İNFERTİLİTE (KISIRLIK) VE OBEZİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ

Transkript

1 İNFERTİLİTE (KISIRLIK) VE OBEZİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ Kısırlık, döl oluşturma yeteneğinin azalması ya da yokluğu ile karakterize edilen tıbbi bir durumdur. Kısırlık gibi (hem erkeklerde hem de kadınlarda) ciddi ve geri döndürülemez bir oluşumun varlığı anlamına gelmemektedir. Kısırlık yaygın bir durum olmakla birlikte kaynağını açıkça belirtmek sıklıkla zordur. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda kısırlığa katkı yapabilen risk faktörleri bulunabilir ve bu risk faktörleri genetik, çevresel ya da yaşam tarzına bağlı oluşabilir. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda risk faktörlerinin en yaygın olanlarından biride obezitedir. Obez Kadınlar ve Kısırlık: Çok sayıda çalışma, fazla kilolu ya da obez olan kadınların, hamile kalmada normal kadınlardan daha fazla güçlük çektiklerini bildirmektedir. Daha da fazlası hamilelik bir kez oluştuktan sonra obez kadınlarda düşük oranı daha yüksektir. Fazla kilolu olmak, aynı zamanda hem kadınlar hem de erkekler için üreme sürecini etkileyen anormal hormon bozukluklarına da yol açabilir. Fazla kilonun bir sonucu olarak anormal hormon uyarıları, ovülasyonu ve sperm üretimini olumsuz olarak etkiler. Kadınlarda insülinin, düzensiz ovülasyona neden olacak şekilde aşırı üretimine yol açabilir. Ayrıca obezite, aşırı insülin üretimi ve polikistik over sendromu (PCOS) olarak bilinen kısırlık olışumu arasında bir bağlantı bulunmaktadır. PCOS düzensiz adet dönemleri, anovülasyon (azalmış ya da durmuş ovülasyon), obezite ve yüksek erkeklik hormonu düzeyleri ile ilişkili spesifik bir tıbbi durumdur. Obez Erkekler ve Kısırlık: Obezite, yalnızca kadınların doğurganlığını etkilememektedir. Yakın zamanlarda Amerika Ulusal Çevresel Sağlık Bilimleri Enstitüsünce (AUCSE) yürütülen çalışmalar, artmış VKİ si bulunan erkeklerin kısır olma olasılıkları, normal kilodaki erkeklerden önemli ölçüde

2 daha fazla olduğunu doğrulamaktadır. AUCSE verileri, bir erkeğin kilosundaki yaklaşık 10 kg lık artışın, kısırlık olasılığını %10 kadar artırabileceğini öne sürmektedir. Erkeklerdeki hormon düzensizlikleri, sperm üretimini dizginleyen testislerin uyarılmasını etkiler. Gerçekte fazla yağ, erkek hormonu testosteronun östrojene dönüşmesine neden olur ve bu östrojenler de testislerin uyarılmasını azaltır. Araştırmacılar, erkeklerde yüksek VKİ nin azalmış testosteron düzeyleri ile bağlantılı olduğunu bildirmektedir. Bu çalışma fazla kilolu erkeklerin testosteron düzeylerinin, normal kilodaki erkeklerinkinden %24, obez erkeklerinkinin ise %26 daha düşük olduğunu göstermiştir. Yüksek VKİ li erkeklerin, anormal bir sperm analizleri bulunduğu da aynı şekilde ortaya çıkarılmıştır. Hormonlar: Vücuttaki fazla yağ, aynı zamanda kadınlarda düzenli ovülasyon, erkeklerde ise sperm üretimi için gerekli olan gonadotropin salınım hormonu (GnRH) üretimini de etkilemektedir. GnRH, özellikle hem yumurtaların, hem de spermlerin gelişimi için kritik olan luteinizan hormonu (LH) ile folikül uyarıcı hormonun (FSH) salınımını tetikler. Yapay Ortamda Döllenme (Tüp Bebek): Eşlerden birinde ya da her ikisinde kısırlık sorunu bulunuyorsa, obezite veya hormonal dengesizliklere bağlı olsun ya da olmasın eşler, sıklıkla gebeliğe yardımcı olması için yapay ortamda döllenmeye (tüp bebek) başvurmaktadır. Son zamanlarda yapılan ve yapay döllenme girişiminin başarı oranını kadın katılımcıların VKİ ile karşılaştıran bir araştırma VKİ leri 35 kg/m 2 ten fazla olan obez kadınların başarı oranlarının, fazla kilolu (VKİ kg/m 2 ) ya da normal kilolu (VKİ kg/m 2 ) kadınlara göre daha düşük olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ek olarak obez kadınların, embriyo implantasyonundaki başarı oranlarının da daha düşük olduğu (sağlıklı bir kiloya sahip olan kadınlar arasındaki %19 a karşılık %13) bulunmuştur. Ayrıca yapay döllenme sonrası gebe kalma olasılıkları da daha az (normal kilolu kadınlardaki %30 dan fazla gebe kalma oranına karşılık gebe kalma yüzdesi %22) çıkmıştır. Araştırmacılar; doktorların hastalarını, yapay döllenme girişiminden önce sağlıklı bir kiloya ulaşmaları için cesaretlendirmelerini önermektedir. Fazla Kilodan Uzak Durmak: Obezite yetersiz gebelik sonuçlarını oldukça artırmaktadır. Birçok hasta doktorlarının

3 tavsiyelerini takip etmeye ve gebe kalmadan önce kilo vermeye çalışmaktadır. Bununla birlikte bir kişinin fazla kilosu yaklaşık 45 kg veya üzerinde ise, bu kadar fazla miktardaki kilonun verilmesi zaman almaktadır ve kaybedilen kilonun gebelikle geri döneceği korkusu göz korkutucudur. İnfertilite sorunu olan birey özellikle de kadınlar, zayıflamalarına yardımcı olmak ve kilodan uzak durmak için yeni öğrendikleri yöntemlerle birlikte yararlanacakları kilo kaybı ameliyatı (obezite cerrahisi) seçeneklerine yönelmektedir. Kilo Kaybı Ameliyatı ve Gebelik: Obezite sorunları için cerrahi müdahaleyi düşünen kadınların ameliyatı izleyen en az 18 ay boyunca gebe kalmamaları tavsiye edilmektedir. Ancak bazı kadınlar, henüz ameliyattan sonraki aktif kilo verme evresinde iken hamile kalırlar. Gıda alımını kısıtlayan ve/veya emilim yetersizliği bileşeni bulunan herhangi bir kilo kaybı ameliyatından sonra hamile kalmadan önce bazı temel önlemler alınmalıdır. Emilim yetersizliği sonucu şiddetli demir (Fe) eksikliği anemisi ile B12 vitamini yetersizliği, obezite için gastric bypass ameliyatını izleyen gebeliği güçleştirebilir. Genel olarak gastric bypass ın emilim yetersizliği bileşeninin neden olduğu B12 vitamini yetmezliği enjeksiyon tedavisine, hafif-orta düzeyde demir eksikliği ise en iyi ağızdan alınan demir takviyesine yanıt vermektedir. Ek olarak gebe kadınlar, ameliyat sonrası vitamin rejimlerininde A vitamini düzeylerini de takip etmelidirler. Emilim yetersizliği bileşeni bulunan bir gastric bypass ameliyatı geçirmiş olan kadınlar, maksimun emilebilirliği sağlamak üzere doktorlarından, asidik olmayan bir doğum öncesi vitamini yazmasını istemelidir. Ameliyat sonrası dönemin hızlı kilo verilen başlangıç dönemi sırasında hamilelik önerilmemekle birlikte bu durum hem obezite cerrahının, hem de yüksek riskli gebeliklerde uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanının iş birliği ile etkin bir şekilde yönetilebilir. Veriler, ameliyat sonrası dönemden hemen sonra gelişen gebeliklerin aynı zamanda uygun önlemler, izleme ve beslenme bakımı sağlandığında ne anneyi, ne de gelişmekte olan bebeği aşırı derecede tehlikeye atmadığını göstermektedir. Sonuç olarak, obezite, kısırlık (infertilite) ve birçok yandaş durumla ilişkili olan önemli bir sağlık meselesidir. Çalışmalar kilo kaybının bu tür hastaların tedavisinde son derece değerli olduğunu, doğurganlığı artırdığını ve başarılı

4 normal seyrinde gebeliklere yol açabildiğini göstermektedir. Prof. Dr. Halil Coşkun ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA OBEZİTE CERRAHİSİ Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir. Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile birleştirildiğinde ılımlı etkinliğe sahip olduğu görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir. Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir

5 ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede değiştirebilir. Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir. Yararlılık ve Obezite Cerrahisi Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir. Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya

6 başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir. Güvenlik ve risk Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI 50 kg/m 2 ya da VKI 40 kg/m 2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir. Otonomi ve uyum Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı? sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına

7 gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır. Bilgilendirilmiş onay Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler. Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur. Onay ya da rıza yetkinliği Genç cerrahi adaylarında zihinsel kapasitenin değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir. Gönüllülük

8 Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır. Önyargılar Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir. Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir. Bilgi eksikliği ahlaki bir zorunluluk Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği önerilmektedir. ÖZET Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir. Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise.

9 Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza, önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek. Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİ GEÇİRMİŞ HASTALARDA TAKİP VİZİTLERİNİN ÖNEMİ Takip randevularınızın tümüne gelmek neden bu kadar önemlidir? Çünkü; Kilo kaybınızın yeterliliğini izleyecek ve hedefe ulaşıp ulaşmadığını kontrol edeceğiz. Besin ve sıvı alımınızın uygun ve yerinde olup olmadığını belirleyeceğiz. Kanınızı vitamin ve mineral düzeyleri açısından kontrol ederek vitamin ve mineral durumunuzu saptayacağız. Takviye, vitamin, mineral ve/veya protein alımınızın uygunluğu konusunda tavsiyelerde bulunacağız. Mevcut beslenme durumunuzun genel bir değerlendirmesini

10 yapacağız. Zayıflama hedefinize başarılı bir şekilde ulaşmanız ya da bunu sürdürmeniz için diyet, egzersiz veya davranışlarda herhangi bir değişikliğe gereksiniminiz olup olmadığını bulacağız 10 temel adımda kilo kaybını Düzene Oturtmak 1. Her gün 10 dakika egzersiz yapın. Bu rutine bağlı kalırsanız egzersiz alışkanlığı kazanmanıza yardımcı olacaktır. Yoğunluğunu artırmak ise zamanla olacaktır. 2. Her gün kahvaltı yapmıyorsanız, hemen yapmaya başlayın. Bu, günün kalanı için zemin hazırlayacak ve geceleri aşırı yemenizi önleyecektir. 3. Buzdolabındaki, şeker kavanozlarındaki ve tezgahlardaki istenmeyen tetikleyici gıdalar dan kurtulun. Bu gıdalara karşı istek duymamak sizi doğru yerden başlatabilir. 4. Özel kalori, protein ve karbonhidrat hedefi olan yemek tarifleri bulun. Örneğin öğün başına beslenme değeri kalori, 20 gram protein ve 15 gram karbonhidrat olan yemekler araştırın. Bunu yapmak besin değeriyle ilgili etiketlerle ilgilenmenizi ve yediğiniz gıdaların daha fazla farkında olmanızı sağlayacaktır. 5. Yeni, sağlıklı besinler için alışverişe çıkın. Yeni bir yiyeceği denemenin heyecanını duymak, sağlıklı gıdalar almaya devam etmek üzere sizi motive edebilir. 6. Ağzınıza koyduğunuz her bir lokma yemek ya da her bir damla sıvı hakkında daha bilinçli olmaya başlayın. Evet, sade kahve, şekersiz tatlılar, turşu ve bazı şekersiz tadlandırılmış sularda da kalori bulunur. Unutmayın, hergün fazladan alacağınız yalnızca 50 kalori, yılda yaklaşık 3,5 kg almanıza neden olur. 7. Yemek pişirirken tadına bakmayı bırakın. Yemeklerinizin tadına bakmaya çalışırken düşündüğünüzden daha fazla kalori alabilirsiniz. Basit bir yemek kaşığı pirinç pilavında fazla kalori bulunmayacağını düşünüyorsanız,

11 bir kez daha düşünün! İçinde 25 kalori bulunur. 8. Motivasyon artırıcı bir kitap satın alın. Sizin için heyecan verici olan bir konu üzerine okumak yalnızca rayına oturtma konusunda sizi motive etmekle kalmayacak, aynı zamanda dikkatsiz bir şekilde yemekten alıkoyacak şekilde kafanızı da meşgul edecektir. 9. Yeni bir eşofman takımı alın. Egzersiz yapma konusunda iyi hissetmenizi ve egzersiz yaparken iyi görünmenizi sağlayacak, size egzersiz yapmayı hatırlatacaktır. Egzersiz için yeni bir kıyafete para yatırdığınızı bilmek size gerçekten de egzersiz yapmayı hatırlatacaktır. 10. Kilo vermeyi düzene oturtma yı kendinize bu yıl için Yeni Yıl Kararı yapın. Kilo verme hedefleriniz spesifik olsun, örneğin; 2016 yılı içinde egzersizle kilo vereceğinizi söylemek yerine, gelecek üç ay içinde haftada 3 kez 30 dakika bisiklet sürmek ve haftada 3 kez 30 dakika yürüyüş yapmakla 9 kilo vereceğinizi söylemek daha iyidir. Bu şekilde kilo verme hedefiniz için spesifik ve gerçekçi hedefler ve bunları gerçekleştirmek için görevler belirlemiş olursunuz. Doç. Dr. Halil Coşkun GASTRİK BYPASS AMELİYATI BEYNİMİZİN BESİNLERE TEPKİ VERME YOLUNU DEĞİŞTİRİR! Imperial College London MRC Klinik Bilimler Merkezi nin ortaya koyduğu çalışmaya göre Gastrik Bypass ameliyatı sadece

12 açlık hissini azaltmakla kalmıyor, aynı zamanda zevk için yeme hissini de aza indirgiyor. Böylelikle bu araştırma, bypass ameliyatının beynimizin besinlere verdiği tepkileri de değiştirdiğine yönelik güçlü kanıtlar elde etmiş oldu. GUT dergisinde yayımlanan araştırma [Obese patients after gastric bypass surgery have lower brain-hedonic responses to food than after gastric banding] uzun dönemde gastrik bypass ameliyatı geçirmiş hastaların neden mide bandı ameliyatı geçirmiş hastalardan daha fazla kilo kaybettiğinin açıklanmasına yardımcı olacak nitelikte. Resim 1: Gastrik bypass ve Mide Bandı cerrahisinden sonra sonra obez hastalar arasında yüksek kalorili gıdalara karşı tüm beyin aktivasyonlarının karşılaştırılması. MRC Klinik Bilimler Merkezi nden Araştırmayı yöneten Dr Tony Goldstone açıklamasında konuya Şu açıkça ispatlanmıştır ki; gastrik bypass geçiren hastalar, mide bandı geçiren hastalara oranla daha fazla kilo kaybetmektedir.bypass esnasında barsak üzerinde yapılan fiziksel değişikliklerin bir biçimde zevk için yemek güdüsüne müdahale ettiğini ve bu sonuca ulaşıldığını düşünüyoruz. Şeklinde değinmiştir. Bu bulgular, farklı bariatrik cerrahi türlerinin yeme davranışlarını etkilemek konusunda farklı etkileri olduğunu vurguluyor. Bu da, obezite hastalarının tedavisinde beslenme alışkanlık ve istekleri dikkate alınarak yöntem seçilmesi ve yöntem seçimine karar verirken daha kişiselleştirilmiş bir

13 yaklaşım göstermeye yardımcı olabilecektir. İnsanlar ve hayvanlar üzerinde yapılan önceki çalışmalarda gastrik bypass ameliyatına tabi olanlar, yüksek yağ oranlı ve şekerli yiyeceklerden uzaklaşma eğilimine girmişlerdir. Bununla birlikte hangi farklı türlerdeki kilo kaybı cerrahilerinin ne türde gıda yönelimi değişikliklerini etkilediği henüz tam olarak keşfedilmemiştir. Bunun belirlenmesi obez hastalarda tedavi ve ameliyat yöntemi seçerken daha kişiselleşmiş bir tedavi/cerrahi seçilmesi için son derece önemli olacaktır. MRC nüfus araştırma finanse sistemleri Tıp Kurulu Başkanı konuya İnsanlar sadece açken yemek yemez. Zevk ve ödüllendirme güdülenmeleri hem ne yediğimizi, hem ne kadar yediğimizi etkiler.bu çalışma bizlerin yeme davranışını denetleme rolümüzün barsak-beyin etkileşiminden etkilendiğini destekleyen katıtlar sunmaktadır. Bu da gelecekte obezite için ameliyatsız tedavileri geliştirmekte önemli rol oynayabilir. şeklinde değinmiştir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ile 83 araştırma gönüllüsü üzerinde çalışma yapılmıştır.(30 kişi: uzun dönem bypasslı ), (28 kişi: uzun dönem mide bandı) (25 kişi: ameliyatsız) Bu kişiler benzer vücut ağırlığına sahiptir. Gastrik bypass ve mide bandı ameliyatı kontrol gruplarında beynin gıdalara verdiği tepkide belirgin farklar ortaya çıkmıştır. Doç. Dr. Halil Coşkun

14 OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI ÇAPRAZ BAĞIMLILIK NEDİR? Çapraz bağımlılık; bağımlılık geçişi (addiction transfer) olarak da adlandırılan bir durum olup dürtüsel bir davranışın ortadan kaldırılması durumunda başka bir dürtüsel davranışın ortaya çıkmasıdır. Alkol ve madde bağımlılığında daha fazla konu edinilen bu durumun yeme bağımlılığı ve obezite ile de ilişkili olabileceğini işaret eden bazı yayınlar medyada daha sık yer almaya başlamıştır. Obezite cerrahisi geçiren hastaların yeme ile ilgili bağımlılıklarının ameliyat sonrasında, diğer bağımlılık yapan maddeler ya da bağımlılık eşdeğeri davranışlarla yer değiştirdiğini gösteren bilimsel çalışmalar da mevcuttur. Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği obezite cerrahisi hastalarının %5 inde cerrahi sonrasında yeni bağımlılık türlerinin oluştuğunu söylerken, başka yayınlarda bu oranın %20-30 lara yükselebildiği ifade edilmiştir. Bu konuda günümüze kadar yapılmış bilimsel çalışmaların azlığı nedeniyle, bildirilen oranlardaki bu farklılıklar bu konuyu hala sağlık çevrelerinde tartışılır kılmaktadır. Obezite cerrahisi öncesi yeme bağımlılığı olan kişilerde cerrahi sonrasında arttığı ileri sürülen dürtüsel-bağımlılık türündeki davranışlar şunlardır; sigaraya başlama ya da mevcut sigara tüketiminde arttırma kahve tüketiminde artış alkol tüketiminde artış ağrı kesici kullanımında artış kumar, egzersiz, seks ve dini uğraşlar gibi davranışsal bağımlılıklarda artış. Yapılan çalışmalar çapraz bağımlılığı olan kişilerin beyin görüntüleme yöntemlerinde beynin ödül mekanizmasından sorumlu bölgelerinde dopamin adı verilen bir kimyasal maddenin

15 miktarının azaldığını göstermektedir. Bu durum madde bağımlılığı olan bireylerin beyinlerinde olan durumla birebir örtüşmektedir. Bu benzeşme aşırı yeme davranışı olan kişilerin leziz gıdalara yönelmesinin bir çeşit bağımlılık olarak kavramsallaştırılabileceğine işaret etmektedir. Ayrıca vücut kitle indeksi (VKİ) ile dopamin düzeylerinin arasında ters bir ilişki varlığı da ortaya konmuştur. Yani VKİ ne kadar yüksekse dopamin düzeyi o kadar düşüktür. Bu durumda da düşük dopamin düzeyleri kişileri aynı hazzı alabilmek için daha fazla yemeye yöneltmektedir. Alkol ve madde bağımlılığı ve diğer dürtüsel davranışlar obezite cerrahisine hasta seçiminde değerlendirilmekte ve bu durumların varlığı obezite cerrahisi uygulanmasında dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi bir bağımlılığın mevcudiyeti ameliyat sonrasında çapraz bağımlılık açısından ayrıca bir risk oluşturmaktadır. Yeme bağımlılığı nedir? Yağ ve şekerden zengin gıdayla beslenmeye maruz bırakılan hayvanların davranışlarında bazı değişimler gözlenmiştir. Örneğin, sıçanlara aralıklı olarak yüksek şeker ihtiva eden gıdalar verildiğinde insanlarda gözlenene benzeyen tıkınırcasına yeme davranışları ortaya çıkmış, sınırlı zamanda büyük miktarda yiyecek tüketimine yönelmişlerdir. Şeker verilmediğinde ise sıçanlar alkol ve madde bağımlılığında olduğu gibi yoksunluk belirtileri göstermişlerdir. Bu durum yeme bağımlılığı denen durumun varlığına işaret etmektedir. Ayrıca çalışmalar şeker bağımlılığı gelişen sıçanların alkol madde bağımlılığına da daha yatkın olduğunu göstermektedir. İnsanlarda yapılan bir çalışmada ise yeme bağımlılığı olan bireylerde depresyon ve dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu gibi bağımlılık davranışıyla ilişkili diğer psikiyatrik hastalıkların daha sık olduğu da gösterilmiştir. Bağımlılık davranışları bazen stresli ve sıkıntılı duygusal durumlarla baş etme aracı olarak kullanılmaktadır. Bunu

16 ispatlar şekilde alkol bağımlılarının %10 ila 25 i olumsuz duygularını rahatlatmak için içki içtiklerini söylemişlerdir. Sigarayı bırakmayı takiben tekrarlayan sigaraya başlamalar ve başka bağımlılık davranışı geliştiren kişilerde de sıkıntıyı tolere edebilme ve olumsuz duygulanıma dayanabilme becerilerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Duygusal aşırı yeme, sıkıntıyı tolere edebilme becerisiyle ters yönde ilişkilidir, yani bir kişinin stres toleransı ne kadar düşük ise olumsuz duygusal durumlara cevap olarak aşırı yeme davranışı gösterme ihtimali o kadar fazladır. Bu sebeplerle sıkıntı toleransının düşüklüğü ve yeme bağımlılığı obezite cerrahisi yapılan hastalarda değerlendirilmesi gereken önemli kavramlardır. Çünkü bu özellikleri olan bireylerde ameliyat sonrası aşırı yeme davranışı madde kötüye kullanımı ile yer değiştirebilmektedir. Gerginlik, stres, depresyon veya herhangi bir duygusal zorlanma ile karşılaştığında düşük sıkıntı toleransı olan kişiler ameliyat öncesinde aşırı yeme davranışı ile yaşadıkları rahatlama hissini elde edebilmek için ameliyat sonrası dönemde bağımlılık veya dürtüsel davranışlar geliştirebilirler. Nitekim obezite cerrahisi hastalarında ameliyattan 2 yıl sonrasında ameliyat öncesi durumla karşılaştırıldığında bağımlılık yapıcı madde kullanımında artış olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Bir çalışmada madde bağımlılığı sebebiyle yatırılarak tedavi edilen obezite cerrahisi hastalarına neden madde bağımlılığı geliştirmiş olduğunuzu düşünüyorsunuz? sorusu sorulmuş ve bu hastaların %75 i madde ve alkol bağımlılığının gelişmesini çözülmemiş çatışmalarına bağlamışlardır. Bu gurubun %83 ü ise durumlarını bir bağımlılıktan başka bir bağımlılığa geçiş olarak nitelendirmişlerdir. Bu bulguların ışığında, obezite cerrahisi hastalarında ameliyat öncesinde kişilerin yeme bağımlılığı ve düşük sıkıntı toleransı bakımından değerlendirilmesi faydalı olacaktır. Ayrıca hastalar obezite cerrahisine eşlik edebilen psikolojik risklerle ilgili bilgilendirilmeli ve ilerleyen zamanda

17 gelişebilecek çapraz bağımlılıktan korunmak için hastalara terapötik destek sağlanmalıdır. Çapraz Bağımlılık için sağlıklı yollar Hem hastaların hem de doktorların çapraz bağımlılık riskinin yanı sıra yeme ile elde edilen ödülün yerine geçebilecek sağlıklı yolların da var olduğunun bilinmesi önemli bir noktadır. Bu konuda en önemli örnek egzersizdir. Egzersiz ödül döngüsü ile ilgili beyin bölgelerinde kurabiye ve pasta gibi gıdaların aşırı alınmasıyla sağlanan durumdakine benzer bir etkiyle dopamin salınımında artışa sebep olmaktadır. Keza vücudun tabii morfini olan endorfinlerin salınımı da egzersizle artmaktadır. Egzersiz yeni başlayanlarda ilk planda ağrılıdır ödül hissi yaşanmaz ancak zamanla bedenimiz alıştıkça fiziksel aktivite kişileri iyi hissettirmeye başlar. Ancak aşırı yapıldığında zarar verici de olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin anoreksiya nervosa ve bulimia nevroza gibi yeme bozukluğu olan bazı vakalarda aşırı egzersiz davranışı görülebilmektedir. Egzersiz dışında Adsız Alkolik programlarında uygulandığı üzere yeni kişilerarası ilişkiler geliştirme ve bu yolla süpervizyon altında bulunma ve destek gruplarına katılma gibi davranışsal boyutların da çapraz bağımlılığı yönlendirebileceğimiz sağlıklı kanallar olduğu bilinmelidir. Ancak kazalara yol açacak ve bunu umursamayacak düzeyde egzersiz bağımlılığı ya da yeni ilişkiler sonucunda ortaya çıkan romantik ilişki ile ilgili kişisel bağımlılıkların gelişebileceği de akılda tutulmalıdır. Sonuç olarak; çapraz bağımlılık kavramının potansiyel olumsuz sonuçları göz önüne alındığında obezite cerrahisi öncesi yapılan kapsamlı psikolojik değerlendirmenin dürtüsel davranışlar ve bağımlılık karakteristiklerinin incelenmesini de içermesi gerektiği aşikardır.

18 Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer (Psikiyatri Uzm) Doç. Dr. Halil Coşkun HAYAT KURTARAMAZ DEDİLER 41 KİLO VERDİ! DİDEM AKBAL 112 Acil de görevli Didem Akbal a biri gidene kadar hasta ölür kiloya bak diye laf attı. Çok üzülen Akbal, midesini küçültüp bir yılda 110 kilodan 69 kiloya düştü Mersin de geçen yıl yaralının imdadına koşan 28 yaşındaki 112 Acil Servis görevlisi Didem Akbal, Bu yetişene kadar yaralı ölür diyen kişinin inadına kilo vermeye karar verdi. Genç kız geçirdiği mide operasyonunun ardından 1 yılda tam 41 kilo vererek, 110 kilodan 69 kiloya düştü. Mersin İl Ambulans Komuta Merkezi nde görev yapan Acil Tıp Teknisyeni 28 yaşındaki Didem Akbal lise yıllarından itibaren kilo almaya başladı yılında hayalini kurduğu mesleğine başlayan Akbal, zamanla 120 kiloya kadar ulaştı. Yaptığı rejim ve spora rağmen ancak 110 kiloya düşebilen Didem Akbal, kiloları yüzünden üniformasını bile giyemez hale geldi. Yaşadıklarını tam bir kâbus olarak nitelendiren Didem Akbal, Mesleğime büyük bir aşkla bağlıyım ancak kilolarım yüzünden çok sevdiğim üniformayı bile giyemiyordum. Ancak zamanla bu durumumu kabullenmeye başlamıştım dedi. RESMEN YIKILDIM 112 görevlisi olduğu için birçok olaya giden ve acil müdahalelerde bulunan Didem Akbal her şeyin bir bıçaklama vakasında değiştiğini anlattı. Akbal, Bir gece vakti bıçaklama ihbarı geldi ve hemen biz ihbarı aldığımız sokağa

19 gitmek için yola koyulduk. Dakikalar içerisinde olay yerindeydik ancak ambulans sokak dar olduğu için oraya giremedi. Biz de önde doktorumuz elimizde çantalarla yaralının yanına koşmaya başladık. Bu sırada sokakta bulunan bir kişi beni kastederek Bu yaralıya yetişene kadar adam ölür. Şundaki kiloya bak dedi diye konuştu. Bu durumun kendisini çok üzdüğünü ve ağlayarak yaralıya koştuğunu belirten Akbal, Bu cümle beynime öylesine kazındı ki bir yandan ağlıyor bir yandan yaralıya koşuyordum. Yaralıyı kurtardık ancak ben resmen yıkılmıştım dedi. İYİ Kİ O CÜMLEYİ DUYMUŞUM Aynı gün kilolarından kurtulmak için farklı yollar aramaya başlayan genç kız, internette mide küçültme operasyonlarını araştırmaya başladı. Hemen Doç. Dr. Halil Coşkun a ulaşan Didem Akbal 1 ay içerisinde İstanbul a giderek, tüp mide operasyonu geçirdi. Operasyonun ardından her geçen gün kilo vermeye başlayan Akbal 1 yıl içerisinde 110 kilodan 69 kiloya düşmeyi başardı. İlk duyduğunda kendisini yıkan o cümlenin aslında kurtuluşu olduğunu söyleyen Akbal, O zaman çok ağladım, çok üzüldüm ama benim için bir milat oldu. Şimdi iyi ki o cümleyi duymuşum diyorum çünkü yaşadığımı şimdi hissediyorum. Bu arada bir yıl içinde hiç almadığım kadar evlenme teklifi aldım dedi.