Madde Kullandığı İddiası ile Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu'nda Yılları Arasında Muayene Edilen Olguların Psikiyatrik Komorbiditeleri

Transkript

1 Madde Kullandığı İddiası ile Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu'nda Yılları Arasında Muayene Edilen Olguların Psikiyatrik Komorbiditeleri Sadık Toprak 1 1 Yardımcı doçent, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı

2 Özet Madde kullanıcıları arasındaki psikiyatrik komorbidite bilinen bir konu olmasına rağmen, ülkemizdeki durum konusunda yeterli çalışma yoktur. Bu çalışmada madde kullanıcılarının psikiyatrik tanıları ve kullanıcıların sosyodemografik verileri incelenmiştir. Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulunda tarihleri arasındaki 4 yıllık dönemde iptila olup olmadığı değerlendirilen olguların tamamı analize alındı. Olguların önemli bir kısmı (% 82.5) yaş arasında, erkek (% 98.2) ve evli (% 71) idi. Yaklaşık her 5 kişiden birinin çiftçi olduğu izlendi. Olguların önemli bir kısmı madde kullanımı ya da satma suçundan yargılanmakta iken, suça konu maddeler içinde en sık görülenler esrar, hint keneviri ve eroin olarak belirlendi. Adli Tıp kurumu 4. İhtisas Kurulu sadece % 2 olguda iptila kararı vermiştir. Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı ile antisosyal kişilik bozukluğunun en sık konulan tanılar olduğu izlendi. Anahtar kelimeler: Madde kullanımı, esrar, eroin, antisosyal Psychiatric Co-morbidity Among Cases Examined Under Suspicion for Drug Abuse at the Institute of Forensic Medicine 4th Committee Between 1997 and 2000 Summary Altough psychiatric comorbidite is a well known subject among drug abusers, there is not enough information about this subject in Turkey. In our study, we analysed psychiatric comorbidite and sociodemographic data of drug abusers. Drug abusers who examined in the fourth commitee in the Council of Forensic Medicine between 1997 and 2000 were included into the study. Cases were mostly male (98.2 %), married (% 71 %) and between 20 and 50 years of old (82.5 %). 20 percent of cases were farmers.

3 The most common crimes were selling and using drug. Drugs were mostly cannabis, crude jute and heroin. The fourth commitee decided only 2 % of abusers were considered as addicts. The most common psychiatric diagnosis among abusers was antisocial personality disorder. Keywords: Abuse, canabis, heroin, antisocial Giriş Psikoaktif madde kullanımı ile çeşitli psikopatolojiler arasında yakın ilişki bulunduğu birçok araştırmada gösterilmiştir (1,2,3). Bu tip maddeleri kullananlarda psikiyatrik bozukluk görülme sıklığı ve hastalığın şiddeti de yüksektir (4, 5, 6). Psikoaktif madde kullanımının kendisi, nikotin bağımlılığı, anksiyete ve affektif bozukluklar (7,8) gibi madde kullanımı bozuklukları ile yakın ilişkilidir (9,10). Çalışmamızda iptila olup olmadığı değerlendirilen olguların çeşitli sosyodemografik özellikleri ve kendilerine daha önceden klinisyenler tarafından konulmuş psikiyatrik teşhisleri değerlendirmeye alarak psikiyatrik komorbiditeyi ortaya çıkarmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulunda tarihleri arasındaki 4 yıllık dönemde iptila olup olmadığı değerlendirilen 1035 olgunun tamamı analize alındı. Bu olgular retrospektif yöntemle Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu kayıtları taranarak elde edildi. Toplanan veriler şunlardır; yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek, yargılanma nedenleri, suç konusu olduğu iddia edilen maddeler, 4. İhtisas Kurulu kararı ve olguların kurula gelmeden önce aldıkları 1. ve 2. eksen tanıları. Verilerin istatistikî analizi Epi-Info programında yapılmıştır.

4 Bulgular Tablo 1 de olguların temel sosyodemografik verileri özetlenmiştir. Olguların önemli bir kısmının yaş arası, erkek ve evli olduğu izlenmiştir. En sık görülen meslek çiftçilik, maaşlı işler ve esnaflıktır. Yaş ortalaması 38 yıl olarak hesaplanmıştır. Tablo 1 Tablo 2 de olguların önemli bir kısmının madde kullanma ve satma nedeni ile yargılandıkları görülmüştür. Suça konu maddelere bakıldığında ise, esrar, hint keneviri ve eroinin önde olduğu izlenmektedir. Adli Tıp Kurumu, 4. İhtisas Kurulu 21 olguda iptila kararı vermiştir. Tablo 2 En sık alınan 1. eksen tanısı madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı iken, en sık alınan 2. eksen tanısı antisosyal kişilik bozukluğu olmuştur. 21 olgu ise her iki eksen tanısı birden almıştır. Tablo 3 Tartışma Madde kullanımı ile psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişkinin varlığı yani komorbidite tıp literatüründe genel kabul gören bir görüştür. Biraz daha açmak gerekirse, madde bağımlılarında depresyon (11), kişilik bozuklukları (12) ve minör psikopatalojilerin (13) görülme sıklığı yüksektir. Diğer yandan madde kullanımı ile birlikte bir başka psikiyatrik bozukluğun bulunması, hem madde kullanma sürecini hem de tedaviyi etkilemektedir. 2,5 yıllık bir izlem ile geçekleştirilen bir çalışmada, başlangıçta depresyon tanısı almış opioid bağımlılarının depresyon tanısı almamış gruba göre tedaviye devamının daha az olduğunu ortaya konmuştur (14). Kimi yazarlar tarafından, opioid bağımlılarındaki tedavi prognozunu en iyi belirleyici değişkenin, başlangıçtaki psikiyatrik durum olduğu düşünülmektedir.

5 (15). Sadece duygudurum bozuklukları gibi birinci eksen tanıları değil kişilik bozuklukları ile madde bağımlılığı arasında yakın bir ilişki olduğu düşünülmektedir (16). Bunlar arasında da en sık rastlananın antisosyal kişilik bozukluğu olduğu öne sürülmektedir (17). Çalışmamızda analiz edilen olguların yaş gruplarına göre dağılımı yapıldığında, olguların yaklaşık % 80 inin yaş grubuna yığıldığı görülmektedir. 20 yaş altı sadece % 5 iken 61 ve üstü yaş grubunda % 2,5 luk bir pay vardır (Tablo 1). Olguların önemli bir kısmının erkek olduğu görülmektedir. Toplam 1035 olgunun 1016 sı erkek (% 98,2) ve sadece 19 u (% 1,8) kadındır (Tablo 1). Tüm dünyada yapılan çalışmalarda erkeklerde madde kullanımı sıklığı kadınlara göre fazladır ama oran bu derece çarpıcı değildir. Örneğin İtalya da 1985 ile 1998 arasındaki 2708 eroin ilişkili ölümü inceleyen bir çalışmada, yüksek doz ölümlerinde kadın/erkek oranı yaklaşık 1/9, Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yapılan bir çalışmada erkeklerin yüksek ölümlerindeki payı % 85 olarak bulunmuştur (18, 19). İngiltere de Ghodse ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 1967 ile 1993 yılları arasında ölen bağımlıların % 77,9 unun erkeklerden oluştuğu gösterilmiştir (20). Madde kullanımının tarihçesi incelendiğinde ABD de ilk dönemlerde kadınlardaki sıklığın daha fazla olduğu görülmektedir (21). Bu oran çeşitli bölgelerde farklılık göstermekle beraber kullanıcıların en az % 60 ının kadın olduğunu göstermektedir (21). Elde ettiğimiz sonuç, Türkiye deki madde kullanımındaki cinsiyet paterninin batıdan farklı olduğunun bir göstergesidir. Çalışmamızda olguların % 70 inin evli olduğunu tespit edildi. Yaş değeri ile bu bilgiyi beraberce değerlendirdiğimizde, ortalama yaşı 38 olan grubun önemli bir kısmının evli olması beklenen bir bulgudur (Tablo 1). Türkiye istatistikleri incelendiğinde, genel olarak nüfusun % 60 ının evli olduğu, buna karşılık 35 ±10 yaş grubunda % arasında nüfusun evli olduğu düşünülürse, çalışma popülasyonumuzun kısmen daha az oranda evli olduğu sonucuna varılabilir.

6 (22). Opioid bağımlılıları üzerine Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesinde yapılan bir çalışmada, olguların % 40 ının halen evli, % 12 sinin dul olduğu belirlenmiştir (23). Kullanılan madde ile evlilik gibi sürekli ilişkileri sürdürebilme yetisi arasında ilişki olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Örneğin opioid kullanıcı/bağımlılarında evliliğin sürdürülebilmesi esrar gibi maddelere kıyasla daha zor olmaktadır ve evlilikte süreklilik sağlamamaktadır (24). Türkiye deki madde kullanıcıları üzerine yapılan bir çalışmada esrar kullanıcılarının diğer madde kullanıcılarına oranla daha sık olarak eşleriyle beraber yaşadıkları ve evli oldukları gösterilmiştir (25). Bu çalışmada esrar bağımlı/kullanıcılarının daha fazla olarak ailelerini kurabildikleri ve bunu sürdürebildikleri belirtilmektedir (25). Bizim çalışmamızda da en büyük grubu esrar kullanıcı/bağımlıları oluşturması, evli olma oranı % 70'e dek yükselmesini sağlayabilir. Çalışmamızda olguların yaklaşık yarısının mesleğini tespit edilebildi. Bunlar arasında en önemli kısmı % 18,9 ile çiftçiler oluşturmaktaydı. Tespit edilen meslekler arasında bazıları sıklık açısından dikkat çekmektedir. Örneğin şoför ve kahveci olduğunu iddia eden grup beraberce tüm olguların yaklaşık % 15 ini oluşturmaktadır. Bunun dışında işçiler, küçük esnaf ve seyyar satıcılar önemli bir paya sahiptir. Yine yaklaşık % 3 er payla devlet memurları, cezaevinde bulunan hükümlüler ve askerlik görevini yerine getirenler sıralanmaktadır. Kişilerin yargılandıkları suçlara baktığımızda en sık olarak kullanmanın (% 69,1) olduğunu, bunu sırasıyla satmak (% 22,3), yetiştirmek (% 4,7), bulundurmak (% 3,2), imal etmek (% 0,5) ve naklin (% 0,2) izlediğini görmekteyiz (Tablo 2). Suça konu maddeler içinde en yüksek oran yaklaşık tüm maddelerin yarısını oluşturan esrardır. Buna birde henüz esrar haline getirilmemiş olan hint keneviri eklendiğinde oran ¾ e kadar yükselmektedir. Yine olguların ¼ ü eroin ile ilgili olarak suçlanmaktadır.

7 Kalan az sayıda olgu ise afyon, kokain, morfin, uçucular ve bir takım haplar nedeniyle suçlanmaktadır. Adli Tıp Kurumu, 4. İhtisas Kurulunca iptila (bağımlılık) yönünde sadece 21 olguda karar verilmiştir. Bu da sadece % 2 lik bir orana denk düşmektedir. Geriye kalan % 98 lik olgu grubunda kurul iptila değildir yönünde görüş belirtmiştir. (Tablo 2). Kuruldaki muayene öncesi toplam 234 olguya konulan tanılar incelendiğinde bunların 201 tanesine çeşitli kliniklerde madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı teşhisi olduğu görülmüştür. Buna karşılık, Adli Tıp Kurumu, 4. İhtisas Kurulu'nun sadece 21 olguda (% 2) iptila kararı vermiştir. Birçok klinik kurulda bağımlılık kriterleri olarak farklı kriterlerin kullanılabiliyor olma ihtimali akıldan çıkartılmamalıdır. Adli psikiyatrik muayene için gönderilen kişilerin temaruz gayreti içinde olmaları seyrek rastlanan bir durum değildir. Bilhassa esrar bağımlılığı gibi bağımlılık kriterlerinin zor tespit edilebileceği durumlarda temaruz daha da sık başvurulan bir yol olabilmektedir. Bu oranlar arasındaki farklılık (olguların önemli bir bölümünün esrar kullanımı ya da satışı ile ilgili suçlardan gönderilmiş olduğu dikkate alındığında) bağımlılık teşhisinin tayininde klinisyenler ile adli bilirkişilerin, olguya yaklaşım ve tutum farkı ile birlikte temaruzu tayin etme becerisinden kaynaklanabileceği düşünülebilir (26). Olguların aldıkları birinci ve ikinci eksen tanıları karşılaştırıldığında, 229 olguda birinci eksen tanısı, 26 olguda ise ikinci eksen tanısı olduğu görülmektedir. Tüm olgular hesaba katıldığında, % 22,1 lik kesimin birinci eksen tanısı, % 2,5 luk bir kesimin ise ikinci eksen tanısı aldıkları izlenmiştir (Tablo 3). İkinci eksen tanısı alan 229 olgunun ayrıntılı dağılımına baktığımızda, 9 (% 4,0) olguda affektif bozukluk, 4 (% 1,8) olguda anksiyete bozukluğu, 8 (% 3,6) olguda şizofreni ve diğer bozukluklar, 201 (% 87,5) olguda madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı, 3 (% 1,3) olguda mental retardasyon, 3 (% 1,3) olguda epilepsi ve diğer mental bozukluklar, 1 (% 0,5) olguda somatoform bozukluk tespit edilmiştir (Tablo 3).

8 İkinci eksen tanısı alan 26 olgunun 25 i antisosyal kişilik tanısı almıştır. Geriye kalan 1 olgu ise başka türlü adlandırılamayan kişilik bozukluğu tanısı almıştır (Tablo 3). Antisosyal kişilik bozukluğu ve madde kullanımı arasındaki ilişki birçok kaynakta ayrıntılı bir şekilde vurgulanmaktadır. (27, 28, 29). Ancak antisosyal davranış spekturumu ve antisosyal kişilik bozukluğu birbirinden farklı olarak algılanmasının uygun olduğu kanaatinde bulunan yazarlar da vardır (30). Antisosyal davranışların hepsinin nedeninin antisosyal kişilik bozukluğu ile ilişkilendirmenin doğru olmayabileceği de dikkate alındığında madde kötüye kullanımı ile antisosyal kişilik bozukluğu arasındaki ilişki şu anda inanılandan daha az anlamlı bulunabilir. Tüm bulgular dikkate alındığında, Türkiye deki madde kullanımı, konulan psikiyatrik ikincil teşhisler, biçim ve demografi açısından batı ülkelerine benzer paternler içerse de yer yer farklılıklar göze çarpmaktadır. Madde kullanımı din ve kültürle ilişkili olabileceği gibi başka toplumsal ve kişisel faktörlerle de ilişkilidir (31, 32, 33, 34). Adli Tıp Kurumu nun bilimsel kaynakları ve kayıtları bu konuya ciddi biçimde ışık tutacak boyutta olabilir. Madde kullanımı ile suç arasında yadsınamaz bir ilişki vardır ve bu ilişkide madde kullanımı-şiddet birlikteliği önemli bir yere oturmaktadır (35, 36). Tüm bunlar düşünülerek, hem topluma koruyucu sağlık hizmetinin üretilmesi hem de mahkemelere yansımış olaylar konusunda daha iyi bir bilirkişilik hizmetinin sağlanabilmesi için çalışmaların yaygınlaştırılırken bir yandan da derinleştirilmesi gerekmektedir.

9 Kaynaklar 1- Cicchetti D, Rogosch FA. Psychopathology as risk for adolescent substance use disorders: a developmental psychopathology perspective. J Clin Child Psychol, 1999; 28: Tarter RE, Kirisci L, Mezzich A. Multivariate typology of adolescents with alcohol use disorder. Am J Addict. 1997; 6: Degenhardt L, Hall W. Is cannabis use a contributory cause of psychosis? Can J Psychiatry. 2006;51(9): Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE.Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ ;325(7374): Stephens RS, Rofmann RA, Simpson EE. Adult marijuana users seeking treatment. J Consult Clin Psychol 1993; 61: Campbell BK, Stark MJ. Psychopathology and personality charasteristics in different forms of substance abuse. Int J Addict. 1990; 25: Mehrabian A. General relationsamong drug use, alcohol use, and major indexes psychopathology. J Psychol. 2001; 135: Johnson RJ, Kaplan HB. Stability of psychological symptoms: drug use consequences and intervening processes. J Health Soc Behav. 1990;31: Whitmore EA, Mikulich SK, Thompson LL, Riggs PD, Aarons GA, Crowley TJ. Influences on adolescent substance dependence: conduct disorders, depression, attention deficit hyperactivity disorder, and gender. Drug Alcohol Depend. 1997; 47: DeMillio L. Psychiatric syndromes in adolescent substance users. Am J Psychiatry. 1989; 146:

10 11- Ross HE, Glaser FB, Germanson T. The Prevalance of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry, 45, Dejong CAJ, Van Den Brink W, Harteveld FM, Van Der Welen EGM. Personality disorders in alcoholics and drug addicts, Comprehensive Psychiatry , Darke S, Wodak A, Hall W, Heather N, Ward J. Prevalance and predictors of psypathology among opioid users. British Journal of Addiction , Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. DSM III personality disorders in opiate addicts. Comprehensive Psychiatry , Rounsaville BJ, Kosten TR, Kleber HD. Success and failure at outpatient opioid detoxification. Evaluation the process of clonidine and methadone assisted withdrawal, Journal of Nervous and Mental Disease , Khantzian EJ, Trees C. DSM III psychiatric diagnosis on narcotic addicts. Archives of General Psychiatry Chen CC, Tsai SY, Su LW, Yang TW, Tsai CJ, Hwu HG. Psychiatric comorbidity among male heroin addicts: Differences between hospital and incarcerated subjects in Taiwan. Addiction Quaglio G, Talamini G, Lechi A, Venturini L, Lugoboni F, Mezzelani P. Study of 2708 heroin-related deaths in north-eastern Italy to establish the main causes of death. Addiction (2001) 96, Heroin Overdose Deaths-Multnomah County, Oregon, , MMWR, 2000, 49(28): Ghodse H, Oyefeso A, Kilpatrick B. Mortality of Drug Addicts in the United Kingdom Int J of Epidemiology 1998; 27: The Consumers Union Report on Licit and Illicit Drugs by Edward M. Brecher and the Editors of Consumer Reports Magazine, 1972

11 22- Türkiye İstatistik Yıllığı, DİE yayınları Ankara, 1991: Eren S. Opioid bağımlılarında DSM III R ikinci eksen komorbiditesi. Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi. Uzmanlık Tezi Schuckit MA, Smith TL, Danko GP, Bucholz KK. Five-year clinical course associated with DSM-IV alcohol abuse or dependence in a large group of men and women. Am J Psychiatry. 2001;158(7): Ögel K. Türkiye de madde bağımlılığı. IQ yayınları. İstanbul, 2001: Soysal Z, Çakalır C. Adli Tıp. Cilt 3. İÜ CTF yayınları. İstanbul, 1999: Chiang SC, Chan HY, Chang YY, Sun HJ, Chen WJ, Chen CK.Psychiatric comorbidity and gender difference among treatment-seeking heroin abusers in TaiwanPsychiatry Clin Neurosci. 2007;61(1): Merikangas, K. R., Angst, J., Eaton, W., Canino, G., Rubio-Stepic, M., Wacker, H., Wittchen, H. -U., Andrade, Essau, C., Whitaker, A., Kraemer, H., Robins, L. N., & Kupfer, D. J. Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: Results of an International Task Force. British Journal of Psychiatry, 196; 168 (30): Milby, J. B., Sims, M. K., Khuder, S., Schumacher, J. E., Huggins, N., McLellan, A. T., Woody, G., & Haas, N. Psychiatric comorbidity: Prevalence in methadone maintenance treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1996; 22; Tosun M. Alkol ve Diğer Maddeler ile İlişkili Bozukluklar. İstanbul Üniversitesi Yayınları, 2000: Köknel Ö. Bağımlılık, İstanbul: Altın Kitaplar, 1998: Babaoğlu A.N. Uyuşturucu maddeler ve tarihi İstanbul: Kaynak yayınları,1997: , Erdinç C. Overdose Türkiye, İstanbul, İletişim yayınları, 2005: Booth M. Haşhaşdan eroine (Opium) İstanbul: Sabah kitapları, 1996: 272.

12 35- Tamar D, Kültegin Ö, Çakmak D. Uyuşturucu madde kullanımının aile üstüne etkisi. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu, Bilim Serisi 1996; 99: Alpay N, Karamustafalıoğlu N, Kükürt R. Madde bağımlılarında suç. Düşünen Adam. 1995; 8: Tablo 1: Olguların sosyodemografik verileri n % Yaş grupları 0-20 yaş 53 5, yaş , yaş , yaş , yaş 102 9,9 61 ve üstü 26 2,5 Cinsiyet Erkek ,2 Kadın 19 1,8 Medeni durum Bekar 30 20,2 Dul 13 8,8 Evli ,0 Meslek Çiftçi ,9 İşçi-maaşlı 96 15,7 Esnaf 76 12,5

13 Seyyar satıcı 47 7,7 Şöför 45 7,4 Kahveci 42 6,9 İşsiz 41 6,7 Emekli 33 5,4 Memur 18 3,0 Hükümlü 18 3,0 Asker (er) 17 2,8 Balıkçı 12 2,0 İşadamı 11 1,8 Rehber 11 1,8 Müzisyen 10 1,6 Garson 9 1,4 Ev kadını 6 0,9 Öğrenci 3 0,5

14 Tablo 2: Olguların yargılanma nedenleri, suça konu maddeler ve 4. ihtisas kurulu kararları n % Yargılanma nedenleri* Bulundurmak 45 3,2 İmal etmek 7 0,5 Kullanmak ,1 Satmak ,3 Yetiştirmek 65 4,7 Nakil 3 0,2 Suç konusu olduğu iddia edilen Esrar ,1 maddeler Hint keneviri ,5 Eroin ,8 Afyon 7 0,7 Kokain 5 0,5 Bazmorfin 1 0,1 Uçucu 1 0,1 Çeşitli haplar 12 1,2 Adli Tıp Kurumunun verdiği karar İptila değil ,0 İptila 21 2,0 *Kişiler birden fazla suçla yargılanabilmeleri sebebiyle, yargılanma nedenlerinde toplam olgu sayısı 1035 in üzerindedir.

15 Tablo 3: Olguların aldıkları 1. ve 2. eksen tanıları n % 1. eksen tanıları Affektif Bozukluk 9 4,0 Anksiyete bozukluğu 4 1,8 Şizofreni ve diğer bozukluklar 8 3,6 Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı ,5 Mental Retardasyon 3 1,3 Epilepsi ve Diğer Mental Bozukluklar 3 1,3 Somatoform Bozukluk 1 0,5 2. eksen tanıları Başka Türlü Adlandırılamayan Kişilik 1 3,9 Bozukluğu Antisosyal Kişilik Bozukluğu 25 96,1