Supraglottik Kanserlerde Okkült Lenf Bezi Metastaz. Özet. Amaç: Bu çal flmada supraglottik kanserli hastalardaki okkült

Transkript

1 TKBBV 2003 Düzelti sonras kabul tarihi / Accepted after revision: Ocak / January 14, 2003 Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi Supraglottik Kanserlerde Okkült Lenf Bezi Metastaz S. Kocatürk, N. Özdemir, G. Kuran, Ü. Erkam, A. Babila Occult Lymph Node Metastases in Supraglottic Cancers Objectives: The aims of this study were to determine the incidence of occult metastasis in patients with supraglottic cancer; to assess whether the presence of such metastases was related to extent of the primary tumor (T) and its grading (G). According to our results we discussed which therapeutic approach should be used in patients clinically classified as N0 neck. Materials and Methods: We examined 48 patients with supraglottic squamous cell carcinoma that were operated by horizontal supraglottic laryngectomy or total laryngectomy and elective bilateral neck dissection. Results: The incidence of occult lymph node metastasis in our series was 26.47%. Based on to the preoperative T staging, the incidence of occult metastasis was 14% T1 tumors, 20% T2 tumors, 40% in T3 tumors and 50% in T4 tumors. In the terms of grading, occult metastases were found in 13% of G1 tumors, 33% of G2 tumors, 42% of G3 tumors. When the effects of these factors were combined, there were 15.6% occult metastases in the cases categorized as T1-T2/G1+G2 whereas the rate was 50% in the patients with T3-T4/G3 lesions. Occult lymph node metastases were detected contralateral to primary tumor in 20% of the patients in whom tumors confined to one side. Occult lymph node metastases were detected bilaterally in 33% of patients in whom tumors reaching the midline. Conclusion: The incidence of occult lymph node metastases appears to be correlated with the values of T and degree of differentiation (G). When the effects of 2 factors combined (T1-T2/G1+G2, T3-T4/G3) the incidence reaches from 15.6% up to 50%. According to our results, bilateral neck dissection is the most rational therapeutic measure to be taken. Key Words: Supraglottic cancer, occult metastases, neck dissection, TNM. Özet Amaç: Bu çal flmada supraglottik kanserli hastalardaki okkült metastaz oranlar ve okkült metastaz oranlar n n primer tümörün boyutlar yla (T evresi) ve histopatolojik evresiyle (G) ba lant l olup olmad incelenmifltir. Çal flmadan ç kan sonuçlara göre klinik olarak N0 boyunlarda hangi tedavi protokolünün tercih edilmesi gerekti i tart fl lm flt r. Gereç ve Yöntem: Supraglottik horizontal larenjektomi ya da total larenjektomi ve bilateral elektif boyun diseksiyonu uygulanm fl olan supraglottik skuamoz hücreli 48 hasta çal flmaya al nm flt r. Bulgular: Serimizde okkült lenf bezi metastaz insidans %26.47 bulunmufltur. Hastalar n, preoperatif T evresine göre de erlendirildi inde okkült metastaz oranlar T1 tümörler için %14, T2 tümörler için %20, T3 tümörler için %40, T4 tümörler için %50 bulunmufltur. Okkült metastaz oranlar histopatolojik evreye göre (grade-g) de erlendirildi inde G1 tümörler için %13, G2 tümörler için %33 ve G3 tümörler için %42 olarak bulunmufltur. Bu iki faktör birlefltirildi inde T1-T2/G1+G2 olarak kategorize edilen grupta okkült metastaz oranlar %15.6 bulunurken T3-T4/G3 olarak kategorize edilen grupta %50 bulunmufltur. Tek tarafa s n rl tümörlerde % 20 oran nda kontralateral okkült metastaz tespit edilirken, orta hatta kadar uzan m gösteren tümörlerde % 33 oran nda okkült metastaz bulunmufltur. Sonuç: Okkült lenf metastaz insidensleri T ve G evreleriyle korelasyon göstermektedir. Bu iki faktör bir arada de erlendirildi- inde okkült metastaz oranlar %15.6 dan %50 ye ulaflmaktad r. Ayr ca primer tümör tedavisi ile birlikte elektif olarak yap - lacak bilateral boyun diseksiyonu seçilecek tedavi metodudur. Anahtar Sözcükler: Supraglottik kanser, okkült metastaz, boyun diseksiyonu, TNM. Turk Arch Otolaryngol, 2003; 41(2): Dr. Sinan Kocatürk, Dr. Nurettin Özdemir, Dr. Gökhan Kuran, Dr. Ünsal Erkam, Dr. Aykut Babila SSK Ankara E itim Hastanesi 2. Kulak Burun Bo az Klini i Türk Otolarengoloji Arflivi, 2003; 41(2):

2 Kocatürk S ve ark. Girifl Supraglottik larenks tümörlerinde en önemli prognostik faktörün rejyonal lenf metastaz 1,2 ve tedavinin baflar s z kalmas n n as l nedeni boyun nüksleri olmas na ra men, N0 boyunlarda hangi tedavi protokolünün tercih edilece i hala tart flma konusudur. Zengin lenfatik vaskülarizasyondan dolay ve bazen de kötü diferansiyasyona ba l olarak supraglottik kanserler, erken evrelerde bile s kl kla klinik olarak tespit edilebilen rejyonal boyun metastaz yla karfl m za gelmektedir. 3 Yap lan çal flmalarda primer tümörün büyüklü üne, evresine ve diferansiyasyonuna ba l olarak olgular n %25-50 inde lateroservikal sisteme metastaz olmaktad r. 4,5 N0 hastalarda primer tümörün yerleflim yerine ve evresine ba l olarak profilaktik radyoterapi ya da ünilateral 6-8 veya bilateral 9 elektif boyun diseksiyonu önerenler bulundu u gibi bekle gör tedavi protokolünü uygulayan yazarlar da bulunmaktad r. 10,11 Görüfl birli i olmayan di er bir durum da supraglottik bölgede bir tarafa lateralize olan tümörlerde kontralateral N0 boynun tedavisidir. Gallo ve ark. yapt klar çal flmada ünilateral boyun tutulumlu supraglottik tümörlerde kontralateral boyun metastaz riskini, özellikle de tümör orta hatt tutuyorsa veya yak n ise %40'lara yaklaflan yüksek oranlarda vermektedirler. Gallo ve ark. çal flmalar nda kontralateral metastaz riskini ipsilateral metastaz yapan tümörün histopatolojik özelliklerinden daha fazla olarak tümörün yerleflim yeri ve evresine ba l oldu unu belirtmektedir. 12 Redaelli ve ark. ise bilateral okkült metastaz insidans n santral yerleflimli tümörler için %45.8 ve lateralize tümörler için %7.8 olarak vermekte ve bu sonuçlar na dayanarak erken evre lateralize tümörlerde kontralateral elektif boyun diseksiyonuna gerek görmemektedirler. 13 Bu çal flmada, supraglottik kanseri olup klinik olarak boyunda lenf bezi saptanamayan ve N0 olarak evrelenen hastalarda histopatolojik olarak gösterilen okkült metastaz oranlar ve okkült metastaz oranlar ile T s n f ve histopatolojik diferansiyasyon aras ndaki iliflki araflt r lm fl, bulgular m za göre klinik olarak N0 boyunlara yaklafl m tarz m z, literatür bilgileri fl nda tart fl lm flt r. Gereç ve Yöntem Çal flmaya klini imize aras nda baflvuran ve y l, ortalama 2.9 y l takip edilen hastalar al nm flt r. Çal flmam zda larenkste supraglottik bölgeyi tutan ve histopatolojik olarak skuamöz hücreli tümörü olan 48 hasta bulunmaktad r. Bu hastalar n 45 tanesi erkek (45/48, %93), 3 tanesi kad n (3/48, %6) hastad r. Hastalar m z n 38 tanesine supraglottik horizontal larenjektomi (klasik- geniflletilmifl), 10 tanesine total larenjektomi uygulanm flt r. Hastalar n tamam - na ayn seansta bilateral boyun diseksiyonu (Radikal-Modifiye radikal I-II-III) uygulanm flt r. 48 hastam z n tümör diferansiyasyon derecelerine göre da l m flöyledir: yi diferansiye (G1) tümör 16 hasta, orta derecede diferansiye (G2) tümör 21 hasta, kötü diferansiye (G3) tümör 11 hasta. Bulgular Okkült metastaz insidans Yap lan histopatolojik inceleme sonucunda klinik olarak N0 evrelenen 34 hastan n 9 tanesinde (9/34, %26.47) okkült lenf nodu metastaz tespit edilmifltir. T evresine ba l okkült metastaz oranlar Tablo 1 de verilmifltir. Tablo 1. T evresine ba l okkült metastaz oranlar. T1 T2 T3 T4 pn+ / N0 1/17 3/15 4/10 1/2 9/34 % Okkült lenf nodu metastaz tespit edilen tümörlerden 5 tanesi ipsilateral yerleflimliydi. 5 olgunun 3 tanesinde ipsilateral, 1 tanesinde kontralateral ve 1 tanesinde de bilateral metastaz bulundu. Orta hatta kadar uzan m gösteren 9 tümörün 6 tanesinde ünilateral, 3 tanesinde bilateral metastaz tespit edildi. 90

3 Supraglottik Kanserlerde Okkült Lenf Bezi Metastaz Okkült lenf bezi metastazlar ile tümör büyüklü- ü ve histopatolojik evresi aras ndaki iliflki: Tablo 1 deki verilere göre T1 tümörlerin %14.28 inde, T2 tümörlerin %20 sinde, T3 tümörlerin %40 nda ve T4 tümörlerin %50 sinde okkült metastaz görülmüfltür. Tümörler histopatolojik evrelerine göre de erlendirildi inde (G1, G2, G3) okkült metastaz oranlar G1 için %13.33, G2 için %33.33, G3 için %42.85 dir (Tablo 2). Tablo 2. Tümörlerin, histopatolojik evrelerine göre okkült metastaz oranlar n n da l m. G1 G2 G3 pn+ / N0 2/15 4/12 3/7 T, G ve okkült lenf metastaz insidanslar aras ndaki ba lant gruplara ayr l p incelendi inde T1- T2/G1+G2 ve T3-T4/G3 aras nda oransal anlaml fark oldu u tespit edilmifltir (Tablo 3). Tablo 3. T1 - T2 (22) T3 - T4 (12) Çal flmam zda elde etti imiz okkült metastaz oranlar T, pt, G ve T1-T2/G1+G2, T3-T4/G3 parametrelerine ba l olarak Chi-Square testine tabi tutulmufl, p>0.05 tespit edilmifltir. Oransal olarak anlaml görülen okkült metastaz insidanslar n n istatistiksel olarak anlams z olarak sonuç vermesinin olgu say s n n azl na ba l olabilece ini düflünmekteyiz. % T, G ve okkült lenf nodu metastaz insidanslar aras ndaki ba lant n n gruplara göre da l m. G1 + G2 3/19 (%15.6) 3/8 (%37) G3 1/3 (%33) 2/4 (%50) pn+ / N0 4/22 (%17.3) 5/12 (%45.4) Tart flma Klinik olarak boyunda lenf bezi büyümesi saptanamayan ve N0 olarak evrelenen hastalar n tedavisinde günümüzde hala tam bir görüfl birli i yoktur. Terapötik alternatifler aras nda bekle gör, elektif diseksiyon (ünilateral-bilateral) ve radyoterapi (RT) say labilir. Genel olarak kabul edilen görüfle göre bafl boyunun skuamöz hücreli kanserlerinde (N0 boyunlar için) boyun okkült metastaz riski %20 nin alt nda ise hastalar n izleme al nmas, üzerinde ise elektif olarak boynun tedavisi önerilmektedir. 14 Larenks kanserlerinde boyuna metastaz oranlar s kl kla tümör büyüklü ü ve tutulum yeri göz önüne al narak incelenmifl, 3,6,11,13,15-18 tümör histopatolojik evresi (grade-g) s kl kla göz ard edilmifltir. Lindberg, "endolarenks" denilen bölgede yani epiglotun serbest k s mlar, ariepiglottik plikalar, aritenoide uzan m göstermeyen s n rlardaki tümörlerde servikal metastaz oran n %34 bulmufltur. 16 Aksine "ekzolarengeal tümörlerde" yani komflu bölgelere uzan m gösteren tümörlerde; dil kökü, vallekula, piriform sinüs, postkrikoid bölge servikal metastaz oranlar zaman içinde %69 oran na ulaflmaktad r. Jorgersen ve ark., yapt retrospektif çal flmas nda suprahiyoid epiglotu tutan 25 hastan n 10 tanesinde (%40) boyun metastaz tespit etmifllerdir. 19 Bocca ve ark. tümör büyüklü ü ve yeri d fl nda histopatolojik evre (grade; G) ve stromal reaksiyonunun da okkült metastaz oranlar nda etkili oldu unu belirtmifllerdir. 20 Cervellere ve ark., G1 tümörler için bu oran %6.8 ve G2-G3 tümörler için %26 olarak vermektedirler. 6 Vega ve Scola 250 N0 olguda, G1 için %16, G2 için %19.2 ve G3 için %29.5'lik N0 dan pn+ ye geçifl bildirmektedir. 3 Espesito ve ark., G1 için %16, G2 için %27, G3 için %42 oran nda okkült metastaz oranlar n vermektedirler. 21 Kowalski ve ark. n n yapt çal flmada tümörün yerleflim yeri ve histolojik evresinin lenf metastaz nda en önemli parametre oldu u belirtilmektedir. 22 Yine yap lan çal flmalarda histopatolojik evre ile birlikte lenfo-vasküler invazyon ve tümör marjinlerindeki invazyon paternlerinin de okkült metastaz oranlar nda etkili oldu u belirtilmektedir. 23 Ayn yazarlarca metastaz riskini anlamaya yönelik olarak birden fazla parametreyi içeren GLM (G=grade, L=lenfo-vasküler invazyon, M=marjinal invazyon paterni) skalas önerilmektedir. Okkült boyun metastazlar bir çok yazar taraf ndan araflt r lm flt r. 3,6,24 Ancak yay nlarda metastaz 91

4 Kocatürk S ve ark. oranlar bak m ndan farkl l klar vard r. Lee ve ark., yapt klar çal flmada N0 dan pn+ ye %25 oran nda geçifl bulmuflken ayn oranlar Avanzini ve ark. na göre %7.5 oran ndad r. 24,25 Espesito ve ark. ise makalelerinde bu oran %27 olarak vermektedirler. 21 Genel olarak yay nlanan serilerde %15-25 oranlar nda okkült lenf nodu metastaz oranlar bulunmaktad r. 2,26,27 Baz yazarlarca supraglottik tümörlerde okkült metastaz oranlar n n özellikle T1 tümörler için elektif diseksiyon yap lacak oranlar n alt nda oldu u belirtilmekte ve boynun elektif tedavisi T2 ve üzerindeki evrelere önerilmektedir. 28,29 Redaelli ve ark. çal flmalar nda, T1 supraglottik tümörler için okkült metastaz oranlar n %0 ve T2 tümörler için %19.6 olarak vermekte ve sonuç olarak elektif boyun diseksiyonunun T1 tümörler için gerekli olmad görüflünü paylaflmaktad rlar. 13 Bizim çal flmam zdan ç kan sonuçlara göre okkült metastaz oranlar anlaml d r ve N0 olgular n %26.47 kadar nda daha sonra pn+ bulunmufltur. Ayr ca bu olgularda okkült metastaz insidans, T ve G de erleri ile korelasyon göstermektedir (Tablo 1 ve 2). Çal flmam zdan ç kan di er bir sonuç da, T1- T2/G1+G2 hastalarda okkült metastaz oran n n %15.6 iken, T3-T4/G3 hastalarda %50 oranlar na ç kmas d r. Klinik olarak büyümüfl lenf nodlar na bak larak okkült metastaz oranlar konusunda tart flmal yay nlar yap lm flt r. Bu sonuçlara göre terapötik yaklafl m N0 hastalarda belirlenmifltir. 21 Baz yazarlarca preoperatif olarak tomografi, manyetik rezonans ve ultrasonografi eflli inde ince i ne aspirasyon biyopsisi yoluyla yap lan incelemelerde negatif lenf nodu ç kan hastalara ilave boynun cerrahi tedavisi önerilmemektedir. 6,30 Bu yazarlarca sadece boyunda metastaz tespit edilirse boyuna terapötik giriflim yap lmaktad r. Ancak unutulmamal d r ki, yukar da sözü edilen tetkik yöntemleriyle yanl fl pozitif veya yanl fl negatif sonuçlar al - nabilir. 31 Yine, görüntüleme yöntemleriyle 0.5 cm - den küçük lenf nodlar n n tespiti son derece zordur. Ayr ca metastazlar n bu yöntemlerle gösterilememesi okkült metastaz riskini ortadan kald rmaz. 31 Bu yöntemler ile skip metastazlar n belirlenme flans da yoktur. Baz yazarlar supraglottik bölgede tek tarafl yerleflen tümörlerde (ariepiglottik plika, yalanc kord vokal vs.) ünilateral diseksiyon önermektedir. 6,8,13,18 Bocca ile Lutz ve ark. ayr ayr çal flmalar nda supraglottik bölgede yo un bir lenfatik a n oldu unu ve bu bölge tümörlerinin, tümörün orta hatta ya da tek tarafl olmas na ba l olmadan %30-40 oranlar nda bilateral metastaz yapabildi ini belirtmifllerdir. 17,18 Bocca, Scola ve Vega ile Suarez ve ark. N0 boyunlarda bilateral elektif boyun diseksiyonu önermektedir. 17,27,32 Genel olarak kabul edilen görüfle göre supraglottik kanserlerde primer tümör tedavisi ile birlikte ayn anda bilateral boynun cerrahi tedavisi yap lmal ve risk faktörü olanlarda (perinöral yay l m, ekstrakapsüler yay l m, boyun metastaz ) postoperatif RT verilmelidir. 17,21,33 Çal flmam zda supraglottik bölgede ünilateral yerleflimli tümörlerin kontralateral-bilateral okkült metastaz yapt klar n gördük. Bu yöndeki bulgu bizim çal flmam zda %40 (2/5 hasta) olguda görülmüfltür. 9 olguda ise tümör orta hatta ya da parsiyel olarak lateralize bulunmaktayd. Bu hastalar içinde 3 hastada (%33.33) bilateral ya da kontralateral metastaz bulundu. Biz de sonuçlar m za dayanarak, supraglottik kanserlerde primer tümör tedavisi ile birlikte ayn anda bilateral boynun elektif cerrahi tedavisini öneriyoruz. Boyun metastazlar na yönelik olarak yap lacak olan rutin cerrahi giriflim ile hastan n mevcut gerçek evresi anlafl ld gibi ve postoperatif RT gerekip gerekmedi ini anlamak da mümkün olmaktad r. Bu bilgilerin fl alt nda supraglottik kanserde boyun okkült metastaz riski yüksektir denebilir. Tümör makroskopik olarak supraglottik bir alt bölgede (subsite) bulunsa bile komflu alt bölgelere submukozal uzan m olabilmekte, bu da olay daha kompleks hale getirmektedir. Ayr ca, fl k mikroskopu ile gösterilemeyen mikrometastatik hastal n immunohistokimyasal ve moleküler çal flmalar ile %5 oran nda ilave gösterilebildi i unutulmamal - d r. 28,34 Bu bak mdan larenks kanseri ile u raflan hekim, rutin histopatolojik incelemede tespit edilemeyenlerin d fl nda ilave okkült metastaz riski ile karfl karfl ya oldu unu ak ldan ç karmamal d r. 92

5 Supraglottik Kanserlerde Okkült Lenf Bezi Metastaz Sonuç Bizim gözlemlerimize göre; 1. Supraglottik kanserde boyun metastaz çok s k rastlan lan bir durumdur. Okkült metastaz oranlar tümörün T s n f na ve G s n f na ba l olarak artmaktad r. Bu iki faktör bir arada de erlendirildi inde T1-T2/G1+G2 kanserlerde okkült metastaz oranlar %15.6 iken, T3-T4/G3 olgularda %50 oran na yükselmektedir. 2. Supraglottik kanserde boynun her iki taraf na diseksiyon yap lmas en geçerli tedavi yoludur. Çal flmam zda ünilateral yerleflimli tümörlerin %20 (1/5 hasta) oran nda kontralateral metastaz yapt klar saptanm flt r. Orta hatta yak n/parsiyel lateralize tümörlerde ise %33.33 (3/9 hasta) bilateral metastaz tespit edilmifltir. 3. Transoral lazer cerrahisi ile ç kar labilecek kadar küçük tümörlerde (T1/G1), tümör metastaz riski nispeten az olarak de erlendirilebilir. 21 Bu olgularda, hastan n genel durumuna ve çok yak n takibe ba l olarak boyun müdahalesi ertelenebilir. Ancak bu hastalar T ve G evresine ba l olarak metastaz gelifltirme riskleri bak m ndan çok yak ndan takip edilmelidir. Kaynaklar 1. Tucker HM. The larynx. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers Inc; Yücel Ö, Y lmaz T, Ünal ÖF, Gürsel B, Turan E, Kaya S. Horizontal supraglottik larenjektomi ile elde etti imiz sonuçlar. KBB ve Bafl-Boyun Cerrahisi Dergisi 1999; 7: Fernandez-Vega M, Scola B. Conservation surgery for carcinomas of the supraglottic larynx. In: La Chirurgia Conservativa Nel Cancro Della Laringe Ed il Problema Linfonodale Correlato: Opinioni e Risultati a Confronto. Ed. Pacin. Firenze: p Keser R, Beder E, Gerçeker M, Ak ner M, Demireller A, Dursun G, Anadolu Y. Supraglottik larenks kanserlerine yaklafl m m z. In: International Symposium on Parotid Gland Tumors and Functional Laryngectomy. Ankara: Haziran 12-14, Shah JP, Tollefsen HR. Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx. Role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg 1974; 128: Cervellera G, Fiorella R, Di Nicola V. Le indicazioni dello svuotamento linfonodale. In: Il Carcinoma Sopraglottico. Atti delle Giornate Vittoriesi di Laringologia. Ed. Piccin. Pisa: p Kirchner JA, Owens JR. Five hundred cancers of the larynx and pyriform sinus. Results of treatment by radiation and surgery. Laryngoscope 1977; 87: Güney E, Yi itbafl OG. Management of N0 neck in T1-T2 unilateral supraglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: Antonelli AR, Nicolai P, Luzzago F, Tomenzoli D, Redaelli de Zinis LO. Laringectomia orizzontale supraglottica. Acta Otorhinolaryngol Ital 1991; 11 Suppl 33: Fini-Storchi O, Fini-Storchi I. The N0 neck in patients treated by supraglottic laryngectomy: abstention, surgery or radiotherapy? Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1997; 118: Shah JP, Tolefsen JR. Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx. Role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg 1974; 128: Gallo O, Fini-Storchi I, Napolitano L. Treatment of contralateral negative neck in supraglottic cancer patients with unilateral node metastases (N1-3). Head Neck 2000; 22: Redaelli de Zinis LO, Nicolai P, Barezzani MG, Tomenzoli D, Antonelli AR. Incidence and distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell carcinoma; therapeutic implications. Acta Otorhinolaryngol Ital 1994;14: Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage N0 neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: Bocca E, Pignataro O, Oldini C. Supraglottic laryngectomy: 30 years of experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: Lindberg RD. Sites of first failure in head and neck cancer. Cancer Treat Symp 1983; 2: Bocca E. Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastases in conservative perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: Lutz CK, Johnson JT, Wagner RL, Myers EN. Supraglottic carcinoma patterns of recurrence. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: Jorgorsen K, Munk J, Andersen JE, Hjelm-Hansen M. Carcinoma of the larynx. Series of 410 patiens treated primarily with 60Co irradiation. Acta Radiol Oncol 1984; 23: Bocca E, Calearo C, de Vincentiis I, Marullo T, Motta G, Ottaviani A. Occult metastases in cancer of the larynx and their relationship to clinical and histological aspects of the primary tumor: a four-year multicentric resarch. Laryngoscope 1984; 94: Espesito ED, Motta S, Cassiano B, Motta G. Occult lymph node metastases in supraglottic cancers of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: Kowalski LP, Franco EL, de Andrade Sabrinho J. Factors influencing regional lymph node metastasis from laryngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: Özdek A, Saraç S, Akyol MU, Ünal OF, Sungur A. Histopathological predictors of occult lymph node metastases in supraglottic squamous cell carcinomas. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: Avanzini F, Ferri T, Farrari G, Botazzi D. Laringectomia orizzontale supraglottica. Otorhinolaringologia 1991; 41: Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for intermediate stage cancer. U.T.M.D. Anderson Cancer Center experience with combined therapy. Laryngoscope 1990; 100: Dursun G, Keser T, Aktürk T, Ak ner MN, Demireller A, Sak SD. The significance of pre-epiglottic space invasion in supraglottic laryngeal carcinomas. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254: S Scola B, Fernandez-Vega M, Martinez T, Fernandez-Vega S, Ramirez C. Management of cancer of the supraglottis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:

6 Kocatürk S ve ark. 28. Ferlito A, Silver CE, Rinaldo A, Smith RV. Surgical traetment of the neck in cancer of the larynx. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2000; 62: Shvero J, Hadar T, Yaniv E, Marshak G, Feinmesser R, Segal K. Supraglottic carcinoma: a retrospective study of 114 patients. Eur J Surg Oncol 1997; 23: Magno L, Bonetti B, La Face B. Il ruolo della radioterapia nel trattamento del carcinoma sopraglottico e delle aree linfonodali satelliti. In: Il Carcinoma Sopraglottico. Atti delle Giornate Vittoriesi di Laringologia. Ed. Piccin. Pisa: p Da l M, Araç M, nal E, Köybafl o lu A, leri F. Bafl boyun kanserli hastalar n boyun lenf nodlar n n evrelendirilmesinde klinik muayene, CT ve US nin karfl laflt r lmas. Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Dergisi 1999; 2: Suarez C, Llorente JL, Nunez F, Diaz C, Gomez J. Neck dissection with or without radiotherapy in supraglottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109: Hicks WL Jr, Kollmorgen DR, Kuriakose MA et al. Patterns of nodal metastasis and surgical management of the neck in supraglottic laryngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 121: Enepekides DJ, Sultanem K, Nguyen C, Shenouda G, Black MJ, Rochon L. Occult cervical metastasis: immunoperoxidase analysis of the pathologically negative neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: letiflim Adresi: Dr. Sinan Kocatürk Ilgaz Sokak 3/5 Gaziosmanpafla ANKARA Tel: (0312) e-posta: sinankocaturk@yahoo.com