ENÜREZİS NOKTURNA KLİNİK YÖNTEM REHBERİ (KYR)

Transkript

1 ENÜREZİS NOKTURNA KLİNİK YÖNTEM REHBERİ (KYR)

2 Enüresiz Nokturna Klinik Yöntem Rehberi Neden klinik rehber? 1. Bu rehberin amacı, basit bir soru listesi ve noninvazif görüntüleme kullanarak, tanıya akılcı bir yaklaşımda bulunmaktır. 2. Bu rehber, seçilen tedavi yönteminin, ıslatmanın altında yatan sebeplere dayanılanarak belirlenmesini ve verilecek tedavi ile başarı olasılığının yükselmesini sağlamaktır. 3. Bu rehber, doğru klinik uygulamada, çocuk ve aile ile yapılan görüşmenin yerine geçemez, çocuğun ve ailenin görüşleri, tavırları, durumları ve tercihleri merkez oluşturacak şekilde seçilecek tedavi stratejisinde, tamamlayıcı unsurdur. 4. Doğru tanı ve sınıflandırma temeli üzerine seçilen tedavi ile, tedavi başarısızlıkları da azalacaktır. Rehber Sınırları 1. Tüm hastalar, düzgün bir şekilde sınıflandırmalara uymayabilir. 2. Bazı hastalar karakteristik kombinasyonlar gösterebilir. 3. Doğru sınıflandırma yapılsa bile, tedavi başarısı garanti değildir! 4. Noninvazif değerlendirmeler, bazı ailelere, yüklenmesi zor, külfetli gelebilir. 5. Başlıca psiko-sosyal faktörler veya zorlu hasta tercihleri, tedavi stratejisi belirlemede zorlayıcı olacaktır. Mesane Günlüğü Bir günlük, içerdiği bilgiler kadar iyidir. Gözetim süreci ne kadar uzun ve kayıtlar ne kadar detaylı olursa, sonuç da o kadar iyi olacaktır. Hastalığın geçmişi ve mesane günlüğünden elde edilen bilgiler, doğru bir ön değerlendirme yapılmasına olanak sağlar. (2,3) Olması gerekenler: Gece ıslatmaları; Haftada kaç gece yatak ıslatması meydana geldi? Gecede kaç defa yatak ıslatması meydana geldi? Çok miktarda idrar var mıydı? Gece ne zaman yatak ıslatması meydana geliyor? Yatak ıslatmadan sonra çocuk uyanıyor mu? Sıvı alımı; sıvının miktarı, alınma zamanı ve sıvının ne olduğunu da içermelidir. Gerekli olmayan bilgiler: Gündüz ıslatmalar Sıklık/Aciliyet Kabızlık/dışkı kaçırma İdrar sıklığı hacmi ve sıvı tüketimi: Uluslararası Çocuklarda İdrar Tutamama Derneği (ICCS), halen, çıkan idrarın ve alınan sıvının, zaman ve hacim bilgilerini de içerecek şekilde, en az 2 gün boyunca gözlemlenmesini tavsiye etmektedir. 2

3 Gündüz ve gece boşaltım sıklığı belirlenmeli ve toplam çıkan idrar miktarı, ortalama boşaltım hacmi ve en yüksek boşaltım hacmi hesaplanmalıdır. (2) Nokturna idrar hacmi: ICCS halen gecelik idrar hacimlerinin, 7 gün boyunca gözlemlenmesini tavsiye etmektedir. Hacim=Gece boyunca üretilen idrar (uyurken), artı uyanır uyanmaz yapılan idrar Eğer çocuk gece yatarken tulum/çiş kilodu giyiyorsa, idrar miktarı, tulumun/çiş kilodunun ağırlığı tartılarak da hesaplanabilir (artan ağırlık (g)= hacim (ml)). Gece ıslatma: ICCS halen ıslatma durumlarının sayı / zamanının ve uyanmaların 14 gece boyunca gözlemlenmesini tavsiye etmektedir. (2) Tüm hastalar poliüri nokturna için gözlemlenmeli midir? Geceleyin üretilen idrar miktarının ölçümü, doğru tanı konulmasına ve problemin doğasının çocuğa ve ailesine gösterilebilmesine yardımcıdır. (2) Daha önceden tedavi edilmemiş, farklı belirtisi olmayan çocuklarda, poliüri nokturna klinik belirtilerine güvenmek, özellikle çiş kilodu giyme konusunda isteksiz olan hastalarda, ölçüm almaktan daha akıllıcadır. (2) Enüresiz Nokturna Klinik Yöntem Rehberi - Notlar Sıklık-Sıvı Miktarı tablosunu doldurun ve ilk önce kabızlığı dahil etmeyin. Tanı Evet Hayır 1. Poliüri Nokturna 2 yaşından 12 yaşına kadar beklenen mesane kapasitesi (Yaş+1)x30 (1) Çıkan idrar ölçümü yüksek (2) Eğer çıkan idrar miktarı ölçülemezse, Uykuya daldıktan hemen sonra ıslatma, (4) Devamlı olarak büyük ıslak bölgeler (4) 13 yaşından sonra beklenen mesane kapasitesi = 390 ml (2) Ortalama gecelik idrar çıkışı (ıslatma olan geceler)=..ml Poliüri nokturna, gece, beklenen mesane kapasitesinin % 130 undan fazla idrar çıkışı olarak tanımlanır. (2) Poliüri nokturna, bazı çocuklarda istenilmeyen sıvı tüketimi alışkanlığı sonucunda da görülebilir. (1) 2. Mesane depolama bozukluğu Küçük ölçülen mesane kapasitesi (2) İdrar sıklığı (2,3) Gündüz ıslatma (2,3) Aciliyet (2,3) Eğer semptomlar gösteriyorsa, ilaç tedavisinden önce, mesane boşaltımının kontrolü için, mesane görüntülemesi düşünülmelidir. Birkaç günde ölçülen en yüksek boşaltım hacmi, yaşa uygun beklenen mesane kapasitesinden en az % 35 daha az (2) Normal sıvı alımı durumunda, günde 8 veya daha fazla boşaltım (2) Islaklığı sadece kilot ıslanması, kilot ıslanması ve kıyafette lekelenme, kıyafetlerin ıslanması ve yerde damlalar şeklinde nitelendirme (1) İdrar çıkışını erteleyememe, kasılmalar, idrarı tutamama dürtüsü (2) 3. Mesane boşaltma Tüm mesane boşaltma bozukluğu yaşayan çocuklarda, uzman değerlendirmesi dikkate 3

4 alınmalıdır. Anormal boşaltım geçmişi (1) Mesaneyi tamamen boşaltamama geçmişi (1) Üriner sistem enfeksiyonları ile ilgili geçmiş (1,3) Anormal araştırmalar (üstlenilmişse) (2) Kabızlık (1,3) Seyrek boşaltım, abdominal gerginlik, kesikli veya zayıf akış, uzun boşaltım (2) Belirti/kalan idrar önerisi Yerel standart kurallara (NICE) göre değerlendirilmiş Boşaltım sonrası kalan miktar 20 ml den fazla, anormal idrar akım hızı, anormal mesane ve/veya renal ultrason (2) Ayırmak gerekirse kabızlık, mesane bozukluklarının tanısını koymak için yeterli değildir ve mutlaka tedavi edilmelidir (1). 4. Negatif Görüntüleme 1 den 3 e kadar hiçbir faktör tanımlamıyorsa. 5. Birleşik Görüntüleme Poliüri nokturna ve mesane depolama bozukluğunun her ikisinin de görüldüğü durumlarda. Tedavi yönlendirmesini etkileyen diğer faktörler A. Eşlik eden durumlar Evet Hayır Davranışsal/Duygusal Bozukluklar (1,3) Otistik Spektrum Bozuklukları (1,3) Orta dereceli / Şiddetli öğrenme bozuklukları (2,3) Bu faktörler sıklıkla mesane boşaltma bozuklukları ile birlikte görülür ve tedaviye angaje etmek daha zordur. B. Alarmı doğrulayan faktörler Çocuk alarm tedavisi ile uğraşabilecek olgunluk ve kabiliyettedir. İlaç tedavisinin olumsuz görünümü Arousability Çocuk nispeten kolay uyanıyor Ev şartları alarm için uygun Daha yüksek ihtimalle öncelikle alarma cevap verecektir Aile destekçi ve tedavinin uzunluğunun ve gece bölünmelerinin farkında C. İlaç tedavisini doğrulayan faktörler Alarmın olumsuz görünümü (3) Çabuk cevaba ihtiyaç (3) Ev şartları alarm için uygun değil (3) Çocuk olgun olmaması veya fiziksel ya da öğrenme bozuklukları sebebiyle alarm tedavisi ile baş edemeyecek durumdadır. Aile kullanma konusunda gönülsüz/başarıya inancı eksik ise alarm tedavisini işe yaramayabilir Alarmın olumlu sonuçlarını görmek birkaç hafta alabilir Çocuk yatak odasını paylaşıyor veya ayrı ebeveynlerin evleri gibi farklı yerlerde uyuyor Tedaviye karar vermek için bu rehber nasıl kullanılır? 4

5 Bu soru listesini tamamlamak için, hastaya uygun bir klinik değerlendirme yapılmış ve mesane günlüğünden (sıklık hacim tablosu) bilgilere ulaşılmış olunmalıdır. 1. Tanı soru listesini doldurun ne kadar çok soruya cevap verebilirseniz, değerlendirme o kadar güvenilir olacaktır. 2. Tedaviyi Etkileyen Diğer Faktörler soru listesini doldurun. 3. Eğer, bir bölümde, bazı cevaplar Evet, bazı cevaplar Hayır ise, cevapların doğruluğunu tespit etmek için klinik yargılarınızı kullanın. 4. Aşağıdakileri dikkate alarak optimal tedavi stratejisine karar verin. a. Tanı (NB Hasta bir veya daha fazla kategoriye uygun olabilir) b. Tedaviyi Etkileyen Diğer Faktörler Tedavi Kategori Tanı Tedavi için öneriler Herkes 1. Sıvı alımı normalize edilmelidir (1,3) 2. Boşaltım optimize edilmelidir (1,3) 3. Kabızlık tedavi edilmelidir (1,3) 4. Uygun bilgi ve tavsiye verilmelidir (1,3) 1 Poliüri Nokturna PNE ile gece görülen poliüri (NB poliüri anormal sıvı alımına bağlı olabilir) Her zaman önce sıvı alımı düzenlenmelidir. Bu grupta desmopressin cevabı daha iyidir. Alarma cevap ise daha az iyidir ek olarak desmopressin kullanımı yardımcı olabilir. (1,3) 2 Mesane depolama bozukluğu Küçük veya aşırı aktif mesane Küçük mesaneler için başlangıç, mesane eğitimidir, antikolinerjik ilaç tedavisi (örn. Oksibutinin) yardımcı olabilir. Desmopressin ilavesi cevap oranını arttırabilir. Alarm da kullanılabilir ancak cevap oranı azalabilir. 3 Mesane boşaltım bozukluğu Disfonksiyonel boşaltım veya Yapısal / Uzmanlık servisine sevk edilmesine ihtiyaç vardır. nörolojik bozukluk 4 Negatif görüntüleme Bu grupta alarm cevabı en iyisidir (monosemptomatik). Desmopressin efektif olabilir. Ancak cevap oranı poliürik gruptan daha az iyi olabilir. (1) 5 Birleşik görüntüleme PNE ile gece görülen poliüri ve mesane depolama bozukluğu Görüntülemede çoklu problemler Tablo için açıklayıcı bilgiler En iyisi uzman enürezis kliniğine yönlendirmektir (seviye 2). Antikolinerjik ilaç tedavisi (örn. Oksibutinin) ile desmopressin kombinasyonu veya desmopressin ile alarm kombinasyonu gibi kombine tedaviler yardımcı olabilir. (1) Psikiyatrik veya psikolojik eş zamanlı hastalıklar gibi çoklu problemi olan hastalar, sistem anormalliği kombinasyonları veya daha önceki tedavi başarısızlıkları daha zor olacaktır ve bir uzman servise yönlendirilmeleri gerekir yaş aralığındaki çocuklarda Beklenen Mesane Kapasitesi için Hjalmas formülü = (yaş + 1) x 30 mls. (1) 13 yaşından itibaren Beklenen Mesane Kapasitesi = 390 mls. (2) ICCS gece görülen poliüriyi, gece boyu idrar çıkışının, çocuğun olduğu yaştaki Beklenen Mesane Kapasitesinin % 130 undan fazla olması olarak tanımlar. (2) 2. NICE (yerel standart kurallar) (3) aşağıda belirtilen günlük sıvı alımını önermektedir. Yaş Günlük toplam sıvı 4-8 yaş mls 9-13 yaş mls yaş mls Elbette, günden güne veya bireyden bireye dikkate değer değişimler olabilir. Bu hacim, yatak ıslatan çocuklar için hedeflenen sıvı tüketiminin büyük kısmının sabah veya öğleden sonra ilk saatlerde yapılması amaçlanarak düşünülmelidir. 5

6 3. Boşaltım sonrası kalanlar için mesane taraması ve idrar akış hızı (uroflow), semptom görüntüleme ve mesane günlüğü negatifse, gerekli değildir. Bunlar, tedavisi zor enürezisli veya mesane bozukluğu olan çocukların araştırmalarında yararlıdır. (1) Tedavi başarısızlıkları Tedavi başarısızlıkları yönetimi bireyselleştirilmelidir ve genellikle iyi kanıtlanmayan tedavileri içerecektir. Başarısızlık nedenlerini belirlemeye çalışın uyumsuzluk muydu, destek eksikliği miydi, psiko-sosyal faktörler miydi veya efektif olmayan tedavi yüzünden miydi. Çocuğun ve ailenin tedaviye bakışı çok önemlidir. Uygun yönteme cevap vermekte başarısız olan çocukların, başarısızlığın sebebine göre bir uzmana yönlendirilmeleri gerekebilir. Tam detaylı bir değerlendirme yapın ve KYR ye uygun hareket edin. Daha önce yapılmadıysa, iyi destek ve gözetimden emin olun. Eğer eşlik eden hastalık faktörleri varsa, psikolojik/psikiyatrik verileri göz önünde bulundurun. Islatma paterninin altında yatanlara bağlı olarak, tedavi kombinasyonlarını düşünün. Eğer ilaç tedavisi titre dozdan izin verilen maksimum doza uygulandıysa (yakın gözetim altında) (1) Eğer gece idrar çıkışı ölçülen mesane kapasitesini aşıyorsa, alarm ya da oksibutinine desmopressin ilavesini düşünün. (3) Yüksek sıklıkta ıslatma ve davranışsal bozukluğu olan çocuklarda, alarm ve desmopressin tedavi kombinasyonu (6-12 hafta ile sınırlanmalıdır) efektif olabili. (1,3) Eğer mesane kapasitesi normal ve desmopressin ya da alarm tek başına çalışmıyorsa, desmopressin+alarm, desmopressin+oksibutinin veya alarm+oksibutinin düşünülmelidir. Referanslar 1) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis: An international evidence based management strategy. J Urol 171: , ) Neveus T et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children s Continence Society (ICCS). [Online], Available [9th May 2006] 3) Nocturnal Enuresis. The management of bedwetting in children and young people. NICE 111 October ) Butler R and Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 34: , ) Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition: Behrman R. Published by Saunders, June

7 Enüresiz Nokturna Klinik Yöntem Rehberi - Notlar Hasta Adı:..Doğum Tarihi:. Tanı Evet Hayır 1. Poliüri Nokturna Çıkan idrar ölçümü yüksek 2 yaşından 12 yaşına kadar beklenen mesane kapasitesi (Yaş+1)x30=..mls Ortalama gecelik idrar çıkışı (ıslatma olan geceler)=..ml Eğer çıkan idrar miktarı ölçülemezse, Uykuya daldıktan hemen sonra ıslatma Devamlı olarak büyük ıslak bölgeler 2. Mesane depolama bozukluğu Küçük ölçülen mesane kapasitesi Maksimum boşaltım hacmi=.mls İdrar sıklığı Günde. boşaltım. Gündüz ıslatma Günde. ıslatma. Aciliyet 3. Mesane boşaltma Anormal boşaltım geçmişi Mesaneyi tamamen boşaltamama geçmişi Üriner sistem enfeksiyonları ile ilgili geçmiş Anormal araştırmalar (üstlenilmişse) Kabızlık 4. Negatif Görüntüleme 1 den 3 e kadar hiçbir faktör tanımlamıyorsa. 5. Birleşik Görüntüleme Poliüri nokturna ve mesane depolama bozukluğunun her ikisinin de görüldüğü durumlarda. 7

8 Tedavi yönlendirmesini etkileyen diğer faktörler A. Eşlik eden durumlar Evet Hayır Davranışsal/Duygusal Bozukluklar Otistik Spektrum Bozuklukları Orta dereceli / Şiddetli öğrenme bozuklukları B. Alarmı doğrulayan faktörler İlaç tedavisinin olumsuz görünümü Arousability Çocuk nispeten kolay uyanıyor Ev şartları alarm için uygun C. İlaç tedavisini doğrulayan faktörler Alarmın olumsuz görünümü Çabuk cevaba ihtiyaç Ev şartları alarm için uygun değil. tarafından doldurulmuştur. Tarih:.. 8