II) Kalp Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları

Transkript

1 II) Kalp Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları a) Akut Koroner Sendrom veya Stabil KAH hastası : Editör: Prof. Dr. Sinan AYDOĞDU 1) Acil servise Fournier gangreni kliniği ile başvuran 65 yaşında diyabetik, hipertansif, sigara içicisi erkek hastanın başvurusundan kısa bir süre sonra göğüs ağrısı nedeniyle çekilen EKG si akut inferior ME ile uyumlu saptandı. Hastanın muhtemel cerrahi müdahalesinden önce akut inferior ME tablosuna yönelik önerileriniz nelerdir? Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgü öneriler ; Fournier gangreni abdominoperineal bölgede, aerob ve anaerob bakterilerin neden olduğu nekrotizan fasiyit durumudur. Tedavisi yoğun antibiyotik tedavisi ile acil debridmandır. Acil abdominopelvik cerrahi gereksinimi bulunan hasta, göğüs ağrısı bulunması ve EKG bulguları ile STEMI tanısı almıştır. Hastanın cerrahi ihtiyacı ve acil koroner revaskülarizasyon ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Genel anestezi öncesi kalp riski, operasyon riski değerlendirmesi, ME için kullanılacak medikasyonun cerrahi üzerindeki etkileri hastanın klinik yönetiminde önem arzetmektedir. Hastanın tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon paramereleri için kan örnekleri alınmalıdır. Yatakbaşı transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi hastanın yönetiminde kolaylık sağlayacaktır. Ancak non-invaziv tetkiklerin hasta için koroner anjiyografi açısından vakit kaybı oluşturmayacak şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Hasta STEMI geçirmekte olduğundan kalp açısından yüksek risklidir. Acil abdomino-pelvik cerrahi ihtiyacı bulunan, akut inferiyor ME geçirmekte olan hasta primer PKG amaçlı acil koroner anjiyografi için kateter laboratuvarına alınmalıdır. Operasyonu yapacak cerrah ile hastanın durumu hakkında hızlı bir şekilde değerlendirme yapılmalı; STEMI nedeniyle hastaya acil primer PKG amaçlı koroner anjiyografi işlemi yapılması ve işlem sonrası hastanın en az 1 ay süreyle ikili platelet (İATT) ve akut dönemde antikoagülan ajan kullanması gerekliliği bildirilmeli ve hastanın İATT altında cerrahiye alınması gerektiği vurgulanmalıdır.

2 Hastanın takip eden zamanlarda tekrar cerrahi ihtiyacı, yapılacak debridman işleminin kanama açısından ne kadar risk taşıdığı öğrenilmelidir. Bu bilgiler hastanın medikasyonu, PKG tipi ve yerleştirilecek stent tipinin belirlenmesinde etkili olacaktır. Hasta primer PKG amacıyla hemodinami laboratuvarına alınıp koroner anjiyografisi gerçekleştirilmeli, sorumlu lezyon tanımlanmalıdır. Sorumlu lezyonun PKG ye uygunluğu, hastanın PKG sonrası acil cerrahi gereksinimi nedeniyle seçilecek PKG yönteminde dikkate alınmalıdır. Abdominoperineal bölgenin enfekte olması sebebiyle anjiyografi için mutlaka radiyal yol seçilmelidir. Hastanın yüksek inflamatuvar bir durumda bulunması sebebiyle, koroner vazospazm akılda bulundurulmalıdır. Hastanın sorumlu lezyon veya lezyonları tanımlandıktan sonra PKG ile revaskülarizasyon planlanmalıdır. PKG seçimi olarak stent yerleştirilmesi ilk tercih olmalıdır. Stent tipi olarak ise yeni nesil DES ler BMS lere tercih edilmelidir. Hastaya PKG sırasında U/kg ile unfraksiyone standart heparin verilmelidir. Revaskülarizasyon sonrası kesilmelidir. Koroner anjiyografi de sorumlu lezyon tanımlanıncaya kadar DAT verilmesi ertelenmelidir. Ancak asetilsalisilik asit derhal verilmelidir. Sorumlu lezyon tanımlandıktan sonra ikinci antiagregan ajan seçimi yapılmalıdır, ancak bu ajan hastanın klinik durumu açısından dikkatlice irdelenmelidir. Potensi daha düşük olan klopidogrel 300mg yükleme dozu ile verilip, 75mg oral doz ile devam edilmesi uygun olacaktır. Cerrahın operasyonu ise İATT altında yapması gereklidir. Hasta gögüs ağrısı ile başvurduğu andan itibaren, monitörize edilerek izlenmesi, defibrilatörün hazır durumda bekletilmesi gereklidir. Non-invaziv veya invaziv şekilde sürekli TA takibi gerçekleştirilmelidir. Yüksek dereceli AV blok gelişimi açısından dikkatli olunmalı, geçici pil gereksinimi duyulması ihtimaline karşın, yedek kılıf ve pil seti hazırda tutulmalıdır. Hastanın antiagregan ve antikoagülan tedavisine ek olarak statin grubu ajan başlanmalıdır. Cerrahi öncesinde Betabloker, ACE inhibitörü/arb gibi hipotansif etkisi olabilecek ajanların verilmesi ertelenebilir. B) Genel öneriler; Akut STEMI tanısı alan hastalar hemen monitorize edilip, revakülarizasyonun nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır. Primer PKG, trombolitik tedaviye üstündür. İskemi bulgusu

3 devam etmeyen ve semptom başlangıcından itibaren 24 saatten fazla süre geçmiş, klinik olarak stabil, total oklüde arterleri olan hastalar haricinde revaskülarizasyon tedavisi düşünülmelidir. Semptom başlangıcından itibaren 120 dakika içerisinde primer PKG yapılması öncelikli tedavi yöntemidir, eğer bu durum sağlanamıyorsa trombolitik ajanlar kullanılabilir. Primer PKG sırasında stent yerleştirilmesi, balon anjiyoplastiye üstündür. Kardiyojenik şok ve iskeminin devam ettiği durumlar haricinde primer PKG sorumlu lezyona müdahale ile sınırlı tutulmalıdır. DES ler BMS lere göre öncelikli tercih edilmelidir. Rutin trombüs aspirasyonu yapılması tartışmalı bir konudur ancak son çalışmalar rutin olarak trombüs aspirasyonu yapılmamasını, belirli hastalar için kullanımına operatör tarafından karar verilmesini önermektedir. Distal koruma cihazlarının ve intra-aortik balon pompasının rutin kullanımı önerilmemektedir. Primer PKG yapılan hastalarda asetilsalisilik asit ve ek olarak bir ADP-reseptör blokerleri başlanmalıdır. Tikagrelor ve prasugrel klopidogrele tercih edilmelidir. Gp IIa/IIIb inhibitörlerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Antikoagülan ajan olarak enoksaparin, standart heparin veya bivaluridin kullanılabilir. Ağrının hafifletilmesi için i.v. opioid ajanlar kullanılabilir. SaO 2 <%95 ise nazal oksijen verilmelidir. Non-kardiyak cerrahi işlemler STEMI sonrası en az 30 gün sonrasına ertelenmelidir. Acil durumlarda ise yüksek risk ile hastalar sıkı denetim altında cerrahiye alınmalıdır. Antiplatelet tedavinin kesilmesi uygun değildir. Kanama riski çok yüksek olan ve cerrahinin İATT altında gerçekleştirilemeyeceği hastalarda DAT kullanımı sorun yaratmaktadır. Böyle bir durumla karşılaşıldığında, kanıta dayalı olmamakla birlikte ADP-reseptör inhibitörleri grubundan i.v. olarak kullanılabilen bir ajan olan kangrelor temini de mümkün ise köprü tedavi olarak kullanılabilir. Gp IIb/IIIa inhibitörleri aynı amaçla tercih edilebilir. PKG sırasında asetil salisilik asit ve i.v. cangrelor verilip, cerrahiye kadar cangrelor infüzyonuna devam edilmesi, cerrahi sırasında i.v. kangrelorun kesilip, kanama kontrolü sağlandığı anda i.v. infüzyona tekrar başlanması yöntemi uygulanabilir. Sonrasında ise oral ADP-reseptör inhibitörüne geçiş sağlanabilir. ME tedavisinde stent yerleştirilmesi balon anjiyoplastiye üstündür ancak, yakın zamanda tekrarlayacak cerrahi işlemlere gereksinim varsa; koroner anatomi ve lezyon da uygun ise PKG yöntemi olarak sadece balon anjiyoplasti yapılması düşünülebilir. Lezyon özellikleri nedeniyle stent yerleştirilmesi zorunlu veya klinik olarak stent yerleştirilmesine karar verildiğinde ise DES yerine BMS seçimi yapılabilir. Her ne kadar akut koroner sendrom sebebi ile 12 ay ikili antiagregan ajan kullanılması gerekse de, hastanın olası kanama riski nedeniyle antiagregan ilaç kesilmesi gerekliliğinde, daha önce BMS yerleştirilmiş olması kolaylık sağlayacaktır. Antiagregan ajan kesmeyi gerektiren klinik durumlarda kangrelorla veya Gp IIb/IIIa inhibitörleri ile köprüleme tedavisi uygulanabilir.

4 Yardımcı Editör Notu: Mevcut vakada başka bir yaklaşım da; GpIIb/IIIa eşliğinde öncelikle trombüs aspirasyonu veya balon anjiyoplasti denenip akımın iyi olduğu durumlarda stent implantasyonundan kaçınmak da olabilir. Bölüm editörü notu; Bu hastada acil cerrahi gerektiren durum nedeniyle balon anjiyoplastinin önemli bir seçenek olduğu mutlaka detaylı vurgulanmalı hatta stente tercih edilebileceği belirtilmelidir. Özellikle hastanın tekrarlayan debridmanlara ihtiyaç duyabileceği göz önünde tutularak balon anjiyoplastinin önemi vurgulanabilir. Sorumlu lezyon tanımlanana kadar İATT nin STEMI kliniğinde ertelenmesi ile ilgili öneriyi destekleyecek yeterince kanıt olmaması nedeniyle ertelenmelidir yerine ertelenmesi düşünülebilir şeklinde değiştirilip bunun nedeni de koroner vasospazm gibi hastada STEMI kliniğini açıklayacak başka nedenlerin ihtimal dahilinde olması savına dayandırılması uygun olacaktır. Kaynak: 1) ESC ST-segment Yükselmeli Akut Miyokart Enfarktüsü ile Başvuran Hastaların Tedavisine İlişkin ESC Kılavuzu 2012

5 2) Akciğer kanseri tanısıyla operasyon planlanan 68 yaşındaki erkek hasta ara ara olan efor anjinası yakınmaları nedeniyle preoperatif değerlendirme için tarafınıza yönlendirilmiştir. Önerileriniz nedir? Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgün öneriler; Kalp dışı cerrahide perioperatif komplikasyon riski, hastanın cerrahi öncesi durumuna, komorbiditeleri ile cerrahi işlemin aciliyetine, tipine, ağırlığına ve süresine bağlıdır. Hastada risk faktörü olarak ileri yaş ve erkek cinsiyette olması mevcuttur. Operasyon tipi ise kalp açısından yüksek riskli olup, %5 in üzerinde 30 günlük kardiyovasküler mortalite ve ME riski taşır. Kalp dışı cerrahiye gidecek hastalardaki non-invaziv tetkik önerileri aşağıdaki gibi sıralanabilir ; Orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek olup risk faktörü olan hastalara preoperatif EKG çekilmelidir. Yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalara TTE düşünülebilir. Stres görüntüleme testleri orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda ikiden fazla risk faktörü varsa ve düşük fonksiyonel kapasiteye (<4 METs) sahipse yapılmalıdır. Kalp dışı cerrahi öncesi koroner anjiyografi endikasyonu cerrahinin yapılmadığı durumlarla aynıdır. Mevcut hasta örneğimize EKG çekilmeli, TTE yapılmalı, iki adet risk faktörü olduğundan fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmeli ve <4 METs ise stres görüntüleme testleri planlanmalıdır.

6 B) Genel öneriler; Cerrahinin veya girişimin tipine göre cerrahi risk tahmini Düşük risk<%1 Yüzeyel cerrahi Meme Diş Endokrin: Troid Göz Rekonstriksiyon Karotis asemptomatik (CEA veya CAS) Jinekolojik: minör Ortopedik: minör (menisektomi) Ürolojik minör (transüretral prostat rezeksiyonu) Orta risk %1-5 İntraperitoneal: splenektomi, hiatal herni onarımı, kolesistektomi Karotis semptomatik (CEA veya CAS) Periferik arter anjioplastisi Baş ve boyun cerrahisi Nörolojik veya ortopedik: majör (kalça veya omurga cerrahisi) Ürolojik veya jinekolojik majör Renal transplantasyon İntratorasik: majör olmayan Yüksek risk> %5 Aortik ve majör vasküler cerrahi Açık alt ekstremite revaskülarizasyonu, ampütasyonu veya tromboembolektomi Duedeno-pankreatik cerrahi Karaciğer rezeksiyonu, safra kesesi cerrahisi Özefagektomi Perfore barsak onarımı Adrenal rezeksiyon Total sistektomi Pnömonektomi Akciğer veya karaciğer transplantasyonu Stabil koroner arter hastalığı olanlarda perioperatif sonuçlarını iyileştirmek için kalp dışı cerrahi öncesi profilaktik miyokardiyal revaskülarizasyonun faydası gösterilmemiştir. Kalp dışı cerrahi öncesi revaskülarizasyon zamanlaması, işlemin rölatif yararları ve revaskülarizasyonu ertelemenin riskleri değerlendirilerek yapılır. Örneğin, kritik sol ana koroner arter hastalığı olanlar gibi bazı hastalarda, uzun süreli sağkalım oranını yükseltmek için revaskülarizasyonun kalp dışı cerrahi öncesi yapılması daha uygun olur. Tersine anjina ataklarının sıklığını ve yaygınlığını azaltarak yaşam kalitesini artırmak hedefleniyorsa revaskülarizasyon non-kardiyak cerrahi sonrasına ertelenmelidir. Non-invaziv testlerde yüksek risk özellikleri (örn, reversible geniş anterior duvar defekti, multiple reversible defektler, düşük kalp hızında meydana gelen iskemi, stresle indüklenen

7 yaygın duvar anomalileri ve geçici iskemik dilatasyon) taşıyan hastalarda kalp dışı cerrahi öncesi hasta ve cerrah ile konuşularak kalp dışı cerrahinin aylarca ertelenmesi kabul edilebilirse koroner anjiyografi kalp dışı cerrahi öncesi yapılabilir. Preop kardiyovasküler risk değerlendirilmesi için Lee risk indeksi (revize kalp riski) veya NSQIP modeli önerilmektedir. Lee indeksi veya revize kalp indeksi postoperatif miyokard infarktüs, pulmoner ödem, ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest ve tam kalp bloğunu tahmin etmek için tasarlanmış ve altı değişkeni kapsamaktadır: Cerrahi tipi, iskemik kalp hastalığı, kalp yetersizliği, serebrovasküler hastalık öyküsü, insülin ile preoperatif tedavi, preoperatif kreatin değerinin 2mg/dL olması. Hastanın Lee indeksine göre risk faktörü olmayıp kalp ölüm, ölümcül olmayan ME veya ölümcül olmayan kalp durması riski % 0.4 dür. (NSQIP) veritabanında ise postoperatif 30 günlük miyokard infarktüsü ve kalp durması belirlenmesinde 5 belirteç kullanılmaktadır: Cerrahi tipi, fonksiyonel sınıf, artmış kreatinin (1.5 mg/dl), Amerikan Anestezi Cemiyeti (ASA) Sınıfı (Sınıf I: Sağlıklı hastalar, Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olanlar, Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan ancak tolere edebilenler, Sınıf IV: Yaşamı tehdit eden tolere edilemeyen hastalığı olanlar ve Sınıf V: Cerrahi olsun veya olmasın 24 saatlik yaşam beklentisi olmayan hastalar) ve yaş. Hastanın (NSQIP) veritabanında ise postoperatif 30 günlük ME ve kardiyak arrest riski % 0.34 dür. Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi, preoperatif kalp riskinin değerlendirilmesinde çok önemli bir aşamadır. Fonksiyonel kapasite, metabolik eşdeğerlerle (MET) ölçülür. Bir MET, bazal metabolik hıza eşittir. İki kat merdiven çıkamamak veya kısa mesafe koşamamak (<4 MET), fonksiyonel kapasitenin kötü olduğunu gösterir ve artmış postoperatif kalp olay insidansı ile ilişkilidir.

8 Kalp-dışı cerrahiye gidecek hastalarda preoperatif değerlendirmede 7 basamaklı bir algoritma kullanılır; 1. basamakta; planlanan operasyonun acil mi elektif mi olduğuna bakılır ve acil cerrahi gerektiren durumlar kalp açısından daha ileri değerlendirme yapılmasına olanak vermez. Hastanın perioperatif dönemde kronik kardiyovasküler tedavisine devam etmesi önerilir. Operasyon elektif ise 2. basamakta hastanın kalp açıdan stabil olup olmadığı değerlendirilir. Stabil olmayan kalp durumları; USAP, akut kalp yetersizliği, ciddi kalp aritmisi varlığı, semptomatik kalp kapak hastalığı, yakın zamanda (son 30 gün içerisinde) geçirilmiş MI veya rezidüel miyokart iskemisi varlığıdır. Hasta stabilse 3. basamakta planlanacak operasyonun riski belirlenir (düşük, orta ve yüksek riskli cerrahi tipleri tabloda yer almaktadır). Planlanan operasyon düşük riskli ise ve hastada bir veya daha fazla kalp risk faktörü varsa perioperatif EKG monitorizasyonu önerilir. Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlarda düşük dozda betabloker tedavisinin operasyondan 2-30 gün önce başlanıp, kalp hızı 60-70/dk ve SKB >100 mmhg olacak şekilde doz titrasyonu önerilir. Kalp yetersizliği veya sistolik disfonksiyonu olan hastalarda cerrahi öncesi ACE inhibitörü, vasküler cerrahiye gidecek hastalarda ise statin önerilir. Orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda, 4. basamakta hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirilir. Fonksiyonel kapasitesi >4 METs olan hastalarda yukarıdaki medikal tedavi önerileri doğrultusunda planlana cerrahi yapılabilir. 5. basamakta fonkisyonel kapasitesi 4 METs olan ve orta riskli cerrahiye giden hastalarda 1 veya daha fazla kalp risk faktörü varsa non-invaziv stres testi önerilir.

9 Yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda ise; 6. basamakta kalp risk faktörlerine bakılır. 2 risk faktörü olanlarda yukarıdaki önerilere ilaveten LV fonksiyonlarını değerlendirmek için istirahat ekokardiyografisi ve biyobelirteç incelemesi önerilir. 3 risk faktörü olanlarda ; 7. basamakta invaziv olmayan görüntüleme testi önerilir. İnvaziv olmayan görüntüleme testinde iskemi saptanmayan veya hafif-orta iskemi saptanan hastalarda anti-iskemik tedavi ile planlanan operasyon yapılabilir. Geniş iskemi saptanan hastalarda ise revaskülarizasyon (balon anjiyoplasti, BMS/DES ile PKG veya CABG) önerilir. Yardımcı Editör Notu: Hastamızda elektif yüksek riskli bir cerrahi operasyon planlanmakta ve 2 tane kalp risk faktörü var. Böyle bir hastada perioperatif değerlendirmede yapılacak bir sonraki basamak fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi olmalıdır. Fonskiyonel kapasite >4 METs ise hastanın mevcut risk faktörlerine göre yaşam tarzı ve medikal tedavisi düzenlenmeli ve EKG monitorizasyonu altında planlana operasyon gerçekleştirilmelidir. Eğer fonksiyonel kapasite 4 METs ise invaziv olmayan stres görüntülemesi ve LV fonksiyonlarını değerlendirmek için ekokardiyografi önerilebilir. Çıkan sonuca göre ise revaskülarizasyon veya medikal tedavi ile planlanan operasyonun gerçekleştirilmesine karar verilebilir. Bölüm Editörü notu: Bu vakada hastanın akciğer CA olması nedeniyle fonksiyonel kapasitenin doğru tanımlandığından emin olunmalıdır. Fonksiyonel kapasitenin akciğer CA nedeniyle düşük olma ihtimalinin maksimum oksijen tüketiminin değerlendirilebileceği testlerle değerlendirilebileceği unutulmamalıdır. Kaynak: 1) ESC 2014 nonkardiyak cerrahide perioperatif kardiyak değerlendirme

10 3) 73 yaşında ve 4 ay önce AKS nedeniyle koroner arterine stent takılan hastaya katarakt operasyonu yapılması planlanıyor. Preoperatif önerileriniz nedir? Soru : Uzm. Dr. Nijad Bakhshaliyev Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgün öneriler; Kalp dışı cerrahi işlemlerin ardından gelişen kalp komplikasyonları, spesifik risk faktörleri, cerrahinin türü ve cerrahinin yapıldığı koşullar ile ilişkilidir. Kalp riski açısından, cerrahi girişimler, <%1, %1-5 ve >%5 tahmini 30 günlük kardiyak olay oranları ile (kalp nedenli ölüm ve miyokard infarktüsü) sırasıyla düşük risk, orta risk ve yüksek risk olmak üzere üç gruba ayrılabilir. Katarakt operasyonu güncel kılavuzlara göre düşük riskli ve ertelenebilir operasyon grubunda yer almaktadır. Yani acil cerrahi girişim gerektirmemektedir. Hastanın operasyonunun elektif olarak yapılması planlanmalıdır. Akut koroner sendrom sonrası stent implantasyonu yapılmış hastalarda İATT tedavi 1 yıla kadar kullanılmalıdır. Dolayısıyla operasyonun güncel kılavuzların önerdiği İATT tedavi bitişinden (> 1 yıl) sonraya ertelenmesi mantıklı yaklaşım olacaktır. Bizim hasta örneğinde 4 ay önce akut koroner sendrom nedeniyle koroner arterine stent takılma olayı olup yapılacak cerrahi işlem ertelenebilir cerrahi olduğundan katarakt operasyonu 1 yıldan sonraya bırakılmalıdır. Ayrıca 1 yıldan sonra operasyon yapıldığında pre-operatif ve post-operatif dönemde aspirin tedavisine kesilmeden devam edilmelidir. Ayrıca pre-operatif ve post-operatif dönemde beta bloker, ACE-inhibitörü/ARB alıyorsa bu tedavilere devam edilmelidir. B) Genel Öneriler; Elektif kalp dışı cerrahiye uygulanacak ve İATT tedavi alan hastaların yönetimi cerrahi işlemin aciliyeti ve kişinin trombotik kanama riskine bağlıdır. Çoğu cerrahi işlem en az tek başına aspirin olmak üzere İATT tedavi alan hastalarda güvenle uygulanabilmektedir. Aslında en iyi strateji seçimi hastanın kanama-tromboz risklerine göre kalp takımı tarafından yapılmalıdır. Öncelikle yapılacak cerrahi işlemin aciliyetine bakılmalı ve eğer ertelenebilir cerrahi ise stentin yeniden endotelize olması için gerekli zaman beklenmelidir. Bu süre stabil koroner arter hastalığında BMS için en az 1 ay, yeni nesil DES için en az 3 ay iken akut

11 koroner sendrom sonrası ise 1 yıldır. Sonrasında ise kanamalı bir cerrahi değil ve hastanın kanama riski düşükse aspirin kesinlikle pre-operatif ve post-operatif dönemde devam edilmelidir. Ayrıca pre-operatif ve post-operatif dönemde akut koroner sendrom sonrası sekonder korumada kullandıkları ilaçlar olan beta-blokerler ve ACE-inhibitörü/ARB tedavilerine kesilmeden devam edilmelidir. Yardımcı Editör Notu: Hastamız kalp nedenli ölüm ve ME açısından 30 günlük olay riski <%1 (düşük riskli) olan katarakt operasyonuna gidecektir. AKS nedeniyle DAT tedaviyi revaskülarizasyon işleminden bağımsız olarak 1 yıl kullanmalıdır. Bu nedenle elektif cerrahi girişim 1 yıl sonrasına ertelenmelidir. Bölüm Editörü Notu: Bu vakada katarakt düşük riskli bir cerrahi olması nedeniyle 1 yıl sonraya ertelenmelidir. Genel önerilerde kanama riski düşük cerrahilerde eğer cerrahinin ertenme imkanı yoksa işlemin DAT tedavi altında yapılabileceği tekli ajana geçilmesinin önerilmeyeceği vurgulanmalıdır. Kaynak: ESC Non-kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda KV risk değerlendirmesi kılavuzu