dokular cerrahi kesi içine ekildi i olas d r.

Transkript

1

2 Bölüm 26 Endometriozis ve Adenomiyozis 335 gören kad nlarda endometriozisin geliflmedi idir. Retrograt ak ma maruziyetin miktar ve kad nlar n immunolojik cevab kritik noktay oluflturur. Araflt r c lar, etkilenmemifl kad nlar ile endometriozisli olanlar karfl laflt r ld nda endometrial hücrelerin biyolojik yolu ve kimyasal niteli indeki farkl l klar bildirmifllerdir. Etkilenmifl kad nlar n peritoneal s v lar nda inflamatuar ve büyüme faktörlerinde önemli farkl l klar bulunmufltur. Endometrozisin fizyopatolojisini anlamak hastal n önlenmesi ve tedavisi için gereklidir. OLUfi YERLER Endometriozis en s k olarak pelvis içindeki k s mlarda meydana gelir. Özgün olarak implantlar overler, genifl ligament, cul-de-sak n peritoneal yüzeyleri (uterosakral ligamentler ve posterior serviks gibi) ve rektovajinal septumda bulunabilir (fiekil 26-1). Rektosigmoid kolon da apendiks ve peritonun vesikouterin katlant s kadar s k tutulur. Endometriozis bazen özellikle endometrial kavite içine girildi inde myomektomi ve sezaryen sonras geliflen laparotomi skarlar nda görülür. Endometrial dokular cerrahi kesi içine ekildi i olas d r. Endometriozisli 3 kad n n 2 sinde overler tutulmufltur fiekil Endometriozsin azalan s kl k s ras na göre as l yerleflim yerleri: (1) over, (2) cul-de-sak, (3) uterosakral ligamentler, (4) genifl ligamentler, (5) fallop tüpleri, (6) uterovezikal k vr m, (7) round ligament, (8) appendiks vermiformis, (9) vajen, (10) rektovajinal septum, (11) rektosigmoid kolon, (12) çekum, (13) ileum, (14) inguinal kanallar, (15) abdominal skarlar, (16) ureterler, (17) mesane, (18) umblikus, (19) vulva ve (20) periferal yerler PATOLOJ Endometriozis adalar overden sal nan steroid hormonlara siklik olarak cevap verir. mplantlar estrojenik stimulasyon alt nda prolifere olur ve estrojen ve progesteron ile desteklenerek at lan doku, korpus luteumun involusyonu ile geriler. Dökülen materyal, a r ve uzun süreçte de fibrozise sebep olan derin inflamatuar cevap oluflturur. Endometriozisin makroskopik görünümü, implant n yerine, lezyonun aktivitesine, menstruel siklus gününe ve implantasyon süresine ba l d r. Lezyonlar, kabar k, düz k rm z, siyah veya kahverengi olabilir; fibrotik skar alanlar, renk tonu sar dan beyaza kadar olan fibrotik skarlar veya pembe, aç k ya da k rm z veziküllerdir. mplant n rengi genellikle onun damarlanmas na, lezyonun büyüklü üne ve dökülen materyalin miktar ile belirlenir. Daha yeni implantlar kan ile dolu aktif lezyonlar k rm z ya çalarlar. Daha eski lezyonlar burufluk görünümlü skarlaflmaya e ilimlidirler. Ovarial endometriomalar bazen siyah ve araba ya- k vam nda katran renkli, kal n, çikolata renkli s - v ile dolu kistlerdir. Bu özellikli s v y llanm fl hemolize kan ve dökülmüfl endometriumdan oluflur. Endometrial glandlar ve stroma genellikle kist duvar nda bulunur. Bazen endometriomadaki s v - n n bas s ile endometrial tabaka harap olur, yaln zca fibrotik kist duvar hemosiderin yüklü makrofajlar n büyük miktar ile infiltredir. Ovarian implantlar genelde overin pelvik yan duvara veya genifl ligamente önemli ölçüde yap fl kl ile beraberdir. Histolojik olarak dört karakterin ikisinin örneklenen materyalde tesbiti tan y kesinlefltirmek için bulunmal d r? endometrial epitel, endometrial glandlar, endometrial stroma ve hemosiderin yüklü makrofajlar. Endometriozis benign bir durum olmas na ra men malignite gibi birçok özelliklere efllik eder. Bunlar lokal infiltratif, invaziv ve yayg n yay l m

3 336 Bölüm Üç Jinekoloji göstermesidir. Özellikle yüksek dozda devaml hormonal etkiye dayanarak siklik hormonlar n büyümeyi uyard aflikard r. EVRELEME Amerikan Üreme T bb Derne i (ASRM) endometriozisin evresinin belirlenmesi ile fertilite durumunu de erlendirmek için evreleme protokolu belirlediler. Bafllang çta tutulan yerlerin yerlerin ve görülen hastal n durmuna dayanan bu evreleme ( fiekil 26-2 ) herhangibir detay tan mlanmas oldu u kadar her bir lezyonun tutulufl miktar ve lezyonlar n renklerinin tan mlanmas n içeren bir düzenleme yap lm flt r. fiekil Endometriozis s n flamas Amerikan Fertilite Cemiyeti nin yeniden düzenledi i halidir. Amerikan Üreme T bb Cemiyeti nin izin al narak bas ld. Fertil Steril 67(5): , 1996

4 Bölüm 26 Endometriozis ve Adenomiyozis 337 SEMPTOMLAR Endometrioziste var olan semptomlar n karakteristik üçlüsü; dismenore, disparonia ve diskezia d r. Endometriozisli kad nda a r bafllang ç zaman na ba l olarak de iflir. Erken dönemde klinik olarak siklik pelvik a r vard r. Bu a r mentrüasyondan 1-2 gün öncesinde bafllar ve menstrüasyonun sonuna kadar devam eder. Bu sekonder dismenore premenstrüel fliflme ve kan n ektravazasyonu ile artar. A r uyar s n tetiklemekten direkt olarak sorumlu tutulan maddelerin mentrüel debrislere çevre dokular n oluflturdu u fliddetli inflamatuar reaksiyonun meydana getirdi i prostaglandinler ve sitokinler oldu u san lmaktad r. Derin infiltre implantlar özellikle retroperitoneal alanda olanlar yüzeyel olan lezyonlardakilerden daha a r l d r. Zamanla a r mentrüel zamanda fliddetlenerek daha kronik olabilir. lginç olarak, a r n n fliddeti, s kl ve endometriozisin evresi aras nda belirgin bir iliflki yoktur. Disparonia, genellikle iliflki s ras nda derin itmelerle iliflkilidir ve cul-de-sak, uterosakral ligamentler ve posterior vajinal forniksin tutulmas nda görülür. Derin itmeli disparonia endometriozisin sebep oldu u önemli internal skarlardan dolay uterusun hareket k s tl l ndan dolay da görülebilir. Bu lokalizasyondaki endometriomalar genellikle dokunmaya fliddetle cevap verirler. Diskenezia uterosakral, cul-de-sak ve rektosigmoid kolon tutulumunda görülür. Uterosakral ligamentler aras ndan gaita geçifli s ras nda karakteristik olarak diskenezia görülür. Premenstrüel ve postmenstrüel lekelenme endometrioziste karakteristik bir semptomdur. Genellikle endometriozisle azalan mentrüel kan miktar sebebi ile menoraji görülmez. E er overian kapsül endometriozisten etkilenmifl ise ovulatuar a r ve siklus ortas vajinal kanama s kl kla olur. Nadiren di er organ sistemleri tutuldu unda menstrüel hematokinezia, hematüri, ve endometriotik döküntülerin di er flekilleri belirgin olur. Hafif ve orta fliddette endometriozis ve infertilite aras nda iliflki aç k de ildir. Endometriozis pelvik yap lar n fleklini bozdu unda infertiliteki rolü daha aç klay c d r. BULGULAR Endometriozis küçük, fliddetli cul-de-sak veya uterosakral ligamentlerde hassas nodüllerin varl nda, büyük, muhtemelen hassas olmayan kistik abdominal kitlelere kadar de iflen çeflitli bulguya sahiptir. Bazen vajen posterior forniksinde küçük hassas bir mor leke fleklinde görülebilir. Karakteristik olarak, hassas, fiske adneksiyel kitle bimanuel muayene ile ay rt edilir. Endometriozisli kad nlar n önemli bir k sm nda uterus fikse ve retroverttir. Bazen fizik muayene ile tüm bu bulgular n hiçbiri tesbit edilemez. AYIRICI TANI Endometriozisin akut faz nda esas ay r c tan (1) kronik pelvik inflamatuar hastal k veya tekrarlayan akut salpenjit, (2) hemorajik korpus luteum, (3) benign veya malign ovarian neoplazmalar ve bazen (4) ektopik gebelik ile yap l r. TANI Endometriozis tan s, pelvik a r n n karakteristik üçlüsü, sert, fikse, hassas adneksiyal kitle ve cul-desak ile uterosakral ligamentlerde hassas nodularitesi olan atefli olmayan hastada flüphelenilmelidir. Uterosakral ligamentte hissedilen keskin, sert, fliddetli hassasiyet gösteren bat c a r (ateflli keskin ok gibi) endometriozis için mutlak olmas gereken karakteristik bulgudur, fakat bu bulgu genel olarak ciddi olgularda görülür. Ultrasonografi ile bak ld - nda, eski kanamal internal ekolar içeren kompleks ekojeniteli adneksiyal kitle tesbit edilebilir. Kanser antijen 125 (CA 125) serum seviyeleri endometriozisli kad nlarda s kl kla artar. Yinede endometriozis tesbit edilenlerde CA 125 in duyarl l %20-30 kadard r ve endometriozis tan s için kullan lamaz. Ay r c tan genellikle laparoskopi veya laparotomi ile gross ve histolojik özgün yap lar n tesbiti ile yap l r. Maalesef birçok tecrübeli cerrah bile endometrotik implantlar ay rt edemeyebilir. Sebebi ise eskimifl implantlar çok gizli görünümlü olabilir ve derin infiltre yap lar yüzeysel olarak görülemeyebilir. Süpheli yap lardan al nan biopsi do ru tan y sa lar. TEDAV Endometriozisin tedavisi baz ana koflullara dayan r. Bunlar; (1) tan n n kesinli i, (2) semptomlar n fliddeti, (3) hastal n yay l m, (4) gelecekte fertilite

5 338 Bölüm Üç Jinekoloji iste i, (5) hastan n yafl, (6) gastrointestinal veya üriner yol ya da herikisinin tehdit alt nda olufludur. Tedavi pelvik a r, dismenore, disparonia, anormal kanama, ovarian kist ve tubal ve ovarian anatominin belirgin bozulmas sonucu geliflen infertilite ile birlikte oldu u endometrioziste endikedir. Cerrahi yaklafl m 3 cm den büyük endometriomalar, pelvik anatomini bozulmas, barsak veya mesanenin tutulumu ya da adhezyon oluflturan hastal kta gereklidir. Cerrahi fliddetli endometriozisi olan kad n için fertiliteyi düzeltebilir. Medikal tedavi genellikle di er semptomatik olgular n tedavisi için ilk tercihtir. Hafif endometriozisli kad nlarda tedavi ile fertilite nin düzeltildi ine ait inand r c veriler yoktur. ç kar lmas ile tedavi sa lanabilir. Üç ile alt ay kadar gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonistleri gibi medikal ajanlarla preoperatif tedavi cerrahi tedavinin baflar s n art rabilir. Cerrahide residual dokunun varl bilinen kad nda tedavi endike olmas na ra men postoperatif olarak medikal tedavinin rolü çeliflkilidir. Kad nda yaflam boyunca endometriozisin tekrar için bir risk vard r, böylece miktar, retrograt menstrüasyon riskini azaltmak veya siklik ovarian seks steroid yap l m n azaltmak çare olmal d r. Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA), devaml oral kontraseptifler ve levonorgestrel-sal n m yapan rahim içi araç (R A) uzun süreçli tüm seçeneklerdir. Cerrahi Tedaviler En kapsaml cerrahi, total abdominal histerektomi tüm peritoneal implantlar n harabiyeti ile bilateral salpingoooferektomi ve tüm adezyonlar n diseksiyondur. Genellikle apendektomi de tercih edilir. Afl r adezyonlardan dolay cerrahi s kl kla iddial bir yaklafl md r. E er cul-de-sak veya uterosakral ligamentler tutulmufl ise, üreter üst k sm, mesane ve sigmoid kolon de erlendirilmelidir. E er endometriozis üreterleri obstrükte etmifl ise reseksiyon ve üreteroplasti renal fonksiyonlar n korunmas için gerekebilir. Yaklafl k böbreklerin %25 i endometriozisin üreterleri t kanmas na sebep oldu unda kaybedilir. Rektosigmoid obstrüksiyonu ve hatta ince barsaklar n obstrüksiyonu tutulmufl intestinal segmentin ç kar lmas n gerektirebilir. Cerrahi riskler ve ovarian steroidlerinin kayb n n sonraki ihtiyac - na kadar her fley dikkatli bir flekilde kad na aç klanmal d r. Kad n postoperatif anlat ma ihtiyaç duyar, genellikle barsak tutulumu endometriozis için %20 lik rekürrens h z vard r. S kl kla gelecekte fertilite arzusu böyle bir cerrahi ifllemle yitirilir. Bu durumda laparoskopik veya aç k cerrahi tüm endometriotik implantlar ve tüm adhezif hastal ortadan kald rmak için planlan r. Bu genellikle tüm adezyonlar n eksizyonu (lizisi de- il) ve flüpheli implantlar n laser ablasyonu veya elektrokoterini kapsar. Büyük endometriomalar (>3 cm) için yaln zca cerrahi rezeksiyon uygundur. Bu kistlerin etraf nda genellikle afl r adhesif durumun olmas ndan dolay kistektomi mümkün olmayabilir ooferektomi gerekebilir. Ovarian tutulum olsun ya da olmas n ciddi tubal hastal kta invitro fertizasyon ( VF) için uterus korunarak etkilenmifl organlar n Medikal Tedaviler Tedavi hastal n ilerleme riskini azaltmaya ve hastan n bireysel yak nmalar n hafifletmeye yönelik olmal d r. Endometriozis oldu u rastlant sal olarak tesbit edilen asemptomatik kad nda herhangibir tedaviye gerek olamayabilir. Endometriozise ba l dismenorede nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSA i) ve hormonal rejimler ile mentrüel kanamay azaltan tedaviler için anahatlar ile anlat lan Bölüm 22 ye baflvurulabilir. Pelvik a r n n azalt lmas için k sa süreli tedavi kullan labilir ve hem bir GnRH-agonisti hemde danazol un eflit etkinlikte oldu u görülebilir. Maliyet ve potansiyel yan etkiler genellikle bir ajan veya di- erinin seçimine yard mc d r. Danazol e er fertilite ilgili de il ise endometriozis semptomlar n bask lamak için yalanc menopoz rejimi için kullan labilen bir androjenik derivedir. Alt ila dokuz ayl k periodda verilen günlük doz 600 ila 800 mg d r ve genellikle mentrüasyonu bask lamas kaç n lmazd r. Zay f androjenik etkileri dolay s ile, danazol seks hormon-binding globulin (SHBG) nin plazma seviyelerini azalt r. Bu sonuçta serbest testosteronun artmas na yol açarak hirsutismus ve akneye sebep olabilir. Danazol tedavisinin kesilmesinden 3 y l sonra, hastalar n %40 n da endometriozis tekrar olacakt r. Danazol tedavisinin tüm süreci sonras siklik oral kontraseptif kullan m rekürrensin önlenmesi veya gecikmesine yard m edebilir. GnRH-agonistleri geçici medikal kastrasyon etkisi gösterirler böylece endometriozisi belirgin, ge-

6 Bölüm 26 Endometriozis ve Adenomiyozis 339 çici olarak geriletir. GnRH-agonisleri ile endometriozisli kad nlar n tedavisi genellikle implantlar gerilemesini ve a r n n hafifletilmesini sa lar. Agonistlerin dezavantajlar, pahal olmalar, atefl basmalar ve vajinal kuruluk gibi yan etkilerinin olmas d r. Ayr ca istenmeyen lipid profili ve kemikten kalsiyum kayb na sebep olabilirler. GnRH-agonistleri ile tedavi kronik a r y azaltmada etkin ve cerrahi endikasyon yoksa düflük doz estrojen-progestin ilavesi ile GnRH-agonistlerinin etkinli ini azaltmaks z n, estrojenin eksiklik etkilerini elimine ederek GnRH-agonistlerinin uzun süreli kullan m na olanak sa lar. Oral kontraseptifler ve oral medroksiprogesteron asetat endometriozise ba l pelvik a r n n tedavisinde plaseboya göre daha etkindir. Levonorgestrel-salan rahim içi araçlar dismenoreyi azalt rlar ve serumda sirküle olan estrojen seviyelerini azaltmaks z n cul-de-sak implantlar n n gerilemesinde yard mc rol oynayabilir. ENDOMETR OZ S N ÖNLENMES Hernekadar fliddetli dismenore genç hastada görülse de menstrüel ak m n obstruksiyonunun çeflitli derecelerde varl göz önünde tutulmal d r. Bikonuat uterusta kör uterin horn veya obsrükte uterus ya da vajinal septum varl unutulmamal d r. Çocukluk ve adolesan dönemde endometriozis geliflti i bildirilen hastalar n yar s ndan fazlas nda de iflen derecelerde genital yol obstrüksiyonu bulunabilir. Üriner veya intestinal trakt n bir konjenital anomalisi tesbit edilmifl ise, genital trakt obstrüktif lezyonlar aç s ndan de erlendirilmelidir. Genital trakt obstrüksiyonu olan infantlarda yaflam n ilk y l nda bile endometriozis geliflti i bildirlmifltir. Tüm kad nlarda mentrüasyonun azalt lmas ve over siklusunun bask lanmas endometriozis riskini azaltabilir. ADENOMYOZ S Adenomyozis endometrial glandlar ve stroman n bazal tabakan n alt nda 2.5 mm den daha fazla uzakta uterus kas tabakas içine yay l m olarak tan mlan r. S kl kla 40 l yafllardaki kad nlar n yaklafl k %60 nda görüldü ü, patolojik incelemeler s ras nda rastlant sal bulgu olarak tesbit edilebilir. Adenomyozisli olgular n yaklafl k %15 i endometriozisle birliktedir. Adenomyozis adac klar overin etkisinde proliferatif ve sekretuar siklustan etkilenmez. PATOLOJ Genel olarak, uterusun kaba görünümü hem glandüler doku hemde stromay (fiekil 26-3) içeren implantlar olan özgün glandüler düzensizlikler gösteren kal n myometriumla diffüz genifllemifl bir uterus görünümlüdür. Endometrial kavite genifllemifltir. Bazen adenomyozis myometriumun bir k sm nda s n rlanabilir ve uygun bir flekilde iyi fiekil Uterusun genifllemesine sebep olan adenomyozis. Bir hiperplastik myom nodulü görülüyor. Endometrial glandlar ve stroma notu.

7 340 Bölüm Üç Jinekoloji çevrelebilir adenomyoma fleklini alabilir. Uterin myomdaki görünümün aksine, adenomyoma ve çevresindeki myometrium aras nda kesi ile tesbit edilebilir bir ay r c kapsüler s n r yoktur. Ay r m adenomyozis ile uterin leiomyom aras ndaki fark ultrasonografik muayene ile belirgin de ildir. SEMPTOMLAR Kad nlar n birço unun asemptomatik olmas na ra men, bu koflullarda etkilenenlerde fliddetli sekonder dismenore ve menoraji tipik flikayetlerdir. Ovarian hormonlarla siklik cevap oluflturmayan adac klara ra men, halen prostaglandin sal n m ve hassasiyet ile a r y oluflturan yerel inflamatuar de- ifliklikler vard r ve endometrumu besleyen arteriyel ark n vazokonstriksiyonu bozulabilir. Derin itmeli disparonia özellikle premenstruel olarak adenomyozis sonucu olabilir. BULGULAR Pelvik muayenede uterus genellikle simetrik olarak genifllemifltir, muayene premenstruel dönemde yap lm fl ise genel olarak simetrik olarak genifllemifltir ve çamurumsu k vamda ve hassast r. Bazen geniflleme asimetrik olabilir bu durum uterin myomadan adenomyozisin ay r m n güçlefltirir. Genifllemifl adenomyomatöz uterusun k vam genellikle myomdakinden daha yumuflakt r. TEDAV Adenomyozisin tedavisi tamamen semptomlara ve olas di er tan lara ba l d r. Herhangibir yeni bir bafllang çöyküsü veya fliddetli menoraji, özellikle endometrial kanser için risk faktörleri olan bir kad nda endometrial biyopsi ya da fraksiyone dilatasyon ve küretaj ve/veya histeroskopi ile maligniteyi ay rt etmek için yap lmal d r. Non steroidal antiinflamatuar ilaçlar ile konservatif tedavi ve endometriumun hormonal kontrolu tedavinin bafll ca dayana d r. Oral kontraseptifler veya hormon içeren patchler ya da vajinal araçlar n kombinasyonu, siklik kan kayb ve mentrüel a r y azaltmak için kullan labilir. DMPA, Levonorgestrel-R A ve devaml kontraseptifler amenore oluflturmak için kullan labilir. E er kad n bu medikal ifllemlerin hiçbirine bir yatk n de il ise veya medikal tedaviler semptomlar n yeterince kontrol alt na alam yor ise histerektomi endike olabilir. Endometrial ablasyon kanamay kontrol etmek için kullan lan di er bir seçenektir. Önerilen Okumam American College of Obstetrics and Gynecologists: Medical management of endometriosis. Practice Bulletin No. 11. Washington, DC, ACOG, December Child TJ, Tan SL: Endometriosis: Aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 61: , Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, et al: Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: Proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 78: , Olive DL, Pritts EA: Treatment of endometriosis. N Engl J Med 345: , 2001.