Yeme Bozuklukları ve Obezitede Yeni Sınıflamaların Tedavi Yaklaşımlarına Yansımaları. Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer İstanbul Gelişim Üniversitesi

Transkript

1 Yeme Bozuklukları ve Obezitede Yeni Sınıflamaların Tedavi Yaklaşımlarına Yansımaları Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer İstanbul Gelişim Üniversitesi

2 Araştırmacı: Roche, 2012 Danışman: yok Konuşmacı: yok

3 Alınan enerji ile harcanan enerji arasındaki dengesizliğe bağlı olarak yağ hücrelerinin sayıca artması ve büyümesi Vücut kitle indeksi (VKİ), vücut ağırlığının, boy uzunluğunun metre cinsinden karesine bölünmesiyle hesaplanır. (kg/m 2 )

4 Obezite sınıflandırması Underweight <18.5 VKİ (kg/m 2 ) Normal Overweight Obesity I II Extreme obesity III 40.0

5 Tüm dünyada 500 milyon obez!!! (WHO-2008) Tüm dünyada obez+aşırı kilolu : 20 yaş ve üstü yetişkinlerde 2 kat, 6 ile 19 yaş arası çocuk ve ergenlerde 3 kat : yetişkinlerin %32.2 si, çocuk ve adölesanların %17.1 i obez Obezite prevalansı ırk ve etnik gruba göre kadınlarda farklılık göstermekteyken, erkeklerde böyle bir fark yoktur.

6

7 Damgalanma Obez birey-fiziksel ve mental olarak sağlıklı olabiliyor Depresyon-damgalanmanın sonucudur Saptanabilir türde mental işlev bozukluğuna işaret eden davranışlar yok----tedavi hedefi?

8 Obezitenin etiyolojisi her zaman davranış, duygulanım veya bilişsel bozuklukla ilişkili değildir. Bir tanı kategorisi olarak obeziteyi DSM ye dahil etmek zararlıdır.!!!

9 Psikiyatrik hastalıklarla obezitenin yüksek oranda komorbidite göstermesi Obezite psikiyatrik hastalıkların seyrini ve tedaviye cevabını olumsuz yönde etkilemekte Obezite ve psikiyatrik hastalıklar arasında nedensel ilişki varlığı Obezite ile madde bağımlılığı ve kompulsif davranışlar arasında benzerlik

10

11 ICD-10: pek çok vakada sıkıntı oluşturan ve kişisel işlevleri bozan, klinik olarak gözlenebilir bir grup semptom veya davranış DSM: bir kişide ortaya çıkan ve mevcut yeti yitimi ile sıkıntıya ya da anlamlı derecede artmış ölüm, acı, maluliyet ya da özgürlük kaybı korkusuna eşlik eden klinik olarak anlamlı psikolojik ya da davranışsal sendrom

12 ICD ve DSM: Kültürel olarak kabul edilebilir olmamalı Ruh sağlığı bozukluğu kişisel işlev bozukluğuna yol açmalı Stres, maluliyet gibi yaşamın diğer bölümlerinde zorluk oluşturuyor olmalı

13

14 Wakefield DSM-IV-TR ruh sağlığı bozukluğunu tanımlamada güçlü tarafları vardır ancak işlev bozukluğunun ne olduğunun net tarif edilmemesi bu güçlülüğü zayıflatmaktadır, neyin hastalık olup neyin hastalık olmadığı muğlaktır Post travmatik stres bozukluğu Görgü kurallarına uygun davranmama Okur-yazar olmamak

15 (a) bu durum zarar verici olmalı ya da kişinin yaşadığı kültürün standartlarına göre herkes tarafından bu kişide bir eksikliğe yol açtığı kabul edilmelidir (b) bu durum bir şekilde doğal halinde bulunduğunda normal iken mental işlevin yetersizliği sonucu olarak ortaya çıkmalıdır (yeme davranışı) ***İşlevsizlik hali kişinin ne kadar içsel kapasiteleriyle ne kadar dışsal hadiselerle ilgili olduğunu ayrıştırmak önemli

16 1. obezite zararlı mıdır? 2. Obezite mental işlev bozukluğu sonucu mu meydana gelmektedir?

17 Medikal sonuçları Psikososyal kötüleşme, damgalanma Psikiyatrik hastalıkla komorbidite Ekonomik zararları Obezite tıbbi hastalıktır (Haziran 2013) Amerikan Tıp Birliği

18 Obezite genetik bir kökende bireyin çevresiyle etkileşimi sonucu ortaya çıkan, heterojen bir durum Aşırı gıda almaya yöneltilen bir ortamda ucuz ve daha yüksek şeker ve yağ içeren gıdaların sunumu gıda temin etmek için çabanın eskiye oranla azalması ***Adaptif olmaktan çok obezite geliştirici bir ortamda yaşadığını göstermekte

19 Genetik faktörler Aile ve ikiz çalışmaları obezitenin en azından %40-70 nin genetik faktörlerle açıklanabileceğini göstermektedir, Tek genli mutasyonların varlığı saptanmıştır, İnsan genom projesi çalışmasında da sıradan obezite için bazı genler ile ilişkisini saptanmıştır, Vücut yağ oranı ve obezite ile ilişkili genler ile VKİ ve bel çevresinin ilişkili bulunmuştur.

20 Bireysel farklılıklar belirleyici; yağ depolanmasının biyolojisi aktivite düzeyi iştah ve doyma hissi Genetik temel Çevre

21 Enerji dengesini düzenleyen içsel sistem pankreas, karaciğer, yağ dokusu, kas ve barsak beyinsapı ve hipotalamustaki homeostatik mekanizmalar limbik ve paralimbik yapılardaki ödül döngüleri prefrontal ve asosiyasyon korteksindeki kognitif mekanizmalar

22 Kaudal beyinsapı gıdaların tadından gıda ile ilgili bilgileri alır ve gıda alımı ile ilgili mekanizmaları devreye sokar. Hipotalamus enerji dengesi ile ilgili informasyonun ana merkezidir ve adaptif cevap vermeyi koordine eder. Kortiko-limbik yolaklar gıda tüketimi ve çevre etkileşiminin düzenlenmesinde yer alır.

23 Obezitenin etiyolojisi konusunda etkili olan çevresel faktörler intrauterin gelişim barsak florası uyku virüsler toksinler ilaçlar stres

24 5kg/yıl

25 Eğer sadece mental bozukluğa bağlı gelişen obezite var denecek olursa bu durum bireysel bazda geçerlidir. Bu durum çevre ile doğru psikolojik etkileşime engel olan beyin döngüleriyle ilişkili bir prosestir. Hangi merkezi işlevler obezitede etkili?

26 Homeostatik yeme Nonhomeostatik yeme (Hedonik yeme)

27 Vücuttaki enerji dengesini korumak ve yağlanma düzeyini en alt düzeyde tutmak için düzenlenmiş kompleks nöral düzenleyici feedback sistemi tarafından idare edilen yeme biçimi Hipotalamus: gıda ve oreksijenik ve anoreksijenik peptidlerden gelen informasyonu integre eder ve dolaşımdaki leptin ve diğer hormon ve metabolitlerinden etkilenir

28 Hipotalamusun paraventriküler nukleusunun ikinci sıra nöronları otonomik ve nöroendokrin işlevleriyle ilişkili Stres cevabında hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) eksen regülasyonu sağlar.

29 Herhangi bir enerji azalması sinyali olmaksızın yeme davranışının başlatılması Korteks ve limbik sistemden gelen informasyonun kolayca hipotalamik düzenleyici informasyona dönüşmesi ve enerji alımı yolu ile olur.

30 Prefrontal kortex dışsal ve içsel kaynaklarını alır ve mevcut homeostatik kaynaklarla ve dışsal bilgilerle davranışsal cevaba dönüştürür. Sağ prefrontal korteks davranışsal kısıtlama ve selfkontrolün merkezi (Gourmand sendromu) Ödül döngüsü: Prefrontal korteks, hipokampus, amigdala, ventral tegmental alan, ventral pallidum ve nukleus akumbens

31 Kronik stres: kişiyi kolayca ulaşılabilir, hoşa giden ve ucuz gıdalara yöneltir yatkın kişilerde obeziteye özellikle de abdominal obeziteye neden olur. özellikle bazı kişiler kronik stresle tetiklenen aktiviteyi düzenlemek ve olumsuz duygulanımı azaltmak için yemeye yönelirler

32 Akut strese karşı glukokortikoid artışı HPA aktivitesini ve yemeyi azaltır. Kronik stres karşısında yüksek glukokortikoidler uyarıcı işlev görür ve gıda alımını arttırır. Artmış glukokortikoid konsantrasyonu kortikotropinreleasing faktör (CRF) salınımını azaltır. Artmış GCler insülin varlığında hoşa giden gıdaların alımına yönlendirir, böylece stresin yarattığı olumsuz duygular nukleus akumbens ve prefontal kortekste tersine döndürülür. GClerin artması abdominal yağ deposunun artmasına sebep olur

33 GC ve insülin düzeyleri değiştirilerek yapılmış hayvan çalışmaları yüksek kortizol ve yüksek insülin düzeylerinin yağlı gıda alımına yönelttiğini göstermektedir. İnsanda stresle indüklenen yeme davranışındaki farklılıklar ölçülmüş ve kısıtlamalı (restrain) tipte yemenin kadınlarda stresle tetiklenen yemeyi öngördürücü olduğu söylenmiştir.

34 Erkek emosyonel yiyicilerin negatif yaşam olayları ve stres karşısındavki artışı, Van Strien ve ark İş stresi kilolu obez kişilerde kilo alımı, zayıf kişilerde kilo kaybı ile ilişkili bulunmuştur 93. Kronik stresle artmış kortizol sekresyonuna bağlı artmış insülin rezistansı oluştuğu sonucunda viseral yağ miktarında artış Bjorntorp ve ark Psikososyal ve sosyoekonomik zorlanmalar artmış kortizol düzeyi ve HPA da dalgalanmalarla ilişkili ***Obezitenin gelişiminde HPA merkezi rol oynar!

35 Eğer elimizde tıkınırcasına yeme gibi aşikar biçimde bozuk yeme özellikleri olan obez bireylerle yeme bozukluğu olmayan obez bireylerin stres karşısında kilo alma durumlarının farklılaştığını gösteren çalışmalar olsa idi bu durumun mental bozukluk olup olmadığı ile ilgili kanaatimiz daha net olurdu Strese karşı cevap, obezite ve yeme patolojilerinin doğası hakkında daha nitelikli (beyin görüntüleme çalışmaları..) kanıtlara ihtiyaç vardır.

36 Gıda beyin ödül döngüsünü lezzetli yiyecekler (endojen opioid ve cannabioidlerin kısmi aracılığı ile) yoluyla dopamin aktivitesini modüle eden peptidlerde (insülin, leptin, vs..) artış yoluyla aktive eder. Madde bağımlılığında da aynı döngü olur (dopamin hücrelerine direkt etkiyle veya opioid, nikotin, GABA ve kannabioidler gibi dopamin hücrelerine etki eden nörotransmitterlere etki ederek )

37 Kronik madde kullanımıyla tekrarlayan suprafizyolojik dopamin stimulasyonunun beyinde aşırı madde tüketimini ve kompulsif madde alımının kontrolünde zayıflama ile sonuçlanan plastik bir değişikliği (örneğin glutamarterjik kortiko-striatal yolak) oluşturduğuna inanılmaktadır Paralel olarak, maddeler ve madde ile ilişkili uyarıcılar ve maddeyi almaya iten öğrenilmiş alışkanlıklar dopaminerjik stimulasyon tarafından güçlendirilir.

38 Belirli gıdalara sürekli maruz kalma (özellikle yüksek şeker ve yağ içerenlere) yatkın bireylerde kompulsif gıda tüketimi, yiyecek tüketimi üzerinde zayıf kontrol, yiyecek uyarılarıyla koşullanma ve ilerleyen zamanda kilo artışıyla sonuçlanacaktır. Kokain ve metamfetamin gibi stimulanlar ödül sistemini doyurarak iştahı baskılayabilir ve tolerans geliştiğinde veya kullanımı sonlandırıldığında aşırı yeme davranışı gelişebilir. Aksine, ödül sisteminin antipsikotiklerle blokajı ( D 2 reseptör antagonisti) aşırı yemeyle sonuçlanabilir, obezite riskini arttırabilir.

39 obezitenin sebebi bağımlılıktır Devlin Yeme davranışı, kumar oynama gibi pek çok alışkanlığımızın beyindeki ödül sistemiyle ilişkili olduğu yönünde bağımlılık perspektifi olarak kavramsallaştırılmıştır Striatal D2 reseptör düzeylerinde azalma madde bağımlılığında nasıl güçlü bir bağımlılık davranışını arttırıcı etki yapıyorsa gıda alımı da aynı ödül sistemleri yoluyla gıdaya yönelme davranışı artmaktadır. Volkow

40 Gıdanın hedonik biçimde alımı ve ödül etkisiyle alımı birbirinden, isteme (wanting) ve hoşlanma (liking) ayrıştırılarak kavramsallaştırılmıştır. İsteme: gıda tüketimi için motivasyon veya arzu, Hoşlanma: gıda tüketiminden elde edilen hazzın derecesi İsteme biçiminde yemede gıdanın şekli, kokusu, görüntüsü gibi gıdanın ipuçları etkili Hoşlanma biçiminde yemede, gıda alımıyla haz alımında artış, bunun sonucunda aşırı yeme davranışı ortaya çıkar.

41 Ödüllendirmede öğrenmenin rolü; kognitif proses motivasyonel ve affektif mekanizmalarla etkileşerek ödül mekanizmasını oluşturur Obez kişilerde bu işleyiş farklıdır; obez bireyler gıdalardan daha az haz alırlar ve takiben eksik kalan haz duygusunu tatmin edebilmek için daha leziz gıdalara yönelirler ve daha fazla yerler. Bu durum PET ve MRI çalışmaları gibi beyin görüntüleme çalışmalarıyla da desteklenmiştir (Karhunen, Rothemund, Stoeckel )

42 Gece Yeme Sendromu (GYS) suprakiazmatik paraventriküler nükleus üzerinden kronobiyoloji ile ilgili yeme davranışındaki osilasyonun gecikmesi olarak kavramsallaştırılan ve obezite ile ilişkisi kanıtlanmış bir yeme davranışı bozukluğudur. GYS gece aşırı yeme (hiperfaji) ve /veya gece uyanıp yemek yeme şeklinde gözlenen gıda alımının sirkadyen paterninde bir gecikme olarak kavramsallaştırılmıştır. Sabah iştahsızlığı, insomnia, geceleri belirginleşen depresif duygulanım da görülebilir.

43 Obez bireylerle kontrol grubu karşılaştırıldığında GYS obez grupta daha fazla saptanmıştır. Psikiyatrik hasta popülasyonunda GYS taramasında GYS saptanan bireylerin GYS olmayan gruba göre VKİ daha yüksek saptanmıştır.

44 Yeme bozuklukları ve obezite ilişkisi Diğer psikiyatrik bozukluklar ve obezite ilişkisi Psikotrop ilaçların kilo alma ve yağlanma üzerine etkisi

45 Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB); aşırı kilolu ya da obez Anoreksiya Nervoza: minimal düzeyde yeterli vücut ağırlığını sürdürememe Bulimia Nervoza da istenmeyen kilo alımını engellemek için telafi davranışlar yapmak ***Böylece obezite fenotipleri farklı karakterde yeme ile DSM de kendine yer bulmuştur.

46 GYS da hem obezite hem de madde bağımlılığıyla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcut. TYB ve GYS her halukarda nonhomeostatik yeme biçimlerine katkıda bulunmaktadır Emosyonel yeme: içsel ya da dışsal stresler karşısında gelişen negatif duygulanımla başedebilmek için kişide kilo artışına sebep olan nonhomeostatik aşırı yeme davranışı

47 Kilolu olma ile psikiyatrik bozukluklar arasında ilişkinin varlığı VKİ arttıkça duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, alkol kullanım bozuklukları ve kişilik bozukluğu tanıları konma ihtimali artışı Obez bireylerde normal kilolulara göre madde kullanımının daha az olduğu saptanmıştır Çocuklarda obezite ve ADHD arasında pozitif bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir

48 Psikotrop ilaçların kilo üzerine etkileri, bunun tedaviyi bozucu etkisi ve obeziteyle ilişkili medikal komorbiditenin gelişimidir Yeni kuşak antipsikotikler olmak üzere psikiyatrik ilaçların çoğunun tedavi süresince 2-17 kg arasında kilo artışına yol açtığı ortaya konmuştur. Buna karşılık kiloyu etkilemeyen ya da kilo azaltan çok az sayıda psikiyatrik ilaç vardır.

49 Obezitenin kompleks doğası nedeniyle sınıflama sistemlerinde bir mental bozukluk olarak yer alıp almayacağını tartışmak hiç olmazsa bazı koşullarda obezitenin sadece metabolik bozukluk olmayabileceği bir mental bozukluk olarak ele alınabileceğini de düşündürtecektir. Obezitenin mental komponenti üzerinde düşünmek uyumu arttırıcı ve yeniden kilo almayı engelleyici obezite tedavisinde anahtar hedef faktör olabilir.

50 Aşırı yeme ve madde bağımlılığı arasındaki fenomenolojik, nörobiyolojik ve terapötik bakımlardan benzeşmesi oldukça dikkat çekicidir. Bu durum obezitenin bir gıda bağımlılığı şeklinde psikiyatrik nozolojiye eklenebileceğini ve gelecekte bağımlılık kategorisinde ele alınmasının gerekliliğini düşündürtmektedir.

51