HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLER DE SERBEST MUAYENEHANE PRATİĞİNDE YAPILAN PLANLAMALAR İLE TEORİKTE OLMASI GEREKEN PLANLAMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLER DE SERBEST MUAYENEHANE PRATİĞİNDE YAPILAN PLANLAMALAR İLE TEORİKTE OLMASI GEREKEN PLANLAMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Şafak KANTEKİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan AKSOY İZMİR-2009

2 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım ve bilgilerini benden esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Gökhan AKSOY a, çalışmalarımda bana destek olan G. Devrim AKYOL a ve ayrıca her zaman yanımda olan aileme çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İzmir-2009 Stj. Dişhekimi Şafak KANTEKİN

3 İÇİNDEKİLER Giriş ve amaç Genel bilgiler 1 1. Ağız içi protezinin tanımı ve sınıflaması 2 2. Bölümlü protezlerin tarihçesi 5 3. Bölümlü protezlere giriş Bölümlü protezlerin endikasyonları 8 4. Hareketli bölümlü protezlerle ilgili tanımlar ve model analizi Modelin incelenmesi (ölçüm, surveying) Destek dişler üzerindeki protetik hazırlıklar Bölümlü protezin elemanları ve planlama Ana bağlayıcılar Üst çenedeki ana bağlayıcılar 18

4 Tek damak bandı Tek daman barı Anterior-Posterior damak barı Damak plağı At nalı veya U plak Alt Çenedeki Ana Bağlayıcılar Lingual bar Çift lingual bar Lingual plak Labial bar Kesintili çift lingual bar Kesintili lingual plak Sublingual bar 31

5 5.2. Tırnaklar Okluzal tırnak Singulum tırnağı İnsizal tırnak Kron dışı direkt tutucular (Kroşeler) Çevresel kroşeler Basit çevresel kroşe Ters akers kroşesi Halka kroşe Saç tokası kroşe Embraşür kroşe Geri etkili kroşe 40

6 Bar kroşeler Kombinasyon kroşeleri RPI kroşe Endirekt tutucular Küçük bağlayıcılar Planlama Fulkrum hattı Tutucu Tutuculuk Stabilite Tutucu kol Ekvator hattı Destek diş 55

7 5.7. Sınıflara göre planlama özelliği Kennedy 1.sınıf Kennedy 2.sınıf Kennedy 3.sınıf Kennedy 4. Sınıf Materyal ve Metot Bulgular Tartışma Sonuç Özet Kaynaklar Özgeçmiş 104

8

9

10

11

12

13

14 GİRİŞ VE AMAÇ Dişhekimliği ile ilgili tarihçe milattan 3000 yıl öncesine dayanmaktadır. Bugüne kadar bulunan en eski protez ise milattan yıl öncesine aittir. Yani çağlardır insanlar eksik dişlerini geri kazanmaya çalışmaktadırlar. Tedavi yöntemleri ise o günün tıbbi gelişmelerine ve kişilerin ekonomik durumlarına bağlıdır. Yapılan protezler, tıbbi gelişmelere bağlı olduğu kadar tedaviyi yapan hekimin bilgi ve yeteneğine de bağlıdır. Günümüzde hareketli bölümlü protezler de birçok farklı planlama yapılmaktadır. Ancak yapılan protez planlamalarında; sınıflamalara göre planlama özelliklerine ve biyomekanik kurallara bağlı kalınmalıdır de ilk sınıflamayı yapan Dr. W.E. Cummer, tek bir çene kavsinde mevcut dişler ve dişsiz boşluklar arasında ki kombinasyonun, olduğunu hesaplamıştır. Bu ihtimal hesabı, her iki çene kavsi için den fazla variasyona ulaşmaktadır.(1) Bu sebeple ister anatomik esaslı, ister mekanik esaslı, ister protez unsurlarını esas alan veya fizyolojik esaslı sınıflama olsun; mekanik kurallara bağlı kalınmalıdır. Bu çalışma da mevcut kavramlar ve planlamada dikkat edilecek hususlar anlatılacaktır. Ardından serbest muayenehane pratiğinde yapılmış ve rastgele seçilmiş olan 100 adet hareketli bölümlü protez incelenecek, bahsedilecek teorik kavramlara göre planlamalar değerlendirilecektir. Değerlendirme de; alt ve üst çeneler için hazırlanmış hata tablosundan faydalanılıp, planlamaların karşılaştırılması ile elde edilen sonuçlar aktarılacaktır.

15 1. AĞIZ İÇİ PROTEZİNİN TANIMI VE SINIFLAMASI Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının yapay olarak tamamlanması şeklinde tanımlanabilir. Dişhekimliğinde protez deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak yerine konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen dişlerin ve komşu yapıların çiğneme, konuşma ve görünüm gibi ağız içi fonksiyonlarının yerine getirilmesini sağlayan yapay aygıtlara protez, konuyla ilgilenen sanat ve bilim dalına ise protetik diş hekimliği (prosthodontia, prosthodontics) denir. (1) Protez, dişhekimliğin de uygulama alanlarına göre çok çeşitlilik göstermektedir. Bunlardan bazıları şöyle sıralanmıştır: Tam protezler; alt ve/veya üst çenedeki bütün dişlerin ve ilişkili yapıların yerini tutan protez türüdür. Bölümlü (parsiyel) protezler; bir veya daha çok diş kaybı durumunda hem dişleri hemde ilişkili kısımları restore eden, doğal dişler ve/veya mukozadan destek alan sabit veya hareketli aygıtlardır. Bunlar: a- Sabit bölümlü protez; proteze asıl destekliği sağlayan doğal diş, kök veya implantalara yapıştırılan bölümlü protez türüdür. b- Hareketli bölümlü protez; ağza yerleştirilip çıkartılabilinen bölümlü protez olup, kaidesi tamamen akrilikten hazırlanan bölümlü klasik protez ve metalakrilik kombinasyonu kaide ile döküm alaşımından metal alt yapı içeren bölümlü iskelet protez olmak üzere iki türdür. Diğer protez türleri ise şunlardır: 2

16 Geçici (provisional, interim, temporary) protezler; hastaların kalıcı protetik tedavilerinden önce yapay dişlere kolay alışmalarını ve uyumlarını sağlamak veya okluzal destek, çiğneme ve estetik gibi sebeplerle kısa bir süre kullanmaları için yapılan protezlerdir. Örneğin; diş çekimleri ve doku değişiklikleri yapıldıkça üzerlerine ilavelerin mümkün olduğu geçiş (transitional) protezi tedavi edici ve immediate protezler bunlara örnektir. Tedavi edici (treatment) veya therapeutic protez; protezin tutuculuk ve destekliği için gerekli dokuların tedavisi veya şartlandırılması amacıyla kullanılan protez türüdür. Radyum gibi tedavi edci maddeleri bünyesinde taşıyarak sağlıksız dokulara iyonizan ışınların ulaşmasını sağlayan radyoterapi protezleri örnek olarak verilebilir. İmmediate protez; dişlerin çekimlerinden hemen sonra takılmak üzere yapılan tam veya bölümlü protez türüdür. Konuşma proteleri; damağın doğumsal veya kazanılmış defektleriyle ilgili konuşma rehabilitasyonuna yardım eden protezlerdir. protezlerdir. Cerrahi protezler; cerrahi işlemlerde yardımcı olmak üzere hazırlanan İmplant protezler; çene kemiğinin içine veya üzerine yerleştirilen bir alt yapıdan (implant) dayanak ve tutuculuğunu sağlayan protezlerdir. Overdenture, overlay uygulamaları; prepare edilerek veya edilmeden ağızda bırakılmış olan dişler veya kökler üzerine yerleşecek şekilde hazırlanan tam veya bölümlü protezlerdir. 3

17 Maxillofacial protezler; hastalık, yaralanma, cerrahi veya doğumsal nedenlerle etkilenmiş stomatognatik sistemin ve komşu yapıların estetik, çiğneme ve konuşma fonksiyonlarını iade etmek amacıyla yapılan protezlerdir. Obturatörler, mandibuler rehber düzlem protezleri, epitezler ve konuşma protezleri gibi aygıtlar bu gruba girer. 4

18 2. BÖLÜMLÜ PROTEZLERİN TARİHÇESİ Dişhekimliği ilgili belgeler incelendiğinde, konunun 3000 yıl öncesine dayandığı görülmektedir. Mısır da yapılan kazılarda, sallanan dişlerin altın ligatürler ile sabitleştirildiği belirlenmiştir. Kaybedilen dişlerin protezler ile tamamlanması fikri daha eskiye dayanmakta olup, ilk yapılan protezlerde kemik, taş veya balmumu kullanılmıştır. Bulunan en eski protezlerin milattan yıl önce yaşamış olan Etrüsklere ait olduğu belirlenmiştir. 3-5 mm lik bantların içine dana dişleri yerleştirmişlerdir.(1) Konu ile ilgili güvenilir tarihçenin, dişhekimliği konularına geniş yer veren II.Hippocrates ile başladığı bilinmektedir. Batıda Avicenna olarak bilinen İbn-i Sina( ) ve aynı yüzyılın büyük hekimi Abdulkasım-ı Zehravi de dişlerin ligatürle sabitleştirilmesi konularına yer verdikleri görülmektedir. Tıbba olduğu gibi dişhekimliğine de hizmeti olan Leonardo Da Vinci ( ); çiğneme kaslarını, frontal ve maksiler sinüslerin anatomilerini incelemiş, çizdiği şemalarda bu boşlukları ve dört gruba ayırdığı dişleri göstermiştir. Dişlerin kapanışları ise Andreas Vesalius ( ) tarafından incelenmiştir. Altın ve gümüş tellerin yardımı ile destek dişlere bağlantıların yapıldığı, bir bakıma parsiyel protezlerin öncüsü sayılabilecek protetik uygulamalar, M.S 16. Yüzyılda Ambroise Pare ( ) tarafından gerçekleştirilmiştir. Jacques Guillemeau ( ), o devirdeki protezlerde kullanılan kemik veya fildişinin zamanla sararıp parçalandığını görerek ilk defa bunların yerine mum, reçine mercan ve inci karışımından yaptığı yapay dişleri kullanmayı denemiştir. 5

19 Sonraki yıllarda doğal dişler yerine altın, gümüş, porselen ve akrilik dişler kullanılmıştır. Fonksiyon konusu, ancak 18. Yüzyılda protez bir bilim dalı olarak ele alınmaya başlandıktan sonra dikkate alınmıştır. Protetik dişhekimliğinde ilk ölçüyü Gottfried Purmann ( ) mum ile almış ve model elde etmiştir. Philip Pfaff ( ) protez yapımı için alçı model kullanmış ve Lorenz Heister de ( ) fildişinden veya su aygırı dişlerinden yapılan ve ilk olarak ağza takılıp çıkarılabilen protetik apareylerden söz etmiştir yılında Christophe Francois Delabarre ( ) ilk defa gümüşten basit bir ölçü kaşığı imal ederek yumuşatılmış mumla ölçü almaya başlamıştır. Pierre Fauchard ( ), fildişi ve kemikten yapılan dişleri kullanmıştır. Daha sonra kökleri kesilmiş insan dişlerinin pulpasını kurşunla doldurup, kronları delerek ipek ipliklerle komşu dişlere bağlamıştır. Üçten fazla diş eksikliğinde ise, dişleri altın veya gümüş levhaya perçinlemiştir. Tüm dişsiz ağızlarda ise, su aygırı dişlerini tek parça halinde oyarak diş dizilerini oluşturmuş ve arka uçlardan çelik yay ile sabitleştirmiştir. Daha sonraları ise yan hareketler için spiraller kullanmaya başlamıştır de Claude Mouton yay veya kroşeler yardımıyla yapay dişleri bitişik doğal dişlere tespit etmiş; Joseph Gall 1834 de taş baskısı ile basılan eserinde, bölümlü protezler ile ağızda mevcut dişler arasındaki bağlantının kroşeler yardımıyla ne şekilde sağlanabileceğini resimlerle açıklamıştır. Kroşe ve onunla ilgili terimleri modern kavramları ile ilk defa ortaya koyan William G.A Bonwill ( ), aynı zamanda protetik uygulamaları önemli ölçüde etkileyen ilk anatomik artikülatörü (1858) icat etmiştir. 6

20 Altın, gümüş ve kalay gibi metallerin piyasaya çıkarılması ile en eski protez kaideleri olan kemik ve fildişinin yerini metal kaideler almaya başlamış, 1850 lerde vulkanit ortaya konmuş, 1851 de ise John Allen porselen ve platin uygulamasını başlatmıştır. Yine aynı yıl Edwin Truman guta-perka kaideler yapmış ve 1854 de Loomis, platin kaidesiz olmak üzere tamamen porselen protez oluşturmuştur de seluloid materyal olan Parkesite ortaya çıkarılmıştır larda metal kaide üstüne vulkanit uygulanmıştır de ilk akrilik rezin Neo-Hecolite dişhekimliğine sunulmuştur. Toz-likit akrilik rezinler ise 1935 de geliştirilmişlerdir da otopolimerizan akriliklerin bulunması ve 1965 de J.W Lean in aluminli porseleni bulmasıyla protez ve dolgu tekniğinde yeni gelişmelere yol açılmıştır. Elwood Haynes 1900 yılında otomobil bujilerinde korozyona dayanacak bir alaşım araştırırken krom-kobalt alaşımını bulmuştur. Krom-kobalt esasa molibden ve tungsten gibi diğer elementleri de ekleyerek daha sert bir dizi alaşım oluşturan Haynes, 1900 den sonraki ilk yıllarda parlaklık, sertlik, direnç ve kararma özelikleri nedeniyle bu alaşımlara Stellit adını vermiştir de Jameson merkezkaç kuvvetiyle dökümü gerçekleştirmiştir. Metlallerin döküm protez olarak uygulanmaya başlaması 1912 dir de L.C Bryan tarafından lingual barın takdim edilmesi, bölümlü protez planlamasına ilişkin prensip ve teknikleri tamamen değiştirmiştir. Ülkemizde tek parça döküm protez imalatının başlaması yıllarına rastlamaktadır. Zaman içerisinde geliştirilmiş olan yeni materyal ve metotlar sayesinde, dişhekimliğinin her sahasında olduğu gibi bölümlü protezler konusunda da bilimsel olarak hayli gelişmeler kaydedilmiştir.(1) 7

21 3.BÖLÜMLÜ PROTEZLERE GİRİŞ Hareketli bölümlü protez: Kısmen dişsizlik gösteren bir hastanın tedavisinin hasta tarafından çıkartılıp takılabilen bir protez ile yapılması olarak tanımlanabilir. En fazla kullanılan hareketli bölümlü protez tipi bazı dezavantajlarına karşın özellikle yapım kolaylığı, yapım süresinin kısa oluşu ve ekonomik nedenlerden dolayı kroşe tutuculu bölümlü protezler dir. Prefabrike hassas bağlantılı tutucular, kroşelerin bazı dezavantajlarını ortadan kaldırırlarsa da maliyetleri oldukça yüksek, yapımları zor ve daha fazla zaman alıcıdır. Eğer metal hareketli bölümlü protez bütünüyle doğal dişler tarafından desteklenirse diş destekli bölümlü protez, eğer hem doğal dişler hem de dişsiz mukoza ve kemikten destek alırsa diş-doku destekli bölümü protez adı verilir. Diş destekli bölümlü protez için dişsiz bölgenin hem mesial hem de distalinde proteze destek olacak doğal dişler bulunmalıdır. Diş doku destekli bölümlü protezde ise diş kavsinin en az bir tarafında diş ile desteklenmeden sonlanan bir kaide plağı bulunur. Bu protez şekli distal uzantı protezi yada serbest sonlanan protezler adı verilir. (2) 3.1.Bölümlü Protezlerin Endikasyonları Kaybedilen ve ağızda kalan dişlerin gösterdiği çeşitlilik, farklı tipte protetik tedaviler, bireyin değişik özel ihtiyaçları ve en uygun protezin seçimi gibi faktörler endikasyon konusunu karmaşık bir duruma getirmektedir. Toplumdaki bireyler genel olarak ele alındığında en büyük hasta grubunu ister sabit ister hareketli olsun bölümlü protez hastaları oluşturmaktadır. Önerilecek protezin şekline ve tipine ağız içi faktörlerin yanında bazı ağız dışı faktörlerde etkili olmaktadır.(3) 8

22 Bu faktörler şu şekilde gösterilebilir: 1) Yaş 2) Genel sağlık 3) Cinsiyet 4) Ekonomik durum 5) Sosyal durum ve meslek Bir bölümlü protez yapımına karar vermeden önce bölümlü protezin sabit mi yoksa hareketlimi olacağı konusu üzerinde düşünülmelidir. Sınıflara göre farklılık gösterse de genel olarak bir sabit protez yerine hareketli bölümlü protez yapımının endikasyonları şunlardır: 1) Dişsiz bölgenin çok uzun olduğu durumlarda. Örneğin; diş kavsinin aynı bölgesinde 3 veya daha fazla posterior dişin eksik olduğu olgularda, 2) Alveoldeki doku kayıplarının fazla olduğu yani rezorpsiyonun fazla olduğu ve bu doku kayıplarının restore edilmesinin gerektiği durumlarda, 3) Destek dişlerin periodontal açıdan sabit protezler için uygun olmadığı olgularda, 4) Serbest sonlanan olgularda, 5) Damak yarığı gibi çeşitli damak defektlerinde, 6) Çekim bölgesinin henüz tam olarak iyileşmediği durumlarda, 7) Erişkin olmayan hastalarda, yaşlı hastalarda ve sistemik rahatsızlığı olan bireylerde, 8) Ağız hijyeninin kötü ve çürük aktivitesinin yüksek olduğu hastalarda, 9) Yapılacak hareketli bölümlü protezde karşıt ark stabilizasyonu yani alveol kavsinin her iki tarafında da kavrama etkisi sağlanmak istenilen durumlarda 9

23 ( Kennedy sınıflaması ), 10) Eksik diş sayısının çok fazla olduğu durumlarda, 11) Bazı vakalarda ekonomik nedenlerle. 12) Arkın şekli sebebiyle. Bölümlü protezlerin yapım amaçları; A) Hastanın kısmen dişsizlik nedeniyle azalan çiğneme yeteneğini artırmak (Fonksiyon) B) Hastanın görünüş bozukluğunu düzelterek estetiği sağlamak ( Estetik ) C) Hastanın konuşma bozukluklarını düzeltmek ( Fonasyon ) D) Geri kalan dişlerin ve dokuların sağlık ve devamlılıklarını korumak. Bölümlü protez yapımının bu amacı uzun dönemde bütün amaçlar içinde en önemlisi olarak ortaya çıkmaktadır. Bölümlü bir protez yapımının hastaya bu konudaki yararları şu şekilde gösterilebilir; 1) TME sağlığının korunması, 2) Maxiller sinüsün migrasyonunun önlenmesi, 3) Doğal dişlere aşırı yük gelmesinin önlenmesi, 4) Fonksiyonsuzluk atrofisinin önlenmesi, 5) Dişlerin yer değiştirmesinin önlenmesi, 6) Diş boşluğunun karşısındaki dişlerin uzamasının önlenmesi, 7) Posterior okluzyonun oluşturulması, 8) Dil ve yanakların dilatasyonunun önlenmesidir. 10

24 4.HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERLE İLGİLİ TANIMLAR VE MODELİN İNCELENMESİ 4.1.Modelin İncelenmesi (Ölçüm, Surveying) Bu işlem bölümlü protezlerde çiğneme, estetik, fonetik ve profilaksi fonksiyonlarını en iyi şekilde sağlayabilmek için destek olan ve olmayan dişlerde, yumuşak dokularda yapılan kontur ve çeşitli pozisyon analizlerini araştırarak olguya göre en uygun yapının elde edilmesi ve çizilerek belirtilmesi için gereklidir. (4) Üzerine iskelet protez yapılacak bir modalin incelenmesi için gerekli olan alete surveyor (paralelometre, model çizici, ölçüm aleti) ismi verilir. Bu alet ilk olarak 1918 lerde Dr. A.J Fortunati tarafından geliştirilmiş, ilk ticari ölçüm aleti ise 1923 de Ney firmasınca tasarlanmıştır. Protezin ağza rahatlıkla girip oturabilmesi ve iskelet parçalarının gerekli fonksiyonlarını yapabilmesi için bu aletle modelin incelenerek analiz edilmesi şarttır. Bu alet kullanılmadan bir iskelet planlanıp dökümü yapılırsa, protez bitirildiğinde çeşitli güçlükler ile karşılaşılabilir ve bazen protezin ağza yerleştirilmesi mümkün olmayabilir. İlk çalışma sırasında modelin okluzal düzleminin aletin tablasına paralel olması gerekir. Bu durumda tüm ekvator hatları elverişli ve koordine ise, model tespit edilir. En uygun giriş yolunu bulmak için model, çeşitli yönlerde eğilerek kontrol edilir. Modele bu esas pozisyon verildikten sonra hekim, protezinin bütün ayrıntılarının planlanmasını bu esas konuma uygun olarak düzenler. Bu nedenle bir modele gerekli eğimin verilebilmesi için son derece önemlidir.(1) Paralelometre, dişlerin bir veya ikiden çok yüzeylerinin veya kavsin diğer kısımlarının birbirlerine göre göreceli paralelliğini saptayabilmek için kullanılan bir alettir. Paralelometre prensibi, aynı yönde dikey olan hatların, kendi aralarında da 11

25 birbirlerine paralel olması dır. Hemen hemen bütün model çizicileri aynı prensibe dayanırlar. Paralelometre çeşitleri; dişhekimliği protez laboratuarlarında daha çok Ney, Jelenko ve Devin model çizicileri kullanılır. Bunlardan başka son zamanlarda geliştirilen ve bir kısmı elektronik olarak çalışan surveyorlar vardır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri nin Teksas tıp okulunda geliştirilen elektronik model çizicisi, Ticonium firmasının tasarlamış olduğu Stress-orgraph ve Mikroanalizör bunlara birer örnektir. Retentoscope da bazı özellikleri olan bir model çizicidir. Sözü edilen model çizicileri arasında önemsiz farklar vardır. Örneğin, Ney model çizicisinde dik kol sabit olduğu halde, Jelenko model çizicisinde bu kol hareketlidir. Paralelometrelerden geliştirilmiş ve daha sağlıklı ölçüm kapasitesi olan mikroanalizör, elektrik enerjisiyle 1/1000 mm ye kadar hassasiyetle ölçüm işlemi yapabilmektedir. Ekvator altı bölgesinde kroşenin seyir yolu ve fonksiyon ucunun uzanabileceği minimal ve maksimal değerler ve bunların kalınlığı, apareyin ekvator altı derinlik tablosunda belirtilir. Basit bir model çizicisinde bulunan parçalar şunlardır: a) Tüm yönlerde hareket edebilen ve eklemli yapısı sayesinde ayarlanabilen model tutucu, analiz tablası, b) Ana dikey kol. Ölçme ve çizme işlemlerini yapmaya yarayan dikey ve yatay kolları hareket ettiren esas parçadır. c) Yatay kol. Ana dikey kola bağlı tam devir yapabilen parçadır. d) Çizici kol. Ana tablaya dikey olarak bağlı bu kol, bağlı olduğu yatay kol üzerinde dik olarak aşağı ve yukarı hareket edebildiği gibi aynı yatay kolla birlikte tam tur yapabilir. 12

26 e) Ana tabla. Bütün parçaların tespit edildiği ve yer düzlemine paralel olarak hazırlanmış sabit parçadır. Paralelometrenin kullanıldığı yerler: A. Destek dişlerin ekvator hattının belirlenmesi; ekvator hattı, destek dişlerin en geniş, başka bir deyişle en dışbükey noktalarından geçen hayali bir hattır. Destek dişin ekvator hattını belirlemek için çizici uç, bu dişin çevresinde dolaştırılır. Ekvator hattı kavramı, yumurta gibi elipsoid bir cismin, her yönde hareket edebilen bir zemin üzerinde tespit edilmesiyle açıklanabilir. Ekvator hattı, elipsoid cismin yada destek dşilerin çeşitli durumlarına göre en geniş konveksitesini gösterir. En geniş çevre, dişin uzun eksenine göre kron kısmının en geniş bölgesini birleştiren çevredir. Her dişin kendisine özel bir en geniş çevresi vardır ve en geniş noktaları birleştiren hat, cismin duruş biçimine göre ekvatorudur. Karmaşık olmayan tasarımlar için, ekvator hattının elle belirlenmesi de mümkündür. Elle ekvator hattı belirlenirken model, yere paralel olan bir düzlem üzerine konur. Elle tutulan kurşun kalemin çizici ucu masa düzlemine dik, dişin uzun eksenine paralel gelecek şekilde dişin etrafında dolaştırılır. B. Giriş yolunun (path of insertion) belirlenmesi; giriş yolu, protezin rijid kısımlarının destek dişlere ilk değdiği noktadan başlayarak en son istirahat konumuna geçtiği ana kadar yaptığı hareketin yönüdür. Protezin herhangi bir engele rastlamadan rahatlıkla yerine oturabilmesi, bir başka deyişle uygun bir giriş yoluna sahip olması için aşağıdaki faktörlerin göz önüne alınması gerekir. Rehber düzlemler; destek dişlerin dişsiz boşluğa bakan yüzeyleridirler ve protezin ağza giriş çıkışı sırasında rehber görevi görürler. Bu nedenle model analiz 13

27 sırasında rehber düzlemlerin birbirine paralel olduğu durum ayarlanmalıdır. Giriş yolu seçilirken bazen, çiğneme sırasında protezin dikey çıkış yoluna uymayanı tercih edilmelidir. Öncelikle model yer düzlemine paralel konumda iken aletin kolu, destek dişlerin aproksimal yüzlerine değdirilerek rehber düzlemlerin birbirlerine göre paralelliği yoksa, modele çeşitli eğimler verilerek, aletin dikey kolunun aşağıya doğru rehber düzlemlere temas ettirilmesiyle bunların birbirlerine paralel olması sağlanır. Bu paralellik yoksa temas, marjinal kenarda veya kole seviyesindedir. Temas marjinal kenarlarda ise bu kenar, separelerle düzeltilerek parallelik sağlanabilir. Temas kole hizasında ise, ancak uygun bir kronun yapılması ile paralellik sağlanması mümkündür. Destek dişlerin retantif bölgeleri; bilindiği gibi metalin deformasyona karşı gösterdiği dirençle tutuculuk sağlanabilir. Kroşe kolunun esnemeye hazırlanabilmesi için de belirli bir giriş yolu yönünde destek dişlerin üzerinde tutuculuk sağlayan alanlar bulunmalı ve giriş yolu, çıkış yoluna paralel olmalıdır. İskelet protezlerde ve bilateral vakalarda diş kavsinin her iki tarafından elde edilen tutuculuk, eşit miktarda ve simetrik yerlerde olmalıdır. Destek dişlerin retantif bölgelerinin incelenmesi için dikey kol, ekvator hattının etrafında dolaştırılır. Bu bölgeye karartılmış bir odada ışık huzmesi altında bakılacak olursa üçgen şeklinde bir açıklık göze çarpar. Fulkrum eksenini oluşturan esas destek dişlerin eşit miktarda retansiyon vermesi gerekir. Diğer desteklerden ise daha az retansiyon beklenir. Eşit retansiyon sağlayabilmek amacıyla, rehber düzlemler için seçilen ön-arka eğim bozulmadan, modele lateral bir eğim verilebilir ve böylece destek dişlerin ekvator hatları ve buna bağlı olarak da undercut ların yer ve miktarları değiştirilebilir. Retansiyon miktarları modelin eğimi değiştirilerek dengeleyemiyorsa, bu amaç kron restorasyonlarıyla gerçekleştirilebilir.(5) 14

28 Engelleme yerleri; protez, ağza giriş çıkış sırasında herhangi bir engellemeyle karşılaşmamalıdır. Dişlerden başka, çıkıntılı mukoza-kemik bölgeleri ve tuberler engel oluşturabilir. Eğer bir engel varsa, öncelikle yeni bir giriş yolu seçilerek engellerin giderilmesine çalışılır. Ancak modele yeni bir eğim verildiğinde, rehber düzlemlerin ve retantif bölgelerin bu yeni eğime göre yeniden düzenlenmeleri gerekir. Diş engelleri, uygun görülebilecek bir diş ise çekim, yoksa gerekli yüzeylerin düzeltilmesi veya üzerine gereken şekilde yeni bir restorasyonun yapılması ile giderilmeye çalışılır. Kemik- mukoza engelleri için hekim yine aynı şekilde hareket etmelidir. Bu tür engellerden kurtulmak için bazı vakalarda, protezlerde lokal değişiklikler yapılabilir. Tüberlerin iki taraflı çıkıntılı olduğu vak alar da cerrahi müdahaleye karar verilirken bu işlemden, tek taraflı yapıldığında yarar görülmektedir. Estetik; protezin giriş ve çıkış yolunu etkileyen son faktör estetiktir. Bu faktör, kroşelerin olabildiğince az görülebilmesi ve yapay dişlerin daha güzel bir şekilde yerlerine konulabilmesi ile ilgilidir. Estetik faktör mekanik etkenlerin aleyhine giriş yolunu değiştirmemeli, ancak eşit değerdeki iki giriş yolundan, daha estetik olanı tercih edilmelidir. Bazı durumlarda bar kroşe kolları, bazı durumlarda ise çevresel kroşe kolları daha estetik sonuçlar verebilir. Asıl olan tutucu bölgenin retantif açıdan hangi kroşeyle daha olumlu bir şekilde değerlendirilebileceğidir. Ön bölgede hazırlanacak bir hareketli protezde, yapay ve doğal dişlerde aşırı şekil değişikliği yaratmamak için dikey bir giriş yolu seçilmelidir. Sonuç olarak belirlenen kesin giriş yolu, paralelometre nin dikey koluna göre çalışma modelinin ön-arka ve yan durumudur. 15

29 4.2.Destek Dişler Üzerindeki Protetik Hazırlıklar: 1) Üzerinde herhangi bir restorasyon yapılmadan orijinal durumda kullanılacak destek dişler. Bu dişler üzerinde aşağıdaki işlemler yapılmaktadır; I. Rehber düzlemlerin destek diş üzerinde oluşturulması II. III. Tırnak yerlerinin hazırlanması Kontur değişikliklerinin yapılması; Destek dişler üzerinde özellikle ekvator hattının yüksek olduğu durumlarda ekvator hattının alçaltılması ve bu şekilde tutucu kroşe kolunun 1/3 dişeti bölgesine yerleştirilmesi gerekli olabilmektedir. 2) Üzerine inley, onley gibi restorasyon yapılan destek dişler 3) Üzerlerine kron yapılacak destek dişler. Eğer estetik bir sakınca yaratmayacak ise destek dişler üzerine uygulanması tercih edilen kron şekli tam döküm kronduır. Çünkü; bu tip kronlarda tutuculuk, destek ve stabilizasyon bakımından çok rahatlıkla çalışılabilir. Eğer estetik bir sakınca varsa tercih edilecek kron şekli porselen krondur. Kronlar üzerinde tırnak yeri hazırlanırken bu işlem kron yapım aşamasında uygulanmalıdır. 16

30 5.BÖLÜMLÜ PROTEZİN ELEMANLARI VE PLANLAMA Metal döküm bölümlü protezler her birinin değişik görevleri olan ve bunun yanında birbirinin işlevlerine katkıda da bulunan temel çeşitli parçalardan oluşmaktadır; Bunlar; 1) Ana bağlayıcılar ( major connector ) 2) Küçük bağlayıcılar ( minor connector ) 3) Tırnaklar ( rest ) 4) Direkt tutucular ( kron içi: hassas bağlantılar, kron dışı: kroşeler ve hassas tutucular ) 5) Endirekt tutucular 6) Karşılayıcı parçalar ( reciprokal parçalar ) 7) Rehber plaklar 8) Yapay dişlerin yerleştirildiği retansiyon ağlarıdır. 5.1.Ana Bağlayıcılar Büyük bağlayıcılar; diş kavsinin her iki tarafındaki protezin bütün parçalarını birleştirerek bir araya getiren ve bir ünite oluşturan parçalardır. Büyük bağlayıcıların basınçlar karşısında rijit olması, gelen kuvvetleri her iki tarafa herhangi bir eğilip bükülme hareketi yapmadan dağıtması gerekir. Eğer büyük bağlayıcılar yeterli bir rijitliğe sahip değilse destek dişlerde aşırı stresler ve yumuşak dokularda travmalar oluşur. 17

31 Alt ve üst çenedeki ana bağlayıcıların genel özellikleri: 1) Basınçların geniş bir alana iyi bir şekilde yayılabilmesi için rijit olmalıdır. 2) Gingival dokuları irrite etmemelidir. Mümkün olduğu kadar dişetlerinden uzaktan geçmelidir. 3) Dili tahriş etmemeli ve hareketlerini kısıtlamamalıdır. 4) Gıda parçalarının birikimine ve temizlenme güçlüğüne yol açmamalıdır. 5) Gerekli olandan fazla yer kaplamamalıdır. 6) Hastanın konuşma işlevini bozmamalıdır. 7) Ağız dokularına zarar vermeyecek bir metalden yapılmış olmalıdır Üst Çenedeki Ana Bağlayıcılar Genel yapısal özellikleri: 1) Palatinal bölgede büyük bağlayıcıların iç yan kenarları dişetinden en az 6 mm uzaktan geçmelidir. 2) Anterior bar yassı ve bant gibi olmalıdır. 3) Posterior bar hareketli yumuşak damağa taşmaksızın mümkün olduğu kadar geriye konulmalı ve yarım oval şekilde olmalıdır. 4) Anterior ve posterior bağlayıcı parçaları orta çizgiye dik olacak şekilde hazırlanmalıdır. Her iki bar yan taraflarda boyuna yerleştirilmiş bağlayıcılarla birbirine bağlanmalıdır. 5) Üst çenede bağlayıcının yan kenar iç sınırları damağın yatay ve dikey yüzeylerinin birleşim yerinde olmalıdır. 6) Plak şeklinde hazırlanan bağlayıcılarda metalin kalınlığı damağın her tarafında üniform olmalıdır. 18

32 7) Metalin kenarları pürüzsüz ve düzgün olmalıdır. 8) Metalin dokularla temasta olan yüzeyleri çok parlatılmamalıdır. 9) Büyük bağlayıcıların dokulara bakan kenarları dokulara doğru hafifçe baskı yapacak şekilde olmalıdır. 10) Dokuların uyumu iyi olmalı, hastanın dilini rahatsız etmemelidir. Üst çenedeki ana bağlayıcıların tipleri: Tek damak bandı ( palatinal band, palatal strap ) Esas olarak geniş damak barıdır. Anterior dişlerin eksik olmadığı vakaların hemen hepsinde özellikle diş destekli bölümlü protezlerde damak barı yerine kullanılabilir. Tek damak bandı geniş ve ince olmalı, yaklaşık olarak 2.küçük azı ve 1.büyük azı dişlerinin toplam mesio-distal genişliği kadar bir genişliğe sahip olmalıdır. Dişsiz kretlerin uzun olduğu durumlarda daha geniş yapılabilir(~8-20 mm). Avantajları: a) Palatinal bardan daha iyi destek ve rijidlik sağlar b) Çiğneme basıncının daha geniş bir alana yayılmasına imkan verir. c) Endirekt retansiyon ihtiyacını ortadan kaldırır. Resim 1. 19

33 Tek damak barı ( palatinal bar ) Üst çenedeki büyük bağlayıcı tipleri arasında en uygunsuz olanı ve en az kullanılması gerekenidir. Tek damak barının kullanılabilmesi için dişsiz alanların fazla geniş olmaması gerekir. Bar 1.büyük azı bölgesinde yerleştirilmeli ve protez kaidesi ile birleştirilen kısımlar keskin kenarlar yapmamalıdır.(6) Endikasyonları: a) Özellikle rijitlik faktörünün önemli olmadığı diş destekli bölümlü protez vakalarında b) Bir veya iki dişin eksik olduğu ve doku desteğinin normalden daha iyi bulunduğu tek taraflı distal uzantı vakalarında Resim 2. Avantajı; damakta çok az yer kaplar. Dezavantajları: a) Çok esnektir b) Dikey yönde kalın olduğu için hastanın dilini rahatsız edebilir. c) Çok zayıf bir doku desteği sağlar. 20

34 Anterior-posterior damak barı ( palatinal çift bar, çift damak barı) Yapısal açıdan çok sağlam olan bir büyük bağlayıcıdır. Özellikle destek diş ve alveol kretlerinden çok iyi destek sağlandığı vakalarda başarıyla kullanılır. Ancak damak kubbesinin yüksek ve derin olduğu vakalarda kullanılması uygun olmayabilir.(7) Resim 3. Avantajları: a) Yapısal olarak rijid ve sağlam bir büyük bağlayıcıdır. Çünkü metal iki farklı düzlemde yer almaktadır. b) Damakta çok az yer kaplar. Dezavantajları: a) Doku desteği açısından zayıftır. b) Posterior bar dar olduğu için rijidliği sağlamak amacıyla dikey yönde biraz hacimli hazırlanmaktadır. Bu durum hastanın dilini rahatsız edebilir. 21

35 Damak plağı ( palatinal plak ) Damak plağı vakalara göre genişliği değişen bir şekilde damağı kaplayan her tarafta eşit kalınlıkta ve damağın yapısına uygun şekilde hazırlanan büyük bağlayıcı şeklidir. Üst çenedeki ana bağlayıcının anterior-posterior genişliği 20 mm nin üzerinde olursa bağlayıcı damak plağı olarak adlandırılır. Resim 4. Damak plağının planlanmasında değişik vakalara göre farklılıklar şu şekilde gösterilebilir; a) KI. sınıf vakalarda eğer eksik diş sayısı az ise ön dişlerin arkası açık kalacak şekilde planlama yapılmalıdır. b) KII modi vakalarında yine yukarıdaki kural uygulanabilir, ancak bu vakalarda plağın arka sınırının titreşim hattına kadar uzanmasına gerek yoktur. c) Eksik diş sayısının fazla olduğu KI. sınıf vakalarda ise tüm damağı kaplayan ve titreşim hattına kadar uzanan damak plağı planlanmalıdır. Bu plak bütünüyle metal olabileceği gibi ön kısmı metal, titreşim hattı bölgesi akrilik olarak hazırlanabilir. d) KII ve KIII. sınıf vakaların çoğunda damak plağının titreşim hattına kadar uzatılması gerekli değildir. 22

36 Endikasyonları: a) Dişsiz alanın uzun olduğu KI. sınıf olgularda, b) Anterior dişlerinde eksik olduğu ve proteze konulacağı KI. sınıf olgularda, c) Alveol kretlerinin düz ve zayıf olduğu olgularda, d) Damak yarıklı hastalarda, e) Bölümlü protezin bir geçiş protezi olarak düşünüldüğü olgularda. Avantajları: a) Damağın anatomik konturlarına uyacak şekilde ince bir metal plak şeklinde hazırlanabilir. b) Damak konturlarına uyarak girintili çıkıntılı şekilde olması plağın rijidliğini artırır. c) Tutuculuğu artırmak için post-dam bölgesi hazırlanabilir At nalı veya U plak Üst çenedeki büyük bağlayıcılar arasında mekanik açıdan oldukça zayıf bir bağlayıcıdır. Doku desteği açısından da olumsuz bir özelliktedir, bu nedenle gelişigüzel kullanımdan kaçınılmalıdır. Anterior doğal dişlerin bulunduğu vakalarda bağlayıcının ön kenarı dişeti kenarından en az 6 mm uzaktan geçmelidir. Eğer anterior dişlerle büyük bağlayıcının temas etmesi istenirse dişlerin singulumları üzerine oturmalı ve uygun şekilde hazırlanmış yuvalara yerleşen tırnaklarla desteklenmelidir. 23

37 Endikasyonları: a) Sert damağın sonuna kadar uzanan ve cerrahi olarak düzeltilemeyen torus palatinusun bulunduğu olgularda, b) Sutura palatina medianın sert ve kabarık olduğu olgularda, c) Ön dişlerin eksik olduğu olgularda, d) Bulantı refleksi fazla olan olgularda. Resim Alt Çenedeki Ana Bağlayıcılar Genel yapısal özellikleri: 1) Lingual barın kesiti yarım armut şeklinde olmalıdır. Yukarıya doğru üçgen şeklinde inceltilmelidir. Ancak yeterli bir rijitlik sağlayacak hacimde olmalıdır. En az 4 mm genişlikte olmalıdır. Ağız tabanına 1mm uzaklıkta olmalıdır. 2) Lingual barın üst kenarı dişeti kenarında 3-4 mm uzaktan geçmeli ve dişeti kenarına paralel seyretmelidir. 3) Lingual barın alt kenarı ağız tabanının el verdiği ölçüde hareketli dokulardan uzak olmalıdır. Lingual frenilumun ~1mm üzerinde olmalıdır. 24

38 4) Lingual barın iç yüzeyi mukozaya temas etmemelidir. Burada şunlara dikkat etmeliyiz; (a) Dişli sonlanan vakalarda daha az relief yapılmalıdır. (b) Eğer fulkrum ekseni ( hattı ) lingual bardan daha öndeyse normalden daha fazla relief yapılmalıdır. c) Lingual toruslarda relief yapılmalıdır. 5) Büyük bağlayıcı olarak kullanılan lingual plağın üst kenarı dişlere tam temas etmelidir ve dişin konturunun devamı şeklinde hazırlanmalıdır. Serbest dişeti kenarında iç yüzeyde hafifçe relief yapılmalıdır. 6) Lingual plağın alt kenarı lingual bara benzer şekilde hazırlanmalıdır. 7) Çift lingual barda üstteki Kennedy barı mümkün olduğu kadar ince ve yarım yuvarlak şekilde hazırlanmalı ve cingulumların üzerine yerleşmelidir. Alt çenedeki ana bağlayıcıların tipleri; Lingual bar (dil barı) Alt çenede dil tarafında yer alan ve diş kavsinin bir tarafındaki protez parçalarını diğer tarafla birleştiren bir büyük bağlayıcıdır. Dil barının geçeceği yerin planlanmasında çok dikkat edilmelidir. Dil barının hazırlanmasında özellikle dikkat edilmesi gereken nokta, dil yukarı kaldırıldığı zaman ağız tabanının yükselme miktarıdır. Bu nedenle büyük bağlayıcı planlanmadan önce ağız tabanının yükselme sınır tespit edilmelidir.(8) Ağız tabanının yükselme sınırı 2 şekilde tespit edilebilir: a) Özel ölçü kaşığı hazırlanarak kaşığın kenarları ağız tabanı ve lingual frenilumun hareketlerine uygun olarak düzenlenir. 25

39 b) Hasta dilini hafifçe yukarı kaldırdığı zaman ağız tabanının sınırı bir periodontal sonda yardımıyla dişlerin kesici kenarları veya dişeti kenarından itibaren ölçülür. Daha sonra bu ölçülen uzaklıklar protezin hazırlanacağı model üzerinde işaretlenir. Endikasyonları: Mümkün olan her vakada alt çenedeki diğer bağlayıcılara göre tercih edilerek kullanılabilen bir büyük bağlayıcıdır. Avantajları: a) Minimal miktarda doku yüzeyini kaplar. b) Dişler ve dişetleriyle temas etmez. c) Dişlerin çevresinde gıda artıklarının toplanmasına neden olmaz. Dezavantajları: a) Zayıf olarak hazırlanırsa esneklik gösterebilir. b) Lingual plak kadar bir rijidlik göstermez. Resim 6. 26

40 Çift lingual bar ( lingual bar ve Kennedy barı lingual bar ve devamlı kroşe) Bu bağlayıcı da Kennedy barı ile lingual barın birleşimi söz konusudur. İyi bir endirekt tutucu olması yanında proteze yatay yönde stabilite ve desteklik sağlarlar. Endikasyonları: a) Endirekt tutuculuğun sadece ana bağlayıcı ile sağlanabildiği serbest sonlanan vakalarda, b) Labial bar ile birlikte ön dişlerin splintlenmesi amacıyla, c) Periodontal tedavi görmüş dişlerde endirekt tutucu olarak. Avantajı: Dişetlerinin üzerlerinin örtülmemiş olması nedeniyle dokuların doğal olarak uyarılmasını sağlar. Dezavantajları: a) Alt ve üst barlar arasındaki açıklık gıda birikimine ve dokuların irritasyonuna sebep olabilir. b) İkili bar sistemi dili rahatsız eder Lingual plak ( dil plağı ) Eğer alt ön dişlerin lingual tarafları ağız tabanının yükselme sınırından itibaren yukarıda dişlerin singulumlarına kadar bir plakla örtülürse bu tip bağlayıcıya dil plağı adı verilir. 27

41 Endikasyonları: a) Lingual sulcus ile dişeti kenarı mesafesinin 8 mm den az olduğu durumlarda, b) Periodontal açıdan zayıf olan dişlerde lingual splintleme sağlayarak dişleri stabilize etmek için, c) Lingual frenilumun çok yukarıda olması nedeniyle dil barının doğru olarak yerleştirilmesinin mümkün olmadığı durumlarda, d) Lingual bara göre daha fazla rijidliğin arzu edildiği vakalarda, e) İleride ön dişlerin çekilerek yerine yapay dişlerin konulması muhtemel olan vakalarda, f) Mandibuler torusun dil barının normal pozisyonda yerleştirilmesini engellediği vakalarda, g) Horizontal kuvvetlere direncin çok az olduğu aşırı alveol rezorpsiyonu olan I.sınıf vakalarda. Avantajları: a) Dil barına göre daha rijid yapılabilir. b) Doğru olarak planlanıp yapıldığı zaman dile engel olmaz. c) Periodontal bakımdan zayıf dişlerin stabilizasyonuna yardımcı olur. Dezavantajları: a) Gingival dokular ve dişlerin üzerini kaplar. 28

42 b) Ağız hijyeni bozuk olan hastalarda diş çekimi ve periodontal hastalığa neden olabilir. c) Eğer doğru şekilde hazırlanmazsa yine periodontal hastalığa neden olabilir. d) Gingival dokuların konuşma, çiğneme sırasındaki normal uyarılmasını engeller. Yapısal özellikleri: a) Lingual plağın üst kenarı dişlerin ekvator hattı üzerinde dişlere sıkıca temas etmelidir. b) Anterior bölgede plağın üst kenarı yarımaylar şeklinde dişlerin singulumlarına kadar uzanmalıdır. c) İrritasyonlara engel olmak için dişetlerinin üzerinde relief yapılmalıdır. d) Plağın alt kenarı yarım armut şeklinde hazırlanmalı ve ağız tabanından 1 mm yukarıdan geçmelidir. e) Üst bölgesinin kalınlığı 0.3 mm, alt bölgesinin kalınlığı ise 0.7 mm olacak şekilde hazırlanmalıdır Labial bar ( dudak barı ) Alt ön grup dişlerin labial mukozası üzerinde yer alır. Bazı vakalarda arka grup dişlerin bukkaline kadar uzanır. Lingual bar gibi yarım armut şeklindedir. Lingual bara göre daha uzun olduğundan çok daha uzun olması en büyük dezavantajıdır.(9) 29

43 Yeterli bir rijidlik elde edebilmek için labial barın yükseklik ve kalınlığı lingual bara göre daha fazla olmalıdır. Labial bar ile başarılı bir tedavi gerçekleştirme şansı sınırlıdır. Endikasyonları: a) Anterior dişlerin ve küçük azıların linguale doğru aşırır eğimli olduğu vakalarda, b) Büyük mandibuler torus bulunan vakalar, c) Lingual barın yerleştirilmesini imkansız kılan lingual bölgedeki aşırı doku undercutları Kesintili çift lingual bar Ön dişler arasında çeşitli nedenlerle oluşmuş diastemalar varsa çift lingual barın kullanılması, dışarıdan bakıldığında özellikle üst barın göze çarpması gibi estetik bir sakınca yaratır. Üst barın bu aralığın alt hududundan geçirilerek gözükmemesi sağlanır. İşte bu amaçla üst barın planında yapılan girinti veya kesinti bu ana bağlayıcının esas özelliğidir.(7) Resim 7. 30

44 Kesintili lingual plak Çift lingual barda olduğu gibi, geniş interdental aralıklı olgularda kullanılır. Diastema bölgelerinde dişlerin kolelerine doğru girintili bir seyir gösterirler. Dışarıdan bakıldığında metalin görünmemesi için yapılan bu özel tasarım, plağa kesintili bir görünüm verir. Dişlerin lingual yüzeyinde yer alan plak uzantılarının genişlikleri, dayandıkları dişlerin mesio-distal çaplarından daha dardır Sublingual bar Lingual sulkusta seyreder. Daha aşağıda konumlanması dışında yapısal olarak lingual bara benzer. Dili ve dil frenilumunu rahatsız etmesi nedeniyle pek tercih edilmez. Ağız tabanının yapısı barın yerleşimine uygun olmalıdır.(10) 5.2.Tırnaklar ( Rests ) Küçük bağlayıcı ile ana bağlayıcıya birleşen doğal dişlerin okluzal yüzeyleri, kesici kenarları ve singulumları üzerinde tırnak yuvalarına oturan rijid parçalardır. Tırnakların destek dişe tam adapte olabilmeleri için döküm olarak hazırlanmaları gerekir. Tırnakların doğru şekilde fonksiyon görmeleri için destek dişlerde tırnak yuvalarının hazırlanması gerekir. Tırnak yuvası preparasyonu yapılmadan önce diş üzerinde doğrudan konulan tırnakların yüksekliğe ve destek dişlerde aşırı travma ile basınç oluşmasına neden olur.(9) Tırnakların fonksiyonları: 1) Dikey yönde durdurucu görevi yaparak protezin altındaki yumuşak dokuların travmaya uğramasını önlerler, 31

45 2) Fonksiyonel kuvvetleri destek dişlerin uzun eksenine paralel olarak yönlendirirler, 3) Distal uzantı protezlerinde endirekt tutucu olarak fonksiyon yaparlar, 4) Protezin servikal yöndeki hareketini önleyerek kroşenin tutucu ucunun dişin undercut ı içinde kalmasını sağlarlar, 5) Protezin belirli bir süre kullanımından sonra gerekli olabilecek astarlama (besleme) sonrasında pozitif rehber işlevi görürler. Tırnaklarda bulunması gereken özellikler: 1) Metalin kırılmasını önlemek için yeterli bir kalınlıkta olması gerekir. Özellikle bu marjinal kenarda çok önemlidir. 2) Gıda sıkışmasını (food impaction) önlemek için uygun şekilde hazırlanmalıdır. 3) Kuvvetleri dişin uzun eksenine yönlendirecek yüzeylere yerleştirilmelidir. Eğimli yüzeylere yerleştirilmemelidir. Kuvvetlerin uygun yönlendirilebilmesi için genellikle tırnak preparasyonu gereklidir. 4) Mümkün olduğu kadar dişin merkezine yakın olarak yerleştirilmelidir. Tırnakların tipleri: Oklüzal tırnak Küçük ve büyük azı dişlerinin okluzal yüzeylerine yerleştirilir. Tırnak için destek dişte bir tırnak yuvası hazırlanmalıdır. Böylece gerek sentrik, gerekse eksentrik ilişkilerde tırnak yüksekliğe neden olmayacak ve okluzal uyum bozulmayacaktır. Tırnak yuvası tabanı mesial veya distal kenarda tepesi dişin merkezine yakın bir üçgen şeklinde olmalıdır. Başka bir tanımlamayla okluzal tırnak yuvası bir kaşık şeklinde olmalıdır. Tırnak yuvasının genişliği destek dişin 32

46 bukkolingual boyutunun 1/3 ü veya tüberkül tepeleri arası mesafenin yarısı kadar olmalıdır. Mesiodistal yönde 1/3 boyutta olmalıdır veya dişin yarısı kadar olmalıdır. Tırnak yuvası hazırlanırken preparasyon kenarları daima yuvarlatılmalıdır. Tırnağa yeterli bir rijidlik sağlayabilmek için dişin marjinal kenarı 1.5 mm kadar alçaltılmalıdır. Okluzal tırnağın yatay düzlemi ile küçük bağlayıcı arasındaki açı 90º den az olmalıdır. Tırnak yuvasının orta kısmı dişin marjinal kenarından daha derin olmalıdır. Tırnak yeri hazırlanırken mine sınırları içinde kalınmalı ve preparasyon yüzeyleri iyice cilalanmalıdır. Eğer dentine girilirse tercihen bir metal restorasyon dişe uygulandıktan sonra tırnak hazırlanmalı veya dayanıklı bir dolgu ile preparasyon yeri hazırlanmalıdır ( tercihen amalgam dolgu yapılmalıdır). Üzerinde kron yapılacak bir destek dişte okluzal tırnak yuvası sadece restorasyonda değil doğal dişin kendisinde de hazırlanmalıdır. Özellikle yaşlı hastalardaki normal aşınma nedeniyle çoğu zaman tırnak yuvasının dentin içinde hazırlanması gerekli olabilmektedir. Bu durumda; a) Preparasyon yüzeyi iyice cilalanmalı, b) Topikal florid uygulanmalı, c) İnce mine kısımları ve keskin köşeler yuvarlaklaştırılmalı, d) Hasta oral hijyen konusunda uyarılmalı ve 6 ayda 1 kontrol edilmelidir. 33

47 5.2.2.Singulum tırnağı ( lingual tırnak) Bazı vakalarda destek diş olarak sadece anterior dişler kalmış olabilir veya ön dişlerde endirekt tutucu hazırlanması gerekli olabilir. Böyle durumlarda ön dişlerin lingual yüzeylerine singulum tırnağı uygulanır. Eğer varsa kanin dişi tercih edilmelidir. En iyi tırnak yuvası döküm restorasyon üzerinde hazırlanabilir. Tırnak yeri singulum bölgesinde bir eyer şeklinde olmalı kenarlar hafifçe yuvarlatılıp yan yüzlere doğru daraltılmalıdır. Lingualden bakışta geniş ters V şeklindedir. Proksimalden bakışta tırnak yuvası dişin merkezine doğru konikleşmelidir. Kaninlerin daha hacimli olmaları singulum tırnağı yuvasının mine sınırları içinde kalarak hazırlanabilmesine imkan verir. Ancak özellikle alt ön dişlerde mine sınırları içinde kalarak tırnak yerinin hazırlanabilmesi oldukça zordur. En ideal çözüm bir metal döküm kron içinde tırnak yerlerinin hazırlanmalıdır.(7) İnsizal tırnak Ön dişlerin kesici kenarlarında hazırlanan yerlere uygulanır. Her iki çenede de uygulanabilirlerse de estetik açıdan başarılı olmadığı için daha çok alt çenede uygulanırlar. U şeklinde hazırlanan bir oluk olarak prepare edilen insizal tırnak yuvası vestibülden bakışta içbükey, proksimalden bakışta ise dışbükey şekildedir. Oluğun marjinal kenarı orta kısımdan daha yüksektir. Kenarlar yuvarlatılmalıdır. Tırnak yuvası ~ mm derinlikte ve mm genişliktedir.(6) 34

48 5.3.Kron dışı direkt tutucular ( kroşeler ) Metal döküm hareketli bölümlü protezlerde ve klasik akrilik protezlerde en fazla kullanılan direkt tutucu tipi kroşelerdir. Geniş tanımıyla kroşe dişi 2/3 oranında kavrayan hareketli bölümlü protezin dokulardan uzaklaşmasını, mukozaya gömülmesini önleyen veya yan hareketlerde sabit kalmasını sağlayan, ekvator hattının üstünden,üzerinden ve altından seyreden fonksiyonel bir bütünlüktür. Kroşenin tutuculuğu bir tel parçasının deformasyona karşı direnci ile sağlanmaktadır. Kroşenin tutucu olabilmesi için ekvator hattının altında yani dişin undercut bölgesinde bir yere yerleşmesi gerekir. Böylece protezi yerinden çıkaracak bir kuvvet uygulandığında kroşe deforme olmaya zorlanır ve bu deformasyona karşı kroşenin gösterdiği direnç tutuculuğu oluşturur. şunlardır: Bölümlü protezlerde kullanılan bir kroşe sisteminin temel fonksiyonları a) Tutuculuk: Protezi yerinden çıkarıcı kuvvetlere karşı gösterilen dirençtir. Kroşenin tutuculuk sağlayan parçası esnek olan uç kısmıdır. b) Kavrama: Protezin yan hareketlerine engel olurlar. Kroşenin bu parçası rijid olmalı ve dişlerin ekvator hattı üzerinde dişe temas etmelidir. c) Resiprokasyon: Destek dişe tutucu kroşe kolunun uyguladığı kuvvet, karşıt resiprokal parçalarla dengelenir. d) Destek: Bir kroşe sisteminde destek sağlayan parça okluzal tırnaklardır. Bölümlü protezin okluzal kuvvetler altında mukozaya gömülmesini engellerler. 35

49 Kroşenin sahip olması gereken özellikler: 1) Dişi 180ºden fazla kavramalıdır. 2) Dişte ortodontik kuvvet yaratmamak için resiprokal parçalarla birlikte fonksiyon görmelidir. 3) Fonksiyon dışında pasif olmalıdır. 4) Yapımı güç olmamalıdır. 5) Çabuk deforme olmamalıdır. 6) Ağız hijyenini olumsuz etkilememelidir. Kroşenin tutuculuğunu etkileyen faktörler: 1) Undercut derinliği 2) Kroşenin dişe yaklaşım şekli 3) Kullanılan metal alaşımının elastiklik modülü 4) Fulkrum eksenine göre kroşenin durumu 5) Kroşe kolunun flexibilitesi. Bunu etkileyen faktörler şunlardır: a) Kroşe kolunun çapı ( çap arttıkça esneklik azalır ), b) Kroşe kolunu uzunluğu ( uzunluk arttıkça esneklik artar ), c) Kroşe kolunun uca doğru inceltilmesi ( esnekliği artırır. Uç kısmı yaklaşık olarak ana çapın yarısı kadar olmalıdır.), d) Kroşe kolunun yapıldığı materyalin cinsi, e) Kroşe kolunun kesitinin şeklidir. 36

50 Kroşelerin sınıflandırılması: Kroşeler değişik özelliklerine göre farklı şekilde sınıflandırılabilir: a) Destek dişin undercut bölgesine yaklaşım yerine göre: 1) Çevresel kroşeler 2) Bar kroşeler b) Kroşenin yapım şekline göre: 1) Döküm kroşeler 2) Büküm kroşeler 3) Kombinasyon kroşeleri c) Kroşe kolunun kesitine göre: 1) Tam yuvarlak olanlar 2) Yarım yuvarlak olanlar Çevresel Kroşeler Dişin tutucu bölgesine ( retantif ) okluzal yönden yaklaşır ve bazı türleri okluzal tırnağa yakın olarak minör bağlayıcıdan başlayan kroşelerdir. Özellikle diş destekli protezler için çevresel kroşelerin döküm olanları tercih edilir. En çok kullanılan şekli; fleksible olan tutucu kolu, rijid olan resiprokal kolu ve okluzal tırnaktan meydana gelen şeklidir.(11) 37

51 Resim 8. Çevresel kroşelerin avantajları: a) İdeal bir kroşede bulunması gereken bütün özellikleri taşır. b) Uyumu bozulduğunda tekrar kolaylıkla adapte edilebilir. c) Tamir edilmesi oldukça kolaydır. Çevresel kroşelerin dezavantajları: a) Undercut bölgeye okluzal yönden yaklaştığı için dişin normal kron formunu değiştirerek gıdaların diş yüzeyindeki normal akışınım engellerler. b) Bazı dişlerde tutucu undercut bölgeye yaklaşması güç olur. c) Daha çok metal göründüğü için bazı durumlarda estetik olarak uygun değildir. Çevresel kroşelerin tipleri: Basit çevresel kroşe ( akers kroşesi ) En fazla kullanılan kroşe tipidir. Tutucu kol, resiprokal kol ve okluzal tırnak olmak üzere 3 bölümden oluşan bir kroşe sistemidir. Akers kroşesinin tutucu kolunun esnek olan ekvator hattı altındaki parçası dişin undercutına yerleşir, rijid olan ekvator hattı üzerinde bulunan parçası ise kavrama fonksiyonu yapar. Resiprokal kol ise retantif bölgeye girmez ve ekvator hattı üzerinde seyreder. Bazı 38

52 ender durumlarda tutucu kol dil tarafında yer alabilir. Bu durumda karşılayıcı kol dişin bukkal yüzeyine yerleşir. Akers kroşesi için 0.25 mm. undercut derinliği gereklidir, özellikle diş destekli protezler de gereklidir Ters akers kroşesi Genellikle alt küçük azılarda destek dişlerde retantif bölge eğer dişsiz sahaya yakın olan distobukkal bölgede ise bu şekildeki kroşe kullanılır. Ancak kroşenin önemli bir kısmı mesialde yer aldığından estetik açıdan uygun değildir Halka kroşe Genellikle linguale eğimli alt büyük azı dişlerinde mesiolingual, vestibüle eğimli üst büyük azı dişlerinde mesiobukkal undercut bölgeler için kullanılan bir kroşe sistemidir. Halka kroşe daha çok tek başına kalmış azı dişlerinde kullanılır. Halka kroşe dişi çepeçevre sararak etkili olur. Destek dişin undercut bölgesine kısa bir yolla okluzal yönden yaklaşabilmek mümkün değilse yada doku undercutı bar kroşe kullanımına imkan vermiyorsa bu durumda kullanılır. Kroşenin uygulanabilmesi için 0.5 mm lik undercut derinliği gereklidir. Halka kroşenin bukkal veya palatinal tarafta bir kol ile desteklenmesi gerekir. Ayrıca asıl okluzal tırnağın karşı tarafında ikinci bir tırnak kullanılmasında fayda vardır. 39

53 Saç tokası kroşe ( tersine etkili kroşe ) Dişin undercut bölgesinin dişin dişsiz bölgeye yakın olduğu ve aşırı undercut bölgelerinin olduğu bar kroşenin uygulanamadığı vakalarda kullanılır. Kroşenin uygulanması için mm undercut derinliği gerekir. Kroşenin başlangıcı ve kollarının yönü akers kroşesinde olduğu gibidir. Fakat farkı tutucu kolun ekvator altı bölgeye geri dönerek undercut bölgeye yerleşmiş olmasıdır Embraşür kroşe ( birleşik kroşe ya da double akers kroşe, çift akers kroşesi ) Bu kroşe modifikasyon boşlukları olmayan Kennedy II ve Kennedy III.sınıf vakalarda dişli tarafta kullanılır. Okluzal boyutu ve uyumu bozmayacak bir geçiş için destek dişler arasında yer açılmalıdır. Bu preparasyon dişler arası kontakt noktasını kaldırmamalıdır. Embraşür kroşenin kron hazırlanmış dişler üzerinde uygulanması daha uygundur. Bu kroşe sistemi daima çift okluzal tırnak ile uygulanmalıdır Geri etkili kroşe ( Back-action kroşe ) Halka kroşeye benzeyen serbest sonlanan vakalarda kullanılır. Küçük azı ve kanin dişlerinde uygulanır mm lik undercut bölge gereklidir. kroşeyi büyük bağlayıcıya birleştiren parça palatinal veya lingualdedir. Dişi çevreleyerek ve bir okluzal tırnak vererek undercut bölgeye yerleşir. Küçük bağlayıcının kısa ve kalın olması nedeniyle destek dişe ve alveol kretine daha fazla lateral basınç uygulanması söz konusudur.(7) 40

54 5.3.2.Bar Kroşeler (Roach Kroşesi) Büyük bağlayıcı veya protez kaidesinden başlayan dişin ekvator hattı altındaki undercut bölgesine dişeti yönünden yaklaşan kroşelerdir. Bar kroşeler genellikle lingualde hazırlanan çevresel tipte karşılayıcı kolu ile hazırlanır. Resiprokal kroşe kolu kavrama ve karşılayıcılık fonksiyonu yapar. Bar kroşelerin avantajları: a) Bar kroşe tiplerinde tutuculuk çevresel kroşelerden daha fazladır. b) Daha flexibledir. c) Destek dişlere daha az baskı iletir d) Gıdaların dişler üzerindeki akışını daha az engeller ve böylece dişetlerinin fizyolojik uyarılmasına imkan verir. e) Hemen her dişte undercut bölgeye yerleştirilebilir. f) Genellikle daha estetiktir. Bar kroşelerin dezavantajları: a) Daha zor tamir edilebilir. b) Uyumu bozulursa adaptasyonu zordur. c) Şu durumlarda kullanılması kontrendikedir; I. Vestibülün sığ olması, II. III. IV. Aşırı doku undercutlarının bulunması, Belirgin ve yüksek şekilde bukkal frenilum olması, Ekvator hattının çok yüksek olması. 41

55 Bar kroşelerin hazırlanması sırasında gerekli kurallar: 1) Bar kroşenin yaklaşım kolu asla yumuşak dokulara gömülmemelidir. Kroşe kolunun altında, dokularla arasında 0.25 mm lik bir açıklık bulunmalıdır. Dokuya bakan yüzeyi düzgün ve cilalı olmalıdır. 2) Okluzal tırnak iyi bir destek sağlayabilmek için yeterli kalınlıkta hazırlanmalıdır. 3) Okluzal tırnağın bağlandığı küçük bağlayıcı kavrama fonksiyonuna katılması için sağlam ve rijid olmalıdır. 4) Yaklaşma kolu tutucu kroşe ucuna bağlantı yerinden başlayarak düzgün ve hafif bir koniklik göstermelidir 5) Barın yaklaşım kolu dişeti kenarından en az 3 mm uzağa yerleştirilmelidir. Bar kroşelerin tipleri: Bar kroşeler genellikle tutucu ucunun biçimine göre adlandırılırlar. En basit şekli I barı kroşedir. Diğer şekilleri arasında T barı, modifiye T barı, U barı gösterilebilir. Bar kroşelerde I barı için 0.25 mm, diğer tipleri için 0.5 mm lik undercut derinliği uygundur. T ve modifiye T barları özellikle distal undercutlı dişdoku destekli protez vakalarında, posterior dişlerde ise dişsiz bölge yakınında bulunan undercut vakalarında kullanılabilir. I barı ise destek dişlerin bukkal yüzeylerinin gingival 1/3 ünde ve ortada undercut bulunan distal uzantı protezi vakalarında özellikle alt kanin ve küçük azı dişlerinde kullanılır. Modifiye T barı ise ters L harfi şeklindedir.(12) 42

56 5.3.3.Kombinasyon Kroşeleri Dişsiz sonlanan vakalarda fonksiyon sırasında kaide plağı daha fazla hareket eder. Bu hareket kroşeler yoluyla dişe iletilir ve arzu edilmeyen tork ve kaldıraç kuvvetlerinin oluşmasına neden olurlar. Bu nedenle kroşelerin şekli ve malzemesi önem taşır. Destek dişlerin üzerindeki distal undercut bölgesinde bar kroşeler kullanılarak bu kuvvetler azaltılabilir. Diğer bir yöntem ise kombinasyon kroşesinin kullanılmasıdır. Aynı kroşe üzerinde hem bükme olarak hazırlanan parçanın hem de döküm parçanın birlikte bulunduğu bir kroşe sistemidir. Tutucu kol 1mm lik yuvarlak telden bükme olarak resiprokal kol ise çevresel kroşe şeklinde hazırlanır. Tutucu kol genellikle çevresel kroşe şeklinde hazırlanır. Bükme tel kroşenin kombinasyon kroşelerinde kullanılmasının avantajları: 1) Kesiti yuvarlak olduğu için her yönde esneyebilir. 2) Döküm kroşelerden daha fleksibledir. 3) Döküm kroşelere göre destek dişlere gelen baskıları azaltır. 4) Görünümleri daha iyidir. 5) Uyumu bozulduğunda adapte edilmesi kolaydır. 6) Kesiti yuvarlak olduğu için diş yüzeyi ile minimum şekilde temas eder. Kombinasyon kroşelerinin endikasyonları: 1) Kennedy II.sınıf bölümlü protez vakalarında (dişsiz sonlanan), 2) Destek dişte minimum kuvvet uygulanması arzu edildiğinde, 43

57 3) Dişin anormal şekli ve eğilmesi sonucunda derin bir undercut bölge oluşmuşsa, 4) Kennedy I.sınıf vakalarda. Kombinasyon kroşelerinin yapım tekniği: Bu kroşeler 3 şekilde hazırlanabilir; a) Bükme yöntemiyle elde edilen tutucu kol metal iskelet üzerine lehimlenir. b) Bükme olarak hazırlanan tutucu kol metal döküm iskeletin mum taslağı içine yerleştirilir. Birlikte revetmana alınır ve metal iskeletin dökümü yapılır. c) Kroşenin gövde uç kısmına tutuculuk sağlayacak şekilde mekanik şekil verilerek akrilik kısım içinde kalması sağlanır. Özel Tip Kroşeler RPI Kroşe Distal uzantı protezi vakalarında kullanılan bir kroşe sistemidir. Kroşe mesial okluzal tırnak, proximal plak ve I barı kroşe sisteminden oluşur. Serbest sonlanan vakalarda basınç uygulandığında protez kaide plağının destek dişe zararlı tork kuvvetleri oluşturmaması için ve dokulara doğru bir dereceye kadar kaidenin hareketine imkan verebilmek amacıyla ilk kez Kratochvil tarafından 1953 de planlanmıştır. Kratochvil I barı sistemi olarak kroşe planlamasını sunmuştur te Krol, I bar sistemini modifiye ederek RPI sistemini oluşturmuştur.(13) 44

58 1) Mesiookluzal tırnak: Kroşenin mesiolingual embraşurune yerleşen küçük bağlayıcı ile bağlanan, destek dişin mesiolingual kısmında 1/3 okluzal bölgesinde 2-3mm lik bir rehber düzlem hazırlanabilir. 2) Proximal plak: Destek dişin distal yüzeyinde 1/3 okluzal kısımda 2-3 mm yüksekliğinde bir rehber düzlem oluşturulur. Rehber düzlemin altında proximalplağı serbest bırakacak undercut bulunmalıdır. Proximal plağın üst kenarı rehber düzlemin alt kenarından daha yukarıda olmalıdır. Proksimal plak 1mm kalınlığında olmalı ve iskelet kaidesi ile dik açıyla birleşmelidir. Birleşme yerinde metal dişetine değmemelidir.(12) 3) I barı kroşe: Kroşenin tutucu ucu bukkal yüzeyin mesio-distal yönde en çıkıntılı kısmında veya hafifçe mesialde yer almalıdır. I barının ~2mm lik bir bölümü diş yüzeyinin dişetine yakın 1/3 bölümüne temas eder. RPI kroşenin kontrendikasyonları: 1) Uygun olmayan vestibül derinliği 2) Aşırı doku undercutları 3) Çıkıntılı bukkal frenilum 4) Destek dişte yüksek ekvator çizgisi 5.4.Endirekt tutucular Bölümlü protezlerin fonksiyon sırasında çeşitli yönlerde hareketleri vardır. Genel olarak diş destekli protezler gelen kuvvetler karşısında stabildir. Diş destekli protezin dokulara gömülmesi destek dişlere yerleştirilen tırnaklarla önlenir. Protezin 45

59 diğer yönde yani dişler ve dişsiz bölgelerden uzaklaşacak biçimde hareketini ise destek dişlere bağlanan kroşe kolları engeller. Kennedy I ve Kennedy II.sınıf vakalarda yapılan distal uzantı protezleri arkada destek diş olmadığı yani serbest sonlandığı için bazı farklı durumlar taşırlar. Protezin distal uzantı bölümleri dokuya doğru en arkadaki tırnaklardan geçen fulkrum ekseni çevresinde dönme hareketi yaparlar. Dokulardan uzaklaşma hareketinde ise destek ekseni önceki tırnaklardan geçmelidir. Dokulara doğru olan gömülme hareketi dokuların nitelikleri, plak alanının büyüklüğü, kroşelerin etkinliği ve uygulanan okluzal tırnaklarla orantılı olarak azaltılmaya çalışılır. Dokuların reziliensine bağlı olarak protezin dokulara doğru hareketinin tam önlenebilmesi mümkün değilse, hastayı rahatsız etmeyecek şekilde indirgenebilir. Bölümlü protezde serbest sonlanan vakalarda dokulardan uzaklaşma hareketi, destek ekseninin ön tarafına uygun parçacıklar tarafından engellenir. Bu metal protez parçalarına endirekt tutucular denir. Endirekt tutucular destek ekseninden ne kadar uzakta olurlarsa o oranda fazla etkili olmaktadır. Bu durumda endirekt tutucunun yerleşmesi için en etkili yer olarak kesici dişler bölgesi görülmektedir. Ancak bu dişlerin lingual yüzeyleri fazla eğimli olduğu için, kanin ya da 1.küçük azıların tercih edilmesine neden olabilmektedir. Endirekt tutucunun ideal yeri için genel kural şu şekildedir; dönme hareketinin oluşabileceği destek ekseninin ortasından çizilen çizginin geldiği dişler, endirekt tutucu için en ideal yerlerdir.(14) Endirekt tutucular ayrıca protezin besleme işlemi sırasında 3.referans noktası olarak fonksiyon yaparlar. 46

60 Endirekt tutucuların etkili olmasından bazı faktörlerin rolü bulunmaktadır. Bunlar; 1) Fulkrum ekseninden uzaklık, 2) Serbest kaide plağının uzunluğu, 3) Endirekt tutucuları destekleyen küçük bağlayıcıların rijidliği, 4) Endirekt tutucuların koyulacağı diş yüzeylerinin özelliği: Endirekt tutucu destek diş üzerinde hazırlanmış ve streslere karşı koyabilen bölgelere yerleştirilmeli ve eğimli diş yüzeylerinde kullanılmamalıdır. 5) Direkt tutucuların etkinliği: Endirekt tutucuların etkili olabilmesi için kroşelerin iyi fonksiyon görmesi gerekir. Endirekt tutucuların şekilleri: 1) Yardımcı okluzal tırnak 2) Lingual tırnak ( cingulum tırnağı ) 3) İnsizal tırnak 4) Kennedy barı 5) Lingual plak 6) Rugae desteği 7) Okluzal tırnaktan çıkan kanin uzantısı Kennedy barı ve lingual plaklar dişlerin eğimli yüzeyleri üzerine oturdukları için, gerçek endirekt tutucu olarak düşünülemezler. 47

61 Lingual plak ve Kennedy barının her iki uçlarına eklenen ve destek dişler üzerinde hazırlanan yuvalara yerleştirilen tırnaklar, gerçek endirekt tutuculardır. Ana bağlayıcılar daima bu parçalarla birlikte olmalıdır. 5.5.Küçük bağlayıcılar ( Minor connector ) Kroşeler, tırnaklar gibi protezin diğer parçalarını büyük bağlayıcı ile birleştiren metal bölümlü protez parçalarına küçük bağlayıcı adı verilmektedir. Uygulanacağı yere göre 4 tip küçük bağlayıcı vardır: 1) Kroşeleri büyük bağlayıcı ile birleştirenler. 2) Endirekt tutucular veya yardımcı tırnakları büyük bağlayıcı ile birleştirenler 3) Protez kaidesini büyük bağlayıcı ile birleştirenler 4) Bar kroşelerin yaklaşma kolu şeklinde görev yapanlar Küçük bağlayıcıların fonksiyonları: 1) Proteze gelen fonksiyonel basınçları destek dişlere iletirler 2) Tutucular, tırnaklar ve stabilize edici parçalar yoluyla destek dişe gelen basınçları proteze iletirler. Küçük bağlayıcının şekli: a) Rijid olabilmesi için yeterli hacimde hazırlanmalıdır. b) Dile bakan yüzeyi en kalın kısmı oluşturmalı ve dişin kontakt bölgesine doğru inceltilmelidir. 48

62 Resim 9. Küçük bağlayıcıların yerleşimi( lokalizasyonu ): 1) Dikey küçük bağlayıcılar arasında en az 5 mm aralık bulunmalıdır. 2) Destek dişlerin rehber düzlemlerine temas etmelidir. 3) Dişeti dokusunu dik olarak geçmeli ve büyük bağlayıcı ile yuvarlak köşeli dik açı şeklinde birleşmelidir. 4) Mümkün olduğu kadar az oranda dişeti dokusunu kaplamalıdır. Dişeti kenarına rastlayan kısımda küçük bağlayıcı altında relief yapılmalıdır 5) Dişlerin dışbükey yüzeylerine değil dişler arası embraşür bölgelere yerleştirilmelidir. Resim Planlama Bölümlü protez planlamasında esas felsefe, kayba uğrayan dişlerin kaybedilmeden önceki fonksiyonları olan çiğneme, fonasyon ve estetik gibi bütün işlevleri yeniden kazandırmak ve bu amacı sağlarken de dişler ve dişsiz kretler dahil olmak üzere tüm stomatognatik sistemin fizyolojik fonksiyonlarını bozacak herhangi zararlı etkiye maruz bırakmadan sağlığını devam ettirmek olmalıdır. 49

63 Kısmen dişsizlik gösteren olgular, desteklendikleri doku türüne göre mukoza destekli, diş destekli ve mukoza-diş destekli olmak üzere üç grup altında incelenmektedir. Tüm bölümlü protezlere uygulanacak temel planlama özellikleri şöyle belirtilebilir: -Retansiyon özelliği; bölümlü protezin ağızda istem dışı çıkmaması tutuculuk (retention) olarak tanımlanırsa, bütün bölümlü protezlerde bu özellik bulunmalıdır ve planlamada, bu amacı sağlayan dolaylı ve dolaysız (indirekt ve direkt) tutucu unsurların yer alması gerekir.(15) -Stabilite özelliği; bölümlü protezlerin yerleşme yüzeyi ve destek dişlerle olan denge durumunu sağlayıp devam ettirecek yapısal unsurların, yapılacak protezlerde kullanılma zorunluluğu vardır. -Bölümlü protez planının, kuvvetleri dişsiz kret ve dişler arasında dengeli dağılım göstermesi gerekmektedir. - Çiğneme fonksiyonunu yeniden kazandıracak olan yapay dişler şahsın doğal dişlerine benzemelidir. - Bölümlü protezin tüm yapısal unsurları stomatognatik sistemin fonksiyonunu engelleyecek şekilde olmamalıdır. - Başlangıç ağız rehabilitasyonu planlanmalı ve gerçekleştirilmelidir. - Gıda retansiyonunu kolaylaştıracak gereksiz ayrıntılardan kaçınılmalıdır. - Protez unsurları tat alma, ısı ve dokunma gibi işlevleri engellememelidir. - Protezler ağza yerleştirilirken tutucu parçalar dişlerde yıkıcı kuvvet uygulamamalıdır. 50

64 - Gerek teşhis modeli gerekse ana model paralelometrede incelenmelidir Fulkrum hattı (ekseni) Destek ekseni (hattı) de denilebilir. Metal hareketli bölümlü protezin çevresinde dönme hareketi gösterebildiği hayali eksendir. Rotasyon hareketinin oluştuğu fulkrum ekseni okluzal tırnaklardan geçer. Dayanak çizgilerini: 1. Destek dişlerin alveol kavisleri üzerindeki konumlarına, 2. Protetik apareydeki bazı yapısal unsurların türü ve destek dişler üzerindeki fonksiyonlarına, 3. Uygulanan kuvvetlerin yönlerine göre beliren üç ana başlık altında sınıflandırmak mümkündür. 1.a Tek bir destek dişin mevcudiyetinde, sonsuz sayıda ışınsal dayanak çizgisinin geçtiği ışınsal veya radial dayanak çizgileri, 1.b Alveol kavsinin bir tarafında yer alan iki destek dişten geçen unilateral dayanak çizgisi, 1.c Alveol kavsinin her iki tarafında ve simetrik olarak er alan iki destek dişten geçen diametrik dayanak çizgisi, 1.d Alveol kavsinin her iki tarafında asimetrik olarak yer alan iki destek dişten geçen diagonal dayanak çizgisi, 51

65 1.e Alveol kavsinin her iki tarafında yer alan üç adet destek dişin mevcudiyetinde, bunları birleştiren dayanak çizgilerinin oluşturduğu üçgen dayanak düzlemi 1.f Alveol kavsinin her iki tarafında yer alan dört adet destek diş mevcudiyetinde, bunları birleştiren dayanak çizgilerinin oluşturduğu dörtgen dayanak düzlemi 1.g Alveol kavsinin her iki tarafında yer alan çok sayıdaki dişten destek alındığında, bunların birleştirilmesiyle oluşan beşgen (pentagonal), altıgen (hegzagonal), çokgen (polygonal) dayanak düzlemleri oluşur. Bölümlü protez planlamalarında protezlerin çok yönlü hareketlerini kontrol eden, bir başka deyişle stabilizasyon ve retansiyonuna yardımcı olan; köşelerinin sayısına göre üçgen ise trigonal, dörtgen ise tetragonal, beşgen ise pentagonal vb. poligonal karakterde ki düzlemlerin oluşturulma yolları aranmalıdır. 2.a Gingivo-okluzal doğrultudaki çıkarıcı kuvvetlere karşı oluşan retantif dayanak çizgisi, destek dişlere uygulanan tutucu uç noktalarından geçer 2.b okluzo-gingival doğrultudaki ısırma kuvvetleriyle oluşan dengeleyici dayanak çizgisi, destek dişlere uygulanan tırnaklardan geçerse primer dengeleyici dayanak çizgisi, anterior dişlere uygulanan endirekt tutuculardan geçer ise sekonder dengeleyici dayanak çizgisi olarak isimlendirilir. 3.a Özellikle serbest sonlanan olgularda protez kaidesine dönme hareketi yaptıracak vertikal ve horizontal kuvvetler etkidiği zaman kaideler, dişsiz kret yükseltisinin ortasından mesio-distal yönde ve uzunlamasına geçen rotasyon ekseni etrafında dönerler. Gerek dikey ve gerekse yatay kuvvetlerin protez kaidesinde rotasyon yaptırabilmesi, bu kuvvetlerin rotasyon merkezinden geçmemek üzere uygulanmasıyla mümkündür. 52

66 3.b Protez kaidelerini dokuya doğru gömücü ısırma kuvvetleri ve dokudan yukarı doğru uzaklaştırıcı kuvvetler altında kaide hareketlerine esas teşkil eden; - Unilateral tasarım olgularında terminal dişten geçen ışınsal eksenler, - Bilateral ve endirekt tutucu kullanılarak yapılan tasarımlarda ise diş kavsini simetrik veya asimetrik olarak kateden yatay eksenlerdir. 3.c Serbest sonlanan kaide altındaki dokuların yeterli olmadığı durumalrda, protez kaidesine yatay yönde etki eden kuvvetler, terminal dişlerin uzun ekseninden geçen düşey eksen etrafında, salınım hareketlerine yol açarlar. 3.d Kennedy 1, 2 veya 3. Sınıf olgularda ön-arka yönde etki eden ve bu doğrultuda kayma hareketlerine yol açan kuvvetler altında, öne ve arkaya doğru olan kayma hareketinin doğrultusu, sagittal eksendir. Bu eksenler fizyolojik ve non-fizyolojik koşulların oluşum şekline göre birbiri ardına olabildiği gibi, bir arada ve kompleks bir şekilde de etkin duruma geçebilirler. Örneğin; Kennedy 4 olgusunda, diş arklarının en distalindeki bölgelerden destek alınarak düzlemsel dayanak oluşturulması sayesinde labiolingual rotasyona, gömülme-uzaklaşma hareketlerine ve ön-arka hareketlere karşı protez stabilitesi büyük oranda sağlanmış olur.(1) Tutucu: Herhangi bir protezin çeşitli basınçlar karşısında alveol kavsi üzerinde stabil kalmasını sağlayan ünitelere tutucu adı verilir. Bu tutucu eleman kron içi veya kron dışı olabileceği gibi sabit veya hareketli bir proteze bağlı olabilir. 53

67 5.6.3.Tutuculuk ( retansiyon ) Çene hareketleri sırasında oluşan kuvvetlere, yapışkan gıdalara ve yer çekimi kuvvetine karşı giriş yolu yönünde restorasyonların gösterdiği dirençtir Stabilite Protezlerin horizontal yönde veya rotasyonel yer değiştirmeye karşı direnç göstermesi sabit, dengeli ve oynamadan yerinde kalabilme özelliğidir. Veya bir başka tanımlamayla stabilite; hareketli bölümlü protezin destek oturma yüzeyi ve destek dişlerle dengeli ilişkisini sürdürebilme özelliğidir. Protezlere stabilite kazandırma işlemine ise stabilizasyon denir Tutucu kol Hareketli bölümlü bir protezin tutuculuğunu sağlamak amacıyla planlanan ve destek dişin ekvator altı undercut bölgesine yerleşmiş olan hareketli bölümlü protez kroşesinin fleksible ( esnek ) olan kısmıdır Ekvator hattı (çizgisi): Seçilmiş bir giriş yolunda bir dişin en geniş çevresini belirleyen çizgiye ekvator çizgisi veya kontur yüksekliği adı verilir. Bu çizginin altında kalan ve dişetine kadar olan diş yüzeyine ekvator altı bölge, tutucu bölge, retantif bölge, undercut bölgesi adı verilir. verilir. Çizginin üstündeki bölgelere ise tutucu olmayan stabilizasyon bölgesi adı 54

68 Ekvator çizgisi ve ekvator altı bölgesi daima seçilmiş tek bir giriş yolu ile birlikte düşünülmelidir. Aksi takdirde farklı bir giriş yolunda başka bir ekvator çizgisi oluşacaktır.(16) Destek diş: Sabit veya hareketli protezin tutucu ve diğer bazı parçalar aracılığıyla tutunduğu ve desteklendiği dişe destek diş adı verilir.(15) 5.7.Sınıflara göre planlama özelliği Kennedy 1. Sınıf Kennedy 1. Sınıf olgularında esas dayanak çizgilerinin, doğal dişlerin konum ve sayılarına bağlı olarak diametrik veya diagonal tarzda değişiklik gösterdiğini incelemiştik. Bu çizgilerin gerisinde yer alan çift taraflı serbest sonlanan kretleri örten mukozanın yapısına göre protez kaide hareketleri de, ilgili konuda incelendiği üzere değişik boyutlarda meydana gelir. Sağlıklı mukoza normal bir deplasman gösterdiği ve fonksiyonel yükleri daha iyi taşıdığı halde gevşek yapıdaki doku, kaidelerin her yönde hareketlerine ve dolayısı ile de destek dişlerin daha çok oynamasına sebep olur.(14) Serbest sonlanan protez kaidelerine uygulanan dikey çiğneme kuvvetlerinin etkisi ile protezin ön bölgesinin dayanak çizgisi etrafında yukarıya doğru kalkması; yine dikey fakat ters yönlü çıkartıcı kuvvetlerin etkisi ile de protezin bu bölgesinin dişetine doğru gömülmesi sonuçlarını ortaya çıkarır. Kennedy I de bu kaide hareketleri; a- Her iki terminal destek dişten geçen diametrik/diagonal dayanak çizgisi etrafında gömülme ve uzaklaşma hareketleri, 55

69 b- Saggital düzlemdeki anteroposterior kayma hareketleri, c- Çene kavsinin merkezine yakın bir yerden, ağız tabanına dik ve orta oksal düzlem üzerinde yer alan sanal düşey perpendiküler eksenler üzerinde yalpa/salınım hareketleri, d- Dişsiz kret uzun ekseni doğrultusunda ve kret yükseltisinin ortasında mesiodistal yönde geçen rotasyon ekseni etrafında gömülme/uzaklaşma hareketleri olarak sıralanabilir. Kennedy I e ilişkin planlama önerileri şunlardır: I. Uygun endirekt retansiyon sağlanmalıdır; a- Endirekt tutucular, esas destek dişler arasından geçirilen fulcrum veya dayanak çizgisi denilen çizgiden olabildiğince uzakta olmalıdır. b- Endirekt tutucuda yardımcı okluzal tırnak bulunmalıdır. c- Endirekt tutucular, özel tırnak yuvaları hazırlanmaksızın ön dişlerin lingual yüzeyleri gibi eğik diş yüzeylerine yerleştirilmemelidir. d- Direkt tutucu unsur bir kroşe ise ve yeterli tutuculuğa sahip ise, dayana kçizgisi etrafında kaidenin rotasyon hareketlerine izin vermeyeceği için endirekt tutucuların etkinliği de artacaktır. e- Endirekt tutucuların etkinliği, distale uzanan kaidenin uzunluğu ile de ilgilidir. f- Endirekt tutucuları destekleyen bağlayıcıların rijiditesinin, istenilen endirekt tutuculuğun sağlanmasında rolü büyüktür. 56

70 II. Destek dokulara kuvvet iletimi kontrol altına alınmalıdır. a. Vertikal yük azaltılarak 1. Yapay bir dişin eksiltilmesi, 2. Okluzal yüzeyi küçük dişler kullanmak, 3. Yapay dişlerin buccolingual yönde daraltılması. b. Yükü, dişler ve kretler arasında dağıtmak suretiyle 1. Kuvvet kırıcılar, bu görevi en iyi şekilde yerine getirirler. 2. Rijid yapıda protez planları yapılması. 3. Tutucular yardımıyla. Direkt tutucular yardımıyla; destek dişlere daha az kuvvet uygulanmasını gerektiren durumlar var ise esnek karakterli tutucular, dişlere dönme momenti uygulamaları nedeniyle endikedirler. Yine aynı amaçla bar kroşe, kombine kroşe, mesial tırnak ve mesial bağlantısı olan kroşeler, distal tırnak ve mesial bağlantısı olan kroşeler back action ; mesial tırnak, distal temas yüzeyi ve I bar kroşeden oluşan R.P.I kroşe sistemi kullanılabilir. Endirekt tutucularla; Majör endirekt tutucular; protez kaidesinin geniş tutulması ve kaidelerin, dokularla fonksiyonel uyumunun sağlanması önerilmektedir. Basıncın geniş yüzeye dağıtılması, kadienin genişletilmesi ile birlikte doğal dişlerin kronlarla veya birleşik kroşelerle multipl kroşeleme splinte edilmesi yolu ile de başarılır. Ön bölgede Swing-lock tarzında menteşeli bir vestibül kanat kullanılabilir. 57

71 Minör endirekt tutucularla; okluzal tırnakların destek dişlerin mesialine konarak 2. Sınıf bir kaldıraç oluşturması, kaideden uzağa konması veya protez kaidelerinin dönmesine sebep olan bu tırnakların tamamen kaldırılması duruma göre önerilir Kennedy 2. Sınıf Bu sınıfta da tek taraflı serbest sonlu kret bölgesinin olguya göre değişen esneklikteki mukoza ile örtülü olması, diğer tarafta ise destek dişlerle sonlanması neticesinde bu farklı iki altyapının işgal ettikleri alanların oranına ve bu dokuların klinik özelliklerine göre, yapılacak olan protezlerin çiğneme yükleri altında hareketliliği ve davranışları değişiklikler gösterir.(11) Kennedy 2.sınıf olgularda unilateral tasarımlar, olumsuz biomekanik özelliklerinden dolayı son derece ender durumlarda kullanılır. Unilateral planların tercih edilmemesinin asıl nedeni, buradaki stabilite zayıflığıdır. Protez kaidesinde oluşan hareketleri dört grup altında toplamak mümkündür. Protez kaidesine kretin bukkal ve lingualine doğru kayma hareketleri söz konusu olup bu hareketin ekseni, dişsiz kret yükseltisinin ortasından ve mesiodistal yönde kret doğrultusunda uzunlamasına geçen bir rotasyon çizgisidir. Kaide altındaki destek dokuların yeterli olmadığı durumlarda görülen kaide hareketi olup bunun ekseni, terminal diş ve/veya dişlerin uzun eksenleri doğrultusu olan perpendiküler eksendir. Bu doğrultu çene kavsinin merkezine yakın yerden geçen düşey perpendiküler eksene paraleldir. Kaide, bu eksen etrafında balık kuyruğu gibi, içe-dışa yalpa yapma eğilimindedir.(10) 58

72 Terminal dişten yatay düzlemde geçen sayısız ışınsal dayanak çizgisi etrafında, I. Sınıf kaldıraç kuralları çerçevesinde oluşan gömülme yükselme hareketleri söz konusudur. Kaidede, sagittal düzleme paralel bir doğrultu üzerinde anteroposterior yönde kayma hareketleri cereyan eder. Yeterli retansiyon ve stabilizasyon unsurları kullanılmadan hazırlanan basit unilateral tasarımlarda, sagittal düzlemde anteroposterior yönde ileri boyutta kaide hareketleri oluşabilir. Kennedy 2. Sınıf bilateral tasarımlarda protez kaidesinin olası hareketleri iki grup altında değerlendirilebilir: - Esas kaide hareketleri, terminal diş ile karşı taraftaki dişli arkın en distalinde yer alan diş arasından geçen ve diagonal karakter taşıyan dayanak çizgisi etrafında cereyan eden gömülme ve kalkma hareketleridir. - Sagittal düzlemde, serbest sonlanan taraftaki protez kaidesinde distale doğru kayma hareketi söz konusudur. Bu kayma hareketi Kennedy 1. Sınıf olgularda bilateral olarak düzlemsel bir özellik taşıdığı halde bu olgularda, dişlerle sonlanan taraftaki tutucu unsurların tespit edici özellikleri nedeniyle, sadece serbest sonlanan taraftaki kaide, eğimli bir yol izleyerek distale doğru kayar. Karşıt ark desteği sağlanan nokta merkez, bu merkez ile protez kaidesinin en geri noktası arasındaki mesafe de yarıçap olmak üzere çizilen daire, söz konusu hareketin izlediği yoldur. Bu sınıftaki bilateral tasarımlarda, karşıt ark stabilizasyonu ilkesi uyarınca alınacak stabilize edici önlemler ne kadar etkili ise kaide hareketleri de o oranda kısıtlanabilecektir. Rijit bir anabağlayıcı ile arkın karşı tarafındaki dişlerden ek bir desteklik sağlanırsa protez kaidesi fonksiyonel kuvvetler altında çok daha stabil olur. 59

73 Karşıt ark stabilizasyonu ilkesinin uygulamasında yapısal unsurlar gerektiği gibi örneğin; ana bağlayıcının gereğinden ince ve esnek olması, dişler bölgesindeki direkt tutucuların yetersizliği- oluşturulamazsa, protez kaidesinde esas dayanak çizgisi olan diagonal dayanak çizgisinin etrafında hareketlerin devam ettiği görülecektir. Yani kuvvetin etkisiyle protezin serbest sonlu kaide kısmı (kuvvet bölgesi), diagonal dayanak çizgisi etrafında dokuya doğru gömülürken bu çizginin diğer tarafındaki protez kısmı (yük bölgesi) 1. Sınıf kaldıraç kuralları uyarınca dokudan uzaklaşma şeklinde harekete eğilim gösterecek ya da bu hareketler etkin kuvvetin uygulama yönüne bağlı olarak kuvvet bölgesinde dokudan uzaklaşma; yük bölgesinde ise gömülme şeklinde cereyan edebileceğinden bir de endirekt retansiyon ilkesi devreye girecektir. Kennedy 2 bölümlü protez olgularına uygulanabilecek temel planları şöyledir: - Serbest sonlu protez kaidesi alt çenede trigonum retromolare, üst çenede tüber maksilla gibi anatomik oluşumları içine alacak şekilde ve fizyolojik hareketlere engel olmayacak genişlikte olmalıdır. - Bu kaidenin önündeki esas destek diş ile dişli arkın özellikle en geri bölgelerindeki birden fazla dişin üzerine direkt tutucular (multipl kroşeleme) uygulanmalıdır. - Kennedy 2. Sınıf bölümlü protezler bilateral planlanmalıdır. Gerek esas destek diş üzerindeki direkt tutucu ve gerekse serbest sonlu protez kaidesi, dişli arkın gerilerindeki direkt tutucularla rijid bir ana bağlayıcı ile birleştirilmelidir. - Kullanılan ana bağlayıcının rijitliği, karşıt ark stabilizasyonu ilkesinin başarıya ulaşmasında en önemli husustur. Bu sertliğin temin edilebilmesi için bağlayıcının 60

74 çapı artırılmalı, şekillendirmede esnemeye imkan verebilecek boyutsal değişiklikler yapılmamalı veya düşük esneklikte metal kullanılmalıdır.(6) - Esas destek dişle, ilgili arkın en gerisindeki dişe uygulanan direkt tutucuların restlerinden, restler yok ise kroşelerin retantif uçlarından geçen dayanak çizgilerine göre dişli ark tarafında bulunacak en uzak noktaya endirekt tutucu konulması gerekir. Endirekt tutucuların yerinin saptanmasında bazı kaynaklarda iki yöntemden söz edilmektedir. Bu konu için birinci yöntemde, diagonal dayanak çizgisinde alt çenede retromolar üçgen tepesinden, üst çenede tüber maksilla nın merkezinden indirilen dikmenin dişli arkı kestiği yer; ikinci yöntemde ise bu dayanak çizgisinin orta dikmesi çizilerek dişli ark bölgesinde ulaşılan nokta esas alınmaktadır. Dişsiz kret boyunun bir ya da iki büyük azı dişinin kaybı gibi kısa olduğu durumlarda ilgili dayanak çizgisine ilk yönteme göre indirilen dikme, orta hat ile dişsiz bölge arasında yer alan dişlere isabet edeceğinden, ikinci yönteme göre orta dikme çizilerek ulaşılan noktaya yerleştirilen endirekt tutucular ilkine oranla daha uzun bir yük kolu oluşturacak ve bu suretle daha etkin bir stabilizasyon ya da endirekt retansiyon sağlanmış olacaktır. İkinci yöntemle saptanan esas endirekt tutucuya ek olarak bitişik dişlere başka endirekt tutucular (yardımcı okluzal tırnak) yerleştirilmesi sayesinde kaide stabilizasyonu arttırılabilecektir. Endirekt tutucu konulacak nokta 1. Premoların mesial fossası ise buraya yerleştirilecek yardımcı okluzal restten kanin dişin lingual yüzeyine doğru uzanan kanin uzantısı yapılırsa hem dayanak çizgisinden olabildiğince uzaklaşılmış ve hem de protezin yana kaymasına karşı kuvvetli kanin desteğinden yararlanılmış olunacaktır. 61

75 Destek yapılarla ilgili planlama yapılırken iki gruplandırma söz konusudur; Dişsiz alanların uzunluk ve klinik özelliklerine göre, destek dişlerin özelliklerine göre. Dişsiz alanların uzunluk ve klinik özelliklerine bağlı planlar; destek dişlerin birleşik ve sert kroşelenmesi yanında sert bağlayıcılar kullanılmalıdır. - Kret kısadır. Çiğneme doğal dişlerin bulunduğu tarafta oluşur. Sonuç olarak rijid kroşeleme daha fazla tutuculuk sağlar. - Kret belirgindir, fibröz submukoza üzerindeki mukoza aşırı kalın değildir. Kemik desteği iyi olan dişlerde, etkin kroşeleme ve sert bağlayıcılar güvenle kullanılabilir. Destek dişlerin klinik özelliklerine bağlı planlar; destek şartları, kaide uzunluğu ve mukoza reziliensi uygun değildir. -Kısa kaideli protezler için daha uygun planda esas, okluzal restlerin daha öne, genellikle boşluğa yakın olan birinci premolar üzerine yerleştirilmesidir. - İkinci planda lingual plağın yarık dökümlü modifiye bir şekli uygulanabilir Kennedy 3.Sınıf Çene arkının yan kısımlarında, ön ve arkası dişler ile sınırlanan boşluklar Kennedy ye göre 3. Sınıfı oluşturur. Diğer sınıflar arasında kuvvet iletimi, kaide stabilitesi ve kullanım rahatlığı gibi özellikleri bakımından daha avantajlı durumdadırlar. Bu olgularda diş desteği daha büyük olduğu için askı tipi protezler grubuna girmektedirler. a) Unilateral tasarımlarda kaide hareketleri; kaide hareketi, ağırlıklı olarak dişsiz boşluğun her iki ucundaki destek dişleri birleştiren unilateral dayanak 62

76 çizgisi etrafında bukkale veya linguale doğru cereyan eder. Salınım hareketi yok denecek kadar azdır. b) Bilateral tasarımlarda kaide hareketleri; unilateral dişsiz boşluğun bilateral tasarımı incelendiğinde, dişli ark bölgesinden sağlanacak ek tutuculuk, karşıt ark stabilizasyonu ilkesine göre stabilizasyon kazandıracaktır. Dişler bölgesine birden çok direkt tutucu uygulanması ve/veya bunlara ek olarak konulacak sustansasyon düzleminde yüzölçümünün genişletilmesi sayesinde stabilizasyon etkili bir şekilde sağlanacaktır. Multilateral boşluklarda ise, bu boşluklar simetrik boşluklar ise, boşluğun her iki başındaki dişlere uygulanan direkt tutucular, ek bir endirekt tutucu kullanımına gerek kalmadan, alanı dar ya da geniş olan dörtgen tarzında bir sustansasyon düzlemini rahatlıkla oluştururlar. Tüm Kennedy 3.sınıf bölümlü protez olgularına uygulanabilecek temel plan önerileri şöyle özetlenebilir: - Dengeli okluzyon, geniş okluzal restler, rijid ana bağlayıcı, uygun direkt ve endirekt tutucular. Sustansasyon düzleminin dört köşesinde yer alan okluzal restler ile protezin gömülmesine, direkt tutucuların retansiyon ve stabilite sağlayan unsurları ve bağlayıcıları ile de yatay yöndeki hareketlere en iyi şekilde bu sınıfta karşı konur. Maksiller tek taraflı bölümlü protez uygulamasında, yan kapanışta yalnız bukkal tüberküller temasta olduğunda kuvvetin uygulandığı hat, okluzal restlerin bukkal kısımlarından geçen hattı kretin dışına doğru itici rol oynar ve aparey neticede yer değiştirir. Bu olguda dikey kuvvetin aksiyon hattı, restlerin bukkal ve lingual kenarları ile sınırlanan sabit dörtgen şeklindeki sahanın içine uzanmaz. 63

77 Kroşenin lingual kolu, okluzal restlerin etkisi, palatinal örtüm miktarı ve kubbe eğimine bağlı olarak bu yer değiştirme eğilimi azaltır. Vertikal yük, iki okluzal restin bukkal kroşeleri arasından geçen bir hat boyunca rotasyon yaptırır. Lingual ve bukkal tüberkül temasların sağlanması; çiğneme sırasında yan harekette çalışan tarafın bukkal ve lingual tüberkülleri arasında temas lazımdır. Bu sayede kuvvetin vertikal parçası bukkal ve lingual tüberküllerin her ikisi üzerine etkir ve toplam kuvvetler restler arasına düşer Geniş okluzal restler kullanılması; okluzal restlerin genişliği özellikle bukkal yönde maksimal olmalıdır. Bu, rotasyon aksını bukkalden olabildiğince uzak tutar ve kuvvetin vertikal kısmını, aksın lingualine uygulamaya yardım eder. Bu ayrıntılar destek dişlere rest yuvaları hazırlanırken akıldan çıkarılmamalıdır. Uygun kavrama sağlanması; Tek taraflı protezin desteği özellikle bukkal hareketlere karşı sağlam olmalıdır. Damak dik yüzeylerinin örtülmesi ile bu destek iyi bir şekilde elde edilebilir. Stabilizasyon kolları horizontal kuvvetlere karşı önemli rol oynar. Kareye yakın ve derin rest yuvaları da bu desteğe hizmet eder. Destek ve onlara komşu dişlerin periodontal durumları dikkatli bir klinik ve radyolojik muayene gerektirir. Bu tür protezler ağız ve genel sağlığı iyi olan genç yetişkinlerde daha uygundur. 8 no lu dişler, genellikle köklerinin kısa olması nedeniyle yeterli desteklik sağlamazlar. Uygun tutuculuk sağlanması; Yukarıda sözü edilen okluzal restler in bukkal köşelerinden geçen aks boyunca gerçekleşen rotasyon, tek taraflı protezlerde palatal veya lingual kroşe 64

78 kollarıyla önlenebilir. Bu nedenle palatal kroşe kollarının diş undercutlarına yerleştirilmeleri yararlıdır. Konik formdaki dişlerde ise bu özellik, ağız hazırlığı aşamasında yapılacak kronlarlakazandırılabilir. Palatal desteklik ve tutuculuğu döküm çevresel kroşeler sağlayabilir. Kavrama bakış açısından Cr-Co alaşımlarının özellikle molar dişlerde kullanılması tercih edilir. Bu alaşımın premolarlar da döküm altın kroşelerle kombine olarak kullanımı daha uygundur. Çünkü bu dişlerin üzerinde daha kısa Cr-Co kroşe kolu retansiyon için yeterli esneklik gösteremez. (2) c) Bilateral bölümlü protezler: Destek dişlerin periodontal özelliklerinin uygun olmadığı ( örneğin, kolesi açığa çıkmış ve lükse olmuş dişler, rezorpsiyonun fazla olması nedeniyle ortaya çıkmış labil kretler gibi) kısa dişsiz kretler için bilateral bölümlü protezler tasarımlanarak K.A.S ilkesi gereğince, rijit bir ana bağlayıcı ve uygun tutucu unsurlar ile karşıt arktan dayanak sağlanabilir. Kennedy class III kısa ve dişsiz kret olgularında gerek unilateral ve gerekse bilateral tasarımlarda iskelet protez uygun görülüyor ise, kret yapısının stabil olması koşulu ile, protezin mukoza yüzeyi metalle tamamlanabilir. Kret labil ise bu yüzeyin gerektiğinde besleme yapılabilmesi için retansiyon ızgaraları ( ağ, mesh ) hazırlamak suretiyle akrilik ile bitirilmesi uygun olur. (3) Orta uzunluktaki dişsiz kretler; Üç ya da dört adet dişin kaybı ile ortaya çıkan orta uzunluktaki dişsiz kretlerin varlığında; Ante kuralına göre sabit protez yapılamaması durumunda, 65

79 alternatif yaklaşım olan unilateral bölümlü protez tasarımında da horizontal stabilite gerektiği gibi sağlanamayacağından bölümlü protezlerin bilateral tasarımlanması gerekmektedir. Klasik protez uygulamasında geniş ve kalın akrilik kaidenin, iskelet protez uygulamasında ise rijid ana bağlayıcının dişli ark bölgesine uzatılması suretiyle sağlanan karşıt ark stabilizasyonu ilkesinin avantajından yararlanılmalıdır.(1) Tüm destek dokulara orantılı kuvvet dağılımı için; - Dişlerin splintlenmesi, - Multipl kroşeleme, - Multipl eperonlama (rest, tırnak) gereklidir. Uzun dişsiz kretler; Dört veya daha fazla dişin kaybı ile ortaya çıkan, uzun dişsiz kretleri kapsamaktadır. Maksimum doku örtümünün sağlanması hem yapılacak doku destekli protezin mevcut dişlerden sağlayamadığı dayanağı dişsiz kret bölgesinden sağlamayı ve hem de artan yüzeyin adezyon yolu ile kazandıracağı ek retansiyonu, stabiliteyi artıracaktır. Uzun dişsiz kretlerin restorasyonunda hiç kuşkusuz bilateral bölümlü protezler gereklidir. Özet olarak; - Maksimum doku örtümü - Karşıt ark stabilizasyonu sağlayacak bilateral tasarım şeklinde ifade edilebilir.(1) 66

80 5.7.4.Kennedy 4.sınıf Kennedy ye göre bu sınıfın özelliği doğal dişlerin önünde tek, fakat orta çizgiye göre iki taraflı dişsiz sahanın bulunması olup bu sınıfın modifikasyonu da yoktur. Bu sınıfın çarpıcı özelliklerinden biri anterior dişlerin kaybına bağlı olarak estetik faktörünün ön plana çıkması, bir diğeri ise hareket eksenlerinden olan diametrik veya diagonal dayanak çizgisinin, Kennedy 1.sınıf protezlerdeki gibi 1.sınıf kaldıracı oluşturmaktadır. Protez kaide hareketlerinin boyutu şu faktörlere bağlıdır: - Anterior bölgedeki dişsiz aşveol kavsinin derinliği, - Bu bölgeye uygulanan diş dizimi, - Anterior dişsiz bölgedeki destek dokuların yapısal özellikleri, - Protetik restorasyonun lokal olarak yalnızca anterior bölgeyi kaplaması veya distal bölgeden ek destek alması, - Anteroposterior restorasyonlarla sağlanan sustansasyon düzleminin dar ya da geniş olması, - Tutucuların etkinlik derecesi, - Protez kaidesi ile dişsiz kret bölgesi arasındaki uyumun derecesi. Dişsiz boşluğun her iki ucundaki destek dişleri birleştiren diametrik veya diagonal dayanak çizgileri etrafında rotasyon hareketi yapar - Rotasyon ekseninin önündeki protez kaidesinde krete doğru çökme hareketi, - Çıkarıcı kuvvetler etkisinde uzaklaşma hareketi, 67

81 Bu hareketlerin boyutu destek olarak alınan dişlerin periodontal sağlıkları, dişsiz kretin anatomisi ve rezorpsiyon durumu ile kreti örten mukozanın sağlık durumu, mevcut kavsin derinliği, kaidenin mukoza ile uyumu ve uygulanan direkt ve endirekt tutucuların yeterli olup olmamasına bağlı olarak alt ve üst çene restorasyonlarında değişen oranlarda sagittal düzlemde kayma hareketi oluşur. Kennedy 4.sınıf olgularının planlamasına ilişkin temel prensip; a-) estetik görünümün telafisi, b-) ön bölgedeki dişlerin kaybı ile ortaya çıkan dişsiz boşluğun kısa ya da uzun oluşuna bağlı olarak oluşan dayanak çizgisinin etrafında kaide rotasyonunun engellenmesidir.(3) Kısa dişsiz kretler; orta hattın sağında ve solunda yer alan en az iki diş kaybı olan olgularda tedavi başında, estetik için öncelikle sabit restorasyonlar denenmelidir. Ancak şu durumlarda kısa boşluklarda bile hareketli restorasyonlar tercih edilmelidir; - Destek diş köklerinin henüz kalsifiye olmadığı durumlar, - Erupsiyon halinde dişleri olan çocuk hastalarda boşluğun korunması amacıyla yer tutucu yapılmasını gerektiren durumlar, - Protetik restorasyon için yeterli zaman olmadığı durumlar, - Hastanın mali durumu elverişli değilse, - Aşırı kret rezorpsiyonu sonrasında labial bölgede plak yapımının gerekli olduğu durumlar, - Destek dişlerin köprü protezi yapımına olmadığı durumlar, 68

82 - Bireyin genel sağlık ve fiziksel durumunun, destek diş preparasyonuna ve ilgili klinik çalışmalara elverişli olmadığı durumlar. Kısa dişsiz kretlerin hareketli bölümlü protezlerle restorasyonu: Anterior ve anteroposterior restorasyonlar olmak üzere ikiye ayrılır.(1) Anterior restorasyonlar; dişsiz boşluğun her iki yanındaki dişlerden geçen rotasyon ekseninin distalindeki bir veya iki dişin de restorasyona dahil edildiği, yalnızca anterior bölgeyi kapsayan protetik restorasyonlardır. Kanin dişlere mesiodistal kroşeler uygulanarak retansiyon ve stabilitenin artırılması sağlanır. Bu kroşeler yeterli tutuculuk sağlayamayacaksa birinci küçük azı dişine üç kollu döküm çevresel kroşeleri uygulanması mümkündür. Anteroposterior restorasyonlar; estetik nedenlerle bu kroşler sakıncalıysa, en distaldeki dişlerden retansiyon ve stabiliteyi sağlamak üzere destek alınması gerekebilir. Bu sayede uygun ana bağlayıcılar kullanılarak anteroposterior özellik kazanılır. Distal sonlardaki azı dişleri kroşelenir ve öndeki destek dişlere tırnak hazırlanır.(5) Kısa dişsiz kretler anterior tasarımlı protezlerle restore edildiğinde kroşelerin, dişler üzerinde hareket etme olasılığına bağlı olarak yıkıcı etki yapmaları, en sakıncalı yönleridir. Özellikle mukoza fibrozisi olan olgularda, kaninlere düşen yıkıcı kuvvet fazladır ve bu nedenle böyle olgularda anterior restorasyonların kullanılmaları kontrendikedir. Uzun dişsiz kretler; orta hatta göre sağ ve solda çok sayıda dişin kaybı ile parabol şeklindeki bir dişsiz kretin belirdiği durumdur. Bu derinlik ne kadar artarsa 69

83 arkın distalde stabilize edilmesi için, o oranda etkili distal diş ve doku desteğine gereksinim vardır. Kroşeleme daha çok, çok köklü dişlere yapılmalıdır. Kroşelenen diş sayısının arttırıldığı multipl kroşeleme uygulamalarında, doğal dişlerden sağlanan tutuculuk splint tesiri yapmakla birlikte, çiğneme kuvvetlerinin çok sayıda dişe dağıtılmasını da mümkün kılar. Alt çene de uygulanabilecek planlamalarda ortak özellik; multipl kroşeleme ve distal stabilizasyondur. Estetik düşünce ile kaninlere singulum tırnak, diğer dişlere multipl kroşeleme ve distal kroşeler kullanılır. Bazı hallerde multipl kroşeleme ilkesi estetik yaklaşımlarla çelişebilir gibi görünse de, stabilite daha öne geçebilir. 70

84 6.MATERYAL VE METOD Bu çalışmada dökümü, tesviyesi ve polisajı yapılmış 50 adet alt ve 50 adet üst çene hareketli iskelet protezin fotoğrafları çekilmiş, planlama yönünde incelenmiştir. Fotoğraflar gün ışığında, koyu renkli bir fon ile çekilmiştir. 25 cm. den standardize edilmiş makro çekimlerdir. Çene modelleri hem planlama aşamasında hem de iskelet uyumu gerçekleştirilmiş iken, oklüzal düzlemden, oral yüzden ve frontal düzlemden fotoğraflanmıştır. Frontal düzlemdeki fotoğraflar 45 0 ve 90 0 açılarla alınmıştırlar. Modeller üzerindeki dişlerde deformasyon, kırılma gibi durumların olmamasına dikkat edilmiştir. Uygun olan yüz modelin fotoğrafları, toplam 160 modelden seçilmiştir. Modelleri fotoğraflamak için piyasada bulunan, büyük ölçekli sayılabilecek dört adet diş-protez laboratuarı, rastgele seçilmiştir. İki hafta süreyle laboratuarlara gidilip, tesviye ve polisaj bölümünde ortalama 5 saat geçirilmiştir. Her laboratuardan 40 ar tane model fotoğraflanmıştır. İskelet protezlerin yeniden planlamaları, bugün için dünyaca benimsenmiş ve yaygın olarak kullanılan tek sınıflandırma sistemi olan, Dr. Edward Kennedy ye ait Kennedy sınıflamasına göre incelenmiştir. Bu sınıflama, Prof. Dr. Mutahhar ULUSOY ve Prof. Dr. A. Kevser AYDIN ın kitabında (Dişhekimliğinde Hareketli Bölümlü Protezler, ANKARA-2003) ki Kennedy sınıflamasından alınmıştır. Bu sınıflama, diş kavsindeki dişlerin ve dişsiz boşlukların ilişkilerine göre yapılmış olan anatomik esaslı bir sınıflamadır. Ana bağlayıcı, tutucu türü, tırnak, minör bağlayıcı ve eyerde ki hatalar incelenmiştir. Bu hatalar alt ve üst çene için ayrı ayrı hazırlanan tablolarda incelenmişlerdir. Üst çene tablo 1 de, alt çene ise tablo 2 de incelenmiştir. Ana bağlayıcı ve tutucu türü seçiminde hatalar olduğunda konfigürasyon, 71

85 lokalizasyonuna bakılmadan direkt yanlış işaretlenmiştir. Tırnak, minör bağlayıcı ve eyer ise lokalizasyon, konfigürasyon, yön, genişlik gibi belirleyicilere göre incelenmiştir. Bu belirleyiciler ise kalınlık, eğim gibi alt sınıflara ayrılmıştır. Bu değerlendirmelerin sonucunda ise, tür seçimindeki gibi ağır hatalar ve lokalizasyon, genişlik gibi hafif sayılabilecek hatalar yüzdece incelenecektir. gibidirler; Üst çene(tablo1) ve alt çene(tablo2) için hazırlanan tablolar aşağıda ki 72

86 Tablo 1. Ana bağlay ıcı Palatinal bar Palatinal bant Ant./post bar U plak Plak D Konfigürasyon Y D Y Kenar paralelliği Dişlere uzanması Bağlayıcı-diş mesafesi Lokalizasyon D Anterior Y Posterior Genişlik D Geniş Y Dar Tutucu (kroşe) Basit çevresel Ters akers Halka Saç tokası Embraşür Geri etkili Dişeti kroşesi D Konfigürasyon D Kalınlık Y Y Yaklaşım açısı Uzunluk hatası Lokalizasyon D Ekvator Y üstünde Ekvator altında Tırnak Lokalizasyon D Buccal e Y yakın Palatinal e yakın Yön D Mesial Y Distal Genişlik D Geniş Y Dar Kalın İnce Minör Dizayn D Mesial e bağlayıcı Y eğik Distal e eğik Kalın İnce Embraşüre yerleşmemiş Eyer Uzunluk D Y Kısa Uzun 73

87 Kret ilişkisi D Buccal e Y yakın Palatinal e yakın Ana bağlayıcı D Dar ile bağlantı Geniş Y şekli Tablo 2. Ana bağlay ıcı Lingual bar Çift lingual bar Lingual plak Labial bar Kesintili lingual bar D Y Konfigürasyon D Y Kenar paralelliği Dişlere uzanması Bağlayıcı-diş mesafesi Tutucu kroşe Basit çevresel Ters akers Halka Saç tokası Embraşür Geri etkili Dişeti kroşesi Lokalizasyon D Anterior Y Posterior Genişlik D Geniş Y Dar D Konfigürasyon D Kalınlık Y Y Yaklaşım açısı Uzun Kısa Lokalizasyon D Ekvator üstünde Y Ekvator altında Tırnak Lokalizasyon D Buccal e yakın Y Palatinal e takın Yön D Mesial Y Distal Minör bağlayıcı Genişlik D Geniş Y Dar Kalın ince Dizayn D Mesial e eğik Y Distal e eğik Kalın İnce Embraşüre yerleşmemiş 74

88 Eyer Uzunluk D Kısa Y Uzun Kret ilişkisi D Y Buccal e yakın Palatinal Ana bağlayıcı ile bağlantı şekli D Y e yakın Dar Geniş Aşağıda örnek değerlendirmeler ile doğru yapılmış planlama örnekleri ve yanlış yapılmış planlamaların yeniden planlamaları yer almaktadır. Örnek 1/ Resim 11. Alt çene de doğru yapılmış bir dörtgen planlamadır. Arkada tek başına kalmış molarlara çevresel kroşe, kanin dişlerde ise dişetine uyan kısma baskı yapmayacak şekilde boş bırakılmış bir ana bağlayıcı uygulanmış bir planlama mevcuttur. Kanin dişlere ise paralelometre analizine göre hazırlanmış çevresel ve dişeti kroşesi. 75

89 Örnek 2/ Resim 12. Resim 13. Resim 14. Alt çene için hatalı yapılmış bir planlamadır. 43, 41, 31, 32, 34 no lu dişler mevcuttur. Kanin diş son destek diş konumundadır. Bu sebeple çevresel bir kroşe tercih edilmesi gerekmektedir. 34 no lu dişe çevresel kroşe tercihi doğrudur. Tırnaklar ise her iki esas dayanak dişte, distal yönde uygulanmıştır. Ana bağlayıcı olarak lingual bar için yeterli mesafe olmasına rağmen, plak tercih edilmiştir. Kaide ise kret tepesinde yer almamaktadır. 76

90 Yeniden yapılan planlamada kanin dişe çevresel kroşe, premolar dişe ise mesial tırnaklı çevresel kroşe uygulanması gerekliliği gösterilmektedir. Laboratuara gönderilmesi gereken çizim ve alınacak notlar yukarıda gösterilmektedir. Örnek 3/ Resim 15. Resim 16. Resim 17. Bu örnekte ise 43, 42, 41, 32 ve 33 no lu dişler mevcuttur. 43 ve 42 no lu dişlere mevcut türler içinde bulunmayan bir dişeti kroşesi uygulanmıştır. 33 no lu dişe mesial tırnaklı bir çevresel kroşe uygulanmıştır. Laboratuara gönderilmesi gereken planlama ve alınacak notlar belirtilmiştir. 77

91 Örnek 4/ Resim 18. Üst çene için doğru yapılmış bir planlamadır. Üst ana bağlayıcı olarak Palatinal bar tercih edilmiştir. Kanin dişlere ise çevresel kroşeler uygulanmıştır. Kaide genişliği şekli doğrudur. Örnek 5/ Resim 19. Resim

92 Resim 21. Üst çene için ana bağlayıcı olarak U plak seçimi hatalıdır. İki taraflı serbest sonlu bir olgu da daha rijit bir ana bağlayıcı seçilmesi gerekmektedir. Bu ana bağlayıcı hem rijit değildir hem de dişleri fazlaca örtüleyerek dişetlerine baskı yapmaktadır. Premolar dişe dişeti kroşesi seçimi yeterli tutuculuğu sağlayamayacaktır. 79

93 7.BULGULAR Üst çene için yapılan planlamalar değerlendirildiğinde, sonuçlar Kennedy sınıflarına göre ayrı ayrı incelendiğinde şunlar görülmüştür: - Kennedy 1.sınıf planlamaların toplam 25 adettir. o Ana bağlayıcı hataları incelendiğinde; 10 u U plak ve 3 ü palatinal plak olmak üzere toplam 13 (%52) tane ana bağlayıcı tür seçimi hatalıdır. 2 olguda ise ana bağlayıcı kafes tarzında hazırlanmıştır. o Toplam da 28 adet dişeti kroşesi hatalı olarak uygulanmıştır. 5 No lu dişlere uygulananların tamamı ve 3 No lu dişlerdekilerin bir kısmı hatalıdır. (%56) o 3 olguda premolar dişlere hatalı olarak distal tırnak uygulanmıştır. o Eyer, premolar bölgesinde estetik kaygı ile palatinal e yakın olarak kısa bitirilmiştir. - Kennedy 2.sınıf planlamaların toplamı 12 adettir. o Ana bağlayıcı hataları incelendiğinde; 6 sı U plak ve 1 i Anteriorposterior damak barı olmak üzere toplam 7 adet tür hatası vardır.(%58) o Toplam 9 adet dişeti ve 1 çevresel kroşe hatalı olarak seçilmiştir. 3 No lu dişlerde(%50) ve 5 No lu dişlerin tamamın da dişeti kroşesi seçimi hatalıdır. o Kennedy 2.sınıf olguların tırnaklarında belirgin hata yoktur. 80

94 o Eyer, premolar bölgesinde estetik kaygı ile palatinale yakın olarak kısa bitirilmiştir. o Minör bağlayıcı hatası görülmemiştir. - Kennedy 3.sınıf planlamaları toplam 9 adettir. o Anabağlayıcı türü seçiminde 3 adet U plak (%33), hatalı olarak seçilmiştir. o 1 adet dişeti kroşesi, premolar dişe tür seçiminde bir hata olarak uygulanmıştır. o Tırnaklarda hata görülmemiştir. o Eyer hatası yoktur. o Minör bağlayıcı hatası yoktur. - Kennedy 4.sınıf planlamaları toplam 4 adettir. o 1 adet U plak ta konfigürasyon hatası görülmüştür.(%25) o 2 adet dişeti kroşesi hatası mevcuttur. o Tırnaklarda hata görülmemiştir. o Minör bağlayıcı hatası görülmemiştir. A. Ana bağlayıcı Üst çene için yapılan planlamalar tüm protez elemanları için değerlendirildiğinde: - Yapılan 38 adet U plak tan 24 tanesi hatalıdır.(%63) 81

95 o 14 tanesi ana bağlayıcı seçimi olarak hatalı iken(%37), o 10 tanesi ise konfigürasyon olarak hatalıdır(%26). Dişleri fazlaca örtmektedirler. - 8 adet olguda bant tercih edildiği görülmüştür. o 6 olguda konfigürasyon ve genişlik hatası vardır.(%75) - 2 olguda plak tercih edilmiştir; o 1 olguda ana bağlayıcı kafes tarzında hazırlanmasından dolayı hata yapılmıştır. o 1 olguda ise genişlik hatası vardır. (Dar hazırlanmıştır) - 2 olguda anterior-posterio damak barı tercih edilmiştir. o 1 olguda barlar arası mesafe fazladır. o 1 olguda ise anterior bar hatalı olarak dişleri örtmektedir. B. Tutucu - 93 adet çevresel kroşe yapıldığı saptanmıştır; o Kalınlık hatası (%50) o Bir adet çevresel kroşe, Kennedy 2 olgusunda hatalı olarak seçilmiştir adet dişeti kroşesi yapıldığı saptanmıştır. 40 tanesinde hata saptanmıştır;(%40) o Kennedy 2 olgularında 9 82

96 o Kennedy 1 olgularında 28 o Kennedy 3 olgularında 1 o Kennedy 4 olgularında 2 tane hatalıdır. C. Tırnak Kennedy 1.sınıf olgular da mesial tırnak yerine distal tırnak kullanılmıştır.(%10) D. Eyer Daha çok ön ve yan grup dişlerin eksikliğinde, eyerler estetik kaygı ile kısa hazırlanmıştır. Alt çene için yapılan planlamalar değerlendirilmiştir. Toplam 25 adet Kennedy 1. Sınıf, 3 adet Kennedy 2.sınıf, 7 adet Kennedy 3.sınıf, 5 adet Kennedy 4.sınıf vaka incelenmiştir. Kennedy sınıfları ayrı ayrı incelendiğinde, şu sonuçlar elde edilmiştir: - Kennedy 1.sınıf planlamalarının 20 sinde hafif veya ağır hata saptanmıştır. Bu modellerin 16 tanesinde ana bağlayıcı hatası vardır. Bu hataların tamamı lingual bar yerine lingual plak yapılmasıdır ve bu bir ağır hatadır. Tutucu türünde ise çevresel kroşe yerine dişeti kroşesi seçilmesi de bir ağır hatadır.(%25) Eyerler de en çok karşılaşılan hata ise, kret üzerinde hazırlanmayışıdır.(%18) - Kennedy 2.sınıf planlamalarının 9 tanesinde hafif veya ağır hata saptanmıştır. 7 tanesi ana bağlayıcı türü seçiminde hataya sahiptir ve lingual bar yerine lingual plak tercih edilmiştir. Tutucu türünde ise, çevresel kroşeler yerine dişeti kroşesi tercih edilmiştir.(%15) 83

97 - Kennedy 3.sınıf planlamasında, 1 adet ana bağlayıcı türü hatalıdır. Bar yerine plak hazırlanmıştır. Genel anlamada en az hata Kennedy 3.sınıftadır. - Kennedy 4.sınıf planlamasındaki karşılaşılan önemli hata ise, rehber düzlemi hazırlanmamış olmasıdır. Hata sayısına göre çoktan aza doğru sıralandığında: - Kennedy 1.sınıf - Kennedy 2.sınıf - Kennedy 4.sınıf - Kennedy 3.sınıf sırasıyla azalmaktadır. Tüm planlamalar bir arada değerlendirildiğinde: - Ana bağlayıcı türü seçiminde, 24 tanesi hatalıdır.(%48) Hafif hata sayılabilecek hatalar ise şöyledir: o Konfigürasyon hatası; bağlayıcı diş mesafesi yetersizdir. o Lokalizasyon hatası; bağlayıcı dişlere yakın yer almaktadır. o Genişlik hatası; genişlikler normal sınırlardadır. - Tutucu türünde ise hatalar bulunmaktadır.(%32) Bu hataların tamamı, çevresel yerine dişeti kroşesi tercih edilmesinden kaynaklanmaktadır. Tür seçiminde ki hatalar dışındakiler ise şöyledir: o Konfigürasyon hatası; kalındır(%50) ve ön dişlerde ki çevresel kroşelerin tutucu kolları uzun hazırlanmıştır.(%18) o Lokalizasyon hatası; kollar ekvatora göre normal konumdadırlar. - Minör bağlayıcı hataları, dizayn altında incelenmiştir. Embraşüre yerleşmemişlerdir (%26) ve kalın hazırlanmışlardır (%30). - Eyer hatası ise, uzunluk-kret ilişkisi ve bağlantı şekline göre incelenmiştir: 84

98 o Uzunluk; kısa hazırlanmıştır.(%12) o Kret ilişkisi; lingual e doğru kaymıştır.(%24) o Ana bağlayıcı ile bağlantısı normal genişliktedir. - Tırnaklar da en çok görülen hata kalın ve geniş hazırlanmasıdır. o Lokalizasyon; genelde plak tarzında ana bağlayıcı tercih edildiğinden tırnaklar, iç taraftan genişçe gelmektedir. o Yön; mesial tırnak yerine hatalı olarak distal tırnak seçilmiştir.(%25) o Genişlik; kalın ve geniş hazırlanmıştır.(%30) Planlamalarda ki hatalar tablolar halinde şöyle gösterilebilir; 85

99 Tablo 3. Sınıflara göre en çok görülen hatalar Üst çene Alt çene Kennedy 1 Kennedy 2 Kennedy 3 Hatalı ana bağlayıcı - U plak (%40) - Plak (%12) Hatalı dişeti kroşesi - Premolar (%100) - Kanin (%56) Hatalı distal tırnak - %10 Hatalı ana bağlayıcı - U plak (%50) - A-P bar (%50) Hatalı dişeti kroşesi - Premolar (%100) - Kanin (%50) Hatalı ana bağlayıcı - U plak (%33) Hatalı dişeti kroşesi - Premolar (%10) Hatalı ana bağlayıcı - Lingual plak (%80) Hatalı dişeti kroşesi seçimi - kanin (%25) Eyerlerin kret üzerinde olmayışı (%28) Hatalı ana bağlayıcı - Lingual plak (%60) Hatalı dişeti kroşesi - Premolar (%15) Hatalı ana bağlayıcı - Lingual plak (%12) Kennedy 4 Hatalı ana bağlayıcı - U plak (%25) Rehber düzlem hazırlanmaması (%40) 86

100 A. Ana bağlayıcı hatası Tablo 4. Üst çene Alt çene - U plakların Tür hatası %37 Konfigürasyon hatası %26 - Lingual plakların Tür hatası %64 Konfigürasyon hatası %15 - Palatal bantların Genişlik hatası %75 - Palatal plakların Dar hazırlanması %50 - A-P barların Barlar arası mesafe azlığı %50 Dişleri gereksiz örtülemesi %50 B. Tutucu hatası Tablo 5. Üst çene - Çevresel kroşe Kalınlık hatası %50 - Dişeti kroşesi seçimi Tür seçimi olarak hatası %80 (Kennedy 1 %46) Alt çene - Çevresel kroşe Ön dişlerde uzun tutulması %18 - Dişeti kroşesi Tür hatası %25 Kalın hazırlanışı %30 87

101 C. Tırnak Tablo 6. Üst çene - Kalınlık hatası Kalın %8 İnce %2 Alt çene - Yön hatası Distal tırnak %25 Kalın %5 - Dar hazırlanışı %10 D. Eyer Tablo 7. Üst çene - Kısa tutulması Premolar bölgede %15 Ön bölgede %25 Alt çene - Kret göre durumu Lingual e yakın %22 Vestibül e yakın %2 Kısa hazırlanması %8 Sınıflara göre en çok hata görülenler çoktan aza doğru sıralandığında: 88

102 Tablo 8. Üst çene Kennedy 1 Kennedy 2 Kennedy 4 Kennedy 3 Alt çene Kennedy 1 Kennedy 2 Kennedy 4 Kennedy 3 Tüm planlamalar bir arada değerlendirildiğinde: Tablo 9. - Ana bağlayıcı Tür hatası %48 Konfigürasyon hatası %15 Dişleri gereksiz örtülemesi %12 - Tutucu Tür hatası %32 Konfigürasyon hatası %48 - Minör bağlayıcı Embraşüre yerleşmemesi %26 Kalın hazırlanışı %30 - Eyer Kısa hazırlanışı %8 Lingula/palatinal e yakın %30 Vestibül e yakın %2 - Tırnak Yön hatası % 15 89

103 Geniş %6 Dar %12 Kalın %10 Bu veriler kısaca grafik olarak gösterilecek olursa; 90

104 Kennedy 1 Üst çene Tablo 10. Alt çene Tablo

105 Kennedy 2 Üst çene Tablo 12. Alt çene Tablo