TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni

Transkript

1 TFD Nö rölöjik Fizyöterapi Grubu Bu lteni Cilt/Vol:3 Sayı/Issue:7 Temmuz/July NÖROLOJİK REHABİLİTASYONDA GÖREV ODAKLI EĞİTİM YAKLAŞIMLARI Dr. Fzt. Kamer Ünal Eren Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Günümüzde nörorehabilitasyon yaklaşımları, motor kontrolün sistemler modeline, plastisite kavramına, motor öğrenme prensiplerine, fonksiyonel hareketin temellerine dayandırılmaktadır. Bu temeller doğrultusunda; kişinin görev ve çevresel talepleri karşılayabilme yeteneğinin geliştirilmesi ve farklı görevlerin farklı çevre koşullarında en az enerji harcayarak en kaliteli ve doğru fonksiyonun maksimum potansiyelle gerçekleşmesi hedeflenmektedir. Tedavide hareketin spesifik komponentleri üzerinde durulup geliştirilirken bir taraftan da bu komponentlerin fonksiyonel bağlantılar ile mutlaka günlük yaşam içine taşınması gerekmektedir. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) İşlevsellik, Yeti Yitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırılması, bireylerin kendi çevrelerinde nasıl fonksiyonel olduklarına göre sağlığı tanımlamaktadır. Aynı zamanda ICF, vücut fonksiyonları ve yapıları ile aktivite ve katılım bileşenleriyle fizyoterapi ve rehabilitasyonun özünü yansıtmaktadır. Motor öğrenme prensiplerine göre; bireyin sadece kazanılmış motor performansındaki artışı değil, bununla birlikte bireyin aktiviteyi çeşitlendirebilmesi önem kazanmaktadır. Anlamlı motor aktivitelerin başarılması, becerilerin uygulanması ve günlük yaşama aktarılması için bireyin problem çözebilme becerilerinin geliştirilmesi ve kendi hatalarını düzeltmesi için fırsatlar verilmesi gerekmektedir. Motor öğrenme temelli yaklaşımlar bireyin spesifik problemlerine ve fonksiyonel ihtiyaçlarına özel olmalıdır. Unutulmamalıdır ki; rehabilitasyon, temel olarak hastaların ihtiyaçlarını sürdürmelerini yeniden öğrenme sürecidir ve en önemli nokta bireyin öğrendiği beceriler ile sosyal katılımını gerçekleştirebilmesidir.

2 TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Temmuz 2017 MOTOR ÖĞRENME BİREY ÇEVRE GÖREV MOTOR ÖĞRENME TEMELLİ REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI Vücut Ağırlığı Destekli Treadmill Eğitimi Robotik Tedaviler Sanal Gerçeklik Uygulamaları Kısıtlayıcı Zorunlu Hareket Tedavisi Tekrarlı İstasyon Eğitimleri Görev Odaklı Eğitim 2

3 Nörolojik Rehabilitasyonda Görev Odaklı Eğitim Yaklaşımları 3

4 TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Temmuz 2017 Görev odaklı eğitim, nöral organizasyonu ve merkezi sinir sistemini yeniden şekillenmesini fasilite eden, beceri gerektiren motor performansın çok tekrarına dayanan bir yaklaşımdır. Temel olarak görev odaklı eğitim, motor öğrenmenin bir parçasıdır ve fonksiyonel aktivitenin bir parçası olarak kalıcı beceriler kazandırmayı amaçlamaktadır. Görev odaklı eğitim ile anlamlı fonksiyonel aktiviteler ile serebral korteks, beyin sapı, serebellum ve spinal kordda adaptif nöroplastik değişiklikler elde edilebilir. Görev odaklı motor eğitimin altı prensibi vardır: 1. Eğitimin özelleşmesi 2. Etkilenmiş ekstremitelerin kullanılması 3. Çok pratik 4. Becerinin şekli 5. Göreve dikkat çekme 6. Performans ve sonuçlar bilgisi Literatüre bakıldığında görev odaklı eğitimin standart bir protokolüne rastlanmamıştır. Temel olarak hareketin beynin birçok sisteminin görev, çevre ve birey arasında organize edilmesi ve integrasyonu ile ortaya çıkmasını, tedavilerin de bu çerçevede planlanmasını esas alır. Görev odaklı eğitim birçok yaklaşımı kapsamaktadır. Bunlar; treadmill eğitimi, yürüme eğitimi, bisiklet programları, endurans ve istasyon programları, oturma-kalkma egzersizleri ve denge gelişimi için fonksiyonel uzanma aktiviteleri, kısıtlayıcı zorunlu hareket tedavisi, mental imgeleme yöntemleri ve bu yaklaşımların birkaç tanesinin kombinasyonudur. Ayrıca hastanın günlük yaşamda karşılaştığı görevlerin farklı çevre koşullarında eğitimi esasına dayanır. Bu yüzden egzersiz görevlerinin anlamlı ve özelleşmiş aktivitelerden oluşması gerekir. Görev odaklı eğitimde, bireyin toplumsal rolü, istek ve ihtiyaçları belirlenir, anlamlı ve motive edici bir tedavi programı planlanır. Hastanın fonksiyonel performans limitasyonları ve bunun alt sistemlerdeki eksiklikleri belirlenir. Göreve özel eğitim, motor görevlerin hedefe odaklı tekrarlı pratikleri ile fonksiyonel becerilerde gelişme sağlar. En temel prensibi şöyledir: Bir görevi öğrenmenin en iyi yolu özellikle o görevi pratik etmektir. Eğitim sonrası elde edilen nöroplastik değişikliklerin, eğer bu görevler kişi için önem arz ediyorsa ve anlamlıysa daha fazla olacağı görülmüştür. 4

5 Nörolojik Rehabilitasyonda Görev Odaklı Eğitim Yaklaşımları Görev odaklı eğitim; yürüme mesafesi, yürüme hızı ve oturma-kalkma performansındaki gelişmeleri sağlayarak mobilite becerilerini artırabilir. Bu eğitimler genellikle farklı sayıdaki istasyonlarda farklı anlamlı görevlerden oluşan, bireysel ya da grup olarak yapılan terapiler olarak geliştirilmiştir. Eğitimde odaklanılan parametreler ise genel olarak; yürüme mesafesi, denge, kassal kuvvet ve endurans, yürüme hızı gibi fonksiyonel mobilite becerileri olmuştur. Görev odaklı eğitimle ilgili tedavilerin daha çok inmeli hastalar üzerinde fonksiyonel olarak gelişmeler sağladığı görülmektedir. MS ve diğer nörolojik hastalıklar üzerindeki etkilerini inceleyen çalışmalar oldukça sınırlıdır. ICF in rehabilitasyon uygulamalarında motor bozukluktan daha çok aktivite limitasyonlarına ve sosyal katılımın artırılmasına odaklanmasından sonra araştırmacıların motor beceri kapasitesini artırmak için görev odaklı eğitime ilgileri artmıştır. İnmeli hastalarda bu eğitimin en etkili sonuçlarının 2 hafta süreli ve haftada 7 gün olan program olduğu belirtilmiştir. Macro ve ark. treadmill kullanılarak uygulanan ilerleyici görev odaklı eğitim modelinin santral nöral ve periferal kassal adaptasyonlarla beraber kardiyovasküler adaptasyonları da artırarak fonksiyonel mobiliteyi artırdığını belirtmişlerdir. İnmeli hastalarda grup ya da bireysel olarak uygulanan görev odaklı eğitimin yürüme becerileri üzerinde birbirlerine göre üstünlüğü bulunmamıştır. Her iki eğitimin de yürüme performansı, kadans ve yürüme hızı üzerinde anlamlı değişikliklere sebep olduğu görülmüş. MS hastalarında MRI temelli kanıtlarda görev odaklı motor rehabilitasyonun pasif motor rehabilitasyona göre motor fonksiyonlarda daha anlamlı iyileşmeler olduğu gösterilmiştir. Motor rehabilitasyonda göreve bağlı ve hedefe yönelik eğitimin beyin platisitesine desteği daha fazladır. Ayrıca yüksek yoğunluklu, çok tekrarlı eğitimin korpus kallozumun mikroyapısal özelliklerin iyileşerek alt ve üst ekstremite fonksiyonlarını geliştirmede katkısı olduğu görülmüştür. Motor öğrenmeyi kullanarak uygulanan rehabilitasyon yaklaşımları ile anlamlı davranışsal plastik değişiklikler ve iyileşmeye odaklı tedaviler elde edilebilir. MS hastalarında yorgunluk faktörü düşünüldüğünde bu eğitimin daha uzun ve mutlaka dinlenme periyodlarının olması gerekmektedir. Görev odaklı eğitimin sadece fonksiyonellik değil, yürüme ve denge, kas kuvveti üzerine de olumlu etkileri vardır. 5

6 TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Temmuz 2017 İnme rehabilitasyonunda kullanılan görev odaklı eğitim programlarına örnekler: Oturma pozisyonunda farklı uzaklıklardaki objelere uzanarak etkilenmiş bacak kaslarının aktivasyonunu sağlama, farklı yüksekliklerdeki sandalyelerden kalkma ve oturma ile ekstansör bacak kaslarını kuvvetlendirme, öne, arkaya ve yanlara farklı yüksekliklerdeki bloklar üzerinden geçerek bacak kaslarını kuvvetlendirme, parmaklar üzerinde yükselme, plantar fleksör kasları kuvvetlendirme, ayakta durma pozisyonunda ayaklar bitişik ve tandem duruşunda objelere uzanma, respirokal bacak fleksiyon ve ekstansiyonu, sandalyeden ayağa kalkma, kısa mesafe yürüme ve dönerek tekrar sandalyeye oturma, Treadmill eğitimi, farklı yüzeylerde ve engeller geçerek yürüme, merdiven inip çıkma. (4 hafta, haftada 3 gün, 60 dakika) Adım alma, denge tahtası, topa vurma, oturma-kalkma, engel geçme, Treadmill eğitimi, yürüme ve taşıma aktiviteleri, hızlı yürüme, geri yürüme, merdiven inip çıkma. (6 hafta, haftada 3 gün, 60 dakika) Kardiorespiravuvar endurans, yürüme, oturma-kalkma, alternatif adım alma, mobilite ve denge (farklı yönlerde yürüme, tandem yürüyüşü, engel geçme, yürürken aniden durma ve dönme aktiviteleri, yumuşak zeminde durma, denge tahtası, topa vurma), alt ekstremite kaslarını kuvvetlendirme, omuz kaslarını bantlarla kuvvetlendirme, normal eklem hareket açıklığını artırma, el aktiviteleri (19 hafta, haftada 3 gün, 60 dakika) Ayakta durma ve farklı yönlerdeki objelere uzanma, farklı yükseklikteki sandalyelerden oturma ve kalkma, öne, arkaya ve yanlara farklı yükseklikteki bloklar üzerinden geçme, parmaklar üzerinde yükselme (4 hafta, haftada 3 gün, 30 dakika) Endurans eğitimi, bisiklet ergometresi, egzersiz topu ile kuvvetlendirme, turlar ile yürüme, merdiven inip çıkma, oturma kalkma, elastik bantlarla üst ekstremite kuvvetlendirme, relaksasyon teknikleri (12 hafta, haftada 3 gün, dereceli arttırma) 6

7 Nörolojik Rehabilitasyonda Görev Odaklı Eğitim Yaklaşımları GÖREV ODAKLI EĞİTİM İÇİN FONKSİYONEL MOBİLİTE AKTİVİTELERİ 7

8 TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Temmuz 2017 TFD NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ GRUBU adına Dr. Fzt. Kamer Ünal Eren tarafından hazırlanmıştır. Dr. Fzt. Kamer Ünal Eren Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü 8