İshalli Olgularda Clostridium difficile Toksin Pozitifliğinin Retrospektif Analizi

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():-5, doi:.5/tmcd.. Araştırma İshalli Olgularda Clostridium difficile Toksi liğii Retrospektif Aalizi Ayşe Oğuz AYARCI *, Cüeyt ÖZAKIN **, Barbaros ORAL **, Ali Rıza İLBAŞI *, Melda SINIRTAŞ **, Deiz SIĞIRLI ***, Halis AKALIN * Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi Efeksiyo Hastalıkları ve Kliik Mikrobiyoloji *, Tıbbi Mikrobiyoloji **, Biyoistatistik ***, Aabilim Dalları ÖZET Amaç: Atibiyotikle ilişkili ishal ve ozokomiyal ishal olgularıda e sık etke Clostridium difficile olarak belirlemektedir. Bu etkei araştıracak çeşitli yötemler kullaılmakla birlikte e sık tercih edile yötem ELISA ile toksi saptaması yötemidir. Bu çalışmada Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi e başvura ve - yılları arasıda atibiyotikle ilişkili ishal ö taısı ile merkez mikrobiyoloji laboratuvarıa göderile öreklerdeki C. difficile toksi pozitifliği ve yata hasta sayısı/yatıla gü sayısı arasıdaki ilişkii araştırılması amaçlamıştır. Gereç ve Yötem: Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı a - yılları arasıda, ishalli 9 olgularda göderile toplam 55 dışkı öreğii C. difficile toksi souçları retrospektif olarak icelemişti. Bu olgulardaki pozitiflik oraları yıl, erişki/çocuk, kliik/polikliik ve yata hasta sayısı/yatıla gü sayısı olarak belirlemiştir. Toksi A ve B i tespiti ELISA yötemi (TOX A/B QUIK CHEK, Techlab, ABD) ile yapılmıştır. Bulgular: Çalışmada 7 olguda (.) toksi pozitif bulumuş ve toksi pozitif olgu sayısıı yıllara göre istatistiksel olarak alamlı şekilde azaldığı saptamıştır. Olguları 77 sii yata hastalar ait olduğu ve yata hastalarda pozitifliği 5. olduğu görülmüştür. C. difficile ye bağlı ishal isidası, hastaede yatış güü içi.7 ve hasta kabulü içi.5 olarak tespit edilmiştir. Souç: Öemli bir ozokomiyal gastroeterit etkei ola C. difficile sıklığı, yeterli efeksiyo kotrol ölemlerii alıması ve uygu atibiyotik kullaım politikaları ile azaltılabilir. Buula birlikte hastalara uygu tedavi içi C. difficile taısıı doğru ve hızlı şekilde yapılması gerekmektedir. Aahtar kelimeler: Clostridium difficile, atibiyotikle ilişkili ishal, ELISA SUMMARY A Retrospective Aalysis of Clostridium difficile Toxi Positivity i Patiets with Diarrhea Objective: Clostridium difficile is the most commo cause of atibiotic-associated ad osocomial diarrhea. Although there are various methods for the ivestigatio of the presece of this pathoge, the most preferred method for the detectio of toxi is ELISA. I this study, it was aimed to ivestigate C. difficile toxi positivity ad its relatio with the umber of patiets ad duratio of stay i the hospital, i samples of patiets with the iitial diagosis of atibiotic-associated diarrhea who were referred to the hospital of Uludağ Uiversity Faculty of Medicie betwee -. Materials ad Methods: C. difficile toxi detected i a total of 55 stool samples which were set to the Microbiology Laboratory of Uludağ Uiversity Medical Faculty Hospitals betwee ad, were reviewed retrospectively. Stool samples were obtaied from 9 patiets with diarrhea. These cases were reviewed i categories of age groups, adult/child, i-patiet/outpatiet ad the relatio of the umber of toxi positive cases ad toxi positivity with umber of patiets ad duratio of stay at the hospital were ivestigated. C. difficile toxi A/B was detected by ELISA (TOX A/B QUIK CHEK, Techlab, USA). Results: C. difficile toxi positivity was foud i 7 (.) patiets ad it was detected that the umber of C. difficile toxi-positive cases sigificatly decreased over years. The icidece of diarrhea due to C. difficile, was.7 for - day stay at the hospital ad.5 for patiet-admitted to the hospital. Coclusio: I order to decrease the risk of ifectio due to C. difficile, which is a importat aget of osocomial gastroeteritis, adequate ifectio cotrol measures ad appropriate atibiotic use policies should be implemeted. Appropriate treatmet of the patiets requires accurate ad prompt diagosis of C. difficile toxi i suspected cases. Key words: Clostridium difficile, atibiotic-associated diarrhoea, ELISA Alıdığı tarih:.7. Kabul tarihi: 5.. Yazışma adresi: Ayşe Oğuz Ayarcı, Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi, Efeksiyo Hastalıkları ve Kliik Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, 659 Görükle, Bursa e-posta: dr.aoguz75@hotmail.com

2 A. O. Ayarcı ve ark., Clostridium difficile Toksi liği GİRİŞ Kliik olarak asemptomatik taşıyıcılıkta ölümle solaabile psödomembraöz eterokolit tablolarıa kadar çok geiş bir yelpazesi ola Clostridium difficile atibiyotikle ilişkili ve ozokomiyal ishallerde e sık rastlaa etke olarak karşımıza çıkmaktadır (-). Aaerop, sporlu, gram pozitif bir bakteri ola C. difficile suşlarıı atibiyotikle ilişkili ishale ede oldukları ilk kez 977 yılıda gösterilmiştir (). C. difficile efeksiyolarıı yakıda takip edildiği ülkelerde, 99 lı yıllarda bu efeksiyoları isidasıda belirgi bir artışı başladığı, 6 ve 7 yıllarıda ise artış oraıı e üst seviyeye ulaştığı belirlemiştir (5). Bazı Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleride salgılara yol aça ve ağır seyirli efeksiyolara ede ola edemik suşlar taımlamış; özellikle virülası yüksek C. difficile 7/NAP/BI suşuu diğer bölgelere de yayıldığı ve tüm düya ülkeleri içi tehdit oluşturduğu bildirilmiştir (6). C. difficile efeksiyolarıda kliik tablo salıa toksilerle oluşmaktadır. Bu bakterii toksi A ve B olmak üzere iki tip toksii bulumaktadır. Toksi A kliik bulguları oluştura değişikliklerde sorumlu bir eterotoksidir; toksi B ise güçlü bir sitotoksidir. Toksileri hücre membraıdaki reseptörlere bağlaması toksik etkiyi oluşturur. Her iki toksi mukozada eflamasyoa yol açar; ötrofil, moosit ve döküle eterositleri içere proteide zegi bir eksüda salıımıa ede olur. Ayrıca her iki toksi moositlerde sitoki salıımıda da sorumludur. C. difficile suşlarıı yaklaşık 5 i toksi üretmemektedir ve dolayısıyla bular ishal ve kolite ede olmaz (,,7-9). C. difficile efeksiyolarıı taısıda dışkı, edoskopi ve biyopsi örekleri kullaılabilir. Öreklerde kültür ile bakteriyi izole etmek mümküdür, acak esas ola toksi belirlemesidir (,,). Toksi belirlemeside e duyarlı ve özgül yol hücre kültürü ile sitotoksisite deeyleridir. Acak bu deeyler zor, zama alıcı ve geç souç verir. So yıllarda, hasta örekleride toksi belirlemeye yöelik ELISA ve lateks aglütiasyo testleri hızlı ve kolay olmaları edeiyle sık kullaılmaktadır (9,,). Bu çalışmada, - yılları arasıda hastaemizi merkez mikrobiyoloji laboratuvarıa, ishalli olgularda göderile dışkı öreklerideki C. difficile toksi pozitifliği ve yata hasta sayısı/yatıla gü sayısı arasıdaki ilişkii araştırılması amaçlamıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada, Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı a - yılları arasıda ishalli olgularda göderile toplam 55 dışkı öreğide C. difficile toksi varlığı retrospektif olarak iceledi. Dışkı örekleri 9 olguda geldi. Bu olgulardaki pozitiflikler; yıl, erişki/çocuk, kliik/polikliik ve yata hasta sayısı/yatıla gü sayısı olarak iceledi. Merkez mikrobiyoloji labaratuvarıa göderile dışkı örekleri öcelikle makroskopik olarak iceledi ve materyali uyguluğu değerledirildi. Yalızca sulu dışkıda toksi çalışılmış ve makroskobik olarak uygu olmaya örekler reddedilmişti. Laboratuvarımızda toksi A ve B i tespiti içi ELISA yötemi (TOX A/B QUIK CHEK, Techlab, ABD) kullaıldı. Test üretici firmaı öerisi doğrultusuda çalışıldı. ELISA souçları, üretici firmaı kılavuzuda belirtile sıır değeri (cut-off) kullaılarak, egatif, sıırda ve pozitif olmak üzere üç kategoride raporladı. İshalli olgular erişki/ çocuk olarak değerledirilirke yaş altı çocuk, yaş ve üstü erişki olarak kategorize edildi. Yıllara göre pozitiflik oraıı değerledirmek içi χ tred aalizi kullaıldı ve p<.5 değerleri alamlı kabul edildi. Üç olgu, göderildiği bölüm tespit edilemediği içi kliik/polikliik bazıda değerledirmeye alımadı. Kliik/polikliik bazıda değerledirme 6 olguda yapıldı. BULGULAR Çalışma döemide merkez mikrobiyoloji laboratuvarıa göderile dışkı öreklerii 55 i (7.) çalışmaya uygu bulumuştur. Tablo de yıllara göre gele örek ve çalışıla örek sayıları görülmektedir. Çalışmaya uygu bulua örekler 9 olguya ait olup, 7 olguda (.) pozitiflik saptamıştır. Yıllara göre pozitiflik oralarıda alamlı olarak azalma olmuştur (p=.). Erişki/çocuk olarak bakıldığıda, esas alamlı azalmaı erişkilerde olduğu (p<.), çocuklarda alamlı bir fark olmadığı görülmüştür (p=.) (Tablo ).

3 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():-5, Tablo. Gele ve çalışıla örek sayısıı ve olguları yıllara göre dağılımı. Olgu sayısı olgu sayısı () Yıl Gele örek sayısı Çalışıla örek sayısı () E* Ç* E* Ç* (9.9) 55 (97) 66 (7.) 5 (7.) (7.7) (5.6) (.9) 6 (.) (7.) (.) *E: Erişki, Ç: Çocuk Tablo. Yata hastalardaki pozitiflikleri kliiklere ve yoğu bakımlara göre dağılımı. Bölümler 9 Erişki efeksiyo Erişki hematoloji Erişki okoloji Erişki gastroeteroloji Erişki diğer Erişi yoğu bakım Erişki toplam Çocuk Çocuk yoğu bakım Çocuk toplam Geel toplam Tablo. Olguları polikliiklere göre dağılımı. POLİKLİNİKLER 9 Hematoloji Efeksiyo Gastroeteroloji Nefroloji Okoloji Romatolojıi Geel Dahiliye TOPLAM İstek yapa bölümü belirlediği 6 olguu 6 sı (77) yata hastalara ait olup, erişki/çocuk ve kliik/yoğu bakım olarak dağılımı Tablo de görülmektedir. Yata hastaları 5. üde pozitiflik saptadı. Tabloda da görüldüğü gibi e yüksek ora yılıda erişki yoğu bakımlarıda tespit edilmiştir. Yata hastalardaki olgu sayısıda yıllar içeriside istatistiksel olarak alamlı bir azalma olduğu görülmüştür (p<.). İstek yapa bölümü belirlediği 6 olguu i (.7) polikliik hastalarıa ait buludu. Polikliik hastalarıı. side pozitiflik saptadı. Polikliik hastaları arasıda çocuk yaş grubua rastlamadı. Polikliik hastalarıda da, pozitiflik saptaa olgu sayısıda yıllar içeriside istatistiksel olarak alamlı bir azalmaı olduğu görüldü (p=.) (Tablo ).

4 A. O. Ayarcı ve ark., Clostridium difficile Toksi liği Tablo. olguları yata hasta/yatıla gü sayısı olarak dağılımı*. Yıl Yata hasta sayısı olgu sayısı Olgu pozitifliği/ hasta sayısı Yatıla gü sayısı Olgu pozitifliği/ hasta yatış güü p<. (χ tred aalizi) Olguları 79 (.) u acil servise başvura hastalardı. Bu hasta grubuda da pozitiflik oraıı yıllar içide alamlı olarak azaldığı saptadı (p<.). Yata hastalardaki pozitif olgular yata hasta sayısı/ yatıla gü sayısı olarak değerledirildiğide; hasta kabulü içi.5 ve hastaede yatış güü içi ise.7 oraları buludu ve yıllar içi alamlı azalma olduğu saptadı (Tablo ) (p<.). TARTIŞMA C. difficile efeksiyolarıı morbidite ve mortaliteside ülkelere ve merkezlere göre değişiklik görülmekle beraber, so döemlerde belirgi bir artış söz kousudur. Mikroorgaizmaı virülasıdaki farklılıklar ve uygulaa atibiyotik tedavisideki değişiklikler bua ede olarak gösterilebilir (-6). Özellikle li yıllarda sora düyaı çeşitli ülkeleride virülası yüksek C. difficile 7/NAP/BI suşu ile mortalite oraı yüksek salgılar bildirilmiştir (7). Yıllar içide C. difficile de toksi üretimii araştıra farklı yötemler geliştirilmiş; öceleri yalızca toksi A yı, daha soraları toksi A ve B yi birlikte saptaya kitler hazırlamış ve referas olarak kabul edile hücre kültürü sitotoksisitesi yötemi ile karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu yötemleri duyarlılıkları 66-9, özgüllükleri ise 9-99 arasıda bildirilmektedir (). Üretici firma tarafıda laboratuvarımızda kullaıla testi duyarlılığı 9. (95 Cl,.-9.), özgüllüğü ise 99.7 (95 Cl, ) olarak belirtilmiştir. C. difficile ye bağlı efeksiyoları sıklığıı yapıla çeşitli çalışmalarda, çalışıla hasta grubuu özellikleri ve kurumları farklılıkları edeiyle değiştiği gözlemiştir. Çalışmamızı kapsaya - yılları arsıda 7 hastada (.) pozitiflik saptamıştır. Yie çalışmamızda C. difficile ye bağlı ishal (CDBİ) hastaede yatış güü içi.7 ike, hasta kabulü içi,.5 olarak bulumuştur. Bu bulgular daha öce hastaemizde yapıla ve -5 yıllarıı kapsaya çalışmaı bulgularıda daha düşüktür (9). Öceki çalışmada, hastae kayaklı ishalli olguu 9 uda () C. difficile toksi pozitifliği saptamış ve CDBİ isidası hastaede yatış güü içi.6 ve hasta kabulü içi beş olarak tespit edilmiştir. Bütü oralar yaklaşık kat daha yüksektir. Bu çalışmada da e yüksek değerler yılıda saptamış olup, yıllar içide azalma olmuştur. İki çalışma arasıdaki fark hastaemizdeki her geçe gü gittikçe düzele atibiyotik kullaımı ve efeksiyo kotrol ölemlerii etki bir şekilde uygulaması olabilir. Ayrıca Tablo de de görüldüğü gibi yıllara göre laboratuvara göderile örek sayısı artmıştır. Kliik istemler yeterice özeli yapılmaz ise pozitif olgu sayılarıı düşmesi artmış örek sayısı ile de açıklaabilir. Ayrıca öceki çalışmaı prospektif ve ozokomiyal diyaresi ola erişki grupta olması; bu çalışmaı ise retrospektif tüm hastaeyi kapsaya bir çalışma olması aradaki farkı açıklayabile bir başka ededir. Tuçca ve ark. () yapmış olduğu bir çalışmada; - yıllarıda hastaede yata ve atibiyotik kullaımı sorasıda ishal gelişe ötropeik ola ve olmaya 9 hastada. oraıda C. difficile toksi A/B pozitifliği saptamıştır. Tura ve ark. ı () yapmış olduğu bir başka çalışmada; 6-7 yıllarıda 7 CDBİ şüpheli hasta öreğide side (6.7) ELISA ve toksijeik kültür yötemleriyle toksi pozitifliği saptamıştır.

5 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():-5, Oralar arasıdaki farklılıklar; kullaıla kitleri farklılığıa, örekleri saklama ve icelemesideki yötem farklılıklarıa, hasta popülasyolarıı farklılığıa, hastaeleri atibiyotik kullaım politikalarıı farklılığıa, hastaları hastaede yatış süreleri ve altta yata hastalık varlığıa ve hastae efeksiyo kotrol ölemleri arasıdaki farklılıkları efeksiyo sıklığıa etkisiyle açıklaabilir. So yıllarda pediatri servisleride de C. difficile efeksiyou görülme sıklığıda artış olduğu bildirilmekte ve bu hasta grubuu da yakıda izlemesi öerilmektedir (5). Çalışmamızda da pediatrik yaşlarda toksi pozitifliği düşük çıkmış, acak yıllara göre alamlı bir fark tespit edilmemiştir. Bu durumda çocuk yaş grubuda da bu efeksiyou olabileceği uutulmamalıdır. Yapıla çalışmalarda; hastae ile ilişkisi olmaya ve bilie risk faktörü bulumaya sağlıklı kişilerde de CDBİ olgularıda artış bildirilmektedir. Bauer ve ark. (6) yapmış olduğu bir çalışmada; toplum kayaklı CDBİ şüpheli dışkı öreğii 7 side (.5) toksi pozitifliği tespit edilmiştir. Çalışmamızda polikliiğe ve acile başvura olgularda daha düşük oralarda olsa da pozitiflikler olmuş, acak pozitif olgu sayılarıda yıllara göre alamlı bir fark tespit edilmemişti. Altıdiş ve ark. (7) yapmış olduğu bir çalışmada polikliik hastalarıı 5.5 ide ve servis hastalarıı ise 7. ide C. difficile toksi pozitifliği saptamıştır ve arada çok az farkı olduğuu vurgulamıştır. C. difficile ye bağlı ishalde öemli risk faktörleri arasıda atibiyotik kullaımı, hastaede yatış süresi ve altta yata hastalık varlığı sayılabilir. Yapıla çalışmalarda; CDBİ isidası, dört haftaı üzeride hastaede yatış öyküsü, altta yata hastalık ve kullaıla atibiyotiği türüe bağlı olarak arttığı saptamıştır (,9). Souç olarak, öemli bir ozokomiyal gastroeterit etkei ola C. difficile sıklığıı azaltılması, yeterli efeksiyo kotrol ölemlerii alıması ve uygu atibiyotik kullaım politikaları ile sağlaabilir. Buula birlikte hastalara uygu tedavi içi C. difficile taısıı doğru ve hızlı şekilde yapılması gerekmektedir. KAYNAKLAR. Bartlett JG. Maagemet of Clostridium difficile ifectio ad other atibiotic- associated diarrhoeas. Eur J Gastroeterol Hepatol 996; : PMid:965. Bartlett JG. Clostridium difficile-associated diarrhea ad colitis. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR eds. Ifectious Diseases. rd ed. Philadelphia: Sauders Compay, : Fekety R. Guidelies for the diagosis ad maagemet of Clostridium difficile-associated diarrhea ad colitis. Am J Gastroeterol 997; 9:79-5. PMid:99. Bartlett JG. Historical perspectives o studies of Clostridium difficile ad C. difficile ifectio. Cli Ifect Dis ; 6(suppl ):S-. PMid:77 5. Pearso A. Historical ad chagig epidemiology of healthcare-associated ifectios. J Hosp Ifect 9; 7: PMid: O Coor JR, Johso S, Gerdig DN. Clostridium difficile ifectio caused by the epidemic BI/NAP/7 strai. Gastroeterology 9; 6:9-. PMid: Bartlett JG. Atibiotic-associated diarrhea. N Egl J Med ; 6:-9. PMid:5. Savidge TC, Pa WH, Newma P, O brie M, Ato PM, Pothoulakis C. Clostridium difficile toxi B is a iflammatory eterotoxi i huma itestie. Gastroeterology ; 5:-. Thomas C, Steveso M, Riley TV. Atibiotics ad hospitalacquired Clostridium difficile-associated diarrhoea: a systematic review. J Atimicrob Chemother ; 5: PMid:767. Johso EA, Summae P, Fiegold SM. Clostridium. I: Murray PR, Baro EJ, Jorgese JH, Ladry ML, Pfaller MA eds. Maual of Cliical Microbiology. 9th ed. Washigto DC: ASMPress, 7: Brazier JS. The diagosis of Clostridium difficile-associated disease. J Atimicrob Chemother 99; (suppl C):S9-. Delmee M. Laboratory diagosis of Clostridium difficile disease. Cli Microbiol Ifect ; 7:-6. PMid:59. Thielma NM. Atibiotic-associated colitis. I: Madell GL, Beett JE, Doli R eds., Priciples ad Practice of Ifectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livigstoe, 5:9-6.. McFarlad LV, Stamm WE. Review of Clostridium difficile associated diseases. Am J Ifect Cotrol 96; : Carter GP, Rood JI, Lyras D. The role of toxi A ad toxi B i Clostridium difficile-associated disease: past ad preset perspectives. Gut Microbes ; : PMid:66 PMCid:96 6. Redeligs MD, Sorvillo F, Mascola L. Icrease i Clostridium difficile-related mortality rates, Uited States, Emerg Ifect Dis 7; :7-9. PMid:57 PMCid: Kuijper EJ, Coigard B, Tüll P. ESCMID Study Group for Clostridium difficile, EU Member States, Europea Cetre for Disease Prevetio ad Cotrol. Emergece of Clostridium difficile-associated disease i North America ad Europe. Cli Microbiol Ifect 6; (suppl 6):S-. PMid: Alfa MJ, Swa B, VaDekerkhove B, Pag P, Hardig GK. The diagosis of Clostridium difficile-associated diarrhea:

6 A. O. Ayarcı ve ark., Clostridium difficile Toksi liği compariso of Triage C. difficile pael, EIA for Tox A/B ad cytotoxi assays. Diag Microbiol Ifect Dis ; : Erge E.K, Akalı H, Yılmaz E, et al. Nosocomial diarrhea ad Clostridium difficile associated diarrhea i a Turkish Uiversity Hospital. Med Mal Ifect 9; 9:-7. PMid: Tuçca OG, Uluta F, Karakuş R. The frequecy of Clostridium difficile toxi i eutropeic ad o-eutropeic patiets with atibiotic-associated diarrhea ad aalysis of the risk factors. Mikrobiyol Bul ; :57-. PMid:997. Tura M, Levet B, Kayali R, Guldemir D, Ese B. Evaluatio of patiets with Clostridium difficile associated diarrhea. d Iteratioal C. difficile symposium. 6-9 Hazira 7, Maribor: Sloveia. Sayfa 5.. Karaer P, Yarka F, Alha E, Köksal F. İshalli ve asemptomatik kişileri dışkılarıda Clostridium difficile toksileri ile diğer eterik patojeleri isidası. 5. Ulusal İfeksiyo Hastalıkları Kogresi Kitabı, -6 Eylül 995, İstabul: Türkiye. Sayfa.. Ercis S, Ergi A, Hasçelik G. Six years evaluatio of Clostridium difficile associated diarrhea. Mikrobiyol Bul ; :5-5. PMid:599. Boral Ö. C. difficile ifeksiyou ö taılı hastaları dışkı örekleride toksi A ve B i belirleme sıklığı. Türk Mikrobiyol Cem Derg ; :-. 5. Kim J, Smathers SA, Prasad P, Leckerma KH, Coffi S, Zaoutis T. Epidemiological features of Clostridium difficileassociated disease amog ipatiets at childre s hospitals i the Uited States, -6. Pediatrics ; : PMid:97 6. Bauer MP, Veeedaal D, Verhoef L, Bloemberge P, Va Dissel JT, Kuijper EJ. Cliical ad microbiological characteristics of commuity-oset Clostridium difficile ifectio i The Netherlads. Cli Microbiol Ifect 9; 5: PMid: Altidiş M, Usluer S, Çiftçi H, Tuç N, Çetikaya Z, Aktepe OC. Ivestigatio of the presece of Clostridium difficile i atibiotic associated diarrhea patiets by culture ad toxi detectio methods. Mikrobiyol Bul 7; :9-7. PMid:7755. Bigardi GE. Risk factors of Clostridium difficile ifectio. J Hospital Ifect 99; : Gorschlüter M, Glasmacher A, Hah C, et al. Clostridium difficile ifectio i patiets with eutropeia. Cli Ifect Dis ; : PMid:5 5