Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2017 Çarşamba. İnt. Dr.

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2017 Çarşamba İnt. Dr. Aydan Şen

2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 22 Mart 2017 Çarşamba İnt. Dr. Aydan Şen

3 aş a Erkek hasta Şika eti: -Ateş - Bula tı - Karı ağrısı - İdrar aparke a a

4 Öykü Sık idrar olu e feksi o u geçir e ede i le ço uk nefroloji bölümünden takipli PUV rezeksi o u apıl ış Vezikoztomisi bulunmakta 2 gündür devam eden 38,6 C ateş, ula tı, idrar aparke a a ve karı ağrısı akı aları la ço uk a il servisi ize aşvur uş.

5 Özgeç iş Prenatal: A e i. ge eliği. Ge eliği o u a düze li doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi ko trolleri de ir soru sapta a ış. Natal: C/S ile aşka ir sağlık erkezi de, ge elik haftası da doğ uş. Postnatal: 1 ay e idoğa oğu akı ü itesi de izle iş. Aşılar : Aşıları ta. Geçirdiği hastalıklar: -VUR -PUV Rezeksi o u a lıkke -Vezikoztomi a lıkke

6 Soygeç iş Anne: 29 aş,ö lisa s ezu u, ev ha ı ı, sağ-sağlıklı Ba a: aş, önlisans mezunu, bilgisayar teknisyeni, sağ-sağlıklı Akra alık: Yok. Ço uk: Hasta ız

7 Fizik Muayene Ateş: C Boy: 97 cm (35 p) Na ız: 8/dk Kilo:13 kg (9 p) Solu u sa ısı: /dk Ka ası ı: / /Hg SPO2 : % 100 BCG skarı: +

8 Fizik Muayene Genel durumu iyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Öde, siyanoz, sarılık ok.dökü tü ok. Baş-Bo u : Saç ve saçlı deri doğal, kafa apısı si etrik, o u da kitle, LAP yok. KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. Göz hareketleri doğal. SS: Her iki hemitoraks solu u a eşit katılı or. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzu luğu ok. KVS: S +, S + doğal,s ok. Üfürü ok. AFN +/+ GİS: Batı rahat, defa s-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek. Anomali yok NMS:Bili ç açık. Çevre le ilgili. E se sertliği ok. Patolojik ulgu ok. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal. Deformite yok..

9 Laboratuvar Beyaz küre: /mm³ NE: 18300/mm³ Hb: g/dl Trombosit: /mm³ CRP:9,46 mg/dl Glukoz: 86 mg/dl Kreatinin: 0,40 mg/dl AST: 36 U/L ALT: 12 U/L Na: 132,8 meq/l K:4,29 meq/l Ca: 8.7 mg/dl Albümin: 4,6 g/dl

10 Ta İdrar Tetkiki Ph: 5.5 Dansite:1022 Kan :++ Lökosit: ++ Glukoz : negatif Protein: negatif Bilüribin: negatif Keton: +++ Ürobilinojen: normal İdrar Sedimenti: Bol lökosit görüldü

11 ÖN TANILAR?

12 Kli ik İzle Hasta ı idrar sedimentinde ol lökosit sapta ası ünedeniyle idrar olu e feksi o u ta ısı la seftriakson tedavisi aşla dı. Vezikoztomiden alı a idrar kültürü de. cfu/ml GSBL E.coli üre esi ol ası ede i le seftriakson tedavisi kesilip ertapenem tedavisine geçildi. Hasta tedavisinin 6. gününde

13 Ço ukluk çağı da idrar yolu enfeksiyonunu önemi Sık ir e feksi o hastalığı Özellikle ilk aş; so ra azalı or Üriner sistemde a ato ik /işlevsel ozukluk göstergesi Kro ik ö rek et ezliği i ö le e ilir ir nedeni

14 İdrar Yolu E feksiyo u Ateşli süt ço uğu ve küçük ço uklarda e sık görüle bakteriyel enfeksiyonlardan biri üriner sistem e feksi o larıdır. Sıklığı %. -7.5

15 İlk 3 ayda erkeklerde daha fazla Ye idoğa 11 y, elirtili İYE Riski Kızlar içi % 3-7 Erkekler için % İlk İYE geçiren kızları % 30 u ilk bir yıl içinde % 50 si ilk 5 ıl içinde tekrarlar

16 ETKEN PATOJENLER E sık patoje ler: Escherichia coli (%80-90) klebsiella Proteus küçük erkek ço ukları da % Staphylococcus saprophyticus erge lik ö esi kızlarda % Nadir görülen patojenler: Enterokoklar Pseudomonas S. aureus H. influenza Grup B streptokoklar Anaerob bakteriler

17 Kız cinsiyet Sünnetsiz erkek Anatomik bozukluklar Nörojen mesane VUR Tuvalet eğiti i İşe e işlev ozukluğu Obstruktif Üropati Makattan öne doğru temizlik Sıkı iç ça aşırı kulla ıl ası Ka ızlık Risk Faktörleri

18 Ta ı la alar Bakteriüri: İdrarda akteri i ulu ası Belirtisiz (asemptomatik)bakteriüri: Kli ik akı a ya da bulgu olmadan tekrarlayan örneklerde bakteriürinin ol ası Pyüri: Sa trifüj edil iş idrar ü üt e: a da daha fazla sa ıda lökosit ulu ası

19 Klinik tablolar Sistit: Mesa e i akteri el e feksi o a da aşka nedenlerle enflamasyonudur. Akut pyelonefrit: Renal parankimin enfeksiyonudur.

20 Akut pyelonefritte klinik bulgu ve yakı alar Ye idoğa döneminde E e e ve kilo kay ı Hiper- veya hipotermi Siyanoz ve gri renkli deri Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, nöbet) Gastrointestinal bulgular (Abd. distansiyon, kusma, ishal, ka ızlık İ ileş e e pişikler Uza ış sarılık Bakteriemi Pürülan menenjit Akut ö rek et ezliği

21 Süt ço ukluğu dö e i de Ateş >38.5 C) Huzursuzluk Kus a, karı da şişlik Kötü kokulu, ula ık re kte idrar Büyümede duraklama Ateşli ö et

22 Oyu ve okul çağı dö e i de İşe e akı aları Dizüri, sıklık, aciliyet ikincil enürezis Ateş (>38.5 C) Kötü kokulu idrar Karı ve a ağrısı, Kusma

23 Akut Pyelonefrit-Laboratuvar İdrar dansitesi Sedimentasyon, CRP Pyüri, kültür pozitifliği bulguları DMSA (99"'Tc-dimercaptosuccinic acid): Hipoaktif alanlar

24 Sistit kli ik ulguları E sık okul aşı daki kız ço ukları Büyük çocuklarda Dizüri, pollaküri, enürezis, suprapubik ağrı, hematüri Küçük çocuklarda Halsizlik, kus a karı ağrısı Ateş < 8 0 C ve siste ik akı a yok!

25 Sistit laboratuar ulguları Akut faz elirteçleri üksel e iş Piyüri Kültürde üreme İdrar kültürü de üre e oksa, Adenovirus etken olabilir

26 Asemptomatik Bakteriüri Semptomsuz kişilerde, tekrarlanan idrar kültürlerinde a ı bakterinin >10 5 CFU/ml üremesidir. Bakteri, antijenik değişi ile virula sı düşük mutant for lara dö üşür İ fla atuar a ıt oluş az CRP, ESR, antikor titresi düşük Lökositoz ve piyüri sıklıkla bulunmaz.

27 TANI NASIL KOYULUR? Tam idrar tetkiki (TİT) İdrar kültürü: Steril torba Temiz orta akım Kateterizasyon Suprapubik aspirasyon

28 TAM İDRAR TETKİKİ TİT Lökosit esteraz pozitifliği Nitrit pozitifliği Mikroskopik i ele ede sa trifüj edil iş idrarı x40 objektif ile incelenmesi sonucu bir alanda 5 ve a de fazla lökosit ulu ası

29 İdrar Mikroskopisi Taze, asidik idrar ör eği ol alı Kültür sonucu çıka a kadar ön ta ı ko a ızı sağlar! Bakteri ve lökosit göstermede %99 du arlı

30 Bakteriüri

31 Pyüri

32 Lökosit silendirleri

33 İdrar kültürü Suprapubik aspirasyon Koloni sayısı İnfeksiyon olasılığı Herhangi bir sayı >99% Kateterizasyon > % Şüpheli, tekrar <1 000 Enfeksiyon ihtimali çok düşük

34 Koloni sayısı Enfeksiyon (%) Orta akım idrar > örnek 95% 2 örnek 90% 1 örnek 80% Şüpheli, tekrarla Semptomatik Asemptomatik < Olasılık düşük

35 Üriner sistemi görüntüleme yöntemleri Amaç 1.Üriner sistemde idrar yolu enfeksiyonuna atkı lık oluştura anatomik ya da işlevsel ozuklukları saptamak 2. Renal skarları saptamak

36 Görüntüleme USG: Hidronefroz, apse, skar, ö rek o utları, anomaliler, piyonefroz VCUG: VUR DMSA: Renal skar To ografi: Taş içi ileri tetkik olarak kulla ılır.

37 Tedavi i a a ı 1. Enfeksiyonu tedavi etmek 2. Tekrarla ası ı önlemek 3. Altta yatan anatomik ve işlevsel ozuklukları tedavi etmek 4. Uzun dönemde skar oluşu u u önlemek

38 Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi <3 ay çocuk ya da ko plike İYE Ateş üksek Toksik görünüm Kusma deva lı Dehidratasyon orta/şiddetli Tedaviye uyumsuz Hasta e e atır Damar yolu ile tedavi İdrar kültür so u u çıka a kadar ikili tedavi: Aminoglikozid a da. kuşak sefalosporin + ampisilin < 3 ay infantlarda gün damar yoluyla tedavi > 3 ay çocuklarda 1- gü ateşsiz dö e de so ra tedavi e ağızda antibiyotik ile devam edilebilir.

39 Akut Pyelonefritde Antibiyotik Tedavisi >3 ay çocuk ve ko plike ol aya İYE Ateş hafif Ağızda sıvı ve ilaçları ala il e Dehidratasyon yok veya hafif Tedaviye uyum iyi Ağızda a ti i otik tedavisi ya da 1-2 gün damar yoluyla aminoglikozid ya da 3. kuşak sefalosporin, ardı da idrar kültürü so uçları a göre tedavini düzenlenmesi

40 Etkene göre tedavi Kültür so uçla dıkta so ra antibiyograma göre tedavi düzenlenir.

41 Tedaviye cevap 1-2 günde idrar steril hale gelir. 2-3 günde ateş ve diğer klinik bulgular düzelir. 3-4 günde pyüri kaybolur. 4-5 günde CRP düşer. 2-3 haftada ESR normal değerlere döner. 2-3 ayda renal konsantrasyon defekti düzelir. Tedavi kesildikten 2-3 gün sonra alı a idrar kültüründe üreme ol a ası tedaviye eva ı gösterir.

42 Komplikasyonlar Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu VUR Skar Hipertansiyon Son dönem böbrek hastalığı

43 TEŞEKKÜRLER