Nöropsikolojik test ve MRG parametreleri selim multipl sklerozda k sa dönemdeki seyri öngörebilir

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Nöropsikolojik test ve MRG parametreleri selim multipl sklerozda k sa dönemdeki seyri öngörebilir"

Transkript

1 Nöropsikolojik test ve MRG parametreleri selim multipl sklerozda k sa dönemdeki seyri öngörebilir E. Portaccio, MD M.L. Stromillo, MD B. Goretti, PhD V. Zipoli, MD G. Siracusa, MD M. Battaglini, MSc A. Giorgio, MD M.L. Bartolozzi, MD L. Guidi S. Sorbi, MD A. Federico, MD M.P. Amato, MD N. De Stefano, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Maria Pia Amato, Department of Neurology, University of Florence, Viale Morgagni 85, Floransa, talya mariapia.amato@unifi.it ÖZET Amaç: Selim multipl skleroz (S-MS) hasta grubunda nöropsikolojik test ve MRG parametrelerinin k sa dönem hastal k seyrine dair ön bilgi vermek amac yla kullan l p kullan lmayaca n de erlendirmek. Girifl: S-MS tan m çeliflkiler tafl maktad r. Son veriler nöropsikolojik test ve MRG parametrelerinin daha do ru S-MS tan ve yorumunda de erli bilgiler verebilece ini ileri sürmektedir. Yöntemler: S-MS olan 63 hastada (Expanded Disability Status Scale, EDSS) 3.0 ve hastal k süresi 15 y l) Rao nun K sa Tekrar Edilebilir Nöropsikolojik bataryas (Brief Repeatable Neuropsychological battery) ve Stroop Test kullan larak nöropsikolojik de erlendirmeler yap ld. Ayn zamanda konvansiyonel beyin MRG ve manyetizasyon transfer (MT) görüntüleme uyguland. Beyaz cevherdeki lezyon yükü, toplam ve bölgesel beyin hacimleri ile lezyon olan ve normal görünümlü beyin bölgelerinin MT oran ölçüldü. Ortalama 5 y ll k takip sonras EDSS skoru hala 3.5 olan hastalar hala selim olarak s n flan rken sekonder progresif seyir geliflen veya EDSS skoru 4.0 olan hastalar art k selim olmayan (no longer benign, NLB) olarak grupland r ld. Bulgular: Takip sonunda hastalar n %29 u NLB olarak s n fland r ld. Erkek cinsiyet (hazard oran [HR] = 2.9; %95 güven aral [CI] ; p = 0.02), baflar s z olunan nöropsikolojik testlerin say s (HR = 1.4; %95 CI ; p = 0.003) ve T1 a rl kl lezyonlar (HR = 1.3; %95 CI ; p = 0.002) NLB durumuyla iliflkiliydi. Bu 3 de iflkeni içeren bir modelde NLB durumu %82 do ruluk ile öngörülmekteydi. Sonuçlar: Biliflsel de erlendirme ve MRG parametreleri selim multipl sklerozda (S-MS) k sa dönem hastal k seyrini öngörebilir. Bu bilgi, S-MS hastalar n do ru flekilde belirlemekte yararl olabilir. Neurology 2009;73: SÖZLÜK AK = anteriyor komissür; S-MS = selim multipl skleroz; BRB = Brief Repeatable Neuropsychological Battery; CI = güven aral ; EDSS = Geniflletilmifl Özürlülük Durum Skalas ; HR = risk oran ; LH = lezyon hacmi; MT = manyetizasyon transfer; MTr = MT oran ; NBH = normallefltirilmifl beyin hacmi; NKH = normallefltirilmifl kortikal hacim; NLB = art k selim de il; PASAT = Paced Auditory Serial Addition Test; PK = posteriyor komissür; SB = hala selim; SDMT = Symbol Digit Modalities Test; SP = sekonder progressif; SPART = Spatial Recall Test; SRT = Selective Reminding Test; ST = Stroop Test; TE = eko zaman ; TR = tekrar zaman ; WLG = Kelime Listeleri Oluflturma. Selim multipl skleroz (S-MS) giderek daha çok dikkat çekmektedir. Fikir birli ine var - lan nokta S-MS hastalar n n, hastal k bafllang c ndan 10 y l veya daha uzun süre sonra bile ifllevselli i hala tam olarak süren hastalar fleklinde tan mlanmas d r, 1 fakat hastal k süresi ve geniflletilmifl özürlülük durumu skalas nda (Expanded Disability Status Scale EDSS) 2 özürlülük düzeyleri söz konusu oldu unda süre ve puanlamalar farkl olmaktad r. 3 Ayr ca, prospektif çal flmalarda S-MS hastalar ndan bir k sm nda zaman içinde a r özürlülü e neden olan kötüleflme geliflti i gösterilmifltir. 4,5 Bu flüphelere karfl n MS hastalar n n önemli bir k sm nda uzun hastal k sürelerine ra men en az düzeyde özürlülük geliflti i veya hiç geliflmedi i dikkati çekmektedir. 3 Bu olgular n erken dönemde ve do ru belirlenebilmeleri önemlidir, çünkü bu bilgi tedavi karar aflamalar nda de erli katk lar sa layabilir. Son araflt rmalar S-MS hastalar n n biliflsel performans ve niceliksel MRG parametreleri ile iliflkisi üzerine odaklanm flt r. Biliflsel ifllev bozuklu u, S-MS 29 Temmuz 2009 da adresinde elektronik olarak yay mlanm flt r. Department of Neurology (E.P., B.G., V.Z., G.S., S.S., M.P.A.), University of Florence; Department of Neurological and Behavioral Sciences (M.L.S., M.B., A.G., A.F., N.D.), University of Siena ve Neurology Unit (M.L.B., L.G.), Hospital of Empoli, talya. Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM) bursu ile k smen desteklenmifltir. Beyan: Yazarlar n beyanlar makalenin sonunda verilmifltir. 344 Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc.

2 olarak grupland r lan hastalar n önemli bir k sm n etkiler ve günlük aktiviteler üzerine olumsuz etkiler tafl r. 6 Ayr ca, S- MS de biliflsel etkilenme niceliksel MRG parametreleriyle de erlendirilen yüksek kortikal ve subkortikal beyin hasar yla iliflkilidir. 7,8 Bunu temel alarak, biliflsel ölçekler ile doku hasar n n niceliksel MRG belirteçlerinin S-MS hastalar nda, hastal k seyrini öngörmekte yard mc olabilece i hipotezini kurduk. Bu nedenle çal flmam zda klasik ölçütlerle S-MS tan s konan ve 5 y l sonra yeniden de erlendirilen bir grup hastada nöropsikolojik test ve niceliksel MRG incelemelerini uygulad k. Amaç hastal k seyri selim olan hasta grubunda bu parametrelerin k sa dönemdeki hastal k seyrini öngörmekte kullan l p kullan lamayacaklar n de erlendirmekti. YÖNTEMLER Klinik olarak MS tan s alan 63 olgu (43 kad n, ortalama yafl ) incelendi. Hastalar, Siena Üniversitesi, Floransa Üniversitesi ve Empoli Hastanesi ndeki 3 MS klini ine ard s ra yönlendirilen hastalar n aras ndan seçildi. Bu hastalar önceki S-MS çal flmalar na da dahil olmufltu. 7,10 Selim hastal k seyri, hastal k bafllang c ndan en az 15 y l sonra EDSS skorunun 3 olmas fleklinde tan mland (ortalama hastal k süresi y l, ortalama EDSS skoru ). 3 Hastalar n hepsi ataks z dönemdeydi ve de erlendirmeden önce en az 1 ay içinde steroid kullan m yoktu. K rk alt hastal k alt grupta (31 kad n, y l, ortalama hastal k süresi y l, ortalama EDSS skoru ) MRG incelemesi klinik de erlendirmeden sonraki 24 saat içinde yap ld. Çal flma Siena Üniversitesi T p Fakültesi Etik Komitesi taraf ndan onayland ve kat lan tüm hastalardan bilgilendirilmifl onam al nd. lk de erlendirme. Klinik ve nörofizyolojk de erlendirme. Çal flmaya al nd ktan sonra S-MS hastalar n n tümüne eksiksiz nörolojik muayene ve EDSS skorlamas yap ld. Biliflsel ifllevler k sa tekrar edilebilir nöropsikolojik batarya (Brief Repeatable Neuropsychological Battery, BRB) 11 ve Stroop test (ST) arac l yla de erlendirildi. BRB, MS de s kl kla etkilenen biliflsel bölümleri de erlendirir ve sözel bellek (Seçici Hat rlatma Testi [Selective Reminding Test, SRT], görsel bellek (10/36, Uzamsal Hat rlatma Testi [Spatial Recall Test, SPART]), dikkat, konsantrasyon ve bilgi iflleme h z (Paced Auditory Serial Addition Test [PASAT]; Symbol Digit Modalities Test [SDMT]) ve sözel ak c l k (kelime listeleri oluflturma, [Word List Generation, WLG]) testlerini kapsar. Ayr ca, frontal lob yürütücü ifllevlerini, özellikle otomatik yan tlar engelleme yetene ini de erlendirmek için ST uyguland. 12 Her bir BRB ve ST testindeki performans talyan normal de erlerine göre de erlendirildi. 13 Daha aç k anlat mla bir testte baflar s zl k skorun, ortalama normal de erlerin en az ndan 2 SD alt nda olmas fleklinde tan mland. Üç testte baflar s z olan kifliler biliflsel olarak etkilenmifl fleklinde tan mland, bu S-MS üzerine daha önceki çal flmam zla uyumluydu. 7 Analizde hem biliflsel etkilenme aç s ndan ölçütlerimizi tam olarak karfl layan kiflilerin say s n hem de her birinin baflar s zl a u rad test say s - n de erlendirdik. Klinik ve nöropsikolojik muayeneler, MRG incelemesi ile ayn zamanda, ilk MRG ve nöropsikoloji sonuçlar aç s ndan kör uzman klinisyen ve klinik ve MRG verilerine kör e itimli psikolog taraf ndan yap ld. Bireylerden hiçbirinde nöropsikolojik performans etkileyebilecek psikoaktif ilaç ya da madde kullan m yoktu. MRG incelemesi ve analiz. Hastalar n alt grubuna klinik de erlendirmeden sonraki 24 saat içinde MRG incelemesi yap ld. Hastalar, ayn MRG protokolü kullan larak klinik ve nöropsikolojik sonuçlara kör nörogörüntüleme uzman taraf ndan de erlendirildi. Beyin MRG Siena Üniversitesi NMR merkezinde 1.5 T Philips Gyroscan (Philips Medical Systems, Best, Hollanda) kullan larak tek seansta elde edildi. Anteriyor komissür (AK) ve posteriyor komissürü (PK) belirlemekte sagital görüntüleme kullan ld. AK ve PK aras ndaki ba lant y sa layan çizgiye paralel transvers planda proton a rl kl ve T2 a rl kl (T2W) kesitler elde edilebilen çift eko, turbo spin eko sekanslar (tekrar zaman [repetition time, TR]/eko zaman (eko zaman [TE])1/TE2 2075/30/90 msn, matriks, 1 sinyal averaj, 250 mm görüfl alan, 50 birbirini takip eden 3 mm kesitler) al nd. Takiben, manyetizasyon transfer (MT) sekans yap ld, birinde MT doyum gerilimi (saturation pulse) (TR/TE 35/10 msn, matriks, 1 sinyal averaj, 250 mm görüfl alan ) olmayan (no sat), birinde olan (Sat) 2 transvers T1 a rl kl (T1W), gradyan eko kesitleri elde edildi. Bu sekansta 50 kesitlik, 3 mm kal nl nda, proton yo unlu u/t2w oran n tam karfl layacak kesit hacimleri elde edilmesi sa land. MT gerilimi, her bir kesite özgü uyar mdan hemen önce yerlefltirilen 1.2 msn gerilimde, binom gerilimdeydi. 14 T2W a rl kl lezyon hacim s n flamas her bir hastada kiflilerin kimliklerinden habersiz, kullan c denemindeki lokal eflikleme (Jim 3.0, Xinapse System, Leicester, UK) sistemini temel alan segmentasyon tekni ini kullanan tek bir gözlemci taraf ndan yap ld. Hipointens BC T1W lezyonlar, T1 a rl kl kesitlerde GC ve BOS aras ndaki sinyal yo- unlu una sahip lezyonlar fleklinde tan mland. 15 Hem T2W hem T1W kesitlerde toplam beyin LV de eri lezyon alan ve kesit kal nl n n çarp m yla hesapland. Beyin parankim hacimleri, T1W gradyan eko kesitlerde bafl büyüklü ü aç s ndan normallefltirilmifl global beyin hacmini hesaplamak için daha önce tan mlanan 16 yöntem olan SIENA yaz l m SIENAX (FSL 4.0 ün parças ; kesitsel sürümü kullan larak ölçüldü. SIENAX, daha önce tan mland gibi normallefltirilmifl beyin hacminin (NBH) global ölçümünün yan s ra normallefltirilmifl kortikal hacmin (NKH) seçici ölçümünü sa lar. 17 MT verilerinin analizi için daha önce tan mlanan 10 tam otomatik yöntem uyguland. Lezyonel MT oranlar n n (MTr), normal gözüken beyaz cevhere komflu olmayan lezyonlar n MTr de eri ve normal gözüken kortikal MTr de- erlerinin ortalamas (verilen bölgede yer alan tüm vokselleri averajlayan) saptand. Takipteki de erlendirme. Takibin sonunda tüm hastalara eksiksiz nörolojik muayene ve EDSS skorlamas uyguland. Özürlülükteki kötüleflme, bafllang çtaki EDSS skoru 0 oldu- Neurology 73 August 18,

3 Tablo 1 Çalışma örnekleminin klinik ve demografik özellikleri unda EDSS skorunda en az 1.5 puan art fl ve bafllang çtaki EDSS skoru 1.0 oldu unda en az 1 puanl k art fl olarak tan mland. EDSS skoru hala 3.5 olanlar hala selim (still benign, SB) olarak s n fland r l rken sekonder progresif (SP) seyir geliflen ya da EDSS skoru 4.0 olanlar art k selim olmayan (no longer benign, NLB) fleklinde grupland. SP seyir araya giren ataklar veya bu ataklar olmadan nörolojik bulgular n sürekli ilerlemesi fleklinde tan mland, EDSS skorunda en az 1 puan art fl belirlendi ve en az 12 ay sonra do ruland. Tüm örneklem (63) Hala selim (43) Artık selim olmayan (18) p Değeri Cinsiyet, E/K 20/43 9/34 9/ Yaş, y, ort ± SD NS Eğitim, y, ort ± SD NS Hastalık süresi, y, ort ± SD NS Başlangıçtaki EDSS, ort ± SD NS Skor, n (%) 0 11 (17.5) 8 (18.6) 3 (16.7) NS (31.7) 16 (37.2) 3 (16.7) (17.5) 7 (16.3) 3 (16.7) (11.1) 3 (7.0) 4 (22.2) (12.7) 6 (14.0) 2 (11.1) (9.5) 3 (7.0) 3 (16.7) Takipteki EDSS ort ± SD Tedavi, var/yok 20/43 14/29 5/13 NS Başarısız testler, ort ± SD Sayı (%) 0 21 (33.3) 19 (44.2) 2 (11.1) (15.9) 8 (18.6) 1 (5.6) 2 12 (19.0) 7 (16.3) 4 (22.2) 3 20 (31.8) 9 (20.9) 11 (61.1) NS anlamlı değil, EDSS Genişletilmiş Özürlülük Durum Skalası. Tablo 2 Hala selim ve artık selim olmayan hasta gruplarının başlangıçtaki demografik değişkenleri ve MRG özellikleri Hala selim (35) Artık selim olmayan (11) p Değeri Cinsiyet, E/K 8/27 7/ Yaş, y, ort ± SD Eğitim, y, ort ± SD NS Hastalık süresi, y, ort ± SD NS Başlangıçtaki EDSS, ort ± SD NS Tedavi, var/yok 10/25 3/8 NS Başarısız testler, ort ± SD T2W lezyon yükü T1W lezyon hacmi Normalleştirilmiş beyin hacmi Normalleştirilmiş kortikal hacim T2W lezyonel MTr NS T1W lezyonel MTr NS NAWM MTr NS Kortikal MTr EDSS Genişletilmiş Özürlülük Durum Skalası; MTr MT oranı; NAWM normal görülen beyaz cevher. statistiksel analiz. Grup karfl laflt rmalar (SB ve NLB hastalar aras nda) uygun oldu unda Student t testi, nonparametrik Mann-Whitney testi ve χ 2 testi kullan larak yap ld. NLB durumunun olas belirteçleri sa kal m analizi ve çok de iflkenli Cox regresyon modeli kullan larak de erlendirildi. Önceki yaz larda ve örneklemimizde uygulanan analizde tan mlanan NLB durumunun ba ms z risk faktörleri NLB durumunu öngörmek için haz rlanan s n fland rma flemalar nda birlefltirildi. Bu amaçla, sürekli, ordinal veya çok terimli de iflkenler mümkünse geçmiflteki bildirilerin sonuçlar n takiben ve al c iflletim karakteristik analizi kullan larak en iyi kesme de eri belirlenip iki gruba ayr ld. En yüksek do rulukta kesme de eri hesapland. Bu nedenle, s - n flama flemalar na ba ms z risk faktörlerini de dahil ettik. Özellikle skoru hesaplamak için her bir risk faktörünün varl na 1 puan verildi. Ayr ca, olgular skorlar na göre düflük ve yüksek risk gruplar na ayr ld. S n flama flemalar n n tahmini geçerlili ini de erlendirmek için sa kal m analizi kullan ld. p De eri 0.05 anlaml kabul edildi. Windows ile çal flan SPSS yaz l m n n 12.2 sürümü (SPSS, Chicago, IL, 2002) kullan ld. BULGULAR Bafllang çtaki de erlendirme. Çal flma örneklemine ait bafll ca klinik ve demografik özellikler tablo 1 de belirtilmifltir. Nöropsikolojik testlerde ise 20 (%31.8) olgu en az 3 testte baflar s z oldu, bu bulgu biliflsel etkilenme tan - m m za karfl l k gelmekteydi. Hastalar n %16 s 1 test ve %19 u 2 testte baflar s z oldu (tablo 1). Hastalar bafll ca dikkati sürdürme ve konsantrasyon (%30) ve bellek (%25) ifllevlerinde baflar s z oldu. Çal flma örnekleminin bafllang çtaki MRG özellikleri tablo 2 de s ralanm flt r. Takipteki de erlendirme. ki hasta takipte kaybedildi. Ortalama y l takip süresinden sonra 27 (%42.9) olguda özürlülü ün en az 1 EDSS puan kötüleflti i gözlendi, 12 ay sonra do ruland. Bu olgular aras nda 18 i (%28.6) selim hastal k s n r n aflt ve NLB hastalar olarak s n fland - r ld. SB ve NLB olgularda çal flmaya dahil olmadan önceki y l içindeki nüks oranlar farkl de ilken (SB 0.12; NLB 0.17, p 0.63), takip döneminde SB grubuna (0.84) oranla NLB (1.94) hastalar nda atak oran yüksekti (p 0.006). Cox regresyon modelinde NLB durumu, erkek cinsiyet (risk oran [HR] 2.9; %95 güven aral [CI] ; p 0.02) ve baflar s z olunan test say s (HR = 1.4; %95 CI ; p 0.003) ile iliflkiliydi. EDSS skorunda kötüleflme ba ms z de iflken kabul edildi inde NLB geliflmesinden ba ms z olarak baflar s z olunan testlerin say s tek göstergeydi (HR 1.2; %95 CI ; p 0.026). En az ndan 2 testte baflar s zl k kesme puan n n NLB geliflimini öngörmede ay r c l k kapasitesinin daha yüksek olmas n sa lad. Yak n zamanda yap lan toplum temelli çal flmay 4 göz 346 Neurology 73 August 18, 2009

4 Şekil A % SB vakaları B % SB vakaları Selim multipl skleroz klinik (A) ve klinik ve MRG (B) öngörme skorlarına göre takip Skor 0-1 Skor 2-3 SB hala selim; HR risk oranı. HR = 4.1 (p=0.004) Zaman (yıl) Skor 0-2 Skor 3-4 HR = 9.2 (p=0.001) Zaman (yıl) önünde bulundurarak cinsiyet ve nöropsikolojik performans ile birlikte s n flama flemas na 2 skorlar seçerek bafllang çtaki EDSS skorunu da dahil ettik. Bu nedenle, erkek cinsiyet, EDSS skoru 2.0 ve en az 2 testte baflar s zl k için 1 puan ekleyerek klinik öngörü skorunu hesaplad k. NLB gelifliminin HR de eri öngörme skorundaki her 1 puanl k art fl ile 2.5 kat (%95 CI ) artt (p 0.001). Bu nedenle, hastalar takipte NLB geliflimi aç s ndan düflük (klinik öngörü skoru 0 1) ve orta-yüksek (klinik öngörü skoru 2 3) gruplar fleklinde s n flad k. kinci grupta HR de eri 4.1 (%95 CI ; p 0.004) (flekil, A) ve do ruluk de eri %72 hesapland. Bafllang çta MRG incelemesi yap lan 46 hasta aras nda 18 olguda özürlülükte en az 1 EDSS puan kötüleflme gözlendi. Bu olgulardan 11 inde 5 y l n sonunda NLB geliflti. NLB hastalar ndaki özellikler ortalama T1W ve T2W lezyon hacimleri (p 0.002) ve kortikal atrofi de erleri (p 0.001) ile kortekste MTr de erinin s - n rda (p 0.06) daha yüksek olmas d r (tablo 2). Sadece MRG parametrelerini içeren Cox regresyon modelinde, takipte NLB geliflimi T1W lezyon hacmi (HR 1.5; %95 CI ; p 0.004) ve NCH (HR 0.96; %95 CI ; p 0.005) ile iliflkiliydi. Demografik ve klinik de iflkenler de (cinsiyet, hastal k süresi, EDSS, baflar s z olunan test say s ) modele dahil edildi inde tek ba ms z MRG risk faktörü T1W lezyon hacmiydi (HR 1.3; %95 CI ; p 0.002). Benzer flekilde, EDSS skoru ba ml de iflken kabul edildi inde T1W lezyon hacmi tek MRG göstergesiydi (HR 1.13; %95 CI ; p 0.003). T1 lezyon hacmi cm 3 ün üstünde oldu unda NLB geliflimini öngörme kapasitesi yüksek olan kesme de eriydi. Bu nedenle, bu de iflkeni de klinik öngörme skoruna ekledik. Hem klinik hem MRG göstergelerini içeren son s n flama flemas nda NLB gelifliminin HR de eri, öngörme skorundaki her 1 puanl k art fl için 3.3 kat (%95 CI ) artmaktayd (p 0.001). Hastalar, takipte NLB geliflimi aç s ndan düflük (klinik ve MRG öngörme skoru 0, 1 veya 2) ve orta-yüksek risk (klinik ve MRG öngörme skoru 3 veya 4) gruplar na ayr ld. Orta-yüksek risk grubundaki bireylerin HR de eri 9.2 idi (%95 CI ; p 0.001) (flekil, B). Bu flema, hastalar n %82 sini do ru flekilde s n flad. TARTIfiMA Hastal k kötüleflmesi hastal n uzun süre hafif seyretti i, anlaml özürlülü ün olmad hastalarda dahi önemli bir sorundur. Asl nda, önceki çal flmalarda selim grubuna ayr lan MS hastalar n n %30 50 sinde ortalama 10 y ll k takip sonunda ciddi sabit özürlülük geliflmiflti. 4,5 Bu prospektif çal flmada S-MS tan l 63 (%29) hastadan 18 inde 5 y ll k takip süresinde ciddi kötüleflme geliflti. Çal flman n anlaml bulgusu, bu örneklemde takipte hastalarda ciddi kötüleflmenin erkek cinsiyet ve bafllang çta biliflsel ifllev bozuklu u ve yüksek düzeyde beyaz cevher T1W lezyon yükünün varl gibi özgül aç - larla yak ndan iliflkili olmas yd. Son 2 gösterge NLB gelifliminden ba ms z olarak son durumdaki EDSS skorundaki art fl dikkate al narak da do ruland. Bu bulgu, hastal k kötüleflmesinde baz bulgular n di erlerinden daha önemli olabilece ini ileri sürmektedir. Böylece burada incelenen gibi selim seyirli hasta gruplar nda dahi hastal k seyrinin öngörülmesinde yarar sa layabilir. Geçmiflteki çal flmalarda MS hastalar nda erkek cinsiyet ve kötü prognoz aras nda iliflki bildirilmiflti 18 ve yak n zamandaki 1 çal flmada bu iliflki özellikle S-MS hastalar nda saptanm flt. 5 Aksine, biliflsel ifllev bozuklu u ve son durumda kötü özürlülük aras ndaki iliflki S-MS hastalar nda henüz hiç bildirilmedi. Bu çal flmada 2 nöropsikolojik testte baflar s zl k en yüksek prognostik de eri verdi, bafllang çta biliflsel aç dan sa lam (yani, 0 Neurology 73 August 18,

5 veya 1 testte baflar s zl k) hastalar n %90 nda 5 y l sonra SB durumu sürmekteydi. Bu nedenle, burada bildirilen bulgular motor kapasitenin korunmas na ra men biliflsel etkilenmenin S-MS hastalar nda anlaml oldu unu ileri süren önceki çal flmalarla uyumludur. De iflen biliflsel ifllevler günlük aktivite üstüne negatif etki tafl r ve klinik de- erlendirmelerde nöropsikolojik incelemelerin de dahil edilmesi nosyonu hem MS hem de özellikle S-MS hastalar n n tan m nda önemli rol oynar. lginç olarak, bafllang çtaki EDSS skorunun takipteki klinik seyirle anlaml iliflkisi olmamas - na karfl n bafllang çta EDSS 2.0 olmas takipte özürlülük aç s ndan son durumu öngörmede en yüksek ay rt edici kapasiteye sahiptir. Ayr ca, dahil edilme öncesindeki y lda atak oran hastan n takipteki klinik durumuyla iliflkili olmamas na karfl n çal flma dönemi süresince atak say s NLB hastalar nda SB bireylerinden daha yüksekti. Bu nedenle, her iki klinik ölçüt de hastal k kötüleflmesini öngörmede olas etkiler tafl r. Bu durum, daha büyük hasta gruplar ve daha uzun takip süreleri kullan larak daha iyi de erlendirilebilir. Bafllang çta niceliksel MRG uygulanan küçük bir hasta alt grubunda hem NKH hem T1W lezyon hacmi takipte NLB geliflimi aç s ndan anlaml göstergelerdi. Her ikisi de doku hasar n n özgül ölçütleridir, nöroaksonal hasar ile yak ndan iliflkilidir. 19,20 lginç olarak, hem klinik hem nöropsikolojik de iflkenleri içeren çok de iflkenli modelde sadece T1W lezyon hacminin NLB gelifliminin MRG göstergesi oldu u tespit edilmifltir. NKH ile iliflki reddedilmifltir, bunun nedeni muhtemelen bu ölçütün T1W lezyon hacmiyle yak n iliflkisidir (veriler gösterilmemifltir). Buna karfl n, bu daha küçük S-MS örnekleminde dahi modelimize T1W lezyon hacminin dahil edilmesi hastalar n tek tek son durumunu öngörmekte oldukça yüksek ay rt edici özellik tafl d - n not etmek gerekir. S-MS hastalar n n neredeyse %82 sini do ru olarak belirlemektedir. Çal flman n k s tl l klar vard r. lk olarak, toplum temelli bir çal flma de ildir ve hastalar S-MS hasta grubunun tamam n temsil etmeyebilir. Bununla beraber, örneklemimiz klinik temeli olmas - na ve seçimden kaynaklanan olas çeliflkiler tamamen d fllanmamas na karfl n hastalar m z n S-MS ölçütlerini tam olarak karfl lad ana gerçe ini de- ifltirmez. kinci olarak, hasta grubumuzun yaklafl k %30 unda takip s ras nda klinik aktivite ortaya ç kt ve bu nedenle hastal k modifiye edici tedaviler uyguland. Bununla beraber, atak oran ve ortalama tedavi süresi 2 hasta grubunda benzerdi ve tedavinin etkisi tüm çok de iflkenli modellere dahil edildi. Üçüncü olarak, takip süresi nispeten k sayd. Buna karfl n, böyle uzun süreli hastal a sahip grupta 5 y ll k takibin önemli veriler sa layabilece ine inanmaktay z. Son olarak, takipte sadece küçük bir S-MS hasta alt grubuna niceliksel MRG incelemesi uyguland ve MRG protokolünde di er niceliksel MRG ölçütlerini dahil etmek mümkün de ildi (yani, difüzyon tensor görüntüleme, MRG spektroskopi). Bu sonuçlar geçerli k lmak için olas l kla doku hasar n n ek bulgular n da içeren daha büyük bir çal flma gerekmektedir. Bu k s tl l klara ra men bulgular m z erkek cinsiyet, biliflsel durum ve MRG de ifade olunan flekliyle doku hasar miktar n n S-MS hastalar nda k sa vadedeki seyri öngörmede önemli oldu- unu kuvvetle düflündürmektedir. Verilerimiz ayr ca sadece MS ile iliflkili özürlülük ölçütü oldu u için EDSS nin s n rl yönünü vurgulamakta ve k sa veya minimal nöropsikolojik incelemeler kullan larak biliflsel ifllevlerin rutin monitörizasyonunun gereksinimine iflaret etmektedir. 21 Bu bilgi, hastaya yaklafl m en uygun düzeye getirmek için önemli olabilir ve hasta alt gruplar nda tedavi karar aflamalar nda ipuçlar sa layabilir. YAZARLARIN KATKILARI statistiksel analiz Emilio Portaccio, MD (Department of Neurology, University of Florence, Italy) taraf ndan yap ld ve Nicola De Stefano, MD (Department of Neurological and Behavioral Sciences, University of Siena, talya) taraf ndan kontrol edildi. BEYAN Dr. Portaccio Merck Serono, Biogen Dompè, Bayer Schering ve Sanofi Aventis ten araflt rma deste i almaktad r. Dr. Stromillo aç klama bildirmemektedir. Dr. Goretti aç klama bildirmemektedir. Dr. Zipoli Novartis Pharma, Merck Serono, Sanofi Aventis, Bayer Schering ve Biogen Idec ten araflt rma deste i almaktad r. Dr. Siracusa aç klama bildirmemektedir. Dr. Battaglini aç klama bildirmemektedir. Dr. Giorgio aç klama bildirmemektedir. Dr. Bartolozzi Almirall den araflt rma deste i alm flt r. Dr. Guidi Almirall den araflt rma deste i alm flt r. Dr. Sorbi Novartis Pharma, Boehringer Ingelheim Italia ve Wyeth Lederle den araflt rma deste i alm flt r. Dr. Federico aç klama bildirmemektedir. Dr. Amato Biogen-Idec bilimsel dan flma kurulunda görev almaktad r ve Biogen Idec, Merck Serono, Bayer Schering ve Sanofi Aventis ten araflt rma deste i almaktad r. Dr. De Stefano Teva, BioMS, Biogen- Dompè ve Merck-Serono dan flma kurulunda görev yapmakted r; Teva ve Merck-Serono dan seyahat fonu ve Teva, BioMS, Biogen-Dompè, Schering ile Merck-Serono dan konuflmac özel ücreti alm flt r. 19 Ocak 2009 da al nd. Son haliyle 22 Nisan 2009 da yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey: National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996;46: Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33: Ramsaransing GS, De Keyser J. Benign course in multiple sclerosis: a review. Acta Neurol Scand 2006;113: Pittock SJ, McClelland RL, Mayr WT, et al. Clinical implications of benign multiple sclerosis: a 20-year population-based follow-up study. Ann Neurol 2004;56: Neurology 73 August 18, 2009

6 5. Sayao AL, Devonshire V, Tremlett H. Longitudinal follow-up of benign multiple sclerosis at 20 years. Neurology 2007;68: Amato MP, Zipoli V, Goretti B, et al. Benign multiple sclerosis: cognitive, psychological and social aspects in a clinical cohort. J Neurol 2006;253: Amato MP, Portaccio E, Stromillo ML, et al. Cognitive assessment and quantitative magnetic resonance metrics can help to identify benign multiple sclerosis. Neurology 2008;71: Rovaris M, Riccitelli G, Judica E, et al. Cognitive impairment and structural brain damage in benign multiple sclerosis. Neurology 2008;71: Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13: De Stefano N, Battaglini M, Stromillo ML, et al. Brain damage as detected by magnetization transfer imaging is less pronounced in benign than in early relapsing multiple sclerosis. Brain 2006;129: Rao S. A Manual for the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests in Multiple Sclerosis. Milwaukee, WI: Medical College of Wisconsin; Barbarotto R, Laiacona M, Frosio R, Vecchio M, Farinato A, Capitani E. A normative study on visual reaction times and two Stroop colour-word tests. Ital J Neurol Sci 1998; 19: Amato MP, Portaccio E, Goretti B, et al. The Rao s Brief Repeatable Battery and Stroop Test: normative values with age, education and gender corrections in an Italian population. Mult Scler 2006;12: Pike GB, Glover GH, Hu BS, Enzmann DR. Pulsed magnetization transfer spin-echo MR imaging. J Magn Reson Imaging 1993;3: van Waesberghe JH, van Walderveen MA, Castelijns JA, et al. Patterns ofl esion development in multiple sclerosis: longitudinal observations with T1-weighted spin-echo and magnetization transfer MR. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19: Smith SM, Zhang Y, Jenkinson M, et al. Accurate, robust, and automated longitudinal and cross-sectional brain change analysis. Neuroimage 2002;17: De Stefano N, Matthews PM, Filippi M, et al. Evidence of early cortical atrophy in MS: relevance to white matter changes and disability. Neurology 2003;60: Weinshenker BG, Rice GP, Noseworthy JH, Carriere W, Baskerville J, Ebers GC. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. 3. Multivariate analysis of predictive factors and models of outcome. Brain 1991;114(Pt 2): van Waesberghe JH, Kamphorst W, De Groot CJ, et al. Axonal loss in multiple sclerosis lesions: magnetic resonance imaging insights into substrates of disability. Ann Neurol 1999;46: De Stefano N, Battaglini M, Smith SM. Measuring brain atrophy in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2007;17 suppl 1:10S 15S. 21. Benedict RH, Duquin JA, Jurgensen S, et al. Repeated assessment of neuropsychological deficits in multiple sclerosis using the Symbol Digit Modalities Test and the MS Neuropsychological Screening Questionnaire. Mult Scler 2008;14: Neurology 73 August 18,

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Relapsing Remitting Multipl Skleroz'da Kognitif Bozukluk

Relapsing Remitting Multipl Skleroz'da Kognitif Bozukluk Araflt rma Makalesi / Research Article DOI: 10.4274/npa.y6089 Relapsing Remitting Multipl Skleroz'da Kognitif Bozukluk Cognitive Impairment In Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis Bar fl TOPCULAR, M.

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Journal of Neurological Sciences [Turkish] 24:(2)# 11; ,

Journal of Neurological Sciences [Turkish] 24:(2)# 11; , Journal of Neurological Sciences [Turkish] 24:(2)# 11;135-143, 2007 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=162 Araştırma Yazısı Özet Multipl Skleroz'da Doğal Seyir ve Klinik Prognostik Özellikler Nur

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

Multipl Sklerozda Depresif Semptomlar; Sosyodemografik Faktörler ve fllevsellik ile liflkisi

Multipl Sklerozda Depresif Semptomlar; Sosyodemografik Faktörler ve fllevsellik ile liflkisi ÖZGÜN ARAfiTIRMA/RESEARCH ARTICLE Multipl Sklerozda Depresif Semptomlar; Sosyodemografik Faktörler ve fllevsellik ile liflkisi Depressive Symptoms in Multiple Sclerosis and the Association with Sociodemographic

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi

Detaylı

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ Amaç Madde 1- Bu Yönergenin amacı; Kadir Has Üniversitesi nde Lisansüstü Eğitim

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Hiçbir zaman Ara s ra Her zaman

Hiçbir zaman Ara s ra Her zaman Ö RETMEN ÖZ DE ERLEND RME FORMU K fi L K ÖZELL KLER flimi seviyorum. Sab rl y m. Uyumluyum. fl birli ine aç m. Güler yüzlüyüm. yi bir gözlemciyim. yi bir planlamac y m. Çocuklara, ailelere, meslektafllar

Detaylı

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

4 STAT ST K-II. Amaçlar m z. Anahtar Kavramlar. çindekiler

4 STAT ST K-II. Amaçlar m z. Anahtar Kavramlar. çindekiler 4 STAT ST K-II Amaçlar m z Bu üniteyi tamamlad ktan sonra; Say sal olmayan de iflkenler aras ndaki iliflkinin varl n test edebilecek, Farkl örneklemlerin ayn evrenden seçilip seçilmedi ini test edebilecek,

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES VOB-DOLAR/ONS ALTIN VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES V A D E L fi L E M V E O P S Y O

Detaylı

MATEMAT K. Hacmi Ölçme

MATEMAT K. Hacmi Ölçme Hacmi Ölçme MATEMAT K HACM ÖLÇME Yandaki yap n n hacmini birim küp cinsinden bulal m. Yap 5 s radan oluflmufltur. Her s ras nda 3 x 2 = 6 birim küp vard r. 5 s rada; 5 x 6 = 30 birim küp olur. Bu yap n

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

kitap Bireysel fl Hukuku fl Hukuku (Genel Esaslar-Bireysel fl Hukuku)

kitap Bireysel fl Hukuku fl Hukuku (Genel Esaslar-Bireysel fl Hukuku) kitap Bireysel fl Hukuku Prof. Dr. Öner Eyrenci, Porf. Dr. Savafl Taflkent ve Prof. Dr. Devrim Ulucan n birlikte haz rlad klar Bireysel fl Hukuku isimli kitab n ikinci bas s fiubat ay nda Legal Yay nevi

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uygulama Önerileri 229 Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar

Detaylı

2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016

2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016 2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016 Ocak 2016 Tüketici Fiyat Endeksi ne(tüfe) ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Şubat 2016 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil

Detaylı

3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR

3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR 3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR 423 424 3. Salon Paralel Oturum XII - Sorular ve Cevaplar OTURUM BAfiKANI (Ali Metin POLAT) OTURUM BAfiKANI - Gördü ünüz gibi son derece demokratik bir yönetim

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Ekonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2

Ekonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2 Atütürk ün Dünyas Cengiz Önal Ekonomik kalk nma, Türkiye'nin özgür, ba ms z ve daima daha kuvvetli olmas n n ve müreffeh bir Türkiye idealinin bel kemi idir. Tam ba ms zl k ancak ekonomik ba ms zl kla

Detaylı

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan

Detaylı

Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim

Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim 3.2 Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim Zihinden Toplayal m ve Ç karal m 1. Afla da verilen ifllemleri zihinden yaparak ifllem sonuçlar n yaz n z. 50 YKr + 900 YKr = 300 + 300 = 998 100

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

Ekonomi Bülteni. 6 Haziran 2016, Sayı: 23. Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı

Ekonomi Bülteni. 6 Haziran 2016, Sayı: 23. Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı Ekonomi Bülteni, Sayı: 23 Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı Ekonomik Araştırma ve Strateji Dr. Saruhan Özel Ezgi Gülbaş Orhan Kaya 1 DenizBank Ekonomi Bülteni

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

21.12.2015. Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10% Parite EURUSD GBPUSD USDJPY USDTRY Altın Brent. Yüksek 1,0875 1,4951 123,551 2,9160 1071,19 37,70

21.12.2015. Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10% Parite EURUSD GBPUSD USDJPY USDTRY Altın Brent. Yüksek 1,0875 1,4951 123,551 2,9160 1071,19 37,70 Parite EURUSD GBPUSD USDJPY USDTRY Altın Brent Ülke Faiz Ülke Faiz Açılış 1,0827 1,4898 122,555 2,9105 1051,20 36,79 Türkiye 7,50% İngiltere 0,50% Yüksek 1,0875 1,4951 123,551 2,9160 1071,19 37,70 Düşük

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü

Detaylı

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI LKTRO K DVR LMALARI MODL SORU 1 DK SORULARI ÇÖZÜMLR MODL SORU 2 DK SORULARI ÇÖZÜMLR 1. Diyot kare dalgan n negatif parças n geçirmeyece inden ç k fl gerilimi; 1. fiekildeki K transistörü ; L transistörü

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr.

Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr. Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr. Hayri Polat 5 1 S. B. stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi ç Hastal klar

Detaylı

Dr. M. Fatih Önsüz 1, Doç. Dr. Ahmet Topuzo lu 2

Dr. M. Fatih Önsüz 1, Doç. Dr. Ahmet Topuzo lu 2 Dr. M. Fatih Önsüz 1, Doç. Dr. Ahmet Topuzo lu 2 1 Sakarya l Sa l k Müdürlü ü 2 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l AD. ÖZET Amaç: Diyabetin tedavi ve kontrolünde en önemli hedef glisemik kontroldür.

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU NOT PRC 100 KULLANIM KLAVUZU 12 2 11 NOT PROGRAM AYARLARI Ç NDEK LER POWER BUTON 1- Ç NDEK LER... 3 GÖSTERGE Power buton ON konumuna getirildi inde ekranda

Detaylı

K MYA GAZLAR. ÖRNEK 2: Kapal bir cam kapta eflit mol say s nda SO ve NO gaz kar fl m vard r. Bu kar fl mda, sabit s - cakl kta,

K MYA GAZLAR. ÖRNEK 2: Kapal bir cam kapta eflit mol say s nda SO ve NO gaz kar fl m vard r. Bu kar fl mda, sabit s - cakl kta, K MYA GAZLAR ÖRNEK 1 : deal davran fltaki X H ve YO gazlar ndan oluflan bir kar fl m, 4,8 mol H ve 1,8 mol O atomu 4 8 içermektedir. Bu kar fl m n, 0 C ve 1 atm deki yo unlu u,0 g/l oldu una göre, kütlesi

Detaylı

MESLEK MENSUBU KURUMLAfiMA PROJES YOL HAR TASI

MESLEK MENSUBU KURUMLAfiMA PROJES YOL HAR TASI MESLEK MENSUBU KURUMLAfiMA PROJES YOL HAR TASI 33 34 1 Projenin Tan t m ve Proje Kat l mc Baflvurusu SMMMO Yönetim Kurulu nca onaylanan SMMMO Meslek Mensubu Kurumsallaflma Projesi Fizibilitesi Ve Yol Haritas

Detaylı

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL I Doç.Dr. Faz l GÜLER T E M E L STAT ST K II Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-594 - 3 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,

Detaylı

Etkili letiflim. Mesaj n bafll takip eden metine göre çok daha fazla okunuyor.

Etkili letiflim. Mesaj n bafll takip eden metine göre çok daha fazla okunuyor. Etkili letiflim Mesaj n bafll takip eden metine göre çok daha fazla okunuyor. Resim ve bafll n iki görevi vard r: Okuyucuyu durdurmak ve mesaj n gerisini okutmak. Reklam n z n amac ürünü satmak de il vermek

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

ENST TÜ SAVAfi VE GREV KLOZLARI (Yard mc tercüme metin) YAT 1/11/85. Bu sigorta ngiliz Yasa ve Uygulamas na ba l d r.

ENST TÜ SAVAfi VE GREV KLOZLARI (Yard mc tercüme metin) YAT 1/11/85. Bu sigorta ngiliz Yasa ve Uygulamas na ba l d r. ENST TÜ SAVAfi VE GREV KLOZLARI (Yard mc tercüme metin) 1/11/85 YAT Bu sigorta ngiliz Yasa ve Uygulamas na ba l d r. 1. TEHL KELER Bu sigorta, her zaman burada gönderme yap lan istisnalara ba l olarak,

Detaylı

Ekip Yönetimi çin Araçlar 85. Ekip olarak karfl laflt m z en büyük meydan okuma: Ekip olarak en büyük gücümüz:

Ekip Yönetimi çin Araçlar 85. Ekip olarak karfl laflt m z en büyük meydan okuma: Ekip olarak en büyük gücümüz: Yorumlar: Ekip olarak karfl laflt m z en büyük meydan okuma: Ekip olarak en büyük gücümüz: Ekibin yapt n görmekten en çok hoflland m fley: Ekip Yönetimi çin Araçlar 85 EK P K ML DE ERLEND RMES Ekibinizin

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 çindekiler

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

Say sal Koordinat okuma sistemleri

Say sal Koordinat okuma sistemleri Say sal Koordinat okuma sistemleri Magnescale Tel: +49 711 5858-777 E-Mail: smse-mp@eu.sony.com www.sonymanufacturing.com Güvenilir ölçme sistemleri-yüksek kalite ve daha fazla kâr Sony manyetik cetvelleri

Detaylı

Gündem 05.10.2015. Türkiye 7,50% İngiltere 0,50% Amerika 0,25% İsviçre -0,75% Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10%

Gündem 05.10.2015. Türkiye 7,50% İngiltere 0,50% Amerika 0,25% İsviçre -0,75% Euro Bölgesi 0,05% Japonya < 0.10% Parite EURUSD GBPUSD USDJPY USDTRY Altın Brent Açılış 1,1191 1,5129 119,923 3,0266 1113,65 47,94 Yüksek 1,1318 1,5237 120,406 3,0371 1141,40 48,47 Düşük 1,1151 1,5128 118,690 2,9874 1104,80 46,91 Kapanış

Detaylı

KÜÇÜK VE ORTA ÖLÇEKLİ İŞLETMELERİ GELİŞTİRME VE DESTEKLEME İDARESİ BAŞKANLIĞI (KOSGEB) KOBİ VE GİRİŞİMCİLİK ÖDÜLLERİ UYGULAMA ESASLARI

KÜÇÜK VE ORTA ÖLÇEKLİ İŞLETMELERİ GELİŞTİRME VE DESTEKLEME İDARESİ BAŞKANLIĞI (KOSGEB) KOBİ VE GİRİŞİMCİLİK ÖDÜLLERİ UYGULAMA ESASLARI KÜÇÜK VE ORTA ÖLÇEKLİ İŞLETMELERİ GELİŞTİRME VE DESTEKLEME İDARESİ BAŞKANLIĞI (KOSGEB) KOBİ VE GİRİŞİMCİLİK ÖDÜLLERİ UYGULAMA ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- Bu uygulama

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur. SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi

Detaylı

Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz

Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz Rakamlarla Sektörümüz: 3 kıtadan 77 ülkeye doğrudan hizmet götüren, Toplam Yatırımı 5 Milyar Doları aşan, Yan sektörleri ile birlikte yaklaşık

Detaylı

Ekonomi Bülteni. 16 Mart 2015, Sayı: 11. Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı

Ekonomi Bülteni. 16 Mart 2015, Sayı: 11. Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı Ekonomi Bülteni, Sayı: 11 Yurt Dışı Gelişmeler Yurt İçi Gelişmeler Finansal Göstergeler Haftalık Veri Akışı Ekonomik Araştırma ve Strateji Dr. Saruhan Özel Ezgi Gülbaş Çağlar Kuzlukluoğlu 1 DenizBank Ekonomi

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı