Þizofrenide Gözlenen Biliþsel Bozukluklar ve Deðerlendirilmesi: Bir Gözden Geçirme

Transkript

1 Þizofrenide Gözlenen Biliþsel Bozukluklar ve Deðerlendirilmesi: Bir Gözden Geçirme Nurper Erberk ÖZEN* ÖZET Kraepelin zamanýndan bu yana araþtýrmacýlar, þizofrenik hastalardaki özgül, bölgesel beyin lezyonlarýný ve iþlevsel bozukluðu anlamaya çalýþmýþlardýr. Nöropsikolojik testleri kullanan araþtýrmacýlardan bazýlarý þizofrenik hastalarda göreceli olarak daha büyük sol hemisferik defisit olduðunu bildirirken, diðer bir grup araþtýrmacý ise nörobiliþsel iþlev bozukluðuna özgü, daha yaygýn ve özgül olmayan deðiþiklikler olduðundan söz ederler. Nöropsikolojik ve görüntüleme yöntemleri ile insanlarda ve deneysel amaçlý olarak hayvanlarda yapýlan çalýþmalar, þizofrenide görülen dikkate ait bozukluklarýn, frontal lob ile iþlevsel olarak karþýlýklý baðlantýlarý nedeniyle subkortikal mezolimbik dopamin etkisinde artýþ ile iliþkili olabileceðini göstermiþtir. Wisconsin Kart Eþleme Testi (WKET) (Wisconsin Card Sorting Test), frontal lob hasarýný gösteren baþka testler de olmakla birlikte, özellikle dorsolateral prefrontal bölgeye özgül hasarý gösterdiði bilinen tek testtir. Nöropsikolojik testler sýnýflamasýnda kavramsallaþtýrma ya da "yönetici" (executive) iþlevi gösterdiðini, yüksek düzeyli problem çözebilme yetisini gösterdiðini belirten yayýnlar vardýr. Anahtar Sözcükler: Þizofreni, biliþsel bozukluklar, WKET. SUMMARY Cognitive Dysfunctions Observed in Schizophrenia and Evaluation of this: A Review * Uz. Dr., Devlet Demiryollarý Hastanesi Psikiyatri Kliniði, ANKARA Since the days of Kraepelin, many authors have tried to understand local cerebral lesions and dysfunctions characteristic of schizophrenic patients. Although some authors using neuropsychological tests have reported larger left hemispheric deficit, another group of researchers have reported more diffuse and non spesific variations seen in neurocognitive dysfunction. As a result of neuropsychological and imaging studies performed on animals and humans, it was though that attention deficits may be related to increased subcortical mesolimbic dopaminergic activity in connection with functionally reciprocal connections with the frontal lobe. Although there are various other tests demonstrating frontal lobe damage, the WCST is the only test known to be spesific to the dorsolateral prefrontal area. There is ample literature suggesting that the Wisconsin Card Sorting Test measures conceptual thinking and high level problem solving ability. Key Words: Schizophrenia, cognitive dysfunctions, WCST. GÝRÝÞ Frontal loblar ile davranýþ arasýndaki iliþkinin belirlenmesinin tarihi oldukça eskidir. Alzheimer, frontal korteksin II ve III. tabakalarýndaki nöropatolojik deðiþikliklerin hastalýðý oluþturan neden olduðunu açýklamýþtýr. Hem Kraepelin hem de Bleuler þizofrenideki patolojik deðiþikliklerin olasýlýkla frontal lobdan kaynaklandýðýný belirtmiþlerdir. Bunun yaný sýra, þizofreninin psikoanalitik formülasyonlarý da frontal lob iþlevleri vurgulanarak açýklanmaktadýr. Sonraki yýllarda yapýlan çalýþmalarda frontal lob iþlevselliðinde bozulmanýn temel patojenik önemi olmasa bile, en azýndan þizofreni ile ilgili kimi klinik görünümleri açýklayabileceði gösterilmiþtir. Örneðin; defekt ya da negatif belirtiler, frontal lob hastalýklarýndaki moti- 12

2 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME vasyon bozukluðu, yüzeyel affekt, düþünce içeriðinde sýðlýk ve diðer özellikler ile benzerlik gösterir. Þizofrenideki biliþsel bozukluk modeli de en çok frontal loblar ile ilgilidir. Ayný sonuç þizofrenik hastalarda sýklýkla gözlenen minör ya da silik nörolojik iþaretler için de söz konusudur. Þizofrenik hastalarda sýklýkla izlenen düz göz izleme hareketinin bozulmasýnda da frontal korteks iþlevselliðinde bir bozulma olduðu düþünülmektedir (Weinberger ve ark. 1986). Frontal Bölge: Yapýsý ve Ýþlevleri Temel olarak medial dorsal talamik nükleustan uzantýlar alan prefrontal korteks, insan beynindeki en büyük kortikal bölgedir. Bu büyük assosiyasyon bölgesinin görevleri arasýnda, neokorteksin tüm alanlarýna yönelen uzantýlarla kortiko-kortikal baðlantýlar kurmak ve bunu bilgiyi bütünleþtirme ve uygun yanýt verme kapasitesi ile saðlamak sayýlabilir. Yine bu bölge, singulat girus, hipokampus, bazal gangliya ve talamus gibi limbik ve subkortikal bölgelerle baðlantýlar açýsýndan da zengindir. Prefrontal korteks, uyaranlarý önem sýrasýna göre sýralamak, uyaraný içrel reprezantasyonlarýna tanýtmak, dikkati uygun alana yönlendirmek, olaylarýn o andaki bölümlerini kontrol etmek, fikirlerin özetlerini formüle etmek ve diðer "yönetici (executive) iþlevleri" düzenlemekle görevlidir. Prefrontel korteks iþlevlerini anlamaya yönelik çalýþmalar için en alýþýlmýþ yöntemler arasýnda, kafa travmalarý, tümörler ya da cerrahi hastalarý ile yapýlan çalýþmalar yer alýr. Bu lezyonlar ile ilgili yapýlan çalýþmalarda prefrontal korteksin bütünleþtirici iþlevini standardize etmek için geliþtirilen testler arasýnda WKET (Wisconsin Card Sorting Test= Wisconsin Kart Eþleme Testi) ve CPT (Continious Performance Test= Performans Sürekliliði Testi) sayýlabilir (Rezai ve ark. 1993). Frontal lob iþlev bozukluðunun, þizofreninin nöropsikolojik ve psikiyatrik görünümlerinin temeli olduðu ileri sürülmektedir (Weinberger ve ark. 1994, Mesulam 1986). Frontal lobun üç segmenti vardýr: 1. Motor (rolandik fissürün önünde yer alan dar kortikal yapý), 2. Premotor (motor bölümün önünde yer alan, motor bir assosiyasyon korteksi gibi çalýþan daha geniþ bir alan; Brodmann 6 ve 8. alanlar), 3. Prefrontal (premotor korteksin önünde yer alan en büyük frontal korteks alaný; önemli miktarda anterior/lateral korteks, medial frontal korteksin tümü ve orbital frontal korteksin iç kýsmýný içerir). Luria, frontal loblarýn motor ve premotor alanlarýnýn sensorimotor ayýrýmý ile, prefrontal korteksin ise düzenleyici iþlevler ile ilgili olduðunu bildirmiþtir; bu da psikolojide önemlidir. Prefrontal korteksin doðrudan ya da dolaylý olarak karþý taraf kortikal bölgelerle ve kallosal baðlantýlarla ayný taraf hemisferle baðlantýsý vardýr. Önemli subkortikal yapýlardan gelen inputlar alýr. Bunlar: 1. Limbik sistem, 2. Retiküler sistem, 3. Hipotalamus ve 4. Nörotransmitter sistemler. Prefrontal korteks, güçlü sensorimotor, limbik ve retiküler inputlar alan tek kortikal alandýr (Benson ve Miller 1997). Faal belleðin ve stratejik yönlendirmenin büyük bölümünden prefrontal korteksteki yapýlar sorumludur. Yapýlacak iþin karmaþýklýðýnýn artmasý, bu fonksiyonel yapýlarýn, sýnýrlý dikkat kapasitesinden yararlanmak amacýyla birbiriyle rekabete girmesini gerektirir (Dimasio ve Anderson 1993, Nuechterlein ve Dawson 1984). Frontal loblarýn dorsolateral bölümü, korteksin en büyük bölgesi olup, Brodman'ýn 8, 9, 46 ve 10 no'lu alanlarýný içerir. Prefrontal bölge iþlevleri, frontal operculum ve dil ile ilgili yapýlar kadar iyi anlaþýlabilmiþ deðildir. Dorsolateral prefrontal (DLPF) bölgenin iþlevlerinden birisi, iþleyen bellek (working memory) ile ilgilidir. Ýþleyen bellek, dakikalarla ifade edilen, göreceli olarak kýsa süreli bir bellektir; bilgilerin "hatta tutulmasý" ve iþlenmesi ile iliþkilidir. "Ýþleyen bellek" terimi, dil, öðrenme, usa vurma (muhakeme) yetisi gibi karmaþýk biliþsel iþlevler için gereken bilginin geçici olarak depolanmasýnýn ve yönlendirilmesinin saðlandýðý bir beyin sistemini tanýmlar (Baddeley 1998a,b, Baddeley 1992, Vander Linden 1998). Wisconsin Card Sorting Test (Wisconsin Kart Eþleme Testi=WKET) gibi yönetici iþlevleriyle (executive functions) ilgili laboratuvar testlerinde defisitler (biliþsel alanlar oluþturabilme, sürdürebilme ve deðiþtirebilme yetisi, perseverasyona eðilimde artma vb) tespit edilmiþtir; ancak bu bozukluklar, bu lezyona özgül deðildir (Baddeley 1992). Frontal lob iþlevlerindeki bozukluk, WKET performansý ile gösterilmektedir. Bir çalýþmada þizofreniklerin dorsolateral prefrontal korteksinde kontrollere kýyasla WKET uygulamasý sýrasýnda hipoaktivasyon gözlenmiþ (Weinberger ve ark. 1986) ve bunun dikkatle ilgili iþlevsellikte bir bozulma (Berman ve ark. 1986) ya da genel olarak soyutlamadaki bir iþlevsel bozukluktan kaynaklanmadýðý gösterilmiþtir (Berman ve ark. 1988). Frontal lob lezyonlarýndan sonra iki tip kiþilik deðiþikliði görülür: 13

3 ÖZEN NE. 1. Psödoretarde ya da psödodeprese tip: Apati, letarji, spontan davranýþta azalma, cinsel ilgi ve istekte azalma, duygusal dýþa vurumda azalma ve plan yapabilmede azalma görülür. Hastalarýn IQ'larý normaldir ya da normale yakýndýr. 2. Psödopsikopatik tip: Uygunsuz sosyal davranýþ, ilgi azlýðý, motor aktivitede artýþ, cinsel disinhibisyon, witzelsucht (þakacýlýk), uygunsuz çocuksu, espirili davranýþlar. Birinci grubun dorsolateral, ikinci grubun ise orbitofrontal lezyonlar olduðu ileri sürülmektedir. Yine de hastalarda sýklýkla her iki grubun paradoks bir karýþýmý görülmektedir (Buchanan ve ark. 1994, 137). Frontal Bölge Ýþlevlerinin Deðerlendirilmesi: WKET Genel olarak prefrontal nöropsikolojik testler, primer sensorimotor iþlevlerdeki bozukluklarý gösterir. Prefrontal hasarý gösteren testler arasýnda WKET, Stroop testi, sözel akýcýlýk (verbal fluency) gibi testler sayýlabilir. Frontal lob iþlevleri ile ilgili teorilerden birisi iþleyen bellek (working memory) ile ilgilidir. Ýþleyen bellek, bir çeþit kýsa süreli bellektir. Ýlk kez Fuster tarafýndan prefrontal iþleyiþle ilgisi üzerinde durulmuþtur. Prefrontal korteksin daðýnýk halde bulunan bilgileri toparlama görevinden söz ederek, bunun kýsmen kýsa süreli iþleyen bellekle ilgili olan karmaþýk bir süreç olduðundan söz etmiþtir. Goldman-Rakic prefrontal korteks ve iþleyen bellek arasýndaki baðlantýnýn, prefrontal korteksi etkileyen fokal olmayan lezyonlardan çok, þizofreni, Huntington hastalýðý, Parkinson hastalýðý gibi fokal frontal lezyonlardan sonra görülen biliþsel bozukluklarda önemi olduðunu belirtmiþlerdir. Prefrontal hasarý gösteren testlerin iþleyen bellekle iliþkisi üzerinde durulmuþtur (Benson ve Miller 1997). Bellek defisiti þizofrenlerde gözlenen önemli bir biliþsel defisittir ve hasarýn subkortikal bir patoloji olduðunu düþündürmesi açýsýndan da önemlidir (Heaton ve ark. 1994, Paulsen ve ark. 1995). Beyin görüntüleme teknikleri ile þizofrenide bellek kusuru ile ilgili olanýn sadece frontal loblar deðil bazal gangliya ve temporal loblar da olduðu gösterilmiþtir (Buchsbaum 1990, Gur ve Pearlson 1993). MRI incelemelerinde sað frontal lob volümünde azalmanýn (Turetsky ve ark. 1995) yaný sýra, sol temporal lob volümünde de azalma olduðu (Turetsky ve ark. 1995, Barta ve ark. 1990) gösterilmiþtir. PET ile yapýlan metabolik çalýþmalarda, frontal lob iþlev bozukluðu ile ilgili çeliþkili sonuçlar olmakla birlikte, daha yeni bir çalýþmada ya sol hemisferin aþýrý aktif olduðu ve/ya da sað hemisferin daha az aktif olduðu gösterilmiþtir (Turetsky ve ark. 1995). Ayrýca, þizofrenide çeþitli nöroanatomik bölgeler arasýnda etkileþim olduðu gibi bir spekülasyon da vardýr. Örneðin; WKET'de baþlangýçta frontal loblarda gözlenen hipoaktivasyon, mezial temporal lob patolojisi ile iliþkilidir (Weinberger ve ark. 1992). Bir baþka çalýþmada þizofrenik hastalar, bazal gangliya gibi subkortikal alanlar üzerinden frontal lob iþlev bozukluðu olduðu düþünülen OKB (obsesif-kompulsif bozukluk) olan hastalar ve saðlýklý gönüllüler karþýlaþtýrýlmýþtýr (Abbruzzese ve ark. 1995). Frontal lob ile ilgili görevlerde þizofrenler ve OKB olanlar arasýnda farklýlýklar görülmüþtür. Þizofrenik hastalar diðer gruplara kýyasla perseverasyonda göreceli olarak daha bozuk sonuçlar vermiþlerdir. Buna göre þizofrenide WKET ile ölçülen frontal iþlev bozukluðu, temporal lob epilepsi ya da OKB'de gözlenen mesial temporal lob ya da bazal gangliya iþlev bozukluðu ile tek baþýna açýklanamamaktadýr (Abbruzzese ve ark. 1995). Yine, düþük gradeli sað frontal lob tümörlü hastalar ile þizofrenik hastalarýn WKET performanslarý ayný düzeyde bulunmuþ olup, sað frontalde lezyonu olanlar, frontal lezyonu olmayanlara ve sol frontalde lezyonu olanlara kýyasla WKET'de daha kötü performans göstermiþlerdir (Weinberger ve ark. 1994). Temporal lob epilepsisi gibi temporal lob hastalýklarýnda (Herman ve Seidenberg 1995) ve Parkinson hastalýðý gibi bazal gangliya hastalýklarýnda (Troster ve ark. 1995) WKET performansý etkilenir. Ancak daha önceki çalýþmalarda, bu bozukluðun derecesi, frontal lob hasarý olanlar ve þizofreniklerle ayný derecede bulunmamýþtýr. Temporal lob epilepsisi olan hastalarýn WKET'de þizofrenik hastalardan farklý bir performans gösterdikleri (Gold ve ark. 1994) ve Huntington hastalýðý olanlarýn da WKET sýrasýnda þizofreniklere kýyasla farklý bölgesel beyin kan akýmý örüntüsü oluþturduklarý saptanmýþtýr (Goldberg ve ark. 1990). WKET'deki defisit frontal loblara özgül olmakla birlikte (Arnett ve ark. 1994), lateralizasyonla ilgili etkilerden de söz eden çalýþmalar (Drewe 1974) ve WKET performansý ile frontal lob lezyonlarý arasýnda iliþki olmadýðýný savunan çalýþmalar da vardýr (Anderson ve ark. 1991). Þizofrenide Gözlenen Biliþsel Bozukluklar Þizofrenide mezolimbik dopamin sistemi ile ilgili bilgiler eski olmakla bereber, araþtýrmacýlar frontal-kortikal bölgelerdeki bozukluklardan da söz etmeye baþlamýþlardýr (Butler ve ark. 1992). Weinberger'e göre avolisyon ve içe çekilme gibi negatif belirtilerin çoðu 14

4 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME hipofrontalite ile ilgiliyken, varsanýlar ve düþünce bozukluklarý gibi pozitif belirtiler ise daha çok subkortikal kökenlidir (Weinberger 1987). Yapýlan çok sayýda çalýþma, þizofrenide biliþsel iþlev bozukluðunun erken dönemde baþladýðýný ve hastalýk ilerledikçe buna parelel bir artma olmadýðýný göstermiþtir (Waddington ve ark. 1990, Heaton ve ark. 1994, Mochler ve ark. 1997). Gerçekten de yaþ ilerledikçe biliþsel iþlev bozukluðu sabitleþmekte ve bu bozukluklarda daha fazla anormal bir artýþ olmamaktadýr (Nelson ve ark. 1990). Az sayýda çalýþma ise biliþsel bozukluðun zaman içinde arttýðý þeklinde sonuçlanmýþtýr (Bilder ve ark. 1992). Biliþsel bozukluk, þizofreni belirtilerinden baðýmsýz, birincil ve yaygýn bir defisittir ve belirtiler düzeldiðinde de sürer (Myung ve ark. 1994, Laws ve McKenna 1997). Biliþsel iþlevler, birbirleriyle iliþkili, karmaþýk ve geniþ daðýlýmlý bir sinir aðýnýn faaliyetine baðlýdýr ve karmaþýk iþlerin yeterince tanýmlanmasý ve yerine getirilmesi yeteneðini tanýmlar (Sharma ve Mockler 1998). Þizofrenide psikotik belirtilerin azalmasýyla prognoz arasýnda baðlantý kurulduðunu gösteren hiçbir kanýt yoktur (Green 1996, Jaeger ve Douglas 1992). Yine biliþsel iþlev bozukluðunun tedaviden baðýmsýz olmasý ve ilaçlarla belirtiler düzeldikten sonra da sürmesi, hastanýn etkili bir þekilde yeniden topluma kazandýrýlmasýný engelliyor olabilir (Sharma ve Mockler 1998). Þizofreni hastalarýndaki biliþsel iþlev bozukluðunun gerek sosyal gerekse mesleki yetenekleri (Delahunty ve ark. 1993), ayrýca da yaþam kalitesini olumsuz yönde ve önemli derecede etkilediði gösterilmiþtir (Davidson ve Keefe 1995). Þizofreniklerde biliþsel iþlev bozukluðu ile cinsiyet arasýndaki iliþkiye bakan çalýþmalarýn çeliþkili sonuçlarý vardýr. Bir çalýþmada erkek þizofreniklerin WKET'de kadýnlardan daha bozuk olduðu görülmüþ ve erkeklerde daha yaygýn bir prefrontal iþlev bozukluðu olup olmadýðý sorusu tartýþýlmýþtýr (Seidman ve ark. 1997). Bunu destekleyen bir yayýnda kadýnlarda WKET uygulandýðý sýrada PET ile ölçülen kan akýmýnda erkeklere göre artýþ olduðu belirtilmiþtir (Esposito ve ark. 1996). Ancak cinsiyet farký olmadýðýný belirten bir baþka çalýþmada yaþ, eðitim, çalýþma yaþantýsýnýn güçlüðü ile WKET skorlarý arasýnda iliþki bulunmuþ ve demografik verilerin deðil, ancak bireysel deðiþikliklerin biliþsel iþlevleri ileri yaþta özellikle etkilediði belirtilmiþtir (Mejia ve ark. 1998). Þizofreninin prognozu ile ilgili yapýlan bir çalýþmada belirtilerinde remisyon elde edilen kadýn hasta oraný erkeklerden daha fazla bulunmuþ; kadýnlarýn baþkalarýna baðýmlý olmadan yaþayabilme süresi erkeklerinkinden uzun olarak saptanmýþ; kadýnlarýn kazanç getiren bir iþte çalýþma olasýlýðýnýn da daha yüksek olduðu belirtilmiþ ve dolayýsýyla kadýnlarda prognozun da daha iyi olduðu sonucuna varýlmýþtýr (Murray ve Van Os 1998). Bu çalýþma sonuçlarý birlikte deðerlendirildiðinde, kadýnlardaki daha iyi prognozun, daha iyi biliþsel iþleve baðlý olabileceði düþünülebilir. Þizofrenide pozitif belirtilerin ve dezorganizasyon belirtilerinin daha baþlangýcýndayken biliþsel iþlev bozukluðu bulunmakta (Bilder ve ark. 1992, Hoff ve ark. 1992) ve psikotik belirtilerdeki akut alevlenme azaldýktan sonra bile sürmektedir. Nitekim remisyondaki þizofrenlerde de dikkat ve diðer biliþsel iþlev bozukluklarý izlenir (Sharma ve Mockler 1998). Þizofreniklerin yüksek risk altýnda bulunan birinci derece akrabalarýnda da hafif biliþsel bozukluklar vardýr (Roxborough ve ark. 1993). Bunlar biliþsel iþlev bozukluðunun þizofreniye yatkýnlýðýn bir göstergesi olduðu þeklindeki görüþü destekleyen bulgulardýr. Ýlk ataðýn geliþtiði, henüz nöroleptik ilaç tedavileri kullanmamýþ hastalarýn incelendiði çalýþmalar, biliþsel bozukluðun çoðu zaman diðer belirtilerin çýkmasýndan daha önce bulunduðunu ortaya koymaktadýrlar. Ýlk ataðýn geliþtiði hastalardan bazýlarýnda görülen zihinsel bozukluðun daha kronik vakalara kýyasla hafif oluþu, zihinsel iþlevin zaman içerisinde kötüleþtiðini düþündürmektedir (Nelson ve ark. 1990, Bilder ve ark. 1992). Þizofrenide nöropsikoljik test performansý, psikotik belirtilerin þiddetinden, depresyon ve/ya da anksiyetenin varlýðýndan, kullanýlan ilaçlardan etkileniyor olabilir; ancak þizofrenide biliþsel iþlev bozukluðunun nedeni, pozitif belirtilerin etkisi ya da motivasyon veya kooperasyon eksikliði deðildir (Goldberg ve ark. 1993). Þizofrenide biliþsel bozukluklar dikkat, bellek ve yönetici iþlevi olmak üzere kabaca üç gruba ayrýlabilir (Gold ve Harvey 1993). Bunlarýn beynin farklý anatomik bölgelerinden kaynaklanmasý, þizofrenideki beyin iþlevi bozukluðunun bölgesel deðil, yaygýn olduðu izlenimini vermektedir (Kenny ve Meltzer 1991, Saykin ve ark. 1994). Þizofrenide dikkat iþlevinin bozulduðunu gösteren çalýþmalar vardýr (Kenny ve Meltzer 1991, Oltmans ve Neale 1985). Ancak bellek bozukluðu, dikkate gereksinim derecesi farklý olan durumlarda görüldüðünden, dikkat yetersizliðine baðlanamaz. Bu nedenle þizofreni hastalarýnda, dikkat ve bellek yetersizlikleri birbirinden nisbeten baðýmsýzdýr (Gold ve ark. 1992, Gold ve Harvey 1993). 15

5 ÖZEN NE. Klinik belirtiler ile iliþki açýsýndan yapýlan çalýþmalarda, þizofreninin daha çok negatif belirtileri ile nöropsikolojik defisitler arasýnda baðlantý bulunmuþtur (Bilder ve ark. 1985, Buchanan ve ark. 1994, Chen ve ark. 1996, Green ve Walker 1985, Liddle 1987, McGlashan ve Fenton 1992, Velligan ve ark. 1997, Zalewski ve ark. 1998). Nöropsikolojik Deðerlendirme ve WKET Genel olarak prefrontal nöropsikolojik testler, primer sensorimotor iþlevlerdeki bozukluklarý gösterir. Prefrontal hasarý gösteren testler arasýnda WKET, Stroop testi, sözel akýcýlýk (verbal fluency) gibi testler sayýlabilir. Frontal lob iþlevleri ile ilgili teorilerden birisi iþleyen bellek (working memory) ile ilgilidir. Ýþleyen bellek, bir çeþit kýsa süreli bellektir. Ýlk kez Fuster tarafýndan prefrontal iþleyiþle ilgisi üzerinde durulmuþtur. Prefrontal korteksin daðýnýk halde bulunan bilgileri toparlama görevinden söz ederek, bunun kýsmen kýsa süreli iþleyen bellekle ilgili olan karmaþýk bir süreç olduðundan söz etmiþtir. Goldman-Rakic prefrontal korteks ve iþleyen bellek arasýndaki baðlantýnýn, prefrontal korteksi etkileyen fokal olmayan lezyonlardan çok, þizofreni, Huntington hastalýðý, Parkinson hastalýðý gibi fokal frontal lezyonlardan sonra görülen biliþsel bozukluklarda önemi olduðunu belirtmiþlerdir. Prefrontal hasarý gösteren testlerin iþleyen bellekle iliþkisi üzerinde durulmuþtur (Benson ve Miller 1997). WKET, problem çözümünde esneklik ve performans hatalarý ile ilgili minimal yol gösterici direktiflerden yararlanabilme yeteneðini deðerlendiren nöropsikolojik bir ölçümdür. Sonradan yapýlan çalýþmalar, WKET'deki perseveratif yanýtlarýn, patognomonik olmamakla birlikte, frontal lob iþlev bozukluðunu deðerlendirdiðini göstermiþlerdir (Butler ve ark. 1992). Yine de gözlenen bu defisitin, göreceli olarak frontal loba özgü bir iþlev bozukluðundan çok, yaygýn bir performans defisiti olabileceði de söylenmektedir (Goldberg ve ark. 1987). WKET, 1948 yýlýnda Grant ve Berg tarafýndan düþüncedeki esneklik ve soyutlama yetisini deðerlendirebilmek amacýyla geliþtirilmiþ, daha sonra Milner tarafýndan modifiye edilmiþ, ileri teknoloji gerektirmeyen bir nöropsikolojik testtir. Daha sonralarý ise saðlýklý kontrollerden þizofrenik bireyleri ayýrmak için kullanýlan deðerli bir nöropsikolojik test haline gelmiþtir. Grant ve Berg'in WKET ile ilgili çalýþmalarý, Weigley (1941) ve diðerlerine ait insanýn sýnýflandýrma davranýþlarýnýn niteliksel analizleri üzerine yaptýklarý çalýþmalar ve Harlow laboratuvarýnda beyin lezyonu olan maymun çalýþmalarýndaki bazý yöntemlere dayanmaktadýr. WKET'in bu ilk versiyonu 8 geçiþi olan toplam 9 kategoriyi içermekteydi; test tamamlandýðýnda deneklere testin amacý soruluyordu. 51 üniversite öðrencisi ile yapýlan bu çalýþmada, öðrencilerden %29'unun belirgin perseveratif eðilimleri olduðu görülmüþtür (Heaton 1981). Loranger ve Misiak (1960) daha yaþlý normal olgularda WKET performansý üzerinde çalýþmýþlardýr. Bu çalýþmada deneklerin WKET'de tamamladýklarý kategori gibi performanslarý düþük olmakla beraber, yaþ ile test skorlarý arasýnda anlamlý bir iliþki bulunamamýþtýr. Eðitim süreleri yönünden geniþ bir aralýða sahip (0-19 yýl) olan grupla yaptýklarý çalýþmada ise, eðitim süresi ile WKET performansý arasýnda belirgin bir iliþki bulamamýþlardýr. WKET kavramlarýnýn (renk, þekil, miktar) göreceli olarak zorluklarýný belirlemeye yönelik çalýþmalar vardýr. Bu alanda ilk çalýþmalarý yapan Heidbreder, miktarýn en güç kavram olduðunu, bunu renk ve þekilin izlediðini bildirmiþtir. Buna karþýn Grant ve arkadaþlarý (1949), üniversite öðrencileri ile yaptýklarý çalýþmada rengin en güç WKET kavramý, miktarýn ise en kolayý olduðunu bulmuþlardýr. Deðiþik denek gruplarýna kavram sýrasý ile ilgili olasý tüm seçenekler uygulandýðýnda kavram sýrasýnýn karýþtýrýcý bir etken olmadýðý anlaþýldý. Sonuç olarak miktar kavramýnýn sanýldýðýndan daha kolay olabileceði düþünülmüþtür (Heaton 1981). Robinson ve arkadaþlarý (1980) WKET deðerleri ile cinsiyet arasýnda anlamlý bir iliþki olmadýðýný bulmuþlardýr. Yine ayný çalýþmada eðitim düzeyinin belirgin bir etkisi olmadýðý görülürken, zeka düzeyi ile anlamlý bir iliþki olmasý gerektiði düþünülmüþ, ancak böyle bir iliþki bulunamamýþtýr. WKET performansý ile sosyodemografik veriler arasýnda da bir iliþki bulunamamýþtýr. Yaþ, nöropsikolojik performansý belirlemede kritik bir rol oynamakla birlikte, hastalýk için risk altýndaki çocuklarýn frontal lob iþlevlerini deðerlendirecek bir nöropsikolojik test yoktur. Yine, yeni çalýþmalardan bazýlarýnda diðer beyin bölgelerinin de hastalýkta önemli rolü olduðu belirtilmektedir (Saykin ve ark. 1994). Heinrichs (1990) WKET deðiþkenleri ile zeka düzeyi arasýnda güçlü bir iliþki bulmuþ olmasýna karþýn (Heinrichs 1997, Heinrichs 1990), diðer pek çok çalýþmada vakalarýn IQ düzeyi ile WKET'deki perseveratif yanýtlar arasýnda bir iliþki olmadýðý (Morice 1990, Williamson ve ark. 1989) bildirilmiþtir. Rosse ve 16

6 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME arkadaþlarý (1991), þizofrenik hastalarýn WKET performansýndaki bozulma ile beyin tomografisinde (CT) sulkus geniþlemesi oranlarý arasýnda iliþki saptamýþtýr. Çalýþmalar, þizofrenik bireylerin WKET'de hem perseveratif, hem de perseveratif olmayan yanýtlarda artýþla birlikte "yaygýn bir defisit" gösterdiklerini öne sürerken (Franke ve ark. 1993, Yüksel 1995), bu durumun þizofreniklerin daha sonra gelen kuþaklarýnda da ayný þekilde olduðunu (Pogue-Geile 1990, Scarone ve ark. 1993); nöropsikolojik performansýn ilk atak þizofrenlerde tedaviye yanýtý belirlemede kullanýlabileceðini (Robinson ve ark. 1999); test performansýnýn duyarlýlýk göstergesi olarak sonradan gelen kuþaklara uygulanabileceði (Steinhauer ve ark. 1991, Franke ve ark. 1993) ileri sürmektedirler. Bu yaygýn defisit hipotezi ýþýðý altýnda, kimi çalýþmalarda WKET performansýndaki bozuklukla þizofreninin negatif ve pozitif belirtileri arasýnda bir iliþki saptanamamýþtýr; yine hastalýk süresi ile perseveratif yanýtlar arasýnda iliþki bulamayan çalýþmalar da vardýr. Ancak pek çok çalýþmada, negatif belirtiler ile performans arasýnda negatif bir iliþki (daha aðýr belirtiler, daha kötü performans) ve pozitif belirtiler ile performans arasýnda pozitif bir iliþki (daha aðýr belirtiler, daha iyi performans) olduðundan söz edilmektedir (Franke ve ark. 1993). WKET'in frontal iþlevlerin ölçümü için özgül olduðu ileri sürülmektedir (Green ve ark. 1992). WKET bilinen nöropsikolojik testler içinde, özellikle DLPFK iþlevlerine duyarlý olan tek testtir (Sullivan ve ark. 1993). Bu görüþü destekleyen iki araþtýrma yöntemi vardýr: 1. Lezyon çalýþmalarý 2. Aktivasyon çalýþmalarý. Nörolojik hastalarla yapýlan pek çok çalýþmada, prefrontal korteksteki lezyonlarýn test performansýný bozduðu gösterilmiþtir. Buna karþýn kimi çalýþmalarda ise dorsolateral deðil, orbitofrontal bölgede lezyon olduðunu gösteren bulgular yer alýrken, kiminde de kart eþleme ile frontal lezyonlar arasýnda bir iliþki olmadýðý savunulmaktadýr (Green ve ark. 1992). Aktivasyon çalýþmalarýnda, WKET uygulamasý sýrasýnda DLPFK bölgesinde metabolik aktivitede artýþ saptanýrken, þizofrenik bireylerde bu artýþ izlenmemiþtir (Berman ve ark. 1993, Berman ve ark. 1986, Weinberger ve ark. 1986). Ayrýca, DLPFK'de metabolik aktivitesi daha fazla olan þizofrenik hastalar, WKET'de daha iyi performans göstermiþlerdir (Berman ve ark. 1986, Weinberger ve ark. 1986). Beyindeki diðer bölgelerin iþlevsel bozukluðu da WKET performansýný olumsuz yönde etkilemekle birlikte, bu bulgular, prefrontal bir defektin þizofrenik bir hastada WKET performansýný bozduðu yönündeki hipotezi desteklemektedir (Gelder ve ark. 1996, Haut ve ark. 1996, Weinberger ve ark. 1986). Burada akla gelebilecek olan soru, þizofrenik hastalarýn muhtemelen prefrontal kortekslerini aktive ederek test performansýný bozup bozmadýklarý olmalýdýr. Pek çok çalýþmada WKET performansý ile dikkat ve/ya da belleðe ait mekanizmalar arasýnda iliþki olduðundan söz edilmiþtir. Bir çalýþmada hastalara WKET standart yönergesi verildikten sonra hastalara eþlemeye baþlamadan önce karþýlaþtýrma yapacaklarý kriterleri de sözel olarak ifade etmeleri bildirilmiþtir. Bu þekilde hastalarýn dikkat ve uyanýklýk düzeylerini arttýrarak yapacaklarý eylemin planýný oluþturma bilincine ulaþmýþ olduklarý düþünülmüþtür. Meichenbaum ve Cameron, þizofrenik hastalarýn bir davranýþ stratejisini sözel olarak ifade etmekle dikkat daðýnýklýklarýný azalttýklarýný göstermiþlerdir. Hastalarýn bu þekilde iþleyen belleklerini de güçlendirdikleri düþünülmektedir. Ýþleyen bellek, kavram oluþumu için önemli bir komponenttir. Son yýllarda kýsa süreli/primer bellek, iþleyen bellek içinde ele alýnmakta ve anlama, öðrenme ve usa vurma (muhakeme) yetisi için gereken bilginin geçici olarak tutulmasý ve yönlendirilmesi için etkileþen sistemleri engellediði düþünülmektedir (Stratta ve ark. 1997). Bir çalýþmada ise hastalara testin kurallarýný söyledikten sonra performanslarýnýn daha fazla bozulduðu bildirilmiþtir (Stuss ve ark. 1983). Pek çok çalýþma, WKET'in baþarýlý biçimde tamamlanmasý için iþleyen belleðin önemli olduðunda hemfikirdir (Rossell ve David 1997). Sözel ifade ile test performansýnda düzelmenin normal kontrollerde de izlenmesi, bunlarda da iþleyen belleðin bozuk mu? olduðu sorusunu akla getirmesi açýsýndan ilginçtir (Rossell ve David 1997). Kimi çalýþmalarda yaþ ilerledikçe iþleyen bellek performansýnýn azaldýðý bildirilmektedir (Vander ve ark. 1994). Þizofreniklerin sonradan gelen kuþaklarýnda da WKET performansýnda bozulma ve perseveratif yanýtlarda artýþ olduðunun saptanmasý, WKET perseveratif yanýtlarýnýn "gerçek bir duyarlýlýk belirleyicisi" olduðunu düþündürmektedir. DLPFK iþlev bozukluðunun biliþsel geçiþlerdeki engele neden olduðunun gösterilmesi, þizofreninin psikopatolojisinin anlaþýlmasýna da ýþýk tutarken, bir yandan da WKET'de perseveratif yanýta yol açtýðý düþünülen bu patofizyolojik mekanizma göz önüne alýndýðýnda, yaþlý bireylerde de WKET'de perseveratif yanýtlarda artýþ beklenmektedir. 17

7 ÖZEN NE. Sacuzzo ve Braff (1980) yaþlýlarda ve þizofrenik bireylerdeki assosiyasyon fonksiyon bozukluðunda büyük oranda benzerlik olduðunu göstermiþlerdir. Bu iliþkinin daha az belirgin olduðundan (yaþ-wket performansý) söz eden çalýþmalar da vardýr (Franke ve ark. 1992). WKET performansý ile sosyodemografik veriler arasýnda pek çok çalýþmada bir iliþki bulunamamýþtýr. Yaþ, nöropsikolojik performansý belirlemede kritik bir rol oynamakla birlikte, hastalýk için risk altýndaki çocuklarýn frontal lob iþlevlerini deðerlendirecek bir nöropsikolojik test yoktur. Yine, yeni çalýþmalardan bazýlarýnda diðer beyin bölgelerinin de hastalýkta önemli rolü olduðu belirtilmektedir. Þizofrenik hastalarýn çocuklarý, saðlýklý kontrollere ve þizofreniklerin kendi kardeþlerine kýyasla daha bozuk WKET profili göstermiþlerdir (Scarone ve ark. 1993). Perseveratif yanýtlar, biliþsel geçiþlerin yapýlamamasý ile ilgili olup, bunun dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) iþlevselliðinde bozulma ile ilgili olduðu düþünülmektedir. Þizofrenik hastalara kategoriler arasý geçiþler ile ilgili bilgi verilmesine karþýn (Nelson versiyonu), normal bireylere kýyasla bir kategoriden diðerine geçiþte zorlanmaktadýrlar (Franke ve ark. 1993, Rossell ve David 1997). WKET'in yapýlýþý ile ilgili bilgi verildikten sonra hastalarýn performansýnda düzelme olduðunu bildiren çalýþmalar da vardýr; burada bilgi veren uygulayýcý bireyin frontal lobu gibi görev yapmaktadýr (Goldberg ve ark. 1987). Ýlginç olan, bir kez bilgi verdikten sonra yapýlan uygulamalarda da, hasta tekrar eski bozuk performansýný göstermektedir. Bu da, þizofrenik hastalarýn WKET'de düzeltilemeyen bir defisitleri olduðunu gösterir. Bir çalýþmada hastalarýn kimi özelliklerinin, performansa etkisi olabileceðini ileri sürmektedir. Buna göre, ayaktan hastalarýn WKET defisitleri göreceli olarak daha orta derecededir (Braff ve ark. 1991). Test ile ilgili bilgi vermenin yaný sýra her doðru yanýta 2-10 sent ödül verilerek, her yanlýþ yanýtta da bir kýsmýný geri alarak desteklenen þizofrenlerle yapýlan çalýþmalar vardýr. Bunlardan kiminde daha iyi sonuçlar alýndýðý görülmüþtür. Buradan yola çýkarak da, test performansýný düzeltici yönde bir desteðin nöroanatomik olarak sadece prefrontal deðil, limbik bölgeleri de içermesi gerektiðidir (Green ve ark. 1992). Þizofrenik hastalara WKET ile ilgili bilgiler verilmesine karþýn performanslarýnýn düzelmemesi, buradaki bozukluðun dikkat ya da motivasyon ile deðil, doðrudan frontal lob bölgelerindeki hasarýn yansýmasý ile ilgili olduðunu düþündürmektedir. Hastalara test ile ilgili bilgiler verdikten kýsa ve uzun süre sonra yeniden test uygulayan bir çalýþmada, her iki durumda da performansýn arttýðýný göstermiþ ve þizofrenik hastalardaki mekanizmanýn, frontal lob lezyonu olanlardan farklý olduðunu göstermiþtir (Metz ve ark. 1994). Bir çalýþmada araþtýrmacýlar WKET ile ilgili hastalara bilgi verdikten sonra oluþan sonucu kaydetmiþlerdir. Eðitim almalarýna karþýn hastalarýn WKET performansýnda düzelme olmazken, sözel öðrenme testi ile yapýlan karþýlaþtýrmada, bu testin performansýnda artýþ saptanmýþtýr (Goldberg ve ark. 1987). Böylece, araþtýrmacýlarýn söylediði gibi, WKET perseveratif yanýtlarýnda artma, þizofreninin bir karakteristiðidir (Butler ve ark. 1992). Þizofrenide dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) iþlevindeki bozukluk, tedaviden baðýmsýzdýr (Berman ve ark. 1986). Bu bulgularýn genelde hastanede yatan, orta ile aðýr hastalardan alýnan sonuçlar olduðu unutulmamalýdýr; ancak hafif ile orta derecede hastalýklarý olan ayaktan þizofrenik hastalarla yapýlan çalýþmalar da vardýr. Bunlardan birinde, performans bozukluðu ve perseveratif yanýtlarda artýþ tesbit edilmiþtir. Bu hastalara Halstead-Reitan Bataryasý da uygulanmýþ; hastalarýn performansýnýn burada da belirgin olarak bozulduðu gözlenmiþtir. Bu da bize kronik þizofrenik hastalarýn olasýlýkla frontal lob hasarýna ikincil olarak WKET'de bozuk performans gösterdiklerini, ancak bu hastalarda baþka pek çok nöropsikolojik defisitleri de olduðunu düþündürmektedir (Braff ve ark. 1991). Yazýn bilgisine göre tüm þizofrenik hastalar WKET'de zorlanmamaktadýrlar. Bu nedenle perseveratif yanýtta görülen artýþýn, hastalýðýn iþlevsellik derecesi ile ya da genel semptomatolojinin ciddiyeti ile ilgili olabileceði düþünülmektedir; dolayýsýyla WKET performansý bozuk olan bir alt gruptan söz edilebileceði düþünülmektedir. Eðer böyle bir alt grubun varlýðýndan söz ediliyorsa bu hastalarýn demografik deðiþkenler, belirtiler, hastalýkla iliþkili ve diðer biliþsel ve nöropsikolojik deðiþkenler açýsýndan farklý olup olmadýklarýnýn tanýmlanmasý önemlidir (Butler ve ark. 1992). Yapýlan bir çalýþmada WKET bozukluðunun yaþa ya da genel performanstaki bozukluða baðlý olmadýðý görülmüþtür. Bu çalýþmada WKET'de daha baþarýsýz olanýn (perseveratif yanýt sayýsý 30'un üzerinde olanlar) saðdan çok sol frontal hemisferik iþlev bozukluðu gösterenler olmasýndan yola çýkarak, WKET'in lateralizasyon gösterdiðinden söz edilmiþtir. Buna karþýlýk, sað frontal hasar ile WKET performans bozukluðunun daha kuvvetle baðlantýlý olduðunu 18

8 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME gösteren çalýþmalar da vardýr (Butler ve ark. 1992). Psikotik belirtiler ile WKET performansý arasýnda iliþki bulunamamýþtýr; yani WKET'de perseveratif yanýtý daha fazla olan grubun daha psikotik ya da daha dezorganize olduðu gösterilememiþtir. Ancak negatif belirtiler ile WKET performansý arasýndaki iliþki daha ince ve daha karmaþýktýr. Yapýlan bir çalýþmada WKET defisiti ile negatif belirtiler arasýnda doðrudan bir iliþki gösterilememiþtir. Öte yandan önceki hastaneye yatýþ sayýsý, tepki verme süresinde uzama gibi negatif belirtilerin çoklu göstergelerinin, WKET perseveratif yanýtýnda artma ile iliþkisi olduðu gösterilmiþtir. Fazla sayýda negatif belirti olmasý, önceki hastaneye yatýþ öyküsünün daha çok olmasý ve tepki verme süresinde uzama, Kraepelin'in daha fazla yýkýma uðramýþ olan birey için yaptýðý tanýma uyar. Eðer perseveratif yanýtlar frontal beyin hasarýndan kaynaklanýyorsa, prefrontal korteks ve mesolimbik bölgeler arasýndaki dengesizliðin pozitif ve negatif belirtilerin karýþýk bir biçimde bulunmasýna neden olduðu þeklindeki Weinberger'in hipotezi doðrulanmýþ olur. Böylece, prefrontal bölgelerdeki birincil bir iþlevsel bozukluk, negatif belirtilere neden olurken, subkortikal iþlevsel bozukluk da pozitif belirtilerle baðlantýlý olabilir (Butler ve ark. 1992, Liddle ve Morris 1991). Crow'a göre, paranoid þizofrenik hastalar nöropsikolojik olarak paranoid olmayanlara kýyasla daha saðlýklýdýrlar (Crow 1980). Bir baþka çalýþmada paranoid olmayan þizofrenik hastalarda negatif belirti sýklýðý daha fazla bulunmuþtur (Braff ve ark. 1991). Yine de WKET her ne kadar frontal lob bozukluðuna özgül ise de bu, frontal lob hasarýna özgü demek deðildir. Ancak beyin aktivitesi ölçümleri ile böyle bir özgüllükten ve eðer varsa ne derecede olduðundan, WKET performansý bozuk olanlarýn gerçekten bir alt grup olup olmadýðýndan söz edilebilir. Ýstatistik olarak çok anlamlý olmamakla birlikte, WKET performansý bozuk olan grupta frontal-mezolimbik hassas dengeyi bozan nöroleptik medikasyon oraný daha fazla bulunmuþ. Þizofrenik hastalarýn bazýlarýnda görülen perseveratif yanýtta artýþýn, hastalýðýn þiddeti, yaþ, eðitim ve sözel zeka deðerlendirmeleri ile ilgisi olmadýðý görülmüþtür. Hastalýðýn süresi (kroniklik) ile ilgili olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr. Yine hastaneye yatýþ sayýsý ile de istatistiksel olarak anlamlý olmayan bir fark bulunmuþtur. Dolayýsý ile gözlenen WKET defisitinin kronikliðe ikincil bir genel performans defisiti olup olmadýðý tartýþmalýdýr (Butler ve ark. 1992). Paranoid þizofreni, belirtilerin zaman içinde sabit seyrettiði, emosyonel geri çekilmenin daha az olduðu ve kiþisel/sosyal iliþkilerin göreceli olarak korunduðu bir alt tip olarak tanýmlanmaktayken (McGlashan ve Hoffman 1995), bu çalýþma, bunun tüm paranoid þizofrenler için doðru olmadýðýný düþündürmektedir (Butler ve ark. 1992). Eðer WKET performansý düþük olan alt grup, paranoid olmayan ya da tip II (Drewe 1974) gruba daha yakýn ise, subkortikal dopaminerjik blokaj yapan antipsikotik medikasyondan daha az yararlanacaktýr ve WKET performansý daha iyi olan gruba kýyasla Kraepelin'in yýkýma uðrayan tipine daha kolay ilerleyeceklerdir (Butler ve ark. 1992). Çeþitli tipte ortaya çýkan hatalar bulunmakla birlikte, frontal lob iþlev bozukluðunu yansýtan en duyarlý yanýt, perseveratif yanýtlardýr; bireylerin testte strateji deðiþtirmedeki güçlüklerini ya da biliþsel engellemeleri yansýttýðý için önemlidirler (Heaton 1981, Braff ve ark. 1991). WKET perseveratif yanýt skoru çeþitli nedenlerle oluþan beyin hasarý olan olgularda da bozuk olmakla birlikte, frontal lob iþlev bozukluðuna özellikle duyarlý olduðu gösterilmiþtir. Kimi araþtýrmacýlar ise, bu ölçümlerde þizofrenide daha ön planda olan frontal lob iþlevsel bozukluðu gösterilmekle birlikte, aslýnda bu defisitlerin daha yaygýn ve özgül olmayan bir beyin iþlev bozukluðu sonucu olduðunu ileri sürmektedirler (Braff ve ark. 1991). Yine, WKET frontal lob iþlev bozukluðuna duyarlý olsa da (Gur ve ark. 1994), WKET'deki defisitlerin daha yaygýn biliþsel defisitler nedeniyle oluþtuðu ileri sürülmektedir. Semptomlar açýsýndan deðerlendirildiðinde, özellikle SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms - negatif belirtileri deðerlendirme ölçeði) deðerlerinde istatistiksel iliþki bulunmuþ ve þizofrenik belirtiler ile biliþsel yetiler arasýnda iliþki olduðu ileri sürülmüþtür (Braff ve ark. 1991). Þizofrenik hastalar aktif (pozitif) ya da geriçekilme (negatif) belirtilerin fazlalýðýna göre ayrýldýðýnda, sol hemisfer aktif olarak baskýn olduðunda aktif sendrom, sað hemisfer baskýnsa geri çekilme sendromundan sözedileceði ve karþý taraf hemisferde iþlev kaybý olduðu ileri sürülmektedir (Carpenter ve ark. 1988, Liddle ve Barnes 1990, McGlashan ve Fenton 1992). WKET skorlarý daha çok SANS skorlarý ile korelasyon göstermiþtir (Franke ve ark. 1993). Nöropsikolojik deðerlendirmede, beyin hasarý, hastalýk ya da normal dýþý beyin geliþimi sonucu oluþan biliþsel ve davranýþsal bozukluklarý analiz etmek için çeþitli deneysel ve klinik psikolojik yöntemler kullanýlýr. Nörolojik muayenin de bir parçasý olan davranýþsal ve zihinsel yetiler (örneðin; bellek, dikkat, dil iþlevi ve 19

9 ÖZEN NE. yönelim gibi) nöropsikolojik deðerlendirme ile daha nesnel ve kesin olarak belirlenebilir. Yakýn zamana dek, bu nöropsikolojik yöntemler ile psikiyatrik hastalýklar hakkýnda kesin bir sonuç elde etmek zor olmasýna karþýn, daha sonraki geliþmelerle hastalýklarýn yerleþim yeri hakkýnda fikir elde edilebilmeye baþlanmýþtýr. Bu hastalýklarýn davranýþsal özellikleri ile ilgili olan morfolojik, nörofizyolojik ve nörokimyasal özelliklerin gösterilebilmesi büyük bir zorluktur. Görüntüleme yöntemleri, nörofarmakoloji ve nörofizyolojideki geliþmeler psikiyatrik hastalýklardaki beyin bozukluklarýnýn tanýnmasýna ve bu bozukluklarýn nörofizyolojik iþlev bozukluðu ile iliþkisinin anlaþýlmasýna olanak vermiþtir (Howieson ve Lezak 1997, Rao 1996). Tedavinin Biliþsel Ýþlevlere Etkisi Antipsikotik ilaçlarýn biliþsel iþlevler üzerindeki etkisi uzun zamandýr tartýþýlmaktadýr. Bazý yazarlar antipsikotiklerin WKET'de perseverasyon yoðunluðunu sabitleþtirdiðini öne sürerken, kimi de bu ilaçlarýn DLPFK'deki yanýtlarýnýn göreceli olarak düþük olmasý nedeniyle böyle bir etkinin fazla olmadýðýný öne sürmektedirler (Franke ve ark. 1993). Klasik antipsikotiklerle tedavi edilen þizofreni hastalarýndaki psikotik belirtiler azalmakla birlikte biliþsel bozukluklarýn sürdüðü belirtilmiþtir (King 1994). Hatta klasik nöroleptiklerle akut tedavi, dikkatin ve motor davranýþlarýn bazý yönlerinin kötüleþmesine bile yol açabilir (Cassens ve ark. 1990). Klasik nöroleptiklerin bu etkileri, bu ilaçlarla oluþan ekstrapramidal yan etkilere, optimalden daha düþük dozlarýn kullanýlmasýna, biliþsel iþlevin deðerlendirilmesinden önceki tedavi süresine, hastaya ait özelliklere, nöropsikolojik testin özelliklerine de baðlý olabilir þeklinde tartýþmalar vardýr; ekstrapiramidal belirtilerin tedavisi amacýyla hastalara antikolinerjik ilaç verilmesi de, sonucu etkileyen önemli bir faktör olabilir (Bilder ve ark. 1992); bilindiði gibi kolinerjik sistem bellek iþlevi için önemli olduðu düþünülen bir sistemdir (Spohn ve Strauss 1989, Tune ve ark. 1980). Nörokimyasal çalýþmalar, þizofrenide serotonin, dopamin ve glutamatýn hastalýða ait bulgular ile iliþkisini göstermektedir (Tollefson 1996). Genel olarak sedatif fenotiyazinler psikomotor iþlevleri ve dikkati sürdürmeyi deprese eder; ancak daha yüksek biliþsel iþlevler göreceli olarak etkilenmez. Þizofrenik hastalar ile yapýlan klinik çalýþmalarýn çoðunda, nöroleptik tedavi ile klinik düzelmeye paralel olarak biliþsel iþlevler ve dikkatin de düzeldiði bulunmuþtur. Nöroleptiklerin hangi mekanizma ile bu düzelmeyi saðladýðý net olarak bilinmemekle birlikte, bu konuda 3 hipotez ileri sürülmüþtür: 1. Serbestleþen limbik DA hiperaktivitesini baskýlayarak dolaylý yoldan dikkati normale döndürmek; 2. Asimetrik temporohipokampal iþlevi normale döndürmek; 3. Dikkati doðrudan düzeltmek (King 1990). Atipik antipsikotiklerden risperidonun biliþsel defisitler üzerine olumlu etkileri ile ilgili yayýnlar (Green ve ark. 1997, Rossi ve ark. 1997); WKET'de klozapine kýyasla daha iyi sonuç verdiði þeklinde bir çalýþma (Daniel 1994); klozapinle ilgili antikolinerjik etkisi nedeniyle kimi bellek iþlevlerinde azalma yapmakla birlikte genel olarak biliþsel iþlevlere olumlu etkisi olduðu yolunda (Galletly ve ark. 1997, Goldberg ve ark. 1993, Hagger ve ark. 1993); biliþsel iþlevlere herhangi bir etkisi olmadýðý þeklinde (Goldberg ve ark. 1993) ve yine olanzapinle ilgili olumlu yayýnlara rastlanmaktadýr (Gerlach ve Peacock 1995, Tollefson 1996). Bir baþka çalýþmada þizofreniklerin aldýklarý nöroleptiðin, hastalarýn biliþsel iþlevlerine olumsuz bir etkisi olmadýðý (Verdoux ve ark. 1995); tersine, klozapinin yaþam kalitesi ve uzun süreli tedavi sonrasý biliþsel iþlevlere olumlu katkýsý olduðu tesbit edilmiþtir (Buchanan ve ark. 1994). 200 mg ve üstü klorpromazin eþ deðeri doz genelde düþük-orta düzeyde bir dozaj olarak kabul edilebilir. Nöropsikolojik test performansýna ilaç tedavisinin etkisinin ne olduðu sorusunun yanýtý henüz net deðildir. Bir çalýþmada yüksek nöroleptik dozu ile nöropsikolojik test performansýnýn bozulduðu bildirilmiþtir (Sweeny ve ark. 1991). Ancak genel kaný, WKET performansýnýn tedaviden etkilenmediði ve þizofrenide dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) iþlevindeki bozukluðun tedaviden baðýmsýz olduðu þeklindedir (Berman ve ark. 1986). SONUÇ Þizofrenide frontal lob hasarý ile ilgili bilgiler oldukça eskiye dayanmakla birlikte, ilerleyen beyin görüntüleme teknikleri ve bunlarýn nöropsikolojik testler ile birlikte kullanýlabildiði ileri teknolojiler ile, hem hastalýðýn psikopatolojisinin aydýnlatýlmasý, hem de yeni tedavi olanaklarýnýn sunulabilmesi amacýyla bu bilgilerin kullanýlmasý olanaðý olabilecek ve diðer yandan da kullanýlmakta olan nöroleptikler ile ilgili bilinmeyenler (etki yerleri, mekanizmalarý, olasý yan etkileri vb) açýða kavuþabilecektir. Ayrýca eldeki kimi verilerin ýþýðý altýnda, bu testlerin duyarlýlýðý gösterebileceði ve gelecek kuþaklar için kullanýlabileceði umudu 20

10 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME Abbruzzese M, Bellodi L, Ferri S ve ark. (1995) Frontal lobe dysfunction in schizophrenia and obsessive- compulsive disorder: A neuropsychological study. Brain Cogn, 27: Anderson SW, Damasio H, Jones RD ve ark. (1991) Wisconsin Card Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. J Clin Exp Neuropsychol, 13: Arnett PA, Rao SM, Bernardin L ve ark. (1994) Relationship between frontal lobe lesions and Wisconsin Card Sorting Test performance in patients with multiple sclerosis. Neurology, 44: Baddeley A (1992) Working memory. Science, 31: Baddeley A (1998a) Recent developments in working memory. Curr Opin Neurobiol, 8: Baddeley A (1998b) Working memory. C R Acad Sci, III 321: Barta PE, Pearlson GD, Powers RE ve ark. (1990) Auditory hallucinations and smaller superior temporal gyral volume in schizophrenia. Am J Psychiatry, 147: Benson DF, Miller BL (1997) Frontal lobes: Clinical and anatomic aspects. Behavioral Neurology and Neuropsychology. TE Feinberg, MJ Farah (Ed), USA, The McGraw-Hill Companies, Inc., s Berman KF, Zec RF, Weinberger DR (1986) Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: II. Role of neuroleptic treatment, attention and mental effort. Arch Gen Psychiatry, 43: Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DR (1988) Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: IV. Further evidence for regional and behavioral specificity. Arch Gen Psychiatry, 45: Berman KF, Doran AR, Pickar D ve ark. (1993) Is the mechanism of prefrontal hypofunction in depression the same as schizophrenia. Br J Psychiatry, 162: Bilder RM, Mukherjee S, Rieder RO ve ark. (1985) Symptomatic and neuropsychological components of defect states. Schizophr Bull, 11: Bilder RM, Apschutz-Broch L, Reiter G ve ark. (1992) Entellectual deficits in first-episode schizophrenia: Evidence for progressive deterioration. Schizophr Bull, 18: Braff DL, Heaton R, Kuch J ve ark. (1991) The generalized pattern of neuropsychological deficits in outpatients with chronic schizophrenia with heterogeneous Wisconsin Card Sorting Test results. Arch Gen Psychiatry, 48: Buchsbaum MS (1990) The frontal lobes, basal ganglia and temporal lobes as sites for schizophrenia. Schizophr Bull, 16: Buchanan RW, Holstein C, Breier A (1994) The comparative efficacy and longterm effect of clozapine treatment on neuropsychological test performance. Biol Psychiatry, 1(36): Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B ve ark. (1994) Neuropsychological impairments in deficit v nondeficit forms of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 51: KAYNAKLAR Butler RW, Jenkins MA, Sprock J ve ark. (1992) Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia. Evidence for a relatively discrete subgroup. Schizophr Res, 7: Carpenter WT, Heinrichs DW, Wagman AMI (1988) Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: The concept. Am J Psychiatry, 145: Cassens G, Inglis A, Appelbaum PS ve ark. (1990) Neuroleptics: Effects on neuropsychological function in chronic schizophrenic patients. Schizophr Bull, 16: Chen EYH, Lam LCW, Chen RYL ve ark. (1996) Negative symptoms, neurological signs and neuropsychological impairments in 204 Hong Kong Chinese patients with schizophrenia. Br J Psychiatry, 168: Crow TJ (1980) Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process. Br Med J, 280: Daniel DG (1994) Comparison of risperidone and clozapine on clinical cognitive functions in psychotic disorders (abstract). Biol Psychiatry, 35: 667. Davidson M, Keefe RS (1995) Cognitive impairment as a target for pharmacological treatment in schizophrenia. Schizophr Res, 17: Delahunty A, Morice R, Frost B (1993) Specific cognitive flexibility rehabilitation in schizophrenia. Psychol Med, 23: Dimasio A, Anderson SW (1993) The frontal lobes. Clinical Neuropsychology, KM Helman, E Valenstein (Ed), New York, Oxford University Press, s Drewe EA (1974) The effect of type and area of brain lesion on Wisconsin Card Sorting Test performance. Cortex, 10: Esposito G, Van Horn JD, Weinberger DR ve ark. (1996) Gender differences in cerebral blood flow as a function of cognitive state with PET. J Nucl Med, 37: Franke P, Maier W, Hain C ve ark. (1992) Wisconsin Card Sorting Test: an indicator of vulnerability to schizophrenia. Schizophr Res, 6: Franke P, Maier W, Hardt J ve ark. (1993) Assessment of frontal lobe functioning in schizophrenia and unipolar major depression. Psychopathology, 26: Galletly CA, Clark CR, McFarlane AC ve ark. (1997) Relationships between changes in symptom ratings, neuropsychological test performance and quality of life in schizophrenic patients treated with clozapine. Psychiatry Res, 72: Gelder M, Gath D, Maou R ve ark. (1996) Schizophrenia and schizophrenia-like disorders. Oxford Textbook of psychiatry. 3. Baský. Oxford University Press, s Gerlach J, Peacock L (1995) New antipsychotics the present status. Int Clin Psychopharmacol, 10(Suppl): Gold JM, Randolph C, Carpenter CJ ve ark. (1992) Forms of memory failure in schizophrenia. J Abnorm Psychol, 101:

11 ÖZEN NE. Gold JM, Harvey PD (1993) Cognitive deficits in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am, 16: Gold JM, Hermann BP, Randolph C ve ark. (1994) Schizophrenia and temporal lobe epilepsy: A neuropsychological analysis. Arch Gen Psychiatry, 51: Goldberg TE, Weinberger DR, Berman KF ve ark. (1987) Further evidence for dementia of the prefrontal type in schizophrenia? A controlled study of teaching the Wisconsin Card Sorting Test. Arch Gen Psychiatry, 44: Goldberg TE, Kelsoe JR, Weinberger DR ve ark. (1988) Performance of schizophrenic patients on putative neuropsychological tests of frontal lobe function. Int J Neurosci, 42: Goldberg TE, Berman KF, Mohr E ve ark. (1990) Regional cerebral blood flow and cognitive function in Huntington's Disease and schizophrenia: A comparison of patients matched for performance on a prefrontal type task. Arch Neurol, 47: Goldberg TE, Greenberg RD, Griffin SJ ve ark. (1993) The effect of clozapine on cognition and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia. Br J Psychiatry, 162: Green MF, Walker E (1985) Neuropsychological performance and positive and negative symptoms in schizophrenia. J Abnorm Psychol, 94: Green MF, Satz P, Ganzel S ve ark. (1992) Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia: Remediation of a stubburn deficit. Am J Psychiatry, 149: Green MF (1996) What are functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia. Am J Psychiatry, 153: Green MF, Marshall BD, Wirshing MD ve ark. (1997) Does risperidone improve verbal working memory in treatmentresistant schizophrenia. Am J Psychiatry, 154: Green MF, Nuechterlein KH (1999) Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder. Schizophr Bull, 25(2): Gur RE, Pearlson GD (1993) Neuroimaging in schizophrenia research. Schizophr Bull, 19: Gur RC, Saykin AJ, Gur RE (1994) Brain function in schizophrenia. Application of neurobehavioral studies. Schizophrenia: From Mind to Molecule. NC Andreasen (Ed), American Psychiatric Press, Inc., s Hagger C, Buckley P, Kenny JT ve ark. (1993) Improvement in cognitive functions and psychiatric symptoms in treatmentrefractory schizophrenic patients receiving clozapine. Biol Psychiatry, 34: Haut MW, Cahill J, Cutlip WD ve ark. (1996) On the nature of Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Psychiatry Res, 65: Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Psychological Assessment Resourices inc. Odessa - Florida. Heaton R, Paulsen JS, McAdams LA ve ark. (1994) Neuropsychological deficits in schizophrenics. Relationship to age, chronicity, and dementia. Arch Gen Psychiatry, 51: Heinrichs RW (1990) Variabels associated with Wisconsin Card Sorting Test performance in neuropsychiatric patients referred for assessment. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 3: Heinrichs RW (1997) Parsing schizophrenia with neurocognitive tests: evidence of stability and validity. Brain Cogn, 35: Herman B, Seidenberg M (1995) Executive system dysfunction in temporal lobe epilepsy: Effects of nociferous cortex versus hippocampal pathology. J Clin Exp Neuropsychol, 17: Hoff AL, Riordan H, O'Donnell DW ve ark. (1992) Neuropsychological functioning of first episode schizophreniform patients. Am J Psychiatry, 149: Howieson DB, Lezak MD (1997) The Neuropsychological Evaluation. Textbook of Neuropsychchiatry, 3. Baský, SC Yudofsky, RE Hales (Ed), Washington, The American Psychiatric Press, s Jaeger J, Douglas E (1992) Neuropsychiatric rehabilitation for persistent mental illness. Psychiatr Q, 63: Keefe RS, Silva SG, Perkins DO ve ark. (1999) The effects of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive impairment in schizophrenia: a review and metaanalysis. Schizophr Bull, 25(2): Kenny JT, Meltzer HY (1991) Attention and higher cortical functions in schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 13: King DJ (1990) The effect of neuroleptics on cognitive and psychomotor function. Br J Psychiatry, 157: King DJ (1994) Psychomotor impairment and cognitive diaturbances induced by neuroleptics. Acta Psychiatr Scand, 38(Suppl): Laws RL, McKenna PJ (1997) Psychotic symptoms and cognitive deficits: what relationship. Neurocase, 3: Levin HS, Soukup VM, Benton AL ve ark. (1995) Neuropsychologial and intellectual assessment of adults: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6. Baský, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Williams & Wilkins, s Liddle PF (1987) Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction. Psychol Med, 17: Liddle PF, Barnes TRE (1990) Syndromes of chronic schizophrenia. Br J Psychiatry, 157: Liddle PF, Morris DL (1991) Schizophrenic syndromes and frontal lobe performance. Br J Psychiatry, 158: Martin DJ, Oren Z, Boone K (1991) Major depressives' and dysthymics' performance on the Wisconsin Card Sorting Test. J Clin Psychol, 47: McGlashan TH, Fenton WS (1992) The positive-negative distinction in schizophrenia. Review of natural history validators. Arch Gen Psychiatry, 49: McGlashan TH, Hoffman RE (1995) Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6. Baský, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Williams & Wilkins, s

12 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME Mejia S, Pineda D, Alvarez LM ve ark. (1998) Individual differences in memory and executive function abilities during normal aging. Int J Neurosci, 95: Mesulam MM (1986) Frontal cortex and behaviour. Ann Neurol, 19: Metz JT, Johnson MD, Pliskin NH ve ark. (1994) Maintenance of training effects on the Wisconsin Card Sorting Test by patients with schizophrenia or affective disorders. Am J Psychiatry, 151: Milner B, Petrides M, Smith ML (1985) Frontal lobes and the temporal organization of memory. Human Neurobiology, 4: Milner B, Corsi P, Leonard G (1991) Frontal lobe contribution to recency judgments. Neuropsychologia, 29: Mochler D, Riordan J, Sharma T (1997) Memory and intellectual deficits do not decline with age in schizophrenia. Schizophr Res, 26:1-7. Morice R (1990) Cognitive inflexibility and prefrontal dysfunction in schizophrenia and mania. Br J Psychiatry, 157: Murray RM, Van Os J (1998) Predictors of outcome in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 18(2 Suppl 1): 2-4. Myung AL, Thompson PA, Meltzer HY (1994) Effects of clozapine on cognitive function in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 55(Suppl): Nelson HE, Pantelis C, Carruthers K ve ark. (1990) Cognitive functioning and symptomatology in chronic schizophrenia. Psychol Med, 26: Nuechterlein KH, Dawson ME (1984) Information processing and attentional functioning in the developmental course of schizophrenic disorders. Schizophr Bull, 119: Oltmans TF, Neale JM (1985) Schizophrenic performance when distractors are present: attentional deficit of differential task difficulty. J Abnorm Psychol, 84: Paulsen JS, Heaton RK, Sadek JR ve ark. (1995) The nature of learning and memory impairments in schizophrenia. J Int Neuropsychol Soc, 1: Pogue-Geile M (1990) Siblings of schizophrenic probands: precence of neuropsychological impairments. Schizophr Res, 3: Rao SM (1996) Neuropsychological assessment. Neuropsychiatry, BS Fogel, RB Schiffer (Ed), Williams &Wilkins, USA. s Rezai K, Andreasen NC, Alliger R ve ark. (1993) The neuropsychology of the prefrontal cortex. Arch Neurol, 50: Robinson DG, Woerner MG, Alvir JMJ ve ark. (1999) Predictors of treatment response from a first episode schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry, 156: Rosse RB, Schwartz BL, Mastropaolo J ve ark. (1991) Subtype diagnosis in schizophrenia and its relation to neuropsychological and computerized tomography measures. Biol Psychiatry, 30: Rossell SL, David AS (1997) Improving performance on the WCST: variations on the original procedure. Schizophr Res, 28: Rossi A, Mancini F, Stratta P ve ark. (1997) Risperidone, negative symptoms and cognitive deficit in schizophrenia: an open study. Acta Psychiatr Scand, 95: Roxborough H, Muir WJ, Blackwood DHR ve ark. (1993) Neuropsychological and P300 abnormalities in schizophrenics and their relatives. Psychol Med, 23: Saykin AJ, Shatsel DL, Gur RE ve ark. (1994) Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 51: Scarone S, Abbruzzese M, Gambini O (1993) The Wisconsin Card Sorting Test discriminates schizophrenic patients and their siblings. Schizophr Res, 10: Seidman LJ, Goldstein JM, Goodman JM ve ark. (1997) Sex differences in olfactory identification and Wisconsin card sorting performance in schizophrenia: relationship to attention and verbal ability. Biol Psychiatry, 15:42(2): Sharma T, Mockler D (1998) The cognitive efficacy of atypical antipsychotics in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 18(2 Suppl 1): Spohn HE, Strauss ME (1989) Relation of neuroleptic and anticholinergic medication to cognitive functions in schizophrenia. J Abnorm Psychol, 98: Stratta P, Mancini F, Mattei P ve ark. (1997) Remediation of Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Psychopathology, 30: Stuss DT, Benson DF, Kaplan EF ve ark. (1983) The involvement of orbitofrontal cerebrum in cognitive tasks. Neuropsychologia, 21: Sullivan EV, Mathalon DH, Zipursky RB ve ark. (1993) Factors of the Wisconsin Card Sorting Test as measures of frontal-lobe function in schizophrenia and in chronic alcoholism. Psychiatry Res, 46: Sweeny JA, Keilip JG, Haas GL ve ark. (1991) Relationship between medication treatments and neuropsychological test performances in schizophrenia. Psychiatry Res, 37: Tollefson GD (1996) Cognitive function in schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 57, (Suppl): Troster AI, Stalp LD, Paolo AM ve ark. (1995) Neuropsychological impairment in Parkinson's disease with and without depression. Arch Neurol, 52: Tune LE, Strauss ME, Lew MF ve ark. (1980) Serum levels of anticholinergic drugs and impaired recent memory in chronic schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 139: Turetsky B, Cowell PE, Gur RC (1995) Frontal and temporal lobe brain volumes in schizophrenia: Relationship to symptoms and clinical subtype. Arch Gen Psychiatry, 52: Vander Linden M, Bredart S, Beerten A (1994) Age related differences in updating working memory. Br J Psychol, 85: Vander Linden M (1998) The relationship between working memory and long-term memory. C R Acad Sci, III 321:

13 ÖZEN NE. Velligan DI, Mahurin RK, Diamond PL ve ark. (1997) The functional significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr Res, 25: Verdoux H, Magnin E, Bourgeosis M (1995) Neuroleptic effects on neuropsychological test performance in schizophrenia. Schizophr Res, 14: Waddington JL, Youssef HA, Kinsella A (1990) Cognitive dysfunction in schizophrenia followed up over 5 years and it's longitudinal relationship to the emergence of tardive dyskinesia. Psychol Med, 20: Weinberger DR, Berman KF, Zec RF (1986) Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: I. Regional cerebral blood flow evidence. Arch Gen Psychiatry, 43: Weinberger DR (1987) Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 44: Weinberger DR, Berman KF, Suddath RL ve ark. (1992) Evidence for dysfunction of a prefrontal-limbic network in schizophrenia: An MRI and regional cerebral blood flow study of discordant monozygotic twins. Am J Psychiatry, 149: Weinberger DR, Alola MS, Goldberg TE ve ark. (1994) The frontal lobes and schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 6: Williamson PC, Kutcher SP, Cooper PW ve ark. (1989) Psychological, topographic EEG, and CT scan correlates of frontal lobe function in schizophrenia. Psychiatry Res, 29: Yüksel N (1995) Þizofrenik Bozukluklar. Ruhsal Hastalýklar. Ankara, Hatipoðlu Yayýnevi, s.229. Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S ve ark. (1998) A review of neuropsychological differences between paranoid and nonparanoid schizophrenia patients. Schizophr Bull, 24: III. ULUSAL B YOLOJ K PS K YATR KONGRES Haziran 2001 Resort Dedeman, Kapadokya - NEV EH R Ba vuru: Yard. Do. Dr. Ertu rul E EL Erciyes niversitesi T p Fak ltesi Psikiyatri Anabilim Dal, KAYSER Tel/Faks: kongre2001@kaynet.net.tr, yaban@erciyes.edu.tr B YOLOJ K PS K YATR DERNE & ERC YES N VERS TES TIP FA K LTES PS K YATR ANAB L M DALI 24

14 ÞÝZOFRENÝDE GÖZLENEN BÝLÝÞSEL BOZUKLUKLAR VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME doðmaktadýr. 25