İŞİTMENİN OBJEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 İŞİTMENİN OBJEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ DR.FATİH YÜCEDAĞ AKÜ KBB AD EKİM Semineri

2 OBJEKTİF İŞİTME TESTLERİ 1)Timpanogram ve akustik refleksler 2)Otoakustik emisyon(oae) 3)Uyarılmış Beyin Sapı Potansiyelleri(BERA) 4)Audiotory Steady-State Response(ASSR) (İşitsel Sürekli Durum Cevapları) 5)Elektrokokleografi(EcochG)

3 1)TİMPANOGRAM VE AKUSTİK REFLEKSLER İmpedans:Bir sistemin, herhangi bir enerjinin kendi üzerinden geçişine karşı koyma özelliğidir. Kompliyans:Tam tersine enerji akışının kolaylığını tanımlamak için kullanılır. Admittans:Kulağın sesi iç kulağa iletme yeteneğidir. Akustik immitansmetri ise bu iki bakış açısını birden içeren genel bir tanımlamadır. Akustik immitansmetrinin en önemli avantajı iş birligi yapamayacak kadar küçük çocuklarda ve mental retarde olan hastalarda istemli yanıta gerek duyulmadan ve invaziv olmayan bir biçimde orta kulağın bütünlüğünün test edilmesidir. Akustik immitansmetri, koklear ve retrokokear patolojilerin ayırıcı tanısında orta kulak patolojilerinde ve özellikle EOM nın taranmasında yaygın olarak kullanılmaktadır.ayrıca östaki fonksiyonlarını kontrol etmek içinde kullanılmaktadır.

4 TİMPANOMETRİ Dış kulak kanalındaki hava basıncının sistematik bir biçimde değiştirilmesi sonucunda, DKK ve orta kulak yapılarının esneklik ve hareketliğinin grafiksel olarak kaydedilmesi yöntemine timpanometri, bu yöntemden yararlanılarak elde edilen sonuca ise timpanogram denir. Statik immitans testi ise bunun bir devamı olan timpanometri testinde DKK sabit frekans ve şiddette (226 Hz frekansında ve 85 db SPL şiddetinde) prob ton verilmektedir.basınç düzeyi +200 dapa dan başlar giderek düşürülür.bu durumda sistemin komliyansı başlangıçta çok düşük iken, giderek artacak, daha sonra -400 dapa düzeyine doğru tekrar azalacaktır.

5 Pompa: İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA Dış kulak yolundaki hava basıncını +200 ile -400 dapa arasında değiştirir. SİSTEMİ -1 Mikrofon: Dış kulak yolunda, prob tonun şiddetini ölçer. Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış kulak yolundaki prob tonun (226 Hz) 85 db SPL şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar.

6 İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ -2

9 TİMPANOMETREDE ÖLÇÜLEN Tepe Basıncı: DEĞERLER Timpanogramın tepe noktasına karşılık gelen basınç seviyesidir. Paradise göre normal kulaklarda tepe basıncı -100 ila +50 dapa arasında değişmektedir. Östaki disfonksiyonu ve efüzyonlu otitlerde tepe basıncı negatif alana kaymaktadır. Akut otit başlangıcında ise tepe basıncı pozitif alanda bulunabilmektedir.

10 TİMPANOGRAM TİPLERİ Tip A: Normal timpanogram ile +50 dapa basınç aralığında tepe veren, statik esneklik değeri 0.39 ile 1.30 cc arasında değişebilen timpanogramdır. Tip As(stiffness): Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 0.35 cc nin altında olan timpanogramdır. Otosklerozun tipik bulgusudur. Tip Ad(deep): Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 1.30 cc nin üzerinde olan timpanogramdır. Kemik zincir kopukluklarının ve flasid kulak zarlarının tipik bulgusudur. Tip C: Negatif basınç alanında tepe veren, statik esneklik değerleri değişkenlik gösterebilen (normal veya düşük amplitüdlü olabilir) timpanogramdır. Statik esneklik değerleri normal sınırlarda ise timpanogram bulgusu daha çok östaki bozuklukları ile korelasyon göstermektedir. Statik esneklik değerinin düşmesi orta kulakta mayi birikimine işaret etmektedir. Tip B: Belirgin tepe noktası vermeyen (statik esneklik 0.10 cc den az) timpanogramdır. Glue ear ın tipik bulgusudur.

11

12

13 ÖSTAKİ FONKSİYON TESTİ (Valsalva ve Toynbee) 1. Normal prosedürle ilk timpanogram çizdirilir. (Ölçüme her zaman +200 dapa dan başlanılmalıdır. Negatiften pozitife doğru ölçüm yapıldığında tepe noktasının basınç değeri farklı bulunur.) dapa'da hastadan, ağzı ve burnu kapatarak yanaklarını kuvvetli bir şekilde şişirmesi istenir, nefesini bıraktıktan sonra timpanogram tekrarlanır (Valsalva). Eğer östaki fonksiyonu normal ise, timpanogram tepesi ilk ölçüme göre pozitif alana kayacaktır dapa'da hasta burnu kapattırılarak bir kaç kez yutkundurulur ve timpanogram tekrarlanır (Toynbee). Hasta koopere değilse yarım bardak su, burun kapatılarak içirilebilir. Östaki normalse timpanogram tepesi ikinci ölçüme göre negatif alana kayacaktır Eğer östaki disfonksiyonu mevcutsa, ilk timpanogram genellikle negatif alanda tepe verecek ve diğer iki timpanogram ile çakışacaktır

14 AKUSTİK REFLEKSLER İnsanda, 70 db den daha yüksek şiddetteki sesler orta kulak kaslarından olasılıkla yalnızca stapes kasında kasılmaya neden olmaktadır.buna akustik refleks veya stapes refleksi denir. Dış kulak kanalına akustik refleksin uyarılmasına yetecek şiddette uyaran verilmesi sonucunda her iki stapes kasında da kasılma meydana gelir. Akustik refleks testi, ipsilateral ve kontralateral yoldan kaydedildiğinden sağ-sol, her iki işitsel sinir sisteminin bütünlüğünün test edilmesine olanak sağlar. İpsilateral kayıt almada probun bulunduğu kulaktan hem uyaran verilir hemde AR kaydedilir.kontralateral AR ölçümü sırasında, kulaklık aracılığıyla test edilen kulaktan uyarı verilirken, probun bulunduğu karşı kulaktan ise AR kaydedilmektedir.

15 AKUSTİK REFLEKSLER Akustik refleksin tanı amaçlı kullanılması Orta kulak patolojilerinin ortaya çıkarılmasında kullanılır.hafif derecedeki bilateral orta kulak patolojilerinde ipsilateral ve kontralateral refleksler kaybolabilir. Akustik refleks testi, sensörinöral işitme kaybının ve miktarının araştırılmasında ve fasiyal sinir paralizisinde lezyonun yerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. İşitme eşikleri normal veya sınırda normal olarak belirlenmişken, refleks arkının diğer birimlerinin normal olması koşuluyla, 500Hz, 1000 veya 2000 Hz uyaranlarda AR hiç alınmaması tersi kanıtlana dek pontoserebellar ve özellikle vestibüler schwannom yönünden bir bulgu olarak değerlendirilmelidir.

16 AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 1

17

18 AKUSTİK REFLEKS ARKI

19 ÖRNEK: SAĞ KOKLEAR PATOLJİ

20 ÖRNEK: SAĞ VIII. SİNİR TÜMÖRÜ

21 ÖRNEK: SAĞ VII. SİNİR PATOLOJİSİ

22 KOKLEAR PATOLOJİLERDE AKUSTİK REFLEKSLER Koklear patolojilerde gözlenen rekruitman, sağlıklı kokleaya göre şiddetin algılanmasında beklenenin üzerinde bir artıştır. Bunun sonucu olarak, rekruitmanlı kulaklarda işitme kaybına rağmen, rahatsız edici ses şiddeti normal işitenlere yakın veya daha düşük olabilir.rekruitmanın varlığının araştırıldığı testler arasında uygulamada en çok kullanılanı Metz testidir. Bu teste göre 500,1000 ve 2000Hz de AR eşiği ile saf ses hava yolu eşiği arasındaki fark 60 db veya altındaysa rekruitman vardır ve Metz pozitiftir.

23 REFLEKS DEKAY TESTİ(AKUSTİK REFLEKS ERİME TESTİ) Koklear siniri tutan veya etkileyen tümöral patolojilere tanı koyabilmek için, AR in alınmamasının yanı sıra, süreli uyarana karşı alınan refleksin erime süresi de önemli bir kriterdir. Refleks erime testinde uyaran olarak 500Hz ve 1000Hz de saf ses kullanılır ve koklea AR eşiğinin 10dB üzerinde, 10 sn süreyle uyarılır. Refleks eğrisinin başlangıç amplitüd değeri 5 sn önce yarıya düşecek olursa refleks erime pozitif olarak kabul edilir.

24

25

26 SONUÇ Akustik refleksler beyin sapı düzeyine kadar işitme yolları hakkında bilgi verir. Akustik refleks + refleks decay testlerinin sensitivitesi % 85 düzeyindedir. Odyolojik test bataryasının rutin bir elemanıdır. Tek başına tanısal değeri düşüktür

27 2) OTOAKUSTİK EMİSYON OAE ilk olarak 1978 David Kemp tarafından tanımlanmıştır. OAE tarama testi olarak kullanılır. OAE un ucuz olması, fazla süre gerektirmemesi, non invazivliği ve pasif kooperasyonla yapılabilmesi tarama yönünden üstün gözükmektedir. Fakat eşik için ve 30-35dB den fazla kayıplar hakkında bilgi vermez. Kokleadaki dış tüysü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir uyaran olmakta ve bu uyarı sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde); buradan da kayıt edilebilmektedir.

28 OTOAKUSTİK EMİSYON İç tüylü hücreler reseptör potansiyeli, hücre içerisinden işitme siniri liflerini bir nörotransmitter madde salımını kontrol eder. Dış tüylü hücreler ise hareketli bir sisteme sahiptir ve reseptör akımı ile senkron hareket ederler.ürettikleri titreşim kuvveti korti organının vibrasyonunu artırır ve koklea içinde artı bir ses kaynağı gibi davranır. (koklear amplifikasyon) Anlatımda kolaylık olması için dış tüylü hücreleri ve korti organını vibrasyonunu içeren sistem, motor sistem; iç tüylü hüçreleri ve primer afferent işitme siniri nöronlarını içeren sistem ise duyusal sistem olarak adlandırılır. Kokleadan kaynaklanan otoakustik emisyonlar dış tüylü hücrelerin aktivitesine bağlı olarak oluşurlar ve bu nedenle kokleanın sadece motor fonksiyonunu yansıtırlar.

29 OTOAKUSTİK EMİSYON SINIFLANDIRMA VE ÖZELLİKLER; Otoakustik emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması uyaranlara göredir. Bilinen herhangi bir uyarı olmaksızın dış kulak yolundan kayıt edilen emisyonlara spontan otoakustik emisyon(soaes) denir. Emisyonlara kayıt etmek için diğer bir yol ise stimulus göndemektir.bu yolla kayıt edilenlere ise uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked-eoaes) denir. Uyarılmış otoakustik emisyonlar uyarının tipine göre ikiye ayrılır. 1. Kısa süreli akustik stimuluslardan sonra kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar (transient evoked-teoaes) denir. 2. İki saf ses ile elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (distorsiyon product-dpoaes) olarak adlandırılır.

30 SPONTAN OTOAKUSTİK EMİSYONLAR Spontan otoakustik emisyonlar (SOAE) uyarı olmadan dış kulak yolundan kayıt edilen dar bantlı düşük intensiteli akustik sinyallerdir. Yaş ile insidansı değişmektedir.yaşla birlikte prevalansları ve amplitüdleri azalmaktadır. SOAEs uyarılmış emisyonlara göre daha duyarlıdır.ototoksik ilaçlar ve çevre gürültüsü ile prevalasları ve amplitütleri azalabilir. SOAEs mevcut ise hastanın işitmesinin normale yakın olduğunu söyleyebiliriz. Fakat mevcut olmaması işitmenin olmadığı anlamına gelmez.

31 TRANSİENT EVOKED OTOAKUSTİK EMİSYONLAR TEOAE özellikle kısa süren, objektif ve kolay uygulanan bir metod olarak koklear fonksiyonların genel moniterizasyonu için uygun bir yöntemdir. Özellikle tarama testlerinde kullanılması yönünden bir çok çalışma vardır. Sensivitesi %90 nın üzerindedir. Stimulus klik yada tone pipe şeklinde olur. Ölçümlerde dikkate alınması gereken bir nokta var ki oda sensörinöral işitme kayıplarından etkilenmesidir. Ayrıca göz önüne alınması gereken bir nokta da 3500 Hz den sonra emisyonun elde edilmesinin azalmaya başlamasıdır.

32 DİSTORSİYON PRODUCT OTOAKUSTİK EMİSYONLAR Distorsiyon product otoakustik emisyonlar (DPOAEs) iki saf ses verilerek saptanır. DPOAE da f1 ve f2 olarak adlandırılan iki pür ton uyaran simültane olarak uygulanır.bu iki uyarana karşı olarak gelen emisyon cevabı matematiksel olarak ilişkilidir.bu ilişki 2f1-f2 olarak özetlenebilir. DPOAE normal koklear çalışma şartlarında iki ton stimulasyanun kokleada farklı iki ilerleyen dalga oluşturmasına ve bunların üst üste bindiği koklea bölgelerinde otoakustik emisyonlar ortaya çıkmasına bağlıdır khz arası ölçümü bir avantajdır. TOAE ölçümlerinden farklı bir prob kullanılır.iki ufak speaker (her iki stimulus için ayrı ayrı) ve bir mikrofon bulunur.her iki stimulusun şiddeti 60 db üstündedir.

33 Distortion Product Otoacoustic Emissions (DPOAE)

34 OAE UN KLİNİK KULLANIMI 1. İşitme kaybı taramaları a_yeni doğan, süt çocuğu ve çocuklarda tarama b_erişkinler c_davranış odyometrisinde zor karar verilen olgularda ve psikojenik kayıplarda 2. Koklea fonksiyonunun moniterizasyonunda a_ilaç kullanımı(aminoglikozitler, diüretikler, antineoplastik ilaçlar) b_akustik travma c_dejeneratif prosesler 3. Odyolojik ayırıcı tanı a_koklear lezyonlar b_kokleomekanik tinnitus

35 OAE UN KLİNİK KULLANIMI OAE klinik kullanımı sırasında en önemli nokta sessizliktir.erişkin hastalarda problem olmasa da yeni doğan ve süt çocuklarında sorun yaşanmaktadır.bebekler için önerilen en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur. OAE da bir klinik zorlukta orta kulak problemlerinden etkilenmesidir.efüzyonlu otitlerde, otosklerozda, ve bazen de ventilasyon tüpü olanlarda cevaplar etkilenir.bu bazen cevabın hiç olmaması şeklinde olabileceği gibi amplitüdün veya frekansın değişmesi şeklinde de olabilir.

36 OAE UN TARAMA TESTİ OLARAK KULLANILMASI Tarama testi olarak kullanılan OAE un en sık kullanıldığı yerlerden biridir.postpartum 1. günde bile ölçümler yapılabilir.(toae) Bir çok merkezde önerilen uygulamanın ikinci gün yapılmasının sebebi amion sıvısının orta kulakta absorbe olması içindir. DPOAE da ise cevaplar 2. hafta alınmaya başlar. DPOAE TOAE kadar geniş çalışmalara sahip değilse de, DPOAE günümüzde TOAE a göre daha popülerdir.bunun nedeni ise DPOAE un 8000 Hz e kadar uzanan frekans genişliğidir. Günümüzde OAE prenatal dönemde sensörinöral işitme kaybına sebep olabilecek durumlara maruz kalmış annelerin çocuklarında, menenjit gibi hastalık geçiren çocuklarda, endüstriyel gürültüye maruz kalan kalabalık gruplarda güvenle kullanılabilen bir tarama testidir.

37

38

39

40

41 3) İŞİTSEL UYARILMIŞ BEYİN SAPI POTANSİYELLERİ(BERA) İşitsel uyarılmış beyin sapı potansiyelleri ilk defa 1970 yılında kullanılmaya başlanmış. Noninvaziv elektrofizyolojik ve uyarılmış sensör potansiyellerin ölçümünün klinik odyolojide ki önemi giderek artmaktadır. İşitsel uyarı potansiyeli,akustik uyarının prezantasyonunu takiben oluşan ve kafa derisinin yüzeyinden kaydedilen biyoelektriksel aktivitedir. Bu testlerde kaydedilen elektriksel aktivite tek bir noktadan değil, kranyum içinde ileti kapasitesi birbirinden farklı fizyolojik dokularla çevrili çok odaklı sinirsel dokulardan kayıtlanmaktadır. Kayıt için aktif elektrot vertekse veya alın orta hatta saç çizgisine, referans elektrot mastoid tepeye veya kulak memesine yerleştirilerek kayıt alınır.

42 İşitsel uyarılmış beyin sapı potansiyel dalgalarının sinirsel kaynakları şu şekilde belirlenmiştir: I.dalga ; koklear sinirin distal bölümünden II.dalga; koklear sinirin proksimal bölümünden III.dalga ; ventral koklear nükleus(bulbus) dan IV.dalga ; superior olivery kompleks (alt ponstan) V.dalga ; pozitif dalga lateral lemniskus ve negatif dalga inferior kollikulustan kaynaklanır.

43

44 BERA Beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyel yönteminde toplam yedi dalga tanımlanmışsa da, normal işitenlerde bile en belirgin olarak tanınabilen dalgalar I.,III. ve V. dalgalardır(standart verteks ipsilateral mastoid derivasyonlarda II.,IV.,VI. ve VII. dalgalar gözlenmeyebilir.) Ayrıca II.,IV.,VI.,VII. dalgalar, azalan uyaran şiddetiyle birlikte kolaylıkla kaybolduğundan I.,III.,V. dalgalardan kolay ayırt edilir.bu nedenle klinikte I.,III. ve V. dalgaları ilgilendiren ölçümler yeterli sayılmaktadır.

45 ABR DE NORMAL YANITLAR 90 db de normal yanıtlar(latans süreleri-msn) I.dalga 1.59 III.dalga 3.67 V.dalga 5.49 İnterpik dalgalar I-III 2.08 III- V 1.82 I-V 3.9

46 BERA Gerek normal, gerek patolojik durumlarda ABR in değerlendirilmesinde temel olarak üç kriter esastır. Bunlar; Latans Amplitüd Morfoloji LATANS Uyarı başlangıcından cevabı oluşturan dalga veya dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktasının bulunduğu yere kadar geçen zaman dilimidir. Bu süre ABR da msn olarak ölçülür. AMPLİTÜD Cevabı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları arasında kalan ve çeşitli şekillerde ölçülebilen dikey mesafedir. ABR da mv olarak ölçülür MORFOLOJİ Dalga veya dalga kompleksinin genel yapısını ifade etmek için kullanılır

47

48 ABR U ETKİLEYEN FAKTÖRLER UYARI KAYIT İNSAN Uyarı şiddeti Filtreleme Yaş Uyarı frekansı Elektrot lokalizasyonu Cinsiyet Uyarı tekrar oranı Kanal sayısı Farmakolojik nedenler Uyarı polaritesi Maskeleme Beden ısısı Artifact

49 BERA 1.Dalganın tanınması; Verteks-ipsilateral mastoid dervasyonlarında yaklaşık 1,3 msn sonra belirir, bu süreden önce beliren dalgalar artefakt veya koklear mikrofonik olabilir. 1.Dalga kokleanın bazal kıvrımının uyarılması sonucunda belirdiği kabul edilir.dolayısıyla bu dalganın belirmesi için bazal kıvrımdaki tüylü hücrelerin ve tiz frekanslara duyarlı koklear sinir fibrillerinin normal veya normale yakın olması gerekir 3.Dalganın tanınması; Normal işitenlerde yaklaşık olarak 1. ve 5. dalgaların ortasında gözlenir.

50 BERA 5.Dalganın tanınması; Bu dalga İUBP inin en istikrarlı ve en çok güvenilen dalgasıdır.özelliklerini şöyle sıralayabiliriz. A)En düşük uyaran şiddetine kadar kaybolmayan tek dalgadır. B)Genellikle en yüksek amplitüdlü dalgadır.kayıtlamanın başlarında ortaya çıkıp sonuna kadar büyük oranda konfigürasyonunu ve latansını korur. C)Yaş ve diğer faktörlerden en az etkilenen dalgadır. D) Hz kayıt filtresinde ve ipsilateral mastoid negatif ve verteks pozitif arasında yapılan kayıtlarda, normal ve normale yakın işitenlerde izoelektrik hattın üzerinde pozitif bir dalga olarak belirir ve bu dalgayı büyük bir negatif dalga izler.

51

52 İŞİTSEL UYARILMIŞ BEYİNSAPI POTANSİYELLERİNİN KULANIM ALANI 1.Tanısal amaçlı kullanım; Retrokoklear patolojileri koklear patolojilerden ayırt edilmesinde güvenirlik oranı yüksektir. Beyin sapı işitsel sinir yollarını etkileyen şu patolojilerin tanısında kullanılır;multiple skleroz, ekstramedüller ve intramedüller beyin sapı tümörleri,posterior fossa ve serebellopontin köşeyi tutan hem intra, hem ekstra aksiyel tümörler.komada patolojinin metabolik toksik nedenden mi, yoksa beyin sapındaki bir lezyondan mı kaynaklandığını ayırt etmede kullanılır. Bebeklerde işitme yollarının durumunu incelemek için. Retrokoklear patoloji yönünden belirgin İUBP bulgusuna karar verebilmek için çeşitli kriterler bildirilmiştir.her hastada farklı sayıda dalga ortaya çıkabildiğinden aşağıda belirtilen kriterlerden bir veya birkaçının saptanması, koklear siniri ve işitsel sinir yollarını etkileyen patolojinin tanınmasında kullanılmaktadır.

53 İŞİTSEL UYARILMIŞ BEYİNSAPI POTANSİYELLERİNİN KULANIM ALANI a)i.dalga korunurken II. ve ardından gelen dalgaların kaybolması. b)i-iii, III-IV, I-V dalgalar arası latansların herhangi birinde ileri derecede uzamanın elde edilmesi. c)v.dalganın mutlak latansının ileri derecede uzaması. d)iki kulak arasında V.dalgalar arası farkın 0,4 msn aşması. e)saf ses odyometri eşiklerinde asimetri, orta veya iç kulak patolojisi saptanmayan kişilerde I-III, III-IV ve I-V dalgalar arası lataslarda etkilenen kulak aleyhine uzamanın belirlenmesi. f)v/i amplitüdünün 0,5 den küçük olması patolojiktir(v/i amplitüd oranları 1 üzerindedir)

54 İŞİTSEL UYARILMIŞ BEYİNSAPI POTANSİYELLERİNİN KULANIM ALANI 2.Eşik amaçlı kullanımı; Özellikle çocuklarda ve işbirliği zorluğu çekilen tüm hastalarda işitme kaybının miktarı ve tipinin belirlenmesinde kullanılır.

55 İLETİM TİPİ İŞİTME KAYIPLARINDA ABR Ses iletilirken enerji kaybı olur. İletim tipi işitme kayıplarında BERA nın ortaya çıkardığı değişim temel olarak dalga latanslarında meydana gelen gecikmeden ibarettir. Ayrıca bu gecikmenin bir özelliği de BERA nın tüm komponentlerinde eşit derecede olması ve bunun sonucunda dalgalar arası intervallerin normale oranla bir değişiklik göstermemesidir. Latans-şiddet fonksiyon eğrisinde normal eğriye paralel eğri olur.

56 KOKLEAR İŞİTME KAYIPLARINDA ABR Koklear işitme kayıplarındaki durum iletim tipi kayıplarından çok farklıdır. Elektriksel sinyalin kalitesi değişir. İşitme eşiğine yakın uyaranlarda dalga latansında artma, amplitütde azalma ve bozuk morfoloji. Orta derecede işitme kayıplarında ise belirgin ABR değişiklikleri ortaya çıkar.bunların başında V.dalgada oluşan latans gecikmeleri yer alır.işitme kaybı arttıkca V. latansında da uzama olur. Latans-şiddet eğrisinde bozulma.

57 PONTOSEREBELLAR KÖŞE LEZYONLARINDA ABR Kitle sinir liflerini gerer ve bası yapar, iletim hızı yavaşlar. Bası sonucu sinir liflerinde impulusların eş zamanlılığı bozulur ve anormal cevaplar alınır. Basıya bağlı sinir lifi ve kokleanın beslenmesi bozulur. Retrokoklear potolojilerde ABR da hiçbir dalga görülmeyebilir. I-V interpeak uzama (0,2msn den fazla) V dalga latasında uzama (0,2msn den fazla) V/I oranında artma(normalde 1 de küçüktür) V.dalganın mutlak latansında artma(norm 6msn)

58 ABR ve EŞİK TAYİNİ

59

60

61

62

63

64

65

66

67 4)AUDİOTORİ STEADY-STATE RESPONSE (ASSR) ASSR ilk kez 1980 lerin ortalarında tanımlanan bir tür uyarılmış potansiyellerdir. ASSR kaydı için kullanılan stimulus, amplitüdü veya frekansı nispeten bir oranla modüle edilen sinüzoidal dalgalı sürekli bir sestir. Temel olarak ASSR; EEG dalgaları ve işitsel uyarılar arasındaki bağlantıya dayanarak ölçüm yapan sistemdir. Sistem bunu istatistiki olarak hesaplayıp, modulasyon frekansının ne kadar algılandığını bulur. Verdiğimiz taşıyıcı frekans ve modulasyon frekansı algılanmışsa, EEG kayıtlarında anlamlı sonuç vermişse, o frekansta ve şiddette işitme vardır denir.

68 ASSR un Avantajları Objektif Hızlı Frekansa spesifik Yüksek şiddette uyaran verebilme ASSR ile ileri ve çok ileri derecede işitme kayıplarının birbirinden ayırt edilmesi ABR a göre daha kolaydır.

69 ASSR un Dezavantajları Normal işiten bebeklerde kemik yolu iletiminin bilgileri yoktur. Yetişkinlerde de çok azdır ve normatif bilgiler tam anlamıyla oturtulamamıştır.

70 ASSR un Kayıt Bölgeleri ASSR; cochlear nucleus, superior olivary complex ve inferior colliculustan alınır. ABR daki III. ve V. dalgalarla aynı bölgelerden kayıt yapılır. İşitsel nöropatilerde ve nöral senkronizasyon bozukluklarında sağlıklı çalışmamaktadır.

71 5)ELEKTROKOKLEOGRAFİ(EcochG) Cochleanın ve 8. sinirin elektrofizyolojik potansiyelerini kaydetmek amaçlı geliştirilen diagnostik bir ölçüm yöntemidir. Özellikle Menier Hastalığı/endolenfatik hidrops (MH/ELH) hastalıklarının teşhis ve tedavi stratejilerini monitorize etmek amaçlanır. Auditorial operasyon sırasında koklear fonksiyonları monitorize etmek ve ölçmek. EcochG nin klinik uygulaması 1970 lerden sonra popülerlik kazanmıştır.

72 EcochG Bundan daha önce 1930 larda kedilerden CM kaydı Wever ve Brey (1930) tarafından yapılmış.sp ise 1950 de yine hayvanlarda tanımlanmıştır. Verilen sesle birlikte belli başlı üç elektriksel yanıt ortaya çıkar. Bunlar reseptör kökenli koklear mikrofonikler, koklear sinirden kaynaklanan sumasyon potansiyelleri ve bileşik aksiyon potansiyelleridir.

73 KOKLEAR POTANSİYELLER NELERDİR? 1.Koklear Mikrofonik(CM) BM üzerinde efektif bölgede meydana gelen ani yer değiştirmeleri yansıtan,tüy hücreleri tarafından üretilen alternatif akım potansiyellerdir. CM potansiyelinin 110 db klik uyaran ile amplitüdü 5-25 V düzeyindedir. Genellikle CM stimulusun stapes kasında uyarılmaya neden olmasından dolayı gözlenemez. Stimulus tekrarlama oranının azaltılmasıyla problem çözülebilir.

74 2.Summating Potential(SP): SP birkaç komponentin birleştiği komplekstir.corti hücreleri tarafından oluşturulur. SP ölçümü;polarite değişikliğinden,elektrod yerleşiminden,uyarı çeşidinden etkilenir. Extratimpanik ölçümlerde,sp genelde negatif yönde izlenir.uyarı süresince devam eder. SP in bazı kompanentlerinin alternatif uyarıya karşı doğru akım cevaplarının oluşması kokleadaki bazı nonlinear transdüksiyon olaylarını yansıttığını düşündürür.

75 3.Birleşik Aksiyon Potansiyeli(BAP): AP,CM gibi alternatif akım voltajıdır. Sinir liflerinin ateşlenme cevabını kaydeder. Klik uyaran ile uyarıldığında tüm sinir aksiyon potansiyeli-tüm bazal membran uyarıldığında meydana gelir. AP küçük bir parçanın değil de tüm sinir popülasyonunun cevabıdır. Özet olarak; Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden uyarı sonucu oluşan potansiyellerin kaydedilmesine Elektrokokleagrafi(ECochG) ve kaydedilmiş potansiyellere de ECochGm adı verilir.

76

77

78

79

80 ECochGm; şekilde görüldüğü gibi birkaç potansiyelden oluşur. CM ve SP henüz daha işitme siniri uyarılmadan tüy hücreleri tarafından üretilir,ap ise tamamıyla işitme sinirinden elde edilir SP/AP değerinin %50 nin üzerinde olması Meniyer hastalığı ile uyumludur.

81 KAYIT METODLARI Kayıtlar invasiv ya da non-invasiv yapılabilir. İnvasiv transtimpanik metodla bir iğne şeklinde elektrodu timpanik membranın içinden geçirerek kokleanın promontoryumana yerleştirilmesiyle yapılır. Promontoryum ölçümleri kokleaya daha yakın olduğu için daha kuvvetli yanıtlar elde edilebilmektedir. Fakat hasta bu işlemden rahatsız olmakta ve kulak zarının delinmesine olumsuz bakmaktadır ve lokal anestezi ihtiyacı invasiv ECochG nin pratik olmasını engellemektedir. Nonivasiv ECochG daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Extratimpanik veya kulak kanalı olarak gruplandırılabilir.

82

83

84 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER