Tıp pratiğinde sıklıkla karşılaştığımız önemli şikâyetlerden bir tanesi ağrıdır. Çeşitli tiplerle

Transkript

1 AĞRI CERRAHİSİ Dr. Yücel KANPOLAT Tıp pratiğinde sıklıkla karşılaştığımız önemli şikâyetlerden bir tanesi ağrıdır. Çeşitli tiplerle karşımıza çıkan ağrı sorunu özünde insanın evrimi ile ilgilidir ve insan özellikle ağrı şikâyetlerinin değerlendirilmesinde sinir sistemindeki farklılıkları ile ve ağrı şikâyetleri ile ayrılır. Her ne kadar belli bazı memeli tipleri ağrıyla ilgili deneysel modeller için hazırlanıyor ve değerlendiriliyor olsa da insanda ağrı karmaşık bir sistem içerisinde oluşur ve bu sistem içerisinde hem medikal açıdan hem cerrahi açıdan farklılıklar gösterir. Genellikle ağrıyla ilgili profesyonellerin dışında ağrı sorunu birkaç ufak ilaçla veya yakın çevrede bazı insanların yaptığı uygulamalarla değer bulur. Ancak şunu çok iyi bilmek gerekir ki; ağrı uygulamalarında eğer endikasyonlar doğru konulmamışsa ve girişim bu konuda uzman kişiler tarafından yapılmamışsa, cerrahi olarak yapılacak uygulamalar sonunda ağrı giderileceğine başlı başına bir sorun haline gelebilir. Ağrı tek başına bir şikâyet olmaktan öte organizmada oluşan patolojik olaylar sonucu sebep sonuç ilişkisiyle ortaya çıkan çok önemli bir semptomdur. Ağrı duyusu olmaksızın organizmanın bütünlüğünü koruyabilmesi, devamlılığını sürdürebilmesi mümkün değildir. Bu nedenle ağrı, insan organizması için istenmeyen, zararlı bir unsur olmaktan öte yararlı ve gerekli bir erken uyarı sistemidir. Bu erken uyarı sisteminin, organizmada oluşan bazı özel kronik hastalıklarda hastalığı haber veren koruyucu özelliği kaybolmaktadır. Ağrı sebebi bu tür hastalıklarda genellikle bilinmemektedir. Ancak kronik, irritatif, dejeneratif, infiltratif sebeplere bağlı olarak gelişen ağrı, böyle durumlarda başlı başına bir hastalık karakterinde ortaya çıkmaktadır. Uyarıcı olmaktan öte, organizmadaki düzeni bozucu, fonksiyonları engelleyici veya bozucu, üretim ve yaşama fonksiyonlarını ortadan kaldırıcı bir klinik sorun haline gelmektedir. Ağrı kronik seyri sırasında organizmada oluşan bazı değişikliklerle 1

2 birlikte karakterini de değiştirebilmektedir. Bu önemli klinik sorun çoğu zaman primer nedenin ortadan kaldırılması ile ilaç veya diğer yardımcı tedavi yöntemleriyle kontrol altına alınabilmektedir. Ancak belli bazı klinik durumlarda ağrıya sebep olan patoloji ortadan kaldırılamayabilir; hatta primer sebep ortadan kaldırılsa bile ağrı bir sorun olarak devam edebilir. Dayanılmaz, tedavi edilemez kronik ağrılar ise günümüzde nöroşirürjiyenler dışında pek çok meslek grubunun kendi disiplinlerinin kontrolü altına almaya çalıştıkları bir ilgi alanını oluşturmaktadır. Dayanılmaz kronik ağrıların tedavisinde nöroşirürjiyenlerin yeri reddedilemeyecek ölçüde önemlidir. Bu şikâyet ve sorunu belli metotlarla çözebilmek önce ağrıyı oluşturan sistemi ve hastayı iyi tanımaktan geçmektedir. Nörolojik sistem oryantasyonu olan ve bu sistem üzerinde direkt girişim yapabilme yeterliliği olan nöroşirürjiyenlerin dayanılmaz ve durdurulamaz kronik ağrılı olgularda nörolojik sistemin çeşitli seviyelerindeki değişik uygulamaları doğrudan yapmaları tıbbi bir gerekliliktir (Kanpolat-Savaş). Ağrı cerrahisi, ağrının ilaçla veya diğer yardımcı yöntemlerle ortadan kaldırılamadığı hallerde gündeme getirilebilen bir grup cerrahi uygulamadır. Ağrı cerrahisinin diğer cerrahi uygulamalardan en önemli farkı hasta değerlendirmesine ve nörolojik sistem bilgisine yoğun biçimde gereksinim duyulmasından kaynaklanmaktadır. Burada ağrı tipinin belirlenmesi esastır. Cerrahi tedavi ağrının tipine göre planlanmaktadır. Unutmamak gerekir ki, ağrı cerrahisinde başarı şansı ve başarısızlıklar bu kriterlerin doğru seçilmesiyle ilgilidir (Kanpolat-Savaş). Uygulama yöntemlerinin seçiminde değerlendirmeye esas olmak üzere klinik pratiğimizde karşılaştığımız başlıca ağrı tipleri kısaca şunlardır: Nevralji: Sinirlerin genellikle irritasyonla oluşan paroksismal yani ani ağrı tipidir. Genellikle sinirin dağıldığı alanda lokalize olur. İleri dönemlerinde sinirin duyu alanındaki belli uyarılarla ağrı provokasyonu meydana gelebilir. Genellikle paroksismal ağrı dışında sinirin 2

3 fonksiyonları normaldir. Epileptik aktiviteyi kontrol eden ilaçlarla ağrı kontrol altına alınabilir (Karbamezepin, difenilhidantoin, baklofen, gabapentin vb). Bu özellik aynı zamanda diagnostik bir kriterdir (Kanpolat-Savaş). Nöropatik Ağrı: Sinirlerin harabiyetiyle ortaya çıkan santral bir ağrı tipidir. Ağrı periferik sinirlerden talamusa hatta duyu korteksine kadar var olan ağrı yolunun her hangi bir seviyedeki harabiyeti ile meydana gelir. Bu ağrının özelliği sürekli olmasıdır. Sinirin dağıldığı alanda yanıcı, zonklayıcı tarzda bir ağrı olarak tanımlanır. Post-herpetik nevralji buna iyi bir örnek teşkil eder. Bazen bu tip ağrılara paroksismal ağrılarda eşlik edebilir (Atipik fasiyal nevralji). Sinir sisteminde santral tipte ağrılara örnek olarak ise medulla spinaliste postparaplejik ağrı, kanser ağrıları ve talamik ağrı sayılabilir (Kanpolat-Savaş). Anestezia Doloroza: Harap olmuş bir sinirin anestezik alanında görülen yanma, zonklama tarzında sürekli bir tip nöropatik ağrıdır. Trigeminal sinirin tedavi amaçlı ileri harabiyeti sonrasında aynı sinir alanında görülen yanma, zonklama tarzındaki ağrılar bu tipe örnektir. Sinir alanlarında veya sinirlerin üzerinde tekrarlanan uygulamalarla bu tip ağrılar ortaya çıkabilir. Özellikle destrüktif uygulamalar seçilirken nosiseptif ağrı şikayetleri yanında yanma tarzında nöropatik ağrı şikayetleri olan hastalardaki uygulamalarda, uygulama sonunda nöropatik ağrının artarak süreceği bilinmeli ve bu risk dikkate alınmalıdır (Kanpolat-Savaş). Deafferantasyon Ağrısı: Bu tip ağrılarda sinirin bütünlüğünün tümüyle kaybı söz konusudur. Ağrı tipi klinik olarak nöropatik ağrı formundadır. Ancak sinirin brakial pleksus lezyonlarında veya servikal kök avüzyonlarında olduğu gibi spinal kordla ilişkisi tümüyle kaybolmuştur (Kanpolat-Savaş). Kanser Ağrısı: Kanser hastalığının dokularda oluşturduğu yapısal değişikliklerle, çeşitli tiplerde ağrı şikâyetleri ortaya çıkabilir. Sinirlerin irritasyonuyla oluşan nosiseptif veya 3

4 nevraljik ağrılar zaman içerisinde sinirin kanserli doku tarafından infiltrasyonu veya harabiyetiyle nöropatik ağrı formlarına dönüşebilir. Malign patolojiler içi boş organların kavitelerini doldurarak veya karaciğer, dalak gibi organların infiltrasyonuna neden olarak ya da bu organların kapsüllerinin infiltrasyonu veya gerilmesi ile visseral tip ağrılara neden olabilirler. Keza yaygın doku ve kemik metastazı sonucu somatik ağrı formlarıyla karşımıza çıkabilirler. Bu nedenle kanser ağrılarının tedavisi standart olmadığı gibi kanserin gelişim sürecine bağlı olarak dinamik bir değişim göstermektedir (Kanpolat-Savaş). Ağrı cerrahisi, ağrının tipine göre periferik veya santral sinir sisteminin çeşitli seviyelerinde uygulanmaktadır AĞRININ ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Ağrı duyumu, nosiseptörlerin (ağrı duyumu için özelleşmiş periferal duyu reseptörleri) aktivasyonu veya sensitizasyonu ile ortaya çıkar. Nosiseptörler tüm vücut yapılarında yaygın olarak bulunurlar. Bu reseptörlerin bağlı bulundukları sinir hücrelerinin somaları, spinal dorsal kök gangliyonunda veya trigeminal (kranial sinir) gangliyonlarındadır. Santral uzantıları ise spinal kordda veya beyin sapında bulunan Dorsal Root Entry Zone dan (DREZ) santral sinir sistemine girerek, ilk sinapslarını spinal kord arka boynuzunda veya beyin sapında trigeminal nükleusta ikinci nöronlarla yapar (Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Karataş). Termal, mekanik, polimodal veya doku hasarına bağlı faktörler nosiseptörlerin uyarılmasına yol açarlar. Bu periferal aşamada, potasyum, seratonin, bradikinin, histamin, prostaglandinler, leukotrienler ve substans-p nosiseptörleri aktive eden ya da duyarlı hale getiren doğal biyokimyasal ajanlardır (Jessel). Ağrı ileti lifleri, diğer duyu liflerine göre en az oranda 4

5 diferansiasyonunu tamamlamış liflerdir. Termal ve mekanik nosiseptörler ince miyelinlidir ve A-delta lifleri adını taşırlar (ileti hızları: 5-30 m/sn): polimodal nosiseptörler ise C-liflerine bağlıdırlar ve bu lifler miyelinsizdir (ileti hızları 0,5-2 m/sn). Frigyesi ve arkadaşları ağrı liflerinin 55 C-70 C deki ısı lezyonlarıyla fonksiyonlarını kaybettiklerini deneysel çalışmalarla göstermişlerdir (Frigyesti). Biz yaptığımız deneysel bir çalışma ile 55 ila 70 C lezyonların selektif olarak sadece ağrı liflerini leze etmeyip diğer kalın miyelinli lifleri de etkilediğini gösterdik. Ancak A-delta, C lifleri ince ve miyelinden zayıf oldukları için termik lezyonlarda diğer duyu liflerine göre daha fazla hasar görürler. Bu özellikten yararlanılarak kontrollü ısı lezyonlarıyla (Radyofrekans termik lezyonları) ağrı liflerini selektif olarak harap edebilmek mümkündür (Kanpolat-Önol). Ağrı, nosiseptif ve diğer afferent uyarıları ileten lifler arasındaki denge ile ayarlanabilen bir duyumdur. Ağrı duyusu A-delta ve C liflerinin aktivasyonuyla ortaya çıkmaktadır. Ancak ağrı iletiminde rol almayan büyük çaplı, miyelinli diğer duyu liflerinin aktivasyonu ise ağrı aktivasyonunun düşmesine yol açabilmektedir. Bu gözlemler, ağrıda kapı-kontrol teorisinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu teoride ağrıyı ileten lifler ve diğer duyu lifleri hem direkt olarak hem de inhibitör internöronlar aracılığıyla indirekt olarak bu ikinci ağrı taşıyıcı nöronlara bağlanmışlardır. Bu ilişkiler nedeniyle, miyelinli dorsal kolumna liflerinin dorsal kolumnada veya periferik sinirlerin transkutan olarak uyarılması ağrının geçmesini sağlayabilmektedir (Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Önol). Sadece nosiseptör aktivasyonu değil, aynı zamanda nosiseptör aktivite yoksunluğu da ağrı nedeni olabilir. Bu özellikle periferik sinirlerin hasar gördüğü durumlarda klinik bir problem olarak ortaya çıkar. Spinal kord veya beyin sapına gelen afferent uyarının eksikliği, arka kök nöronlarında hiperaktiviteye yol açar. Böylelikle, nevraljik olmayan, nöropatik tipte ağrı sendromları ortaya çıkmaktadır. Bu tip ağrıların tedavi prensipleri tümüyle farklıdır ve cerrahi 5

6 hedef, sinirlerin periferik bölümü olmayıp substantia gelatinoza adıyla tanımlanan santral bölümdedir. Periferik sinir lezyonlarına bağlı ağrılar, ampütasyona bağlı fantom ağrıları ve sempatik distrofiye bağlı kozaljiler bu tip ağrılara örnek gösterilebilirler. Bu tür ağrılarda nosiseptif aktivite yokluğuna bağlı olarak substantia gelatinoza derin kısımlarındaki nöronlarda anormal boşalmalar olmaktadır. Bu boşalmalar nöropatik ağrıların sebebidir (Loeser). Spinal kordun gri cevheri, Rexed tarafından yapılmış olan laminer alanlara ayrılmıştır. Bu düzenlemeye göre gri cevherde 10 lamina bulunmaktadır ve bu laminalardan 6 sı duyu aksonlarının girdiği ve sinaps yaptığı arka boynuzda bulunmaktadır. Substantia gelatinoza daha çok ikinci ve üçüncü laminaya karşılık gelmektedir ve ağrı liflerinin büyük bir çoğunluğu bu bölge çevresinde sinaps yapmaktadırlar. Bu sinapslarda, özellikle glutamat ve supstans-p gibi aminoasit veya peptiderjik nörotransmitterlerin aracılık ettiği bilinmektedir (Jessel, Loeser). Spinal kord posterior boynuzu ve DREZ alanı özellikle deafferatasyon tipindeki ağrı sendromlarında ve post-paraplejik ağrı ve spastisite olgularında cerrahi bir hedef alandır. Her iki durumda da bu alanlara yapılan lezyonlar, nöronal hiperaktiviteyi azaltarak nöropatik ağrının ya da spastisitenin azalmasını sağlamaktadır (Nashold, Sindou). Bir dorsal kök gibi düşünebileceğimiz trigeminal sinirin afferent lifleri beyin sapına girdikten sonra derin duyu ve dokunma liflerinden ayrı olarak sadece ağrı ve ısı liflerinin oluşturduğu bir traktus halinde seyretmektedir. Bu traktus, V. VII. IX. ve X. kranial sinirlere ait ağrı ve ısı liflerinden oluşmaktadır (Dodd, Kanpolat-Tuna, Taren). Medullanın posterolateralinde, desendan trigeminal traktusu oluşturan bu lifler spinal kordun ikinci servikal segmentine kadar inerek, servikomedüller bileşkede traktusun hemen medialinde bulunan trigeminal nükleus kaudaliste sinaps yaparlar. Bu alanda yapılan operasyonlarda kraniofasial bölgenin 6

7 hem nevraljik hem de nöropatik ağrılarını kontrol etmek mümkündür. Trigeminal DREZ operasyonu veya trigeminal traktotomi-nükleotomi gibi cerrahi uygulamalar bu traktus ve nükleus bölgesi için tanımlanmıştır. Spinal kök arka boynuzunda sinaps yapan ağrı ile ilgili ikinci nöronlar santral sinir sisteminde çeşitli yollar kullanarak yükselirler: 1.Lateral spinotalamik traktus 2.Spinoretiküler trakt 3.Spinomesensefalik trakt 4.Spinoservikal trakt 5.Dorsal kolumnalarda yükselen bazı ağrı lifleri de tanımlanmıştır. Ağrı duyumunun spinal düzeyde kontrolünde, somaları beyin sapında bulunan nöronal yapılarda etkilidir. Bu nöronların aksonları spinal segmentlere inerek spinal arka boynuzlarda lokal düzeyde ağrı modülasyonu yaparlar. Nosiseptif spinal projeksiyon nöronları direk olarak talamusun medial ve lateral nükleer gruplarına ulaşırlar. Ayrıca retiküler formasyona uğrayarak biletaral olarak talamusun medial nükleer gruplarına dağılan nosiseptif ileti yolları da vardır. Talamusun posterolateral ventral nükleusundan çıkan nöronlar, internal kapsülün arka bacağında yükselerek, posterior santral girusta sonlanırlar. Yine de, diğer duyu modalitelerinden farklı olarak ağrı duyumunun kortekste işlenmesine dair az şey bilinmektedir. Lateral talamustan geldiği düşünülen bir grup ağrı lifi kontrolateral olarak vücuttan ağrı duyumunu kortekse ulaştırırken, bilateral olarak medial talamustan (intralaminar) gelen liflerse daha diffüz bir dağılım gösterirler. 7

8 Beyin korteksi, periventriküler alanlar, periaquaduktal gri madde, internal kapsül ve talamusun ventrobasal kompleksinin stimülasyonu ile analjezi ortaya çıkmaktadır. Bu gözlemler, ağrının cerrahi tedavisinde santral sinir sisteminin stimülasyonu veya ablasyonunu klinik pratiğe sokmuştur. Bu durumlardan özellikle periakuaduktal uyarımın opiat sistemin aktivasyonuyla yakın ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu bölgenin stimülasyonuyla ortaya çıkan analjezinin naloxan la ortadan kalkması periakuaduktal stimülasyonun opioid aktiviteyi arttırdığının kanıtıdır (Hosobuchi). AĞRI CERRAHİSİNDE TEMEL YÖNTEMLER Ağrı cerrahisinde kullanılan yöntemler genellikle üç grupta toplanmaktadır: 1.Stimülatif (Neuroaumentatif) Yöntemler: Bu yöntemlerin esası, ağrı taşıyan sistemi elektriksel uyarılarla süprese veya stimüle etmekten ibarettir. Uygulama, bir güç kaynağı ve bu güç kaynağından beslenen elektrotlar aracılığıyla yapılmaktadır (Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Karataş). Elektrotların konumlandığı bölge cilt, periferik sinir traseleri olarak seçilebilmektedir. Bu uygulama pratikte TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimülation) olarak bilinmektedir. Elektrotlar spinal seviyede ise epidural veya subdural mesafeye konumlanabilmektedir. Stimülan elektrotlar periakuaduktal bölgeye, talamusa, motor kortekse endikasyon kriterlerine göre yerleştirilebilmektedir. Genellikle elektrotların konumlandığı bölgeye göre stimülasyon tanımlanmaktadır (Epidural stimülasyon, talamik stimülasyon vb.). Sistemin etkinliğinin araştırılması için önce test elektrotları konumlanmakta ve bu elektrotlar aracılığıyla stimülasyonun ağrı kontrolüne etkisi araştırılmaktadır. Konumlanan elektrot sistemi ağrıyı 8

9 kontrol altına alabilirse bu kez kalıcı elektrot sistemi implante edilebilmektedir. Bu sistemin en önemli üstünlüklerinden biridir. Eksiklikleri içerisinde de batarya ve elektrot sisteminin sürekliliği ile ilgili sorunlar sayılabilir. Nöropatik ağrının belli tiplerinde, vazomotor sistemin hastalıklarında ve bu hastalıklara bağlı olarak gelişen vazospastik ağrı tiplerinde stimülasyon etkilidir (Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Karataş, Kanpolat-Akyar). 2. İmplantasyon Yöntemleri: Hastalıkların tedavisinde ilaçların kullanım yolu genellikle oral, intramüsküler ve intravenöz yolla olmaktadır. Sinir sistemine etkisi istenen ilaçların sinir sisteminin belli kompartmanlarına doğrudan uygulanmasıyla hem ilaçların etkileri artmakta, hem de maksimum etki için gerekli ilaç dozu daha az miktarlarda kullanılabilmektedir. İmplantasyon yöntemlerinin esasını, belli ilaçların veya belli salgıları olan dokuların sinir sisteminin çeşitli kompartmanlarına implantasyonu oluşturmaktadır. Uygulama pompa ve kateter sistemleriyle yapılmaktadır. Ağrı cerrahisinde implantasyon genellikle narkotik analjeziklerin (morfin), epidural, subdural veya intraventriküler bölgeye pompa ve kateterler aracılığıyla uygulanması şeklinde gerçekleştirilmektedir. Belli ilaçların sinir sisteminin değişik kompartmanlarına verilmesindeki en belirgin üstünlük ilaçların karaciğer ve benzeri bazı organlarda metabolize olmaksızın doğrudan sinir sistemini direkt olarak etkilemesinden kaynaklanmaktadır. Günümüzde klasik implantasyon, daha çok belli ilaçların epidural veya subaraknoid mesafeye verilmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu ilaçlar içerisinde en çok kullanılanı bir narkotik analjezik olan morfindir. En çok tercih edildiği ağrı tipi ise özellikle abdominal, pelvik ve alt ekstremitelere yayılan malignite ağrılarıdır. Nöropatik ağrıdaki etkinliği tartışmalıdır. Genellikle terminal dönemdeki kanser ağrıları için kullanılabilir. Kullanımında en önemli sorun pompa sistemine ait enfeksiyon ve disfonksiyonlardır. Ayrıca zaman içerisinde, özellikle morfin pompalarında kullanılan ilaca karşı gelişen tolerans nedeniyle hastaların 9

10 sürekli ilaç dozunu artırması zorunluluğudur. Bir başka ciddi sorun ise morfinin genel durumu zaten bozuk olan kanser hastalarının gastrointestinal fonksiyonlarına yaptığı olumsuz etkidir. Hem stimülatif yöntemlerin hem de implantasyon yöntemlerinin bir başka ortak eksikliği hastaların sürekli olarak sisteme ve hastaneye ve dolayısıyla hekime bağımlı olması zorunluluğudur. Oysa bu durum destrüktif yöntemlerin başarılı uygulamalarında söz konusu değildir. 3. Destrüktif Uygulamalar: Bu uygulamalar, periferden merkeze kadar olan ağrının çeşitli iletim yolları üzerinde harabiyet yapılması esasına dayanmaktadır. Destrüktif uygulamalar, başlangıçta cerrahi uygulamanın yapılacağı bölgeyi ekspoze ederek uygulanmıştır. Bu girişimler önceleri açık cerrahi yöntemlerle, spinal kord için laminektomi yardımı ile kullanılmıştır. Açık cerrahi uygulamaların oluşturduğu komplikasyonlar ve bu tür invaziv yöntemlerin genel durumu bozuk hastalarda uygulama zorlukları araştırıcıları daha az invaziv sistemleri geliştirmeye yönlendirmiştir. Sonuçta, sinir sistemi üzerinde harabiyetin açık uygulamalar yerine özel iğne-elektrot sistemleriyle uygulanması fikri gelişmiş ve bu alanda ilk uygulama 1963 yılında Mullan ın özel stronsiyum iğnelerini kordotomi için C1-2 aralığında spinal kord antereolateral kısmına uygulamasıyla gerçekleşmiştir (Mullan-Harper). Daha sonraki yıllarda, lokal harabiyet için daha uygun enerji yöntemleri aranmış, önce doğru akım sonra da yüksek frekanslı alternatif akım yani radyofrekans(rf) sistemi iğne-elektrot aracılığıyla perkütan ağrı cerrahisindeki yerini almıştır ( Kanpolat-Cosman, Kanpolat-Atalağ). Radyofrekans yüksek frekanslı bir akımdır. Bu akım elektrotun sivri ve izole ucunda oluşan elektrik alan dolayısıyla çevre dokuda sınırlı bir hacimde ısı enerjisine dönüşmektedir. Ayrıca, bu enerjinin dokuda ortaya çıkardığı ısınmanın elektrot ucundaki özel bir sistemle monitörize edilebilmesi mümkündür. Bir başka deyişle elektrot ucunda oluşan ısının istenilen derecede ve istenilen sürede kullanımı mümkündür. Aynı zamanda, elektrot aracılığıyla iğne-elektrot 10

11 sisteminin içinde bulunduğu ortamın fiziksel direncini ölçebilmek veya iğne-elektrot sistemiyle uyarı yaparak iğne lokalizasyonunun nörofizyolojik değerlendirmesini yapmak mümkündür. Bu uygulamalar genellikle lokal anaestezi veya nörolept anestezi yardımı ile yapılmaktadır. Nörolept anestezi altında hasta ile kooperasyon mümkün olduğu için kontrollü lezyonların oluşumu sırasında hastayı gözleyerek lezyonun gelişimi sırasında hangi yapıların etkilendiğini gözlemek ve istenmeyen nörolojik fonksiyonel cevaplar ortaya çıktığında müdahaleyi durdurmak mümkündür (Kanpolat-Savaş). Stereotaktik destrüktif yöntemler klasik olarak 1987 li yıllara kadar röntgen ışınlarıyla indirekt görüntüleme yöntemleriyle uygulana gelmiştir. Kanpolat tarafından 1988 yılında bu yöntemin bilgisayarlı tomografi eşliğinde kullanımı tarif edilmiştir. BT rehberliği cerrahi uygulamalara büyük bir güvenlik ve etkinlik sağlamıştır (Kanpolat-Atalag, Kanpolat-Deda, Kanpolat-Deda). Bilgisayarlı tomografi eşliğinde uygulama yapılacak spinal kord segmentinin kontrast ilaçlar yardımıyla anatomik yapısı net olarak görüntülenebilmektedir. Böylece spinal kordun anatomik kesitlerini elde edebilmek, diametrik ölçümlerini yapmak ve lezyon lokalizasyonlarına göre spinal kord içerisine yerleştirilecek lezyon yapıcı aktif elektrotların spinal korda batan kısmını ayarlayabilmek, yani elektrot sisteminin kalibrasyonu mümkün olabilmektedir. Uygulama sırasında da iğne-elektrot ile hedef nokta ilişkisi dinamik olarak izlenebilmektedir. Geliştirilen bilgisayarlı tomografi uygulamalarına göre hazırlanmış iğneelektrot sistemleriyle sadece hedef noktaya yönlenebilmek ve bu bölgede harabiyet yapabilmek mümkündür (Kanpolat-Cosman). Bu nedenle de, desktrüktif ağrı cerrahisiyle ilgili uygulamalarda birkaç istisnai durum dışında günümüzün etkin uygulamaları, bilgisayarlı tomografi görüntülemesi yardımı ile iğne-elektrotlar aracılığıyla yapılan uygulamalardır. AĞRI CERRAHİSİNDE TEMEL UYGULAMALAR 11

12 Periferik Nörotomi veya Nörektomiler Temeli ağrılı bir alanı innerve eden duyu sinirlerinin harabiyetine dayanmaktadır. Bu harabiyet, belli bir seviyede sinir trasesine nörolitik ajanın (alkol) enjeksiyonu olduğu gibi, doğrudan periferik sinirin kesilmesi şeklinde uygulanabilir. Bu uygulamaları gerçekleştirmeden önce basit bir testle nörotominin etkinliğinin anlaşılabilmesi mümkündür. Nörotomi bölgesine enjekte edilecek birkaç ml. lokal anestezik ağrıyı lokal anestezi süresince geçiriyor ise nörotomi veya nörektomi endikedir. Aksi halde uygulamanın yararlı olmaması beklendiği için yapılmaması gerekmektedir. Periferik nörotomilerin nöropatik ağrı cerrahisinde özel bir yeri vardır. Eğer bu uygulamalar nöropatiye yatkınlığı ortaya koyan, yanma tarzındaki sürekli şikâyetlerle birlikte ise, şikâyetler, periferik uygulamalardan sonra artabilir. Nöropatik ağrısı olan bir hastada test yapmaksızın periferik sinirleri kesmek doğru değildir. Günümüzde halen şimik nörotomi genel durumu bozuk hastalarda supra- veya infraorbital ya da submental olarak trigeminal sinir dallarına nadiren de olsa uygulanabilmektedir. Aynı şekilde oksipital nevralji için de kullanılabilmektedir. Posterior Rizotomi Parsiyel veya total rizotomi özellikle arka köklerin lezyonu veya kesilmesi şeklinde kullanılabilmektedir. Genellikle kullanılan yöntem posterior köklerin tahrip edilmesidir. Bu uygulama RF iğne-elektrotlarıyla nöral foramenlerde selektif rizotomi şeklinde uygulanabildiği gibi cerrahi yöntemle total veya parsiyel rizotomi şeklinde de uygulanabilmektedir. Rizotomiler ekstremitelerin ağrı denervasyonunda fonksiyonel yönden önemli olabilecek ağrı duyusu yanı sıra diğer duyuların da (derin duyu, dokunma, basınç vb) kaybına sebep oldukları için kullanılmazlar (Letcher). Periferik uygulamalar bölümünde 12

13 dikkat çekilen riskler rizotomiler içinde söz konusudur. Gereksiz rizotomiler nöropatik ağrıya gidişi alevlendirebilir veya hızlandırabilir. Gasser Ganglionunun Kontrollü Radyofrekans Termokoagülasyonu (RFTC) Yöntem, trigeminal sinirin retrogasserian liflerine foramen ovale yoluyla özel bir iğne-elektrot sistemiyle perkütan olarak ulaşıp RF enerjisiyle lezyon yapma temeline dayanmaktadır. Bu uygulama trigeminal nevralji tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemidir. Hasta Seçimi: Özellikle tic doloureux (idiopatik trigeminal nevralji) tedavisinde çok etkin bir uygulamadır. Ancak cerrahi uygulama hastalık belli bir süre izlenmeden kesinlikle yapılmamalıdır. Daha başka bir deyişle birkaç aylık ağrı şikâyeti olan bir hastaya cerrahi uygulamayı önermek, teknik açıdan da etik açıdan da yanlıştır. Uygulama alanı trigeminal sinirin retrogasserien lifleridir. Uygulamanın gangliyonda veya gangliyonun periferinde yapılması hem komplikasyon oranını yükseltir hem de başarı oranını düşürür. Gangliona giriş: Ağız köşesinin 2,5-3 cm lateralinden girilerek özel iğneyle pterigoid fossaya ulaşılır. Kafa kaidesi grafisiyle veya skopiyle iğnenin foramen ovaleyle ilişkisi saptanır ve foramen ovale geçilerek retrogasserian liflere ulaşılır. Liflerin konumu genellikle lateral planda klivus ile petrozal apeks bileşkesinin 2-3 mm üstündedir. Bu durum lateral pozisyonda elde edilen grafi veya skopiyle doğrulanır (Resim 1) C arasında 60 saniyelik lezyon yapılır. İstenilen seviyede hipoaljezinin oluşması halinde hastada ağrı oluşturabilecek hareketler yapması istenir (çiğneme, su içme, dokunma, vb). Hasta uygulama sonrası genel durumu uygun değilse 1 gece hastanede yatırılır, uygun ise 2-3 saat sonra taburcu edilebilir. 13

14 Sonuçlar: Gasser ganglionu RFTC deneyim ve dikkat isteyen bir uygulamadır. Üçbini aşkın hastalık vaka serimizde mortalite görülmemiştir. Hastaların tamamı postoperatif dönemde 4 grupta incelenmiştir: grade I: ağrı yok, grade II: belirgin ağrı azalması, grade III: ağrıda kısmi hafifleme, grade IV: ağrıda değişiklik yok. Grade I ve II başarılı, grade III ve IV başarısız sonuçlar olarak değerlendirilmiştir. Uygulamanın ağrıyı kontrol oranı başlangıçta %93 tür (grade I-II). %5 oranında erken (6 ay içinde), %19 oranında geç nüks görülmektedir. Tüm seride tek uygulamayla 10 yıl üzerinde ağrıyı kontrol oranı %57 dir. Bu uygulama için en önemli eleştiri uygulama sonrası %14 oranına kadar bildirilen anestezia dolorozadan kaynaklanmaktadır. Serimizde anestezia doloroza oranı dramatik ölçüde düşüktür (%0,8). Bu düşüklüğün temel nedeni özellikle genç hastalarda sadece ağrıyı kontrol edecek düzeyde hafif bir hipoaljezi oluşturma tercihinden kaynaklanmaktadır. Ancak düşük seviyeli lezyonlarda nüks oranı daha yüksektir. Bu durum özellikle nöropatik ağrılardan kaçınmak için bize doğru bir tercih gibi görünmektedir; bu nedenle serimizde nüks oranı literatüre göre daha yüksektir. Trigeminal nevraljinin ve yüz ağrılarının tedavisinde yanlış tedavi endikasyonları ile RF-rizotomi yapmak bazen atipik yüz ağrılarını gerçek anlamda nöropatik ağrıya dönmesine neden olabilir. Bu nedenle yanma tarzında ağrısı olan ve nörolojik muayenede yüzünde uyuşukluk tanımlayan hastalarda RF-rizotomi yüksek dereceli lezyonlarla yapılmamalıdır. Kanımızca RF-rizotomiyi yaparken başarısız olmak RF-rizotomi sonrasında anestezi dolorozaya sebep olmaktan daha iyi bir durumdur. Trigeminal nevraljinin tedavisinde kullanılan diğer etkin yöntemler içerisinde mikrovasküler dekompresyon, gliserol rizotomi, balon kompresyon tekniği ve DREZ alanının radyoşirürjikal lezyonu gelmektedir. Mikrovasküler dekompresyon trigeminal nevralji tedavisinde etkin bir yöntemdir. Genellikle genel durumu uygun idiopatik trigeminal nevralji vakalarında kullanılır. En iyi ellerde bile 14

15 mortalite riski düşük de olsa mevcuttur. Özellikle genç hastalar için duyu bozukluğu yapmaması nedeniyle tecrübeli cerrahlar tarafından yapılabilmesi halinde etkin bir uygulamadır. Gliserol rizotomi etkinliği RF uygulamalarına göre başarı şansı daha düşük olan bir yöntemdir. Sudan hafif olan gliserolün trigeminal sistern içerisinde özellikle oftalmik liflere kolay ulaşması ve uygulama sonrası kornea refleksi kaybı görülmemesi nedeniyle oftalmik dal nevraljilerinde önerilebilir (Hakanson). Balon kompresyon, 14 no lu iğne ile Fogarty kateterini foramen ovale yoluyla gangliona konumlayıp kompresyon yapma esasına dayanmaktadır. Kalın kateterin gangliona yerleştirilmesi en önemli eleştiri nedenidir. Duyu bozukluğu yapmaması nedeniyle bazı otörlerce tercih edilmektedir (Mullan-Lichtor). Trigeminal root entry zone da radyoşirürji, özellikle gamma-unit radyoşirürjisiyle bu bölgede lezyon oluşturma esasına dayanmaktadır. Kullanıcıları tarafından başarı oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Pahalı bir sistem ve uygulamadır. Uzun süreli takip sonuçları henüz bilinmemektedir. Burada özellikle nöropatik ağrı riski açısından destrüktif uygulamaların endikasyondaki yerini vurgulamak zorundayız. Eğer hastada trigeminal nevralji şikâyetlerinin içerisinde klasik trigeminal nevralji dışında yüzde yanma, zonklama gibi sürekli ağrı şikâyeti varsa bu tür hastalarda ağır destrüktif lezyonlar yapmak risklidir. Hastalarda nöropatik ağrı sebebi olabilir. Spinal DREZ Ameliyatı Spinal korda arka kök giriş yerinde (Dorsal Root Entry Zone) lezyon oluşturmak esasına dayanan bir ameliyattır. Uygulamanın yapıldığı bölge spinal kordun Rexed laminasyonuna göre ağrı ile ilgili bölgeler I-V laminaları arasında bulunmaktadır. 15

16 Deafferantasyon sonrası DREZ bölgesinde kopan veya tümüyle harap olan sinirlerin ilişkili substantia gelatinozasında anormal nöronal boşalmaların olduğu Loeser ve Ward tarafından bildirilmiştir (Loeser-Ward). İşte bu hiperaktif nöronal boşalmalar deafferantasyon ağrılarının veya nöropatik ağrıların sebebidir. Bu irritasyonun bulunduğu bölgenin harabiyetine dayanan cerrahi yöntem ise nöropatik ağrıların veya deafferantasyon ağrılarının cerrahi tedavi seçeneğidir (Sindou). Özellikle hemikranial alanda V. VII. IX. ve X. kranial sinirlerin ağrı liflerinin sonlandığı nükleus kaudalisin substantia gelatinozasında bu sinirlerin nöropatik ağrıları için uygulanan yöntem ise nükleus kaudalis DREZ lezyonu adıyla Nashold ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (Nashold). Yöntemin esası, ağrılı segmente ait sinirlerin medulla spinalise girdiği arka kök giriş yerinde lezyon oluşturmaktan ibarettir. Bu lezyon genellikle 2 mm derinliktedir. Substantia gelatinozası olan trigeminal nükleus kaudaliste aynı derinlik yerine göre 4 mm ye kadar çıkmaktadır. Bu bölgede cerrahi lezyon sadece iğne-elektrot sisteminin batırılması ve mikrokoagülasyonların yapılması şeklinde uygulanmaktadır. Genellikle DREZ bölgesine 2 mm derinlikte elektrot yerleştirilmekte 15 saniye süreli 80 derecede lezyonlar 1 mm aralıklarla yapılmaktadır. Genellikle ağrılı bölgenin bir dermatom altı ve üstüne sağlam bölgelere kadar lezyon ulaştırılmaktadır. Trigeminal nükleus kaudalis DREZ ameliyatlarında ise C2 arka kökcüklerinden obex seviyesine kadar dorsolateral sulkus ta 1 mm aralıkta 2 ila 4 mm derinlikte lezyon yapılmaktadır. Spinal kordun oksiput-c2 aralığında yapılan deneysel ve klinik ölçümlerde diametrik ölçülerin hastadan hastaya değiştiği Kanpolat ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (Kanpolat-Akyar). Bu nedenle DREZ elektrolarının kalibrasyonunun spinal kord ölçümlerine göre düzenlenmesi zorunludur. 16

17 DREZ ameliyatlarının komplikasyonları içerisinde özellikle medial lezyonlarda komplikasyon olarak sıklıkla ataksi gözlenmektedir. İğne-elektrot sistemiyle lezyon kalibrasyonunun daha doğru olduğu kanısındayız. Bu nedenle DREZ ameliyatları tarafımızdan DREZ bölgesinin lateralinde mikrodiseksiyon sonrası radyofrekans iğne-elektrotları kullanılarak uygulanmaktadır. DREZ ameliyatının endikasyon skalasında en etkin olduğu ağrı tipleri sinir dokusunun harabiyetiyle oluşan nöropatik ağrılardır. Başlıca endikasyonlar, pleksus avüzyonlarından sonra görülen nöropatik ağrılar, post-paraplejik ağrılar, post-herpetik nevraljiler, anestezi doloroza, Pancoast veya meme tümörlerinin brakial pleksus infiltrasyonlarıyla oluşan ağrılı nöropatiler ve hemikranial bölgenin nöropatik ve kanser ağrılarıdır. Pleksus avüzyonları, DREZ ameliyatlarının en etkin olduğu gruptur (Nashold, Sindou- Jeanmonod). Trafik kazalarından sonra özellikle motosiklet kazalarında savrulmalar sonucunda baş ve kol, gövde ve bacak ayrı ayrı doğrultulara savrulmakta ve bu zorlanma sonucunda servikal kökler veya lumbosakral kökler spinal korddan koparak avüzyonlar meydana gelmektedir. Kendi serimizde yılları arasında 62 hastaya 66 DREZ ameliyatı (52 spinal, 14 nükleus kaudalis) yapılmıştır. Spinal DREZ yapılan hastaların %60 da, nükleus kaudalis DREZ yapılan hastaların %86 de ağrı kontrolü sağlanmıştır (grade I-II). Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki VAS ve Karnofsky değerlerindeki farklılıklar Wilcoxon Signed Ranks Test ile test edilmiş ve p<0.001 olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistikî olarak bu uygulamanın hastaların ağrılarının azalmasında ve yaşam kalitesinin artmasında etkili bir uygulama olduğunu göstermektedir. 17

18 DREZ ameliyatının uygulandığı önemli ikinci grup, post-paraplejik ağrı hastalarıdır. Bu hastalarda paraplejik ekstremitelerde yanma ve zonklama tarzında çok rahatsız edici santral tipte ağrılar oluşmaktadır. MR çalışmalarıyla spinal kordun özellikle harap veya yapışık olduğu segment yeterince incelenmeli, kistik yapıların varlığı ameliyat sırasında dikkate alınmalıdır. DREZ ameliyatının endikasyon alanları içerisinde post-paraplejik spastisite önemli bir yer tutmaktadır. Sindou, alt ekstremitelerdeki fleksiyon-abduksiyon veya şiddetli hiperekstansiyon tarzındaki spastisitede, Th10-L2 total laminektomiyle uygulanan bilateral DREZ ameliyatının spastisiteyi %90 oranında azalttığını ifade etmektedir (Kanpolat, Sindou- Jeanmonod). Post-herpetik nevraljilerde DREZ ameliyatı etkindir. Ağrılı dermatoma uyan sinir alanında, genellikle hemilaminektomi ile de uygulanabilir ve kökün ayırt edilmesinde nörofizyolojik yöntemlerden yararlanılmalıdır. Pancoast ve meme tümörlerinin, brakial pleksusta oluşturdukları infiltrasyonlarla nosiseptif ağrı yerine özel bir ağrı tipi tabloya hakim olur. Bu tip tümörlerde, başlangıçta ağrı karakteristiği nörojenik ağrı tipindedir ve pleksusta irritasyona bağlı olarak oluşur. Bu tür ağrıları, kordotomi ameliyatı ile giderebilmek mümkündür. Ancak hastalığın devamında tümörün pleksus invazyonuyla ağrı karakteristiği değişir, yanma ve zonklama tarzında bir ağrı tablosu kliniğe hakim olur. Pleksus infiltrasyonuyla oluşan nihai ağrı tipi, nöropatik vasıflı ağrıdır. Nöropatik ağrı tedavisi için cerrahi seçenek ise santral bir uygulama olan DREZ ameliyatıdır. Trigeminal (Nucleus Caudalis) DREZ Ameliyatı 18

19 DREZ ameliyatının önemli endikasyon alanlarından bir tanesi de hemikranial bölgenin nöropatik özellikli ağrılarıdır. V. VII. IX. X. kranial sinirlerden birinin veya birkaçının alanlarını tutan bu ağrıları ileten lifler, obeks ile C2 kökleri arasında bulunan dorsolateral yerleşimli nükleus kaudaliste sinaps yapmaktadırlar. Nükleus kaudaliste özel elektrotlarla yapılan DREZ ameliyatı, Bernard ve Nashold tarafından nükleus kaudalis DREZ ameliyatı adıyla tanımlanmıştır (Nashold, Bernard-Nashold). Bu ameliyat postherpetik nevralji veya trigeminal alanın anestezia doloroza tarzında klinik tabloya neden olan nöropatik tipteki ağrılarda kullanılmıştır. Nashold bu uygulamalar için %90 oranında başarı ile uygulandığını bildirmektedir (Nashold). 14 vakalık serimizde başarı oranı % 86, tatmin edici düzeydedir (grade I-II). Komplikasyon olarak, uygulamanın en büyük dezavantajı özellikle dorsal spinoserebellar traktus lezyonuna bağlı ataksidir. Bu komplikasyon tüm serilerde %50 nin üzerindedir. Bu komplikasyon geliştirilmiş özel açılı elektrot sistemleriyle önlenebilmektedir. Kanımızca nükleus kaudalis DREZ lezyonu trigeminal traktotomi-nükleotomi ameliyatıyla ortadan kaldırılamayan kraniofasiyal nöropatik ağrılarda en son çare olarak başvurulabilecek bir cerrahi uygulamadır. Kordotomi Lateral spinotalamik traktusun kesilmesi veya harabiyeti kordotomi adıyla bilinmektedir. (Şekil 1). Hasta Seçimi: BT eşliğinde perkütan kordotomi özellikle kanser hastalarında uygulanmaktadır (Resim 2). Bu uygulama için en iyi hasta adayları göğüs duvarında mezotelyoma ya da alt ekstremitelerde karsinomada görüldüğü gibi unilateral lokalize dayanılmaz kanser ağrısı olanlar ve unilateral lokalize ağrı problemi olanlardır (Kanpolat-Akyar, Kanpolat-Deda, 19

20 Kanpolat-Caglar). Kordotominin morfin tedavisinden hemen sonra seçildiğine dair genel olarak kabul edilmiş bir düşünce vardır (Mullan-Lichtor, Sindou-Jeanmonod). Bununla birlikte, biz kordotomiyi, hastanın 6 aydan daha az ömrü kalsa bile, narkotik maddelere başlamadan önce tavsiye ediyoruz. Dayanılmaz kanser ağrısı tedavisinin uygulamasında, bu uygulamaların genellikle terminal aşamasında seçilmesini söyleyen bir görüş birliği vardır. Bununla birlikte, BT eşliğinde perkütan kordotominin morfin tedavisinden önce mantıklı bir seçim olduğu ve dayanılmaz kanser ağrısında etkili olacağı konusunda güvenimiz tamdır ve tecrübemizle sabittir. Bu stratejinin gerekçesi 20 yıllık klinik tecrübemizle gördüğümüz uygulamanın etkinliği ve güvenilirliğine dayanmaktadır. Ciddi pulmoner yetmezliği olan hastalar ki bunlarda % 80 den daha düşük oksijen satürasyonu bulunmaktadır, kordotomi için uygun hasta adayları değildir (Kanpolat-Akyar, Kanpolat-Savaş). Ayrıca, yaşam süresi üç aydan daha az olan hastalarda perkütan kordotomi uygulaması yapmıyoruz. Perkütan kordotominin bazı tip santral veya periferik nöropatik ağrı sendromlarında kullanılabileceği Sweet ve Tasker tarafından bildirilmiştir. Kişisel olarak bu alanda özel bir birikim sahibi olmadığımızı belirtmek zorundayız (Kanpolat). Ancak pulse-rf le uygulama yaptığımız enjeksiyon sonrası gelişmiş bir nöropatik ağrı vakasında pulse-rf kordotomi hastada etkin olmuştur. Ağrının nüks etmesi sonucunda klasik kordotomi tekrarlanmış, 2 yıl sonraki rekürrensinde hastanın ısrarı ve çok yararlı olduğunu belirtmesi üzerine üçüncü kez yapılmıştır. Sonuçta kordotomi teorik olarak nöropatik ağrıda etkindir tarzı yorumlar mevcuttur, uygulamalara ait birikimiz böyle bir yorumu reddetmemektedir ama destek de olamamaktır. Uygulama Alanı: Perkütan kordotomi uygulamasının yapıldığı yer C1-2 aralığı seviyesindeki spinal kordun anterolateral segmentinde bulunan lateral spinotalamik traktustur (Şekil 1). 20

21 Bilgisayarlı tomografi altında yapılacak uygulamalar için özel elektrot sistemi Kanpolat tarafından özel olarak geliştirilmiştir. (KCTE Kit, Radionics, Burlington, MA, ABD) (Kanpolat-Cosman). Termik lezyon sırasında hasta sürekli monitörize edilir. Her lezyon sırasında duyu muayenesi ve motor muayeneler tekrarlanır. Tek taraflı kordotomi uygulamalarında lezyon sonrası yeterli analjezi oluşmuş ise 60 saniyelik bir ilave lezyon ile uygulama tamamlanır. Bir müdahale sırasında yapılan lezyon sayısı 2-5 arasındadır. Bilateral lezyon yapılan hastalarda ise eğer tek bir lezyonla analjezi seviyesi elde edilmiş ise yeni bir lezyon uygulanmamalıdır. Sonuçlar: yılları arasında, tarafımızca 222 hastada 246 BT eşliğinde perkütan kordotomi uygulaması yapılmıştır. Bunların birçoğu (207) maligniteye bağlı olarak dayanılmaz ağrıdan muzdaripti. BT eşliğinde kordotomi 12 kanserli vakada bilateral ve selektif olarak, 210 vakada unilateral olarak yapılmıştır. Kordotomiyi takiben, hastaların % 92 si başlangıçtaki ağrının kesildiğini belirtmiştir (grade I-II). Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki VAS ve Karnofsky değerlerindeki farklılıklar Wilcoxon Signed Ranks Test ile test edilmiş, p<0.001 olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistikî olarak bu uygulamanın hastaların ağrılarının azalmasında ve yaşam kalitesini arttırmada etkili bir uygulama olduğunu göstermektedir. Perkütan kordotomiye bağlı olarak hiç bir mortalite gözlenmemiştir. Morbidite olarak ta 5 vakada geçici hafif motor paralizi ve ataksi görülmüştür. Bu komplikasyonların tamamı üç hafta içerisinde düzelmiştir. Bilateral kordotomi uygulamalarında üç vakada geçici hipotansiyon ve iki vakada geçici üriner retansiyonu oluşmuştur. Serimizde kordotomi sonrası oluşan kalıcı komplikasyon dört vakada görülen (% 1.8) dizestezidir. Sonuç olarak, kordotomi özellikle unilateral kanser ağrılarının kontrolünde kullanılacak etkin ve güvenlikli bir yöntemdir. 21

22 Santral Kord Lezyonu ( Ekstralemniskal Miyelotomi) Yöntem spinal kordun santral bölgesinde 2 mm çapında termik lezyon oluşturmaktan ibarettir (Resim 3). Uygulamanın etki mekanizması kesinlikle bilinmemekle birlikte Schvarcz bu uygulamanın segmental komissüral bir uygulama olmaktan çok nonspesifik, multisinaptik ağrı yolunun harabiyetine bağlı olarak yapıldığını düşünüp uygulamayı ekstralemniskal miyelotomi adıyla tanımlamıştır (Schvarcz). Uygulamanın bilgisayarlı tomografi eşliğinde tanımı ise ilk kez Kanpolat tarafından 1988 yılında yayınlanmıştır (Kanpolat-Atalağ, Kanpolat). Hasta Seçimi: Bu uygulama için ideal hasta tipi pelvik veya abdominal kavitede infiltrasyonu olan visseral kanser hastalarıdır. Bu hastalar içerisine ürogenital sistem ve kolorektal bölgenin infiltratif tümörlerinin dahil olduğu hatırlanmalıdır. Hedef: Spinal kordun oksiput-c1 aralığında santral kord bölgesidir. Bu bölgede 2mm çaplı bir lezyon oluşturulması planlanmaktadır. (Şekil 2). Sonuçlar: yılları arasında 19 hastada 21 perkütan ekstralemniskal miyelotomi uygulaması yapılmıştır. Ekstralemniskal miyelotomi sonrası hastaların %63,1 inin ağrılarında belirgin azalma sağlanmıştır (grade I-II). Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki VAS ve Karnofsky değerlerindeki farklılıklar Wilcoxon Signed Ranks Test ile test edilmiş, p<0.001 olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistikî olarak bu uygulamanın hastaların ağrılarının azalmasında ve yaşam kalitesini arttırmada etkili bir uygulama olduğunu göstermektedir. Bu grupta herhangi bir mortalite ve morbidite olmamıştır. Trigeminal Traktotomi-Nükleotomi 22

23 Trigeminal, fasial, glossofaringeal ve vagal somatik afferent ağrı liflerinin beyin sapının dorsolateral bölgesinde oluşturduğu desenden trigeminal traktusun kesilmesi trigeminal traktotomi olarak tanımlanmaktadır. Trigeminal ağrı traktusunun sonlandığı nükleus kaudaliste lezyon yapmak esasına dayanan uygulama ise trigeminal nükleotomi olarak adlandırılır. Schvarcz 1977 de subnükleus kaudalis in oral polü seviyesinde gerçekleştirdiği stereotaksik lezyonları trigeminal nükleotomi olarak tanımlamıştır (Schvarcz ). Nashold ise özellikle santral trigeminal ağrısı (nöropati) olan hastalarda C1-C2 laminektomi ve oksipital kraniektomi ile nükleus kaudaliste radyofrekans enerjisiyle lezyon yapmış ve yöntemi nükleus kaudalis DREZ lezyonu olarak adlandırmıştır (Nashold). Bilgisayarlı tomografi eşliğinde özel olarak geliştirilmiş elektrotlarla trigeminal traktotomi-nükleotomi ilk kez 1989 yılında Kanpolat tarafından bildirilmiştir (Resim 4) (Kanpolat-Cosman, Kanpolat-Deda, Kanpolat- Savaş, Kanpolat-Savaş, Kanpolat-Tuna). Hasta Seçimi: Geçmişte trigeminal traktotomi-nükletominin uygulandığı ilk hasta grubu kranial sinir nevraljileridir. Günümüzde trigeminal nevraljinin daha başka yöntemlerle etkin tedavisi söz konusu olduğu için, ancak özelliği olan trigeminal nevralji vakaları bu yöntem için uygundur. Örneğin, iki taraflı trigeminal nevralji vakalarında eğer bir taraf yüz, ağız ve alt çene daha önce yapılan uygulama nedeniyle ağrı duyu kusuru gösteriyorsa diğer taraf için seçilecek uygulama duyu kusuru oluşturmayacak bir uygulama olmalıdır. Aksi halde hastanın duyu bozukluğu nedeniyle yemek yemesi mümkün olamamaktadır. Böyle hastalarda trigeminal traktotomi-nükleotomi ağrı duyusu dışındaki duyularda önemli bir değişiklik yapmadığı için kullanılabilir. Glossofaringeal, vagal ve genikulat nevraljilerin periferik sinir kesileri ve mikrovasküler dekompresyonu günümüz şartlarında bile cerrahi açıdan zor ve komplikasyonu yüksek ameliyatlardır. Bu nedenle genikulat nevralji için trigeminal traktotomi- nükleotomi bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Yöntemin endike olduğu bir başka alan 23

24 V. VII. IX. ve X. sinirlerin çoğunlukla birlikte etkilendikleri orofasial kanser ağrılarıdır. Bu ağrılarda liflerin tümünün lokalize olduğu trigeminal traktus veya nükleus lezyonuyla bu tür kanser ağrılarını kontrol altına alabilmek mümkündür. Tanımlanan sinirlerin harabiyetiyle karakterli nöropatik ağrı formlarında da trigeminal traktotomi-nükleotomi ameliyatı endikedir. Bu grupta post-herpetik nevraljiler ve anestezia doloroza formu sayılabilir. Atipik fasiyal ağrı da, trigeminal traktotomi ve nükleotominin kullanıldığı bir endikasyon alanıdır. Hedef: Trigeminal traktotomi ve nükleotomi oksiput-c1 aralığı seviyesinde servikomeduller bölgede orta hatta 6mm lateralde ve posterior yüzden 3mm derinlikte yapılmaktadır (Şekil 3). Sonuçlar: yılları arasında, 75 hastada 88 BT eşliğinde perkütan TR-NC yapılmıştır. TR-NC yi takiben hastaların %56,2 sinin ağrılarında belirgin bir azalma gözlenmiştir (grade I-II). Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki VAS ve Karnofsky değerlerindeki farklılıklar Wilcoxon Signed Ranks Test ile test edilmiş, p<0.001 olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistikî olarak bu uygulamanın hastaların ağrılarının azalmasında ve yaşam kalitesini arttırmada etkili bir uygulama olduğunu göstermektedir. Bu grupta herhangi bir mortalite ve morbidite olmamıştır. Sonsöz: Ağrının birçok tipi vardır ve her biri farklı özellikler gösterebilir. Bu farklı özellikteki ağrıların tedavisi hastayı bütün olarak ele alabilecek hekimlerin işidir. Özellikle nöropatik ağrıların bazı cerrahi yöntemlerle tedavi edildiği bilinmelidir. Ancak bilinmelidir ki yanlış endikasyonla yapılan gereksiz destrüktif uygulamalar bazı nöropatik ağrı tiplerinin de oluşmasının veya şiddetlenmesinin sebebidir. Başarılı tedavi hastalığı doğru değerlendirme, hastalığın seyrine ve tipine göre doğru ilaç veya cerrahi tedavi yöntemi seçmekle mümkündür. Teşekkür ve bilgi notu: Takdim edilen çalışmaların tamamı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğinde yapılmış ve geliştirilmiştir. Çalışmalar sırasında beni yönlendiren ve destekleyen hocalarıma, çalışma arkadaşlarıma, BT-rehberli uygulamalar için 24

25 özellikle Prof. Dr. Serdar Akyar a ve çeşitli üniversite ve hastanelerdeki radyolog dostlarıma, resimlerin çizimine katkıda bulunan Ahmet Sınav ve Murat Dolkip e, çalışmaların hazırlığında katkıda bulunan Mukaddes Kürüm Yücel e, editörlerim Helen Steawans a Corinne Logue Can a, istatistik hesapları için Doç.Dr.Atilla Elhan a ve genç öğrenci dostumuz Eyüp Bayatlı ya teşekkürlerimizi sunuyoruz. Referanslar: 1. Kanpolat Y, Savaş A: Ağrı Cerrahisi, TND, Temel Nöroşirürji I, 1-25, Kanpolat Y, Savaş A: Kanser ağrısının cerrahi tedavisi. Hematoloji-Onkoloji 1: 20-31, Kanpolat, Y, Karataş A. (2005) Ağrı Sendromları. Temel Nöroşirürji, Türk Nöroşirürji Derneği Yayınları, Cilt 2, Jessel TM, Kelly DD; Pain and Analgesia. In Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM (eds). Principles of Neural Science. New York; Elsevier, 1991, pp Friqyesti TL, Siegfried J, Broggi G. The selective vulnerability of evoked potenrials in the trigeminal sensory root to graded thermocoagulation. Exp Neurol 1975; 49:

26 6. Kanpolat Y, Önol B (1980) Eksperimental percutaneous approach to the trigeminal ganglion in dogs with histopathological evaluation of radiofrequency lesion. Acta Neurochir 30: Loeser JD, Ward AA Jr, White LE Jr. (1968) Some effects of deafferantation on neurons of the cat spinal cord. Arch Neurol 17: Nashold BS Jr, Urban B, Zorub DS (1976) Phantom pain relief by focal destruction of the substantia gelatinosa of Rolando. In: Bonica JJ and Albe-Fessard D (eds) Advances in Pain Research and Therapy, Vol 1. Raven Press, New York, pp Sindou M (1998) Spinal entry zone interruption for persistent pain. In: Gildenberg PL, Tasker RR (eds): Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. McGraw-Hill, Houston, pp Dodd J, Kelly JP; Trigeminal System, In Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM (eds), Principles of Neural Science. New York: Elsevier, 1991, pp Kanpolat Y, Tuna H, Bozkurt M, Elhan AH (2008) The spinal and nucleus caudalis DREZ operations for chronic pain - Technical report. Operative Neurosurgery (Suppl 1), 62, ONS Taren JA, Davis R, Crosby EC: Target physiologic corroboration in stereotaxic cervical cordotomy. J Neurosurg 30: , Hosobuchi Y, Adans JE, Rutkin B (1973) Chronic thalamic stimulation for the control of facial anesthesia dolorosa, Arch Neurol 29:

27 14. Kanpolat Y, Savaş A: Omurilik'te Ağrı Cerrahisi, Omurilik ve Omurga Cerrahisi Kitabı, Editör: Mehmet Zileli, Fahir Özer, Saray Kitabevi, Cilt 2, Bölüm 55: , Kanpolat Y, Akyar S, Caglar S, Unlu A, Bilgic S (1993) CT-guided percutaneous selective cordotomy. Acta Neurochir (Wien) 123: Mullan S, Harper PV, Hekmatpanach J, Torres H, Dobbin G (1963) Percutaneous interruption of spinal pain tracts by means of a strontium 90 needle. J Neurosurg 20: Kanpolat Y, Cosman E (1996) Special RF electrode system for CT-guided pain procedures. Neurosurg 38: Kanpolat Y, Atalağ M, Deda H, Siva A(1988) CT-guided ekstralemniskal myelotomi. Acta Neurochir Suppl (Wien) 46: Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, Bilgic S (1989) CT-guided percutaneous cordotomy. Acta Neurochir Suppl (Wien) 46: Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, Çağlar Ş, Bilgiç S.(1989) CT-guided trigeminal tractotomy. Acta Neurochir (Wien) 100: Letcher FS, Goldring S. (1968) The effect of radiofrequency current and heat on peripheral nerve action potential in the cat. J Neurosurg 29: Hakanson S (1981) Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern, Neurosurg 9:

28 23. Mullan S, Lichtor T (1983) Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 59: Sindou M (2006) Microsurgical drezotomy. In: Schmidek HJ, Roberts DW (eds) Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results, Fifth Edition. Elsevier-Saunders, Philadelphia, pp Kanpolat Y, Akyar S, Caglar S (1995) Diametral measurements of upper spinal cord for stereotactic pain procedures (Experimental and clinical study). Surg Neurol 43: Sindou M, Jeanmonod D, Merten P (1990) Ablative neurosurgical procedures for the treatment of chronic pain. Neurophysiol Clin, 20: Bernard EJ Jr, Nashold BS Jr, Caputi F, Moossy JJ (1987) Nucleus caudalis DREZ lesions for facial pain. Br J Neurosurg 1(1): Kanpolat Y, Caglar S, Akyar S, Temiz C. (1993) CT-guided pain procedures for intractable pain in malignancy. Acta Neurochir (suppl) 64: Kanpolat Y (2003) Cordotomy for pain. In: Schulder M (ed) Handbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Marcel & Dekker, New York, Basel, pp Kanpolat Y (2007) Percutaneous destructive pain procedures on the upper spinal cord and brain stem in cancer pain: CT-guided techniques, indications and results. In: Pickard JD (ed) Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Springer- Verlag, Wien, pp