pecya Çocukluk (Erken) Ba şlang ıçh Şizofreni: Tan ısal Değerlendirmeler, Klinik Bulgular, Ay ırıcı Tan ı ve Tedavi Yakla şımlar ı Işık GÖRKEN *

Transkript

1 Çocukluk (Erken) Ba şlang ıçh Şizofreni: Tan ısal Değerlendirmeler, Klinik Bulgular, Ay ırıcı Tan ı ve Tedavi Işık GÖRKEN * ÖZET Çocukluk ça ğı şizofrenisi ender görülen bir durumdur. E işkin şizofrenisinde oldu ğu gibi, etyolojisi halen kesinleşmemi ştir. Bu makalede, epidemiyolojisi, klinik bulgular ı, tan ı koymada geli şimsel özellikler aç ıs ından değerlendirmeler ve tedavi çal ışmaları gözden geçirilmi ştir: Anahtar kelimeler: Çocukluk ça ğı, şizofreni, tan ı, klinik bulgular Düşünen Adam; 2002, 15(1):39-45 SUMMARY Childhood-onset schizophrenia is a rare condition. The etiology has not been cleady determined. This a ticle is a review of literature on clinical findings, appreciation of developmental characteristics for diagnosis and therapyl. Key words: Childhood, schizophrenia, diagnosis, clinical findings G İRİŞ Beynin geli şimini önemli derecede etkileyen şizofreni, çocuklarda ender görülen bir bozukluktur. Çocukluk döneminde ba şlayan erken ba şlang ıçl ı şizofrenide, ortaya ç ıkan klinik bulgular, bu bulgulann çocu ğun hangi geli şim döneminde ortaya ç ıktığı, geli şimsel döneme göre bu bulgular ın nas ıl değerlendirileceği ve son olarak, bu geli şim seyrini nasıl etkilediği ve bozdu ğu şeklinde de ğerlendirmelerin yap ılmas ı zorunludur. Son y ıllarda, erken ba şlang ıçl ı şizofreni ile geç ba şlayan şizofreni aras ında bir ay ınm ın olup olmad ığı konusunda klinik de ğerlendirmeler ve nörobiyolojik çal ışmalar yo ğunluk kazanm ıştır. TAR İHÇE 1906 y ılının başlar ında De Sanctis (1971), geli şiminde gerileme, entellektüel defisitler, uygunsuz affeksiyon, sosyal izolasyon, bazen davran ış ve konu şma sorunlar ının olduğu bir tabloyu Demensia Prekoksima olarak tan ımlam ıştır ( 12). En erken tan ımlamalar, Bleuler (1911) ve Kraepelin (1919)'in adolesanlarda gözlemleyip, koyduklar ı tan ımlamalard ır. Belli bir dönemde şizofreni kavram ı ve teriminin farkl ı kullan ılışı, sorunlar yaratm ıştır. Avrupa'n ın daha çok etkisinde kaldığı Kraepelin, varsan ılar ı, dü şünce bozukluklar ı, sanr ılar ve emosyonel küntlük gibi bulgular üzerinde duruyorken, Amerika Birle şik Devletleri'nin daha çok etkilendi ği Bleuler, dü şünce bozukluğu, çağnşımlarda bozulma, emosyonel tepkilerde de ği şiklikler ve realite yerine fantazilerin olmas ı şeklindeki bulgular ı, primer anormalliklere sekonder bulgular olarak de ğerlendirmi ştir ( 16) y ıl ında Potter ve daha sonra 1941 y ılında Bradley ve Bowen taraf ından bu alanda ilk çal ışmalar yap ılmışt ır. Loretta Bender 1942 y ılından sonra bu konuda ara ştırmalar yapm ış ve klinik tan ımlamada merkezi sinir sistemi bozuklu ğuna ilişkin belirtilere a ğırlık vermi ştir. Çocukluk psikozlar ının yaşam ın ilk i. Ü. Istanbul T ı p Fakültesi Çocuk Ruh Sağl ığı ve Hastal ıklar ı Anabilim Dal ı 39

2 Çocukluk (Erken) Ba şlang ıç(' Şizofreni: Tan ısal Degerlendinneler, Klinik Bulgular. Ay ırıcı Tan ı ve Tedavi Yakla şımları aylarında ba şlayabileceğini ilk ortaya atan, Kanner olmu ştur. Kanner, erken bebeklik otizmini 1943 y ı- l ında tan ımlam ış, 1952 y ılında Mahler, 5 ya şından önce görülen Simbiotik Psikoz sendromunu tan ımlam ış t ır. Bu dönemden sonra atipik çocuklar, bebeklik psikozu, çocukluk şizofrenisi tan ımlamaları ortaya at ılm ışt ır ( 15 ). Çocukluk Şizofrenisi kavram ında iki grup tart ışılm ı şiir: 1. Çocukluk Ş izofrenisi kavram ını yayg ın bir şekilde onaylayan Bender, Fish ve Goldfarb gibi ki şilerin gözönüne ald ığı kün-ıele şmiş grup. 2. Gittikçe geçerlilik kazanan parçalanm ış grup: başlang ıç ya şı, klinik seyir ve aile öyküsü gibi belirtiler temelinde farkl ılaşt ırılm ış olan, psikotik çocukların farkl ı gruplar ı ile ilgili tartışılan grup. Özellikle bu konuda, herbir grubun ay ırdedici bulgular ının değerlendirilmesi ve ba şlangıç yaşına göre psikotik çocukların ayrılmas ı ile ilgili etkili çal ışmalar yap ılmışt ır. Çocuklarda erken ba şlang ıçta ortaya ç ıkan klinik bulgular ile daha geç ba şlang ıçta ortaya ç ıkan bulgular aras ında farkl ılıklar görülmesi, erken ya şın geli şimsel bozukluklar ı ile şizofreninin birbirleri ile bağlant ı s ı olmayan ayr ı bozukluklar olduğu şeklinde tart ışmalar ı gündeme getirmi ştir. Bu çal ışmaların sonucunda DSM-III, çocukluk şizofrenisini ayr ı bir bozukluk olarak ele alm ışt ır. Eğer eri şkin kriterlerini taşıyorlarsa çocukluk şizofrenisi tan ısı alabileceklerdir. Werıy ve ark.'lar ı, erken ya şta başlayan şizofreninin, eri şkin dönemde ba şlayan şizofreniden yaln ızca kantitatif olarak ayr ılan bir deği şken olduğunu ifade etmişlerdir. DSM-III-R kriterlerini, bazo şizofrenik çocuklara uyarlamada zorluklar olmu ştur. Bu çocuklarda, bozuklu ğun tan ı olarak başlang ıc ını ya da fonksiyonlarda gerilemeyi ortaya ç ıkarmada zorluklar ya şanmışt ır ( 20). DSM-III-R ve DSM-IV, yaln ızca ki şileraras ı ili şkilerin, akademik ba şarıdaki geli şimin veya u ğraşıda geli şimin beklenen düzeyde yeterli olamamas ı ko şulunu getirin Ancak, fonksiyonlarda varolan gerilerneyi göstermez (12). EPİDEM İYOLOJİ İlk zamanlar bu konu ile ilgili bilgiler çok s ınırl ı olmu ştur. Otizm tan ısı alan olgular ile kar şılaştırmalar sonucu elde edilmi ştir ya ş aras ı çocuklarda prevalans, çocukta 0.19 olarak bildirilmi ştir (4). Yakın zamanda yap ılan çal ışmalarda, ya ş aras ı çocuklarda insidenste artma saptanm ıştır (8). Erkek/kız oran ının 2 veya 2.5/1 oldu ğu ve erkeklerde daha fazla görüldüğü sonucu ortaya ç ıkar ılmıştır (7,15). Premorbid anamnezlerinde erkek çocuklar ın, kız çocuklara göre daha sorun yüklü oldu ğu ve şizofreni bulgular ın ın, erkek çocuklarda daha erken ba şladığı görülmektedir (7,19). TANISAL DEĞERLENDIRMELER VE KLINIK BULGULAR DSM-IV tan ı ölçütleri ile tan ı konulmaktad ır (2): A. Karakteristik bulgular: 1 ayl ık bir dönem boyunca a şağıdakilerden en az ikisinin olmas ı gerekmektedir: 1. Sanr ılar 2. Varsan ılar 3. Dezorganize konu şma 4. İleri derecede dezorganize ya da katatonik davran ış 5. Negatif belirtiler: emosyonel küntlük, aloji ya da avolisyon Not: Sanr ılar bizar ise ya da varsan ılar, ki şinin davran ış ya da dü şünceleri üzerine sürekli yorum Yapmakta olan seslerden ya da iki veya daha fazla sesin birbirleriyle konu şmas ından olu şuyorsa A tan ı ölçütünden yaln ızca bir belirtinin bulunmas ı yeterlidir. B. Toplumsal/mesleki i şlev bozuklu ğu: Bu madde, çocuklarda ki şileraras ı ilişkilerde, eğitim ile ilgili ya da i ş başarısında beklenen düzeye eri şememe olarak değerlendirilir. C. Süre: En az 6 ay süre ile şu belirtileri kapsamal ı- d ır: prodromal ya da residüel belirtilerin bulundu ğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozuklu ğun belirtileri, prodromal ya da resüdel dönemlerde, yaln ızca negatif belirtilerle ya da A tan ı ölçütünde iki veya daha fazla belirtinin daha hafif biçimleri ile (örne ğin; garip davran ışlar, olağand ışı alg ısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir. 40

3 Çocukluk (Erken) Ba şlangıç(' Şizofreni: Tan ısal Değerlendirmeler Klinik Bulgular, Ay ınc ı Tan ı ve Tedavi Yakla şımları D. Şizoaffektif Bozukluk ile Duygu durum Bozuklu ğunun D ışlan ınas ı : Özellikle ergenlerde Duygudurum Bozuklu ğunun başlang ıc ı, şizofreni benzeri belirtiler ile kendisini gösterebilir. E. Madde kullan ı m ının/genel t ıbbi durumun d ışlanmas ı F. Bir Yayg ın Gelişimsel Bozukluk ile olan ili şkisi: Otistik Bozukluk ya da Yayg ın Geli şimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az 1 ay süre ile belirgin sanr ı ve varsan ılar da varsa Şizofreni ek tan ıs ı alabilir. Ba şlang ıç ve prodromal görünüm Ba şlang ıcı genellikle sinsidir. Birçok olguda, bebeklikte başlayan ciddi geli şimsel zorluklar olmu ştur. Ancak retrospektif olarak bozuklu ğun tam olarak ne zaman ba şladığın ı netle ştirmek, predromal ve prodromal zorluklar ı ay ırdetmek zordur. Bebeklik ve ya ş dönemi çocuklarında, genellikle geli şmede gerileme görülür. Bu durum kendisini, konu şman ın ba.şlamas ında gecikme, konu şman ın s ın ırl ı olmas ı ve ekolalik konu şma, motor geli şimde gecikme, hipotoni, n ıanyerizmler (el ç ırpma, sallanma) şeklinde gösterir. Olağand ışı duyusal duyarl ılıklar erken dönemde ba şlayabilir. Bu olağandışı uyar ılardan (koklama, dokunma gibi) sak ınmak için, çocuk kendisini geri çekme şeklinde bir savunmaya geçebilir. Olağand ışı korkulan labil, uygunsuz affekt; a şın anksiyete ve ku şkuculuk gibi nonspesifik belirtiler gösterebilir. sosyal izolasyon, ba ğlanma figürlerine yap ışma olu şur. Majik dü şünce, perseverasyon, ritüalistik davran ışlar ve zihnin olağand ışı u ğra şıları şeklinde kognitif anormallikler ortaya ç ıkar (12,19). Sonuç olarak şizofrenik çocuklar, akranlar ı ile ilişkilerde, okul ile ilgili aktivitelerde fakirle şme gibi, sosyal alanlarda premorbid bir fonksiyon bozuklu ğu gösterirler. En s ık görülen premorbid belirti, erkek çocuklarda görülen dikkat bozuklu ğu ve hiperaktivitedir. Daha az s ıkl ıkta davran ış bozuklu ğu veya depresyon görülür ( 15). Az bir k ısm ında premorbid olarak, şizotipal ki şilik bozuklu ğu ve yayg ın gelişimsel bozukluk görüntüsü bulunmu ştur. infantil Otizmi olan çocuklarda, çocukluk ça ğında veya daha ileriki ya şlarda ender de olsa şizofrenik belirtiler geli şebilir. Bu durumun payla şılm ış bir nedene mi bağl ı olduğu, Gorken her iki bozuklukta risk faktörlerinin s ıklığına m ı bağl ı olduğu, ya da birbirinden ba ğıms ız iki bozukluğun basit bir rastlant ısı mı olduğu konusu netlik kazanmam ıştır ( 12). Şizofreninin patognomonik belirtileri, ender olarak 5-6 ya ştan önce görülür. 3 ya şında sanr ı, varsan ı ve formal dü şünce bozukluklar ın ın olduğu şizofrenik olgular bildirilmi ştir. Geli şimsel faktörler Çocuğun yaş faktörü, belirtilerin şeklini ve içeri ğini etkiler. Küçük bir çocu ğun varsan ı ve sanrıları, daha büyük olan çocuklar ınki ile kar şılatırıldığında, daha akıc ı ve daha az kompleks olarak görülür. Çocukluk çağında temalar, cinsel içeriklerden çok oyuncaklar ya da canavarlard ır (15). Schneiderian belirtiler çok az görülür. Sanr ısal temalar, daha büyük ve daha zeki çocuklarda soyut ve ayr ınt ılı olabilir. Formal dü şünce bozuklu ğu; lojik olmayan dü şünce, çağnşımlarda gev şeme, enkoherans ve dü şünce içeri ğinde fakirle şmeyi kapsamaktad ır. Bu bulgular!, küçük ve daha konu şmas ı tamamlanmam ış çocuklarda ay ırdetmek zordur. 7 ya ş ve üstü çocuklarda ay ırdedilebilir. 7 yaş, normal çocuklarda, lojik olmayan dü şünce ve çağnşımlarda gev şeme aç ıs ından gelişimsel bir kesim noktas ıdır. Lojik olmayan dü şünce önemli derecede azal ır, çağn şımlarda gev şeme tamamen kaybolur ( 12). Varsan ı ve sanr ıların, formal bir bozuklu ğun varl ığ veya yoklu ğunun ara şt ırılmas ı, konu şmas ı sın ırl ı ya da bozuk olan çocuklarda zor olabilir. Varbalize baz ı otistik çocuklar ın yüzeysel, lojik olmayan ve enkoheran konu şmas ı, şizofreninin formal dü şünce bozukluğuna benzeyebilir. Küçük ve konu şmas ı bozuk olan çocuklarda varsan ı, sanrı ve dü şünce bozuklukları soru şturmak güçtür. Bettes (1987), 5-18 ya ş aras ı çocuklarda pozitif ve negatif belirtileri ara ştırm ış, pozitif belirtilerin, ya şa ve IQ düzeyindeki yüksekliğe bağl ı olarak artma gösterdi ğini bulmu ştur. Buradan ç ıkar ılan sonuç, konu şma kapasitesinin art ışı ile pozitif belirtilerin görünmesi aras ında bir bağlant ın ın olduğu, dü şük IQ grubunun, predominan olarak otistik benzeri bulgular' olan çocuklar ı daha çok kapsad ığı ve dü şük Q ve negatif belirtiler aras ındaki korelasyonların, nörolojik bir bozulman ın etkisini yans ıtabileceği şeklindedir. 7 ya ş öncesi ço- 41

4 Çocukluk (Erken) Baslang ı0 Şizdfreni: Tan ısal Değerlendirmeler. Klinik Bul,cmla, Ay ır ıc ı Tan ı ve Tedavi cuklarda psikiyatrik bir bozuklukla beraber varsan ı- lar ın görülmesi ender bir durumdur. Çocukluk ça ğında, normalde uykuya dalarken (hipnogojik) ve uykudan uyan ırken (hipnopompik) varsan ılar, hayali arkadaş l ıklar, fantazi üretmeler ve korkular olu şabilir. Bunlar ın ayr ılmas ı gereklidir. Bir çocukta varsan ın ın olup olmad ığına karar verebilmek için şu sorular akla getirilmelidir: I. Çocuk, klinisyenin varsan ı hakk ındaki sorusunu anlam ış m ıd ır? 2. Çocuk, soru soran ı ho şnut etmek ya da dikkat çekmek için bir varsan ıya sahip olmay ı m ı yeğledi? 3. Çocuk, varsan ın ın olağandışı olduğunu ve başkalarının böyle bir deneyimi olmad ığın ı biliyor mu? 4. Çocuk, varsan ı alg ıs ı temelinde bir davran ış sergiliyor mu? 5. Varsan ı, korku, deh şet veya sevincin bir emosyonel yan ıt ı ile birlikte mi gösteriyor? Şizofrenik çocuklar ın varsan ıları, eri şkin şizofrenisindekilere benzer (6). Gelişimsel bak ış aç ısı ile sanrılar, 7 ya şından küçüklerde seyrek gibi görünmektedir ve tan ı koyulmas ı zordur ( 07). Russell, olgular ında, bizar, perseküte, somatik, referans ve grandiyöz sanr ılar tan ımlam ışt ır. Şizofreni tan ıs ı alan adolesanlarda, % 38 sistematik sanr ılar saptanm ıştır (3 ). Ya şı daha büyük olanlar ın sanr ılar ı, küçük çocuklardan daha ayr ınt ıl ı ve komplekstir. Sanr ılara ek olarak şizofrenik çocuklar, yayg ın morbid fantaziler ve majik dü şünce gösterebilirler. Tan ısal de ğerlendirmede morbid fantaziler ve majik dü şünce, tan ı koymada önem ta şır. Çünkü, altta yatan bir psikiyatrik bozukluk olmadan da olu şabilirler veya sanr ıların gelişimsel prekürsörü olabilirler. Sanr ılara benzer şekilde, morbid fantaziler ve majik dü şünce yayg ınsa ve e ğer çocuk imajinasyon niteli ğini anlamadan bu dü şüncelere göre hareket ediyorsa çocu ğun fonksiyonu bozulabilir. Şizofrenik çocuklarda, yap ıland ırılm ış; bir çevrede realite yeniden test edilemez ( 12 ). Klinik bulgular Retrospektif çal ışmalar, bu bozuklu ğu olan çocuklar ın yakla şık olarak yar ısında şu bulguların olduğunu göstermi ştir ( 1,20): - geli şimsel gerilik - y ıkıc ı davran ış bozukluklar ı - ekspressif ve reseptiv dil sorunlar ı - bütün motor fonksiyonlarda bozulma hali ö ğrenmede güçlük - IQ düzeyinin s ın ır düzeyden daha a şağı düşmesi - Ve yayg ın geli şimsel bozukluk bulgular ına geçi ş Primorbid anormallikler, eri şkin yaşta ba şlayan şizofreni ile benzerlik gösterse de, erken ya şta ba şlayanlarda dil bozuklu ğu ve otizm benzeri geçi ş belirtileri ile nonspesifik belirtilerin oran ı daha yüksektir (8,10). DSM-III tan ı ölçütleri kullan ılarak yap ılan birkaç çal ışmada, erken ba şlang ıçl ı şizofrenide fenomenoloji araşt ırılm ışt ır. Erken ba şlang ıçta, başlang ıç daha sinsidir ve i şitsel varsan ılar ve sanr ılar, eri şkinlerde bildirildiğinden daha az kompleks olmaya e ğilimlidir (7). işitsel varsan ılı çocuklarda, nöral dola şım ında bozulman ın nedeni bilinmemektedir. Fonksiyonel MRI çal ışmas ında, beynin periyodik eksternal konu şma aktivitesi, sol superior temporal gyrusta azalm ışt ır. Ancak eri şkin şizofrenisi tan ıs ı alanlarda normallerle kar şılaşt ırıldığında, sağ orta temporal gyrusta bu aktivite artm ıştır. Bu araştırma, i şitsel varsan ı- n ın, beynin normalde konu şma süreçlerinin alan ı olan temporal koptikal bölgelerde aktivite azalmas ı ile birliktelik gösterebilece ğini dü şündürmektedir (21). Erken ba şlang ıçl ı şizofrenininin çok boyutlu belirtiler vermesi, tan ıda spesifik bir sendrom olarak m ı değerlendirilece ği, yoksa şizofreni spektrumu içinde ona bağlı bir çok boyutlu geli şimsel bir bozukluk mu olduğu sorusunu yan ıts ız b ırakmaktad ır; çok boyutlu bir bozukluk olarak tan ı almış adolesanlar ın; birinci derece akrabalar ında şizofreni tan ısı yüksek orandad ır, yap ısal beyin anormallikleri vard ır, eri şkin şizofrenisine benzer şekilde nöropsikolojik de ğerlendirme bulgular ı sergilemi şlerdir ( 13). Erken ba şlang ıçl ı şizofrenilerde, geç ba şlang ıçl ı olanlara göre prognozun daha kötü oldu ğu, çal ışmalarda bildirilmektedir. Premobid durum, sinsi ba şlang ıç ve psikotik bozuklu ğun erken ba şlamas ı, prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. Eggers ve Burk, 44 olgunun en uzun süre (42 y ıl) izlendi ği çalışmalarında, erken ba şlang ıçl ı şizofreniklerde % 50 oran ın- 42

5 Çocukluk (El -ken) Ba şlang ıç!, Şizofreni: Tan ısal Değerlendirmeler, Klinik Bulgular, Ay ır ım Tan ı ve Tedavi da belirtilerin sürdü ğünü saptam ışlard ır. % 25 'inde ise k ısmi olarak remisyon görülmü ştür ( 13). ETYOPATOGENEZE YÖNELIK ARAŞTIRMALAR Şizofreninin etyolojisi halen bilinmemektedir. Eri ş - kin ba şlang ıçl ı şizofrenik olgular ın karde ş çalışmalan, başlang ıç ya şı ile bir genetik komponent düşüncesini getirmi ştir. Kalmann ve Roth, 15 ya ş öncesi görülen şizofreni konkordans oranlar ın ı, dizigot ikizlerde % 17, monozigot ikizlerde % 71 olarak bulmu şlard ır. 15 ya ş sonras ı şizofreniklerde bu oranlar, dizigotlarda % 23, monozigotlarda % 88'dir ( 12). Çocukluk çağında başlayan şizofreni olgular ın ın parental şizofreni öyküsü 9.4-% 15.8 oran ında bulunmu ştur. Gende mutasyon, delesyon ya da gende ekleme şeklinde bir genetik defekt mi, yoksa ki şilik ve kog ııisyonları içeren genlerin a şırılığı m ı olduğu bilinmemektedir. Birçok genin hafif ya da orta derecede etkileri sonucu, veya genler aras ındaki etkile şimin olas ılık üzerinden olu şturdu ğu bir genetik dispozisyon sonucu bozuklu ğun olu ştu ğuna inan ılmaktad ır. Ancak çevresel risk faktörlerinin, genin ifadesini nas ıl etkilediği bilinmemektedir ( 13). Şizofrenide e ğer kortikal nöronlar korunmu ş ise, tedavi için, ileride eri şkin bir memeli beyninde, nöronlar ın ilerlemi ş bulgularını veren bir nöronal süreçleri tekrar modellendirme geli ştirilebilir. Bu varsay ı- m ın, bir piskoza geçi şin erken döneminde bireyin durumunu anlamada yada bir şizofreninin geli şimini önceden haber veren genetik i şaretleri ay ırmada itici bir güç olabilece ği dü şünülnıektedir (13). Pre ııatal ve perinatal faktörlerin de şizofreninin gelişimine yol açt ığına ili şkin çal ışmalar yap ılmıştır. Deği şken prenatal ve perinatal faktörlerin, bozuklu ğun geli şiminde rol oynad ığı ve belki de predispoze edici genetik zedelenmeler ile birle ştiği fikri olu şmu ştur. Şizofreni tan ısı alan ve hiçbir tan ı almayan manozigot ikizlerde kar şılaştırmal ı bir çal ışma yap ılm ış, doğumsal komplikasyon öyküsü ile konjenital fiziksel anomalilerin, beyin yap ılarında bir farkl ıl ık olu şturup olu şturmad ığına bakılmış t ır. Bozuklu ğu olanlarda, sağ ve sol hipokampal bölgelerin daha küçülmü ş olduğu ve sol lateral ventrikül ile üçüncü ventrikülün daha geni ş olduğu saptanm ışt ır ( 14). Cannon ve arkada şları da erken ba şlang ıç şizofreninin, genetik riskten ba ğıms ız olarak fetal hipoksi sonucu olu ştuğunu belirtmişlerdir ( 5 ). AYIRICI TANI Organik mental bozukluklar: Kompleks parsiyel epileptik nöbeti olan çocuklarda, negatif belirtiler olmaks ız ın varsan ı, sanr ı ve formal dü şünce bozukluğu bulguları ile şizofreni benzeri psikotik tablolar olu şabilir. Oryantasyon bozuklu ğundan önce bir organik psikozun erken döneminde çocu ğun psikotik belirtileri, şizofreni ile kar ışabilir (6). Hormonal, metabolik ve toksik faktörler: Varsan ı ve sanr ıları içeren geçici periyodik premenstrüel psikoz, ender olarak bildirilmi ştir. Eksojen kortikosteroidler ya da anabolik steroidler, psikotik belirtiler geli ştirebilirler. Porfiri, metakromatik lökodistrofi ve Wilson Hastal ığı gibi metabolik bozukluklarda, viral infeksiyonlarda ve toksinlerle psikotik belirtiler olu şabilir (16). Dejeneratif nörolojik bozukluklar: Subakut Sklerozan Panansefalit gibi progressif nörolojik bozukluklar, çocukluk ça ğı psikozu olarak görünebilirler. Fonksiyonlarda global, ısrarl ı ve progressif bozulma, normal olmayan nörolojik ve EEG bulgular ı, ay ırdedicidir. Duygudurum bozukluklar ı: Erken başlang ıçl ı duygudurum bozukluklar ı ya da depresyon ba şlang ıcında s ıkl ıkla psikoz belirtileri görülür. Küçük çocuklar, duygular ını verbalize edemezler. Bu nedenle depresyon tablosu kendisini, irritabilite, ajitasyon ve davran ış bozukluklar ı şeklinde gösterebilir. Dolay ıs ı ile klinik seyir tan ı koymada önem ta şımaktad ır. Duygudurum bozukluğunun tersine şizofreninin klinik seyri, uyum sağlay ıc ı fonksiyonlarda giderek gerileme şeklindedir (20). Disosiyatif bozukluklar: Ayırım yapmak zordur. Şizofreniden farkl ı olarak bu çocuklarda, travma öyküsü, değişkenlik gösteren bilinç periyodlar ı, davran ış bozuklukları ve geni ş bir affektif bulgu dizisi sergilenmektedir. Dü şünce bozukluklar ı, düşünce sokulmas ı ve dü şünce çekilmesi şeklindedir. Dezorganize dü şüncelerin kısa epizodlar ı dışında formal dü şünce bozuklu ğu göstermezler ( 11 ). 43

6 Çocukluk (Erken) Ba şlang ıç* Şizofreni: Tan ısal Değerlendirmeler, Klinik Bulgular, Av ır ı cı Tam ve Tedavi Garken Çocuklarda Borderline Bozukluklar: Bu çocuklarda, majik dü şünce, projeksiyon, fonksiyonlarda gerileme ile k ısa dönem ortaya ç ıkan psikotik belirtiler ve gerçe ği değerlendirme yetisinde bozulma saptanm ış t ır ya ş aras ı öfke, emosyonel labilite, kendine yönelik zarar verici davran ışlar, impulsivitenin görüldü ğü bu çocuklarda, varsan ı, sanr ı ve forma! dü şünce bozuklu ğu görülmez (6). Obsessif Kompulsif Bozukluk: Şizofrenide belirgin obsessif kompulsif bulgular olabilir. Olgunun gerçeği değerlendirme yetisi bozulabilir ve tan ı koymada zorlan ılabilinir (9). Yayg ın Gelişimsel Bozukluklar: Otistik çocuklarda sanr ıların tersine ayn ılıkla bir uğra şı vard ır (6). Erken ba şlang ıçl ı şizofrenide dil bozuklu ğu ve otizm benzeri geçi ş belirtileri ile nonspesifik belirtilerin oran ı- n ı n yüksek olmas ı tan ıyı zorla ştıran bir durum yarat ır (8,10). TEDAVİ Çe şitli tedavi yöntemlerinin gerekti ğinde birarada yürütülebilece ği bir tedavi biçimi geli ştirilmelidir; farmakolojik, e ğitsel, aileye yönelik yakla şımlar ve destekleyici psikoterapi (18). Psikofarmakolojik tedavi uygulamalar ında, 18 yaş alt ı birkaç çal ışma vard ır. Bununla beraber, hem eri ş- kin hem de erken ba şlang ıçl ı şizofrenide titrasyon şemas ı, doz aral ığı ya da etkilerin farkl ılıkları dışında tedavi yan ıt ı ayn ı gibi görülmektedir. Tedaviye ba ş- larken, ailelerin antipsikotikler hakk ında bilgilendirilmesi önemlidir. DSM-IV tan ı ölçütlerine göre şizofreni tan ıs ı alm ış 5-11 ya ş aras ı 16 çocukta çift-kör plasebo kontrollü çal ışmada, haloperidol, klinik ve istatistiksel olarak plaseboya üstün gelmi ştir. Ancak mgr/kg/ gün terapötik dozunda a şırı sedasyon ve ekstrapyramidal (EP) belirtiler göstermi ştir. Haloperidole iyi yan ıt, daha geç ba şlang ıçl ı olup, entellektüel fonksiyonu yüksek olan olgularda olmu ştur. Geleneksel antipsikotiklerin yan etkilerinin eri şkinlerde oldu ğu gibi çocuklarda da görülmesi nedeni ile yak ın zaman çal ışmalar ı, yeni jenerasyon antipsikotikler üzerinde yoğunlaşm ış tır. Yap ılan birkaç ara şt ırmada risperidon, bulgular ı n şiddetini azaltmada etkin olmu ş, an- cak EP yan etkisi, dü şük dozlarda görülmü ştür. Olanzapin ve clozapin ile çal ışmalara gereksinim vard ır. Özellikle, çocuk ve adolesan şizofrenisinde olu şan agressif davran ışları, klozapin etkili olabilir. Haloperidol ve klozapinin çift-kör kar şılaştırmal ı çal ışmas ında 12 ya ş öncesi erken ba şlang ıçl ı şizofrenik çocuklarda klozapin, pozitif ve negatif belirtileri ortadan kald ırmas ı ile haloperidole üstün bulunmu ştur (13). SONUÇ Çocukluk ça ğının ender görülen bozukluklar ından biri olan şizofreni, çocu ğun sürekli geli şimini sürdürmesi nedeni ile de ğerlendirmede ve tan ı koymada duyarl ı olmam ız ı zorunlu k ılmaktadır. Geli şimin her döneminde var olan özelliklerin bilinip, bulgular ın, özenle ay ırdedilmesine gereksinim vard ır. Doğru değerlendirme ve tan ı koyma ile bu konuda giderek yoğunluk kazanan çal ışmalara katkıda bulunulacakt ır. KAYNAKLAR 1. Alaghband-Rad, Mc Kenna K, Gordon CT, et al: Childhoodonset Schizophrenia: The Severity of Premorbid Course. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 34: , American Psychiatric Press, Washington, Apter A, Spivak B, Weizman A, et al: Paranoid Schizophrenia in Adolescence. J Clin Psychiatry 52: , Burd L, Kerbeshian J: A North Dakota Prevalance Study of Schizophrenia Presenting in Childhood. J An ı Acad Child Adolesc Psychiatry 26: , Cannon TD, et al: Fetal Hypoxia Linked to Early-Onset Schizophrenia. An ı J Psychiatry 157: , Caplan R: Childhood Schizophrenia Assesment and Treatment, A Developmental Approach. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 3(I):15-30, January, Green WH, Padron-Gayol M, Hardesty A, et al: Schizophrenia witlı Childhood Onset: A Phenomenological Study of 38 Cases. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 31: , Hafner H, Hambrecht M, Loffler W, et al: 1s Schizophrenia a Disorder of All Ages? A comparison of first epizodes and early course across the life-cycle. Psychol Med 28: , Hermesh H, Hoffnung RA, Aizenberg D, et al: Catatonic Signs in Severe Obsessive Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 50: , Hollis C: Child and Adolescent (juvenile onset) Schizophrenia: A case control study of premorbid developmental inıpairments. Br J Psychiatr 166: Hornstein NL, Putnan ı FW: Clinical Phenomenology of Child and Adolescent Dissociative Disorders. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 31: , Ki ııg RA: Childhood-Onset Schizophrenia: Development and Pathogenesis. Cl ıild and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 3( I ):I-13, Kumra S: The Diagnosis and Treatment of Children and Adolescents with Schizophrenia. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 9(1): , Mc Neil TF, Cantor-Graae E, Weinberger DR: Relationship of Obstetric Complications and Differences in Size of Brain 44

7 Çocukluk (Erken) Ba şlang ıçlr Şizn eni: Tan ısal Degerlendirmeler, Klinik Bulgular, Ayine, Tan ı ve Tedavi Structures in Monozygotic Twin Pairs Discordant for Schizophrenia. Am J Psychiatry 157: , Öztürk K, Kür şad N, Say ıt P: Erken Çocukluk Psikozlar ı. Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı Dergisi 19(3), 1-9, Temmuz, Steinberu D: Psycl ıotic and Otl ıer Severe Disorders in Adolescence. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. Ed: Michael Rutter, Lionel Harsow , Blackwell Scientific Publications, Volkmar FR, Cohen DJ, Hoshino Y, et al: Phenomenology and Classification of the Childhood Psychoses. Psychol Med 18: , Volkmar FR: Childhood Schizophrenia. Child and Adolescent Psychiatry Second Edition Ed: Melvi ıı Lewis , Williams&Wilkins, Watkins JM, Asarnow RF, Tanguay P: Sympton ı Development in Childhood Onset Schizophrenia. J Child Psychol Psychiatry 29: , Werry JS, Mc Clellan JM, Chard L: Childhood and Adolescent Schizophrenic. Bipolar and Schizoaffective Disorders: A clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 30: , Woodruff PW, Wright IC, Bullmore ET, et al: Auditory Hallucinations and the Temporal Cortical Responce to Speech in Schizophrenia-a Functional Magnetic Resonance Imaging Study. Am J Psychiatry 154: ,