Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1:4-13 Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of instability of the glenohumeral joint Ulunay KANATLI, 1 Selçuk BÖLÜKBAfiI, 1 Ahmet EK N, 2 Mustafa ÖZKAN, 2 Ayk n fi MfiEK 1 1 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal ; 2 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Omuz stabilitesini statik ve dinamik anatomik yap lar sa lamaktad r. Omuzda instabilitenin geliflmesi için genellikle birden fazla yap n n yetersiz kalmas gerekmektedir. Günümüzde statik ve dinamik yap lar n omuz stabilitesindeki rollerinin bilinmesine karfl n, bu yap lar n etkileflimleriyle ilgili yeterli çal flma yoktur. Bu makalede, omuz anatomisi ve biyomekani i ile instabiliteye neden olan patolojik durumlar gözden geçirildi. The stability of the shoulder is dependent on both static and dynamic anatomic restraints. In most cases, there must be insufficiency of more than one restraint for the shoulder joint to become instable. Although the role of these restraints is largely known in maintaining shoulder stability, our information on their interactions is insufficient. This article reviews the anatomy and biomechanics of the shoulder, and conditions causing instability of the glenohumeral joint. Omuz eklemi, insan vücudunda hareket s n rlar e- n genifl olan eklemdir. Omuz hareketlili i ve stabilitesi birçok etkenin dengelenmesinin sonucudur. Hareket s n rlar n n zorlanmas durumunda glenohumeral eklemin afl r translasyonunun önlenmesi statik ve dinamik etkenlerle sa lan r. Tablo 1 de omuz ekleminin stabilitesini sa layan etkenlerle bu stabiliteyi bozan patolojik durumlar özetlenmifltir. [1-34] Dinamik veya statik, hiçbir etkenin tek bafl na omuz eklemi instabilitesine yol açamayaca göz önünde bulundurulmal d r. Omuz instabilitesi Omuz instabilitesi normal bir eklem rotasyonu s - ras nda humerus bafl n n glenoid kenar ndan afl r derecede ve semptomatik translasyonudur. Omuz instabilitesi tan m nda kullan lan baz terimler flunlard r: Laksite: Humerus bafl n n glenoid kenar ndan asemptomatik translasyonudur. Bu, normal glenohumeral rotasyon için gereklidir. Subluksasyon: Eklem yüzlerinin tam ayr lmas olmadan, humerus bafl n n, glenoid kenar ndan semptomatik translasyonudur. Ç k k: Eklem yüzeylerinin tam olarak ayr lmas - d r. Mikrosubluksasyon: Fizik muayenede belirlenemeyecek düzeyde olan klinik subluksasyon. Daha çok atletlerde izlenir. Labral y rt klara neden olur. [19] nstabilitenin yönü nstabilite anterior, posterior veya inferior olabilir. Olgular n %95 inde anterior instabilite görülür. Bu hastalarda s kl kla ikinci bir instabilite yönü de bulunmaktad r. Genel anestezi alt nda yap lan muayenelerde anterior instabiliteye posterior instabilitenin efllik etti i görülmüfltür. [35,36] Ovesen ve Nielsen [37] anterior veya posterior ç k kta, ayn eklemin karfl taraf ndaki kapsüloligamentöz yap larda da y rt k veya laksite geliflece ini çember konsepti ile tan mlam fllard r (fiekil 1). Yaz flma adresi: Dr. Ulunay Kanatl. Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Beflevler, Ankara. Tel: / 5528 Faks: e-posta: ukanatli@gazi.edu.tr

2 Kanatl ve ark. Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri 5 nstabilite olufl mekanizmas nstabilitenin ortaya ç kmas nda travman n rolü vard r. Tek bir travma da, tekrarlayan mikrotravmalar n birleflimi de instabilite geliflimine neden olabilir. Bu olay, stabilite sa layan statik ve dinamik faktörlerin durumuna ba l d r. Omuz instabilitesi dört bafll k alt nda incelenmektedir: [17,18] TUBS (Traumatic, Unilateral, Bankart lesion, Surgery): Bu gruptaki instabilitelerin etyolojisi travmatiktir. nstabilite genelde tek tarafl d r. Bankart lezyonu görülür. Tedavisi genellikle cerrahidir. AMBRI (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift): Bu gruptaki instabilitelerin etyolojisinde travma yoktur. Çokyönlü ve iki tarafl instabilite vard r. Bafll ca tedavisi rehabilitasyondur; ancak baflar s z kal rsa, çok geniflleyen kapsülü daraltmak için alt kapsülü kayd rma ameliyat önerilmektedir. AIOS (Acquired, Instability, Overstressed Shoulder): Bu gruptaki instabiliteler yukar daki iki grup aras nda yer al r. Bu instabiliteler edinseldir. Tekrarlayan mikrotravmalar sonucunda ortaya ç karlar. [38] stemli instabilite: Omuzlar n, omuz çevresi kaslar n seçici olarak kasarak ç k k veya sublukse duruma getirebilen hastalarda görülen bir instabilitedir. Kapsülde laksite vard r, ancak, esas patoloji istemli kaslar n dinamik kuvvetindedir. [39,40] Omuz stabilitesini sa layan anatomik yap lar Omuz stabilitesini sa layan yap lar dinamik ve statik olmak üzere iki gruba ayr l r. Tablo 1. Omuz stabilitesini sa layan etkenler ve instabiliteye neden olan patolojiler Statik etkenler Eklem anatomisi [1] Glenoid labrum [2,3] Kapsüloligamentöz yap lar [4,5] Dinamik etkenler Subskapularis [6] Konkavite kompresyonu [7,8] Rotator manflet kontraksiyonu [9-12] Skapulotorasik-glenohumeral hareket [13,14] Di er etkenler Negatif eklemiçi bas nç [15,16] Adhezyon-kohezyon [17,18] Patolojiler Labrum ayr lmas [2,19-21] Kapsüler laksite (do ufltan/edinsel) [2,22,23] Glenoid ve humeral pozisyon (version) bozuklu u [14,24,25] K r kla birlikte glenoid kemik kayb [17,18] Glenoid hipoplazisi [26] Hill-Sachs lezyonu [17,27] Rotator manflet y rt veya fonksiyon bozuklu u [6,8-10,28-32] Lateral kapsül avulsiyonu [33] Skapulotorasik fonksiyon bozuklu u [34] Statik etkenler Glenohumeral eklemin pozisyonu ve gelen kuvvetin yönüne göre de iflen statik faktörlerin etkilerini anlamak için seçici anatomik çal flmalar, gerilme analizleri ve klinik çal flmalar yap lmaktad r. [40] Eklem anatomisi: Omuz eklemi anatomisi ve bunun stabilitedeki önemi uzun y llar tart fl lm flt r. Omuz ekleminin afl r translasyona aç k olmas n, Anterior Kapsüloligamentöz yap lar Humerus Glenoid Posterior fiekil 1. Çember konsepti (circle consept): Bir yöne ç k k olabilmesi için eklemin karfl taraf ndaki kapsüloligamentöz yap larda da yetmezlik olmas gerekmektedir.

3 6 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl baz araflt rmac lar eklemin tam bir ball-and-socket eklemi (enartroz her yönde hareketli bir eklem) olmas na, baz lar da hafif derecede s n rl (constrained) bir eklem olmas na ba lam fllard r. Günümüzde, omuz ekleminin eklem temas yüzeylerinin uyumu nedeniyle hareketi s n rl (constrained) bir eklem oldu u ve bu durumun hafif translasyona yol açt bilinmektedir. [41] Omuz eklemini, skapulan n eklem yüzeyi olan glenoid ile humerus bafl oluflturmaktad r. Omuz eklemi hareket geniflli inin fazla olmas n n nedeni bu iki yap n n yüzeylerinin oryantasyonudur. Ancak bu geometrinin omuz eklemi stabilitesine katk s tam olarak bilinmemektedir. Oryantasyon (versiyon): Skapula: Gö üs duvar na göre (frontal düzlemde), 30 öne, transvers düzlemde 3 yukar ya, sagittal düzlemde 20 öne do ru aç lanm flt r. Glenoid: nsanlar n %75 inde 7 retroversiyonda, %2 sinde ise 2-10 anteversiyonda bulunmufltur. Glenoidin 5 süperior tilti vard r. Bu inklinasyon, inferior stabiliteyi korumada önemlidir. [17] Humerus bafl : Humerus boyun-cisim aç s , retroversiyonu da derecedir. Günümüzde bunun instabilitedeki önemi tart flmal d r. Retroversiyonun azalmas n n anterior omuz stabilitesinde önemli oldu u bildirilmifltir. [42] Glenohumeral eklem yüzeyleri ve bunlar n temas : Glenoid ters virgül fleklindedir ve üst k sm alta göre daha dard r. Ortalama dikey ve transvers boyutlar s ras yla 35 mm ve 25 mm dir. Bunun karfl s ndaki humerus eklem yüzünün dikey boyutu 48 mm, transvers boyutu 45 mm dir. Bu eklem yüzü uyumsuzlu u glenohumeral indeks (GHI= glenoid çap /humerus bafl çap ) olarak ifade edilmektedir. Glenohumeral indeks sagittal düzlemde 0.75, transverste ise 0.76 bulunmufltur. [1] Son çal flmalarda, k - k rdak yap lar sayesinde, humerus bafl ve glenoid eklem yüzlerinin birbiriyle büyük ölçüde uyumlu hale geldi i; bunlar aras ndaki uyumsuzlu un %1 den az oldu u gösterilmifltir (fiekil 2). Hareket s n rlar ndaki hareketlerde humerus bafl n n %25-30 unun glenoidle sürekli temas halinde oldu u belirlenmifltir. [43] Omuz ekleminin ball-and-socket eklemine yak n oldu u ortaya konmufl ve rotasyon hareketine hafif bir translasyonun efllik etti i gösterilmifltir. [44] Glenoid temas yüzeyinin göreceli olarak düzenli oldu u, humerus temas noktas n n ise rotasyonla yer de ifltirdi i belirlenmifltir. [41] K k rdak yüzeyi dikkate al nd nda humerus bafl ve glenoid yar çaplar s ras yla 25.5±1.5 mm ve 27.2±1.6 mm bulunmufltur. Glenohumeral fark (G r -H r ) 2.5 mm glenoid lehine olmaktad r. Kemik yüzeyleri ölçümlerinde humerus ve glenoid yar çaplar s ras yla 25.2±0.7 mm ve 33.4±3.4 mm bulunmufltur. Humerusun kemik ve k k rdak yar çaplar aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml de ilken, glenoidin kemik yar çap lehine olan farkl l k anlaml bulunmufltur. Bu nedenle, kemik yap lar n görüntüleyen radyografilerle yap lan translasyon ölçümlerinin yan lt c olaca bildirilmifltir. [41] fiekil 2. Humerusun kemik (a) ile k k rdak (b) çaplar eflite yak nken, glenoidin k k rdak çap (c) kemik çap ndan (d) daha büyüktür; bu durum humerus bafl yla uyumu sa lar. fiekil 3. Glenoid labrum ve art rd yüzey alan. a b Glenoid labrum: Glenoid labrum glenoidin periferinde yer alan fibröz bir yap d r ve kapsüloligamentöz yap lar n yap flma yeridir. Glenoidin derinli- ini art rmaktad r (fiekil 3). Süperoinferior yönde 9 mm, ön-arka yönde 5 mm olan glenoid boyutlar, labrum kald r ld nda her yönde yar yar ya azac d Labrum

4 Kanatl ve ark. Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri 7 l r. [7,45] Glenoid labrumun görevi bir araba takozunun ifllevine benzetilebilir. Labrum, glenoide gevflek bir flekilde ba l oldu undan glenoidin hareketli bir uzant s olarak görev yapar. Stabilite aç s ndan, glenoid labrumun alt k sm üst k sm ndan daha önemlidir. Üst k sm gevflek tutunan bir labrum anatomik bir de ifliklik iken, alt k sm n gevflek tutunmas instabilite nedenidir. [17,45] Biseps tendonu, labruma saat 12 hizas nda ve komflu supraglenoid tüberküle tutunmaktad r. [45] Kapsüloligamentöz yap lar: Kapsüloligamentöz yap lar n instabiliteyi etkiledi i ve glenohumeral (GH) eklemin stabilitesini art rd kabul edilmektedir. [17,41] Glenohumeral ligamanlar diz ligamanlar ndan farkl özelliklere sahiptir. Stabiliteye olan katk lar kolun pozisyonuna göre de iflmektedir. [41,46] Omuz eklem kapsülünün yüzey alan, humerus bafl yüzey alan n n yaklafl k iki kat d r. Kadavralarda anteroinferior kapsülün 2000 N de koptu u belirlenmifltir. Yafl ilerledikçe bu kapsülün daha da zay flad görülmüfltür. Gençlerde enerji tüketimi ve yetmezlik gelifliminin yafll lara göre (ort. 75 yafl) iki kat fazla oldu u bulunmufltur. Yafll larda ligaman n gövdeden y rt lmas, gençlerde ise ligaman n glenoitten avulsiyonu görülmektedir. [47] nferior glenohumeral ligaman kompleksinin azami gerilme gücünün (ultimate tensile strength) 5.5 Mpa oldu u; bu yap daki yetmezliklerin %40 n n glenoid, %25 inin humerus insersiyosunun, %35 inin ise tendonun içinden y rt lmas yla geliflti i saptanm flt r. Beraberinde plastik deformasyonun da geliflti i ve bunun laksiteye neden oldu u gösterilmifltir. Abdüksiyon-d fl rotasyon s ras nda oluflan 60 kg lik anterior makaslama kuvveti, kapsül ve rotator manflet taraf ndan karfl lanmaktad r. Kapsülolabral yap lardaki stresin rotator manfletin kontraksiyonuyla azalt ld gösterilmifltir. [17] Kapsül: Kapsül yüzey alan humerus bafl n n iki kat kadard r. Kapsül, nötral rotasyonda ve hareket aç kl n n orta derecelerinde gevflek; ileri derecelerinde gergindir. [41] Rotator interval, süperior glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar: Rotator interval, supraspinatusun anterior kenar ve subskapularisin süperior kenar aras ndaki bölgedir. Süperior glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar bölgenin ligamentöz yap lar d r (fiekil 4a). Korakoid prosesten bafllayan, tüberkülüm majusa kadar uzanan korakohumeral ligaman n, ba dan çok kapsül katlant s fleklinde bir yap s oldu u ortaya konmufltur. [48] Süperior glenohumeral ligaman n ise süperior glenoitten (supraglenoid tüberkül) bafllad, bisepsin alt ndan geçti i, tüberkülüm minüse (intertüberküler olu- un medial kenar na) kadar uzand ve omzun inferior stabilitesi için önemli oldu u bildirilmifltir. [46] Rotator interval yetmezli inde omuz ekleminde çokyönlü instabilite, kontraktüründe ise hareket k - s tl l izlenir. [49-52] Orta glenohumeral ligaman: Bu ligaman, en çok de iflkenlik gösteren ligamand r. Olgular n %30 unda yoktur; %10 unda ise zor tan mlanabilir flekildedir. Orta glenohumeral ligaman n, süperior glenohumeral ligaman n hemen alt ndan, süperior labrumdan bafllayan ve ka t ve korda benzeyen iki flekli vard r. Supraglenoid tüberkülden ve labrumun anterosüperior bölgesinden saat 1-3 pozisyonundan bafllar. nsersiyosuna 2 cm mesafede subskapularis tendonuna kar flarak tüberkülüm minüse tutunur. Ge- (a) (b) SGHL OGHL GHL-anterior bant GHL-posterior bant Aksiller pofl Aksiller pofl fiekil 4. Glenohumeral ba lar n (a) anterior ve (b) posterior görünümü. SGHL: Süperior glenohumeral ligaman; OGHL: Orta glenohumeral ligaman; GHL: nferior glenohumeral ligaman.

5 8 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl niflli i cm aras ndad r. [46] Özellikle kord flekli anterior stabiliteyi art r r. Anterior ve inferior stabilite aç s ndan ikincil görev görmektedir (fiekil 4a). [17] nferior glenohumeral ligaman ( GHL) kompleksi: Omuzda anterior ve inferior stabiliteyi sa layan en önemli yap d r. Anterior, posterior bantlar ile bunlar n aras ndaki aksiller pofl olmak üzere üç bilefleni vard r. Bu kompleks, abdüksiyon ve rotasyon s ras nda bir hamak gibi davranarak omuz stabilitesini sa lar. [50] Anterior bant, saat 2-4 aras nda (sa omuz), posterior bant ise (fiekil 4b), saat 7-9 aras nda labruma veya bazen glenoid boynu medialine, yüzeye paralel seyrederek ve periosta kar flarak tutunmaktad r. Aralar n ise aksiller pofl oluflturur. [45] Anterior ve posterior bantlar anatomik boyun etraf ndan, boyunluk ya da V fleklinde geçerek, apekse tutunur. [46] Omzun iç rotasyonu s ras nda GHL nin anterior band, inferior translasyonu; posterior band ise posterior translasyonu s n rlar. Omzun d fl rotasyonunda ise, anterior band, anterior translasyonu; posterior band ise inferior translasyonu s n rlar. [45] nferior glenohumeral ligaman tutunma yerinden kopmadan önce, gerilme kuvvetleri taraf ndan plastik deformasyona u rat labilmektedir. Bu durum, özellikle tekrarlayan travmalarda görülür. [40] nferior glenohumeral ligaman kompleksinde üç noktada yetmezlik geliflir: Bunlar glenoidin yap flma yeri (%40), orta yap (%35) ve humerus insersiyonudur (%25). [40,46] Posterior kapsül: O Brien ve ark. [53] taraf ndan GHL nin posterior band n n süperiorunda tan mlanm flt r. Omuz eklemi kapsülünün en zay f yeri oldu- u bilinir. Rotator manflet kitlesi: Kitle olarak rotator manfletin omuz stabilitesini etkilemedi i gösterilmifltir. [17] Dinamik etkenler Omuz eklemi stabilitesinde kas aktivitesinin de katk s vard r. Kontraksiyon, humerus ve glenoid eklem yüzlerinin birbirilerine s k ca yaklaflmalar na neden olur. Di er mekanizmalar ise kitle etkisi, kontrakte kas n bariyer etkisi, eklem kuvvet vektörünü glenoide yönlendirme ve ligamalar n pasif gerilimidir. [40] Eklem reaksiyon kuvveti eklem stabilitesini art - r r. Spor faaliyetleri s ras nda vücut kapasitesinin üzerine ç k ld nda, kaslar, ekleme stabilite sa laman n ötesinde eklem ç k na da neden olabilir. Pektoralis majörün eksantrik uzamas n n omuz ç k - na yol açt gösterilmifltir. [54] Kaslar n eklem stabilitesine katk s stabilite oran na ba l d r. Kas kuvvet vektörünün kompresyon bilefleni, deplasman bilefleninden büyükse stabilite artar; deplasman bilefleni daha büyükse instabilite oluflur (fiekil 5). [54] Eklem kompresyonu: Omuz hareketleri s ras nda rotator manfletin eflgüdümlü ve dengeli kontraksiyonu, eklemde stabiliteyi art ran kompresyon kuvvetinin do mas na neden olmaktad r. [17] Bu kuvvet, eklem yüzeylerinin birbirine yaklaflmas n (concavity compression) sa lamakta ve instabiliteyi önlemektedir. Özellikle hareket aç kl n n ortalar nda kapsüloligamentöz yap lar gevflek iken, rotator manflet kaslar, humerus bafl n glenoid fossan n merkezine oturtarak stabilite sa larlar. [40,41] Orta elevasyonlarda subskapularis ve infraspinatus kaslar n n ayn anda kontraksiyonu, ikili güç (force couple) oluflturarak stabilite sa lar. Dinamik yap lar n sadece orta abdüksiyonda de il, tüm hareket boyunca glenohumeral eklemi sa lamlaflt rd n ve bu etkinin uç hareket derecelerinde daha etkili oldu unu düflünenler vard r. Ancak, dinamik yap lar n eklem stabilitesine sa lad katk, uç nokta hareketlerinde orta derecelerden yaklafl k %20 daha azd r. [40] Bu kompresyona, rotator manfletin yan s ra, bisepsin uzun bafl, deltoid, pektoralis majör, latissimus dorsi kaslar da destek vermektedir. [40] Rotator manflet y rt artt kça humerus bafl deplasman artmaktad r. [40] Elektromiyografi çal flmalar nda omuz instabiliteli hastalarda rotator manflette anormal fonksiyon saptanm flt r. [17] stemli omuz instabilitelerinde kas kontraksiyonlar n n eflzamanl olmamas n n, subluksasyon veya ç k a neden oldu u Stabilite nstabilite fiekil 5. Kompresyon bilefleni translasyon bilefleninden büyükse stabilite vard r; küçükse instabilite meydana gelir.

6 Kanatl ve ark. Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri 9 gösterilmifltir. Bu durum, kas hareketlerinin eflzamanl olmas n n, eklem stabilitesi aç s ndan ne kadar önemli oldu unu göstermektedir. [17] Rotator manfletin force couple fleklindeki hareketi eklem kompresyonu ve stabilitesini art r r. ki tip force couple vard r. Birincisi, koaktivasyon veya agonist ve antagonistlerin birlikte aktivasyonudur; bunun sonucunda eklem torku azal r ve daha kontrollü bir hareket sa lan r. kincisinde, koordine aktivasyonda, agonist kaslar hareketli iken, antagonist kaslar hareketsiz kal r; bunun sonucunda eklem torku ve hareketi artar, eklemden kuvvet transferi sa lan r. [40] Ayr ca, teres minör grubunun kas lmas n n GHL kompleksindeki gerilmeyi azaltt belirtilerek, kas kontraksiyonunun statik yap lar korudu u öne sürülmüfltür. [9,54] Rotator manflet ve bisepsin bu koordineli çal flmas propriyoseptif duyu ile yak ndan iliflkilidir. Propriyoseptif duyular, hareket s ras nda hem koordinasyon sa layarak hem de afl r uç hareketleri önleyerek kapsüloligamentöz yap lar korumaktad r. nstabil omuzda propriyoseptif duyunun azald ve bu duyunun normal düzeye dönmesinin ameliyattan sonra yaklafl k 18 ay sürdü ü gösterilmifltir. [47,55] Ligaman dinamizasyonu: Omuz hareketlerinin büyük ço unlu u s ras nda kapsüloligamentöz yap - lar gevflektir. Ancak, bu yap lar rotasyonun uç noktalar nda gerilir ve afl r translasyon ve rotasyonu önlerler. Rotator manflet kontraksiyonunun, ba lar n oryantasyonunu etkileyerek gerilmeye, yani dinamizasyona neden oldu u, bunun da stabiliteye katk sa lad gösterilmifltir. [40,47,55] Skapulotorasik hareketin etkisi: Omuz instabilitesinde skapulotorasik harekette anormallik bulundu u gösterilmifltir. Skapulotorasik hareketin koordine olmamas n n, gleonohumeral ba lara afl r yük bindirerek instabiliteye neden oldu u düflünülmektedir. [17,40] Bu nedenle, omuz rehabilitasyonu programlar na rotator manflet kaslar yla birlikte skapular kaslar n da kat lmas gerekmektedir. Negatif intraartiküler bas nç ve adhezyon-kohezyon: Omuz eklemiçi s v s n n, yüksek ozmotik bas nç nedeniyle çevre yumuflak dokulara çekilmesi, negatif eklemiçi bas nç oluflmas na neden olmaktad r. Kadavra çal flmalar nda eklem kapsülünün delinmesinin inferior instabiliteyi art rd gösterilmifltir. Normalde 42 cm H 2 O olan bas nç, 25 N inferior kuvvet uyguland nda 82 cm H 2 O ya düflmekte; bu negatif bas nc n emme etkisiyle eklemde sta- bilizasyon sa lanmaktad r. [18] Kapsülün afl r laksitesi ya da y rt lmas ya da eklem hacminin çok fazla olmas, negatif bas nc düflürerek bu bas nc n emme etkisini azalt r. Adduksiyon hareketi s ras nda omuzda oluflan negatif eklemiçi bas nç, alt translasyonu önlemektedir. Ancak, negatif eklemiçi bas nc n bu özelli i düflük kuvvetli hareketler s ras nda ortaya ç kmaktad r. Afl r yüklenmelerde eklemiçi bas nc n bu etkisi azalmaktad r. [41] Negatif eklemiçi bas nc n inferior d fl ndaki yönlere olan translasyonlar önleyici etkisi gösterilememifltir. [17] Negatif eklemiçi bas nc n ve kapsüler gerginli in 20 N ye kadar kompresif kuvvetlere direndi i; 100 N den büyük kuvvetlerde hiçbir rolü olmad belirlenmifltir. Eklem reaksiyon kuvvetinin 600 N ye kadar ç kabilece i tahmin edilmektedir. [47] Adhezyon-kohezyon güçlerinin, lam ve lamelin birbirine yap flmas nda görüldü ü gibi, eklem stabilitesine çok az da olsa katk s olabilece i düflünülmektedir. [17,18] Dinamik ve statik faktörlerin birbirine katk s Omuz stabilitesini sa layan dinamik ve statik yap lar n karfl l kl etkileflimi halen tam olarak ortaya konamam flt r. [40] Nötral rotasyonda dinamik yap lardan biseps kas ; d fl rotasyonda dinamik yap lardan subskapularis kas, statik yap lardan ise süperior, orta ve inferior glenohumeral ligamanlar n omuz stabilitesini sa layan en önemli etkenler oldu u gösterilmifltir. [40] Bu iliflkiler halen araflt r lmaktad r. Glenohumeral instabilite üzerine yap lan anatomik çal flmalar Günümüzde anterior instabiliteyle ilgili en önemli bilgiler, statik anatomik yap lar n eklem stabilitesinde ve instabilite oluflum mekanizmalar ndaki rollerini belirlemek üzere yap lan anatomik çal flmalardan elde edilmifltir. Süperior ve inferior instabilite Bu konuda en kapsaml çal flma Warner ve ark. [50] taraf ndan yap lm fl ve kapsüloligamentöz yap lar n kolun pozisyonundan çok etkilendi i ortaya konmufltur. Kol 0 abdüksiyonda iken eklem kapsülünün delinmesi, tüm rotasyonlarda rotasyon derecesinin artmas yla azalan, en fazla 10 mm lik bir inferior translasyona neden olmufltur. Süperior glenohumeral ligaman n, nötral rotasyonda ve adduksiyonda

7 10 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl inferior translasyona direnen en önemli yap oldu u belirlenmifltir. Korakohumeral ligaman n ise önemli bir rolü bulunamam flt r. Orta glenohumeral ligaman n, adduksiyonda ve d fl rotasyonun artmas yla daha etkili olmak üzere, inferior translasyonu önlemede bir rolü oldu u gösterilmifltir. Kapsüloligamentöz yap lar n en gevflek oldu u ve inferior translasyonun en çok görüldü ü pozisyon 45 abdüksiyondur. nferior glenohumeral ligaman n anterior band 45 abdüksiyon, nötral durum veya iç rotasyonda, posterior band ise d fl rotasyonda inferior translasyona engel oluflturur; 90 abdüksiyonda ise GHL nin bu özellikleri daha belirgin hale gelmektedir (fiekil 6). Korakohumeral peçe (veil) olarak adland r lan yap n n (korakoakromiyal ligaman, rotator interval kapsülü ve korakohumeral ligaman), kapsülün delinmesi ve akromiyoplastinin süperior ve inferior translasyonu üzerine etkisini araflt ran bir çal flmada, korakohumeral peçenin kesilmesinin süperior translasyonu art rd saptanm flt r. [45] Akromiyoplastinin buna eklenmesi translasyonu daha da art rm flt r. Korakohumeral peçenin kesilmesinin, 0-45 abdüksiyonda inferior translasyonu art rd görülmüfltür. Anterior ve posterior instabilite Anterior instabilite: Bu konuda ilk çal flmalar Turkel ve ark. [5] yapm fllard r. Subskapularis, orta ve inferior glenohumeral ligamanlar n kesilmesinden sonra anterior translasyonu de erlendirmifllerdir. Anterior band n kesilmesi 0 abdüksiyonda d fl rotasyonu art rm fl, anterior subluksasyon veya ç k a neden olmufltur. Ancak abdüksiyonlarda her- hangi bir subluksasyon izlenmemifltir. Tüm GHL nin kesilmesi, abdüksiyonun her derecesinde subluksasyon ve ç k a neden olmufltur. nferior glenohumeral ligaman n d fl ndaki yap lar n kesilmesinde ise, subluksasyon ve ç k k oluflmam fl, sadece d fl rotasyon artm flt r. Bir baflka çal flmada ise, Bankart lezyonu oluflturulan örneklerde 3.4 mm yi geçmeyen anterior translasyon izlenmifl; ancak, posterior bant sa lam oldu undan ç k k veya subluksasyon görülmemifltir. [2] Ç k k olmas için, Bankart lezyonuyla birlikte GHL de plastik deformasyonun da olmas gerekti i bildirilmifltir. Posterior instabilite: Posterior instabilite çal flmalar nda, 0-45 abdüksiyonda posterior yap lardan en çok infraspinatus ve teres minörün iç rotasyona direndi i; abdüksiyonda ise posterior kapsülün alt yar s n n iç rotasyona direndi i gösterilmifltir. Hiçbir omuzda anterior yap lar kesilmeden posterior ç k k izlenmemifltir (fiekil 1). [37] Biseps uzun bafl labral tutunma yeri lezyonlar : Anterior instabilitede biseps uzun bafl n n rolü tam anlafl lm fl de ildir. Bisepsin kas lmas anterior ve inferior translasyonu azaltmaktad r. Özellikle orta ve alt derecelerdeki abdüksiyonlarda, süperior labrumun ayr lmas ndan sonra çokyönlü translasyon geliflmesinin olas nedeni, bu labral ayr lman n süperior kapsül yap lar nda laksite yaratmas olabilir. [45] Kapsüloligamentöz yap larda yetmezlik varken (örn. Bankart lezyonu), eklem stabilitesi aç s ndan (a) SGHL (b) OGHL D fl rotasyon GHL-anterior bant ç rotasyon GHL-anterior bant Aksiller pofl Aksiller pofl fiekil 6. (a) 90 abdüksiyon ve d fl rotasyonda GHL ile OGHL gevflekken, GHL nin anterior band gergindir ve anterior translasyonu önler. (b) 90 abdüksiyon ve iç rotasyonda GHL ile OGHL gevflekken, GHL nin posterior band gergindir ve posterior translasyonu önler. SGHL: Süperior glenohumeral ligaman; OGHL: Orta glenohumeral ligaman; GHL: nferior glenohumeral ligaman.

8 Kanatl ve ark. Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri 11 biseps uzun bafl rotator manfletten daha önemli hale gelmektedir. [40] Süperior labral ayr lma varken, GHL de gerilme artmaktad r, bunun anterior instabiliteye katk s olabilir. [40] Çember konsepti (circle consept): Bir yöne afl - r translasyon olabilmesi için, eklemde hem lezyon taraf nda hem de lezyonun karfl taraf nda direnç gösteren yap larda hasar oluflmufl olmas gerekmektedir (fiekil 1). [37,45] Patoanatomi Glenoid displazisi Glenoid hipoplazisi veya displazisi, glenohumeral indeksin düflmesi ve konkavitenin bozulmas nedeniyle, kompresyon etkisini azaltarak instabilite geliflmesine yol açabilir. nstabiliteli hastalar n %1-3 ünde hipoplazik glenoid vard r. [17] Glenoid k r veya kemik Bankart lezyonu Glenoidin 1/3 ünün kayb nda instabilite geliflmektedir. [17,18,20] Ayn nedenle, konkavitenin kompresyon etkisi, temas alan miktar ve glenoid konkavitesi azal r. Ancak, %46 ya kadar olan glenoid defektlerin abdüksiyon ve d fl rotasyonda stabiliteyi etkilemedi i gösterilmifltir. Abdüksiyon ve iç rotasyonda ise stabilite, defekt miktar art kça azalmaktad r. Yüzde 21 in üzerindeki defektlerde kapsül gerginli- i artar ve bu gerginlik d fl rotasyonu k s tlar; her santimetrekarelik doku kayb nda 25 derecelik bir d fl rotasyon kayb olmaktad r. [47] Bankart lezyonu Bankart lezyonu anteroinferior kapsül ve IGHL nin anterior band n n glenoitten ayr lmas - d r. [46] Bu durum, laksite ve ba larda plastik deformite oluflturarak instabiliteye neden olur. Anterior omuz instabilitelerinin %97 sinde Bankart lezyonu oldu u gösterilmifltir. [46] Ancak, Bankart lezyonu tek bafl na sadece translasyonu bir miktar (<2 mm) art - rabilir; ç k a neden olmaz. Bu nedenle, Bankart lezyonunun anterior instabilite patoanatomisinde etkenlerden yaln z biri oldu u bilinmektedir. Di er etkenler, kapsüloligamentöz y rt k, glenohumeral ligamanlar n humerus bafl ndan ayr lmas, osteoartiküler defekt, korakoakromyial ba yaralanmas, eklemin propriosepsiyonunda ve eklem s v s n n adhezyon özelliklerinde de ifliklikler ve omuz çevresi kas lezyonlar d r. [54] nfraspinatus palsisinde ve pektoralis majör kas yüklenmesinde eklem reaksiyon kuvveti- nin azald belirlenmifltir. Glenoid fossada kompresif kuvvetin azalmas, bu kuvvetin anterior bileflenini artm flt r. Bu kuvvet de iflikliklerinin de zamanla instabiliteye yol açabilece i düflünülmektedir. [54] Hill-Sachs lezyonu [17,27] Hill-Sachs lezyonu, anterior ç k kta, humerus bafl n n glenoidin anterior kenar na çarpmas nedeniyle humerus bafl posterolateralinde oluflan bir impresyon k r d r. K r k parçan n büyüklü ü, ç k n tedavi edilmeme süresinin uzamas ve anteroinferior ç k k olmas na ba l olarak artar. Humerus bafl n n %30 dan büyük k sm n ilgilendiren bir defektin varl anterior instabilite geliflmesine neden olabilir. Kapsüler yaralanma Kapsüler y rt k veya plastik deformasyon olmad durumlarda, humerus bafl nda translasyon meydana gelmeyece i bildirilmifltir. [20] nstabiliteye lateral kapsül avulsiyonu, kapsül laksitesi ve labrum yaralanmas gibi ek lezyonlar da efllik edebilir. Bu durumda, sadece Bankart lezyonuna yönelik bir tedavi baflar s zl kla sonuçlanabilir. [33] Afl r kapsül laksitesi Kapsül laksitesi do ufltan veya kümülatif mikrotravmalar sonucunda meydana gelebilir. Kapsül laksitesinin instabiliteye yol aç p açmad tart flmal bir konudur. [2,17,22,23] Rotator manflet ve subskapularis yaralanmas Yafll larda (50 yafl üstü) ç k a genellikle subskapularis y rt efllik etmektedir. Bu yafl grubunda rotator manflet y rt seyrek görülür; ancak, bu yaralanma tekrarlayan instabilite nedeni olabilir. [6,8,10,17,28,31] Sonuç Anterior omuz instabilitesinin halen bilinmeyen birçok yönü vard r. nstabilitenin patoanatomisinde tam anlafl lmam fl noktalar bulunmaktad r; rehabilitasyon tedavisi sonuçlar aras nda fark l klar vard r; günümüzde birçok cerrahi tedavi endikasyonu ve davi yöntemi vard r. nstabilite ile ilgili olarak, özellikle dinamik ve statik faktörlerin iliflkisini ortaya koyacak çal flmalar, konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerinin seçimi ve planlanmas n etkileyecektir. Kaynaklar 1. Saha AK. Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand 1971;42:

9 12 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl 2. Speer KP, Deng X, Borrero S, Torzilli PA, Altchek DA, Warren RF. Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76: Prodromos CC, Ferry JA, Schiller AL, Zarins B. Histological studies of the glenoid labrum from fetal life to old age. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Townley CO. The capsular mechanism in recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1950;32: Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63: Symeonides PP. The significance of the subscapularis muscle in the pathogenesis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 1972;54: Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop 1989;(243): Howell SM, Kraft TA. The role of the supraspinatus and infraspinatus muscles in glenohumeral kinematics of anterior should instability. Clin Orthop 1991;(263): Cain PR, Mutschler TA, Fu FH, Lee SK. Anterior stability of the glenohumeral joint. A dynamic model. Am J Sports Med 1987;15: Glousman R, Jobe F, Tibone J, Moynes D, Antonelli D, Perry J. Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70: Kronberg M, Nemeth G, Brostrom LA. Muscle activity and coordination in the normal shoulder. An electromyographic study. Clin Orthop 1990;(257): Kronberg M, Brostrom LA, Nemeth G. Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin Orthop 1991;(269): Ozaki J. Glenohumeral movements of the involuntary inferior and multidirectional instability. Clin Orthop 1989;(238): Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1976;58: Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT 2nd, McQuade KJ, Matsen FA 3rd. The effect of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop 1991;(268): Kumar VP, Balasubramaniam P. The role of atmospheric pressure in stabilising the shoulder. An experimental study. J Bone Joint Surg [Br] 1985;67: Warner JJ, Boardman ND. Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of glenohumeral instability. In: Warren RF, Craig EV, Altchek DW, editors. The unstable shoulder. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Matsen FA 3rd, Thomas SC, Rockwood CA, Wirth MA: Glenohumeral instability. In: Rockwood CA, Matsen FA 3rd, editors, The shoulder. Vol. 2, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; p Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, Ortiz G. Arthroscopic labral debridement. A three-year follow-up study. Am J Sports Med 1992;20: Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure: a long-term end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 1978; 60: Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66: Lebar RD, Alexander AH. Multidirectional shoulder instability. Clinical results of inferior capsular shift in an activeduty population. Am J Sports Med 1992;20: Neer CS 2nd, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 1980; 62: Hurley JA, Anderson TE, Dear W, Andrish JT, Bergfeld JA, Weiker GG. Posterior shoulder instability. Surgical versus conservative results with evaluation of glenoid version. Am J Sports Med 1992;20: Surin V, Blader S, Markhede G, Sundholm K. Rotational osteotomy of the humerus for posterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Lintner DM, Sebastianelli WJ, Hanks GA, Kalenak A. Glenoid dysplasia. A case report and review of the literature. Clin Orthop 1992;(283): Hawkins RJ, Angelo RL. Glenohumeral osteoarthrosis. A late complication of the Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ. Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70: Craig EV. The posterior mechanism of acute anterior shoulder dislocations. Clin Orthop 1984;(190): Hawkins RJ, Bell RH, Hawkins RH, Koppert GJ. Anterior dislocation of the shoulder in the older patient. Clin Orthop 1986;(206): Howell SM, Imobersteg AM, Seger DH, Marone PJ. Clarification of the role of the supraspinatus muscle in shoulder function. J Bone Joint Surg [Am] 1986;68: Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70: Bach BR, Warren RF, Fronek J. Disruption of the lateral capsule of the shoulder. A cause of recurrent dislocation. J Bone Joint Surg [Br] 1988;70: Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moiré topographic analysis. Clin Orthop 1992;(285): Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Patterns of flexibility, laxity, and strength in normal shoulders and shoulders with instability and impingement. Am J Sports Med 1990;18: Cofield RH, Irving JF. Evaluation and classification of shoulder instability. With special reference to examination under anesthesia. Clin Orthop 1987;(223): Ovesen J, Nielsen S. Anterior and posterior shoulder instability. A cadaver study. Acta Orthop Scand 1986;57: Pereira MT. Shoulder rehabilitation strategy: guidelines and practice. In: 16th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow; September, 2002; Hungary. Abstract Book, p Rowe CR, Pierce DS, Clark JG. Voluntary dislocation of the shoulder. A preliminary report on a clinical, electromyographic, and psychiatric study of twenty-six patients. J Bone Joint Surg [Am] 1973;55: Abboud JA, Soslowsky LJ. Interplay of the static and dynamic restraints in glenohumeral instability. Clin Orthop 2002;(400): Bigliani LU, Kelkar R, Flatow EL, Pollock RG, Mow VC. Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop 1996;(330): Kronberg M, Brostrom LA. Humeral head retroversion in

10 Kanatl ve ark. Glenohumeral eklem instabilitesinin anatomik, biyomekanik ve patofizyolojik özellikleri 13 patients with unstable humeroscapular joints. Clin Orthop 1990;(260): Soslowsky LJ, Flatow EL, Bigliani LU, Mow VC. Articular geometry of the glenohumeral joint. Clin Orthop 1992;(285): Thompson WO, Debski RE, Boardman ND 3rd, Taskiran E, Warner JJ, Fu FH, et al. A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med 1996;24: Curl LA, Warren RF. Glenohumeral joint stability. Selective cutting studies on the static capsular restraints. Clin Orthop 1996;(330): Burkart AC, Debski RE. Anatomy and function of the glenohumeral ligaments in anterior shoulder instability. Clin Orthop 2002;(400): Wallace AL, Emery RJ. Glenohumeral instability. Current Opinion in Orthopaedics 2000;11: Cooper DE, O Brien SJ, Warren RF. Supporting layers of the glenohumeral joint. An anatomic study. Clin Orthop 1993;(289): Harryman DT 2nd, Sidles JA, Harris SL, Matsen FA 3rd. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1992; 74: Warner JJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA. Static capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med 1992;20: Neer CS 2nd, Satterlee CC, Dalsey RM, Flatow EL. The anatomy and potential effects of contracture of the coracohumeral ligament. Clin Orthop 1992;(280): Ozaki J, Nakagawa Y, Sakurai G, Tamai S. Recalcitrant chronic adhesive capsulitis of the shoulder. Role of contracture of the coracohumeral ligament and rotator interval in pathogenesis and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71: O Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, Rozbruck SR, Dicarlo EF, Warren RF, et al. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18: McMahon PJ, Lee TQ. Muscles may contribute to shoulder dislocation and stability. Clin Orthop 2002;(403 Suppl):S Warner JJ, Lephart S, Fu FH. Role of proprioception in pathoetiology of shoulder instability. Clin Orthop 1996;(330):35-9.