaginasyona neden olduğu (n=13) şeklinde ifade etmişlerdir. Çocuk hekimlerinin, RV aşını hastalarına önerme konusunda aile hekimlerinden daha istekli oldukları görülmüştür (p<0,05). Aile hekimleri poliklinik koşullarında çocukluk çağı ishal olguları ile sık karşılaşmaktadırlar ancak hastanede yatan ağır ishal olguları ve

66 52 komplikasyonlarını çocuk hekimleri daha çok görmektedir. Bu nedenle çocuk hekimlerinin, RV aşısını daha çok önerdikleri düşünülebilir. Kempe ve ark. nın ABD de 2006 yılında henüz kullanma onayı almış ancak rutin aşılama programında bulunmayan RV5 (RotaTeq ) aşısını önerme konusundaki tutumlarını belirlemeyi amaçlayan çalışmalarında, AAP üyesi 431 çocuk hekiminin %34 ünün RV aşısını önerdiği, %52 sinin aşının rutin bağışıklama programına konulmasını önerdiği, hekimlerin aşı maliyeti ile ilgili kaygılarının aşı önermelerine engel olduğunu bildirmişlerdir [167]. ABD de aşılama giderlerinin çoğu kişinin özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır. Bir aşının ulusal aşı takviminde olması halinde devlet aşı giderlerinin bir kısmını geri ödemektedir. Bu durumda hekim daha çok aşı önerebilmekte ve uygulayabilmektedir. Araştırmamızdaki hekimlerin RV aşısını daha çok önermelerine karşılık (%60,5) ulusal aşı takvimine eklenmesini daha az (%48,5) istedikleri görülmüştür. Bu durum çelişkili gibi görünse de; ülkemizde diğer yeni aşılarda olduğu gibi rotavirüs aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesi halinde elde edilecek sağlık ve ekonomik kazanımlar konusunda hekimlerin yeterince aydınlatılmamış olmasıyla ilgili olabilir. Kempe ve ark. nın aile hekimleri ve çocuk hekimlerinin rotavirüs aşısına uyumları ile ilgili olarak 2007 yılında yaptıkları diğer bir çalışmalarında; çocuk hekimlerinin %84 ünün, aile hekimlerinin %79 unun RV aşısını önerdikleri, her iki grubun da aşının geri ödemesi olmamasının aşı önermeleri için önemli engel olduğunu belirtmişlerdir [168]. Agyeman ve ark. nın İsviçre'de 2009 yılında, RV aşısının ulusal aşı programına eklenmesini izleyen dönemde, hekimlerin aşı önerme ve aşının rutin aşı programına eklenmesi ile ilgili düşüncelerini belirlemeyi amaçlayan, katılımcıların yarısının çocuk hekimi olduğu, 977 birinci basamak hekiminin %15 inin RV aşısının ulusal aşı programına eklenmesini onayladıkları, %64 ünün ulusal aşı programına eklenmesine gerek olmadığını düşündüklerini, hekimlerin aşı maliyetinin aşı önermelerine engel olduğunu belirtmişlerdir [169] Araştırmamızdaki hekimlerin de RV aşısını önerme konusundaki çekinceleri (maliyet) bu konuda yapılmış çalışmaların sonuçları ile benzer bulunmuştur. Ancak örneklediğimiz çalışmacıların sonuçları, ülkelerinde RV aşısının kullanım onayını yeni aldığı, aşının henüz ülkelerinde rutin aşılama programında yer almadığı yıllarda yapılmıştır. RV aşısı kullanımının yaygınlaşmasından sonra hekimlerin tutumlarındaki değişimleri belirlemek amacıyla O Leary ark. ABD de yılları arasında yaptıkları 289 aile hekimi ve 243 çocuk hekimini kapsayan çalışmalarının sonuçlarını, 2007 yılında ülkelerinde yapılan benzer çalışmanın [167] sonuçları ile karşılaştırmışlar;

67 53 hekimlerin RV aşısını ilk çalışma yılına göre daha fazla önerdikleri, iki çalışma yılında da çocuk hekimlerinin aile hekimlerinden daha fazla RV aşısını önerdiklerini saptanmışlardır. Çalışmacılar, aşının ulusal aşı programına eklenmesi ile RV ilişkili ishal başvurularında ve hastane yatışlarında azalma olması sebebiyle hekimlerin aşıya olan güveninin arttığı, aşı ödemelerinde iyileştirici önlemlerin alınmasının hekimlerin aşı önerme tutumlarını olumlu etkilediğini belirtmişlerdir [170]. Gargano ve ark yılları arasında ulusal aşı programında bulunmayan üç aşı (konjuge pnömokok, H. influenzae tip b, rotavirüs) hakkında Hindistan pediatri akademisi üyesi, rastgele seçilmiş 785 çocuk hekiminin, söz konusu üç aşıyı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan on-line anket çalışmalarında; hekimlerin %80,2 sinin RV aşısını önerdikleri ve rutin aşı programına alınmasını desteklediklerini bildirmişlerdir. Çalışmada konjuge pnömokok ve Hib için bu oranlar sırasıyla %85,6 ve %95,9 olarak belirtilmiştir [171]. RV aşısının yapılmasını izleyen 3-6 günler arasında aşılamada 0,4-1,2 invajinasyon görüldüğü, buna rağmen aşının toplum sağlığına önemli katkıları nedeniyle yapılması gerektiği bildirilmiştir [172,173]. O Leary ve ark nın ABD de hekimlerin ülkelerinde rotavirüs aşısı uygulanmaya başladıktan sonra geçen süreçte aşıya uyumları ve aşı uygulamalarındaki karşılaştıkları zorlukları belirlemeyi amaçlayan çalışmalarında; çocuk hekimlerinin %35 i, aile hekimlerinin %60'ının porcine circovirus-invaginasyon ilişkisini öğrendikten sonra RV aşısına olan güvenlerinin azaldığını belirtmişlerdir [170]. Araştırmamızda az sayıda hekim (n=13) aşı önerme engeli olarak invajinasyon yan etkisini gerekçe olarak göstermişlerdir. Yeni bir aşının uygulanması ve yaygınlaşmasında hekimlerin tutumları kadar, ailelerin de söz konusu aşının yapılması konusunda istekli olmaları önemlidir. Ebeveynlerin aşı konusunda istekli olmaları için aşıya veya aşıyı öneren hekime güven duyması gerekmektedir. Literatürde, ebeveynlerin RV aşısının güvenliği ile ilgili kaygılarının hekimlerin aşı önermelerine engel olduğu belirtilmektedir [174]. Araştırmamızdaki hekimler, aşı önermelerinde ebeveyn engeli belirtmedikleri gibi ailelerin bir kısmının (n=19) RV aşının yapılmasını talep ettiklerini belirtmişlerdir. Bu sonuç, ebeveynlerin aşı hakkındaki farkındalığının yanı sıra toplumun aşı uygulamalarına ve hekime duyduğu güveni göstermesi bakımından önemlidir.

68 54 Araştırmamızdaki hekimlerin bir kısmı ülkemizde aşının etkinliğine ilişkin yeterli çalışma olmadığı için RV aşısını önermediklerini belirtmişlerdir. Türkiye de RV aşılarının kullanım onayı almasından sonra hekimlerin RV aşısını önerdikleri ve uyguladıkları, durumu uygun ailelerin aşıyı yaptırma konusunda istekli oldukları bilinmektedir [35,175]. Ancak ülkemizde RV aşını kapsama oranı ve aşılamanın sonuçları ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır [35,175]. Ülkemizde RV enfeksiyonunun ekonomik yükünü ve rotavirüs aşılarının maliyetini belirlemeyi amaçlayan az sayıda çalışmanın sonuçları; monovalan ve pentavalan rotavirüs aşıları ile aşılanmanın maliyet etkin ve aynı zamanda maliyet tasarruflu olduğu yönündedir [44,45]. Hacımustafaoğlu ve ark. ciddi gastroenteritlerin önleme konusunda her iki (monovalan ve pentavalan) rotavirüs aşısının maliyet etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında; aşılama ile önlenebilen RV hastalığının maliyetinin aşılama programından daha yüksek olduğunu göstermişlerdir [46]. Hekimlerin kendi çocuklarına aşı yaptırması söz konusu aşıya olan güvenlerini göstermesi bakımından önemlidir [176]. Araştırmamızdaki hekimlerin yaklaşık dörtte birinin kendi çocuklarına RV aşısını yaptırdıkları, yaklaşık yarısının aşıyı yakınlarına önerdikleri saptanmıştır. Bu oranlar ile RV aşısı, araştırmamızın konusu olan diğer aşılar arasında hekimlerin kendi çocuklarına aşı yaptırma ve yakınlarına önermeleri bakımından ilk sırada yer almaktadır. Araştırmamızdaki hekimlerin %18,1 i RV aşısının ulusal aşı takvimine alınmasının önerilmesi konusunda fikir sahibi olmadıklarını ifade etmişlerdir. Agyeman ve ark. nın çalışmalarında hekimlerin %21 inin RV aşısını önerme ve aşının rutin aşı programına eklenmesi konusunda fikir sahibi olmadıkları veya kararsız oldukları belirtilmiştir [169]. Kadın hekimlerin genelde aşı uygulamalarında erkek hekimlerden daha istekli oldukları, bazı aşıları (HPV gibi) erkek meslektaşlarından daha fazla önerdikleri bildirilmektedir [177,178]. Araştırmamızda RV aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda, hekimlerin cinsiyeti ile ilişkili farklılık saptanmamıştır. Hekimlerin görev yaptıkları sahada karşılaştıkları hasta popülasyonu aşı önerme konusundaki turumlarını etkileyebilmektedir. Birinci basamakta çalışan hekimlerin, ülkelerinde yaygın uygulanan veya ulusal aşı takvimlerinde bulunan aşıları hastanede çalışan doktorlardan daha fazla önerdikleri, buna karşılık aşı yan etkileri konusunda

69 55 hastanede çalışan doktorların farkındalığının daha yüksek olduğu, akademik sahada çalışan hekimlerin yeni aşıları daha fazla önerdikleri bildirilmektedir [179,180]. Araştırmamızda özel üniversite hastanesinde çalışan çocuk hekimlerinin RV aşısını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine alınması konusunda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha istekli oldukları görülmüştür. Bu durum özel hastanelerde çalışan hekimlerin hasta popülasyonunun ekonomik durumunun daha iyi olmasına, hekimlerin ana babaların aşı önerilerine daha kolay uyacaklarını düşünmesine bağlı olabilir. Hekimlerin aşı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan çalışmalarda, meslekte daha eski hekimlerin hastalıklar konusundaki deneyimleri nedeniyle daha çok aşı önerdiklerini bildiren çalışmalar olduğu gibi [181,182], meslekte daha yeni olan hekimlerin, yeni aşıları daha fazla önerme eğilimli olduklarını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [178,183]. Araştırmamızda meslekte çalışma yılı ortancası daha az olan hekimlerin, meslekte çalışma yılı ortancası daha fazla olan hekimlere göre istatistiksel anlamlı olmasa da RV aşısını daha fazla önerdikleri ve ulusal aşı takvimine eklenmesini istedikleri görülmüştür. Meslekte daha eski olan hekimlerin görece yeni bir aşı olan RV aşısı hakkında bilgi ve deneyimlerinin az olması onların aşı önermelerini daha az yapmalarına yol açmış olabilir HPV Aşısının Tartışması Kadınlarda servik kanseri, erkeklerde penil ve anal kanserleri önleyeceği gerekçesi ile ACIP 2009 yılında, dört bileşenli HPV aşının yaşlarında kadınlara, yaşlarındaki erkeklere yapılmasını önermiştir. İki bileşenli HPV aşısının erkeklerde kullanım onayı bulunmamaktadır. Literatürde HPV aşısının ruhsat almadan önce ve sonrasında hekimlerin aşı önerme niyetlerini, ulusal aşı programlarına olan bağlılıklarını, aşı uygulamada hekimin karşılaşabileceği zorlukları belirlemeye yönelik çok sayıda çalışma mevcuttur. Ülkemizde hekimlerin aşı ile ilgili bilgi ve tutum belirleme konusunda HPV aşısı en çok araştırılan aşıdır. Araştırmamızdaki hekimlerin %45,5 inin HPV aşısını önerdikleri, %36,7 sinin aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini gerekli gördükleri belirlenmiştir. Çocuk hekimlerinin ve aile hekimlerinin HPV aşısını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini konusundaki tutumlarının benzer olduğu görülmüştür. HPV aşını öneren hekimlerin tamamına yakını (n=232) aşının serviks kanserinden koruyucu olduğunu gerekçe olarak

70 56 belirtmişlerdir. Az sayıda hekim (n=8), son yıllarda gençlerin cinsellik deneyiminin daha erken yaşlarda başladığı, ergenlerin korunması için aşının gerekli olduğunu düşünmektedir. Hekimlerin yaklaşık üçte biri HPV aşısını önermediğini, yarısından fazlası aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını belirtmiştir. Hekimler aşı önermeme gerekçelerini; aşının pahalı olduğu, ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığı, Türkiye de HPV aşısının maliyet yarar etkinliğine ilişkin yeterli çalışmanın bulunmadığı şeklinde sıralamışlardır. ABD de Riedesel ve ark yılında, her iki HPV aşısının rutin aşı takvimine konulmasından önce Amerikan Aile Hekimleri Akademisi üyesi hekimlerin HPV aşısı hakkındaki bilgileri ve aşıları önerme niyetlerini belirlemeyi amaçlayan, 155 aile hekimi katılımlı web tabanlı anket çalışmalarında; hekimlerin tamamına yakınının HPV aşısının serviks kanserini önlediğine inandıkları, aşı önerme konusunda istekli oldukları, ancak aşı maliyetinin aşı önermelerine engel olduğu, aşının rutin aşı takviminde olması halinde daha fazla önereceklerini bildirmişlerdir [184]. Kahn ve ark. aynı süreçte 513 çocuk hekimini kapsayan web tabanlı anket çalışmalarının sonuçları da Riedesel ve ark. nın çalışmalarına benzerdir [185]. Daley ve ark. nın ABD de 2005 yılında AAP üyesi 431 çocuk hekiminin HPV aşısı ile ilgili bilgi ve aşı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan çalışmalarında; hekimlerin %89 unun HPV aşısını önerdikleri, %11 inin aşının ergenlerde istenmeyen cinsel davranışları kolaylaştıracağı kaygılarının aşı önermelerine engel olduğunu bildirilmişlerdir [186]. Esposito ve ark yılında İtalya da 311 çocuk hekiminin HPV aşısı hakkındaki bilgileri ve aşı önerme tutumlarını belirleme çalışmalarında; hekimlerin %84,8 inin HPV aşısının serviks kanserinden koruyuculuğuna inandıkları, aşıyı hastalarına önerdikleri hekimlerin aşı önermelerinde en önemli engelin aşı maliyeti olduğunu belirttiklerini bildirmişlerdir [187]. Duval ve ark. nın 2007 yılında Kanada da kadındoğum uzmanı, çocuk hekimi ve aile hekimlerini kapsayan 1282 hekim katılımlı çalışmalarında; hekimlerin %86,7 sinin HPV aşısını önermeyi düşündükleri ancak devletin aşı giderini ödemesi halinde reçete edeceklerini bildirmişlerdir [188]. Daley ve arkadaşlarının, 419 aile hekimi ve 429 çocuk hekimini kapsayan diğer bir çalışmalarında ise; çocuk hekimlerinin %98 i ve aile hekimlerinin %88 inin HPV aşısını önerdikleri, hekimlerin tamamının HPV aşısının serviks kanserine karşı koruyucu olduğunu düşündüklerini ancak aşının maliyetinin hekimlerin aşı önermelerine engel olduğunu

71 57 bildirilmiştir [189]. Vadaparampil ve ark. ABD de HPV aşısının kullanım onayı almasından sonraki üçüncü ve beşinci yılında, hekimlerin HPV aşısını önerme tutumlarını ve tutumlarındaki değişiklikleri belirlemeyi amaçlayan çalışmalarında; çocuk hekimlerinin, kadın doğum uzmanı hekimleri ve aile hekimlerinden daha fazla aşı önerdikleri, her iki çalışma yılında da hekimlerin aşı maliyeti ile ilgili kaygılarının sürdüğünü ancak aşıya olan güvensizliğin beşinci yılda azalmış olduğunu belirtmişlerdir [190]. Wong ve ark. Hon Kong da birinci basamakta çalışan hekimlerin her iki HPV aşısını (Gardasil, Cervarix ) önerme tutumlarını araştıran çalışmalarında, hekimlerin her iki aşının servikal kansere karşı koruyucu olduğunu düşündükleri, aşının maliyetinin ve ebeveynlerin kız çocuklarının cinsel yönelimlerini arttıracağı kaygısının aşı önermelerinde en önemli engel olduğunu bildirmişlerdir [191]. Yıldırım ve ark yılında, Milli Pediatri Derneği ve Türk Pediatri Kurumu na kayıtlı, çoğunluğu devlet hastanesinde çalışan 69 unun yan dal uzmanı olduğu 438 çocuk hekiminin, ülkemizde yeni ruhsatlandırılan insan papilloma virüs (HPV) aşısı konusundaki bilgi ve tutumlarının değerlendirmeyi amaçlayan online anket çalışmalarında; hekimlerin %91,1 i nin HPV aşısını önerdiği, %76,9 u aşı maliyetini, %35,9 u aşılamanın ergenleri istenmeyen cinsel davranışa yönlendireceği kaygılarının aşı önermelerine engel olduğunu bildirmiştir [192]. Kartal ve ark. nın, İzmir İlinde, toplum sağlığı ve aile sağlığı merkezlerinde görev yapan birinci basamak hekimlerinin serviks kanseri ve HPV aşısı hakkındaki bilgilerini, aşı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçladıkları 150 hekim katılımlı anket çalışmada; aile hekimlerinin %30,7 sinin HPV aşısını, aşı gereksinimi olan gruba hiç önermedikleri, %40,6 sının %10-20 sine önerdiği, %11,3 ünün %30-40 ına önerdiği, %6,7 sinin %60-80 ine önerdikleri, %10,7 sinin aşıyı gereksinimi olan grupların hepsine önerdikleri bildirmişlerdir. Bu çalışmada aşıyı hiç önermeyen hekimlerin aşı hakkındaki bilgi düzeylerininin aşıyı %10-20 ve %30-40 oranında öneren hekimlerden anlamlı olarak düşük bulunduğu, hekimlerin %72 sinin aşı maliyetinin aşı önermelerine engel olduğu belirtilmiştir [178]. Kurtoğlu ve ark., farklı aile sağlığı merkezlerinde çalışan 53 aile hekiminin HPV aşısı hakkındaki farkındalıklarını ve aşı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan yüz-yüze

72 58 anket çalışmalarında; aile hekimlerinin %62,3 ünün hastalarına HPV aşısını önerdiklerini bildirmiştir [193]. Özsurekci ve ark. nın 2011 yılında Türkiye deki çocuk hekimlerinin HPV enfeksiyonu hakkındaki bilgi ve HPV aşısını önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan 226 çocuk hekimi katılımlı çalışmalarında; hekimlerin %80 inin HPV aşısının kadınlar için koruyucu olduğuna inandıkları, %70 inin aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi gerektiğini düşündüğü, ancak hekimlerin aşının maliyeti konusunda kaygıları olduğu bildirilmiştir [182]. HPV aşısının kullanım onayı almadan önce ve sonraki dönemlerde, hekimlerin aşı önerme tutumlarını ve aşı önerme engellerini belirleme çalışmalarının sonuçları araştırmamızın sonuçlarına benzerdir. Araştırmamızın sonuçlarına göre, hekimlerin HPV aşısını önermedeki gerekçeleri göstermiştir ki HPV ve serviks kanseri arasındaki ilişki hekimler tarafından bilinmektedir. Aşılamanın maliyeti birçok çalışmada olduğu gibi aşı önermelerine engel olmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda hekimlerin HPV aşısının ergenlerde istenmeyen cinsel davranışları kolaylaştıracağı kaygısı araştırmamızda aşı önerme engeli olarak belirtilmemiş hatta az sayıda da olsa bazı hekimler ülkemizde ergenlerde cinsel deneyim yaşının yıllar içinde daha aşağı düştüğünü düşündükleri için aşının yapılmasını uygun bulduklarını belirtmişlerdir. Araştırmamızdaki hekimlerin %21,8 i HPV aşısını önerme, %31,1 i aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda yeterli bilgi sahibi olmadıklarını belirtmişlerdir. Kurtoğlu ve ark. nın çalışmalarında aşı önermeyen hekimlerin %50,9 unun HPV aşı hakkında yeterli bilgi sahibi olmadıkları bildirilmiştir [193]. Hekimlerin kendi çocuklarına HPV aşısını yaptırma konusundaki olumlu tutumu, aşıyı hastalarına önermelerinde daha inandırıcı olmaktadır [194]. Araştırmamızdaki hekimlerin %8,4 ünün kendi çocuğuna HPV aşısını yaptırdığı saptanmıştır. Tolunay ve ark. nın, çalışmalarında [195] çocuk hekimlerin %77,7 sinin, Özsürekçi ve ark. nın çalışmalarında ise çocuk hekimlerin %75 inin HPV aşısını kendi çocuklarına yaptırabilecekleri bildirilmiştir [182].

73 59 Hekimin cinsiyetinin aşı önerme tutumunu etkilediği, özelikle HPV aşısının kadın hekimlerce daha çok önerildiğini bildiren çalışmalar olmasına karşın [178,184,187,188,193], araştırmamızda her iki cins arasında HPV aşını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda konusunda farklılık saptanmamıştır. Araştırmamızda çocuk sahibi olmayan hekimlerin, HPV aşısınının ulusal aşı takvimine eklenmesini çocuk sahibi olan hekimlerden daha fazla istedikleri saptanmıştır (p<0,05). Bu sonuçlar ile çocuk sahibi hekimlerin, ülkemiz aşı pratiğinde henüz yeni aşılar hakkındaki verilerin yeterli olmadığı kaygısının aşı önerme tutumlarını etkilemiş olabileceği ya da çocuk sahibi olmayan hekimlerin, duygusal kaygılardan uzak karar vermiş olabileceği düşünülebilir. Hekimlerin aşı önerme tutumlarının uzmanlık alanlarına göre farklılık gösterdiği, uzmanlaşmanın aşı ile ilgili farkındalığı arttırdığının bildirilmesine karşın [182,187], araştırmamızdaki çocuk hekimleri ve aile hekimlerinin HPV aşısını önerme tutumlarının benzer olduğu görülmüştür. Hekimlerin çalıştıkları alan ve karşılaştıkları hasta gruplarının özelliklerine bağlı olarak aşı önerme tutumları da farklı olabilmektedir. Akademik alanda çalışan hekimlerin yeni aşılar hakkında daha güncel bilgiye sahip oldukları bu nedenle yeni aşıları daha fazla önerdikleri bildirilmektedir [192]. Araştırmamızda devlet üniversitesi hastanesinde çalışan çocuk hekimlerinin HPV aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla önerdikleri saptanmıştır (p<0,05). Hekimlerin meslekte çalışma yıllarının onlara hastalıklar hakkında deneyim ve farkındalık kazandırdığı, bu nedenle eski hekimlerin HPV aşısını daha fazla önerdiklerini bildiren çalışmalar olduğu gibi [181,182], meslekteki ilk 15 yılı içinde olan genç hekimlerin HPV aşısı ile ilgili güncel bilgileri nedeniyle, HPV aşısını daha çok önerdiklerini bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [178,196]. Araştırmamızda, Yıldırım ve ark. nın [192] çalışmalarına benzer olarak hekimlerin meslekte çalışma yılı ile HPV aşısını önerme durumları arasında ilişki saptanmamıştır. Ülkemizde HPV aşının ulusal aşı programında yer almamasına rağmen, araştırmamızdaki hekimlerin HPV aşısının koruyuculuğuna inandıkları ve aşıyı önerdikleri görülmüştür.

74 60 Türkiye de HPV aşı kapsama oranına ilişkin yeterli veri bulunmamakla beraber ergen evliliklerin sık görüldüğü bilinen bir konudur. Bu nedenle ülkemizdeki ergen kız ve erkek çocuklar HPV enfeksiyonları için daha fazla risk altındadır. Araştırmamızdaki hekimler HPV aşısını ulusal aşı takvimine eklenenmesine 3. sırada öncelik vermişlerdir Meningokok Aşısının Tartışması Meningokok hastalıkları seyrek görülmekle beraber sakatlık ve ölüm gibi ağır sonuçları olabilmektedir. ACIP, meningokok enfeksiyonlarının ve nazofarengeal taşıyıcılığın ergen yaşta sık görüldüğü, küçük çocuklara bulaştırma riskleri olacağı gerekçesiyle ergenlere dört bileşenli konjuge meningokok (KMA-4) aşısının rutin uygulanmasını önermiştir [95]. Türkiye de uygulama onayı almış dört bileşenli konjuge meningokok aşıları (KMA-4) bulunmaktadır: Aşılar ulusal aşı programında ve devletin ödeme kapsamında yer almamaktadır. Aşılar doktorun önermesi veya ailenin isteği doğrultusunda yapılmaktadır. Bu nedenle, aşıların önerilmesinde ve yaygınlaşmasında aile hekimlerinin ve çocuk hekimlerinin tutumları önemlidir. Araştırmamızdaki hekimlerin %52,6 sı meningokok aşısını önerdiklerini, %44,8 i aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini istediklerini belirtmişlerdir. Çocuk hekimlerinin meningokok aşısını aile hekimlerinden daha fazla önerdikleri (p<0,05), istatistiksel olarak anlamlı olmasa da aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha çok istedikleri saptanmıştır. Hekimlerin meningokok aşını önerme ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusundaki gerekçeleri benzerdir. Hekimler aşı önerme gerekçelerini; meningokok enfeksiyonlarının mortalite (n=253) ve morbiditesinin (n=134) yüksek olduğu, aşının pahalı olduğu ulusal aşı takvimine eklenmesi halinde bu engelin kalkacağı (n=38) şeklinde ifade etmişlerdir. Meningokok enfeksiyonları, tedavi edilmediklerinde ölümle ya da yaşam kalitesini bozan ciddi sakatlıkla sonuçlanabilmektedir. Araştırmamızdaki hekimlerin meningokok önerme gerekçeleri meningokok hastalığı ile ilgili literatür bilgileri ile örtüşmektedir. Araştırmamızdaki hekimlerin %30,1 i meningokok aşısını önermediğini, %25,0 ı aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını düşünmektedir. Hekimlerin aşı

75 61 önermeme gerekçeleri aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini istememe gerekçeleri gibidir. Hekimler aşı önermeme gerekçelerini; meningokok enfeksiyonlarının ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığı (n=86), aşının ancak özel durumlarda uygulanmasının gerektiği (n=139), aşının pahalı olduğu (n=44), ülkemizde meningokok aşılarına ilişkin yeterli çalışma bulunmadığı (n=33), var olan aşıların ülkemizdeki meningokok suşlarını yeterince kapsamadığı (n=10) şeklinde belirtmişlerdir. ABD de Clark ve ark. nın 2004 yılında ACIP önerisi doğrultusunda aşının lisans almadan önceki dönemde birinci basamak hekimlerinin aşı hakkındaki bilgi ve uygulama niyetlerini belirlemeye yönelik olarak 297 çocuk hekimi, 290 aile hekimi katılımlı online anket çalışmalarında; aile hekimleri ve çocuk hekimlerinin aşı önerme niyetlerinin yüksek olduğu (%70-71), hekimlerin aşının güvenilirliği ve aşının maliyeti ile ilgili kaygılar taşıdığını bildirmişlerdir [197]. Allison ve ark. ergenlerde konjuge menenjit aşısının uygulamasına yönelik 367 çocuk hekimi ve 268 aile hekiminin katıldığı 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında; çocuk hekimlerinin %95 i, aile hekimlerinin %73 ünün meningokok aşısını (MCV4) rutin önerdikleri, aile hekimlerinin MCV4 ün erken yaşta yapılmasının çocukların immunitesini zayıflatacağı kaygısı taşıdıklarını bildirmişlerdir [198]. Yeni bir aşının kullanım izni almadan önce veya kullanımda olan bir aşı konusunda hekimlerin düşüncelerinin ve önerilerinin alınması aşı programlarının başarılı uygulanmasında önemli olmaktadır. Bu amaçla Güney Avustralya da Taylor ve ark. nın 2013 yılında ödeme kapsamında olmayan, ulusal aşı programına eklenmesi düşünülen meningokok B aşısı hakkında hekimlerin aşıyı önerme niyetlerini belirlemek amacıyla 523 aile hekimi ile yaptıkları on-line anket çalışmasında; hekimlerin tamamına yakınının aşıyı önermeyi düşündükleri, ancak aşı maliyetinin aşı önermelerine engel olacağı bu nedenle aşısının öncelikli olarak ödeme kapsamına alınmasını istedikleri bildirilmiştir [199]. Benzer amaçla Poulos ve ark. nın Almanya da gelecekte bebeklere meningokok aşısının rutin uygulanması ile ilgili olarak 216 çocuk hekiminin düşüncelerini öğrenmeyi amaçlayan web tabanlı anket çalışmalarında, hekimlerin tamamına yakını (%99,9) aşıyı önerebileceklerini bildirmişlerdir [200]. Araştırmamızdaki hekimlerin bir kısmı da yapılan çalışmaların sonuçlarına benzer olarak aşıyı pahalı olduğu için önermediklerini belirtmişlerdir.

76 62 Araştırmamızdaki hekimlerin bir kısmı meningokok enfeksiyonlarının ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığını düşüncesiyle aşı önermediklerini belirtmişlerdir. Ancak Türkiye de çocukluk çağı menenjitlerinde Hib ve pnömokok aşılamalarının rutin aşı takvimine eklenmesinden sonra N. meningitidis in en sık görülen etken olduğu bildirilmektedir [201]. Araştırmamızdaki hekimlerin bir kısmı eldeki aşıların ülkemizdeki meningokok serogruplarını yeterince kapsamadığı düşüncesiyle aşıyı önermediklerini belirtmişlerdir. Ancak tüm meningokok serogruplarını kapsayan ve tüm coğrafi bölgelere uygun bir meningokok aşısı henüz bulunmamaktadır [198]. Türkiye de meningokok epidemiyolojisi zamansal ve bölgesel farklılıklar göstermekle beraber, en sık serogrup B ve W135 ile ilişkili hastalık görüldüğü bildirilmektedir [202]. Hekimlerin yeni aşılar hakkındaki bilgilerini ve aşı önerme tutumlarını belirlermeye yönelik çalışmalarda, kadın hekimlerin, erkek hekimlerden daha fazla aşı önerme tutumu gösterdikleri bildirilmektedir [178,184,187]. Araştırmamızda da kadın hekimlerin, meningokok aşısınının ulusal aşı takvimine eklenmesine erkek hekimlerden daha istekli olduğu saptanmıştır (p<0,05). Hekimlerin kendi çocuklarına nasıl aşı yaptırdığı merak edilen bir konu olmasına karşın, bu konuyu doğrudan belirlemeye yönelik çalışma sayısı azdır. Hekimlerin bu konudaki tutumları, aşı önerme ve uygulamalarını belirleme çalışmalarının bir parçası olarak öğrenilmeye çalışılmıştır. Posfay-Barbe ve ark. çocuk hekimlerinin yeni aşıları diğer branşlardaki hekimlerden daha çok yaptırdıklarını bildirmişlerdir [203]. Araştırmamızda hekimlerin %20 sinin kendi çocuklarına meningokok aşını yaptırdığı, hekimlerin yarısına yakınının aşıyı yakınlarına önerdiği görülmüştür. Hekimlerin kendi çocuğuna aşı yaptırması ve yakınlarına aşı önermesi, sözkonusu aşıya olan inançlarını göstermesi, aşı uygulamalarının yaygınlaşması bakımından önemlidir. Araştırmamızda çocuk sahibi olmayan hekimlerin meningokok aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusundaki isteklerinin çocuk sahibi olan hekimlerden daha fazla olduğu görülmüştür (p<0,05). Hekimlerin araştırmamızın konusu olan HPV aşısı konusunda da benzer tutum gösterdikleri saptanmıştır. Meningokok aşısının ülkemizdeki kullanımına ve yan etkilerine ilişkin verilerin yeterli olmama kaygısı, çocuk sahibi olan hekimlerin tutumlarını etkilemiş olabilir, ya da çocuk sahibi olmayan hekimlerin, sahip

77 63 olmadıkları çocuk hakkında duygusal kaygılardan uzak karar vermiş olabileceği düşünülmüştür. Hekimlerin görev yaptıkları yer aşı ile ilgili farkındalıklarını ve aşı önerme tutumlarını etkilemektedir [182]. Araştırmamızda meningokok aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi isteğinin özel hastane hekimlerinde daha fazla olduğu görülmüştür. Hekimlerin bu tutumu, özel hastaneye başvuran hastaların aşı maliyeti ile ilgili kaygılarının daha az olması, bu nedenle hekimin daha kolay aşı önermesine bağlı olabilir. Meslekte çalışma yılı fazla olan hekimlerin invaziv meningokok enfeksiyonları ile daha çok karşılaştığı bu nedenle meslekte eski hekimlerin meningokok aşısı önerme konusunda daha istekli oldukları bildirilmesine karşın [199] araştırmamızda meslekte çalışma yıl ortancası daha az olan hekimlerin istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da menenjit aşısını daha çok önerdikleri, aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha çok istedikleri görülmüştür. Meslekte daha yeni hekimlerin yeni aşılar ile ilgili güncel bilgileri nedeniyle aşıları daha fazla önerdikleri düşünülebilir. Araştırmamızdaki hekimlerin %17,2 sinin meningokok aşısını önerme, %30 unun aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda "bilgi sahibi olmadıklarını ifade etmişlerdir. Hekimlerin aşı önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan çalışmalarda aşı hakkında bilgi sahibi olan hekimlerin aşıyı önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda daha olumlu düşündükleri bildirilmiştir [193]. Konjuge menenjit aşılarının (konjuge serogrup C aşısı dışındaki) önerilmesi ve uygulanmasının yaygınlaşması son yıllarda gerçekleşmiştir. Bu nedenle araştırmamızdaki hekimlerin aşı hakkında yeterli bilgi sahibi olmadıkları düşünülebilir. Buna karşın araştırmamızdaki hekimlerin meningokok aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusundaki isteklerinin yüksek olduğu görülmüştür. Meningokok aşılarının kullanıma sunulmaları aşılama tarihinde yeni olmalarına karşın dünya genelinde kabulü hızlı olmuştur. Yunanistan, Güney Kıbrıs, İspanya ve İtalya gibi Türkiye coğrafyasına komşu ülkelerde meningokok aşısı rutin aşılama programlarında yer almaktadır.

78 Ergen-Erişkin Boğmaca Aşısının Tartışması Boğmacaya karşı kazanılan bağışıklık zamanla azaldığından, B.pertussis ergen ve erişkinlerde enfeksiyona neden olmakta, enfekte olan ergen ve erişkinler yenidoğan bebekler ve süt çocuklarına bulaştırmada ana kaynak olmaktadırlar. Bu nedenle ACIP 2005 yılında çocukluk dönemi temel aşılamasını tamamlamış ergenlere ve erişkinlere tek Tdab aşısı uygulanmasını önermiştir [135]. Ülkemizde iki aşı üreticisinin kullanım onaylı aselüler boğmaca- difteri-tetanoz-inaktif polyovirüs aşısı içeren (abdt-ipa) içeren aşıları bulunmaktadır. Türkiye de Tdab ulusal aşı programında ve devletin ödeme kapsamında olmadığı için hekimlerin önerisi ve ailelerin isteği ile yapılmaktadır. Ülkemizde çocukluk dönemi aşılamasından öncelikle aile hekimleri ve çocuk hekimleri sorumludur. Bu hekimlerin ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme tutumlarının bilinmesi, aşının yaygınlaşması ve benimsenmesi bakımından önemlidir. Araştırmamızdaki hekimlerin %24 ünün Tdab aşısını önerdikleri, %9,3 ünün aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini istedikleri saptanmıştır. Bu haliyle Tdab aşısı, araştırmamızın konusu olan diğer aşılar arasında hekimlerin en az önerdikleri ve ulusal aşı takvimine eklenmesini en az istedikleri aşı durumundadır. Tdab öneren hekimler aşı önerme gerekçelerini; son yıllarda ülkemizde ergen boğmaca olgularında artış olduğu (n=98), aşılama ile yenidoğan bebeklerin korunabileceği (n=55), koza yöntemi ile küçük bebeklerin korunabileceği (n=49) şeklinde ifade etmişlerdir. Türkiye de boğmaca enfeksiyonu ile ilgili olarak 2005 yılından beri sürdürülen epidemiyolojik ve seroprevelans çalışmalarda, ergen ve erişkin boğmaca olgularında artış gözlendiği bildirilmektedir [ , ]. Bu çalışmaların sonuçları ile hekimlerin Tdab aşısını önerme gerekçeleri örtüşmektedir. Yenidoğanları ve aşılanması tamamlanmamış bebekleri ergen ve erişkin boğmaca enfeksiyonundan korumak için bebek ile teması olan kişilerin aşılanması (Koza stratejisi) ACIP ve birçok bilimsel kuruluş tarafından önerilmektedir [124, ]. Araştırmamızda Tdab aşısı öneren hekimlerin bir kısmı da koza yöntemi ile yenidoğan ve küçük bebeklerin korunabileceğini belirtmişlerdir. Hekimlerin yaklaşık olarak üçte biri Tdab aşısını önermediğini, aşının ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını belirtmiştir. Aşı önermeyen hekimler gerekçelerini; aşının ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadığı (n=133), ülkemizde aşının uygulanması gerekliliğine ilişkin yeterli veri bulunmadığı (n=53) şeklinde ifade etmişlerdir. Türkiye de

79 65 boğmaca enfeksiyonu ile ilgili yapılan çalışmalarının sonuçları; son yıllar erişkin boğmaca enfeksiyonunun yüksek prevelans gösterdiği, erişkinlerin temasta oldukları bebekler için hastalık kaynağı oldukları bu nedenle toplumsal bağışıklığı artırmak için ergen ve erişkinlerin aşılanmasının uygun olduğu yönündedir [155,205]. Araştırmamızdaki çocuk hekimlerinin aile hekimlerinden daha fazla Tdab aşısı önerdiği ve ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla istedikleri görülmüştür (p<0,05). Davis ve ark. nın, ABD de 2005 yılında Tdap aşısının ulusal aşı programına eklenmesini izleyen süreçte, hekimlerin aşıyı ergenlere önerme niyetlerini araştırdıkları 154 çocuk hekimi ve 143 aile hekimini kapsayan web tabanlı anket çalışmalarında, hekimlerin %57 sinin aşıyı rutin olarak önerdikleri; aşı öneren hekimlerin %70 inin çocuk hekimi, %42 sinin aile hekimi (p<0,001) olduğu, ergenlerin muayene başvurularının az olmasının hekimlerin aşı önermelerine engel olduğunu bildirmişlerdir [214]. Aynı araştırmacıların birinci basamakta çalışan hekimlerin, erişkinlerde rutin uygulanan Td aşısı yerine Tdab aşısını önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan ve 204 aile hekimi ve 179 genel pratisyeni (GP) kapsayan çalışmalarında; aile hekimlerinin %74 ünün, genel pratisyenlerin %67 sinin Td aşısı yerine Tdab aşısını önerdikleri; aile hekimlerinin %94 ünün, genel pratisyenlerin %83 ünün Tdab uygulamakla erişkinlerin yakın temasta oldukları bebeklerin korunabileceğini bildikleri, hekimlerin aşı önermelerinde en önemli engelin; aşının gerekliliğini anlatmak için yeterli zamanlarının olmaması ve Td yerine Tdab aşısı önermenin ailelere ek maliyet getireceği kaygısı taşıdıkları bildirilmiştir [215]. Dempsey ve ark. nın 2007 yılında ABD de; birinci basamakta çalışan çocuk hekimleri ve aile hekimlerinin, ACIP önerisi doğrultusunda ergenlerde Td aşısı yerine Tdab aşısı önerisini uygulamaya yönelik tutumlarını belirlemek amacıyla 400 çocuk hekimi ve 302 aile hekimini içeren web tabanlı anket çalışmalarında; hekimlerin %87 sinin ACIP önerisine uyduğu, çocuk hekimlerinin %96 sının, aile hekimlerinin %75 inin Tdab aşısını rutin olarak önerdikleri bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hekimler de ergenlerin rutin muayeneye gelmemelerinin aşıyı önermelerine engel olduğunu belirtmişlerdir [216]. Hekimlerin Tdab aşısını önerme tutumlarını belirlemeyi amaçlayan farklı ülkelerin çalışmalarının sonuçları da araştırmamızda olduğu gibi çocuk hekimlerinin aile hekimlerinden daha fazla aşı önerdikleri yönündedir. Her ne kadar birinci basamak

80 66 hekimliğinde boğmaca olguları sık görülse de, çocuk hekimlerinin boğmacaya bağlı hastane yatışları ve bebek ölümleri ile ilgili deneyimleri daha fazla olmaktadır. Hekimlerin aşı önerme konusundaki tutumlarını belirlemeye yönelik çalışmalarda; kadın hekimlerin bazı aşıları (HPV gibi) fazla önerme ve uygulama konusunda erkek hekimlere göre daha istekli oldukları bildirilmektedir [84,187,195]. Araştırmamızdaki kadın hekimlerin, erkek hekimlerden daha fazla Tdab aşısını önerdikleri ve aşının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla istedikleri saptanmıştır (p<0,05). Gebelikte tetanoz aşısı önerisi nedeniyle kadın hekimlerin bu konuda farkındalığı daha fazla olabilir. Literatürde, akademik alanda çalışan hekimlerin yeni aşıları daha fazla önerdikleri belirtilmektedir [179]. Araştırmamızda da özel üniversite ve devlet üniversitesinde çalışan çocuk hekimlerinin Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla önerdikleri görülmüştür (p<0,05). Akademik alanda çalışan çocuk hekimlerinin ülkemiz hekimlik pratiğinde az bilinen Tdab aşısı hakkında daha güncel bilgiye sahip olduğu, bu nedenle aşının gerekliliğine daha çok inandıkları düşünülebilir. Araştırmamızın sonuçlarına göre, hekimlerin yarısına yakını ergen-erişkin boğmaca aşısını önerme, yarısından fazlası aşının ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda bilgi sahibi olmadıklarını belirtmişlerdir. Bu sonuçlar ile Tdab aşısı araştırmamızdaki hekimlerin en az önerdiği ve ulusal aşı takvimine eklenmesine gerek olmadığını düşündükleri aşı durumundadır. Hekimlerin aşı hakkındaki bilgilerinin aşı önerme tutumlarında belirleyici olduğu bildirilmektedir [184,185,187,192,217]. Hekimlerin aşılar hakkında farkındalıkları, aşı önerme tutumlarında belirleyici olmalarının yanısıra ebeveynlerin aşılar hakkındaki tutumlarını da etkilemektedir. Suryadevara ve ark nın, ABD de çocuk hastanesine başvuran ebeveynlerin kendi doktorlarından veya çocuklarının doktorlarından Tdab ile aşılanmaları konusunda tavsiye alıp almadıkları ile ilgili olarak 824 erişkini kapsayan çalışmalarında; erişkinlerin %58 sinin kendi veya çocuğunun doktorundan Tdab aşısı ile aşılanma önerisi aldığı, kendi doktorundan veya çocuğunun doktorundan aşılanma önerisi alan ebeveynlerin Tdab yaptırma oranının aşılanma önerisi almayanlardan 24,6 kat daha fazla olduğunu bildirilmiştir [218].

81 67 Hekimlerin kendi çocuğuna aşı yaptırması, söz konusu aşı ile ilgili güncel bilgilerini ve aşıya olan güvenini göstermesi bakımından önemlidir. Katz-Sidlow, 2003 yılında AAP üyesi rastgele belirlenmiş %63 ü çocuk sahibi olan 757 çocuk hekiminin, suçiçeği aşısını kendi çocuğuna yaptırma (%88) ve hastalarına aşıyı önerme (%85) tutumlarının benzer olduğunu bildirmiştir [19]. Martin ve Badalyan, 2009 yılında, Amerikan Pediatri Akademisi üyesi 431 i çocuk hekimi, 151 i çocuk yandal uzmanı hekimin; 2009 yılında kadar olan dönemde çocuklarını nasıl aşılattıklarını ve gelecekte yapmayı planladıkları çocuklarını nasıl aşılatacakları konusundaki düşüncelerini belirlemeyi amaçladıkları çalışmalarında; her iki hekim grubunun 2009 yılına kadar olan süreçteki çocuklarını CDC önerilerine uygun aşılattıkları, buna karşılık gelecekte çocukları olursa nasıl aşılatacakları konusunda özellikle yan dal hekimlerinin daha fazla olmak üzere her iki hekim grubunun hepatit A (%6), Rotavirüs (%12), meningokok (%9) aşılarını kendi çocuklarına yaptırmak istemediklerini, aşı yaptırmama gerekçesi olarak aşıların hastalığın şiddetini azaltmada etkin olmadıklarını, aşıların gereğinden fazla pahalı olduğunu düşündüklerini belirtmişlerdir. Çalışmacılar, hekimlerin bu tutumunu; ilgili aşılardan sonra bu hastalıkların daha az görülmesi, özellikle yan dal hekimlerinin klinik pratiklerinde daha az hasta ile karşılaşmaları ve aşı ile ilgili güncel bilgilerden uzaklaşmalarına bağlamışlardır [220]. Araştırmamızdaki hekimlerin %13 ü kendi çocuğuna Tdab aşısını yaptırdığını belirtmiştir. Tdab aşısı, araştırmamızdaki hekimlerin HPV (%8,4) aşısından sonra çocuklarına en az yaptırdıkları aşıdır. Literatürde meslekte daha yeni hekimlerin, yeni aşıları daha fazla önerme eğilimleri oldukları belirtilmektedir [178,187,196]. Araştırmamızda da meslekte çalışma yılı ortancası daha az olan hekimlerin, meslekte çalışma yılı ortancası daha fazla olan hekimlere göre Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla istedikleri görülmüştür (p<0,05). Bu durum meslekte daha eski olan hekimlerin, ülkemiz için görece yeni bir konu olan ergen-erişkin bağışıklaması ve Tdab aşısı hakkındaki farkındalıklarının daha az olması ile ilgili olabilir.

82 68

83 69 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Rotavirüs aşısı hekimlerin en fazla önerdikleri ve ulusal aşı takvimine eklenmesini istedikleri öncelikli aşıdır. Hekimlerin ulusal aşı takvimine eklenmesini istedikleri diğer aşılar öncelik sırasına göre; Meningokok, HPV ve Tdab aşılarıdır. 2. Hekimlerin, önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda yeterince bilgi sahibi olmadıklarını en sık belirttikleri aşı Tdab olmuştur. 3. Hekimler söz konusu dört aşıyı önerme konusundaki başlıca gerekçelerini; RV aşısının çocukluk döneminde ishal nedenli hastane yatışlarını azaltması, meningokok aşısının meningokok enfeksiyonlarının ölümcül olması, HPV aşısının serviks kanserinin ciddi bir hastalık olması, Tdab aşısını yenidoğanları ve aşısı tamamlanmamış bebekleri boğmaca enfeksiyonuna karşı korumakta etkili olması şeklinde ifade etmişlerdir. 4. Hekimlerin, RV ve HPV aşılarını pahalı olduğu, HPV ve meningokok aşılarını ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu olmadıkları gerekçeleri ile önermediklerini belirtmişlerdir. 5. Çocuk hekimleri RV, Meningokok ve Tdab aşılarını aile hekimlerinden daha fazla önermektedirler. 6. Çocuk hekimleri Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini aile hekimlerinden daha fazla önermektedirler. 7. Kadın hekimler, meningokok ve Tdab aşılarınının ulusal aşı takvimine eklenmesini erkek hekimlere göre daha fazla önermektedirler. 8. Çocuk sahibi olmayan hekimler, HPV ve meningokok aşılarının ulusal aşı takvimine eklenmesini, çocuk sahibi olan hekimlerden daha fazla önermektedirler. 9. Hekimlerin kendi çocuklarına en çok yaptırdıkları ve yakınlarına önerdikleri aşılar RV ve meningokok aşılarıdır.

84 Üniversite hastanelerinde çalışan çocuk hekimlerinin, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Tdab aşısını önerme ve ulusal aşı takvimine eklenmesi konusunda daha istekli olukları görülmüştür. 11. Meslekte çalışma yılı daha az olan hekimler, Tdab aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesini daha fazla önermişlerdir. 12. Hekimler söz konusu dört aşıyı önermelerinde en önemli engelin aşının aileye yüklediği ek maliyet olduğunu belirtmişlerdir.

85 71 KAYNAKLAR 1. Plotkin, S. L. and Plotkin, S. A. (2008). A short history of vaccination. In S. A., Plotkin and W. A., Orenstein (Eds.), Vaccines, Fifth edition. Philadelphia: W. B. Saunders, p Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization (12 December 2014). Conclusions and Recommendations. Weekly Epidemiological Record, volume 89, (50), Ridic, G., Gleason, S. and Ridic, O. (2012, June). Comparisons of Health Care Systems in the United States, Germany and Canada. Materia Socio Medicca, 24(2), Sodha, S. V. and Dietz, V. (2015 Mar). Strengthening routine immunization systems to improve global vaccination coverage. British Bulletin, 113(1), Gürsoy, Ş. T. ve Öcek, Z. A. (2007). Bağışıklamanın Ekonomik Analizi. Enfeksiyon Dergisi, 21 (4), Demirci, B. (2015, Nisan). Sağlık Hizmetlerinde Dönüşüm: Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) Nasıl Bir Sistem Getiriyor? Akdeniz İktisadi İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 15(30), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. (2014) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, TC Kalkınma Bakanlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. 8. İnternet: Türkiye İstatistik Kurumu. (2015). GSYH Bülteni 31 Mart 2015, Web: Son Erişim tarihi: 10 Mayıs Arısoy, S., Ceyhan, M., Çiftçi, E., Hacımustafaoğlu, M., Kara, A., Kuyucu, N., Ayper Somer, A. ve Vardar, F. (2014). Önceden Sağlıklı Çocuklarda Ulusal Aşı Takvimi; Ek aşılar konusunda Uygulamaya Yönelik Öneriler. The Journal of Pediatric Infection, (8), İnternet: World Health Organisation. (2010, May 5). State of the world's vaccines and immunization (Third edition). Immunization, Vaccines and Biologicals. Web: Son Erişim Tarihi: Centers for Disease Control and Prevention. Recommended childhood immunization schedule: United States, Morbidity and Mortality Weekly Report, 50(1), Davis, M. M., Zimmerman, J. L., Wheeler, J. R. and Freed, G. L. (2002 December). Childhood vaccine purchase costs in the public sector: past trends, future expectations. American Journal of Public Health, 92(12), Freed, G. L., Cowan, A. E. and Clark, S. J. (2009). Primary care physician perspectives on reimbursement for childhood immunizations. Pediatrics, 124 (Suppl 5),

86 Plotkin, S. (2014, August). History of vaccination. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(34), Kirkwood, C. D. (2010). Genetic and antigenic diversity of human rotaviruses: potential impact on vaccination programs. The Journal of Infectious Diseases, 202 Suppl, Kliegman, R. M., Stanton, B. F., Geme, J. W., Schor, N. F. and Behrman, R. E. (2011). Rotaviruses, Calciviruses and Astroviruses. In D. M. Bass (Ed.), Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition. Philedelphia: W. B. Saunders, pp Internet: World Health Organization. (2009). Western Pacific Region. Rotavirus Bulletin, 1, 1-6. Son Erişim Tarihi: İnternet: World Health Organisation. (2013, February). Reporting period: January to June. Global Rotavirus Information and Surveillance Bulletin, Volume 7. Son Erişim Tarihi: Tate, J. E., Burton, A. H., Boschi-Pinto, C., Steele, A. D., Duque, J. and Parashar, U. D. (2012) Estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, 12(2), Parashar, U. D., Gibson, C. J., Bresee, J. S. and Glass, R. I. (2006). Rotavirus and Severe Childhood Diarrhoea. Emerging Infectious Diseases, 12, Fischer Walker, C. L. and Black, R. E. (2011). Rotavirus vaccine and diarrhea mortality: quantifying regional variation in effect size. BioMed Central Public Health, 11(Suppl 3), S16, Çoban, B. and Topal, B. (2014). Evaluation of rotavirus gastroenteritis in children: five years surveillance in Alanya, Antalya. The Turkish Journal of Pediatrics, 56, İlktaç, M., Şahin, A., Nazik, H. and Öngen, B. (2012). Akut Gastroenteritli Çocuklarda Rota virüs Sıklığının Araştırılması ve Rotavirüs Sezonunun Takibi: Beş Yıllık Sonuçların Değerlendirilmesi. Antibiyotik ve Kemoterapi Dergisi, (26), Oğuz, S., Kurt, F., Tekin D., Aldemir Kocabaş, B., İnce, E. ve Suskan, E. (2014). Çocuk Acil Servisinde Rotavirüs Gastroenteritlerinin Yükü. Journal of Pediatric Infection, (8), Kaşifoğlu, K., Us, T., Aslan, F. ve Akgün, Y. (2011) Yılları Arasında Saptanan Rotavirüs Antijen Pozitiflikleri. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi, (41), Meral, M., Bozdayi, G., Ozkan, S., Dalgic, B., Alp, G. and Ahmed, K. (2011, January). Rotavirus prevalence in children with acute gastroenteritis and the distribution of serotypes and electropherotypes. Mikrobiyoloji Bulteni, 45 (1),

87 Biçer, S., Şahin, G. T., Koncay, B. ve ark. (2008). Çocuk acil servisinde saptanan rotavirüs gastroenteriti olgularının sıklığı. Journal of Pediatric Infection, (3), Hacimustafaoglu, M., Celebi, S., Agin, M. and Ozkaya, G. (2011, November- December). Rotavirus epidemiology of children in Bursa, Turkey: A multi-centered hospital based descriptive study. Turkish Journal of Pediatrics, 53(6), Ceyhan, M., Alhan, E. and Salman, N. (2009, November). Multicenter prospective study on the burden of rotavirus gastroenteritis in Turkey, : A hospitalbased study. The Journal of Infectious Diseases, 200 (Suppl 1), S Atalay, M. A., Kandemir, İ. ve Gökahmetoğlu S. (2013). Üçüncü basamak bir hastanedeki gastroenteritli çocuklarda Rotavirüs enfeksiyonu sıklığı. Dicle Tıp Dergisi, 40 (2), Karadag, A., Acikgoz, Z. C. and Avci, Z. (2005). Childhood diarrhoea in Ankara, Turkey: Epidemiological and clinical features of rotavirus-positive versus rotavirusnegative cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 37 (4), Kurugol, Z., Geylani, S., Karaca, Y., Umay, F., Erensoy, S. and Vardar, F. (2003, October- December). Rotavirus gastroenteritis among children under five years of age in Izmir, Turkey. Turkish Journal of Pediatrics, 45 (4), Durmaz, R., Kalaycioglu, A. T., Acar, S., Bakkaloglu, Z., Karagoz, A., Korukluoglu, G., Ertek, M. and Torunoglu, M. A. (2014, December). Prevalence of rotavirus genotypes in children younger than 5 years of age before the introduction of a universal rotavirus vaccination program: report of rotavirus surveillance in Turkey: Turkish Rotavirus Surveillance Network. Plos One, 9 (12), e World Health Organisation. (2013, December 16). Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination WHO position paper: July 2013-Recommendations. Vaccine, 31 (52), Payne, D. C., Boom, J. A., Staat, M. A., Edwards, K. M., Szilagyi, P. G., Klein, E. J., Selvarangan, R., Azimi, P. H., Harrison C., Moffatt, M., Johnston, S. H., Sahni, L. C., Baker, C. J., Rench, M. A., Donauer, S., McNeal, M., Chappell, J., Weinberg, G. A., Tasslimi, A., Tate, J. E., Wikswo, M., Curns, A. T., Sulemana, I., Mijatovic- Rustempasic, S., Esona, M. D., Bowen, M. D., Gentsch, J. R. and Parashar, U. D. (2013, July). Effectiveness of pentavalent and monovalent rotavirus vaccines in concurrent use among US children<5 years of age, Clinical Infectious Diseases, 57 (1), Boom, J. A., Tate, J. E., Sahni, L. C., Rench, M. A., Hull, J. J., Gentsch, J. R., Patel, M. M., Baker, C. J. and Parashar, U. D. (2010, February). Effectiveness of pentavalent rotavirus vaccine in a large urban population in the United States. Pediatrics, 125 (2), Hull, J. J., Teel, E. N., Kerin, T. K., Freeman, M. M., Esona, D. M., and Gentsch, J. R. (2011, January). United States rotavirus strain surveillance from 2005 to 2008: genotype prevalence before and after vaccine introduction. The Pediatric Infectious Disease Journal, 30 (1 Suppl), S42-47.

88 Cortese, M. M., Leblanc, J., White, K. E., Jerris, R. C., Stinchfield, P., Preston, K. L., Meek, J., Odofin, L., Khizer, S., Miller, C. A., Buttery, V., Mijatovic-Rustempasic, S., Lewis, J.,Parashar, U. D. and Immergluck, L. C. (2011). Leveraging state immunization information systems to measure the effectiveness of rotavirus vaccine. Pediatrics, 128 (6), e Giaquinto, C., Van Damme, P. and Huet, F. (2007, May). Costs of community acquired pediatric rotavirus gastroenteritis in 7 European countries: the REVEAL Study. Journal of Infectious Diseases, 195 (Suppl 1), S36-S Jit, M., Bilcke, J., Mangen, M. J., Salo, H., Melliez, H., Edmunds, W. J., Yazdan, Y. and Beutels, P. (2009, October 19). The cost-effectiveness of rotavirus vaccination: Comparative analyses for five European countries and transferability in Europe. Vaccine, 27 (44), Linhares, A. C., Velázquez, F. R., Pérez-Schael, I., Sáez-Llorens, X., Abate, H., Espinoza, F., López, P., Macías-Parra, M., Ortega-Barría, E., Rivera-Medina, D. M., Rivera, L., Pavía-Ruz, N., Nuñez, E., Damaso, S., Ruiz-Palacios, G. M., De Vos, B., O'Ryan, M., Gillard, P. and Bouckenooghe, A.; Human Rotavirus Vaccine Study Group. (2008, April 5). Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet, 371 (9619), Gossens, L. M., Standaert, B., Hartwig, N., Hövels, A. M. and Al, M. J. (2008, February 20). The cost-utility of rotavirus vaccination with Rotarix (RIX4414) in the Netherlands. Vaccine, 26 (8), Jit, M. and Edmunds, W. J. (2007, May 16). Evaluating rotavirus vaccination in England and Wales Part II. The potential cost-effectiveness of vaccination. Vaccine, 25 (20), Ağın, M. (2010). Akut gastroenteritli çocuklarda rotavirüs sıklığı ve kıyaslamalı maliyet analizi, 2010, Bursa. (Uzmanlık tezi). (Tez danışmanı: Hacımustafaoğlu). 45. Sancar, M., Dalgıç, N., Haşim, O. ve Pullu, M. (2011). Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Rotavirüslü Çocuklarda Yatış Maliyeti. The Journal of Pediatric Infection, (5), Hacımusafaoğlu, M., Çelebi, S., Akın, L., Ağın, M. and Sevencan, F. (2013). Cost Effectiveness of both (Monovalent and Pentavalent) Rotavirus Vaccines. Journal of Pediatric Infection, (7), Ruiz Palacios, G., Perez Schael, I., Velazquez, F. R., Abate, H., Breuer, T., Clemens, S. C., Cheuvart, B., Espinoza, F., Gillard, P., Innis, B. L., Cervantes, Y., Linhares, A. C., López, P., Macías-Parra, M., Ortega-Barría, E., Richardson, V., Rivera-Medina, D. M., Rivera, L., Salinas, B., Pavía-Ruz, N., Salmerón, J., Rüttimann, R., Tinoco, J. C., Rubio, P., Nuñez, E., Guerrero, M. L., Yarzábal, J. P., Damaso, S., Tornieporth, N., Sáez-Llorens, X., Vergara, R. F., Vesikari, T., Bouckenooghe, A., Clemens, R., De Vos, B. and O'Ryan, M.; Human Rotavirus Vaccine Study Group. (2006, January

89 75 5). Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. The New England Journal of Medicine, 354 (1), Dubin, G., Toussaint, J. F., Cassart, J. P., Howe, B., Boyce, D., Friedland, L., Abu- Elyazeed, R., Poncelet, S., Han, H. H. and Debrus, S. (2013, November). Investigation of a regulatory agency enquiry into potential porcine circovirus type 1 contamination of the humanrotavirus vaccine, Rotarix: approach and outcome. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 9 (11), Vesikari, T., Itzler, R., Karvonen, A. Korhonen, T., Van Damme, P., Behre, U., Bona, G., Gothefors, L., Heaton, P. M., Dallas, M. and Goveia, M. G. (2009, December 11). RotaTeq, a pentavalent rotavirus vaccine: Efficacy and safety among infants in Europe. Vaccine, 28 (2), Donovan, H. and Bedford, H. (2013, November). Immunisation: changes in the UK for children and young people. Nursing Children and Young People, 25 (9), Rha, B., Tate, J. E., Payne, D. C., Cortese, M. M., Lopman, B. A., Curns, A. T. and Parashar, U. D. (2014, March). Effectiveness and impact of rotavirus vaccines in the United States Expert Review of Vaccines, 13 (3), Karafillakis, E., Hassounah, S. and Atchison, C. (2015, April 27) Effectiveness and impact of rotavirus vaccines in Europe, Vaccine, 33 (18), Zlamy, M., Kofler, S., Orth, D. Würzner, R., Heinz-Erian, P., Streng, A. and Prelog, M.(2013, March 1). The impact of Rotavirus mass vaccination on hospitalization rates, nosocomial Rotavirus gastroenteritis and secondary blood stream infections. BioMed Central Infectious Diseases, (13), Raes, M., Strens, D., Vergison, A., Verghote, M. and Standaert B. (2011, July). Reduction in pediatric rotavirus-related hospitalizations after universal rotavirus vaccination in Belgium. The Pediatric Infectious Disease Journal, 30 (7), e Leino, T., Ollgren, J., Salo, H., Tiihonen, P. and Kilpi T. (2012, December 17). First year experience of rotavirus immunisation programme in Finland. Vaccine, 31 (1), Gagneur, A., Nowak, E., Lemaitre, T. Segura, J. F., Delaperrière, N., Abalea, L., Poulhazan, E., Jossens, A., Auzanneau, L., Tran, A., Payan, C., Jay, N., de Parscau, L. and Oger, E.; IVANHOE investigators.(2011, May 12). Impact of rotavirus vaccination on hospitalizations for rotavirus diarrhea: the IVANHOE study. Vaccine, 29 (21), Dudareva-Vizule, S., Koch, J., An der Heiden, M., Oberle, D., Keller-Stanislawski, B. and Wichmann O. (2012, October). Impact of rotavirus vaccination in regions with low and moderate vaccine uptake in Germany. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 8 (10), Pollard, S. L., Malpica-Llanos, T., Friberg, I. K., Fischer-Walker, C., Ashraf S. and Walker, N. (2015, July 31). Estimating the herd immunity effect of rotavirus vaccine. Vaccine, 33 (32),

90 Mast, T. C., Wang, F. T., Su, S. and Seeger, J. D. (2015, June). Evidence of herd immunity and sustained impact of rotavirus vaccination on the reduction of rotavirusrelated medical encounters among infants from 2006 through 2011 in the United States. The Pediatric Infectious Disease Journal, 34 (6), Kennedy, E. M., Kornepati, A. V., Goldstein, M., Bogerd, H. P., Poling, B. C., Whisnant, A. W., Kastan, M. B. and Cullen, B. R. (2014, October). Inactivation of the human papillomavirus E6 or E7 gene in cervical carcinoma cells by using a bacterial CRISPR/Cas RNA-guided endonuclease. Journal of Virology, 88 (20), Bernard, H. U., Burk, R. D., Chen, Z., van Doorslaer, K., zur Hausen, H. and de Villiers, E. M. (2010). Classification of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology, 401 (1), Hernandez, B. Y., Ton, T., Shvetsov, Y. B., Goodman, M. T. and Zhu, X. (2012, September). Human papillomavirus (HPV) L1 and L1-L2 virus-like particle-based multiplex assays for measurement of HPVvirion antibodies. Clinical and Vaccine Immunology, 19 (9), Wang, J. W., Jagu, S., Wang, C., Kitchener, H. C., Daayana, S., Stern, P. L., Pang, S., Day, P. M., Huh, W. K., Roden, R. B. (2014, July 7). Measurement of neutralizing serum antibodies of patients vaccinated with human papillomavirus L1 or L2-based immunogens using furin-cleaved HPV Pseudovirions. PLoS One, 9 (7), e Alp Avcı1 G. ve Bozdayı G. (2013). İnsan Papilloma Virüsü. Kafkas Tıp Bilimleri Dergisi, 3 (3), Kumar, S., Biswas, M. and Jose, T. (2015, April). HPV vaccine: Current status and future directions. Medical Journal Armed Forces India, 71 (2), Satterwhite, C. L., Torrone, E., Meites, E., Dunne, E. F., Mahajan, R., Ocfemia, M. C., Su, J., Xu, F. and Weinstock, H. (2013, March). Sexually transmitted infections among United States women and men: prevalence and incidence estimates, Sexually Transmitted Diseases, 40 (3), Ma, S. T., Yeung, A. C., Chan, P. K. and Graham, C. A. (2013, June). Transvaginal ultrasound probe contamination by the human papillomavirus in the emergency department. Emergency Medicine Journal, 30 (6), M'Zali, F., Bounizra, C., Leroy, S., Mekki, Y., Quentin-Noury, C., and Kann, M. (2014, April 2). Persistence of microbial contamination on transvaginal ultrasound probes despite low-level disinfection procedure. PLoS One, 9 (4), e Ejtehadi, F., Ejtehadi, F., Teb, J. C. and Arasteh, M. M. (2014, September). A safe and practical decontamination method to reduce the risk of bacterial colonization of ultrasound transducers. Journal of Clinical Ultrasound, 42 (7), Parada, R., Morales, R., Giuliano, A. R., Cruz, A., Castellsagué, X. and Lazcano- Ponce, M. D. (2010, July 28). Prevalence, concordance and determinants of human

91 77 papillomavirus infection among heterosexual partners in a rural region in central Mexico. BioMed Central Infectious Diseases, 10, Institut Català d'oncologia (ICO) Information Centre on HPV and Cancer. (2014, February). Human Papillomavirus and Related Diseases Report. (WORLD Version posted on in March 20th, 2015.) Archives of Virology, 159 (2), İnternet: World Health Organisation. (2015, August). Human papillomavirus (HPV). Web: Accessed: 2015, August. 73. Bray, F., Lortet-Tieulent, J., Znaor, A., Brotons, M., Poljak, M. and Arbyn, M. (2013, December 31). Patterns and trends in human papillomavirus-related diseases in Central and Eastern Europe and Central Asia. Vaccine, 31(Suppl 7), H Ozçelik, B., Serin, I. S., Gökahmetoğlu, S., Başbuğ, M. and Erez, R. (2003). Human papilloma virus frequency of women at low risk of developing cervical cancer: A preliminary study from a Turkish university hospital. European Journal of Gynaecological Oncology, 24 (2), Inal, M. M., Köse, S., Yildirim, Y., Ozdemir, Y., Töz, E., Ertopçu, K., Ozelmas, I. and Tinar, S. (2007, November- December). The relationship between human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia in Turkish women. International Journal of Gynecological Cancer, 17 (6), Dursun, P., Ayhan, A., Mutlu, L., Çağlar, M., Haberal, A., Güngör, T., Özat, M., Özgü, E., Onan, A., Taşkiran, C., Güner, H., Yetımalar, H., Kasap, B., Yüce, K., Salman, M. C., Sayal, B., Doğan, S., Harma, M., Basaran, M., Aydoğmuş, H., Ergün, Y., Şehirali, S., Gültekın, E., Köse, S., Yildirim, Y., Yenen, M., Dede, M., Alanbay, I., Karaca, R., Metindir, J., Keskin, L., Üstüner, I., Avşar, F., Yüksel, H. and Kirdar, S. (2013). HPV types in Turkey: multicenter hospital based evaluation of 6388 patients in Turkish gynecologic oncology group centers. Turk Patoloji Dergisi, 29 (3), Usubütün, A., Alemany, L., Küçükali, T., Ayhan, A., Yüce, K., de Sanjosé, S., Font, R., Lloveras, B., Klaustermeier, J., Quint, W., Muñoz, N. and Bosch, F. X. (2009, November). Human papillomavirus types in invasive cervical cancer specimens from Turkey. The International Journal of Gynecological Pathology, 28 (6), Institut Català d'oncologia (ICO) Information Centre on HPV and Cancer. (2014, December 15). Turkey Human Papillomavirus and Related Cancers. Fact Sheet, Sasieni, P., Castanon, A. and Cuzick J. (2009, July 28). Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of prospectively recorded data. British Medical Journal, 339, b Harper, D. M, Franco, E. L. and Wheeler, C. M., Moscicki, A. B., Romanowski, B., Roteli-Martins, C. M., Jenkins, D., Schuind, A., Costa Clemens, S. A. and Dubin, G. HPV Vaccine Study group. (2006, April 15). Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: Follow-up from a randomised control trial. Lancet, 367(9518),

92 Brewer, N. T., Gottlieb, S. L., Reiter, P. L., McRee, A. L., Liddon, N., Markowitz, L. and Smith, J. S. (2010, March). Longitudinal predictors of human papillomavirus vaccine initiation among adolescent girls in a highrisk geographic area. Sexual Transmitted Diseases, 38 (3), Flagg, E. W., Schwartz, R. and Weinstock, H. (2013, August). Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the United States, : Potential impact of human papillomavirus vaccination. American Journal of Public Health, 103 (8), Galani, E. and Christodoulou, C. (2009). Human papillomaviruses and cancer in the post-vaccine. Clinical Microbiology and Infection, 15, Centers for Disease Control and Prevention. (2013, July 26). Human papilloma virus vaccination coverage among adolescent girls, , and postlicensure vaccine safety monitoring, United States. Morbidity and Mortality Weekly Report, 62 (29), Ali, H., Donovan, B., Wand, H., Read, T. R., Regan, D. G., Grulich, A. E., Fairley, C. K. and Guy, R. J. (2013, April 18). Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. British Medical Journal, 346, f Ali, H., Guy, R. J., Wand, H., Read, T. R., Regan, D. G., Grulich, A. E., Fairley, C. K. and Donovan, B. (2014, March 18). Decline in in-patient treatments of genital warts among young Australians following the national HPV vaccination program. BioMed Central Infectious Diseases, 13, Gertig, D. M., Brotherton, J. M. and Saville, M. (2011, June). Measuring human papilloma virus (HPV) vaccination coverage and the role of the National HPV Vaccination Program Register. Sexual Health, 8 (2), Food and Drug Administration. (2014). Highlights of prescribing information. Gardasil 9 (human papillomavirus 9-valent vaccine, recombinant). Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; Available at: Vaccines/ ApprovedProducts/UCM pdf 89. Petrosky, E., Bocchini, J. A. Jr., Hariri, S., Chesson, H., Curtis, C. R., Saraiya, M., Unger, E. R. and Markowitz, L. E.; Centers for Disease Control and Prevention. (2015). Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report, 64, Kreimer, A. R., Rodriguez, A. C., Hildesheim, A., Herrero, R., Porras, C., Schiffman, M., González, P., Solomon, D., Jiménez, S., Schiller, J. T., Lowy, D. R., Quint, W., Sherman, M. E., Schussler, J. and Wacholder, S.; for the CVT Vaccine Group. (2011). Proof-of-principle evaluation of the efficacy of fewer than three doses of a bivalent HPV 16/18 vaccine. Journal of the National Cancer Institute, 103(19),

93 Romanowski, B., Schwarz, T. F., Ferguson, L. M., Peters, K., Dionne, M., Schulze, K., Ramjattan, B., Hillemanns, P., Catteau, G., Dobbelaere, K., Schuind, A. and Descamps, D. (2011). Immunogenicity and safety of the HPV-16/18 AS04- adjuvanted vaccine administered as a 2-dose schedule compared with the licensed 3- dose schedule: Results from a randomized study. Human Vaccines, 7(12), Gültekin, M. (2013). N. meningitidis: Mikrobiyoloji. M.Ceyhan (Editör). Meningokok enfeksiyonları tanı, tedavi ve korunma. Birinci Baskı. Ankara. Akademi Uluslararası Yayıncılık, s Stephens, D. S. (2009, June 24). Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, obligate human bacterium Neisseria meningitidis. Vaccine, 27 (Suppl 2), B Harrison, L. H., Pelton, S. I., Wilder-Smith, A., Holst, J., Safadi, M. A., Vazquez, J. A., Taha, M. K., LaForce, F. M., von Gottberg, A., Borrow, R. and Plotkin, S. A. (2011, April 18). The Global Meningococcal Initiative: recommendations for reducing the globalburden of meningococcal disease. Vaccine, 29 (18), Viner, R. M., Booy, R., Johnson, H., Edmunds, W. J., Hudson, L., Bedford, H., Kaczmarski, E., Rajput, K., Ramsay, M. and Christie D. (2012, September). Outcomes of invasive meningococcal serogroup B disease in children andadolescents (MOSAIC): a case-control study. Lancet Neurology, 11 (9), Meningococcal Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015) Available at: vaccines/pubs/surv-manual/chpt08-mening.html Page last reviewed: July 24, Prevention and Control of Meningococcal Disease. (2013, March 22). Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations and Reports, 62(RR02), Daures, M., John, M., Balter, C. V., Simon, O., Barguil, Y., Missotte, I., Grangeon, J. P., Laumond-Barny, S., Noel, M., Besson-Leaud, L., Spasic, P. E., de Suremain, A., Gourinat, A. C. and Descloux, E. (2015, January). Relationships Between Clinico- Epidemiological Patterns of Invasive Meningococcal Infections and Complement Deficiencies in French South Pacific Islands (New Caledonia). Journal of Clinical Immunology, 35(1), Khatami, A. and Pollard, A. J. (2010, March). The epidemiology of meningococcal disease and the impact of vaccines. Expert Review Vaccines, 9 (3), Harrison, L. H. (2010, March 1). The Epidemiology of Meningococcal Disease in the United States. Clinical Infectious Diseases, 50, S2-S Mandal, S., Wu, H. M., MacNeil, J. R., Machesky, K., Garcia, J., Plikaytis, B. D. and Quinn, K. (2013, August). Prolonged university outbreak of meningococcal disease associated with a serogroup B strain rarely seen in the United States. Clinical Infectious Diseases, 57 (3),

94 Maiden, M. C., Ibarz-Pavón, A. B., Urwin, R., Gray, S. J., Andrews, N. J., Clarke, S. C., Walker, A. M., Evans, M. R., Kroll, J. S., Neal, K. R., Ala'aldeen, D. A., Crook, D. W., Cann, K., Harrison, S., Cunningham, R., Baxter, D., Kaczmarski, E., Maclennan, J., Cameron, J. C. and Stuart, J. M. (2008, March 1). Impact of meningococcal serogroup C conjugate vaccines on carriage and herd immunity. The Journal of Infectious Diseases, 197 (5), Toprak, D., Soysal, A., Torunoğlu, M. A., Turgut, M., Türkoğlu, S., Pimenta, F. C., Carvalho Mda, G., Wang, X., Mayer, L., Altınkanat, G., Söyletir, G., Mete, B. and Bakır, M. Turkish Meningitis Study Group. (2014, October). PCR-based national bacterial meningitis surveillance in Turkey: years 2006 to The Pediatric Infectious Disease Journal, 33 (10), Ercis, S., Köseoğlu, O., Salmanzadeh-Ahrabi, S., Ercis, M., Akin, L. and Hasçelik, C. (2005). The prevalence of nasopharyngeal Neisseria meningitidis carriage, serogroup distribution, and antibiotic resistance among healthy children in Cankaya municipality schools of Ankara province. Mikrobiyoloji Bulteni, 39, Ceyhan, M., Gürler, N., Ozsurekci, Y., Keser, M., Aycan, A. E., Gurbuz, V., Salman, N., Camcioglu, Y., Dinleyici, E. C., Ozkan, S., Sensoy, G., Belet, N., Alhan, E., Hacimustafaoglu, M., Celebi, S., Uzun, H., Oner, A. F., Kurugol, Z., Tas, A. M., Aygun, D., Karadag Oncel, E., Celik, M., Yasa, O., Akin, F. and Coşkun, Y. (2014). Meningitis caused by Neisseria Meningitidis, Hemophilus Influenzae Type B and Streptococcus Pneumoniae during in Turkey. A multicenter prospective surveillance study. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 10 (9), Bakir, M. and Altinel, S. (2015). Review of invasive meningococcal disease during the last 40 years in Turkey. Expert Review of Vaccines, 14 (8), Sabra, A. and Benger, J. (2011). Meningococcal Disease in Children: A Clinical Review. The Turkish Journal of Pediatrics, 53, Dull, P. M., McIntosh, E. D. (2012). Meningococcal vaccine development from glycoconjugates against MenACYW to proteins against MenB-potential for broad protection against meningococcal disease. Vaccine, 30, Trotter, C. L. and Maiden, M. C. (2009, July). Meningococcal vaccines and herd immunity: lessons learned from serogroup C conjugate vaccination programs. Expert Review of Vaccines, 8 (7), Keyserling, H., Papa, T., Koranyi, K., Ryall, R., Bassily, E., Bybel, M. J., Sullivan, K., Gilmet, G. and Reinhardt, A. (2005, October). Safety, immunogenicity, and immune memory of a novel meningococcal (groups A, C, Y, and W-135) polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine (MCV-4) in healthy adolescents. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 159 (10), McVernon, J., Nolan, T., Richmond, P., Reynolds, G., Nissen, M., Lambert, S. B., Marshall, H., Papa, T. and Rehm, C. (2012, January). A randomized trial to assess safety and immunogenicity of alternative formulations of a quadrivalent meningococcal (A, C, Y, and W-135) tetanus protein conjugate vaccine in toddlers. Pediatr Infectious Disease Journal, 31 (1), e15-23.

95 Snape, M. D., Medini, D., Halperin, S. A., DeTora, L., Drori, J., Moxon, E. R. (2012, May 30). The challenge of post-implementation surveillance for novel meningococcal vaccines. Vaccine, 30 Suppl 2, B Hedari, C. P., Khinkarly, R. W. and Dbaibo, G. S. (2014, April 3). Meningococcal serogroups A, C, W-135, and Y tetanus toxoid conjugate vaccine: a new conjugate vaccine against invasive meningococcal disease. Journal of Infection and Drug Resistance, 7, Choudhuri, D., Huda, T., Theodoratou, E., Nair, H., Zgaga, L., Falconer, R., Luksic, I., Johnson, H. L., Zhang, J. S., El Arifeen, S., Nelson, C. B., Borrow, R., Campbell, H. and Rudan, I. (2011, April 13). An evaluation of emerging vaccines for childhood meningococcal disease. BioMed Central Public Health, 11(Suppl 3), S Greenwood, B. (2013). Priorities for research on meningococcal disease and the impact of serogroup A vaccination in the African meningitis belt. Vaccine, 31, Nadel, S. (2012). Prospects for eradication of meningococcal disease. Archive of Disease in Childhood, 97, Shea, M. W. (2013, November 4). The Long Road to an Effective Vaccine for Meningococcus Group B (MenB). Annals of Medicine and Surgery (London), 2 (2), Vernikos, G. and Medini, D. (2014, October). Bexsero chronicle. Pathogens and Global Health, 108 (7), Soeters, H. M., McNamara, L. A., Whaley, M., Wang, X., Alexander-Scott, N., Kanadanian, K. V., Kelleher, C. M., MacNeil, J., Martin, S. W., Raines, N., Sears, S., Vanner, C., Vuong, J., Bandy, U., Sicard, K. and Patel, M.: Centers for Disease Control (CDC). (2015, June 12). Serogroup B Meningococcal Disease Outbreak and Carriage Evaluation at a College - Rhode Island, Morbidity and Mortality Weekly Report, 64 (22), Delbos, V., Lemée, L., Bénichou, J., Berthelot, G., Taha, M. K., Caron, F.: B14 STOP study group. (2013, November). Meningococcal carriage during a clonal meningococcal B outbreak in France. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 32 (11), Findlow, J. (2013, June). Meningococcal group B vaccines. Department of Health and Public Health England. Meningococcal B vaccine: JCVI position statement. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 9 (6), Rodgers, L., Martin, S. W., Cohn, A., Budd, J., Marcon, M., Terranella, A., Mandal, S., Salamon, D., Leber, A., Tondella, M. L., Tatti, K., Spicer, K., Emanuel, A., Koch, E., McGlone, L., Pawloski, L., L e-Williams, M., Tucker, N., Iyer, R., Clark, T. A. and Diorio, M. (2013). Epidemiologic and laboratory features of a large outbreak of pertussis-like illnesses associated with cocirculating Bordetella holmesii and Bordetella pertussis-ohio, Clinical Infectious Diseases, 56 (3),

96 Winter, K., Harriman, K., Glaser, C. and Watt, J. (2012) Centers for Disease Control and Prevention. California pertussis epidemic, Journal of Pediatrics, 161 (6), Campbell, H., Amirthalingam, G., Andrews, N., Fry, N. K., George, R. C., Harrison, T. G. and Miller, E. (2012, January). Accelerating control of pertussis in England and Wales. Emerging Infectious Diseases, 18 (1), Forsyth, K., Plotkin, S., Tan, T. and Wirsing von König, C. H. (2015, June). Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics, 135 (6), e İnternet: Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis outbreak trends. Web: Accessed: August 22, Heininger, U., Weibel, D. and Richard, J. L. (2014, February). Prospective nationwide surveillance of hospitalizations due to pertussis in children, Pediatric Infectious Diseases Journal, 33 (2), Magpantay, F. M. and Rohani, P. (2015, June 15). Dynamics of Pertussis Transmission in the United States. American Journal of Epidemiology, 181 (12), Clark, T. A. (2014, April 1). Changing pertussis epidemiology: everything old is new again. The Journal of Infectious Diseases, 209 (7), İnternet: World Health Organisation Weekly epidemiological record. (2015, August 28-90th year). No. 35, 2015, 90, Web: Accessed: August, Mooi, F. R. (2010). Bordetella pertussis and vaccination: the persistence of a genetically monomorphic pathogen. Infection, Genetics and Evolution, 10, 36-49, Sheridan, S. L., Ware, R. S., Grimwood, K., Lambert, S. B. (2012). Number and order of whole cell pertussis vaccines in infancy and dis ease protection. The Journal of the American Medical Association, 308 (5), Gabutti, G., Rota, M. C., Bonato, B., Pirani, R., Turlà, G., Cucchi, A. and Cavallaro, A. (2012, November). Hospitalizations for pertussis in Italy, : analysis of the hospital discharge database. European Journal of Pediatrics, 171 (11), Winter, K., Glaser, C., Watt, J. and Harriman, K.: Centers for Disease Control and Prevention. (2014, December 5). Pertussis epidemic--california, Morbidity and Mortality Weekly Report, 63 (48), Mançaneira, J. F., Benedetti, J. R. and Zhang, L. (2015, July 30). Hospitalizations and deaths due to pertussis in children from 1996 to Jornal de Pediatria (Rio J), pii: S (15)

97 Guiso, N., Wirsing von König, C. H., Forsyth, Kf., Tan, T. and Plotkin, S. A. (2011, February 1). The Global Pertussis Initiative: report from a round table meeting to discuss the epidemiology and detection of pertussis, Paris, France, January Vaccine, 29 (6), Amirthalingam, G., Andrews, N., Campbell, H., Ribeiro, S., Kara, E., Donegan, K., Fry, N. K., Miller, E. and Ramsay, M. (2014, October 25). Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet, 384 (9953), Centers for Disease Control and Prevention. (2013). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Morbidity and Mortalality Weekly Report, 62 (7), Bechini, A., Tiscione, E., Boccalini, S., Levi, M. and Bonanni, P. (2012, July 27). Acellular pertussis vaccine use in risk groups (adolescents, pregnant women, newborns and health careworkers): a review of evidences and recommendations. Vaccine, 30 (35), Morgan, J. L., Baggari, S. R., Chung, W., Ritch, J., McIntire, D. D. and Sheffield, J. S. (2015, August). Association of a Best-Practice Alert and Prenatal Administration With Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccination Rates. Obstetrics & Gynecology, 126 (2), Safadi, M. A. (2015, June). Control of pertussis in infants: time has finally come? Expert Review of Vaccines, 14 (6), Singh, M., Lingappan, K. (2006). Whooping Cough. Chest, 130, Hegerle, N. and Guiso, N. (2014, September). Bordetella pertussis and pertactindeficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert Review of Vaccines, 13 (9), İnternet: Centers for Disease Control and Prevention. (2013). Vaccines and immunizations: pertussis summary of vaccine recommendations. Web: Updated: August 28, Accessed: December 11, Advisory Committee on Immunization Practices; Centers for Disease Control and Prevention. (2011, November 25). Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports, 60 (RR-7), Kaltsas, A. and Sepkowitz, K. (2013, August). Vaccinations for healthcare personnel: update on influenza, hepatitis B, and pertussis. Current Opinion in Infectious Diseases, 26 (4), Zimmerman, R. K., Middleton, D. B. (2007 February). Vaccines for persons at high risk, The Journal of Family Practice, 56 (2 Suppl Vaccines), S38-46, C4-5.

98 Pickering, L. K., Baker, C. J., Freed, G. L., Gall, S. A., Grogg, S. E., Poland, G. A., Rodewald, L. E., Schaffner, W., Stinchfield, P., Tan, L., Zimmerman, R. K. and Orenstein, W. A. Infectious Diseases Society of America. (2009). Immunization programs for infants, children, adolescents, andadults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 49 (6), Kao, C. M., Schneyer, R. J. and Bocchini, J. A. Jr. (2014, June). Child and adolescent immunizations: selected review of recent US recommendations and literature. Current Opinion in Pediatrics, 26 (3), Kirchner, J. T. (2011, October). Tdap vaccine: current indications for adolescent and adult patients in the United States. The Journal of the American Osteopathic Association, 111 (10 Suppl 6), S Beyazova, U. (2007). Çocukluk Çağı Aşılamaları ve Erişkin Bağışıklaması. Gazi Tıp Dergisi, 18 (2), Bryant, K. A., Humbaugh, K., Brothers, K., Wright, J., Pascual, F. B., Moran, J. and Murphy, T. V. (2006). Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatalinter mediate care nursery after exposure to a health care worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 27 (6), Quinn, H. E. and McIntyre, P. B. (2011). The impact of adolescent pertussis immunization, : lessons from Australia. Bulletin of the World Health Organisation, 89 (9), Cevik, M., Beyazova, U., Aral, A. L., Duyan Camurdan, A., Ozkan, S., Sahin, F. and Aybay, C. (2008, April). Seroprevalence of IgG antibodies against Bordetella pertussis in healthy individuals aged 4-24 years in Turkey. Clinical Microbiology and Infection, 14, Yildirim, I., Ceyhan, M., Kalayci, O., Cengiz, A. B., Secmeer, G., Gur, D. and Pelton, S. (2008). Frequency of pertussis in children with prolongued cough. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 40 (4), Esen, B., Coplu, N., Kurtoglu, D., Gozalan, A. and Akin, L. (2007). Prevalence of high anti body titers of pertussis in Turkey: reflection of circulating microorganism and a threat to infants. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 21 (3), Karagul, A., Ogunc, D., Midilli, K., Ongut, G., Ozhak Baysan, B., Donmez, L., Daglar, D., Kuskucu, M. A., Bingol, A., Ozbudak, O., Colak, D. and Gunseren, F. (2015, September 19). Epidemiology of pertussis in adolescents and adults in Turkey. Epidemiology and Infection, Seckin, H., Ormeci, A. R., Sandal, G. and Kaya, S. (2013, July). Seroepidemiology of pertussis in years old healthy children in Isparta province, Turkey. Mikrobiyoloji Bülteni, 47 (3), Türkoglu, E., Sönmez, C., Kurugöl, Z., Çöplü, N. and Koturoğlu, G. (2015, February). Pertussis serosurveillance study in Izmir, Turkey. Journal of Tropical Pediatrics, 61 (1),

99 Tanriover, M. D., Soyler, C., Ascioglu, S., Cankurtaran, M. and Unal, S. (2014, July). Low seroprevalence of diphtheria, tetanus and pertussis in ambulatory adult patients: the need for life long vaccination. European Journal of Internal Medicine, 25 (6), Armangil, D., Tekinalp, G., Yurdakok, M. and Yalcin, E. (2010, March- April). Maternal pertussis is hazardous for a newborn: a case report. The Turkish Journal of Pediatrics, 52 (2), Ozkal, A., Sensoy, G., Acuner, C., Belet, N. and Güney, A. K. (2012, January- February). Seroprevalence of Bordetella pertussis immuno globulin G antibodies among children in Samsun, Turkey. The Turkish Journal of Pediatrics, 54 (1), İnternet: Ulusal Aşı Çalıştayı. (2014). Web: Calistayi_Rapor_2014.pdf. Erişim Tarihi: Mayıs Mohammed, A., Immergluck, L., Parker, T. C., Jain, S., Leong, T., Anderson, E. J. and Jerris, R. C. (2015, August 28). Association between mixed rotavirus vaccination types of infants and rotavirus acute gastroenteritis. Vaccine, pii: S X(15) Wang, F. T., Mast, T. C., Glass, R. J., Loughlin, J. and Seeger, J. D. (2010). Effectiveness of the pentavalent rotavirus vaccine in preventing gastroenteritis in the United States. The Pediatric Infectious Disease Journal, 29 (6), Tate, J. E., Mutuc, J. D., Panozzo, C. A., Payne, D. C., Cortese, M. M., Cortes, J. E., Yen, C., Esposito, D. H., Lopman, B. A., Patel, M. M. and Parashar, U. D. (2011). Sustained decline in rotavirusdetections in the U.S. following the introduction of rotavirus vaccine in The Pediatric Infectious Disease Journal, 30 (1S), Curns, A. T., Steiner, C. A., Barrett, M., Hunter, K., Wilson, E. and Parashar, U. D. (2010). Reduction in acute gastroenteritis hospitalizations among U.S. children after introduction of rotavirus vaccine: analysis of hospital discharge data from 18 U.S. states. The Journal of Infectious Diseases, 201 (11), Kempe, A., Daley, M. F., Parashar, U. D., Crane, L. A., Beaty, B. L., Stokley, S., Barrow, J., Babbel, C., Dickinson, L. M., Widdowson, M. A., Alexander, J. P. and Berman, S. (2007, January). Will pediatricians adopt the new rotavirus vaccine? Pediatrics, 119 (1), Kempe, A., Patel, M. M., Daley, M. F., Crane, L. A., Beaty, B., Stokley, S., Barrow, J., Babbel, C., Dickinson, L. M., Tempte, J. L. and Parashar, U. D. (2009, November). Adoption of rotavirus vaccination by pediatricians and family medicine physicians in the United States. Pediatrics, 124 (5), Agyeman, P., Desgrandchamps, D., Vaudaux, B., Berger, C., Diana, A, Heininger, U., Siegrist, C. A., Aebi, C. and Kempe, A. (2009, July 30). Interpretation of primary care physicians' attitude regarding rotavirus immunisation using diffusion of innovation theories. Vaccine, 27 (35), O'Leary, S. T., Parashar, U. D., Crane, L. A., Allison, M. A., Stokley, S., Beaty, B. L., Brtnikova, M., Hurley, L. P. and Kempe, A. (2013, January). Adoption of

100 86 rotavirus vaccine by U.S. physicians: progress and challenges. American Journal of Preventive Medicine, 44 (1), Gargano, L. M., Thacker, N., Choudhury, P., Weiss, P. S., Pazol, K., Bahl, S., Jafari, H. S., Arora, M., Orenstein, W. A., Hughes, J. M. and Omer, S. B. (2012, May 21). Predictors of administration and attitudes about pneumococcal, Haemophilus influenzae type b and rotavirus vaccines among pediatricians in India: a national survey. Vaccine, 30 (24), Haber, P., Patel, M., Pan, Y., Baggs, J., Haber, M., Museru, O., Yue, X., Lewis, P., Destefano, F. and Parashar, U. D. (2013, June). Intussusception after rotavirus vaccines reported to United States Vaccine Adverse Event Reporting System, Pediatrics, 131 (6), Haber, P., Parashar, U. D., Haber, M. and DeStefano, F. (2015, August 11). Intussusception after monovalent rotavirus vaccine-united States, Vaccine Adverse Event Reporting System, Vaccine, pii: S X(15) Kempe, A., Daley, M. F., McCauley, M. M., Crane, L. A., Suh, C. A., Kennedy, A. M., Basket, M. M., Stokley, S. K., Dong, F, Babbel, C. I., Seewald, L. A. and Dickinson, L.M. (2011). Prevalence of parental concerns about childhood vaccines: the experience of primary care physicians. American Journal of Preventive Medicine, 40 (5), İnternet: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health International Vaccine Access Center (IVAC). (2015). A report on current global access to new childhood vaccines. Developed from data in the Vaccine Information Management System (VIMS)Web: Accessed: Mergler, M. J., Omer, S. B., Pan, W. K., Navar-Boggan, A. M., Orenstein, W., Marcuse, E. K., Taylor, J., DeHart, M. P., Carter, T. C., Damico, A., Halsey, N. and Salmon, D. A. (2013, September 23). Association of vaccine-related attitudes and beliefs between parents and health care providers. Vaccine, 31 (41), Nichol, K. L. and Zimmerman, R. (2001, December 10-24). Generalist and subspecialist physicians' knowledge, attitudes, and practices regarding influenza and pneumococcal vaccinations for elderly and other high-risk patients: a nationwide survey. Archives of Internal Medicine, 161 (22), Kartal, M., Gunvar, T., Limnili, G., Hatipoglu, F. ve Guldal, D. (2011). Birinci basamak hekimleri serviks kanseri ve HPV aşı ile ilgili ne biliyorlar? Turk Aile Hekimleri Dergisi, 15 (1), Ridda, I., Lindley, I. R., Gao, Z., McIntyre, P. and Macintyre, C. R. (2008, October 16). Differences in attitudes, beliefs and knowledge of hospital health care workers and community doctors tovaccination of older people. Vaccine, 26 (44), Esposito, S., Principi, N. and Cornaglia, G.; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vaccine Study Group. (2014, May). Barriers to the vaccination of children and adolescents and possible solutions. Clinical Microbiology and Infection, 20 (Suppl 5),

101 Donders, G. G., Gabrovska, M., Bellen, G., Van Keirsbilck, J., Van Den Bosch, T., Riphagen, I. and Verjans, M. (2008, April). Knowledge of cervix cancer, human papilloma virus (HPV) and HPV vaccination at the moment of introduction of the vaccine in women in Belgium. Archives of Gynecology and Obstetrics, 277 (4), Ozsurekci, Y., Karadag-Oncel, E., Bayhan, C., Celik, M., Ozkaya-Parlakay, A., Arvas, M. and Ceyhan, M. (2013). Knowledge and attitudes about human papillomaviruses and immunization among Turkish pediatricians. Asian Pacific Organization for Cancer Prevention, 14 (12), Jain, N., Irwin, K. L., Montano, D., Kasprzyk, D., Carlin, L., Freeman, C., Barnes, R., Christian, J. and Wolters, C. (2006, July- August). Family physicians' knowledge of genital human papillomavirus (HPV) infection and HPV-related conditions, United States, Family Medicine, 38 (7), Riedesel, J. M., Rosenthal, S. L., Zimet, G. D., Bernstein, D. I., Huang, B., Lan, D. and Kahn, J. A. (2005). Attitudes about human papilloma virus vaccine among family physicians. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 18 (6), Kahn, J. A., Zimet, G. D., Bernstein, D. I., Riedesel, J. M., Lan, D., Huang, B. and Rosenthal, S. L. (2005, December). Pediatricians' intention to administer human papillomavirus vaccine: the role of practice characteristics, knowledge, and attitudes. Journal of Adolescent Health, 37 (6), Daley, M. F., Liddon, N., Crane, L. A., Beaty, B. L., Barrow, J., Babbel, C., Markowitz, L. E., Dunne, E. F., Stokley, S., Dickinson, L. M., Berman, S. and Kempe, A. (2006, December). A national survey of pediatrician knowledge and attitudes regarding human papillomavirus vaccination. Pediatrics, 118 (6), Esposito, S., Bosis, S., Pelucchi, C., Begliatti, E., Rognoni, A., Bellasio, M., Tel, F., Consolo, S. and Principi, N. (2007, August 29). Pediatrician knowledge and attitudes regarding human papillomavirus disease and its prevention. Vaccine, 25 (35), Duval, B., Gilca, V., McNeil, S., Dobson, S., Money, D., Gemmill, I. M., Sauvageau, C., Lavoie, F. and Ouakki, M. (2007, November 7), Vaccination against human papillomavirus: a baseline survey of Canadian clinicians' knowledge, attitudes and beliefs. Vaccine, 25 (45), Daley, M. F., Crane, L. A., Markowitz, L. E., Black, S. R., Beaty, B. L., Barrow, J., Babbel, C., Gottlieb, S. L., Liddon, N., Stokley, S., Dickinson, L. M. and Kempe, A. (2010). Human papillomavirus vaccination practices: survey of US physicians 18 months after licensure. Pediatrics, 126 (3), Vadaparampil, S. T., Malo, T. L., Kahn, J. A., Salmon, D. A., Lee, J.H., Quinn, G. P., Roetzheim, R. G., Bruder, K. L., Proveaux, T. M., Zhao, X., Halsey, N. A. and Giuliano, A. R. (2014, January). Physicians' human papillomavirus vaccine recommendations, 2009 and American Journal of Preventive Medicine, 46 (1),

102 Wong, M. C., Lee, A., Ngai, K. L., Chor, J. C. and Chan P. K. (2013, August 21). Knowledge, attitude, practice and barriers on vaccination against human papillomavirus infection: a cross-sectional study among primary care physicians in Hong Kong. PLos One, 8 (8), Yıldırım, M., Düzovalı, Ö., Kanık, A. ve Kırık, Ö. (2009). Türkiye deki Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlarının İnsan Papilloma Virüs Aşısı Konusundaki Bilgi ve Tutumları. Çocuk Enfeksiyonu Dergisi, 3, Kurtoğlu, E., Arpacı, H. ve Temür M. (2013). Aile Hekimlerinin Human Papillomavirüs Aşısı Hakkındaki Bilgi ve Tutumları. Journal of Clinical and Analytical Medicine, 4 (2), Barnack, J. L., Reddy, D. M. and Swain, C. (2010, January- February). Predictors of parents' willingness to vaccinate for human papillomavirus and physicians' intentions to recommend the vaccine. Womens Health Issues, 20 (1), Tolunay, O., Celik, U., Karaman, S. S., Celik, T., Resitoglu, S., Donmezer, C., Aydin, F., Baspinar, H., Mert, M. K., Samsa, H. and Arli, S. (2014). Awareness and attitude relating to the human papilloma virus and its vaccines among pediatrics, obstetrics and gynecology specialists in Turkey. Asian Pacific Organization for Cancer Prevention, 15 (24), Jain, N., Irwin, K. L., Montano, D., Kasprzyk, D., Carlin, L., Freeman, C., Barnes, R., Christian, J. and Wolters, C. (2006, July- August). Family physicians' knowledge of genital human papillomavirus (HPV) infection and HPV-related conditions, United States, Family Medicine, 38 (7), Clark, S. J., Cowan, A. E., Stokley, S., Bilukha, O. and Davis, M. M. (2006, December). Physician perspectives to inform a new recommendation for meningococcal conjugate vaccine (MCV4). Journal of Adolescent Health, 39 (6), Allison, M. A., Cohn, A. C., Stokley, S., Crane, L. A., O'Leary, S. T., Hurley, L. P., Babbel, C. I., Dong, F, Gahm, C., Temte, J. L. and Kempe, A. (2011, December). Timing of adolescent meningococcal conjugate vaccination attitudes and practices of pediatricians and family medicine physicians. American Journal of Preventive Medicine, 41 (6), Taylor, K. A., Stocks, N. and Marshall, H. S. (2014, July 16). The missing link: family physician perspectives on barriers and enablers to prescribing a new Meningococcal B vaccine and other recommended, non-government funded vaccines. Vaccine, 32 (33), Poulos, C., Reed Johnson, F., Krishnarajah, G., Anonychuk, A. and Misurski, D. (2015, January). Pediatricians' preferences for infant meningococcal vaccination. Value in Health, 18 (1), Dinleyici, E. C. and Ceyhan, M. (2012). The dynamic and changing epidemiology of meningococcal disease at the country-based level: the experience in Turkey. Expert Review of Vaccines, 11,

103 Ceyhan, M., Yildirim, I., Balmer, P. Borrow, R., Dikici, B., Turgut, M., Kurt, N., Aydogan, A., Ecevit, C., Anlar, Y., Gulumser, O., Tanir, G., Salman, N., Gurler, N., Hatipoglu, N., Hacimustafaoglu, M., Celebi, S., Coskun, Y., Alhan, E., Celik, U., Camcioglu, Y., Secmeer, G., Gur, D. and Gray, S. (2008, July). A prospective study of etiology of childhood acute bacterial meningitis, Turkey. Emerging Infectious Disease Journal, 14 (7), Posfay-Barbe, K. M., Heininger, U., Aebi, C., Desgrandchamps, D., Vaudaux, B. and Siegrist, C. A. (2005, November). How do physicians immunize their own children? Differences among pediatricians and nonpediatricians. Pediatrics, 116 (5), e Vatansever, U., Cöplü, N., Oner, N., Sönmez, C., Karasalihoglu, S., Kurtoglu, D., Esen, B. and Ekuklu G. (2005, September 3). Seroprevalance of Bordetella pertussis antibodies among healthy adolescent girls in Edirne. Swiss Medical Weekly, 135 (35-36), Kurtoğlu, D., Gözalan, A., Cöplü, N., Miyamura, K., Ishida, S., Morita, M., Akin, L. and Esen, B. (2008, July). Pertussis seroprevalence and vaccination status in three selected provinces of Turkey. Mikrobiyoloji Bülteni, 42 (3), Kurugöl, Z. (2011). Boğmaca Aşısı ve Sorunlar. Antibiyotik ve Kemoterapi Dergisi, 25 (Ek 2), Bayhan, G. İ., Tanır, G., Nar-Otgun, S., Aydın-Teke, T., Metin-Timur, Ö. and Öz, F. N. (2012, November- December). The clinical characteristics and treatment of pertussis patients in a tertiary center over a four-year period. The Turkish Journal of Pediatrics, 54 (6), Beyazova, U., Yüksel, N., Aksakal, F. N. and Camurdan, A. D. (2013, July). Comparison of the reactogenicity of three different immunization schedules including diphtheria, tetanus, pertussis, Haemophilus influenza b and polio vaccine in Turkey. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 107 (7), Ercan, T. E., Sonmez, C., Vural, M., Erginoz, E., Torunoğlu, M. A. and Perk, Y. (2013, August 28). Seroprevalance of pertussis antibodies in maternal and cordblood of preterm and term infants. Vaccine, 31 (38), Paksu, M. Ş., Akgün, M., Karadağ, A., Aşılıoğlu, N., Belet, N. and Şensoy, G. (2013, July- August). Fulminant pertussis in very young infants: two cases and review of the literature. Turkish Journal of Pediatrics, 55 (4), Rosenblum, E., McBane, S., Wang, W. and Sawyer, M. (2014, May). Protecting newborns by immunizing family members in a hospital-based vaccine clinic: a successful Tdap cocooning program during the 2010 California pertussis epidemic. Public Health Reports, 129 (3), Donnan, E. J., Fielding, J. E., Rowe, S. L., Franklin, L. J. and Vally, H. (2013, July 23). A cross sectional survey of attitudes, awareness and uptake of the parental pertussis booster vaccine as part of a cocooning strategy, Victoria, Australia. BioMed Central Public Health, 13, 676.

104 Urwyler, P. and Heininger, U. (2014, July 17). Protecting newborns from pertussis the challenge of complete cocooning. BioMed Central Infectious Diseases, 14, Davis, M. M., Broder, K. R., Cowan, A. E., Mijalski, C., Katrina, K., Stokley, S. and Clark, S. J. (2006, August). Physician attitudes and preferences about combined Tdap vaccines for adolescents. American Journal of Preventive Medicine, 31 (2), Davis, M. M., Kretsinger, K., Cowan, A. E., Stokley, S. and Clark, S. J. (2007, July- August). New combined tetanus-diptheria-acellular pertussis vaccines for adults: primary care physician attitudes and preferences. Human Vaccines, 3 (4), Dempsey, A. F., Cowan, A. E., Broder, K. R., Kretsinger, K., Stokley, S. and Clark, S. J. (2009, April). Adolescent Tdap vaccine use among primary care physicians. Journal of Adolescent Health, 44 (4), Tissot, A. M., Zimet, G. D., Rosenthal, S. L., Bernstein, D. I., Wetzel, C. and Kahn, J. A. (2007, August). Effective strategies for HPV vaccine delivery: the views of pediatricians. Journal of Adolescent Health, 41 (2), Suryadevara, M., Bonville, C. A., Cibula, D. A., Valente, M., Handel, A., Domachowse, J. R. and Domachowske, J. B. (2014, October 25). Pertussis vaccine for adults: Knowledge, attitudes, and vaccine receipt among adults with children in the household. Vaccine, 32 (51), Katz-Sidlow, R. J. and Sidlow, R. (2003, September). A look at the pediatrician as parent: experiences with the introduction of varicella vaccine. Clinical Pediatrics (Philadelphia), 42 (7), Martin, M., and Badalyan, V. (2012, September). Vaccination practices among physicians and their children. Open Journal of Pediatrics, 2 (3),

105 EKLER 91

106 Ek-1. Etik Kurul Onayı 92

107 93

108 94 Ek-2. Anket Formu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalında Ulusal Aşı Programında Olmayan Aşılar Hakkında Hekimlerin Tutum ve Davranışları konulu doktora tez çalışmamiçin sizlerin katkısına gereksinim duymaktayım. Tezim kapsamında Ankara da yaşayan ve herhangi bir basamakta çalışan hekimler arasından rastgele yöntemle seçilen örneklem grubuma sizin adınız da çıktı. Ekte sunduğum kısa anketi yanıtlamanız çalışmama büyük katkı sunacaktır. Teşekkür ederim. Saygılarımla. Dr. Tülin Çataklı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Çalıştığı Kurum: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği İletişim Adresi:

109 95 Yaşınız: Cinsiyetiniz: Kaç yıldır hekim olarak çalışıyorsunuz: Unvanınız: Yan Dal İhtisasınız (Varsa): Çalıştığınız yer 1. Devlet Üniversite Hastanesi 2. Devlet Hastanesi 3. Aile Hekimliği Merkezi 4. Özel Hastane 5. Özel üniversite hastanesi Çocuğunuz var mı? 1: Evet 2: Hayır Aşağıda yazılan her bir aşı için (Rotavirüs, Meningokok, HPV, Ergen ve erişkin boğmaca aşısı) hastalarınıza önerme durumunuz ve önermiyorsanız nedenlerine ilişkin düşüncelerinizi belirtiniz ROTAVİRUS AŞISI 0: Bu aşıyı önerme kararı için yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1: Evet, öneriyorum 2: Hayır, önermiyorum Evet, öneriyorum çünkü; Hayır, önermiyorum çünkü: 1. Pahalı 2. Yararlılığına ilişkin yeterli çalışma yok 3. Bağışık kılma süresi yeterince uzun değil 4. Yan etkisi fazla 5. Ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu değil- 6. Rutin aşılama programında olması gerekmiyor 7. Özel durumlarda uygulanmalı 8. Diğer (lütfen önermeme nedeninizi yazınız): Kendi Çocuğunuza Yaptırdınız mı? 1. Evet 2. Hayır 3. Uygun yaşta çocuğum yok Bir yakınınıza önerdiniz mi?: 1. Evet 2. Hayır Sizce Rotavirüs aşısının rutin ulusalaşı takvimine eklenmesi gerekli mi? 0. Bu aşının ulusal aşı takvimine eklenmesinin gerekliliği konusunda yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1. Evet 2. Hayır Evetse, sizce eklenmesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız ) Hayırsa, sizce eklenmemesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız )

110 96 HPV (Human Papilloma Virüs) AŞISI 0: Bu aşıyı önerme kararı için yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1: Evet, öneriyorum 2: Hayır, önermiyorum Evet öneriyorum çünkü; Hayır, önermiyorum çünkü: 1. Pahalı 2. Yararlılığına ilişkin yeterli çalışma yok 3. Bağışık kılma süresi yeterince uzun değil 4. Yan etkisi fazla 5. Ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu değil 6. Rutin aşılama programında olması gerekmiyor 7. Özel durumlarda uygulanmalı 8. Diğer (lütfen önermeme nedeninizi yazınız): Çocuğunuza Yaptırdınız mı? 1. Evet 2. Hayır 3. Uygun yaşta çocuğum yok Bir yakınınıza önerdiniz mi? 1. Evet 2. Hayır Sizce HPV aşısının rutin ulusal aşı takvimine eklenmesi gerekli mi? 0. Bu aşının ulusal aşı takvimine eklenmesinin gerekliliği konusunda yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1. Evet 2. Hayır Evetse, sizce eklenmesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız ) Hayırsa, sizce eklenmemesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız ) MENİNGOKOK AŞISI 0. Bu aşıyı önerme kararı için yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1: Evet, öneriyorum 2: Hayır, önermiyorum Evet öneriyorum çünkü; Hayır, önermiyorum çünkü: 1. Pahalı 2. Yararlılığına ilişkin yeterli çalışma yok 3. Bağışık kılma süresi yeterince uzun değil 4. Yan etkisi fazla 5. Ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu değil 6. Rutin aşılama programında olması gerekmiyor

111 97 7. Özel durumlarda uygulanmalı 8. Diğer(lütfen önermeme nedeninizi yazınız) Kendi Çocuğunuza Yaptırdınız mı? 1. Evet 2. Hayır 3. Uygun yaşta çocuğum yok Yakınınıza önerdiniz mi? 1. Evet 2. Hayır Sizce meningokok aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesi gerekli mi? 0. Bu aşının ulusal aşı takvimine eklenmesinin gerekliliği konusunda yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1. Evet 2. Hayır Evetse, sizce eklenmesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız.) Hayırsa, sizce eklenmemesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız ) ERGEN ve ERİŞKİN BOĞMACA AŞISI 0. Bu aşıyı önerme kararı için yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum 1: Evet, öneriyorum 2: Hayır, önermiyorum Evet öneriyorum çünkü; Hayır, önermiyorum çünkü: 1. Pahalı 2. Yararlılığına ilişkin yeterli çalışma yok 3. Bağışık kılma süresi yeterince uzun değil 4. Yan etkisi fazla 5. Ülkemiz için öncelikli sağlık sorunu değil 6. Rutin aşılama programında olması gerekmiyor 7. Özel durumlarda uygulanmalı 8. Diğer (lütfen önermeme nedeninizi yazınız):: Kendi Çocuğunuza Yaptırdınız mı? 1. Evet 2. Hayır 3. Uygun yaşta çocuğum yok Yakınınıza önerdiniz mi?: 1. Evet 2. Hayır Sizce ergen-erişkin boğmaca aşısının ulusal aşı takvimine eklenmesi gerekli mi? 0. Bu aşının ulusal aşı takvimine eklenmesinin gerekliliği konusunda yeterince bilgiye sahip olmadığımı düşünüyorum. 1. Evet 2. Hayır Evetse, sizce eklenmesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız ) Hayırsa, sizce eklenmemesini gerektiren en önemli neden nedir? (lütfen yazınız )

112 98 Rutin aşı takvimine eklenecek olsa sizce aşağıdaki aşılardan hangisinin en önce eklenmesi uygun olur. Rotavirüs aşısı çünkü; HPV çünkü; Meningokok çünkü; Ergen ve erişkin boğmaca aşısı çünkü;

113 99 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : ÇATAKLI, Tülin Uyruğu : T.C. Medeni hali : Bekâr Telefon : tcatakli@gmail.com Eğitim Derece Eğitim Birim Mezuniyet tarihi Doktora Gazi Üniversitesi Devam ediyor Uzmanlık Dr. SUÇH 1998 Lisans Atatürk Üni. Tıp Fak Lise Rize Lisesi 1981 İş Deneyimi Yıl Yer Görev devam ediyor Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği Uzman Doktor 1. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Rize Devlet Hastanesi Uzman Doktor Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi Asistan Doktor Çayeli Devlet Hastanesi Pratisyen Doktor Amasya Milli Eğitim Sağlık Merkezi Pratisyen Doktor Yabancı Dil İngilizce

114 100 Yayınlar 1. Aymard M, Vallete M, Çoşkun A, Çataklı T, Sivri Y, Kaygusuz S, Özgüven V, Ungan M, Saydam C, Kurugöl Z, Seber E, Kara A, Nazlıcan Ö, Türkay F ve Pehlivan T. Türkiye de kış mevsiminde influenza virüs sürveyans araştırması. RAPEL, Ekim 1999: Catakli T, Arikan FI, Acar B, Dallar Y. Cutaneous vasculitis in a patient with acute brucellosis. Clin Exp Dermatol 2009 Oct;34(7):e Çataklı T, Bostancı İ, DallarY. Acil Servise Başvuran Beş Yaş Altındaki Çocuklarda Yaz Dönemi İshallerinin Sosyodemografik Dağılımı. Türkiye Çocuk Hast Derg 2009; 3(3): Yalaki Z, Çataklı T, Dallar Y. Operasyon öncesi muayenede saptanan üfürümlerin retrospektif değerlendirilmesi. Bakırköy Tıp Dergisi 2010;6: Alioglu B, Ozkan İ, Beray S, Catakli T, Tiras U, Dallar Y. An unusual cause of hemoptysis in a child: Live leech in the posterior pharynx. Tropical Biomedicine 2010; 27(2): Dallar Y, Tiras U, Catakli T, Gulal G, Sayar Y, Selvar B, Alioglu B. Life-threatening intracranial bleeding in a newborn with congenital cytomegalovirus infection: lateonset neonatal hemorrhagic disease. Pediatr Hematol Oncol 2011 Feb;28(1): Çataklı T, Bostancı İ, Dallar Y. An Eight-Year-Old Drug Intoxication Case Should We Think of Suicide Attemp? Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011; 33(1): Çataklı T, Kılıç N, Dallar Y. Bruselloz tanılı 33 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Ege Tıp Dergisi 2011; 50: Çataklı T, Tıraş Ü, Can Önder, Dallar Y. Yenidoğanın emme güçlüğü ve nonketotik hiperglisinemi. Yeni Tıp Dergisi 2012; 29(1): Çataklı T, Arıkan İ, Alioğlu B, Selver B, Dallar Y. Ağır amitriptilin zehirlenmesi ve plazmaferez. Türk Ped Arş 2012; 47: Çataklı T,Yazarlı E, Yener F, Dallar Y. Bir Hastaneye Başvuran Annelerin Sünnet Hakkındaki Bilgi Düzeyleri. Erciyes Tıp Dergisi 2012; 34(3): Çataklı T, Can V, Dallar Y. Annelerin Ateş Düşürücü Kullanma Bilgileri Yeterli mi? Çocuk Enfeksiyon Dergisi 2012; 6: Çataklı T, Bostancı İ, Dallar, Dibek Mısırlıoğlu E. Kentsel alanda yaşayan çocuklar için arı sokması ciddi bir problem midir? Asthma Allergy Immunol 2013; 11:

115 Çataklı T, Taşar S, Oğulluk M, Dallar Y. Bir hastaneye başvuran annelerin D vitamini hakkındaki bilgileri ve kullanma tutumları. Ege Tıp Dergisi 2014; 53(3): Arıkan Fİ, Çetin F, Ağras PI, Zengin T, Çataklı T, Dallar Bilge Y. Adölesan dönemde Heerfordt sendromu. Ege Tıp Dergisi 2014; 53(3): Çataklı T, İçöz S, Dallar Y. Annelerin Kabızlık Hakkındaki Bilgi ve Tutumları. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi 2015; 2: Bilimsel Toplantılarda Sunulan Bildiri Kitaplarında Basılan Bildiri ve Posterler 1. Çataklı T, Dallar Y, Bostancı İ. Yenidoğanda birinci doz hepatit B aşısı sonrası gelişen abse. 50 Milli Pediatri Kongresi 2006 Antalya. 2. Çataklı T, Battaloğlu N, Dallar Y. Yediğiniz Simit Zehirli Olabilir. Koruyucu Çocuk Sağlığında Beslenme ve Alternatif Tıp Uygulamaları Sempozyumu. Kırıkkale Ercan S, Tülin Çataklı T, Şahin S. Peptik Ülser Perforasyonlu Çocuk Hasta. Türk Ped Arşivi 2010; 45: Aldığı Sertifikalar ve Katıldığı Kurslar 1. Temel Yenidoğan Sağlığı Kursu. Türk Pediatri Kurumu Ankara. 2. Neonatal resüsitasyon kursu. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Nisan Diabet ve Obezite Eğitici Eğitimi Katılım Belgesi. T.C. Sağlık Bakanlığı Tıbbi Fotoğrafçılık Kursu-Sertifikası. Anatomi Araştırmaları Derneği 2006, Ankara. 5. Neonatal Hemostaz Ve Tromboz Kursu. Türk Pediatri Kurumu 2010, Ankara. 6. Çocuğa Yönelik Cinsel Saldırılarla Mücadele Eğitici Eğitimi. T.C. Sağlık Bakanlığı Gazi Üniversitesi Sürekli Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi, Eğiticilerin Eğitimi (Tıp-Sağlık), T.C. Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 1. Bölge Genel Sekreterliği Çocuk Cinsel İstismarı Eğitimi, T.C. Sağlık Bakanlığı, Çocuk Cinsel İstismarına Yaklaşım Eğitici Eğitimi Kursu, Hobiler Seyahat, doğa yürüyüşü, fotoğrafçılık, kitap okumak.

116 GAZİ GELECEKTİR...