KEMOTERAPİ ALAN HASTALARIN ORAL MUKOZAYI KORUMAYA YÖNELİK UYGULAMALARI. Büşra TAVŞAN YÜKSEK LİSANS TEZİ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ

Transkript

1

2 KEMOTERAPİ ALAN HASTALARIN ORAL MUKOZAYI KORUMAYA YÖNELİK UYGULAMALARI Büşra TAVŞAN YÜKSEK LİSANS TEZİ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ OCAK 2015

3 Büşra TAVŞAN tarafından hazırlanan Kemoterapi alan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik uygulamaları adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ/OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Hemşirelik Anabilim Dalında YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman: Yrd. Doç. Dr. Sevinç KUTLUTÜRKAN Hemşirelik Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum.. Başkan : Anabilim Dalı,... Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum.. Üye : Anabilim Dalı,... Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum.. Tez Savunma Tarihi:./. / 2015 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Yüksek Lisans Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü

4 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dökümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Büşra TAVŞAN 13/01/2015

5 iv KEMOTERAPİ ALAN HASTALARIN ORAL MUKOZAYI KORUMAYA YÖNELİK UYGULAMALARI (Yüksek Lisans Tezi) Büşra TAVŞAN GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ocak 2015 ÖZET Araştırma, kemoterapi alan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik uygulamalarının belirlenmesi amacıyla yapılan tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Araştırma, Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesinde Nisan Ağustos 2014 tarihleri arasında 99 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Araştırmada veriler araştırmacı tarafından literatürden yararlanılarak oluşturulan anket formu ve oral mukoza durumunu değerlendirmeye yönelik Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) oral mukozit değerlendirme ölçeği kullanılarak elde edilmiştir. Verilerin analizinde frekans ve yüzdesel dağılımlar kullanılmıştır. Araştırmaya katılan hastaların %26,27 si kolon kanseri ve %26,27 si akciğer kanseri, %10,10 u meme kanseri tanısına sahiptir. Hastaların almakta oldukları kemoterapi ilaçları %38,4'ü antimetabolitler, %20,7'si alkilleyici ajanlardır. Hastaların DSÖ oral mukozit değerlendirme ölçeğine göre %52,53 ü Derece 0, %38,38 i Derece 1, %6,06 sı Derece 2, %3,03 ü Derece 3 düzeyindedir. Hastalarda Derece 4 de oral mukozit gözlemlenmemiştir. Hastaların DSÖ oral mukozit değerlendirme skalasına göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar; Derece 0 da ve 1 de sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama (%3,57) en az kullanılan yöntem olurken, Derece 2 de karbonatlı su (%20) ve tuzlu su (%20) ile çalkalama en az uygulanan yöntemlerdir. Derece 3 de ise sirkeli su (%16,67), sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama (%16,67), karbonatlı su (%16,67) ve tuzlu su (%16,67) ile çalkalama yöntemleri eşit oranda uyguladıkları belirlenmiştir. Hastalara, oral mukozayı korumaya yönelik rehberler doğrultusunda eğitim ve danışmanlık hizmeti verilmesi oral mukozaya ilişkin gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde etkili olacaktır. Bilim Kodu : Anahtar Kelimeler : Kemoterapi, Oral mukozit, Hemşirelik, Eğitim, Danışmanlık Sayfa Adedi : 66 Danışman : Yrd. Doç. Dr. Sevinç KUTLUTÜRKAN

6 v THE APPLICATIONS INTENDED TO PROTECT THE ORAL MUCOSA OF PATIENTS WHO TAKE CHEMOTHERAPY (M. Sc. Thesis) Büşra TAVŞAN GAZI UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL OF HEALTH SCIENCES January 2015 ABSTRACT This is a descriptive study in order to determine the applications intended to protect the oral mucosa of patients who take chemotherapy. The study was carried out with 99 patients who took 4 month long chemotherapy in between April 2014 and August 2014 at the Clinic of Internal Diseases and Daytime Chemotherapy Units of University Hospital. The data of the study are obtained from survey form and the oral mucositis assessment scale of the World Health Organization (WHO) to assess the oral mucositis condition. It was diagnosed that 26.27% of the patients participating in the study were colon cancer and lung cancer and 10.10% of them were breast cancer, and also 38.4% of their chemotherapy drugs were antimetabolites and 20.7% of were alkylating agents. Related to the oral care of patients; 16.86% of them are brushing their teeth after. According to the WHO oral mucositis assessment scale, 52.53% of the patients are Rank 0, 38.38% of them are Rank 1, 6.06% of them Rank 2, and 3.03% of them are Rank 3 level. Rank 4 has not been observed in patients with oral mucositis. The applications of patients for the protection of oral mucositis according to the WHO oral mucositis assessment scale; rinsing with the mix prepared with sodium bicarbonate is the least used method (3.57%) at Rank 0 and 1, rinsing with carbonated water and brine are the least used methods (20%) at Rank 2. İt has been determined that rinsing with vinegar water, the mixture prepared with sodium bicarbonate, carbonated water, and brine methods are applied equally (16.67%) at Rank 3. İt has been determined that the applications to protect the oral mucositis of patients are inadequate in the direction of the current guidelines. Consulting and training of patients in accordance with guidelines to protect oral mucositis are thought to be effective to prevent the development of complications related to oral mucositis. Science Code : Key Words : Chemotherapy, Oral mucositis, Nursing, Training, Consultancy Page Number : Supervisor : Assist. Prof. Dr. Sevinç KUTLUTÜRKAN

7 vi TEŞEKKÜR Tez çalışmam boyunca değerli yardım ve katkılarıyla beni yönlendiren, kıymetli tecrübelerinden faydalandığım danışmanım Yrd. Dr. Sevinç KUTLUTÜRKAN a, Çalışmamın uygulaması aşamasında işbirliği ve desteğini esirgemeyen T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gündüz Kemoterapi Ünitesi ve İç Hastalıkları Kliniği nde görev yapan meslektaşlarıma, Yapmış olduğum anket uygulamasında ankete katılan tüm hastalara, Tezimin her aşamasında özveri ve desteklerini esirgemeyen sevgili eşim Serkan Tavşan a, canım oğlum Taha Kerem Tavşan a, çok değerli ailemden babam Satılmış Doğan, annem Nezahat Doğan, abim Rasim Doğan a ve arkadaşlarıma teşekkür ederim.

8 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET...iv ABSTRACT... v TEŞEKKÜR...vi İÇİNDEKİLER... vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ...iv KISALTMALAR... v 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Oral Mukozit (OM) tanımı Oral Mukozitin Patofizyolojisi Oral Mukozitin Görülme Sıklığı Oral Mukozit Oluşumundaki Risk Faktörleri Hasta kaynaklı risk faktörleri Tedavi kaynaklı risk faktörleri Oral Mukozitin Belirti ve Bulguları Oral Mukozit ve Maliyet Oral Mukozitin Değerlendirilmesi Oral Mukozit ve Kemoterapi Oral Mukozite Yönelik Koruyucu Yaklaşımlar Temel ağız bakımı Kriyoterapi Klorheksidin Benzidamin hidroklorid Sodyum bikarbonat Hidrojen peroksit... 22

9 viii Serum fizyolojik Antioksidanlar/Hücre koruyucular Hematolojik büyüme faktörleri Antimikrobiyal ajanlar Düşük doz lazer tedavisi Karadut şurubu Glutamin Bal GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Şekli Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Araştırmanın Etik Yönü Verilerin Toplanması Veri toplama araçları Araştırmanın Ön uygulaması Araştırmanın uygulanması Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR TARTIŞMA Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Hastaların Ağız Bakımına İlişkin Özellikleri SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler... 47

10 ix KAYNAKLAR EKLER Ek-1. İzin yazısı EK-2. Hasta onam formu EK-3. Anket formu Ek-4 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği ÖZGEÇMİŞ... 66

11 iv ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Oral mukozit değerlendirme ölçekleri Çizelge 2.2. Oral mukozite yol açan temel kemoteropötik ilaçlar Çizelge 2.3. Oral mukoziti önleme ve tedavide kullanılan ürünlar / ilaçlar Çizelge 2.4. Ağız bakım protokolü Çizelge 4.2. Hastaların ağız bakımına ilişkin özelliklerin dağılımı (n=99) Çizelge 4.3. Hastaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı (n=99) Çizelge 4.4. Hastaların yaş, cinsiyet, sigara ve alkol kullanma durumu, ağız bakımı durumu ve ağız bakımında solüsyon kullanma durumlarının Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı Çizelge 4.5. Hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar ve uygulamaların sıklığına göre dağılımı (n=99) Çizelge 4.6. Hastaların ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı... 36

12 v KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda yer almaktadır. Kısaltmalar Açıklamalar 5 FU 5-Flurourasil ALT Alanin Aminotransferaz AST Aspartat Aminotransferaz DNA Deoksiribonükleik Asit ESR Eristrosit Sedimentasyon Hızı IL Interlökin ISOO International Society of Oral Oncology Uluslararası Oral Onkoloji Birliği G-CSF Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör GM-CSF Granülosit Makrofaj Koloni Uyarıcı Faktör KT Kemoterapi MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer Çok Uluslu Kanserde Destek Tedavi Birliği MTX Metotreksat NF-kb Nükleer Faktör Kappa B OM Oral Mukozit OMDÖ Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği ROT Reaktif Oksijen Türleri RNA Ribonükleik asit RT Radyoterapi TNF Tümör Nekroz Faktörü TNF-α Tümör Nekroz Faktörü Alfa

13 1 1. GİRİŞ Problemin tanımı ve önemi Dünyada ve ülkemizde kanser görülme sıklığı ve ölüm oranları giderek artmaktadır [1]. Dünya nüfusunun artışına ve nüfustaki yaşlanmaya bağlı olarak 2025 yılında toplam 19,3 milyon yeni kanser vakası olacağı tahmin edilmektedir [1]. Türkiye Kanser Daire Başkanlığı tarafından yapılan analizlere göre ülke genelinde 2010 yılına göre kanserli hasta sayısı de 261,8 ve 2011 yılında 281,6 dır [2]. Kanser tedavisinde kemoterapi sıklıkla kullanılan bir tedavi yöntemidir. Kemoterapi, klinik uygulamada adjuvan tedavi, neoadjuvan tedavi, kombine tedavi, kemoradyoterapi, kemoterapi-biyolojik yanıtı düzenleyici ajanlar olmak üzere beş ayrı şekilde kullanılmaktadır [3,4,5,6]. Klinik uygulamada farklı şekillerde kullanımı görülen kemoterapi tedavisinde yer alan sitotoksik ilaçlar, kanserli hücrelerin gelişimini ve çoğalmasını önlemenin yanı sıra normal hücreleri de etkilemektedir. Kemoterapiye bağlı normal hücrelerin etkilenmesi sonucu, tedaviye bağlı yan etkiler ortaya çıkmaktadır [6]. Kemoterapiye bağlı ortaya çıkan yan etkiler;hematolojik sorunlar-anemi, trombositopeni, nötropeni; gastrointestinal sorunlar- bulantı, kusma, oral mukozitler, özefajit, diyare, konstipasyon, beslenmede değişim; cilt değişikliklikleri ekstravazasyon, alopesi, el-ayak sendromu, tırnak değişiklikleri; organ toksisiteleri- nörotoksisite, kardiyak toksisite, hepatik toksisite, hemorajik sistit ve nefrotoksisite, pulmoner toksisite; psikososyal sorunlar- anksiyete, depresyon, uyumsuzluktur [1,4,5,7,58]. Kemoterapinin yan etkileri arasında yer alan oral mukozit (OM) stomatit olarak ifade edilmektedir [9,10,11]. Eilser ve Million (2007), oral mukoziti ağız boşluğuyla birlikte tüm gastrointestinal sistemin mukozasını etkileyen inflamatuar bir süreç olarak tanımlamıştır [12]. Amerikan Kanser Birliği tarafından antineoplastik ilaç kullanan 1,2 milyon hastadan 400,000 den fazlasında OM gelişebileceği tahmin edilmektedir [13,14]. OM kemoterapi ve radyoterapi tedavisinin ilk birkaç gününde ortaya çıkar ve 7. ve 14. günleri arasında pik noktaya ulaşır. Enfeksiyon

14 2 gelişmemesi durumunda, 14. günden itibaren ise mukozit oluşumu geriler ve iyileşme dönemi başlar [13,14,15,16,17]. Yapılan çalışmalarda kemoterapi alan hastaların % 60 ile %100 oranında oral mukozit geliştiği belirtilmektedir [11,18,19,20,21,22]. Robien ve ark. (2004) tarafından yapılan araştırmada hemapoetik kök hücre nakli olan 133 hastadan %75 inde OM görüldüğü saptanmıştır [23]. Peterson ve ark. (2013) tarafından yapılan çalışmada, OM yüksek doz 5 FU alan çeşitli solid tümörlü hastalarda farklı düzeylerde sık görülen bir yan etki olarak gösterilmiştir [92]. Oral mukozit, Chauhan ve ark. (2008) tarafından yapılan çalışmada baş boyun kanserli olan 40 hastanın %67 sinde saptanmıştır [24]. Blijlevens ve ark. (2008) tarafından yapılan çalışmada yüksek doz melfhalan alan hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastaların % 90 ında görülmüştür [26]. Oral mukozit, kemoterapide kullanılan ilaca, ilaç uygulama sıklığına ve dozlarına bağlı değişkenlik göstermektedir. Bununla birlikte yaş, cinsiyet, ağız hijyeni ve genetik faktörler gibi bireysel özellikler OM gelişimini etkilemektedir. OM in yaş ve cinsiyet ile ilişkisine bakıldığında, 20 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalarda ve, kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Bireysel değişkenler içerisinde kötü beslenme ve ağız hijyeni, irritan maddelere maruziyet durumunda (asitli, acılı, baharatlı beslenme veya sigara ve alkol kullanımı), nötropeni veya trombositopeni durumu ya da otoimmün hastalık, diyabetes mellitus vb. hastalıklarda OM daha fazla görülür [27,28,29,30,13]. Oral mukozit gelişen hastalarda ağız ve boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, beslenme bozukluğu, tat değişikliği, dehidratasyon, sekonder enfeksiyonlar, kilo kaybı, konuşma güçlüğü, benlik saygısında azalma, depresyon, öfke gibi hafiften şiddetliye doğru değişen derecelerde gelişen fizyolojik ve psikososyal semptomlar gelişir [3,27,10,13,39]. Bu semptomlar, tedavi uygulamasını ya uygulanan dozun azaltılması ya da durdurulması şeklinde olumsuz yönde etkiler. Bireyin yaşadığı semptomlar nedeniyle, hastaneye yatış sayısı, sıklığı ve süresinde artış görülür [13]. Uygulanan tedavi süresinin uzaması ve ek tedaviler nedeniyle maliyet olumsuz yönde etkilenir. Sonis ve ark. (2006) tarafından yapılan çalışmada, OM olan hastaların yarısından fazlasında tedavi dozunun azaltıldığı, üçte birinde ise

15 3 tedavinin sonlandırıldığını belirtilmiştir [13]. Elting ve ark. (2003) tarafından yapılan OM derecelerine göre tedavi maliyetlerindeki değişimi inceledikleri çalışmada, oral mukozit derecesi 1 veya 2 olan hastaların tedavi maliyeti 2,725 $ iken; oral mukozit derecesi 3 veya 4 olan hastalarda ise 5,565 $ olarak bulunmuştur [16]. Hastalarda OM in kontrol altına alınması için pek çok farmakolojik ve farmakolojik olmayan uygulama yer alır[33]. Oral mukozit gelişimini önleyici uygulamalardan biri temel ağız bakımıdır. Çok Uluslu Kanserde Destek Tedavi Birliği (Multinational Association of Supportive Cancer Care in Cancer -MASCC) ve Uluslararası Oral Onkoloji Birliği (International Society of Oral Oncology- ISOO) 2014 de yayınladığı rehberinde temel ağız bakımını tüm kanser gruplarında uygulanmasını önermektedir [65]. Temel ağız bakımında amaç ağız florasının bozulmadan mikrobiyal etkiden uzak tutmaktır. Bu doğrultuda, hastaların günde iki kez dişini yumuşak diş fırçasıyla fırçalamaları, her 3 ayda bir kez diş fırçası değiştirmeleri ve yumuşak diş fırçası seçmeleri gerekir. Gün içinde serum fizyolojik, tuzlu su, sodyum bikarbonatlı karışım ya da normal su ile ağız içi çalkalama oral florayı mikrobiyal ajanlardan koruduğu ve nemlendirmesinden dolayı önerilir. Ancak trombosit değeri 50000/mm3 altında olan hastaların diş fırçalamamaları sadece tuzlu su ile çalkalamaları tavsiye edilmektedir [38,36,39,30,37]. Farmakolojik yaklaşımlar içerisinde; antimikrobiyal ajanlar, benzidamin hidroklorid, hemotolojik büyüme faktörü, antioksidanlar, klorheksidinli gargara ve sodyum bikarbonatlı gargara yer alır [33]. Anti-mikrobiyal ajanlardan polimiksin, tobramisin, amfoterisin B, flukonazol ve protegrin maddeler OM'in tedavisi için kullanılan maddelerdir [43,44]. Scully ve ark. (2006) yaptıkları kontrollü randomize çalışmada, baş ve boyun kanserli hastalarda anti-mikrobiyal ajanların etkili olduğunu belirtmiştir [13]. Benzidamin hidroklorid steroid olmayan analjezik ve antimikrobiyal bir ilaçtır. Epstein ve ark. (2001) tarafından yapılan araştırmada baş boyun kanserli olan 172 hastanın 69 una benzidamin hidroklorid, geriye kalan 76 hastaya plesebo uygulanmıştır. Plesobaya oranla benzidamin hidroklorid ile çalkalama yapanlarda daha düşük bir oranda OM saptamıştır [45]. Hematolojik büyüme faktörü (GM-CSF) kemik iliğindeki yara iyileşiminde rol oynar. Nötrofil gelişimini teşvik etmesi için verilir. Spielberger ve ark. (2004) tarafından yapılan çalışmada, yüksek doz kemoterapi alan yada hematolojik malignensi olan OM

16 4 derecesi 3-4 olan hastalarda palifermin kullanımına bağlı hastalarda önemli derecede OM de azalma saptanmıştır [46]. Antioksidanlar içerisinde beta karoten, vitamin E, amifostin ve allopurinol yer alır. Günümüzde antioksidanların etkinliklerine ilişkin henüz bir sonuca ulaşılmamıştır. Genel olarak antioksidanların OM'in iyileşmesinde etkili olabileceği gösterilmiştir [47,48,49]. Klorheksidin, hidrojen peroksit ve povidon-iyot antiseptik maddelerdir. MASCC/ISOO (2014) rehberinde klorheksidin ile ağız gargarasının baş-boyun kanserli radyoterapi alan hastalarda OM oluşumunu engellememesi nedeniyle kullanımı önerilmemektedir [34]. Sodyum bikarbonat hafif alkali bir bileşiktir ve günümüzde yaygın olarak kliniklerde oral mukozit oluşumunu engellemek amacıyla kullanılmaktadır. MASCC/ISOO yayınladıkları rehberde temel ağız bakımı içerisinde sodyum bikarbonatla çalkalama yaparak oral mukozayı nemlendirdiği için kulanımını önermektedir. Sıklıkla kullanılan farmakolojik olmayan yaklaşımlar içerisinde; kriyoterapi, düşük enerjili helyum-neon lazer tedavisi, bal, karadut ve glutamin yer almaktadır [30,33,13]. Kriyoterapi, ağız içerisine tedavi sırasında buz verilerek OM'in oluşmaması için yapılan bir uygulamadır [5,33,50,49]. Kriyoterapi, özellikle 5-FU ve Melfhalan alan hastalarda uygulanır [50,49]. Baydar ve ark. (2005) tarafından yapılan çalışmada, 5-FU alan hastalara kriyoterapi tedavisi uygulanması sonucu hastaların %6.7 sinde oral mukozit görülürken, kriyoterapi uygulamasi yapilmayanlarda %38,9 OM görülmüştür [97]. Düşük enerjili helyum-neon lazer tedavisi özel ve pahalı bir işlemdir. Aynı zamanda uzun süreçli bir işlemdir. Bu tedavi şekli yaygın olarak kullanılmamakla birlikte yüksek doz kemoterapi veya hematopoetik kök hücre nakli olan hastalarda kullanılması önerilir [26,51]. Djavid ve ark. (2011) tarafından yapılan çalışmada hematolojik malinginensi olan hasta grubuna düşük enerjili helyum-neon lazer tedavisi uygulanması sonrası plesoba grubunda %30 daha az mukozit gözlenmiştir [51]. Farmakolojik olmayan yaklaşımlardan biri olan bal içeriğindeki antioksidan, antibakteriyel, antiviral, antienflamatuar etkisiyle mukozitin oluşumu ve şiddetinin azaltarak mukozanın iyileşmesine yardımcı olur [52,53]. Bulut (2013) tarafından yapılan çalışmada oral mukozit olan hastalara bal uygulaması sonrası

17 5 hastaların (n=39) %82,6 sında tam olarak iyileşme görülmüştür [54]. Karadut şurubu etkinliği araştırılan bir uygulamadır. Günümüzde, karadut şurubu, pamukçuk ve ağız yaralarında kullanılmakla birlikte kanser tedavisinin yan etkisi olan oral mukozitte de kullanılmaktadır. Ancak karadut şurubunun oral mukozitte etkinliği tartışılmaktadır. Karadut şurubu, antioksidan özelliği nedeniyle hücrelerde atılamayan serbest radikallerin atılımını sağlar. Çubukçu (2006) tarafından yapılan çalışmada karadutun gargara türlerine göre etkin olduğu gösterilmiştir. Glutamin, non-esansiyel aminoasittir. Yara iyileşiminde etkili olduğu düşünülmektedir[42]. Chattopadyay ve ark. (2014) yaptıkları randomize kontrollü çalışmada radyoterapi ve kemoradyoterapi uygulanan hastalara glutamin kullanımına bağlı olarak oral mukozit insidansı, şiddeti ve süresinde azalma saptanmıştır [55]. Oral mukozite ilişkili farmakolojik ve farmakolojik olmayan uygulamaların birey tarafından kullanım durumunun belirlenmesi hem bireyin semptom kontrolüne ilişkin yöntemleri kullanma durumuna ilişkin mevcut durumu ortaya çıkaracak hemde eksik ya da yanlış uygulamalar ile eğitim gereksinimlerinin belirlenmesini sağlayacaktır. Eğitim ve danışmanlık hizmeti verilmesinin amacı, açığa çıkabilecek semptomların daha iyi kontrol edilmesini sağlamaktır. MASCC/ISOO rehberleri OM nin derecesini azaltmada kullanılan stratejilerin anahtar bileşeninin, ağız bakım protokollerinin uygulanması ve hasta eğitim ve danışmanlık hizmeti olduğu bildirilmektedir. Ağız sağlığının korunması ve sürdürülmesi, tedaviye bağlı gelişen komplikasyonların önlenmesi, ağız bakım alışkanlıkların kazandırılmasına ilişkin eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin sağlanması hemşirelerin en temel sorumluluğu içerisinde yer alır [11,12,14,15]. Oral mukozit ile ilgili verilen eğitim ve danışmanlık hizmeti, tedavi sürecinde ortaya çıkabilecek oral mukozit görülme olasılığı ve oral mukozite bağlı günlük yaşam aktivitelerinin etkileme durumunu en az oranda olmasını sağlayacaktır.

18 6 Araştırmanın Amacı Bu araştırma kemoterapi alan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik uygulamalarını belirlemek amacıyla yapılan tanımlayıcı bir çalışmadır. Araştırmanın Sorusu Kemoterapi alan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar nelerdir? Araştırmanın Önemi Bu araştırmanın önemi, hastaların oral mukozanın bütünlüğünü sağlamaya yönelik hasta birey tarafından yapılan uygulamaların belirlenmesi ile oral mukozaya yönelik verilecek eğitim ve danışmanlık hizmetinin planlanmasında ve kanıta dayalı çalışmaların oluşturulmasında yönlendirici olacağı düşünülmektedir. Araştırmanın Sınırlılıkları Araştırma tek merkezde yapılmıştır. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesi ne gelen hastalar araştırmaya dahil edilmiştir.18 yaş ve üzerindeki solid tümör tanısı alan, en az 2 kür kemoterapi alan, gönüllü olarak katılmayı kabul eden hastalar araştırmaya dahil edilirken, iletişim kurulamayan, kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi alan hastalar araştırma dışı bırakılmıştır.

19 7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Oral Mukozit (OM) tanımı Oral mukozit(om) kemoterapi ve radyoterapinin sık karşılaşılan yan etkileri arasında yer alır. Stomatit olarak da OM, muköz membranların inflamasyonudur. OM lezyonları, ağrılı, inflamasyonlu ve kanamalı ülserasyonlu yapılardan oluşur [21,22] Oral Mukozitin Patofizyolojisi Oral mukozit gelişimi başlangıç, sinyal, iyileştirme, ülserasyon ve iyileşme olmak üzere 5 aşamada tanımlanır [5,11]. Başlangıç Kemoterapi (KT) ve radyoterapiye (RT) maruz kalan hücrelerde deoksiribonükleik asit (DNA) yapısı değişime uğrar. Dokulara, hücrelere ve kan damarlarına zarar veren reaktif oksijen türleri (ROT) üretilir. Açığa çıkan ROT, DNA sarmalını bozarak hücre, doku ve kan damarlarında apopitoza uğratır. Apopitozise uğrayan dokularda hücre hasarı başlar. Mukozanın parlaklığı kaybolur. Mukozada soluk alanlar görülür [58,59,60,61]. Sinyal Reaktif oksijen türlerinden(rot) kaynaklı ortaya çıkan hücre hasarı ve apopitoz, daha fazla DNA hasarına neden olur. Bu hasar ile Nükleer Faktör Kappa B (NFkb) salınımı başlar. NF-kb den kaynaklı hücre ölümü gerçekleşir. Pro-inflamatuar sitokinler gibi interlökin (IL)-1b, IL-6 gibi faktörler hücre hasarını etkiler. Bu faktörler hücre yıkımını tetikler. ROT etkisi ile transkripsiyon faktörler aktive olur. Proenflamatuar sitokin salınımı artar [58,59,60,61].

20 8 İyileştirme Pro-enflamatuar sitokinlerin salınması, sinyal akışını güçlendirir. Doku hasarı artar. Bu sinyal akışı birbirini tetikleyerek devam eder. Bu dönemde görülebilen mukoza değişiklikleri minimal düzeydedir [58,59,60,61]. Ülserasyon Ülseratif faz en önemli fazdır. Ülserleşmiş mukozitler derin, ağrılı ve kişiye acı vericidir. Ülserasyon, sekonder enfeksiyonların başladığı dönemdir. Ağrılı ülserler bakteri, virüs ve mantarlar için bir giriş noktası oluşturarak inflamasyona neden olurlar. Oral septisemi gelişebilir. Bu durum genellikle klinik olarak nötropeninin en ağır olduğu dönemde görülür [58,59,60,61]. İyileşme Epitel hücrelerin çoğalması ve farklılaşmasıyla mukoza bütünlüğü yeniden düzenlenir. İyileşme mekanizmaları, epitel dokunun yenilenmesi ve farklılaşmasıyla paralellik gösterir. Nötropeninin düzelmesi ile mukozanın düzenlenmesi eşzamanlıdır. Nötropeninin düzelmesiyle, normal mikrobiyal floranın oluşmasını sağlar [60,61] Oral Mukozitin Görülme Sıklığı Oral mukozit(om) görülme sıklığı tedavi protokolüne, hastanın yaşına, tanısına, tedavi sırasındaki ağız hijyenine ve genetik faktörlere bağlı olarak farklılık gösterir. Literatürde, kemoterapi alan hastaların %75 inde görülmekle birlikte; hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastalarda, yüksek doz kemoterapi ve total vücut radyasyonu uygulaması sonucu % olarak belirtilmektedir [23,60,54,11]. Genitoüriner kanserler, akciğer kanseri ve sarkom olan hastalar başta olmak üzere pek çok solid tümörlü hastalarda OM görülür. Standart doz KT alan hastalarda da düşük bir oranda olsa tedavi sonucunda OM oluşur. Myelosupresif olan standart

21 9 doz KT alan hastalarla, solid tümörlü olan hastalarda ise çoğunlukla 3. veya 4. Derece OM görülür [1,3,28] Oral Mukozit Oluşumundaki Risk Faktörleri Oral mukozit gelişimi üzerine pek çok risk faktörünün etkisinden söz edilmektedir. Sistematik şekilde incelenmesi açısından hasta ve tedavi odaklı olmak üzere ikiye ayrılır Hasta kaynaklı risk faktörleri [3,5] Yaş Yaş oral mukozit gelişiminde risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle 20 yaş altı çocuklarda immün sistemleri tam gelişmemesi ve 65 yaş üstü bireylerde dejeneratif değişiklikler ve tükürük üretimi azalmasından dolayı risk altındaki bireyler olarak görülmektedir. Cinsiyet Literatürde pek çok çalışmada erkeklere kıyasla kadınlarda oral mukozite daha çok rastlanmıştır. Beslenme alışkanlığı Yetersiz beslenme yada beslenememe, sıvı kaybı, dehidratasyon, asitli ve baharatlı yiyeceklerin tüketimi, protein ve kaloriden yetersiz beslenme mukozit oluşumunu arttırır. Oral mukoza bütünlüğü Diş protezinin uygun olmayan kullanımı ve diş protezlerinin tam oturmaması, ağız hijyeninin yetersiz olması, mikrobiyal ağız florası, kronik düşük dereceli ağız enfeksiyonları, tükürük bezlerinin anormal yada yetersiz fonksiyon göstermesi oral mukozit insidansını arttırmaktadır.

22 10 Diğer bireysel faktörler Herpes Simpleks virüsü taşıyıcısı olmak, beden kitle indeksinin 20 den düşük olması, alkol ve sigara gibi oral stresörlere maruz kalma hasta kaynaklı risk faktörleridir Tedavi kaynaklı risk faktörleri [28,29] Radyoterapi ve/veya kemoterapi tedavi protokolü Kemoterapi ve Radyoterapi tedavisinde alınan doz miktarı Eş zamanlı kemo-radyoterapi uygulaması Nötropeni, trombositopeni gelişmesi, İmmünsüpresyon tedaviler ve etkileri Tedavide kullanılan antineoplastik ajanların türü ve veriliş şekli İmmünoglobülin A salınımının azalması ya da baskılanması, Antidepresanlar, opioidler, antihipertansifler, antihistaminikler, diüretikler ve sedatif etkili ilaç kullanılması, Kemoterapi nedeniyle oral mukozayı nemlendiren tükrük salgısı azalarak oral mukozit oluşumunu tetikler 2.5. Oral Mukozitin Belirti ve Bulguları [2,6,58,28,90] Oral mukozitte ağız kuruluğu, ağrı, yanma hissi, kızarıklık, ülserleşme ve kanama gibi pek çok değişiklik görülür. İlerleyen vakalarda ise yemek yeme ve sıvı alımında zorluk ve disfaji gelişir. Ayrıca bu hastalarda ilerleyen dönemlerde konuşmada isteksizlik başlar. Bu durumda kişiler tedavi edilmezlerse beslenme giderek azalarak dehidratasyon, kilo kaybı ve kaşeksi görülür. Oral mukozadaki değişiklikler dört farklı başlıkla ele alınır. Bunlar ; Renk değişiklikleri; oral mukozada kızarıklık, beyaz alanlar, eritem, renksiz lezyonlar ve ülserler,

23 11 Nem değişiklikleri; tükürük salınımında azalma ya da artma, Hijyenik değişiklikler; debris, ağız kokusu, dişlerde renk değişiklikliği, Mukozada olan değişiklikler; mukozada çatlaklar ve ülserlerdir. Oral mukoziti olan hastalarda karşılaşılaşılan sorunlardan birisi de enfeksiyondur. Bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyon belirtilerinin erken dönemde fark edilmesi uygun tedavinin planlanması açıısndan önemlidir. Bakteriyel enfeksiyonlar, bej renkli, kabarık, parlak, non pürülan, bulaşıcı, ağrılı, tabanı kırmızı renkte ülserasyonlardır.. Viral enfeksiyonlar da sınırları belirli, yüksek ve beyaz kenarlı ülserler görülür. Fungal enfeksiyonlar da ise ağızda mukozal eritem, beyaz plaklar, ülserler, ağızda yanma ve tat değişiklikleri oluşur Oral Mukozit ve Maliyet Oral mukozit ve oral mukozitten kaynaklı açığa çıkan sorunlar ek tedavi gerektirir. Oral mukozitte yaşanan yutma güçlüğü, ağrı ve enfeksiyon gibi sorunlar acil servise başvuru sıklığı ve yatışıni arttırır. Hastaların hastaneye yatış oranında yükselme, yatış süresinde uzama, ek tetkik ve tedavinin ortaya cikmasi, maliyet açısından bireyi önemli ölçüde etkiler [3,30,13,33,62]. Kemoterapi suresince, mukozit gelişen hastaların hastanede yatış süresi, oral mukoziti olmayanlara göre ortalama 8,2 gün daha fazladır [10,35]. Oral mukoziti olan hastaların hastanede yatış süresinin artmasıyla hastanın tedavi maliyeti 4,35 kat artar. Yoğun KT uygulanan hastaların toplam hastane masrafları OM şiddeti 1-2 olduğunda $ iken, OM şiddeti 3-4 olduğunda ise $ dır. Standart doz KT alan hastalarda OM evre 1-2 de maliyet $ iken evre 3-4 de $ olmaktadır. OM puanının 1 puan artması hastane masraflarını $ artırmaktadır. Şiddetli (evre 3-4) OM olan hastaların, şiddetli OM olmayanlara göre ortalama toplam hastane masrafları yaklaşık $ daha fazladır [16,60,62].

24 Oral Mukozitin Değerlendirilmesi Oral mukozit gelişimi ve ortaya çıkardığı sorunların kapsamlı bir şekilde belirlenmesi açısından çok yönlü ve multidisipliner yaklaşımla ele alınması gereklidir. Oral mukozitle ilgili çok sayıda meslek örgütlerinin oluşturduğu çalışma grupları mevcuttur. Oral Mukozit Denetimi (POMA: Prospective Oral Mucositis Audit), Çok Uluslu Kanserde Destek Tedavi Birliği (MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer), Uluslararası Oral Onkoloji Derneği (ISOO: International Society for Oral Oncology), İngiltere Çocukluk Çağı Kanser Çalışma Grubu ve Pediatrik Onkoloji Hemşire Forumu Mukozit Çalışma Bölümü (Mucositis Study Section, UKCCSG/PONF (United Kingdom Children s Canser Study Group / Pediatric Oncology Nursing Forum), ağız bakım grubu gibi çalışma grupları oral mukozitin değerlendirilmesi için oluşturulmuştur. Oral mukozitin değerlendirilmesi amacıyla organizasyonlar tarafından çok sayıda değerlendirme aracı geliştirilmiştir. Bir semptomun yönetiminde objektif ve subjektif ölçüm araçlarının kullanılması, sorunun kapsamlı bir şekilde ortaya konulmasını sağlayacaktır [41,30,67,31,64,65,34].

25 13 Çizelge 2.1. Oral mukozit değerlendirme ölçekleri [30] Ölçek Derece 0 Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Ulusal Kanser Enstitüsü Yaygın Toksitite Kriterleri (NCI-CTC) Ağız Değerlendirme Rehberi (OAG) Kanser Hemşireliği Araştırma Batı Konsorsiyumu (WCCNR) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Yok Eritemli mukoza Minör tramvayla kanayan, birleşmiş haldeki ülserasyonlar Normal Fonksiyon kaybı yoktur yada müköz membran bütünlüğü bozulmamıştır. Lezyon ve kanama yok, pembe renkli mukoza mevcut. Yok 1-4 lezyon, açık kırmızı renkte mukoza ve kanama yoktur. Eritemsiz ama ağrılı 4 ten fazla lezyon, daha koyu bir kırmızı renkli bir mukoza ve yemek ve ağız temizliği sırasında oluşan kanama görülebilir. Eritem ve ülserlere rağmen hastalar yiyecekleri yutabilir. Doku nekrozu, önemli derecede spontan kanamalar ve yaşamı tehdit edici sonuçlar Fonksiyon kaybı ya da müköz membranda bozulma vardır. Sınırları birbirlerine karışmış lezyonlar ve spontan kanama görülür. Yoğun eritemli ülserlerden dolayı katı yiyecekleri yutamazlar Beslenme imkânsızdır, spontan kanama mevcuttur. Günümüzde sıklıkla kullanılmakta olan ölçüm araçlarının farklı farklı özellikleri bulunmaktadır. Çizelge 2.1.de görüldüğü üzere çok sayıda ölçüm aracı bulunmaktadır. Bu ölçeklerin klinik uygulamada kullanimina iliskin olumlu ve olumsuz yönleri asagida verilmiştir. Ulusal Kanser Enstitüsü Yaygın Toksisite Kriterleri (NCI-CTC), çizelge 2.1.de görüldüğü gibi hafif, orta ve şiddetli ülserasyon ve ülserasyonların neden olduğu kanamalar değerlendirilir. Bu ölçekte detaylı değerlendirme yapılamamaktadir. Çünkü klinik değerlendirme için anatomik alanlar açıkça belirtilmemiştir. Fonksiyonel ve subjektif ağrı değerlendirmesini içermemektedir. Ayni zamanda derece 4 düzeyinde değerlendirme bu ölçekte yapılmamıştır. Ağız Değerlendirme Rehberi (OAG), çizelge 2.1. de görüldüğü uzere bu ölçek ile oral mukozayı fonsiyonel olarak değerlendirilir. Oral müköz membran bütünlüğünün korunup korunmadığı hakkında bilgi vermektedir. Ancak ağrı, beslenme gibi subjektif değerlendirmeler bu ölçekte yapılamamaktadir.

26 14 Kanser Hemşireliği Araştırma Batı Konsorsiyumu (WCCNR), çizelge 2.1. de görüldüğü gibi bu ölçekte oral mukozada açığa çıkan lezyonlar, oral mukozadaki renk değişiklikleri ve lezyonlarda kanama gibi subjektif veriler değerlendirilir. Ancak yutma, yemek yeme, ağrı gibi değerlendirmeler ele alınmamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), çizelge 2.1. de görüldüğü gibi bu ölçekte yutma ve beslenme gibi fonksiyonlar ele alınırken ağrı tam olarak ele alınmamasına rağmen diğer ölçeklere göre daha kapsamlıdır. Klinik uygulamada yaygın olarak kullanımina rastlanmaktadır. Diğer ölçeklerden farklı olarak oral mukoza şiddeti 0,1,2,3,4 olmak üzere 5 aşamada değerlendirilir. Çizelge 2.1. de bulunan ölçeklerin dışında kullanılan başka ölçeklerde bulunmaktadır. Oral Mukozayı Değerlendirme Ölçeği (OMDÖ) ve Oral Mukozit İndeksi (OMI) ölçekleriyle oral mukoza farklı değerlendirilir. OMDÖ, oral kavitedeki 8 alanı eritem ve ülserasyon yönünden değerlendirilir. Hastanın ağrısı, yutma güçlüğü ve yemek yeme yeteneği gibi subjektif verileri değerlendirir. OMI ise dudak, dudak arkası mukoza, yanak mukozası, yumuşak damak, ağız içerisindeki tüm mukozal alan ve dildeki tüm alanlar atrofi, ülser ve eritem varlığı açısından değerlendirilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) oral mukozit değerlendirme ölçeği, kliniklerde oral mukozitin derecelendirmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. Objektif (eritem, ülserasyon vb.), subjektif (oral ağrı vb.) ve fonksiyonel (hastanın yeme yeteneği vb.) değerlendirme kriterleri vardır. Araştırmamızda bu ölçek kullanılmıştır. Bu yüzden ölçeği detaylı olarak değerlendirecek olursak ; Derece 0: Mukozit yok ve ağız sağlıklı görünümdedir. Mukoza normal pembelikte ve nemlidir. Lezyon, kanama, ödem, enfeksiyon, yeme ya da içme fonksiyonlarında sorun yoktur. Derece 1: Eritem ve oral kavitede lezyonlar görülür. Kanama ve enfeksiyon yoktur. Mukoza nemlidir, ağız içinde yanma duyusu artmıştır. Ülserasyonlar ağrısızdır ve orta düzeyde kızarıklık vardır.

27 15 Derece 2: Mukozada kırmızı alanlar artmıştır. Lezyonlar birbirinden ayrıdır. Komşu lezyonlarla birleşme yoktur. Mukoza normalden kurudur. Tükrük koyu ve yapışkandır. Analjezik gerektiren ağrılar vardır. Hastada ağrılı eritem, ödem, ülserler vardır ve katı gıda tüketebilir. Derece 3: Oral mukozanın tamamı kırmızıdır.çok sayıda birleşmiş ülser görülür. Kserostomi, ağız çevresinde ödem, mukozada beyaz, sarı yada pürülan plaklar vardır. Hastalar yeme, içme ve yutkunmada zorlanırlar. Ağrılı eritemden dolayı sadece sıvı gıdalar tüketebilinir. Derece 4: Ağızda; ülserasyon, hemoraji ve nekroz vardır. Hasta parenteral yada enteral beslenme desteğine gereksinim duyar Oral Mukozit ve Kemoterapi [14,28,56,57,58,67,68,69,77,81] Kemoterapi uygulamasında temel amaç, normal hücreleri mümkün olduğunca koruyarak kanser hücrelerini tahrip etmektir. Antineoplastik ajanlar en yoğun olarak hücre siklusunun proliferasyon dönemlerinde, bir ölçüde G0 fazındaki hücreler üzerinde etkili olmaktadır. Günümüzde uygulanan kemoterapi ilaçları farmakolojik olarak 5 ana grupta toplanırlar. Bunlar; Alkilleyici Ajanlar Antimetabolitler Antibiyotikler Mitotik İnhibitörler Diğerleri Bu preparatların etkileri: Alkilleyici Ajanlar Deoksiribonükleik asit (DNA) formasyonunu önleyici etkiye sahiptir. Bu ilaçlardaki alkil kökü hücre siklusunun tüm dönemlerinde DNA ile reaksiyona girerek hücreleri tahrip etmekte, bölünme ve çoğalmayı önlemektedir. Bu gruptan kullanılan ilk

28 16 preparat nitrogen mustard (mekloretamin hidroklorid) olmasına rağmen siklofosfamid (sitoksan) oral yolla da kullanıldığından dolayı bugüne kadar sıklıkla kullanılmıştır. Antimetabolitler Hücre siklusunun yalnızca S dönemi üzerine etkilidir. Genellikle çoğalma eğilimi yüksek tipteki tümörlerde etkilidir. Oral mukoza epiteli üzerinde toksik düzeyde etkisi vardır. Bu gruptan en çok bilinen ilaçlar 5 FU ve 6-Mercaptopurir (6 MP) dir. Antibiyotikler DNA yı ve ribonükleik asit (RNA) i inhibe ederler. Bu gruptan en sıklıkla bilinen ve üzerinde araştırma yapılan ilaç aktinomisin-d dir. Mitotik İnhibitörler Hücre bölünmesini M fazının metafaz dönemini durdururlar. Mitoz zehirleri veya metafaz zehirleri gibi isimlerde verilebilir. Bu gruba örnek olarak vinkristin ve vinblastin gösterilmektedir. Diğerleri DNA'yı, iyonize radyasyonun etkisine benzer şekilde inhibe eder. Hormon grubunda kullanılan adenokortikosteroidler ise hücre siklusunu D fazında durdurur. Buna örnek olarak da; sentetik organik preparatlar ve hormonlar verilebilir. Tüm bu yukarıda söz edilen ilaçlar genellikle kombine şekilde kullanılmaktadır. Kemoterapötik ilaçlar belirli aralıklarla uygulanmaktadırlar. Bu da normal hücrelerin yenilenmesine olanak saglar. Kemoterapötik preparatların tümü oral komplikasyonlara yol açmamaktadır. En çok stomatoksik etkiye sahip olanlar antimetabolitler, bitkisel alkaloidler, antibiyotikler ve bazı sentetik organik ilaçlardır.oral mukozite yol açan temel kemoteropötik ilaçlar çizelge 2.2. de gösterilmiştir [53].

29 17 Çizelge 2.2. Oral mukozite yol açan temel kemoteropötik ilaçlar [53]. Alkali ajanlar Antrasiklinler Antibiyotikler Antimetabolitler Mitotik İnhibitörler Bulsufan Daunorubisin Aktinomisin-D Sitosin Dosetaksel Diğer İrinotekan Karboplatin Doksorubisin Bleomisin ARA-C (sitrabin) Paklitaksel Etoposid Sisplatin Epirubisin Mitomisin-C 5-Fluorourasil Vinblastin Gemsitabin Siklofosfamid Idarubisin Hidroksiüre Vinkristin Ifosfamid Metotreksat Estramustin Mekloretamin 6-Merkaptopürin Dakarbazin Tiyoguanin Melfhalan Thiotepa Çizelge 2.2.de gösterildiği gibi en mukototoksik ajanlar; timidin sentetaz inhibitörleri (metotreksat, MTX), topoizomeraz II inhibitörleri (etoposid), pirimidin analogları (sitarabin), pürin analogları (6- erkaptopürin ve 6-tioguanin), yüksek dozda alkilleyici ajanlar (busulfan, melfhalan ve siklofosfamid) ve MTX antrasiklinlerdir (idarubisin, doksorubisin, daunorubisin). Bu ajanlar mukozit riskini arttırmaktadır. Özellikle metotreksat, MTX, 5-flurourasil (5FU), ve melfhalan ağır mukozit oluşumuna sebep olan en önemli KT ilaçlarıdır. Ayrıca diğer antimetabolitler ile yapılan tedavinin her siklusunda verilen ilaç dozuna göre %20-60 oranında mukozit görülür. MTX sistemik olarak antioksidatif savunma sisteminin etkinliğini azaltır. Kemoteropi ilaçları arasında; 5-FU, adriamisin, aktinomisin, bleomisin, MTX ve etoposid gibi bazı kemoteropötik ilaçlar tükrük ile salgılanılarak mukozit riskini arttırır Oral Mukozite Yönelik Koruyucu Yaklaşımlar Mukozitten korunmak yada tedavi etmek amacıyla birçok ürün/ilaç kullanılmaktadır. Bu kullanılan ilaç/ürün çizelge 2.3. de verilmiştir. Polimiksin, amfoterisin B, tobramisin gibi antibiyotikli pastiller; klorheksidin, povidon iyodin, hidrojen peroksit (H2O2) gibi antimikrobiyal ilaçlar; granülosit koloni uyarıcı faktör

30 18 (G-CSF), granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GMCSF); biyolojik cevap değiştiriciler; palifermin (Keratinosit büyüme faktörü-1,kgf-1) gibi büyüme faktörleri; benzidamin hidroklorür; papatya suyu, zerdaçal gibi anti-inflamatuar maddeler; sükralfat, glutamin, prostoglandin E2, vitamin E, allopurinol, amifostin, N-asetil sistein gibi hücre koruyucular kullanılmaktadır. Ayrıca propantelin, pentoksifilin, difenhidramin, pilokarpin, siklooksijenaz-2 inhibitörleri; kriyoterapi ve düşük enerjili lazer de kullanılmaktadır. Çizelge 2.3. de yer almamakla beraber farmakolojik olmayan yöntemler olarak da adlandırılan bazı ürünler kullanılmaktadır. Doğal bal, aloe vera, karadut şurubu oral mukoziti koruma ve tedavi amacıyla kullanılmaktadır [39,41,59,60,77]. Çizelge 2.3. Oral mukoziti önleme ve tedavide kullanılan ürünler / ilaçlar [41]. Analjezik ve Narkotikler Benzydamine Benzococaine gel Diphenhydramine Doxepin Rinse Lidocain jelly Antiinflamatuar ajanlar Endomethacin Polaprezin Azelastine Prostoglandins Antioksidanlar Beta Carotine Vitamin E Vitamin C Citric Acid Kaplayıcı ajanlar Kaolin-Pectin Sucraphate Hücre koruyucu ajanlar Amifostine Leucovorin Lysopyline Pentoxifylline Mukozayı kaplayan ajanlar Gelclair Sucraphate Antiseptikler Hyrojen Perokside Chlorhexidine Povidon iyot Steroidler Betamethasone Büyüme faktörleri G-CSF GM-CSF IL-11 KGF TGF-Beta3 Emilmeyen antibiyotikler Tobramycin Polymysin Amphotericin Clarithromycin Antikolinerjik ajanlar Atropine Pilocarpine Diğerleri Kamomil Immunoglobulin Iseganan Düsük düzey lazer terapi Melatonin Mesalazine Propantheline Tetraklorodekoksit Traumeel S Kriyoterapi

31 Temel ağız bakımı Temel ağız bakımı, oral mukoza bütünlüğünü sürdürürerek, açığa çıkabilecek komplikasyonları en aza indirir. Antineoplastik tedavi alan hastalarda sıklıkla ağız bakımı yapılması önerilmektedir [3,31]. Çok Uluslu Kanserde Destek Tedavi Birliği (Multinational Association of Supportive Cancer Care in Cancer -MASCC) ve Uluslararası Oral Onkoloji Birliği (International Society of Oral Oncology- ISOO) oluşturdukları rehberde; mukozitlerin önlenmesinde koruyucu ağız bakım protokolü çizelge 2.4. de yer almaktadır. Ayrıca çizelge 2.4. de yer almamakla beraber hastalar tedavi öncesinde ağız bakımıyla ilgili eğitim ve danışmanlık hizmeti aldıktan sonra ağız bakım protokolünü uygulaması gerekir [34,64]. Klinik olarak anlamlı olmasa da kemoterapi tedavisi sırasında temel ağız bakımı daha sık yapılmalıdır. Böylelikle oral mukoza bütünlüğünü korunmuş olur [31]. Çizelge 2.4. de temel ağız bakım protokolü verilmiştir. Bu protokolde tedaviye başlamadan önce hastaların bir diş doktoruna başvurmaları gerektiği belirtilmiştir. Çünkü kemoterapi sırasında diş tedavisi yapılamaz. Çizelge 2.4. de ağız ve diş bakımına iliskin bilgi yer almaktadir. Hastalar günde en az 2 kez yemeklerden sonra dişlerini fırçalamalıdır. Diş fırçalarken özellikle yanaklar, damak ve dil temizlenmelidir. Diş fırçalama işlemi 90 saniye sürmelidir. Ayrıca günlük bir kez diş ipi kullanımı önerilir. Ancak hastaların trombosit değeri 50000/mm3 altındaysa diş ipi kullanımı önerilmez [34,64]. Diş fırçalamanın yanı sıra gerekirse ağız içinin temiz ve nemli kalması için gün içinde hasta ağzını su ile çalkalaması önerilmiştir. Ayrıca %0.9'luk salin solüsyonu, sodyum bikarbonat veya salin ve sodyum bikarbonat karışımı (bir bardak kaynatılmış soğumuş suya 1 çay kaşığı tuz veya 1 çay kaşığı sodyum bikarbonat) ucuz ve ulaşılması kolay ürünlerdir ve kliniklerde sıklıkla kullanılır. Ancak oral mukozit gelişim riskinin en az olduğu vakalarda tercih edilmelidir [64]. Dudakların kuruması ve çatlaması sıvı alımının az olduğunun işaretidir. Ayrıca sıvı tüketiminin önemi büyüktür. İlaç toksisitelerinin vücuttaki olumsuz etkilerini azaltmak için sıvı tüketilmelidir. Yetersiz sıvı tüketimi oral mukozada ve dudaklarda çatlamalara neden olabilir [10,54,64,30]. Bu durumdan dolayı dudak çatlakları oluştuğunda su bazlı dudak nemlendiricileri kullanarak dudak kısımların kurumasını veya çatlamasını engeller.

32 20 Çizelge 2.4. de yer almamakla beraber hastaların bu konuda beslenmelerine de dikkat etmeleri gerekir. Çünkü sigara, alkol kullanımı yada asitli yiyecekler ve içecekler, baharatlı gıdalar ve yemeği sıcak tüketme oral mukozayı tahriş ederek oral mukozite neden olabilirler [10,54,64,30]. Çizelge 2.4. Ağız bakım protokolü [30]. Tedavi Başlamadan Öncesi Bakım Değerlendirme Ağız Bakımı Diş Fırçalama Ağız Gargarası Nemlendirici Hastalar diş muayenesi ve tedavisi için diş hekimine yönlendirilmelidir. Tedavi başladıktan sonra hastalara günlük ağız içinin değerlendirilmesi ve ağzında küçük yaralar oluşuyorsa bu durumda ne yapması gerektiği anlatılır. Hastalar günde en az 2 kez yemeklerden sonra ve yatmadan önce diş fırçalamalı gerekirse gargara yapılmalıdır. Ağzında küçük yaralar olan hastalar 4 saatte bir ağız bakımı yapmalıdırlar. Ağız yaraları beslenmesini etkiliyorsa ve daha orta yada büyük çapta yaralar mevcutsa bu hastalar günde 2 kez ağız bakımı yapmalıdır. Standart doz tedavi alan hastalar diş fırçalarını yumuşak seçmelidirler. Trombosit değeri milimetreküp ise diş eti kanamaları veya peridontal hastalıkları var ise dişlerin fırçalanması önerilmez. Bunun yerine ağız temizliğinde alkol içermeyen gargaraların kullanılması önerilmektedir. Diş fırçası 3 ayda bir değiştirilmelidir. Diş fırçasını sık aralıklarla değiştirmek ağız içindeki mikrobiyal floranın oluşmasını azaltır yada engeller. Günlük bir kez diş ipi kullanımı önerilir. Hastaların trombosit değeri 50000/mm3 altındaysa diş ipi kullanımı önerilmez Ağız gargarasında % 0.9 luk NaCl tercih edilir. Hastanın ve doktorunun önerisiyle bikarbonatlı su, steril su veya alkol içermeyen ağız gargaraları kullanılır. Alkol içermeyen klorheksidin mukozitin önlenmesinde önerilmez. Hidrojen peroksit ağız gargarası olarak kullanılmamalıdır. Hastanın ağız kuruluğu varsa, dudakları kurumuş veya çatlamışsa nemlendirici kremler dudaklara ve oral mukozaya sürülebilir Kriyoterapi Kriyoterapi, ağıza buz parçalarının uygulanmasına dayalı bir yöntemdir. Kemoterapi başlamadan 5 dakika önce ağıza alınan buz parçaları, oral kavitenin soğumasına ve vazokonstrüksiyona yol açar. Kan akımının azalması, kemoterapötik ajanların oral mukozaya ulaşmasını engeller. Böylece sitotoksik ilaçlara bağlı oral mukozit gelişimi kriyoterapi yöntemiyle en aza indirilir [41,63,64,68,32,75].

33 21 Kriyoterapi, yarılanma ömrü kısa olan ve bazen bolus olarak verilen 5-FU gibi sitotoksik ilaçların oral mukozaya ulaşmasını ve lokal toksik etkilerini azaltabilir. Ancak 5-FU yu sürekli infüzyon şeklinde alan hastalar için kriyoterapi yararlı değildir [63,71]. Kriyoterapinin mukoziti azalttığına ilişkin bazı kanıtlar olmakla birlikte, bu yaklaşımın etkisi bolus 5-FU alan hastalarda daha belirgindir [73,74,77] Klorheksidin Klorheksidin geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir ajandır. Bakteriler ve mantarlar üzerinde etkilidir. Tadı hoş değildir. Uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir. Diş eti kanamaları görülebilir [13,70, 67]. Klorheksidin %9.6 oranında alkol içerdiği için ağızda yanma yapabilir. Radyoterapi alan hastalarda ağrı ve irritasyonu arttırdığı için klorheksidin kullanılması önerilmemektedir. Yakın zamanda yayınlanan klinik uygulama rehberinde radyoterapi, standart doz kemoterapi yada hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda oral mukozitin önlenmesi ve tedavisinde klorheksidin mukozayı koruyucu etkisi yoktur [13,61,32,50,43,31] Benzidamin hidroklorid Lokal analjezik, anestetik, antimikrobiyal ve anti-inflamatuar özelliklere sahiptir. Kemoterapiye bağlı oluşan mukozitin semptomlarını azaltmada etkili ve güvenli bir solüsyondur. Her iki saatte bir 15 ml %0.15 lik benzidamin hidroklorid ile ağzın çalkalanması önerilmektedir. Benzidaminin oral mukozite eşlik eden ağrının şiddetini azaltmada da etkilidir [70,63,66,75,71] Sodyum bikarbonat Sodyum bikarbonat, ağız içini temizler, ağrıyı ve kokuyu azaltır. Asiti tamponize eder ve mukozayı yumuşatır. Debrite etme özelliği vardır. Sodyum bikarbonat ağızda kötü tat bırakır. Sodyum bikarbonat ağız florasını bozup alkali ortam yaratarak bakterilerin üremesine neden olur. Buna rağmen klinik uygulamada hala kullanılmaya devam edilmektedir [75,63,78].

34 Hidrojen peroksit Hidrojen peroksit, antibakteriyel etkiye sahiptir. Kabuklu lezyonların debritmanında kullanılmaktadır. Bakteriostatik ve hemostatik etkisi vardır. Mukoza bütünlüğü bozulmuş hastalarda kullanılmaması önerilir. Fibroblast fonksiyonuyla ilişkili olduğu için yara iyileşmesini engeller. Oral mukozayı irite eder. Ayrıca bu solüsyon ağrı, mide bulantısı ve ağızda kuruluğa neden olmaktadır. Solüsyonun rutin kullanımı önerilmez [41,75,63,78] Serum fizyolojik Serum fizyolojik, oral mukozayı irrite etmez ve tükrük ph sını değiştirmez. Serum fizyolojiğin granülasyon dokusunun oluşmasına ve iyileşmenin sağlanmasına yardımcı olduğu düşünülmektedir. Ancak serum fizyolojikle yapılan çalışmalar yeterli değildir [75,63,79,80] Antioksidanlar/Hücre koruyucular Kanser tedavisi oksidatif bir süreç olduğu için antioksidanlar özellikle önemlidir. Radyoterapi ve kemoterapiye bağlı oluşan infilamasyonlarda serbest radikaller açığa çıkmaktadır. Bunların nötralize edilmesi için antioksidanlara gereksinim vardır [75,66,80]. Bu nedenle, mukoziti önlemek için vücudun antioksidan depolarının arttırılması gereklidir. Antioksidan olarak hücre bütünlüğünü koruyucu etkileri nedeniyle beta-karoten, E vitamini ve amifostinin oral mukoziti azaltmadaki etkinlikleri incelenmektedir. Bu ürünlerin hastalık tipine ve kemoterapotik ilaca göre etkinliğinin belirlemesi için ek çalışmalara gereksinim vardır [61,66,80] Hematolojik büyüme faktörleri G-CSF ve GM-CSF hematolojik büyüme faktörleridir. Epitel hücrenin apoptozisine engel olur ve DNA sarmalının bozulmasını önler. Epitelin onarımını ve farklılaşmasını arttırır. Dermis ve submukozada makrofaj ve nötrofil artışına yol açarlar. Endotel hücrelerini ve keratinositleri uyarabilecekleri düşünülmüştür. G- CSF kullanan radyoterapi alan baş boyun kanserli hastalarda şiddetli mukoziti

35 23 önlemede az da olsa etkisi olurken; GM-CSF kullanımının plasebo ya da tedavisiz olgularla karşılaştırıldığında arada bir farklılık olmadığını göstermiştir. Palifermin veya bir başka deyişle keratinosit büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktör ailesinin bir üyesidir. Hücre poliferasyonunu sağlarlar. Oral ve intestinal mukoza bariyerini RT ve KT den oluşan mukoza hasarında epitelyum kalınlığını arttırır ve iyileşme sürecini kısaltır. Maliyeti çok yüksek olması sebebi ile palifermin sadece çok şiddetli mukozit olan kişilerde tercih edilir. Ancak maliyet-etkinlik konusu ve verileceği hasta grupları halen araştırılmaktadır[42,41,63,12,82] Antimikrobiyal ajanlar Topikal antibiyotikler ve antiseptik solüsyonlar en çok araştırılan gruptur. Polimiksin, tobramisin ve amfoterisin B (PTA) içeren pastiller, flukonazol ve protegrin gibi birçok madde oral mukozayı koruma amacıyla uygulanmıştır. Metaanalizlerde PTA içeren pastillerle yapılan çalışmalarda RT alan baş boyun kanseri olan olgularda bölgesel olarak mukoziti kontrol eder. Iseganan ise antimikrobiyal bir solüsyondur. Iseganan kullanımı, plasebodan farklı bir etki göstermemektedir. Bu yüzden kullanımı önerilmemektedir [13,50,54,43] Düşük doz lazer tedavisi Farklı dalga boylarında etkinliği olan düşük enerjili helyum neon lazeri, hücredeki kollajen sentezini arttırır. Epitelyum iyileşmesini ve onarımını uyararak oral mukozitin iyileşimini hızlandırır. Düşük doz lazer tedavisi oral mukozit şiddetini ve süresini etkilerken buna bağlı ağrıyı ve ağız kuruluğunu azaltır. Standart bir protokol yoktur. Yan etkisi az düzeyde görülebilir yada hiç görülmeyedebilir. Düşük doz helyum-neon lazerin, kemoterapiye bağlı mukozitin önlenmesinde ve tedavisinde basit, güvenli ve etkili bir yöntemdir. Ancak bu tedavi yöntemi pahalı, özel cihaz ve deneyimli ekip gerektirmesi nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır [62,23,67,68]. Hematopoetik kök hücre transplantasyonundan önce yüksek doz kemoterapi yada kemoradyoterapi uygulanan hastalarda düşük doz lazer tedavisinin yara iyileşmesini sağladığı, ağrı ve inflamasyonu azaltır [61,32,88].

36 Karadut şurubu Son dönemlerde kırmızı renkli meyvelerin yüksek antioksidan etkiye sahip olduklarını göstermektedir. Karaduta kırmızı rengini veren antosiyaninlerle yapılan çalışmalar da; ağız, gırtlak, yemek borusu, mide ve kolon gibi sindirim sistemi kanser tiplerinde koruyucu ve tedavi edici özellikler göstermiştir [100]. Karadut en fazla siyanidin 3-glukozit antosiyanini içerir. Siyanidin 3-glukosit küçük sitotoksisite potansiyeli olan bir antikanser ajan olarak işlev görebilir [54]. Karadut şurubunun etkinliği ve geçerliliği araştırılmaktadır Glutamin L-Glutamin, vücutta en çok bulunan esansiyel aminoasitlerden oluşur. Ayrıca Proinflamatuar sitokinlerin üretiminde ve apoptozunda görevlidir. KT ve RT tedavileri sırasında oral mukozayı korur ve oluşan oral mukozadaki hasarı onarır. Mukozal harabiyeti hızla iyileştirir. Pek çok maling hastalıkların başlangıcında ve ileri evrelerinde glutamin kullanımı önerilir. Stomatotoksik kemoterapi alacak hastalara topikal yoldan uygulandığında, glutaminin, orta ve şiddetli oral mukoziti %20 oranında azalttığı ifade edilmiştir. Klinik kullanımı için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır [27,83,84] Bal Bal, geçmişten günümüze kadar yara iyileşiminde faydalı olduğu düşünülmektedir. Çiçek özlerinden elde edilen bal, antibakteriyel etkiye sahiptir. Dokularda epitelizasyon oluşumunda hücreleri teşvik eder. İçerik olarak vitaminler, mineraller, organik asitler ve enzimler nedeniyle pek çok hastalığa karşı koruyucu ve tedavi edici özellik gösterir. Randomize çalışmaların pek çoğunda bal, mukozit için yararlı bulunmuştur. Bal ile ilgili çalışmalar halen sürmektedir [85,86,87].

37 25 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Şekli Bu araştırma, kemoterapi alan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik uygulamalarının belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırma, T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesinde yapılmıştır. İç Hastalıkları Kliniği 28 yataklı olup 16 yatak Hemotoloji/Onkoloji hastalarına ayrılmıştır. İç hastalıkları kliniğinde 13 hemşire görev yapmaktadır. Hemşirelerin çalışma şekli ve dir. T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Gündüz Kemoterapi Ünitesi hafta içi saatleri arasında hizmet veren 15 koltuk ve 2 yataktan oluşan ayaktan tedavi merkezidir. Bu merkezde 6 hemşire görev yapmaktadır. Hastanede hastalara doktor yada hemşireler tarafından kemoterapiye ilişkin sözel ya da yazılı materyal olarak kemoterapinin genel yan etkilerini içeren broşür aracılığı ile bilgilendirme yapılmaktadır Araştırmanın Evreni Araştırmanın evrenini Nisan Ağustos 2014 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesinde tedavi görmekte olan hastalar oluşturmaktadır Araştırmanın Örneklemi Araştırmanın örneklemini T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesinde Nisan Ağustos 2014 tarihleri arasında araştırmaya

38 26 dahil edilme kriterleri ve araştırma dışında kalma kriterlerine uygun hastalar oluşturmuştur. Araştırmaya dahil olma kriterleri: Solid tümör tanısı almak, En az 2 kür kemoterapi almak, 18 yaş ve üzerinde olmak, İletişim kurulabilir olmak, Araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul etmek, Araştırmada dışında kalma kriterleri: Kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi almaktır. Araştırmanın örneklemi güç analizi yapılarak hesaplanmıştır. Güç analizinde % 95 güven ve % 5 hata payı esas alınarak hesaplama yapılmıştır. Duyarlılık hesabı 0,335, güç analizi değeri de % 80 olarak hesaplanmıştır. Güç analizi sonucuna göre en düşük 64 hasta ile görüşme yapılması planlanmıştır. Araştırma sürecinde ortaya çıkabilecek sorunlar ve istatistiksel olarak testlerin anlamlılığı düşünülerek 99 hasta örneklem kapsamına alınmıştır Araştırmanın Etik Yönü Araştırmanın yapılabilmesi için T.C. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan ( Karar no: /50) (Ek-1) ve T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz Kemoterapi Ünitesinden gerekli izinler alınmıştır. Araştırmayı kabul eden bireyler çalışma hakkında bilgilendirilerek sözel bireysel onamları alınmıştır (EK-2)

39 Verilerin Toplanması Veri toplama araçları Araştırmanın verileri literatür taraması sonucunda (27,54,62,29,19,63,25) araştırmacı tarafından geliştirilen anket formu (Ek-3) ve oral mukoza durumunu değerlendirmeye yönelik Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) oral mukozit değerlendirme ölçeği (Ek-4) kullanılarak elde edilmiştir. Anket Formu (Ek-3) hastaların sosyodemografik özellikleri ve alışkanlıklarını belirlemeye ilişkin (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, beden kitle indeksi, sigara/alkol kullanımı) 9 soru, hastalık ve tedavi ile ilgili özellikleri belirlemeye ilişkin (kanser tanısı, kronik hastalık varlığı, metastaz öyküsü, tedavi protokolü, tedavi dışındaki ilaç kullanımı ve laboratuar bulguları) 5 soru, hastaların oral mukozayı korumaya yönelik uygulamalarına ilişkin (ağız ve diş bakımı, diş ipi kullanımı, oral mukozayı korumaya yönelik yapılan uygulamaların sıklık durumu ve öneren kişiler vb.) 9 sorudan oluşmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği (Ek-4) kliniklerde oral mukozanın değerlendirilmesi ve oluşan oral mukozitin derecelendirmesinde kullanılır. Genellikle ölçeğin sitotoksik ajanların neden olduğu toksisitelerin tanımlanmasında kullanımı önerilir. Oral mukozaya ilişkin anatomik değişiklikler ve mukozitlerin şiddeti 0 ile 4 puan arasında puanlanır. Bu puanlamada hastaların objektif (eritem, ülserasyon vb.), subjektif (oral ağrı vb.) ve fonksiyonel (hastanın yeme kabiliyeti vb.) olarak oral mukozası değerlendirilir. Bu puanlamalar 0 ise oral mukozit yok diye değerlendirilirken, 1 puan ise hafif, 2 puan ise orta, 3 puan ise ciddi, 4 puan ise yaşamı tehdit edecek düzeyde olduğunu göstermektedir [62, 30]. 3.7.Veri Toplama Formlarının Uygulanması Araştırmanın Ön uygulaması Anket formunun anlaşılırlığını saptamak amacıyla örnekleme dahil edilmeyen, T.C. Sağlık Bakanlığı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma

40 28 Hastanesinin İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz kemoterapi Ünitesinde başvuran 15 hastaya tarihleri arasında ön uygulama yapılmıştır. Ön uygulama sonucunda anket formunda (Ek-3) gerekli düzenlemeler yapılarak son şekli verilmiştir Araştırmanın uygulanması Veri toplama araçları, araştırmacı tarafından hastane ortamında, etkileşimi önlemek amacıyla İç Hastalıkları Kliniği ve Gündüz kemoterapi Ünitesinde hastalar için görüşme yapılabilecek uygun bir yerde, sözel onamları alındıktan sonra yüz yüze görüşme yapılarak doldurulmuştur. Veri toplama aracının uygulanması yaklaşık dakika sürmüştür Verilerin Değerlendirilmesi Bu çalışmada elde edilen veriler SPSS 20,0 paket programı aracılığı ile analiz edilmiştir. Elde edilen veriler için frekans ve yüzdesel dağılımlar verilmiştir. Kategorik değişkenlerin yorumlanmasında çapraz tablolardan yararlanılmıştır.

41 29 4. BULGULAR Çizelge 4.1. Hastaların tanıtıcı özelliklerinin dağılımı (n=99) Özellikler Sayı % Yaş Ortalaması= 57± 59 (min:19, max: 83) 45 yaş ve altı Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Durumu Okur yazar değil Okur yazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite ve üzeri Tanı Akciğer kanseri Kolon kanseri Meme kanseri Mide kanseri Sarkoma Prostat kanseri Karaciğer kanseri Mesane kanseri Testis kanseri Kemik kanseri Multiple myelom Diğer * Metastaz Olma Durumu Olan Olmayan Kemoterapi İlaç Sınıflandırması(n=99) ** Antimetabolitler Alkali ajanlar Bitki alkoloidler Mitotik inhibitörler grubu Monoklonal antikorlar Antibiyotikler Diğer *** ,18 21,22 30,30 30,30 33,33 66,67 11,11 5,05 44,44 18,18 14,14 7,08 26,27 26,27 20,20 7,06 5,05 4,04 4,04 4,04 3,03 2,02 2,02 6,06 37,37 62,63 38,4 20,7 9,2 7,7 6,8 0,4 16,4

42 30 Çizelge 4.1. (devam) Hastaların tanıtıcı özelliklerinin dağılımı (n=99) Özellikler Sayı % Mevcut Hastalığı Dışında Hastalık Olma Durumu Olan 33 33,33 Olmayan 66 66,67 Kemoterapi Dışında İlaç Alma Durumu Alan**** 56 56,57 Almayan 43 43,43 Laboratuar Bulguları Nötrofil Düşük 14 14,14 Normal 71 71,72 Yüksek 14 14,14 Serum Kreatinin Düzeyi Düşük 28 28,28 Normal 65 65,66 Yüksek 6 6,06 ALT/AST Düzeyi Düşük - - Normal 86 86,87 Yüksek 13 13,13 Serum Albümin Düzeyi Düşük - - Normal 86 86,87 Yüksek 13 13,13 Eritrosit Sedimentasyon Düzeyi Düşük 7 7,07 Normal 92 92,93 Yüksek - - Daha Önce Ağızda Yara Oluşma Durumu Oluşan 40 40,40 Oluşmayan 59 59,60 Alışkanlıklar Sigara Kullanım Durumu Kullanan 63 63,64 Kullanmayan 36 36,36 Alkol Kullanım Durumu Kullanan 25 25,25 Kullanmayan 74 74,75 *Over kanseri (1), Böbreküstü kanseri (1), Beyin kanseri (1), Non-hodgkin lenfoma(1), Pankreas kanseri(1), Periton kanseri(1) **Yüzdeler katlanmış n sayısı üzerinden alınmıştır *** İmmünomodülatör ilaçlar (26), Detoksifikasyon ilaçları (2) **** Kemoterapi dışında alınan ilaçlar: Antihipertansif (11), Antidiabetik (9), H2 antagonisti (18), Proton bomba inhibitörü (9), Antiemetik (5), Analjezik (4)

43 31 Çizelge 4.1. de araştırmaya katılan hastaların tanıtıcı özelliklerinin dağılımı görülmektedir. Çizelge incelendiğinde hastaların yaş ortalaması = 57± 59 (min:19, max: 83)'dur. Bu hastaların % 81,82 si 46 yaş ve üzeri gruplarda, % 66,67 si erkek, % 44,44 ü ilkokul mezunudur. Çizelgede yer almamakla birlikte hastaların %48,49 u şişman, %8,08 i zayıf ve %43,43 ü normal beden kitle indeksine sahiptir. Araştırma kapsamına alınan hastaların %26,27 si kolon kanseri ve akciğer kanseri, %10,10 u meme kanseri tanısına sahip olup, % 37,37 sinin metastaz öyküsü bulunmaktadır. Hastaların almakta oldukları kemoterapi ilaçlarının %38,4'ü antimetabolitler, %20,7'si alkilleyici ajanlardır. Hastaların %33,33 ünün mevcut hastalığının dışında kronik bir hastalığa sahiptir. Kemoterapi dışında ilaç kullanım oranı %56,57 dir. Hastaların laboratuar değerlerine bakıldığında; %71,72 sinin nötrofil düzeyi, %65,66 sının serum kreatinin düzeyi, %86,87 sinin ALT\AST düzeyi, %86,87 sinin serum albümin düzeyi ve %92,93 ünün eritrosit sedimentasyon düzeyi normal değerlerdedir. Hastaların %40,40 ında daha önce ağzında yara sorunu yaşamıştır. Hastaların alışkanlıkları sorgulandığında %63,64 ünün sigara, %25,25 inin alkol kullandığı saptanmıştır. Çizelge 4.1. Hastaların ağız bakımına ilişkin özelliklerin dağılımı (n=99) Ağız Bakım Uygulamaları (n= 83)* Sayı % Her gün Yemeklerden Sonra Diş Fırçalama 3 3,61 Sabah Akşam Yemeklerden Sonra Diş Fırçalama Akşam yatmadan önce diş fırçalama ,86 21,69 Nadiren Diş Fırçalama Sadece ağzı su ile çalkalama ,46 43,38 Kemoterapi Öncesi Diş Muayenesi Yapılma Durumu Yapılan 8 8,08 Yapılmayan 91 91,92 Ağız Bakımına Yönelik Bilgi Alma Durumu Alan 27 27,27 Almayan 72 72,73 Bilgi Kaynakları (n=67) Doktor 28 41,80 Hemşire 5 7,46 İnternet, Kitaplar, Broşürler (vb) ,26 Eş, Akrabalar ve Arkadaş 3 4,48 * Yüzdeler katlanmış n sayısı üzerinden alınmıştır.

44 32 Çizelge 4.2. de araştırmaya katılan hastaların ağız bakımına ilişkin özelliklerinin dağılımı görülmektedir. Ağız bakım uygulamalarına ilişkin %21,69 unun akşam yatmadan önce diş fırçalama, %16,86 sının sabah akşam yemeklerden sonra diş fırçalama, %3,61 inin her gün yemeklerden sonra diş fırçalama %14,46 sının ise nadiren diş fırçalama yaptıkları belirlenmiştir. Ayrıca hastaların %43,38 i (n=36) diş fırçalama yerine sadece ağzı su ile çalkalama yaptıklarını ifade etmişlerdir. Hastaların kemoterapi öncesi diş muayenesi yapılma oranına bakıldığında; diş muayenesi yapılma oranı çok düşüktür (% 8,08). Ağız bakımına ilişkin bilgi alma durumu sorgulandığında %27,27 si bilgi almıştır. Ağız bakımına ilişkin bilgi kaynakları ise; birinci sırada kendi kendine ulaştığı internet, kitaplar ve broşürler (%46,26), ikinci sırada doktor (% 41,80) yer almaktadır. Çizelge 4.2. Hastaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı (n=99) Derece Sayı % , , , , Çizelge 4.3. de araştırmaya katılan hastaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme ölçeğine göre dağılımı görülmektedir. Hastaların %52,53 ü Derece 0, %38,38 i Derece 1, %6,06 sı Derece 2, %3,03 ü Derece 3 düzeyindedir. Hastalarda Derece 4 oral mukozit gözlemlenmemiştir. Bu nedenle, bu tablodan itibaren Derece 4 sütunu kullanılmamıştır.

45 33 Çizelge 4.3. Hastaların yaş, cinsiyet, sigara ve alkol kullanma durumu, ağız bakımı durumu ve ağız bakımında solüsyon kullanma durumlarının Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı Özellikler Derece Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Yaş 45 yaş ve altı 10 19,2 7 18,4 1 16,7 0 0, ,3 9 23,7 2 33,3 1 33, , ,9 2 33,3 1 33,3 66 ve , ,9 1 16,7 1 33,3 Cinsiyet Erkek 36 69, ,8 3 50,0 2 66,7 Kadın 16 30, ,2 3 50,0 1 33,3 Sigara Kullanan 34 65, ,8 3 50,0 1 33,3 Kullanmayan 18 34, ,2 3 50,0 2 66,7 Alkol Kullanan 12 23, ,6 1 16,7 0 0,0 Kullanmayan 40 76, ,4 5 83, ,0 Ağız Bakım Uygulamaları(n= 83)* Her gün Yemeklerden Sonra Diş Fırçalama 1 1,9 2 5,4 0 0,0 0 0,0 Sabah Akşam Yemeklerden Sonra Diş Fırçalama 6 11,5 6 16,2 0 0,0 2 66,7 Akşam Yatmadan Önce Diş Fırçalama 7 13, ,0 1 16,7 0 0,0 Sadece ağzı su ile çalkalama 23 44, ,7 2 33,3 0 0,0 Nadiren Diş Fırçalama 15 28,8 8 21,6 3 50,0 1 33,3 Ağız Bakımında Solüsyon Kullanma Durumu Kullanan* 12 23, ,9 2 33,3 2 66,7 Kullanmayan 40 76, ,1 4 66,7 1 33,3 * solüsyon içeriği bilinmiyor.

46 34 Çizelge 4.4.de hastaların yaş, cinsiyet, sigara ve alkol kullanma durumu, ağız bakım uygulamaları ve ağız bakımında solüsyon kullanma durumlarının Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı verilmiştir. Oral mukozit derecesi 0 olan hasta grubundan en fazla oral mukozit gözlenen yaş grubu 66 yaş ve üzeri (%32,7) dir. Oral mukozit Derece 1; yaş ve yaş grubunda (%28,9), Derece 2; yaş ve yaş grubunda (%33,3), Derece 3; yaş, yaş ve yaş grubunda (%33,3) en yüksek oranlarda olduğu belirlenmiştir. Hastalarda cinsiyete göre Dünya Sağlık Örgütü oral mukozit değerlendirme ölçeğinin dağılımına bakıldığında; erkeklerde Derece 0 (%69,2), Derece 1 (%65,8), Derece 2 (%50), Derece 3 de (%66,7) oranları ile oral mukozitin daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Hastaların sigara kullanım durumuna göre Dünya Sağlık Örgütü oral mukozit değerlendirme ölçeğinin dağılımına bakıldığında; sigara kullanan hastalarda Derece 0 (%65,4), Derece 1 (%65,8), Derece 2 (%50) daha fazla oranda oral mukozit geliştiği gözlemlenirken Derece 3 olan hastalarda sigara kullanmayanlarda (%66,7) oral mukozit daha fazla olduğu belirlenmiştir. Alkol kullanım durumuna göre dağılımına bakıldığında ise kullanmayanların (Derece 0 (%76,9), Derece 1 (%68,4), Derece 2 (%83,3), Derece 3 (%100) daha fazla oranda kullananlara oranla oral mukozit geliştiği saptanmıştır. Hastaların ağız bakımı durumuna göre Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğinin dağılımına bakıldığında; Sadece su ile ağız içini çalkalayan hastalarda, Oral mukozit Derece 0 (%44,2) ve Derece 1 (%29,7) oral mukozit gelişiminin daha fazla olduğu gözlemlenmiştir. Nadiren diş fırçalayan hastalarda, Oral mukozit Derece 2 (%50) daha fazla olduğu saptanmıştır. Sabah ve akşam yemeklerden sonra diş fırçalayan hastalarda Derece 3 (%66,7) düzeyinde oral mukozit görüldüğü belirlenmiştir. Hastaların ağız bakımında solüsyon kullanma durumuna göre oral mukozit gelişimine bakıldığında ise solüsyon kullanmayan hastalarda Derece 0 (%76,9); Derece 1 (%71,1); Derece 2 (%66,7); Derece 3 (%33,3) oral mukozit görülme oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.

47 35 Çizelge 4.4. Hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar ve uygulamaların sıklığına göre dağılımı (n=99) Uygulamalar Gargara* Karbonatlı Su ile Çalkalama Sıklık Günde Bir Kez Günde İki Kez Günde Üç Kez Haftada İki Kez Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % ,26 19, ,0 22, ,05 31, ,22 4,35 Tuzlu Su ile Çalkalama 11 16, , ,58 1 4, ,34 33,33 Su ile Çalkalama 7 10, , , ,33 Sodyum Bikarbonatla Hazırlanan Karışım ile Çalkalama Karadut Şurubu veya Sirkeli Su ile Çalkalama 3 4,48 2 9, , , , *Gargara: solüsyon içeriğine ilişkin bilgi yok Çizelge 4.5. de araştırmaya katılan hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar ve uygulamaların sıklığına göre dağılımı görülmektedir. Hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar ve sıklığı sorgulandığında: en yüksek oranda içeriğinin ifade edilemediği gargara (%46,26) sıklığı günde üç kez (%65,22); karbonatlı (%19,40) ve tuzlu su (%16,41) ile çalkalama günde iki kez (%31,58); su ile çalkalama (%10,45) ve günde üç kez; sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama (%4,48) yapılma sıklığının günde bir kez (% 9,09); karadut şurubu (%10,53) ve sirkeli su ile çalkalama günde iki kez (%10,53) olduğu saptanmıştır.

48 36 Çizelge 4.5. Hastaların ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre dağılımı Uygulamalar Gargara* Derece Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % 13 46, , ,0 2 33,33 Karbonatlı Su ile Çalkalama 5 17, , ,67 Tuzlu Su ile Çalkalama Su ile Çalkalama Sodyum Bikarbonatla Hazırlanan Karışım ile Çalkalama ,86 14,29 3, ,29 10,71 3, ,67-16,67 Sirkeli Su veya Karadut Şurubu ile Çalkalama , ,67 *Gargara: solüsyon içeriğine ilişkin bilgi yok Çizelge 4.6. da hastaların ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeğine göre verilmiştir. Oral mukozit değerlendirmelerine göre uyguladıkları yöntemlerden Derece 0(%46,43), Derece 1(%46,43), Derece 2(% 60), Derece 3(%33,33) de solüsyon içeriğine ilişkin bilginin alınamadığı gargara ile çalkalama en çok kullanılan yöntemdir. Derece 0 ve 1 de sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama (%3,57) en az kullanılan yöntem olurken, Derece 2 de karbonatlı su (%20) ve tuzlu su (%20) ile çalkalama en az uygulanan yöntemlerdir. Derece 3 de ise sirkeli su (%16,67), sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama(%16,67), karbonatlı su (%16,67) ve tuzlu su (%16,67) ile çalkalama yöntemleri eşit oranda uyguladıkları belirlenmiştir. Çizelgelerde yer almamakla birlikte, araştırmaya katılan hastaların ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamaların eğitim durumuna göre

49 37 dağılımları incelendiğinde; karbonatlı gargara ile çalkalama yapan hastalar (%57,14), tuzlu su ile çalkalama yapan hastalar (%36,36), karadut şurubu ve sirkeli su ile çalkalama yapan hastalar (%100), gargara ile çalkalama yapan hastaların (%41,94) ilkokul mezunu oldukları, sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama yapan hastaların (%100) okuryazar oldukları saptanmıştır.

50 38

51 39 5. TARTIŞMA Bu bölümde, kemoterapi alan hastalarda oral mukozayı korumaya yönelik uygulamalarının belirlenmesinde elde edilen bulgulara ilişkin tartışmaya yer verilmiştir Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Oral mukozit (OM) gelişiminde, hastaya ait yaş, cinsiyet, oral mukoza durumu, ağız bakım alışkanlıkları gibi bireysel özellikler ile tedavi kaynaklı çok sayıda risk faktörü etkili olmaktadır. Çalışmamızda OM gelişen hastaların %30,30 u yaş ve yaş aralığındadır (Çizelge 4.1.). Elting (2004) ve Raber Durlacher (2000) tarafından yapılan iki çalışmada 50 yaş üstü kişilerde oral mukozit görülme sıklığının ve şiddetinin daha fazla olduğu belirlenmiştir [62,115]. Yapılan diğer çalışmalarda, 20 yaş altı çocuklarda immün sistemlerinin hassas olduklarından, 65 yaş üstü kişilerde ise metabolizma hızının azalmasıyla oral mukozit görülme oranının daha sık olduğu belirtilmiştir [62,30,115]. Çalışmamızda 55 yaş üstü kişilerde Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Değerlendirme ölçeğine göre oral mukozit görülme oranı daha yüksektir. Elde edilen bulgu, literatürden belirtilen sonuçlarla benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda hastaların çoğunluğu (%66,67) erkektir (çizelge 4.1.). Lalla ve ark. (2009) tarafından yapılan çalışmada oral mukozit gözlenen hastaların daha çok kadın olduğunu saptamışlardır [18]. Vokurka ve ark. (2006) tarafından yapılan çalışmada oral mukozitin kadınlarda daha sık görüldüğü belirtmiştir [114]. Çalışmamızda oral mukozit değerlendirme ölçeğinin her bir derecesinde oral mukozit erkeklerde daha sık görülmüştür (çizelge 4.4.). Çalışmamızda hastaların ¼ ü kolon, ¼ ü akciğer ve %10 u meme kanseri tanısı almıştır. Sonis (2009) in çalışmasında da belirttiği gibi cilt kanserleri hariç çoğu kanser türünde tedavi sırasında en az %20 oranında oral mukozit görülmektedir. Solid tümörlü hastalarda ise tedavi süresince her kürde oral mukozit riski giderek artmaktadır [34]. Ayrıca Sonis ve ark. (2004) tarafından yapılan çalışmada 5 FU alan kolon ve meme kanseri olan hastalarda oral mukozit gelişmesine bakılmış bu

52 40 hastaların en az %15 inden fazlasında derece 3-4 düzeyinde oral mukozite rastlanmıştır [98]. Elting ve ark (2003) tarafından yapılan çalışmada kemoterapi tedavisi sırasında hücre bölünmesinin her fazında, oral mukozit oluşumunu %22 arttırdığını belirtmiştir. Özellikle baş boyun kanserli kemoradyoterapi alan hastalarda %100 oral mukoziti arttırmaktadır [111]. Çalışmamızda ise oral mukozit derece 0-1 arasında yoğunluk göstermektedir. Literatürle uyumluluk göstererek düşük şiddette olsa da mukozite rastlanmıştır. Hastaların almakta oldukları kemoterapi ilaç protokolleri arasında antimetabolitler ve alkilleyici ajanlar sıklıkla kullanılmıştır (Çizelge 4.1.). Blijlevens ve ark. (2008) tarafından yapılan araştırma da alkilleyici ajanlardan yüksek doz melphalan alan 197 hastanın tedavi süresi uzadıkça oral mukozit görülme sıklığının %95 e ulaştığı saptanmıştır [25]. Suresh ve ark (2010) tarafından yapılan çalışmada kemoradyoterapi uygulanan 218 hastaya sisplatin uygulanarak oral mukozit gelişimine bakılmış, %76 sında oral mukozitin farklı düzeylerde görüldüğü saptanmıştır [102]. Karagözoğlu ve ark. (2005) tarafından yapılan çalışmada bolus 5-FU alan 60 hastanın %90 ında oral mukozit geliştiği belirlenmiştir [32] yılında British Cancer (BC) ajansının yayınladığı Profesyonel Hemşirelik Standartları Semptom Yönetimi kurallarında bildirildiği gibi antimetabolitler, alkilleyici ajanlar gibi antineoplastik ilaç grupları oral mukozit oluşturmaktadır [64]. Çalışmamızda hastalar çoğunlukla antimetabolitler, alkilleyici ajanlar kullanılmış; hastaların %48,47 sinde farklı düzeyde oral mukozite rastlanarak araştırmamızın sonuçları ile benzerlik göstermiştir. Oral mukozit gelişimini etkileyen bir başka faktör hastaların kanser tanısının dışında ek hastalıklardır. Sonis (2004) yayınladığı makalede belirtildiği gibi otoimmün bozukluklar, diyabetes mellitüs gibi hastalıklarının olması savunma sistemini olumsuz etkilemesine neden olur. Ayrıca hastaların kemoterapi tedavisinin dışında ilaç kullanması ilacın etkinliğini arttırır yada azaltır [87]. Polovich (2009) ve Bensinger (2008) tarafından yapılan çalışmalarda renal ve hepatik fonksiyonlarda bozulmanın oral mukozit oluşumunu etkilediği belirtilmiştir [105,106]. Wuketich (2012) tarafından yapılan çalışmada, 298 solid tümörlü kemoterapi alan, kronik rahatsızlığı olan hastalarda daha fazla oral mukozit saptanmıştır. Çalışmamızda hastaların % 33,33 ünün başka bir hastalığının olduğu

53 41 ve %56,57 sinin ek ilaç kullanmaktadır (Çizelge.4.1.). Çalışmamızda hastaların ek tedavi ve hastalıklarının olması oral mukozit gelişiminde etkili olmasi literaturle benzerlik göstermektedir. Oral mukozit gelişimini etkileyen faktörlerin arasında nötrofil değeri, alanin aminotransferaz/ aspartat aminotransferaz (ALT/AST) değeri, serum kreatinin düzeyi, serum albumin düzeyi ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ile ilişkilidir. Nötrofil, trombosit, hemoglobin, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), karaciğer enzimleri (ALT/AST), albumin, kreatin değerlerinin düşük veya yüksek olması oral mukozit görülme sıklığını arttırmaktadır [93, 104]. Albümin ve kreatinin yüksek olması renal fonksiyonun bozulmasına neden olur. Ayrıca ALT/AST düzeyinin bozulması karaciğer fonksiyonlarını olumsuz yönde etkiler. Kemoterapi ilacının toksik etkilerinin en aza indirilmez. Nötrofil sayısı ve ESR hızı ise yara oluşumunda görev alırlar. Nötrofil sayısının azalması ve ESR hızının değişkenlik göstermesi halinde yara iyileşiminde gecikmeler görülür. Çalışmamızda hastaların laboratuar değerlerine bakıldığında; %71,72 sinin nötrofil düzeyi, %65,66 sının serum kreatinin düzeyi, %86,87 sinin ALT\AST düzeyi, %86,87 sinin serum albümin düzeyi ve %92,93 ünün eritrosit sedimentasyon düzeyi normal değerler arasında olduğu belirlenmiştir. Minimal düzeyde bu değerlerde artma ve azalma gözlemlenmiştir. Çalışmamızda bu değerlerin yarısından fazlasının normal aralıkta olduğu görülmüştür. Oral mukozit değerlendirme ölçeğine baktığımızda %52,53 ünde oral mukozite rastlanmamıştır. Oral mukozitin gözlenmemesinde laboratuar bulgularının önemli bir etkisi vardır. Hastaların laboratuar bulgularının normal olması oral mukozit gözlenmemesiyle paralellik göstermiştir. Hastaların %36,36 sı sigara, %74,75 i alkol kullanmamaktadır (Çizelge 4.1.). Sigara ve alkoldeki kimyasal maddeler direkt olarak ağız mukozasıyla temas etmektedir. Oral mukozayı aşındırmaktadır. Bu durum hem kanser riskini arttırmakta hem de oral mukoza bütünlüğünü bozmaktadır. Vatca ve ark. (2014) tarafından yapılan araştırmada sigara içen hastalardan, içmeyenlere hastalara göre 6,86 kat daha fazla ciddi derecede (şiddet 3-4) oral mukozit oranında artış saptanmıştır [103]. Can (2008) tarafından sigara ve/veya alkol kullanımının oral mukozit oluşma riskini arttırdığı ifade edilmiştir [28]. Çalışmamızda sigara ve alkol

54 42 kullanım oranı çok düşüktür. Ancak bu durum oral mukozit gelişmemesinde yada gelişen mukozitin çok düşük şiddetlerde olmasında etkili olduğunu söylenebilir Hastaların Ağız Bakımına İlişkin Özellikleri Kemoterapi alan hastalarda kötü ağız hijyeni, oral komplikasyonlar meydana getirerek oral mukozit insidansını ve şiddetini arttırmaktadır. Ağız hijyeninin istendik şekilde sağlanması için oral mukozanın bakiminda dişlerin fırçalanması, durulanması ve diş ipi kulllanılması gereklidir. MASSC/ISOO (2014) ağız bakım protokolünün tum kanser hastaları tarafından kullanilmasını önermiştir [34]. Temel ağız bakım protokolünün içeriği: Hastalar yumuşak diş fırçası ile 90 saniye boyunca tüm dişleri ve ağız mukozasının yüzeyini fırçalamalıdır. Eğer hastalar diş fırçasını kullanamıyorsa ağız bakım çubuğu yada gazlı bezle ağız içi ve dişler temizlenmelidir. Diş fırçasının temizliği tam olarak yapılmalıdır. Günde bir kez diş ipi kullanılmalıdır. Ancak trombosit değeri 50000/mm3 altındaysa diş ipi kullanımı önerilmez. Ek olarak, günde dört defa tuzlu su yada sodyum bikarbonatlı karışım ile ağız içi çalkalanmalıdır. Böylelikle ağız içi temizlenirken diğer bir yandan da nemlenmiş olur. Alkol içeren gargaralar ağız içi tahrişini arttıracağından dolayı kullanımı önerilmemelidir. Hastalar su bazlı nemlendirici ürünlerle dudakları nemlendirebilirler. Araştırmamızda hastaların uygulamalarına bakıldığında; rehberde belirtilen ağız bakım uygulamalarının pek çoğuna uyum göstermedikleri saptanmıştır ( Çizelge 4.2.). Hastaların % 20,47 si günde iki kez ve daha fazla diş fırçaladıklarını belirtirken diğer kalan kısım farklı zaman aralıklarında diş fırçaladıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca rehberde trombositopeni gelişmedikçe günde bir kez diş ipi kullanımı önerilirken araştırmamızda bu oran (%4.04) oldukça düşüktür. Kemoterapi öncesi dislerinin durumu ile ilgili hastaların tedavi öncesi diş doktoruna gitmeleri önerilmektedir. Mukozal lezyonların tedavisi, diş çürüğü yada apse varlığı, peridontal rahatsızlıklar, travmaya neden olabilecek protezlerin kontrolü, tükürük anormallikleri gibi rahatsızlıkların tedavisi yapıldıktan sonra kemoterapi alması önerilir [19,34,101]. Bu yüzden tedavi öncesi kapsamlı bir dis bakımi yapılması konusunda hastaların yönlendirilmeleri gerekmektedir. Hasta kötü

55 43 prognozu olan dişlere sahipse, gerekli işlemlerin kemoterapiden en az iki hafta önce, büyük cerrahi işlemler ise en az dört-altı hafta önce yapılması gerekir [107]. Araştırmamızda hastaların kemoterapi tedavisi öncesinde diş doktoruna muayene olma durumuna bakıldığında %4,04 inin doktora başvurduğu, büyük bir kısmının ise diş muayenesine gitmediği saptanmıştır (Çizelge 4.2.). Oral mukozit geliştiğinde tedavi edici ağız bakım protokolleri hastaya anlatılır [34]. Hastalara yeterli ve nitelikli bir ağız hijyeninin anlatılması ve davranışa dönüştürmesinin sağlanması ancak multidisipliner bir yaklaşımla başarılı olunabilinir. Araştırmamızda hastaların ağız bakımına ilişkin %7,46 sı hemşireden bilgi aldığını ifade etmiştir. Hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalara baktığımızda özel hazırlanmış gargara ile çalkalama başta olmak üzere, tuzlu su ile çalkalama, su ile çalkalama, sodyum bikarbonat ile çalkalama, karadut ve sirkeli su ile çalkalama yer almaktadır. MASSC/ISOO başta olmak üzere pek çok ağız bakım protokolünde günlük ağız içi temizliğinde kullanılması için tuzlu su, bikarbonatlı su, su ile çalkalama oral mukozit gelişmemiş hastalarda özellikle yapılması önerilir [28,34]. Sodyum bikarbonatlı gargara ise hafif gargara olarak literatürde yer almaktadır. Miller (2001) tarafından yapılan çalışmada sodyum bikarbonatlı gargaranın klinik uygulamada sık kullanımı olsa da oral mukozada alkali bir ortam yarattığını belirtmiştir. Ayrıca etkinliğinin belirsizliğinden bahsetmiş ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu önermiştir [108]. Potting ve ark. (2006) tarafından yapılan çalışmada sodyum bikarbonatlı gargaranın etkinliğini ölçmüştür. Oral mukozit derecesi düşük olan hastalarda % 30 iyilesme sağladığını saptamışlardır [109]. Bu durum araştırmamızla benzerlik göstermiştir. Hastaların %4,48 i sodyum bikarbonat ile çalkalama yapmıştır. Bu hastaların %90,01 in oral mukozit şiddeti 0 ve 1 düzeyindedir. Çubukçu Ünal N. (2012) tarafından yapılan araştırmada karadut şurubu ile çalkalama yapan hastaların oral mukozite olan etkisi ölçmüştür. Karadut şurubu, oral mukozayı daha çok nemlendirdiği saptamıştır [42]. Araştırmamız da ise %3 lük bir kısmın karadut şurubunu kullanarak oral mukozite fayda sağladığı görülmüştür.

56 44 Araştırmamıza katılan hastaların oral mukozayı korumaya yönelik bilgi alma oranı oldukça düşüktür. Bilgi aldıkları kaynaklar ise internet ve tam olarak ellerinde kaynağını gösteremedikleri broşür, kitap yer almaktadır. Daha sonrada doktordan bilgi aldıklarını ifade etmişlerdir. Eğitim verilen hastalar tedaviyle daha uyumlu olurlar. Ayrıca bu hastalarda oral mukozit görülme sıklığı da daha az olur. Eğitim alan hastaların yaşam kalitelerini yükseldiği, hastalık ve tedavi sürecine daha iyi uyum sağlar. Dodd ve ark. (2000)., Honnor ve Law (2002) yaptıkları araştırmalarda hemşirelerin kanser tanısı almış kemoterapi alan hastalara oral mukozit hakkında bilgi verilmesi gerektiğini vurgulamışlardır [50,74]. Sonuç olarak calismamizdan elde edilen bulgular dogrultusunda hastaların oral mukozayi korumaya yonelik bilgi alma orani oldukca dusuktur. Ayrica oral mukozayi korumaya yonelik bilgi alanlarin uygulamalarinin guncel rehberler ile tutarlilik gostermedigi belirlenmistir. Oral mukozayı korumaya yonelik hasta ve yakinlarina yapilacak egitim ve danismanligin oral mukozaya iliskin gelisebilecek pek cok sorunun onlenmesinde katkisi olacaktir.

57 45 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar Hastaların tanıtıcı özellikleri (Çizelge 4.1.): Araştırmaya katılan hastaların (min:18, max: 83) yaş ortalaması 58 dir. Hastaların % 81,82 i 46 yaş ve üzeri grubunda, % 66,67 si erkek ve % 44,44 ü ilkokul mezunudur. Hastaların %26,27 si kolon kanseri ve akciğer kanseri, %10,10 u meme kanseri tanısı almıştır. Hastalar %38,4 ü antimetabolitler ve % 20,7 si alkali ajanlar almaktadır. Hastaların laboratuar değerleri; %14,14 ü nötrofil düzeyinin düşük, %28,28 inin serum kreatinin düzeyi düşük, 13,13 ünün ALT\AST düzeyi yüksektr. %86,87 sinin serum albümin düzeyi ve %92,93 ünün eritrosit sedimentasyon düzeyi normal değerler arasındadır. Hastaların %40,40 ında daha önce ağzında yara sorunu yaşamıştır. Hastaların %63,64 ü daha önce sigara kullanırken, %25,25 i alkol kullanmıştır Hastaların ağız bakımına ilişkin uygulamaları (Çizelge 4.2.): Hastaların %43,38 i sadece su ile ağız çalkalama, %21,69 unun akşam yatmadan önce diş fırçalama, %16,86 sının sabah akşam yemeklerden sonra diş fırçalama, %3,61 inin her gün yemeklerden sonra diş fırçalama %14,46 sının nadiren diş fırçalama yaptıkları belirlenmiştir. Kemoterapi tedavisi öncesinde diş muayenesi yapılma oranı % 8,08dir. Ağız bakımına ilişkin bilgi alan hastaların %27,27 oranında ve bilgi aldıkları kişiler birinci sırada kendi kendine ulaştığı internet, kitaplar ve broşürlerden oluşan kaynaklar (%46,26), ikinci sırada doktordur (% 41,80 ) Hastaların Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) oral mukozit değerlendirme ölçeği göre dağılımı (Çizelge 4.3.): Hastaların %52,53 ü Derece 0, %38,38 i Derece 1, %6,06 sı Derece 2, %3,03 ü Derece 3 düzeyindedir. Hastalarda Derece 4 ü oral mukozit gözlemlenmemiştir Hastaların yaş, cinsiyet,,alışkanlıklar, diş fırçalama durumu ve ağız bakımına yönelik solüsyon kullanma durumlarının Dünya Sağlık Orgütü oral

58 46 mukozit değerlendirme ölçeğine göre dağılımı (Çizelge: 4.4.): Hastalarda 46 yaş ve üzeri gruplarda oral mukozite rastlanmıştır. Cinsiyete göre oral mukozit düzeylerine bakıldığında erkeklerde (her düzeyde %50 den fazla) daha fazla oranda oldugu saptanmistir. Sigara kullanan hastalarda (her düzey %50 veya üzeri) oral mukozite daha sıklıkla rastlanmıştır. Alkol kullanmayan hastalarda (her düzey %65 den fazla) oral mukozit daha çok görülmüştür. Oral mukozit en fazla su ile çalkalama yapan grupta derece 0 (%44,2) -1 (%29,7) düzeyinde görülürken, nadiren diş fırçalama yapan grupta derece 2 (%50) düzeyinde rastlanmıştır. Sabah akşam yemeklerden sonra diş fırçalama derece 3 düzeyinde (%66,7) rastlanmıştır. Ağız bakımına yönelik solüsyon kullanmayanlarda kullananlara oranla daha sık oral mukozit görülmüştür Hastaların ifadelerine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamalar ve uygulamaların sıklığı (Çizelge 4.5.): Hastaların içeriğinin ifade edilemeyen gargara %65,22 si günde üç kez, karbonatlı su ile çalkalama yaklaşık %35 i günde iki kez, tuzlu su ile çalkalama %31,58 i günde iki kez, su ile çalkalama %33,33 ü haftada iki kez, sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama %9,09 u günde 1 kez ve farmakolojik olmayan uygulamalar içerisinde yer alan karadut şurubu veya sirkeli su ile çalkalama %10,53 ü günde iki kez uygulamaktadir Hastaların Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) oral mukozit değerlendirme ölçeğine göre ağız mukozasını korumaya yönelik yaptıkları uygulamaları (Çizelge 4.6.): Oral mukozit değerlendirme ölçeğine göre derece 0, 1, 2, 3 de gargara ile çalkalama en çok kullanılan yöntemdir. Sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama derece 0 da ve derece 1 de en az kullanılan yöntem olurken, derece 2 de karbonatlı su ve tuzlu su ile çalkalama en az uygulanan yöntemdir. Derece 3 de ise karadut veya sirkeli su ile çalkalama diş fırçalama, sodyum bikarbonatla hazırlanan karışım ile çalkalama, karbonatlı su ve tuzlu su ile çalkalama yöntemleri eşit oranda uygulamaktadır.

59 Öneriler Hasta ve hasta yakınlarının oral mukozitten korunmaya yönelik broşür, kitap vb. görsel eğitim materyalleri kullanılarak eğitim ve danışmanlık hizmeti verilmesi, Hasta ve hasta yakınlarına eğitim ve danışmanlık hizmeti verildikten sonra yaptıkları uygulamalarin kullanimina ve etkinligine iliskin değerlendirilmesi, Arastirmanin daha genis bir orneklem grubunda ve kalitatif calismalarla yapilmasi önerilir.

60 48 KAYNAKLAR 1. İnternet: World Health Organization (2014). Dünyada Sık Görülen Kanserler, adresinden 24 Şubat İnternet: Sağlık bakanlığı istatistikleri te alınmıştır 3. Papas, A. S., Clark, R. E., Martuscellı, G., O loughluın Johansen, E. and Miller, K.B. (2003). Post-Transplant Complications: A Prospective, Randomized Trial for The Prevention of Mucositis in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Bone Marrow Transplantation, 31, Sonis, S. T., Oster, G., Fuchs, H., Bellm, L., Bradford, W. Z., Edelsberg, J., Hayden, V., Eilers, J., Epstein, J. B., LeVeque, F. G., Miller, C., Peterson, D. E., Schubert, M. M., Spijkervet, F. K. and Horowitz, M. (2001). Oral mucositis and the clinical and economic, outcomes of hematopoietic stemcell transplantation, Journal Clinical Oncology, 19, Silverman, S. (2007). Diagnosis and management of oral mucositis. The Journal of Supportive Oncology, 5, Ueno, H., Mochizuki, H. and Hashiguchi, Y. (2006). Risk factors for an adverse outcome in invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology;130, Subaşı, D. (2010). Kanser Ağrısı Deneyimleyen Hastaların Yaşam Kalitesi Ve Baş Etme Tutumlarının Değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mersin. 8. Wuketich, S., Hienz, S. A., and Marosi, C. (2012). Prevalence of clinically relevant oral mucositis in outpatients receiving myelosuppressive chemotherapy for solid tumors. Supportive Care in Cancer, 20(1), Bulut, H. (2013). Kemoterapi Alan Çocuklara Bal ile Yapılan Ağız Bakımının Mukozitin Önlenmesine ve İyileşmesine Etkisi, Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum. 10. Evaristo, L., Volpato, R., Silva, T., Oliveira, T., Thiemy, V. and Macbado, M. (2007). Revista Brasileira de Otorrinolaringol, 73(4), Elbek Çubukçu, Ç., Baytan, B. ve Güneş, A. M. (2006). Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel Yaklaşımlar. Güncel Pediatri; 2, Eilers, J. and Million, R. (2007). Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer, Semin Oncol Nurs, 23,

61 Scully, C., Sonis, S. and Diz, P. D. (2006). Mucosal diseases series: Oral mucositis Oral Diseases,12, Sonis, S. T. (2004). The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer. 4, Keefe, D.M.,Peterson, D.E. and Schubert, M.M. (2006). Developing evidence-based guidlines for management of alimentary mucositis: Process and pitfalls.supprtive Care in Cancer,14(6), Elting, L.S.,Cooksley, C.,Chambers, M., Cantor, L.S.,Manzullo, E. and Rubenstein, E.B. (2003). The burdens of cancer therapy.clinical and economic outcomes of chemotherapy-induced mucositis. Cancer,98(7) Peterman,A., Cella, D.,Dobrez, D. and Yount, S. (2001).Mucositis in head and neck cancer:economic and quality of life outcome.journal of the National Cancer İnstiute Monographs,2001(29), Lalla, V. R., Sonis, S. T. and Peterson, D. E. (2009, January). Management of Oral Mucositis in Patients with Cancer. Dent Clin North Am. Author Manuscript, 52 (1), 61-viii. 19. Sonis, S. T. (2009). The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral Oncology, 45(12), Blijlevens, N. and Sonis, S. (2007). Palifermin (recombinant keratinocyte growth factor-1): apleiotropic growth factor with multiple biological activities in preventing chemotherapy-and radiotherapy-induced mucositis. Annals Oncol, 18, Nonzee, N. J., Dandade, N. A., Patel, U., Markossian, T., Agulnik, M., Argiris, A., Patel, J. D., Kern, R. C., Munshi, H. G., Calhoun, E. A. and Bennett, C. L. (2008). Evaluating the supportive care costs of severe radiochemotherapy-induced mucositis and pharyngitis: results from a northwestern university costs of cancer program pilot study with head and neck and nonsmall cell lung cancer patients who received care at a county hospital, a Veterans Administration hospital, ora comprehensive cancer care center. Cancer, 15(113), Alvarino-Martin, C. and Saarrion-Perez, MG. (2014). Prevention ans treatment of oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Journal Experimental Dendistry,6(1), Robien, K.,Schubert, M.M.,Brummer, B., Lloid, M.E.,Potter, J.D. and Ulrich, C.M. (2004). Predictors of oral mucositis in patients receiving hematopoietic cell transplants for shronic myelogenous leukemia. Journal Clinical Onncology,22(7), Chauhan, A., Singh, H., Sharma, T. and Manocha, K.K. (2008). Gemitabine concurrent with radiation therapy for locally advanced head and neck carcinomas. American Health Sciences,8(3),

62 Blijevens, N., Schwenkglenks, M., Bacon, A., D Addio, A., Einsele, H., Martens, J., Niederwieser, D., Rabitsch, W., Roosaar, a., Ruutu, T., Schouten, H., Stone, R., Vokurka, S., Quinn B. and McCann, S. (2008). Prospective oral mucositis audit: Oral mucositis in patients receiving highdose melphalan or BEAM conditioning chemotherapy- european blood and morrow transplantation mucositis advisory group. Journal of Clinical Oncology,26 (9), Bjordal, J.M., Bensadoun, RJ., Tuner, J., Frigo, L., Kjersti, G. and Looes- Martins, R. (2011). A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level lazer therapy(lllt) in cancer therapy-induced oral mucositis. Support Care in Cancer, 19(8), Raber Durlacher, J. E., Elad, S. and Barasch, A. (2010). Oral mucositis. Oral Oncology, 46, Can, G., Enç, N. ve Akkaya, S. (2008). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi, Konsensus-7, İstanbul. 29. Owlia, F., Kazemeini, S. K. and Gholami, N. (2012). Prevention and Management of Mucositis in Patients With Cancer: a Review Article. Iran J Cancer Prevention. 5(4), Can, G. (2010). Onkoloji hemşireliğinde kanıta dayalı semptom yönetimi. Konsensus, İstanbul. 31. Çavuşoğlu, H. (2007). Oral mukozit yönetiminde kanıta dayalı hemşirelik. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Science, 27, Karagözoğlu, S. ve Filiz Ulusoy, M. (2005). Chemotherapy: The effect of oral cryotherapy on the development of mucositis. Journal of Clinical Nursing, 14, Yılmaz Çalışkan, M. (2007). Mukozit yönetiminde kanıta dayalı uygulamalar. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi, 4(17), İnternet: /ISOO 2014 Rehberi, MASSC/ISOO, Tools/mascc%20isoo%20mucositis%20guidelines%20summary%201feb2 014.pdf, adresinden 24 Nisan 2014 te alınmıştır. 35. Avritscher, E. B., Cooksley, C. D. and Elting, L. S. (2004). Scope and epidemiology of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Seminars in Oncology Nursing, 20, Worthington, H. V., Clarkson, J. E., Bryan, G., Furness, S., Glenny, A. M., Littlewood, A. and Khalid, T. (2011). Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database System Review, 4.

63 World Health Organization (WHO). (1979). World Health Organization Handbook for reporting results of cancer treatment. World Health Organization, Geneva, 48, Murphy, B. A. (2007). Clinical and economic consequences of mucositis induced by chemotherapy and/or radiation therapy. Journal of Support Oncology, 5, Blijlevens, N. and Sonis, S. (2007). Palifermin (recombinant keratinocyte growth factor-1): apleiotropic growth factor with multiple biological activities in preventing chemotherapy-and radiotherapy-induced mucositis. Annals Oncol, 18, Jaroneski, L. A. (2006). The ımportance of assessment rating scales for chemotherapy-ınduced oral mucositis. Oncology Nursing Forum, 33, Peterson, D. E., Keefe, D. H., Hutchins, R. D. and Scubert, M. M. (2006). Alimentary Tract Mucositis in Cancer Patiens, Impact of Terminology and Assessment on Research and Clinical Practice. Support Care Cancer,14, Çubukçu Ünal, N. (2012). Kemoterapi Alan Hastalarda Oral Mukozitler ile Baş edilebilir Mi?, Yüksek Lisans Tezi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. 43. Keefe, D. M., Schubert. M. M. and Elting, L. S., (2007).Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer ;109, Peterson, D. E.,Bensadoun, J. and Rolla, F. (2008). Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Recommendations. Ann Oncology. 19, Epstein, J.B., Silverman, S., J., Paggiarino, D.A., Crockett, S., Schubert, M.M., Senzer, N.N., Gallagher, M.J., Peterson, D.E. and Levegue F.G. (2001). Benzydamine HCl for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis: Results from a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Cancer, 92(4), Spielberger, R., Stiff, P. and Bensinger W. (2004). Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. The New England Journal Medicine,351(25), Nicolatou-Galitis, O.,Sari, T., Bowen, J.,Palma, D.P.,Kouloulias, E.V., Niscola, P.,Riesenbeck, D.,Stokman, M.,Tissing, M.,Yeoh, E.,Elad, S. and Lalla V.R. (2013). Systematic review of amifostine for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer,21, El-Housseiny, A.A., Saleh, S.M., El-Masry, A.A. and Alam, A.A. (2007). The effectiveness of vitamin E in the treatment of oral mucositis in

64 52 children receiving chemotherapy. The Journal of Pediatric Dentistry,31(3), Porta, C., Moroni, M. and Nastasi G. (1994). Allopurinol mouthwashes in the treatment of 5-fluorouracil-induced stomatitis. American Journal of Clinical Oncology,17(3): Papadeas, E., Naxakis, S., Riga, M. and Kalofonos, C. (2007). Prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis by oral cryotherapy: A randomized controlled study. European Journal of Oncology Nursing, 11, Djavid, E.G., Emami, A., Fashtami, L.A., Safaeniodehi, S.R., Baiat Merikh, F., Fateh, M. and Zand, N. (2011). Low level lazer therapy in managment of chemotherapy-ınduced oral mucositis: Prophylaxis or treatment?. Journal MLasers in Medical Sciences,2, Molan PC. The role of honey in the management of wounds. Journal Of Wound Care,1999, 8: Song JJ, Twumasi-Ankrah P, Salcido R. Topical honey application to reduce radiation-ınduced oral mucositis: atherapy too sweet to ıgnore? The Journal of Evidence-Based Dental Practice, 2012,12: Bulut, H. (2013). Kemoterapi Alan Çocuklara Bal ile Yapılan Ağız Bakımının Mukozitin Önlenmesine ve İyileşmesine Etkisi, Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum. 55. Chattopadhyay, S., Saha, A., Azam, M., Mukherjee, A. and Sur K.P. (2014). Role of oral glutamine in alleviation and prevention of radiationinduced oral mucositis: A prospective randomized study. South Asian Journal Cancer,3(1), Potting, C., Mistiaen, P., Blijlevens, N., Donnelly, P. and Van Achterberg, T. (2009). A review of quality assessment of the methodology used in guidelines and systematic reviews on oral mucositis. Journal of Clinical Nursing,18(1), Peterson, D. E., Bensadoun, R. J. and Roila, F. (2010). Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology, 21 (Supplement 5), Köroğlu, G. (2007). Hemşirelerin Kemoterapiye Bağlı Gelişen Oral Mukozite İlişkin Bilgilerinin Saptanması, Kepiçoğlu, N. (2012). Kemoterapi Uygulanan Hemotolojik Maligniteli Hastalarda Oral Mukozit Riskinin ve Bakım Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, Sonis, S. T., Oster, G., Fuchs, H., Bellm, L., Bradford, W. Z., Edelsberg, J., Hayden, V., Eilers, J., Epstein, J. B., LeVeque, F. G., Miller, C., Peterson, D. E., Schubert, M. M., Spijkervet, F. K. and Horowitz, M. (2001). Oral

65 53 mucositis and the clinical and economic, outcomes of hematopoietic stemcell transplantation, Journal Clinical Oncology, 19, Popa, E., Puana, M., Stratul, S. I., F Lonita, S. (2008). Cancertherapyınduced oral mucosıtıs. A review of epidemiology, patophysiology and treatment. Temporomandibular Joint, 58, Elting, L. S. and Shih, Y. C. (2004). The economic burden of supportive care of cancer patients. Support Care Cancer, 12, McGuire, D. B., Correa, M. E. P., Johson, J. and Wienandts, P. (2006). The role of the basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Support Care Cancer, 14, İnternet: Ağız Bakımı Rehberi, adresinden 10 Ağustos 2013 te alınmıştır. 65. Debra, J., Harris Eilers J.,Harriman A., Barbara, J. and Maxwell, C. (2008).Clinical Journal of Oncology Nursing. Management of Oral Mucositis, 12, Rubenstein, E. B., Peterson, D. E., Schubert, M., Keefe, D., McGuire, D., Epstein, J., Elting, L. S., Fox, P. C., Cooksley, C. and Sonis, S. T. (2004). Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis.cancer, 100, Kwong, K. K. (2004). Prevention and treatment of oropharyngeal mucositis following cancer therapy: Are there new approaches?. Cancer Nursing, 27, Knox, J. J., Puodziunas, A. L., Feld, R. (2000). Chemotherapy-induced oral mucositis. Prevention and management, 17(4), Dodd, M. J., Miaskowski, C., Shiba, G. H., Dibble, S. L., Greenspan, D., MacPhail, L., Paul, S. M. and Larson, P. (1999). Risk factors for CTinduced oral: dental appliances, oral hygiene, previous oral lesion, and a history of smoking. Cancer Investigation. 17, Yılmaz Çalışkan, M. (2007). Mukozit yönetiminde kanıta dayalı uygulamalar. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi, 4(17), Bardy, J., SlevinF, N. J., Mais, K. L. and Molassiotis, A. (2008). A systematic review of honey uses and its potential value within oncology care. Journal Clinical Nursing. 17, Sonis, S. T. (2004). Oral mucositis in cancer therapy. J Support. 2(6 Suppl 3), D Hondt, L., Lonchay, C., Andre, M. and Canon, J. L. (2006). Oral mucositis induced by anticancer treatments: physiopathology and treatments. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2,

66 Honnor, A. and Law, A. (2002). British Journal of Nursing, Mouth Care in Cancer Nursing. 75. Saadeh, C. E. (2005). Chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: review of preventive strategies and treatment. Pharmacotherapy; 25, Sonis, S. T. (2004, Novemver/December). Oral Mucositis in Cancer Therapy, The Journal of Supportive Oncology, 2 (3), Sonis, S. T. (1998). Mucositis as A Biological Process, A New Hypothesis For The Development of Chemotherapy Induced Stomatotoxicity, Oral Oncology, 34, Cheng, K. F. (2009). Oral mucositis: a phenomenological study of pediatric patients and their parents perspectives and experiences. Support Care Cancer Journal, 17, Nursing Management of Oral Hygiene ( MOH )., (2004). Nursing Clinical Practice Guidelines, 1, Singapore. 80. Wohlschlaeger, A. (2004). Prevention and treatment of mucositis: A guide for nurses. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 21, Mahood, D. J., Dose, A. M., Loprinzi, C. L., Veeder, M. H., Athmann, L. M., Therneau, T. M., Sorensen, J. M., Gainey, D. K., Mailliard, J. A., Gusa, N. L., Finck, G. K., Jahnson, C. and Goldberg, R. M. (1991). Inhibition of 5 fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy. Journal of Clinical Oncology, 9, Eren, M., Akyüz, C., Yalçın, B., Ark. (2007). Çocukluk çağı kanserlerinde kemoterapi ile ilişkili mukozit tedavisinde granülosit makrofaj koloni stimülan faktörün ağız bakımındaki yeri. Uluslararası Hematoloji Onkoloji Dergisi,17, Stiff, P. J., Emmanouilides, C. and Bensinger, W.L. (2006). Palifermin reduces patinetreported mounth and throat soreness and improves patient functioning in the hematopoietic stem-cell transplantation setting. Journal of Clinical Oncology, 24, Anderson, P. M., Schroeder, G. and Skubitz, K. M. (1998). Oral glutamine reduces the duration and severity of stomatitis after cytotoxic cancer chemotherapy. Cancer. 83, Savarese, D. M., Savy, G., Vahdat, L., Wischmeyer, P. E. and Corey, B. (2003). Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Cancer Treatment Reviews, 29, Bardy, J., Slevin, N. J., Mais, K. L. and Molassiotis, A. (2008). A systematic review of honey uses and its potential value within oncology care. Journal Clinical Nursing. 17,

67 Sonis, S. T. (2004). Oral mucositis in cancer therapy. J Support. 2(6 Suppl 3), Khanal, B., Baliga, M. and Uppal, N., (2010). Effect of topical honey on limitation of radiation-induced oral mucositis : an intervention study. İnternational Journal of Oral ans Maxillofaciasl Surgery, 39-12, Motallebnejad, M.,Arkam, S., Moghadamnia, A., Moulana, Z. and Omidi, S. (2008). The effect of topical application of pure honey on radiationinduced mucositis: a randominized clinical trial. journal Contemporary Dental Ptactice,9(3), Bjordal, J.M., Bensadoun, RJ., Tuner, J., Frigo, L., Kjersti, G. and Looes- Martins, R. (2011). A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level lazer therapy(lllt) in cancer therapy-induced oral mucositis. Support Care in Cancer, 19(8), Worthington, H. V., Clarkson, J. E., Bryan, G., Furness, S., Glenny, A. M., Littlewood, A. and Khalid, T. (2011). Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev, Peterson, E., Öhrn, K.,Bowen, J., Fliedner, M., Lees, J., Loprinzi, C., Mori, T., Osaguona, A., Weikel, D.S., Elad, S. and Lalla R.V. (2013). Systematic review of oral cryotherapy for management of oral mucositis caused by cancer therapy. Support care cancer, 21, Saito, H., Watanabe, Y., Sato K., Ikawa, H., Yoshida, Y., Katakura, A., Takayama, S. and Sato, M. (2014). Effects of Professional oral health care on reducing the risk of chemotherapy-induced oral mucositis. Support care cancer. 22, Ueno, H., Mochizuki, H. and Hashiguchi, Y. (2006). Risk factors for an adverse outcome in invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology;130, İnternet: Kemoterapinin yan etkileri te alınmıştır. 96. Alvarino-Martin, C. and Saarrion-Perez, MG. (2014). Prevention ans treatment of oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Journal Experimental Dendistry,6(1), Baydar, M.,Dikilitaş, M., Sevinç, A. ve Aydoğdu, İ. (2005). Prevention of oral mucositis due to 5- fluorouracil treatment with oral cryotherapy. Journal of the National Medical Association, 97(8), Sonis, S.T., Elting, L.S. and Keefe D. (2004). Perspectives on cancer therapyinduced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer,100(9 ),

68 Epstein, J.B., Silverman, S., J., Paggiarino, D.A., Crockett, S., Schubert, M.M., Senzer, N.N., Gallagher, M.J., Peterson, D.E. and Levegue F.G. (2001). Benzydamine HCl for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis: Results from a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Cancer, 92(4), İnternet: karadut nedir? %20&id=sayfa&menu_id= te elde edilmiştir Ergüz, M. (2013). Antineoplastik Tedavi Alan Hastalarda Ağız Diş ve Çenede Gözlenen Değişiklikler. Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Suresh, A.V.S., Varma, P.P, Deepika, S.,Raman, R.,Srinivasan, M., Mandapal, T., Reddy, O.C. and Anand, B.B. (2010). Risk scoring system for predicting mucositis in patients of head and neck cancer receiving concurrent chemoradiotherapy. Journal of Cancer Research and Therapeutics,6(4), Vatca, M., Lucas, J.T.,Laudadio, J., Agostino, R.B.D., Waltonen, J.D.,Sukkivan, C.A., Rouchard-Plasser, R., Matsangou, M.,Browne, J.D., Greven, K.M: and Porosnicu (2014). Prospective analysis of the impact of HPV status and smoking on mucositis in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma treated with concurrent chemothrapy and radiotherapy. Oral Oncology Head and Neck Oncology, 50(9), Cheng, F.K.K., Lee, V.,Ho Li, C., Goggins, W.,Thompson, D.R. Yuen, L.H. and Epstein, J.B. (2011). İncidence and risk factors of oral mucositis pediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy. Oral Oncology Head and Neck Oncology,47(3), Bensiger,W., Schubert, M., Ang, K.K., Brizel, D., Brown, E.,Eilers,J.G. and Trotti,A.M. (2008). NCCN task force report:prevention and management of mucositis in cancer care.journal of the National Comprehensive Cancer Network,6(1), Polovich,M., Withford, J.M. and Olsen, M. (2009). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice.pittsburgh,pa:oncology Nursing Society İnternet: Uluslararası Kanser Enstitüsü, HealthProfessional/page tarihinde ulaşılıştır Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: A review of the literature. Cancer Nurs 2001;24: Potting, C.M.J., Uitterhoeve, R., Reimer, S.W. and Achterberg, V.T. (2006). The effectiveness of commonly used mouthwashes fort he

69 prevention of chemotherapy-indeuced oral mucositis: a systematic review. European Journal of Cancer Care,15,

70 58

71 EKLER 59

72 Ek-1. İzin yazısı 60

73 61 EK-2. Hasta onam formu GÖNÜLLÜ DENEK BİLGİLENDİRME VE OLUR (RIZA) FORMU Sayın Katılımcı, Bu araştırma, Kemoterapi alan hastalarda oral mukozayı korumaya yönelik alınan önlemlerin belirlenmesi amacıyla planlanmıştır. Araştırmaya katılım gönüllülük esasına dayanır. Ankette verilen soruları isteyerek ve eksiksiz doldurmanız, çalışmanın sonuçlarının doğruluğu ve güvenilirliği açısından önemlidir. Ankette verdiğiniz yanıtlar kimliğiniz belirtilmeden bilimsel nitelikteki yayınlarda kullanılabilir. Bu amaçlar dışında kullanılmayacak ve başkalarına verilmeyecektir. Bu araştırmaya katılımınız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecek ve size de bir ödeme yapılmayacaktır. Çalışmaya katılmayı kabul etmeme ya da kabul ettikten sonra devam etmeme hakkına sahipsiniz. İlginiz için teşekkür ederiz. Yukarıdaki, araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Bana, konusu belirtilen araştırmayla ilgili yazılı ve sözlü açıklama yapıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı ve katılmama hakkımın olduğunu, araştırma başladıktan sonra devam etmeyi istememe hakkına sahip olduğum gibi, kendi isteğime bakılmaksızın araştırmacı tarafından araştırma dışı bırakılabileceğimi biliyorum. Bu koşullarda söz konusu araştırmaya, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın, kendi rızam ile katılmayı kabul ediyorum. GÖNÜLLÜ Adı Soyadı: Adresi:.. Telefon: İmza: ARAŞTIRMACI Adı Soyadı:.. Adresi:. Telefon: İmza:

74 62 EK-3. Anket formu Hasta Protokol No: Anket Sıra No: 1. Cinsiyet a)erkek b)kadın 2. Yaş: 3. Boy:.Kilo: Beden kitle indeksi.. 4. Eğitim durumunuz a)okur-yazar değil b)okur- yazar c)ilkokul d)ortaokul e)lise f)üniversite g) Yüksek Lisans ve Doktora 5. Şu an mevcut hastalığınızın dışında hastalığınız var mı? a) Evet (Açıklayınız. Tanı adı: Ne kadar süredir? b) Hayır 6. Şuan ki tanınızı biliyorsanız söyler misiniz?(hasta kayıt sisteminden kontrol edilerek yazılacaktır) a. Akciğer kanseri b. Sarkoma (osteosarcoma, Ewing s sarcoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma, and chondrosarcoma) c. Mide kanser d. Jinekolojik kanser e. Testis kanser f. Kolon kanseri g. Karaciğer kanseri h. Diğer. 7. Hastalığa ilişkin metastaz öyküsü var mı? (Hasta dosya kayıt sisteminden elde edilecektir) Evet ( ) Hayır ( ) 8. Şu anki hastalığa yönelik aldığınız tedavi protokolü: İlaç isimleri ve m 2 ye verilen doz, kaç gün (Hasta kayıt sisteminden elde edilecektir)...

75 63 EK-2. Anket formu (devamı) 9. Şu anki hastalığa yönelik aldığınız tedavi protokolü dışında ilaç kullanıyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( ) 10. Laboratuar bulguları: a. Nötrofil sayımı b. Serum kreatinin düzeyi c. ALT/AST düzeyi : d. Serum albümin:.. e. Eritrosit sedimentasyon hızı (Erythrocyte sedimentation rate- ESR):. 11. Sigara kullanıyor muydunuz? Cevabınız evet ise kaç yıl kullandınız? ( ) Evet ( ) Hayır ( )..yıl Günde kaç sigara tüketiyorsunuz/tüketiyordunuz? ( ) adet 13. Alkolü kullanıyor muydunuz?kullandıysanız kaç yıl kullandınız? Cevabınız hayır ise 15. soruya geçiniz. ( ) Evet ( ) Hayır ( )..yıl Alkol kullanımınız var ise; ne sıklıkta tüketiyorsunuz/tüketiyordunuz? ( ) Her gün( )Haftada 1 kez ( )Ayda 1 kez ( )Özel günlerde 15. Diş fırçalama alışkanlığınıza ilişkin; a. Her gün yemeklerden sonra dişlerimi fırçalarım b. Sabah akşam yemeklerden sonra dişlerimi fırçalarım c. Akşam yatmadan önce fırçalarım d. Sadece ağzımı su ile çalkalarım e. Nadiren dişlerimi fırçalarım f. Diger. Aciklayiniz 16. Diş fırçanızın özelliğine ilişkin; a. Orta b. Yumuşak c. Sert 17. Diş fırçanızı ne kadar sıklıkta değiştirirsiniz?.

76 64 EK-2. Anket formu (devamı) 18. Diş ipi kullanıyor musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır 19. Ağzınızda sık sık yaralar oluşur mu? Bu durumda siz neler yaptınız? Açıklayınız. 20. Ağız bakımına yönelik size önerilen solüsyon var mı? Eğer var ise adını ve kullanım sıklığınızı açıklar mısınız? Evet ( ) Hayır ( ) Varsa adı :. 21. Kemoterapi tedavi sürecinde ağız yaraları hakkında size bilgi verildi mi? ( ) Evet ise verilen bilgi içeriğini açıklar mısınız?... ( ) Hayır 22. Kemoterapi almadan önce diş sağlığı açısından diş doktoruna gidip diş muayenesi yaptırdınız mı? ( ) Evet... ( ) Hayır 23. Ağız mukozasını korumak için yapmakta olduğunuz uygulamaları, uygulamaların sıklığını ve kim/ kimler tarafından önerildiğini açıklar mısınız? Uygulamalar Siklik / miktar Öneren kişi / kişiler

77 65 EK-4 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği Ölçek Derece 0 Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Yok Eritemsiz ama ağrılı Eritem ve ülserlere rağmen hastalar yiyecekleri yutabilir Yoğun eritemli ülserlerden dolayı katı yiyecekleri yutamazlar Beslenme imkânsızdır, spontan kanama mevcuttur

78 66 ÖZGEÇMİŞ Soyadı, adı : Tavşan, Büşra Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri : 13/10/1987, Yozgat Medeni hali : Evli Telefon : E-posta : busraaa_71@hotmail.com Eğitim Derecesi Okul / Program Mezuniyet Yılı Yüksek Lisans Gazi Üniversitesi Sağlık Devam ediyor Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Lisans Gazi Üniversitesi Sağlık 2009 Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Lise Kırıkkale Lisesi 2004 İş Deneyimi / Yılı Çalıştığı Yer Görev Bayındır Hastanesi Hemşire 2010-Devam ediyor Atatürk Eğitim ve Araştırma Hemşire Hastanesi Yabancı Dili İngilizce

79 GAZİ GELECEKTİR... 49