Hemodiyaliz mi? Dr. Mehmet Özkahya Ege Üniversitesi Nefroloji B.D

Transkript

1 Hemodiyaliz mi? Dr. Mehmet Özkahya Ege Üniversitesi Nefroloji B.D

2 Dünyada yaşanan nedir? ABD de hastaların % 6 sı PD Dünyada hastaların % 11 i PD Dünyada yüksek PD oranları gelişmekte olan ülkelerde United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2010; 1(Suppl 1):S1. Jain AK, Blake P, Cordy P, Garg AX. Global trends in rates of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:533

3 Yıllar içinde ABD de Merkezde HD Evde HD PD hasta oranlarının değişimi

4 Avrupa Tüm renal replasman HD PD Tx Belçika-Fr Bosna Tüm Avrupa Avrupa genelinde diyalize başlayanların yaklaşık % 10 u PD Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011 ERA EDTA Registry Annual Report

5 Bu grubun genelinde de 2. yıl sonrası PD ve HD eşitleniyor sonra HD daha iyi bir sonuç veriyor

6 HD-PD mi? Sorusuna yanıtta etkili durumlar Hastanın genel isteği, (Hollanda da yapılan çalışmada: 738 hastanın sadece 38 i randomizasyona uymuş, % 50 si PD istedi, izlemde hasta sayısı istatistik anlamın altına indi, çalışma tamamlanamadı, Korevaar JC, Feith GW, Dekker FW, et al. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial. Kidney Int 2003; 64:2222. Eşlik eden hastalıklar Sosyoekonomik gerçekler Diyaliz merkezine ait özellikler Hastanın yaşadığı çevre, evi vb

7 PD hasta grupları eşlik eden hastalık yada olumsuzluklar yönünden HD e göre şanslı Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) çalışma grubunda, 279 PD, 759 HD hastası içeriyor. Bu grupta PD hastaları daha şanslı (odds ratio *OR+ 0.50, 95% CI ). Miskulin DC, Meyer KB, Athienites NV, et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection Dialysis modality and patient outcome :20 in incident dialysis patients: the CHOICE Study. Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis 2002; 39:324. Diğer çalışmalarda biraz karışık

8 PD- merkezde HD ( )hastanın katıldığı Kanada çalışmasında, ilk 18 ay sonun da PD daha iyi sonuç verirken 36 ay sonunda bu fark kayboluyor arası PD 24 aya kadar daha iyi Yeates K, Zhu N, Vonesh E, et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:3568.

9 PD- merkezde HD ABD verisi, HD, PD hastası, PD de HD e göre risk, İlk üç ayda diyabetiklerde 0.73, diyabetik olmayanlarda yılında aralarındaki fark anlamsız hale geliyor. U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009.

10 ABD de değişen yıllar arası tedavi modalitelerinin sağkalım oranları

11 Prospektiv kohort çalışma (Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD [CHOICE]), 274 PD, 767 HD toplam 1041 hasta. 1. yıl 2 yöntem benzer, 2 yıl HD olumlu. 2. yıl PD de ölüm hızı artıyor. Dm, KV hastalıklar burada benzer (hazard ratio [HR] 2.34, 95% CI ) Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2005; 143:174

12 Avusturalya-Yeni Zelanda yapılan 20 bini aşkın hastalı çalışmada; günde PD daha iyi sağ kalım, özelikle genç ve eşlik eden hastalığı olmayanlarda (HR 1.33, 95% CI ). İki hasta grubu mortaliteyi arttıran nedenler yönünde eşlendiğinde ise ilk yıl PD = HD (HR 0.99, 95% CI ) 1 yıldan sonra HD daha iyi sağkalım sunuyor(hr 1.35, 95% CI ). McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW, Polkinghorne KR. Relationship between dialysis modality and mortality. J Am Soc Nephrol 2009; 20:155.

13 İlk yıl PD = HD, sonra HD iyi Avustralya-Y. Zelanda

14 Hemodiyaliz modaliteleri arası durum? Yüksek geçirgen-etkinlikli HD daha mı iyi olur? HEMO çalışması, prospektiv, 1846 hasta, yüksek ve düşük geçirgen-yüksek ve standart diyaliz dozu kolları var, Birincil sonlanma noktası bir nedenle ölüm, İkincil sonlanma noktası herhangi bir nedenle hastaneye yatış Ortala izlem 4.5 yıl

15 Beta 2 klerensi yüksek geçirgende belirgin artmış, Herhangi bir nedenle ölüm yüksek ve düşük geçirgende aynı (RR of death of 0.92 for high versus low flux, 95% CI ) Herhangi bir nedenle hastaneye yatış her iki grupta aynı Bazı alt gruplarda fark olmuş, yüksek geçirgen grupta uzun yıllar HD tedavisi alanlar iyi gibi

16 HEMO çalışması: ortalama 4.5 yıl izlem iki grup arasında mortalite farkı yok

17 Uzun HD Ev diyalizi: beş yıllık sağ kalım nondiyabetiklerde 5 yıl %89, 15 yıl % 74, %50 15 yıl tüm hastalarda Günlük gece diyalizi Günlük kısa diyalizler Merkezde uzun diyaliz Tassin Merkezde Gece diyaliz olumlu sonuçları var Mailloux LU, et al. Am J Kidney Dis 1991; 18:326. Mailloux LU,et al. Clin Nephrol 1994; 42:127. Kramer P, et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983; 19:4. Tassin

18 Tassin. uzun HD ile değiştirdi

19 4 ve 8 saat HD 247 hasta, 3x8 saat/hf, bunlara yaş, cins ve diğer hastalıklar yönünden eş 3x4 sat HD, 8 saatlık gruptayaklaşık 1 yılllık izlem sonunda % 72 daha az mortalite, Daha iyi kan basıncı kontrolü, KVS bulgularında iyileşme Anemi, fosfor kontrolünde iyileşme Ok E et all. Nephrol Dial Transplant Apr;26(4): Comparison of 4- and 8-h dialysis sessions in thrice-weekly in-centre haemodialysis: a prospective, casecontrolled study.

20 2012 TND Verileri Yılında Türkiye de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyalizi

21 2012 TND verileri (%) Yılında Türkiye de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyalizi

22 TARİH ADI SOYADI KBY NEDENİ (TANI) KAN GRUBU MEDENİ DURUM DOĞUM YILI CİNSİYET SOSYAL GÜVENCE ÖĞRENİM DURUMU MESLEK YAŞAM BİÇİMİ (yalnız,ailesi ile) GÖRME DURUMU KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR KULLANDIĞI İLAÇLAR ÖNEMLİ HASTALIKLARI BATIN BÜTÜNLÜĞÜ (OPERASYON) HEPATİT MANTAR KABIZLIK ALERJİ TX HD PD DOĞUM SAYISI EV KOŞULLARI İŞ KOŞULLARI DİYALİZ ODASI EV TEL. CEP EV ADRESİ: İŞ ADRESİ: KARAR UYGUN DEĞİLSE NEDENİ DEĞERLENDİREN HEM./DİYLİZ TEK. GÖNDEREN HEKİM 24 SAAT İDRAR MİK KATETER (cerrahi-trokar) ÖNERİLER ÖNEMLİ NOTLAR

23 Kendi merkezimizde PD değerlendirmesine başvuran hastaların; % 40 kadarı bu tedaviye uygun bulunmuş, Bunların % 20 si kadarı bu tedaviye başlamış

24 2012 TND Verileri 832 HD 132 PD merkezinde, 436 erişkin, 37 çocuk nefroloji uzmanı, 538 İç Hastalıkları uzmanın çalıştığı alandan elde edilmiş.

25 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın 7743 ü 90 gün izlemde devam etmiş, %9,5 kayıp yılında PD e başlayan (1338), verisi olanların (375) %24 ü ilk 90 gün sonrası izlemde değil (284)

26 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın % i DM, %27,45 i HT nedenli 2012 yılında PD e başlayan hastaların % 28,57 si DM, % 34,94 HT PD de DM daha az!!

27 HD Kt/V 1,2olan hasta oranı: % 87,5 (Kt/V >1,4: %64,5) Normotansif(KB< 140/90,antiHT ilaç yok):% 62 Serum albümin < 3,5 g/dl: % yılı sonunda verisi olan hasta PD devam ediyor, ölüm sayısı 7794, % 13,7

28 PD KTV > 2 olan hasta oranı: % 53, Normotansif (KB < 140/90, antiht ilaç yok): % 36 Serum albümin < 3,5 g/dl: % yılı sonunda verisi olan 2410 hasta PD devam ediyor, ölüm sayısı 311, % 11,4

29 HD-PD Hastanın genel isteği, Eşlik eden hastalıklar Sosyoekonomik gerçekler Diyaliz merkezine ait özellikler Hastanın yaşadığı çevre, evi Vb seçimi belirliyor

30 HD-PD Diyalizin ilk yıllarında (1-2 yıl) PD sağkalım daha iyi, sonra HD sağkalımı iyi olabilir! Bazı hastalık varlığında, DM gibi, bu fark kayboluyor Rezidüel böbrek fonksiyonun varlığı ilk yıllardaki iyiliğin nedeni olsa gerek Uygun zamanda HD e geçiş uygun ve gerekli Uzun süreli ve yüksek dozlu HD modaliteleri ile daha iyi sağkalım

31 HD-PD PD =>HD merkezde (ilk 1-2 yıl) PD (RRT+ Rezidüel Böbrek/Hf) = merkezde HD (3x1.25) KtV/Hf) Merkezde ya da Evde Uzun HD > Merkezde klasik HD (3-6 x 1.7) KtV/hafta > (3 x 1.25) Kt/V/ Hf

32 PD-HD Hasta ve genel sağlık politikalarının el verdiği en uygun olanla başlanmalı = Şu anki gerçek; dünyadaki hastaların % 90 ı HD, % 10 u PD ile başlıyor Olabildiğince baştan itibaren iyi volüm ve solüt klirensi sağlayacak diyaliz metodunu kullanmak gerekir = Yani standart HD den daha uzun süreli HD PD kullanılacak ise rezidüel böbrek fonksiyonu kaybolduğunda (başlangıçtan itibaren 1-2 yıl sonra) HD e geçmek uygun olacak görünüyor