GRUP SAĞLIK SİGORTASI ŞARTNAMESİ

Transkript

1 Page 1 of 8 ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2017 / KONU : YILI ALIMI SON BAŞVURU TARİHİ : 31 Temmuz 2017 Pazartesi GRUP ŞARTNAMESİ Türkiye Futbol Federasyonu personeli ile eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir. Poliçe hali hazırda Acıbadem Sigorta da bulunmakta olup, poliçe vadesi 02/08/2017 dir. Poliçe için verilecek ilk teklifler sonunda şartları sağlayan sigorta şirketleri arasında e-ihale yapılacaktır dönemi poliçe hasar-prim bilgisi ; % 118 olup detaylar broker şirket tarafından aday şirketlere iletilecektir. Poliçenin ek maddeleri ve teminat yapısı aşağıda olup, soru ve başvurularınız için; IBS SİGORTA ve REASÜRANS BROKERLİĞi A.Ş Metin Küçükoğlu (metin.kucukoglu@ibsbroker.com) Ayçe Cep (ayce.cep@ibsbroker.com) Sevtap Orhan (sevtap.orhan@ibsbroker.com)

2 Page 2 of 8 EK MADDELER 1 ÖDEME PLANI VE PEŞİN ÖDEME İNDİRİMİ 2 GRUBUN DEVRİ HALİNDE BAŞVURU FORMU ALINMAYACAKTIR. GRUBUN DEVRİ HALİNDE ORJİNAL SİGORTA BAŞLANGIÇ TARİHİ İTİBARİ İLE KAZANILMIŞ 3 TÜM HAKLAR DEVİR ALINACAKTIR. (ÖBYG, ORJİNAL BAŞLANGIÇ TARİHİ, MEVCUT MUAFİYETLER DAHİL ) ZEYİL İLE YENİ GİRİŞLERDE BAŞKA POLİÇESİ (GRUP YADA BİREYSEL) VAR İSE 4 KAZANILMIŞ HAKLAR KORUNACAKTIR. (ÖBYG, ORJİNAL BAŞLANGIÇ TARİHİ, MEVCUT MUAFİYETLER DAHİL ) GRUP POLİÇELERİNİN SİGORTA ŞİRKETİ GEÇİŞLERİNDE VE/VEYA POLİÇE YILI İÇİNDE GRUP 5 POLİÇESİNE DAHİL OLACAK SİGORTALILAR İÇİN RİSK ANALİZİ YAPILACAK İSE; SADECE KALP, KANSER İÇİN RİSK ANALİZİ YAPILACAKTIR YIL İÇERİSİNDE GİRİŞİ YAPILACAK OLAN YENİLEME GARANTİSİ HAKKI ELDE ETMİŞ KİŞİLER 6 (GRUP/FERDİ) RİSK ANALİZİ YAPILMADAN HAKLARI İLE POLİÇE KAPSAMINA ALINACAKTIR. 7 SİGORTALININ ORJİNAL SİGORTA BAŞLANGIÇ TARİHİ BİLDİRİLMEDİYSE SONRADAN KANITLANMASI HALİNDE ORJİNAL TARİH KORUNARAK TEDAVİ GİDERLERİ ÖDENİR. 8 YENİLEME GARANTİSİ ŞARTLARI 9 YENİLEME GARANTİSİ YAŞ SINIRINIZI BELİRTİNİZ 10 GRUBUN DEVRİ HALİNDE ÖBYG DEĞERLENDİRMESİ 2 AY İÇİNDE İÇİNDE YAPILACAKTIR 11 GRUP POLİÇESİNDEN FERDİ POLİÇEYE GEÇİŞLERDE KAZANILMIŞ TÜM HAKLAR KORUNACAK. (ÖBYG, ORJİNAL BAŞLANGIÇ TARİHİ, MEVCUT MUAFİYETLER DAHİL ) FERDİ POLİÇEDEN GRUP POLİÇESİNE GEÇİŞLERDE KAZANILMIŞ TÜM HAKLAR 12 KORUNACAK. (ÖBYG, ORJİNAL BAŞLANGIÇ TARİHİ, MEVCUT MUAFİYETLER DAHİL ) ASKERE VE GÖREVLİ OLARAK YURTDIŞINA GİDEN PERSONELİN VE AİLESİNİN HAKLARI 13 SAKLI TUTULMALIDIR 14 DOĞUM İZNİNE GİDEN PERSONELİN VE AİLESİNİN HAKLARI İLE İLGİLİ UYGULAMA TAZMİNAT 15 YURTDIŞI YATARAK TEDAVİ LİMİTİ VE UYGULAMASI

3 Page 3 of 8 16 YURTDIŞI AYAKTA TEDAVİ LİMİTİ VE UYGULAMASI 16 ANLAŞMALI HASTANELERDEKİ AMELİYATLAR / KÜÇÜK MÜDAHALE İÇİN DIŞARIDAN GELEN OPERATÖR ÜCRET UYGULAMASI 17 ANLAŞMASIZ HASTANELERDEKİ MÜDAHALE VE YATARAK TEDAVİ UYGULAMASI ANLAŞMALI VE ANLAŞMASIZ KURUMLARDA PROF DR. / DOÇ. DR VE ÖĞRETİM ÜYESİ FARKI 18 UYGULAMASI (YATARAK VE AYAKTA TEDAVİ TEMİNATLARI DAHİL) BAKANLIĞINA BAĞLI DEVLET HASTENELERİNDE GERÇEKLEŞECEK GİDERLER, 19 ANLAŞMALI KURUMDAN GELMİŞCESİNE DEĞERLENDİRECEKLERDİR. 20 AYAKTA TEDAVİLERDE ANLAŞMASIZ KURUM UYGULAMASI (LİMİT VE KATILIM PAYI) 21 YATARAK TEDAVİLERDE ANLAŞMASIZ KURUM UYGULAMASI (LİMİT VE KATILIM PAYI) 22 ACİL DURUM TANIMI SİGORTALININ KARAR VEREMEDİĞİ ACİL DURUMLARDA ANLAŞMALI-ANLAŞMASIZ KURUM 23 UYGULAMASI 24 HEPATİT C'NİN TEDAVİ GİDERLERİ. 25 KANSER'DE BEKLEME SÜRESİ VAR MI? 26 MİGREN TEDAVİ GİDERLERİ. 27 YATARAK İLE İLGİLİ BEKLEME SÜRESİ (İLK KEZ SİGORTALANACAK KİŞİLER İÇİN) 28 BEKLEME SÜRESİ OLAN RAHATSIZLIKLAR (İLK KEZ SİGORTALANACAK KİŞİLER İÇİN) AYAKTA TEDAVİLERDE BEKLEME SÜRESİ UYGULAMASI (İLK KEZ SİGORTALANACAK 29 KİŞİLER İÇİN) TÜRKİYE'DE BULUNMAYAN VE MUADİLİ OLMAYAN İTHAL İLAÇLAR İLAÇ TEMİNATINDAN 30 KARŞILANIR. 31 VİTAMİNLER TESTLERİ VE İLAÇLARI 32 YOĞUN BAKIM - NORMAL YATIŞ SÜRESİ 33 VARİS 34 FOTOTERAPİ (IŞIN TEDAVİSİ) 35 MS (MULTİPLE SKLEROZ) 36 PARKİNSON, ALZHEİMER (GERİATRİK RAHATSIZLIKLAR) 37 SKOLYOZ 38 SARA ( EPİLEPSİ) 39 OSTEOPOROZ,MENOPOZ 40 BEN ALIMI (PATALOJİ SONUCU BEKLEMEKSİZİN) 41 PUVA TEDAVİSİ 42 KATARAKT 43 DERMOİD KİST 44 KISIRLIKLA İLGİSİ OLMAYAN VARİKOSEL 45 UZUN SÜRELİ KULLANIM GEREKTİREN İLAÇLARDAKİ UYGULAMA 46 KÜÇÜK MÜDAHALE BİRİMİ 47 ALLERJİ ÖDENİR / ASTIM ÖDENİR. (AŞI VE TEST UYGULAMASI)

4 Page 4 of 8 48 TÜM KORUYUCU AŞILAR (GRİP, GARDASİL, HEPATİT VS.) 49 TOPLU OLARAK YAPILACAK HEPATİT B TARAMA, AŞILARI VE GRİP AŞILARI YAŞ KORUYUCU TÜM ÇOCUK AŞILARI (MENENJİT AŞISI DAHİL) SERUM FİZYOLOJİK PREPERATLAR,SPREYLER VE DENİZ SUYU İHTİVA EDEN GİFRER, STERİMAR, LYOMER, RHİNOMER, BİOCENAT VE MUADİLİ İLAÇLAR SEDEF, SİGİL, LİPOM VE KİST SEBASE EKSİZYONU (YAĞ BEZESİ ALIMI), AKNE (SİVİLCE) (PATOLOJİ YAPILMASA DAHİ ÖDENCEKMİ?) 53 HORLAMA VE UYKU APNE SENDROMU 54 İŞİTME CİHAZI 55 YANIK SONRASI SİLİKON TEDAVİSİ YAŞ ARASI KASIK FITIKLARI ÖDENMESİ TALEP EDİLMEKTEDİR. 57 DEVİASYON VE KONKA HİPERTROFİSİ 58 KALP PİLİ, ICD, KOKLEAR IMPLANT (KULAK İÇİN) VE VÜCUT İÇİ POMPALARA İLİŞKİN GİDERLER YATARAK TEDAVİLERDEN KARŞILANSIN. 59 KANSER SONRASINDA ORTAYA ÇIKABİLECEK MEME PROTEZİ SUNİ UZUV TEMİNATINDAN KARŞILANIR. (UCU DAHİL) 60 ORGAN VE DOKU ÜCRETLERİ ORGAN VE DOKUNUN MASRAFLARI 61 İLİK NAKLİ İLE İLGİLİ GİDERLER 62 KÖK HÜCRE NAKLİ 63 KAPSAM DIŞI DURUMA GİREN VE DOĞUŞTAN GELEN FAKAT SİGORTALININ VARLIĞINDAN HABERDAR OLMADIĞI HER TÜRLÜ HASTALIĞIN İLK TEŞHİSİ VE TEDAVİSİ ÖDENİR. 64 DOĞUMDA BEKLEME SÜRESİ ( İLK DEFA SİGORTAYA GİRECEK KİŞİLER İÇİN), 65 YURTDIŞI DOĞUM TEMİNATI TÜRKİYE'DE Kİ DOĞUM TEMİNATI LİMİTİ DAHİLİNDE DEĞERLENDİLİR. 66 DOĞUMDA DOKTORUN DIŞARIDAN GELMESİ DURUMUNDA, TTB SINIRLAMASI OLMAKSIZIN DOĞUM TEMİNATINDAN ÖDENİR. 67 ANLAŞMASIZ KURUMDA YAPILAN DOĞUM GİDERLERİ VE DOKTOR GİDERLERİ TTB UYGULANMAKSIZIN LİMİT DAHİLİNDE ÖDENİR. 68 GEBELİK MUTAD KONTROLLER İLE İLGİLİ UYGULAMA DIŞ GEBELİK (RAHMİN DIŞINDA GELİŞEN DÖLLENME ASLINDA HAMİLE OLUNMAMASI 69 DURUMU ) 70 ZORUNLU KÜRTAJ 71 İNFERTİLİTE YALANCI GEBELİK (HAMİLE KALMA BULGULARININ HİSSEDİLDİĞİ FAKAT GERÇEKTE 72 HAMİLE OLMAMAK) 73 SIK TEKRARLANMAYAN DOĞUM KONTROL YÖNTEMLERİ 74 MOL HİDADİFORM (RAHMİN İÇİNDE OLUŞAN GEBELİK DIŞINDA PATOLOJİK BULGU) AMNİYOSENTEZ, HARMONİ-SERBEST FETAL DNA METERNİT 21 VB, "KROMOZOM 75 ANOMALİSİ ARAŞTIRMASI" 76 BEBEKLER, DOĞDUKLARI GÜN İTİBARİ SİGORTA KAPSAMINA ALINIR.

5 Page 5 of 8 77 BEBEĞİN KONJENİTAL BİR HASTALIĞI SONUCU (ÖRNEK: KALP DEFEKTİ, YÜZ VEYA DUDAK DEFEKTLERİ VEYA OMURGA DEFEKTLERİ VB. GİBİ) CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN TÜM DURUMLAR YENİ DOĞAN BEBEĞİN FİZYOLOZİK SARILIK MASRAFLARI YATARAK TEDAVİDEN ÖDENİR.YENİDOĞAN UZAMIŞ SARILIKLARINDA DA TÜM TEDAVİ (FOTOTERAPİ, KAN 78 TRANSFÜZYONU VB) VE HASTANE GİDERLERİ KENDİ POLİÇESİNDEN KAPSAM DAHİLİNDEDİR. YENİ DOĞAN BEBEĞİN İLK RUTİN GİDERLERİ KAN TESTLERİ, KALÇA USG VE İŞİTME TESTİ 79 DAHİL KENDİ POLİÇESİNDEN KARŞILANIR. KONUŞMA, HAREKET, GÖRME GİBİ ÇOK ÖNEMLİ FONKSİYONLARIN BULUNDUĞU BEYİNDE, SADECE TÜMÖRÜN YOK EDİLMESİNE OLANAK SAĞLAYAN UZAY NEŞTERİ "CYBERKNİFE" 80 İLE SAĞLAM DOKULAR HASAR GÖRMÜYOR. ÖZELLİKLE CERRAHİ AÇIDAN YÜKSEK RİSKLİ BEYİN TÜMÖRLERİNDE KANSERLİ HÜCREYE MÜDAHALEYE VE HAFTALARCA SÜREN RADYOTERAPİYE ALTERNATİF BİR YÖNTEM OLUP KAPSAM İÇİNDE OLMALIDIR. ROBOTİK CERRAHİ YÖNTEMİYLE (DA VİNCİ) YAPILAN AMELİYATLARDA,ROBOT KULLANIM ÜCRETİ VE BU YÖNTEME ÖZEL OLARAK KULLANILAN HER TÜRLÜ MALZEME GİDERİ. YENİ 81 BİYOMEDİKAL MÜHENDİSLİK,GENETİK VE BİYOTEKNOLOJİK BAZLI TEDAVİ VE UYGULAMALARA AİT GİDERLER ÖDENİR 82 MESLEKİ SEBEPTEN KAYNAKLANAN HASTALIK VE YARALANMALAR 83 FİRMA YÖNETİCİLERİ ONAYI İLE CHECK-UP HAKKI... SİGORTALILAR İÇİN CHECK-UP TEMİNATI ÖDENECEKTİR. CHECK-UP KİŞİ SAYISI CHECK-UP PANELİ CHECK-UP ANLAŞMALI KURUMLARI HAVUZ TEMİNATI: ÇALIŞANLAR VE BAĞIMLILARI İÇİN KULLANILMAK ÜZERE SİGORTA 84 ŞİRKETİ TARAFINDAN ÖDENMEYEN HER FATURA... TL'LİK HAVUZ TEMİNATINDAN ÖDENEBİLECEKTİR. 85 KARA İŞTİRAK UYGULAMA AÇIKLAMASI 86 DEPREM / DOĞAL AFETLER. 87 TERÖR 88 LİSANSSIZ - AMATÖR SPOR AKTİVİTELERİ (BİNİCİLİK/ DALIŞ /KAYAK VB.) 89 ULAŞIM AMAÇLI KULLANILAN MOTORSİKLET KAZALARI 90 KAYAK SONUCU OLUŞAN KAZALAR 91 TÜM POLİÇENİN İPTAL EDİLMESİ DURUMUNDA İPTAL İŞLEMİNİN UYGULAMASI KİŞİLERİN TAZMİNAT KULLANIMI NE OLURSA OLSUN ÇIKIŞ İŞLEMİ GÜN ESASLI OLARAK 92 YAPILACAKTIR. POLİÇE BİTİŞ TARİHİNDE DEVAM EDEN YATIŞLARLA İLGİLİ TEDAVİ GİDERLERİ, POLİÇENİN 93 YENİLEMEMESİ (GRUBUN) DURUMUNDA 10 GÜNE KADAR ÖDEMEYE DEVAM EDER. SİGORTACI TARAFINDAN KAZA NETİCESİ (MERDİVENDEN DÜŞME VS.OLDUĞU KARARI 94 VERİLEN DİŞ,DİŞ ETİ TEDAVİSİ (DİŞ TEDAVİSİNE YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER DAHİL) GİDERLERİ 500.-YTLYE KADAR ÖDENECEKTİR.

6 Page 6 of SGK İŞLEYİŞİ İLE OPERASYONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE (SİGORTA ŞİRKETİNE KESİNLİKLE FATURA YANSITILMAMASI ŞARTI İLE) 'GÜNLÜK TAZMİNAT TEMİNATI' ADI ALTINDA 100 TL GEÇMİŞ OLSUN ÖDEMESİ YAPILACAKTIR. ELDEN ÖDENEN HASARLAR KAÇ GÜN İÇİNDE ÖDENİR. (HASAR BELGELERİNİN İBRAZINDA GÜN SINIRLAMASI YOKTUR) BASİT DEPRESYON VAKALARINDA KULLANILAN PSİKOLOJİK İLAÇLAR VE PSİKİYATRİK MUAYENE KİŞİ BAŞI YILLIK 400 TL İLE ÖDENMEKTEDİR. (DOKTOR MUAYENEYE SINIR KOYMAKSIZIN VERİLEN LİMİT DAHİLİNDE ÖDENMEKTEDİR.) PSİKİYATRİ UZMAN HEKİM TARAFINDAN YAPILAN ESAS TEDAVİYE DESTEK SAĞLAMAK ÜZERE YAZILAN ANTİ DEPRESEN İLAÇLAR ÖDENİR. İLERİ TANI YÖNTEMLERİ (KOLONOSKOPİ -GASTROSKOPİ) ANESTEZİ İLE YAPILAN TETKİKLER KÜÇÜK MÜDAHALE'DEN % 100 ÖDENİR. ŞİRKET DR. YAZDIĞI REÇETELER VE TETKİKLER TÜM PERSONEL İÇİN KAPSAM DAHİLİNDEDİR. TATİL KÖYLERİ VE 5 YILDIZLI OTELLERDEKİ DOKTORLAR TARAFINDAN YAPILAN TEDAVİLERE AİT FATURALAR KAPSAM İÇİNDEDİR. 102 HAVA AMBULANSI UYGULAMASI AMELİYAT ÖNCESİ YAPILAN TÜM TETKİKLER ( HIV VE HEPATİT DAHİL) KAPSAM DAHİLİNDE 104 OLMALIDIR. 105 REFAKATÇİ GİDERLERİ İÇİN YAŞ SINIRLAMASI OLMAYACAKTIR. 106 BÖBREK TAŞI KIRDIRMA GİDERLERİ YATARAK TEDAVİ KAPSAMINDADIR. KEMOTERAPİ İLE İLGİLİ İLAÇ VE KONTROL TESTLERİ YATARAK TEDAVİ KAPSAMINDA 107 OLMALIDIR TRAFİK KAZASI SONUCU DİŞ VE AĞIZ YARALANMALARI İLE İLGİLİ DİŞ ÇENE VE AĞIZ 108 KISMINDAKİ HER TÜRLÜ AMELİYAT YATARAK TEDAVİ KAPSAMDA OLMALIDIR 109 RUTİN JİNEKOLOJİK MUAYENE KAPSAM DAHİLİNDE OLMALIDIR RUTİN GÖZ MUAYENE(OPTİK VE LENS MERKEZLERİNDE YAPILAN MUAYENELER HARİÇ) 110 KAPSAM DAHİLİNDE OLMALIDIR KONTROL MAMMOGRAFİSİ VE PSA TESTLERİ YILDA BİR KEZ KAPSAMDA OLMALIDIR. ( SENEDE BİR KEZ, ÖZEL ANLAŞMALI KURUMLARDA) HAMİLELİK TEMİNATI, EVLİ-BEKAR AYRIMI YAPILMAKSIZIN HAKETMİŞ TÜM SİGORTALILAR 112 İÇİN GEÇERLİ OLMALIDIR. ACIBADEM HASTANELERİNDE AYAKTA TEDAVİ İÇİN KATILIM PAYI ÖDENMEMEKTEDİRLER. 113 BU ŞEKİLDE VE SORUNSUZ DEVAM ETMELİDİR. (FEDERASYON VE HASTANE YÖNETİMİNİN ÖZEL ANLAŞMASI SEBEBİ İLE)

7 Page 7 of 8 PERSONEL GRUBU BAĞIMLILAR GRUBU YATARAK TEDAVİ Ameliyat Oda- Yemek- Refakatçi ( Yıllık 180 Gün ) Yoğun Bakım ( Yıllık 90 Gün ) Koroner Anjiografi Kemoterapi Radyoterapi Diyaliz LİMİTSİZ LİMİTSİZ Ameliyat Tazminat Teminatı 100% SUT / TL (VAKA BAŞI) 100% SUT / TL (VAKA BAŞI) Suni Uzuv TL (VAKA BAŞI) TL (VAKA BAŞI) Evde Bakım TL (YILLIK) MAX.8 HAFTA TL (YILLIK) MAX.8 HAFTA Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Rehabilitasyon TL (YILLIK) TL (YILLIK) Hava Ambulansı TL (VAKA BAŞI) TL (VAKA BAŞI) Ambulans LİMİTSİZ LİMİTSİZ Kaza Sonucu Çene Cerrahisi 100% LİMİTSİZ 100% LİMİTSİZ Trafik Kazası Sonucu Diş 100% LİMİTSİZ 100% LİMİTSİZ Küçük Müdahale 100% LİMİTSİZ 100% LİMİTSİZ DOĞUM Hamilelik ve Doğum 100% TL (YILLIK) - Rutin Kontroller 80% DOĞUM TEMİNATINDAN - KAPSAM DIŞI

8 Page 8 of 8 AYAKTA TEDAVİ Doktor 250 TL (İşlem Başı) İlaç TL (Yıllık) Tahlil Röntgen 80% TL (Yıllık) İleri Tanı Yöntemleri - KAPSAM DIŞI Fizik Tedavi TL (YILLIK) Yardımcı Tıbbi Malzeme 80% 600.-TL (YILLIK) Kontrol Mamografisi-PSA Testi 100% 40 YAŞ ÜSTÜ YILDA BİR KEZ ASG KURUMLARINDA KAPSAM İÇİNDEDİR. Yurtdışı Tedavi Yurtdışı Yatarak Tedavi 100% YILLIK USD ÜST LİMİTLİ YURTİÇİ LİMİTLER DAHİLİNDE ASG EMSAL 100% YILLIK USD ÜST LİMİTLİ YURTİÇİ LİMİTLER DAHİLİNDE ASG EMSAL Yurtdışı Ayakta Tedavi 80% YILLIK USD ÜST LİMİTLİ / VAKA BAŞINA YURTİÇİ LİMİTLER ASG EMSAL -- KAPSAM DIŞI