INFLUENZA AfiISI. Prof. Dr. Y ld r m Aktu lu. Tablo 1. Influenza A virüsü pandemi veya epidemilerinde saptanan antijenik subtipler.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuk ve Eriflkinde Ba fl klama (Afl lama ve mmunglobulin Kullan m ) Sempozyumu 7-8 May s 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu INFLUENZA AfiISI Prof. Dr. Y ld r m Aktu lu nfluenza A virüsü y l nda yapt Dünya çap ndaki salg nla tan n yor. Ülkemizde paçavra hastal ad yla bilinen bu salg n n bilançosu 20 milyon ölü idi. Orthomyxovirüs ailesinden bir RNA virüsü olan influenza virüsünün A ve B tipleri uzun süredir biliniyor. Daha sonra bunlara eklenen C virüsünün baflka bir genustan olabilece i de yaz lmaktad r. 1 nfluenza virüsleri hemaglutinin (H) ve nöraminidaz (N) ad verilen, antijenik yüzey proteinleri tafl rlar. H antijeninin 1, 2, 3 olarak iflaretlenen N antijeninin de 1, 2 olarak iflaretlenen alt tipleri vard r. Influenza virüsleri tipi (A, B veya C), orijini (Taiwan, Singapore gibi), salg n y l (1918, 1919, 1957, 1958 gibi), yüzey proteini (H veya N) ve yüzey proteininin alt tipi (HI N1 veya H3 N2 gibi) belirtilerek yaz l r. Buna bir örnek: Influenza virüs A Shanghai / 6 / 90 (H3 N2) dir 2 (Tablo 1). Tablo 1. Influenza A virüsü pandemi veya epidemilerinde saptanan antijenik subtipler Y l Subtip H2N8* H3N8* H1N1 (Eski HswN1)** H1N1 (eski Hon1)** H2N2 H3N2*** H1N1*** Salg n n geniflli i A r pandemi Orta derece pandemi A r pandemi Hafif pandemi A r pandemi Orta derecede pandemi Hafif pandemi * O y llarda yaflam fl olanlar n serumundan yap lan geriye dönük çal flma Harrison s 1988 ** Bugün H1 olarak adland r lan hemoglutinin eskiden Hsw ve HO olarak adland r l yordu. *** ya kadar A virüsünün yeni bir subtipi görülmedi. H1N1 ve H3N2 subtipleri de iflerek ortaya ç kt lar 69

2 AKTU LU, Y Influenza virüsleri antijen tip veya alt tiplerini de ifltirerek, konakta bir önceki influenza virüs enfeksiyonunun oluflturdu u immun mekanizmalar n denetiminden kurtulabilir ve yeni bir hastal k tablosu oluflturabilir. Bu de ifliklik iki türlü gerçekleflmektedir: ya H ve N yüzey antijenlerinde minör de- iflilikler oluflturmakta, ya da yeni bir subtip oluflturacak flekilde majör de ifliklikler olmaktad r. H ve N yüzey antijenlerinde oluflan minör de iflikliklere antijenik drift, majör de iflikliklere de antijenik shift ad verilmektedir. 1 Antijenik drift, influenza A ve B virüslerinde; antijenik shift ise A virüsünde görülmektedir. nfluenza virüslerinin sporadik veya endemik olgulara neden olmas, seyrek görülen bir durumdur. Bu virüslerin e ilimi hemen her y l epidemi, 2-10 y l ara ile de pandemi yapma fleklindedir. Influenza salg nlar ndan söz eden eski belgeleren birisi Hippocrate a aittir (M.Ö. 412). Daha sonra da y l ara ile yinelemifl büyük salg nlar n belgeleri vard r pandemisi, bunlar n en büyüklerinden birisidir. Influenza en çok genç insanlar tutmakta, en yüksek mortaliteyi ise yafll - larda gösermektedir. Ba fl kl k sisteminin ilaçlarla bask lanmas (kanser, lösemi, transplantasyon nedeniyle) ya da A DS gibi bir hastal k yüzünden bozulmas, diyabet gibi metabolizma hastal n n bulunmas, kronik kalp hastal n n, kronik akci er hastal n n varl, hastan n yafl na bakmaks z n influenzan n mortalitesini artt rmaktad r. Influenza salg nlar l man iklimlerde genellikle k fl bafllang c nda (Aral k ay ) ortaya ç kmakta, aylar sonra Dünyan n uzak yerlerine ulaflabilmektedir. Influenzan n buluflmas nda en önemli yol damlac k enfeksiyonudur. Hastan n öksürük ve aks r ile havaya da lan virüs yüklü tükürük, özellikle burun sekresyonu damlac klar, sa lam insanlar n üst ve alt solunum yollar na kolayca ulaflabilmektedir. Hastan n burun ak nt s ile bulaflm fl elleri, mendili, bak c n n elleri ile de bulaflma olabilmektedir. Influenza n n kuluçka dönemi k sad r; 2-3 gün sürer. Influenza A virüsü semptomlar bafllamadan 5-6 gün önce, Influenza B virüsü ise 1-2 gün önce nazal sekresyonda bulunmaktad r. Semptomlar bafllad ktan sonra burun ak nt s nda bulunan virüs say s 10 6 /cm 3 veya daha fazlad r. Hastan n virüs yaymas 1-2 hafta sürmektedir. 2 Influenza salg nlar nda mortalite 1/5000-1/10000/ y ld r. Çocuklarda, yafll larda ve influenza için yüksek risk gruba oluflturanlarda mortalite, hastal n genel mortalitesinden yüksektir. 70

3 INFLUENZA AfiISI Okul, k flla, yurt, bak mevi gibi toplu yaflanan yerlerde influenza çok h zl yay lmaktad r. INFLUENZA BA IfiIKLI I De iflik immunolojik mekanizmalar n influenza ba fl kl nda önemli rolleri vard r. Akut enfeksiyondan iyileflmede hücresel ba fl kl k (spesifik sitotoksik T hücreleri ile), nazal interferon alfa üretimi ve nazal IgA üretimi birlikte rol oynamaktad r. Geçirilmifl influenzan n bir sonraki influenza enfeksiyonunda sa lad k smi koruyuculuk, önceki enfeksiyonun oluflturdu u sitotoksik (bellek) T hücrelerinin varl ndan, spesifik serum IgG antikorlar ndan ve spesifik nazal IgA antikorlar ndan kaynaklanmaktad r. Bir influenza suflunun oluflturdu u enfeksiyonun bir önceki enfeksiyona karfl anamnestik yan t oluflturdu u ve antikor titrelerini yükseltti i ileri sürülmektedir (orijinal antijenik sin doktrini). Bu görüflün, antijenik driftin söz konusu oldu u, antijenik yap lar birbirine çok yak n sufllar için do ru olmas mümkündür. Antijenik shift in söz konusu oldu u, yani H veya N yüzey proteinlerinde majör de iflikliklerin olufltu u durumlarda hiçbir anamnestik antikor yan t görülmemektedir. 2 Influenzan n akut döneminde, kanda ve burun ak nt s nda interferon-alfa düzeyleri yükselmektedir. Deneylerde, parenteral verilen interferon-alfan n (INF-α) influenzaya benzer semptomlar oluflturdu u gösterilmifltir. Bu nedenle influenza semptomlar na INF-α n n yol açt düflünülmektedir. Do al seyrini tamamlayan influenzan n kifliye 4-6 y l süren ba fl kl k sa lad görülmektedir. Süreyi etkileyen de iflik ö eler vard r; virüsün antijenik varyasyonlar, bunlar içinde en önemli olan d r. Afl n n sa lad immünite ise, afl n n türüne bakmaks z n, yaln zca bir influenza mevsimi sürmektedir. INFLUENZA AfiILARI Influenza afl lar Dünya Sa l k Örgütünün (WHO) önerileri do rultusunda, gelecek y l n olas sufllar ndan haz rlanmaktad r. Bugün kullan lan influenza afl lar 3 e ayr lmaktad r: 1. naktive edilmifl tam virüs afl lar ( naktive influenza afl s ) 2. nfluenza virüsünün antijenik komponentlerinden (H1, 2, 3N, 1, 2 gibi) haz rlanm fl afl lar (Split veya subviron influenza afl lar ) 3. Canl attenüe influenza afl s Afl için üretilen influenza virüsleri formalin ile inaktive edilmektedir. Ha- 71

4 AKTU LU, Y z rlanan afl, gelecek y l salg n yapmas beklenen influenza A virüsünün iki, B virüsünün de bir suflunu içermektedir. Afl içeri indeki virüsler ölü ancak tam virüslerdir. Bu nedenle afl reaksiyonu, split afl lardan fazlad r. Infuluenza virüslerinin antijenik ö elerinden haz rlanan, kimyasal ifllemler görmüfl split veya subvirion influenza afl lar n n reaksiyonu daha azd r. Yüksek risk grubundaki hastalarda bu afl n n kullan lmas ye lenmektedir. Canl influenza afl lar, attenüe edilmifl afl virüslerinden haz rlanmaktad r. Bu afl lar n haz rlanma nedeni, daha yüksek ve daha uzun süreli antikor titrelerini elde edebilme umududur. 1 Influenzaya karfl korunma, 1940 l y llardan beri inaktive edilmifl tam virüslerle yap l yor. Bu afl lar n koruyucu oldu u, do al influenza salg nlar nda görülen H1 N1, H2 N2 ve H3 N2 antijen yap s na sahip influenza virüsü salg nlar nda görüldü. Kulan lan afl lar n koruyuculu u %67-92 aras nda de ifliyordu. Baz kampanyalarda kullan lan afl lar n di erleri kadar immunojen olmad saptand. Genel olarak yumurta embryosunda üretilen virüslerden elde edilmifl afl lar n, doku kültürlerinde üretilen virüslerden elde edilmifl afl lardan daha immunojen oldu u kabul edilmektedir. 3 naktive influenza afl s n n, hastalanan insan say s n azaltmaktan çok a r olgu say s n azaltt gözlemlenmektedir. Bu azalma hem genç ve sa l kl bireyler hem de yüksek risk gruplar nda görülmektedir. 4 Afl kampanyalar, influenza nedeniyle hastaneye yat r lmas gereken hasta say s n önemli ölçüde azaltm flt r. 5 Influenza afl lar trivalan olarak, iki A ve bir B suflundan haz rlanmaktad r. Olas salg n sufllar n n, bu afl sufllar na antijenik yak nl n n olaca umulmaktad r. Gelecek y l n olas influenza virüslerinin H ve N proteinlerinde meydana gelebilecek minör de ifliklikler veya antijenik drift ler, A ve B virüslerinin y ll k lokalize epidemilerinden sorumlu olacakt r. A virüsünün H ve N proteinlerinden birisinde meydana gelebilecek majör de ifliklikler veya antijenik shift ler ise büyük epidemilere ve pandemiye yol açabilecektir. (Örne in pandemisinde antijenik shift H2N2 den H3N2 ye de iflmiflti). Toplumun genifl kesimlerinden influenza ba fl kl yoksa, lokalize influenza epidemisinin, dünya çap nda pandemiye dönüflmesine yol açan antijenik shift oluflabilmektedir. 2 Influenza afl lar n n süt ve oyun çocuklar ndaki etkinli i biraz daha az, yan etkileri ise biraz daha fazlad r. Subvirion veya split virüs afl s lipid eriticilerle ifllem görmekte, formalinle inaktive edilmifl tam virüs afl lar ndan daha az yan etki oluflturmaktad r. Bu nedenle 12 yafl n alt ndaki çocuklara yaln zca 72

5 INFLUENZA AfiISI split virüs, 12 yafl ndan büyüklere ise ya split virüs ya da inaktive tam virüs afl lar n n yap lmas önerilmektedir. 6 Kronik pulmoner hastal klar, kronik kalp hastal klar, hemoglobinopatiler, kronik karaci er ve böbrek hastal klar, diyabet ve di er metabolizma hastal klar ; lösemi ve kanser sa alt m görenler, transplantl hastalar, A DS liler, sürekli aspirin kullanan çocuklar, ileri yafllardaki insanlar, influenza için yüksek risk grubunu olufltururlar. Bu gruptaki insanlar n her y l, influenza mevsiminde önce afl lanmalar uygundur. Yüksek risk grubunda bulunanlarla yak n temas olan normal insanlar n, hastane, poliklinik, muayenehane, bak mevi, krefl ve benzeri yerlerde sa l k hizmeti verenlerin de afl lanmalar yararl görülmektedir. Influenza afl lar kasiçi yap lmaktad r. Afl laman n influenza mevsimi bafllamadan önce, sonbaharda yap lmas uygundur. lk kez afl lanan çocuklara 1 ay ara ile iki doz afl önerilmektedir. Böylece uygun antikor düzeyinin sa lanabilece i gösterilmifltir aydan küçük çocuklarda influenza afl s n n güvenilirli i, reaktivitesi ve immunojenitesi konusunda yeterli bilgi yoktur. Influenza afl s 6 aydan büyük, yafl ve sa l k koflullar nedeniyle yüksek risk grubuna giren tüm insanlar için önerilmektedir. Influenza afl lar, 0.5 ml hacim içinde, 3 influenza virüsü suflundan 12 µg antijen içermektedir. 6 ay - 12 yafl grubundaki çocuklar için yaln zca split-virüs afl s önerilmektedir. 6 ay - 3 yafl grubunda bulunan çocuklara 2 kez 0.25 ml; 3-8 yafl grubunda bulunanlara 2 kez 0.5 ml; 9-12 yafl grubunda bulunan çocuklara 1 kez 0.5 ml split-virüs afl s yap lmaktad r. 6 ay-8 yafl grubundaki çocuklara 1 ay ara ile 2 doz afl uygulanmas uygun görülmektedir. 9 yafl ndan büyüklere yap lacak 2 doz afl n n daha yüksek antikor titresi oluflturmad, daha uzun süreli koruma sa lamad gösterilmifltir. 12 yafl ndan büyüklere tek doz (0.5 ml) split-virüs inaktive virüs afl s yap lmaktad r (Tablo 2). Tablo 2. Influenza afl lar Yafl grubu Ürün Doz Doz say s Uygulama 6 ay - 35 ay 3-8 yafl 9-12 yafl 12 yafl 0.25 ml 0.50 ml 0.50 ml 0.50 ml 1 veya 2 1 veya

6 AKTU LU, Y Afl laman n hedefi olan gruplar Influenza komplikasyonlar için uygun hastalar, Bak mevleri, kronik bak m birimleri, yafll bak mevleri gibi kurum ve kurulufllarda kalanlar, Ast m dahil kronik pulmoner ve kardiyovasküler hastal bulunanlar, Diyabet dahil metabolik hastal, karaci er ve böbrek yetersizli i ve hemoglobinopatisi bulunanlar, Kanser, lösemi, lenfoma gibi bir hastal bulunan, sa alt m yap lan hastalar, Organ transplant olan, bu nedenle sa alt m n alt nda bulunanlar, Uzun süreli aspirin kullanmak zorunda olan 6 ay - 18 yafl grubundaki hastalar (Reye Sendromu tehlikesi nedeniyle), Yüksek risk grubunda bulunan hastalara hizmet veren sa l k personeli Yüksek risk grubunda bulunan kimselerle ayn evi paylaflanlar, ziyaret edenler, hizmet edenler, her y l influenza afl s olmal d rlar. Bunlar n d fl nda, normal ve sa l kl olduklar halde kritik ifllerde, önemli yerlerde çal flanlar, okul ve k flla gibi yerlerde toplu yaflayanlar, hastal n a r morbiditesi gözönünde tutulursa, afl için uygun gruplar olarak düflünülebilir ve salg nlar n n gebe kad nlardaki mortalitesi genel toplumdan yüksek olmufltur. Di er salg nlarda bu farkl l k gözlemlenmemifltir. 6 Komplikasyona e ilim yaratan metabolik, pulmoner, renal, immunolojik vb. bozukluklar olan gebelere afl yap lmas uygun görülmektedir. Olas teratojenik etki ve abart lm fl yan etkilerin zararlar düflünülerek, afl n n 1. trimestrden sonra yap lmas uygun görülmektedir. Buna karfl n gebe, influenza için yüksek risk grubunda bulunursa ve influenza mevsimine giriliyorsa, 1. trimestrde bile afl lama yap lmaktad r. Influenza afl lar n n kontrendikasyonlar Tavuk yumurtas proteinlerine karfl anafilaktik hipersensitivite öyküsü verenlere afl yap lmaz. Akut ateflli hastal bulunanlara, atefl normale dönmeden afl yap lmamal d r. Influenza afl lar n n yan etkileri naktive ve attenüe grup afl lar enfeksiyona yol açmamaktad r. Enfeksiyon yerinde a r olabilir; afl lananlar n 1/3 ünde görülmekte, 1-2 gün sürmektedir. 74

7 INFLUENZA AfiISI Baz olgularda sistemik belirtiler oluflabilmektedir. Atefl, k r kl k, kas ve eklem a r lar, halsizlik, ifltahs zl k fleklinde olabilen bu yak nmalar afl dan 6-12 saat sonra bafllay p 1-2 gün sürebilmektedir. H zl ve allerjik reaksiyonlarla, daha seyrek biçimde karfl lafl lmaktad r. Bunlar anjio ödem, allerjik astma veya sistemik anafilaksi fleklinde olabilmektedir. Bunlar n yumurta proteinlerine karfl oluflmufl afl r duyarl l ktan kaynakland kabul edilmektedir. Domuz influenza virüsü afl lar ndan sonraki dönemlerde influenza afl lar na ba l Guillain-Barré Sendromlar nda art fl yoktur. Genelde afl ya ba l Guillain-Barré Sendromu, 2 milyon afl da bir görülmektedir. Bu sendromu gösteren hastalarda mortalite %5 tir. Di er afl larla birlikte uygulama Influenza afl s, pnömokok afl s ile ayn anda fakat farkl noktalardan yap labilir. Influenza enfeksiyonu riski fazla olan çocuklarda influenza afl s k zam k, k zam kç k, kabakulak, Haemophilus influenzae B, pnömokok ve oral polio afl lar ile birlikte yap labilir. Yaln z afl lar n uygulama noktalar farkl olmal d r. Influenza afl s, bo maca afl s ndan en az 3 gün sonra yap lmal d r. KAYNAKLAR 1. Betts RF. Influenza virus. in Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious diseases, Fourth ed. 1998, pp Churchill Livingstone. 2. Oxford Textbook of Medicine, third et., Vol 1, 1996, pp Oxford Medical Publications. 3. Newman RW, Jenings R, Major OL, et al: Immun response of human volunteers and animals to vaccination with egg grown influenza A (H1 N1) virus in influenced by three amino acid substitutions in the haemagglutinin molecule. Vaccine 1993; 11; Keitel WA, Cate TR, Couch RB. Efficacy of segmential annual vaccination with inactivated influenza virus vaccine. Am J Epidemiol 1998; Barker W, Raubertas R, Menegus M, et al. Case control study of influenza vaccine effectiveness in preventing pneumonia hospitalization among older persons. Monroe county, New Yorrk, 1989, 1992; in Hannoune, Kendal AP, Klenk HD, et al, eds. Options for the Control of Influenza II. Amsterdam, Elsevier; 1993: Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert C. Acute respiratory infections. In Infectious Diseases of Children, Eight ed., 1985, pp , Mosby Co, Missouri. 7. Smith CB. Influenza viruses, in Infectious Diseases, eds Gorbach, Bartlett, Blacklow, 1992, pp , Saunders Co, Philadelphia. 8. Dolin R. Influenza, in Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th ed., 1998, pp McGraw-Hill, New York. 9. Hayden FG. Influenza in Cecil Textbook of Medicine, ed Cooper JAD Jr, Pappas PG, 1996, pp , Saunders Co, Philadelphia. 75