Siklotimik Bozukluk. Murat Kuloðlu 1, Ali Çayköylü 1, Yakup Albayrak 2 DERLEME SUMMARY ÖZET

Transkript

1 DERLEME Siklotimik Bozukluk Murat Kuloðlu 1, Ali Çayköylü 1, Yakup Albayrak 2 1 Doç.Dr., 2 Dr., Ankara Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Ankara ÖZET Siklotimik bozukluk; psikiyatri alanýnda tanýmlanmasý ve ayrýntýlandýrýlmasý en zor bozukluklardan biridir. Siklotimi genellikle erken yaþlarda sinsi bir þekilde baþlayan DSM- IV-TR'ye göre subsendromal düzeyde depresyon ve hipomaninin sýk ve kýsa döngüleriyle karakterize bipolar bozukluðun bir formudur. Ancak siklotiminin tanýsý için DSM-IV-TR'nin kriterlerinden ziyade duygulaným, aktivite ve kognisyondaki deðiþimlerin taný için daha açýklayýcý olduðu düþünülmektedir. Ayrýca hipomaninin tanýmý ile ilgili kavramsal karýþýklýklar nedeniyle taný konulmasýnda bazý güçlüklerle karþýlaþýlabilmektedir. Siklotimik bozukluðun etiyolojisine yönelik çalýþmalarda farklý modeller öne sürülmüþtür. Son yýllarda özellikle genetik-ailesel çalýþmalarýn ön planda olduðu göze çarpmaktadýr. Etiyolojiye yönelik çalýþmalardan elde edilen sonuçlar, siklotimik bozuklukla bipolar bozukluklar arasýnda biyolojik baðlar olduðunu düþündürmektedir. Özellikle siklotimik mizacýn bipolar II bozukluðu açýsýndan genetik-ailesel yatkýnlýk oluþturacaðý öne sürülmüþtür. Siklotimi; erken yaþlarda baþlamasý, tanýsýnda karþýlaþýlan zorluklar, klinik görünümünün çeþitliliði, semptomlarýnýn belirlenmesinin güçlüðü, sýnýrda bir bozukluk olarak kabul edilmesi ve tedaviye baþvurularýn azlýðý gibi nedenlerle yeteri kadar araþtýrmaya konu olmamýþtýr. Ancak son yýllarda artan sayýda ve özellikle etiyolojisi ile taný geçerliliði ve güvenirliliðine yönelik çalýþmalar göze çarpmaktadýr. Türkçe literatürde siklotiminin genel olarak tartýþýldýðý çok az sayýda makale bulunmaktadýr. Bu derlemeyi yazmaktaki amacýmýz, siklotimik bozukluðun tarihçesi, epidemiyolojisi, etiyolojisi, klinik özellikleri, ayýrýcý tanýsý ve tedavisini bütüncül olarak deðerlendirerek konuya ýþýk tutmaktýr. Anahtar Sözcükler: Siklotimik bozukluk, klinik görünüm, taný, tedavi () SUMMARY Cyclothymic Disorder Cyclothymic disorder is one of the most difficult disorder to be recognized and be detailed in the psychiatric area. Cyclothymia begins usually insidiously early ages and according to DSM-IV-TR it is a form of bipolar disorders that is characterized by frequent and short cycles of subsendromal depression and hypomania. However for diagnosis of cyclothymia, it is considered that changes in affectivity, activity and cognition is more illustrative than DSM-IV-TR criteria. Additionally because of the conceptual confusion in the definition of hypomania, some difficulties are seen in diagnosing. Different models have been suggested in the studies for the etiology of cyclothymic disorder. Recently, genetic and family studies are particulary considerable. Results of etiology-oriented studies to suggest that there are some biological associations between cyclothymic disorder and bipolar disorders. Particulary, it has been suggested that cyclothymic mood would be a genetic-familial predisposition for bipolar II disorder. Cyclothymia has been researched insufficently because of the reasons like as; early onset, the difficulties in diagnosis, variety of the clinical appearance, difficulties in the determination of its symptoms, being accepted as a border disorder and rarely seeking for the treatment. However recently, there has been an increasing number of etiology, diagnose validity and reliability-oriented studies. In Turkish literature there are few studies in which cyclothymia is discussed generally. In this paper, our aim is to evaluate and enlighten the history, epidemiology, etiology, differential diagnosis and treatment of cyclothymia in a holistic way. Key Words: Cyclothymic disorder, clinical appearance, diagnosis, treatment 216 Makalenin geliþ tarihi: , Yayýna kabul tarihi:

2 Siklotimik Bozukluk GÝRÝÞ Siklotimik bozukluk en az iki yýl süren sayýsýz duygudurum dalgalanmalarýyla giden hipomanik belirtileri major olmayan disforinin izlediði, aradaki normal duygudurum döneminin günler ve haftalar olduðu, ancak iki ayý geçmediði bir durumla karakterizedir. Ýlk iki yýl boyunca major depresyon, mani ya da karma dönemin ölçütlerini karþýlayacak belirtiler bulunmamaktadýr. Psikotik bozukluklar ya da madde kullanýmý gibi baþka bir bozukluk belirtilerin nedeni olarak gösterilemez ve bu duruma baðlanan iþlevsellik kaybý ve sýkýntýnýn ciddi olmasý gerekmektedir. Distimik bozukluk gibi siklotimik bozukluðun taný ölçütlerininde, çýkarsama yoluyla belirlenmiþ olmasýndan dolayý etiyolojik olarak diðer bipolar bozukluklardan ayrýlmasýný saðlayacak bilgilerin henüz mevcut olmadýðý öne sürülmüþtür (Stewart ve ark. 2006). Siklotimik bozukluk; erken yaþlarda baþlamasý, klinik görünümünün çeþitliliði, sýnýrda bir bozukluk olarak kabul edilmesi, semptomlarýnýn belirlenmesinin güçlüðü, tedaviye baþvurularýnýn azlýðý gibi nedenlerle önceki yýllarda klinisyenler tarafýndan yeterli ilgiyi görememiþtir (Howland ve Thase 1993). Ancak son yýllarda düþünüldüðünden sýk görüldüðünün fark edilmesi dolayýsýyla, bu bozukluðun taný geçerliliði ve güvenirliliðine yönelik çalýþmalarýn arttýðý göze çarpmaktadýr (Benazzi 2006, Phelps ve ark. 2008, Hantouche ve Akiskal 2008). Literatüre bakýldýðýnda siklotimik bozukluðun bütüncül olarak deðerlendirildiði çok az sayýda Türkçe derleme ve çalýþma bulunmaktadýr. Bu derlemede; siklotimik bozukluðun tarihçesi, epidemiyolojisi, etiyolojisi, tanýsý ve karþýlaþýlan güçlükler, klinik özellikleri, diðer bozukluklarla iliþkisi, ayýrýcý tanýsý ile tedavisi güncel makalelerden de faydalanýlarak gözden geçirilmiþtir. Tarihçe Siklotimi teriminin farklý bir duygudurum bozukluðu için ilk kullanýmý Ewald Hecker'e aittir. Ancak daha önce Kahlbaum siklotimi terimini siklik psikoz ayrýmýný yaparken kullanmýþtýr. Kahlbaum, seyir ve þiddete bakarak döngüsel özellikleri de olabilen tipik delilik ve ruhun kýsmi bozukluklarý (olumlu seyri olan hipertimi, siklotimi ve distimi) arasýnda belirgin bir ayrým yapmýþtýr (Koukopoulos 2003). Yirminci yüzyýlýn baþlarýnda Kreapelin sistematik olarak manik depresif bozukluðun bütün formlarýný inceleyerek daha ciddi mani ve melankoli döngülerine yatkýnlýða sebep olan siklotimik mizacý açýklamýþtýr. Vücut tipleri ve mizaçlar üzerinde çalýþmalar yapan Kretschmer de disfonksiyonun derecesi ve semptomlarýn ciddiliði ile ayrýlan sikloid ve siklotimik bozukluðu tanýmlamýþ ve bu iki klinik tablonun ayný bozukluðun farklý düzeyleri olduðunu öne sürmüþtür. Schneider ise manikdepresif psikozun birçok formunun tek bir bozukluk olabileceðini öne sürmüþ ve bunlarý siklotimi baþlýðý altýnda toplamýþtýr (Howland ve Thase 1993). DSM-III'le (APA 1980) diðer duygudurum bozukluklarý baþlýðý altýnda sýnýflama sistemi içine giren siklotimi, DSM-IV-TR'de (APB 2000) bipolar bozukluklar içerisinde, ICD-10'da (DSÖ 1992) ise distimik bozuklukla birlikte ayrý bir grup olarak yerini almýþtýr. Epidemiyoloji Genel populasyona bakýldýðýnda, siklotiminin hayat boyu görülme oraný %0.3 ile %0.6 arasýndadýr (Lewinshon ve ark. 1995). Ayaktan takip edilen psikiyatrik hasta populasyonunda ise siklotimi oranýnýn %3-6 arasýnda deðiþtiði bildirilmektedir (Stewart ve ark. 2006). Bipolar bozukluktaki eþit cinsiyet daðýlýmýnýn aksine siklotiminin kadýnlarda daha fazla olduðu bildirilmiþtir (Lewinshon ve ark. 1995, Judd ve Akiskal 2003). Rozsa ve ark. (2008) duygudurum bozukluklarýnýn epidemiyolojisi üzerine yaptýklarý çalýþmada siklotiminin erkek katýlýmcýlardaki prevalansýný %6 olarak bildirmiþlerdir. Hastalarýn yaklaþýk %50-75'inin hastalýklarýnýn baþlangýcý 15 ile 25 yaþ arasýnda deðiþmektedir. Klinik örneklemde etnik farklýlýk gözlenmemiþtir (Akiskal ve ark. 1979). Sosyoekonomik düzeyi yüksek olanlarda daha yaygýndýr. Hastalarýn büyük bir bölümünde psikiyatrik baþvurular kiþiler arasý iliþkiler ve evlilik ile ilgili sorunlardan kaynaklanmaktadýr (Sadock ve Sadock 2003). Etiyoloji Siklotimik bozukluðun biyolojik profiliyle ilgili çalýþmalar oldukça kýsýtlýdýr. Kontrol grubu kul- 217

3 Kuloðlu M, Çayköylü A, Albayrak Y. lanýlarak yapýlan çalýþmalarda; kortizol hipersekresyonu (Depue ve ark. 1985) ve düþük düzeyde serum melatonin seviyesinin bulunduðu (Beck-Friss ve ark. 1985) bildirilmiþtir. Lange ve Waldman (1971) tek yumurta ikizlerinde; siklotimik olan ve olmayan bireyler arasýnda EEG'de kantitafif farklýlýklar olduðunu bildirmiþlerdir. Lenhart (1985) ise; siklotimik hastalarda elektrodermal aktivitede azalmýþ deri temas cevabý olduðunu bildirmiþtir. Aile çalýþmalarý psikiyatrik bozukluklarý incelemek için önemli araçlar olup, psikiyatrik tanýlarda çevresel geçerliliði kanýtlamak açýsýndan önemlidir. Bipolar bozukluklarda yapýlan aile çalýþmalarýnda; unipolar duygudurum bozukluðu ve normal duygudurumu olan bireyler ile karþýlaþtýrýldýðýnda bipolar spektrumda siklotiminin daha çok görüldüðü tespit edilmiþtir (Howland ve Thase 1993). Ailede bipolar bozukluk öyküsü olmasý halinde siklotimik mizaç prevalansýnda artýþ olduðu ve siklotimik mizacýn kadýnlarda daha sýk görüldüðü bildirilmiþtir (Chiaroni ve ark. 2005). Siklotimik özelliklerin, bipolar II bozukluðu görülmesi yönünden genetik-ailesel yatkýnlýk oluþturacaðý bildirilmiþtir (Hantouche ve Akiskal 2008). Bipolar I, II ve siklotiminin genetik geçiþiyle ilgili diðer bir çalýþmada da, konkordans oraný monozigotlarda, dizigotlardan daha fazla bulunmuþtur (Edvarsen ve ark. 2008). Çalýþmanýn sonucunda bipolar I, II ve siklotimiden oluþan bipolar spektrum kategorisindeki bozukluklarýn bilinen çevresel etkenlerden baðýmsýz olarak yüksek genetik geçiþe sahip olduðu öne sürülmüþtür. Egeland ve ark. (2003) çocukluk dönemi duygudurum oynaklýðý, dikkatsizlik ve heyecanlanma gibi belirtileri ciddi bir duygudurum bozukluðunun prodromal belirtileri olarak kabul etmiþ ve bu belirtilerin ebeveynleri arasýnda bipolar I bozukluða sahip olanlarda daha fazla olduðunu bildirmiþlerdir. Siklotimik bozukluk hakkýnda psikodinamik görüþlerin büyük bir kýsmý oral dönemdeki travma ve oral dönem fiksasyonu ile iliþkilidir. Freud'a göre siklotimideki depresif belirtiler katý ve acýmasýz süperegonun ürünüdür. Hipomani ise; depresif bireyin eleþtiren ve kýsýtlayan süperego baskýsýndan kurtulmasýndan kaynaklanmaktadýr. Hipomani genellikle bilinç altý bir kayýp tarafýndan tetiklenir ve ortaya çýkan depresif unsurlar öfori ile giderilmeye çalýþýlýr. Bu yalancý öfori aslýnda kaybedilen sevgi objesine duyulan öfkenin ve baðýmlýlýðýn inkar edilmesiyle ortaya çýkmaktadýr. Ýnkar kýsa sürelidir, hasta bir süre sonra yeniden kaygý ve depresif duygudurum içine girer. Yakýnmalar buna göre þekillenir ve döngü oluþur (Tasman ve ark. 1997). Görüldüðü gibi siklotimik bozukluðun etiyolojisine yönelik çalýþmalarda farklý modeller öne sürülmüþtür. Son yýllarda özellikle genetik-ailesel çalýþmalar ön plandadýr. Ancak günümüzde halen siklotimik bozukluk etiyolosini açýklayabilen destekleyici ve daha kesin verilere ihtiyaç olduðu göze çarpmaktadýr. Tanýya Yönelik Yaklaþýmlar Siklotimik bozukluðun etiyolojisi ile igili kesin verilerin bulunmayýþý, taný için tanýmlayýcý yaklaþýmlarýn benimsenmesini zorunlu kýlmaktadýr (Cansever ve Özþahin 2001). Subaffektif durumlar yönünden bakýldýðýnda; "subaffektif" kavramýna giriþ Akiskal'ýn çalýþmalarýyla baþlamýþtýr (Akiskal ve ark. 1977, 1980). Akiskal ve arkadaþlarý nevrotik depresyon, kiþilik bozukluðu gibi görünen kimi durumlarda aslýnda erken baþlangýçlý duygudurum bozukluðu bulunduðunu ortaya koymuþlar ve bunu belirtmek için "subaffektif distimi" ve "subaffektif siklotimi" kavramlarýný kullanmýþlardýr. Kiþilik bozukluðu ve atipik depresif duygudurum oynamalarýnýn eþlik ettiði siklotimik bozukluk için ise "cyclothymia" kavramýnýn kullanýlmasýnýn daha uygun olacaðý önerilmiþtir (Akiskal 1994). Subaffektif durumlarýn distimik bozukluk yada siklotimik bozuklukla kimi zaman eþ tanýmlý tutulmasýnýn nedeni distimi ve siklotimi kavramlarýnýn ve taný ölçütlerinin oturmamýþ olmasýndan kaynaklanmaktadýr. Distimik ve siklotimik bozukluk taný ölçütlerinde kiþilik patolojisine izin veren ya da vermeyen bir madde bulunmamasý hem yeni kavramlarýn türetilmesine hem de distimik-siklotimik bozukluk tanýlarýnýn güvenirliðinin azalmasýna yol açýyor gibi görünmektedir (Boratav 2001). Siklotimik bozukluk tanýsýndaki diðer önemli sorun 218

4 Siklotimik Bozukluk hipomani ve mani ayrýmý üzerine yoðunlaþmaktadýr. DSM-IV'e göre bipolar II bozukluk tanýsýnda, klinik depresyon ile en az dört gün süren hipomanik ataklarýn olmasý gerekmektedir. Bu konudaki çalýþmalar hipomanik ataklarýn büyük bir kýsmýnýn 1-3 gün sürdüðünü bildirmektedir. Bunun anlamý birçok ýlýmlý bipolar hastasýnýn bipolar II tanýsýný karþýlamadýðý þeklinde yorumlanmaktadýr. Kýsa hipomanik epizod geçiren hastalar sýklýkla eksitasyon dönemleri geçirmekte ve bu eksitasyon dönemini mini depresif ataklar izlemekte olup, bu durumda siklotimik bozukluðun tüm taný kriterleri karþýlanmaktadýr (Akiskal ve Pinto 1999). Son zamanlarda duygudurum bozukluklarýnýn bipolar ve depresif bozukluklar þeklindeki ayrýmý tekrar sorgulanmaktadýr. Deðiþken kiþilik özelliklerinin oldukça fazla olduðu siklotimik mizaç ve borderline kiþilik bozukluðunun major depresif bozukluktan ziyade bipolar II bozukluðunda görüldüðü (Benazzi 2006) ve duygudurum labilitesinin bipolar II bozukluðu için önemli bir taný aracý olabileceði öne sürülmüþtür (Benazzi ve Akiskal 2005). Hantouche ve ark. (1998) tarafýndan, klinisyenlerin pratikleri ile ýlýmlý (soft) bipolar bozukluklarýn geçerliliðinin araþtýrýldýðý EPIDEP (The Clinical Epidemiology of Depression) çalýþmasýnda; siklotimik mizaca sahip hastalarýn %88'i klinisyenler tarafýndan bipolar II bozukluðu olarak tanýlandýrýlmýþtýr. Çalýþmanýn sonucunda ise, siklotimik mizacýn varlýðýnýn bipolar II bozukluðu için oldukça önemli bir klinik belirteç olduðu vurgulanmýþtýr. Görüldüðü üzere siklotimik bozukluðun özellikle taný ve kavramlandýrýlmasý ile ilgili tartýþmalar psikiyatri tarihinde ve bugünkü seviyesine ulaþýncaya kadar önemli yer iþgal etmiþ olup halen kavramsal bulanýklýk sürmektedir. Klinik Belirtiler Siklotimik bozukluk belirtileri bipolar II bozukluk belirtilerine benzemektedir. Ancak semptomlarýnýn þiddeti ve yýkým gücü bipolar II bozukluðu seviyesine ulaþsa bile, süresi daha kýsadýr (Sadock ve Sadock 2003). Bazý siklotimiklerde depresif ve irritabýl duygulaným ön planda iken, bazýlarýnda ise hipomanik özellikler ön plandadýr (Perugi ve Akiskal 2002). Siklotimide depresif epizodun temel özelliði; fiziksel inhibisyonun varlýðý, rahatsýzlýðýn nedensiz olmasý ve halüsinasyonlarýn yokluðudur. Hastalar genellikle kendilerini eðlendirebilecek entellektüel yetilerinin kaybolduðundan, kendilerine yakýn hissettikleri insanlar ve nesnelere karþý tutumlarýnýn deðiþtiðinden þikayetçi olmaktadýrlar. Karar vermenin çok zor olduðunu ve yaptýklarý her þeyin kendilerine ýzdýrap verdiðini ifade ederler. Ýyileþmeyeceklerine katý bir þekilde inanýr ve böyle bir ataðýn tekrar kendilerini bulacaðýný düþünürler. Siklotimide en fazla görülen fiziksel belirti depresif periyotta sýkca görülen baþaðrýlarýdýr. Hasta kafasýnda ve göðsündeki sýkýþma hissinden ve kafasýnýn bomboþ olduðundan yakýnýr. Hipomani fazýnda ise daha önceki inhibisyon hissinin yerine, hastalarda canlýlýk hissi, dýþ baskýlarýn daha kolay ve sýradan olduðu fikirleri vardýr. Bundan dolayý kendilerini daha zeki, akýl dolu görürler. Depresif süreçte görülen eleþtirme kapasitesi bu fazda da kendini küstahlýk ve zoraki gülümsemeyle gösterebilir. Artmýþ mental kapasite, çoðu vakada kendini dinçlik, hiç durmaksýzýn aktivite göstermek ve dinamizm ile belli eder. Bir kýsým hastalar kendilerini görevlerindeki ve giyim tarzýndaki deðiþiklikler ile gösterirken, diðerleri ise daha önceden bir hayli yabancý olduklarý edebi eðilimler, dini organizasyonlara aþýrý katýlým ve hayýrseverlikte fazlaca artýþ ile gösterirler (Sadock ve Sadock 2003). Diðer Bozukluklarla Ýliþkisi ve Ayýrýcý Taný Genel olarak siklotimi, bipolar bozukluklarýn özellikle bipolar II bozukluðunun öncülü olarak kabul edilmektedir. Siklotimik bozukluk ile bipolar II bozukluðu tanýsal olarak bazen iç içe geçebilmektedir. Bipolar II bozukluk siklotimi zemininde geliþtiðinde, hipomanik epizodun öforik özelliklerden ziyade, irritabilite ve risk almada artýþ þeklinde kendini gösterir (Akiskal ve ark 2003). Epidemiyolojik çalýþmalarda OKB ile bipolar bozukluklar arasýndaki iliþkinin en az unipolar depresif bozukluk kadar önemli olduðu bildirilmiþtir (Chen ve Dilsaver 1995). OKB'li hastalarda özellikle dini, cinsel, þüphe ve zarar verme obsesyonlarý veya soru sorma, itiraf etme gibi rahatlamaya yönelik davranýþlar ön planda ise 219

5 Kuloðlu M, Çayköylü A, Albayrak Y. komorbid olarak siklotimik bozukluktan þüphe edilmelidir (Hantouche ve ark. 2003). Hýzlý döngülü hastalar semptomatik olarak diðer bipolar hastalardan fazla deðiþiklik göstermez ancak %70'i veya daha fazlasý kadýnlarda görülmektedir. Siklotimik hastalarýn çoðu hýzlý döngülü bozukluk geliþtirmezler (Howland ve Thase 1993). Distimi; erken yaþta baþlamasý, aralýklý gidiþi, anerji, hipersomnia þeklindeki spesifik semptomlarýnýn ve bazý ailelerde bipolar hastalýk öyküsünün olmasý nedeniyle siklotiminin bir varyantý olarak dikkat çekmiþtir (Akiskal 1983). Siklotimik bozukluk, borderline kiþilik bozukluðundaki duygudurum deðiþiklikleri ile karýþtýrýlabilir. Borderline kiþilik bozukluðunda siklotimik bozukluk bulunma oranýnýn diðer kiþilik bozukluklarýndan yüksek olduðu (%10-20) ve ayýrýcý tanýnýn çok zor olabileceði de bildirilmektedir (Howland ve Thase 1993). Borderline kiþilik bozukluðuna ek olarak tanýda antisosyal, histriyonik ve narsistik kiþilik bozukluklarý da göz önünde bulundurulmalýdýr (Sadock ve Sadock 2003). Alkol ve madde kullanýmý siklotimik hastalar arasýnda oldukça yaygýn olup madde baðýmlýlýðý oraný %5-10 arasýnda deðiþmektedir. Tercih edilen maddeler arasýnda alkol dýþýnda benzodiazepin, esrar, kokain, amfetaminler ve halüsinojenler de bulunmaktadýr (Sadock ve Sadock 2003). Seyir ve Prognoz Siklotimik bozukluk genellikle ergenlikte ya da genç eriþkinlikte baþlar. Baþlangýç yavaþ seyirli ve sinsidir. Prognoz büyük ölçüde duygudurum deðiþikliklerin sýklýðýna ve bu deðiþikliklerin kiþinin sosyal ve mesleki iþlevselliðine etkilerine baðlýdýr (Yüksel 2006). Hastalarýn bir kýsmýnda anlýk deðiþimler gösteren, hassas ve hiperaktif bir premorbid kiþilik yapýsý tanýmlanabilir. Siklotimik bozukluk devamlý ya da kýsa süreli remisyon dönemlerinin olduðu epizodik bir seyir izler. Olgularýn yaklaþýk 1/3'ünde bipolar bozukluklar ortaya çýkar ve çoðunlukla bipolar II bozukluðu için risk oluþturduðu kabul edilmektedir. Bir kýsým hastada ise major depresyon ataklarýnýn görülmesi mümkündür. Major depresif epizodlar öncesinde genellikle hipomanik bir atak vardýr ve major depresyon düzeldikten sonra yine siklotimik belirtiler devam eder. Bipolar bozukluklarýn ve major depresyonun eklenmesi tedaviyi güçleþtirir. Bazý olgularda tam iyileþmeler görülebilirse de tedavi edilmediðinde genellikle ömür boyu devam edebilir (Akiskal ve ark. 1995). Tedavi Yaklaþýmlarý Siklotimik bozukluðun kendisi gibi tedavisi de ihmale uðramýþ durumdadýr. Tanýda karþýlaþýlan zorluklarýn yaný sýra, epizodlarýn kýsa, tolere edilebilir olmasý ve sýklýkla tedaviye gerek kalmayacaðý görüþü psikiyatristler tarafýndan öne sürülürken, bireylerin tedaviyi reddetmeleri de söz konusu olabilir (Goldman ve Gutheil 1991). Siklotimik bozuklukta, genel tedavi ilkelerinin iki uçlu bozukluktan farklý olmadýðý belirtilmektedir. Siklotimik bozukluðun tedavisinde ilk tercih edilecek ilaçlar mizaç stabilizatörleridir (Akiskal ve ark. 2003). Sýnýrlý sayýdaki veri lityumun etkinliðine iþaret etmektedir. Rosier ve ark. (1974) lityumun siklotimik hastalarýn %97'sinde baþarýlý profilaktik etki yaptýðýný bildirmiþlerdir. Diðer bir çalýþmada ise; lityum kullanan hastalarýn yaklaþýk %60'ýnýn tedaviden yarar gördüðü ileri sürülmüþtür (Akiskal ve ark. 1979). Lityum dýþýnda valproatýn da siklotimik ve hipertimik mizaçlý hastalar için etkili bir tedavi olabileceði, bu olgularda akut belirtileri tedavi etmekle birlikte hayat boyu süren zararlý mizaç özelliklerinin de iyileþmesine katkýda bulunacaðý bildirilmektedir (Deltio ve ark. 1993). Geleneksel tedaviye cevapsýz siklotimik hastalarda topiramat (Marcotte 1998) ve lamotirijinin de (Manning ve ark. 2005) remisyon oranlarýný arttýrdýðý bildirilmiþtir. Ayrýca hastalarýn bir kýsmýnda gabapentin kullanýmýn faydalý olduðu, yine eksitasyon döneminde klonazepamdan da yararlanýlabileceði ileri sürülmüþtür (Sadock ve Sadock 2003). Siklotimik bozuklukta depresif epizodlarýn tedavisine dikkatle yaklaþmak gerekir. Tedavi edilmesi gereken depresyon varlýðýnda hastalarýn bipolar II bozukluðu gibi deðerlendirilmesi önerilebilir. Depresif epizod dalgalanmalarla seyreder ve trisiklik antidepresan (TSA) verilmesi hýzlý döngülü 220

6 Siklotimik Bozukluk olmaya yatkýnlýðý artýrabilir (Briger ve Morenos 1997). Bu nedenle antidepresanlar tercihen lityum veya valproat ile birlikte kullanýlmalýdýr. Siklotimik bozukluklu hastalarýn kiþilerarasý ve kendilik imajý üzerine odaklanan terapilerden de faydalanabileceði öne sürülmüþtür (Manning ve ark. 1998). Ayrýca biliþsel-davranýþçý terapinin siklotimik bozuklukta özellikle duygudurum dalgalanmalarýnda azalma ve uyku süresinde uzama oluþturarak yararlý olabileceði bildirilmiþtir (Totterdell ve Kellett 2008). SONUÇ Siklotimik bozukluk psikiyatri alanýnda tanýnmasý ve ayrýntýlandýrýlmasý en zor bozukluklardan biridir. Günümüzde etiyolojisi ve tanýsýna yönelik araþtýrmalar yapýlmakta olsa da halen özellikle taný geçerliliði ve kavramlandýrýlmasý konusunda bir karmaþa olduðu izlenimi edinilmektedir. Taný konusundaki karýþýklýkta; erken baþlangýçlý yada hafif belirtilerle uzun süren semptomlarýn kiþilikte de bozulma yaratmasý ile klinik görünümünün çeþitliliði ve sýnýrda bir bozukluk olmasý önemli rol oynamaktadýr. Bu nedenle siklotimik bozukluk olabileceði düþünülen hastalarda; öykünün ve belirtilerin ayrýntýlý irdelenmesi, kayýtlarýn düzenli tutulmasý, tanýya yönelik ölçeklerden faydalanýlmasý ve taný sonrasý düzenli kontrollerin yapýlmasý, tedavinin doðru sürdürülmesi yönünden önemlidir. Yazýþma adresi: Dr. Murat Kuloðlu, Ankara Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Ankara, Akiskal HS (1983) Dysthymic and cyclothymic disorders: A paradigm for high risk research in psychiatry. Davis J, Maas JW (Eds.) The affective disorders. APA, Washington DC, s Akiskal HS (1994) The temperamental borders of affective disorders. Acta Psychiatr Scand, Suppl. 379: Akiskal HS, Djenderedjian AH, Rosenthal RH ve ark. (1977) Cyclothymic disorder: Validity criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry, 134: Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF (2003) Bipolar II with and without cyclothymic temperament: "dark" and "sunny" expressions of soft bipolarity. J Affect Disord, 73: Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ ve ark. (1995) Switching from "unipolar" to bipolar: An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry, 52: Akiskal HS, Pinto O (1999) The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am, 22: Akiskal HS, Rosenthal RH, Rosenthal TL ve ark. (1979) Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatr Clin North Am, 2: Akiskal HS, Rosenthal TL, Haykal RF ve ark. (1980) Characterological depressions. Clinical and sleep EEG findings separating "subaffective dysthymias" from "character spectrum disorders" Arch Gen Psychiatry, 37: Amerikan Psikiyatri Birliði (1980) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, Üçüncü Baský (DSM-III), (Çev. S. Sorias ve ark.), Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýzmir, Amerikan Psikiyatri Birliði (2000) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, Yeniden Gözden Geçirilmiþ Dördüncü Baský (DSM-IV-TR), (Çev. E. Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, KAYNAKLAR Beck-Friss J, Kjellmann BF, Aperia B ve ark. (1985) Serum melatonin in relation to clinical variables with major depressive disorder and a hypothesis of a low melatonin syndrome. Acta Psychiatr Scand, 4: Benazzi F (2006) Does temperamental instability support a continuity between bipolar II disorder and major depressive disorder? Eur Psychiatry, 21: Benazzi F, Akiskal HS (2005) A downscaled practical measure of mood lability as a screening tool for bipolar II. J Affect Disord, 84: Boratav C (2001) Subaffektif, distimik, siklotimik, eþikaltý,subsendromal duygudurum bozukluklarý: Kavramsal bulanýklýðýn giderilmesine yönelik bir inceleme. Duygudurum Dizisi, 1(4): Briger P, Morenos A (1997) Was Ist Zyklothymia. Der Nervenarzt, 68: Cansever A, Özþahin A (2001) Siklotimik Bozukluk. Duygudurum Dizisi, 1(5): Chen YW, Dilsaver SC (1995) Comorbidity for OCD in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res, 59: Chiaroni P, Hantouche EG, Gouvernet J ve ark. (2005) The cyclothymic temperament in healty controls and familially at risk individuals for mood disorder: endophenotype for genetic studies? J Affect Disord, 85: Deltio JA (1993) The effect of valproate on bipolar spectrum temperemental disorders. J Clin Psychiatry, 54 (8): Depue RA, Kleiman RM, David P ve ark. (1985) The behavioral high-risk paradigm and bipolar affective disorder, VII: Serum free cortisol in nonpatient subjects selected by the General Behaviour Inventory. Am J Psychiatry, 142: Dünya Saðlýk Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý, (Çev. F. Çuhadaroðlu ve ark.), 221

7 Kuloðlu M, Çayköylü A, Albayrak Y. Ankara, Türkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý Derneði Yayýnlarý. Edvardsen J, Torgersen S, Roysamb E ve ark. (2007) Heritability of bipolar spectrum disorders. Unity or heterogeneity? J Affect Disord, 106: Egeland JA, Shaw JA, Endicott J ve ark. (2003) Prospective study of prodromal features for bipolarity in well Amish children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42: Goldman MJ, Gutheil TG (1991) Hypomania and elation: A diagnostic dilemma. Hosp Comm Psychiatry, 42(1): Hantouche EG, Akiskal HS (2008) Toward a definition of a cyclothymic behavioral endophenotype: which traits tap the familial diathesis for bipolar II disorder? J Affect Disord, 105:315. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S ve ark. (1998) Systematic clinical methodology for validating bipolar-ii disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord, 50: Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C ve ark. (2003) Cyclothymic OCD: a distinct form? J Affect Disord, 75(1):1-10. Howland RH, Thase ME (1993) A comprehensive review of cyclothymic disorder. J Nerv Ment Dis, 181(8): Judd LL, Akiskal HS (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord, 73: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (1997) Psychiatry. 1. Cilt, Philedelphia, USA., s Koukopoulos A (2003) Ewald Hecker's description of cyclothymia as a cyclical mood disorder: its relevance to the modern concept of bipolar II. J Affect Disord, 73(1-2): Lange H, Waldman A (1971) The importance of circadian rythm for bioelectrical brain activity and psychopathological symptoms in cyclothymia. The nature of sleep, UJ Jovaovic (Ed), Sttutgard: Gustav Fischer Verlag, s Lenhart RE (1985) Lowered skin conductance in a subsyndromal high-risk depressive sample: Response amplitudes versus tonic levels. J Abnormal Physcol, 94: Lewinshon PM, Klein DN, Seely JR (1995) Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: prevalence, phenomenology, comorbidty, and course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34: Manning JS, Connor PD, Sahai A (1998) The bipolar spectrum: a review of current concepts and implications for the management of depression in primary care. Arch Fam Med, 7: Manning JS, Haykal RF, Connor PD ve ark. (2005) Sustained remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. J Affect Disord, 84: Marcotte D (1998) Use of Topiramate, a new antiepileptic as a mood stabilizer. J Affect Disord, 50 (2-3): Perugi G, Akiskal HS (2002) The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulsedyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am, 25: Phelps J, Angst J, Katzow J ve ark. (2008) Validity and utility of bipolar spectrum models. Bipolar Disord, 10: Rosier YA, Broussolle P, Fontany M (1974) Lithium gluconate: systematic and factorial analysis of 104 cases which have been studied for 2 and one half to 3 years regulary observed and showing periodic cyclothymia and dysthymia. Ann Med Physcol, 1: Rozsa S, Rihmer Z, Gonda X ve ark. (2008) A study of affective temperaments in Hungary: internal consistency and concurrent validity of the TEMPS-A against the TCI and NEO-PI-R. J Affect Disord, 106: Sadock BJ, Sadock VA (2003) Other Mood Disorders. Synopses of Psychiatry, Ninth Edition, Philedelphia, Lippincott Willams & Wilkins Company, s Stewart JW, Qutkin FM, Davies C (2006) Atypical Depression, Dysthymia, and Cyclothymia. Textbook of Mood Disorders First Edition, Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF (Ed), London, American Psychiatric Publishing Inc, s Totterdell P, Kellett S (2008) Restructuring mood in cyclothymia using cognitive behavior therapy: an intensive time-sampling study. J Clin Psychol, 64: Yüksel N (2006) Duygudurum Bozukluklarý. Ruhsal Hastalýklar, Üçüncü Baský, Yüksel N (Ed), MN Medikal&Nobel, Ankara, s

8 Siklotimik Bozukluk 223