YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK

Transkript

1 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² GÖNÜLLÜ CERRAHÝ STERÝLÝZASYON GÝRÝÞ Gönüllü cerrahi sterilizasyon (kadýnlarda tüp ligasyonu ve erkeklerde vazektomi) bütün dünyada kabul edilen ve giderek yaygýnlaþan bir aile planlamasý yöntemidir. Baþka çocuk istemeyen ve doðurganlýklarýný sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir. Gönüllü cerrahi sterilizasyon güvenli ve etkin bir biçimde sunulursa kabul görür. Bunu saðlayabilmek için hizmeti sunarken birbirini tamamlayan konulara dikkat etmek gerekir: Adaylarýn ameliyat öncesi deðerlendirmesiyle yöntemin uygun olup olmadýðý gözden geçirilir. Adayýn gönüllü ve bilinçli bir seçim yapýp yapmadýðý, cerrahi iþlem için saðlýk riskleri olup olmadýðý belirlenir. Cerrahi iþlemin güvenli olmasý açýsýndan çok önemli birkaç nokta vardýr: w Cerrahýn ve yardýmcý personelin, kullandýklarý teknikler konusunda iyi eðitilmiþ ve bilgili olmalarý ve ortaya çýkabilecek saðlýk sorunlarýný çözebilmeleri gerekir. w Bütün araçlar ve donaným iyi çalýþýr durumda olmalý ve her ameliyat gününden önce gözden geçirilmelidir. w Cerrahi iþlemin yapýldýðý klinikte acil durumlarda gerekli olan araç ve ilaçlar bulunmalýdýr. w Asepsi mutlaka saðlanmalýdýr. Cerrahi sterilizasyon yapýlan herkese, iþlemden sonra yapmasý gerekenler yazýlý olarak verilmeli, ayrýca klinikten ayrýlmadan önce de anlaþýlýr bir dille sözlü olarak anlatýlmalýdýr. Anestezinin amacý psikolojik ve duygusal travmayý en aza indirmek, aðrý ve rahatsýzlýðý ortadan kaldýrmaktýr. Kliniðin koþullarý göz önünde tutularak bu amaçlara uygun en güvenli ve basit yöntem tercih edilmelidir. Hizmetin kalitesi sürekli izlenmeli; yan etkiler, komplikasyonlar ve yöntem baþarýsýzlýklarý dahil tüm kayýtlar düzgün tutulmalý ve Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ne zamanýnda ulaþtýrýlmalýdýr. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Tüm aile planlamasý hizmetlerinde amaç, kiþilerin kendi doðurganlýklarý konusunda bilinçli seçim yapmalarýný saðlamaktýr. Ancak bu, vazektomi veya tüp ligasyonu düþünen kiþilerde 521

2 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² çok daha önemlidir; çünkü gönüllü sterilizasyon doðurganlýðý kalýcý olarak sona erdirir. Bu önemli bir karar olduðu ve her iki tarafý da etkilediði için, danýþmanlýk eþlerin ikisine birden verilmelidir. Ülkemizde evli kiþilere gönüllü sterilizasyon yapýlacaðý zaman, eþin yazýlý onayýný almak yasal bir zorunluluktur. Ülkemizde 1983 yýlýnda kabul edilen 2827 sayýlý yasaya göre, yaþýný tamamlamýþ olan herkese kendi isteðiyle, evliyse eþinin de onayý alýnarak, sterilizasyon iþlemi yapýlabilir. Kliniklerin ya da tek tek saðlýk çalýþanlarýnýn, kendi deðer yargýlarýna göre kýsýtlamalar getirmeleri (ikiden az çocuðu olanlara, 35 yaþýn altýndakilere yapýlmamasý gibi) hem yasaya uygun deðildir, hem de bireylerin seçim hakkýný ihlal eder. Her bireyin ya da çiftin gereksinimleri ve koþullarý farklýdýr. Doðru olan, bireylerin durumlarýný iyi inceleyerek bilinçli seçim yapmalarýna yardýmcý olmaktýr. Danýþmanlýk aþaðýdaki noktalarý mutlaka içermelidir: Çiftin, kalýcý yöntemlerin (kadýn için tüp ligasyonu, erkek için vazektomi) yaný sýra diðer aile planlamasý yöntemlerini bilip bilmediði araþtýrýlmalý ve varsa eksik bilgileri tamamlanmalýdýr. Sterilizasyonun kalýcý ve geri dönüþü olmayan bir yöntem olarak seçilmesi gerektiði vurgulanmalýdýr. Mikrocerrahi teknikler kullanýlarak hem tüp ligasyonu, hem de vazektomi geriye döndürülebilir. Ancak bu giriþim çok pahalý, zaman alýcý ve sterilizasyona göre daha fazla risk taþýyan cerrahi bir müdahaledir ve baþarý garanti edilemez. Bu nedenle geri dönüþ konusunda kuþkularý olanlarýn, gönüllü sterilizasyon yerine, kalýcý olmayan baþka bir kontraseptif yöntem benimsemeleri daha uygun olur. Ýþlemin özellikleri, nerede yapýlacaðý, maliyeti ve kiþinin iþlem sýrasýnda neler hissedebileceði ayrýntýlý bir þekilde anlatýlmalýdýr. Son derece güvenli yöntemler olmalarýna raðmen hem tüp ligasyonunda, hem de vazektomide nadiren bazý komplikasyonlar görülebileceði ve küçük bir baþarýsýzlýk riski olduðu söylenmelidir. Sterilizasyonun yararlarý belirtilmelidir. Kiþinin seçimini kendi isteðiyle yapýp yapmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Kiþinin iþlemi istediði kadar erteleyebileceði, iþlem baþlayana kadar fikrini deðiþtirmekte özgür olduðu, vazgeçerse baþka bir yöntem seçme konusunda da yardýmcý olunacaðý özellikle belirtilmelidir. Kiþinin saðlýk kontrollerini düzenli yaptýrmasý öðütlenmelidir. Danýþmanlýk ayrý bir odada (hiç olmazsa diðer alanlardan bölmeyle ayrýlmýþ bir yerde) yapýlmalýdýr. Danýþman, eþlerin her ikisiyle birlikte ve gerekirse ayrý ayrý görüþmelidir. Anlaþýlýr ve basit bir dil kullanmalý, hizmet alanlarýn soru sormalarýna, korku ve endiþelerini dile getirmelerine olanak saðlamalýdýr. Zorlayýcý olmamaya ve böyle bir izlenim býrakmamaya özen göstermeli, ama ayný zamanda kiþilerin hevesini kýracak biçimde güçlük çýkarmaktan, gereksiz koþullar öne sürmekten ve riskleri abartmaktan kaçýnmalýdýr. 522

3 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Sterilizasyon danýþmanlýðýnýn ana hedeflerinden biri, doðurganlýðýnýn sona ermesine uyum saðlamakta güçlük çekecek ya da sonradan piþman olacak kiþileri belirlemektir. Piþman olma açýsýndan risk taþýyanlar ve dolayýsýyla danýþmanlýk sýrasýnda daha dikkatle gözlenmesi gerekenler aþaðýda gösterilmiþtir. Ancak bu faktörler bir kiþinin sterilizasyon isteðini reddetmek için geliþigüzel bir dayanak olarak kullanýlmamalý, yalnýzca danýþmana, hizmet isteyen kiþinin gönüllü sterilizasyon ve alternatiflerini iyice düþündüðünden emin olabilmek için özel zaman ayýrmasý ve özen göstermesi konularýnda uyarýcý olmalýdýr. Sterilizasyon sonrasý piþmanlýðýn sýk görüldüðü durumlar Araþtýrmalar aþaðýdaki kiþilik özelliklerinin sterilizasyon sonrasý piþmanlýkla baðlantýsý olduðunu göstermiþtir. Genç olmak Çocuk sahibi olmamak Tüm çocuklarýn ayný cinsiyetten olmasý Çocuklardan birinin, özellikle de en küçüðünün saðlýksýz olmasý Evliliðin saðlam olmamasý Eþin sterilizasyon konusunda isteksiz olmasý Bekar ya da dul olmak Eþ ya da bir baþkasý tarafýndan sterilizasyon yaptýrmak için baský görmek Kararý olaðandýþý stres altýndayken vermek (örn. doðum sýrasýnda) Kararý düþünmeden, çabuk vermek Çözümlenmemiþ dini ya da kültürel çeliþkiler içinde olmak Kararý, para ya da baþka ödüller karþýlýðýnda vermek Sterilizasyon konusunda eksik ya da yanlýþ bilgilere sahip olmak Sterilizasyonu týbbi endikasyonlar nedeniyle yaptýrýyor olmak Sterilizasyon ve sonuçlarýna iliþkin gerçekçi olmayan beklentileri olmak Geçmiþte cinsel ya da psikolojik sorunlar yaþamýþ olmak Sterilizasyonun kalýcýlýðý nedeniyle tereddütlü olmak Sterilizasyondan sonra yeniden evlenme durumunda çocuk sahibi olma konusunda kararsýz olmak Sterilizasyondan sonra çocuklardan birinin ölmesi halinde, baþka çocuk istemeyeceði konusunda kararsýz olmak Belgeleme ve eþin onayý Bilinçli seçim, bir kiþinin sterilizasyon kararýný diðer seçenekleri, yapýlacak iþlemleri, cerrahi iþlemin ve anestezinin risklerini, baþarýsýzlýk olasýlýðýný, iþlemin kalýcý olduðunu ve bunun artýk çocuk sahibi olamayacaðý anlamýna geldiðini, iþlemden her an vazgeçebileceðini bilerek ve kendi isteðiyle gönüllü olarak vermesidir. 523

4 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet alan ve eþi durumu belgeleyen basýlý bir form imzalarlar. Okuma-yazma bilmemeleri durumunda belge kendilerine okunur, anlamadýklarý noktalar olup olmadýðý incelendikten sonra parmak bastýrýlýr. Belgenin imzalanmasý danýþmanlýktan ve kiþiler kesin kararlarýný verdikten sonra yapýlmasý gereken bir iþlemdir. Tek baþýna bu belgenin imzalatýlmasý danýþmanlýk yerine konmamalýdýr. Hizmet alan reþit, ancak evli deðilse sadece kendi imzasý yeterlidir. Eþinin belgeyi imzalamasýna olanak bulunmayan acil durumlar, örneðin sezaryen, laparotomi gibi operasyonlar sýrasýnda, Gebeliðin, annenin saðlýðý açýsýndan tehlike oluþturacaðý sistemik hastalýklarda (örn. semptomatik kalp hastalýðý) doktor týbbi zorunluluðu belirterek tüp ligasyonu uygulayabilir. Ülkemizde kullanýlan sterilizasyon izin belgesi Ek -A da gösterilmiþtir. Reddetme ve belgelenmesi Hizmet isteyenin týbbi durumu sakýnca yaratýyorsa, kararýnýn gönüllü olmadýðýna ya da piþmanlýk riskinin yüksek olduðuna iliþkin güçlü kanýtlar varsa, danýþman ve klinik ekibi kiþinin sterilizasyon isteðini erteleyebilir ya da geri çevirebilir. Bu durum kaydedilmeli ve kiþiye ya da çifte baþka kontraseptif seçenekler sunulmalýdýr. Bazen kiþinin bilinçli karar veremeyeceðini düþündürecek bir ruhsal hastalýðý olabilir. Bu durumda, özellikle eþi ya da yakýnlarý sterilizasyonda ýsrar ediyorsa, mahkeme kararý istenmesi uygun olur. Ruhsal baskýnýn aðýr olduðu durumlarda yakýnlarýnýn veya danýþmanýn kiþisel kararýyla sterilizasyon yapmak bireysel hak ve özgürlüklere aykýrý bir davranýþ olur. KADINDA CERRAHÝ STERÝLÝZASYON: TÜP LÝGASYONU Tüp ligasyonu, baþka çocuk istemeyen ve doðurganlýðýný sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir. Cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik yapmayacaðý gibi, vücudun diðer iþlevlerini de etkilemez. Taným Tüp ligasyonunda her iki tüp mekanik yolla kapatýlýr. Bu iþlem iki þekilde yapýlabilir: Minilaparotomi: Klasik laparotominin basitleþtirilmiþ bir þeklidir. Laparoskopi: Tüplerin laparoskop kullanýlarak baðlanmasýdýr. 524

5 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Danýþmanlýk Gönüllü cerrahi sterilizasyon için daha önce verilen genel bilgiler tüp ligasyonu için de geçerlidir. Ek olarak: Tüp ligasyonunun hormonlarý etkilemediði, kadýnlýk görünümünde, cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik olmayacaðý, Adet düzeninin etkilenmeyeceði, Küçük bir baþarýsýzlýk þansý olduðu ve tüp ligasyonundan sonra görülen gebeliklerde dýþ gebelik riskinin fazla olduðu, Tüp ligasyonu yerine eþine de sterilizasyon (vazektomi) uygulanabileceði belirtilmelidir. forseps laparoskop Minilaparotomi kesi bölgesi ve uzunluðu Laparoskopi Etki mekanizmasý Ovum, overlerden fallop tüplerine geçer, tüp içinde spermlerle karþýlaþýr ve döllenir. Döllenmiþ yumurta, uterus içine yerleþebilirse normal gebelik oluþur. Tüp ligasyonu ile her iki tüp mekanik þekilde kapatýlarak döllenme engellenir. Etkililik Tüp ligasyonu en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptifler, RÝA ve enjekte edilen kontraseptiflerden çok daha etkilidir; baþarýsýzlýk oraný yalnýzca 1000 de 1 kadardýr. Olumlu Yönleri Gebeliði önleme etkisi hemen baþlar. Baþarýsýzlýk oraný düþüktür. Eþlerin kontrasepsiyon sorununu ortadan kaldýrýr. Cinsel iliþkiyi etkilemez. Ýleri dönemlerde ortaya çýkan yan etkisi yoktur. 525

6 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Olumsuz Yönleri Operasyon sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda kanama ve enfeksiyon riski vardýr. Ancak cerrahi tekniðin doðru ve titizlikle uygulanmasý, bu komplikasyonlarýn oluþmasýný önler. Operasyonu izleyen birkaç gün kesi yerinde ve alt karýnda aðrý olur. Geri dönüþü zordur ve garanti edilemez. Pahalý ve her merkezde bulunmayan mikrocerrahi tekniklerin uygulanmasýný gerektirir. Düþük bir oranda da olsa dýþ gebelik olasýlýðý vardýr. CYBH lere karþý koruyuculuðu yoktur. Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum Tüp ligasyonu saðlýk açýsýndan güvenli bir uygulamadýr; yan etki ve saðlýk sorunlarýnýn görüldüðü olgu sayýsý azdýr. Ciddi saðlýk sorunlarý, tüm olgularýn %2 den azýnda görülür. Minilaparotominin komplikasyonlarý Minilaparatomide ciddi yan etki ya da saðlýk sorunlarý genellikle enderdir; doðru taný ve etkili tedavinin çabuk yapýldýðý durumlarda mortalite oranlarý çok düþüktür. Minilaparotominin yan etki ve saðlýk sorunlarý, abdominal cerrahi iþlemlerle aynýdýr ve çoðunlukla aþaðýda belirtildiði gibidir: mezosalpinksin veya abdominal kesinin kanamasý organ zedelenmeleri; uterus perforasyonu, mesane veya baðýrsak yaralanmalarý kesi yerinde ya da pelvis boþluðunda enfeksiyon Laparoskopinin komplikasyonlarý Laparoskopi, kanama, organ zedelenmeleri ve enfeksiyona ek olarak, minilaparotomide görülmeyen bazý saðlýk sorunlarýna neden olabilir. Karnýn aþýrý þiþirilmesi, gaz embolisi, cilt altý amfizemi, solunum arresti veya kardiyak arrest gibi komplikasyonlara yol açabilir. Þiþirme iðnesi ya da trokar batýna sokulduðunda, damar veya organ laserasyonu olabilir. Hekim aracý dikkatle kullandýðý ve tekniðe uyduðu sürece, bu istenmeyen durumlar en aza indirilebilir. Anestezinin komplikasyonlarý Ciddi komplikasyon olasýlýðý, aþýrý anestezi dozu veya anestezinin yanlýþ uygulanmasý sonucu ortaya çýkar. Bu sorunlarýn ciddi duruma gelmesinin en sýk rastlanan nedeni, yetersiz izlemdir. Kullaným Kurallarý Tüp ligasyonu aþaðýda belirtilen özelliklerdeki kiþiler için uygundur: 526

7 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kendisinin ve eþinin baþka çocuk istemediðinden emin olan Gebe kalmasý yaþamýný tehlikeye sokan Kalýcý bir yöntem isteyen Tüp ligasyonu uygulanacak olan kadýnlarda aþaðýdaki durumlar dikkatle deðerlendirilmeli, sorun kontrol altýna alýnýncaya kadar giriþim ertelenmelidir: Ýnterval giriþimlerde pelvik enfeksiyon sistemik ya da lokal enfeksiyon kalp hastalýðý, aritmi solunum problemi hipertansiyon diyabet pelvik kitle pýhtýlaþma bozukluðu gebelik ileri derecede beslenme bozukluðu derin anemi pelvik ve abdominal yapýþýklýklar obesite Doðum sonrasý giriþimlerde puerperal ateþ erken membran rüptürü (24 saatten uzun bir süre) preeklampsi ve eklampsi gibi hipertansif durumlarda kan basýncý düzeltilememiþse antepartum ya da postpartum kanama yeni doðanýn saðlýk durumunun kritik olmasý genital organ travmasý postpartum psikoz ya da öyküsü Düþük sonrasý giriþimlerde septik abortus Aþaðýdaki kadýnlar için sterilizasyon iyi bir yöntem deðildir: bekar olan hiç çocuðu olmayan evlilik sorunlarý olan kendisinin ya da eþinin baþka çocuk isteyip istemediðinden emin olmayan psikolojik sorunlarý olan 527

8 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Söylenti ve Gerçekler Söylentileri düzeltmek aile planlamasý hizmeti verenlerin önemli bir görevidir. Hizmet alanla söylentiler ve yanlýþ bilgiler konusunda konuþurken yalnýzca duyduklarýnýn doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Her zaman neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya dikkat edin. Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Söylenti: Gerçek: Kadýný zayýf düþürüp aðýr iþ yapmasýna engel olur (örn. tarlada çalýþma). Kadýnýn kýsa aralýklarla çok sayýda gebelik yaþamasý, bedenini güçsüz býrakýr. Tüp ligasyonu için yapýlan cerrahi iþlemin kadýný zayýf düþürüp iþ yapmasýna engel olmasý söz konusu deðildir. Ýþlemden birkaç gün sonra eski gücünü hemen kazanýr. Tüp ligasyonu büyük bir ameliyattýr. Tüp ligasyonu genellikle herhangi bir sorun yaratmayan, kýsa süren bir müdahaledir. Adet düzensizliklerine ve menopoza neden olur. Adet düzenini etkilemez. Adetler eskisi gibi devam eder. Çünkü operasyon, üreme organlarýný etkilemez. Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi Tüp ligasyonunun uygun olmadýðý hiçbir týbbi durum yoktur. Ancak bazý durumlarda iþlemin ertelenmesi, ek önlemlerin alýnmasý için beklenmesi ya da hizmet alanýn daha ileri bir merkeze sevk edilmesi gerekebilir. DSÖ bu durumlarý tanýmlamak için aþaðýda sýralanan 4 kategorinin kullanýlmasýný önermektedir: Uygun: Ýþlemin rutin koþullarda yapýlmasýna hiçbir engel yoktur. Önlem: Ýþlem, ek hazýrlýklar ve önlemler alýndýktan sonra yapýlabilir. Ertele: Söz konusu olan týbbi durum iþlem yapýlmadan önce tedavi edilmeli ve ortadan kalkmalýdýr. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. Sevk: Deneyimli uzman hekim ve personelin bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir. Genel anestezi olanaklarýnýn yaný sýra týbbi destek saðlayabilecek bir merkez seçilmelidir. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr. 528

9 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kadýnda Cerrahi Sterilizasyon için DSÖ Kategorileri A. Ýnterval uygulamalar için Uygun kategorisine giren durumlar Her yaþta yapýlabilir, ancak kiþinin çocuk istemediðinden emin olmasý gerekir. Sigara içenler Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Hafif baþ aðrýlarý Tekrarlayan ve fokal nörolojik bulgu veren/vermeyen migren ataklarý Jinekolojik/Obstetrik durumlar Emziren anneler Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Düzensiz vajinal kanama Serviksin prekanseröz lezyonlarý Ýyi huylu over kitleleri PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Üç ay önce CYBH geçirmiþ ve tedavi sonrasý hiçbir bulgusu kalmamýþ CYBH açýsýndan risk grubunda HIV ile enfekte ya da HIV açýsýndan riski fazla Gebelikte geçirilmiþ kolestazis Oral kontraseptif kullanýmý sýrasýnda geçirilmiþ kolestaz Geçirilmiþ ektopik gebelik Ýyi huylu trofoblastik hastalýk Þiddetli dismenore Meme hastalýklarý Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu yoksa) Memede kitle (tanýsý henüz konmamýþ) Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Kardiyovasküler hastalýklar Geçirilmiþ tromboemboli öyküsü Yüzeyel tromboflebit Varisler Kronik hastalýklar Týbbi tedavi alan ya da cerrahi yolla tedavi edilmiþ safrakesesi hastalýklarý Viral hepatit taþýyýcýsý Basit guatr Þistozomiazis (komplikasyonsuz) Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz Önlem kategorisine giren durumlar Obesite 529

10 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Jinekolojik/Obstetrik Durumlar PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa) Uterin fibroidler Meme hastalýklarý Mevcut meme kanseri Kardiyovasküler hastalýklar Hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90 159/99mmHg) Kan basýncý deðeri bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Geçirilmiþ serebrovasküler olay Kronik hastalýklar Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet Hafif derecede (kompanse) siroz Karaciðer kitleleri (iyi ya da kötü huylu) Karaciðerde fibrozisle seyreden þistozomiazis Hipotiroidi Talasemi ve orak hücreli anemi Demir eksikliði anemisi (hemoglobin 7 10 g/dl) Epilepsi Rifampisin, griseofulvin ve antikonvülzan (valproik asit dýþýnda) kullanýmý Ertele kategorisine giren durumlar Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler Jinekolojik/Obstetrik durumlar Gebelik Açýklanamayan vajinal kanama Servikal kanser Endometriyum ya da over kanseri Mevcut ya da son 3 ay içinde geçirilmiþ PÝH Mevcut CYBH (pürülan servisitle seyreden) Kötü huylu trofoblastik hastalýk Kardiyovasküler hastalýklar Mevcut tromboemboli Mevcut iskemik kalp hastalýðý Kronik hastalýklar Aktif safrakesesi hastalýðý Aktif viral hepatit Demir eksikliði anemisi (hemoglobin < 7g/dl) Sevk kategorisine giren durumlar Jinekolojik/Obstetrik durumlar Pelvik tüberküloz Endometriozis 530

11 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Kardiyovasküler hastalýklar Orta ya da þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/100mmHg dan fazla) Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Kronik hastalýklar 20 yýldýr var olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet AIDS Aðýr siroz Karaciðerde aðýr fibrozisle seyreden þistozomiazis Hipertiroidi Pýhtýlaþma bozukluklarý B.Yeni doðum yapmýþ kadýnlardaki uygulamalar için Uygun kategorisine giren durumlar Doðumdan sonraki ilk yedi gün Postpartum 6. haftadan sonra Hafif preeklampsi Ertele kategorisine giren durumlar Postpartum günler arasý Þiddetli preeklampsi/eklampsi 24 saat veya daha uzun süre beklemiþ membran rüptürü Þiddetli kanama Doðum sýrasýnda veya hemen sonrasýnda yüksek ateþ Sepsis Aðýr genital yol travmasý (doðumda servikal veya vajinal yýrtýk) Uterus ruptürü ya da perforasyonu C.Düþük sonrasý uygulamalar için Ertele kategorisine giren durumlar Ýlk 7 günden sonra, uterus involüsyonu tamamlanana kadar Sepsis veya ateþ Þiddetli kanama Aðýr genital yol travmasý Uterus perforasyonu Akut hematometra (uterus içi kanama) D.Tüp ligasyonuyla ilgili diðer durumlar Uygun kategorisine giren durumlar Sezaryen 531

12 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Önlem kategorisine giren durumlar Diafragmatik herni Böbrek hastalýðý Elektif cerrahi Aðýr beslenme bozukluklarý Ertele kategorisine giren durumlar Karýn cildinde enfeksiyon Akut bronþit ya da astým Acil cerrahi Enfeksiyon nedeniyle yapýlan cerrahi müdahale Sistemik enfeksiyon Þiddetli gastroenterit Sevk kategorisine giren durumlar Kronik astým Bronþit Amfizem Akciðer enfeksiyonu Geçirilmiþ cerrahi ya da enfeksiyon nedeniyle uterusun fikse olduðu durumlar Karýn duvarýnda ya da umbilikal herni Ameliyat öncesi deðerlendirmenin amacý iþlemin riskini artýrabilecek durumlarý belirlemek ve hizmet alanýn kararýnýn gerçekten bilinçli ve gönüllü olduðundan emin olmak, yani tüp ligasyonunun uygun bir seçim olup olmadýðýný belirlemektir. Ayný zamanda bu deðerlendirme, kadýnýn genel saðlýk durumunun gözden geçirilmesi için de iyi bir fýrsattýr. Fakat kiþiyi tedirgin etmemesi için çok uzun ve karmaþýk olmamalýdýr. Deðerlendirmeyi hekim yapmalýdýr, ancak koþullar gerektiriyorsa eðitilmiþ bir saðlýk personeli de kontrol listesi yardýmýyla yapabilir; bu durumda hekim ameliyattan önce dosyayý gözden geçirmelidir (Tablo.1) Tablo.1 Tüp ligasyonu için týbbi deðerlendirme Demografik bilgiler Yaþ Meslek Eðitim Üreme öyküsü (gebelikler, düþükler, kürtajlar, doðumlar) Yaþayan çocuk sayýsý En küçük çocuðun yaþý ve saðlýk durumu 532

13 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Týbbi öykü Geçirilmiþ hastalýklar, özellikle epilepsi nöbeti, solunum problemi, kalp hastalýðý, hipertansiyon, anemi, diyabet, pýhtýlaþma bozukluðu, psikiyatrik sorunlar, pelvik ve abdominal giriþim, pelvik inflamatuvar hastalýk, vajinal akýntý ve idrar yolu enfeksiyonu Ýlaç alerjileri, baðýmlýlýklar, varsa þu anda kullandýðý ilaçlar Son adet tarihi En son kullandýðý kontraseptif yöntem Fizik muayene Aðýrlýk Ateþ Kan basýncý ve nabýz Genel durum ve beslenme durumu Kalp ve karaciðer muayenesi Karýn muayenesi Pelvik muayene Öykü ve fizik muayenenin gerektirdiði diðer muayeneler Laboratuvar tetkikleri Hemoglobin veya hematokrit Ýdrarda glikoz ve protein Yöntem Sunumu Zamanlama Tüp ligasyonu, kadýn için uygun olan en kýsa zamanda yapýlmalýdýr. Eþlerin kararlarýný yeniden gözden geçirmeleri için, danýþmanlýkla iþlem arasýnda süre býrakýlmasý uygundur. Ancak ulaþýmýn zor olduðu koþullarda bundan vazgeçilebilir. Ýþlemin kadýn adet gördükten sonra yapýlmasý gerekmez. Etkili baþka bir yöntemle korunan ya da son adetinden sonra cinsel iliþkide bulunmamýþ olan kadýn, siklusunun herhangi bir gününde ameliyata alýnabilir. Doðumdan ve birinci trimester düþükten (spontan ya da isteðe baðlý) hemen sonra tüp ligasyonu yapýlabilir. Giriþim öncesi bilgilendirme Ameliyata gelirken, Yýkanmasý, temiz giysiler giymesi ve bir eriþkinin eþliðinde gelmesi Giriþimin 8 saat öncesinden baþlayarak birþey yememesi, ilaç almamasý Mücevher takmamasý, oje sürmemesi 533

14 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Ameliyat öncesi, Gözlük, lens, saç tokasý ve takma diþlerini çýkarmasý Ýdrarýný yapmasý Giriþimin aþamalarý, aðrý ve rahatsýzlýk duyup duymayacaðý, duyarsa neler yapýlacaðý Giriþim sonrasý yara bakýmý, kullanýlacak ilaçlar, olabilecek komplikasyonlar ve bu durumda ne yapacaðý, günlük aktivitesine ve cinsel iliþkiye ne zaman baþlayabileceði, izlem için ne zaman geleceði anlatýlmalýdýr. Tüp Ligasyonu Ýþlemi Premedikasyon ve anestezi Premedikasyon, korku ve endiþeyi azaltmak, analjezi saðlamak, ameliyat sonrasý bulantý ve kusmayý azaltmak için kullanýlýr. Ameliyattan dakika önce aðýzdan verilen 5-10 mg diazepam ve 800 mg ibuprofen uygun bir premedikasyondur. Ayrýca 0,02 mg/kg intramüsküler atropin yapýlmasý iþleme baðlý vazovagal semptomlarýn giderilmesini saðlar. Hizmet alanýn durumuna, kiþisel tercihine, ameliyat ekibinin deneyimine ve kliniðin olanaklarýna göre genel, bölgesel ya da lokal anestezi seçilebilir. Lokal anestezi daha ucuz olmasýnýn yaný sýra özellikle kadýn açýsýndan daha güvenli olduðu için tercih edilir. Çeþitli ülkelerde yürütülen programlarda, tüp ligasyonunda iyi danýþmanlýk, iyi iletiþim ve iyi bir cerrahi teknikle birlikte lokal anestezi uygulandýðýnda, kabul oranlarýnýn çok yüksek olduðu bildirilmektedir. Ayrýca lokal anestezinin genel ve bölgesel anesteziye tercih edilmesinin, morbidite ve mortaliteyi, kadýnýn klinikte kalma süresini ve dolayýsýyla maliyeti çok azalttýðý gösterilmiþtir. Lokal anestezi, koþullarý daha sýnýrlý kliniklerin de güvenli bir þekilde tüp ligasyonu hizmeti vermesine olanak saðlamaktadýr. Lokal anestezi kullanýldýðýnda ameliyatý yapan ekip, bilinci açýk durumda olan kadýnla iletiþimi sürdürebilir ve komplikasyonlarý daha önce farkedebilir. Lokal anesteziye karar verilmiþse, kadýn masaya alýndýktan sonra ek sedasyon ve analjezi saðlamak için 50 mg meperidin çok yavaþ bir þekilde (ilk yarýsý 30 saniyeden daha uzun bir sürede; olumsuz bir yan etki görülmezse, diðer yarýsý da yine 30 saniyeden uzun bir sürede) damar içine verilir. Kesi yapýlacak bölgenin deri ve derialtýna lokal anestezikten, örneðin %1 lik lidokainden 5-7 ml yapýlýr. 1-3 dakika beklenir ve kesi uygulanýr. Daha sonra fasya ve diðer karýn katlarý benzer þekilde uyuþturulur. Dikkat: Toplam 200 mg dan (%1 lik solüsyonda 20 ml) fazla lidokain kullanmayýn. Bazý kadýnlar için lokal anestezi uygun olmayabilir ya da cerrah lokal anesteziyle çalýþmayý tercih etmeyebilir. O zaman anestezistin deneyimine göre kýsa süreli genel anestezi uygulanýr. Genel anestezi kullanýlan kliniklerde gerekli araç ve donanýmýn yaný sýra hizmet alaný genel anestezi sýrasýnda ve sonrasýnda izleyebilecek, ortaya çýkabilecek komplikasyonlarý iyi bilen, gerekli becerilere sahip personelin olmasý gerekir. 534

15 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Acil müdahale için gerekli malzeme Ambu, yüz maskesi Manometreli oksijen tüpü Aspiratör Nazofaringeal tüp (airway) Orofaringeal tüp Laringoskop ve endotrakeal tüpler Ýntravenöz sývý, set, büyük çaplý iðne Acil ilaçlar (epinefrin, difenhidramin, atropin, diazepam, lidokain, sodyum bikarbonat, fizostigmin, naloksan, aminofilin, antihistaminik, hidrokortizon) Steril, kullanýlmaya hazýr laparotomi seti Anestezi makinesi ve intravenöz anestezik ilaçlar Cerrahi iþlem Günümüzde iki tür tüp ligasyonu iþlemi uygulanmaktadýr: Minilaparotomi Laparoskopi Minilaparotomi Minilaparatomi, klasik laparotominin modifiye edilmiþ ve basitleþtirilmiþ bir þeklidir. Olumlu yönleri þunlardýr: Komplikasyon oraný çok düþüktür, ciddi komplikasyon azdýr. Araçlarý basit ve ucuzdur. Özel eðitim gerektirmekle birlikte kýsa sürede öðrenilebilir. Olanaklarý sýnýrlý olan kliniklerde ya da ayaktan tedavi merkezlerinde yapýlabilir. Lokal anesteziyle yapýlabilir. Hizmet alanýn hastanede yatmasýný gerektirmez. Minilaparotomi interval ve postpartum olmak üzere iki dönemde uygulanabilir. Ýnterval minilaparotomi Menstrüel siklusun herhangi bir döneminde uygulanabilir. Minilaparotomi yapýlacak kadýn idrarýný yaptýktan ve premedikasyon uygulandýktan sonra temiz bir ameliyat gömleði giydirilerek ameliyathaneye alýnýr. Litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirilir. Sterilizasyon konusunda kararlý olduðu son kez doðrulanýr. Pelvik muayene yapýlýr. Spekulum uygulanýr, vajina temizlenir, serviks tenakulumla tutularak RÝA sý varsa bu sýrada çýkarýlabilir. Uterin elevatör yerleþtirilir ve tenakulum ile spekulum çýkarýlýr. Eldivenler deðiþtirilir ve karýn antiseptik solüsyonla temizlenir. Karýn, pubis üzerinde ameliyat sahasý açýk kalacak þekilde örtülür. Yukarýda anlatýldýðý gibi lokal anestezi uygulanýr. Pubis üzerinde (pubik kýl çizgisinin 535

16 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² üzerinden) 3-4 cm lik bir kesi yapýlýr, her kata lokal anestezik uygulanarak yavaþ yavaþ karna girilir. Uterin elevatör yardýmýyla tüpler kesiye yaklaþtýrýlýr. Fimbriyalar görülerek tüpün bulunduðundan emin olduktan sonra Pomeroy ya da Parkland gibi bir yöntemle tüpler baðlanýr, kesilir ve karýn katlarý kapatýlýr. Bütün iþlem, cerrahýn deneyimine göre dakika sürer. Postpartum minilaparotomi Postpartum dönem birçok açýdan tüp ligasyonu için en uygun zamandýr. Ancak danýþmanlýðýn kadýn gebe iken, doðum öncesi bakým sýrasýnda yapýlmýþ ve kararýn doðumdan önce verilmiþ olmasý tercih edilmelidir. Aksi durumlar (kadýnýn doðum stresi içindeyken karar vermesi) piþmanlýk riskini artýrýr. Normal vajinal doðumda doðumu izleyen ilk 48 saat içinde minilaparotomiyle tüp ligasyonu uygulanýr. Tüp ligasyonu sezaryen sýrasýnda da yapýlýr. Erken postpartum dönemdeki giriþim fundus yüksekte, karýn duvarý da gevþek olduðu için ara dönemdeki minilaparotomiden daha kolaydýr. Doðumdan itibaren 48 saatten daha fazla bir süre geçmiþse enfeksiyon riski artar. Ýþlemin mutlaka bu gecikmiþ dönemde yapýlmasý gerekiyorsa, antibiyotik profilaksisi uygulanmalýdýr. Doðumdan sonra yedi günden daha uzun süre geçmiþse, giriþim, postpartum 6. haftadan sonraya ertelenmelidir. Postpartum minilaparotomide de kadýn interval minilaparotomidekine benzer þekilde hazýrlanýr. Ancak litotomi pozisyonuna ve uterin elevatör yerleþtirilmesine gerek yoktur. Ameliyat yeri uygun þekilde hazýrlandýktan sonra yukarýda açýklandýðý gibi lokal anestezi uygulanýr. Umbilikusun altýnda 1,5-3 cm uzunluðunda bir kesi yapýlýr. Fundus yüksekte ve karýn duvarý gevþek olduðu için tüpler kolaylýkla bulunur; Pomeroy ya da Parkland yöntemiyle baðlanýr ve batýn kapatýlýr. Postpartum minilaparotomi hizmetinin doðumun yapýldýðý birim içinde verilmesi, hizmeti alanlar ve sunanlar için çok kolaylýk saðlar. Bu durum hizmetlerin düzenlenmesinde göz önünde tutulmalýdýr. Postpartum tüp ligasyonunda kullanýlacak cerrahi yaklaþým minilaparotomidir; laparoskopi kontrendikedir. Sezaryen sýrasýnda tüp ligasyonu iþlemi, uterus kapatýldýktan sonra yapýlýr. Laparoskopi Laparoskopik tüp ligasyonu, laparoskop adý verilen fiberoptik bir araç kullanýlarak, özel eðitim görmüþ kadýn doðum ya da genel cerrahi uzmaný tarafýndan uygulanabilir. Asiste etmek için de özel eðitim görmüþ bir ameliyat ekibi gerekir. Araç pahalý olduðundan bakýmý önemlidir. Becerilerin yitirilmemesi ve laparoskopinin güvenle uygulanabilmesi için, kliniðin olgu sayýsýnýn yýlda 100'ün üzerinde olmasý gerekir. 536

17 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Laparoskopi de minilaparotomi gibi kýsa sürede ve lokal anestezi altýnda yapýlabilir. Tüp ligasyonunun yaný sýra taný olanaklarý da saðlar ve yalnýzca bu amaçla da kullanýlabilir. Tüp ligasyonu uygulanacak kadýn litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirildikten sonra pelvik muayene yapýlýr. Spekulum yerleþtirilip, serviks tenakulumla tutulduktan sonra uterin manipülatör uygulanýr. Lokal anestezik yapýldýktan sonra, göbeðin hemen altýnda 1-1,5 cm lik bir kesi yapýlýr. Kalýn bir iðne (Verres iðnesi) ile batýna girilir, batýn içine 1,5-2 litre CO 2 gazý ya da oda havasý verilerek barsaklarýn görüþ alanýndan uzaklaþmasý saðlanýr. Kadýn Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Ventilasyonun azalmamasý, hipotansiyon risklerinin eklenmemesi ve pnömoperitonium sonucu geliþebilecek kardiyak arrestin önlenmesi için kadýna, 15 derecelik açýdan fazla pozisyon verilmemelidir. Trokar uygulanýr ve kullanýlan aracýn niteliðine göre tek ya da iki delik açýlýr. Pelvik boþluk gözden geçirilir, tüpler bulunur ve iyice emin olunduktan sonra silikon halka ya da Filshie klipleriyle mekanik olarak kapatýlýr. Elektrokoagülasyon diðer organlarda yanýklara neden olabildiði, ektopik gebelik riskini artýrdýðý ve tüpün çok geniþ bir bölümünde hasar yaratarak geri dönüþ þansýný çok azalttýðý için oklüzyon yöntemi olarak tercih edilmemektedir. Tüpler kapatýldýktan sonra pelvis gözden geçirilir, kanama ve diðer organlarda hasar olmadýðýndan emin olununca, laparoskop kanülden çýkarýlýr. Batýn içindeki gaz boþaltýldýktan sonra, kanül çýkarýlýr. Kesi yerine eriyen sütürler konur ve yara kapatýlýr. Laparoskopinin minilaparotomiye göre avantajý, daha kýsa sürede yapýlmasý ve ayný zamanda pelvisin gözlenmesine olanak vermesidir. Buna karþýlýk çok daha pahalý araçlar ve iyi eðitilmiþ bir ameliyat ekibi gerektirir. Postpartum tüp ligasyonu için kullanýlmasý kontrendikedir. Vajinal yaklaþýmlar Tüp ligasyonu için kuldoskopi (kolposkopi) ya da kuldotomi (kolpotomi) gibi yaklaþýmlar daha çok komplikasyona (enfeksiyon ve karýn içi organlarda hasar) ve baþarýsýzlýða yol açtýðý için benimsenmemektedir. Bu ameliyatlar çok özel durumlarda ve ancak deneyimli cerrahlar tarafýndan uygulanmalýdýr. Ýþlem sonrasý bakým Vital bulgular (kan basýncý, nabýz, solunum) izlenmelidir Vital bulgular iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonrasýnda mutlaka izlenmelidir. Personel bunlarý deðerlendirmeyi, normal bulgularla patolojik olanlarý ayýrt etmeyi, anormal durumlarda ne yapýlmasý gerektiðini çok iyi bilmelidir. Vital bulgular aþaðýda belirtilen sýklýkla izlenmelidir: w iþlem öncesinde premedikasyondan önce ve sonra birer kez w iþlem sýrasýnda her 5 dakikada bir w iþlem sonrasýnda bulgular stabil oluncaya kadar 15 dakikada bir, daha sonra saatte bir 537

18 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kadýn hiç bir þekilde yalnýz býrakýlmamalý ve sürekli gözlenmelidir. Hemen hekime haber verilmesini ve sonra da uygun önlemlerin alýnmasýný gerektiren durumlar þunlardýr: w aþýrý uyku hali w dakikada 10 dan daha az solunum w hiperventilasyon w sistolik basýncýn 90 mm Hg nýn altýna düþmesi w dakikada 90 dan daha hýzlý ya da zayýf nabýz w solukluk veya siyanoz Lokal anestezi kullanýlan kiþilere, bilinci yerinde ise, aðýzdan sývý vermek yararlý olur. Kadýn kendi baþýna giyinebildikten ve konuþmasý düzgün hale geldikten sonra eve gönderilebilir. Kural olarak profilaktik antibiyotik kullanýlmaz (doðumdan 3-7 gün sonra yapýlan minilaparotomiler dýþýnda). Basit aðrý kesiciler (örn. parasetamol) verilebilir. Ýþlem Sonrasý Uyarýlar Tüp ligasyonu yapýlan kiþi klinikten ayrýlmadan önce saðlýk personeli ameliyat sonrasý bakýmla ilgili bütün noktalarý yeniden anlatmalý, soru sormasý için fýrsat vermelidir. Anlatýlanlar ayrýca yazýlý olarak verilmelidir: Ýþlemden sonra evinize gidin ve dinlenin. Bir hafta boyunca cinsel iliþkide bulunmayýn ve aðýr iþ yapmayýn. Birkaç gün alt karýn bölgesinde rahatsýzlýk duyabilirsiniz. Bunun için parasetamol ya da aspirin kullanabilirsiniz. Ýþlemden sonraki ilk ayda kesi yerinde kanama, þiddetli ve sürekli karýn aðrýsý olursa ve ateþiniz yükselirse doktora baþvurun. Kesi bölgesini temiz ve kuru tutun. Ýþlemden sonra 24 saat banyo yapmayýn. Daha sonra banyo yaparken kesi yerini ýslatmayýn. Kesi yerini tahriþ etmemeye dikkat edin. Dikiþler kendiliðinden erir, alýnmasý gerekmez. (Not: ipek gibi absorbe olmayan iplikler kullanýlmýþsa, bir hafta sonra gelmesi söylenmelidir.) Kesi bölgesinde biraz aðrýnýz olabilir. Bu normal bir durumdur; sizi endiþelendirmemelidir. Laparoskopiden sonra omuz ve göðüs aðrýsý normaldir ve 1-2 gün sürebilir. Buna, karýn içine verilen gaz neden olur. 538

19 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Aþaðýdaki tehlike belirtilerinden herhangi biri veya vücudunuzda olaðandýþý baþka bir durum dikkatinizi çekerse, ilgili saðlýk personeline bildirmelisiniz: ateþ devam eden ya da artan karýn aðrýsý kesi yerinden kan veya akýntý gelmesi kesi yerinin þiþmesi gebelik kuþkusu (adet olmamasý), özellikle daha sonra aðrý veya vajinal kanamayla birlikte ise Enfeksiyonun Önlenmesi Dünyada her yýl, binlerce minilaparotomi ve laparoskopi iþlemi ciddi enfeksiyon komplikasyonlarý olmadan uygulanmaktadýr. Bununla birlikte, çok ender de olsa bu cerrahi iþlemlerle baðlantýlý hayatý tehdit edici enfeksiyonlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda tetanos, kangren ve abdominal sepsis vardýr. Küçük cerrahide daha sýk rastlanan ancak daha az ciddi olan bir baþka komplikasyon ise yara enfeksiyonlarýdýr. Enfeksiyon sorunlarýný önlemek için, her iþlemde iyi cerrahi tekniðin yaný sýra, özenli aseptik teknik uygulanmalýdýr. Ayrýca kirli araçlardan, eldiven ve diðer malzemeden mikrop bulaþmasý riskini en aza indirmek için, her iþlemden sonra bu malzeme dekontamine edilmeli, temizlenmeli ve sterilize ya da yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmelidir. Tetanos ve kangren spor oluþturan bakterilerden kaynaklandýðý için, araçlar mümkün olan her zaman sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlarý güvenilir biçimde yok eden tek yöntemdir. Sterilizasyon olanaklarý yoksa, yüksek düzeyde dezenfeksiyon kabul edilebilir tek alternatiftir. Ýster sterilizasyon, ister yüksek düzeyde dezenfeksiyon yapýlmýþ olsun, tetanos ve kangren riskini azaltmanýn en iyi yolu, önce araçlardan kir ve organik maddelerin iyice temizlenmesidir. Enfeksiyon bulaþtýrabilecek durumda olan ya da açýktaki bölgelerinde (yüz, kollar ve eller) enfekte lezyonlar veya kesiler bulunan ameliyathane personeli iyileþene dek ameliyathane dýþýnda görevlendirilmelidir. El yýkama, cerrahi fýrçalama ve eldiven kullanýmý Ameliyat ekibi ve yardýmcý personel için, enfeksiyon riskini azaltmadaki temel öðeler, el yýkamak ve koruyucu eldiven kullanmaktýr. El yýkamak, enfeksiyonu önlemede tek baþýna en önemli iþlem olabilir. Sabunlanmýþ ellerin her tarafýnýn iyice ovuþturulmasý çoðu mikroorganizmayý mekanik olarak uzaklaþtýrýr ve genellikle de etkisiz býrakýr. 539

20 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir: kiþinin muayenesi (doðrudan temas) steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giyilmesi Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir: ellerin kontamine olacaðý, aþaðýda belirtilen herhangi bir durumda: w kullanýlmýþ (kirli) araçlar dahil herhangi bir nesneyi ellemek w mukus, kan ve diðer vücut sývýlarýna dokunmak (salgý veya atýklar) eldivenleri çýkardýktan sonra Ameliyat ekibi (hekim ve ameliyat hemþiresi/teknisyeni) herhangi bir operasyondan önce povidon iyot, klorheksidin ya da bulunabilen diðer antiseptikleri kullanarak 3-5 dakika süresince ellerine cerrahi fýrçalama uygulamalýdýr (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi). Cerrahi fýrçalamada kullanýlabilecek antiseptiklerin etki ve kullaným alanlarý Tablo.2 te verilmiþtir. Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn. Gözle görülemeyen yýrtýk ya da delikler olabilir. Cerrahi el yýkama için yalnýzca su ve sabun varsa, yýkamadan sonra ellerin %70 lik alkol solüsyonuyla durulanmasý önerilir. Cerrahi el yýkama iþlemi: önlük kullanýlýyorsa, giymeden ve steril ya da YDD edilmiþ eldivenleri giymeden önce uygulanmalýdýr. Ýdeal olan, cerrah ve asistanýnýn her iþlem arasýnda ellerini iyice yýkamasýdýr. Yoðun kapasiteli ameliyathanelerde, sýk yýkanma deride iritasyona yol açacaðý için, pratikte bu uygulanmayabilir. Böyle durumlarda, ameliyat ekibi her saat baþý ya da her 4 ila 5 olgudan sonra 3 dakikalýk bir cerrahi yýkamayla mikroorganizmalarýn ciltte yeniden kolonize olmasýný önlemelidir. Ayrýca her enfekte olgudan sonra, ameliyathaneden her dýþarý çýkýþta ve eldivenlerin yýrtýlmasý ya da delinmesi durumunda eller yýkanmalýdýr. Kan ya da vücut sývýlarýyla temas etmeden önce, önlem olarak tüm personel eldiven giymeli, her olgu için ayrý bir çift eldiven kullanýlmalýdýr. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda aþaðýda özellikleri verilen eldivenleri kullanýn: minilaparotomi ya da laparoskopi uygulandýðýnda, uterin elevatörün takýlmasý için steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven cerrahi müdahale sýrasýnda steril ameliyat eldiveni. (Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.) araç-gereçleri ve kontamine yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn, iþ eldivenleri Çatlak, soyulmuþ,gözle görülür delikleri ya da yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn. Yeniden kullanýlabilir eldivenleri hazýrlamak için kurallar, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde verilmiþtir. 540

21 Tablo.2 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Kullanýlan Antiseptikler Grup Etkili olduðu bakteri Kullaným alanlarý Gram Gram Proteus ve Tbc Sporlar Etki Cerrahi Cilt Açýklama pozitif negatiflerin pseudomonas hýzý yýkama hazýrlýðý çoðu Ýyot karýþýmlarý Çok iyi Çok iyi Ýyi Orta Zayýf Hýzlý Hayýr Evet Genitallerde kullanýlmaz. (iyot ve alkol*) (%3) Ýyodoforlar* Ýyi Ýyi Ýyi Orta Hiç Hýzlý Evet Evet Genitallerde kullanýlabilir. Povidon iyot (1:2,500) 541 Alkoller Ýyi Ýyi Ýyi Orta Hiç Hýzlý Hayýr Evet Genitallerde kullanýlmaz; Etil ya da yýkanmadan sonra ellerin izopropil durulanmasýnda kullanýlýr. (%70 ya da fazlasý) Heksaklorofen Ýyi Orta Zayýf Hiç Hiç Yavaþ Evet Hayýr Bakteri üremesinde sonradan (%3) artma olabilir. Klorheksidin Ýyi Ýyi Orta Zayýf Hiç Orta Evet Evet Etkisi uzun sürer. (%4) * Tercih edilen ajanlar ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon²

22 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Cildin hazýrlanmasý Cerrahi sterilizasyon uygulanacak olan kiþilerde ameliyat bölgesinin doðru hazýrlanmasý, enfeksiyonun önlenmesi açýsýndan önemlidir. Cildin hazýrlanmasýnda kullanýlabilecek antiseptik solüsyonlar Tablo.2 de verilmiþtir. Kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer malzemeye uygulanacak iþlemler Gönüllü cerrahi sterilizasyonda kontamine araçlar, eldivenler ya da diðer malzemeden hastalýk bulaþmasýný önlemek için uygulanmasý gereken temel enfeksiyonu önleme iþlemleri þunlardýr: atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon yýkama ve durulama sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon Bu iþlemlerin her birini uygulamak için gerekli ayrýntýlar Tablo.3 ve.4 te özetlenmiþtir. Ameliyat tamamlandýktan sonra, eldivenleri çýkarmadan kontamine materyal (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) sývý geçirmeyecek bir kaba ya da plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan sonra kan ve vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenler kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5 lik klor solüsyonu) içinde tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra da sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse, araçlar bazý bakteriyel endosporlar dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon iþleminden geçirilmelidir. Laparoskopu, fiberoptik ýþýk kaynaðýný, kablolarý ve plastik tüpleri dekontamine etmek için her biri %70 lik etil veya izopropil alkole batýrýlmýþ temiz bir bezle dikkatle ovularak tüm kan ve organik maddeler temizlenmelidir. Ameliyat masalarý, sehpalar ve lambalar gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler de tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýran sterilizasyon, kanla ya da deri altýndaki dokuyla temas eden tüm araç ve gereçler için tercih edilen uygulamadýr. Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý, sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için, Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi ne bakýnýz. 542

23 ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon² Tablo.3 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Enfeksiyondan Korunma ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON 1. ADIM: Ýþlem tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve diðer atýk maddeler) su geçirmez, saðlam kapaklý bir kaba veya plastik torbaya atýn. 2. ADIM: Bütün metal araçlarý, temizlemeden önce %0,5 lik klor solüsyonu içeren plastik bir kova içine tamamen daldýrarak 10 dakika kadar bekletin. Yýkama öncesi klor solüsyonuna daldýrma iþlemi, HBV ve HIV dahil olmak üzere birçok mikroorganizmayý öldürür. Ameliyat örtüleri de klor solüsyonuna daldýrýlarak dekontamine edilebilir. 3. ADIM: Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan ve mukusla kontamine olmuþ ve olabilecek bütün yüzeyleri klor solüsyonuyla silerek dekontamine edin. 4. ADIM: Tek kullanýmlýk eldivenler kullanýlmýþsa, ters çevirerek dikkatle çýkarýn ve bir torbaya atýn. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, önce eldivenli ellerinizi klor solüsyonu içeren kovaya kýsa bir süre batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek dikkatle çýkarýn, klor solüsyonuna býrakýn. YIKAMA VE DURULAMA Dekontaminasyondan sonra bütün araçlarý, baðlantý yerleri, diþleri ve yüzeyleri dahil olmak üzere su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Daha sonra kalan deterjaný gidermek için iyice durulayýn. Bazý deterjanlar kimyasal dezenfektanlarý etkisiz hale getirebilir. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun. Ameliyat örtüleri deterjan ve suyla yýkanýp, asarak veya makinede kurutulmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri ütülenmelidir. STERÝLÝZASYON Ýþlem sýrasýnda kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri otoklavda sterilize edilmelidir. Metal araçlar kuru ýsý ile de sterilize edilebilir. Endoskoplarýn fiberoptik ýþýk kaynaðý için ise kimyasal YDD ya da kimyasal sterilizasyon uygulanmalýdýr. Isý sterilizasyonu için standart koþullar Buhar sterilizasyonu: 106 kpa (15 lbs/in 2 ) basýnç ve 121 C de sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika, sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin. Kuru ýsý: 170 C de 60 dakika (toplam süre: araçlarý sterilizatöre yerleþtirme, 170 C ye kadar ýsýtma, bir saat zaman tutma ve daha sonra soðutma dahil 2 ila 2,5 saat arasýndadýr); veya 160 C de iki saat (toplam süre: 3 ila 3,5 saat arasý tutar) Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170 C de 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir. Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlmýþ araçlar, eldivenler ve ameliyat örtüleri, paketleri kuru ve el sürülmeden kalýrsa 1 hafta kadar, eðer plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa 1 ay kadar saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletme ile saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Ameliyat araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit ya da %2 lik glutaraldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýn ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklayýn. 543

24 544 Tablo.4 Aile Planlamasý Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý Ýþlem Dekontaminasyon, Yýkama, araçlardaki organik Yüksek düzeyde dezenfeksiyon Sterilizasyon, kullanýlmýþ araçlarla hepatit kalýntýlarý yok eder ve daha tüm virüsleri, bakteri, parazit ve endosporlar dahil tüm B ve HIV bulaþmasý riskini sonraki aþamalardaki yüksek mantarlarý yok eder. mikroorganizmalarý yok azaltmada ilk adýmdýr. düzeyde dezenfeksiyon veya eder. sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar. Araç ve Gereçler Dekontaminasyon Yýkama Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon Sterilizasyon 1 Ameliyat masasý üstü %0,5 lik klor solüsyonuyla Dekontaminasyondan sonra Gerekli deðil. Gerekli deðil. veya diðer geniþ silin. organik maddeler kalmýþsa, yüzeyler deterjan ve suyla yýkayýn. Örtüler Kan veya vücut sývýlarýyla Tüm parçacýklardan arýndýracak Kepler, giysiler ve maskeler için Baþlýklar, önlük ve (kepler, giysiler, kontamine olmuþsa, biçimde deterjan ve suyla gerekli deðildir. Cerrahi örtüleri maskeler için gerekli maskeler ve cerrahi yýkamadan önce %0,5 lik yýkayýn.temiz suyla durulayýp kaynatýn veya kimyasal yolla deðildir. Cerrahi örtüleri: örtüler) klor solüsyonunda 10 dakika asarak veya makinede kurutun. YDD edin C de ve 106 kpa da bekletin. Hemen yýkayýn 2. (15 lbs/in 2 ) 30 dakika süreyle otoklavda tutun. Eldivenler Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Cerrahide kullanýlýyorsa: (kauçuk veya plastik) klor solüsyonunda 10 dakika biçimde deterjan ve suyla yýkayýn. 121 C de ve 106 kpa da bekletin. Hemen yýkayýn 2. Temiz suyla durulayýn ve delik (15 lbs/in 2 ) 20 dakika kontrolü yapýn. Sterilize süreyle otoklavda tutun. edilecekse içini ve dýþýný hava ya Kullanmadan önce da havluyla kurutun. saat beklenirse yapýþmalarý önlenir. Pelvik muayene Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Tercih edilir: araçlarý (örn. spekulum, klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla 170 C ye ulaþtýktan sonra tenakulum, forseps ve dakika bekletin. Hemen fýrçalayarak yýkayýn. Temiz suyla 1 saat boyunca kuru ýsý uterin elevatör) yýkayýn 2. durulayýn. Sterilizasyondan önce uygulayýn 4 veya hava veya havluyla kurutun. 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika) ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²

25 545 Gönüllü sterilizasyon Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir 3. Tercih edilir 4 : araçlarý (metal) klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla 170 C ye ulaþtýktan sonra dakika bekletin. Hemen fýrçalayarak yýkayýn. Temiz 1 saat boyunca kuru ýsý yýkayýn. suyla durulayýn. Sterilizasyondan uygulayýn veya önce hava veya havluyla kurutun. 121 C de ve 106 kpa da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyle otoklavda tutun (sarýlýysa 30 dakika) Araç saklama kaplarý Yýkamadan önce %0,5 lik Tüm parçacýklardan arýndýracak Kabý ve kapaðýný kaynatýn C ye ulaþtýktan sonra klor solüsyonunda 10 biçimde deterjan ve suyla Eðer kap çok büyükse: 1 saat boyunca kuru ýsý dakika bekletin. Hemen yýkayýn. Temiz suyla durulayýn. Kabý %0,5 lik klor solüsyonuyla uygulayýn veya yýkayýn. Hava veya havluyla kurutun. doldurup 20 dakika bekletin. 121 C de ve 106 kpa da 20 dakika kaynatýlmýþ suyla (15 lbs/in 2 ) 20 dakika durulayýn ve havayla kurutun. süreyle otoklavda tutun Boþaldýðýnda, kontamine (sarýlýysa 30 dakika) olduðunda ya da haftada bir kez Boþaldýðýnda, kontamine dezenfekte edin. olduðunda ya da haftada bir kez sterilize edin. Endoskoplar Temas yüzeylerini %70 lik Parçalarýna ayýrýn, sonra tüm Yalnýzca kimyasal YDD 3. Mümkünse her gün kimyasal (laparoskoplar) alkolle ýslatýlmýþ gazlý bezle organik kalýntýlardan arýndýracak uygulanabilir. Klor kullanýlmaz. yolla sterilize edin. Þu silip hemen durulayýn. biçimde deterjan ve suyla solüsyonlardan birini kullanýn: yýkayýn. Temiz suyla durulayýp havluyla kurulayýn. 1 Sarýlý deðilse hemen kullanýn, sarýlýysa kullanmadan önce 1 hafta kadar saklanabilir. 2 Araçlarýn paslanmasýný, kauçuk ya da kumaþ malzemenin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn. 3 Sterilizasyon (kuru ýsý veya otoklav) olanaðý yoksa, bu malzemeler aþaðýdaki gibi kaynatýlarak veya bir kimyasal dezenfektana batýrýlarak YDD edilir. Kaynatma Üstü kapalý bir kapta 20 dakika süreyle kaynatýn (süreyi su kaynamaya baþladýktan sonra tutun). Kaynama sýrasýnda bütün araçlar tamamen su içinde olmalýdýr. Yüzen parçalarý delikli ve aðýrlýklý torbalara koyun. Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba hiçbir þey eklemeyin. Kullaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Asarak kurutulmuþ cerrahi örtüler kullanýmdan önce ütülenmelidir. Kimyasal YDD %0,5 lik klor, %8 lik formaldehit veya %2 lik glutaraldehit kullanýlýr. Dezenfektanýn bütün parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun. Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin. 20 dakika kadar kaynatýlmýþ suyla iyice durulayýn ve kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun. 4 Keskin kenarlý araçlar körleþmemeleri için 160 C nin üzerinde sterilize edilmemelidir. %8 lik formaldehitte 24 saat %2 lik glutaraldehitte 10 saat Steril su veya 20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla durulayýn. ² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon²