Revizyon Açıklaması Yeni yayınlandı. -

Transkript

1 PROSEDÜRÜ Sayfa: 1/17 Revizyon Açıklaması Madde No Yeni yayınlandı. KAPSAM: Biyokimya, mikrobiyoloji, genetik laboratuvarları Hazırlayanlar Dr. Gül ÖZDEMİR Tıbbi Mikrobiyoloji AD. Arş. Gör Süleyman İBİLİ Biyokimyager Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Funda BATMAZOĞLU Kalite Koordinatörü Onay Yrd. Doç. Dr. Serdar ÖZTUZCU Moloküler Genetik Tanı, Hemotoloji ve Doku Tiplendirme Lab. Sor. ÖÜ Onay Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL Tıbbi Mikrobiyoloji AD Bşk. Onay Prof. Dr. Mehmet TARAKÇIOĞLU Merkez Lab. Koordinatörü Onay Prof. Dr. Metin KILINÇ Kalite Yönetim Temsilcisi Onay Prof. Dr. Levent ELBEYLİ Başhekim/Dekan İmza İmza İmza İmza İmza İmza İmza Tarih Tarih Tarih Tarih Tarih Tarih Tarih

2 PROSEDÜRÜ Sayfa: 2/17 1. AMAÇ: Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Merkez Laboratuvarında preanalitik, analitik ve post analitik süreçlerde hasta /numune güvenliğini sağlamak. 2. TANIMLAR: 2.1. Preanalitik süreç: Test isteminin yapıldığı andan numunenin cihazda çalışılmasına kadar geçen süredir Analitik süreç: Cihazdan sonuç üretilinceye kadar geçen süredir Postanalitik süreç: Testlerin yorumlanması sonrası onaylanması ve test raporunun hastanın eline geçmesine kadar geçen süredir İnternal Kalite Kontrol: İç kalite (testlerin tekrarlanabilirliğini denetler) 2.5. Eksternal Kalite Kontrol: Numunelerin referans bir laboratuvarda çalışılarak aynı cihaz ve aynı yöntemi kullanan laboratuvarlar ile karşılaştırma yapılması ve test sonuçlarının doğruluğunun kontrol edilmesidir Kalibrasyon: Belirli koşullar altında doğruluğu bilinen bir referans ölçüm sistemini kullanarak doğruluğu aranan bir testin doğruluğunun ölçülmesi, sapmalarının belirlenmesi ve rapor edilmesi işlemine denir. 3. SORUMLULAR: Md. No. SÜREÇ ADIMLARI / SORUMLULAR PDR KDR KAP SAP DLP GL T İL T As. Dr. Ö Ü TP Hİ KAS 4.1. İstemin yapılması x x 4.2. Numunenin alınması X x x x 4.3. Serum ayırma x x Numunenin hazırlanması ve 4.4. çalışılması x x x x x 4.5. Sonuçların raporlanması x x x x 4.6. Testlerin çalışma yerleri ve zamanları x x x 4.7. Hastanemizde çalışılmayan testler x x X x 4.8. Test Sonuç Verme Süreleri X x x x x x 4.9. Temizlik ve Dezenfeksiyon X x x x x x x x Cihaz temizlik ve bakımı x x Bilgi Güvenliği x x PDR: Poliklinik doktoru KDR: Klinik doktoru KAP: Kan alma personeli SAP: Serum ayırma personeli DLP: Dış laboratuvar personeli GLP: Genetik laboratuvar personeli İLT: İlgili laboratuvar teknisyeni/teknikeri As. Dr: Asistan doktor ÖÜ: Öğretim üyesi TP: Temizlik personeli Hİ: Hasta işlemleri MLK:Merkez Laboratuvar Koordinatörü KAS:Kalite ve Akreditasyon Sorumlusu 4. PROSEDÜR AKIŞI: 4.1. İstemin Yapılması (Preanalitik Süreç): Poliklinik ve kliniklerde doktor tarafından Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü ne göre istemlerin yapılmasıyla preanalitik süreç başlar Numunenin Alınması; ML K

3 PROSEDÜRÜ Sayfa: 3/ Hasta, poliklinik hasta işlemleri tarafından verilen Hasta Yönlendirme Formu ile kan alma birimine başvurur. Burada numaratörden uygun (yetişkin/çocuk) sıra numarasını alır Sırası gelen hastanın çalışılacak testleri için uygun tüpler, bankoda görevli olan kan alma personeli tarafından, Kan Alma Destek Sistemi Kullanma ve Bakım na göre barkodlanarak Sonuç Alma Formu ile beraber hastaya verilir Hasta elindeki kan tüpleri ile kan alma kabinine giderek, tüpleri kan alma personeline teslim eder. Kan alma personeli, Numune Alma ve Transfer na göre kan alma işlemini yapar, daha sonra numune tüplerini barkod okuyucudan geçirerek, hastanın bilgilerini kayıt altına alır Merkez laboratuvarda çalışılacak numuneler serum ayırma personeli tarafından, genetik laboratuvarında çalışılacak numuneler ise genetik laboratuvarı personeli tarafından en geç 30 dakikada bir toplanır İdrar ve gaita numunelerinin alınması: Hasta, barkoduyla beraber idrar ve gaita numune kabul bankosuna yönlendirilir. Teknisyen/tekniker gerekli numune kabını hastaya vererek Numune Alma ve Transfer na göre numunenin nasıl verileceği bilgisini verir Kültür ve mikroskopik inceleme: Hasta, numuneyi serum ayırma birimine teslim eder Serum Ayırma: Görevli teknisyen/tekniker tarafından, klinik ve yoğun bakımlardan personel/pnömatik sistemle gelen numunelerin Numune Red Kriterleri göz önünde bulundurularak kabulü yapılır. (Bkz: Merkez Laboratuvarı Test Rehberi) Reddedilen numuneler teknisyen/tekniker tarafından HBYS ne kaydedilir. Numunelerin red edilme nedenlerinin aylık analizi HBYS den alınarak, gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılır Serum ayırma bölümünde toplanan numunelerin teknisyen/tekniker tarafından Atras Tüp Tasnifleme Cihazı Kullanma ve Bakım na göre barkodları okutulur Barkodları okutulan numunelerin çalışılacak mikrobiyoloji, biyokimya laboratuvarlarına göre ayrıştırması yapılarak numune kabul işlemi gerçekleştirilir Numuneler teknisyen/tekniker tarafından ilgili testin özelliğine göre Soğutmalı Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım, Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım na göre santrifüj edilir ve personel ile mikrobiyoloji ve biyokimya laboratuvarına en geç 30 dakikada bir transfer edilir Santrifüj edilmeyen numuneleri; serum ayırma personeli çalışılacak laboratuvarlara dağıtır Genetik laboratuvarına gelen numuneler DNA izolasyon bölümünde görevli teknisyen/tekniker tarafından ilgili testin özelliğine göre DNA izolasyonları yapılarak personel tarafından ilgili laboratuvarlara transfer edilir.

4 PROSEDÜRÜ Sayfa: 4/ DNA izolasyonu yapılmayan numuneler (DNA da çalışılmayan numuneler) ilgili bölüm teknisyeni/teknikeri tarafından alınır Numunenin Hazırlanması ve Çalışılması (Analitik Süreç): HBYS de hasta detay menüsünde bulunan laboratuvar örnek kabul saati, preanalitik sürecin bitiş, analitik sürecin başlangıcıdır İlgili laboratuvar teknisyeni/teknikeri, teslim alınan numunelerin barkodlarını okutarak HBYS ye örneklerin kabulünü kaydeder Kültür için gönderilen numuneler; Besiyeri Hazırlama, Numune Ekilmesi na göre teknisyen/tekniker tarafından hazırlanır Hazırlanan numune ilgili laboratuvardan sorumlu öğretim üyesi ve asistan doktorun isteği üzerine teknisyen/tekniker tarafından Gram Boyama, AARB Boyama, Giemsa Boyama na göre boyanır Diğer testlere ait numuneler için; cihaz kullanma ve bakım talimatına göre hazırlık, internal kalite kontrolü ve kalibrasyonlar yapılır. Değerler geçerli ise; kanlar veya diğer numuneler cihaza yüklenir ve çalışma başlatılır Mikrobiyoloji Laboratuvarı Cihazlar DIRUI FB 100 Cihazı Kullanma ve Bakım Architect i1000 Cihazı Kullanma ve Bakım Serolojik Nefolometre Cihazı Kullanma ve Bakım a. Acil Laboratuvarı Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Mikroplate Dağıtım Cihazı Kullanma ve Bakım Serolojik Nefolometre Cihazı Kullanma ve Bakım b. Seroloji Laboratuvarı Rototör Cihazı Kullanma ve Bakım Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım İmmunfloresan Mikroskop Kullanma ve Bakım Isı Blok Cihazı Kullanma ve Bakım Otomatik Mikropleyt Okuyucu Kullanma ve Bakım c. İmmun Floresans ve Mikoloji Vorteks Cihazı Kullanma ve Bakım Laboratuvarı Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Güvenlik Kabini Kullanma ve Bakım Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım Kan Kültürü Cihazı Kullanma ve Bakım İdentifikasyon ve Antibiyogram Cihazı Kullanma ve Bakım d. Bakteriyoloji Laboratuvarı Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Biyogüvenlik Kabini Kullanma ve Bakım Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım Vorteks Cihazı Kullanma ve Bakım Mc Farland Cihazı Kullanma ve Bakım

5 PROSEDÜRÜ Sayfa: 5/17 e. Tuberküloz Laboratuvarı f. Moleküler Laboratuvarı g. Serum Ayırma Ünitesi h. Elisa Laboratuvarı ı. Sterilizasyon ve Besi Yeri Hazırlama Ünitesi MGIT 960 Tuberküloz Kültür ve Antibiyogram Cihazı Kullanma ve Bakım Güvenlik Kabini Kullanma ve Bakım Vorteks Cihazı Kullanma ve Bakım RotorGene Q Cihazı Kullanma ve Bakım PyroMark Work Statıon Kullanma ve Bakım Isı Blok Cihazı Kullanma ve Bakım Çalkalama Cihazı Kullanma ve Bakım Corbett Research RG6000 Cihazı Kullanma ve Bakım Easy Plex Cihazı Kullanma ve Bakım RotorDisc Heat Sealer Cihazı Kullanma ve Bakım EZ1 Advanced Cihazı Kullanma ve Bakım DNA Dizi Analiz Cihazı Kullanma ve Bakım QIAsymphony Cihazı Kullanma ve Bakım Biosan FVL 2400 N Cihazı Kullanma ve Bakım Cobas Amplıprep ve Cobas Taqman 96 Cihazı Kullanma ve Bakım Vortex Cihazı Kullanma ve Bakım Biometra TB2 Thermoblock Cihazı Kullanma ve Bakım Soğutmalı Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Atras Tüp Tasnifleme Cihazı Kullanma ve Bakım Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Architect Cihazı Kullanma ve Bakım Trıturus Cihazı Kullanma ve Bakım Distile Su Cihazı Kullanma ve Bakım Otoklav Cihazı Kullanma ve Bakım Bulaşık makinesı Kullanma ve Bakım Sterilizatör Cihazı Kullanma ve Bakım Hassas Tartı Cihazı Kullanma ve Bakım Biyokimya Laboratuvarı Cihazlar 1. Cobas c 8000 Preanalitik Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Nefelometri Cihazı Kullanma ve Bakım 3. HbA1c Cihazı Kullanma ve Bakım a. Biyokimya Laboratuvarı 4. Alerji Cihazı Kullanma ve Bakım 5. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 6. Hormon Cihazı Kullanma ve Bakım 7. Kan Alma Destek Sistemi Kullanma ve Bakım b. Acil Biyokimya Laboratuvarı 1. İlaç Düzey Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 3. Hematokrit Cihazı Kullanma ve Bakım 4. İdrar Cihazı Kullanma ve Bakım 5. Kan Gazı Cihazı Kullanam ve Bakım 6. Toksik Tarama Cihazı Kullanma ve Bakım

6 PROSEDÜRÜ Sayfa: 6/17 c. Tam Kan Laboratuvarı d. Manuel Test Laboratuvarı e. İdrar Laboratuvarı 7. Biyokimya Cihazı Kullanma ve Bakım 8. Tam Kan Cihazı Kullanma ve Bakım 9. Koagülasyan Cihazı Kullanma ve Bakım 10. Kardiyak Cihazı Kullanma ve Bakım 11. Osmolarite Cihazı Kullanma ve Bakım 12. Takrolimus Cihazı Kullanma ve Bakım 1. Tam Kan Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Sedimantasyon, Sedim Mikseri ve Roller Cihazları Kullanma ve Bakım 1. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Manuel Test Cihazları Kullanma ve Bakım 1. Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım 2. İdrar Cihazı Kullanma ve Bakım Genetik Laboratuvarı Cihazlar a.hematoloji laboratuarı b. Post PCR ve Seroloji Laboratuvarı c. Dizi Analizi Laboratuvarı d. PCR Laboratuvarı 1.PFA 100 Cihazı Kullanma ve Bakım 2.Trombosit Agregasyon Analiz Cihazı Kullanma ve Bakım 1. Cobas Z 480 Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Luminex Cihazı Kullanma ve Bakım 3. DNA İzolasyon Cihazı (MAGNE PURE LC) Kullanma ve Bakım 4. PCR Cihazı Kullanma ve Bakım 5. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 1. ABI 3130XI Genetic Anlayzer Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Cobas Z 480 Cihazı Kullanma ve Bakım 1. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 2. PCR Cihazı Kullanma ve Bakım e. DNA izolasyon Laboratuvarı 1. DNA İzolasyon Cihazı (Qiacube)Kullanma ve Bakım 2. EZ1 DNA İzolasyon Cihazı Kullanma ve Bakım 3. BiotekEpoch Cihazı Kullanma ve Bakım 4. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım 5. Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Talimat f. Flowstometri Laboratuvarı 1. Flowsitometri Cihazı Kullanma ve Bakım 2. Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım Mikrobiyoloji Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Çalışmaları: Teknisyen/tekniker tarafından; aşağıda belirtilen plana göre çalışılır, sonuçlar

7 PROSEDÜRÜ Sayfa: 7/17 Merkez Laboratuvarı Eksternal Kontrol Çalışma Takip Formu, Mikrobiyoloji Laboratuvarı İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu na kaydedilir. Mikrobiyoloji Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Planı ELİSA İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL HBs Ag Haftada 2 kez Anti HBs Haftada 2 kez Anti HCV Haftada 2 kez Anti HIV (Ag/Ab) Haftada 2 kez Anti HAV IgG 15 günde bir Anti HAV IgM Haftada 2 kez Anti HBc IgG(total) 15 günde bir Anti HBc IgM Haftada 2 kez Hbe Ag 15 günde bir Anti Hbe 15 günde bir Anti HDV, total Anti Kardiyolipin Ig G Anti Kardiyolipin Ig M AntiSSA AntiSSB AntiFosfolipid IgG AntiFosfolipid IgM AntiSm ENA AntiCCP Doku transglutaminaz Yılda bir defa Herpes Simplex Tip 1 IgM Herpes Simplex Tip 2 IgM EBV VCA Ig G EBV VCA IgM ANA Antids DNA AntiScl 70 Sentromer Antikoru Anti RNP Anti Histon Anti Jo 1 Parvo B19 Ig M Toxoplasma IgG,Ig M 15 günde bir Rubella Ig G,Ig M 15 günde bir CMV Ig G,Ig M 15 günde bir SEROLOJİ İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL ASO Her gün CRP Her gün RF Her gün Ig A, Ig E, Ig G, Ig M Her gün

8 PROSEDÜRÜ Sayfa: 8/17 C3,C4 Her gün Grubelwidal (Salmonella) Her gün Wright Aglütinasyon(Burucella) Her gün Coombslu Brucella Her gün TPHA Her gün RPR Her gün Mononükleozis Her gün Ekinokok İHA Her gün Amip İHA Her gün Toxoplazma İHA Her gün ACİL MİKROBİYOLOJİ İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Entamoeba histolytica antijeni Gaitada Gizli Kan Her gün ASO, CRP, RF Her gün Yılda bir AntiHBs, HBsAg, AntiHIV, AntiHCV, AntiHAV IgM İMMUN FLORESAN LABORATUVARI Haftada 2 kez İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Galaktomannan Antijeni ANA, dsdna, AMA, ASMA Haftada 2 kez 6 ayda bir canca, panca Haftada 2 kez 6 ayda bir İdrarda Lagionella antijen Latex, Cryptococcus antijen Endemisyum, Gliadin Ig A antijeni BAKTERİYOLOJİ İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL KültürAntibiyogram Haftada bir 3 ayda bir Gram Boyama Haftada bir TUBERKÜLOZ LABORATUVARI Tuberküloz Kültür ve Antibiyogramı MOLEKÜLER LABORATUVARI İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL 6 ayda bir 3 ayda bir İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL HBV DNA kantitatif 6 ayda bir

9 PROSEDÜRÜ Sayfa: 9/17 HCV RNA kantitatif 6 ayda bir CMV DNA kantitatif 6 ayda bir HIV RNA kantitatif Aspergillus PCR EBV PCR Kantitatif Herpes Simplex Tip 1, 2 PCR BK Virus PCR Kantitatif 6 ayda bir TBC PCR HPV Genotiplendirme Biyokimya Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Çalışmaları: Teknisyen/tekniker tarafından; aşağıda belirtilen plana göre çalışılır, sonuçlar Merkez Laboratuvarı Eksternal Kontrol Çalışma Takip Formu, Biyokimya Laboratuvarı İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu na kaydedilir. Biyokimya Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Planı TAM KAN İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Hemogram Her gün Retikülosit Her gün BİYOKİMYA İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Glukoz, Üre, Kreatinin, Ürik Asit, Total Protein, Albumin, Kolesterol, Her gün HDL Kolesterol, LDL Kolesterol Her gün Trigliserid, Total Bilirubin, Direkt Her gün Bilirubin, AST, ALT, LDH, ALP, GGT, CK, CKMB, Amilaz, Lipaz, Her gün Na, K, Cl, Fosfor, Mg, Kalsiyum, Demir, Demir Bağlama Kapasitesi, İdrarda Fosfor, İdrarda Kalsiyum, İdrarda Sodyum, İdrarda Potasyum, İdrarda Klor, İdrarda Kreatinin, İdrarda Mg İdrarda Mikroalbumin, İdrarda Ürik Asit, MTP Her gün Her gün KOAGÜLASYON İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL PT, APTT, DDimer, Fibrinojen Her gün Faktör VII, Faktör VIII, Faktör IX İki haftada (Çalışıldığı zaman)

10 PROSEDÜRÜ Sayfa: 10/17 Free Protein S, Protein C, VWF İki haftada (Çalışıldığı zaman) KARDİYAK MARKER İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Troponin T, Pro BNP, BHCG Haftada iki Kütle CKMB, Prokalsitonin Haftada iki HORMON İNTERNAL KONTROL EKSTERNALKONTROL AFP, AntiTiroid Peroksidaz Haftada üç Anti Tyroglobulin AB, Vit.B12,BETA HCG, CA 125,CA 153, CA 199, CEA, DHEAS, Estradiol Ferritin, Folat, Free PSA, Free T3, Free T4, FSH Progesteron, Prolaktin, PSA, SHBG, Testosteron, TSH Haftada üç Haftada üç Haftada üç Haftada üç MANUEL TEST İNTERNAL KONTROL EKSTERNALKONTROL HPLC (UV) SİSTEM: Hb varyant Cihaz açıldığı zaman HPLC(EC)SİSTEM; 5HIAA, VMA, Metanefrin, Katekolamin, Seratonin ELEKTROFOREZ; Elektroforez, Hb Elektroforez Protein Cihaz açıldığı zaman Cihaz açıldığı zaman NEFELOMETRİ İNTERNAL KONTROL EKSTERNALKONTROL Alfa 1 Antitripsin Haftada bir Beta 2 Mikroglobulin Haftada bir Haptoglobulin Haftada bir Seruloplazmin Haftada bir Transferrin Haftada bir HbA1c Haftada bir İdrar Haftada bir Kan Gazı Haftada bir İLAÇ DÜZEYİ İNTERNAL KONTROL EKSTERNALKONTROL Alkol Haftada üç Carbamazepine Haftada üç Fenobarbitol Haftada üç Lityum Haftada üç Methotrexate Haftada üç Siklosporin Haftada üç Valproic Asit Haftada üç

11 PROSEDÜRÜ Sayfa: 11/17 Takrolimus Her gün Genetik Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Çalışmaları: Teknisyen/tekniker tarafından; aşağıda belirtilen plana göre çalışılır, sonuçlar Merkez Laboratuvarı Eksternal Kontrol Çalışma Takip Formu, Genetik Laboratuvarı İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu na kaydedilir. Genetik Laboratuvarı İnternal/Eksternal Kalite Kontrol Çalışmaları: Hematoloji ve Genetik laboratuvarı İNTERNAL KONTROL EKSTERNALKONTROL HLAA, B,C PRA, Lenfosit cross match Her gün 3 ayda bir Translokasyon Her Çalışmada CVD Her Çalışmada Jak 2 Her Çalışmada CFTR, Beta, YM, FMF, FragileX, C KİT, PDGFR A, TRZ, EGFR, BRAF Her Çalışmada Trombosit Fonksiyon Testleri Her Çalışmada Flowstometrik Testler Her Çalışmada 3 ayda bir Periferikyayma, Faktör İnhibitör testleri, Ozmotik Frajilite Testi, Panik Değer: Her Çalışmada Sonuç; Mikrobiyoloji Laboratuvarı Testleri Panik Değerleri Listesi ve Biyokimya Laboratuvarı Testleri Panik Değerleri Listesi ne göre panik değer kriterlerinde ise numune tekrar çalışılır Panik değer bildirimi: Teknisyen/tekniker tarafından hastanın doktoru aranarak çıkan sonuç bildirilir ve Panik Değer Bildirim Formu na kaydedilir. (Bkz: Merkez Laboratuvarı Test Rehberi) Testlerin Ertelenmesi: Herhangi bir nedenden dolayı (hemoliz, lipemi vb.) raporlama süresi içerisinde raporlanamayacak testler için hasta ve hastanın doktoru teknisyen/tekniker tarafından bilgilendirilir Çalışılan testlerde herhangi bir problem yoksa sonuçlar ilgili teknisyen/tekniker tarafından HBYS ye aktarılır Sonuçların Raporlanması (Postanalitik Süreç): HBYS de hasta detay ekranında görülen sonuç tarihi analitik sürecin bitiş, postanalitik sürecin başlangıcıdır Cihazlardan çıkan sonuçlar ilk aşamada teknisyen/tekniker tarafından daha sonra asistan doktor tarafından kontrol edilir. Problem yoksa ilgili laboratuvar sorumlu öğretim üyesi/merkez laboratuvar koordinatörü tarafından onaylanır ve raporlanır Sonuçların kontrolü ve uzman onayının yapılması ile hasta test sonucu ilgili bölümler tarafından ulaşılabilir/rapor çıktısı alınabilir hale gelir.

12 PROSEDÜRÜ Sayfa: 12/ Hastaların kültür sonuçları teknisyen/tekniker tarafından ilgili öğretim üyesinin bilgisi dâhilinde Antibiyotik Duyarlılık Test Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimine Yönelik Kurallar a göre hazırlanır ve HBYS ye aktarılır Sonuçların raporlama süreleri ilgili laboratuvar öğretim üyesi tarafından kontrol edilir. Zamanında raporlanamıyorsa nedeni araştırılarak düzeltici önleyici faaliyet başlatılır Preanalitik, analitik, postanalitik hataların giderilmesine ait çalışmalar yapılır ve Aylık Performans Değerlendirme Formu na kaydedilir Mesaiye Göre Testlerin Çalışma Zamanları ve Yerleri Test Mesai İçi Mesai Dışı Elisa Testleri Serolojik Testler Elisa Laboratuvarı Anti Hbs, HbsAg, anti HIV, anti HAV IgM, anti HCV acil mikrobiyoloji laboratuvarı Seroloji Laboratuvarı ASO, RF, CRP acil mikrobiyoloji laboratuvarı Mikrobiyoloji Biyokimya Bakteriyolojik Testler Tüberküloz Laboratuvarı İFA ve Mikoloji Laboratuvarı ve Moleküler Laboratuvarı Biyokimya Testleri Hormon Testleri Tam Kan Testleri İleri Tetkik Laboratuvarı İdrar Testleri Bakteriyoloji Laboratuvarı Klinikler ve Poliklinikler Bakteriyoloji laboratuarı Sadece klinikler Tüberküloz laboratuvarı Mesai saatleri dışında acil mikrobiyoloji laboratuvarı Tüm testler mesai saatleri içerisinde çalışılmaktadır. ARB boyaması çalışılmaz. Biyokimya laboratuvarı Acil biyokimya laboratuvarı HDL, LDL, Demir, Demir Bağlama, Lipaz çalışılmaz. Biyokimya laboratuvarı HCG testi acil biyokimya laboratuvarı. Diğer hormon testleri çalışılmaz. Tam kan laboratuvarı Acil biyokimya laboratuvarı Tüm testler mesai saatleri içerisinde çalışılmaktadır. İdrar laboratuvarı Retikülosit çalışılmaz. Acil biyokimya laboratuvarı

13 PROSEDÜRÜ Sayfa: 13/17 Acil Biyokimya Laboratuvarı Tüm testler mesai içinde ve dışında çalışılmaktadır. Post PCR ve seroloji Laboratuvarı Translokasyon, Jak2, CVD, PRA, Lenfosit cross match, HLA çalışılır. Acil durumlarda HLA, Lenfosit cross match çalışılır. Genetik Moleküler Genetik Tanı Laboratuvarı Hematoloji Laboratuvarı Tüm testler mesai saatleri içerisinde çalışılmaktadır. Tüm testler mesai saatleri içerisinde çalışılmaktadır. Flowstometri Laboratuvarı Tüm testler mesai saatleri içerisinde çalışılmaktadır. Acil durumlarda çalışılabilir Hastanemizde Çalışılmayan Testler: Klinik ve poliklinik doktoru istem yaparken Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü ne göre HBYS de dış laboratuvar kısmından istemleri yapar Hasta merkez laboratuvarı kan alma bölümünde işlemini bitirdikten sonra dış laboratuvarda çalışılacak testler için alınan numuneyi dış laboratuvardan görevli personele teslim eder Dış laboratuvardan sorumlu teknisyen/tekniker hastadan numuneyi teslim alırken HBYS de testleri kontrol eder İstenilen testler arasında ücretli (SUT listesinde ödemesi olmayan) olan varsa dış laboratuvar aranarak ücreti öğrenilir Hasta ücreti kabul ederse görevli personel ücreti aldıktan sonra dış laboratuvarın internet sitesinden istemleri yapar ve hastaya Sonuç Alma Formu nu verir Hastadan alınan numuneler uygun şekilde (serum ayırma vs) muhafaza edilir Mesai bitiminde numuneler özel kargo ile çalışılacak laboratuvara gönderilir Dış laboratuvarda çalışılan testlerin sonuçları elektronik ortamdan HBYS ilgili alanlara otomatik olarak aktarılır Test Sonuç Verme Süreleri: Merkez laboratuvarına teslim edilen numunelerin, test sonuç verme süreleri Merkez Laboratuvarı Test Rehberi nde belirlenen sürelere uygun yapılır Temizlik ve Dezenfeksiyon: Laboratuvarın temizliği personel tarafından Hastane Genel Temizlik Planı na göre yapılarak Temizlik Takip Formu na kaydedilir Ünite atıkları Atık Yönetim na uygun olarak üniteden uzaklaştırılır.

14 PROSEDÜRÜ Sayfa: 14/ Laboratuvarda çalışılırken dikkat edilmesi gereken kurallar ve kullanılması gereken koruyucu ekipmanlar Güvenlik Rehberi de belirtilmiştir Cihaz Temizlik ve Bakımı: Laboratuvarda kullanılan tüm cihazların temizlik ve bakımı ilgili teknisyen/tekniker tarafından yapılır ve Cihaz Bakım Çizelgesi ne kaydedilir Laboratuvar içerisindeki her cihaz için bir dosya oluşturulur. Bu dosyada aşağıdaki formlar bulunur. 1. Merkez Laboratuvarı Cihaz Sicil Formu 2. İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu 3. Eksternal Kontrol Çalışma Takip Formu 4. Cihaz Bakım Çizelgesi 5. Merkez Laboratuvarı Arıza Bildirim/Onarım Formu Bilgi Güvenliği: Laboratuvar çalışanlarına Merkez Laboratuvarı Çalışan Taahhütnamesi yöneticilerine ise Merkez Laboratuvarı Yönetim Taahhütnamesi kalite ve akreditasyon sorumlusu tarafından imzalatılarak, Merkez laboratuvar koordinatörlüğü nde muhafaza edilir. 5. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 5.1. HLMRH01 Merkez Laboratuvarı Test Rehberi 5.2. HLMRH02 Merkez Laboratuvarı Güvenlik Rehberi 5.3. HLMYD01 Mikrobiyoloji Laboratuvar Testleri Panik Değerleri Listesi 5.4. HLMYD02 Biyokimya Laboratuvar Testleri Panik Değerleri Listesi 5.5. HLMYD03 Antibiyotik Duyarlılık Test Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimine Yönelik Kurallar 5.6. HLMF01P01 Eksternal Kontrol Çalışma Takip Formu 5.7. HLMF02P01 Biyokimya Laboratuvarı İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu 5.8. HLMF03P01 Panik Değer Bildirim Formu 5.9. HLMF04P01 Aylık Performans Değerlendirme Formu HLMF05P01 Mikrobiyoloji Laboratuvarı İnternal Kontrol Çalışma Takip Formu HLMF06P01 Cihaz Sicil Formu HLMF07P01 Cihaz Bakım Çizelgesi HLMF08P01 Arıza Bildirim/Onarım Formu HLMF09P01 Temizlik Takip Formu HLMF10P01 Merkez Laboratuvarı Çalışan Taahhütnamesi

15 PROSEDÜRÜ Sayfa: 15/ HLMF11P01 Merkez Laboratuvarı Yönetim Taahhütnamesi HLMT01P01 Besiyeri Hazırlama HLMT02P01 AARB Boyama HLMT03P01 Giemsa Boyama HLMT04P01 Numune Ekilmesi HLMT05P01 Gram Boyama HLMT06P01 RotorGene Q Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT07P01 Mikroplate Dağıtım Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT08P01 Serolojik Nefolometre Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT09P01 MC Farland Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT10P01 Rotor Disc Heat Sealer Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT11P01 Qıasymphany Cihazı Kullanma ve bakım HLMT12P01 Pyromark Q24 MDX DNA Dizi Analiz Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT13P01 Ez1 Advanced Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT14P01 Çalkalama Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT15P01 Easy Plex Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT16P01 Corbett Research RG6000 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT17P01 Biosan FVL N Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT18P01 İmmunfloresan Mikroskop Kullanma ve Bakım HLMT19P01 Otomatik Mikropleyt Okuyucu Kullanma ve Bakım HLMT20P01 Architect İ 2000 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT21P01 Triturus Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT22P01 Distile Su Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT23P01 Pyromark Work Station Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT24P01 Tam Otomatize idendifikasyon ve Antibiyogram Cihazı HLMT25P01 Kan Kültür Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT26P01 Architect I 1000 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT27P01 Bulaşık Makinesi Kullanma ve Bakım HLMT28P01 DIRUI FB100 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT29P01 Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT30P01 Güvenlik Kabini Kullanma ve Bakım HLMT31P01 Hassas Tartı Cihazı Kullanma ve Bakım

16 PROSEDÜRÜ Sayfa: 16/ HLMT32P01 Mikroskop Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT33P01 Otoklav Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT34P01 Rototör Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT35P01 Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT36P01 Sterilizatör Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT37P01 Vortex Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT38P01 Isı Blok Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT39P MGIT Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT40P01 Atras Tüp tasnifleme Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT41P01 Soğutmalı Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT42P01 Cobas Amplıprep ve Cobas Taqman 96 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT43P01 Takrolimus Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT44P01 İlaç Düzey Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT45P01 Rutin Biyokimya Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT46P01 Tam Kan Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT47P01 Toksik Tarama Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT48P01 Hormon Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT49P01 Allerji Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT50P01 Preanalitik Cihazı Kullanmave Bakım HLMT51P01 Kardiyak Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT52P01 HBA1C Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT53P01 Nefolometri Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT54P01 Osmalarite Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT55P01 Manuel Test Laboratuvar Cihazları Kullanma ve Bakım HLMT56P01 Sedimantasyon, Sedim Mikser ve Roller Cihazları Kullanma ve Bakım HLMT57P01 Kan Gazı Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT58P01 İdrar Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT59P01 Koagulasyon Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT60P01 Kan Alma Destek sistemi Kullanma ve Bakım HLMT61P01 Hemotokrit Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT62P01 Rotor GeneQ Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT63P01 EZ1 DNA İzolasyon Cihazı Kullanma ve Bakım

17 PROSEDÜRÜ Sayfa: 17/ HLMT64P01 Flowsitometri Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT65P01 ABI 3130xI Genetik Analyzer Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT66P01 Trombosit Agregasyon Analiz Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT67P01 Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT68P01 DNA İzolasyon Cihazı (QİACUBE MARKA) Kullanma ve Bakım HLMT69P01 BiotekEpoch Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT70P01 Santrifüj Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT71P01 PFA 100 Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT72P01 DNA İzolasyon Cihazı (MAGNE PURE LC) Kullanma ve Bakım HLMT73P01 Luminex Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT74P01 PCR Cihazı Kullanma ve Bakım HLMT75P01 Cobas Z 480 Cihazı Kullanma ve Bakım (HBYS) Hasta Yönlendirme Formu HTMYD01 Hastane Genel Temizlik Planı HENFT06P01 Atık Yönetim HYHT05P02 Numune Alma ve Transfer HPKP02 Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü