SÜT DİŞİ SINIF II KAVİTELERİNDE FARKLI RESTORATİF MATERYALLERİN BAŞARISININ İN VİVO VE SONLU ELEMANLAR YÖNTEMİ KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDODONTİ ANABİLİM DALI SÜT DİŞİ SINIF II KAVİTELERİNDE FARKLI RESTORATİF MATERYALLERİN BAŞARISININ İN VİVO VE SONLU ELEMANLAR YÖNTEMİ KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dt. Fatih ŞENGÜL Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Taşkın GÜRBÜZ Doktora Tezi ERZURUM-2008

2 I.e. ATATORK DNiVERSiTESi SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTDsD PEDODONTiANABiL~DALIDOKTORAPROGRANU SiiT DLsLERiNDE SINIF IT KAviTELERDE FARKLI RESTORArtF MATERYALLERiN BASARISININ in vivo VE SONLU ELEMANLAR ANALizi KULLANILARAK DEGERLENDiRiLMESi Dt. Fatih SENGUL Tezin Enstitiiye Verildigi Tarih: Tezin Siizlii Savunma Tarihi : Tez Dam~mam \:: Jiiri Uyesi Jiiri Uyesi Jiiri Uyesi Jiiri Uyesi Enstitii Miidiirii: ProfDr. ismail CEYLAN ~~ Ekim 2008 ERZURUM

3 I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... V KISALTMALAR... VI ÖZET... VIII SUMMARY... X GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER Süt Dişlenmesinde Kullanılan Restoratif Materyaller Amalgam Kompozit Rezin Rezin Modifiye Cam İonomer Siman Kompomer Akıcı Kompozit Rezin Giomer Kompozit Rezin Biyomekanik Kavramlar Biyomekanik Prensipler Biyomekanik Ünite Biyomekaniğin Esasları Gerilim Transferi Diş Yapısındaki Gerinim (Diş Esnekliği)... 28

4 II 3 Gerilme Analizleri Gerilme Analizlerinin Amacı Gerilme Analizlerinde Kullanılan Teknik Terimler Gerilme Analizinde Kullanılan Yöntemler Kırılgan Vernikle Yapılan Gerilim Analizi (Brittle Lacquer Coating) Fotoelastik Yöntemle Yapılan Gerilim Analizi Gerinim Ölçer (Strain Gauge) ile Yapılan Gerilim Analizi Lazer Işınları ile Yapılan Gerilim Analizi Sonlu Elemanlar Gerilme Analizi GEREÇ VE YÖNTEM Klinik Bölümü Hekim Kalibrasyonu Çalışma Dizaynı Katılımcıların ve Dişlerin Kabul Edilme veya Hariç Tutulma Kriterleri Kabul Edilme Kriterleri Katılımcıların Seçim Kriterleri Dişlerin Seçim Kriterleri Dişlerin klinik olarak seçim kriterleri Dişlerin radyografik olarak seçim kriterleri Hariç Tutulma Kriterleri Katılımcıların Hariç Tutulma Kriterleri Dişlerin Hariç Tutulma Kriterleri... 47

5 III Dişlerin klinik olarak hariç tutulma kriterleri Dişlerin radyografik olarak hariç tutulma kriterleri Tedavi İşlemleri Çalışmanın Tedavi Akışı Restoratif Materyaller İçin Kavite Açım İşlemleri Restoratif Materyal Yerleştirme Öncesi Hazırlık İşlemleri Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri Amalgam materyalini uygulama işlemleri HKR, kompomer, AKR ve GKR materyallerini uygulama işlemleri RMCİS materyalini uygulama işlemleri Restoratif Materyal Uygulama Sonrası Klinik ve Radyografik Olarak Başlangıç ve Kontrol Değerlendirmeleri İstatistiksel Değerlendirme Sonlu Elemanlar Yöntemi Bölümü Geometrik Modellerin Oluşturulması Bilgisayarlı Tomografi Kesitlerinin Elde Edilmesi Kesitlerden Kafes Modelin Elde Edilmesi Kafes Modelden Katı Model Elde Edilmesi Restorasyonların Geometrik Modellerinin Oluşturulması Okluzal Kapanışın Ayarlanması Sayısal Modellerin Oluşturulması SEGA Programına Malzeme Özelliklerinin Verilmesi... 67

6 IV SEGA Programında Modellere Uygulanan Dış Etkenler ve Sınır Şartları SEGA Programında Sonuçların Alınması BULGULAR Klinik Bulgular Restoratif Materyallerin Klinik Bulguları Restoratif Materyallerin Klinik Değerlendirme Kriteri Bulguları Estetik Özellikler Fonksiyonel Özellikler Biyolojik Özellikler Restoratif Uygulamaların Sağ Kalım Bulguları Sonlu Elemanlar Yöntemi Bulguları TARTIŞMA Restoratif Uygulamaların Klinik Sonuçlarının Tartışılması Estetik Değerlendirme Sonuçlarının Tartışılması Fonksiyonel Değerlendirme Sonuçlarının Tartışılması Biyolojik Değerlendirme Sonuçlarının Tartışılması Sonlu Elemanlar Yöntemi Sonuçlarının Tartışılması Klinik ve Sonlu Elemanlar Yöntemi Sonuçlarının Tartışılması SONUÇLAR KAYNAKLAR

7 V TEŞEKKÜR Doktora eğitimime başladığım günden bu tezin bitimine kadar süreçte değerli katkıları ve desteğinden ötürü sayın danışmanım Yrd. Doç. Dr. Taşkın Gürbüz e, Doktora eğitimim ve tezimin hazırlanma sürecindeki her adımda değerli bilgilerini cömertçe paylaştığı için Anabilim Dalı başkanım Doç. Dr. Yücel Yılmaz a, Yardımlarını ve katkılarını benden esirgemeyen sevgili kardeşim İnş. Yük. Müh. Selim Şengül e ve değerli hocalarım Mühendislik Fakültesi Dekan Yardımcısı Prof. Dr. Adnan Özel ve Ziraat Fakültesi Zootekni Bölümü Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ömer Akbulut a Birlikte olmaktan büyük zevk duyduğum ve her zaman özlemle anacağım çalışma arkadaşlarıma, Hayatımın her aşamasında bana destek olan, beni canlarından çok seven, hayatımı onları onurlandırmak için adadığım canım aileme, hayatımda hep oldukları ve hep olacakları için, Tüm Kalbimle Sonsuz Teşekkür Ederim.

8 VI KISALTMALAR ADA AKR ARÜS ASÜR ASÜS Bis-GMA Bşr Bşz BT CİS cm dpi F-PRG GKR HEMA HKR kg kv m ma Max Medyan Min American Dental Association Akıcı kompozit rezin Alt çene restorasyonlu ve üst çene sağlam süt dişlerinden oluşan model Alt çene sağlam ve üst çene restorasyonlu süt dişlerinden oluşan model Alt ve üst çene sağlam süt dişlerinden oluşan model Bisfenol-A ve glisidil metakrilat Başarılı Başarısız Bilgisayarlı tomografi Cam iyonomer siman Santimetre İnç başına nokta sayısı Full reaksiyon pre-reacted glass Giomer kompozit rezin 2-Hidroksietil metakrilat Hibrit kompozit rezin Kilogram Kilovolt Metre Miliamper Maksimum Verilerin büyüklüklerine göre sıralanmasında tam ortaya düşen değer Minimum

9 VII mm MN Mod MPa mw N Pa PÇK PENTA PRG RMCİS s SEGA SEY S-PRG SS TB TK TEGDMA UDMA USPHS Milimetre Meganewton Veriler içinde frekansı en büyük olan değer Megapaskal Miliwatt Newton Paskal Paslanmaz çelik kron Dipentaeritritol pentaakrilat monofosfat Pre-reacted glass Rezin modifiye cam iyonomer siman Saniye Sonlu elemanlar gerilme analizi Sonlu elemanlar yöntemi Surface reaksiyon pre-reacted glass Standart sapma Takip bitim Takip kaybı Triethylene glycol dimetakrilat Urethan dimetakrilat United states public health service µm Mikrometre χ2 Ki kare

10 VIII ÖZET Süt Dişi Sınıf II Kavitelerinde Farklı Restoratif Materyallerin Başarısının İn Vivo ve Sonlu Elemanlar Yöntemi Kullanılarak Değerlendirilmesi Çalışmamızda süt azı dişlerine yerleştirilmiş farklı restoratif materyallerin [amalgam, hibrit kompozit rezin (HKR), rezin modifiye cam iyonomer siman (RMCİS), kompomer, akıcı kompozit rezin (AKR) ve giomer kompozit rezin (GKR)] klinik ve sonlu elemanlar gerilme analizi (SEGA) sonuçları karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. Bu amaçla, yaşları 5-7 arasındaki (ort. 5,83 ± 0,79) 42 çocuğun (19 erkek, 23 kız) toplam 221 süt azı dişine restoratif materyal [amalgam=43 (kontrol), HKR=42, RMCİS=32, kompomer=38, AKR=34 ve GKR=38] yerleştirilmiştir. Restore edilmiş dişler 3 er aylık klinik ve 6 şar aylık radyografik kontroller ile 18 ay süresince değerlendirilmişlerdir. Sonlu elemanlar yöntemi (SEY) ise, bilgisayarlı tomografi (BT) kesitleri kullanılarak süt azı dişlerini içeren üç boyutlu model hazırlanmış ve 100 N kuvvet altında restoratif materyallerde oluşan gerilim dağılımları hesaplanmıştır. Klinik sonuç kriterleri bakımından yaş, diş tipi ve restoratif materyal faktörleri, sağ kalım bakımından restoratif materyal faktörü, klinik değerlendirme bakımından amalgam materyali istatistiksel olarak anlamlı farklılık sergilemiştir (P<0,05). SEY de restore edilmiş dişlerdeki gerilimlerin genellikle okluzal kontak alanlarındaki minenin ve restorasyonun üzerinde yoğunlaşmış olduğu ve kontrol modelindeki gerilim dağılımına en yakın şablonun amalgam ve HKR materyallerinde oluştuğu görülmüştür.

11 IX Restoratif materyallerin başarı sıralaması klinik değerlendirme kriterlerine göre GKR > HKR > RMCİS > Kompomer > AKR > Amalgam iken, SEGA sonuçlarına göre ise; Amalgam > HKR > GKR > RMCİS > Kompomer > AKR şeklindedir. Klinik ve SEGA sonuçları restoratif materyaller arasında amalgam ve GKR materyalleri hariç uyumludur. GKR materyali klinik olarak başarılı sonuçlar sunmuştur. SEY, klinik başarısızlıkların mekanik sebeplerini anlamada yardımcıdır. Anahtar Kelimeler: Amalgam, hibrit kompozit rezin, rezin modifiye cam iyonomer siman, kompomer, akıcı kompozit rezin, giomer, süt dişi, sınıf II kavite, sonlu elemanlar stres analizi, von Mises

12 X SUMMARY Comparative Evaluation Of Restorative Materials In Primary Teeth Class II Cavities Using Clinical And Finite Element Analysis In our study, the results of clinical and finite element analysis (FEA) of different restorative materials [amalgam, hybrid composite resin (HCR), resin modified glass ionomer cement (RMGIC), compomer, flowable composite rezin (FCR) and giomer composite resin (GCR)] which were used in primary molar teeth were evaluated in a comparative manner. 221 restorations [amalgam: 43 (control), HCR: 42, RMGIC: 32, compomer: 38, FCR: 34 and GCR: 38] that were performed on primary molars of 42 children (19 boys, 23 girls) with an age range of 5-7 years (mean age: 5.83 ± 0.79) were enrolled in the study. Restored teeth were followed up for 18 months with 3 month clinical and 6 month radiographical evaluation periods. In FEA, three dimensional primary teeth models were constructed using computerized tomography and stress distribution patterns were estimated in the restorative materials under 100 N pressure. Of the clinical criteria, age, tooth type and restorative material factors; among the survival rate criteria, restorative material factor; and in clinical evaluation, amalgam material showed statistically significant differences (P<0.05). The FEA predicted increased stress density in enamel and under occlusal contact points. Stress patterns of the control model were closest to that of amalgam and HCR.

13 XI The ordering of success rates for restorative materials based on the clinical evaluation criteria is: GCR > HCR > RMGIC > Compomer > FCR > Amalgam. Ordering based on the FEA results is: Amalgam > HCR > GCR > RMGIC > Compomer > FCR. With the exception of amalgam and GKR materials, clinical and FEA results are compatible. GCR showed successful clinical results. FEA can be useful in predicting mechanical aspects of clinical failures. Keywords: Amalgam, hybrid composite rezin, resin modified glass ionomer cement, compomer, flowable composite rezin, giomer, primary teeth, class II cavity, finite element stress analysis, von Mises.

14 1 GİRİŞ VE AMAÇ Süt dişlerinin restore edilmeleri süt dişinin alttaki daimi diş için yer tutucu görevi görmesi, çocuğun yaşam kalitesi, büyümesi, günlük aktivitesi, sosyal hayatı, eğitiminin sürekliliği ve ebeveynlerinin zaman ve para israfı bakımından önem taşımaktadır. 1 Hayat döngüsünü tamamlayana kadar başarılı bir şekilde fonksiyon görebilmesi amacıyla, çürük süt dişinin yenileme gerektirmeyecek şekilde restore edilmesinde kullanılacak restoratif materyalin seçilmesi önemlidir. Süt dişlerinde restoratif materyallerin değerlendirilmesi daha çok materyallerin karşılaştırılması şeklinde yapılmıştır. 2-6 Süt azı dişlerinin sınıf II kavitelerinin restorasyonu amacı ile amalgam, HKR, RMCİS, kompomer ve AKR restoratif materyal seçenekleri kullanılmaktadır Yakın zamanda geliştirilen GKR fluorid salım özelliğinden dolayı süt dişlerinde yaygın olarak kullanılabilecek alternatif bir restoratif materyal olmasına karşılık literatürde bu yeni materyalin süt dişlerinde kullanılmasına ilişkin bir veriye rastlanılmamıştır. Dişlerden ve çevre dokulardan kaynaklı kuvvetlerin oluşumu ve dağılımı restoratif tedavilerin prognozunu doğrudan etkilemektedir. 11 Son zamanlarda, farklı restoratif materyallerin çiğneme kuvvetleri altındaki dayanıklılıklarının hızlı ve ekonomik bir şekilde değerlendirilebilmesi amacıyla SEY kullanılmaktadır Çalışmanın ilk basamağı olan klinik çalışmada farklı restoratif materyaller 3 er aylık klinik ve 6 şar aylık radyografik kontroller ile 18 ay süresince değerlendirilmiştir. İkinci basamağında ise, restoratif materyallerin gerilim dağılımları SEY kullanılarak değerlendirilmiştir.

15 2 Bu çalışmada kullanılan restoratif materyallerin klinik ve SEGA bulguları arasında bir uyum olup olmadığı araştırılmaktadır. Bu çalışmanın amaçları şunlardır: - Restoratif uygulamaların yaş, cinsiyet, çene, diş tipi ve restoratif materyal faktörlerine göre klinik olarak takip bitim (TB), başarılı (Bşr), takip kaybı (TK) ve başarısız (Bşz) sonuç kriterleri açısından değerlendirilmesi ve karşılaştırılması, - Restoratif uygulamaların klinik değerlendirme kriterlerine göre değerlendirilmesi ve karşılaştırılması, - Restoratif uygulamaların yaş, cinsiyet, çene, diş tipi ve restoratif materyal faktörlerine göre sağ kalım durumlarının değerlendirilmesi ve karşılaştırılması, - SEGA sonucu restoratif materyal faktörüne göre dişte ve restoratif materyalde oluşan gerilim dağılımlarının değerlendirilmesi ve karşılaştırılması ve - Klinik ve SEGA sonuçlarının uyumlarının değerlendirilmesidir.

16 3 GENEL BİLGİLER Diş çürükleri, çocukluk döneminin en yaygın hastalıklarındandır. 18 Tedavi edilmemiş çürük, enfeksiyon, çocukta ağrı ve huzursuzluk oluşturabilir. Buna bağlı olarak da çocuğun yemek yemesi etkilenebilmektedir. İlerlemiş çürükler çocukların yaşam kalitesi ve büyümesi üzerine oldukça etkili olup ağrı, huzursuzluk ve uyku düzeninin bozulmasına yol açabilir. Çocuğun günlük aktivitesini sınırlar, okuldan uzak kalmasına ve öğrenme yeteneğinin azalmasına neden olur. Ayrıca, diş ağrısı çocuğun sadece eğitimini aksatmakla kalmaz aynı zamanda, ebeveynlerin çocuklarını diş hekimine götürmeleri için zaman ayırmalarını gerektirdiğinden ekonomi üzerinde de olumsuz etkisi bulunmaktadır. Çocukların diş tedavileri yapılarak, ağrıları ortadan kaldırılıp yemek yeme ve içmeleri düzeltilmektedir. Yapılan bir çalışmada, diş tedavisi sonucunda çocuklarda gülme, okul performansı ve sosyal etkileşimin artması gibi pozitif sosyal etkilerinin olabileceği ebeveynlerce belirtilmiştir. 1 Murray ve Majid 19 süt dişlenmesi ara yüz çürüklerinin prevelansını ve ilerlemesini araştırdıkları çalışmalarında mine seviyesindeki 71 çürük lezyonundan 69 tanesinin bir yıl sonunda dentine ilerlediğini belirtmişlerdir. Ayrıca, çürük lezyonunun süt azılarda daimi dişlere kıyasla daha hızlı ilerleme sebebinin süt dişi mine tabakasının daimi dişlere kıyasla daha ince olmasından kaynaklanabileceğini ifade etmişlerdir. Avustralya da 12 yaş grubu çocuklarda yapılmış olan bir çalışmada ara yüz mine çürüğü insidansının nispeten yavaş olduğu, mine çürüklerinin %60 ının ortalama sağ kalım süresinin 3 yıl olduğu belirtilmiştir. Mine çürüklerinin %10 unun 10 ay içinde mineden dentine hızlı bir şekilde ilerlediği de ifade edilmiştir. Ara yüz çürüklerinin

17 4 ısırma radyografileri ile belirlenmesinde; fluorid kullanımı, diş sürdükten sonra aradan geçen zaman, diş hekiminin çürük risk seviyesini belirlemesi önemlidir. 20 İsviçre de çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada ise, mine çürüğünden etkilenmiş yüzeylerde lezyonun dentine ilerlemesinin yavaş olduğu, mine çürüğü için ortalama sağ kalım süresinin 4,8 yıl olduğu ve 15 yıl sonunda lezyonların %46 sında çürüğün dentine ilerlemeden kaldığı belirtilmiştir. 21 Pedodonti gelişen materyaller ve tecrübe edilmiş tekniklerin dinamik bir kombinasyonudur. Süt dişi restoratif uygulamaları zamanla adeziv restoratif materyallerdeki gelişmelere paralel olarak değişim göstermiştir. G.V. Black 1924 de çürük daimi azıların amalgam ile restorasyonunda kavite hazırlama basamaklarını belirlemiştir. 22 Bu basamaklar süt dişlerinde kullanılmak üzere modifiye edilmişler ve süt dişlerinin restorasyonunda amalgam ve paslanmaz çelik kuron (PÇK) gibi materyaller daha yaygın kullanılmıştır. Günümüzde, adeziv restoratif materyallerin kullanımının yaygınlaşması ile minimal restoratif tedavi uygulamalarına geçiş sağlanmıştır. 7 Diş hekimleri süt dişlerinin restoratif işlemlerinde uzun süreli klinik başarısı kanıtlanmış amalgam ve PÇK gibi materyalleri tercih etmelerinin yanı sıra diş yapısına bağlanabilen, daha estetik, fluorid salabilen ve civa içermeyen yeni materyalleri de seçebilmektedirler. Bu materyallerin amalgam ve PÇK kadar uzun süreli başarısını ortaya koyan bir veri bulunmamakla birlikte, süt dişlerinin kısıtlı ömrü içinde kullanılabileceği ifade edilmiştir. 7

18 5 Süt azı dişleri, geniş ve düz ara yüz değim alanları gibi anatomik özelliklere sahip olmaları sebebiyle süt dişleri içerisinde çürüğe en yatkın dişlerdir. Süt dişlerinin çiğneme fonksiyonuna katkısı ve altındaki daimi dişler için yer tutucu fonksiyonu görmeleri nedeni ile düşme zamanlarına kadar ağızda sağlıklı bir şekilde tutunmaları önemlidir. Günümüzde, uygun restoratif materyallerin geliştirilmesi sonucu süt azı dişlerinin restore edilip korunması felsefesi, şekillenmiştir. Süt dişlerinin restorasyonunda PÇK, amalgam ve yakın zamanda da kompozit rezin, kompomer, RMCİS ve cam iyonomer siman (CİS) gibi adeziv materyaller kullanılmaktadır. Adeziv restoratif materyallerin süt dişlerinde kullanımları zamanla artsa da, amalgam hâlâ tercih edilen bir materyal olma özeliğini korumuştur. Ancak, amalgam içindeki civadan diş hekimi, hasta ve çevrenin etkilenmesi konusunda endişeler mevcuttur. Bu da son zamanlarda amalgamın kullanımını azaltmıştır. 7 Buerkle ve arkadaşları, 23 farklı Avrupa ülkelerinde süt azı dişi sınıf I ve sınıf II kavitelerinin hangi restoratif materyal ile restore edildiğini araştırmışlardır. Çalışmalarında amalgamın sadece Avrupa nın doğusundaki birkaç bölgede ilk tercih edilen materyal olduğunu, diğer yerlerde ise, kullanımının yasaklandığını ve estetik renkli materyallerin özellikle de kompomer ve RMCİS kullanımının tercih edildiğini belirtmişlerdir. Ayrıca, çocukların sınıf II kavitelerinde estetik restoratif materyal kullanım tercihinde teknik hassasiyet ve uygulama basamakları sebebiyle sırasıyla; kompozit rezin, kompomer ve CİS materyallerinin kullanımından kaçınıldığını tespit etmişlerdir. Çürüğün yayılım şekli, hazırlanacak olan kavitenin sınırlarını ve uygun restoratif materyal seçimini etkilemektedir. 24 Diş hekimi materyal seçiminde restorasyonun ortalama sağ kalım süresine, çürük risk seviyesinin belirlenmesine, estetik ihtiyaca ve

19 6 ekonomik duruma göre restorasyonların avantajlarını ve dezavantajlarını göz önünde bulundurmalıdır. 25,26 Kavite sınıfı ve sınırları, restoratif materyalin okluzal kuvvete maruz kalması, estetiği, sağlamlığı, 10,27 çevre kirliliğine etkisi, 28,29 biyolojik uyumluluğu, bağlanabilirliği, fluorid salımı, termal genişleme ve büzülme özellikleri, 8,30 radyo-opasitesi, kırılma, erozyon ve aşınma dirençleri, 9,31,32 uygulama kolaylığı, sertleşme reaksiyonu, 10,30 su absorbsiyonu, polimerizasyon büzülmesi, 31,33,34 klinik başarısı, 26 hastanın çürük risk seviyesi, kooperasyonu 26,35 ve materyalin ve dişin ağızda kalma süresi 36,37 restoratif materyal seçimini etkileyen faktörlerdendir. Restoratif materyallerin sağ kalımı; hasta, diş hekimi ve materyale bağlı olarak etkilenmektedir. Hasta ile ilişkili etkenler oral hijyen seviyesi, diyet alışkanlıkları, ağız ortamı (diş ve tükürük yapısı vb.), sistemik rahatsızlıkları, çürük (yeri ve sayısı), diş (sayısı, yüzeyi, vitalitesi, keser-azı), kooperasyonu ve mevcut kötü alışkanlıklarıdır. Diş hekimi ile ilgili etkenler ise, doğru endikasyon, kavite hazırlanması (büyüklüğü, tipi, bitimi), uygulama yöntemi (tabaka, kütle vb.), polimerizasyon yöntemi (cihaz, süre, ışık yoğunluğu), doğru okluzyon ve materyal ve restoratif uygulama tecrübesidir. Materyale bağlı etkenler ise, şunlardır: Kırılmaya karşı dayanıklılık, yorulma direnci, bozulması, aşınma direnci, bağlanma gücü, polimerizasyon büzülmesi, post-operatif hassasiyeti, biyolojik uyumluluğu, teknik hassasiyeti ve çürük önleyici etkisidir (madde salımı). 38 Günümüzde süt dişlerinin restoratif tedavisinde ağırlıklı olarak CİS, RMCİS, kompomer ve kompozit rezin kullanılmaktadır Düşük çürük risk grubunda bulunan hastalarda kompozit rezin ve AKR; orta çürük risk grubunda bulunan hastalarda kompomer; yüksek çürük risk grubu hastalarda ise, CİS kullanılması önerilmektedir. 39

20 7 Süt dişlenmesi her bir dişin ağızda kalırlık süresi bilinen, geçici bir dişlenmedir. 7 Bu nedenle dişlerin ağızda kalma süreleri göz önüne alınarak yapılacak restorasyon ve materyal seçimi, klinik başarıyı etkileyecektir. 1 Süt Dişlenmesinde Kullanılan Restoratif Materyaller 1.1 Amalgam Amalgam dolgular, gümüş, bakır, kalay gibi metallerin civa ile karıştırılmasından elde edilen, 150 yılı aşkın süredir diş hekimliğinde kullanılan bir dolgu maddesidir. 40 Amalgamın manipülasyonu, dayanıklılığı, ucuz olması, zamanla mikrosızıntısının azalması ve diğer restoratif materyallere kıyasla daha az teknik hassasiyet gerektirmesi, günümüzde de kullanılmasına yardım etmektedir. Bununla birlikte amalgamın estetik olmaması, civa içermesi ve restorasyon kenarındaki tebeşirimsi görüntü veya kenar renklenmesinin hatalı değerlendirmesi sonucunda başarısız olarak değerlendirilip sökülmesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır Amalgam dünya genelinde yaygın bir şekilde kullanılan bir materyal olmasına rağmen, sadece mekanik tutuculuğu olduğundan dolayı minimal kavite hazırlanmasında kullanımı sınırlıdır. Bu kavitelerin amalgam ile restorasyonu uygun direnç ve tutunma sağlanması için önemli miktarda sağlıklı diş dokusu kaybını gerektirmektedir. Bu yüzden sınıf I kavitelerde rezin içerikli materyaller daha çok tercih edilmektedir. 44 Diş izolasyonunun zor olduğu ve hasta kooperasyonunun kurulamadığı durumlarda, süt azı dişlerinin restorasyonu için amalgam en uygun materyal olabilir. 27

21 8 Yüksek bakır içerikli amalgamların baskıya dayanıklılığı bakır fazlarının bulunmasından dolayı, düşük bakır içerikli amalgamlardan daha fazladır. Yüksek bakırlı amalgamların baskıya dayanıklılıkları MPa arasında olup, mine ve dentin değerlerine oldukça yakındır. 40 Gerilim dayanıklılığı, kırılmaya direnç açısından önemli bir faktördür. Gerek düşük gerekse de yüksek bakırlı amalgamların, gerilme dayanıklılıkları düşüktür. 40 Ağız içerisindeki fonksiyonlar sırasında oluşan kuvvetlerin çoğu okluzal yüzey ve kenarlar boyunca gerilim kuvvetleri yarattığı için bu durum önemlidir. 40 Amalgam süt dişlerinin sınıf I ve sınıf II restorasyonlarında başarıyla kullanılmaktadır. 2,45,46 Holland ve arkadaşları, 45 süt dişlenmesinde 1139 amalgam restorasyonun başarısını 7 yıl süresince değerlendirmişler ve restorasyonun sağ kalımının çocukların yaşlarına göre farklılık sergilediğini belirtmişlerdir. Ayrıca, yaşı küçük çocuklarda restoratif materyalin sağ kalımının daha kısa olduğunu ifade etmişler ve süt azı dişlerindeki sınıf I kavitelerle karşılaştırıldığında sınıf II kavitelerde restoratif materyalin ortalama sağ kalım süresinin daha kısa olduğunu belirtmişlerdir. İlaveten, süt dişlerinde hem sınıf I hem de sınıf II kavitelerin amalgam ile restorasyonunda, süt I. azıların süt II. azılara göre daha düşük başarı oranı sergilediğini ortaya koymuşlardır. Mjör ve arkadaşları, 2 süt azı dişlerine yapılan restorasyonların %9 unda başarısızlık tespit etmişlerdir. Başarısızlık oranını amalgam için %9, CİS için %8 ve RMCİS için %7 olarak belirtmişlerdir. Amalgam için yenilenme sebeplerinin %53 ünü ikincil çürük, %24 ünü ise, restorasyonun kütlesel kırılması oluşturmuştur. Başarısız

22 9 olarak kaydedilip yenilenen %9 restorasyonda ortalama sağ kalım süresini amalgam için 3 yıl, diş rengindeki materyaller için ise, 2 yıl olarak bulmuşlardır. Amalgam ile restore edilecek dişlerde, hazırlanan sınıf II kavitelerde ara yüz kavitesinin sınırının, çizgi açısını geçmemesi gerektiği tavsiye edilmiştir. Fakat, bu 4 yaş ve altı çocukların süt I. azılarını restore etmek amacıyla uygun olmayabilir. Çünkü süt azıların boyutları küçüktür ve ara yüzde dentini destekleyen bukkal ve lingual duvarlar incelmektedir. Eğer çürük lezyonu yaygınsa ve dişin iki yüzünden fazlasını içeriyorsa, PÇK nin 4 yaş üstü çocuklarda kullanılabileceği belirtilmiştir. 47 Sınıf II kavitelerde ara yüz kavitesinin sınırı bukkal ve lingual yönde aşırı genişletildiğinde, materyalin marjininde gerilim oluşacağı ortaya konulmuştur. 16 Ayrıca, isthmus genişliği de materyalde ve dişte oluşacak gerilim üzerinde etkilidir. Eğer ara yüz kutusu geniş ve isthmus dar ise, sonuçta restorasyonda kırılma gözlemlenecektir. Aksi durumda, isthmus çok geniş olursa, önemli oranda diş dokusunun kaybedileceği, tüberküllerin zayıflayacağı ve pulpa boynuzlarının tehlikeye atılacağı belirtilmiştir. 47 Amalgam restorasyonlardaki bir diğer yaygın hatanın da okluzal taşkınlık olduğu ifade edilmiştir. 48 İnce amalgam çıkıntıların kuvvete maruz kaldığında kırılacağı, amalgam marjininde düzensiz bir basamak oluşturacağı ve bunun sonucu olarak da plak ve debris birikiminin görüleceği belirtilmiştir Kompozit Rezin Mine ve dentin dokusuna adezyon ile bağlanan kompozit rezin ilk olarak 1962 yılında Dr. Ray Bowen tarafından tanıtılmış ve günümüze kadar önemli gelişmeler göstermiştir. 49 Kompozit kelimesi, terminolojik olarak materyallerin fiziksel bir

23 10 karışımı anlamına gelmektedir. 50 Kompozit rezinler inorganik doldurucu partiküllerini çevreleyen rezin matriksten oluşmaktadır. Rezin matriksin başlıca içeriği monomerler ve polimerizasyon için başlatıcı/katalizör sistemidir. İlk dental kompozit rezin monomeri kökeni bisfenol-a ve glisidil metakrilat (Bis-GMA) reaksiyon ürünü olup molekülün iki ucunda metakrilat grubu bulunan büyük bir monomerdir (dimetakrilat). Metakrilatın ucundaki çift bağlı karbon atomları polimerizasyon sırasında çapraz bağlar meydana getirmektedir. Başlangıçta düz bir polimer oluşurken, ikinci bir bölge ile reaksiyona girerek çok miktarda çapraz bağlı polimer oluşmaktadır. 51 Polimerizasyon sonrası oluşan çift bağların tek bağa oranı veya yüzdesi polimerizasyonun derinliğini vermektedir. Yüksek değişim oranına sahip kompozit rezinler daha iyi mekanik özelliğe, aşınma direncine, renk stabilitesine ve biyolojik uyuma sahiptir. Bu sayede restorasyonun ömrü de artmış olmaktadır. 52 Büzülme stresinin büyüklüğünü; kavite konfigürasyonu, 53 kompozit rezinin ve çevreleyen diş dokusunun uyumu 54 ve kompozit rezinin elastisite modülü ile ilişkili olan kompozit rezinin polimerizasyon derecesi ve oranı 55 etkilemektedir. Kompozit rezinlerin polimerizasyonu sırasında diş dokusunda oluşan gerilimin miktarı, kısmen elastisite modülünün gelişim oranıyla ilişkilidir. Çevre diş dokusunda, hızlı değişim oranına sahip yüksek elastisite modüllü kompozit rezinler yavaş değişim oranına sahip düşük elastisite modüllü kompozit rezinlerden daha çabuk gerilim oluşturmaktadırlar. 34 Konfigürasyon faktörü veya C-faktörü bağlayıcı ajan uygulanmış alanın uygulanmamış alana oranıdır. Işıkla sertleşen kompozit rezinlerin büzülmesinin ve bunun sonucunda oluşan gerilimin, kompozit rezinin akışkanlığı ile kısmen de olsa karşılanabileceği düşünülmektedir. 56 Polimerizasyon büzülmesinin erken safhalarında

24 11 restorasyonun bağlayıcı ajan ile kavite duvarına bağlanmamış yüzeyleri serbestçe yer değiştirebilir. Kompozit rezinin bağlanmamış yüzeylerde yer değiştirmesi kompozit rezinin kavite duvarına bağlı kalmasını sağlamakta ve kompozit rezinin gerilimini azaltmaktadır. 57 Bağlanan yüzey alanı bağlanmamış yüzeylere kıyasla arttıkça, yer değiştirme ve büzülmenin dengeleyici etkisi azalmakta, bunun sonucunda da bağlanan yüzeylerde daha fazla gerilim oluşmaktadır C-faktörü 3 olan örneklerin C-faktörü 1 olan örneklere kıyasla mikro gerilim direncinin %21-35 oranında azaldığı belirtilmiştir. Bu da polimerizasyon büzülmesinin dişe bağlanmayı azaltabileceğini göstermektedir. 61 Eğer bağlayıcı ajanın diş yapısına tutunması zayıfsa, ışıkla sertleşen kompozit rezinin büzülmesi kompozit rezini kavite duvarından uzaklaştırarak bir aralık oluşmasına yol açacaktır. Restorasyon kenarındaki bu açıklık mikrosızıntıya, renklenmeye, hassasiyete ve ikincil çürüğe neden olabilmektedir. Bunun aksine, diş yapısına olan bağlanma yeterince güçlü ise, kompozit rezin büzüldükçe oluşan gerilim diş yapısını etkileyecektir. 34 Bu da tüberkül kırıkları, hareketleri ve post-operatif hassasiyetle sonuçlanabilir. 59,62 Rezin içindeki doldurucu partiküller istenilen renk özelliklerini ve aşınma direncini vermek amacıyla kullanılmaktadır. Partiküllerin silanlanması sonucu partiküller rezin matriks ile bağlanmakta ve bu sayede restoratif materyalin daha az renk değiştirmesi ve bozulması sağlanmaktadır. Günümüzde doldurucu partiküller orijinal kompozit rezinlere kıyasla daha da küçülmüştür ve rezin matriks böylece daha fazla doldurucu oranına sahip olmuştur. Kompozit rezinlerin hacimsel doldurucu oranı artırılarak pek çok özelliği geliştirilmektedir: 63

25 12 1- Rezin matriksinin güçlendirilmesi sonucu sertliğin, dayanıklılığın arttırılması ve aşınmanın azaltılması. 2- Polimerizasyon büzülmesinin azaltılması. 3-Termal genleşme ve büzülmenin azaltılması. 4-Viskozitenin artması ile uygulanabilirliğin arttırılması. 5-Su emiliminin, sertlik kaybının ve renklenmenin azaltılması. 6-Radyo opasitenin arttırılması. Tüm bu iyileştirmeler eğer doldurucular rezin matriks içine kuvvetli bir şekilde bağlıysa gerçekleşebilmektedir. 63 Süt ve daimi dişlenmede sınıf II restorasyonlarda kompozit rezin kullanımının etkili olduğu gösterilmiştir. Araştırmalar sonucunda restoratif materyalin tamamen kabul edilebilmesi için American Dental Association (ADA) standartları süt dişlerinde en az 3 yıllık, daimi dişler de ise, en az 4 yıllık bir sağ kalım süresi şeklinde belirtmiştir ADA, aşırı okluzal yük altında okluzal kontak alanında restorasyon marjini bulunmayan durumlarda, kullanılacak olan sınıf II restorasyonlar için arka grup kompozit rezinleri açıkça ifade etmektedir. 70 Bu durum iki veya üç yüzlü kavitelerde, ara yüzlerin çizgi açısını geçmeyen yani tüberkül yenilemesi gerektirmeyen durumlar olarak belirtilmiştir. 47,70 Süt dişlerinde arka grup kompozit rezinlerin başarısını inceleyen çok sayıda çalışma mevcuttur. 3,65,67,71,72 Bazı araştırıcılar restoratif materyalin sağ kalımının izolasyon, çocuğun yaşı, diş tipi, kavitenin büyüklüğü, polimerizasyon büzülmesi,

26 13 restorasyonun uygulama basamakları ve yenilenmesi ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır. 33,45 Kompozit rezinlerin klinik uygulama basamakları amalgamdan daha uzun olduğu için, kompozit rezin yerleştirme süresinin amalgamdan daha uzun olduğu belirtilmiştir. 73 Kooperasyon bozukluğu olan çocuklarda kompozit rezinlerin kullanımının güç olduğu ifade edilmiştir. 73 Ayrıca, yüksek çürük risk seviyesine sahip çocuklarda ve izolasyonu güç olan geniş restorasyonlarda kompozit rezinden başka alternatif materyallerin düşünülmesinin gerekliliği ortaya konulmuştur. 33 Oldenburg ve arkadaşları, 74 süt azı dişlerinde yaptıkları çalışmalarında, geleneksel amalgam kavitelerine, okluzal yüzden 1 mm bizote edilen kavitelere ve mekanik tutuculuğun bulunmadığı 1 mm bizotaj işlemi yapılan modifiye kavitelere kompozit rezin uygulamışlardır. Başarısızlık oranlarını 4 yıl sonunda geleneksel kavitelerde %8, bizotajlı kavitelerde %7 ve modifiye kavitelerde %17 olarak tespit etmişlerdir. Ayrıca, başarısızlıkların yarısından fazlasını süt I. azılarda gözlemlemişlerdir ve sınıf II kavitelerdeki başarısızlık oranlarını modifiye kavite hazırlanmasında %34, bizotajlı kavitelerde %8 ve geleneksel kavitelerde %15 oranında bulmuşlardır. Barnes ve arkadaşları, 71 çalışmalarında, süt azı dişi sınıf I ve sınıf II kavitelerini kompozit rezin kullanarak restore etmişlerdir. United States Public Health Service (USPHS) kriterlerini kullanarak değerlendirdikleri restorasyonların 5 yıl sonunda %90 ve 8 yıl sonunda da %77 başarı oranı sergilediklerini belirtmişlerdir.

27 14 Barr-Agholme ve arkadaşları, 3 süt azı dişlerindeki sınıf II kaviteleri amalgam ve kompozit rezin restoratif materyallerini kullanarak restore etmişlerdir. Ryge kriterlerini kullanarak 2 yıl sonunda yaptıkları değerlendirme sonucunda klinik olarak kompozit rezinleri amalgamlara kıyasla daha başarılı bulduklarını ifade etmişlerdir. Ersin ve arkadaşları, 75 süt azı dişlerinin sınıf I ve sınıf II kavitelerine kompozit rezin ve atravmatik restorasyon tekniği kullanarak yerleştirdikleri CİS restoratif materyallerini 24 ay süre ile takip etmişler ve USPHS kriterlerini kullanarak değerlendirmişlerdir. Her iki materyal için de asıl başarısızlık sebebini tutuculuk kaybının oluşturduğunu ifade etmişlerdir. Sınıf II kaviteler için başarı oranları kompozit rezin ve CİS için sırasıyla; %82 ve %76,1 olarak kaydedilmiş ve sınıf I kavitelerin başarı oranlarına göre daha düşük bulunmuştur. 1.3 Rezin Modifiye Cam İonomer Siman Cam polialkenoat simanlar, kalsiyum veya stronsiyum fluoro-alumina silikat cam taneciklerinin poliakrilik asit ile kombinasyonudur. Kent, 76 bu materyalleri cam iyonomer siman olarak adlandırmıştır. CİS ler 1969 yılında bulunmuş ve Wilson ve Kent tarafından 1972 de sunulmuştur. 76 İlk çıktığı yıllarda CİS ler, çocukların diş tedavilerinde kullanım için yeterli ilgiyi çekmemiştir. Bu materyaller uzun çalışma süresine ihtiyaç duymakta, sertleşme reaksiyonu süresince çözülme veya dehidratasyon riskleri bulunmakta ve sertleştiklerinde de zayıf aşınma direnci ve kırılma direnci sergilemekteydiler. Fluorid alımı ve salımı, dişe yakın termal genleşme katsayısının bulunması, biyolojik uyumunun iyi olması ve mine ve dentine kimyasal bağlanabilme gibi avantajları

28 15 bulunmasına rağmen, sertleşme süresinin uzun olması, uygulama zorluğu ve uzun süreli dayanıklılığının zayıf olması gibi dezavantajları da bulunmaktadır. 30 Üretici firmalar, son 20 yılda CİS lerin 3 ana dezavantajını elimine etmeye çalışmışlardır: 1-Uygulama zorluğu, 2-Düşük yüzey aşınma direnci, 3-Kırılma direncinin düşük olması. 30 Bu amaçla cam iyonomer formülü içine rezin eklenmesi sertleşme süresini kısaltmakta, kullanımını kolaylaştırmakta, aşınma direncini ve simanın fiziksel gücünü artırmaktadır. 77 İlk RMCİS Mitra 78 tarafından 1991 de sunulmuştur. RMCİS lerde en iyi fiziksel özelliği elde etmek için tozun tamamının likit tarafından emildiğinden emin olunduktan sonra karışımın en yüksek toz/likit oranında hazırlanması gerekmektedir. 79 Işıkla sertleşen RMCİS ler 1990 ların başlarında kullanılmaya başlanmıştır. Bu materyallerden iki tanesi dozajı ayarlı kapsüllerde (Photac Fil ve Fuji II LC), bir diğeri ise, el ile karıştırılan toz ve sıvı formunda kullanıma sunulmuştur (Vitremer). 30 RMCİS lerin kırılma direnci, kırılma dayanıklılığı ve aşınma direnci artırılmıştır. 80 Ayrıca, CİS lerin diğer önemli avantajları (fluorid iyonu hidrodinamiği, biyolojik uyumluluğu, uygun termal genleşme ve büzülme özelliği ve diş yapısına fizikokimyasal bağlanma özellikleri) korunmuştur. 30 RMCİS ler kompozit rezinlere benzer polimerizasyona sahip olmanın yanında, yapılarında cam iyonomerdeki gibi asit baz reaksiyonunu da içermektedir. Ayrıca, bu materyallerin çoğu önemli oranda karanlık polimerizasyon veya oto-polimerizasyon rezin özelliğine sahip olduğundan materyallerin 3 farklı polimerizasyon mekanizmaları bulunmaktadır. 81 Bu sayede istenmeyen sebeplerden dolayı ışığın ulaşamadığı yerleri de içerecek şekilde tam bir polimerizasyon sağlanmaktadır.

29 16 Süt dişlenmesi sınıf II kaviteleri için ideal bir materyal olan RMCİS lerin, piyasaya çıkmasıyla birlikte CİS ler restorasyonlarda, büyük bir başarı sergilemişlerdir. 82,83 Çocuk diş hekimleri, fluorid salımı, kolay kullanımları ve kompozit rezinler kadar hidrofobik olmamaları sebebiyle bu materyalleri tercih ettiklerini belirtmişlerdir. 84 Kullanıma başlandıklarından bu yana geliştirilen RMCİS lerin, süt dişlenmesi sınıf II kavitelerindeki başarılarını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur. 36,85-87 Espelid ve arkadaşları, 81 süt azı dişlerindeki sınıf II kaviteleri CİS ve RMCİS restoratif materyallerini kullanarak restore ettikleri çalışmalarında, 36 ay sonunda RMCİS grubunda 1 (%2), CİS grubunda ise, 13 (%26,5) restorasyonda başarısızlık tespit etmişlerdir. Başarısızlık sebeplerini RMCİS için ikincil çürük, CİS için ise, kenar uyumu ve ikincil çürük kombinasyonu oluşturmuştur. Bazı araştırmacılar, süt azı dişlerindeki sınıf II kavitelerin restorasyonunda farklı restoratif materyaller (amalgam, kompozit, CİS, RMCİS ve kompomer) kullanmışlar ve bir yıl sonunda değerlendirdiklerinde RMCİS materyalini en başarılı materyal olarak tespit etmişlerdir. 88,89 Croll ve arkadaşları, 90 süt azı dişlerini RMCİS ile restore etmişler ve en az 3 yıl süre ile takip etmişlerdir. Sınıf II kaviteler için başarı oranını %93,3 olarak belirtmişlerdir. Hübel ve Mejare, 91 süt azı dişi sınıf II kavitelerindeki CİS ve RMCİS restoratif materyallerinin başarılarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, RMCİS ve CİS için toplam sağ kalım oranlarını üç yıl sonunda sırasıyla; %94 ve %81 olarak belirtmişlerdir. Başarısızlık şekillerini, tutuculuk kaybı ve ikincil çürük olarak tespit etmişlerdir.

30 17 Ayrıca, CİS için restorasyon başarısızlık riskinin RMCİS ye kıyasla 5 kat daha fazla olduğunu vurgulamışlardır. Chadwick ve Evans, 92 klinik başarısızlık oranının CİS için %6,6-60, RMCİS için ise, %2-24 arasında olduğunu belirtmişler ve RMCİS nin küçük ve orta büyüklükteki sınıf II kavitelerde başarılı sonuçlar sunduğunu ifade etmişlerdir. 1.4 Kompomer Kompomer, 1993 de RMCİS lerden sonra kompozit rezinin (ismindeki komp ) ve cam iyonomer simanların (ismindeki omer ) olumlu özelliklerini birleştirerek sunan poliasit modifiye rezin esaslı kompozittir. 93,94 Kompomer olarak sınıflandırılan materyaller farklılıklar sergilemektedir. Kompomerler; Bis-GMA, modifiye monomerler ve fluorid salımını sağlayan asitlenebilen cam partiküllerinden oluşmaktadır. 26 Kompomerin sertleşme reaksiyonunun bitmesi için görünür ışığa ihtiyaç duyulmaktadır. CİS lerin sertleşmesinde önemli olan asit baz reaksiyonu, kompomerlerin ışıkla sertleşmesi sırasında oluşmamaktadır. Bu tek komponentli, ışıkla sertleşen materyaller su içermemektedirler. Tükürük ile temas sonucu kompomerler su absorbe etmekte ve küçük asit esaslı sertleşme reaksiyonu meydana gelmektedir. Bu yardımcı sertleşme reaksiyonu dayanıklılığı artırmakta ve kompomerlerin yaşlandıkça genişlemesine yol açmaktadır. 94,95 Kompomerlerin fluorid salım ve mekanik özellikleri çeşitlilik göstermektedir. 96,97 Kompomerlerin aşınma dirençleri, gerilme ve esneme dayanıklılıkları gibi mekanik özellikleri CİS lerden iyidir; fakat, kompozit rezinler kadar iyi değildir Fluorid

31 18 salımı ise, kompozit rezinlerden yüksek; fakat, CİS ve RMCİS lerden düşüktür. 34 Hytac kompozit rezinlere benzer düşük fluorid salım kapasitesine ve yüksek mekanik özelliklere sahipken, diğer kompomerler (Compoglass, Dyract ve F2000) RMCİS lere benzer özelliklere sahiptirler. 34 Orijinal Dyract da fluorid salımını sağlayıcı stronsiyumalumina-fluoro silikat cam doldurucular 2,5 mikrometredir (µm). Dyract AP de ise, doldurucu boyutu 0,8 µm ye düşürülerek Dyract a kıyasla fluorid salımı ve cilalanabilirliği geliştirilmiştir. 34 Çoğu üreticiye göre, kompomerlerde asitle dağlama gerekmemektedir. Kompomerlerin dağlanmamış mine ve dentine yeterli seviyede bağlandığı gösterilmiştir. 101,102 Bunun yanında bir laboratuar deneyinde mineyi, %35-40 lık fosforik asit ile dağlamanın daha yüksek bağlanma gücü ve sıkı bir kenar uyumu sağladığı gösterilmiştir. 101,103 Kompomer mine, dentin ve kompomer restoratif materyaline bağlanan metakrilat primerleri ile birlikte kullanılmıştır. Bu primer bağlayıcı ajanların çoğu asidiktir ve üretici firmanın önerileri doğrultusunda kullanıldığında mine ve dentini dağlayabilmektedir. Kompomerlerde mineyi dağlamanın öneminin tam olarak ortaya konulmadığı ifade edilmiştir. 33 Üretici firmanın Dyract a 2 metakrilat ve 2 karboksil grubu içeren hidrofilik bir monomer olan tetra karboksil bütan eklemesiyle %50 reaktif gruptan oluşan her bir molekülde karboksilik asit grubu bulunmaktadır. Bu gruplar Dyract ın dişe bağlanmasından sorumludur. Dyract ile beraber tek komponentli Prime&Bond NT bağlayıcı sistemi kullanılmaktadır. Başta bu materyalin asitle dağlama ve bağlayıcı ajana gereksinim duymaksızın diş dokularına tutunabildiği belirtilse de bu bağlanmanın klinik olarak kullanışlı olmadığı bulunmuştur. 94,104

32 19 Çocuklarda kompomer restoratif materyalinin klinik başarısı ile ilgili makalelerin bulunması ve kullanım kolaylığı bu materyalin pedodontide kullanımını artırmıştır. 4,105,106 Andersson-Wenckert ve arkadaşları, yılında süt azı dişi sınıf II kavitelerinin kompomer restoratif materyalleri kullanılarak restore edildiği çok merkezli çalışmalarında 24 ay sonunda %22 oranında başarısızlık bulmuşlardır. Başarısızlığın esas sebebinin, tutuculuk kaybı (%12) ve ikincil çürük (%5) nedeniyle oluştuğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, kompomer materyalinin süt dişlerinde kullanılan diğer adeziv materyallerden daha yüksek başarısızlık oranı sergilediğini ifade etmişlerdir. Marks ve arkadaşları, 4 süt azı dişi sınıf II kavitelerini amalgam ve kompomer restoratif materyallerini kullanarak restore ettikleri çalışmalarında 36 ay sonunda modifiye USPHS kriterlerini kullanarak değerlendirme yapmışlardır. Her iki materyalde de düşük ikincil çürük oranına rastlanmışlar ve kompomerin amalgama kıyasla daha iyi kenar uyumu ve yüzey yapısı sergilediğini ifade etmişlerdir. Welbury ve arkadaşları, 36 süt azı dişi sınıf I ve sınıf II kavitelerini kompomer ve CİS ile restore ettikleri çalışmalarında 42 ay süresince USPHS kriterlerine göre değerlendirdikleri restoratif materyallerde kompomerin CİS den daha başarılı sonuçlar gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Çalışmalarında ortalama sağ kalım süresini kompomer için 42 ay, CİS için 37 ay olarak belirtmişlerdir. Gross ve arkadaşları, 106 süt azı dişi sınıf II kavitelerine iki farklı kompomer materyali yerleştirmişlerdir. İki yıl sonunda yaptıkları değerlendirme sonucunda, yüksek çürük risk grubundaki çocukların sınıf II kavitelerine yerleştirilen kompomer materyallerinde düşük başarısızlık oranı bulmuşlardır.

33 20 Duggal ve arkadaşları, 108 süt azı dişlerindeki sınıf II kaviteleri amalgam ve kompomer restoratif materyallerini kullanarak restore ettikleri çalışmalarında 24 ay sonunda kompomerin kenar bütünlüğü bakımından amalgamdan daha iyi olduğunu, ikincil çürük, aşınma ve yüzey yapısı bakımından ise, benzer olduklarını belirtmişlerdir. Qvist ve arkadaşları, 109 süt azı dişi sınıf II kavitelerine koşullandırıcı uygulayarak ve uygulamadan üç farklı RMCİS ve kompomer restoratif materyalleri ile restore ettikleri çalışmalarında 7 yıl sonunda, her iki materyalin de süt dişlerindeki sınıf II kaviteler için uygun olduğunu belirtmişlerdir. Kompomer materyali şartlandırıcı uygulandığında ve uygulanmadığında sırasıyla; %9 ve %21 genel başarısızlık oranı sergilemiştir. Kompomerde her iki durum için restorasyon ve diş kırılması sırasıyla; %7 ve %2 oranında gözlemlenmiştir. İkincil çürük ve tutuculuk kaybı ise, sırasıyla; %3 ve %7 olarak tespit edilmiştir. Şartlandırıcı uygulanan kompomer grubu için %75 lik ortalama sağ kalım süresi 6 yıldan uzun iken, diğer materyallerde bu sürenin 3-5,5 yıl arasında değiştiğini ifade etmişlerdir. Kavvadia ve arkadaşları, 110 süt azı dişi sınıf II kavitelerini amalgam ve kompomer restoratif materyallerini kullanarak restore etmişlerdir. İki yıl sonundaki değerlendirmelerinde tutuculuk, kütlesel kırılma, ikincil çürük, yüzey yapısı ve kontak alanı bakımından iki materyal arasında bir farklılık bulunmadığını fakat, kompomerin kenar uyumu ve anatomik form kriterlerinde amalgama kıyasla başarısız olduğunu ifade etmişlerdir. Pascon ve arkadaşları, 5 süt azı dişlerindeki sınıf I ve sınıf II kaviteleri kompozit rezin ve iki farklı kompomer restoratif materyallerini kullanarak restore ettikleri

34 21 çalışmalarında 24 ay sonunda kompomer materyalinin kenar uyumu, kenar renklenmesi, renk uyumu ve ikincil çürük bakımından en iyi klinik sonucu verdiğini belirtmişlerdir. 1.5 Akıcı Kompozit Rezin Kompozit rezinlerin genel klinik kullanımı için pasta kıvamı istenilen bir özellik olmasına rağmen, zamanla fissür örtücü kadar akışkan olmayan; fakat, mevcuttan daha akıcı olan bir kompozit rezin türüne de ihtiyaç duyulmuştur. Bu sebeple 1996 ların sonlarına doğru yeni bir kompozit rezin türü olan AKR ler piyasaya sunulmuştur. 111 Hacimce %50-70 doldurucu oranına sahip geleneksel mikro dolduruculu kompozit rezinlere kıyasla ışıkla sertleşen AKR lerin doldurucu içerikleri hacimce %37-53 e kadar azaltılmıştır. 112 Çoğu AKR de doldurucular mini-mikro doldurucu (1-0,1 µm, 0,1-0,01 µm) boyutlarında olup nano doldurucu (0,01-0,005 µm) boyutlarına sahip olanlar da vardır. Nano dolduruculu AKR ler, mikro dolduruculu kompozit rezinlerden daha yüksek doldurucu oranına (%78) ve üniversal hibrid kompozit rezinler kadar iyi mekanik özelliklere sahiptirler. 113 AKR lerde akıcılık özelliği markadan markaya farklılık göstermektedir. Viskozitedeki farklılıklardan dolayı, AKR lerin polimerizasyon büzülmeleri, sertlikleri ve diğer fiziksel özellikleri farklılık sergilemektedirler Geleneksel kompozit rezinler ile karşılaştırıldığı zaman AKR lerin polimerizasyon büzülmesi, esneme, kırılma ve renklenme oranları daha yüksektir. AKR ler doldurucu içeriği daha fazla olan materyaller ile karşılaştırıldığında zayıf fiziksel özelliklere sahip oldukları ifade edilmiştir. 95 AKR lerin mekanik özellikleri mini dolduruculu HKR lerle karşılaştırıldığında AKR lerin düşük mekanik özelliklere sahip oldukları gözlemlenirken, çok azı HKR lerin özelliklerine yaklaşabilmektedirler. 111 Doldurucu oranı ve fiziksel

35 22 dayanıklılığı düşük olduğu için AKR lerin ya düşük gerilime maruz kalan alanlarda ya da çok konservatif restorasyonlarda kullanılmaları önerilmektedir. Sınıf II restorasyonlarda kullanılan AKR ler kaide materyali olarak görev görmektedirler ve tiksotropik özelliğinden dolayı düzensiz yüzeylere ve keskin kenarlara daha iyi adapte olabilmektedirler. Bu yöntemle, AKR tabakası başlangıçta kavite iç düzensizliklerini örtmekte, sonra da arka grup kompozit rezin yerleştirilerek aşınma direnci ve dayanıklılık sağlanmaktadır Restorasyon içindeki bazı doldurucusuz rezinler önceden polimerize edilerek büzülmesi azaltılabilse de, genel olarak, düşük dolduruculu rezinlerin daha fazla büzülme göstermesi beklenmektedir. Sınıf I ve sınıf II kavitelerin restorasyonu için polimerizasyonda minimum büzülme gösteren materyaller daha çok tercih edilmektedir. Bu yüzden sınıf I ve sınıf II kavitelerde AKR kullanacaksa yüksek doldurucu içerikli olanının tercih edilmesi gerektiği belirtilmiştir. 33 Özgünaltay ve Görücü 120 daimi azı dişlerine açtıkları sınıf II slot kaviteleri kompozit rezin ve AKR kombinasyonları ile restore ettikleri in vitro çalışmalarında kırılmaya karşı direncin kompozit rezinlerin akıcı kompozit liner kullanıldığı ve kullanılmadığı zaman anlamlı bir farklılık göstermediğini bulmuşlardır. Andersson-Wenckert ve arkadaşları, 6, 2 yıl sonunda USPHS kriterlerini kullanarak değerlendirdikleri süt azı dişi sınıf II kavitelerini AKR ve RMCİS ile restore etmişlerdir. Başarısızlık oranını, RMCİS için %10,6 ve AKR için %13,6 olarak belirtmişler; fakat, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit etmemişlerdir. Ayrıca, başlıca başarısızlık sebeplerini RMCİS için aşınmanın ve çözünmenin, AKR için ise, ikincil çürüğün oluşturduğunu ortaya koymuşlardır.

36 Giomer Kompozit Rezin Fluorid salan materyallerdeki son gelişme giomer (Glass ionomer + polymer) materyalidir. Giomer, cam iyonomer ve kompozit rezinlerin gerçek hibridizasyonu olarak geliştirilmiş bir restoratif materyal çeşididir. Giomer, CİS lerin fluorid salım ve şarj edilebilme özelliklerinin yanı sıra kompozit rezinlerin fiziksel, estetik, kolay cilalanabilirlik, dayanıklılık ve uygulanabilirlik özelliklerini de bir arada bulunduran bir materyal olarak sunulmuştur. 121 Giomer kompozisyonu, Pre-Reacted Glass (PRG) teknolojisine dayanmaktadır. Bu teknolojide, fluoro-alumina silikat cam taneciklerinin poliakrilik asit ile sulu ortamda asit-baz reaksiyonu sonucu wet sliceous hydrogel olarak adlandırılan cam iyonomerin bir stabil fazı oluşmaktadır. Hazırlanan bu cam iyonomerin şoklanarak dondurulması ile elde edilen kuru xerogel daha sonra öğütülmekte ve uygun boyutlarda PRG doldurucuları oluşturmak üzere silanlanmaktadır. Bu doldurucular daha sonra rezin matriks içine katılmaktadırlar. Son ürün, stabil cam iyonomer formunun rezin matriks içindeki süspansiyonundan oluşmaktadır. 121 Pre-reacted hidrojel mevcudiyetinin, giomerlerin yüksek oranlı fluorid salımı ve şarj edilebilmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. 122 Ayrıca, giomerlerin fluorid salımının geleneksel CİS lere benzer olduğu; fakat, diğer fluorid içeren dental adezivlerden farklı olarak materyalin bozulmasına yol açmadığı belirtilmiştir. 123 Yapılan çalışmalarda giomerlerin, demineralizasyonu inhibe ettiği ve yapısına tekrar fluorid almasının çürük inhibisyon alanının kalınlığını arttırabileceği gösterilmiştir. 122,124

37 24 PRG teknolojisi iki kategoride sınıflandırılmaktadır: 122 Full reaksiyon pre-reacted glass (F-PRG): Tüm doldurucu partikülleri poliakrilik asit ile etkileşmektedir (Reactmer ), Surface reaksiyon pre-reacted glass (S-PRG): Sadece cam doldurucunun yüzeyi poliakrilik asit ile etkileşmektedir, cam çekirdek kalmaktadır (Beautifil ). Günümüze kadar Beautifil (1995), Reactmer (2000) ve Beautifil II (2006) adı altında üç GKR restorasyon materyali kullanıma sunulmuştur. 125 Reactmer 2-hidroksietil metakrilat (HEMA) içermekte, bu da, su emilimine yol açmaktadır. Ayrıca, Reactmer bir F-PRG GKR materyalidir. Tüm cam çekirdek poliakrilik asit içinde çözünmekte, bu sayede de daha fazla cam iyonomer fazı oluşmaktadır. Bu da suyun içeri ve dışarı daha kolay difüzyonunu kolaylaştırmaktadır. Diğer taraftan Beautifil HEMA içermeyen bir S-PRG GKR materyalidir. Bu yüzden de, su absorbsiyonu ve genişlemesi daha azdır. Bu, Beautifil in Reactmer den neden daha başarılı sonuçlar sergilemesini açıklayabilmektedir. 122 S-PRG teknolojisinin özellikleri: 121 Multifonksiyonel cam özelliklerini sağlamak (Mineye eş sertlik, yüksek radyo opasitelik, düşük kırıcılık indeksi ve suda çözünmeme) Cam iyonomer özelliği (biyolojik uyum, fluorid salımı ve şarj edilebilme) Uzun süreli klinik stabilite Doğal dişe yakın renk uyumu Arka grup dişlerde aşınmaya karşı direnç Anti-plak etki

38 25 GKR materyallerinin kompomerden fiziksel, su absorbsiyonu ve genişlemesi bakımından üstün olduğu ifade edilmiştir. 122 Kompomerler minimal fluorid salım özelliğine sahip olup yeniden şarj edilememektedirler ve zamanla su absorbe etmelerinden dolayı da bozulmaları söz konusu olmaktadır. Bunun sebebinin de kompomerin yapısal olarak, CİS den daha çok kompozit rezine benzemesinden kaynaklandığı belirtilmiştir. 126 Sonoda ve arkadaşları, 127 maymunlar üzerinde gerçekleştirdikleri histolojik çalışmalarında giomer bağlayıcı ajanların bakteriyel mikrosızıntıya karşı mükemmele yakın adezyon sağladığını, canlı pulpa dokusu ile biyolojik uyumluluk gösterdiğini ve birkaç örnekte kimyasal ve mekanik irritasyon sebebiyle 3 ay sonunda reaksiyoner dentin oluşturduğunu bulmuşlardır. Sunico ve arkadaşları, yıl sonunda USPHS kriterlerini kullanarak değerlendirdikleri daimi diş sınıf I ve sınıf V kavitelerini Reactmer ve Beautifil restoratif materyallerini kullanarak restore etmişlerdir. Sınıf V kavitelerdeki başarı oranı Reactmer ve Beautifil için sırasıyla; % 71 ve %80 olarak belirtilmiştir. Sadece Beautifil restoratif materyalinin kullanıldığı sınıf I kavitelerdeki başarı oranını ise, %100 olarak bulmuşlardır. Ayrıca, GKR materyalinin klinik zayıflığının anatomik form, kenar uyumu, kenar renklenmesi ve aşınma kriterlerinde olduğunu belirtmişlerdir. İlaveten, GKR materyalinin en büyük sakıncalarının cam iyonomerlere benzer olarak su emilimi ve higroskopik genişleme göstermeleri olduğunu ifade etmişlerdir. Restoratif materyallerin birbirlerine göre avantaj ve dezavantajları birçok araştırıcı tarafından incelenmiştir 31,40,48,94,121,128 (Tablo 1).

39 26 Tablo 1. Restoratif materyallerin çeşitli kriterlere göre avantaj ve dezavantajları Materyaller Kriterler Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR Adeziv o * *** ** * * Aletlere yapışması ** *** Anti-plak etkisi *** Aşınmaya direnç *** *** oo ** o *** Çevresel ve mesleksel tehlike taşıması * Dayanıklılığı *** *** * ** * *** Diş renklenmesine yol açması * Diş yapısının zayıflatılması * Ekonomik olması *** ** o o * ** Enjekte edilebilirliği ** *** Estetik özelliği *** * ** ** *** Fluorid salımı ve şarjı *** ** *** Zamanla kenar sızıntısının azalması ** İnsanların endişelerinin bulunması * İsteğe bağlı polimerizasyonu *** ** *** *** *** Rubber dam gerektirmesi * * * * * Su absorbsiyonu *** ** * Teknik hassasiyet gerektirmesi o ** * ** *** ** Uygulama kolaylığı *** *** ** Yüksek elastisite modülü *** *** ** ** * ** *: Olumlu özelliğin derecesini belirtmektedir o: Olumsuz özelliğin derecesini belirtmektedir

40 27 2 Biyomekanik Kavramlar 2.1 Biyomekanik Prensipler Biyomekanik, vücuttaki organ ve dokular ile, onlara gelen kuvvetler arasındaki etkiyi inceleyen bir bilimdir. Uygulanan kuvvetler, dişin şekli ve yapısı, destek dokular arasındaki etkileşimler ve diş bileşenlerinin ve restoratif materyallerin mekanik özellikleri arasındaki etkileşimler biyomekaniğin konusunu oluşturmaktadır. Dişlerden ve çevre dokulardan kaynaklı kuvvetlerin oluşumu ve dağılımı, ağız ve çevre dokularının gelişimini ve klinik tedavilerinin prognozunu doğrudan etkileyen bir konudur. 11,95 Restore edilmiş dişin biyomekanik davranışı görsel veya mikoskop seviyesinde değerlendirilebilir. Çalışılan konulara örnek olarak amalgam restorasyonun marjininde, amalgamdan diş yapısına, diş yapısından periodontal dokuya, birkaç dişten kemiğe ve kemik içinde olan gerilim transferinin hesaplanması verilebilir. En yaygın analiz şekli restorasyon ve diş yapısı arasındaki gerilim transferi üzerine odaklananlardır Biyomekanik Ünite Standart biyomekanik ünite; restoratif materyal, diş yapısı ve restorasyon ve diş arasındaki etkileşim alanından oluşmaktadır. Farklı restoratif uygulamalar farklı etkileşim alanları içerebilmektedir. Kompozit-mine dokusu ara yüzeyi, mikrokimyasal olarak bağlanmıştır. 95 Amalgam-mine dokusu ara yüzü ise, zayıftır ve bağlayıcı ajan kullanılmamışsa devamlılık göstermemektedir. 95 Biyomekanik ünitedeki üç yapının değerlendirilmesinde, istenmeyen kırılmalara veya bağlantı kopmalarına neden olacak kuvvetlerin saptanması önemlidir. Restoratif materyal kırılmaya dirençli olsa da diş-restorasyon ara yüzü dirençli olmayabilmektedir. 95

41 Biyomekaniğin Esasları Gerilim transferi ve sonucunda oluşan yapısal deformasyonların esas olarak materyalin elastik limitinden, kullanılan materyallerin elastisite modülünden ve yapıların kalınlıklarından etkilenebileceği belirtilmiştir. 95 Yüksek elastisite modülüne sahip materyallerin, gerilimi fazla gerinim oluşturmadan aktarabilecekleri ortaya konulmuştur. Düşük elastisite modülüne sahip materyallerin ise, gerilimin yoğunlaştığı yerlerde uygun kalınlık bulunmadığı zaman tehlikeli gerinimler oluşturabileceği ifade edilmiştir. 95 Gerinime direnç yaklaşık olarak 3 (materyal kalınlığı) şeklinde artmaktadır. Yani kalınlığın iki katına çıkarılması elastik gerinime direnci 9 kat artırmaktadır. Eğer, lokal gerilim materyalin elastik limitini aşmışsa kırılmanın ne zaman gerçekleşeceğini kırılmadan önceki plastik deformasyon kapasitesi belirleyecektir Gerilim Transferi Normal diş yapısı, ısırma kuvvetini dentine sıkışma olarak iletmektedir. Konsantre dış kuvvetler diş yapısının büyük iç hacmine dağıtıldığı için lokal gerilimler küçüktür. Bu işlem sırasında dentinde küçük bir deformasyon oluşabilmekte bu da dişin esnemesiyle sonuçlanmaktadır Diş Yapısındaki Gerinim (Diş Esnekliği) Diş esnekliği okluzal yük altında dişin lateral veya aksiyal eğilmesi olarak tanımlanmaktadır. Dişler kırılgan yapıda olmadıklarından normal kuvvetler altında deformasyon (gerinim) göstereceği ifade edilmiştir. Ağız içi kuvvetler N arasında değişmektedir, 70 N lik fonksiyonel kuvvet ise, klinik olarak normal sayılmaktadır. 95 Çocuklarda ısırma kuvveti yaş ile artış göstermektedir. 3-5 yaş

42 29 aralığındaki çocuklarda ısırma kuvveti ortalama 196 N iken, bu değer 6-8 yaş grubu için 296 N olarak belirtilmiştir. 129 Hastanın diş sayısı, okluzyonu, bruksizm mevcudiyeti diş başına düşen kuvveti etkilemektedir. 130 Süt dişlenmesinde süt I. azıların sürmesi okluzyonun oluşması açısından büyük önem taşımaktadır. Üst I. süt azısının palatinal tüberkülünün, alt süt I. azısının distal fossasına oturmasıyla okluzyon kilitlenmesi meydana gelmektedir. Böylece, süt dişlenmenin ve ileride daimi dişlenmenin nötral okluzyonuna adım atılmaktadır. Süt II. azılar sürdüğünde üst süt II. azının bukko-mesial tüberkülü, alt süt II. azının bukkal tarafındaki orta ve distal tüberkülleri arasındaki girintiye oturmaktadır. Böylece alt ve üst süt II. azıların distal değim noktaları, aynı alınsal düzlem üzerinde bulunmaktadır. Bu durum bireysel farklılıklar gösterebilmektedir. 131 Oluşan gerinimin miktarı, gerilim ile aşağı yukarı orantılıdır. Fakat diş yapısı heterojen ve asimetrik olduğundan özellikleri zamanla değişmektedir ve gerilim veya gerinim miktarını belirtecek basit bir tanım bulunmamaktadır. Gerinim miktarı ve diş yapısına olan etkisi yorulma için çok önemli olabilir. 95

43 30 3 Gerilme Analizleri 3.1 Gerilme Analizlerinin Amacı Gerilme analizlerinin amacı bir cisme uygulanan çeşitli kuvvetler altında hacim içerisinde meydana gelen gerilmeleri tespit etmek ve değerlendirmektir Gerilme Analizlerinde Kullanılan Teknik Terimler Bir gerilme analizinde gerek uygulama öncesinde gerekse de sonuçların değerlendirilmesinde bazı teknik terimlerin doğru olarak algılanması gerekmektedir. Bu teknik terimlerin birbiri arasındaki küçük farkların göz önünde bulundurulmaması sonuç almada ve değerlendirmede problemlere yol açabilir. Gerilme analizlerinde kullanılan genel terimler şunlardır: Kuvvet (Force ) Kuvvet bir cismin hareketini başlatan, değiştiren veya durduran herhangi bir etki olarak tanımlanmaktadır. Restoratif materyaller üzerinde etkili olan kuvvetlerde; kuvvetin süresi, tipi, yönü, büyüklüğü ve şiddeti önemlidir. 11 Gerilim (Stress) Bir yapıya deformasyon oluşturmak üzere bir kuvvet etki ettiğinde, uygulanan bu dış kuvvete karşı bir direnç oluşmaktadır. Bu iç kuvvet, şiddet olarak dış kuvvetle eşdeğer; ancak, yön olarak zıttır ve birim alana düşen iç kuvvet, gerilim olarak tanımlanmaktadır. 132

44 31 Gerilim basınca benzemektedir, her ikisi de kuvvetin birim alana bölünmesi denklemiyle ifade edilmektedir. Teknik olarak gerilim yapının birim alanda kuvvet terimiyle ifade edilen iç direncidir. Kuvvet uygulamalarına karşı oluşan iç direnç pratik olarak ölçülemeyeceğinden kesit alana uygulanan dış kuvvetin ölçülmesi daha kolay bir işlem olmaktadır. Gerilim σ sembolüyle ifade edilmektedir. Gerilim birimi, birim kuvvetin birim alan veya uzunluğun karesine bölünmesiyle elde edilmektedir ve genel olarak Paskal olarak ifade edilmektedir (1 Pa = 1 N/m 2 = 1 MN/mm 2 ). 1 N lik kuvvet kütlesi 1 kg olan bir cismin hızını, saniyede 1 m/s arttırmak için o cisme uygulanması gereken kuvvet miktarıdır. Gerilim her zaman bir metrekarelik bir kesite uygulanan kuvvete eşdeğerdir. Ancak, dental restorasyonun okluzal yüzey alanının 1 metrekarelik bir yüzeyi olması düşünülemez. Bu yüzden, diş hekimliği alanında gerilim kuvvetleri Megapaskal ile ifade edilmektedir (1 MPa = 10 6 Pa). Örneğin; dentine bağlanan adezivler genelde MPa aralığında başarısızlık sergilemektedir Kuvvet bir yapıya herhangi bir açı veya doğrultuda yönelebilmektedir ve çoğu zaman bir yapıda karmaşık gerilim oluşturabilmektedir. Genel olarak üç esas gerilme tipi meydana gelmektedir. 134,135 Basma Gerilmesi (Compressive Stress): Cismin moleküllerini birbirine yaklaşmaya zorlayan, aynı doğrultuda ve ters yönde iki kuvvetin cismi etkilemesi ile yapıda basma gerilmesi oluşmaktadır (Şekil 1a). Çekme Gerilmesi (Tensile Stress): Cismin moleküllerini birbirinden ayırmaya zorlayan, aynı doğrultuda ve ters yönde iki kuvvetin cismi etkilemesi ile yapıda çekme gerilmesi oluşmaktadır (Şekil 1b).

45 32 Kayma Gerilmesi (Shear Stress): Cismin moleküllerini birbiri üzerinde yüzeye paralel yönde kaymaya zorlayan, farklı seviyelerde, birbirine paralel ve zıt yönde iki kuvvetin cismi etkilemesi ile kayma gerilmesi oluşmaktadır (Şekil 1c). Şekil 1. Cisimler üzerinde gözlemlenen (a) basma, (b) çekme ve (c) kayma gerilmeleri. Yapıdaki moleküller çekme uygulandığında dağılmaya ve basma uygulandığında birbirlerine çok yaklaşmaya karşı direnç göstermelidir. Materyalin deformasyona karşı bu direnci katı yapıların elastikiyetinin temel kalitesini göstermektedir. 134 Bir yapıdaki gerilim, kuvvet ile doğrudan, alan ile de ters orantılı değişkenlik gösterdiğinden kuvvetin hangi alana uygulanacağını belirlemek önemlidir. 91 Dental restorasyonlar için kuvvet uygulanan alanların çok küçük olmasından dolayı bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. 135

46 33 Çekme ve basma gerilmeleri normal gerilmeler olarak adlandırılmaktadır ve σ sembolü ile gösterilmektedir. Kayma gerilmeleri ise, τ sembolü ile gösterilmektedir. Yaşamda cisimlere uygulanan gerilmelerin tek tipte olması güçtür. Yük uygulanan cisimlerde basma, çekme ve kayma gerilmelerinin bir arada bulunduğu bileşik gerilme durumları meydana gelmektedir. 136 Asal Gerilme (Principal Stress) En büyük gerilme değerleri üç boyutlu bir elemanda bütün kayma bileşenlerinin sıfır olduğu durumda gözlemlenebilmektedir. Bu konumdaki bir elemanın normal gerilimlerine asal gerilme denilmektedir. Asal gerilme; maksimum asal gerilme, ara asal gerilme ve minimum asal gerilme olarak üçe ayrılmaktadır. σ 1 en büyük pozitif değeri; σ 2 ve σ 3 en küçük değerleri belirtmektedir. 132 Von Mises Gerilmesi (Von Mises Stress) Çekilebilir malzemeler için, şekil değiştirmenin başlangıcı olarak tanımlanan von Mises gerilmesi (σ M ) üç asal gerilme değeri kullanılarak hesaplanmaktadır. 1 2 Enerji prensiplerinden elde edilen bu kritere göre bir yapının belli bir bölümündeki iç enerji belli bir değeri aşarsa, yapı bu noktada şekil değiştirecektir. SEGA verilerinin gerilme dağılımı açısından değerlendirmesinde von Mises ve arkadaşları, tarafından bulunan ve biçim değiştirme enerjisi olarak adlandırılan enerji hipotezi uygun bir kriterdir. 137,138

47 34 Gerinim (Strain) Gerinim, bir cisme belirli bir kuvvet uygulandığında o yapı içerisinde kuvvet karşısında oluşan oransal boyut değişimidir. Çekme kuvvetinden oluşan deformasyon, uygulanan kuvvet yönünde cismin uzamasıdır. Basma kuvveti ise, yükleme yönünde cismin kısalması ile sonuçlanmaktadır. Gerilme ve gerinim birbirlerinden farklı niceliklerdir. Atomlar arasında yer değiştirmeye karşı koyan kuvvetler gerilim olarak adlandırılırken, meydana gelen boyutsal değişimin başlangıç boyutuna oranı, gerinimdir. Gerilme büyüklüğü ve yönü olan bir kuvvet iken, gerinim bir kuvvet değil sadece bir büyüklüktür. 133,134,139 Gerinim, elastik veya plastik veya her ikisi birden olabilir. Elastik gerinim geri dönüşlüdür. Yani gerilim ortadan kalkınca atomlar eski haline dönerler. Plastik gerinim ise, malzeme içindeki atomların daimi bir şekilde yerlerinden oynamasıdır. Eğer gerilim, birim alan başına bileşke kuvvetini aşarsa, enerji veya çekim kuvveti atomların tamamen ayrıldığı bir noktaya gelebilir. Bu durumda kopma ve kırılma meydana gelir (Şekil 2). 133 Şekil 2. Gerinim - gerilme eğrisi

48 35 Elastisite Sınırı Cisimlerin kalıcı bir şekil değiştirmeye uğramaksızın dayanabildikleri maksimum gerilmedir. 134,140 Esneyebilirlik Gerilme-gerinim eğrisinin elastik kısmı altındaki alanla ölçülmektedir ve malzemenin oransal sınıra kadar şeklini değiştirmek için gereken enerji miktarını göstermektedir. 140,141 Poisson Oranı Elastik sınır içerisinde cisimlerin çekme veya basma kuvvetleri altındaki enindeki birim boyut değişiminin boyundaki birim boyut değişimine oranıdır. Bu, malzemeye bağlı ayırıcı bir özelliktir. Gerdirilen bir malzemenin boyunun uzamasına karşılık eninin incelmesi oranıdır. Enindeki incelme malzeme kırılıncaya kadar devam etmektedir. Baskı altındaki bir malzemede ise, boyunun kısalmasına karşılık eninin kalınlaşması oranıdır. 134,140 Poisson Oranı (ν) = Endeki Birim Boyut Değişimi / Boydaki Birim Boyut Değişimi Elastisite Modülü (Young Modülü) Materyallerin elastisitesi, elastisite modülü, elastiklik modülü veya Young modülü olarak da bilinmektedir. Elastisite modülü, esneme ve deformasyona gösterilen direnci veya yük altındaki esnemeyi belirtir. Elastisite modülü, materyale kuvvet uygulanıp oluşan deformasyonun ölçülmesiyle elde edilebilir. Ayrıca, materyal titreşime maruz

49 36 bırakılarak oluşan harmoni ölçülerek de materyale zarar vermeden hesaplanabilir. Elastisite modülü, gerilimin gerinime oranıdır ve gerilim ile aynı birime sahiptir. 134,135 E = Gerilim / Gerinim (Hooke Kuralı) Eğer bir tel veya benzeri bir yapının bükülmesi zor ise, bunda görünür bir gerinim veya deformasyon yaratmak için büyük bir gerilim uygulanması gerekmektedir. Bu tip bir malzemenin yüksek bir elastisite modülü vardır. 139 Lineer Elastik Cisim Gerilme ve birim uzamanın doğru orantılı olduğunun varsayılması ve aradaki ilişkinin basitçe ifade edilmesidir. 142 Elastik Şekil Değiştirme Şekil değiştirme oluştuktan sonra dış etki ortadan kaldırılınca hemen geri dönen şekil değiştirmelere elastik şekil değiştirme denilmektedir. Bu özellikleri taşıyan cisimlere, elastik cisim adı verilmektedir. Elastik şekil değiştirmeler zamandan bağımsızdır, dış etki ortadan kalkınca hemen geri dönmektedir. 143 İzotrop Cisim Cismin, farklı doğrultularda aynı elastik özellikleri gösterdiğinin kabul edilmesidir. Bu sayede, gerilme-şekil değiştirme ilişkileri iki malzeme sabitine (elastisite modülü ve Poisson oranı) bağlı olarak ifade edilebilmektedir. 142,143 Bir materyalin mekanik özelliklerinin (elastisite modülü vb.) o materyalin yapısına (yapı üzerinde kuvvetlerin yönleri vb.) bağlı olması ise, anizotropi olarak tanımlanmaktadır. 142,144

50 37 Homojen Cisim edilmesidir. 143 Elastik özelliklerin cisim içerisinde noktadan noktaya değişmediğinin kabul Bazı araştırıcılar tarafından belirlenen ağız içi bölgesi dokularına ve restoratif materyallere ait elastisite modülü, Poisson oranı, sıkışma ve gerilme direnci değerleri Tablo 2 de verilmiştir. 26,48,77,121,128,134, Tablo 2. Dokulara ve restoratif materyallere ait bazı fiziksel özellikler Doku / Materyal Elastisite Modülü (Mpa) Poisson Oranı Sıkışma Direnci (MPa) Gerilim Direnci (MPa) Mine , Dentin , Pulpa 2 0, Periodontal Ligament 50 0, Spongioz Kemik 490 0, Kompakt Kemik , Amalgam , HKR , RMCİS , Kompomer , AKR , GKR ,

51 Gerilme Analizinde Kullanılan Yöntemler Çiğneme sistemlerinin ağız içinde yalnızca mekanik bir anlayış içinde değil, aynı zamanda bu canlı dokuların sağlıklarının fizyolojik sınırları yönünden de değerlendirilmeleri gerekmektedir. Çiğneme sırasında oluşan yüklerin doğrudan ve yoğun olarak diş sert dokularına aktarılması, diş veya restorasyon kırılmasına yol açarak fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. 11 Bu nedenle, yapılan restoratif tedavilerde diş sert dokularında ve restorasyonda meydana gelen kuvvetler ve dağılımları çok iyi belirlenmelidir. Oluşan kuvvetlerin yönlendirilerek fizyolojik sınırlar içinde kalması ve dokuların korunması sağlanmalıdır. Bu koşullar altında diş sert dokusu ve restorasyon üzerine gelen kuvvetlerin nerelerde yoğunlaştığını görmek, uygulama sırasında dokuların durumunu ve yapısını göz önüne alarak restorasyonun daha dayanıklı ve güçlü olabilmesi için gereken özellikleri önceden saptayabilmek amacı ile çeşitli gerilme analizleri yapılmaktadır. Bunlar: 11,150 Kırılgan vernikle yapılan gerilim analizi, Fotoelastik yöntemle yapılan gerilim analizi, Gerinim ölçer ile yapılan gerilim analizi, Lazer ışınları ile yapılan gerilim analizi, SEGA yöntemleridir.

52 Kırılgan Vernikle Yapılan Gerilim Analizi (Brittle Lacquer Coating) Vernik kuvvet dağılımı incelenecek cisim üzerine homojen şekilde 0,01-0,02 cm kalınlığında püskürtülüp fırınlanmaktadır. Cisme kuvvet uygulandığında, vernik üzerinde bu kuvvete dik yönde, uygulama noktasından uzaklaştıkça azalan birtakım çatlaklar oluşmaktadır. Çatlakların sık oluştuğu bölgeler kuvvetin etkisine en çok maruz kalan bölgelerdir. 11, Fotoelastik Yöntemle Yapılan Gerilim Analizi Fotoelastik yöntem optik bir yöntem olup, araştırılmak istenen yapının fotoelastik niteliği olan bir materyalden modeli yapılarak, polariskop denilen alet yardımıyla polarize ışık altında belirli yüklemeler altında kuvvet çizgilerinin incelenerek, fotoğraflandırılması esasına dayanmaktadır. İki ve üç boyutlu model tekniği, model yüzeyine çift kırıcı plastik yapıştırma tekniği gibi üç esas tekniği vardır. Her ne kadar bu işlem çok basit ise de, optik gerilim incelemelerinin daha çok basit düz modellerle sınırlı olması ve optik çözünürlüğün sınırlı düzeyde olması gibi önemli dezavantajları vardır. Oral yapılar gibi çok karmaşık şekli olan yapıların fotoelastik özellik gösteren materyal ile şekillendirilerek yüklenmesi durumunda, restoratif elemanların ürettiği gerilimler modelin her kesiminde gözlemlenebilmektedir. 11, Gerinim Ölçer (Strain Gauge) ile Yapılan Gerilim Analizi Gerinim ölçer ile analiz yönteminde malzemenin birim şekil değiştirme değeri gerinime duyarlı uçların yapıştırıldığı noktada ölçülerek gerinim değerleri hesaplanmaktadır. Gerinim ölçerin, elektriksel direnci yapıştırılan malzemenin bağlı olduğu iletkenin yük altında şekil değiştirmesiyle değişmektedir. Isırma kuvveti ile yapılan çalışmaların çoğu gerinim ölçerlerle yapılmaktadır. 11,129,149,152

53 Lazer Işınları ile Yapılan Gerilim Analizi Bu yöntemde cisimler üzerindeki aralık ve yer değiştirme miktarı inferometri cihazının çıkardığı iki lazer ışın demetinin karşılıklı etkisiyle oluşan mikroskobik girişim saçaklarının kaydedilmesi ile ölçülmektedir. Işın verilmesi sırasında cisim hareket ettirilmekte ve holografik görüntüde şekillenen saçakların değerlendirilmesi ile sonuca gidilmektedir Sonlu Elemanlar Gerilme Analizi SEY "parçadan bütüne gitme" genel prensibine dayanmaktadır. Sonlu eleman; iki veya üç boyutlu yapıların bir parçası veya bir bölgesidir. Bu yöntemin ilk ve en geniş uygulama alanı "gerilme analizi"dir. Sonraları ısı analizi, akışkan analizi, piezoelektirik analizi, elektirik analizi vb. alanlarda da kullanılmıştır. 153 SEY ilk olarak 1950 yılında uzay mühendisliğinde kullanılmaya başlanmıştır. İlk kullanıcılar Boeing, Bell Aerospace ve Rolls Royce firmaları olmuştur. Yöntemin ana fikrini oluşturan ilk makale 1956 yılında Turner ve arkadaşları, tarafından yayınlanmıştır. 154 Teknolojinin ilerlemesine paralel olarak 1970 lerde olgun hale gelen yöntem günümüzde makine, elektrik, uçak, inşaat, hidrodinamik, atom gibi çeşitli mühendislik alanlarının yanı sıra, tıpta ortopedi, kalp ve damar cerrahisi, estetik cerrahi dallarında da kullanılmaktadır. 155 Diş Hekimliğinde SEGA ile ilgili yapılan ilk çalışma Ledley ve Huang'ın 156, 1968 yılında yaptıkları araştırmadır. Bu çalışmada, matematik modeli elde edilmiş bir dişe çeşitli yönlerde kuvvetler uygulanmış ve bu kuvvetlerin dişi destekleyen kemik dokusunda meydana getirdikleri gerilimler değerlendirilmiştir. Yöntemin, bugünkü anlamıyla diş hekimliğinde uygulanması ise, 1970 li yıllarda Farah ve arkadaşlarının 157

54 41 yaptıkları araştırma ile başlamış, son 20 yıldır da implant, tedavi ve protez dallarında kullanım alanı bulmuştur. Diş hekimliğinde protetik, restoratif, endodontik, ortodontik, peridontal ve cerrahi dallarda çeşitli konularda yapılmış SEGA çalışmaları mevcuttur Yapılan literatür taramasında, süt dişlerinde sadece, Gürbüz ve arkadaşlarının, mantar kronlarda farklı restoratif materyallerin başarısının değerlendirdikleri bir SEGA çalışması bulunmaktadır. 161 Şekil 3. Bir yarım küre kesitinin elemanlara ayrılması. SEGA da gerçek geometrik cismin, tam olarak formüle edilmesinin güçlüğü nedeniyle, bilgisayarda hesaplanması kolay olan elemanlardan oluşturulmaktadır (Şekil 3). Daha sonra, bilinen bütün fizik kuralları daha basit geometriye sahip olan bu küçük elemanların her birine uygulanmaktadır. Bütün cismin elemanlara bölünebilmesi için bir ağ yapısına ihtiyaç duyulmaktadır. Cismin boyutuna ve geometrisine uygun olarak seçilmiş elemanlara bölünmüş haline, sayısal model denilmektedir. Sayısal modeli oluşturan elemanların birbirlerine temas ettiği yüzeylerde, düğüm noktaları

55 42 oluşturulmaktadır. Mümkün olduğunca çok sayıda eleman kullanmak, kuvvet dağılımının daha duyarlı ölçülebilmesi açısından önemlidir. Belirli bir başlangıç noktasına göre tüm düğümlerin x, y, z eksenleri üstündeki koordinatları saptanarak bilgisayara aktarılmaktadır. Ayrıca, geometrik şekli oluşturan tüm elemanların materyal özelliklerini belirleyen, Poisson oranı ve elastisite modülü değerleri bilgisayar programına tanıtılmaktadır. Oluşturulan matematik modelde, düğüm noktalarına dışarıdan en basit dış etken ve sınır şartlarının uygulanmasıyla meydana gelen değişiklik durumları için matrisler oluşmakta, bu matrisler bilgisayar yardımıyla çözülmektedir. Bu yolla her bir elemandaki ve dolayısıyla elemanların oluşturdukları cismin tamamındaki gerilme, gerinim ve şekil değiştirmeler elde edilmektedir. 11,134,153,155,162,163 SEGA uygulanacak olan deney parçasının üç boyutlu katı modelinin oluşturulması için BT ve manyetik rezonans yardımıyla elde edilen görüntü bilgileri, 2 veya 3 boyutlu olarak bilgisayar ortamına aktarılmakta ve ağ yapısı oluşturulmaktadır. Son yıllarda, dijital görüntü tekniklerinin gelişmesiyle daha doğru anatomik modeller elde edilebilmektedir. 163 SEGA ile problemlerin çözülmesi için bilgisayara verilmesi gerekli olan bilgiler şunlardır: 134,153 Cismin geometrik modeli Elemanların Poisson oranı ve elastisite modülü değerleri Başlangıç, sınır ve yükleme koşulları Yapılacak olan analizin tipi

56 43 SEY i diğer yöntemlerden üstün kılan başlıca hususlar şunlardır: 11 Sonlu elemanların boyutlarının ve şekillerinin esnekliği nedeniyle bir cismin geometrisi tam olarak temsil edilebilmektedir. Bir ve birden çok bölge kolaylıkla incelenebilmektedir. Değişik malzeme ve geometrik özellikleri bulunan cisimler rahatlıkla incelenebilmektedir. Sınır şartları kolayca uygulanabilmektedir. SEY, çok yönlülüğü ve esnekliği sayesinde karmaşık yapılarda sebep sonuç ilişkilerini hesaplamak için çok etkin bir şekilde kullanılabilmektedir. SEY de kullanılan yazılımlardan birisi ANSYS programıdır. Bu program model üzerinde analiz yapılırken, en büyük von Mises geriliminin elde edilmesine izin verdiği gibi, gerilmelerin yoğunlaşmasını, lokalizasyonunu ve sebep olduğu yer değişikliklerinin grafiksel olarak gösterilmesini de sağlamaktadır. Restorasyon - diş sisteminin karmaşık geometrisi düşünüldüğünde, mühendislik dalından diş hekimliği biyomekaniğine adapte edilen SEY, gerilim analizi problemlerinin çözümünde, en uygun yöntemi olarak görünmektedir. 163

57 44 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, klinik ve SEY başlıkları altında iki bölümden oluşmaktadır. 1 Klinik Bölümü Bu çalışma, randomize (şansa bağlı rastgele) ve körlenmemiş (non-blinded) bir klinik çalışmadır. Çalışma için, T.C. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Etik Kurulu ndan etik kurul onayı alınmıştır (2006.3,1/26). Ayrıca, tedavi öncesinde hasta ve ebeveynler yapılacak tedaviler hakkında bilgilendirilmiş ve ebeveynlerinden tedavi uygulamaları ve radyografik tetkikleri için bilgilendirilmiş onam kâğıdı alınmıştır. 1.1 Hekim Kalibrasyonu Araştırıcı, dişlerin başlangıçta çalışmaya kabul edilmesi ve çalışma dışı bırakılması için klinik ve radyografik değerlendirmeleri, dâhil edilen dişlere uygulanacak olan restoratif uygulamalar, klinik ve radyografik değerlendirmeler açısından, doktora eğitimi sırasında çeşitli çalışmalarda eğitilmiştir. Ayrıca, klinik ve radyografik değerlendirmeler için kalibre edilmiştir. Klinik ve radyografik değerlendirmeler için değerlendirici-içi Kappa değerleri ayrı ayrı hesaplanmıştır. 1.2 Çalışma Dizaynı Bu çalışma, T.C. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.B.D. Prof. Dr. Cengiz Oktay Kliniği ne Aralık 2005 Aralık 2006 tarihleri arasında başvuran yaşları 5-7 arasında olan 42 çocuğun (19 erkek, 23 kız) toplam 221 adet süt I. veya II.

58 45 azı dişi (112 süt IV, 109 süt V) üzerinde yürütülmüştür. Kontrol materyali olarak, amalgam; çalışma materyalleri olarak, estetik renkli restoratif materyaller (HKR, RMCİS, kompomer, AKR ve GKR) kullanılmıştır. Her hastada bir amalgam ve en az bir adeziv restoratif materyal kullanılarak süt azı dişleri restore edilmiştir. Amalgam dışında yapılan estetik renkli restoratif materyaller renk bakımından kolayca ayırt edilemediğinden, çalışma hastalar ve ebeveynler bakımından körlemesinedir. 1.3 Katılımcıların ve Dişlerin Kabul Edilme veya Hariç Tutulma Kriterleri Kabul Edilme Kriterleri Çocukların çalışmaya kabul edilmesinde kullanılan, tedaviye gereksinim duyan çocukların ve dişlerin seçim kriterleri aşağıda belirtilmiştir Katılımcıların Seçim Kriterleri Herhangi bir sistemik rahatsızlığa sahip olmaması, Herhangi bir ilaca veya restoratif materyale karşı bilinen veya şüpheli bir alerji hikâyesinin olmaması, İki yıl boyunca kontrollere düzenli bir şekilde gelebilmesi, Frankl davranış skalasına göre 3 veya 4 skoru (Frankl 3: Tedaviyi kabul eder, zamanla uyarılarak diş hekimi ile uzlaşarak istekli hale gelir, diş hekiminin yönlendirmelerini işbirliği olarak kabul eder. Frankl 4: Diş hekimi ile iyi bir dostluk kurar, dental uygulamalara karşı ilgilidir, güler ve eğlenir) sergilemesi, 164 Süt dişlenmesinde aynı alınsal düzleme veya hafif mezial kapanışa, karışık dişlenme döneminde ise, Angle sınıf I kapanışa sahip olması kriterlerine uyan hastalar, çalışmaya kabul edilmişlerdir.

59 Dişlerin Seçim Kriterleri Dişlerin seçimi klinik (hem görsel hem de büyütme ile görsel teknikler) ve radyografik (ısırma radyografisi tekniği) olarak yapılmıştır Dişlerin klinik olarak seçim kriterleri Dişlerin klinik olarak değerlendirilmesinde, doğrudan görsel ve ağız içi kamera (D RF System, Japan) ile alınan diş görüntüleri kullanılarak büyütme ile görsel yöntemler uygulanmıştır. Ayrıca, kontrol seanslarında karşılaştırma yapılabilmesi için, ağız içi görüntüleri DentaLine programında (ver. 2,3 RF System Lab Europe) ağız içi kamerası kullanılarak bilgisayar ortamına aktarılmıştır. Restore edilmesi düşünülen dişlerde benzer büyüklükte ara yüz çürüğünün bulunmasına dikkat edilmiştir Dişlerin radyografik olarak seçim kriterleri Dişlerdeki çürük seviyelerinin pulpa ile olan ilişkilerinin veya kökler arasındaki sahada herhangi bir radyolusentliğin değerlendirilmesi için başlangıçta periapikal radyografiler alınmıştır. Radyografi alımı sırasında çocuklara kurşun yelek ve yakalık takılmıştır. Radyografiler 70 kv, 8 ma de röntgen cihazı (IRIX70E, Trophy ETX, France) kullanılarak ve silindir konla, aynı hekim tarafından alınmıştır. Işın dozu üst çenede 0,25 s, alt çenede 0,20 s süre ile verilmiştir. Radyograflar da tarayıcı (Epson Perfection 3200 Photo, Japan) kullanılarak 600 dpi da taranmış ve DentaLine programına aktarılmıştır. Dişlerin aşağıda belirtilen kriterlere uygun olmasına dikkat edilmiştir. Radyografik olarak dentin dokusunun yarısını içine almış radyolusentlik mevcudiyeti,

60 47 Fanning in 165 kök rezorpsiyon seviyesi skalasına göre Res i veya Res 1/4 skorlarına sahip olması (Res i : Kök rezorpsiyonu başlamamış, Res 1/4 : Kök rezorpsiyonu henüz başlamış), Lamina dura ve periodontal aralığın normal olarak izlenebilmesi, Alttaki daimi diş germinin mevcut ve normal konumunda olması Hariç Tutulma Kriterleri Katılımcıların Hariç Tutulma Kriterleri Bruksizm ve diş sıkma alışkanlığı öyküsü olan, İskeletsel veya dişsel seviyede ortodontik anomaliler nedeniyle anormal kapanış sergileyen hastalar çalışma dışı bırakılmıştır Dişlerin Hariç Tutulma Kriterleri belirtilmiştir. Çalışma dışı bırakılan dişlerin klinik ve radyografik kriterleri aşağıda Dişlerin klinik olarak hariç tutulma kriterleri Dişte çürük dışında renk değişikliği bulunan, Herhangi bir endodontik tedavi veya çekim gerektiren (apse, şişlik veya fistül mevcudiyeti olması, palpasyona ve perküsyona hassasiyet göstermesi, spontan veya gece ağrısı bulunması), Konjenital generalize gelişimsel defekti olan (amelogenezis imp., dentinogenezis imp.), Patolojik mobiliteye sahip olan, İnfraokluzyon durumu bulunan dişler çalışmaya kabul edilmemiştir.

61 Dişlerin radyografik olarak hariç tutulma kriterleri Patolojik internal veya eksternal kök rezorpsiyonu gösteren, Furkal sahada radyolusentlik bulunan dişler çalışma dışı bırakılmıştır. 1.4 Tedavi İşlemleri Süt azı dişleri amalgam, HKR, RMCİS, kompomer, AKR ve GKR restoratif materyalleri kullanılarak restore edilmişlerdir. Farklı zamanlarda kliniğe başvuran, kriterlere uygun hastaların çalışmaya kabul edilmesi ve hangi restorasyonların uygulanacağının seçilmesi işlemleri tek uygulayıcı tarafından gerçekleştirilmiştir. Farklı zaman dilimlerinde başvuran hastaların dişleri önceden rastgele olarak belirlenmiş restoratif materyal sırasına göre restore edilmişlerdir. Hastalara yapılacak restorasyon sayılarını eşit tutabilmek amacıyla kısıtlı randomizasyon kullanılmıştır. Hastada uygulanması düşünülen restoratif materyallerin dişe bağlı seçimi tabakalı (stratification) randomizasyonla belirlenmiştir. Bu materyallere göre 6 grup oluşturulmuştur. Bir hastadaki süt azı dişleri biri amalgam olmak üzere en az bir farklı restoratif materyal daha kullanılarak restore edilmişlerdir Çalışmanın Tedavi Akışı Bu çalışmanın tedavi akışı aşağıdaki şekilde sağlanmıştır: 1. Restoratif materyaller için kavite açım işlemleri 2. Restoratif materyal yerleştirme öncesi hazırlık işlemleri 3. Restoratif materyal uygulama işlemleri

62 Restoratif Materyaller İçin Kavite Açım İşlemleri Süt azı dişi sınıf II kavite kesim işlemleri, süt dişi anatomik formuna uygun olarak hazırlanmıştır. 35,166 Hazırlanan kavite boyutlarının Suwatviroj ve arkadaşlarının 167 çalışmalarında belirttikleri süt azı dişi sınıf II kavite ölçülerine benzer şekilde olmasına özen gösterilmiştir. Aeretör ile elmas rond frez (SS-White 801/010, USA) kullanılarak çürüğe ulaşmak için giriş kavitesi hazırlanmıştır. İsthmus bölgesinin frez çapı kadar olmasına özen gösterilmiş ve yardımcı kavite tüm fissürleri içermeyecek şekilde fissür frez (SS-White 835/010, USA) kullanılarak hazırlanmıştır. Kavite ara yüze doğru genişletilmiş ve kontak noktası mevcut ise, kırılana kadar gingival yönde dikkatlice ilerlenmiştir. Ara yüz kavitesi fırça yüzeyleri oluşacak şekilde bukko-lingual yönde genişletilmiştir. Derin çürükler mikromotor ile 10# nolu çelik rond frez (NTI, S1-010-RA, Germany) kullanılarak temizlenmiştir. Çürük uzaklaştırma sırasında ağrı hisseden çocuklara lokal anestezi (Ultracain D-S, 365, Türkiye) uygulaması yapılmıştır. Çürüğün tamamen uzaklaştırılıp uzaklaştırılmadığı, Kidd ve arkadaşlarının 168 belirttiği görsel ve dokunsal kriterlere göre değerlendirilmiştir. Görsel kriteri, herhangi bir renk bozulmasının olmaması oluştururken; dokunsal kriteri, sondun kavite yüzeyinde gezdirilirken takılmaması veya geri çekme hissinin yokluğu oluşturmuştur. Kavite hazırlama işlemleri sırasında mine kenarlarına bizotaj yapılmamış, kavite tabanında aksiyal duvar ve okluzal tabanın birleştiği yerde, dentinin aksio-okluzal kenarı yuvarlatılmıştır.

63 50 Şekil 4. Süt azı dişi sınıf II kavite boyutlarının ölçüldüğü bölgeler Restoratif Materyal Yerleştirme Öncesi Hazırlık İşlemleri Okluzal kavitenin ve gingival basamağın mesio-distal uzunlukları; yardımcı kavitenin, isthmus bölgesinin ve ara yüz kavitesinin bukko-lingual genişlikleri; okluzal ve ara yüz duvarlarının okluzo-gingival derinlikleri periodontal sond (Hu Friedy, Fox; Williams) yardımı ile ölçülerek kavite boyutları kaydedilmiştir 167 (Şekil 4). Tükürük izolasyonunu sağlamak amacıyla rubber dam ve sakşın kullanılmıştır.

64 Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri Amalgam materyalini uygulama işlemleri Kavitenin aksiyal ve okluzal dentin duvarlarına 0,5 mm kalınlığındaki sertleşen kalsiyum hidroksit kaide materyali (Life, Kerr, USA) yerleştirilmiştir. Kavite yan duvarlarına bulaşan fazla kalsiyum hidroksit kaşık şeklinde keskin bir ekskavatör (Jensen JP-1, Germany) kullanılarak uzaklaştırılmıştır. Bölgesel matriks ve kama (Tablo 3) kullanılarak dişe matriks yerleştirilmiştir. Firmanın önerileri doğrultusunda hazırlanan amalgam (Tablo 3) bir amalgam taşıyıcısı kullanılarak kaviteye taşınmıştır. Amalgam kondansasyonuna ara yüzden başlanmış ve kavite, tabakalar halinde amalgam ile doldurulmuştur. Matriks uzaklaştırıldıktan sonra okluzal form verilmiş, okluzal yüzey pamuk ile silinerek okluzal yükseklik kontrolü yapılmıştır HKR, kompomer, AKR ve GKR materyallerini uygulama işlemleri Vococid Etching Gel (Tablo 3) kullanılarak total pürüzlendirme tekniği ile mine 30 s dentin 15 s dağlanmıştır. Fazla asit, pamuk ile uzaklaştırıldıktan sonra kavite 20 s süreyle su ile yıkanmış ve pamuk peletimler kullanılarak kurutulmuştur. Daha sonra Prime&Bond NT (Tablo 3) bir fırça yardımı ile kaviteye uygulanmış, 20 s beklenmiş ve 5 s hava ile yayılmıştır. 800 mw/cm 2 gücündeki halojen-tungsten polimerizasyon cihazı (Hilux ULTRA, Benlioğlu, Türkiye) kullanılarak 10 s süreyle bağlayıcı ajan görünür ışık yardımıyla polimerize edilmiştir. Bölgesel matriks ve kama (Tablo 3) kullanılarak dişe matriks yerleştirildikten sonra restoratif materyal [Valux Plus, Dyract AP, Tetric Flow ve Beautifil (Tablo 3)] kaviteye 2 mm kalınlığında tabaka yöntemi ile yerleştirilmiş ve her bir tabaka üretici

65 52 firmanın önerileri doğrultusunda (HKR 40 s; kompomer 40 s; akıcı kompozit 40 s; GKR 30 s) halojen-tungsten polimerizasyon cihazı kullanılarak polimerize edilmiştir. Polimerizasyon esnasında ışık kaynağının ucu restorasyona mümkün olduğunca yakın tutulmaya çalışılmıştır. Okluzyon kontrolünü takiben Sof-Lex cila diskleri (Tablo 3) kullanılarak polisaj yapılmış ve işlem bitirilmiştir RMCİS materyalini uygulama işlemleri Hazırlanan kaviteye 10 s süre ile GC Cavity Conditioner (Tablo 3) uygulanmış, sonra su ile yıkanmış ve peletim kullanılarak hafifçe kurutulmuştur. Bölgesel matriks ve kama (Tablo 3) kullanılarak dişe matriks yerleştirilmesini takiben üretici firma önerileri doğrultusunda 10 s vibratörede (Rotomix, Germany) karıştırılarak hazırlanan GC Fuji II LC (Tablo 3) kaviteye yerleştirilmiş ve 20 s süre ile halojen-tungsten polimerizasyon cihazı kullanılarak polimerize edilmiştir. Okluzyon kontrolünü takiben Sof-Lex cila diskleri kullanılarak polisajı yapılmış ve vernik uygulaması sonrasında işlem bitirilmiştir. Bu çalışmada kullanılan materyallerin markaları, içerikleri, ürün numaraları ve üretici firmaları Tablo 3 te verilmiştir.

66 53 Tablo 3. Çalışmada Kullanılan Materyaller Materyal İçerik Ürün no Üretici Firma Bis-GMA, TEGDMA, S-PRG Shofu Inc, Kyoto, Beautifil doldurucu, inorganik cam Japan doldurucu, aluminuoxide, silica, DL-camphorquinone Cavex Avalloy II spill Dyract AP GC Cavity Conditioner GC Fuji II LC Prime&Bond NT Quickmat Sof-Lex Tetric Flow Valux Plus Vococid Etching Gel Lathe-cut silver alloy, gamma- 2 free, %45 Ag, %30,5 Sn, %24 Cu, %0,5 Zn UDMA, TCB Rezin, yüksek çapraz bağlı metakrilatmonomer, stronsiyum-al-nafluor-p-silikat-cam, stronsiyum fluorid, demir oksit pigment %20 polyacrylic acid, %3 AlCl 3 ISO : 1998 (E) Işıkla sertleşen tip II siman PENTA, UDMA, Rezin R5-62-1, T-rezin, D-rezin, nanofiller, initiatörler, stabilize ediciler, setilamin hidroflorür, aseton Sectional Matrix System Ref.5700, Cila diski Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, baryum cam, ytterbium D08465 trifluorid, Ba-Al-Fluorosilicate cam Bis-GMA, TEGDMA, camphorquinone, inorganik 5540SB zircon/silica partikülleri %34 lük fosforik asit 1063 Bis-GMA: Bisphenol A-Glycidyl Methacrylate TEGDMA: Triethylene Glycol Dimetakrilat S-PRG: Surface Prereacted Glass-Ionomer UDMA: Urethan Dimetakrilat TCB Rezin: Tetrakarboksilik asid-hidroksietilmetakrilat-ester PENTA: Dipentaeritritol pentaakrilat monofosfat Cavex Holland BV, Haarlem, Holland Dentsply/De Trey, Konstanz, Germany GC Corporation, Tokyo, Japan GC Corporation Tokyo, Japan Dentsply/De Trey, Konstanz, Germany Polydentia SA, Mezzovico, Switzerland 3M ESPE, Seefeld, Germany Ivoclar, Vivadent AG, FL-9494 Schaan, Liechtenstein 3M Dental Products, St. Paul, MN, USA Voco Cuxhaven, Germany

67 Restoratif Materyal Uygulama Sonrası Klinik ve Radyografik Olarak Başlangıç ve Kontrol Değerlendirmeleri Her hastada kullanılan restoratif materyalin rengi formlara kaydedilmiştir. Sınıf II kaviteleri restore edilmiş süt dişlerinin 18 aylık takipleri süresince üçer aylık klinik ve altışar aylık periyotlar ile radyografik kontrolleri yapılmıştır. Hickel ve arkadaşlarının 169 belirttikleri estetik, fonksiyonel ve biyolojik değerlendirme kriterleri modifiye edilerek restorasyonların klinik ve radyografik değerlendirmeleri yapılmıştır (Tablo 4-6). Görsel değerlendirme kriterleri bilgisayar ortamına kaydedilen görüntüler üzerinden gerçekleştirilmiştir. Restorasyonların değerlendirilmesinde: Skor 1 restorasyon kalitesinin mükemmel/tüm kriter gerekliliğini taşıdığını belirtmektedir ve diş/komşu dokular uygun şekilde korunmaktadır. Skor 2 restorasyon kalitesinin, idealden bir veya birkaç kriter dışında, halen yüksek oranda kabul edilebilir olduğunu belirtmektedir. Restorasyon polisaj yapılarak mükemmel hale getirilebilir fakat bu çok da gerekli değildir. Diş ve komşu dokular için bir zarar söz konusu değildir. Skor 1 ve 2 Ryge nin 170 Alfa skoruna karşılık gelirken, skor 3 Bravo ya denktir. Skor 3 restorasyon kalitesinin yeterli derecede kabul edilebileceğini fakat bazı küçük eksikliklerinin olduğunu belirtmektedir. Lokalizasyonu nedeniyle dişe zarar verilmeden uzaklaştırılmaları mümkün olmamakla beraber olumsuz bir etkisi de bulunmamaktadır. Skor 4 ve 5 Ryge nin 170 Charlie ve Delta skorlarına denk gelmektedir. Skor 4 restorasyonun kabul edilemez ama tamirinin mümkün olduğunu belirtmektedir, skor 5 te ise, restorasyonun yenilenmesi söz konusu olmaktadır. USPHS/Ryge kriterinin 5 kademeli modifikasyonu önceden Charbeneau tarafından açıklanmıştır. 171

68 55 Restorasyon değerlendirme kriterleri estetik, fonksiyonel ve biyolojik başlıkları altında incelenmiştir. Her bir başlık kategorilere ayrılmıştır ve her bir başlığın sonucu alt kategorilerde gözlenen en büyük/ciddi skora göre belirlenmektedir. Eğer bir özellik/başlık tamamen kabul edilemez ise, tüm estetik veya fonksiyonel veya biyolojik sonuçlar kabul edilemez olmakta ve son değerlendirme skoru da kabul edilemez olmaktadır. Bu yüzden en son değerlendirmede üç skorun değerlendirilmesindeki (estetik, fonksiyonel ve biyolojik) en yüksek skor galip gelmekte ve final skoru oluşturmaktadır. Restore edildikten sonraki 3 ay içerisinde radyografik değerlendirme sonucu periapikal başarısızlık sergileyen dişler çalışmadan çıkartılmıştır. Ayrıca, yerleştirildikten sonraki bir hafta içinde kütlesel kırık başarısızlığı sergileyen amalgam restorasyonlar tekrarlanmış ve okluzyon kontrolüne dikkat edilmiştir. Periodontal değerlendirme periodontal sond (Hu Friedy, Fox; Williams) kendi ağırlığı ile dişlerin aksına paralel olacak şekilde uygulanarak gerçekleştirilmiştir.

69 56 Tablo 4. Restorasyonların estetik değerlendirme kriterleri A) Estetik özellikler 1. Yüzey Cilası 1. Klinik olarak mükemmel / Çok iyi 2. Klinik olarak iyi (polisajdan sonra çok iyi) 3. Klinik olarak yeterli / kâfi (küçük eksiklikler var, kabul edilemez etkisi yok ama dişe zarar verilmeden düzeltilemiyor) 4. Klinik olarak yeterli değil (fakat tamir edilebilir) 5. Klinik olarak kötü (yenileme gerekli) 1.1 Yüzey cilası diş ile karşılaştırılabilmektedir. 1.2 Hafif donuk, fakat konuşma mesafesinden ayırt edilememektedir. 1.3 Donuk yüzey fakat tükürük tabakası ile kapatıldıktan sonra kabul edilebilmektedir. 1.4 Pürüzlü yüzey, tükürük ile maskelenememekte, basit polisaj yeterli olamamakta. Daha ileri yaklaşımlar gerektirmektedir. 1.5 Belirgin şekilde pürüzlü, kabul edilemez plak retansiyonlu yüzey. 2. Yüzey ve kenar renklenmesi 2.1 Yüzey renklenmesi bulunmamaktadır. 2.2 Küçük renklenmeler, kolayca uzaklaştırılabilmektedir. 2.3 Orta derecede renklenme, Ayrıca, diğer dişlerde de bulunmaktadır, estetik olarak kabul edilemez değildir. 2.4 Restorasyon yüzeyinde renklenme mevcuttur ve kabul edilemez seviyededir, düzeltmek için major girişim gerekmektedir. 2.5 Derin renklenme veya yüzey altı renklenmesi (generalize veya lokalize), girişim için ulaşılabilir değildir. 3. Renk stabilitesi ve translüsensi 3.1 Güzel renk uyumu. Renk tonu ve translüsensisi arasında farklılık bulunmamaktadır. 3.2 Küçük farklılıklar. 3.3 Belirgin farklılık mevcut fakat kabul edilebilir. Estetiği etkilememektedir Daha opak Daha translusent Koyu Açık 3.4 (Lokalize) klinik olarak yeterli değil fakat tamir ile düzeltilebilir Çok opak Çok translusent Çok koyu renk Çok açık renk 3.5 Kabul edilemez. Tamiri gerekmektedir. 4. Anatomik form 4.1 İdeal formdadır. 4.2 Formu hafifçe etkilenmiştir. 4.3 Formu farklılık göstermektedir fakat estetik olarak rahatsız edici değildir. 4.4 Formu etkilenmiştir ve estetik olarak kabul edilemez. Girişim (düzeltme) gerekmektedir. 4.5 Form tamamen kabul edilemez veya kayıp. Tamir edilemez / mantıklı değil, yenilenmesi gerekmektedir. 56

70 57 Tablo 5. Restorasyonların fonksiyonel değerlendirme kriterleri B) Fonksiyonel özellikler 1. Klinik olarak mükemmel / Çok iyi 2. Klinik olarak iyi (polisajdan sonra çok iyi) 3. Klinik olarak yeterli / kâfi (küçük eksiklikler var, kabul edilemez etkisi yok ama dişe zarar verilmeden düzeltilemiyor) 4. Klinik olarak yeterli değil (fakat tamir edilebilir) 5. Klinik olarak kötü (yenileme gerekli) 5. Kırıklar ve tutunma 6. Kenar uyumu 7. Aşınma 5.1 Restorasyon tutunmaktadır, kırık / çatlak yoktur. 5.2 Küçük çatlak. 5.3 İki veya daha fazla büyük çatlak veya küçük kırık (kenar uyumu ve ara yüz kontağını etkilememektedir). 5.4 Restorasyonun kenar kalitesini veya ara yüz kontağını bozan küçük parça kırıkları, kısmi kayıp olmadan kütlesel kırıklar (restorasyonun yarısından az). 5.5 (Kısmi veya tamamen) restorasyon kaybı. 6.1 Uyumlu dış hat, boşluk yok, renklenme yok Restorasyon kenarında boşluk (50µm) Polisaj ile uzaklaştırılabilen küçük kenar kırığı Uzaklaştırılamayan 150µm den küçük boşluk Bazı küçük mine ve dentin kırıkları µm den büyük boşluk veya dentin/kaide açığa çıkmış Kavite kenarlarını etkileyen küçük parça kırıkları Fark edilebilen mine veya dentin duvarı kırığı. 6.5 Dolgu gevşek ama yerinde bulunmakta. 7.1 Mineye eş fizyolojik aşınma (komşu minenin % ine eş). 7.2 Mineden hafifçe farklı normal aşınma (komşu minenin %50-80 veya % sine eş). 7.3 Minenin aşınma oranından farklı fakat biyolojik sınırlar içinde (komşu minenin <%50 veya % üne eş) 7.4 Aşınma fark edilebilir derecede normal mine aşınmasını aşmış veya okluzal kontak noktaları kaybolmuş (restorasyon komşu mine aşınmasının >%300 veya antagonisti >%300). 7.5 Aşırı aşınma (komşu mineye kıyasla restorasyon veya antagonisti >%500). 8. Kontak noktası / besin sıkışması 8.1 Normal kontak noktası (diş ipi veya 25µm lik metal matriks geçmekte fakat 50µm lik matriks geçememekte. 8.2 Kısmen güçlü fakat dezavantajı yok. 8.3 Kısmen zayıf, dişe, diş etine veya periodontal dokuya zarar vermemiş (50µm lik matriks kolayca geçebilirken 100µm lik matriks geçirilememekte. 8.4 Çok zayıf [100µm lik matriks kolayca geçebilmekte ve olası zararı var (besin birikimi)]. Tamir olma olasılığı mevcuttur. 8.5 Çok zayıf ve zararı belirgin (besin birikimi) veya ağrı/gingivitis. Yenilenmeyi gerektirmekte. 9. Radyografik muayene (gerektiğinde) 9.1 Patoloji yok, restorasyon ve diş arasında uyumlu geçiş Kabul edilebilir seviyede siman taşkınlığı mevcut Marjinde <150µm pozitif/negatif basamak mevcut Kenar açıklığı <200µm Fark edilebilen <250µm lik negatif basamak. Yan etkisi gözlenmemekte Dolgu materyalinin zayıf radyo opasitesi Kenar açıklığı >250µm Siman artıkları ulaşılabilir fakat uzaklaştırılamıyor Tamir edilebilir >250µm negatif basamak İkincil çürük, büyük açıklık Apikal patoloji Restorasyon veya diş kırığı/kaybı. 10. Hastanın görüşü 10.1 Tamamen memnun Memnun Zaman alıcı işlem veya benzeri. Herhangi bir olumsuz klinik etkisi yok Anatomik formun yeniden şekillendirilmesi veya yeniden parlatılması vb. gereksinimi Tamamen hoşnutsuzluk veya ağrıyı da içeren olumsuz etkiler. 57

71 58 Tablo 6. Restorasyonların biyolojik değerlendirme kriterleri C) Biyolojik özellikler 1. Klinik olarak mükemmel / Çok iyi 2. Klinik olarak iyi (düzeltmeden sonra çok iyi) 3. Klinik olarak yeterli / kâfi (küçük eksiklikler var, kabul edilemez etkisi yok ama dişe zarar verilmeden düzeltilemiyor) 4. Klinik olarak yeterli değil (profilaktik sebeplerle tamir edilebilir) 5. Klinik olarak kötü (yenileme gerekli) 11. Postoperatif hassasiyet ve diş vitalitesi 11.1 Hipersensitivite yok, normal vitalite Kısa süreli hafif hipersiensitivite, normal vitalite Zamansız / bazen çok yoğun, Gecikmiş / hafif hassasiyet. Herhangi bir şikayeti yok, tedavi gerektirmiyor Zamansız / çok şiddetli, Negatif hassasiyet. Gözden geçirme gerekli ama yenilemek gereksiz 11.5 Çok şiddetli, akut pulpitis veya devital. Endodontik tedavi ve restorasyonun yenilenmesi gerekmektedir. 12. İkincil çürük, erozyon, abfraksiyon oluşumu 12.1 İkincil veya yeni çürük yok Çok küçük ve lokalize; 1.Demineralizasyon, 2.Erozyon veya 3.Abfraksiyon. Operatif tedavi gerekmemektedir Büyük alanlı; 1.Demineralizasyon, 2.Erozyon veya 3.Abrazyon/ abfraksiyon. Sadece koruyucu önlemler gerekli (dentin açıkta değil) Kavitasyonlu çürük Dentinde erozyon Dentinde abrazyon/ abfraksiyon. Lokalize ve ulaşılabilirdir ve tamir edilebilir Tamir veya yenileme için ulaşılamayan bölgedeki derin ikincil çürük veya açığa çıkmış dentin. 13. Diş bütünlüğü (mine çatlakları) 13.1 Sağlam bütünlük Restorasyon kenarından küçük mine ayrılması (<150µm) Minede saç çatlağı (<150µm sond ile fark edilemiyor) Mine ayrılması <250µm Çatlak <250µm, herhangi bir olumsuz etkisi yok Büyük mine ayrılması (Boşluk >250µm veya dentin veya kaide açıkta) Çatlak >250µm (sond takılmakta) Tüberkül veya diş kırılması. 14. Periodontal cevap (her zaman bir referans diş ile karşılaştırılır) 14.1 Plak yok, enflamasyon yok, cep yok Hafif plak, enflamasyon yok (gingivitis), cep oluşumu yok Kabul edilebilir seviyede plak birikimi var Kabul edilebilir gingival kanama Kabul edilemez cep oluşumu Kabul edilemez gingival kanama Cep derinliği artmış >1mm Ciddi / akut gingivitis veya periodontitis. 15. Komşu mukoza 15.1 Restorasyona komşu mukoza sağlıklı Mekanik irritasyonlar (keskin kenarlar vb.) küçük girişimlerle uzaklaştırıldıktan sonra sağlıklı Mukozada dolgu materyaline komşuluğu nedeniyle olmayan değişiklik mevcut Şüpheli orta derecede alerjik reaksiyon mevcudiyeti 15.5 Şüpheli ciddi alerjik reaksiyon mevcudiyeti 16. Ağız ve genel sağlığı 16.1 Oral ve genel sağlık semptomu yok Kısa süreli, küçük, geçici (bilinen veya bilinmeyen sebepli) lokalize veya generalize semptomlar Lokal veya genel geçici semptomlar Oral kontakt stomatitis veya liken planus veya alerjik reaksiyonların inatçı lokal veya genel semptomları. Gözden geçirme gerekli ama yenileme gerekmemekte Akut / ciddi lokal veya genel semptomlar. 58

72 İstatistiksel Değerlendirme Bu çalışmada kullanılan tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago IL, USA) istatistik programında %5 önem seviyesinde gerçekleştirilmiştir. Değerlendirici-içi tekrarlanabilirlik için Kappa analizi uygulanmıştır. Restoratif materyallerin klinik değerlendirme kriterlerine göre dağılımları arasındaki farklılığı ortaya koymak için Pearson χ2 analizi yapılmıştır. Ayrıca, anlamlı farklılık tespit edilen durumlarda farklılığın hangi kriterden kaynaklandığını belirlemek için χ2 analizi kendi içinde parçalanmıştır. Restorasyonların yaşa, cinsiyete, çenelere, dişe ve materyallere bağlı sağ kalımlarında Kaplan-Meier analizi, sağ kalım eğrileri arasındaki farklılık için de Wilcoxon (Breslow) analizi yapılmıştır. Restoratif materyallere göre hastaların yaşa, cinsiyete, çenelere ve diş tipine bağlı ortalama takip süreleri arasındaki farklılık Tamhane T2 istatistiği kullanılarak değerlendirilmiştir. Restoratif materyallerin ortalama takip süresi bakımından anlamlı farklılık tespit edilen durumlarda farklılığın hangi kriterden kaynaklandığını belirlemek için χ2 analizi kendi içinde parçalanmıştır.

73 60 2 Sonlu Elemanlar Yöntemi Bölümü Çalışmada 6 yaşındaki bir kız çocuğunun beyin/boyun tomografisi, T.C. Atatürk Üniversitesi Aziziye Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı nda bulunan ve dijital ortamda veri transferini mümkün kılan bir spiral BT (Aquillion 16; Toshiba, Tokyo, Japonya) cihazında taranarak üç boyutlu model elde edilmiştir. Üç boyutlu SEGA ANSYS Workbench 10,0 (Swanson Analysis Systems, Inc., Houston, TX, USA) programı yardımıyla yapılmıştır. 2.1 Geometrik Modellerin Oluşturulması Çalışmamızda üç boyutlu alt ve üst çene süt azı dişi modellerinin elde edilmesi için BT görüntüleri bilgisayar ortamına aktarılarak modelin oluşturulması yöntemi kullanılmıştır Bilgisayarlı Tomografi Kesitlerinin Elde Edilmesi Fiziksel deney modeli hazırlanmadan önce bir çocuğun alt ve üst çene bölgesi spiral BT cihazında taranmıştır. Tarama işlemi esnasında BT makinesi 120 kv, 300 ma e ayarlanmıştır, kesit aralığı 0,468 mm olarak belirlenmiştir. Elde edilen BT kesitleri DICOM formatında kompakt diske kaydedilmiştir (Şekil 5).

74 61 Şekil 5. Taranmış DICOM dosyalarının bir kısmı Kesitlerden Kafes Modelin Elde Edilmesi Taranmış olan DICOM dosyalarının SEGA programına aktarılabilmesi için öncelikle üç boyutlu katı (solid) model dosya formatına (IGES) dönüştürülmesi gerekmektedir. Bu amaçla 567 kesitten oluşan DICOM dosyaları MIMICS 10,01 (Materialise, Software, Leuven, Belçika) programı ile birbiri ardına sıralanarak üç boyutlu kafes model hazırlanmıştır. Hazırlanan modelin kenar ve yüzeylerinin nokta dağılımı MIMICS programı ile homojen hale getirilmiştir. Yine aynı program ile sağ yarım çenedeki alt ve üst süt azı dişlerinin ve kemiğin üç boyutlu kafes modelleri elde edilmiştir Kafes Modelden Katı Model Elde Edilmesi Elde edilen kafes model, üç boyutlu bilgisayar detekli tasarım ve üretim programı olan SolidWorks 2005 e (SolidWorks Corporation, Massachusetts, USA) aktarılmıştır. Daha sonra, SolidWorks programında kafes modellerden gerilme analizinde kullanılmaya uygun üç boyutlu alt ve üst süt azı dişlerini içeren katı modeller

75 62 elde edilmiştir (Şekil 6a, 6b). Analiz, dişler üzerinde yapılacağından ve diğer bölgeler ANSYS programı çalışırken gereksiz bilgisayar belleği ve işlemci gücü harcayacağından alt ve üst çenenin diğer bölgeleri modele dâhil edilmemişlerdir. Kortikal kemik modeli çene modellerinin dış yüzeylerinden içeriye doğru 1 mm kalınlık oluşturularak hazırlanmıştır. Böylece kortikal kemik ile spongioz kemik tabakaları iki ayrı hacim olarak modellenmiştir (Şekil 6c). Modeli hazırlanan süt azı dişlerinin mesio-distal kuron çapı boyutlarının Şimşek in 172 tez çalışmasında erkekler ve kızlar için bulduğu sınırlar içinde bulunmasına özen gösterilmiştir (Şekil 6d, 6e, 6f). Çalışmada hazırlanan süt azı dişi modellerinin mesio-distal kuron çapı uzunlukları Tablo 7 de verilmiştir. Şekil 6. a,b. Katı modellerin bukkal ve lingual görünümleri c. Kortikal ve spongioz kemiği gösteren şeffaf model d. Dişlerin şeffaf modeli e,f. Sağlam ve restore edilmiş süt azı dişlerini oluşturan parçalar

76 63 Tablo 7. SEY de kullanılmak üzere hazırlanan süt azı dişi modellerinin mesio-distal çap ve kavite boyutlarının dişlere göre dağılımı (mm). Mesafe Alt IV Alt V Üst IV Üst V Mesio-Distal Çap 8,69 10,98 7,53 9,07 (a) 2,0 2,33 1,49 2,03 (b) 1,13 1,1 1,03 1,03 (c) 2,6 2,33 2,58 2,58 (d) 1,15 1,31 0,9 0,9 (e) 3,53 4,18 4,05 4,88 (f) 1,5 1,16 1,35 1,81 (g) 2,1 1,98 2,04 2, Restorasyonların Geometrik Modellerinin Oluşturulması Üç boyutlu süt azı dişi modellerindeki sınıf II kaviteler klinik çalışmamıza uygunluk göstermesi amacıyla klinik ortamda açılmış kavitelerin boyutlarına uygun olacak şekilde SolidWorks de modellenmiştir. Sayısal modellerde hazırlanmış olan kavitelerin boyutları (a-g) Tablo 7 de verilmiştir. Kaviteler 90 lik kavo-surface açısına sahip olacak şekilde hazırlanmışlardır. Ara yüz kavitesinin aksiyal duvarı, 5 lik eğim verilerek, dentindeki aksiyo-okluzal kenar ve iç duvarlarının keskin kenar hatları yumuşatılarak kavite iç yüzeyi modellenmiştir (Şekil 7b).

77 64 Şekil 7. a. Sağlam süt azı diş modelleri b. Süt azı dişlerindeki sınıf II kaviteler c. Restore edilmiş süt azı dişi modelleri d. Süt azı dişlerinin okluzal kontak alanları Okluzal Kapanışın Ayarlanması Çene ve diş modelleri SolidWorks programında süt dişlenmesi okluzal kontak alanlarına uygun olarak okluzal kapanıştan 0,1 mm uzaklıkta konumlandırılmışlardır 173 (Şekil 7d) Sayısal Modellerin Oluşturulması SolidWorks programında IGES formatındaki modeller SEGA da kullanılacak sayısal modellerin oluşturulması amacıyla ANSYS programına aktarılmıştır (Şekil 8). Program yardımıyla sayısal model üzerinde eleman tipinin seçimi, çözüm ağının oluşturulması, kontak yüzeylerinin, sınır şartlarının belirlenmesi, çevre ve malzeme özellikleri ile analiz tipinin belirlenmesi işlemleri yapılmıştır (Şekil 8).

78 65 Şekil 8. a. Modelin ağ görüntüsü b. Sabit alanın belirlenmesi c. Kuvvet yönünün ve alanının belirlenmesi Çalışmamızda çözümlenmek üzere sağlam ve restorasyonlu dişleri içeren alt ve üst çenelerden oluşan üç farklı sayısal model hazırlanmıştır (Şekil 9). Bunlar: (Şekil 9a). Model 1: Sağlam alt ve üst çene süt azı dişlerini içeren kontrol modeli (ASÜS) Model 2: Alt çenede restore edilmiş süt azı dişlerini ve üst çenede sağlam süt azı dişlerini içeren model (ARÜS) (Şekil 9b). Model 3: Alt çenede sağlam süt azı dişlerini ve üst çenede restore edilmiş süt azı dişlerini içeren model (ASÜR) (Şekil 9c).

79 66 Şekil 9. SEGA da çözümlenmek üzere hazırlanan üç farklı sayısal model a. ASÜS b. ARÜS c. ASÜR ASÜS (1 tane) Sağlam Dişler ARÜS (6 tane) Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR Giomer ASÜR (6 tane) Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR Giomer Şekil 10. SEGA da kullanılan sayısal modeller ARÜS de 84 ve 85, ASÜR de 54 ve 55 nolu dişlere 6 farklı restoratif materyal uygulanarak materyal grupları oluşturulmuştur. SEGA toplam 13 sayısal model üzerinde gerçekleştirilmiştir (Şekil 10).

80 67 Çalışmamızda kullanılan modellerin bütün hacimleri Şekil 8a daki gibi ağ ile örüldüğünde ortaya çıkan eleman ve düğüm sayıları Tablo 8 de verilmiştir. Tablo 8. Çalışmada hazırlanan sayısal modellerin eleman ve düğüm sayıları Model Eleman Sayısı Düğüm Sayısı ASÜS ARÜS ASÜR SEGA Programına Malzeme Özelliklerinin Verilmesi Yapısal olarak homojen, izotropik ve elastik malzemeler kabul ettiğimiz malzemelerin gerilme dağılımlarının hesaplanabilmesi için gerekli olan elastisite modülleri ve Poisson oranları ANSYS programına yüklenmiştir (Tablo 2) SEGA Programında Modellere Uygulanan Dış Etkenler ve Sınır Şartları Sınır koşulları belirlerken, üst çene kemiğinin kesilmiş bölgelerinin uzayda sabitlenmesini sağlamak amacıyla modelin bu bölgesindeki tüm elemanlara sıfır serbestlik derecesi verilmiştir (Şekil 8b). Ayrıca, modeldeki bütün parçalar birbirlerine bağlı olarak tanımlanmıştır. Karşılaştırmaların daha kolay yapılabilmesi amacıyla da her bir modelde alt çene kesit alanının altından vertikal yönde 100 N değerinde kuvvet uygulanmıştır (Şekil 8b, 8c).

81 SEGA Programında Sonuçların Alınması SEGA ile yapılan çalışmaların birçoğunda bulgular elde edilirken gerilme durumunun bir noktasındaki gerilmeleri sayısal olarak hesaplayan von Mises enerji kriterini kullanımının yeterli olduğu bildirilmiştir. 149,174,175 Çalışmamızda üç sayısal model üzerindeki tüm mine, dentin ve restorasyon yüzeylerinde okluzal kuvvet altında meydana gelen gerilmeler von Mises enerji kriteri göz önünde bulundurularak karşılaştırılmıştır. Modellerde gerilmenin en yüksek değere ulaştığı bölge, başarısızlık olasılığı en yüksek bölge olarak tanımlanmış ve değerlendirmeler buna göre yapılmıştır. Bütün modellerde her bir restoratif materyal ve diş sert dokusu ara yüzeyindeki gerilim dağılımları renk skalaları ile gösterilmiştir. Gerilim miktarı, kırmızıdan maviye doğru azalmaktadır (Şekil 11). Şekil 11. Farklı açılardan ASÜS ün von Mises gerilim dağılımı

82 69 BULGULAR 1 Klinik Bulgular Bu çalışmada 5-7 yaşları arasındaki 42 çocukta (19 erkek, 23 kız) toplam 221 adet süt azı dişinin sınıf II kavitesi restore edilmiştir. Çalışmaya başvuran hastaların ve analize dâhil edilen dişlerin restoratif materyallerin uygulanmasına göre dağılımı Şekil 12 de verilmiştir. Hasta verilerinin toplanmasının bitirildiği tarihe göre en kısa takip süresi 18 ay olduğundan 221 restorasyonun tümünün sağ kalım analizinin yapılabilmesi amacıyla tüm restorasyonların 18 aylık sonuçları kullanılmıştır. Restoratif materyallerin uygulanmasından önce dişlerin klinik ve radyografik seçim kriterlerinin ve kontrol seanslarında restoratif materyallerin klinik ve radyografik başarı durumlarının değerlendirilmesinde değerlendirici-içi tekrarlanabilirlik için Kappa değerleri sırasıyla; 0,91 ve 0,86 olarak hesaplanmıştır. Aşınma değerlerinin Rheinberger skalası kullanılarak değerlendirilmesinde değerlendirici-içi tekrarlanabilirlik Kappa değeri 0,56 olarak hesaplanmıştır. Bu yüzden çalışmada aşınma kriteri analizlere katılmamıştır.

83 70 Uygunluğu Değerlendirilen Hasta (n=346) Kaydı Alınan Hasta Randomize Edilen 227 Diş (42 Hasta) Dahil edilmeyen Kriterlere uymayan Katılmak istemeyen (n=304) (n=297) (n=7) Dağılım Takip Analiz Amalgam grubuna dağıtılan (n=43) Restore edilen (n=43) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=42) Analize dahil edilmeyen (n=1) Sebep: 3.ayda yenileme HKR grubuna dağıtılan (n=42) Restore edilen (n=42) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=40) Analize dahil edilmeyen (n=2) Sebep: 3.ayda dental enfeksiyon RMCIS grubuna dağıtılan (n=32) Restore edilen (n=32) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=32) Analize dahil edilmeyen (n=0) Kompomer grubuna dağıtılan (n=38) Restore edilen (n=38) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=36) Analize dahil edilmeyen (n=2) Sebep: 3.ayda dental enfeksiyon AKR grubuna dağıtılan (n=34) Restore edilen (n=34) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=33) Analize dahil edilmeyen (n=1) Sebep: 3.ayda yenileme GKR grubuna dağıtılan (n=38) Restore edilen (n=38) Restore edilmeyen (n=0) Takip kaybı (n=0) Analize dahil edilen (n=38) Analize dahil edilmeyen (n=0) Şekil 12. Çalışma aşamalarında hasta ve dişlerin dağılımı

84 71 Şekil 13. Kontrol seanslarına hastaların katılımlarının dağılımı Kontrol seanslarına hastaların çalışma süresince katılımlarının dağılımı Şekil 13 te verilmiştir.

85 72 Restoratif materyallerin yaş, cinsiyet ve süt azı dişlerine göre dağılımları Tablo 9 da verilmiştir. Tablo 9. Restoratif materyallerin yaş, cinsiyet ve süt azı dişlerine göre dağılımı (n) Faktörler Restoratif Materyaller Yaş Cinsiyet Diş Tipi Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR Toplam 5 Erkek Kız IV V IV V Erkek Kız IV V IV V Erkek Kız IV V IV V Toplam Süt azı dişi numaralarına göre restorasyon sayısının dağılımı Şekil 14 te, verilmiştir. Çalışmamızda alt ve üst çene süt azı dişlerine sırasıyla; 112 ve 109 adet, süt IV ve V nolu dişlere ise, sırasıyla; 112 ve 109 adet restorasyon uygulanmıştır.

86 73 35 Frekans Diş ler Giomer AKR Kompomer RMCİS HKR Amalgam 40 Şekil 14. Restorasyon sayılarının diş numaralarına göre dağılımı Şekil 15 te hasta başına düşen restorasyon sayısı verilmiştir. Hasta başına düşen ortalama restorasyon sayısı 5,3 tür. 2; 1 3; 2 8; 5 7; 4 4; 13 6; 8 5; 9 Şekil 15. Restorasyon sayısına göre hasta dağılımı (Restorasyon sayısı; n Hasta sayısı )

87 74 Restoratif materyallere göre, hastaların yaş ortalamalarının ve takip bitim tarihine göre takip sürelerinin dağılımları Tablo 10 da verilmiştir. Tüm materyaller için yaş ortalaması 5,8 yıl iken, HKR ve kompomer için yaş ortalamaları sırasıyla; 6,3 ve 5,3 yıl olarak gözlemlenmiştir. Restoratif materyallere göre hastaların yaş ortalaması dağılımları örnek sayıları eşit olmadığı için Tamhane T2 istatistiği kullanılarak değerlendirilmiş ve materyallerin yaş ortalamaları arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,000). Tüm materyallerin ortalama takip süresi 20,6 ay olarak bulunmuş, amalgam ve kompomer materyalleri için ise, bu değerler sırasıyla; 15,8 ve 24,5 ay olarak hesaplanmıştır. Restoratif materyallerin ortalama takip süreleri arasındaki farklılık Tamhane T2 analizi sonucu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,02). Tablo 10. Restoratif materyallere göre hastaların yaş ortalamaları (yıl), ortalama takip süreleri (ay) ve standart sapmaları Materyal Yaş Ortalaması ±SS [Mod - Medyan] Takip Süresi ±SS [Mod - Medyan] Amalgam 5,9±0,8 b,c [5-6] 15,8±9,5 a [6-18,5] HKR 6,3±0,8 c [7-6] 23,2±6,9 b,c [26-26] RMCİS 6,0±0,5 b,c [6-6] 19,0±4,2 a,b [21-21] Kompomer 5,3±0,5 a [5-5] 24,5±9,3 c [29-29] AKR 5,7±0,8 a,b [5-5] 20,6±8,1 a,b,c [26-24] GKR 5,8±0,9 b,c [5-5] 20,7±5,5 a,b,c [25-23] Genel Toplam 5,8±0,8 [5-6] 20,6±8,0 [21-23] Mod: Veriler içinde frekansı en büyük olan değer Medyan: Verilerin büyüklüklerine göre sıralanmasında tam ortaya düşen değer

88 Restoratif Materyallerin Klinik Bulguları Değerlendirme kriterlerinin restoratif materyallere göre sayıları ve ortalama ay dağılımları, Tablo 11 de verilmiştir. Çalışma süresince, sadece bir hastanın iki dişi düşme zamanı geldiği için 12. ayda başarılı olarak kaydedilmiştir. Ayrıca, çalışmanın 18 aylık kontrol süresi içinde takip kaybına rastlanılmamıştır. Tablo 11. Değerlendirme kriterlerinin restoratif materyallere göre sayıları (n) ve ortalama ay dağılımları (Ay ± SS) Restoratif Materyal Değerlendirme Kriterleri TB Bşz Bşr TK Amalgam 21 / 18 ± 0 20 / 7,8 ± 4,9 1 / 12 ± 0 - HKR 33 / 18 ± 0 7 / 9,4 ± 4,0 - - RMCİS 25 / 18 ± 0 7 / 12,4 ± 5,0 - - Kompomer 28 / 18 ± 0 8 / 6,0 ± 2,3 - - AKR 22 / 18 ± 0 11 / 11,5 ± 6,1 - - GKR 31 / 18 ± 0 6 / 11,0 ± 5,9 1 / 12 ± 0 - Toplam 160 / 18 ± 0 59 / 9,3 ± 5,2 2 / 12 ± 0 - TB: Takip Bitim Bşr: Başarılı Bşz: Başarısız TK: Takip kaybı

89 76 şöyledir: Tablo 12 deki faktörlerin değerlendirme kriterlerine göre istatistiksel sonuçları Yaş grupları arasında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (P=0,048). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılığın 5, 7 yaş gruplarından ve Bşr, Bşz sonuç kriterlerinden kaynaklandığı bulunmuştur. Cinsiyet faktörü değerlendirildiğinde, kızlar ve erkekler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Çene faktörü göz önünde bulundurulduğunda, alt ve üst çene arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. Diş tipi faktörüne göre, alt ve üst süt I. veya II. azı dişleri arasında istatistiksel olarak marjinal önem seviyesinde anlamlı farklılık bulunmuştur (P=0,05). Farklılığın üst süt I. azı, üst süt II. azı ve alt süt II. azı dişlerinden ve TB, Bşr ve Bşz kriterlerinden kaynaklandığı tespit edilmiştir. Restoratif materyal faktörünün klinik olarak değerlendirilmesi sonucunda, restoratif materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,042). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin amalgam, HKR ve GKR materyalleri ve sonuç kriterlerinin de TB ve Bşz kriterleri olduğu tespit edilmiştir.

90 77 Tablo 12. Yaş, cinsiyet, çene, diş tipi ve restoratif materyallere göre klinik olarak belirlenen sonuç kriterlerinin dağılımı ve χ 2 analiz sonuçları Yaş Cinsiyet Çene Diş Tipi Restoratif Materyal Faktörler Sonuç Kriterleri [(%)] TB Bşr Bşz TK Toplam P 5 60 (66,7) 0 (0) 30 (33,3) 0 (0) 90 (100) 6 60 (76,9) 0 (0) 18 (23,1) 0 (0) 78 (100) 7 40 (75,5) 2 (3,8) 11 (20,8) 0 (0) 53 (100) Toplam 160 (72,4) 2 (0,9) 59 (26,7) 0 (0) 221 (100) Erkek 73 (70,9) 0 (0) 30 (29,1) 0 (0) 103 (100) Kız 87 (73,7) 2 (1,7) 29 (24,6) 0 (0) 118 (100) Toplam 160 (72,4) 2 (0,9) 59 (26,7) 0 (0) 221 (100) Üst 74 (67,9) 2 (1,8) 33 (30,3) 0 (0) 109 (100) Alt 86 (76,8) 0 (0) 26 (23,2) 0 (0) 112 (100) Toplam 160 (72,4) 2 (0,9) 59 (26,7) 0 (0) 221 (100) Üst süt I. azı 34 (68) 2 (4) 14 (28) 0 (0) 50 (100) Üst süt II. azı 40 (67,8) 0 (0) 19 (32,2) 0 (0) 59 (100) Alt süt I. azı 43 (69,4) 0 (0) 19 (30,6) 0 (0) 62 (100) Alt süt II. azı 43 (86) 0 (0) 7 (14) 0 (0) 50 (100) Toplam 160 (72,4) 2 (0,9) 59 (26,7) 0 (0) 221 (100) Amalgam 21 (50) 1 (2,4) 20 (47,6) 0 (0) 42 (100) HKR 33 (82,5) 0 (0) 7 (17,5) 0 (0) 40 (100) RMCİS 25 (78,1) 0 (0) 7 (21,9) 0 (0) 32 (100) Kompomer 28 (77,8) 0 (0) 8 (22,2) 0 (0) 36 (100) AKR 22 (66,7) 0 (0) 11 (33,3) 0 (0) 33 (100) GKR 31 (81,6) 1 (2,6) 6 (15,8) 0 (0) 38 (100) Toplam 160 (72,4) 2 (0,9) 59 (26,7) 0 (0) 221 (100) Tabloda verilmiş olan sayıların tümü diş sayılarını ifade etmekedir. TB: Takip bitirme Bşr: Başarılı Bşz: Başarısız TK: Takip kaybı *: %5 lik önem seviyesinde anlamlı 0,048 * 0,327 0,158 0,05 * 0,042 *

91 Restoratif Materyallerin Klinik Değerlendirme Kriteri Bulguları Restoratif materyallerin kontrol seanslarında genel, estetik, fonksiyonel ve biyolojik başlıkları altında değerlendirilmeleri sonucu farklı zaman dilimlerinde gözlemlenen başarısızlık yüzdelerinin dağılımı Şekil 16 da verilmiştir. Restoratif materyallerde en fazla başarısızlık amalgam, kompomer ve GKR için 6. ayda, AKR için 6. ve 18. aylarda, RMCİS için 12. ayda gözlemlenmiştir. HKR materyalinde ise, zamana bağlı homojen bir başarısızlık dağılımı tespit edilmiştir. Klinik değerlendirme kriterlerine göre restoratif materyallerdeki başarısız diş sayılarının ve başarısızlık yüzdelerinin dağılımları Şekil 17 ve 18 de verilmiştir. Amalgam materyalinde %47,7 lik bir başarısızlık gözlemlenmiştir. Başarısızlık oranı ikinci sırada AKR için %33,3 olarak bulunmuş, diğer materyaller ise, sırasıyla; kompomer, RMCİS ve HKR olacak şekilde daha düşük başarısızlık oranı sergilemişlerdir. GKR materyali %15,8 lik başarısızlık oranı ile en başarılı materyal olarak tespit edilmiştir (Tablo 13). Restoratif materyallerin klinik değerlendirme kriterlerine göre genel başarısızlık oranları ve sayıları Tablo 13 te verilmiştir. 18 ay sonunda 221 restorasyonun 162 tanesi başarılı olarak tespit edilmiştir. Restoratif materyaller arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,011). χ2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu farklılığın amalgam restoratif materyalinden kaynaklandığı belirlenmiştir.

92 Başarısızlık Yüzdesi Biyolojik Estetik Fonksiyonel Genel 79 Amalgam HKR RMCIS Kompomer AKR GKR Süre (Ay) Restoratif Materyal Şekil 16. Restoratif materyal başarısızlık yüzdelerinin tespit edildikleri kriterlere göre zamana bağlı dağılımları

93 80 Frekans GKR RMCIS HKR Kompomer AKR Amalgam 80 Şekil 17. Restoratif materyal başarısızlıklarının klinik değerlendirme kriterlerine göre dağılımı

94 81 50,0 45,0 Başarısızlık Yüzdesi 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 GKR HKR RMCIS Kompomer Toplam 81 AKR Amalgam Şekil 18. Klinik değerlendirme kriterlerine göre restoratif materyal başarısızlık yüzdelerinin dağılımı

95 82 Tablo 13. Restoratif materyallerin klinik değerlendirme kriterleri sonucunda gözlemlenen başarısızlık yüzdeleri ve başarısız diş sayıları (% / n) Restoratif Materyaller Klinik Değerlendirme Kriteri Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR Yüzey cilası Yüzey renklenmesi 4,8 / Estetik Renk stabilitesi ve translüsensi ,1 / 2 - Anatomik form 33,3 / 14 5 / 2 6,3 / 2 11,1 / 4 24,2 / 8 7,9 / 3 Toplam 38,1 / 16 5 / 2 6,3 / 2 11,1 / 4 24,2 / 8 7,9 / 3 Kırıklar ve tutunma 40,5 / 17 5 / 2 9,4 / 3 13,9 / 5 27,3 / 9 10,5 / 4 Kenar uyumu 28,6 / 12 5 / 2 9,4 / 3 8,3 / 3 15,2 / 5 5,3 / 2 Fonksiyonel Kontak noktası/besin sıkışması 11,9 / 5 10 / 4 12,5 / 4 16,7 / 6 15,2 / 5 5,3 / 2 Radyografik muayene 23,8 / 10 7,5 / 3 6,3 / 2 16,7 / 6 18,2 / 6 10,5 / 4 Hastanın görüşü 11,9 / 5 2,5 / 1-13,9 / 5 3 / 1 - Toplam 47,6 / 20 17,5 / 7 21,9/ 7 22,2 / 8 33,3 / 11 15,8 / 6 Postop. hassasiyet, diş vitalitesi 4,8 / 2 5 / 2-5,6 / 2 6,1 / 2 5,3 / 2 İkincil çürük vs. oluşumu 7,1 / ,6 / 2 12,1 / 4 7,9 / 3 Biyolojik Diş bütünlüğü 2,4 / ,6 / 1 Periodontal cevap 2,4 / ,8 / Komşu mukoza Ağız ve diş sağlığı Toplam 16,7 /7 5 / 2-11,1 / 4 18,2 / 6 13,2 /5 Genel 47,6 / 20 17,5 /7 21,9 / 7 22,2 /8 33,3 /11 15,8 / 6

96 Estetik Özellikler Restoratif materyallerin estetik özellikleri bakımından değerlendirilmesi sonucunda aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P=0,000). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin amalgam olduğu tespit edilmiştir. Yüzey cilası başlığı altında restoratif materyallerde herhangi bir başarısızlık tespit edilmemiştir. Klinik olarak kabul edilemeyecek seviyedeki (skor 4 ve 5) yüzey ve kenar renklenmesine sadece amalgam kullanılmış olan 2 dişte rastlanılmıştır. Kabul edilebilir (skor 2 ve 3) yüzey ve kenar renklenmesi ise, amalgam (2 diş), HKR (1 diş), kompomer (1 diş) ve AKR (1 diş) materyallerinde gözlemlenmiştir. Yüzey ve kenar renklenmesi bakımından restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,126). AKR materyalinin 2 dişte renginin koyulaşması sebebiyle renk stabilitesi ve translüsensisi estetik açıdan klinik olarak yeterli bulunmamıştır (skor 4). RMCİS materyalinin kullanıldığı 1 dişteki renk değişimi ise, klinik bakımdan iyi olarak (skor 2) kaydedilmiştir. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P=0,042). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin AKR olduğu tespit edilmiştir. Anatomik form nedeniyle gözlenen başarısızlıklar genellikle amalgam ve AKR materyallerinde kaydedilmiştir. Materyallerin başarı oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: HKR > RMCİS > GKR > kompomer > AKR > amalgam. Restoratif materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,001).

97 84 χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılığın amalgam materyalinden kaynaklandığı tespit edilmiştir Fonksiyonel Özellikler Restoratif materyallerin fonksiyonel özellikleri bakımından değerlendirilmesi sonucunda aralarındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,01). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin amalgam olduğu tespit edilmiştir. Kırıklar ve tutunma başlığı altında 11 dişte marjin kalitesini veya ara yüz kontağını bozan küçük parça kırıklarına veya kısmi kayıp olmadan kütlesel kırığa (skor 4) rastlanılmıştır. Restorasyonun kısmi veya tamamen kaybı (skor 5) ise, sırasıyla; 18 ve 11 dişte tespit edilmiştir. Materyallerin başarı oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: HKR > RMCİS > GKR > kompomer > AKR > amalgam. Bunların dışında 7 si amalgam materyalinde olmak üzere 10 dişte ise, klinik olarak yenilenmesi düşünülmeyen başarısızlıklara (skor 2 ve 3) rastlanılmıştır. Restoratif materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,00). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin amalgam olduğu tespit edilmiştir. Kenar uyumu başlığı altında 8 dişin klinik olarak yeterli olmadığı (skor 4), 19 dişin ise, dolgularının gevşek ama yerinde olduğu (skor 5) bulunmuştur. Kenar uyumu bulgusuna 18 dişte daha rastlanılmış fakat başarısız olarak (skor 2 ve 3) değerlendirilmemişlerdir. Restoratif materyallerin başarı oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: HKR > GKR > kompomer > RMCİS > AKR > amalgam. Restoratif

98 85 materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,01) ve farklılık yaratan materyalin amalgam olduğu tespit edilmiştir. Restoratif materyallerin kontak noktası/besin sıkışması değerlendirmesinde 12 dişte kontağın zayıfladığı ve besin birikme olasılığının olduğu (skor 4), 14 dişte ise, besin birikiminin belirgin olduğu ve yenilenme gerektiği tespit edilmiştir (skor 5). Kontak noktası/besin sıkışması değerlendirmesinde başarısızlık tespit edilen dişlerin %92 sinin aynı zamanda kırıklar ve tutunma değerlendirmesinde de başarısızlık sergilediği görülmüştür. Restoratif materyallerin başarı oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: GKR > HKR > amalgam > RMCİS > AKR > kompomer. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,718). Radyografik değerlendirmede 31 diş başarısız (skor 5) bulunmuştur. Üç dişte ikincil çürük veya büyük açıklık, 9 dişte apikal patoloji ve 19 dişte de restorasyon veya diş kırığı radyografik olarak gözlemlenmiştir (skor 5). Restoratif materyallerin başarı oranı sıralaması RMCİS > HKR > GKR > kompomer > AKR > amalgam şeklindedir. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,191). Hastanın görüşü değerlendirildiğinde 2 dişte anatomik formun yeniden şekillendirilmesinin veya restorasyonun yeniden parlatılmasının gerektiği (skor 4), 10 dişin ise, tamamen hoşnutsuzluk oluşturduğu (skor 5) kaydedilmiştir. Restoratif materyalden hoşnutsuzluğun belirtildiği dişlerden sekiz tanesinde materyal kaybı nedeniyle ara yüzde besin sıkışması ve 4 tanesinde de radyografik olarak periapikalde radyolusentlik birlikte gözlemlenmiştir. Restorasyonların hastanın görüşü kriterine göre başarı oranı sıralaması RMCİS > GKR > HKR > AKR > amalgam > kompomer

99 86 şeklindedir. Restoratif materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,02). χ 2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin GKR olduğu tespit edilmiştir Biyolojik Özellikler Restoratif materyallerin biyolojik özellikleri bakımından değerlendirilmesi sonucunda, restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,146). Postoperatif hassasiyet ve diş vitalitesi başlığında 8 dişte tedavi gerektirmeyen bir hassasiyet (skor 3), 10 dişte ise, endodontik tedavi gerektiren başarısızlık (skor 5) gözlemlenmiştir. Restoratif materyallerin hepsinde 2 şer dişte postoperatif hassasiyet ve diş vitalitesi başlığı altında başarısızlık tespit edilmiştir. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=1,000). İkincil çürük, erozyon, abfraksiyon oluşumu başlığı altında 4 diş profilaktik amaçla tamir edilebilir seviyede (skor 4), 8 diş ise, yenileme gerektirecek seviyede (skor 5) başarısızlık sergilemişlerdir. Bunların dışında, 3 diş ise, klinik olarak iyi seviyede (skor 2) değerlendirilmiştir. Kısmi veya tamamen restoratif materyal kaybının tüm başarısızlıklara, radyografik başarısızlık bulgusunun ise, 9 dişe eşlik ettiği gözlemlenmiştir. Restoratif materyallerin başarı oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: HKR > RMCİS > kompomer > amalgam > GKR > AKR. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,074). Diş bütünlüğünün değerlendirilmesi sırasında amalgam ve GKR materyallerinde birer dişte 250 µm den büyük bir açıklık gözlemlenmiş (skor 4), aynı zamanda bu dişlerin kırıklar ve tutunma başlığı altında 4 skoru aldıkları da belirlenmiştir. Bunun

100 87 dışında diş bütünlüğü değerlendirmesinde 1-3 skoru alan 4 dişe daha rastlanılmıştır. Bunların 2 tanesi amalgam materyalinde, diğerleri ise, HKR ve kompomer materyallerinde 12 ay sonunda tespit edilmiştir. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,436). Periodontal cevap başlığı altında sadece bir hastanın amalgam ve kompomer materyallerinin uygulandığı iki dişinde kabul edilemez gingival kanama (skor 4) tespit edilmiştir. Bunun dışında 16 hastadaki 24 dişte kabul edilebilir seviyede plak birikimi veya gingival kanama (skor 3), 20 dişte ise, gingivitis bulunmaksızın hafif seviyede plak birikimi (skor 2) gözlemlenmiştir. Restoratif materyaller arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,588). Komşu mukoza ve ağız ve genel sağlık başlıkları altında herhangi bir başarısızlık gözlemlenmemiştir.

101 88 Tablo 14. Restoratif materyallerin klinik değerlendirme ana başlıklarına göre başarısızlık dağılımları (n) Klinik Değerlendirme Sonucu Restoratif Materyal (N) Başarılı Genel Başarısızlık Estetik Başarısızlık Fonksiyonel Başarısızlık Biyolojik Başarısızlık Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR Toplam Tablo 14 de restoratif materyallerinin klinik değerlendirme ana başlıklarına göre başarısızlık dağılımları verilmiştir. Çalışma süresince toplam 221 dişin 162 si (%73,3) klinik değerlendirme sonucu başarılı olarak belirlenmiştir. Klinik değerlendirme sonucunda toplam 59 dişte (%26,7) başarısızlık gözlemlenmiştir. Başarısız dişlerin hepsi fonksiyonel başarısızlık sergilemiştir. Ayrıca, bu dişlerin 35 inde (%15,8) estetik, 24 ünde de (%10,9) biyolojik başarısızlık tespit edilmiştir.

102 89 Tablo 15. Restoratif materyallerin başarısızlık tipine bağlı başarısızlık süresi ortalamaları (ay) ve standart sapmaları. Klinik Değerlendirme Ana Başlığı Materyal Genel Estetik Fonksiyonel Biyolojik Amalgam 8,0 ± 4,9 6,9 ± 4,6 7,8 ± 4,9 12,0 ± 6,0 HKR 9,4 ± 4,0 10,5 ± 2,1 9,4 ± 4,0 7,5 ± 6,4 RMCİS 12,4 ± 5,0 10,5 ± 10,6 12,4 ± 5,0 - Kompomer 6,0 ± 2,3 5,3 ± 2,9 6,0 ± 2,3 5,3 ± 1,5 AKR 11,5 ± 6,1 12,4 ± 5,7 11,5 ± 6,1 10,0 ± 5,9 GKR 11,1 ± 5,4 10,0 ± 6,9 11,0 ± 5,9 9,6 ± 5,4 Toplam 9,4 ± 5,1 8,7 ± 5,4 9,3 ± 5,2 9,5 ± 5,4 Tablo 15 te restoratif materyallerin değerlendirme ana başlıklarına bağlı başarısızlık süresi ortalamaları ve standart sapmaları verilmiştir. Başarısızlık süresi ortalamalarının materyallere göre dağılımı açısından materyaller arasında istatistiksel olarak herhangi bir anlamlı farklılık bulunmamıştır (P=0,064). Restoratif materyallerin estetik, fonksiyonel ve biyolojik değerlendirme başlıklarına göre takip süresi ortalamaları arasında Tamhane T2 analizi sonucu anlamlı farklılık gözlemlenmemiştir (sırasıyla; P=0,176, P=0,067 ve P=0,394). Ayrıca, RMCİS için biyolojik başarısızlık tespit edilmemiştir.

103 90 Fonksiyonel Fonksiyonel + Estetik Restoratif Materyal GKR AKR Kompomer RMCIS HKR Amalgam Fonksiyonel + Estetik + Biyolojik Fonksiyonel + Biyolojik 4 3 Frekans Şekil 19. Restoratif materyallerde gözlemlenen başarısızlık şekillerinin dağılımı Şekil 19 da restoratif materyallerinin başarısızlık şekillerinin dağılımı verilmiştir. Toplam 221 dişin 59 unda başarısızlık tespit edilmiştir. Bunların 14 tanesi fonksiyonel, estetik ve biyolojik başarısızlık şekillerinden üçünü de içermektedir. Fonksiyonel ve estetik başarısızlık 21 dişte birlikte gözlemlenmiştir, 10 dişte ise, fonksiyonel ve biyolojik başarısızlık bir arada tespit edilmiştir. Sadece fonksiyonel başarısızlığa 14 dişte rastlanılmıştır.

104 Restoratif Uygulamaların Sağ Kalım Bulguları Bu çalışmadaki restoratif uygulamaların yaş, cinsiyet, çene, diş tipi ve materyal faktörlerine göre Kaplan-Meier analiz yöntemi ile elde edilmiş olan sağ kalım grafikleri aşağıda verilmiştir (Şekil 20-27). Yaşa Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Yaş 5-yaş 6-yaş 7-yaş 5-yaş sansürlü 6-yaş sansürlü 7-yaş sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 20. Restoratif uygulamaların yaş gruplarına göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 20 de restoratif uygulamaların yaşa bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Buna göre, en keskin düşüşlerin 5 yaş grubunda olduğu, diğer gruplardaki düşüşlerin ise, benzerlik gösterdiği görülmüştür. Sağ kalım oranlarının yaş ile doğru orantılı olarak arttığı gözlemlenmiştir. Çocuklara uygulanan restorasyonların %66,7 si 5 yaş grubunda başarısızlık göstermiş ve 7 yaş grubu için sağ kalım oranı %79,3 olarak hesaplanmıştır (Tablo 16). Ortalama sağ kalım süreleri ise, 5 ve 7 yaş için sırasıyla; 15 ve 16 aydır. Yaş gruplarının sağ kalımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Wilcoxon: P=0,177).

105 92 Tablo 16. Restoratif uygulamaların çeşitli faktörlere göre sağ kalım oranları ve ortalama sağ kalım süreleri Yaş Faktörler Sağ Kalım Oranı (%) (Başarılı diş sayısı / Toplam diş sayısı) Ortalama Sağ Kalım Süresi (Ay) ve Standart Sapması 5 66,7 (60 / 90) 15,1 ± 0,6 6 76,9 (60 / 78) 16,0 ± 0,5 7 79,3 (42 / 53) 16,2 ± 0,6 Cinsiyet Erkek 70,9 (73 / 103) 15,4 ± 0,5 Kız 75,4 (89 / 118) 15,9 ± 0,4 Çene Diş Tipi Diş Tipi Diş Tipi Restoratif Materyal Alt 76,8 (86 / 112) 15,8 ± 0,5 Üst 69,7 (76 / 109) 15,6 ± 0, ,0 (19 / 25) 16,3 ± 1, ,3 (19 / 31) 14,7 ± 1, ,0 (17 / 25) 15,6 ± 1, ,0 (21 / 28) 15,9 ± 0, ,7 (18 / 27) 15,1 ± 1, ,0 (20 / 25) 16,4 ± 1, ,4 (25 / 35) 14,6 ± 1, ,0 (23 / 25) 17,5 ± 0,7 Üst süt IV 72,0 (36 / 50) 16,0 ± 0,7 Üst süt V 67,8 (40 / 59) 15,3 ± 0,6 Alt süt IV 69,4 (43 / 62) 14,8 ± 0,7 Alt süt V 86,0 (43 / 50) 17,0 ± 0,5 Süt IV 70,5 (79 / 112) 15,3 ± 0,5 Süt V 76,2 (83 / 109) 16,1 ± 0,4 Amalgam 52,4 (22 / 42) 13,1 ± 1,0 HKR 82,5 (33 / 40) 16,5 ± 0,6 RMCİS 78,1 (25 / 32) 16,8 ± 0,6 Kompomer 77,8 (28 / 36) 15,3 ± 0,9 AKR 66,7 (22 / 33) 15,8 ± 0,8 GKR 84,2 (32 / 38) 16,9 ± 0,6 Genel Toplam 73,3 (162 / 221) 15,7 ± 0,3

106 93 Cinsiyete Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Cinsiyet Erkek Kız Erkek-sansürlü Kız-sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 21. Restoratif uygulamaların cinsiyetlere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 21 de restoratif uygulamaların cinsiyetlere bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Erkeklerin ve kızların eğrileri benzer şekilde seyir sergilemişlerdir. Her iki eğride de keskin düşüşlerin 6. ayda meydana geldiği görülmüştür. Sağ kalım oranı erkekler ve kızlar için sırasıyla; %70,9 ve %75,4 tür. Kızlarda erkeklere kıyasla daha yüksek sağ kalım gözlemlenmiş olsa da, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,432).

107 94 Çeneye Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Çene Alt Üst Alt-sansürlü Üst-sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 22. Restoratif uygulamaların çenelere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 22 de restoratif uygulamaların çenelere bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Alt ve üst çene eğrileri benzer şekilde seyir sergilemişlerdir. Her iki eğride de keskin düşüşlerin 6. ayda meydana geldiği görülmüştür. Alt çene ilk ve son 6 aylık süre zarfında üst çeneden az da olsa yüksek sağ kalım sergilemiştir. Üst çenede sağ kalım oranı %69,7 iken alt çenede bu oran %76,8 dir. Bununla birlikte aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,32).

108 95 Şekil 23. Restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 23 te restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Buna göre 3. aydaki en yüksek başarısızlık 54 ve 84 nolu dişlerde gözlemlenmiştir. Altıncı ayda en büyük başarısızlığı 55 ve 84 nolu dişler sergiledikten sonra başarısızlıkları azalan bir şekilde 18. aya kadar devam etmiştir. Herhangi bir başarısızlık 75 ve 85 nolu dişlerde 6-18 ay arasında gözlemlenmemiştir. Diğer dişlerin başarısında da zamana bağlı bir azalma söz konusudur. Diş tipine göre en düşük ve en yüksek sağ kalım oranları %61,3 ve %92 olarak sırasıyla; 55 ve 85 nolu dişlerde belirlenmiştir. Benzer şekilde ortalama sağ kalım süreleri ise, aynı dişler için sırasıyla; 15 ve 17,5 aydır. Diş tipinin sağ kalım oranlarına göre sıralaması şu şekildedir: 55 < 74 < 64 < 84 < 65 < 54 < 75 < 85. Dişler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,316).

109 96 Diş Tipine Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Diş Tipi Üst süt IV Üst süt V Alt süt IV Alt süt V Üst süt IV-sansürlü Üst süt V-sansürlü Alt süt IV-sansürlü Alt süt V-sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 24. Restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 24 te restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Alt süt V nolu dişler 6. aydan 18. aya kadar düz bir seyir göstermiş ve takip süresi boyunca en yüksek sağ kalım oranını (%86) sergilemişlerdir. En büyük başarısızlık (%67,8) ise, üst süt IV nolu dişlerde gözlemlenmiştir. Genel olarak dişlerin sağ kalımlarında zamana bağlı bir azalma söz konusudur. Ortalama sağ kalım süreleri alt süt IV ve V nolu dişler için sırasıyla; 15 ve 17 aydır. Diş tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,13).

110 97 Diş Tipine Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Diş Tipi Süt IV Süt V Süt IV-sansürlü Süt V-sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 25. Restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Şekil 25 te restoratif uygulamaların diş tipine göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri verilmiştir. Süt IV ve süt V nolu dişlerin eğrileri benzer şekilde seyir sergilemişlerdir. Her iki eğride de keskin düşüşlerin 6. ayda meydana geldiği görülmüştür. Süt IV nolu dişlerde sağ kalım oranı %70,5 iken bu değer süt V nolu dişlerde %76,2 olarak bulunmuştur. Süt V nolu dişlerde süt IV nolu dişlere kıyasla daha yüksek sağ kalım oranı gözlemlenmiş olsa da, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Wilcoxon: P=0,29).

111 98 Restoratif Materyale Bağlı Sağ Kalım Sağ Kalım (%) Restoratif Materyal Amalgam HKR RMCIS Kompomer AKR GKR Amalgam-sansürlü HKR-sansürlü RMCIS-sansürlü Kompomer-sansürlü AKR-sansürlü GKR-sansürlü Takip Süresi (Ay) Şekil 26. Restoratif uygulamaların materyallere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri Restoratif materyal faktörü değerlendirildiğinde kompomer materyali için en son başarısızlık 9. ayda kaydedilirken bu aydan itibaren sağ kalım oranı %77,8 olarak hesaplanmıştır (Şekil 26). En büyük düşüş 6. ayda amalgam materyalinde gözlemlenmiştir. Amalgam materyalinin 18. aydaki sağ kalım oranının %52,4 olduğu ve tüm kontrollerde en düşük sağ kalımı sergilediği tespit edilmiştir. GKR materyali ise, %84,2 lik bir sağ kalım oranına sahiptir. Restoratif materyallerin 13,1 16,9 ay arasında değişen ortalama sağ kalım sürelerine göre sıralamaları şu şekildedir: amalgam < kompomer < AKR < HKR < RMCİS < GKR. Restoratif materyaller sağ kalım oranlarına göre ise, amalgam < AKR < kompomer < RMCİS < HKR < GKR şeklinde ortalama sağ kalım sürelerinden farklı sıralanmıştır. Amalgam diğer restoratif materyallere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı seviyede düşük sağ kalım sergilemiştir (Wilcoxon: P=0,003).

112 99 Genel Sağ Kalım Sağ Kalım Fonksiyonu Sansürlü Sağ Kalım (%) Takip Süresi (Ay) Şekil 27. Restoratif uygulamaların zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrisi Şekil 27 de bütün restoratif materyallerin birlikte değerlendirildiği genel sağ kalım eğrisi verilmiştir. Buna göre en keskin düşüş 6. ayda gözlemlenmekte 18. aya kadar da düşüşler devam etmektedir. Restoratif uygulamaların 18 ay sonundaki ortalama sağ kalım süresi 15,7 ay ve sağ kalım oranı ise, %73,3 olarak gözlemlenmiştir.

113 100 2 Sonlu Elemanlar Yöntemi Bulguları SEGA için benzer boyutta kavite formu hazırlanıp modellenebilmesi amacıyla dişlere göre klinik bölümde hazırlanan kavitelerden Şekil 4 te elde edilen ölçümlerin dağılımları Tablo 17 de verilmiştir. Tablo 17. Klinik bölümde diş tiplerine göre hazırlanan kavitelerde yapılan ölçümlerin ortalaması, standart sapması, minimum ve maksimum değerleri Ölçüm a b c d Diş Ortalama ± SS (Min Max) Ölçüm Diş Ortalama ± SS (Min Max) Üst V 2,0 ± 0,6 (1,0-3,0) Üst V 4,0 ± 0,6 (2,5-5,0) Üst IV 1,5 ± 0,7 (1,0-3,5) Üst IV 4,1 ± 0,9 (2,5-6,0) Alt V 2,3 ± 1,1 (1,0-5,0) e Alt V 4,2 ± 1,1 (2,5-8,5) Alt IV 2,0 ± 0,5 (1,0-3,0) Alt IV 3,5 ± 0,9 (2,0-7,0) Genel 2,0 ± 0,8 (1,0-5,0) Genel 3,9 ± 0,9 (2,0-8,5) Üst V 1,0 ± 0,1 (1,0-1,5) Üst V 1,0 ± 0,2 (0,5-1,5) Üst IV 1,0 ± 0,1 (1,0-1,5) Üst IV 1,0 ± 0,2 (0,5-1,5) Alt V 1,1 ± 0,2 (1,0-2,0) f Alt V 1,1 ± 0,2 (1,0-2,0) Alt IV 1,1 ± 0,2 (1,0-2,0) Alt IV 1,0 ± 0,2 (0,5-1,5) Genel 1,1 ± 0,2 (1,0-2,0) Genel 1,0 ± 0,2 (0,5-2,0) Üst V 2,6 ± 0,7 (1,0-4,0) Üst V 2,1 ± 0,7 (1,0-4,0) Üst IV 2,8 ± 0,7 (2,0-4,5) Üst IV 2,4 ± 0,5 (1,5-4,0) Alt V 2,3 ± 0,5 (1,5-3,5) g Alt V 2,0 ± 0,6 (1,0-3,5) Alt IV 2,6 ± 0,5 (1,5-4,0) Alt IV 2,1 ± 0,6 (1,0-3,5) Genel 2,6 ± 0,6 (1,0-4,5) Genel 2,1 ± 0,6 (1,0-4,0) Üst V 1,1 ± 0,4 (0,5-2,5) Üst IV 1,2 ± 0,4 (0,2-2,0) Alt V 1,3 ± 0,4 (0,5-2,0) Alt IV 1,2 ± 0,4 (0,5-2,0) Genel 1,2 ± 0,4 (0,2-2,5) d a b c e g f

114 101 ARÜS ve ASÜR de restorasyon uygulamalarının yapıldığı ARÜS ün alt süt azı dişleri ve ASÜR ün üst süt azı dişleri çalışmanın bundan sonraki bölümlerinde restore edilmiş dişler olarak geçecektir. Ayrıca, ARÜS ve ASÜR de restorasyon uygulamalarının yapılmış olduğu dişlerin karşılarında bulunan ARÜS ün üst süt azı dişleri ve ASÜR ün alt süt azı dişleri de çalışmada sağlam dişler olarak ifade edilecektir. SEGA sonucu restoratif materyal faktörüne göre, ASÜS de ve restore edilmiş dişlerde oluşan von Mises gerilim dağılımı Şekil 28 de verilmiştir. SEGA da farklı restoratif materyallerin etkileri incelendiğinde restore edilmiş dişlerdeki en büyük von Mises gerilimleri genellikle okluzal kontak alanlarında ve restorasyon yakınlarında bulunmuştur. ASÜS de başlıca gerilimin okluzal kontak alanlarında oluştuğu gözlemlenmektedir. Ayrıca, her bir restoratif materyal grubunda en büyük gerilimin restorasyondan ziyade mine üzerinde yoğunlaştığı tespit edilmiştir. ASÜS deki gerilim dağılımına en yakın şablonun amalgam ve HKR materyallerinde oluştuğu görülmektedir. Restore edilmiş dişlerde SEGA sonucu restorasyonlarda elde edilen von Mises gerilim dağılımları Şekil 29 da verilmiştir. Restoratif materyallerdeki en büyük gerilim birikimi 85 nolu diş hariç diğer dişlerde restorasyon kenarlarında tespit edilmiştir. Restoratif materyal değerlendirildiğinde, 85 nolu dişteki en büyük gerilimin 54 nolu diş ile olan okluzal kontak alanında oluştuğu gözlemlenmektedir. Ayrıca, restorasyonların isthmus bölgelerindeki gerilim birikimi de dikkat çekmektedir.

115 Şekil 28. ASÜS de ve restore edilmiş dişlerde SEGA sonucu elde edilen von Mises gerilim dağılımları

116 Şekil 29. Restore edilmiş dişlerin restorasyonlarında SEGA sonucu elde edilen von Mises gerilim dağılımları

117 104 Tablo 18. SEGA sonucu farklı restoratif materyallerin diş faktörüne göre mine, restorasyon ve dentinde gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri (MPa) Materyal Diş ARÜS ASÜR Mine Restorasyon Dentin Mine Restorasyon Dentin GKR AKR Kompomer RMCİS HKR Amalgam 54 25,0-10,1 54,1 36,4 11, ,7-12,3 40,8 7,2 11, ,7 53,9 12,0 23,2-10, ,6 11,3 11,7 37,4-12, ,7-10,0 55,9 40,7 11, ,8-12,3 40,8 7,8 11, ,3 57,6 12,1 23,2-10, ,1 11,9 11,7 37,3-12, ,8-9,8 64,0 26,3 11, ,5-12,4 40,6 6,2 11, ,3 41,4 12,4 23,6-10, ,0 8,8 12,1 37,3-12, ,5-9,7 65,5 24,4 11, ,6-12,4 40,6 5,9 11, ,2 38,9 12,5 23,6-10, ,7 8,3 12,2 37,3-12, ,1-9,5 73,3 16,1 11, ,3-12,5 40,4 4,6 11, ,0 26,3 14,7 24,0-10, ,1 5,8 13,6 37,3-12, ,5-9,8 63,4 27,0 11, ,4-12,4 40,6 6,3 11, ,9 42,3 12,4 23,6-10, ,0 9,0 12,1 37,3-12,0 SEGA sonucu restoratif materyal ve diş faktörüne göre diş sert dokusu ve restorasyonda gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri Tablo 18 de verilmiştir. Bütün restoratif materyallerde dişteki en büyük von Mises gerilimi minede restorasyonda gözlemlenen değerden fazla çıkmıştır. Dişlerin pulpalarında kaydedilen en büyük von Mises gerilimleri ise, 1 MPa yı geçmemiştir.

118 105 Tablo 19. ASÜS de diş faktörüne göre mine ve dentinde SEGA sonucu gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri (MPa) Diş Mine Dentin 54 25,5 10, ,5 11, ,7 10, ,7 10,3 ASÜS de diş faktörüne göre mine ve dentinde SEGA sonucu gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri Tablo 19 da verilmiştir. ASÜS deki dişlerde en büyük von Mises gerilimine 55 nolu dişin minesinde rastlanılırken, en düşük değere ise, 84 nolu dişin minesinde rastlanılmıştır. Restore edilmiş dişlerde restoratif materyal faktörüne göre SEGA da belirlenen en büyük von Mises gerilimlerinin dağılımı Şekil 30 da verilmiştir. Restore edilmiş dişlerde en büyük von Mises gerilimi 139 MPa ile AKR materyalinde 84 nolu dişin mine kısmında kaydedilmiştir. Restore edilmiş dişlerin minelerindeki en büyük von Mises gerilimleri 54 ve 84 nolu dişlerde AKR, 85 nolu dişte ise, amalgam materyalinde tespit edilmiştir. En büyük von Mises gerilim değeri materyal faktörüne göre 55 nolu dişin minesinde kontrol grubundan düşük ve birbirlerine yakın değerlerde bulunmuştur. Restoratif materyal altındaki dentinde gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri kontrol grubunun sonuçlarına paralellik göstermektedir. Dentine iletilen en yüksek von Mises gerilimi AKR materyalinde 84 nolu dişte 14,7 MPa olarak tespit edilmiştir. Ayrıca, sadece 55 nolu dişin dentininde en büyük von Mises gerilimleri kontrol grubundan düşük bulunmuştur.

119 ,0 120,0 En Büyük Von Mises Gerilim Değeri (MPa) 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 ASÜS Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR 54 Mine 25,5 54,1 55,9 64,0 65,5 73,3 63,4 55 Mine 35,5 33,5 33,3 32,7 33,5 33,5 33,5 84 Mine 23,7 89,7 95,3 115,3 119,2 139,0 113,9 85 Mine 32,7 58,6 58,1 56,0 55,7 56,1 56,0 54 Dentin 10,6 11,3 11,3 11,3 11,3 11,3 11,3 55 Dentin 11,9 11,8 11,8 11,8 11,8 11,8 11,8 84 Dentin 10,6 12,0 12,1 12,4 12,5 14,7 12,4 85 Dentin 10,3 11,7 11,7 12,1 12,2 13,6 12,1 54 Restorasyon 36,4 40,7 26,3 24,4 16,1 27,0 55 Restorasyon 7,2 7,8 6,2 5,9 4,6 6,3 84 Restorasyon 53,9 57,6 41,4 38,9 26,3 42,3 85 Restorasyon 11,3 11,9 8,8 8,3 5,8 9,0 ASÜS ve restorasyon materyaline göre restore edilmiş diş modeli Şekil 30. Restore edilmiş dişlerin mine, dentin ve restorasyonlarında restoratif materyal faktörüne göre gözlemlenen en yüksek von Mises gerilimlerinin dağılımı Süt II. azı dişlerine yapılmış olan restoratif materyaller süt I. azı dişlerine kıyasla daha düşük gerilim değerleri sergilemektedir. Restorasyonlardaki en büyük von Mises

120 107 gerilimi HKR materyalinde 84 nolu dişte 57,6 MPa olarak tespit edilmiştir. Restorasyonlardaki en düşük von Mises gerilimi ise, AKR materyalinde 55 nolu dişte 4,6 MPa olarak gözlemlenmiştir. Diş tiplerine göre restoratif materyallerde tespit edilen en yüksek ve en düşük en büyük von Mises gerilim değeri aralığı en geniş 84 nolu dişte HKR ve AKR materyallerinde 31,3 MPa olarak tespit edilmiştir (Şekil 30). Sağlam dişlerin mine ve dentin parçalarında restoratif materyal faktörüne göre SEGA da belirlenen en büyük von Mises gerilimleri Şekil 31 de verilmiştir. En Büyük von Mises Gerilim Değeri (MPa) 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 ASÜS Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR 54 Mine 25,5 25,0 25,7 29,8 30,5 34,1 29,5 55 Mine 29,8 33,2 33,3 34,5 34,7 35,7 34,3 84 Mine 23,7 23,2 23,2 23,6 23,6 24,0 23,6 85 Mine 32,7 37,4 37,3 37,3 37,3 37,3 37,3 54 Dentin 10,6 10,1 10,0 9,8 9,7 9,5 9,8 55 Dentin 11,9 12,3 12,3 12,4 12,4 12,5 12,4 84 Dentin 10,6 10,9 10,9 10,9 10,9 10,9 10,9 85 Dentin 10,3 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 ASÜS ve restorasyon materyaline göre restore edilmiş diş modeli Şekil 31. Sağlam dişlerin mine ve dentin parçalarında restoratif materyal faktörüne göre gözlemlenen en büyük von Mises gerilimlerinin dağılımı

121 108 Sağlam dişlerde en büyük von Mises gerilimi bütün materyallerde benzer olarak 85 nolu dişin mine kısmında kaydedilmiştir. Süt II. azı dişi minelerinin süt I. azı dişlerinden daha büyük bir gerilim ortalamasına sahip olduğu görülmektedir (Şekil 31). Ayrıca, 54 nolu dişin minesinde materyallere bağlı gerilim değişimi diğer dişlerden farklı bir seyir göstermektedir. Sağlam dişlerde kontrol grubuna kıyasla 8,6 MPa lık en büyük gerilim artışı AKR materyalinde 54 nolu dişin minesinde tespit edilmiştir. Sağlam dişlerin dentinlerinde materyal faktörüne göre gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri diş tiplerinde paralellik sergilemektedir. Restoratif materyal faktörüne göre sadece, 54 nolu dişin dentinindeki en büyük von Mises gerilimleri kontrol grubundan düşük bulunmuştur. Başarısızlık gözlenme olasılığının yüksek olduğu en büyük gerilim değerleri diş tipine göre 84 nolu dişte elde edilmiştir. Ayrıca, von Mises gerilim değerlerinin en geniş varyasyonu diş tipine göre 84 nolu dişte, materyal faktörüne göre ise, AKR materyalinde tespit edilmiştir (Şekil 30). Bu yüzden başarı durumlarını değerlendirmede restoratif materyal faktörüne göre 84 nolu diş, diş faktörüne göre ise, AKR materyali göz önünde bulundurulacaktır.

122 109 En Büyük Von Mises Gerilimi (MPa) ASÜS Amalgam HKR RMCİS Kompomer AKR GKR Mine 23,7 89,7 95,3 115,3 119, ,9 Restorasyon 53,9 57,6 41,4 38,9 26,3 42,3 Dentin 10, ,1 12,4 12,5 14,7 12,4 ASÜS ve restorasyon materyaline göre restore edilmiş diş modeli Şekil 32. Restore edilmiş 84 nolu dişte restoratif materyal faktörüne göre elde edilen en büyük von Mises gerilim dağılımı Restore edilmiş 84 nolu dişte restoratif materyal faktörüne göre elde edilen en büyük von Mises gerilimi dağılımı Şekil 32 de verilmiştir. Restore edilmiş 84 nolu dişin minesinde gözlemlenen en yüksek von Mises gerilimlerinin sıralaması; AKR > kompomer > RMCİS > GKR > HKR > amalgam şeklindedir. Restore edilmiş 84 nolu dişin restorasyonunda gözlemlenen en büyük von Mises gerilimleri ise, AKR < kompomer < RMCİS < GKR < amalgam < HKR şeklinde sıralanmıştır.

123 110 En Büyük Von Mises Gerilim Değeri (MPa) ASÜS Mine 25,5 35,5 23,7 32,7 ASÜS Dentin 10,6 11,9 10,6 10,3 S-Mine 34,1 35, ,3 S-Dentin 9,5 12,5 10,9 11,9 R-Mine 73,3 33, ,1 R-Dentin 11,3 11,8 14,7 13,6 R-Restorasyon 16,1 4,6 26,3 5,8 Restore edilmiş diş modeli S- : Sağlam diş R-: Restore edilmiş diş Şekil 33. AKR materyalinde sağlam ve restore edilmiş dişlerin mine, dentin ve restorasyon parçalarında diş tiplerine göre gözlemlenen en büyük von Mises gerilimlerinin dağılımı AKR materyalinde sağlam ve restore edilmiş dişlerin mine, dentin ve restorasyon parçalarında gözlemlenen en büyük von Mises gerilimlerinin diş tiplerine göre dağılımı Şekil 33 te verilmiştir. AKR materyalinde von Mises gerilimlerinin restore edilmiş dişlerin minelerinde ve restorasyonlarında diş faktörüne göre gözlemlenen artış sıralaması 55 < 85 < 54 < 84 iken, sağlam dişlerin minelerindeki sıralaması ise, 84 < 54 < 55 < 85 şeklindedir.