T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI DÖNER EĞE SİSTEMLERİNİN KÖK KANALLARININ TEMİZLİĞİ, OBTURASYONU VE APİKALDEN TAŞAN MATERYAL MİKTARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN İNCELENMESİ Dt. Emel UZUNOĞLU Endodonti Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2014

2

3 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI DÖNER EĞE SİSTEMLERİNİN KÖK KANALLARININ TEMİZLİĞİ, OBTURASYONU VE APİKALDEN TAŞAN MATERYAL MİKTARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN İNCELENMESİ Dt. Emel UZUNOĞLU Endodonti Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. Melahat GÖRDUYSUS ANKARA 2014

4

5 iv TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca bilgi ve tecrübesini benimle paylaşan, özellikle bu doktora tezinin ortaya çıkmasındaki katkı ve emekleri için tez danışmanım ve değerli Hocam, Prof. Dr. Melahat Görduysus a, Öğrencilik yıllarımda danışmanım olan, her konuda bana yol gösteren, zaman ayıran değerli Hocam Prof. Dr. Gürhan Çağlayan a Endodonti ailesinin bir ferdi olmamda katkıda bulunan ve her konuda bana destek olan Hocam Prof. Dr. Ömer Görduysus a, Stereolojik ve histolojik ölçümlerdeki katkıları ve sorularımı bıkmadan usanmadan cevapladıkları için arkadaşlarım Dr. Can Ilgın a ve Dr. Rümeysa Hekimoğlu na, hocalarım Doç. Dr. A.C. Sinan Yürüker e ve Prof. Dr. Sevda Müftüoğlu na, Üniversite hayatıma başladığım andan itibaren, bu mesleği bana öğreten ve sevdiren, doktora eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen, bana yeni ufuklar açan çok değerli Hocalarım Prof. Dr. Veli Durmaz a, Prof. Dr. Bahar Özçelik e, Prof. Dr. Semra Çalt Tarhan a, Prof. Dr. Ahmet Serper e, Prof. Dr. Hatice Doğan Buzoğlu na, Prof. Dr. Fügen Dağlı Cömert e, Doç. Dr. Emre Altundaşar a, Doktora eğitimim boyunca birlikte çalıştığım bölümümüz idari personeline, Dostluklarını, sevgilerini, tecrübelerini, gülen yüzlerini benden esirgemeyen, hayatıma anlam katan büyüklerim Doç. Dr. Özgür Uyanık a, Doç. Dr. Zeliha Yılmaz a, Yrd. Doç. Dr. Emre Nagaş a, Dr. Behram Tuncel e ve arkadaşlarım Yrd. Doç. Dr. Sevinç Aktemur Türker e, Dr. Ayhan Eymirli ye, Dr. Eda Aslantaş a, Dr. Burcu Atila Pektaş a, Dt. Çiğdem Canbazoğlu na, Dt. Selen Küçükkaya ya, Dt. Hacer Aksel e, Dr. Alper Akçay a ve Dr. Derya Deniz Sungur a, hayatımda hep özel kalacak olan bana her an destek olan tüm çalışma arkadaşlarıma, İstatistiklerin yapım ve yorumunda yardımcı olan Sevilay Karahan a, grafiklerin ve tabloların düzenlenmesinde emeği geçen arkadaşım Tuğrul Tolga Demirtaş a, Başarılarımla gururlanan, var olma nedenim ve bana Diş Hekimi olma kapılarını açan, hayatımın en vazgeçilmez insanı olan Canım Annem Gülten Uzunoğlu na ve her türlü ruh halime katlanıp, hep yüzümü güldüren Canım Kardeşim Eray Uzunoğlu na, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bu tez Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiştir (H.Ü.B.A.B Proje No: 012D ).

6 v ÖZET Uzunoğlu, E. Farklı döner eğe sistemlerinin kök kanallarının temizliği, obturasyonu ve apikalden taşan materyal miktarı üzerindeki etkilerinin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Endodonti Programı Doktora Tezi, Ankara, Çalışmanın amacı oval şekilli kanallara sahip farklı alt küçük azı dişlerin Reciproc ve SAF ile şekillendirilmesi sırasında taşan debris miktarını ölçmek, bu eğelerin kök kanallarını temizleme etkinliklerini SEM görüntüleri ve histolojik kesitler ile değerlendirmek ve yine bu eğelerle şekillendirilen kök kanallarının farklı dolgu teknikleriyle (taşıyıcı esaslı ve soğuk guta-perka teknikleri) doldurulduklarında oluşan dolgu kalitesini radyolojik, stereolojik ve histolojik olarak incelemektir. Deneyler için toplam 116 adet çekilmiş, oval-şekilli kanallara sahip insan alt küçük azı dişleri kullanılmıştır. Taşma deneylerinde kullanılan örnekler hariç tüm örneklerin kron kısımları uzaklaştırılmıştır. Rastgele seçilen 40 diş taşma deneylerinde alt ve üst çeneyi taklit edecek şekilde eppendorf tüplere konumlandırılmıştır. Devamında SAF ve Reciproc ile şekillendirilmiş ve toplamda 12 ml %2,5 lık NaOCl ile irrige edilmişlerdir. Taşan debris miktarı hassas terazi kullanılarak tartılmıştır. Temizleme etkinliğinin değerlendirilmesi için 28 diş kullanılmıştır. Dişlerin ikisi sadece ekstirpe edilmiştir. Geri kalan 26 diş SAF ve Reciproc ile şekillendirilmek üzere iki eşit gruba ayrılmıştır. Gruplardaki 13 örnekten rastgele seçilen üçünün son irrigasyonunda EDTA kullanılmıştır, geriye kalanlarda irrigasyon sadece NaOCl ile yapılmıştır. Uzunlamasına ikiye bölünen örneklerdeki temizleme etkinliği SEM aracılığıyla alınan fotoğrafların skorlanması ve histolojik kesitlerde ölçüm yapılması ile değerlendirilmiştir. Geriye kalan 48 diş ise şekillendirme (SAF ve Reciproc) ve doldurma yöntemlerine (soğuk ve taşıyıcı esaslı guta-perka) göre her grupta 12 diş olacak şekilde rastgele dört gruba ayrılmıştır. Obturasyon kalitesi radyolojik, stereolojik ve histolojik olarak incelenmiştir. Verilerin istatistiksel analizinde; iki yönlü varyans analizi, Bonferroni, Kruskal-Wallis, Mann Whitney-U, McNemar Ki-Kare, tek yönlü varyans analizi, Tukey HSD ve Friedman testleri kullanılmıştır. Elde edilen sonuçlara göre hem şekillendirme tekniğinin hem de dişin konumunun taşan debris üzerinde anlamlı etki oluşturduğu bulunmuştur (p<0,05). Sadece ekstirpe edilen ve şekillendirme sonrası son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örneklerinde SEM analizine göre daha az smear tabakası ve debris gözlenmiştir. İrrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örneklerde temizlik açısından SAF ve Reciproc arasında fark bulunamamıştır (p>0,05). Histolojik kesitlerin değerlendirilmesinde ise sadece Reciproc grubunda ölçüm yapılabilmiştir. Obturasyon kalitesinin değerlendirilmesinde meziodistal yönden alınan radyografların gerçeği daha çok yansıttığı ve radyografların skor değerlerinin stereolojik değerlendirme ile tutarlı olduğu görülmüştür. Stereolojik değerlendirmeye göre en çok boşluğun gözlendiği grup SAF ile şekillendirilen ve soğuk guta-perka ile doldurulan gruptur. Histolojik değerlendirmede gruplar arasında boş kalan alanlar açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Şekillendirme yönteminin kök kanalından daha fazla dentin uzaklaştırması apikalden taşan debris miktarını ve irrigasyon solüsyonun tübüllere penetrasyonunu etkilemiştir. Smear tabakası ve debrisin uzaklaştırılmasında EDTA nın şekillendirme yöntemlerinden daha etkili olduğu görülmüştür. Obturasyon kalitesinin değerlendirilmesinde örneklerin hasar görmediği, üç boyutlu değerlendirilmelerine olanak sağlayan, tarafsız stereolojik yöntemlerin kullanılmasıyla daha sağlıklı veriler elde edilmiştir. Anahtar kelimeler: Debris, Obturasyon, Reciproc, Self-Adjusting File, Şekillendirme Destekleyen Kurum: H.Ü.B.A.B. Destek Projesi (Proje No: 012D ).

7 vi ABSTRACT Uzunoğlu, E. Evaluation of the effects of different rotary nickel-titanium file systems on root canal cleanliness, obturation and amount of apically extruded intracanal materials. Hacettepe University Institute of Health Sciences, Ph.D. Thesis in Endodontics, Ankara, The aim of this study is to evaluate the amount of debris and irrigant extruded apically during preparation of oval-shaped root canals with SAF and Reciproc and to evaluate the cleaning efficacy of these files after preparation via SEM and histological sections and also to assess the obturation quality of oval-shaped root canals that prepared with same files and filled with cold and carrier-based gutta-percha techniques by means of bidirectional radiographs, stereological and histological methods. A total of 116 extracted lower human premolars with oval-shaped root canals were used. Teeth, except used during extrusion experiment, were decoronized. 40 teeth used for extrusion experiment were positioned to eppendorf tubes as imitating the upper and lower jaw. 20 teeth were shaped with Reciproc, while the remaining was shaped with SAF. All samples were irrigated with 12 ml of 2.5% NaOCl during experiment. Amount of extruded debris was weighed using a precision balance. 28 teeth were used for the evaluation of cleaning efficiency. Two teeth were only extirpated. The remaining 26 teeth were randomly divided into two groups according to file used: SAF or Reciproc. At the end of the chemomechanical preparation, 3 teeth randomly selected from each group were also irrigated with EDTA as a final irrigant. Remaining ones were irrigated with only NaOCl. Cleaning efficiency of files was evaluated through scoring of taken SEM photographs and by measuring penetration depth of NaOCl into tubules via histological sections of longitudinally splitted samples. The remaining 48 teeth assigned into 4 groups, as in each 12 teeth, according to shaping (SAF and Reciproc) and filling (cold and carrier-based gutta-percha) techniques. Obturation quality was examined radiologically, stereologically and histologically. Data were analyzed with; two-way ANOVA, Bonferroni, Kruskal Wallis, Mann-Whitney-U, McNemar's chi-square, one-way ANOVA, Tukey HSD and Friedman tests. According to the results obtained, it was showed that shaping techniques as well as the position provide a statistically significant effect on apically extruded debris (p < 0.05). According to SEM analysis less smear layer and debris was observed in control samples that were only extirpated or irrigated with EDTA as a final irrigant. In terms of cleanliness there was no significant difference between samples irrigated only with NaOCl and shaped with either SAF or Reciproc (p> 0.05). Histological measurements were done only in samples shaped with Reciproc. Radiographs taken from mesio-distal direction were reflected the clinically fact situation more than the ones taken from bucco-lingual direction and scores of radiographs taken from mesio-distal direction were consistent with stereological evaluation. Based on the stereological evaluation most of the voids observed in samples shaped with SAF and filled with lateral compaction of cold gutta-percha (p < 0.05). There were no significant differences between groups regarding voids according to histological evaluation (p> 0.05). Shaping technique that removed more dentin from root canal wall clearly affected the amount of apically extruded debris and penetration depth of irrigant. EDTA was more effective in removing smear layer and debris than shaping techniques. Obturation quality was evaluated accurately with unbiased stereological methods, which allows to three-dimensional evaluation of samples without damaging them. Keywords: Debris, Obturation, Preparation, Reciproc, Self-Adjusting File This Ph. D. Thesis study was supported by Hacettepe University Scientific Research Foundation Project No: 012D

8 vii İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI... iii TEŞEKKÜR... iv ÖZET...v ABSTRACT... vi İÇİNDEKİLER... vii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... ix ŞEKİLLER DİZİNİ...x TABLOLAR DİZİNİ... xiv 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Self-Adjustig File Reciproc Apikalden Debris ve İrrigasyon Solüsyonlarının Taşması Smear Tabakası ve Debris Kök Kanallarının Doldurulması Lateral Sıkıştırma Tekniği Tek Kon Tekniği Taşıyıcı Esaslı Teknik Herofill Kök Kanal Dolgu Maddelerinin Özelliklerini Değerlendirme Yöntemleri Adaptasyon Testleri Radyolojik Değerlendirme Histolojik Kesitlerin Değerlendirilmesi Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Görüntülerinin Stereolojik Olarak Değerlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEM Kök Ucundan Taşma Miktarlarının Değerlendirilmesi Dişlerin Seçimi ve Taşma Modelinin Hazırlanması Dişlerin Gruplara Ayrılması Dişlerin Şekillendirilmesi Taşan Debris ve İrrigasyon Solüsyonunun İncelenmesi...36

9 viii 3.2. Kök Kanalını Temizleme Etkinliklerinin SEM de Ve Histolojik Olarak İncelenmesi Dişlerin Seçimi ve Kök kanallarının Şekillendirilmesi Örneklerin Hazırlanması Tarama Elektron Mikroskobu (SEM) ile Smear Tabakası ve Debris Miktarının İncelenmesi Kök Kanal Temizleme Etkinliğinin Histolojik İncelenmesi İçin Örneklerin Hazırlanması Örneklerin Histolojik Olarak İncelenmesi Kök Kanallarının Obturasyon Kalitesinin İncelenmesi Dişlerin Seçimi ve Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Kök Kanallarının Doldurulması Örneklerin Görüntülenmesi ve Obturasyon Kalitesinin Değerlendirilmesi Örneklerin Radyolojik Olarak Görüntülenmesi Örneklerin Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Cihazı Yardımıyla Alınan Görüntülerinin Stereolojik Olarak Değerlendirilmesi Örneklerin Histolojik Kesitlerinin İncelenmesi İstatistiksel Analiz BULGULAR Taşma Deneyleri Bulguları Kök Kanalını Temizleme Etkinliklerine Dair Bulgular SEM Bulguları Histolojik Bulgular Obturasyon Kalitesininin Değerlendirilmesi Radyolojik Değerlendirme Bulguları Stereolojik Değerlendirme Bulguları Histolojik Değerlendirme Bulguları TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER...99 KAYNAKLAR EK-1 (ETİK KURUL İZNİ)...

10 ix SİMGELER VE KISALTMALAR A.B.D. Amerika Birleşik Devletleri Bkz. Bakınız BT Bilgisayarlı tomografi C Santigrat derece diğ Diğerleri dk Dakika EDTA Etilendiamin tetraasetik asit G Gauge g Gram ISO Uluslararası Standartlık Örgütü (International Organization for Standardization) kv Kilovolt Min Minimum Maks Maksimum ma Miliamper ml Mililitre mm Milimetre µm Mikrometre KIBT Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi MRG Manyetik rezonans görüntüleme NaOCl Sodyum hipoklorit Ni-Ti Nikel-titanyum R Reciproc rpm Dakikadaki tur sayısı (Revolutions per minute) SAF Self-adjusting file SEM Taramalı elektron mikroskobu (Scanning electron microscope) Std. Standart sn Saniye v.b. Ve benzeri % Yüzde

11 x ŞEKİLLER ,5 mm çapındaki, 25 mm uzunluğundaki SAF eğesi RDT3 başlık Vatea İrrigasyon Cihazı Reciproc Eğeleri Gold Reciproc Endodontik Motor R25 guta-perka konları numaralı Herofill taşıyıcı esaslı guta-perka konu ve doğrulayıcı çubuk a) Herofill Fırının yandan görünümü, b) Herofill Fırınının üstten görünümü, c) Fırın ısınmadan önce göstergelerin durumu (biri kırmızı, biri yeşil), d) Fırın ısındıktan sonra göstergelerin durumu (ikisi de yeşil) Bilgisayar Destekli Stereolojik Analiz Alt ve üst çeneyi taklit edecek şekilde konumlandırılan örneklerin yerleştirildiği taşma modeli Hassas Terazi R25 eğesi Endo-Eze yandan açılan manüel irrigasyon iğnesi Tarama Elektron Mikroskobu (SEM) Smear tabakası skorlaması için alınan örnek görüntüler (X1500) a) Smear tabakası yok, tüm dentin tübülleri açık, Skor:1, b) Az miktarda smear tabakası var, çoğu tübül açık, bazı tübüllerin üzeri smear tabakası ile kapalı, Skor:2, c) Dentin yüzeyini örten homojen bir smear tabakası var sadece birkaç tübül açık, çoğu tübülün üzeri smear tabakası ile kapalı, Skor:3, d) Tüm dentin duvarı homojen bir smear tabakası ile kaplı, açık tübül yok, Skor:4, e) Fazla miktarda homojen olmayan smear tabakası dentin duvarlarını tamamen kapatmış durumda, Skor: Debris skorlaması için alınan örnek görüntüler (X200); a) Kanal duvarları temiz, sadece birkaç küçük debris parçacığı görülmekte, Skor:1, b) Birkaç tane küçük yığınlar halinde debris parçacıkları var, Skor:2, c)

12 xi Kanal duvarının %50 sinden daha azını kaplayacak şekilde debris yığını var, Skor:3, d) Kanal duvarının %50 sinden fazlası debrisle kaplanmış durumda, Skor:4, e) Kök kanal duvarı tamamen veya tamına yakın debris ile kaplanmış durumda, Skor: Leica DM 6000B, Işık Mikroskobu Histolojik inceleme: tübüllerde yapılan ölçüm SAF ile şekillendirilen örnekler için uygun ana konun belirlenmesi; a) ProTaper F2 guta-perkası, b) ISO 35 numaralı konvansiyonel gutaperka, c) ISO 25 numaralı konvansiyonel guta-perka ( Çalışma boyuna ulaşmıştır) Uygun obturatörün belirlenmesi için doğrulayıcı çubuğun kullanılması Örneklerin bukkolingual ve meziodistal yönden alınan radyolojik görüntüleri Radyolojik değerlendirmede kullanılan parametreler Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi cihazı Kodak konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntüleme ve planlama yazılım sisteminde görüntülerin üç boyutlu olarak değerlendirilmesinin temsili görüntüsü StereoInvestigator programı ile boş ve dolu alanların belirlenmesi (200 µm x200 µm Grid) Programdaki birbiri üzerine çakıştırılan tiff görüntüleri Isomet Cihazı Leica DFC 280 Stereomikroskop Kesitlerin görüntülerinin elde edildiği LAS Core yazılım programı Image J ile alan hesabının yapılması; a) Örneğin belirlenerek Image J programı ile açılması, b) ve c) Örnekteki ölçeğin kullanılarak ölçüm biriminin kalibre edilmesi, d) Tüm alanın üç kez tekrarlanan ölçüm değerleri, e) Boş alanın üç kez tekrarlanan ölçüm değerleri Gruplara göre taşan debris ağırlığını gösteren grafik (S:SAF, R: Reciproc, A: alt çene, U: Üst Çene)...58

13 xii 4.2. Gruplardan taşan debris miktarının temsili görüntüleri (SU: SAF ile şekillendirilen, ters konumlandırılan örnek, SA: SAF ile şekillendirilen, düz konumlandırılan örnek, RU: Reciproc ile şekillendirilen, ters konumlandırılan örnek, RA: Reciproc ile şekillendirilen, düz konumlandırılan örnek) Gruplara göre apikal, orta ve koronal üçlülerdeki smear tabakası skorlarının ortanca değer grafiği Gruplara göre apikal, orta ve koronal üçlülerdeki debris skorlarının ortanca değer grafiği Grupların koronal, orta ve apikal bölgelerinden smear tabakasının değerlendirilmesi için alınan SEM görüntüleri (X1500); a) Reciproc (R) ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol, b) SAF (S) ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, c) Reciproc ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, d) SAF ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, e) Sadece ekstirpe (E) edilen örnekler Grupların koronal, orta ve apikal bölgelerinden debris değerlendirilmesi için alınan SEM görüntüleri; a) Reciproc ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, koronal bölgede eğenin değmediği alanlarda irrigasyon solüsyonlarının temas ettiği KALSOFERİT (K) yapılar görülmekte, b) SAF ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, c) Reciproc ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, d) SAF ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, koronal bölgede eğenin oluşturduğu zımparalama (Z) izleri net olarak görülmektedir Toplamdaki smear tabakası ve debris skorlarının ortanca değerleri Histolojik görüntüler, Reciproc eğesinin kullanıldığı örneklerde NaOCl nin kollojen yapıda neden olduğu değişiklikler koronal, orta ve apikal üçlülerde gözlenmektedir. SAF eğesinin kullanıldığı örneklerde

14 xiii böyle bir değişiklik görülmemekte ve kanal duvarlarının bütünlüğü izlenmektedir a) Reciproc eğesinin kullanıldığı örnekte kollojen yapıdaki konikleşme şeklindeki değişiklikler, b) SAF eğesinde düzgün tübül yapıları Reciproc grubuna ait örneklerin koronal, orta ve apikal bölgelerinde yapılan ölçüm değerlerini gösteren grafik Stereolojik değerlendirme sonucunda saptanan boşluk oranının ortalama±standart sapma grafiği Image J programı ile ölçülen doldurulamayan alanların yüzdesini gösteren grafik Histolojik kesit örnekleri: RC: Reciproc ile şekillendirilen-tek kon ile doldurulan, RH: Reciproc ile şekillendirilen-herofill ile doldurulan, SC: SAF ile şekillendirilen-lateral sıkıştırma ile doldurulan, SH: SAF ile şekillendirilen-herofill ile doldurulan örneklerin temsili görüntüleri...79

15 xiv TABLOLAR 4.1. Grupların Apikalden Taşan Debris Ağrılıklarının Ortalama± Std. Sapma Değerleri Gruplara Göre Smear Tabakası Ve Debris Skorlarının İstatistiksel Değerleri Toplamdaki Smear Tabakası Ve Debris Skorlarının İstatistiksel Değerleri Reciproc Eğesinin Şekillendirdiği Örneklerin Koronal, Orta Ve Apikal Bölgelerindeki Ölçüm Değerleri Radyolojik Değerlendirme Skorlarının Ki-Kare Dağılımı Tablosu Kök Kanal Dolgusunun Homojenitesi Skorlarının Meziodistal Ve Bukkolingual Yönden Alınan Fosfor Plak Sistemi Görüntülerine Göre Değişimini Gösteren Ki-Kare Dağılımı Tablosu KIBT Görüntülerinin Stereolojik Olarak Değerlendirilmesi Sonucunda Saptanan Boşlukların Hacimsel Tanımlayıcı İstatistik Verileri (Yüzde Değerleri) Grupların Histolojik Kesitlerinden Yapılan Ölçümlerin Koronal, Orta Ve Apikal Üçlülerine Ait Tanımlayıcı İstatistik Verileri (Yüzde Değerleri) Image J Programı İle Ölçülen Doldurulamayan Alanların Tanımlayıcı İstatistik Verileri (Yüzde Değerleri) Stereolojik Ve Histolojik Verilerin Doldurmadan Ve Şekillendirmeden Bağımsız Halde Değerlendirilmesi Sonucunda Elde Edilen İstatistiksel Veriler (Yüzde Değerleri)...78

16 1 1. GİRİŞ Kök kanal tedavisinin amacı, kök kanal sistemindeki enfekte doku artıklarının uzaklaştırılması, kök kanalının şekillendirilmesi ve üç boyutlu olarak sızdırmaz bir şekilde doldurulmasıdır (1). Enfekte artıkların uzaklaştırılması kök kanalının mekanik olarak şekillendirilmesi ve kimyasal solüsyonlarla irrige edilmesi ile sağlanabilir (2). Kemomekanik şekillendirme kök kanalındaki tüm organik dokuları uzaklaştırırken, kök kanalının orijinal anatomisini de korumalıdır. Uygun olmayan bir şekillendirme kök kanal dolgusunun başarısını da olumsuz yönde etkilemektedir. Kök kanallarını, kanalın gerçekteki anatomisine sadık kalarak şekillendirmek için çok sayıda alet ve şekillendirme metodu geliştirilmiştir. Günümüzde, döner nikel-titanyum (Ni-Ti) eğe sistemleri ile eğimli kanallarda bile bu hedefin sağlanması daha kolay hale gelmiştir. Bu eğelerin elastik özellikleri sayesinde kök kanal eğimine uyum sağlamalarıyla paslanmaz çelik eğelerdeki en büyük problem olan transportasyon ve basamak oluşumunun önüne geçilir (3). Bilinen döner Ni-Ti eğelerin çoğu birden fazla eğenin crowndown yöntemiyle kullanılmasıyla kök kanal şekillendirmesi yapmaktadır ve şekillendirme sırasında rotasyon hareketiyle çalışmaktadır. Son dönemlerde tek eğeden oluşan kök kanal şekillendirme sistemleri üretilmiştir. Reciproc resiprokasyon hareketiyle çalışan M telinden üretilmiş tek eğe sistemiyken, Self-adjusting file (SAF) doğrusal bir hareketle çalışan, kanalın şekline uyum gösteren tek eğe sistemidir. Kemomekanik şekillendirme sırasında enfekte dokuları içeren debris kök kanal sisteminden periapikal dokulara taşabilir ve bu durum işlem sonrasında enflamasyona ve ağrıya yol açabilir (4). Taşan debris miktarının şekillendirme tekniğine ve kullanılan eğenin kesitine göre değiştiği ve mevcut hiçbir sistemin kök kanallarını taşma olmaksızın şekillendiremediği bildirilmiştir (5-9). Şekillendirme sırasında taşma miktarını değerlendirmek için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bir hazneye yerleştirilen çekilmiş dişin şekillendirme ve irrigasyonu sonununda taşan sıvı ve debrisin ağırlık olarak karşılaştırılması bunlardan birisidir (9).

17 2 Rotasyon hareketi ile çalışan Ni-Ti döner eğelerin yuvarlak bir şekillendirme yaparak, özellikle oval kanalların bukkal ve lingual yüzeylerine dokunmadan şekillendirmeyi tamamlandıkları ve kök kanalında doku artıkları bıraktıkları bildirilmiştir (10-13). Eğelerin kök kanalındaki temizleme etkinliğini değerlendirmek için kullanılan en yaygın yöntemlerden birisi Tarama Elektron Mikroskobu (SEM) yardımıyla alınan görüntülerin incelenerek skorlanmasıdır (14). Temizleme etkinlikleri histolojik kesitlerle veya mikro-bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile de değerlendirilebilir (11,15). Kök kanal yapısının karmaşık olması şekillendirmenin daha kısıtlı hale gelmesine ve kök kanalında yumuşak ve sert doku artıklarının kalmasına neden olmaktadır. Şekillendirme ve irrigasyon sonrasında debris içeren kök kanalının enfeksiyona neden olmaması için sızdırmaz bir şekilde üç boyutlu olarak doldurulması gerekmektedir (16). Kök kanal dolgusunda en yaygın olarak kullanılan dolgu maddesi guta-perkadır. Soğuk ve sıcak guta-perka teknikleri sızdırmaz bir kök kanal dolgusu için geliştirilen tekniklerdir (16). Şekillendirme tekniğinin dolgunun kalitesini etkilediği bildirilmiştir (17). Dolgu kalitesi kök kanalındaki yatay kesitlerin incelenmesi, sızdırmazlık testleri, mikro ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntülerinin bilgisayar yazılımları ile incelenmesi, radyografların skorlanması ve benzeri gibi farklı yöntemlerle incelenebilmektedir (17,18). Döner sistemlerle temizleme ve şekillendirme düz, dar ve yuvarlak kesitli kanallarda tam anlamıyla sağlanabilmektedir. Bu özelliklere sahip kanallarda, şekillendirmenin tamamlanması ile enfekte dentinin çoğu veya tamamı uzaklaştırılarak, temiz bir kök kanalı oluşturulabilir. Oval şekilli ve eğimli olan kanallarda ise bu hedefi gerçekleştirmek günümüze kadar üretilen farklı kesitlerdeki Ni-Ti döner eğeler ile halen güçtür (12,19,20). Yassı oval kanallar çoğunlukla alt çenedeki kesici dişlerde, kaninlerde, küçük azılarda, büyük azıların distal köklerinde ve üst çenedeki küçük azılarda izlenirler. Yassı veya oval kök kanalına sahip dişlerin %25 oranında oldukları bildirilmiştir (20).

18 3 Çalışmamızın amacı oval şekilli kanallara sahip farklı alt küçük azı dişlerin Reciproc ve SAF ile şekillendirilmesi sırasında taşan debris miktarını ölçmek, bu eğelerin kök kanallarını temizleme etkinliklerini SEM görüntüleri ve histolojik kesitler ile değerlendirmek ve yine bu eğelerle şekillendirilen kök kanallarının farklı dolgu teknikleriyle (taşıyıcı esaslı ve soğuk guta-perka teknikleri) doldurulduklarında oluşan dolgu kalitesini radyolojik, stereolojik ve histolojik olarak incelemektir.

19 4 2. GENEL BİLGİLER Kök kanal tedavisinin amacı kök kanalının koronalden apikale doğru konik bir formda şekillendirilmesi, temizlenmesi ve ardından biyouyumlu kök kanal dolgu maddeleri ile sızdırmaz bir şekilde doldurulmasıdır (21). Kök kanal tedavisinin başarısı bu üç parametrenin dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmesine bağlıdır. İlk iki aşamada kullanılan şekillendirme aletleri, şekillendirme teknikleri ve irrigasyon solüsyonları önemli rol oynarken, son aşamada kullanılan esas ve yardımcı kök kanal dolgu maddeleri önemli rol oynar. Kök kanalının şekillendirilmesi, kullanılan irrigasyon solüsyonlarının kök kanalının apikaline doğru ulaşmasında, kök kanalının etkin bir şekilde doldurulmasında ve dişin mikrobiyal enfeksiyonlarda odak haline gelmesini önlemede etkilidir (22). Temizleme ve şekillendirme sırasında kök kanal sistemindeki enfekte organik ve inorganik yapılar uzaklaştırılırken, orijinal kök kanal anatomisine sadık kalınarak apikal foramene de zarar verilmemelidir. Kanal sistemleri, geometrik olarak onları çevreleyen köklerden daha değişken ve eğimli olabilirler. Bu nedenle şekillendirme sırasında bu durum göz önünde bulundurulmalıdır Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Kök kanal sisteminin şekillendirilmesi ile kök kanal boşluğundaki tüm artıkların uzaklaştırılması ve üç boyutlu tıkamaya olanak sağlayacak düzensizliklerin kalmadığı apikalden koronale doğru gittikçe genişleyen konik formun elde edilmesi amaçlanmaktadır. Kök kanal dolgusunun, şekillendirilen kök kanalının apikaline ulaşmasını engelleyecek düzensizlikler ortadan kaldırılmalı ve kök kanal dolgu maddeleri kanal boyunca dentine tam anlamıyla nüfuz edebilmelidir. Bu amaçla günümüze değin pek çok şekillendirme tekniği ve eğe sistemleri geliştirilmiştir. Bu eğelerin ve tekniklerin başarısı, temizleme yeteneklerine ve kök kanalının orijinal formuna uygun, güvenli bir kök kanal şekillendirmesi yapmalarına bağlıdır (23,24).

20 5 Kök kanalına yeterli genişlikte istenen formu verebilmek için, literatürde çeşitli şekillendirme teknikleri yer almaktadır. Bunlar üç grup altında toplanabilir (25) : 1. Manüel olarak yapılan şekillendirme teknikleri (Step-Back Tekniği, Standardize Şekillendirme, Balanced-Force (Roane) Tekniği, Crown-Down Tekniği, Step-Down Tekniği) 2. Döner aletlerin kullanıldığı şekillendirme teknikleri 3. Hibrit teknik: Yukarıda yer alan tekniklerin bir kaçının bir arada kullanılmasıyla geliştirilen teknikler. Kök kanalının şekillendirilmesi sırasında ilk yapılması gereken çalışma boyunun belirlenmesidir. Çalışma boyu, koronalde sabit bir referans noktasından apikalde kanalın en dar olduğu anatomik apekse kadar olan mesafedir. Radyolojik metotlar, elektronik teknikler, parmak ucu hassasiyeti ve kâğıt koni uygulaması çalışma boyunu belirlemek için kullanılan yöntemlerdir (26). Apikalden koronale doğru yapılan şekillendirme tekniklerinde, kök kanalının çalışma boyu saptandıktan sonra şekillendirmeye fizyolojik apikal foramenden başlanır ve koronale doğru devam edilir. Bu yöntemde eğeler küçük numaradan büyüğe doğru kullanılarak kök kanalına konik form verilir (27). Koronalden apikale doğru yapılan şekillendirme tekniklerinde eğeler, büyükten küçüğe doğru kullanılarak öncelikli olarak kanalın koronal kısmı şekillendirilir. Yöntemde kök kanalındaki debrisin apikal foramenin dışındaki periapikal dokulara taşırılmaması amaçlanarak işlem yapılmaktadır. Pulpa odasına girişi takiben kökün koronal üçte ikilik bölümünde yapılan şekillendirme ile kökün apikal üçlüsüne engelsiz bir şekilde ulaşmak hedeflenmektedir (27).

21 6 Kök kanalının şekillendirilmesinde kullanılan aletler ise şu şekilde sınıflandırılabilir (28) : 1. Elle kullanılan kök kanal eğeleri a) Kerr (K) ve Hedström (H) tipi paslanmaz çelik eğeler, K tipi reamerlar, Rasp (R) tipi eğeler b) Nikel-titanyum el eğeleri 2. Düşük hızda kullanılan döner kök kanal aletleri a) Gates-Glidden frezler ve Peeso Reamerlar 3. Yüksek hızda kullanılan döner aletler: a) ProFile (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, İsviçre), ProTaper (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, İsviçre), Lightspeed (Lightspeed Technology Inc., San Antonio, Teksas, A.B.D.), Mtwo (VDW, Münih, Almanya), K3 (SybronEndo, West Collins, CA, A.B.D.), RaCe (FKG Dentaire, La Chauxde- Fonds, İsviçre), GT Files (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, İsviçre), HERO 642 (Micromega, Besançon, Fransa), Quantec (Analytic Endodontics, Meksika), FlexMaster (VDW, Münih, Almanya), Twisted Files (Sybron Endo, Orange, CA, A.B.D.), Endosequence (Brasseler, Savannah, GA), Revo-S (Micro-Mega,Besançon, Fransa), NiTi Tee (Sjöding Sendoline, Kista, İsveç), v.b. 4. Düzlemsel bir hareket ile çalışan kanalın şekline uyum gösteren Ni-Ti eğe: a) Self-Adjusting File (SAF, ReDent-Nova, Raanana, İsrail) 5. Motorla çalışan resiprokasyon yapan aletler a) Giromatic adlı başlığa yerleştirilen Endo-Eze (Ultradent, South Jordan, Utah, A.B.D.) eğe sistemi 6. Sonik ve ultrasonik aletler a) Ultrasonikler: Cavi-Endo (Caulk/Dentsply, Milford, DE), Enac (Osada, Tokyo, Japonya), EMS Piezon Master 400 (Electro medical Systems [EMS], Vallée de Joux, İsviçre)

22 7 b) Sonikler: Sonic Air MM 1500 (Micro Mega, Prodonta, Geneva, İsviçre), Megasonic 1400 (Megasonic corp, House Springs, MO), Endostar (Syntex Dental Products, Valley Porge, PA). Son zamanlarda resiprokasyon [WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, İsviçre), Reciproc (VDW, Münih, Almanya), F360 (Brasseler, Lemgo, Almanya)] ya da rotasyon [OneShape (Micro Mega, Besançon, Fransa)] hareketi yaparak şekillendirmenin tek bir Ni-Ti eğe ile tamamlandığı sistemler firmalar tarafından üretilmiştir (29,30). Kök kanal şekillendirilmesinde kullanılan eğeler, üretimlerinde kullanılan metallerin yapısına, uca doğru olan konikleşme miktarlarına, şekillendirme yapan kısımlarının uzunluğuna, yatay kesitlerinin tasarımına göre farklılıklar göstermektedir (27). Konvansiyonel kök kanal eğeleri paslanmaz çelikten yapılmaktadır. Nikel-titanyum (Ni-Ti) eğeler 1990 ların başında üretilmeye başlanmıştır. Ni-Ti alaşım, %55 nikelden ve %45 titanyumdan oluşur (31). Bu eğeler şekil hafızaları ve düşük elastisite modülü sebebiyle kırılmaya karşı daha dirençlidirler. Eğimli kök kanallarını kök kanal anatomisine daha sadık kalarak şekillendirmeye olanak sağlarlar ve korozyona uğramazlar (32). Bu alaşımdan yapılan eğeler paslanmaz çelik eğelere göre 2-3 kat daha esnek olup, kırılmaya daha dirençlidirler. Ni-Ti eğelerin esneklikleri eğri kanallarda, basamak, zipping ve perforasyon oluşma ihtimalini azaltır (33,34). Konvansiyonel paslanmaz çelik el eğelerinin dentini kesme kabiliyetlerinin Ni-Ti eğelere kıyasla daha düşük olması, bu eğelerle yapılan şekillendirme işleminin daha çok zaman almasına neden olmaktadır (34). Ni- Ti alaşımının kırılmaya daha dirençli olması endodontik motorlara bağlı bir başlık yardımıyla kullanılabilen döner Ni-Ti eğelerin kullanımına yol açmıştır. Şekillendirme sırasında motorla kullanılan eğelerin elle kullanılan eğelere göre orijinal anatomiye daha sadık kaldıkları bildirilmiştir (35). Ni-Ti ve paslanmaz çelik eğelerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, Ni-Ti eğelerin

23 8 daha az zip ve perforasyon oluşturduğu, şekillendirmenin Ni-Ti eğelerle daha kısa zaman aldığı ve bu eğelerde daha az kırılma olduğu rapor edilmiştir (36). Kök kanal şekillendirilmesi sırasında zaman kazandırmaları, hekimin fiziksel olarak daha az güç sarf ederek şekillendirmeyi tamamlamasına yardımcı olmaları ve kök kanalındaki debrisi kolaylıkla uzaklaştırmaları döner Ni-Ti eğelerin tercih edilme nedenlerindendir (37). Ni-Ti alaşımının kırılmaya dirençli olduğu hiç kırılmayacağı anlamına gelmemektedir. Eğelerin özellikle de eğri kanallardaki kullanımına bağlı olarak gelişen döngüsel yorgunluk, eğelerin kök kanalında kırılmasına yol açmaktadır (38,39). Her kullanım öncesi eğelerin kontrol edilmesi ve ideal olarak eğelerin tek sefer kullanılması gerekmektedir. Ni-Ti eğelerin kök kanal tedavisinde kabul görmesi araştırmacıları daha esnek ve kırılmaya daha dirençli Ni-Ti alaşımlar üretmeye yönlendirmiştir. Şekillendirmenin daha az eğe ile yapılma düşüncesi üreticileri tek eğe sistemlerini üretmeye sevk etmiştir. Çalışmamızda bu sistemlerden, her ikisi de çalışma boyunda kullanılan Self-adjusting file ve Reciproc kullanılmıştır Self-Adjustig File (SAF) SAF içi boş, sıkıştırılabilir, ince duvarlı, 1,5 mm (21 mm, 25 mm ve 31 mm boylarında) ve 2,0 mm (21 mm ve 25 mm boylarında) çaptaki 120 µm kalınlığındaki Ni-Ti örgülerden oluşan bir eğedir (Şekil 2.1) (40). Yirmi numaralı K-tipi eğeyle şekillendirilen kök kanalına 1,5 mm çapındaki eğe kolaylıkla sıkışabilirken, 30 numaralı K-tipi eğeyle şekillendirilen kök kanalına 2,0 mm çapındaki eğe kolaylıkla sıkışabilir (40). Meziodistal olarak 1,5 mm çapındaki SAF ın 0,2 mm ye kadar sıkışabildiği, bukkolingual olarak ise 2,4 mm ye dek açılabileceği belirtilmiştir (12). Sıkıştıktan sonra eğe orijinal pozisyonuna dönebilmek için kanal duvarlarına düşük değerlerde ama sürekli devam eden basınçlar uygular. Kanala yerleştirildiğinde kendini kanalın şekline hem boylamsal olarak (döner Ni-Ti eğelerde olduğu gibi) hem de kesitsel olarak uyumlar (40). Yuvarlak bir kanalda, yuvarlak bir şekillendirme

24 9 yaparken, oval veya yassı bir kanalda oval veya yassı şekillendirme yapar. Böylece kök kanalına üç boyutlu bir uyum sağlar. Örgülerin yüzeyi hafif abrazivdir, böylece eğe ileri-geri hareketiyle kök kanalından dentinin uzaklaşmasını sağlar. Eğenin metal kısmı polipropilen uçla sarılmıştır, bu uç aracılığı ile eğe başlığa yerleştirilir (40) (Bkz. Şekil 2.1). Şekil ,5 mm çapındaki, 25 mm uzunluğundaki SAF eğesi. SAF, iç ve dış yönde titreşim yapan bir başlık yardımıyla kullanılır. Dakikada arası titreşim ve 0,4 mm titreşim genliği ile çalışır. KaVo Gentlepower veya 3LDSY başlıkla (360 derece serbest rotasyon yapabilen, Kavo, Biberach Riss Almanya), MK-Dent başlıkla (360 derece serbest rotasyon, MK-Dent, Bargteheide, Almanya) ya da RDT3 (Re-Dent-Nova, Ra anana, İsrail) başlıkla kombine şekilde kullanılabilir (40). Bu başlık SAF kök kanalında sıkışmadan serbest bir şekilde çalışırken dakikada 80 tur (rpm) dönmektedir, eğe kanal duvarlarına sıkıştığında ise durur, Çalışmamızda RDT3 başlık kullanılmıştır (Şekil 2.2).

25 10 Şekil 2.2. RDT3 başlık. Tüm işlem boyunca eğenin içi boş olan kısmı devamlı irrigasyona olanak sağlar. Özel irrigasyon cihazı (VATEA, ReDent-Nova, Raanana, İsrail) (Şekil 2.3), eğenin ucundaki sokete silikon bir tüp ile bağlıdır ve düşük basınç ile dakikada 1 ml den 10 ml ye kadar değişen akış hızında devamlı irrigasyon solüsyonu akışı sağlar. Solüsyon içindeki eğenin metal örgülerinin titreşimi, temizlemeyi ve debris uzaklaştırılmasını olumlu yönde etkiler (40). SAF kök kanalına vibrasyon yaparken yerleştirilir ve önceden belirlenmiş çalışma boyuna gelene kadar hassas bir şekilde kök kanalında ilerletilir. Daha sonra ileri-geri düzlemsel hareketle ve her biri ikişer dakikadan iki döngülü, devamlı irrigasyonla (toplamda kanal başına 4 dk) kök kanal şekillendirmesine devam eder. Bu işlem, kanalın her duvarından 60 µm den 75 µm ye değişen kalınlıklarda eşit miktarda dentin tabakası uzaklaştırır (40).

26 11 Şekil 2.3. Vatea İrrigasyon Cihazı. SAF, mevcut döner Ni-Ti eğelerden farklıdır. Çoğu döner eğe sistemi artan çaplarda birkaç eğe kullanarak daha geniş ve yuvarlak çaplı bir kök kanal şekillendirmesi yapar. Eğer kanal göreceli olarak dar ve yuvarlak ise, eğe şekillendirme sırasında tüm kanal duvarlarına temas etmiş olur. Ancak kök kanalı oval, damla ya da yassı şekilli veya daha genişse bilinen pek çok döner Ni-Ti eğe sistemi özellikle de kanalın bukkal ve lingual yüzeylerinde dokunulmamış alanlar bırakır. Wu ve diğ. (20) yassı oval kanalların, tüm kanalların %25 ini oluşturduğunu ve bunların çoğunlukla da alt çenedeki kesici dişlerde, kaninlerde, küçük azılarda, büyük azıların distal köklerinde ve üst çenedeki küçük azılarda izlendiğini bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda SAF ın oval kanalları şekillendirmede bilinen eğelere göre üstün olduğu gösterilmiştir (41,42).

27 12 SAF alışılagelmiş Ni-Ti döner eğelerden farklı olarak sadece mezial ve distal duvarlarla sınırlı şekillendirme yapmaz, bukkal ve lingual kanal duvarlarını da şekillendirir. Her duvardan kaldırılan eşit miktardaki dentinle kökteki zayıflamaların önüne de geçilmiş olur (43). Eğimli kanallarda da işlemsel hataları azaltarak etkin bir şekilde kullanılabileceği bildirilmiştir (44). SAF ın diğer Ni-Ti eğeler gibi kor kısmı yoktur, bu nedenle yapılan mekanik testlerde hazırlanan düzeneklerde 29,1±1,2 dk, çekilmiş insan dişlerinde 27 dk boyunca yapısında bozulma olmadan kullanılabildiği gözlenmiştir. Görülen hasarın bildiğimiz anlamda bir kırılma olmadığı, sadece örgünün bütünlüğünün bozulduğu ve kopan parçanın da kolaylıkla uzaklaştırıldığı bildirilmiştir (45). Üretici firma SAF ın tek kullanımlık olduğunu ve kullanmadan önce steril edilmesi gerektiğini belirtmiştir Reciproc Saat yönündeki ve saat yönünün tersindeki hareketlerin kullanılmasıyla kök kanalının şekillendirilmesine olanak sağlayan balanced force tekniği 1985 yılında tanıtılmıştır (46). Bu teknik şekillendirme sırasında eğimli kök kanallarının orijinal anatomisini korumada rol oynar (47). Balanced force tekniğinden esinlenen resiprokal hareket konsepti ilk olarak F2 ProTaper eğesini (Tulsa Dentsply, Tulsa, OK, A.B.D.) kök kanallarını şekillendirmede tek başına resiprokasyon hareketi ile kullanan Yared (48) tarafından tanımlanmıştır. Bu şekilde tek başına kullanılan eğenin temizleme etkinliğinin ve apikalden taşırdığı debris miktarının, tüm ProTaper sisteminin kullanıldığı örneklerden farksız olduğu bildirilmiştir (48). Resiprokasyon hareketiyle kullanılan eğenin devamlı rotasyon hareketiyle kullanılan eğeye nazaran döngüsel yorgunluklara daha dirençli olduğu ve dolayısıyla kullanım ömrünün uzadığı belirtilmiştir (49,50). Yakın dönemde resiprokasyon hareketiyle kullanıma uygun olan Reciproc (VDW, Münih, Almanya) eğeleri üretilmiştir (Şekil 2.4). Üreticiler 3 farklı eğeden oluşan bu sistemden, seçilen tek bir eğenin kök kanalını şekillendirmede yeterli olduğunu belirtmişlerdir. Üretilen eğeler: R25 (eğenin uç çapı 0,25 mm olup ilk üç mm deki konikleşme miktarı 0,08 dir, 16 mm

28 13 sonundaki çapı (D16) 1,05 mm dir.), R40 (eğenin uç çapı 0,40 mm olup ilk üç mm deki konikleşme miktarı 0,06 dır, D16 çapı 1,10 mm dir.), ve R50 dir (eğenin uç çapı 0,50 mm olup ilk üç mm deki konikleşme miktarı 0,05 tir, D16 daki çapı 1,17 mm dir.). Şekil 2.4. Reciproc Eğeleri. Reciproc eğeleri resiprokasyon hareketine olanak sağlayan Gold Reciproc endodontik motorla beraber önceden programlanmış Reciproc all konumunda kullanılabilirler (Şekil 2.5). Eğeler saniyede 10 resiprokasyon döngüsünü tamamlayacak şekilde çalıştırılırlar ki bu değer de dakikada 300 dönüşe denk gelmektedir. Uygun eğenin seçimi için kök kanalı şekillendirme öncesinde paslanmaz çelik el eğeleri ile kontrol edilmelidir. Otuz numaralı ISO eğesi çalışma boyunda kanalda rahatlıkla ilerliyorsa, R50, 20 numaralı ISO eğesi rahatlıkla ilerliyorsa R40, aksi hallerde R25 kullanılmalıdır (51).

29 14 Şekil 2.5. Gold Reciproc Endodontik Motor. Eğe kanal içerisinde ileri ve geri yönlerde yapılan üç eğeleme hareketinden sonra ya da basınç hissedildiğinde kök kanalından çıkarılır, eğenin üzerindeki debrisler uzaklaştırılır ve kök kanalı irrige edildikten sonra eğe tekrar kanalda ilerletilir. Çalışma boyunun 2/3 lik kısmına ulaşılıncaya kadar eğe bu şekilde kullanılır, sonra tekrar kanaldan çıkarılır, üzerindeki artıklar uzaklaştırılır. Kök kanalının apikal açıklığı 10 numaralı ISO eğesiyle kontrol edilip kök kanalı tekrar irrige edilir. Çalışma boyuna tamamen ulaşıncaya kadar bu işlemler tekrarlanır. Saat yönünde ve aksi yönde yaptığı rotasyonların dereceleri farklı olan eğenin ileri-geri yöndeki hareketleri 3-4 mm yi aşmayacak şekilde olmalıdır. Saat yönünün aksine 150 derecelik, saat yönünde ise 30 derecelik bir rotasyon hareketi yapılır. Saat yönünün tersindeki 150 derecelik hareket ile eğe, dentin duvarına saplanır ve dentini keserken saat yönündeki 30 derecelik hareket eğenin serbestleşmesine ve kök kanalından çıkarılmasına olanak sağlar. Bu hareket vidalama etkisini ve

30 15 eğenin kırılma ihtimalini azaltır (52). Üretici firma tarafından Reciproc eğelerinin kullanımından önce konvansiyonel el eğeleri ile giriş yolu oluşturulmasına ihtiyaç duyulmadığı belirtilmiştir. Reciproc eğesi, 508 nitinol alaşımının belirli sıcaklıklarda ve tensile gerilim kuvvetleri altında termomekanik bir işleme maruz kalması sonucu oluşan ve M teli olarak adlandırılan telden üretilmiştir (53). Isısal muamele sonucunda oluşan M teli döngüsel yorgunluğa konvansiyonel Ni-Ti tellerden daha dirençli olup, daha esnek yapıdadır (52). Reciproc un kendine has S şekilli yatay kesiti ve keskin kesici kenarları vardır. Reciproc eğesinin kendisiyle uyumlu kağıt konileri ve guta-perkaları da mevcuttur (54). Çalışma süresini kısaltması, tek kullanım sonrasında atılması ile çapraz enfeksiyonu önlemesi diğer avantajlarıdır (29,55,56). Şekillendirme sonrasında Reciproc un da kökün daha az zayıflamasına neden olduğu bildirilmiştir (57) Apikalden Debris ve İrrigasyon Solüsyonlarının Taşması Kök kanal tedavisinin en önemli amacı temiz bir kök kanal sistemi oluşturmaktır. Kanal şekillendirmesi sırasında dentin talaşları, pulpa dokuları, nekrotik dokular, mikroorganizmalar ve irrigasyon solüsyonları kök kanalından taşabilir ve ağrıya ya da akut alevlenmeye neden olabilir (4). Şekillendirme sırasında apikalden taşan debris ilk olarak 1975 te Vande Visse ve Brillant (58) tarafından ölçülmüştür. Bilinen tüm şekillendirme tekniklerinin ve aletlerinin aralarında farklılıklar olmasına ve çalışma boyunun daha kısa olacak şekilde ayarlanmasına rağmen hepsinin apikalden taşmaya neden olduğu bilinmektedir (6,9,59-61). Kök kanalında patojenik bakteri türlerinin, enfekte debrisin şekillendirme sırasında çok az bir kısmının dahi periapikal dokulara taşmasının periradiküler inflamasyona yol açtığı bildirilmiştir (62). Taşma çalışmalarının çoğu in vitro olup dişin kök kısmının bir hazneye yerleştirilmesi ve taşan debrisin ve solüsyonun haznede biriken miktarlarının hacimce veya ağırlıkça belirtilmesiyle olmaktadır (9,59). Radyolojik metotlar, in vivo çalışmalar, eş zamanlı ölçüm yapmaya olanak sağlayan iletken

31 16 uçların kullanımı gibi pek çok farklı yöntemle de apikalden taşan debris ve irrigasyon solüsyonu belirlenebilir (63-67). Kök kanal tedavisi sırasındaki flare-up ın %1,4 ile 16 arasında değiştiği bildirilmiştir (68,69). Şekillendirmenin temizlik için tek başına yeterli olmadığı ve irrigasyon solüsyonları ile desteklenmesi gerektiği bilinmektedir (70). Sodyum hipoklorit (NaOCl) doku çözücü etkinliğinin yanı sıra geniş spektrumlu antimikrobiyal özelliklerinden dolayı en yaygın olarak kullanılan irrigasyon solüsyonudur (70). Bununla beraber apikalden çok az bir miktarının taşması bile ciddi ağrılara, yanmalara ve periapikal doku hasarına neden olur (71,72). Döner eğelerin debrisi oluklarında biriktirerek, koronale doğru ittikleri bu nedenle de apikalden daha az taşmaya neden olduğu belirtilmiştir (37). Apikal taşma çalışmalarının pek çoğunda düzenekler alt çeneyi taklit edecek şekilde hazırlanmaktadır (9,59). Yer çekiminin taşma miktarı üzerindeki etkilerini inceleyen çalışma sayısı sınırlıdır (66,73). SAF ile kök kanallarının şekillendirilmesi sırasında apikal foramenden irrigasyon solüsyonu ve debris taşması olup olmadığı konusundaki veriler sınırlı sayıdadır (8,45,74). Çalışmalardan birinde hiç taşma olmadığı belirtilmişken (45), diğerlerinde ise olduğu bildirilmiştir (8,74). Aynı şekilde Reciproc ile şekillendirilen kök kanallarından taşan debris verileri de çelişkilidir. Resiprokasyon yapan eğelerin daha fazla debris oluşturduğu ve apikalden daha fazla debris taşırdığını bildiren çalışmalar mevcutken (7,75), aksini bildiren çalışmalar da mevcuttur (8,29). Çalışmamızda Reciproc ve SAF ın apikalden taşan debris ve irrigasyon solüsyonu miktarları üzerindeki etkileri yer çekimi de göz önünde bulundurularak değerlendirilmiştir. Taşma sırasında debris ve irrigasyon solüsyonu ayrımı yapılmamıştır. Reciproc ile şekillendirilen örnekler, daha güvenli olduğu ve daha az irrigasyon solüsyonu taşırdığı bildirilen (76,77) yandan açılan manüel enjektörlerle, SAF ile şekillendirilen örnekler ise SAF ın kendi irrigasyon cihazı olan Vatea ile irrige edilmiştir.

32 Smear Tabakası ve Debris Smear tabakası kök kanal sisteminin temizlenmesi ve şekillendirilmesi sırasında, organik pulpa artıklarından, mikroorganizma ve artıklarından, inorganik dentin yapısından oluşan amorf, düzensiz, çamurumsu bir yapı olup, ilk kez 1975 te McComb ve diğ. (78) tarafından tanımlanmıştır. Smear tabakası dentin yüzeyine gevşekçe tutunan, intertübüler dentini ve dentin tübüllerinin üzerini örten 1-2 µm kalınlığındaki yüzeysel smear tabakası ve dentin tübüllerinin içerisine doğru ilerleyen kalınlığı 1-40 µm arasında değişen derin smear tabakası olmak üzere iki kısımdan oluşur (79,80). Debris ise dentin talaşlarını, vital/nekrotik pulpa dokusu artıklarını kapsayan ve çoğunlukla enfekte olup kök kanal duvarına yapışan bir tabakadır (14). Smear tabakası uzaklaştırıldığı takdirde kök kanalının daha kolay dezenfekte edileceği, bakterilerin kök kanal duvarına daha zor tutunacağı, kanal dolgu patlarının kök kanal duvarına daha iyi nüfuz edeceği bildirilmiştir (81,82). Smear tabakasının uzaklaştırılması sadece mekanik şekillendirme ile sağlanmadığından dolayı, bu tabakanın uzaklaştırması için irrigasyon solüsyonları da kullanılmalıdır. Tabakanın organik kısmını uzaklaştırmak için NaOCl, inorganik kısmını uzaklaştırmak için şelasyon ajanları tercih edilmektedir (70). Şekillendirme sırasında kullanılan tüm mekanik aletlerde olduğu gibi SAF ve Reciproc ile de kök kanallarında smear tabakası oluştuğu bildirilmiştir (29). SAF ve ProTaper ile şekillendirilen ve toplamda 16 ml %5,25 lik NaOCl ve 3 ml %17 lik EDTA ile irrige edilen oval şekilli alt kaninlerin histolojik kesitleri incelendiğinde SAF ın pulpal dokuları uzaklaştırma açısından daha etkin olduğu bildirilmiştir (12). SAF ve sadece NaOCl irrigasyonun tek başına smear tabakasını uzaklaştırmada yetersiz kaldığı ve SAF ile NaOCl ve EDTA nın beraber kullanıldığı örneklerde smear tabakasının daha çok uzaklaştırıldığı gösterilmiştir (83). Versiani ve diğ. (19) SAF ve Reciproc un oval şekilli dişlerde benzer şekillendirme yeteneğine sahip olduklarını yüksek

33 18 çözünürlüklü mikro bilgisayarlı tomografi yardımıyla göstermişledir. SAF ın ve Reciproc un daha az debris oluşumuna neden olduğu da bildirilmiştir (15,29). Debris ve smear tabakasının değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi ile alınan görüntüler, histolojik kesitler, tarama elektron mikroskobu (SEM) ile alınan görüntüler kullanılmaktadır (15,29,83). Çalışmamızda NaOCl irrigasyonu ile kombine bir şekilde kullanılan SAF ve Reciproc un şekillendirdiği örneklerde oluşan debris ve smear tabakasının uzaklaştırılma etkinliği, örneklerin bir yarısının SEM de, diğer yarısının da histolojik olarak incelenmesiyle değerlendirilmiştir Kök Kanallarının Doldurulması Kök kanal tedavisinin tamamlanmasındaki son basamak, şekillendirilen kök kanalının doldurulmasıdır. Kök kanal dolgusunun esas amacı kök kanal sistemini, üç boyutlu olarak tam bir şekilde tıkamaktır. Sızdırmaz bir şekilde tıkanan kök kanalı tedavinin klinik başarısını %96,5 oranında artırır (84). Standart bir kök kanal dolgusu, merkezi ana materyal ve kök kanal dolgu patının birlikte kullanımı ile yapılır. Merkezi ana materyal kök kanal boşluğunda en fazla alanı, kök kanal dolgu patı ise en az alanı kaplamalıdır. Kök kanal dolgusu için en sık kullanılan materyal guta-perkadır, ancak kanal duvarındaki düzensizliklerin doldurulması ve guta-perkanın kök kanal duvarına yapışması için pat kullanımının da gerekli olduğu bildirilmiştir (85). Bugüne kadar pek çok dolgu maddesinin denenmesine rağmen, ilk olarak tercih edilen materyal halen farklı tekniklerle kök kanalına uygulanabilen guta-perkadır. Guta-perka 1847 de Dr. Asa Hill in tanıtımından sonra diş hekimliğinde restoratif materyal olarak kullanılmaya başlanmıştır, kök kanallarını doldurmada da kullanılabileceği 1867 de Dr. G. A. Bowman tarafından belirtilmiştir. Kullanılan teknikler arasında soğuk lateral sıkıştırma en fazla uygulanan teknik olup, uygulanması kolay ve güvenilirdir. Ancak bu tekniğin homojen bir dolgu temin etmediği ve dentin duvarlarına adaptasyonunun zayıf olduğu ileri sürülmüştür ve bunu takiben sıcak gutaperka teknikleri geliştirilmiştir (86).

34 19 Farklı kök kanal dolgu teknikleri literatürde yer almıştır, hepsinin ayrı ayrı endikasyonları, kontrendikasyonları, avantaj ve dezavantajları vardır. Dolgu materyali olarak guta-perka kullanıldığında kök kanal dolgu yöntemleri şu şekilde sınıflandırılabilir (87) : 1. Soğuk guta-perkanın kullanıldığı teknikler a) Lateral sıkıştırma tekniği b) Tek kon tekniği 2. Kimyasal olarak yumuşatılmış guta-perkanın kullanıldığı teknik a) Kloroform, okaliptol, halotan (Kişisel konlar) 3. Isı ile yumuşatılmış guta-perkanın kullanıldığı teknikler a) Vertikal sıkıştırma tekniği (Schilder tekniği) b) Sistem B devamlı dalga sıkıştırma tekniği c) Lateral/vertikal sıkıştırma i. EndotecII (Medidenta International Inc , 62nd St Flushing, NY) ii. Inject-R-Fill (Miltex Corporation) d) Parçalı sıkıştırma tekniği e) McSpadden termomekanik sıkıştırma tekniği f) Termoplastik enjeksiyon teknikleri i. Obtura II (Sybron Endo) ii. Ultrafil 3D (Coltene/Whaledent, Inc.) iii. Ultrasonik plastisizasyon g) Taşıyıcı esaslı teknik i. Thermafil (Dentsply, Tulsa Dental Products, Tulsa, OK) ii. Herofill (MicroMega, Besançon, Fransa) iii. Simplifill (Lightspeed Technology Inc. San Antonio, TX) iv. Successfill (Coltene/Whaledent, Inc.) Çalışmamızda soğuk guta-perka teknikleri ve taşıyıcı esaslı tekniklerinden Herofill kullanılmıştır.

35 Lateral Sıkıştırma Tekniği Yıllardır kullanılan ve halen çok tercih edilen soğuk lateral sıkıştırma tekniği ilk kez, 1914 yılında Callahan tarafından uygulanmış, daha sonra Grossman bu tekniği geliştirmiştir (88). Bu teknikte 0,02 mm koniklik miktarına sahip ana guta-perka konu kök kanalı içine yerleştirildikten sonra yine 0,02 mm koniklik miktarına sahip yardımcı guta-perkalar, bir spreader yardımıyla kök kanal duvarlarına doğru basınçla sıkıştırılır (89). Bu yöntemle doldurulmaya başlanmadan önce kök kanalı konik formda şekillendirilmeli ve kök ucunda belirgin bir apikal bariyer olmalıdır (90). Bu teknikle kolaylıkla çalışma boyu kontrolü sağlanabilmesine rağmen kök kanalındaki düzensizlikler sıcak vertikal sıkıştırma tekniği kadar iyi doldurulamaz (91). Kök kanalının kemomekanik şekillendirmesini takiben, çalışma boyunda kullanılan en büyük eğe ile aynı boyutlara sahip standart bir gutaperka konu seçilir. Standardize konların dar konik yapısı spreaderın daha apikale ulaşmasına olanak sağlar. Kök kanalına yerleştirilen kon, uygun boyutta seçilmişse, kök kanalından çıkarılırken bir dirençle karşılaşılır. Ana konun yeri alınan radyograf ile doğrulandıktan sonra, kök kanalı irrige edilip kurulanır sonrasında seçilen kök kanal dolgu patı lentülo yardımıyla kök kanalına yerleştirilir. Devamında pata bulanan ana kon kanala yerleştirilir. Daha sonra kök kanalının konikleşme miktarı ile uyumlu spreader ve yardımcı konlar seçilerek doldurulma işlemine devam edilir. Kök kanalına ana kon ile birlikte yerleştirilen spreader çalışma boyunun 2 mm gerisinde kalmalıdır (92). Spreader yerleştirildikten sonra saat yönünün tersinde çevrilerek kök kanalından çıkartılmalıdır. Yardımcı kon spreader tarafından oluşturulan boşluğa yerleştirilir. Bu işlem spreader kanalın koronal 1/3 ünü geçemeyinceye kadar tekrar edilir. Fazla guta-perka arka dişlerde kanal ağzının 1 mm altında; ön dişlerde mine-sement birleşimi seviyesinde olacak şekilde ısıyla uzaklaştırılır ve koronal kısımdaki guta-perka uygun bir plugger ile sıkıştırılır.

36 21 Bu tekniğin dezavantajı uygulandığında kök kanalında homojen bir dolgu oluşmaması ve kullanılan konların arasındaki boşluğun pat ile dolmasının beklenmesidir (93) Tek Kon Tekniği Üreticiler döner eğe sistemlerinin kullanımının yaygınlaşmasıyla beraber eğelerle, koniklik miktarı ve çapları birebir eşleşen guta-perka konlarını üretmeye başlamışlardır. Kök kanalının şekillendirildiği son eğe ile eşleşen kon, hazırlanan kanal dolgu patına bulandıktan sonra kök kanalına yerleştirilir. Bu yöntem, kök kanal dolgusunun kısa sürede tamamlanarak, hekime zaman kazandırdığı ve kök kanalındaki guta-perka oranını arttırdığı için popüler hale gelmiştir (94-96). Özellikle kök kanalında guta-perka miktarının arttırılması patın çözünebilir olmasından dolayı istenen bir durumdur (97). Tek kon tekniğini, lateral sıkıştırma tekniği ya da taşıyıcı esaslı guta-perka teknikleri ile apikal sızdırmazlık, obturasyon kalitesi ve bağlanma dayanımı açısından kıyaslayan çalışmaların pek çoğu benzer özelliklere sahip olduklarını belirtmişlerdir (98-103). Tek kon tekniğinin düzensiz şekilli kanalları doldurmada kullanımının, pat miktarında artışa ya da boşluklara neden olabileceği ve bu nedenle kullanımının yuvarlak şekilli kanallar ile sınırlandırılması gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur (104,105). Reciproc sisteminde de eğelerle eşleşen guta-perkalar mevcuttur (Şekil 2.6). Şekil 2.6. R25 guta-perka konları.

37 Taşıyıcı Esaslı Teknik Bu teknik guta-perkanın ısıtılarak taşıyıcı üzerine yerleştirildiği ve plastik taşıyıcının tedavi sonunda kök kanalında kaldığı için taşıyıcı esaslı teknik olarak adlandırılmaktadır. Bir kanal aleti yardımıyla guta-perkanın kök kanalı içine yerleştirilmesi ilk kez Johnson tarafından 1978 de yapılmıştır (106). Johnson un metodu günümüzde Thermafil plus olarak bilinmektedir. Thermafil endodontik obturatörler özel olarak tasarlanmış alfa fazındaki gutaperka ile kaplanmış esnek çelik, titanyum veya plastik taşıyıcılardır. Kullanım kolaylığından dolayı popüler hale gelmişlerdir. Taşıyıcılı sistemlerin dezavantajı kanala post yerleşiminin ve kanalın yeniden tedavisinin zor hale gelmesidir. Ayrıca kök kanalına yerleştirilmesi sırasında guta-perkanın da sıklıkla taşıyıcıdan ayrılması, kanalın apikal kısmında sadece taşıyıcının kalmasına neden olur. Tüm tekniklerde olduğu gibi bu teknikte de pat kullanımı gereklidir. Smear tabakasının uzaklaştırılması üretici firmalar tarafından önerilmektedir ve uzaklaştırmanın taşıyıcı esaslı tekniklerin kök kanalını tıkama başarısını artırdığı gösterilmiştir (107) Herofill Herofill (Micro-mega, Besançon, Fransa) 3. kuşak bir endodontik obturatör sistemi olup, kök kanalının hızlı ve güvenilir bir şekilde doldurulmasına olanak sağlar. Plastik taşıyıcının üzeri termoplastik gutaperka ile kaplanmıştır (Şekil 2.7). Sistemin fırını, obturatörleri ve hangi obturatörün kök kanalı için uygun olduğunu belirlemede kullanılan doğrulayıcı çubukları (verifier) vardır (Bkz. Şekil 2.7). Şekil numaralı Herofill taşıyıcı esaslı guta-perka konu ve doğrulayıcı çubuk.

38 23 Doğrulayıcı çubukların üzerinde çalışma boyunu belirlemek için 18., 19., 20., 21. ve 22. mm lerde işaretler vardır. Herofill fırınında (Şekil 2.8) aynı zamanda dört obturatör birden ısıtılabilir. Kök kanalının doldurulması sırasında öncelikle uygun Herofill obturatörünün seçilmesi gerekmektedir. Bunun için obturatörle eşleşen doğrulayıcı çubuk öncelikle kök kanalına yerleştirilerek uygun obturatör belirlenir. Seçilen obturatör fırında ısınırken kök kanal içerisine hazırlanan kök kanal dolgu patı yerleştirilir. Fırındaki obturatörün ısınması fırının sıcaklığı ile değişmekle beraber üretici firmanın belirttiğine göre 1-3 dk, fırının ısınması ve istenen sıcaklığa ulaşması ise dk arasında değişmektedir. Fırından gelen uyarı sesi ile obturatör fırından alınarak dikkatli ve hızlı bir şekilde çalışma boyunda kök kanalına yerleştirilir ve kök kanalında soğuması için en az 3-4 dk beklenilir. Bu sırada alınan bir radyografla obturatörün kanaldaki konumu doğrulanabilir. Şekil 2.8. a) Herofill Fırının yandan görünümü, b) Herofill Fırınının üstten görünümü, c) Fırın ısınmadan önce göstergelerin durumu (biri kırmızı, biri yeşil), d) Fırın ısındıktan sonra göstergelerin durumu (ikisi de yeşil). Guta-perka soğuduktan sonra aşırı kısımlar konik bir frez yardımıyla, obturatörün hareketini önleyerek uzaklaştırılmalıdır. Herofill obturatörleri ISO standartlarında ve numaralarında üretilmiştir. Plastik

39 24 taşıyıcının uzunluğu 24 mm dir ve üretici firmanın belirttiğine göre medikal implantlarda da kullanılabilen biyouyumlu bir malzemeden yapılmıştır. Hem taşıyıcı hem de üzerindeki guta-perka radyoopak görüntü verir, taşıyıcının üzerindeki guta-perka Thermafil de olduğu gibi yine alfa fazındadır. Taşıyıcı esaslı tekniğin eğimli kök kanallarını doldurmada lateral sıkıştırma tekniğine göre daha üstün sonuçlar verdiği bildirilmiştir (108). Boya penetrasyonu ile mikro sızıntıyı inceleyen Boussetta ve diğ. (109) Herofill ile doldurulan kanallarda daha az sızıntı olduğunu bildirirlerken, De Moor ve diğ. (110) Herofill i, termomekanik ve lateral sıkıştırma tekniği ile mikro sızıntı açısından karşılaştırdıklarında Herofill ile daha fazla sızıntı olduğunu bildirmişlerdir. Herofill in epoksi resin esaslı patlarla kombine edildiğinde kök kanallarında daha az mikro sızıntıya neden olduğu da bildirilmiştir (111) Kök Kanal Dolgu Maddelerinin Özelliklerini Değerlendirme Yöntemleri Kök kanal dolgusu, kök kanal boşluğu içine periapikal eksudanın mikrosızıntısını önler, apikal forameni ve diğer bağlantı yollarını tamamen tıkayarak enfeksiyonu engeller ve meydana gelecek iyileşme işlemi için uygun çevre yaratır (112). Kök kanalı şekillendirildikten sonra kanal ağzı ve periapikal dokular arasındaki bağlantıyı tamamen önleme yeteneğine sahip bir materyal ile doldurulmalıdır. Standart kök kanal dolgusu merkezi bir ana materyal ile kök kanal dolgu patının birlikte kullanımı ile oluşur. Merkezi ana materyal olarak çoğunlukla guta-perka kullanılır ancak son yıllarda sentetik polimer içeren merkezi ana materyaller de geliştirilmiştir. Kök kanalı içerisinde merkezi ana materyal maksimum alanı, kök kanal dolgu patı ise minimum alanı kaplamalıdır. Kök kanallarının etkin şekilde doldurulması için çok çeşitli teknikler ve kök kanal dolgu maddeleri geliştirilmiştir. Farklı fizikokimyasal ve biyolojik özelliklere sahip olan bu maddelerin etkinlikleri yapılan çeşitli testlerle incelenmekte ve klinik kullanıma uygunlukları hakkında fikir edinilmeye çalışılmaktadır. Kök kanal dolgu maddelerinin incelenme yöntemleri aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir (113) :

40 25 A. Fiziksel testler 1. Akışkanlık 2. Çalışma zamanı 3. Sertleşme zamanı 4. Sertleşme sonrası boyutsal değişim 5. Çözünürlük ve parçalanma 6. Porözite B. Biyolojik testler 1. Doku içi implantlar 2. Kemik içi implantlar 3. Sitotoksisite çalışmaları 4. in vivo periradiküler reaksiyon çalışmaları 5. Antibakteriyel testler 6. Nörotoksisite, mutajenite çalışmaları C. Fonksiyonel laboratuar testleri 1. Sızıntı çalışmaları 2. Kökte dayanıklılık çalışmaları 3. Elektron Mikroskobu çalışmaları 4. Dentine bağlanma (Adezyon) dayanımı 5. Adaptasyon testleri 6. Boyama etkisi 7. Radyoopasite çalışmaları D. Klinik Testler Adaptasyon Testleri Kök kanal sisteminin tam olarak tıkanması ve tekrar enfeksiyon oluşmasının engellenmesi amacıyla kök kanal dolgu maddelerinin özellikle de kök kanal dolgu patlarının kök kanal duvarına bütünüyle adapte olmaları istenmektedir. Smear tabakası, dentin geçirgenliği (tübüllerin çapı ve sayısı), patın fiziksel ve kimyasal özellikleri ve kök kanal şekillendirmesi, kök kanalının anatomisi adaptasyonu etkileyen faktörlerdir (114). Kök kanal dolgu maddelerinin adaptasyonu, histolojik kesitler, şeffaflaştırma, spreader

41 26 penetrasyonu, biyoluminescence bakteriler, bilgisayarlı tomografi ve SEM görüntüleri, radyolojik, stereolojik yöntemler yardımıyla incelenebilmektedir (108, ) Radyolojik Değerlendirme Kök kanal tedavisinin başarısının değerlendirilmesi için, klinikte başvurduğumuz yöntemlerden biri de radyolojik görüntülemedir. Klinik olarak başarılı bir kök kanal dolgusu radyolojik olarak incelendiğinde kök kanalı üç boyutlu olarak tıkalı ve kök kanal dolgusu mümkün olduğunca dentin-sement birleşimine yakın olmalıdır. Radyografların değerlendirilmesinde, kişiden kişiye farklılıklar olabileceği belirtilmiştir, hatta aynı kişinin farklı zaman dilimlerinde farklı değerlendirmeler yapabileceği ileri sürülmüştür. Bu durumun oluşmasında açılama, kontrast, yoğunluk, distorsiyon gibi faktörler rol oynayabilir. Klinik olarak meziodistal yönden radyografların alınması, dişler rotasyona uğramadıkça mümkün değildir. Vertikal ve horizontal açıların değiştirilmesiyle alınan radyograflar daha çok bilgi sağlayabilir, ancak bu durumda hastanın aldığı radyasyon miktarı da artmaktadır (118). Wu ve diğ. (119) bukkolingual iç çapın hemen hemen tüm dişlerde meziodistal çaptan daha geniş olduğunu ve meziodistal yönde alınacak radyografın kök kanal dolgusunda daha çok boşluk olduğunu yansıtabileceğini bildirmişlerdir. Daha önce de belirtildiği gibi meziodistal yönden radyograf almak klinik olarak her zaman mümkün değildir. Bu nedenle iki boyutlu bukkolingual yöndeki radyograflar kök kanal dolgusunun değerlendirilmesinde yetersiz kalmaktadır (120). Yapılan in vitro çalışmalarda bu nedenle hem bukkolingual hem de meziodistal yönlerde radyograflar alınarak, kök kanal dolgusunun kalitesi değerlendirilir (121) Histolojik Kesitlerin Değerlendirilmesi Histolojik kesitlerin görüntü analiz programları kullanılarak değerlendirilmesi kök kanal dolgusunun kalitesinin belirlenmesinde kullanılan bir diğer yöntemdir (122,123). Ancak histolojik kesitlerin alınması sırasında dolgu maddesinde bozulmalar olabilir, dolgu maddesi bulunduğu noktadan

42 27 yer değiştirebilir ya da dolgu maddesi üzerine debris talaşları yayılabilir. Bu nedenlerle sağlıklı bir değerlendirme yapılamamasından dolayı obturasyon kalitesinin değerlendirilmesinde girişimsel olmayan tekniklerin kullanımı önerilmiştir (95). Histolojik kesitlerin kullanıldığı çalışmalarda SAF ın oval şekilli kanalları bile tam anlamıyla şekillendirebilme özelliğinden dolayı taşıyıcı esaslı guta-perkanın kök kanal duvarlarına adaptasyonunun ve patların bağlanma dayanımının arttığı bildirilmiştir (17,124). Araştırmacılar bu sonucu SAF ın daha az debris ve smear oluşturma özelliğine bağlamışlardır (124) Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Görüntülerinin Stereolojik Olarak Değerlendirilmesi Bilgisayarlı tomografinin tekrarlanabilir olma, kök kanalının herhangi bir noktasını inceleme olanağı sağlama, kullanılan örneklere hasar vermeme, inceleme sırasında zaman kazandırma gibi avantajları, kullanımını günümüzde daha yaygın hale getirmiştir (108). Yapılan bir çalışmada SAF ile şekillendirilen kanallardaki dolgunun duvar adaptasyonunun ProTaper ile şekillendirilenlere göre daha iyi olduğu mikro bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile gösterilmiştir (125). Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) (Cone Beam Computed Tomography= CBCT) veya dijital hacimsel (sayısal hacimsel) tomografi çene ve yüz dokularının üç boyutlu görüntüsünü oluşturabilen ekstraoral görüntüleme yöntemidir (126). Konik ışın teknolojisi 1980 li yıllardan beri bilinmekle birlikte (127), diş hekimliğinde konik ışınlı hacimsel tomografi olarak yakın dönemde kullanılmaya başlanmıştır (128,129). Çoğunlukla panoramik radyografi cihazlarına benzeyen KIBT cihazlarında konik şekilli radyolojik ışınlar alıcı sensöre denk gelecek şekilde odaklanılmış alana yönlendirilir. Konik ışın teknolojisi, panoromik radyograflarda olduğu gibi tek seferde 3600 rotasyonla hacim kazandırmak için konik şekilli ışın demeti kullanır (129). Konvansiyonel dijital radyograflarda görüntü noktasal serilerden oluşan piksellerle yakalanır, KIBT lerde ise görüntü üç boyutlu pikseller serisi olarak bilinen voksellerle elde edilir (130). KIBT ler yüksek

43 28 doğruluk ve çözünürlük özelliklerinin yanı sıra azalmış tarama süresi ve radyasyon dozunun düşük olması açısından avantajlıdır (128). KIBT de tarama zamanı kullanılan tarayıcının cinsine ve seçilen ışınlama parametrelerine göre sn arasında değişmektedir (131). Hekim bir görüntü yazılım programı ile tüm hacimde kaydırma yapabilir ve aksiyal, koronal, sagital düzlemlerde kalınlığı 0,125-2,0 mm arasında kesitleri görüntüleyebilir. KIBT ile elde edilen aksial ve proksimal görüntüler geleneksel radyograflar ile elde edilemez. Doğru teşhisin gerçekleştirilebilmesi adına bu özellik oldukça önemlidir (132). KIBT nin geleneksel radyograflara kıyasla artefakt oluşumuna daha yatkın olması en önemli dezavantajıdır. Artefakt oluşumunun en temel nedeni KIBT birbirinden bağımsız detektörlerin yaptığı milyonlarca ölçümü bir araya getirmesi esasına göre çalışmasıdır (133). Endodontide KIBT, apikal periodontitisin saptanmasında (134), kök kanal tedavisinin başarısının değerlendirilmesinde (135), vertikal kök kırıklarının saptanmasında (136), kök kanal anatomisinin değerlendirilmesinde (137), apikal cerrahi öncesinde sahanın değerlendirilmesinde (130), kök rezorpsiyonlarının tespitinde (138) ve dental yaralanmaların değerlendirilmesinde kullanılır (139). KIBT ile elde edilen görüntülerin değerlendirilmesinde stereolojik yazılım programları kullanılmaktadır. Stereoloji; biyolojik yapılar, metalürjik örnekler gibi üç boyutlu örneklerin kesitlerinden elde edilen verilere dayanarak, onların gerçekteki üç boyutlu özellikleri ile ilgili yorumlar yapılmasını sağlayan metodolojinin adıdır (140). Kesitler, herhangi bir yapının içinden geçen ve yapının bileşenleri ile kesişen düzlemler olarak düşünülürse, yapının her bir bileşeni, bu kesitlerde, sayısı, büyüklüğü ve kapladığı uzunluk, alan ve hacim oranıyla ilişkili bir biçimde iz düşümler (profiller) oluşturur. Bu iz düşümler de yapının içerdiği bileşenler hakkında bilgi almak üzere kullanılır. Fakat yapının içinde bulunan bileşenlerin kesitlerde ortaya çıkan izdüşümleri, sadece ait oldukları yapıların, kesit düzlemi üzerindeki temsillerinden ibarettirler. Dolayısıyla, bu iz düşümlerden yola çıkarak doğrudan yorumlar yapmak, bunların ait oldukları

44 29 bileşenlerin üç boyutlu özelliklerine ait gerçek verilerin elde olmamasından dolayı, oldukça yanıltıcı olabilmektedir. Stereoloji ise etkin (daha kısa zamanda daha az hatalı iş yapmayı sağlayan) ve tarafsız (gerçek değerden sistematik bir sapmaya sebep olmayan) metotları ile bu ve benzeri problemleri ortadan kaldırmak üzere geliştirilmiş kurallar bütününü içeren metodolojiler toplamıdır. Sayımlarda hata kaynakları çeşitli olmakla beraber, en fazla karşılaşılanı, çalışılan yapı ile ilgili çeşitli ön kabullerin yapılması ve kesitlerden elde edilen verilerin gerçek üç boyutlu yapı ile ilgili özelliklerle ilişkilerinin tam olarak anlaşılamamasıdır. Eğer bu ve buna benzer hata kaynakları görmezden gelinir veya gözden kaçırılırsa, sistematik bir biçimde gerçek değerden sapmalar olabilecektir. Böyle bir yaklaşımda, kesin olarak yanlış sonuçlar elde edilebileceğini söylemek mümkün değilse de, tesadüfî olarak gerçek sonuçların elde edilmesi durumunda dahi, hataların etkileri gizli ve belirlenemez olduğu için, sonuçların ne derece gerçeği yansıttığı belirlenemeyeceğinden, bu tip bir çalışmanın güvenilirliğinden de söz edilemez. Stereolojide, böyle hata kaynaklarından etkilenmesi muhtemel olan yöntemler taraflı (biased) metotlar olarak nitelendirilmektedir. Dolayısıyla taraflı terimi "gerçek değerden sistematik sapma gösteren" manasındadır. Stereolojik metotlar ise, tarafsız (unbiased) metotlardır. Bunun anlamı; stereolojik metotlar kurallarına uygun bir biçimde uygulandığında, sistematik hatadan bağımsız sonuçlar elde edilmesini sağlar ve örnekleme sayısı arttırıldıkça gerçek değere daha fazla olasılıkla yaklaşmak mümkün olur (141). Stereolojide kullanılan kesitler fiziksel olarak dokulardan elde edilebileceği gibi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik cihazlardan da elde edilebilir (142,143). Bu metodu kullanan araştırmacılar, hesaplamaları sonucunda sadece verileri değil aynı zamanda verilerinin doğruluğunu da gösteren hata katsayısını da elde edebilirler [Coefficient of Error (C.E)]. Önemli olan, herhangi bir niceliği hesaplar veya ölçerken, yapıdan mümkün olduğunca tarafsız (yani gerçek

45 30 değerden sistematik bir sapma göstermeyen) sonuçların elde edilmesini sağlayabilecek bir yöntemin tercih edilmesidir (140,144). Stereolojide hacmin hesaplanması için kullanılan ölçüm prensibine Cavalieri prensibi denir. Cavalieri prensibi aynı zamanda nokta sayım metodu olarak da adlandırılabilir. Cavalieri prensibi ile hesaplamalar kesitler üzerindeki noktasal gridlerin kullanımı ile gerçekleştirilir. Noktasal grid mikroskop aracılığıyla doku üzerinde doğrudan görülen ya da BT veya MRG aracılığıyla, dokunun elde edilen görüntüsü üzerinde görülen işaretlemelerdir (Şekil 2.9). Noktalar kesit üzerinde eşit aralıklarla yer almaktadır. İlgili alana temas eden grid üzerindeki noktalar araştırmacı tarafından işaretlenir. Stereoloji programı, araştırmacı tarafından ilgili alanla kesişen noktalar seçildiğinde bu noktaları kaydeder. Her bir nokta bir alanı temsil eder, bu nedenle kesit için toplam alan= (her noktanın alanı) X (işaretlenen nokta sayısı) ile hesaplanmaktadır. Kesit için toplam hacim = (Kesitlerin toplam alanı) X (kesitlerin yüksekliği) ile hesaplanmaktadır (142). Şekil 2.9. Bilgisayar Destekli Stereolojik Analiz. Bilgisayar destekli stereolojik analizler daha çok nörodejeneratif hastalıkların belirlenmesinde, toksikolojide, pulmoner ve spinal kord araştırmalarında kullanılır (145,146). Diş hekimliğinde bu yöntem tek taraflı

46 31 çiğneme durumunda lateral pterigoid kasın hacimsel olarak değerlendirmesinde Balcioglu ve diğ. (147) tarafından kullanılmıştır. Endodontide kullanımına dair veriye henüz rastlanmamıştır. Çalışmamızda SAF ve Reciproc ile şekillendirilmiş soğuk ve taşıyıcı esaslı guta-perka ile doldurulmuş kök kanallarında, dolgu maddelerinin duvar adaptasyonu radyolojik, stereolojik yöntemlerin yanında histolojik kesitlerin alınması ile değerlendirilmiştir.

47 32 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu in vitro çalışma LUT 12/49 kayıt numaralı ve B.30.2.HAC /520 sayılı etik kurul raporu ile tıbben uygun bulunmuştur (Bkz. Ek-1). Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi (sayı: B.30.2.HAC ) (Proje No: 012D ) tarafından desteklenmiştir. Çalışmamızın deney aşamaları Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı nda, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı nda ve Orta Doğu Teknik Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Metalürji ve Malzeme Mühendisliği Bölümü nde gerçekleştirilmiştir. Çalışmamızın amacı, Reciproc ve SAF ile şekillendirilen oval kanallı dişlerde taşan debris miktarını ölçmek, bu eğelerin kök kanallarını temizleme etkinliklerini değerlendirmek ve yine bu eğelerle şekillendirilen kök kanallarının farklı dolgu teknikleriyle doldurulduklarında oluşan dolgu kalitesini incelemektir Kök Ucundan Taşma Miktarlarının Değerlendirilmesi Dişlerin Seçimi ve Taşma Modelinin Hazırlanması Bu deney için, apikal gelişimini tamamlamış, tek köklü ve tek kanallı, çürüksüz, toplam 40 adet yeni çekilmiş sağlam insan alt küçük azı dişi kullanılmıştır. Çalışma süresince dişler serum fizyolojik içinde muhafaza edilmiştir. Dişlerin tek ve düz bir kanala sahip oldukları alınan radyograflarla tespit edilmiştir. Dişler operasyon mikroskobu altında incelenerek çatlak olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Dişlerin üzerindeki sert ve yumuşak doku artıkları bir kretuar yardımıyla temizlenmiştir. Dişlerin uzunluklarının birbirlerine yakın olmasına ve dişlerin bukkolingual çaplarının meziodistal çaplarından en az 2,5 kat daha büyük olmasına dikkat edilmiştir. Elmas uçlar ile su altında dişlerin koronal giriş kaviteleri açılmıştır. Kök ucundan 15 numaralı K tipi kanal eğesinin 1 mm den daha fazla çıkmasına izin verecek apikal foramen genişliğine sahip olan dişler çalışmada kullanılmamıştır. Böylece birbirine yakın genişlikte apikal daralıma sahip örnekler seçilmiştir.

48 33 On numaralı K tipi eğe apikal foramenden görünecek şekilde yerleştirilerek dişlerin boyları tekrar ölçülmüştür ve çalışma boyu bu boydan 1mm geride olacak şekilde belirlenmiştir. Reciproc ve SAF eğelerinin apikalden debris taşırma miktarlarını belirlemek için Ferraz ve diğ. (59) tarafından kullanılan taşma modeli kullanılmıştır (Şekil 3.1). Şekil 3.1. Alt ve üst çeneyi taklit edecek şekilde konumlandırılan örneklerin yerleştirildiği taşma modeli. Bu yöntemde sıcak bir el aleti ile Eppendorf tüplerin plastik kapaklarına delik açılmıştır ve dişler basınç yardımıyla bu deliklere yerleştirilmiştir. Dişler mine sement birleşimlerinden siyanoakrilat ile plastik kapaklara sabitlenmiştir. Dişler bir rubber-dam örtüsü ile izole edilerek koronal yönde taşan sıvının tüpe sızması ve kök kanal şekillendirmesi sırasında araştırmacının kökün apikalini görmesi engellenmiştir. Daha sonra bu düzenek eppendorf tüpe, ependorf tüpler de küçük cam şişelere yerleştirilmiştir (Bkz. Şekil 3.1). Böylece kökün apikal kısmı taşan debrisin toplanacağı alan olan Eppendorf tüpün içinde kalmıştır. Eppendorf tüpün içindeki ve dışarıdaki hava basıncını dengelemek için plastik kapak boyunca

49 34 eppendorf tüp içerisinde kalacak şekilde önceden bükülmüş 27 gauge luk bir enjektör iğnesi ilerletilmiştir. Her bir dişin sabitleneceği Eppendorf tüp (plastik kapaksız) işlem öncesinde yanılma payı 0,0001 g olan hassas terazide (Sartorius basic, Sartorius AG, Gottingen, Almanya) (Şekil 3.2) üçer kez tartılmıştır. Bu tartımların ortalaması tüplerin başlangıç ağırlığı olarak kaydedilmiştir. Şekil 3.2. Hassas Terazi Dişlerin Gruplara Ayrılması Dişler her grupta 10 diş olacak şekilde rastgele aşağıda yer alan dört gruba dağıtılmıştır (n=10). Grup SA: Hazırlanan düzenek alt çeneyi taklit edecek şekilde düz konumlandırılmış ve SAF ile şekillendirilmiştir. Grup SU: Hazırlanan düzenek üst çeneyi taklit edecek şekilde ters konumlandırılmış ve SAF ile şekillendirilmiştir.

50 35 Grup RA: Düzeneğin konumu dişler alt çeneyi taklit edecek şekilde olup, şekillendirme Reciproc ile yapılmıştır. Grup RU: Düzeneğin konumu dişler üst çeneyi taklit edecek şekilde olup, şekillendirme Reciproc ile yapılmıştır Dişlerin Şekillendirilmesi Grup S (A,U) SAF: Çapı 1,5 mm olan ucu 20 numaralı K tipi eğeye denk gelen 25 mm uzunluğundaki SAF eğesi ileri ve geri yönlerde vibrasyon yapan RDT3 (ReDent-Nova) başlığa yerleştirilerek çalıştırılmıştır. Her diş için tek bir SAF eğesi kullanılmıştır. SAF eğesi kök kanalına yerleştirilmiş ve çalışma boyunda ileri ve geri hareketlerle toplam dört dakika boyunca şekillendirme yapılmıştır. Kök kanal irrigasyonu olarak NaOCl kullanılmıştır. SAF ile kullanılan özel bir irrigasyon cihazı olan Vatea (ReDent-Nova) ile dakikada 3 ml olacak şekilde devamlı irrigasyon yapılmıştır. Apikal çapı 20 numaralı K tipi eğeye denk gelen 1,5 mm çaplı SAF eğesi kullanıldığından dolayı bu gruplardaki dişler çalışma boylarında ilk önce 20 numaralı K tipi paslanmaz çelik el eğeleri ile şekillendirilmiştir. Smear tabakasının uzaklaştırılması için her hangi bir işlem yapılmamıştır. Grup R (A,U) Reciproc: Reciproc eğeleri VDW GOLD endodontik motorların başlıklarına yerleştirilerek bu eğeler için üreticiler tarafından belirtilen ayarlarda ( RECIPROC ALL modunda) çalıştırılmıştır. Uç çapı 25 numaralı K tipi eğeye eşit olan apikaldeki ilk 3 mm deki konikleşme miktarı 0,08 mm olan 25 mm boyundaki R25 eğesi (Şekil 3.3) resiprokasyon yaparak üreticinin talimatları doğrultusunda yavaş bir şekilde yapılan ileri-geri gagalama hareketi ile kullanılmıştır. Eğe İlk önce belirlenen çalışma boyunun üçte ikilik kısmında kullanılmış, sonrasında kök kanaldan uzaklaştırılmış ve kök kanalı 4 ml % 2,5 luk NaOCl ile irrige edilmiştir.

51 36 Şekil 3.3. R25 eğesi. Devamında eğe belirtilen şekilde çalışma boyuna ulaşana kadar kullanılmıştır. Yandan açılan manüel irrigasyon iğnesi (Endo-Eze, 27-G, Endo-Eze, Ultradent South Jordan, UT) (Şekil 3.4) kök kanalında her gagalama hareketi sonrasında mümkün olduğunca apikale doğru yerleştirilir; şekillendirme tamamlandığında iğne en fazla önceden belirlenen çalışma boyunun 2 mm gerisinde olacak şekilde basınçsız ilerletilebilir. Debris birikiminin engellenmesi için kullanılan Reciproc eğesinin olukları, her 3 gagalama hareketi sonrasında 2 ml %1 lik NaOCl ile yıkanmıştır. Şekillendirme sırasında toplam 12 ml %2,5 luk NaOCl kullanılmıştır. Smear tabakasının uzaklaştırılması için her hangi bir işlem yapılmamıştır. Şekil 3.4. Endo-Eze yandan açılan manüel irrigasyon iğnesi. Şekillendirme sonunda 10 numaralı K tipi eğe ile apikal açıklık kontrol edilmiş, kök kanalları kâğıt koniler ile kurutulmuş ve hazırlanan düzenekler eppendorf tüpten uzaklaştırılmıştır. Kök yüzeyinde biriken debris de 1 ml distile su yardımıyla yıkanarak eppendorf tüpte biriktirilmiştir Taşan Debris ve İrrigasyon Solüsyonunun İncelenmesi Eppendorf tüpler mevcut solüsyonların buharlaşarak sadece debrisin kalması için 21 gün boyunca 37 C sıcaklıktaki inkübatörde bekletilmiştir. Yirmi birinci günün sonunda kuru debris içeren Eppendorf tüpler yine hassas terazi ile üçer kez tartılmıştır. Bu tartımların ortalaması son ağırlık olarak

52 37 kaydedilmiştir. Taşan debris son ağırlıktan ilk ağırlığın çıkarılması ile hesaplanmıştır Kök Kanalını Temizleme Etkinliklerinin SEM de ve Histolojik Olarak İncelenmesi Dişlerin Seçimi ve Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Temizleme etkinliklerinin belirlenmesinde taşma deneyleri için kullanılan dişlerden farklı apikal gelişimini tamamlamış, tek köklü ve tek kanallı, çürüksüz, çatlaksız toplam 28 adet sağlam insan alt küçük azı dişi kullanılmıştır. Çalışma süresince dişler serum fizyolojik içinde muhafaza edilmiştir. Dişlerin tek ve düz bir kanala sahip oldukları alınan radyograflarla tespit edilmiştir. Dişlerin üzerindeki sert ve yumuşak doku artıkları bir kretuar yardımıyla temizlenmiştir. Dişlerin uzunluklarının birbirlerine yakın olmasına dikkat edilmiştir. Köklerin bukkal yarıları asetat kalemi ile işaretlendikten sonra elmas diskler ile su altında dişlerin koronal kısımları kök boyu 13 mm kalacak şekilde uzaklaştırılmıştır. On numaralı K tipi eğe apikal foramenden görünecek şekilde yerleştirilerek köklerin boyları tekrar ölçülmüş ve çalışma boyu bu boydan 1 mm geride olacak şekilde belirlenmiştir. Çalışmadaki iki kök hiç şekillendirilmemiş, sadece pulpaları uzaklaştırılmıştır. Geri kalan kökler her grupta 13 örnek olacak şekilde ikiye ayrılmıştır. Grup S: Bu gruptaki kökler, taşma çalışmasındaki Grup S (A,U) deki örnekler gibi şekillendirilmiş ve irrige edilmiştir. Şekillendirme tamamlandıktan sonra rastgele seçilen üç kök 1 dk boyunca 5 ml %17 lik EDTA ile devamında tüm kökler 2 ml distile su ile irrige edilmiştir. Grup R: Bu gruptaki kökler, taşma çalışmasındaki Grup R (A,U) deki örnekler gibi şekillendirilmiş ve irrige edilmiştir. Bu grupta da şekillendirme tamamlandıktan sonra rastgele seçilen üç kök 1 dk boyunca 5 ml %17 lik EDTA ile devamında tüm kökler 2 ml distile su ile irrige edilmişlerdir. Şekillendirme ve irrigasyon sonunda her iki gruptaki tüm kökler kağıt koniler ile kurutulmuştur.

53 Örneklerin Hazırlanması Şekillendirilen örneklere, yüksek hızda dönen başlıklara yerleştirilen elmas separeler yardımı ile su altında dişin uzun aksı boyunca meziodistal yönde çentikler açılmış ve kökler iki parçaya ayrılmıştır. Bu sayede aynı şekillendirme yöntemi ile şekillenen ve aynı irrigasyon solüsyonlarına maruz kalmış iki eş kök parçası elde edilmiştir. İkiye ayrılan örneklerin bukkal yarısı altınla kaplanarak SEM de incelenmiş, lingual yarısı farklı işlemlere maruz bırakılarak histolojik olarak incelenmiştir Tarama Elektron Mikroskobu (SEM) ile Smear Tabakası ve Debris Miktarının İncelenmesi Altınla kaplanan örneklerin koronal, orta ve apikal üçlüleri, SEM (JEOL JSM-6400, Japonya) altında X200 ve X1500 büyütmelerde incelenmiştir (Şekil 3.5.). Alınan görüntüleri standardize edebilmek için Paqué ve diğ. (148) tarafından tarif edilen yöntem uygulanmıştır. SEM in merkezi ışığı X10 büyütmede görüntüsü alınacak kök kısmının tam ortasına yönlendirilmiş ve dereceli olarak büyütme oranı X1500 e dek arttırılmıştır. Şekil 3.5. Tarama Elektron Mikroskobu (SEM). Köklerin apikal, orta ve koronal üçlülerindeki debrisin değerlendirilmesi için X200 büyütmede, smear tabakasının değerlendirilmesi için ise X1500 büyütmede ekranda oluşan görüntülerin fotoğrafları alınmıştır.

54 39 Hülsmann ve diğ. (14) tarafından hazırlanan sınıflandırılma kullanılarak fotoğraflar skorlanmıştır. Bu skorlamalar aşağıda yer almaktadır: Smear Tabakası skorlaması: 1. Smear tabakası yok, tüm dentin tübülleri açık. 2. Az miktarda smear tabakası var, çoğu tübül açık, bazı tübüllerin üzeri smear tabakası ile kapalı. 3. Dentin yüzeyini örten homojen bir smear tabakası var sadece birkaç tübül açık, çoğu tübülün üzeri smear tabakası ile kapalı. 4. Tüm dentin duvarı homojen bir smear tabakası ile kaplı, açık tübül yok 5. Fazla miktarda homojen olmayan smear tabakası dentin duvarlarını tamamen kapatmış durumda. Şekil 3.6 da smear tabakası skorlama skalası için kullanılan görüntüler yer almaktadır. Debris skorlaması 1. Kanal duvarları temiz, sadece birkaç küçük debris parçacığı görülmekte. 2. Birkaç tane küçük yığınlar halinde debris parçacıkları var. 3. Kanal duvarının %50sinden daha azını kaplayacak şekilde debris yığını var. 4. Kanal duvarının %50sinden fazlası debrisle kaplanmış durumda. 5. Kök kanal duvarı tamamen veya tamına yakın debris ile kaplanmış durumda. Şekil 3.7 de debris skorlama skalası için kullanılan görüntüler yer almaktadır.

55 40 a b c d e Şekil 3.6. Smear tabakası skorlaması için alınan örnek görüntüler (X1500) a) Smear tabakası yok, tüm dentin tübülleri açık, Skor:1, b) Az miktarda smear tabakası var, çoğu tübül açık, bazı tübüllerin üzeri smear tabakası ile kapalı, Skor:2, c) Dentin yüzeyini örten homojen bir smear tabakası var sadece birkaç tübül açık, çoğu tübülün üzeri smear tabakası ile kapalı, Skor:3, d) Tüm dentin duvarı homojen bir smear tabakası ile kaplı, açık tübül yok, Skor:4, e) Fazla miktarda homojen olmayan smear tabakası dentin duvarlarını tamamen kapatmış durumda, Skor:5.

56 41 a b c d e Şekil 3.7. Debris skorlaması için alınan örnek görüntüler (X200); a) Kanal duvarları temiz, sadece birkaç küçük debris parçacığı görülmekte, Skor:1, b) Birkaç tane küçük yığınlar halinde debris parçacıkları var, Skor:2, c) Kanal duvarının %50 sinden daha azını kaplayacak şekilde debris yığını var, Skor:3, d) Kanal duvarının %50 sinden fazlası debrisle kaplanmış durumda, Skor:4, e) Kök kanal duvarı tamamen veya tamına yakın debris ile kaplanmış durumda, Skor:5. SEM analizinde elde edilen görüntüler smear tabakası ve debris açısından iki farklı gözlemci tarafından skorlanmıştır. Gözlemciler bir araya gelerek verilen skorlar karşılaştırılmış, farklı skor verilen görüntüler üzerinde fikir birliği sağlanana dek tartışılmıştır. Elde edilen skorlar, örneklerin apikal,

57 42 orta ve koronal üçlülerinde kalan smear tabakası ve debris miktarının istatistiksel olarak değerlendirilmesine olanak sağlamıştır Kök Kanal Temizleme Etkinliğinin Histolojik İncelenmesi İçin Örneklerin Hazırlanması Çalışmanın bu kısmında SEM de kullanılan örneklerin diğer yarıları kullanılmıştır. Histolojik kesit alınabilmesi için her grupta elde edilen örnekler Decastro solüsyonunda (Etanol: 300 ml (%100 lük), Distile su: 670 ml, Kloral hidrat: 50 g, Nitrik asit: 30 ml) dekalsifiye edilerek yumuşatılmıştır. Dişlerin her biri farklı kişilerden elde edildiği için dekalsifiye olma süreleri de farklı olup, ortalama gün arasında değişiklik göstermiştir. Üç günde bir örneklerin içinde bulunduğu solüsyon yenilenmiştir. Dekalsifiye edilen dişler fosfat tamponu içinde hazırlanmış %10 tamponlu nötral formaldehitte bir gün tespit edilmiştir. Tespit edilen doku örnekleri ışık mikroskobu doku takip yöntemine göre dereceli alkollerden geçirilerek dehidrate edilmiş, ksilolde şeffaflaştırıldıktan sonra parafine gömülmüştür. Doku takibi sırasında optimizasyonun sağlanabilmesi için sabit vakumlu bir doku takip cihazı (Leica TP 1020, Leica Microsystems, Wetzlar, Almanya) kullanılmıştır. Hazırlanan parafin bloklardan rotary mikrotom ile (Leica RM2255, Leica Microsystems, Wetzlar, Almanya) 4-5 µm kalınlığında kesitler alınmıştır. Kesitler deparafinize edildikten sonra, Masson trikrom ile boyanmıştır. Masson trikrom boyamasında sırasıyla şu aşamalar izlenmiştir: 1. Örnekler ksilolde 15 dk bekletilmiştir, ksilol yenilenerek bu işlem iki kere tekrarlanmıştır. 2. %96 lık alkolde 10 dk bekletilmiştir, alkol yenilenerek bu işlem iki kere tekrarlanmıştır. 3. %80 lik alkolde 10 dk bekletilmiştir. 4. Distile su ile iyice yıkanmıştır. 5. Bovinde +56 C de 1 saat etüvde bekletilmiştir. 6. Akan suda 10 dk yıkanmıştır.

58 43 7. Hematoksilende 20 dk bekletilmiştir. 8. Akan suda 10 dk yıkanmıştır. 9. Amonyaklı suya batırılıp çıkarılmıştır. 10. Akan suda 10 dk yıkanmıştır. 11. Amonyaklı suya batırılıp çıkarılmıştır. 12. Akan suda 10 dk yıkanmıştır. 13. Trikromda 15 dk bekletilmiştir. 14. %0,5 lik asetik asitte 2 dk bekletilmiştir. 15. %80 lik ve %96 lık alkollere batırılıp çıkarılmıştır. 16. Örnekler kurutulmuştur. 17. Ksilolde en az 10 en çok 15 dk bekletildikten sonra kanada balsamı ile lamlara kapatılmıştır Örneklerin Histolojik İncelenmesi Histolojik incelemede, dentin yüzeyi ve tübülleri içerisindeki organik yapıların varlığı ve uygulanan solüsyonların penetrasyon derinliği araştırılmıştır. Bu amaçla ışık mikroskobu (Leica DM 6000B, Leica Microsystems, Wetzlar, Almanya) (Şekil 3.8) altında incelenen blokların dijital kamera (Leica DC 490 digital camera, Leica Microsystems, Wetzlar, Almanya) ile fotoğrafları çekilip, fotoğraf üzerinde kanal lümeninden itibaren dentin tübüllerinin içinin yapısal olarak farklı izlenebildiği noktaya kadar olan mesafe ölçülmüştür. Ölçümler apikal, orta ve koronal üçlüler için ayrı ayrı yapılmıştır. İrrigasyon solüsyonlarının apikal, orta ve koronal kök kısımlarındaki tübüllere penetre olabilme ve tübül içeriğini uzaklaştırabilme potansiyellerinin, farklı şekillendirme tekniklerinden ne derece etkilendiği elde edilen ölçümlerin istatistiksel olarak değerlendirilmesiyle saptanmıştır. Şekil 3.9 da tübüllerde yapılan ölçüm şeklini göstermektedir.

59 44 Şekil 3.8. Leica DM 6000B, Işık Mikroskobu. Şekil 3.9. Histolojik inceleme: tübüllerde yapılan ölçüm.

60 Kök Kanallarının Obturasyon Kalitesinin İncelenmesi Dişlerin Seçimi ve Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Obturasyon kalitesinin incelenmesi için ilk iki çalışmadaki örneklerden farklı, apikal gelişimini tamamlamış, tek köklü ve tek kanallı, çürüksüz, çatlaksız toplam 48 adet sağlam insan alt küçük azı dişi kullanılmıştır. Çalışma süresince dişler serum fizyolojik içinde muhafaza edilmiştir. Dişlerin tek ve düz bir kök kanalına sahip oldukları alınan radyograflarla tespit edilmiştir. Dişlerin üzerindeki sert ve yumuşak doku artıkları bir kretuar yardımıyla temizlenmiştir. Elmas diskler ile su altında dişlerin koronal kısımları kök boyu 13,5 mm kalacak şekilde uzaklaştırılmıştır. On numaralı K tipi eğe apikal foramenden görünecek şekilde yerleştirilerek dişlerin boyları tekrar ölçülmüş ve çalışma boyu bu boydan 1mm geride olacak şekilde belirlenmiştir. Çalışmadaki dişler şekillendirme tekniklerine göre her grupta 24 diş olacak şekilde rastgele olarak ikiye ayrılmıştır: Grup S: Bu gruptaki dişler daha önceki çalışmalarda açıklanan şekilde SAF ile şekillendirilmiştir, ancak öncesinde ProTaper SX (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, İsviçre) eğesi ile bu dişlerde koronal genişletme yapılmıştır. Toplam da yine 12 ml %2,5 luk NaOCl kullanılmıştır. Şekillendirme tamamlandıktan sonra tüm dişler 1 dakika boyunca 5 ml %17 lik EDTA ile devamında 2 ml %2,5 luk NaOCl ve son olarak 2 ml distile su ile irrige edilmiştir. Grup R: Bu gruptaki dişler önceki çalışmalarda açıklanan şekilde R25 ile şekillendirilmişlerdir. Toplam da yine 12 ml %2,5 luk NaOCl kullanılmıştır. Şekillendirme tamamlandıktan sonra tüm dişler 1 dakika boyunca 5 ml %17 lik EDTA ile devamında 2 ml %2,5 luk NaOCl ve son olarak 2 ml distile su ile irrige edilmiştir. Şekillendirme ve irrigasyon sonunda her iki gruptaki tüm dişler kağıt koniler ile kurutulmuştur.

61 Kök Kanallarının Doldurulması Şekillendirmenin sonunda her iki gruptaki dişler doldurma tekniğine göre rastgele ikişer alt gruba ayrılmıştır (n=12): Grup SC: SAF ile şekillendirilen kök kanallarına eğenin uç çapıyla uyumlu olmasından dolayı ISO standartlarına göre 25 numaralı guta-perka konisi ana kon olarak seçilmiş ve kök kanalına yerleştirilerek apikal uyumu kontrol edilmiştir (Şekil 3.10). Lateral sıkıştırma tekniğinde kullanılacak olan 25 numaralı spreader, apikale 1 mm kalacak şekilde yerleştirilerek kanal uyumu kontrol edilmiş ve çalışma boyu spreader üzerinde işaretlenmiştir. Ana kon olarak seçilen gutaperka devamında kök kanalına yerleştirilmiştir. Spreader çalışma boyutundan 1 mm kısa kalacak şekilde kök kanalına yerleştirilerek, ana kon lateral olarak sıkıştırılmış ve spreaderın oluşturduğu boşluğa 20 numaralı yardımcı kon yerleştirilmiştir. Bu işleme, spreader kanal içinde sadece 2-3 mm ilerleyebilecek hale gelene dek devam edilmiştir. Kök kanalının dışına taşan guta-perkalar sıcak alet aracılığı ile uzaklaştırıldıktan sonra kanal ağzı kimyasal kompozit (Alpha-Dent Self Cure Composite, Dental Technologies, IL, A.B.D) ile kapatılmıştır. a b c Şekil SAF ile şekillendirilen örnekler için uygun ana konun belirlenmesi; a) ProTaper F2 guta-perkası, b) ISO 35 numaralı konvansiyonel guta-perka, c) ISO 25 numaralı konvansiyonel guta-perka ( Çalışma boyuna ulaşmıştır).

62 47 Grup SH: SAF ile şekillendirilen kök kanalları için 25 numaralı Herofill (Micro Mega, Besançon, Fransa) obturatörü seçilmiş, uygunluğu doğrulayıcı çubuklarla tespit edilmiştir (Şekil 3.11). Şekil Uygun obturatörün belirlenmesi için doğrulayıcı çubuğun kullanılması. Herofill fırının gerekli sıcaklığa ulaşması için uyarı sesi gelene kadar beklenildikten sonra Herofill obturatörleri fırına yerleştirilmiş ve üç dakika boyunca ısıtılmıştır. Isıtılan Herofill obturatörü, kök kanalına çalışma boyunda tek bir seferde rotasyonsuz ve kıvrılmadan yerleştirilmiştir. Sıcak gutaperkanın soğumasına izin verildikten sonra Herofill obturatörünün plastik taşıyıcı elmas uç ile su soğutması altında kesilerek uzaklaştırılmıştır. Kanal ağzı kimyasal kompozit ile kapatılmıştır. Grup RC: Reciproc ile şekillendirilen kök kanalları R25 eğesi ile uyumlu olan R25 guta-perkaları ve 20 numaralı destek guta-perka konileri kullanılarak doldurulmuştur. Fazlalık guta-perka konileri ısıtılmış bir el aleti ile uzaklaştırılmış ve kanal ağzı kimyasal kompozit ile kapatılmıştır. Grup RH: Reciproc ile şekillendirilen kök kanalları için 25 numaralı Herofill (Micro Mega) obturatörü seçilmiştir. Seçilen Herofill obturatörü, Herofill fırınında ısıtıldıktan sonra kök kanalına çalışma boyunda tek bir seferde rotasyonsuz ve kıvrılmadan yerleştirilmiştir. Sıcak guta-perkanın soğumasına izin verildikten sonra Herofill obturatörünün plastik taşıyıcı kısmı

63 48 elmas uç ile su soğutması altında kesilerek uzaklaştırılmıştır. Kanal ağzı kimyasal kompozit ile kapatılmıştır. Çalışmamızda kök kanal dolgu patı kullanılmamıştır. Kanalların doldurulmasını takiben tüm örnekler 1 hafta boyunca %100 nemli ortamda bekletilmiştir Örneklerin Görüntülenmesi ve Obturasyon Kalitesinin Değerlendirilmesi Örneklerin Radyolojik Olarak Görüntülenmesi Örnekler rastgele birden on ikiye kadar asetat kalemi ile numaralandırılmış ve her değerlendirme yönteminde bu numaralar esas kabul edilmiştir. Her gruptaki ilk altı örneğin ve son altı örneğin radyografı beraber alınmıştır. Örnekler sol üstte soldan sağa (ya da 7-8-9),sol altta soldan sağa (ya da ) olacak şekilde yerleştirilmiştir. Fosfor plakların (Digora SPP, Soredex Corporation, Helsinki, Finlandiya) ekspoz süresi 0,13 saniyedir. Röntgen cihazı (Phot-XII, Belmont, Belmont Drive, Somerset, NJ) 7mA ve 60 kv ayarlarında çalıştırılmıştır. Fosfor plakları Digora Optime tarayıcı ile kısa sürede taranarak elde edilen görüntüler Windows için olan Digora bilgisayar yazılımı ile Tiff (tagged image file format) formatında kaydedilmiştir (Şekil 3.12). Şekil Örneklerin bukkolingual ve meziodistal yönden alınan radyolojik görüntüleri.

64 49 Örneklerin görüntüleri hem meziodistal hem de bukkolingual yönde alınarak Santos ve diğ. (149) tarafından belirtilen parametrelere göre çalışmadan bağımsız, şekillendirme ve dolgu yöntemlerini bilmeyen bir araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Parametrelerin uygun olması durumunda araştırmacı Skor 1 i, olmaması durumunda Skor 0 ı kullanmıştır. Parametreler ve skor skalası Şekil 3.13 te yer almaktadır. Şekil Radyolojik değerlendirmede kullanılan parametreler Örneklerin Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Cihazı Yardımıyla Alınan Görüntülerinin Stereolojik Olarak Değerlendirilmesi Yukarıda bahsedilen numaralandırma halen geçerli olup örnekler soldan sağa ya da olacak şekilde silikon ölçü maddesine (Zhermack, Badia Polesine (RO), İtalya) gömülmüştür. Daha sonra hazırlanan kalıplar örneklerin üç boyutlu görüntülerinin alınması amacıyla konik ışınlı bilgisayarlı tomografi cihazına (Carestream 9300, 3D, Carestream Dental LLC, A.B.D.) (Şekil 3.14) yerleştirilmiştir.

65 50 Şekil Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi cihazı. Kesitler cihazın 80 kvp, 8 ma değerlerinde çalıştırılmasıyla elde edilmiş ve her bir kesitin kalınlığı 90 µm olarak sabitlenmiştir. Fov alanı 5x5 santimetredir. Tarama süresi sn arasında değişmektedir. Her gruptaki 12 örnekten KIBT cihazı ile elde edilen dikey kesitler hesaplamalarda kullanılmıştır. Her örnek için dolgu maddesinin başladığı ilk görüntü ilk kesit, apikalde sonlandığı son görüntü son kesit olacak şekilde ortalama 35 görüntü kullanılmıştır. Örneklerin dikey kesitlerinin görüntüleri Kodak (Kodak Dental Imaging Software-KDIS, 3D, Sürüm 2.4) (Şekil 3.15) konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntüleme ve planlama yazılım sisteminde açılarak print screen tuşuyla tiff olarak kaydedilmiştir.

66 51 Şekil Kodak konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntüleme ve planlama yazılım sisteminde görüntülerin üç boyutlu olarak değerlendirilmesinin temsili görüntüsü. Stereoloji programında X ve Y düzlemlerinde 200 µm x 200 µm grid çerçevesi kullanılarak Cavalieri prensibi ile SAF ve Reciproc ile şekillendirilen ve soğuk ve taşıyıcı esaslı guta-perka teknikleri ile doldurulan kök kanallarındaki boş ve dolu alanların hacimleri µm 3 cinsinden hesaplanmıştır. Stereolojik hesaplamaların yapılması için kullanılan yazılım programı Stereo Investigator (MBF Bioscience, Williston A.B.D.) ve işlemci IBM Z Pro dır (Şekil 3.16 ve Şekil 3.17).

67 Şekil StereoInvestigator programı ile boş ve dolu alanların belirlenmesi (200 µm x200 µm Grid). 52

68 53 Şekil Programdaki birbiri üzerine çakıştırılan tiff görüntüleri Örneklerin Histolojik Kesitlerinin İncelenmesi Ölçü maddesinden uzaklaştırılan örnekler, apikal foramenin 0,5 mm yukarısı ve mine-sement birleşimi arasındaki mesafe dişin uzun aksına dik olacak şekilde üç eş parçaya ayrılmıştır. İşaretlenen örnekler 15 mm uzunluğundaki kalıplara dökülen soğuk akrile (Meliodent, Heraus Kulzer Limited, Newbury, Birleşik Krallık) gömülmüştür. Akrilin polimerizasyonu tamamlandıktan sonra kalıptan uzaklaştırılan örneklerden, bıçak kalınlığı 0,34 mm olan, düşük devirli, su soğutmalı testere (Isomet 4000, Buehler, IL) ile apikal, orta ve koronal üçlüleri temsilen 4,5 mm kalınlığında yatay yönde Isomet cihazı ile kesitler alınmıştır (Şekil 3.18). Kesitlerin koronal yönden dijital kameralı (Leica DFC 320, Microsystems, Wetzlar, Almanya) stereomikroskop (Leica DFC 280, Microsystems, Wetzlar, Almanya) ile elde edilen (Şekil 3.19) fotoğrafları Leica Application Suite (LAS Core Sürüm , Microsystems, Wetzlar, Almanya) bilgisayar yazılımı yardımıyla tiff olarak kaydedilmiştir (Şekil 3.20).

69 54 Şekil Isomet Cihazı. Şekil Leica DFC 280 Stereomikroskop.

70 55 Şekil Kesitlerin görüntülerinin elde edildiği LAS Core yazılım programı. Toplam 144 kesitte şekillendirilen alanların ve dolgu maddesinin olmadığı alanların ölçümleri bir görüntü analiz programı olan Image J (National Institute of Health, Public Domain) ile hesaplanmıştır (Şekil 3.21). Ölçümler üçer kez tekrarlanarak ortalamaları elde edilmiştir. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi ile farklı şekillendirme ve doldurma tekniklerinin kök kanal obturasyonunu ne düzeyde etkilediği saptanmıştır.

71 56 a b c d e Şekil Image J ile alan hesabının yapılması; a) Örneğin belirlenerek Image J programı ile açılması, b) ve c) Örnekteki ölçeğin kullanılarak ölçüm biriminin kalibre edilmesi, d) Tüm alanın üç kez tekrarlanan ölçüm değerleri, e) Boş alanın üç kez tekrarlanan ölçüm değerleri İstatistiksel Analiz Tüm deneyler sonucunda elde edilen verilerin analizi Windows için üretilen IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 21.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır.

72 57 Taşma deneylerinde her gruptaki dişlerin ortalama uzunlukları Kruskall-Wallis testi ile analiz edilmiştir (p<0,05). Şekillendirme işlemi öncesindeki ve sonrasındaki ağırlık değerleri arasındaki farklılıklar hesaplandıktan sonra elde edilen veriler iki yönlü varyans analizi ve Bonferroni testleri ile değerlendirilmiştir (p<0,05). Eğelerin smear, debris skorları ve histolojik kesitlerde yapılan ölçümler Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri kullanılarak değerlendirilmiştir (p<0,05). Obturasyon kalitesinin belirlenmesinde her gruptaki örneklerin ortalama uzunlukları tek yönlü varyans analizi ile incelenmiştir (p<0,05). Radyolojik değerlendirmede kullanılan parametreler McNemar Ki-Kare testiyle karşılaştırılmıştır (p<0,05). Stereolojik değerlendirme sonucunda elde edilen veriler normal dağılım göstermiştir. Verilerin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi, iki yönlü varyans analizi ve Tukey HSD testleri kullanılmıştır (p<0,05). Histolojik kesitlerin Image J programında elde edilen ölçüm değerlerini gruplar arasında karşılaştırırken Kruskal- Wallis, grup içinde (koronal, orta ve apikal üçlüler) karşılaştırırken Friedman testi kullanılmıştır (p< 0,05).

73 58 4. BULGULAR 4.1. Taşma Deneyleri Bulguları Örneklerin boyları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Grupların apikalden taşan debris ve irrigasyon solüsyonlarının miktarlarının istatistiksel değerleri (ortalama ağırlık değerleri ve standart sapmaları) Şekil 4.1 ve Tablo 4.1 de görülmektedir. Yapılan analiz sonucu hem kullanılan şekillendirme tekniğinin hem de örneğin konumunun apikalden taşan debris üzerinde etkili olduğu bulunmuştur (p<0,001). Reciproc eğesi ile yapılan şekillendirme sonucunda, apikalden her iki konumda da SAF ile yapılan şekillendirmeye göre daha çok debris taşmıştır. Konumlar değerlendirildiğinde; alt çeneyi taklit edecek şekilde konumlandırılan örneklerden taşan debris miktarı, üst çeneyi taklit edecek şekilde konumlandırılan örneklerden taşan debris miktarına göre her iki şekillendirme grubunda da anlamlı olarak fazla bulunmuştur (p<0,001) (Şekil 4.2). Şekil 4.1. Gruplara göre taşan debris ağırlığını gösteren grafik (S:SAF, R: Reciproc, A: alt çene, U: Üst Çene).

74 59 Tablo 4.1. Grupların apikalden taşan debris ağrılıklarının ortalama± Std. sapma değerleri (g). Dişlerin konumu Ters konumda (Üst çeneyi taklit eden) taşan debris miktarı (g) Düz konumda (Alt çeneyi taklit eden) taşan debris miktarı (g) Şekillendirme Teknikleri SAF (n=10) R (n=10).0000±.0000 a.3410±.1255 c.3542±.1210 b ±.2355 d *İstatistiksel olarak farklı gruplar farklı harfler ile simgelenmiştir. Şekil 4.2. Gruplardan taşan debris miktarının temsili görüntüleri (SU: SAF ile şekillendirilen, ters konumlandırılan örnek, SA: SAF ile şekillendirilen, düz konumlandırılan örnek, RU: Reciproc ile şekillendirilen, ters konumlandırılan örnek, RA: Reciproc ile şekillendirilen, düz konumlandırılan örnek).

75 Kök Kanalını Temizleme Etkinliklerine Dair Bulgular SEM Bulguları Gruplara göre apikal, orta ve koronal bölgedeki smear tabakası ve debris skorlarının istatistiksel değerleri Tablo 4.2 ve Şekil 4.3 ile Şekil 4.4 te görülmektedir. Gruplardan smear için alınan örnek SEM fotoğrafları Şekil 4.5, debris için alınan örnek SEM fotoğrafları ise Şekil 4.6 da yer almaktadır. Tablo 4.2. Gruplara göre smear tabakası ve debris skorlarının istatistiksel değerleri. Smear Smear Debris Debris Bölgeler Veriler SAF Reciproc SAF Reciproc Örnek sayısı Ortalama 3,6 3,3 2,4 1,8 Koronal Ortanca 4,0 4,0 2,5 2,0 Std. Sapma 0,84 1,25 1,26 0,78 Min. Değer 2,0 1,0 1,0 1,0 Maks. Değer 5,0 4,0 5,0 3,0 Örnek sayısı Ortalama 3,5 3,4 2,0 2,1 Orta Ortanca 3,0 4,0 2,0 2,0 Std. Sapma 0,97 0,84 0,94 0,73 Min. Değer 2,0 2,0 1,0 1,0 Maks. Değer 5,0 4,0 4,0 3,0 Örnek sayısı Ortalama 4,2 3,7 2,7 2,4 Apikal Ortanca 4,0 4,0 2,5 2,5 Std. Sapma 0,78 0,67 1,56 0,96 Min. Değer 3,0 3,0 1,0 1,0 Maks. Değer 5,0 5,0 5,0 4,0

76 61 SAF Şekil 4.3. Gruplara göre apikal, orta ve koronal üçlülerdeki smear tabakası skorlarının ortanca değer grafiği.

77 62 SAF Şekil 4.4. Gruplara göre apikal, orta ve koronal üçlülerdeki debris skorlarının ortanca değer grafiği.

78 63 G Koronal Orta Apikal a) R, EDTA b) S, EDTA skor: 1 skor: 1 skor: 3 c) R, NaOCl skor: 1 skor: 1 skor: 2 d) S, NaOCl skor: 3 skor: 4 skor: 3 skor: 3 skor: 4 skor: 3

79 64 e) E skor: 1 skor: 1 skor: 2 Şekil 4.5. Grupların koronal, orta ve apikal bölgelerinden smear tabakasının değerlendirilmesi için alınan SEM görüntüleri (X1500); a) Reciproc (R) ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol, b) SAF (S) ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, c) Reciproc ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, d) SAF ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, e) Sadece ekstirpe (E) edilen örnekler. SAF ve Reciproc eğeleri arasında apikal, orta ve koronal bölgelerden smear tabakasını ve debrisi uzaklaştırma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05). Grupların kendi içinde yapılan karşılaştırmalarında da yine istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05). Son irrigasyonda EDTA kullanılan ve istatistiksel değerlendirmeye dahil edilmeyen kontrol örnekleri hariç tüm örneklerde smear tabakası ve debris gözlenmiştir (Bkz. Şekil 4.5 ve 4.6)

80 65 G Koronal Orta Apikal a) R, EDTA K b) S, EDTA skor: 1 skor: 1 skor: 2 c) R, NaOCl skor: 1 skor: 1 skor: 1 skor:2 skor: 2 skor: 3

81 66 d) S, NaOCl Z skor: 1 skor: 2 skor: 2 Şekil 4.6. Grupların koronal, orta ve apikal bölgelerinden debris değerlendirilmesi için alınan SEM görüntüleri; a) Reciproc ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, koronal bölgede eğenin değmediği alanlarda irrigasyon solüsyonlarının temas ettiği KALSOFERİT (K) yapılar görülmekte, b) SAF ile şekillendirilen ve son irrigasyon solüsyonu olarak EDTA kullanılan kontrol örnekleri, c) Reciproc ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, d) SAF ile şekillendirilen ve irrigasyon solüsyonu olarak sadece NaOCl kullanılan örnekler, koronal bölgede eğenin oluşturduğu zımparalama (Z) izleri net olarak görülmektedir. Örneklerin apikal, orta ve koronal diye ayrılmadan tek bir bütün olarak değerlendirilmesi durumunda da smear tabakası ve debris açısından istatistiksel olarak Mann-Whitney U testine göre anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Grupların toplamdaki smear tabakası ve debris skorlarının istatistiksel değerleri Tablo 4.3 ve Şekil 4.7 de görülmektedir.

82 67 Tablo 4.3. Toplamdaki smear tabakası ve debris skorlarının istatistiksel değerleri. Gruplar Veriler Smear Debris Örnek sayısı Ortalama 3,73 2,36 SAF Ortanca 4,0 2,0 Std. Sapma 0,89 1,27 Min. Değer 2,0 1,0 Maks. Değer 5,0 5,0 Örnek sayısı Ortalama 3,46 2,10 Reciproc Ortanca 4,0 2,0 Std. Sapma 0,93 0,84 Min. Değer 1,0 1,0 Maks. Değer 5,0 4,0

83 Şekil 4.7. Toplamdaki smear tabakası ve debris skorlarının ortanca değerleri. 68

84 Histolojik Bulgular SAF grubunda ölçüm yapılamazken, Reciproc grubunda 9 örnekte ölçüm yapılabilmiştir (Şekil 4.8 ve Şekil 4.9). Apikal, orta ve koronal üçlüleri karşılaştırılan örneklerde Kruskal-Wallis testine göre istatistiksel olarak farklılık gösterilememiştir (p>0.05). Reciproc grubuna ait istatistiksel veriler Tablo 4.4 ve Şekil 4.10 da görülmektedir. G Koronal Orta Apikal R S X10; 200 µm X5; 500 µm X2,5; 1 mm X5; 500 µm X5; 500 µm X2,5; 1 mm Şekil 4.8. Histolojik görüntüler, Reciproc eğesinin kullanıldığı örneklerde NaOCl nin kollojen yapıda neden olduğu değişiklikler koronal, orta ve apikal üçlülerde gözlenmektedir. SAF eğesinin kullanıldığı örneklerde böyle bir değişiklik görülmemekte ve kanal duvarlarının bütünlüğü izlenmektedir.

85 70 a) Reciproc b) SAF X10, 200 µm X5, 500 µm Şekil 4.9. a) Reciproc eğesinin kullanıldığı örnekte kollojen yapıdaki konikleşme şeklindeki değişiklikler, b) SAF eğesinde düzgün tübül yapıları. Tablo 4.4. Reciproc eğesinin şekillendirdiği örneklerin koronal, orta ve apikal bölgelerindeki ölçüm değerleri. Bölgeler Veriler Ölçüm Değerleri (µm) Koronal Orta Apikal Örnek sayısı 9 Ortalama 461,82 Ortanca 530,19 Std. Sapma 154,02 Min. Değer 234,14 Maks. Değer 695,70 Örnek sayısı 9 Ortalama 596,64 Ortanca 624,85 Std. Sapma 113,53 Min. Değer 400,15 Maks. Değer 698,35 Örnek sayısı 9 Ortalama 478,45 Ortanca 563,19 Std. Sapma 189,38 Min. Değer 143,19 Maks. Değer 629,73

86 71 Şekil Reciproc grubuna ait örneklerin koronal, orta ve apikal bölgelerinde yapılan ölçüm değerlerini gösteren grafik Obturasyon Kalitesininin Değerlendirilmesi Çalışmada kullanılan örneklerin boyları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p=0,056) Radyolojik Değerlendirme Bulguları Radyolojik değerlendirme sırasında kök kanal dolgu boyu, kök kanal dolgu homojenitesi ve kök kanal dolgusunun konikliği bağımsız bir araştırmacı tarafından skorlanmıştır. 48 örnek gruplara ayrılmadan değerlendirildiğinde kök kanal dolgu boyu açısından bukkolingual ve meziodistal yönlerden alınan radyografların skorları arasında McNemar testine göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0,05). Kök kanal dolgu homojenitesi değerlendirildiğinde bukkolingual ve

87 72 meziodistal yönlerden alınan radyografların skorları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,001). Bukkolingual yönden alınan radyograflarda Skor 1 ile gösterilen örneklerin %71,4 ü meziodistal yönden alınan radyograflarda Skor 0 ile gösterilmiştir. Kök kanal dolgusunun konikliği açısından da bukkolingual ve meziodistal yönlerden alınan radyografların skorları arasında McNemar testine göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (Tablo 4.5 ve Tablo 4.6) (p=0,289). Tablo 4.5. Radyolojik Değerlendirme Skorlarının Ki-Kare Dağılımı Tablosu. Meziodistal Yönden KKDB KKDH KKDK KKDB 0 26 %83,9 1 6 %35,3 5 %16,1 11 %64, %90,0 2 %10,0 Bukkolingual yönden KKDH KKDK 1 20 %71,4 8 %28,6 0 8 % %15,8 2 %20 32 %84,2

88 73 Tablo 4.6. Kök Kanal Dolgusunun Homojenitesi Skorlarının Meziodistal Ve Bukkolingual Yönden Alınan Fosfor Plak Sistemi Görüntülerine Göre Değişimini Gösteren Ki-Kare Dağılımı Tablosu. Meziodistal yönden SC SH RC RH SC 0 6 % %100 0 %0 0 %0 SH 0 4 % %100 0 %0 0 % %50 %50 Bukkolingual yönden RC RH 1 5 %62,5 3 %37,5 0 6 % %16,7 0 %0 5 %83, Stereolojik Değerlendirme Bulguları KIBT görüntülerinin kullanılmasıyla boş kalan hacmin belirlenmesine yönelik yapılan hesaplamalar sonucunda boş kök kanal hacminin tüm kök kanal hacmine bölünmesi ile elde edilen yüzde değerleri karşılaştırılmıştır.

89 74 Stereolojik değerlendirme sonucunda dört grup için elde edilen (SAF-lateral sıkıştırma, SAF-Herofill, Reciproc- tek kon, Reciproc-Herofill) veriler tek yönlü varyans analizi ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,001). Hesaplamalar sonucunda SAF ile şekillendirilen ve lateral sıkıştırılma ile doldurulan örneklerin, hacimsel olarak yüksek oranda boşluk gösterdiği, Reciproc ile şekillendirilen ve tek kon ile doldurulan örneklerin ise düşük oranda boşluk gösterdiği bulunmuştur. SAF ile şekillendirilen ve lateral sıkıştırılma ile doldurulan örnekler, Reciproc ile şekillendirilen ve Herofill ile doldurulan örneklerden ve de Reciproc ile şekillendirilen ve tek kon ile doldurulan örneklerden farklı bulunmuştur (sırasıyla p<0,001, p=0,04). SAF ile şekillendirilen ve Herofill ile doldurulan grup ise sadece Reciproc ile şekillendirilen ve tek kon ile doldurulan gruptan farklı bulunmuştur (p=0,043). Grupların hacimsel verilerine ilişkin istatistiksel sonuçlar Tablo 4.7 ve Şekil 4.11 de yer almaktadır. Tablo 4.7. KIBT görüntülerinin stereolojik olarak değerlendirilmesi sonucunda saptanan boşlukların hacimsel tanımlayıcı istatistik verileri (yüzde değerleri). Gruplar N Ortalama Std. Min. Maks. Sapma Değer Değer RC 12 7,62 3,43 3,61 14,58 RH 12 12,63 5,76 5,76 25,12 SC 12 19,28 8,58 6,66 36,87 SH 12 14,20 4,54 6,65 20,80

90 75 Şekil Stereolojik değerlendirme sonucunda saptanan boşluk oranının ortalama±standart sapma grafiği Histolojik Değerlendirme Bulguları Histolojik kesitlerin kullanılmasıyla boş alanların belirlenmesine yönelik yapılan hesaplamalar sonucunda boş alanın tüm alana bölünmesi ile elde edilen yüzde değerleri karşılaştırılmıştır. Grup içinde koronal, orta ve apikal üçlülerde kalan boş alanlar değerlendirildiğinde bir fark bulunamamıştır (p>0,05). Gruplar arasında yapılan değerlendirmede de bir fark bulunamamıştır (koronal, orta ve apikal üçlüler için p değeri sırasıyla 0,178, 0,122 ve 0,063 tür). Örnekler tek bir bütün olarak düşünüldüğünde yine boş kalan alanlar arasında bir farklılık bulunamamıştır (p=0,071). Grupların koronal, orta ve apikal üçlülerine ait tanımlayıcı istatistikler Tablo 4.8 de ve gruplardaki örneklerin bir bütün olarak değerlendirilmesi sonucunda elde edilen istatistiksel veriler Tablo 4.9 ve Şekil 4.12 de yer almaktadır.

91 76 Tablo 4.8. Grupların histolojik kesitlerinden yapılan ölçümlerin koronal, orta ve apikal üçlülerine ait tanımlayıcı istatistik verileri (yüzde değerleri). Gruplar Örnek Std. Min. Maks. Ortanca sayısı Ortalama Sapma Değer Değer RC RH SC K O A K O A K O 12 14,64 11,54 0,00 35,16 10, ,20 6,34 0,00 21,32 6, ,97 22,08 0,93 65,84 17, ,53 11,77 0,00 31,53 3, ,42 4,73 0,00 15,32 1, ,43 6,36 0,00 20,34 6, ,21 12,48 0,00 37,08 4, ,33 5,85 0,40 17,56 4,57 A 12 8,35 7,24 0,00 23,16 6,26 K 12 8,46 4,34 2,72 18,79 7,27 SH O 12 8,33 10,34 0,00 38,03 6,20 A 12 5,93 10,30 0,00 35,71 1,58 *K: Koronal, O: Orta, A: Apikal Tablo 4.9. Image J programı ile ölçülen doldurulamayan alanların tanımlayıcı istatistik verileri (yüzde değerleri). Gruplar N Ortalama Std. Min. Maks. Ortanca Sapma Değer Değer RC 12 15,27 10,31 2,71 28,63 11,66 RH 12 8,93 7,03 0,87 22,72 6,14 SC 12 6,46 6,34 1,42 17,17 2,91 SH 12 7,57 7,44 2,37 28,82 6,00

92 77 Şekil Image J programı ile ölçülen doldurulamayan alanların yüzdesini gösteren grafik. Stereolojik değerlendirme sonununda elde edilen veriler, şekillendirmeden ve doldurmadan bağımsız olmak üzere ayrı ayrı iki yönlü varyans analizi ile ve histolojik değerlendirmeler sonununda elde edilen veriler aynı şekilde ayrı ayrı Mann Whitney-U testleri ile karşılaştırılmıştır. Stereolojik değerlendirmede doldurmadan bağımsız şekilde Reciproc ve SAF karşılaştırıldığında, SAF ile şekillendirilen örneklerde daha çok boşluk gözlenmiştir (p<0,001). Şekillendirmeden bağımsız şekilde soğuk gutaperkanın ve taşıyıcı esaslı guta-perkanın kullanıldığı örnekler arasında boşlukların kapladığı hacim açısından fark bulunamamıştır (p=0,982). Histolojik değerlendirme sonucunda doldurmadan bağımsız değerlendirme yapıldığında da, şekillendirmeden bağımsız değerlendirme yapıldığında da fark bulunamamıştır (sırasıyla, p=0,055 ve p=0,592). Verilerin ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 4.10 da yer almaktadır.

93 78 Tablo Stereolojik ve histolojik verilerin doldurmadan ve şekillendirmeden bağımsız halde değerlendirilmesi sonucunda elde edilen istatistiksel veriler (yüzde değerleri). G Örnek Histoloji Stereoloji sayısı Ortalama Std. Sapma Ortalama Std. Sapma R 24 12,10 9,21 10,12 5,30 S 24 7,01 6,78 16,74 7,20 C 24 10,86 9,50 13,45 8,74 H 24 8,25 7,11 13,41 5,14 *R: Reciproc, S: SAF, C: soğuk guta perka yöntemi, H: Herofill Grupların koronal, orta ve apikal üçlülerine ait örnek kesit fotoğrafları Şekil 4.13 te yer almaktadır.

94 79 G KORONAL ORTA APİKAL R C R H X3,2; 500 µm X5; 500 µm X6,3; 200 µm S C X3,2; 500 µm X4; 500 µm X6,3; 200 µm S H X3,2; 500 µm X5; 500 µm X8; 200 µm X2,5; 500 µm X4; 500 µm X8; 200 µm Şekil Histolojik kesit örnekleri: RC: Reciproc ile şekillendirilen-tek kon ile doldurulan, RH: Reciproc ile şekillendirilen-herofill ile doldurulan, SC: SAF ile şekillendirilen-lateral sıkıştırma ile doldurulan, SH: SAF ile şekillendirilen-herofill ile doldurulan örneklerin temsili görüntüleri.