Remisyon Dönemindeki Mani Hastalar ında Yetiyitimi Düzeyi ÖZET. pecya SUMMARY

Transkript

1 Remisyon Dönemindeki Mani Hastalar ında Yetiyitimi Düzeyi Çağatay KARŞIDAĞ *, Şafak TAKTAK *, Nihat ALPAY ** ÖZET Bu çalışman ın amacı, remisyon döneminde olan mani hastalar ının, ataklar arası dönemlerindeki i şlevsellik düzeylerini araştırmakt ır. Çalışmaya Şubat-Temmuz 1999 tarihleri arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Ayaktan Tedavi (Initesi polikliniklerine ba şvuran DSM N kriterlerine göre Duygudururn Bozuklu ğu tanıs ı ile izlenen ve remisyon döneminde olan 41'i kad ın 35'i erkek toplam 76 mani vakas ı alındı. Bu vakaların, Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçeğinde yer alan (YDÖ) i şlevselliğin Genel Değerlendirmesi bölümüne göre işlevsellik düzeyleri de ğerlendirildi. Vakaların % 25'inin arası, % 11.8'inin arası ve % 6.6's ın ın arası düzeyde olduklar ı saptandı. Ayni ölçe ğin Genel Değerlendirme Bölümünden elde edilen sonuçlara göre hastaların ancak % 42.1'inin mükemmel ya da çok iyi bir i şlevselliğe sahip oldukları tespit edildi. Sonuç olarak remisyon dönemindeki mani hastalarının oldukça önemli bir k ısm ının çok şiddetli derecelere de ulaşabilen bir yetiyitimine u ğradıkları saptandı. Anahtar kelimeler: Mani, duygudururn bozukluğu, yetiyitimi, Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçeği (YDÖ) Düşünen Adam, 2000, 13(4) SUMMARY The aim of this study was to investigate the functioning level of the patiens with mania in remission. There were 76 patient with mania (41 women and 35 men) who had admitted the Bak ırköy Mental and Norologic Disease Hospital between February-July 2000 recruited in this study. Cases functioning level were assesed with General Assessment of Functioning chapter in Disability Assessment Schedule. 25 % of patients' level in 70-79, 11.8 % of patients' level in 50-59, 6.6 % of patients' level in According to the result from General Assessment chapter of the same schedule, only 41.2 % of patients had shown perfect functioning. In conclusion, we found that quiet amount of patients with mania in remission had faced which sometimes reached severe levels. Key words: Mania, mood disorders, disability, Disability Assessment Schedule (DAS) GIRIŞ İki uçlu duygudurum bozuklu ğunun manik ata ğı duygudurum alan ında yükselmiş duygulanım, öfori, irritabilite, bilişsel alanda benlik de ğerinde yükselme ve psişik eksitasyon, motor alanda konu şma ve hareketin hızlanmas ı, bedensel alanda da uyku gereksiniminin azalmas ı ve libido art ışı gibi ana belirtilerle kendini gösteren psikiyatrik bir tablodur (1). Yetiyitimi aile içinde, i ş alanında veya bir sosyal grup içinde normal toplumsal i şlevleri ve rolleri gösterme yetene ğinde bir bozulma ya da kay ıp olarak tammlanmaktadır (2). Kraepelin'in manik depresif hastal ık ile şizofreniyi karşılaştırdığı temel çal ışmas ında, duygudurum bozulduğu ataklar aras ında normal i şlevselliğe tamamen dönen ve genel olarak iyi bir seyir gösteren bir hastalık olarak tan ımlamıştır (1). Ancak son yıllarda Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 1. Psikiyatri Klinigi, Uz. Dr. Klinik Şefi ** 211

2 Karşıdağ, Taklak, Alpay iki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalar ın uzun süreli sonlan ım düzeylerinin kötü oldu ğunu ve hastalığın her zaman ataklarla seyreden bir gidi şe sahip olmadığını gösteren veriler elde edilmi ştir (3). İyi düzeyde sonlanım veya tam remisyona sahip olduğu düşünülen hastalar ın yaklaşık 1/3'ünün en az bir önemli i şlevsellik alan ında ciddi zorlanmalar yaşadığı kaydedilmi ştir. Hastaların bir bölümünün belirti düzeyinde remisyona ula şabilmesine karşın şiddetli bir hastal ığın ardından eski psikososyal i şlevsellik düzeylerine dönmekte zorland ıkları gözlenmiştir (3). Bu çalışmada 76 vakal ık bir seride ki şilerin ne düzeyde ve hangi alanlarda i şlev kayb ına uğradıkları araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çal ışmaya Şubat - Temmuz 1999 tarihleri aras ında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesi Polikliniğine başvuran, DSM-IV tan ı ağac ı ölçülerine göre Duygudurum Bozuklu ğu tan ısı ile izlenen ve remisyon döneminde olan hastalar al ındı. Alkol ve madde kötüye kullan ımı ya da bağımlılığı, genel t ıbbi bir hastal ık ve zeka geriliğine ikincil olarak geli şen duygudurum bozuldu ğu olguları çal ışmaya dahil edilmedi. Hastalarla yaln ız veya birinci derece yak ınları eşliğinde görü şüldü. Kişilerle yaln ızca bir görü şme yapılmas ı nedeniyle elde edilen veriler kesitsel nitelik ta şımaktayd ı. Hastalara Dünya Sa ğlık Örgütü Yetiyitimi Değerlendirme Ölçeği (WHO/Disabilitiy Assessment Schedule) (4) ve sosyodemografık bilgileri içeren sorular yöneltildi. Ölçekte ki şinin aile ve sosyal çevre içindeki uyumu, destekleyici ya da olumsuz çevre koşulların ın tespiti, hastal ığın genel değerlendirmesini araştıran sorular yer almaktayd ı. Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçe ği psikiyatrik hastalar ın farkl ı sosyal konumlardaki i şlevselliğini değerlendirmek için geliştirilen basit bir ölçektir. Ölçekteki maddeler kültüre özgüllük içermez (4). Uygulanan diğer ölçekler şunlardı: a) YDÖ'nin i ş Bulabilme Şans ının Değerlendirilmesi Bölümü (0: çok kolay, i ş kolayca bulabilir; 1: uygun i ş bulmakta baz ı zorluklar var, fakat ciddi engeller yok; 2: çok zor iş bulabilme olanağı az; 3: bugünkü ekonomik koşullarda i ş bulmak hemen hemen olanaks ız), b) YDÖ'nin Genel De ğerlendirme Bölümü (0: mükemmel; 1: çok iyi uyum; 2: iyi uyum; 3: orta derecede uyum; 4: bozuk uyum; 5: çok bozuk uyum; 6: a ğır uyumsuzluk), c) DSM-IV'ün i şlevselliin Genel Değerlendirmesi Bölümü - eksen-5 [1) ; 2) 80-89, 3) 70-79, 4) 50-69, 5) 30-49, 6) 5_29]. SONUÇLAR Çalışmaya iki uçlu duygudurum bozukluğu tan ısı ile izlenen ve halen remisyon döneminde olan 41'i kadın (% 53.9) ve 35'i erkek (% 46.1) toplam 76 hasta alındı. Başvııru s ıras ındaki yaş ortalamas ı 32.4 yıl (yaş ağırlığı: y ıl), ilk hastalanma ya şı ortalaması ise 23.7 y ıl idi. Vakalarım ızda hastalar ın önemli bir kısm ı 40 yaşın altında olup, ya ş aras ı grup % 34, 2, ya ş arası grup % 31.6 oran ındaydı. YDÖ'nin iş bulabilme şans ı bölümüne göre veriler değerlendirildiğinde i ş bulabilme şans ı çok kolay olan hastaların sayısı 19 (% 25.0), uygun i şi bulmakta çe şitli düzeylerde zorluklar ya şayanların say ısı 34 (% 46.0), i ş bulabilme olanağı az olanlar ın say ısı 19 (% 25.1) bulundu. Bugünkü sosyoekonomik şartlarda iş bulabilme olanağı hemen hemen olanaks ız olanların say ısı ise 3 (% 3.9) bulundu (Tablo 1). Genel Değerlendirme alt bölümüyle yap ılan değerlendirme sonucunda sosyal, mesleki ve aileyi i şlevlerin tümünü kapsayacak şekilde 18 hastada (% 23.7) mükemmel bir uyum, 14'ünde (% 18.4) çok iyi uyum, 29'unda (% 38.2) iyi uyum, 10'unda (% 13.2) orta derecede uyum, 4'ünde (% 5.3) bozuk uyum ve 1 olguda (% 1.3) çok bozuk uyum tespit edildi (Tablo 2). Tablo 1. Vakalann ayn ı sosyal ve mesleki konumda olan sağl ıkl ı bir bireye göre veya hastal ığı olmad ığı takdirde kendi yetenekleri ölçüsünde uygun bir i ş imkan ı bulabilme şans ı Toplam

3 Karşıdağ, Taktak, Alpay Tablo 2. Çal ışmaya al ınan vakalar ın YDÖ ile yap ılan genel değerlendirmeleri. o Toplam Tablo 3. Çal ışmaya al ınan vakalar ın işlevselliğin Genel Değerlendirmesi bölümüne göre de ğerlendirilmesi Toplam Vakalar YDÖ'nde yer alan Genel De ğerlendirmesi bölümünün yanında DSM-IV'ün 5 eksenli de ğerlendirme bölümünün i şlevselliğin Genel De ğerlendirmesi bölümüne göre de de ğerlendirildi (5). Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçe ği ile sosyodemografik verilerde yer alan de ğişkenlerin karşılaştınlması sonucu elde edilen bulgular şunlar idi: Cinsiyet ile YDÖ aras ında anlaml ı düzeyde bir ili şki bulunma& İlk hastalanma ya şının hastal ık seyri üzerine etkili olduğu düşünülmektedir. Ula şılan literatür bilgisindeki değerlere oranla bu örneklemdeki hastalar ın sosyal kat ılımlannın daha yüksek oldu ğu söylenebilir. Bu farkın toplumumuzda kültürel nedenlerle erken evliliğin s ık oluşu veya kişinin evlendirilerek hastal ıktan uzalda ştınlabilece ği ya da evliliğin bir uğraşı terapisi gibi alg ılanmas ı şeklinde yanl ış inanışlardan kaynaklanmas ı mümkündür. Bir diğer neden literatürdeki çal ışmaların hastal ık neticesinde belli derecede yetiyitimine u ğram ış hastalarla yapılmış olmas ı olabilir (1). Çal ışmam ızda ilk hastalanma yaşı ile herhangi bir YDÖ maddesi aras ında yapılan değerlendirmede son aydaki i ş performans ı (p: 0.026), geçen y ıla göre bu yıldaki i ş performans ı durumu (p: 0.040), kriz durumlanndaki davran ışın geçen yıla göre iyi yönde bir de ğişimin saptanmas ı (p: 0.007) dışında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi. YDÖ ile hastalar ın mesleği karşılaştırıldığında son 1 ay içine yavaşlık (p: 0.030), kar şı cins (p: 0.049) ve iş performans ı (p: 0.033) parametreleri d ışında diğer bulgularda anlaml ı düzeyde bir ili şki bulunamad ı. Tüm meslek gruplar ında her üç madde için de bozukluğun olmamas ı veya hafif düzeyde bir bozukluğun olmas ı durumu dikkati çekmekteydi. YDÖ ile toplam çal ışma sürelerini kar şılaştırdığım ızda son 1 y ıldaki iş performans ı (p: 0.009) ve olumsuz uyum (p: 0.004) d ışında anlaml ı bulgular gözlendi. YDÖ ile çal ışmama nedenleri incelendi ğinde ölçeğin hiçbir parametresi ile anlaml ı ilişkinin kurulamadığı görüldü. Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçe ği parametrelerine genel olarak bak ıldığında, son ay değerlendirmeleri olumlu yöndeydi ve bir yıl önceki de ğerlendirmeye göre kişilerde iyiye doğru bir gidi ş gözlenınekteydi. YDÖ ile hastal ığın herhangi bir atağımn psikotik özellik taşıyıp taşımadığı araştınldığında psikotik özellikli atak geçirenlerle son 1 y ıl içinde ev i şlerine yard ım (p: 0.045), e şi ile cinsel paylaşım (p: 0.018) ve çocuklar ına gösteridği ilgi (0.035) parametrelerinde, 1 y ıl önceye göre bu y ılki durumlarının anlamlı derecede iyiye do ğru bir gidi ş gösterdiği saptandı. Diğer maddeler aras ında benzer fakat anlaml ı düzeye ula şmayan sonuçlar al ındı. YDÖ ile atak say ısı ile yapılan değerlendirmede son aydaki ilgi bilgi art ışı (p: 0.019) ile az say ıda atak geçirenler aras ındaki anlaml ı ilişki dışında diğer maddelerde istatistiksel anlaml ılığa ulaşan değer tespit edilmedi. YDÖ ile yatış sayısı aras ında yap ılan karşılatırrnada ise belirgin olarak en fazla 1 yat ışı olanların son aydaki eşi ile olan duygusal paylaşım (p: 0.000), e şi ile olan cinsel payla şım (p: 0.008) ve ilgi bilgi art ışı (p: 0.044) maddelerinde anlaml ı bir düzeyde bir ili şki saptand ı. Diğer YDÖ maddeleri ile anlaml ı bir ilişki kurulamad ı. Düzenli ilaç kullan ım ı ile YDÖ'nin kar şılaştınlmas ı 213

4 Karşıdağ, Taktak, Alpay sonucunda düzenli ilaç kullan ım ı ile geçen y ıla göre bu yıldaki aktivite düzeyi (p: 0.026), yava şlık (p: 0.003), toplumdan çekilme (p: 0.038), ev i şlerine olan katk ısı (p: 0.014) ve son aydaki yetersiz düzeyde ilgi bilgi artışı (p: 0.036), çe şitli hobilerle ilgilenme (p: 0.034) aras ında anlaml ı düzeyde bir ili ş- kinin olduğu görüldü. Aile öyküsü ile YDÖ'nin kar şılaştınlması sonucu özellikle ailesinde duygudurum bozuklu ğu olan, daha seyrek olarak da herhangi bir psikiyatrik soygeçmiş öyküsü olmayan hastalar ın geçen y ıla göre özbalumlarında olumlu yönde bir gidi şin olduğunu gösteren istatistiksel olarak anlaml ı düzeyde bir ili ş- ki (p: 0.011) saptand ı, TARTIŞMA Psikotik özellikli maninin sonlan ım düzeyleri daha iyi bulunmakla birlikte şizoaffektif mani ile psikotik özellikli mani gruplar ı aras ında hayli benzerlikler olduğu; buna kar şın psikotik özellikli mani grubu ile psikotik özellikli majör depresyon ve şizoaffektif depresif bozukluk grubundaki hastalar aras ında benzerlik olmad ığı görülmüştür (6). Bizim vakalar ımada hastalar ın yaş ortalamas ı daha önce yap ılmış baz ı çalışmalardan (erkeklerde 40.2±y ıl, kadınlarda 37.6±y ıl) daha dü şük bulunurken (7), kimi değerlerden de (26.1±y ıl) yüksek bulunmu ştur. bu durumu, ilgili literatürdeki hasta say ısının az ve cinsiyet dağılım ının orantısız (8) olmasıyla aç ıklamak mümkün olabilir. Ba şka bir çal ışmada da yaş ve duygudurum bozuldu ğu aras ındaki ilişkinin anlams ız olduğu vurgulanmıştır (9). Ortalama ilk hastalanma ya şı 23.3±y ıl bulunmu ştur. Bu ya ş ortalamas ı literatürlerde saptanan 23.2±y ıl ortalamas ı ile ileri derecede uyumlu bulunmu ştur (8). Cinsiyet ve YDÖ'deki Genel i şlevsellik düzeyleri karşılaştırıldığında aralar ında anlamlı bir ilişkinin olmadığı görülmü ştür. Coryell ve ark. kad ınların kötü gidişli grupta s ıklikla bulunmadığın ı (10), Keck ve ark.'da erkek cinsiyetin kötü sonlan ım için bir gösterge olduğunu vurgulamıştır ("). Literatürde unipolar depresyonun kad ınlarda daha s ık olmasına karşın, bipolar bozukluk yönünden cinsiyetler aras ında anlaml ı bir farkl ılığın olmadığı belirtilmektedir (12,13) S ık döngülü ataldara kad ınlarda daha fazla rastlandığı rapor edilmi şken, bipolar ergenler arasında yap ılan diğer bir çal ışmada kızların erkeklere göre depresif ataktan ziyade daha s ık manik atak geçirdiği bildirilmiştir (14). Çalışmamızda ilk hastal ık yaşı 50 ve üzerinde olan hasta oran ı % 1.3 olarak saptand ı. Yassa ve ark.'n ın çalışmas ında ise mani tan ısı ile ilk başvuru s ıklığının yaşla birlikte artt ığı ve geropsikiyatri klini ğinde yatan hastalardalci yaygml ık oranının % 4.7 ile 9.0 aras ında olduğu bildirilmiştir. Her ne kadar yaptığımız çalışma ileri yaştaki hasta popülasyonunda yapılmasa bile aradaki bu fark ın ileri ya şlarda hastalığın ülkemizde hasta ve yak ınları tarafından yanlış değerlendirilmesi veya ailelerin koruyucu tutumu, hekimler tarafından yanlış tanı konulmas ından kaynaklanabilece ği düşünülmüştür (15). Weissman ve Klerman ise yaş ve duygudurum bozuldu ğu arasındaki ilişkinin genel olarak anlams ız olduğunu belirtmiştir (16). Yine de bu bulgunun ara ştırılmas ı sonucunda, toplumlar aras ındaki farkl ı sıklık düzeylerinin nedenleri hakk ında ayrıntılı bilgi edinilebilir. Sosyodemografik verilerle yap ılan incelemede i ş- levselliğin Genel Değerlendirmesi ölçütlerinde hastaların % 27.6'l ık bir oran ın ın tam işlevselliğe, % 28.9'unun aras ında, % 25'inin aras ında bir işlevselliğe sahip oldukları görüldü. YDÖ'nin Genel De ğerlendirme Bölümünü'nde elde edilen sonuçlara göre hastalar ın % 23.7'sinin mükemmel bir işlevselliğe, % 18.4 hastan ın ise çok iyi bir i şlevselliğe sahip oldukları görüldü. İki ölçeğin işlevsellik düzeyini yans ıtmas ı aç ısından paralellik gösterdi ği, bunun istatistiksel olarak da anlaml ı düzeyde oldu ğu (p: 0.000) görüldü. Joseph ve ark. taraf ından duygudurum bozuklu ğu tanısı ile izlenen 100 nigunun 2 y ıllık ve 4.5 yıllık sürelerle izlenmesi sonucunda, hastalann s ırasıyla sadece % 27 ve % 4 l'inde iyi bir genel i şlevsellik veya tam düzelmenin oldu ğu görülmü ştür (3). Gitlin ve ark.'n ın aynı çalışmasında 160 vakal ık bir sende hastalar ın iş yaşam ı değerlendirmesinde s ı- ras ıyla sadece % 28'inde iyi ve 37'sinde orta dereceli sonlan ım saptanm ış, % 35 hastada ise kötü sonlan ım bulunmu ştur. Sosyal derecelemede iyi, orta ve kötü sonlan ım oranları s ıras ıyla % 39, % 59 ve % 7 bulunmu ştur. Aile etkile şimleri ele alındığında hastalar ın % 45'inde iyi, % 46's ında orta ve % 9'un- 214

5 Karşıdağ, Taktak, Alpay da kötü sonlan ım oranlar tespit edilmi ştir. GDÖ değerleri aç ısından hastalar ın % 41'inde iyi, % 57'sinde orta ve yaln ızca % 2'sinde kötü sonlan ım düzeyleri saptanm ıştır (k). Tohen ve ark.'nın (1998) yaptıkları bir çal ışmada duygudurum bozuklu ğu olan hastaların 6 ve 48 aylık sonlanım ölçürnlerinde, 48 ayl ık sonlan ım düzeylerinin daha iyi oldu ğu tespit edilmi ştir. Çalışma hayatı ve ataklar aras ındaki bütün çeşitli derecelerdeki düzeyleri aras ında kesitsel olarak belirgin bir ili şki bulunmuş, en fazla ili şkinin ise çal ışma alan ında olduğu görülmü ştür (17). YDÖ'de yer alan Genel De ğerlendirme bölümünden edinilen bulgulara dayanarak olgular ın ortalama i ş- levsellik düzeyi 5.59 olarak saptand ı. Bu düzey sosyodemografik verilerde yer alan i şlevselliğin Genel Değerlendirmesinde % 75 (iyi düzeyde i şlevsellik) oran ında denk dü şmekteydi. Sosyodemografik veriler bölümünde yer alan i şlevselliğin Genel De ğerlendirmesi alt bölürnünde hastalar ın 21'inin (% 27.6) aras ında, 22'sinin (% 28.9) aras ında, 19'unun (% 25.0) aras ında, 9'unun (% 11.8) aras ında ve 5 hastan ın da (% 6.6) aras ında bir i şlevsellik düzeyine sahip olduklar ı tespit edilmi ştir. Diğer yandan Dion ve ark.'n ın çalışmas ında K ısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçe ğiyle yap ılan bir çalışmada hastalar ın % 78'inin belirtisiz oldu ğu veya hafif derecede belirti gösterdikleri tespit edilmi ştir. Ancak yapt ığım ız çal ışmada bu yorumun geçerli olmadığı söylenebilirken bu bulgu, i şlev kayb ımn belirtiler geçtikten sonra da devam etti ği ve bu nedenle hastal ığın düşük düzeyde de olsa iz b ırakarak i şlev kayb ına yol açtığı yorumunu da desteklemektedir (18) YDÖ'de yer alan Genel De ğerlendirme bölümünde elde edilen sonuçlar İGD bölümüyle paralel bulunmuştur. Ancak burada % 1.3 hastada tam ve % 5.3 hastada tama yak ın bir i şlev kayb ı olduğu tespit edilmi ştir (Tablo 2). Literatürde şizofreni ve şizoaffektif bozukluğun YDÖ kullan ılarak yap ılan bir genel değerlendirme çal ışmas ında s ıras ıyla % 41 ve % 7 gibi oranlar elde edilmi ştir. Bu bulgularla bipolar bozukluğun süregen seyirli hastal ıklar grubuna yak ın olmad ığı sonucu ç ıkarılabilir. Yine bu sonucun şi- zoaffektif bozukluk tan ıs ı konulan hastalarda görülen sosyal ili şki azlığı, toplumdan çekilme, ki şiler aras ı ilişki ve kriz an ında davranışlarda yetersizlik bulgulanyla uyumsuz oluşu, hastal ığın kaynaklarda savunulduğu gibi kronik psikotik bir yelpazede değerlendirilmemesi gerekti ğinin diğer bir kan ıtı olarak dü şünülmüştür (19). Ancak yıkımla seyreden iki uçlu duygudurum bozukluğu ve şizofreni tan ısı ile izlenen hastalarla yap ılan diğer bir çal ışmada, iki grubun da yüksek sıklıkta doğum problemi ya şadığı ve çocuklukta ergenlik dönemindeki işlevselliklerinin kötü oldu ğu şeklinde bir benzerlik bulunduğu tespit edilmiştir. Bu sonuca göre Duygudurum bozukluldar ın ın seyrinin tahmin edilmesinde ve gereğinde tedavi protokolünün oluşturulmas ında hastalık öncesi döneminde ne denli önemli olduğu söylenebilir. Çalışmada hastaların % 86.8'inde ataklar ın psikotik özellik taşıdığı saptanm ıştır. Bu de ğer literatürdeki bildirilen % 73 hastaların psikotik özellik ta şıdığı bulgusuyla uyumluydu (20). Psikotik özelliğin olup olmamas ı ile YDÖ'deki Genel De ğerlendirme bölümünün karşılaştınlması sonucunda aradaki ilişki istatistiksel olarak anlams ız düzeyde (p: 0.666) bulunmu ştur. Psikotik özellik varl ığı ile işlevselliğin Genel Değerlendirmesi bölümünün kar şılaştırılmas ı sonucunda da aradaki ili şkinin anlams ız düzeyde olduğu (p: 0.860) görülmü ştür. Bu bulgu Joseph ve ark.'n ın yaptığı çal ışmalarla uyumludur (3). "Özbakım", "aktivite", "yavaşlık (harekete geçmekte veya işi zamanında bitirmekte gecikme olmas ı), "toplumdaki çekilme", "ev i şlerine katk ı", "çocuklarına gösterdiği ilgi", "işine geri dönmeye olan ilgisi" hem son 1 aya, hem de geçen y ıla oranla bu yıldald durumu, "i ş performans ı" ve "ilgi-bilgi artışı " son 1 aya oranla, "kriz-acil durumlardaki davran ış " ise son 1 y ıla oranla anlaml ı ölçüde olumlu bir gidiş göstermektedir. Görüldü ğü gibi kişi, aile hayatı ile ilgili alanlarda i şlevselliğe daha geç bir sürede ulaşabilmektedir. Bu bulgu Mokken'nin önerdi ği ve Cooper'in destek verdi ği yetiyitiminin önce d ış sosyal temas alanlar ından ba şladığı, ardından aile üyeleri ile ilişkileri bozduğu, en sonda da ki şinin kendisine yöneldiği, yani yetiyitiminin hiyerar şik bir düzen izlediği varsay ım ı ile uyumlu bulunmu ştur (3). 215

6 Remisyon Dönemindeki Mani Hastalar ında Y etiyitimi Düzeyi Karşıdağ,Taktak, Alpay YDÖ ile hastal ık süreleri kar şılaştml ırken hastalar hastal ık sürelerine göre 2 y ıldan az, 2-5 y ıl arası, 5 yıldan uzun ve 5 y ıldan kısa, 5 y ıldan uzun olarak 2 ayrı gruba da ayrıldı. Bu gruplamanın amac ı zaman içinde hastal ığın, seyir ve klinik görünüm veya kişinin şikayetleri üzerindeki etkisini ara ştırmaktı. Değerlendirmeni sonucunda özbak ım, aktivite, yava şlık ve toplumdan çekilme maddeleriyle bu iki grup arasında anlamlı düzeye ulaşan bir ili şki saptandı. Bu bulgulara ek olarak 5 y ıl önceki ve sonraki hastal ık süreleri ile YDÖ maddelerinin kar şılaştırmas ında hastal ık süresi 5 y ılın üzerinde olan bireylerde ilgibilgi artışı ile yetiyitimi aras ında istatistiksel aç ıdan anlamlı bir ili şki saptanm ıştır. Sonuçlar bozuldu ğun olmamas ı veya düşük düzeyde ya şanmas ı durumunun, hastal ık süresi artt ıkça daha belirginle ştiğini göstermektedir. Bu bulgu hastal ığın ilk y ıllarda kişiyi işlevsellik aç ısından daha fazla etkiledi ğinin göstergesi olup literatür verileriyle uyumlu bulunmuştur (3). SONUÇ Bu araştırmada mani hastalanndaki i şlevselliğin literatürde belirtilen oranlardan daha iyi düzeyde olduğu gözlenmiştir. Bunun nedenlerinin başında çalışmalann yap ıldığı ülkelerin iş alanları ve i ş ortamlarının veya çal ışmalann denetlenme düzeylerinin farkl ılığından kaynaklandığı düşünülmüştür. Ülkemizde psikiyatrik hastal ığı olduğu bilinen bireylere gösterilen tolerans ın fazla, beklentinin az olmas ı da diğer bir yorumdur. Ancak bu farkl ılığa rağmen maninin san ıldığının aksine her zaman geri dönü şümlü bir rahats ızl ık olmadığı, ortalama % 25 vakan ın eski işlevselliğine çok dü şük oranda dönebildi ğini söyleyebiliriz. Bu da maninin klini ğinin ve biyolojik temellerinin ayd ınlat ılmas ı için bir ç ıkış noktas ı olabilir. KAYNAKLAR 1. Gitlin MJ, Swendsen J, Hellar TL, Hamman C: Replace and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 152(11): , 19'5. 2. Manıeros A, Deister A, Rohde A: Psychopathological and social status of patients with affective, schizophrenic and schizoaffective disorders after long-terrn course. Acta Psychiatr Scand 82(5):352-8, Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS: Course and outcome in bipolar affective disorder: a longitudinal follow-up study. Am J Psychiatry 152(3):379-84, Ardoin MP, Facciani C, Galatini M, Gvioli I: Inter-rater reliability of the Disability Assessment Schedule (DAS, version II). An Italian study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 26(4):147-50, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders). American Psychiatric Association, Washington DC 1994; Kettering RL, Harrow M, Grossman LS, Meltzer HY: The prognostic relevance of delusion in depression: a follow-up study. Am J Psychiatry 144: , Avissor S, Schriber G: The involvment of guanine nucleotide binding proteins in the pathogenesis and treatment of affective disorders. Biol Psychiatrdy 31: , Verdoux H, Os JM, Sham P, Jones P: Does familiality predispose to both emergence and persistence of psychosis? A follow-up study. Br J Psychiatry 168(5):620-6, Coryell W, Keller M, Lawori P, Endicott J: Affective syndromes, psychotic features, and prognosis-ii. Mania- Arch Gen Psychiatry 47(7):658-62, Turvey CL, Coryell WH, Solomon DA, Leon AC: Long-term prognosis of bipolar 1 disorder. Acta Psychiatr Scand 99(2):110-9, Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA: 12- month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 155 (5):646-52, Leibenluft E: Women with bipolar illness: clinical and research issues. Am J Psychiatry 153(2):163-73, Chen ST, Altshulet LL, Melnyk Ka, Earthart SM: Efficacy of lithium vs. valproate in the treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry 60(3):181-6, Krasa NR, tolbert HA: Adolescent bipolar disorder: a nineyear experience. J Affect Disord 30(3):175-84, Chen ST, Altshulet LL, Melnyk KA, Earthart SM: Efficacy of lithium vs. valprotae in the treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry 60(3):181-6, Eagles JM, Whalley L: Aging and affective disorders: the age at first onset of affective disorders in Scotland, Br J Psychiatry 147:180-7, Tohen M, Watemaux CM, Tsuang MT: Outcome in Mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 47: , Dion GL, tohen M. Anthony W, Watemaux CS: Symptoms and functioning of patients with bipolar disorder six months after hospitalization. Hosp Community Psychiatry 39:652-7, Vocisano C, Klein DN, Keefe RSE, Dienst ER: Demographics, family history, premorbid functioning, developmental characteristics, and course of patients with deteriorated afifective disorder. Am J Psychiatry 153(2):248-55, Perugi G, Akiskal HS, Rossi L, Paiano A, Duilici C: Chronic mania. Family history, prior course, clinical picture and social consequences. Br J Psychiatry. 173:514-8,