YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 TC Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR-2008

2 TC Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı YETİŞKİNLERDE ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Aynur ARAS İZMİR

3 ÖNSÖZ Bana bu tezi hazırlamamda yol gösteren, desteğini ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Aynur Aras a teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Araştırmalarımın ve fikirlerimin biçimlenmesinde katkıda bulunan Sayın Dt. Sultan Ölmez ve Sayın Dt. Işıl Aras a teşekkür ederim. İZMİR, 2008 Stj. Diş Hekimi Ceyhun ULUDOĞAN 3

4 İÇİNDEKİLER Önsöz Giriş ve amaç... 1 Genel bilgiler Cerrahi Destekli Hızlı Maxiller Exspansiyon SARPE endikasyonları Hasta seçimi Tanı Kriter olarak yaş Tıbbi özgeçmiş Expansiyon miktarı iki evreli ve tek ameliyatın karşılaştırılması Periyodontal durum SARPE nin diğer kullanımları Apareyler Ameliyat tekniği Aparey aktivasyonu Ortodontik değerlendirme ve hazırlık Retansiyon, stabilite ve geri dönüş Riskler, sınırlamalar ve komplikasyonlar SARPE sonrası dental ve iskeletsel değişimler Ameliyatsız Hızlı Maxiller Expansiyon Klinik değerlendirme RME ve RMAE nın karşılaştırılması Expansiyon miktarı

5 2.4. Morbidite Maxiller birinci molar eksensel angülasyonu Dişeti çekilmesi Kök rezorbsiyonu Openbite gelişimi Retansiyon ve geri dönüş Bilateral crossbite Unilateral crossbite Crossbite olmadan ark daralması Ameliyat öncesi ark formunun hazırlanması SARPE ile RMAE nin karşılaştırılması Ağrı ve doku şişmesi Mandibulanın rotasyonu ve kapanışın açılması Buccal dişeti çekilmesi Alveolus genişlemesi Sonuçlar Özet Kaynaklar Özgeçmiş

6 GİRİŞ VE AMAÇ Transversal maksiller yetersizlikler (Maxillary Transverse Deficiency-MTD) birçok maloklüzyonun esas öğesidir. Ortopedik ve ortodontik güçler; genç hastalarda MTD leri tedavi etmek için rutin olarak kullanılmaktadır. Hızlı maksiller expansiyonun (Rapid maxillary expansion-rme) gelişmekte olan ergenlerde tercih edilen tedavi yöntemi olduğu görülür. İskeletsel olarak olgunlaşmış bir hastada MTD tedavisi; maksillanın kemiksel artikülasyonlarının komşu kemiklerle oluşturduğu değişikliklerden dolayı daha zorlayıcıdır. Cerrahi destekli hızlı palatal ekspansiyon (surgically assisted rapid palatal expansion-sarpe); MTD tedavisinde farklı bir tedavi opsiyonu olarak yaygınlaşmaktadır. Fakat ameliyat pahalı olup, cerrahi işlemin riskleri bulunmaktadır. Bu yüzden ameliyatsız RME nin SARPE ye karşı bir alternatif olarak kullanılmasının tekrar incelenmesi gerekir. Bu tezdeki amacımız SARPE nin; endikasyonlar, tanılar, olgu seçimi için prensipler, cerrahi tekniklerin kısa bir özeti, komplikasyonlar, riskler, ve sınırlamalar açısından değerlendirilmesidir. Ayrıca, ameliyatsız RME nin etkinliğinin incelenmesi, expansiyonun geri dönmesi, ağrı ve doku şişmesi, molarların eğilmesi, mandibula rotasyonu ve dişeti çekilmesi gibi komplikasyon oranlarının belirlenmesidir. GENEL BİLGİLER 6

7 Cerrahi Destekli Hızlı Palatal Ekspansiyon Ortopedik maksiller ekspansiyon (Orthopedic Maxillary Expansion-OME); ilk kez 145 yıl önce Angell tarafından bir olgu bildiriminde tanımlanmıştır (1, 2). Bu yazıda OME nin başarılmasının oldukça şüpheli olduğuna da değinilmiştir. Pek rağbet görmemesine karşın, geçen yüzyılın ortalarında Andrew Haas tarafından tekrar tanıtılmıştır (3). Günümüzde ise OME; genç ortodonti hastalarında MTD nin tedavisinde rutin bir işleme dönüşmüştür. Fakat, MTD tedavisinde yaşa uygun işlemi seçme konusunda ortodontiste yardımcı olmaya yönelik kesin prensipler bulunmamaktadır. İskeletsel olarak olgunlaşmış hastalarda OME kullanıldığında istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir; posterior dişlerin lateral eğilmesi (4, 5), ekstrüzyon (6-7), periyodontal membran baskısı, bukkal kök rezorpsiyonu (8-9), alveoler kemik bükülmesi (5), bukkal korteksin açığa çıkması (9-10), palatal doku nekrozu (11), orta damak sütürünü açma yetersizliği, ağrı ve ekspansiyonun korunamaması (5,7,12-13). İskeletsel olarak olgunlaşmış hastalarda maksillar ekspansiyon uygulamasını ortopedik olarak sınırlayan öğeler hakkında çeşitli görüşler bulunmaktadır. Bunların tümü, ilerleyen yaşa bağlı olarak maksillanın kemiksel artikülasyonlarının komşu kemiklerle oluşturduğu değişimlere bağlıdır. Fakat, literatürde yer alan çok az sayıda bildiri bu bulguların aksini iddia etmekte ve ameliyatsız maksiller ekspansiyonun çocuklarda olduğu kadar erişkinlerde de başarılı olduğunu bildirmektedir (14,15). Süt ve karışık dentisyonda MTD oranı; ortodontik konsultasyona gelen hastaların %8-18ini oluşturmaktadır (16). Erişkin populasyon veya iskeletsel olarak olgun bireylerde MTD oranı; literatüre bakarak açığa kavuşturulamamıştır (17) İlerleyen yaş ile birlikte maksillanın transvers boyutlarını ortopedik olarak değiştirme girişimleri ile oluşan komplikasyonlardan sonra, transvers uyuşmazlıkların tedavisini kolaylaştırmak için cerrahi işlemler önerilmiştir. Bu işlemler konvansiyonel 7

8 olarak 2 kategoriye ayrılır: segmentlerin ayrı ayrı daha geniş bir transvers boyutta yeniden konumlandırılmasını sağlamak için maksillanın LeFort osteotomi sırasında parçalara ayrılması, ve cerrahi destekli hızlı palatal ekspansiyon (SARPE). MTD tedavisinde, bu iki yöntemin seçilme kriterleri tam olarak belirlenmemiştir. Tercih edilen işlem genellikle cerrahın isteğine göre değişmektedir (17). SARPE Endikasyonları Daralmış maksiller arka sahip iskeletsel olarak olgun hastaları kapsamaktadır (18-19). 1. Maksiller ark çevresini arttırmak, posterior crossbite ı düzeltmek için, ve ek cerrahi çene hareketleri planlanmadığında uygundur. 2. Başlangıç işlemi olarak maksiller arkın genişletilmesi gereken durumlarda, ek ortognatik ameliyat planlansa da uygundur. Böylece; artan riskler, belirsizlik, ve segmental maksiller osteotomi ile ilgili dengesizliklerden kaçınılmış olur. 3. Çekim endike olmadığında çapraşık maksiller dentisyon için yer sağlamak gerektiğinde uygundur. 4. Damak yarıkları ile ilgili maksiller hipoplaziyi genişletmek için kullanılır. 5. Gülümseyince oluşan geniş siyah bukkal koridorların azaltılması için uygundur. 6. OME başarısız olduğunda, sütürlerin direnciyle baş edebilmek için uygundur. Hasta Seçimi SARPE endikasyonları ve olgu seçimine ait kriterler konusunda çeşitli fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Bu bölümde, uygun olgu seçiminde rol oynayan tanısal işlemler gözden geçirilecektir. 8

9 Tanı Olgu seçim sürecindeki ilk adım; MTD nin saptanmasıdır. Vertikal ve anteroposterior boyutlardaki uyuşmazlıkların aksine, MTD tanısı zordur. Bu tanıyı yapmak için çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Klinik değerlendirme, model analizi, oklüzogramlar, ve radyografik ölçümler önerilmiştir (17). Klinik değerlendirme; maksiller ark şekli ve simetrisi, damak kubbesinin şekli, gülümsendiğinde oluşan bukkal koridorların genişliği, oklüzyon, ve nefes alma şeklini (nazal veya oral) içermektedir. Aşırı geniş bukkal koridorlar, paranazal boşluklar, veya dar alar tabanlar genellikle MTD ye işaret etmektedir. MTD yi gizleyeceğinden ötürü, yumuşak doku kalınlığı da değerlendirilmelidir. Unilateral veya bilateral crossbite, aşırı çapraşıklık, V-şekilli oklüzyon, ve yüksek damak kubbesi; hastada MTD belirlenmesinde rol oynayan ek görsel parametrelerdir. Değerlendirilmesi gereken bir diğer nokta ise; kapanışta oluşan mandibüler kaymadır. Bu, genellikle unilateral crossbite ile görülen çene sapması olabilir. Kaymanın doğasını tanımlamak için, ısırma plağı gibi kas gevşetici bir apareyin birkaç günlük kullanımı gerekebilir. Bu apareyler; kinestetik kas belleği ve proprioseptif etkilerin yerleşik olduğu erişkinlerde gereklidir. Böyle bir aparey ile, kasların mandibulayı diş temasları olmadan, eşgüdümlü bir şekilde hareket ettirmesine izin verilir. (20-21) Belirlenmesi gereken bir diğer konu ise MTD nin bağıntılı veya mutlak olup olmadığıdır (22). Sagital uyuşmazlıkların değerlendirilmesinde (özellikle Klas III maloklüzyonlarda) bu çok önemlidir. Ark koordinasyonunu gözden geçirmek için modellerin Angle Klas I molar ve kanin ilişkisine getirilmesi için girişim yapılır. Bağıntılı (rölatif) MTD; mevcut yetersizliğin, maksilla veya her iki çenenin sagital düzlemdeki uyuşmazlığının sonucunda oluştuğuna işaret etmektedir. Mutlak (absolut) 9

10 MTD ise; gerçek bir yatay genişlik yetersizliğini belirtmektedir (22-23). Ark şeklini kapsamlı olarak inceleyip, MTD nin değerlendirilmesi için özel ölçümlerin yapılması amacıyla çalışma modelleri kullanılmalıdır. Lateral uyuşmazlıkların ölçülmesi için birkaç endeks kullanımı önerilmiştir. Bunlardan en yaygın olanları; Pont, Linder-Harth, ve Korkhaus dır (24). Bu endeksler MTD tanısında bir rehber oluştursa da, popülasyona özgü olup tamamiyle güvenilir değildirler. Rutin klinik pratikte dijital model avantajı ile, ark şeklinin ve diş inklinasyonlarının değerlendirilmesi için ek araçlar kullanılabilir (25). Posterior dişlerin bukkolingual inklinasyonlarının değerlendirilmesi; tanının önemli bir parçasıdır. Böylece, dental ve apikal baz iskeletsel MTD arasında kesin bir ayırım yapılabilir. Dijital modeller istenilen enine kesitlerde görüntülenerek, dişlerin bukkolingual inklinasyonlarının daha iyi görülmesi sağlanır. Dijital modeller, oklüzogramlar içinde görüntü oluşturabilir, böylece maksiller ve mandibüler arkların koordinasyonu değerlendirilebilir. Oklüzal simülasyonlar sağlayıp, bağıntılı veya mutlak MTD tanısında yardımcı olurlar(26-27). Lehman ve ark (28); orta damak sütürünün ossifikasyonunu değerlendirmek amacıyla, palatal veya oklüzal radyograf önermişlerdir. Fakat bunlar; orta damak sütüründeki diğer kemiksel yapıların süperimpozisyonu ve intermaksiller sütürün posterior bölümünün uygun bir şekilde görüntülenememesinden ötürü, pek güvenilir olmamaktadırlar. Bu durum görecelidir çünkü; histolojik çalışmalar intermaksiller sütürün posterior bölgesinde daha yaygın tahrip olduğunu göstermektedir. Orta damak sütürü, ekspansiyona karşı fazla direnç göstermediğinden; oklüzal radyografın değeri de belli değildir (5, 29,30). Betts ve ark (31); maksilla ve mandibula arasındaki transvers iskeletsel uyuşmazlıkların değerlendirilmesi ve tanımlanmasındaki en güvenilir ve kolayca elde 10

11 edilebilen aracın posteroanterior sefalogramlar olduğunu belirtmişlerdir. Ricketts tarafından tanımlanan sefalometrik işaretleri kullanarak, MTD ölçümünde 2 yöntem sunmuşlardır: maksillomandibüler genişlik farkı ve maksillomandibüler transvers fark endeksi (32). Bu yöntemler eleştirilmiştir çünkü maksilla ve mandibula arasındaki transvers uyuşmazlık kemiksel işaretlerde ölçülmektedir, bunlar da dentisyon ve apikal tabanlardan oldukça ayrıdır (17). Üç boyutlu görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkması ile kranyofasyal bölgenin tam olarak görüntülenebilmesi sağlanmıştır. Çenenin belli bölgelerindeki alansal ilişkilerin değerlendirilmesine izin verir (33). Koni ışınlı bilgisayarlı tomografi ile; klinisyenin, apikal bazın horizontal bölümlerini farklı seviyelerde içerecek şekilde apikal bazın üç boyutlu değerlendirilmesini sağlayan scan ler elde edilmektedir. Bu görüntüler ile asimetriler dahil tüm uyuşmazlıkların konumu ve doğası hakkında kapsamlı ve kesin bir inceleme yapılabilir (17). Kriter Olarak Yaş MTD tedavisinde OME veya SARPE kullanımına karar verirken; hastanın yaşı esas kriter olmaktadır. Fakat, OME nin başarılı olduğu ve MTD tedavisinde cerrahi destek istenmesi gereken durumlar konusunda literatürde çelişkili ifadeler bulunmaktadır. Epker ve Wolford (34); 16 yaşından büyük bireylerde maksiller ekspansiyon için cerrahi yardım önermişlerdir. Timms ve Vero (35); OME önerisi için 25 yaşı üst sınır olarak tutmaktadırlar. Mossaz ve ark (37); maksiller ekspansiyonda cerrahi destek için yaşamın ikinci on yıllık döneminden sonra olan süreyi uygun bulmuşlardır. Mommaerts (36); OME nin 12 yaşından küçük hastalar için uygun olduğunu düşünmüş ve 14 yaşından büyük olanlarda, ekspansiyona karşı direnç 11

12 gösteren alanları rahatlatmak için kortikotomilerin gerekli olduğunu savunmuştur. Alpern ve Yurosko (11); cinsiyetin de bir seçim kriteri olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünmüştür. Onlara göre, 25 yaşın üzerindeki erkekler ve 20 yaşın üzerindeki kadınlara ekspansiyon için cerrahi girişim yapılması gerekmektedir. OME nin çok daha yaşlı bireylerde başarılı olduğunu gösteren birkaç olgu da bu çelişkili duruma katkıda bulunmaktadır (11, 38, 39). Bu yazarlara göre; ortopedik etki gözlenmese de, yavaş ekspansiyon; membran eğrilmesi ve bir miktar sütürel gerilme ile istenen sonucu meydana getirmektedir. Bundan başka, yavaş ekspansiyonun gingivaya iyi bir etkisinin bulunmadığını fakat klinik açıdan uygun ve dengeli olduğunu söylemişlerdir (40). İskeletsel yaşın belirlenmesi, olgu seçiminde önemli bir parametredir (41). OME leri başarılı olan kronolojik olarak ileri devredeki hastaların iskeletsel olarak olgunlaşmamış olabileceği düşünülebilir. Bunun tersi de geçerlidir; yani kronolojik olarak daha genç olan ileri iskeletsel olgunluğa sahip hastaların da OME leri başarısız olabilir. Tıbbi Özgeçmiş MTD için tedavi planlaması ve olgu seçiminde, hastanın tıbbi durumu kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Persson ve Thiilander (42) tarafından kadavra kafataslarında yapılan incelemeler; orta damak sütüründe görülen ossifikasyonun çeşitli yaş gruplarında farklılıklar gösterdiğini ortaya çıkarmıştır. OME; sütür açıklığı ve kranyofasyal iskeletin kontrollu mekanik güçlere uyum sağlama esnekliğine bağlı olduğundan, OME sonuçlarını etkileyebilecek tıbbi şartların değerlendirilmesi gerekmektedir. Sütür sinostozisi ile ilgili bazı metabolik durumlar bulunmaktadır. Bunlar; hipertiroidizm (43,44), hipofosfatemik vitamin D-dirençli raşitizm (45), ve 12

13 mukopoli sakkaridoz ile mukolipidozdur (43,46). Bu durumların ortak bağlantısı; kemik metabolizmasında gizlice bulunan bir anomalidir. Tıbbi özgeçmiş dikkatlice değerlendirilmelidir, çünkü gelişim dinamikleri ve çevresel etkiler; sütürün dış güç uygulamalarına yanıt verme becerisini etkilemektedir. Tıbbi durumu bu şekilde olan bir hasta kronolojik açıdan genç olsa bile, bu hastaya uygulanan OME ya başarısız sonuçlanır ya da istenmeyen sonuçlar meydana getirir. Bu metabolik düzensizliklerin herhangi birinde sinostozis; basit veya karmaşık olabilir. Basit sinostozis bir sütürün kaynaşmasını içerir, fakat kranyosinostozis ve metabolik düzensizlikler karmaşık sinostozis ile ilişkilidir. (17) Sütürlerin kaynaşmasına gösterilen tepkideki bireysel çeşitlilik önemlidir. Moleküler biyoloji bazında elde edilen en son bilgiler; sütür birleşmesinin altında yatan mekanizmaya ışık tutmuştur. Bu bulguların, tedavi seçimi konusunda önemli etkileri olabilir. Sütür bölgesinin kemiksel obliterasyonu; sütür matriksinde prematür veya hızlanmış kemik formasyonu oluşumu ile meydana gelir. Bu; fazlalaşan hücre sayısının, hücre yoğunluğunu arttırması ve kemiksel diferansiyasyonu başlatmasıyla veya direkt olarak hücrelerin prematür diferansiyasyonunu uyarmasıyla oluşabilir. Hücre sayıları; hücre proliferasyonunu stimüle ederek veya apoptozis i engelleyerek arttırılabilir. Bu hücresel fonksiyonlar; beraber veya birbirlerine paralel hareket eden çeşitli büyüme ve kopyalama öğeleri ile kontrol edilmektedir. Birçok gelişim ve kopyalama öğesinin; sütür morfogenezi ve açıklığında rol oynadıkları gösterilmiş, ve birçok durumda, etki mekanizmaları açıklığa kavuşturulmuştur. Serolojiyi de kapsayan detaylı bir tıbbi değerlendirmenin; klinik tanı ve karar verme aşamasında yardımcı olmak amacıyla biyokimyasal özellikleri açığa çıkaracağı savunulmaktadır. (17) 13

14 Detaylı bir tıbbi değerlendirme, genel anestezi açısından da gereklidir. (17) Ekspansiyon Miktarı Betts ve ark (31,47) ve diğerleri (48); erişkinlerde maksiller ekspansiyon için olgu seçimi yaparken, istenilen ekspansiyon miktarının önemli bir öğe olduğunu belirtmişlerdir. Genellikle ortodontistler 5 mm den az transvers maksillomandibüler uyuşmazlıkları sadece ortopedik veya ortodontik güçler ile engelleyebilir. MTD 5 mm den daha fazla olduğunda, cerrahi destek gereklidir. Hem SARPE hem de segmental osteotomi; cerrahi destekli maksiller ekspansiyon için kullanıldığından, segmental osteotominin özellikle 8 mm den fazla ekspansiyon istendiğinde dengesiz olduğu bildirilmektedir (18). Dişlerin bukkolingual inklinasyonunun değerlendirilmesi de gereklidir çünkü bu; apikal tabanda, uyuşmazlığı gizleyebilir veya şiddetlendirebilir. İki Evreli ve Tek Ameliyatın Karşılaştırılması MTD nin cerrahi tedavisi; segmental osteotomi veya SARPE ile sağlanır. Tüm maksillo-mandibüler uyuşmazlıkların tedavisi için tek bir cerrahi işlem planlanıyorsa, MTD tedavisi için tercih edilen yöntem segmental osteotomidir. MTD tedavisi segmental osteotomi ile yapılırsa; maksilla ve mandibulanın vertikal ve sagital konumlandırılması aynı zamanda tamamlanabilir. Diğer taraftan, diğer düzlemlerde maksilla ve mandibula uyuşmazlıkları için ilk etapta SARPE ile MTD tedavisi yapılır ve daha sonra ikinci bir ameliyat gerekir. Bailey ve ark (45); OME endike olmadığında, SARPE nin; sadece transvers uyuşmazlıkları olan hastalarda veya maksillanın unilateral veya asimetrik daralmalarında kullanılması gerektiğini savunmaktadırlar. SARPE kullanımı sınırlı gözükse de; uzun vadeli dengesi, iki evreli ve tek evreli 14

15 işlemin morbiditesi, ve 2 evreli tedavinin hasta üzerinde yaratacağı psikolojik etkinin karşılaştırılması gerekmektedir. (17) SARPE destekçileri; maksillanın iki bölümünün gevşemesinden dolayı, SARPE sonrası ortopedik güçlerin maksillaya uygulanabileceğini savunmuşlardır. Bu güçler; ek ameliyata gerek kalmadan sagital veya vertikal uyuşmazlıkların tedavisinde değerli olabilirler. Fakat, prognozun belirsiz olmasından ötürü bu, rutin olarak kullanıma girmemiştir. (17) Periyodontal Durum Müller ve Eger (50,51), Müller ve ark (52); periyodontal biyotip kavramını tanıtmışlardır. Periyodontiumun klinik değerlendirmesi yapılırken gingival dokuların kalınlığını kaydetme gerekliliğine işaret etmişlerdir. İnce ve hassas gingiva; travmatik, cerrahi veya enflamatuar yaralanmalar sonrasında geri çekilmeye eğilimli olduğundan, bu çok önemlidir. Başlangıçta aparey ankrajı olarak kullanılan çekilmiş dişler etrafındaki destek dokularda yapılan histolojik çalışmalar; maksiller ekspansiyon sırasında kuvvetli enflamatuar yanıtlar oluştuğunu göstermektedir. Ortodontik diş hareketinin; özellikle keratinize doku ve alttaki kemik ince ise mukogingival bileşen üzerinde zararlı etkisi olabilir. Bu yüzden, gingival doku ve biyotip değerlendirmeleri; dokuların, OME baskısına karşı gelme becerisini belirleme açısından önemlidir; aksi halde, maksiller ekspansiyon engellerini uzaklaştırmak için sütürlerin cerrahi olarak zayıflatılması gerekir. Aparey tipi seçimi de (kapsanan ankraj diş sayısı veya diş destekli, kemik destekli apareyler); direkt olarak periyodontal biyotipe bağlı olabilir. Bu apareyler aşağıda detaylı olarak incelenmektedir. SARPE nin Diğer Kullanımları Morfolojik olarak dar bir damak; ağızdan nefes alma ve değişmiş nöromüsküler 15

16 yapılarla bağlantılıdır (53,54). Solunum bozukluklarının sonuçları karmaşık olup; uyku apnesi dahil olmak üzere uyku düzensizlikleri, idrar kaçırma ve hatta duyma kaybı ile ilişkilidir. Bu düzensizliklerin MTD ile bağlantısı; OME nin umut verici sonuçlar ortaya çıkardığı genç popülasyonda incelenmiştir. Erişkinlerde görülen MTD ile SARPE nin yararlı olabileceği solunum bozukluklarının bazı etkileri arasında benzer ilişkilerin bulunabileceği öne sürülmüştür. SARPE; burundan nefes olma olayında, tüm bölümlerde nazal hacmin artışı ile kendini gösteren bir iyileşme oluşturmaktadır (55,56). Transvers gelişim uyuşmazlığının cerrahi ve mekanik genişletme süreci ile tedavisi; maksiller apikal taban ve damak kubbesinin önemli ölçüde büyümesine yol açmaktadır. Apareyler MTD tedavisinde birçok aparey kullanılmıştır. SARPE hastalarında sabit apareyler başlıca dayanak noktası olmuştur. Sadece süt veya erken karışık dentisyonda etkili olmalarından ötürü, hareketli apareyler tercih edilmemektedir. Bundan başka, hareketli apareylerin; ameliyat dahilinde ve sonrasında yeterli retansiyonu ve dengesi bulunmamaktadır. Haas, hyrax, ve bondlu palatal genişletici gibi sabit apareylerin SARPE ile kullanılması önerilmektedir. Orta damak vidası ile Howe akrilik kaplı bondlanabilir genişletici ve bandlara lehimlenmiş ağır kalibrasyonlu helezonik yaylardan oluşan Minne genişletici (36,57) daha az kullanılmaktadır. Tüm bu apareylerde güç uygulaması vida aracılığıyla yapılmaktadır. OME veya yavaş ekspansiyonda, quad heliks (57), ve mıknatıslar (58); ekspansiyon güç aracı olarak önerilmiştir fakat SARPE uygulanan hastalarda kullanılmamaktadır. Haas apareyi; dişler ve alveoler proses üzerinde daha eşit dağılımlı güçler oluşturması açısından doku desteğini kullanan akrilik palatal tabakalardan 16

17 oluşmaktadır. Hyrax ta ise; palatal mukozada daha az irritasyon yaratan ve daha hijyenik olan metal çerçeve bulunmaktadır. İkili veya dörtlü olarak bandlanmış bir aparey şeklindedir. İki bandlı apareyde, maksillanın her iki tarafından sadece 1 diş bandlanır (en sık birinci molarlar), ve, dört bandlı apareyde, molarlar ile 2 premolarlarda dahil edilir (59). Çoğu apareyde, vida derecesi 0.25 mm olup, bir çeyrek dönüşe eşittir. Hem Haas hem de hyrax palatal genişletici; yatay düzlem oklüzal kapatıcı splint ile yapılır. Bu tip aparey maksiller dişlere bondlanır, ve daha çok ankraj dişi içine almasından dolayı periyodontal sağlığı zayıf olan dentisyonlarda önerilmektedir. Temporomandibüler bozukluğu olan hastalarda da kullanılabilir (31). Mommaerts (36); konvansiyonel diş destekli apareylerden çok, değişebilen ekspansiyon modülleri olan kemik destekli titanyum apareyleri önermektedir. Onun görüşüne göre; ekspansiyon sırasında ve sonrasında, konvansiyonel diş destekli apareyler daha fazla ankraj kaybına ve daha fazla iskeletsel geri dönüşe neden olmaktadırlar. Kemik destekli apareyler ile karşılaştırıldığında diş destekli apareylerde; kortikal açılmalar ve bukkal kök rezorpsiyonları daha fazla görülmektedir. Ameliyat sonrası dönemde ortodontik tedavi; diş destekli apareyler ile karşılaştırıldığında, kemik destekli apareylerle daha erken başlatılabilir (60,61). Kemik destekli distraktörün uygulanması; dentisyonun tam olmasına bağlı değildir (36,60). Ticari olarak birkaç kemik destekli distraktör bulunmaktadır. Bunlar; transpalatal distraktör (36), Magdenburg palatal distraktör (62), MDO-R apareyi ve Rotterdam palatal distraktördür (63). Diş destekli apareylere göre ortopedik hareketler üzerinde daha fazla kontrollarının olduğu bildirilmektedir. Birçok kemik destekli distraktörde vidanın derecesi yapısal farklılık gösterir. Fakat, kemik destekli distraktörlerde 17

18 üreticinin kuralları izlenmelidir. Aşırı alçak damakları olan hastalarda kemik destekli apareyler kontraendikedir, çünkü dayanma düzlemlerinin tırnakları daha kolay gevşer ve distraktör dengeli durmaz. İmmün rahatsızlığı olan ve radyasyon tedavisine girecek hastalarda da kontraendikedir (63). Ameliyat Tekniği SARPE nin cerrahi tekniği 1938 de tanımlanmıştır (64). Yirminci yüzyılın ilk yarısında, ortognatik ameliyat veya SARPE açısından cerrahi tekniklerde önemli bir gelişme kaydedilmemiştir. Bu yüzyılın ikinci yarısında, enfeksiyonların kontrolunda ilerleme sağlandığından; iskeletsel uyuşmazlıkların cerrahi yöntemlerle tedavisi de artmıştır yılında Kole (65); kortikal kemiği bölmek ve ortodontik harekete direnci azaltmak için selektif dentoalveoler osteotomiyi önermiştir. Converse ve Horowitz (66); 1969 yılında ekspansiyon için hem labial hem de palatal kortikal osteotomi kullanımını önermiştir. Maksillanın cerrahi olarak ayrılması ile LeFort I osteotomi tipi ve maksiller gerilmenin tedavisi için üçgen unikortikal iliak greft yerleştirilmesi; 1972 yılında Steinhauser tarafından sunulmuştur (67). Orta yüz hattında lateral ekspansiyona karşı gelişen direnç alanlarını çıkarmak için çeşitli cerrahi işlemler tasarlanmıştır. Direnç alanları; anterior destek (piriform apertür kolonları), lateral destek (zigomatik destekler), posterior destek (pterigoid birleşimler) ve medyan destek (orta damak sütürü) olmaktadır. (17) Önceleri, orta damak sütürü; maksiller ekspansiyona en fazla direnci gösteren alan olarak tanımlanmıştır (35,41,42). Fakat daha sonra; zigomatik destek ve pterigomaksiller birleşim, dirençte kritik alanlar olarak öne çıkmıştır (30, 68, 69). Kennedy ve ark (69); olgun maymunlarda, OME ye yardımcı olarak maksiller osteotomilerin etkilerini araştırmıştır. Lateral maksiller ve pterigomaksiller 18

19 osteotominin etkilerini, palatal osteotomili ve palatal osteotomisiz olarak ameliyat edilmemiş kontrollar veya sadece palatal osteotomi ile karşılaştırmışlar ve önemli farklılıklar bulmamışlardır. Osteotomi ile lateral harekete direncin azaltılması veya ortadan kaldırılması ile maksilla bazal kemiğinin hareketine izin verildiği sonucuna varmışlardır. Timms ve Vero (35) ve Timms (70); hastanın yaşına dayalı maksiller ekspansiyonun cerrahi uygulamasında 3 evre olduğunu söylemiştir. Birinci evre (medyan osteotomi); 25 yaş ve üzeri veya hızlı maksiller ekspansiyonun denendiği ve başarısızlıkla sonuçlandığı daha genç hastalarda uygulanır. İkinci evre (medyan ve lateral osteotomiler); 30 yaş ve üzeri, üçüncü evre ise (medyan, lateral maksiller ve anterior maksiller orteotomiler) 40 yaş ve üzeri için uygundur. Betts ve Ziccardi (47); anterior nazal sırttan posteriora orta damak yarılması ile birlikte piriform apertürden petrigomaksiller fissüre total bilateral maksiller osteotomi önermektedirler. Tüm direnç artikülasyonları ve bölgelerinin anterior, lateral, posterior- ve maksiller arkın orta desteğinin bölümlere ayrılmasını tavsiye etmektedirler. Onlara göre, osteotomi; oklüzal düzleme paralel ve maksiller destekte bir basamak olacak şekilde yapılmalıdır. Bu bölgede osteotomi ile, destek noktadan ekspansiyona gelebilecek müdahaleler de engellenmiş olur. Osteotomi; maksiller diş apekslerinin yaklaşık 4-5 mm yukarısında gerçekleştirilmelidir. Nazal septum ve pterigoid düzlemlerden serbestlenmeyi de önermektedirler. Fakat, Lehman ve ark (28) ise palatal sutur ayrılmasını önermemektedirler. Onlara göre, zigomatik destekten direncin uzaklaştırılması ile ekspansiyona karşı oluşan direnç yeterli ölçüde kaldırılmaktadır. Bu konservatif teknik diğer yazarlar tarafından da benimsenmiştir (71,72). Bays ve Greco (73) ve Northway ve Meade (40); pterigomaksiller bileşimlere invazyondan kaçınmak amacıyla maksillanın pterigoid 19

20 plakalardan ayrılması için herhangi bir girişim yapılmaması gerektiğini savunmaktadırlar. Onlara göre, böylesine bir ayırım aşırı güç gerektirir ve genellikle plakaların kırılmasına neden olur. Pogrel ve ark (74); lateral desteğin transeksiyonuna ek olarak sadece orta damak kesiği önermişlerdir. Cerrahların çoğu; kemiğin direkt olarak kesilmesini sağlayacak şekilde yumuşak doku insizyonu yapılmasını önermektedirler. Bazen, yumuşak doku insizyonu kullanmadan santral kesiciler arasında osteotomi ile bir orta hat yarığı yapılabilir (73). Maksillanın tek bir orta hat yarığı yerine, bazı yazarlar; posterior nazal sırttan insizif kanalın hemen posteriorunda yer alan bir noktaya uzanan 2 paramedyan palatal osteotomi kullanmaktadır (19,75). Hastanın yaşı, palatal torus varlığı, eksik dişler (76), anterior open bite eğilimi, ikinci bir LeFort osteotomisine gereksinim, aşırı sivri ark şekli, ve sadece unilateral maksiller ekspansiyon gereksinimine bağlı olarak çeşitli cerrahi teknikler önerilmiştir (31, 47, 77). Son zamanlarda, özellikle büyümekte olan hastalarda morbiditeyi azaltmak amacıyla, endoskopi destekli SARPE ve LeFort I osteotomi teknikleri sunulmaktadır (78). Mandibüler dentisyon; gerekli transvers ekspansiyon miktarını belirlemek, ve dental interdijitasyon ile ekspansiyon sonrası geri dönüşü önlemeye yardımcı olmak amacıyla, ameliyat öncesinde dekompanse edilmelidir (31). Diş kaynaklı aparey ameliyattan önce yerleştirilmeli ve aparey anahtarı devrede bırakılarak ameliyat içi aktivasyona izin verilmelidir (31). Kemik kaynaklı palatal distraktör kullanılacaksa, ameliyat sırasında maksiller artikülasyonlarda kesit oluşturulduktan sonra distraktör yerleştirilmelidir (36). Literatüre bakıldığında, SARPE seviyesi veya işlemi ile ilgili görüş birliği bulunmamaktadır. Lateral maksiller ekspansiyona karşı oluşan direnç alanlarını 20

21 belirlemek veya cerrahi kesimlerin ayırt edilmesini sağlamak için geliştirilmiş mutlak yöntemler bulunmamaktadır. Ameliyatın seviyesi; ideal olarak, bir miktar bireyselleştirme ile birlikte direnç bölgelerine bağlı olmalıdır. (17) Şekil 1: direnç bölgeleri, kırmızı en fazla stresin oluştuğu alanları göstermektedir. (79) Aparey Aktivasyonu Çoğu yazar; aparey aktivasyonun ameliyat sırasında başlatılması gerektiğini söylemektedir. Böylece apareyin dengeli olduğundan ve maksillanın iki yarısındaki 21

22 direnç alanlarının uzaklaştırıldığından emin olunur. Ameliyat sonrası protokoller yazarlar arasında farklılık göstermektedir, ve aktivasyon hızları günde mm arasındadır. Aktivasyon hızının nasıl belirleneceği konusunda literatürde belirsizlik vardır. Günde 1 mm lik aktivasyon hızı önerildiğinde, SARPE; uzun kemiklerin distraksiyon osteogenezi ile karşılaştırılmıştır. Fakat, uzun kemiklerin distraksiyon osteogenezinde temiz bir kemik kesimi yapılırken, SARPE de; orta hat yarığı sütür bölgesinde ve maksiller kesicilerin periyodontal ligamenti yakınındadır. Cureton ve Cuenin ; ekspansiyon hızının, santral kesiciler arasında alveoler kemiğin simetrik fraktürünün elde edilip edilmemesine bağlı olarak, ayarlanmasını önermişlerdir. Ekspansiyon programının; kemik fraktürü simetrisi ve gingival ataşman sağlığına bağlı olarak, her hastaya göre farklı ayarlanması gerektiğini savunmuşlardır. Maksiller orta hat interdental papilla ve komşu gingivanın tedavi sonrası sağlığının korunması açısından, bu gereklidir. Çok hızlı gerçekleştirilen ekspansiyon; bölünmüş maksillanın kötü kaynaşmasına veya hiç kaynaşmamasına; çok yavaş aktivasyon ise, istenilen ekspansiyon elde edilmeden önce prematür birleşmenin görülmesine yol açabili. (23) Aparey ekspansiyonuna başlamadan önce; cerrahi kortikotomi ve başlangıç aparey aktivasyonunu dinlenme dönemi takip eder. Bu dinlenme dönemi latent dönemi olarak adlandırılır. Bu dönemde dokuların kallus oluşturmasına izin verilir, fakat gerçek bir birleşme için çok kısa bir dönemdir (19). Kallus distraksiyonunun; kolayca kemikleşen ve dengeleyici bir yenilenme oluşturduğu, ayrıca sağlamlığı arttırdığı bildirilmiştir (80). Çoğu yazar latent dönemin gerekli olduğuna inanmaktadır, fakat ne kadar devam etmesi konusunda literatürde çeşitlilik bulunmaktadır. Ortodontik Değerlendirmeler ve Hazırlık Hastayı SARPE ye göndermeden önce ortodontist; orta hat yarığı oluşturmak 22

23 için santral kesiciler arasında yeterli alan olup olmadığını kontrol etmelidir. Periapikal veya oklüzal radyograf alınarak, interradiküler kemik değerlendirilmelidir. Eğer alan elverişli değişse, ameliyat öncesi kök diverjansı yaratılmalıdır (23). Dişlerin ameliyat ve tedavi sonrası sağlıklarını güvenceye almak için, hasta düzenli olarak periyodontist tarafından denetlenmelidir. Gingiva, santral kesiciler arasında sağlıklı olmalıdır. Ekspansiyon sonrasında, geniş bir orta hat diasteması görülmektedir ve santral kesiciler kontrollu ve yavaş bir hızda karşılıklı olarak hareket ettirilmelidir. OME uygulanan hastalarda, ekspansiyon sonrası dişler boşluğu kapatmak üzere hareket ettiğinden benzer fakat daha küçük bir diastema gözlenir. Literatürde, SARPE hastalarında orta hat boşluk kapanış hızını değerlendiren belirli bir protokola rastlanmamıştır. Bazen, klinisyenler orta çizgiye yapay bir diş yerleştirerek; santral kesicilerin birbirine doğru hareket etmesine izin vermek amacıyla bunu yavaş yavaş proksimal yüzeylerden küçültürler. (17) Retansiyon, Stabilite ve Geri Dönüş SARPE nin uzun vadeli korunurluğu ve geri dönüş konusu literaürde detaylı olarak incelenmemiştir. Genellikle, çoğu inceleme cerrahi ekspansiyonun OME den daha dengeli olduğunu belirtmektedir (61,69,73,81). Bazı yazarlar SARPE de retansiyonun gerekli olmadığını ve ortodontistin hiç beklemeden ortodontik tedaviye başlayabileceğini söylemektedirler (73). Diğerleri ise, ekspansiyon sonrası 2-12 ay arası değişen bir retansiyon dönemi önermektedirler (19,37,40,71,61,82). SARPE için geri dönüş oranı %5-25 arasındadır (36,73,83,84). Bunlar; OME nin %63lere varan geri dönüş oranından oldukça azdır (57,85,86). OME ile bağlantılı bu yüksek geri dönüş oranı; iskeletsel olarak olgun hastalardan kaynaklanabilir. Yaşça ileri hastalarda OME nin önceden tahmin edilebilirliği veya dengesi pek fazla değildir. Berger ve ark. yaptığı bir çalışmada (83), hem OME hem de SARPE yaşça 23

24 uygun gruplarda karşılaştırılmıştır. OME grubunda 6-12 yaş, SARPE grubunda ise yaş arası bireyler bulunmaktadır. Bu yazarlar; SARPE ve OME nin stabilitesinde bir farklılık bulmamışlardır. Fakat, her 2 gruptaki geri dönüş miktarını ölçmemişlerdir. SARPE konusunda yapılan çoğu çalışma, geri dönüşü; klinisyenin farkında olması gereken bir konu olarak belirtmekte fakat geri dönüş oranının düşük olduğunu eklemektedirler. Çok az çalışmada SARPE ile aşırı genişletmeye gidilmesi gerektiğine değinilmektedir (61,74,81) Bu; özellikle kemik destekli apareyler için geçerlidir; burada geri dönüşün aşırı derecede az olduğu belirtilmiştir (36,87). Riskler, Sınırlamalar ve Komplikasyonlar Diğer ortognatik cerrahi işlemlerle karşılaştırıldığında, SARPE morbiditesinin düşük olduğu bildirilmektedir (73). Buna karşın birçok komplikasyon bildirilmiştir, ve cerrah ile ortodontistin hastaya önerilerde bulunmadan önce bunlardan haberdar olması gerekmektedir. Literatürde SARPE ile ilgili komplikasyonlar arasında; kanama, gingival geri çekilme (88), kök rezorpsiyonu (36,89), maksiller sinir dallarının yaralanması, enfeksiyon, ağrı, dişlerin devitalizasyonu ve pulpal kan akışının değişmesi (90,91), apareye bağlı dişlerin ekstrüzyonu (18), geri dönüş ve unilateral ekspansiyon (92,93) sayılmaktadır. Ekspansiyon apareyi ile ilişkili ek komplikasyonlar ise; apareyin damak yumuşak dokusuna vurması, gevşeme kemik kaynaklı distraktörler ile daha yaygındır (84), ve aparey vidasının kırılması veya kilitlenmesidir (48,93,94). Palatal doku iritasyonu; SARPE nin sıkça görülen bir komplikasyonudur. Bu; apareye bağlı vurma veya üstte bulunan yumuşak dokuların uygun histogenezine izin vermeyen hızlı ekspansiyon sonucunda görülebilir. Aseptik doku nekrozunun yaklaşık 24

25 %1.8 olduğu ve hastaların en az %5inde bir miktar palatal mukozal ülserasyonlar görüldüğü bildirilmektedir (28,95). Kanama; yaşamı tehdit edici olabilir (93) veya kan transfüzyonları ve hastanede daha uzun süre kalmayı gerektirebilir (11). Bazen, maksiller artikülasyonlarda anormal kırıklar gözlenebilir. Bunlar, direnç bölgeleri kaldığında, özellikle fazladır. Santral kesiciler arasındaki interdental kemikte gözlenen anormal ve asimetrik kırıklar; artan hareketliliğe, gingival geri çekilmeye, çatlamalara ve kesicilerde periyodontal defektlere yol açabilir (18,23). Konservatif cerrahi işlemlerin de (Glassman tekniği); alveoler proses kırıkları oluşturduğu bilinmektedir (72). Bazı normaldışı komplikasyonlar arasında ise; kalıcı körlüğe yol açan orbital kompartman sendromu (96), bilateral lingual anestezi (94), ve nazopalatin kanal kisti (97) sayılmaktadır. Diğer cerrahi işlemler gibi, SARPE de risklerden bağımsız değildir ve kabul edilebilir bir sonuç sağlamak için dikkatli bir planlama ile tedavi uygulaması gerekmektedir. SARPE Sonrası Dental ve İskeletsel Değişimler SARPE nin dental ve iskeletsel etkilerini inceleyen sistematik yazı veya incelemeler yayınlanmamıştır. SARPE hakkında çalışmalar yayınlanmış olsa bile; bunların çoğu olgu bildirimleri, farklı ameliyat tekniklerinin tanımlanması ve SARPE yi diğer cerrahi tedaviler ile birlikte inceleyen yazılar olmuştur. SARPE hakkında yayınlanmış olan tüm materyal incelendikten sonra, sadece SARPE ye bağlı değişimleri anlatan ve insan klinik çalışmalarının kriterlerini yerine getiren 12 yazı saptanmıştır. Metodolojik kontrol listesi uygulandığında, seçilen yazılar çok düşük kaliteli bulunmuş ve belirgin metodolojik hataları olduğu görülmüştür. 25

26 12 yayından sekizi (56, 74,99,100,101, 102, 103,104) SARPE sonrası hemen oluşan değişiklileri değerlendirmiştir. Tüm çalışmalarda; geleneksel RME de kullanıldığı gibi, gerekli ekspansiyonu sağlamak için diş ankrajlı apareyler kullanılmıştır. Hepsi, molar seviyede daha fazla ekspansiyon saptamış ve bunun kanin seviyesinde aşamalı bir şekilde azaldığını belirlemişlerdir. Üç yayın (99,100,101); ani iskeletsel değişimler bildirmiştir. Hepsinde önemli transvers ekspansiyon saptanmıştır. Bir tanesi (101); ne vertikal ne de sagital değişimler belirlerken, diğeri (100) damak düzlemi inklinasyonunda önemli bir değişim (1.5 ) ve SNB de sagital azalma (1.78) tespit etmiştir. Bu değerler istatistiksel açıdan önemli olsa da, klinik etkileri fazla olmayabilir. Akustik ve sonografik ölçümler kullanarak, Wriedt ve ark (56); maksiller bileşenin nazal bölümünde hacimsel değişiklikler bulmuştur. Nazal hava boşluğunun artmış boyutları (100,101,56); nazal açıklıkta bir iyileşme ile sonuçlanabilir. Sadece bir çalışmada (99); retansiyon döneminde ekspansiyondan hemen sonra geri dönüş bildirilmiştir. Burada kullanılan yöntemde; 2 haftalık ekspansiyon dönemi, diş destekli genişleticinin 3 ay bırakılması, ve sonraki 3 ayda da aparey veya tutucu olmadan tekrar kullanım uygulanmıştır. Bildirilen değişimler klinik açıdan önemsiz olarak değerlendirilmiştir. Bu protokol, klinik ortamda yaygın olarak kullanılmasa da, ekspansiyon tedavisinin olası geri dönüşümünü göstermektedir. Dört çalışma (73,101,105, 106); ortodontik tedavi sonundaki SARPE etkilerini değerlendirmektedir. Hepsinde; kaninlere dek aşamalı anterior azalma ile gözlenen bir molar ekspansiyonu bildirilmiştir. Sadece bir çalışmada (106) önemli alt molar ekspansiyon görülmüştür. Bu değişimler; büyümekte olan ergenlerde McNamara ve ark (107) ile Baccetti ve ark 26

27 (108) nın bildirdiği değişimlerden daha azdır. Bu; büyümekte olmayan hastalarda mandibüler yapıların azalmış adaptif potansiyelinin sonucu olabilir. 6 çalışmada (73, 74, 75, 99, 102, 105), ekspansiyon tedavisinden sonra en az 1 yılı kapsayan uzun vadeli ekspansiyon etkileri bildirilmiştir. Aynı şekilde, kanin ekspansiyonu ile karşılaştırıldığında daha fazla molar ekspansiyonunun gözlendiği bildirilmiştir. Geri dönüş ele alınacak olursa, bunun uzun vadeli korunurluğunun; orta hat greftine bağlı değil de, yeni maksilla-yüz iskeletsel ilişkisine bağlı olduğu görülmektedir (109). Isaacson ve ark (109); RME sırasında orta çizgide kemik birikiminin oluşmasını; maksillanın ayrılması ile bu alanda meydana gelen eksi basınca bağlamaktadırlar. Aparey uzaklaştırıldıktan sonra, %20lik bir ani geri dönüş saptamışlardır. Bunun nedeni; genişletilmiş yüz iskeletinde halen mevcut rezidüel güçlerdir. Cleall ve ark (6); 3 aylık retansiyondan sonra radyografik olarak normal olan orta damak sütürünün histolojik olarak bozulmuş ve kötü kalsifiye olduğunu belirtmektedirler. Ekspansiyon sonrası 6 ay geçtikten sonra sütürün normal durumuna eriştiğini saptamışlardır. Uzun vadeli çalışmalar (73,74,75,102); 1 mm ye kadar molar ve kanin ekspansiyonu bildirmektedir. Geri dönüş oldukça az görüldüğünden; SARPE içim gerekli aşırı düzeltim RME için gerekli olandan daha azdır (98). Erişkin ve büyümekte olmayan hastalarda SARPE ile RME işlemleri karşılaştırıldığında, dikkate alınması gereken bir konu da; tedavi ile bağlantılı rahatsızlıktır (11). Cerrahi girişim agresif olsa da, ekspansiyon; diğer orta yüz yapılarına aşırı güçler yüklenmeden meydana gelir ve dental desteğe uygulanan güç daha azdır (106). Bu incelemede; parestezi, ameliyat sonrası kanama, sinüs iyileşme komplikasyonları, kök rezorpsiyonu, periyodontal değişimler veya diş vitalitesinin 27

28 kaybı gibi sekonder yan etkiler göz önüne alınmamıştır. En uygun tedavi yaklaşımını belirlerken, bunlar önemli klinik etkenler olmaktadır. Ne yazık ki, bu incelemeye dahil edilen en son çalışmalar; randomize klinik deneyler aracılığı ile elde edilen yüksek seviyeli bilimsel kanıtları içermemektedir (110). Yüksek seviyeli kanıtlar olmadığında, klinisyenler daha düşük seviyeli deliller ile karar vermek zorunda kalırlar. Ayrıca klinisyenler; SARPE etkileri ile ilgili olarak; deneyimler, uzman görüşler ve mevcut sınırlı delillere dayanarak karar vermelidirler. Gelecekte yapılacak çalışmalar; randomize kontrollu klinik deneme metodolojisi içermeli, SARPE den hemen sonra hem dental hem de iskeletsel değişimleri değerlendirmeli ve olası geri dönüş olasılığı için izleme dönemi içermelidir. Sadece sekonder seviyede kanıtlar elde edildiğinde, bu sistematik incelemeden elde edilen sonuçlara ihtiyatlı yaklaşılmalıdır. Özet olarak, molarlarda ekspansiyon daha fazladır ve SARPE ortodontik tedavisinin tüm evrelerinde premolar ve kaninlerde aşamalı olarak azalır. Vertikal ve sagital değişiklikler ya hiç yoktur, ya da klinik önem taşımaz. Maksiller bileşenin nazal bölümünde bir artış saptanmıştır, bu da büyük bir olasılıkla nazal açıklıkta iyileşmeye işaret etmektedir. Son olarak ise, ortodontik tedaviden bir yıl sonra mm lik genel bir geri dönüş bildirilmektedir.(98) Erişkinlerde Ameliyatsız Hızlı Maksiller Alveoler Ekspansiyon Klinik Değerlendirme: 1961 yılında ABD de yayınlanan bir makale ile Haas; sabit, diş ve doku kaynaklı palatal genişleticileri yaygın hale getirmeye başlamıştır (112). O tarihten beri, çocuk ve genç erişkinlerde görülen transvers yetersizlikler, tedaviye yanıt verir hale gelmiştir (5,113). Diğer taraftan, olgun hastalarda maksiller arkın önemli ölçüde genişletilmesi için kullanılan genişleticiler ise genellikle başarısız olmuştur. Örneğin, Bishara ve 28

29 Staley (57) tarafından yapılan tarama ile Profitt in (114) ve McNamara ve Brudon un (115) ortodontik yazıları; ileri gençlik ve erken yirmili yaş dönemlerinde uygulanan palatal ekspansiyonun etkinliğinin tartışmalı olduğunu belirtmektedir. Erişkinlerde hızlı maksiller ekspansiyonun bu karamsar tarafı; olgunlaşmakta olan yüzde yapılan anatomik çalışmalara dayandırılmaktadır, yirmili yaşların ortalarına erişilmesiyle birlikte orta damak sütürü ve bunu çevreleyen komşu maksiller artikülasyonlar birleşip sertleşmeye başlar (42,116). Erişkin sütürlerin ekspansiyona karşı gösterdiği direncin üstesinden gelmek amacıyla, SARPE önerilmiştir. Subtotal LeFort tan (29,31), lateral maksilla ve damağın daha sınırlı osteotomilerine (30,37) uzanan cerrahi yaklaşımlar; sabit palatal genişleticilerle birleştirildiğinde; damak sütürünün ayrılmasına ve maksillanın genişlemesine izin verme açısından başarılı olmaktadırlar. Cerrahi araştırmaların yazarları; maksiller genişletmenin, sınırlı dental değişimlerden ileri geçemediği veya geriye döndüğünden ötürü, ameliyatın gerekli olduğunu savunmuşlardır. Maksiller ekspansiyon; ağrı, şişkinlik, ülserasyon, enflamasyonlu posterior dişler, kapanış açılması, diş eti çekilmesi, ve bukkal alveolus perforasyonu gibi istenmeyen sekeller ile de bağlantılıdır (29,37). Vanarsdall (117); maksiller transvers yetersizlik görülen çocukların bile, ameliyatsız RME sonrası kemik suturlarının açılmalarına ve dişeti çekilmesine maruz kalabileceklerini bildirmiştir. Ayrıca, Vardimon ve ark; yetişkin hastalarda kemik destekli genişleticiler ile kök rezorpsiyonu görülebileceği konusundaki endişelerini dile getirmişlerdir (118). Erişkinlerde ameliyatsız maksiller ark ekspansiyonu ile ilgili karamsarlık doğrulanmış mıdır? Lehman cerrahi destek olmaksızın Haas genişletici ile tedavi edilen 27 erişkin hakkında veriler sunmuştur (119). Her olguda maksilla; crossbite ve ark darlığını tedavi edecek şekilde genişletilmiştir. En son ark genişlikleri; retansiyon 29

30 kullanımının bırakılmasından sonra kayıtların bulunduğu olgularda, normal dağılımda olup dengelidir. Ameliyatsız RME ile tedavi edilen erişkinlerin yayınlanmış olguları oldukça azdır-yirmili yaşlarda olan iki erkek hasta ile sınırlıdır (120,121). Capelozza ve ark; büyümekte olmayan 38 bireyde sütürel genişletme denemesinde bulunmuşlar ve karışık sonuçlar elde etmişlerdir (38). Genişletme başarısızlığı, ağrı, şişme, veya ülserasyon; sık görülen komplikasyonlardır. Başarılı ameliyatsız palatal genişletme hakkında olumsuz görüşler ve diğer komplikasyonlar ile diş eti cekilmesi hakkındaki endişeler açısından düşünüldüğünde; yaşça daha büyük, erişkin hastalara ait bir dizi olgu çalışmasının bildirilmesi uygun görülmüştür. Her olgu için; dentisyona ait fotoğraflar, transark genişliklerinin ölçümü, bukkolingual molar angülasyonu, diş eti çekilmesi, mandibüler diverjans, periapikal radyograflar ve çalışma modellerinin kontur izlemeleri sunularak, klinisyenin tedavi sonuçlarını değerlendirmesi sağlanır.(111) Bu çalışmamda; maksiller transvers genişliğin ekspansiyonu; hızlı maksiller ekspansiyon (Rapid maxillary expansion-rme) olarak değil de, hızlı maksiller alveoler ekspansiyon (Rapid maxillary alveolar expansion-rmae) olarak tanımlanmaktadır çünkü ekspansiyon; maksilla kütlesinde değil de daha ziyade alveoler proces veya maksillada merkezlenmiş olarak gözükmektedir. Haas genişletici; maksiller transvers yetersizliği de içinde bulunduran çeşitli sorunları tedavi etmek amacıyla kullanılır. Sunulan olgular; bilateral crossbite, unilateral crossbite, crossbite görülmeden ark darlığı ve ortognatik cerrahi girişim öncesi ark formunun hazırlanması gibi sorunlarla bağlantılıdır.(111) RME ile RMAE nin Karşılaştırılması 30

31 RME kullanımı; başlangıçta çocuklar için önerilmiştir (112,113,120,121). Oklüzal filmlerde gösterildiği üzere orta damak sütürünün ayrılması ve kesiciler arası diastema nın oluşması; maksillanın iskeletsel genişlemesine işaret etmektedir (57,112). Fakat, palatal tabakalar arasındaki ayrılma, molarlar arası genişlikteki artış kadar fazla olmamaktadır. Krebs, metalik implantlar kullanarak, çocuklarda RME ile elde edilen ekspansiyonun yaklaşık %50sinin iskeletsel ve geri kalanın dentoalveoler olduğunu göstermiştir (122). Capelozza ve ark; büyümekte olmayan bir grup hasta üzerinde RME uygulamışlar ve orta hat diasteması ile kendini belli edecek şekilde sütürel açıklık oluşturmaya çalışmışlardır (38). Haas apareyi kullanarak, ilk 24 saat içinde vidayı dört çeyrek dönüş ile aktive etmişlerdir. Daha sonraki günlerde, sabahları ve akşamları iki dönüş olacak şekilde, orta hat diasteması gözlenene dek günde toplam dört dönüş uygulamışlardır. Örneğin %18inde ayrılma görülmemiş, ve bunlara cerrahi işlem uygulanmıştır. İstenmeyen yan etkiler (ağrı, ödem, ve/veya ülserasyon) sık görülmüştür. Örneğin sadece %32sinde komplikasyona rastlanmamıştır. Erişkinlerde RMAE uygularken komplikasyonlardan kaçınmak için, başlangıçta sadece iki dönüş ve bunu izleyen günlerde bir dönüş uygulanması önerilmektedir. Sütür ayrılması çok nadir gözlenebilir, fakat bu zorunlu değildir.(111) Chester ve Handelman çalışmasında (111); Damak konturlarının izlenmesi; bir miktar dental eğilme ile birlikte dentoalveoler ekspansiyon sergilemektedir. Ekspansiyon; damak kubbesinin, apikal üçlü ile orta seviyesinde başlar. Bazı durumlarda, damak kubbesinin tepesi boyunca ekspansiyon görülebilir, bu da sütür boyunca genişlik artışı olduğuna işaret etmektedir. RME ve RMAE büyük bir olasılıkla; ekspansiyonun yarısını maksilla tabanında ve yarısını dentoalveoler bileşende deneyimleyen genç çocuklardan, daha fazla bir yüzdeyi alveolusta 31

32 deneyimleyen büyük ergenlerden, ekspansiyonları neredeyse tamamiyle alveolus ta görülen erişkinlere dek varan bir süreci temsil etmektedir. Haas (120); 18 yaşından sonra orta damak sütürünün açılmasının genellikle imkansız olduğunu belirtmiştir. Böylesine olgularda; diş destekli genişleticiye karşı doku destekli bir genişleticinin kullanılmasının önemini ve ekspansiyon programının hafifletilmesi gerekliliğini vurgulamıştır.(120) Haas genişleticiler; palatal akrilik ped lerin kullanımı açısından benzersizdir. Bu ped ler zorunlu mudur? Hijyenik diş destekli apareyler ile genişletilen geniş sayıda erişkin olguları ve diğer ekspansiyon apareyleri incelenene dek, bu konudan emin olmamız mümkün değildir.(111) Ekspansiyon Miktarı Ekspansiyon miktarı; arklar boyunca genişlik ölçülerek belirlenmiştir Howe ve ark; çapraşıklık görülmeyen erişkinlerde molarlar arası genişliğin kadınlarda ortalama 36.2 mm ve erkeklerde ortalama 37.4 mm olduğunu belirlemişlerdir (123). Yazar tarafından önceden yapılan bir incelemede; belirgin maksiller genişlik uyuşmazlığı görülmeyen erişkin ortodonti hastalarında (çoğu kadın) aynı ölçüm yöntemi kullanılarak, molarlar boyunca genişliğin ortalama 34.4 olduğu belirlenmiştir (119). Literatürde, cerrahisiz erişkin maksiller ark ekspansiyonu ile ilgili olanaksızlıklar belirtilse de (29,37,57,69,73,115), transvers boyutta artış saptanmıştır. Bu; retansiyon sırasında maksiller genişlikleri normalize eden arklar arası genişliklerin 3.4 mm den 7.5 mm ye artması ile kanıtlanmıştır. En genç hastanın 23 ve diğerlerinin yaş arasında olduğu hatırlanmalıdır.(111) 32

33 Kontur izlemeleri; birinci molarların alveoluslarda genişlediğini göstermektedir. Böylece damak kubbesinin de hacmi artmaktadır. Süperimpozisyon yöntemine bağlı herhangi bir hata, izlenen ekspansiyon şeklini pek değiştirmemektedir. Ark çevresinde oluşan değişlikler ile ilgili ölçümler yapılmamıştır. Adkins ve ark; ark. genişliğinde palatal ekspansiyona bağlı oluşan her milimetre artış için, ark çevresinde 0.7 mm fazlalaşma olduğunu belirlemişlerdir. Adkins in katsayısını kullanırsak, bu çalışmadaki hastalarda çapraşıklık yoktur ( mm), ve sunulan olgularda izlenen çekimsiz yaklaşım açısından, bu önemli bir etkendir.(111) Chester ve Handelman çalışmasında (111); Beş olgudan dördünde mm arasında ekspansiyon görülmüştür. Oldukça geniş olan bu ekspansiyon gereklidir çünkü olgular şiddet seviyelerine göre seçilmiştir. Erişilen en son ekspansiyon; belirlenmesi planlanan RMAE sınırına göre değil de, alt ark genişliği ile belirlenmiştir. Üçüncü olgu dışındaki arklar aşırı derecede genişletilmiştir. Böylece; bukkal segmentlerin eğilmesi kısmen ayarlanmış ve genişletilmiş dişlerin dengesi arttırılmıştır. Erişkinlerde uygulanan RMAE nin bir sınırı vardır, ve bazı hastalara cerrahi destek verilmesi gerekmektedir. Fakat, ark boyu genişliği 7.5 mm ye kadar genişletilen olgularda cerrahi desteğe gereksinim duyulmayabilir. Çok az olguda bundan daha fazla genişletme gerekmektedir. Morbidite RMAE; bu çalışmadaki hastalar tarafından rahatça tolere edilmiştir. Daha fazla hasta sayısı incelendiğinde, nadir olarak palatal gingiva şişkinliğine rastlanmıştır (119). Bunun nedeni; palatal gingivayı etkileyen büyük boyutlu akrilik pedlerdir. Akrilik, ilgili alandan kesilerek ekspansiyon vidası 3-4 kez geri çevrilmiştir. Bir dinlenme döneminden sonra, sorunlarla karşılaşmadan ekspansiyona devam 33