Çocuklarda gastroözofajeal reflü; 120 olgunun 24 saatlik özofagus ph monitorizasyonu ile değerlendirilmesi

Transkript

1 Çocuklarda gastroözofajeal reflü; 120 olgunun 24 saatlik özofagus ph monitorizasyonu ile değerlendirilmesi İpek CEYHAN*, Tufan KUTLU**, Tülay ERKAN*, Fügen ÇULLU**, Güngör T. TÜMAY*** (*) :İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı, Uz.Dr. (**) :İ.Ü. Cerahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı, Doç.Dr. (***) :İ.Ü. Cerahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı, Prof.Dr. Yazışma adresi: Doç. Dr. Tufan KUTLU, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim dalı, Cerrahpaşa-İSTANBUL

2 2 ÖZET Bu çalışmada tekrarlayan solunum yolları hastalıkları (n=77), ve/veya kusma (n=52) ve başka bazı nedenlerle başvuran 120 çocukta (ortalama yaş 1,6; dağılım 12 gün-13,5 yaş) 24 saatlik ph monitorizasyonu yardımı ile gastroözofajeal reflü (GÖR) sıklığı araştırıldı. ph monitorizasyonu sırasında ph<4 ün altında kaydedilen sürenin yüzdesi (reflü indeksi), reflü epizodu sayısı (ph<4), 5 dakikadan uzun süren reflü epizodu sayısı ve en uzun reflü süresi gibi parametreler değerlendirildi. phmetre uygulanan 120 olgunun 44 üne (% 36,7) 24 saatlik ph monitorizasyonu sonucunda GÖR tanısı kondu. GÖR sıklığı tekrarlayan solunum yolları hastalıkları olan olgularda % 39, kusma yakınması olanlarda ise % 29,7 oranında saptandı. Sonuç olarak bu çalışma ile kusma yanında tekrarlayan solunum yolları hastalıkları olan çocuklarda da GÖR ün sık görüldüğü ve 24 saatlik ph monitorizasyonun asit GÖR tanısında değerli bir test olduğu gösterildi. Anahtar kelimeler: gastroözofageal reflü, 24 saatlik ph monitorizasyonu, kusma, tekrarlayan solunum yolları yakınmaları, çocukluk çağı SUMMARY Gastroesophageal reflux in children; evaluation of 120 cases with twenty-four hour esophageal ph monitoring We evaluated the prevalence of gastroesophageal reflux (GER) in 120 children (mean age 1.6; range 12 days-13.3 years) presenting with recurrent respiratory symptoms (n=77), and/or vomiting (n=52) and other symptoms by means of 24 hour esophageal ph monitoring. The following ph-metric parameters were evaluated: the total percentage of time ph was <4 (reflux index), the number of reflux episodes (ph<4), the number of reflux episodes lasting >5 min, the length of the longest single reflux episode. Forty-four of the 120 children (36.7 %) showed abnormal GER on 24 hour ph monitoring. GER was present in 39 % of children with recurrent respiratory symptoms and in 29.7 % children with vomiting. We conclude that GER is common in children presenting with vomiting and/or recurrent respiratory symptoms and that 24 hour ph monitoring was the best single test for diagnosing acid GER. Key words: gastroesophageal reflux, 24 hour esophageal ph monitoring, vomiting, recurrent respiratory symptoms, childhood 2

3 3 GİRİŞ Mide içeriğinin istemsiz olarak özofagusa geçmesi olarak tanımlanabilen gastroözofajeal reflü (GÖR) çocukluk çağında en sık rastlanan gastrointestinal problemlerden biridir. Patogenezinde alt özofagus sfinkteri (AÖS) hipotonisi, geçici AÖS relaksasyonları, perisfinkterik desteğin hatalı oluşu, midede basınç ve/veya volüm artışı, mide boşalım zamanının uzaması, özofagus mukoza direncinin bozulması gibi birçok faktör sorumlu tutulmuştur (1). GÖR basit bir regürjitasyondan apneye, hatta ani çocuk ölümü sendromuna kadar değişen semptomlara neden olabilir. Çocuklarda GÖR e ilişkin olarak en sık karşımıza çıkan yakınmalar kusma, tekrarlayan solunum yolları hastalıkları (tekrarlayan pnömoni, aspirasyon pnömonisi, bronşiyolit atakları gibi), kilo almada duraklama veya gerileme ve yutma güçlüğüdür (1-3). Hastalığın tanısı için günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem özofagusun 24 saatlik ph monitorizasyonudur (4). Ülkemizde bu konudaki yayınlar henüz çok fazla sayıda değildir. Bu nedenle çalışmamızda Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı na çeşitli yakınmalarla başvuran ve 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulanan olguların çeşitli özelliklerini retrospektif olarak değerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı na Eylül 1993 ve Mayıs 1995 tarihleri arasında başvuran yaşları 12 gün ile 13,5 yaş arasında değişen (ortalama±standart sapma (SS)=1,6± 2,4 yaş) 120 olguya (39 kız, 81 erkek) 24 saatlik özofagus ph monitorizasyonu uygulanarak GÖR sıklığı araştırıldı. Olguların başvuru yakınmalarının başında tekrarlayan solunum yolları hastalıkları (n=77), kusma (n=52) ve kilo almada yavaşlama (n=14) geliyordu (Tablo 1). Ayrıca iki olguda kronik tekrarlayan karın ağrısı, bir olguda yutma güçlüğü vardı. Bir olguya anemi etyolojisini, sklerodermalı 2 olguya ise özofagus tutulumunu araştırmak amacıyla ph monitorizasyonu uygulandı. Olguların 15 ine ph monitorizasyonu öncesinde baryumlu özofagus pasaj grafisi yapılmıştı. Yüzyirmi olgunun hepsine 6-8 saatlik bir açlık döneminin ardından 24 saatlik özofagus ph monitorizasyonu (GastrograpH Mark I, Medical Instruments Corporation, Solothurn, İsviçre) uygulandı. Ölçümde kullanılan kombine referans ve cam ph elektrodunu içeren probun distal ucu Strobel formülüne uygun olarak nazal yoldan özofagus alt ucuna yerleştirildi (5). Probun uygun yerde olduğu radyolojik olarak doğrulandı. Her ölçüm öncesinde ph sı 4,0 ve 7,0 olan 2 standart sıvı ile kalibrasyon yapıldı. Olguların mide asiditesini ve motilitesini, ayrıca AÖS basıncını etkileyecek ilaç kullanmamış olmasına özen gösterildi. Bu tür ilaçları kullanan olgular varsa ölçümden 72 saat öncesinde tedaviye ara verildi. Ölçüm sırasında olgulara herhangi bir aktivite ve beslenme kısıtlaması yapılmadı. Özofagus alt uçta ölçülen ph nın 4 ün altına inmesi asit reflü olarak kabul edildi. Toplam reflü süresinin tüm ölçüm süresine oranı reflü indeksi, 5 dakikadan uzun süren reflü ise uzun reflü olarak tanımlandı. Patolojik GÖR tanısı reflü indeksinin % 5 in üzerinde olması ile kondu (6). Yirmidört saatlik 3

4 4 ölçüm süresi sona erdiğinde sonuçlar özel kağıt şerit üzerine yazdırılarak ph monitorizasyonu sırasında toplam reflü süresi, reflü indeksi, reflü epizodu sayısı, uzun reflü sayısı ve en uzun reflü süresi gibi parametreler her hasta için ayrı ayrı değerlendirildi. Özofajit ve anatomik bozukluk aramak üzere 15 hastaya özofagoskopi (Olympus GIF XP 20 pediatrik gastroskop) yapıldı. Özofagoskopik inceleme sırasında Z çizgisinin hemen üzerinde kırmızı alanlar veya çizgiler olarak görülen birbiriyle birleşmeyen erozyonlar varsa evre I özofajit, mukozada kanama eğilimi ve birbiriyle birleşmeyen longitüdinal erozyonlar varsa evre II özofajit, kanama eğilimiyle beraber birbiriyle birleşen ve özofagusu çevreleyen erozyonlar veya ülserasyonlar varsa evre III özofajit, striktür gelişimi varsa evre IV özofajit olarak değerlendirildi (7). Ayrıca gastroözofageal birleşme yerinin 3-5 cm üzerinden 2-3 adet biyopsi alınarak % 10 formaldehit içinde Patoloji Anabilim Dalı na gönderildi. Burada biyopsi materyelinden kesitler alınarak hematoksilen eozin yöntemiyle boyandı. Epitel ve/veya lamina propriada polimorf nüveli lökositlerin görülmesi, epitelde defekt olması, ülserasyon veya aberrant kolumnar epitel görülmesi özofajit lehine yorumlandı (8). Çeşitli parametreleri karşılaştırmak amacıyla eşlendirilmemiş Student t testi kullanıldı. BULGULAR Yirmidört saatlik ph monitorizasyonu sonucunda 120 olgunun 44 ünde (% 36,7) GÖR saptandı. Bu olguların yaş ortalaması ± SS = 2,1± 2,9 yaş olup ana gruptan farklı değildi (p>0,1). GÖR saptanan olguların yaş ve başvuru yakınmalarına göre dağılımları tablo 2 ve tablo 3 te görülmektedir. Çalışma grubumuzda GÖR saptanan olguların yarısı bir yaşın üzerindeydi. GÖR en fazla sıklıkla 7-12 aylık çocuklarda saptandı (% 45,2). Tekrarlayan solunum yolları hastalıkları olan olgularda GÖR sıklığı % 39 olarak bulunmuş olup birlikte kusma yakınması da varsa bu oran % 46,7 ye ulaşmaktaydı. Tek başına kusma yakınması ile başvuran olgularda ise GÖR sıklığı % 29,7 ile daha düşük oranda bulundu. Tekrarlayan karın ağrısı ve skleroderma nedeni ile phmetre yapılan ikişer olgunun birer tanesinde GÖR saptandı. Asit GÖR saptanan 44 olgu ile GÖR saptanmayan 76 olguda ph monitorizasyonu sonucunda ölçülen toplam reflü süresi, reflü indeksi, reflü sayısı, uzun reflü sayısı ve en uzun reflü sayısı gibi çeşitli parametreler karşılaştırıldı. GÖR saptanan olgularda elde edilen tüm değerlerin GÖR saptanmayan olgularda elde edilenlerden anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü (Tablo 4; hepsi için p<0,001). ph monitorizasyonu öncesinde baryumlu özofagus pasaj grafisi yapılan 15 olgunun 14 ünde radyolojik olarak GÖR saptanmıştı. Bu 14 olgunun yalnızca 6 sında (% 42,9) ph monitorizasyonu ile GÖR doğrulandı. Özofagoskopi uygulanan 15 olgunun 14 ünde değişik evrelerde özofajit saptandı; onbir olguda evre I özofajit (3 olguda ayrıca sırasıyla duodenogastrik reflü ve kardia gevşekliği, mide antrum ve duodenumda peteşiler, hiatus hernisi saptandı), birer olguda sırasıyla evre II özofajit, evre III özofajit ve hiatus hernisi bulundu. Özofagoskopi yapılan olguların hepsinde 4

5 5 alınan biyopsilerde histolojik düzeyde özofajit görüldü. Özofajitli olguların ikisinde sırasıyla tekrarlayan karın ağrısı ve yutma güçlüğü yakınması vardı. Bir diğeri ise anemi nedeniyle tetkik edilmekteydi. Endoskopik ve/veya mikroskopik özofajit saptanan olguların 5 inde phmetre ile asit reflü saptanamadı. Bu olguların ikisinde reflü indeksi % 4,4 ve % 4,6 ile sınırda idi. TARTIŞMA GÖR çocukluk çağında sıklıkla kusma, büyüme geriliği, tekrarlayan solunum yolları hastalıkları ve özofajit bulguları (disfaji, kanama) ile kendini gösterir (9). Çalışmamızda değişik yakınmalarla başvuran 120 olgunun 44 ünde (% 36,7) özofagusun 24 saatlik ph monitorizasyonu ile GÖR saptanmıştır. Yaş gruplarına göre ele alındığında, 0-6 ay arasında başvuran çocukların % 24,2 sinde, 7-12 ay arasındakilerin % 45,2 sinde, bir yaşın üzerindekilerin ise % 39,3 ünde GÖR bulunmuştur (Tablo 2). GÖR saptanan olguların başvuru yakınmalarına göre dağılımı tablo 3 te özetlenmiştir. Görüldüğü gibi çalışmamızda tekrarlayan kusma nedeniyle ph monitorizasyonu yapılan çocukların % 29,7 sinde GÖR olduğu belirlenmiştir. Kusma özellikle süt çocukluğunda daha önem kazanan bir semptom olup apne gibi önemli ve hayatı tehdit edici komplikasyonlar yanında uzun dönemde kilo kaybı ve büyümede geriliğe de yol açabilir (1,2). GÖR saptanan süt çocuklarında % 90 a varabilen oranda kusma sıklığı bildirilmiştir (3). Tekrarlayan solunum yolları hastalıkları olan olgularımızın % 39 unda GÖR bulunmuştur. Beraberinde kusma da olduğunda bu oran % 46,7 e ulaşmakta idi. Yapılan çeşitli çalışmalarda tekrarlayan solunum yolları hastalıkları olan çocuklarda GÖR sıklığı % arasında bildirilmiştir (10). Sonuçlarımız literatürle uyumludur. GÖR lü olgularda aspirasyon, refleks bronkospazm ve laringospazm gibi faktörlerin tekrarlayan solunum yolları hastalıklarından sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (11). Disfaji özellikle büyük çocuklarda GÖR daha doğrusu özofajit belirtisi olarak karşımıza çıkabilir (12). Olgularımızın yalnızca birinde bu yakınma vardı. Disfaji yakınması olan olgumuz beklendiği gibi 10,5 yaşında idi ve endoskopi ile özofajiti saptanmıştı. Kusma yakınması olan küçük çocuklarda ve bebeklerde ise beslenmeyi reddetme, yutma sırasında ağlama nöbetleri, anemi ve dışkıda gizli kan pozitifliği özofajit varlığını düşündürmelidir (7). Reflü özofajitinin gelişmesinden reflü sıklığı, gastrik volüm, reflü materyelinin içeriği, özofageal klirensin etkinliği ve özofagus mukozasının direnci gibi faktörler sorumlu tutulmuştur (13). Özofagoskopik incelemede özofagus mukozası normal bulunan olgularda bile % 30 oranında mikroskopik özofajit saptanmış olup biyopsi alınması gereği üzerinde durulmuştur (14). Diğer taraftan değişik çalışmalarda GÖR saptanan olguların % ünde mikroskopik özofajit varlığı bildirilmiştir (15-17). Çalışmamızda özofagoskopi uygulanan 15 olgunun sadece birinde özofagus mukozasının görünümü normal bulunmuş olup diğerlerinde değişik evrelerde özofajit saptanmıştır. Bu olgulardan alınan özofagus biyopsilerinin hepsinde mikroskopik özofajit görülmüş ancak 5 inde ph-metre ile GÖR saptanamamıştır. Bu 5 5

6 6 olgunun 2 sinde reflü indeksinin % 4,4 ve % 4,6 olması sınır değerlerde GÖR varlığını düşündürebilir. Diğer 3 olguda alkalen reflü veya diğer özofajit nedenleri sorumlu olabilir (18, 19). Çalışmamızda reflü indeksi % 5 in üzerinde bulunan GÖR lü olgularda reflü indeksi yanında ölçülen toplam reflü süresi, reflü sayısı, uzun reflü sayısı ve en uzun reflü sayısı gibi diğer parametrelerin de reflü indeksi % 5 in altında olan GÖR saptanmayan olgularda elde edilenlerden anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiştir (Tablo 4; hepsi için p<0,001). Çeşitli araştırıcılar tarafından GÖR tanısında kullanılması önerilen çeşitli parametreler ve skorların tek başına reflü indeksinin kullanılmasından çok fazla üstünlüğü olmadığı ve sonuçların daha karmaşık olmasına yol açtığı bildirilmiştir (1). Bu nedenle kliniğimizde asit GÖR tanısı için reflü indeksinin değerlendirilmesi yeterli görülmektedir. Baryumlu özofagus pasaj grafisi uygulanıp GÖR tanısı konan 14 olgudan yalnızca 6 sında (% 42,9) ph monitorizasyonu ile GÖR varlığı doğrulanmıştır. Bu bize radyolojik tetkikin doğuştan veya edinsel yapısal bozuklukları ortaya koyma dışında GÖR tanısındaki yerinin sınırlı olduğunu bir kez daha göstermektedir (20). GÖR tanısında bazı merkezlerde gastroözofageal sintigrafi, manometri ve ultrasonografi gibi yöntemler de kullanılmaktadır (21-24). Sintigrafi non-invaziv bir yöntem olup radyasyon riski de fazla değildir. Teknesyum 99 içeren test yemeği sonrasında yapılan inceleme sırasında reflü sayısı, miktarı ve süresinin belirlenebilmesi başlıca avantajlarıdır. Bu yöntem mide boşalım zamanı ve aspirasyon pnömonilerini göstermede yararlıdır, ancak fizyolojik olmayan koşullarda yapılması değerini azaltır (21). Manometrik inceleme ise reflüyü göstermez, AÖS basıncını ve eğer varsa motor anomalileri tespit etmede yararlıdır (22,23). Ultrasonografi non invaziv ancak fizyolojik olmayan koşullarda GÖR tanısı koymada yardımcı olabilen bir yöntemdir. Araştırıcının deneyimli olup olmaması sonucu etkiler (24). Alkalen veya nötral GÖR tanısındaki yerinin sınırlı olması ve fizyolojik reflü düzeylerinin halen tartışılmakta olmasına rağmen günümüzde 24 saatlik özofagus ph monitorizasyonu asit GÖR tanısında en duyarlı ve en spesifik yöntem olarak yerini korumaktadır (25-27). Sonuç olarak biz de gereğinde diğer tanı yöntemleri ile kombine edilerek yapılacak özofagus ph monitorizasyonun GÖR araştırılmasında ilk seçenek olması gerektiği kanısına vardık. 6

7 7 KAYNAKLAR 1. Orenstein SR. Gastroesophageal Reflux. İn: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric Gastrointestinal Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1993: Orenstein SR. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14: Navarro J, Cargill G, Foucaud P. Reflux gastro-oesophagien. İn: Navarro J, Schmitz J (eds), Gastroentérologie Pédiatrique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1986: Sondheimer JM. Continous monitoring of distal esophageal ph: A diagnostic test for gastroesophageal reflux in infants. J Pediatr 1980; 96: Strobel CT, Byrne WJ, Ament ME et al. Correlation of esophageal lengths in children with height: Application to the Tuttle test without esophageal manometry. J Pediatr 1979;94: Vandenplas Y,Belli D, Boige N et al. A standardized protocol for the methodology of esophageal ph monitoring and interpretation of the data for the diagnosis ot gastroesophageal reflux. ESPGAN society statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: Vandenplas Y. Reflux esophagitis in infants and children: A report from the working group on gastro-oesophageal reflux disease of the ESPGAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: Geboes K, Ectors N, Vantrappen G. Inflammatory disorders of the oesophagus. Hepato- Gastroenterol 1991; 38 (suppl 1): Çullu F. Çocukluk çağında gastroözofageal reflü. İst Çocuk Klin Derg 1993;28: Tucci F, Resti M, Fontana R et al. Gasroesophageal reflux and bronchial asthma. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: Orenstein SR, Orenstein DM. Gastroesophageal reflux and respiratory disease in children. J Pediatr 1988; 112:

8 8 12. Catto- Smith AG, Machida H, Butzner JD et al. The role of gastroesophageal reflux in pediatrik disphagia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: Dodds WJ, Hogan WJ, Helm JF et al. Pathogenesis of reflux esophagitis. Gastroenterology 1981; 81: Biller JA, Winter HS, Grand RJ et al. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103: Shub MD, Ulshen MH, Hargrove CB et al. Esophagitis: A frequent consequence of gastroesophageal reflux in infancy. J Pediatr 1985; 107: Hyams JS, Ricci A, Leichtner AM. Clinical and laboratory correlates of esophagitis in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: Black DD, Haggit RC, Orenstein SR et al. Esophagitis in infants: Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: Vandenplas Y, Loeb H. Alkaline gastroesophageal reflux in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: Mouterde O, Foucaud P, Vatier J et al. Duodenogastrik reflux in children: Measurement of phospholipids and trypsin in gastric content. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990;10: Leonidas J. Gastroesophageal reflux in infants: Role of the upper Gastrointestinal series. AJR 1984; 143: Gonzales Fernandez F, Arguelles Martin F, Rodriguez de Quesada B, Gonzales Hachero J, Valls Sanchez de Puerta A, Gentles M. Gastroesophageal scintigraphy: A useful screening test for GE reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6: Koch A, Gass R, Bettex M. Significance of esophageal manometry and long-term ph monitoring for the evaluation of gastroesophagel reflux in infancy and childhood. Progress in Pediatr Surg 1985; 18: Çullu F, Gottrand F, Lamblin MD, Turck D, Bonnevalle M, Farriaux JP. Prognostic value of esophageal manometry in antireflux surgery in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:

9 9 24. Westra SJ, Derkx HHF, Taminiau JAJM. Symptomatic gastroesophageal reflux: Diagnosis with ultrasound. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19: Vandenplas Y, Sacre-Smits L. Continous 24-hour esophageal ph monitoring in 285 asymptomatic infants 0-15 months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6: Grill BB. Twenty-four-hour esophageal ph monitoring: What s the score? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 4: Ferreira C, Lohoues MJ, Bensoussan A et al. Prolonged ph monitoring is of limited usefulness for gastroesophageal reflux. AJDC 1993; 147: Tablo 1. Olguların başvuru yakınmaları n % Tekrarlayan solunum yolları hastalıkları 77 64,2 Kusma 52 43,3 Kilo almada yavaşlama 14 11,7 Karın ağrısı 2 1,7 Yutma güçlüğü 1 0,8 Diğer 3 2,5 Tablo 2. GÖR saptanan olguların yaşa göre dağılımı n GÖR(+) % 0-6 aylık , aylık ,2 1 yaş üzeri ,3 Tablo 3. GÖR saptanan olguların başvuru yakınmalarına göre dağılımı n GÖR(+) % Tekrarlayan solunum yolları hastalıkları (TSYH) ,1 Kusma+TSYH ,7 Kusma ,7 Karın ağrısı* Skleroderma Kilo almada yavaşlama** Anemi * Bu olgulardan birinde ilave olarak disfaji yakınması da vardı. ** Bu olguya diğer semptomlar olmaksızın sadece kilo almada yavaşlama 9

10 10 nedeni ile ph monitorizasyonu uygulandı. Tablo 4. GÖR(+) ve GÖR(-) olgulardaki çeşitli parametrelerin karşılaştırılması GÖR(+) GÖR(-) p Toplam reflü süresi (dk) 136.6± ±21.7 <0.001 Reflü indeksi (%) 9.5±5 2.2±1.5 <0.001 Toplam reflü sayısı 441.4± ±225.1 <0.001 Uzun reflü sayısı 4.6± ±1 <0.001 En uzun reflü süresi (sn) ± ±450 <