INFORMATION ABOUT PUBLICATION:

Transkript

1

2

3

4 Sahibi / Owner Bak rköy Ak l Hastanesi Vakf ad na Dr. Halil TOPLAMAO LU Editör / Editor Dr. M. Emin CEYLAN Editör Yard mc s / Associate Editor Dr. Can GER Türkçe Editörü / Turkish Editor Dr. Neslihan ERGEN Dan flma Kurulu / Advisor Board Dr. Füsun AKDEN Z Dr. Mesut ÇET N Dr. Baflaran DEM R Dr. Peykan GÖKALP Dr. Ali Saffet GÖNÜL Dr. Hasan HERKEN Dr. Cem KAPTANO LU Dr. Timuçin ORAL Dr. Haluk SAVAfi Dr. Mustafa SERCAN Dr. Zeliha TUNCA Dr. Solmaz TÜRKCAN Dr. Niyazi UYGUR Dr. Tayfun UZBAY Dr. Alp ÜÇOK Dr. Medaim YANIK Dr. Kaz m YAZICI Dr. Nevzat YÜKSEL Dr. Murat ATMACA YAYIN B LG S : RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay mlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry nin (ISSN ) ilk say s 2007 y l nda bas lm flt r. Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) ka da bas lmakta ve ücretsiz da t lmaktad r. Yay n dili Türkçe dir (internet formu ngilizce dir). RCHP Dergisinin dizgi ve grafik tasar m Asimetrik Paralel (Sö ütlüçeflme Cad. Demircio lu fl Merkezi No:101 Kat 2 D: Kad köy- stanbul, Tel: , Faks: , info@asimetrikparalel.com), bask s Golden Print taraf ndan yap lmaktad r. INFORMATION ABOUT PUBLICATION: The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN ) was published in Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English). RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Sö ütlüçeflme Cad. Demircio lu fl Merkezi No:101 Kat 2 D: Kad köy- stanbul, Tel: , Faks: , info@asimetrikparalel.com), printed by Golden Print.

5 y l: 1 Say : 1 ocak 2007 içindekiler Uyku Bozukluklar Sleep Disorders Dr. Baflaran DEM R - Dr. Sibel MERCAN Yeme Bozukluklar Eating Disorders Dr. Fulya MANER Nitrik Oksit: Alkol Kötüye Kullan m ve Ba ml l nda Olas Yeni Bir Hedef Nitric Oxide: A Possible New Target for Alcohol Abuse and Dependence Dr. Tayfun UZBAY Kötü Genetik Miras: Klozapin Kullan m S ras nda Miyokard Enfarktüsü A Bad Genetic Heritage: Myocardial Infarction During Clozapine Treatment Dr. Füsun AKDEN Z - Dr. Nabi ZORLU Ketiyapine Ba l Depersonalizasyona liflkin ki Olgu Two Cases of Quetiapine Induced Depersonalisation Dr. Murat Eren ÖZEN - Dr. Hasan HERKEN Dr. Mehmet YUMRU - Dr. Haluk A. SAVAfi Eriflkin Otizminin fiizofreniden Farklar Adult Autism: How It s Different from Schizophrenia Dr. M. Emin CEYLAN Dr. Fulya ÖZGÜN Dr. Ahmet TÜRKCAN

6

7 Editörden De erli Meslektafllar m, Geçen y l Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Hipotezler (Reviews, Cases and Hypothesis in Psychiatry, RCHP) ad yla bir dergi ç karma haz rl içinde oldu umuzu ilgili meslektafllar m za ilk elden duyurmaya çal flm flt k. Bugün bu hedefe ulaflt m z ifade ederken, elinizdeki ilk say yla sizlere merhaba diyoruz. RCHP, psikiyatrik alanda araflt rma azl n n oldu u ve bu araflt rmalar yaz azl ndan yay nlamak için birbiriyle yar flan dergilerin oldu u yerde nas l bir ifllev görecektir? Öncelikle söylememiz gerekir ki, biz mevcut dergilere alternatif olarak ve onlarla yar flarak yay n hayat nda var olmayaca z. Bizim alan m z di er dergilerin nispeten daha az el att, olgular ve derlemelere öncelik vererek yarat lacakt r. Teorik ve derinli ine e itim, hasta bak m, dergilerde yay n çabalar, ekonomik flartlar n düzeltmek için ek ifl kovalanmas gibi nedenlerle, sürekli e itimi zorunlu k lan psikiyatri gibi bir disiplinde sekteye u ramaktad r. Buradan yola ç karak özellikle asistan arkadafllar m z her an ellerinin alt nda bulunacak güncel derlemelerle bilgiye doyurmak istiyoruz. Öte yandan ülkemiz, psikiyatrik olgular aç s ndan bulunmaz bir hazine teflkil etmektedir. Histeri vb. alanlarda ülkemiz psikiyatrisinden baflka dünyada bilgi üretebilecek herhangi bir ülke bulunmamaktad r. Bu aç, özellikle Anadolu da çok olguyla karfl laflan fakat bunlar yay n yapma gelene inin oturmam fll ndan dökümante edemeyen meslektafllar m z cesaretlendirerek, onlar yay na zorlayarak aflaca m z umuyoruz. Anadolu, zengin genetik çeflitlili i, farkl kültürlerin harman olarak yeni olgu tan mlar için eflsiz bir laboratuard r. Sosyal psikiyatri ile ilgilenen arkadafllar m z n taktire de er çal flmalar na ra men bu laboratuar henüz etkin kullan lmam flt r. Her türden olgunun yer ald bu evrenin tam göbe inde alçakgönüllü biçimde çal flan ve onu sonuna kadar kullanan, dolay s yla zengin bir psikiyatri prati i içinde yer alan meslektafllar m z yay n için yeterince cesaretlendirilmemifltir, kendi gözlemlerini aktarmalar için kongrelerde yeterince f rsat yarat lamam flt r. RCHP onlar için, kendilerini ifade edebilecekleri cesur bir arena yaratmak konusunda k s tlama koymayacakt r; böylece son derece naif gözlemleri, çabam z yetti i ölçülerde bilimsel ortama kazand rmaya çal flaca z. zniniz olursa bu konudaki kiflisel bir deneyimimi aktarmak istiyorum. Çanakkale nin Bayramiç lçesinin B y kl köyünde bir Nörolog arkadafl m, Gilles De la Tourette endemisi olabilecek davran fllar ve kifliler gözledi ini söyledi. Fakat bir türlü bu konuyu araflt rmak üzere o bölgeye gidemedik; Çanakkale deki meslektafllar m z da yo unluktan konuya el atamad. RCHP bu tür konular meslektafllar m z teflvik ederek, cesaretlendirerek, hatta bazen görevlendirerek ortaya ç karmaya ve dökümante etmeye hevesleniyor. De erli meslektafllar m, psikiyatrik araflt rmalar, giderek daha teknik ve daha fazla nörolojik olmaya bafllad. Nöroimaging alan nda aksiyel kontur haritalar n n ç kar ld, aksiyel manyetizasyon transferinin yap ld, psikolojide cyberpsychology hedefli araflt rmalara dal nd, tek nöron kay tlar nda dializ elektrodlar n n kullan ld, sinaptik cevaplar n optik görüntü kay tlar n n (optical imaging of synaptic responses) yap ld, psikiyatrik bozukluklar n nöropatolojisinin mikro elektrot kay tlar nda ve nanomolar düzeydeki moleküler yap larda aranmaya baflland, sessiz sinapslar n (silent synapses) ve uzun süreli tetikleme (long term potentiation) ve dikensi ç k nt larda yar lma (spine splitting) gibi henüz aflina olmad m z konular n rutin araflt rma protokolünden say ld, psikiyatri ve nörolojinin içine fizi in nörokuantoloji gibi alanlarda yerleflmeye bafllad günümüz nöropsikiyatrik araflt rma dünyas ndaki bilimsel ortam ve olanaklar yaz k ki ülkemizdeki pek çok araflt r c n n ulaflabilece inin ötesinde kalm flt r.

8 Bu durumda ülkemiz psikiyatristlerinin sadece taklit ve hedefsiz yay nlarla bilgi üretmeden, normlara kusursuz derecede uygun araflt rmalar yay nlamaya bafllamas ve araflt rma de il sadece yay n yapma s tehlikesi belirmifltir. Halbuki araflt rma teknolojisinin derinleflti i günümüzde klinik, nozolojik ve tedavi alan nda yeni öngörüler, belirlemeler ve ayr mlar yaratacak derin gözleme dayal olgu bildirimleri bu teknoloji-üstün araflt rmalara, flüphesiz ki bir alternatif olamaz, ancak onlara belki iyi bir zemin oluflturabilir ve bu asla küçümsenecek bir rol de il belki ama aksine ülkemiz psikiyatristlerinin baflka ülkelerdeki meslektafllar na göre çok daha yetkin biçimde üstlenebilece i temel bir görevdir. Çünkü teknolojik üstünlü ünüz ne kadar yüksek olursa olsun, e er klinik öngörüler diyelim ki flizofreniyi sendrom düzeyinden hastal k düzeyine ayr flt racak öngörüye sahip olamazsa alaca m z sonuçlar önümüzü ayd nlatmay ve bir sonuca ulaflmay mümkün k lmayacakt r. Saniyede bir katrilyon ifllemin yap ld insan beyninin derinli ine bilinmesinden henüz uzaktay z. nsan beyniyle ilgili öngörüler, di er memelilerin yan s ra kedilerde yap lm fl çal flmalardan ç kart lm flt r, ama bir kedi beynindeki korteks yüzeyinin insan beyninden yirmi defa küçük oldu unu da hat rlatmadan geçmek istemiyorum. fiuras gerçektir ki, nöron ve nöronal yap lar, yak n ve uzak iliflkileriyle beraber insan n kendi beyninde detayl biçimde bilinmedikçe psikiyatrik bozukluklar da, patojenezi, klini i ve tedavisi de iflmezlik gösteren birer psikiyatrik hastal k olarak tan mlanamayacakt r. Yak n bir gelecek için bilinemez olarak kalmaya devam edecek alanlarda k t olanaklarla at koflturmak yerindeyse e er, bilebilece imiz alanlarda elimizin alt ndan ak p geçen olgulardan ç kacak sa laml ndan kuflku etmedi imiz bilgiyi yorumlayarak bilim dünyas na aktarmak çok daha yerindedir. T bb n, özellikle de psikiyatrinin bilgisi, hayvandan de il, önce insandan ç kmal d r! Bu amaçla yazma güçlüklerinden yak narak, yay n sürekli ertelenen, özellikle de ülkemize özgü özellikler tafl yan histeri gibi olgular ve derlemeler yay n hayat m zda öncelik alacakt r. Ama tabi ki dergimiz yaln zca olgu de il, derleme ve araflt rma yaz s da yay nlayacakt r. Fakat önceli i bu alanlarda tutarak zaten dergi fazlal olan Türk Psikiyatri dünyas nda mevcut dergilerin yaz bulmas n güçlefltirmek istemiyoruz. Dergimiz dili Türkçe olup, yaz lar çift hakem kontrolünden geçecektir. Bunun için farkl alanlardan bizimle çal flabilecek arkadafllar m z Dan flma Kurulu olarak belirledik ve bu kurulu zamanla daha da geniflletmeyi düflünüyoruz. leride gerkçeklefltirece imiz internet ortam bize dergi çal flanlar, yazarlar ve okurlar olarak tek bir atölyeye girip efl zamanl ve beraberce çal flma olana verecektir. Bu dergi, bu ortak çal flma anlay fl na s k ca sar lacak ve gerekirse mutfa n okurlar na açacakt r. Bu amaçla baz say larda e itici olaca n öngördü ümüz hakem elefltirilerini de ifltirmeden yay nlamay da düflündü ümüzü söylemek istiyorum. Bu sayede Türk bilimsel dergicili inde bazen abart ya kaçan, bazen de hafif kalan hakem elefltirilerine de mütevazi bir ayna tutmak istiyoruz. Derginin bafllang çta yaz bulmak konusunda zorluk çekmemesi için tüm meslektafllar mdan, özellikle Anadolu da çal flan de erli arkadafllar mdan ve Bak rköy Ruh Sinir Hastal klar Hastanesi nde BAR LEM de ve üniversitelerde çal flan mesai arkadafllar mdan destek bekliyor, derginin hayata geçmesinde özel bir katk s olan Bak rköy Ak l Hastanesi Vakf Baflkan, derginin sahibi Dr. Halil Toplamao lu na, derginin aktif destekçisi Organon laçlar A.fi. ne teflekkürü bir borç biliyorum. Hay rl olmas n diliyor, bütün meslektafllar m sayg ve sevgiyle selaml yorum. Dr. M. Emin Ceylan Editör

9 Uyku Bozukluklar Dr. Baflaran DEM R* - Dr. Sibel MERCAN** Presenting detailed information has not been the main purpose of this review about sleeping disorders whose scope is limited; however it is being planned to review main sleeping disorders and clinical approaches. Keywords Hypersomnia Hypnotics Sleep disorders Insomnia Kapsam s n rl olan bu derleme yaz s nda, uyku ile ilgili bütün klinik durumlar hakk nda detayl bilgi sunma amac güdülmemifl, ancak temel uyku bozukluklar ve bunlara iliflkin tedavi yaklafl mlar n n gözden geçirilmesi planlanm flt r. Anahtar Kelimeler Hipersomnia Uyku bozukluklar nsomnia Uyku ilaçlar Uykusuzluk (insomnia) ile giden klinik durumlar nsomnia, uykuya dalma ve/veya sürdürme güçlü ü yak nmalar na ek olarak ertesi sabah dinlenmifl olarak uyanamama fleklinde tan mlanabilir. Epidemiyolojik çal flmalar uykusuzluk yak nmalar n n genel populasyon içerisinde oldukça yayg n olarak karfl lafl lan bir sa l k sorunu oldu unu göstermektedir. ABD de eriflkin yafl grubunda gerçeklefltirilen bir araflt rman n sonuçlar na göre araflt rmaya kat lanlar n %62 lik bir bölümü son bir y ll k dönem içerisinde uykuya dalma ve sürdürme güçlü ü yak nmalar yaflad klar n ifade etmifllerdir (The Gallup Organization, 1995). Uykusuzluk yak nmalar kad nlarda erkeklere göre daha s k görülmektedir. lerleyen yaflla birlikte uykusuzluk yak nmalar n n yayg nl nda da bir art fl ortaya ç kmaktad r (Doghramji, 2001). Uykusuzluk belirtileriyle baflvuran hastalarda yak nmalar n ard ndaki etiyolojik neden tedaviye iliflkin tutumu da belirlemektedir (Karacan, 1996) (Tablo 1). Psikiyatrik Bir Hastal a kincil Olarak Geliflen Uykusuzluk Uykusuzluk yak nmalar s kl kla baflka bir psikiyatrik bozuklu un belirtisi olarak klinisyenin karfl s na ç kar. Depresyon, mani gibi duygulan m bozukluklar nda, flizofreni ya da di er psikotik durumlarda, anksiyete bozukluklar grubunda bulunan yayg n anksiyete bozuklu u ve panik bozukluk hastalar nda, ya da alkol ve madde ba ml lar nda uykusuzluk yak nmalar s kl kla klinik tablonun önemli bir bilefleni, bazen de hastay do rudan hekime getiren en önemli yak nmad r. Bu nedenle uykusuzluk ile baflvuran hastalarda di er psikiyatrik belirtilerin de bulunup bulunmad n n araflt r lmas de erlendirme sürecinin * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal, Ankara ** fiiflli Etfal Hastanesi, Psikiyatri Bölümü, stanbul

10 Uyku Bozukluklar önemli bir bileflenidir. Bir depresyon hastas nda ya da alkol ba ml s nda yaln zca uykusuzluk yak nmalar n n hedef belirti olarak ele al nmas altta yatan psikiyatrik tablonun tedavisini geciktirebilecektir. Psikofizyolojik insomnia, genellikle stresli bir yaflam olay n n hemen ard ndan bafllayan ve daha sonra giderek fliddetlenip kiflinin yaflam nda merkezi bir önem kazanan uykusuzluk yak nmalar d r. Etiyopatogenezinde psikolojik faktörler belirleyici oldu u için bu grup içerisinde yer almaktad r. Psikofizyolojik insomnias olan hastalar genellikle uzun y llard r devam eden uykusuzluk yak nmalar ile baflvururlar. Daha önce çeflitli hekimler taraf ndan kendilerine önerilmifl ve genellikle pek fazla ifle yaramam fl ilaçlardan oluflan kalabal k bir ilaç listesine sahiptirler. Uykusuzlu a iliflkin kayg lar fazla, uyuyamad klar zaman yaflad klar s k nt da büyüktür. Uykusuzluk yak nmalar n n dalgalanma gösterdi i ve günlük yaflamlar ndaki stresli durumlar yata a/uykuya tafl ma e iliminde olduklar kaydedilir. Psikofizyolojik insomniada uykusuzlu a iliflkin olumsuz bir koflullanman n varl saptan r. Hastalar, yatak odas d fl ndaki ortamlarda çok uykulu olabildiklerini, ancak yata a girdikten sonra uykululuk hissinin yerini uyuyabilme endiflesine b rakt n bildirirler. Uykusuzluklar n n en önemli nedeni uykuya iliflkin performans anksiyeteleridir ( bugün de uyuyamazsam! endiflesi). Bu anksiyetenin en az yafland durumlar (yolculuklar, otel odalar, uyku laboratuvarlar gibi) bu hastalar n çok daha rahat uyuyabildikleri ortamlard r. Kendi yatak odalar ise uykusuz kalma kayg s n n en yo un yafland ortamlard r. Uykunun peflinde koflmad klar zaman asl nda çok daha rahat uyuyabilmektedirler. Bedensel Bir Hastal a kincil Olarak Geliflen Uykusuzluk Uykusuzluk yak nmalar bedensel bir hastal - a ikincil olarak ortaya ç kabilmektedir. Kalp yetmezli i, ast m, prostat yak nmalar, lumbalji ya da di er süregen a r l durumlar s k- 8 RCHP 1:1 OCAK 2007

11 Demir - Mercan l kla uyku-uyan kl k döngüsünü de olumsuz etkilerler. Bu nedenle uyku yak nmalar n dile getiren hastalar n psikiyatrik hastal k belirtileri yan nda genel bedensel sa l k durumlar da soruflturulmal d r. Dahili ya da nörolojik hastal klar yan nda obstrüktif uyku apnesi, nokturnal miyoklonus (periodic limb movement disorder), huzursuz bacaklar sendromu (restless legs), uyku-uyan kl k ritim bozuklu u, jet lag gibi uyku bozukluklar n n da önemli bir belirtisi uykusuzluk yak nmas d r. laçlar Tiroid hormonlar, kortikosteroidler, antidepresanlar, psikostimulan ilaçlar s kl kla uykusuzluk yak nmalar na neden olurlar. Bazen de uyku bütünlü ünü aç k bir flekilde bozmasalar bile uyku yap s n, evrelerini bozarak uyku kalitesini olumsuz etkileyebilirler. nsomniada De erlendirme lkeleri - Uykusuzluk yak nmalar yla baflvuran bireylerde fiziksel ve psikiyatrik hastal klar n belirtileri, ilaç kullan m öyküleri taranmal d r. Alkol ve madde kötüye kullan m özellikleri araflt r lmal d r. - Akut bafllang çl (2 hafta ya da daha k sa süredir devam eden) insomnia yak nmalar genellikle bir t bbi duruma ba l olarak ya da biyolojik ritimlerde ve sosyal yaflamda ani de iflikliklere (stresli yaflam olaylar gibi) ba l olarak ortaya ç kar. Kronik insomnia yak nmalar ndan ise genellikle daha karmafl k bir mekanizma sorumludur. Bu nedenle hastalar n, uykusuzluk yak nmalar n n bafllang c ndan önceki dönemde nas l bir uyku düzenine sahip olduklar, uykusuzlu- u tetikleyebilecek psikolojik ve fiziksel etmenler ayr nt l olarak soruflturulmal d r. Kafein/sigara kullan m öyküleri ve uyku hijyeni ile ilgili di er kurallar ne ölçüde uygulayabildikleri ö renilmelidir. Ayr ca, uykuya iliflkin beklentileri sorgulanmal, hatal beklenti ve inan fllar düzeltilmelidir. - Fizik muayene yap lmas de erlendirme sürecinin önemli bir bileflenidir. Tiroid bezi hastal klar na ba l olarak geliflen insomnia yak nmalar olanlarda ya da orofarinks patolojilerine ba l olarak geliflen obstrüktif uyku apne sendromu ve insomnia yak nmalar olan bireylerde fizik muayenede tan sal de er tafl yan bulgular elde edilebilir. - Öykü ve klinik muayene bulgular sonucunda uykusuzlu un etyolojisine iliflkin bir aç kl k getirilemedi inde ya da tedaviye yan t al namad nda polisomnografik de erlendirme yap lmal d r. Birincil uyku bozukluklar n n (obstrüktif uyku apne sendromu ya da narkolepsi gibi) varl n düflündüren bulgular elde edilmiflse yine polisomnografik inceleme gereklidir. Böyle durumlarda hastalar n en az ndan iki gece uyku laboratuvar nda uyumalar beklenir. nsomniada Polisomnografik De erlendirme Otuz dakikaya kadar normal olarak kabul edilebilen uyku latans bu kiflilerde genellikle uzam fl olarak bulunur. Bunun yan nda toplam uyku süresi k salm fl ve uyku verimlili i azalm flt r. Polisomnografik de erlendirme sonunda periyodik hareket bozuklu u (nokturnal miyoklonus), narkolepsi ya da obstrüktif uyku apne sendromu gibi uyku rahats zl klar karakteristik bulgular ile saptanabilir. nsomniada Tedavi lkeleri - Fiziksel ya da psikiyatrik bir hastal a ikincil olarak geliflen uyku bozukluklar nda öncelikle yak nmalar n ard nda yatan hastal k tedavi edilmelidir. - Uykusuzluk yak nmalar n n nedeni ne olursa olsun, tedavide at lmas gereken ilk ad m hastan n uyku hijyeninin düzeltilmesidir (Tablo 2). Uyku hijyenindeki bir düzelme ço u kez belirtilerin azalmas na, hatta tümüyle ortadan kalkmas na neden olacakt r. - Psikofizyolojik insomnia yak nmalar olan hastalarda gevfleme egzersizleri etkili olabilmektedir. Temel çat flma alanlar n hedef alan bir psikoterapi yaklafl m anksiyetelerini yat flt rarak uykusuzluk belirtilerine de olumlu etkide bulunabilmektedir. RCHP 1:1 OCAK

12 Uyku Bozukluklar - Benzodiazepinler oldukça etkili uyku ilaçlar d r. Ancak genellikle bir kaç haftal k kullan mdan sonra hipnotik etkilerine karfl tolerans geliflmektedir. Ayr ca, ba- ml l k-kötüye kullan m riski ve kesildi i zaman rebound uykusuzluk yapmalar nedeniyle benzodiazepinlerin uykusuzluk tedavisinde uzun süreli kullan m sak ncal d r. Bu nedenle ülkemizde bulunan alprozolam, lorazepam, diazepam ve klonazepam ilaçlar, uykusuzluk yak nmalar n n türü ve efllik eden di er durumlar dikkate al narak yaln zca k sa süreli kullan m için tercih edilmelidir (Tablo 3). - Uykuya dalma güçlü ü yak nmalar ön planda ise k sa etkili benzodiazepinler, sürdürme güçlü ü ve sabahlar erken uyanma yak nmalar ön planda ise orta/uzun etkili benzodiazepinler tercih edilmelidir. - Türkiye de yeflil reçeteyle kullan mda bulunan zopiklon un ba ml l k riski benzodiazepinlere göre daha düflük, etkilerine tolerans geliflmesi daha geçtir. Gün içi sedasyon etkisi orta ve uzun etkili benzodiazepinlere göre daha azd r. Zopiklon kimyasal olarak benzodiazepinlerden farkl olmakla birlikte etkilerini GABA A /benzodiazepin tip 1 reseptörleri arac l yla gerçeklefltirmektedir. Günde tek doz olarak (7.5 mg) yatmadan hemen önce al nmas önerilmektedir. Bu flekilde uyguland nda psikomotor performans olumsuz etkilemedi i gösterilmifltir (Grobler, 2000). Yak n zamanda ABD de ve çeflitli ülkelerde hipnotik olarak piyasaya sürülmüfl olan zolpidem ve zaleplon ilaçlar da benzodiazepin yap s nda de illerdir. Ancak onlar da hipnotik etkilerini zopiklon gibi GA- BAA reseptörleri üzerinden gerçeklefltirmektedir (Israel, 2002). - nsomnia için uzun süreli ilaç tedavisi gerekli görülürse tercih edilmesi gereken ilaç grubu sedatif etkili antidepresan ilaçlar olmal d r. Trazodon, mianserin ve amitriptilin bu amaçla en s k kullan lan ilaçlar aras nda yer al rlar (Karacan, 1996). Mirtazapin de uyku verici etkisi güçlü bir antidepresand r. - Antihistaminik ilaçlar yo un sedatif etkileri nedeniyle hipnotik amaçla kullan labilirler. Difenhidramin, hidroksizin, doksilamin süksinat bu ilaçlar aras ndad r. Özellikle alerjik durumlara efllik eden uyku bo- 10 RCHP 1:1 OCAK 2007

13 Demir - Mercan Afl r uykululuk (Hypersomnia) ile giden durumlar Uyku merkezlerine baflvuran hastalar içerisinde önemli bir grubu gündüz uykululu undan (daytime sleepiness) yak nan hastalar oluflturur. Gün içerisinde afl r uykulu olman n yaratt öznel zorlanmaya ek olarak ifl performans nda düflme, dikkat gerektiren ifllerde baflar s zl k, kaza ve travmalara yatk nl k, çevreleri taraf ndan tembel, uyufluk kifliler olarak alg lan r olma bu hastalar taraf ndan s kça ifade edilen özellikler aras ndad r. nsomnia hastalar için yukar da vurgulanan de erlendirme ilkeleri bu hastalar için de büyük ölçüde geçerlidir. De erlendirme sürecinin ilk ad m nda afl r uykululuk yak nmalar n n bafllang c (akut/kronik), niteli i (ataklar halinde/sürekli), seyri (ilerleyici/dalgal ) ve di er özellikleri ayr nt l bir flekilde sorgulanmal - d r. kinci ad mda, afl r uykululuk yak nmalar na neden olabilecek klinik durumlar (psikiyatrik, dahili, nörolojik) ve ilaç kullan m öyküleri kapsaml bir flekilde ö renilmelidir. Üçüncü ad mda, fizik ve nörolojik muayene gerçeklefltirilmelidir. Son ad mda, polisomnografik de erlendirme ile yak nmalara neden olabilecek klinik tablolar aras nda bir ay r c tan yap lmal d r (Tablo 4). zukluklar nda tercih edilmelidirler (Karacan, 1996). - Hipnotik ilaçlarla elde edilen uykunun yap s fizyolojik uykudan farkl d r; benzodiazepinler ve antidepresan ilaçlar n büyük bir bölümü REM ve derin uyku evrelerini bask larlar. Bu nedenle yüzeyel uyku dönemlerinin (evre 1, evre 2) bütün uyku içerisindeki pay artar (Erman, 2001). - Son y llarda uykusuzluk tedavisinde kognitif-davran flç tekniklere giderek daha fazla önem verilmektedir. Uyaran kontrolü, uyku k s tlama tedavisi, gevfleme egzersizleri, uyku ile ilgili yanl fl inanç ve korkular n ele al nmas (kognitif yeniden yap - land rma) bu amaçla en s k kullan lan teknikler aras nda say labilir (Buysse, 2005). Narkolepsi: Gün içerisinde afl r uykululuk ataklar ile seyreden bir hastal kt r. Uyku ataklar na ek olarak hastal n di er bir temel belirtisi katapleksidir. Uyku paralizisi ve hipnogojik varsan lar bu hastalarda görülen di er belirtiler aras ndad r. Bu dört belirti birlikte klasik narkolepsi tetrad n oluflturur (Guilleminault, 1994a). Uyku ataklar genellikle hastal n ilk ortaya ç kan belirtisidir ve s kl kla 20 li, 30 lu yafllarda görülmeye bafllar. Obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalardan farkl olarak narkoleptikler sabahlar uyand klar nda kendilerini dinlenmifl ve yenilenmifl olarak hissedebilirler. Ancak, saatler içerisinde uykululuk hissi bast r r. Mümkün olabilirse biraz uyumak kifliyi k sa bir süre için rahatlatabilir, ancak çok geçmeden uykululuk hissi yeniden ortaya ç kar. Bu flekilde tekrarlayan uyku ataklar kiflinin sosyal ifllevlerini belirgin olarak aksat- RCHP 1:1 OCAK

14 Uyku Bozukluklar maya ve uyumunu bozmaya bafllar. Katapleksi ani bir duygusal tepki (flaflk nl k, coflku, korku, cinsel heyecan gibi) s ras nda ortaya ç - kan yayg n ya da lokalize kas tonusu kayb d r. Lokalize olarak ortaya ç kt nda kiflinin bafl ya da bir ekstremitesi tonus kayb na ba l olarak birden bire sarkabilir, yayg n oldu unda ise kifli tümüyle y l p kalabilir. Bu durum saniyeler, en geç dakikalar içerisinde kendili- inden ve tümüyle düzelir. Bu belirtiye aflina olmayan bir klinisyen durumu senkop ya da dissosiyatif bay lmalarla kar flt rabilir. Uyku paralizisi halk aras nda karabasan olarak ifade edilen belirtidir. Uyku s ras nda aniden ortaya ç kan ve dakikalar içerisinde kendili inden tümüyle kaybolan yayg n tonus kayb d r. Özellikle ilk ortaya ç kt anda kifliye büyük bir korku yaflatabilir. Hipnogojik varsan lar, uykuya dalma s ras nda ortaya ç kan canl görsel-iflitsel rüya benzeri alg sal deneyimlerdir. Tetrad n son iki belirtisi izole olarak normal populasyonda da görülebilmektedir. Narkolepsi seyrek görülen bir uyku rahats zl d r. ABD de gerçeklefltirilen araflt rmalarda yayg nl %0.05 civar nda bulunmufltur (Dement, 1972). Erkeklerde kad nlara göre biraz daha s k görüldü ü bildirilmektedir. Narkolepsinin etiyolojisi halen tümüyle ayd nlat lamam flt r li y llardan beri yap - lan çal flmalarda hastal n genetik bir yönü oldu u kesinleflmifltir. Normal populasyonda seyrek olarak görülen HLA DR2 ve DQw1 in bu hastalar n %99 unda pozitif olmas hastal n genetik boyutunu desteklemektedir (Dement, 1972). Bununla birlikte monozigot ikizlerin bir tanesinde narkolepsi varken di erinde %75 oran nda görülmemesi çevresel etkenlerin de etiyopatogenezde bir rolü olabilece ini düflündürmektedir. Hastal n HLA ile ba lant s olmas nedeniyle otoimmünitenin etiyopatogenezde bir rolü olabilece i ileri sürülmüfl, ancak araflt rma bulgular bu görüflü desteklememifltir. Son y llarda insanlarda ve narkoleptik hayvanlarda gerçeklefltirilen araflt rmalardan peptid yap l bir nörotransmitter olan hipokretinin (orexin) narkolepsinin etiyopatogenezinde önemli bir rolü oldu unu düflündüren araflt rma bulgular yay nlanm flt r. Hayvan çal flmalar nda narkoleptik köpeklerin hipokretin reseptör 2 (Hcrtr2) genlerinde bir mutasyon oldu u bildirilmifltir (Siegel, 1999). nsanlar üzerinde gerçeklefltirilen araflt rmalarda ise narkoleptiklerde hipokretin salg layan sinir hücrelerinde normallere göre %85-95 oran nda bir azalma bildirilmifltir (Thannickal, 2000). Santral sinir sisteminde hipokretin hücrelerinin hipotalamus yerleflimli olduklar ve talamus, limbik sistem, raphe nükleusu, locus ceruleus, ventral tegmental alan gibi önemli yap lara projeksiyonlar oldu u bilinmektedir (Siegel, 1999). Bunlar içerisinde özellikle locus ceruleus üzerine olan etkilerinin REM uykusu ve motor tonusun sa lanmas ile ilgili oldu u düflünülmektedir (Siegel, 1999; Thannickal, 2000). Bu bulgular fl nda insanlarda hipokretin sistemindeki patolojinin genetik ve/veya otoimmün bir dejenerasyon sonucunda ortaya ç kabilece i ileri sürülmektedir (Thannickal, 2000). Öykü ve klinik muayene ile hastal n her iki temel belirtisi de (uyku ataklar, katapleksi) saptanm flsa polisomnografik de erlendirme öncesi konulan ön tan n n güvenilirli i yüksektir. Ancak hastal n kesin tan s uyku laboratuar nda konulabilir. Hastal n karakteristik polisomnografik bulgusu uykunun hemen bafl nda gelen REM dönemleridir (Sleep Onset REM). Ek olarak, uyku latans n n k - sald ve uyku bütünlü ünün bozulmufl oldu u kaydedilir. Kesin tan konduktan sonra uyku ataklar n n tedavisi için psikostimülan ilaçlar (amfetamin türevleri) tercih edilir (Littner, 2001). Amfetamin, metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidat bu grupta yer alan ilaçlar aras ndad r. Amfetaminlerin, katekolamin yap da nörotransmitterlerin sinaptik aral ktaki afl - r mlar n art rarak etki ettikleri düflünülmektedir. Etkilerine tolerans geliflebilmesi, kesildi i zaman rebound fenomeni ortaya ç kmas ve kötüye kullan labilme riskleri amfetamin türevi ilaçlar n en önemli olumsuz özellikleridir. Bu ilaçlar Türkiye de yaln zca k rm z reçete ile al nabilmektedir. Son y llarda a1 adrenerjik agonist etkisi olan modafinil ilac n n uyku ataklar üzerine 12 RCHP 1:1 OCAK 2007

15 Demir - Mercan olumlu etkileri oldu una dair araflt rma bulgular bildirilmifltir (Littner, 2001). Etki süresinin uzun olmas, tolerans ve kötüye kullan m riskinin bulunmamas, bu ilac n amfetamin türevlerine göre üstün özellikleri aras ndad r. Hastal n di er belirtilerinin tedavisi için trisiklik antidepresanlar en etkili ilaçlard r (imipramin mg, klomipramin mg). SSRI grubu antidepresanlarla da olumlu sonuçlar bildirilmifltir. Ayr ca, hastalara düzenli uyku saatleri, a r yemeklerden ve alkol al m ndan sak nmalar, tehlikeli araç ve gereçleri kullanmamalar ö ütlenmelidir. Sosyal koflullar uygun olan hastalara ataklar n en yo- un oldu u saatlerde k sa süreli olarak uyumalar önerilebilir. Bu flekilde o saatlerde gelebilecek bir uyku ata kontrol edilebilmektedir. Bu ifllem gerekti inde günde birkaç kez tekrarlanabilir (Littner, 2001; Silber, 2001). Obstrüktif Uyku Apne Sendromu: Obstrüktif uyku apne sendromu ile ilgili ilk veriler Picwick sendromlu hastalar n polisomnografi kay tlar na dayanmaktad r. Sendromun ilk klinik tan m 1972 de Guilleminault taraf ndan yap lm fl ve tan ölçütleri belirtilmifltir. Obstrüktif uyku apneli hastalar n karakteristik yak nmalar gün içerisinde sürekli devam eden uykululuk hissi, geceleri horlama ve uyku s ras nda t kanma hissidir. Tan kl apne olarak tan mlanan uykuda soluk durmalar n n hastan n bir yak n taraf ndan belirtilmesi s kt r. Bu bulgular uyku apne sendromunun karakteristik triad n oluflturur. Uykululuk hissi rahats zl n ilk dönemlerinde bir kiflilik özelli i olarak alg lanabilir (TV seyrederken uyuyakalmak). Ancak ilerleyen dönemlerde kiflinin sosyal uyumunu belirgin bir flekilde bozar ve bu aflamada sorun olarak alg lanmaya bafllan r. fl performans düfler, trafikte araç kullan rken ya da sürekli dikkat gerektiren iflleri yürütürken ciddi sorunlar ortaya ç kmaya bafllar. Sabahlar a z kurulu u, bafl a r s, yorgunluk/bitkinlik hissi ve gün boyu kognitif efor gerektiren ifllerde yavafll k, hastalar n s kça dile getirdi i di er yak nmalar aras ndad r. Hipertansiyon, sa kalp yetmezli i, kardiyak ritim bozukluklar, serebrovasküler olaylar hastal n önemli komplikasyonlar aras ndad r. Cinsel fonksiyon bozukluklar (empotans) da s kt r (Koenig, 1999). Hastal n bütün belirtileri uyku s ras nda üst solunum yollar nda ortaya ç kan obstrüksiyon ile ilgilidir (Guilleminault, 1992). Obstrüksiyon yeri ço unlukla nazofarinks ve orofarinks düzeyindedir. Normal bir uyku s ras nda fonksiyonel rezidüel kapasite ve akci- er kompliyans nda bir azalma olurken, üst solunum yolunda ve intratorakal hava yolunda direnç art fl görülür. Bu art fl özellikle uykunun REM faz nda ve obez kiflilerde daha belirgindir. Üst solunum yolundaki anatomik de ifliklikler, fonksiyonel etkenler, yafl, cinsiyet, hormonal faktörler, ilaçlar, sigara ve alkol gibi de iflkenlerin etkisiyle solunum s - ras nda negatif intratorakal bas nç ileri derecede artt nda larinks, trakea ve bronfllar afla do ru çekilir, Bernoulli yasas uyar nca solunum yollar nda zaten dar olan pasaj iyice kapan r. Bu durum tekrarlayan horlama ve apne epizodlar na yol açar. Genellikle böyle bir apne epizodu s ras nda kifli uykusundan uyan r. Gece boyunca tekrarlayan apne/uyan kl k dönemleri uyku bütünlü ünü bozarak ertesi günkü ifllevsellik düzeyini önemli ölçüde aksatabilir. Obstrüktif uyku apne sendromuna e ilim kazand ran anatomik etkenler aras nda nazal ve orofaringeal bofllu un do umsal darl klar, adenoid ya da tonsil hipertrofileri, do umsal ya da edinsel mikrognati ya da retrognati, makroglossi, hyoid kemi in kötü yerleflimli olmas ya da obezite say labilir. fllevsel olarak, horlama ve uyku apne sendromu olanlarda, orofarinks çevresindeki dilatatör kaslar n hipoksiye daha az duyarl olmalar sonucu, kabul edilebilir intratorakal bas nç de iflikliklerinde bile, farinksde kolayca kollaps geliflebildi i ileri sürülmüfltür (Guilleminault, 1992). Obstrüktif uyku apne sendromu orta yafl ve üzeri kilolu erkek hastalarda daha s k olarak görülen bir klinik tablodur. Ancak zay f kiflilerde de görülebilir. Obesite ile obstrüktif uyku apnesi aras nda belirgin bir iliflki vard r. Yap lan çal flmalarda hastalar n %80 inin fazla kilolu oldu u saptanm flt r (Young, 2002). Obezlerde orofarinks düzeyinde artm fl ya RCHP 1:1 OCAK

16 Uyku Bozukluklar dokusunun solunum yollar ndaki rezistans art rarak apneye e ilim kazand rd saptanm flt r (Guilleminault, 1992). Hipertansiyon bulgular s kl kla klinik tabloya efllik eder. Esansiyel hipertansiyon tan s alan hastalar n yar ya yak n bir bölümünde tan konmam fl obstrüktif uyku apnesi belirtileri oldu u düflünülmektedir (Silverberg, 2002). Hastal n kesin tan s ancak polisomnografik inceleme ile konabilir. Hastal k belirtilerini tafl yan kiflilerin %80-90 oran nda bir bölümünün tan almadan yaflamlar n sürdürdükleri tahmin edilmektedir (Silverberg, 2002). Apne epizodlar n n varl, fliddet derecesi ve tipi (obstrüktif, santral, kar fl k) polisomnografik inceleme sonunda saptanabilir. Apne fliddeti bir saat içerisinde ortaya ç kan apne-hipopne epizodu say s ile (apne-hipopne indeksi) ifade edilir. Bu flekilde apne-hipopne indeksi 5-15 aras nda ise hafif, aras nda ise orta, 30 ve üzerinde ise a r düzeyde obstrüktif uyku apne sendromu varl ndan söz edilir. Tan konulduktan sonra, kilo verme, santral sinir sistemi depresyonu yapabilecek ilaçlardan ve alkolden kaç nma hastalara ilk verilecek ö ütler aras ndad r. Sigara üst solunum yollar nda direnç art fl na yol açarak belirtileri fliddetlendirir. Bu nedenle sigara kullan m n n sonland r lmas gereklidir. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) tedavisi bilinen en etkin tedavi yöntemidir. Bas nçl hava yard m yla uyku s ras nda solunum yollar ndaki obstrüksiyonun giderilmesi esas na dayan r. Bu flekilde apne epizodlar ve efllik eden oksijen desatürasyonu tamamen düzelir. Uyku bütünlü ü yeniden sa lan r ve gündüz uykululu- u belirtileri ortadan kalkar (Guilleminault, 1992). CPAP tedavisi karar hastan n klini i ve polisomnografik özellikleri birlikte de erlendirilerek verilir. Belirtilerden ba ms z olarak, apne indeksinin 20 den fazla olmas ya da apne-hipopne indeksinin 30 dan fazla olmas CPAP tedavisi için endikasyon do urmaktad r. Ayr ca apne-hipopne indeksinin en az 10 ve gündüz afl r uykululuk halinin olmas, arousal indeksinin en az 10 ve gündüz afl r uykululuk hali olmas ve respiratuvar disturbance indeksi nin 30 un üzerinde olmas CPAP tedavisi için endikasyon teflkil eder (American Academy of Sleep Medicine, Hipertrofik tonsiller ya da adenoid vejetasyonlar gibi üst solunum yollar ndaki hava ak fl n güçlefltiren unsurlar cerrahi yolla düzeltilmelidir. Tedavide bir di er seçenek difl hekimleri taraf ndan önerilen a z içi araçlard r. Yap s ve ifllevi farkl olan bu araçlar n ortak özellikleri dil kökünü ve alt çeneyi hareket ettirerek uyku s ras nda ortaya ç kan obstrüksiyonu bir ölçüde azaltmalar d r. Bu flekilde hafif düzeyde apne belirtileri tafl yan hastalarda önemli bir klinik düzelme kaydedilebilmektedir (Grunstein, 2001). Apne-hipopne indeksi nin 15 in alt nda oldu u durumlarda cerrahi tedaviler (dil, dil kökü, hyoid ameliyatlar, somnoplasti= radyofrekans cerrahi, tonsillektomi, uvulektomi...vs) baflar l olabilirken, orta-a r OSAS ta, özellikle a r OSAS ta tercih edilen tedavi CPAP uygulamas d r. Nokturnal Miyoklonus (Uykuda Periyodik Hareket Bozuklu u) ve Huzursuz Bacaklar (Restless Legs) Sendromu: Uyku s ras nda ortaya ç kan periyodik, stereotipik ekstremite hareketleri ya da nokturnal miyoklonus, uyku bütünlü ünü bozan etkenler aras nda yer al r (Montplaisir, 1992). Bu hareketler aniden ortaya ç k p saniyeler içinde kaybolurlar. Gece boyunca saniyede bir tekrarlarlar. Normal bir uyku süresi içerisinde yüzlerce kez kas lma gözlenebilir. stemsiz hareketlerin s kl - geceden geceye de iflebilir. Genellikle bacak hareketleri ön plandad r, ancak kollarda da istemsiz hareketler görülebilir. Ani kas lmalara ba l olarak uyku verimlili i çok bozulmufl oldu u için ertesi gün uykululuk, yorgunluk, bitkinlik hissi gibi belirtiler yayg nd r. Giderek, kognitif beceriler ve ifl verimi olumsuz etkilenmeye bafllar. lerleyen yaflla birlikte hastal n yayg nl k oran artmaktad r. Otuz yafl ndan önce nadir olarak saptan rken, yafl aras ndaki grupta %29, 65 yafl ve üzeri grupta %44 oran nda görüldü ü bildirilmifltir (Bixler, 1982). Belirtiler dalgal bir seyir izlemekte, zaman zaman kendili inden yat flabilmektedir. Ay r c tan - da afl r uykululuk belirtileri ile giden di er hastal klar, özellikle narkolepsi ve uyku apne sendromu dikkate al nmal d r. Hastal n kesin tan s polisomnografik de erlendirme ile 14 RCHP 1:1 OCAK 2007

17 Demir - Mercan konulabilir. Alt ekstremitelere yerlefltirilen elektrotlar yard m yla uyku s ras nda ortaya ç kan ritmik at mlar n elektromyografik olarak kaydedilmesi tan koydurucudur. Huzursuz bacaklar sendromunun karakteristik belirtisi ise uykuya dalmadan önce bacaklarda hissedilen ve hastalar n i ne batmas, kar ncalanma, uyuflma hissi gibi de iflik flekillerde ifade ettikleri huzursuzluk hissidir. Hastalar bu rahats z edici hisle bafla ç kmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalk p yürümek zorunda kal rlar. Bu da uykuya dalma süresini geciktirir ve uyku verimlili ini bozar. Uyku verimi bozuldu u ölçüde ertesi günkü ifllevsellik düzeyi düfler. Huzursuzluk hissi genellikle bacaklarda odaklan r ancak uylukta ve ayakta da hissedilebilir. Nadiren kollarda da hissedildi i bildirilmektedir. Huzursuz bacaklar sendromu ve periyodik hareket bozuklu u s kl kla birlikte giden uyku bozukluklar d r. Huzursuz bacaklar sendromu olanlarda periyodik hareket bozuklu u belirtileri %80 oran nda tabloya efllik etmektedir (Montplaisir, 1992). Bu iki klinik durumun büyük oranda birlikte gitmesi ortak bir fizyopatolojik mekanizma ile geliflebileceklerini düflündürmüfltür. Anemi, hipotiroidi ya da kronik metabolik hastal klar olanlarda huzursuz bacaklar sendromu ve periyodik hareket bozuklu u belirtileri ortaya ç kabilmekte ve söz konusu dahili rahats zl n tedavisi ile belirtiler tamamen düzelebilmektedir (Montplaisir, 1991). Gebelik, kafeinli içecekler, s cak ortamlar ya da afl r yorgunluk huzursuz bacaklar sendromu belirtilerini ortaya ç karabilmektedir (Clark, 2001). Antipsikotik ilaçlar, lityum karbonat ve trisiklik antidepresan ilaçlar her iki klinik durumun belirtilerini de uyarabilmektedir (Clark, 2001). Huzursuz bacaklar sendromu ve nokturnal miyoklonus tedavisinde en etkili ilaçlar benzodiazepinler ve dopaminerjik ilaçlard r (Montplaisir, 1992; Clark, 2001; Akp nar, 1987). Benzodiazepinler içerisinde klonazepam en s k olarak tercih edilen ilaçt r. Yatmadan hemen önce al nd nda uyku latans n k saltt ve uyku bütünlü ünü art rd saptanm flt r (Montplaisir, 1992). Ancak miyoklonik kas lmalar üzerine olumlu bir etkisinin olmad n, yaln zca uyku bütünlü ünün sa lanmas na yard mc oldu unu ileri süren araflt rma bulgular da bulunmaktad r (Mitler, 1986). Benzodiazepinlerin uzun süreli kullan mlar nda ortaya ç kabilecek sak ncal durumlar nedeniyle öncelikle dopaminerjik ilaçlar tercih edilmelidir. L-Dopa ya da levodopa/karbidopa n n hem huzursuz bacaklar sendromu hem de periyodik hareket bozuklu u belirtileri üzerinde etkili oldu una dair çok say da araflt rma bulgusu bildirilmifltir (Montplaisir, 1991; Akp nar, 1987). Bromokriptin dopaminerjik sistem üzerinden etki ederek her iki klinik durumun tedavisinde etkili olabilen di er bir ilaçt r (Walters, 1988). Dopamin agonistleri günümüzde her iki klinik durumun tedavisinde ilk s rada kullan l r olmufllard r. Pergolid, pramipeksol ve ropinirol bu ilaçlar aras ndad r. Her üçünün de etkinli ine dair kontrollü araflt rma bulgular bildirilmifltir (Winkelman, 2005). Propoksifen ya da kodein gibi opioid ilaçlar n hem huzursuz bacaklar sendromu hem de nokturnal miyoklonus üzerine etkili oldu una dair aç k ve kontrollü araflt rma bulgular bulunmakla birlikte, yüksek ba ml l k riskleri nedeniyle kullan m alanlar tedaviye dirençli olgularla s n rl tutulmal d r (Montplaisir, 1992). diopatik Hipersomnia: diopatik hipersomnias olan hastalar n temel yak nmalar gün boyu süren yo un uykululuk hissidir. Sürekli uykulu ve yorgun olduklar için s k s k kestirme ihtiyac hissederler. Gece uykular normalden uzun olmakla birlikte (10 saat üstü) dinlendirici olmaktan uzakt r ve sabah uyand klar nda uyku sersemli i hissini yo un olarak yaflarlar. Gün içerisinde yap lan flekerlemeler de dinlendirici de ildir. diopatik hipersomnian n de iflik alt tipleri oldu u düflünülmektedir; ilk alt tip içerisinde aile yüklülü ü gösteren ve HLACw2 antijeni pozitif olan hastalar yer al r. Bu hastalar n ço- unda migren bafla r lar, senkop, Reynoud fenomeni gibi otonomik sinir sistemi ifllevlerinde bir bozulma oldu unu düflündüren bulgular saptan r. kinci alt tipi oluflturan hastalarda hipersomnia belirtileri bir viral enfeksi- RCHP 1:1 OCAK

18 Uyku Bozukluklar yonu takip eder. Mononükleosis, hepatit ya da pnömoni gibi bir enfeksiyonun belirtilerinin yat flmaya bafllad dönemde hipersomnia belirtileri ortaya ç kar. Son alt tipi oluflturan hastalarda ne aile yüklülü ü vard r ne de viral enfeksiyon öyküsü elde edilebilir. Bunlar gerçek anlamda idiopatik kabul edilir (Guilleminault, 1994b). diyopatik hipersomnian n genel populasyondaki yayg nl konusunda herhangi bir araflt rma bulgusu olmamakla birlikte, çok seyrek görülen bir hastal k oldu u öngörülmektedir. Genellikle ilk belirtileri 25 yafl ndan önce ve sinsi bir flekilde bafllar. Kronik seyirli bir hastal kt r. Kendili inden remisyona girme flans yoktur. Belirtilere ikincil olarak mesleki ve sosyal ifllevler olumsuz yönde etkilenir. Rahats zl n kesin tan s afl r uykululuk ile giden di er klinik durumlar n d fllanmas ile mümkün olabilir. Ay r c tan da özellikle obstrüktif uyku apne sendromu ve narkolepsi dikkate al nmal d r. Polisomnografik de erlendirmede tipik bir bulgusu yoktur. Uyku periyodu normal ya da uzam flt r. Çoklu uyku latans testinde (Multiple Sleep Latency Test) uyku latans 10 dakikan n alt ndad r. Narkolepsinin karakteristik bir bulgusu olan uyku bafllang c nda REM ortaya ç kmas durumu bu hastalarda gözlenmez. Tedavisi narkolepsi ile benzer özellikler gösterir. Psikostimülanlar ilk kullan lmas gereken ilaç grubudur. Narkolepsiden farkl olarak gün içerisinde k sa flekerlemeler yap lmas etkili olmamaktad r. Periyodik Hipersomnia (Kleine-Levine Sendromu): Tekrarlayan afl r uyuma dönemleri ile seyreden bir hastal kt r. Hastal k epizotlar y lda birkaç kez gelir ve ortalama 2-3 hafta içerisinde kendili inden kaybolur. Atak s ras nda hasta günün tamam na yak n bir bölümünü uyuyarak geçirebilir. Afl r uyuma yak nmalar na ek olarak afl r yemek yeme iste i ve cinsel ilgide artma (hiperseksüalite) bu hastalarda s kl kla gözlenen di er belirtiler aras ndad r. Duygulan m alan nda baz problemler tabloya efllik edebilir; çabuk parlama e ilimi (irritabilite) ve agresif davran fllar bunlar aras ndad r. Baz nöbetler konfüzyon benzeri bir görünüm sergilerler ve varsan lar da tabloya dahil olabilir (Orlosky, 1982; Demir, 1999). Kleine-Levine Sendromu genellikle genç erkeklerde ortaya ç kan bir hastal kt r. Epidemiyolojisi ile ilgili bir veri bulunmamakla birlikte çok seyrek görüldü ü tahmin edilmektedir. Viral enfeksiyonlar, emosyonel stres ya da gebelik gibi, ataklar presipite edici baz faktörler bildirilmifl olmakla birlikte hastal n etiyopatogenezi ayd nlat lamam flt r (Demir, 1999). Polisomnografik olarak uykunun 3. ve 4. evrelerinin bütün içindeki pay n n azalm fl oldu u, uyku latans ve REM latans n n k salm fl oldu u kaydedilebilir. Ancak bunlar hastal a özgü bulgular de ildir. Kleine-Levine Sendromunda görülen afl r uykululuk belirtilerinin tedavisinde psikostimülan ilaçlardan yararlan lmaktad r. Nöbet önleyici etkileri kesin kan tlanm fl bir tedavi seçene i henüz bildirilmemifltir. Parasomnia Grubu Uyku Bozukluklar Parasomnia grubu uyku bozukluklar n n ortak özellikleri uykuya geçifl döneminde ya da uykunun seyri s ras nda istenmeyen fiziksel davran fllar n ve otonomik uyar lma belirtilerinin ortaya ç kmas d r. Uyurgezerlik (sleepwalking, somnambulizm): Uyurgezerlik, uyku s ras nda ortaya ç - kan anlams z, amaçs z, karmafl k fiziksel hareketlerle tan mlan r. Uykunun derin uyku (delta uykusu) aflamas ile ilgili bir bozukluktur (Crisp, 1990). Bu nedenle belirtiler genellikle EEG de evre 3 ve 4 ile ilgili özelliklerin hakim oldu u uykunun ilk 1/3 lük diliminde görülür. Bir uyurgezerlik nöbeti s ras nda genellikle gözler aç kt r ancak bak fllar donuktur. Kifli bu s rada çevresiyle iletiflim kurmaz. Yata ndan kalkarak anlams z bir flekilde etraf nda dolan r ve s kl kla kendili inden yata - na döner. Nöbet genellikle dakikalar içerisinde kendili inden sonlan r. Hasta ertesi sabah uyand nda gece olup bitenlerden tümüyle habersiz görünümdedir. Nöbet s ras nda kiflinin sergiledi i davran fllar bazen kendisini veya çevresini ciddi olarak tehlikeye sokabilir (pencereden ç kmaya çal flmak ya da araba kullanmak gibi). 16 RCHP 1:1 OCAK 2007

19 Demir - Mercan Uyurgezerlik çocuklarda s k görülen bir uyku bozuklu udur. Bir çal flmada çocukluk ça nda yayg nl %17 olarak bulunmufltur (Bixler, 1979). Baflka bir çal flmada elde edilen veriler de çocukluk döneminde rahats zl n yayg nl n n %10-20 aras nda oldu unu göstermektedir (Laberge, 2000). Eriflkinlerde yayg nl ise %1-4 aras nda bulunmufltur (Ohayon, 1999). Genellikle 4-8 yafllar aras dönem belirtilerin en s k görüldü ü yafl aral - d r. lerleyen yaflla birlikte belirtiler kendili- inden kaybolma e ilimindedir. On sekiz yafl ndan sonra belirtilerin ortaya ç kmas nadir görülen bir durumdur (Hublin, 1997). Derin uyku (yavafl-dalga uykusu) ile ilgili di er rahats zl klar olan uykuda konuflma ve uyku terörünün uyurgezerlik nöbetleri geçiren kiflilerde s kl kla tabloya efllik ettikleri bilinmektedir. Eriflkin yaflamda uyurgezerlik belirtileri birdenbire ortaya ç karsa benzer klinik görünüm veren tablolar ile ay r c tan s n n yap lmas önem tafl r. REM dönemi davran fl bozuklu u ve epilepsi kar flabilecek klinik durumlar aras ndad r. Uyurgezerli in etiyolojisinde ailevi/genetik faktörlerin bir rolü oldu u bilinmektedir. Anne ve babadan en az birisinde uyurgezerlik öyküsü varsa çocuklarda hastal n geliflme insidans %45 iken, her iki ebeveynde de öykü pozitif ise insidans %60 a yükselmektedir (Kales, 1980a). kiz çal flmalar nda da monozigotlarda dizigotlara göre daha yüksek yatk nl k oranlar bildirilmektedir (Kales, 1980a; Kales, 1980b). Polisomnografik de erlendirmede tipik bir EEG bulgusu yoktur. Nöbetlerin delta uykusunun seyri s ras nda bafllad görülür. Nöbet s ras nda kaydedilen EEG de ise delta uykusu özellikleri ya da normal uyan kl k özellikleri dikkati çeker. Nöbet s ras nda bazen hem uyan kl a (alfa, beta dalgalar ) hem de delta uykusuna özgü EEG özellikleri (delta dalgalar ) birlikte görülür (Schenck, 1998). Çocukluk ça nda ve nöbetlerin çok s k olarak görülmedi i durumlarda ilaç tedavisi gerekli olmayabilir. Bu gibi durumlarda düzenli bir uyku al flkanl n n yeni epizodlar n gelme riskini azaltaca bildirilmelidir. Eriflkinlerde ve özellikle nöbetlerin s kça görüldü ü durumlarda benzodiazepinler etkilidir. Yata a girmeden saat önce al nmak üzere mg klonazepam ya da eflde er dozlarda di er benzodiazepinler ataklar n gelme riskini azalt rlar. mipramin ve di er trisiklik antidepresanlar ve paroksetin gibi seçici serotonin geri al m inhibitörü (SSRI) ilaçlarla da olumlu sonuçlar bildirilmifltir (Keefauver, 1994). Alkol ve santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardan kaç - n lmal d r. Uyku ortam n n fiziksel güvenli i ile ilgili önlemler al nmal d r. Uyku Terörü (Pavor Nocturnus): Uyku terörü de uyurgezerlik gibi delta uykusu evresinde ortaya ç kan bir bozukluktur. Uyku terörü ata genellikle bir ç l k ile bafllar. Bu s - rada kifli flaflk n ve korkulu bir duygu hali içindedir. Otonomik hiperaktivite belirtileri (taflikardi, takipne, terleme, midriyasis gibi) genellikle tabloya efllik eder. Amaçs z, kontrolsüz hareketler de görülebilir ve bu s rada kifli kendisine ya da etraf na zarar verebilir. Atak genellikle dakikalar içerisinde kendili- inden yat fl r. Hasta yata na geri dönerek uykusuna devam eder. Ertesi sabah uyand - nda atak s ras nda olup bitenleri hat rlamad anlafl l r (Kales, 1980c). Uyku terörü çocukluk ça nda daha s k görülen bir bozukluktur. Eriflkinlerde yayg nl - n n %1 in alt nda oldu u tahmin edilmektedir. Bozuklu un ilk belirtileri genellikle 4-8 yafllar aras nda bafllar ve delikanl l k döneminde kendili inden kaybolur. Uyku terörü olan çocuklarda bir ek tan olarak uyurgezerlik belirtilerinin efllik etmesi s k rastlanan bir durumdur. Bozukluk eriflkinlerde ortaya ç kt nda Incubus olarak adland r lmaktad r. Uyku terörü tan s alanlar n %96 s nda aile bireylerinden bir ya da daha fazlas nda uyku terörü ve/veya uyurgezerlik öyküsü kaydedilmifltir (Kales, 1980c). Ataklar n büyük bir k sm uykunun ilk dakikal k bölümü içerisinde ortaya ç kmaktad r. Uyku terörü ataklar s ras nda kaydedilen polisomnografik veriler yukar da uyurgezerlik için bildirilen özelliklere benzerlik tafl r (Schenck, 1998). Tedavinin ilk bilefleni koruma önlemlerini içerir. Alkol ve sedatif ilaçlardan kaç n lmal - RCHP 1:1 OCAK

20 Uyku Bozukluklar d r. Uyku yoksunlu unun hemen ard ndan gelen toparlanma uykusu döneminde yeni bir atak gelme riski artmaktad r. Bu nedenle uyku/uyan kl k saatlerinin düzenlenmesi önerilmelidir. Yatak odas n n güvenli i sa lanmal ; atak s ras nda tehlike yaratabilecek unsurlar ortamdan uzaklaflt r lmal d r. Belirtiler çocukluk ça nda ortaya ç km flsa ve seyrek olarak geliyorsa ilaç tedavisi gerekli de- ildir. Bu durumda yaln zca bilgilendirmek ve korunma önlemleri hakk nda uyarmak hastay ve ailesini yeterince rahatlatabilir. Ataklar s k ortaya ç k yorsa ilaç tedavisi gereklidir. Benzodiazepinler ve trisiklik antidepresan ilaçlar (imipramin) tedavide tercih edilebilecek seçeneklerdir (Keefauver, 1994). REM Uykusu Davran fl Bozuklu u: REM uykusu davran fl bozuklu unun temel belirtileri uykunun REM döneminde normalde ortaya ç kmas gereken tonus kayb n n (atoni) geliflmemesine ba l olarak meydana gelir. Genellikle hastalar n baflvuru yak nmalar uyku s ras nda konuflma ve efllik eden fiziksel davran fllard r. Bu s rada rüya yaflant lar bildirilir. Agresif davran fllar gözlenebilir ve bu durum kifliye ya da yataktaki partnerine ciddi zarar verebilir (Schenk, 1997). Bazen hastan n kendisi de il ancak yatak partneri durumdan daha flikayetçidir. Epizotlar genellikle REM özelliklerinin daha hakim oldu u uykunun son 1/3 lük dilimi içerisinde ortaya ç kar. Rahats zl n akut ve geçici formu alkol kesilmesi s ras nda ya da ilaç entoksikasyonlar - na ba l olarak ortaya ç kabilmektedir. Literatürde bildirilen kronik vakalar n bir bölümünün etiyopatogenezi ayd nlat lamam flken, di er bir bölümü nörodejeneratif hastal klarla iliflkilendirilmifltir (Parkinson hastal - gibi)(schenk, 1990). Bazen altta yatan nörodejeneratif hastal n tipik belirtileri REM uykusu davran fl bozuklu u belirtileri ortaya ç kt ktan y llar sonra görülebilmektedir. Bu nedenle REM uykusu davran fl bozuklu u belirtileri gösteren hastalar n ayr nt l nörolojik de erlendirmeleri yap lmal d r ve izlem s ras nda belirli aral klarla bu ifllem tekrarlanmal d r. REM uykusu davran fl bozuklu u genellikle 50 yafl üzerinde ve erkeklerde görülür. Toplumdaki yayg nl na iliflkin bir veri yoktur. Rahats zl k genellikle ilerleyici bir seyir göstermektedir. Belirtilerin kendili inden kaybolmas nadir görülen bir durumdur. Polisomnografik incelemede tipik bulgusu REM dönemleri s ras nda normalde görülmesi gereken tonus kayb n n (atoni) görülmemesidir. Tedavide ilk seçenek benzodiazepinlerdir. Yata a girilmeden önce al nan mg klonazepam genellikle belirtiler üzerinde etkindir (Schenk, 1990). Trisiklik ilaçlar genellikle REM dönemi s ras nda motor etkinlikleri daha da art rmaktad r. Ancak, yine de imipramin ve desipramin ile olumlu yan t al nm fl olgu öyküleri bildirilmifltir (Matsumoto, 1991; Cowen, 1986). Karbamazepin, melatonin ve L-dopa ile de olumlu sonuçlar bildirilmektedir (Mahowald, 1994). 18 RCHP 1:1 OCAK 2007