Erişkinde aşılar. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi

Transkript

1 Erişkinde aşılar Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi

2 Çıkar çakışmaları Pfizer Sanofi Pasteur

3 İnfluenza aşıları

4 Sunum Planı İnfluenza aşıları kimlere, ne zaman yapılmalı? Aşı içeriği nasıl belirleniyor? Aşı etkinliğini etkileyen faktörler Yumurta alerjisi ne kadar önemli? Ne yapılmalı? Bağışıklığı baskılanmış hastalarda aşı etkinliği Yeni aşılar

5 Aşılanması önerilen risk grupları CDC, 2010 yılından bu yana, 6 aylıktan büyük ve bir kontrendikasyon olmayan herkesin aşılanmasını önermektedir. Ağır influenzaya bağlı komplikasyonlar açısından risk grupları: 6-59 ay arası tüm çocuklar 50 yaş üstü tüm erişkinler Kronik akciğer, kardiyovasküler (izole hipertansiyon dışında), renal, hepa[k, nörolojik, hematolojik ve metabolik hastalıkları olan olgular İmmünosüpresyonu olan olgular İnfluenza mevsiminde hamile olan ya da olması beklenen kadınlar Bakımevlerinde kalanlar Morbid obesler (BKİ>40) Sağlık çalışanları Risk gruplarındaki olgularla aynı evde kalan ya da onların bakımını üstlenen kişiler

6 Risk gruplarında influenza ile ilişkili mortalite Yaşa göre düzel-lmiş röla-f risk Hiçbir risk grubunda olmayanlar 1.0 (0.4 / ) Herhangi bir risk grubu 11.3 ( ) Kronik karaciğer hastalığı 48.2 ( ) İmmünosüpresyon 47.3 ( ) Kronik nörolojik hastalık 40.4 ( ) Kronik böbrek yetmezliği 18.5 ( ) Kronik kalp hastalığı 10.7 ( ) Kronik akciğer hastalığı 7.4 ( ) Diabetes mellitus 5.8 ( ) İngiliz Ulusal İmmünizasyon Programı.

7 Asgmda influenza Asgmda viral enfeksiyonlara yatkınlık var: Epitelyal bariyerin bütünlüğünün bozulması Artmış mukus üre[mi Goblet hücre hiperplazisi Yetersiz IFN- gama yanıg Asgm ataklarının %48 inden viruslar sorumlu. İnfluenza en sık saptanan viruslardan biri. H1N1 pandemisinde, influenza gelişme riski astma[klerde 4x daha yüksek. Hosseini SS. Infect Dis 2015;47:523 Kloepfer KM: AJRCCM 2012;185:1275

8 KOAH alevlenmelerinde viruslar Alevlenmelerin %25-40 ından viruslar sorumlu. İnfluenza, mevsimle ilişkili olarak, en sık saptanan viruslardan biri (iki metaanalizde tüm alevlenmelerin % sinden sorumlu). Diamin RS. Infect Dis 2015;47:96 Zwaans WAR. J Clin Virol 2014;61:181 Wu X. Mol Biol Rep 2014;41:4743 İnfluenza benzeri hastalık nedeniyle hekime başvuru oranı, KOAH lılarda genel popülasyona göre 2.9x daha yüksek. Biggerstaff M. J Infect Dis 2014;210:535

9 Kimler aşı olamaz? 6 aylıktan küçük bebekler Aşının herhangi bir bileşenine karşı ağır, yaşamı tehdit eden allerjisi olanlar (jela[n, an[biyo[kler, yumurta) Ateşli ya da ateşsiz, orta- ağır şiddewe hastalığı olanlar: aşılanmak için iyileşene dek beklemeleri gerekir. Önceki 6 haya içinde Guillain Barré Sendromu öyküsü olanlar: aşı yapılırsa, yüksek nüks riski vardır. Risk- yarar değerlendirmesi yapılmalıdır.

10 Aşılanma zamanı Aşının sağladığı korunma, temel olarak viral hemaglü[nine karşı gelişen nötralizan an[korlarla olmaktadır. Aşılanma sonrası an[korlar yaklaşık iki hayada gelişmektedir. Aşılanma, ideal olarak influenza mevsimi başlamadan önce önerilmektedir; ancak, bu mümkün olmadıysa, virüs dolaşımda olduğu sürece yapılabilir. Genel olarak, influenza mevsimi Aralık- Mart dönemindedir; ancak ülkemizdeki sürveyans çalışmaları, mevsimin Ocak- Nisan dönemine kaydığını göstermektedir.

11 Ülkemizde influenza mevsimi, Nega[f Influenza B Influenza A H3N2 Influenza A Pdm H1N / / / / / / / / / / /11 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Ulusal İnfluenza Referans Laboratuvarı verileri

12 Farklı yıllarda çocuklarda influenza benzeri hastalık nedeniyle başvuru sıklığı Bresee J, Hayden FG. N Engl J Med 2013;368:

13 İnfluenza aşısının içeriği İnfluenza aşısına dahil edilecek virüsler her yıl yeniden belirlenir. Bu seçim, hangi virüslerin dolaşımda olduğu ve nasıl yayıldıklarına ilişkin verilere dayanılarak yapılır. Dünya çapında 111 ülkedeki 141 ulusal influenza merkezi yıl boyu sürveyans çalışmaları yürütmekte ve influenza ak[vitesini izlemektedir. Bu laboratuvarlar izole e}kleri virüslerin bir kısmını DSÖ nün beş referans ve araşgrma merkezine (Atlanta, Londra, Melbourne, Tokyo, Beijing) göndermektedir. DSÖ, yılda iki kez (Şubat ve Eylül) tüm merkez temsilcileriyle bir konsültasyon düzenlemekte ve önerilerini belirlemektedir. Gelecek yılın aşısına dahil edilecek virüsler, bu sürveyans verilerinden yola çıkılarak yapılan tahminlere dayanarak seçilmektedir. Seçimde dikkate alınan diğer önemli faktör, gelecek yıl dolaşımda olacağı düşünülen virüsler için iyi bir korunma sağlayacak aşı suşlarının bulunup bulunmamasıdır.

14 Aşı üre[mi DSÖ önerileri açıklandıktan hemen sonra, aşı üre[m süreçleri başlaglmaktadır. Büyük miktarlarda aşı üre[mi için en az alg ay gerekmektedir. Aşılar üç (trivalan) ya da dört (kuadrivalan) influenza virüsü içermektedir. Bunlar, iki influenza A (H1N1 ve H3N2) ve bir ya da iki influenza B virüsü olmaktadır. ( dönemindeki salgınlarda, tüm influenza B enfeksiyonlarının %42si aşı kapsamı dışındaki suşlara bağlı) Heikkinen T. Clin Infect Dis 2014;59:1519

15 ve mevsimleri için belirlenen aşı suşları Son mevsimde, mevsiminde kullanılan aşı ile aynı virüs suşları kullanılmışgr: İnfluenza A/California/7/2009 (H1N1) benzeri virüs, İnfluenza A/Texas/50/2012 (H3N2) benzeri virüs, İnfluenza B/Massachusews/2/2012 benzeri virüs (İnfluenza B/Brisbane/60/2008 benzeri virüs) mevsimi için belirlenen suşlar: İnfluenza A/California/7/2009 (H1N1) benzeri virüs İnfluenza A/Switzerland/ /2013 (H3N2) benzeri virüs İnfluenza B/Phuket/3073/2013 benzeri virüs (İnfluenza B/Brisbane/60/2008 benzeri virüs)

16 Aşının etkinliğini belirleyen faktörler Aşılanan bireylerin aşıya verdiği an[kor yanıg Aşılama programının risk gruplarını kapsama düzeyi Aşının içerdiği virüsler ile dolaşımdaki virüslerin uyuşma düzeyi Bazen, virüsler mevsimin geç döneminde dolaşıma çıkabilmekte ya da mevsim sonunda ya da bir mevsimden diğerine değişim gösterebilmektedir. Örneğin, mevsiminde dolaşan İnfluenza A H3N2 suşu an[jenik driy göstermiş[r. Bu nedenle, aşının İnfluenza A virüslerine karşı etkinliği yaklaşık %20, İnfluenza B virüslerine karşı etkinliği yaklaşık %50 olarak hesaplanmışgr. Korunmuş (ortak) viral proteinlere yönelik koruyucu an[kor sağlayacak evrensel bir aşının geliş[rilmesine çalışılıyor. Umut veren hedefler, influenza matriks2 proteini ve influenza nükleoproteinin korunmuş epitopları hwp:// vaccine- effec[veness htm

17 Osterholm MT. Lancet Infect Dis 2012;12:36 Jefferson T. Cochrane DSR 2010 İnfluenza aşısı etkinliği Meta- analiz: arasında yayınlanmış 5707 makale taranmış. Kesin tanı için RT- PCR ya da kültür kullanan randomize kontrollu çalışmalar (n=17) ya da gözlemsel çalışmalar (n=14) değerlendirmeye alınmış. Trivalan inak[ve aşı uygulandığı 12 mevsimden 8 inde (%67) etkin bulunmuş (etkinlik aralığı %16-76) Tüm erişkinlerde ortalama etkinlik % yaşın üstündeki erişkinlerdeki etkinliğe ilişkin yeterli veri yok.

18 Cochrane meta- analizi 116 çalışma: 69 klinik araşgrma (n=70000+), 27 karşılaşgrmalı kohort çalışma (n=8m), 20 olgu- kontrol çalışma (n=25000) İnfluenza benzeri hastalık (ILI) oranı aşılanmayanlarda %15.6, aşılananlarda %9.9 Kanıtlanmış influenza enfeksiyonu oranları %2.4 ve %1.1 Yalnızca lokal yan etkiler. Mül[pl skleroz, op[k nörit, trombositopenik purpura, Guillain Barré Sendromu ile ilişki yok. Hamilelerin aşılanması abortus ya da neonatal ölümle ilişkili değil. Cochrane Library, 2014

19 Tek çocukluk çağı çalışması: Asgm atak sayısında, süresinde ve FEV1 düzeylerinde fark yok Cochrane Library, 2013

20 Erişkinlerdeki iki paralel gruplu çalışmada, yeterli sayıda influenza enfeksiyonu yok. Cochrane Library, 2013

21 KOAH lı hastalarda yapılmış 6 çalışma Toplam alevlenme sayısında anlamlı fark: Fark temel olarak aşılanmadan 3-4 haya sonra gelişen alevlenmelerde : Lokal yan etkiler Cochrane Library 2006

22 Mevsimsel influenzaya bağlı ölümlerin %90ından fazlası 60 yaş üstü erişkinlerde. Sprenger MJ. Int J Epidemiol 1993;22: çalışma (1 RKÇ, diğerleri gözlemsel) Gözlemsel çalışmaların düşük nitelikli olması nedeniyle, bir sonuca varılamamış. Cochrane Library, 2010

23 >65 yaş olgularda durum İki sistema[k değerlendirmede etkinlik %43-58, ama veri kalitesi düşük. Osterholm MT. Lancet Infect Dis 2012;12:36 Jefferson T. Cochrane DSR 2010:CD Mevsim içinde yapılan değerlendirmede, an[kor [trelerinde belirgin düşme Song JY. Vaccine 2010;28:3929. Cas[lla J. Eurosurveillance 2013;18:5 Aşılanma olabildiğince influenza mevsimine yakın yapılmalı; ancak bu gecik[rme, aşılanma rsatlarının kaçırılmasına neden olmamalı.

24 4 çalışma (1 RKÇ, 3 gözlemsel) (n=2124) 2 çalışma hematolojik maligniteli olguları, 1 çalışma KİT alıcılarını, 3 çalışma solid maligniteli olguları almış. Toplam mortalite: OR: ILI de anlamlı azalma Bir çalışmada pnömoni riskinde azalma Cochrane Library, 2013

25 Aşının influenza ağırlığına göre etkinliği Cas[lla J. Clin Infect Dis 2013;57:167

26 İnfluenza aşısı Yumurta allerjisi Rekombinant aşı ve hücre kültürü temelli inak[ve aşılar dışındaki tüm aşılar embriyonlu tavuk yumurtasında hazırlanmaktadır. Aşı düşük miktarda ovalbümin içermektedir. CDC gözlemsel çalışması (1976): Aşı uygulanan kişiden 11inde anafilaksi gelişmiş (4.4 milyon uygulamada bir) ve hiçbirinde yumurta allerjisi yok arasında A.B.D. de 747 milyon doz aşı kullanılmış, 4 olguda anafilaksi gelişmiş. Yumurta allerjisine ilişkin bilgi yok. Aynı dönemde mevsimsel influenzaya bağlı kişi ölmüş. Aşı Advers Olayları Bildirim Sisteminde (VAERS), yumurta allerjisi öyküsü olan ve aşı uygulanmasından sonra anafilaksi gelişen ender olgular var. Kelso JM. J Allergy Clin Immunol 2010;125:800

27 Yumurta allerjisi olan olgulara yaklaşım Olgu, pişmiş yumurtayı sorunsuz yiyebiliyorsa, aşı uygulanır. Yumurta ya da yumurta içeren besinler yedikten sonra, yalnızca deri döküntüleri oluyorsa, elde edilebilirse, yaş arası olgulara rekombinant aşı yapılabilir ya da tüm olgulara inak[ve aşı yapıldıktan sonra 30 dk izlenir. Yumurta allerjisine bağlı solunumsal / kardiyovasküler, gastrointes[nal reaksiyonlar ortaya çıkıyorsa ya da adrenalin uygulanması gerekiyorsa, rekombinant aşı yapılabilir ya da bu konuda deneyimli ve donanımlı bir merkezde inak[ve aşı uygulanır ve olgu 30 dk izlenir. Önceden aşı sonrası, ciddi allerjik reaksiyon öyküsü olanlara aşı yapılmaz. ACIP. MMWR 2014;63:691

28 Bağışıklığı baskılanmış hastalar Genel olarak yoğun kemoterapi gören hastalarda (ör. akut lösemi) etkinliğinin düşük olduğu bilinmekle birlikte, bu hastalar influenza mortalitesi açısından da yüksek risk taşıdığından, yapılması önerilir. Bu hastalarda anlamlı an[kor yanıg hastaların %24-78inde görülmektedir. An[- B hücre an[korlar (rituximab, alemtuzumab) uygulanan hastalarda immünojenisite çok düşük.

29 Ülkemizde bulunmayan yeni influenza aşıları Canlı atenüe dört değerlikli aşı hamile olmayan, 49 yaşından genç sağlıklı bireylerde. Erişkinlerde, inak[ve aşıya benzer ya da daha düşük etkinlik. Yüksek doz üç değerlikli aşı - >65 yaş olgularda, 4 kat daha yüksek miktarda (60 mcg 15 mcg) an[jen içeriyor. Daha yüksek an[kor yanıg, sınırlı düzeyde daha iyi klinik sonuçlar (influenza sıklığı %1.9 vs 1.4), daha sık lokal ve ciddi advers olay. İntradermal üç ve dört değerlikli aşı yaş olgularda. Normal aşıların 1/5 düzeyinde an[jen içeriyor ve 1.5 mm uzunluğunda çok kısa ve ince bir iğne ile uygulanıyor. Benzer etkinlik. Memeli hücre kültürlerinde üre[len üç değerlikli inak[ve aşı 18 yaş üstünde. Embriyonlu yumurtada üre[len aşılara benzer etkinlik Rekombinant DNA teknolojisiyle üre[len üç değerlikli inak[ve aşı 18 yaş üstünde.

30 Özet İnfluenza aşıları geniş bir popülasyonu etkileyen, ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan bir hastalığa karşı etkin bir önlem sağlamaktadır. Etken virüslerin sık mutasyon ile değişmesi aşı içeriğinin değişmesine neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, her yıl her iki yarıküre için yeni öneriler geliş[rmektedir. Ülkemizde aşının Ekim ayında yapılması ve aşılama için her rsagn değerlendirilmesi önerilmektedir. Özellikle yaşlılar ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda aşıya an[kor yanıg görece zayıf olmakla birlikte, bu gruplar daha yüksek hastalık ve ölüm riski de taşımaktadır ve aşının etkinliği gösterilmiş[r. Yumurta alerjisi önemli bir engel oluşturmamaktadır. Yeni geliş[rilen aşıların, daha geniş popülasyonların daha etkin ve güvenli bir şekilde bağışıklanmasını sağlaması beklenmektedir.

31 Pnömokok aşıları

32 TGP etkenleri Ulusal veriler % Siv Ad İz İz Es Di Bu İz An An An An İz Tra Gn Kültür (+) S. pneumoniae Diğer strep Enterokok 5 M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila H. influenza M. catarrhalis GNB E. coli 14 K. pneumonia 10 Staf.aureus P. aeruginosa Acinetobacter spp 5 10 Viral 10 10

33 İPH: Yaş ve komorbiditeler (A.B.D.) Incidence of IPD Sağlıklı vs komorbiditesi olanlar >80 Healthy Chronic heart disease Diabetes Chronic lung disease Sağlıklı vs bağışıklığı bozuk olanlar Incidence of IPD >80 Healthy Solid Cancer Haematologic Cancer Kyaw MH et al. JID 2005; 192:

34 Polisakkarid aşının etkinliğini değerlendiren 25 çalışma (18 RKÇ, n=64852 ve 7 gözlemsel çalışma, n=62294) İnvaziv pnömokok hastalığını önlemede anlamlı etkinlik (OR: 0.26) Düşük gelirli ülkelerde tüm nedenlere bağlı pnömoniye karşı anlamlı etkinlik (OR: 0.54). Yüksek gelirli ülkelerde etkin değil (genel yaşlı popülasyonda OR: 0.71; kronik hastalığı olanlarda OR: 0.93) Mortaliteye etki yok Cochrane Library, 2013

35 7 çalışma 5 çalışma 23 değerlikli, 2 çalışma 14 değerlikli polisakkarid aşı ile yapılmış Hastaneye yagşlar üzerine etki yok Tüm nedenlere bağlı mortaliteye etki yok (OR: 0.94) Cochrane Library, 2010

36

37

38 Yeterli nitelikli çalışma yok Cochrane Library, 2002

39 Tek nitelikli açık e[ketli çalışma (n=167) PPV+influenza aşısı vs influenza aşısı Enfek[f alevlenmelerde anlamlı azalma (OR: 0.48) Pnömoni sıklığı ve FEV1 kaybı üzerine etki yok. Cochrane Library, 2009

40 PCV 2 yaş algnda etkinlik: Pnömoni gelişme riski Lucero MG ve ark. Cochrane Database Syst Rev 2009

41 50 64 yaş arası erişkinlerde PCV13 ün PPSV23 e göre immünojenisitesi ve güvenliliği 41 Çalışmaya Alım Sınıflama Çalışma Kolları Hasta Özellikleri PPSV23 almamış A.B.D. Yaş arası PCV13 (n = 417) Yaş arası PPSV23 (n = 414) PCV13 (n = 403) PCV13: 13 valanlı konjuge pnömokok aşısı PPSV23: 23 valanlı polisakkarid pnömokok aşısı 1.Aydaki Değerlendirme

42 60 64 Yaş Arası Ye[şkinlerde PPSV23 e göre PCV13 OPA GMT Oranı (Dozdan 1 ay Sonra) (146, 104) (93, 85) (2062, 1295) (2593, 213) 1.2 (199, 162) 6A * 6B 2.5 (1984, 788) 7F 9V 2.8 (1120, 405) 2.9 (1164, 407) (612, 692) 18C 19A 1.9 (1726, 925) 1.9 (682, 352) 19F 1.0 (517, 539) F 5.2 (375, 72) 12.0 * PPSV23 Sero-p 6A yı içermez. GMT, geometrik ortalama -tre; OPA, opsonofagositoz tes-. Jackson LA. Vaccine 2013;31:3577

43 Erişkin yaş gruplarında PCV13 immünojenisitesi Yaş Yaş (146, 104) (91, 93) (2833, 2062) 1.4 (269, 199) 6A 1.7 (4328, 2593) 6B 1.6 (3212, 1984) 7F 1.4 (1520, 1120) 9V 1.5 (1726, 1164) (957, 612) 18C 1.1 (1939, 1726) 19A 1.4 (956, 682) 19F 23F 1.2 (599, 517) 1.3 (494, 375) Jackson LA. Vaccine 2013;31:3577

44 44 PPSV23 uygulanmış 70 yaşındaki ye[şkinlerde PPSV23 e göre PCV13 ün immünojenisite ve güvenliliği Çalışmaya Alım Çalışma Kolları Hasta Özellikleri PPSV23 ile önceden bağışıklanmış ( 5 yıl) A.B.D. ve İsveç PCV13 (n = 463) PPSV23 (n = 473) 1.Aydaki Değerlendirme

45 PPSV23 Uygulanmış Hastalarda PCV13 e karşı PPSV (81, 55) (55, 49) (545, 203) (903, 94) 2.0 (72, 36) 6A * 6B 3.0 (1261, 417) 7F 1.5 (245, 160) 9V 2.0 (181, 90) (280, 285) 19F 18C 19A 1.9 (907, 481) 1.8 (354, 200) 1.6 (333, 214) F 3.7 (158, 43) * PPSV23 Sero-p 6A yı içermez. GMT, geometrik ortalama -tre; OPA, opsonofagositoz tes-. Jackson LA. Vaccine 2013; 31: 3585

46 4. yılda tekrar aşılanan erişkinlerde PCV13 ün PPSV23 e göre immünojenisite ve güvenliliği 46 Çalışmaya Alım Sınıflama Çalışma Kolları Hasta Özellikleri PPSV23 almamış A.B.D. Yaş PCV13 (n = 417) PCV13 (n = 108) PPSV23 (n = 414) PPSV23 (n = 189) PCV13: 13 valanlı konjuge pnömokok aşısı PPSV23: 23 valanlı polisakkarid pnömokok aşısı Yıl 1.Aydaki Değerlendirme

47 PCV13 ile tekrar aşılamanın immünojenisitesi (334, 155) (87, 102) (1194, 1626) (277, 180) 6A 0.9 (2126, 2411) 6B 1.9 (4357, 2312) 7F 1.3 (1226, 928) 9V 0.7 (855, 1163) (1040, 746) 18C 19A 1.2 (1837, 1529) 1.3 (791, 591) 19F 23F 2.1 (989, 467) 2.1 (918, 448) Spesifik GMT oranı ve değerleri için bir sero7pe 8klayınız. Geride olmama, GMR için %95 güven aralığı alt sınırının >0.5 olması şeklinde tanımlanmışar.

48 48 PPV23 ile Tekrar Aşılamanın İmmünojenisitesi (95, 115) (53, 103) 0.5 (725, 1437) 0.5 (71, 152) 6B 0.8 (915, 1133) 7F 1.1 (466, 440) 9V 0.3 (181, 669) 14 18C 0.8 (619, 823) 0.8 (822, 1096) 19A 1.0 (361, 374) 19F 0.7 (405, 596) 23F 0.6 (56, 91)

49 Önce hangi pnömokok aşısı? OPA GMT higher for (148, 77) (125, 50) (1385, 935) (199, 85) 6B 1.7 (1215, 710) 7F 4.3 (537, 126) 9V 3.3 (373, 114) (622, 435) 18C 1.9 (1062, 564) 19A 1.6 (467, 289) 19F 2.7 (774, 286) 23F 1.6 (198, 124) Greenberg RN. Vaccine 2014;32:2364

50 İnfluenza ve pnömokok aşılarının zamanlaması Karşılaşgrma PCV13+TIV > Plsb Plsb+TIV > PCV13 Sero[p n GMC, μg/ml n GMC, μg/ml Oran (95% CI) (0.60; 1.04) (0.78; 1.13) (0.51; 0.87) (0.55; 0.86) 6A (0.61; 0.94) 6B (0.75; 1.25) 7F (0.67; 1.07) 9V (0.63; 1.02) (0.53; 0.97) 18C (0.64; 1.01) 19A (0.56; 0.87) 19F (0.49; 0.85) 23F (0.71; 1.27) Schwarz TF. Vaccine 2011; 29: 5195

51 CAPITA: Çalışma Tasarımı Multivalan konjuge pnömokok aşısı üzerine plasebo-kontrollü faz 4 klinik çalışma Tek bir ülkeden 65 yaş 85,000 katılımcı Tarama ve çalışmaya alım Plasebo R 84,496 gönüllü 65 yaş üstü Prevenar 13 Eylül 2008 Ocak 2010 Ağustos 2013 CAPiTA olay güdümlü çalışma: AS-TGP için yeterli sayıya (n>130) ulaşınca tamamlandı. Ortalama izlem süresi: 3.97 yıl Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, et al. Netherlands J Med. 2008;66:

52 Aşı sero[plerine bağlı TGP Aşı sero[plerine bağlı non- bakteriyemik TGP Aşı sero[plerine bağlı invaziv pnömokoksik hastalık Etkinlik: %46 Etkinlik: %45 Etkinlik: %75 Bonten MJM. NEJM 2015;372:1114

53 PCV13 (n=42240) Plasebo (n=42256) Etkinlik P Aşı sero[pi TGP % Aşı sero[pi bakteremik olmayan TGP Aşı sero[pi invaziv pnömokok enfeksiyonu Tüm pnömokok pnömonileri % % % Tüm pnömoniler %5.32

54 ACIP (Amerika Bağışıklama Komitesi) önerileri Hasta 65 yaş üzeri ve hiç aşı olmadıysa KPA 13 PPA ay sonra (min. 8 hf) Hasta 65 yaş üzeri iken polisakkarid aşı olduysa KPA 13 En az bir yıl sonra Hasta 65 yaş altında iken polisakkarid aşı olduysa ve şimdi 65 yaşın üzerinde ise KPA 13 PPA 23 En az bir yıl sonra 6-12 ay sonra İki polisakkarid aşı arası en az 5 yıl

55 KPA 13 ; hem çocuk, hem erişkin yaş gruplarında HIV pozi[f Kanser- Kemoterapi öncesi ve sonrası Solid organ transplantasyonu Kronik inflamatuar ve immunsupresif hastalar Splenektomi Orak hücreli anemi Koklear implantları olanlar Beyin omurilik sıvı kaçakları olanlar Kök hücre nakli olan hastalarda, güçlü düzeyde kanıtla, mümkünse immünosüpresyondan en az 2 haya önce önerilmektedir.

56 Romatolojik Hastalıklarda Tedavi ve Aşılama Metotreksat, an[- TNF ve rituksimab kullanan erişkin RA hastalarında pnömokok ve influenza aşıları sonrası immün yanıgn değerlendirildiği çalışmaların metaanalizi Aşılamadan 3-6 hala sonra bakılan an[kor [trelerini değerlendiren çalışmaların verilerinin karşılaşgrması ü An[- TNF tedavilerle pnömokok ve influenza aşılamaları sonrası immün yanıt etkilenmemiş[r. ü Metotreksat ile pnömokok aşısına verilen yanıt azalmışgr, influenza aşısına yanıt net değerlendirilememiş[r. ü Rituksimab tedavisiyle hem influenza hem de pnömokok aşıları sonrası immün yanıt azalmışgr. Bu bulgular EULAR ın (Roma-zmaya Karşı Avrupa Birliği) romatolojik hastalıklardaki aşılama önerilerine paraleldir (öneri 4: DMARD ve an-- TNF ler kullanılırken aşılama yapılabilir, B hücre azalacı tedaviler başlanmadan önce aşılama yapılmalıdır). Hua C et al. Arthri[s Care and Research 2014 Jul;66(7): van Assen S et al.ann Rheum Dis Mar;70(3):414-22

57 Clin Vacc Immunol 2011;18: 1028

58 J Infect Dev Ctries 2010; 4: 560