Gastroözofageal Reflü Hastal

Transkript

1 Gastroözofageal Reflü Hastal Raflit Vural Ya c Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Blim Dal, Prof. Dr. Gastroözofageal reflü gastrik içeri in istemsiz olarak özofagusa hareketidir. Sa l kl süt çocuklar nda, çocuklarda ve eriflkinlerde gün boyunca fizyolojik olarak oluflabilmektedir. Bu kaç fllar genellikle k sa süreli ve asemptomatiktir ve gastrik içerik distal özofagustan daha yukar lara yay lmamaktad r. Gastrik içeri in özofagusa kaç fl çocukta semptoma yol aç yor, yaflam kalitesini etkiliyor ve patolojik sekel b rak yorsa gastroözofageal reflü hastal (GÖRH) olarak tan mlanmaktad r (1). GÖRH, özofagusun en s k görülen hastal oldu u gibi çocukluk ça hastal klar içinde de en s k görülen hastal klar içindedir (2). Her nekadar mekanizmas tam olarak anlafl lamam fl olsa bile genetik, çevresel (sigara, diyet), anatomik, hormonal ve nörojenik olaylarla ilgili oldu u gösterilmifltir (3). Son y llarda GÖR'ün ço u üst solunum yolu hastal klar nda risk faktörü olarak dikkat çekmektedir (4). GÖR'ün; orta kulak iltahab, sinüzit, lenfoid hiperplazi, horlama, larengeal ödem ve nodüllerle iliflkili oldu u gösterilmifltir (5). Reflünün tan nmas ve tedavisi ile bu grup çocuklarda uygulanacak invaziv ifllemler en aza indirebilecektir. Faringolarengeal reflü (FLR) son y llarda tan mlanan klinik bir durumdur. Gastroözofageal reflünün tersine FLR'de gastrik içerik üst özofagiyal sfikteri de aflarak farinks içine ulaflmakta ve farinste ve larinkste asite ba l hasar oluflturmaktad r. Eriflkinlerde herhangi bir epizot patolojik kabul edilirken (5), çocuklarda birkaç epizot normal olarak kabul edilmifltir (5). Gastroözofageal reflü hastal n n alt n standart tan yönteminin olmamas, insidans ve prevalans verilerinin yetersiz olmas nedeniyle patolojik ve fizyolojik reflü aras nda kesin bir ayr m yapmak mümkün olmamaktad r. Çocuklarda GÖRH prevalans n n %1-8 aras nda oldu u tahmin edilmektedir (1). Trakeaözofagiyal fistül, nörolojik bozukluk, oralmotor disfaji gibi baz durumlarda insidans %70'e yükselebilmektedir (6). Gastoözofagiyal reflüyü s n rlamak ve reflünün tetikledi i özofagus hasar n en aza indirmek için üç temel bariyer vard r (3). 1- Antireflü bariyer. Alt özofagiyal sfinkter ve diafragmatik krus ve his aç s n içermektedir. Bu bariyerler reflünün volümünü ve s kl n s n rlamaktad r. 2- Özofagusun temizlenme mekanizmas. Özofagus epiteli ve lümen içindeki içerik aras ndaki temas etme süresini s n rlamaktad r. Yerçekimi ve özofagiyal peristaltizm özofagiyal lümenden maddelerin at l m n sa larken, tükürük ve özofagiyal sekresyonlar asiti nötralize etmektedir. 3- Doku veya özofagiyal mukozal direnç. Özofagus temizlenmesinin bozuldu u uyku, motilite hastal klar gibi asitle temas süresi uzad durumlarda etkilidir. Bu mekanizmalar n herhangi birindeki bozukluk GÖRH geliflimi için risk faktörüdür. Patofizyoloji Cohen ve Haris ilk kez 1971 y l nda GÖR'nün etiyolojisinde temel defektin alt özofagiyal sfinkterde (AÖS) oldu unu bildirmifllerdir (7). AÖS fonksiyonel bir bariyerdir ve mide ve özofagustan daha büyük intraluminal bas nçl bir zon olarak görülmektedir. Eriflkinlerde bu yüksek bas nçl zon 3-6cm olup, bas nc yaklafl k 20mmHg'd r (10-40mmHg aras ). 6mmHg'dan daha az bir bas nç GÖR riski tafl maktad r (8). Süt çocuklar nda uzunluk yaln zca birkaç milimetredir. Dodds ve arkadafllar ilk kez geçici AÖS gevflemesi fenomeni tan mlam fllard r (TLESRs) (9). Böylece defektif AÖS yerine AÖS'de fonksiyon bozuklu u tan m na yer verilmifltir. Yükselmifl intraabdominal bas nçla ilgisi olmayan gastrik distansiyon, AÖS bas nc nda azalmayla veya düzensiz geçici gevflemelerle birliktedir. Bu cevaplar n vagal refleksle iliflkili oldu una inan lmaktad r. Gastrik fundustaki mekanoreseptörlerin uyar lmas veya gastrik fundusun gerilmesi, TLESRs ile sonuçlanan vagosempatetik refleksleri bafllatmaktad r (10). GÖR epizotlar n n yaklafl k %20'sinde bazal AÖS bas nc nda azalma vard r (11). AÖS bas nc n n yemek sonras azalmas, hastalarda normalleri kadard r. Gastrik kas lma, gastrik alkalinizasyon ve proteinler AÖS bas nc n art r r. Gastrin, motilin ve substans P AÖS bas nc n art r r. Özofagiyal balon dilatasyon, duodenumda ya varl, progesteron, atropin (kedilerde), kolesistokinin, glukagon, vazoaktif intestinal peptid (VIP), nitrik oksit (NO), dopamin, sekretin, östrojen, nikotin, ankol, mentol ve çikolata AÖS bas nc n azaltmaktad r (3). Her nekadar antikolinerjik ajan olan atropin AÖS bas nc n azaltsa da, TLESRs inhibisyonu yaparak reflüyü de azaltmaktad r (12). GÖR'nün santral kolinerjik blokajla iliflkisine dair bir çok kan t vard r. Nitrik oksitin endojen kayna olan L-arjinin TLESRs'yi uzat r (13). Nitrik oksit ayr ca gastrik boflalmay geciktirmektedir (14) ve hipertrofik pylorik stenozlu infantlarda artm fl olmas (15), TLESRs'nin gastrik afl r distansiyon koruyucu rolü oldu unu göstermektedir. GÖR'ün Neden Oldu u GÖR Özofagus mukozas ile asitin temas, vagal sinirde irritasyona, disfonksiyona ve inflamasyona neden olmaktad r. Bunun sonucunda AÖS'in fonksiyonunda bozulmaya ve pilorospazma yol açmaktad r. Hem pilorospazm, hem AÖS fonksiyon bozuklu u reflü ile sonuçlanmaktad r. 56 ntraabdominal Özofagus: Hiatal Herni Uzun y llar reflü araflt rmalar baryumlu grafilerle yap lmaktayd. Bu nedenle hiatal herniler hemen hemen reflü ile efl olarak dikkate al nmaktayd (16). Hiatal herni sa l kl eriflkilerde s k rastlanan bir durumdur (17). Diafragman n özofagiyal hiatusu yoluyla gastroin-

2 testinal sistem organlar n herniyasyonudur. Tip I veya sliding herni, frenoözofagiyal membran n çevresel laksisitesi ve müsküler hiatal tünelin genifllemesi olarak bilinmektedir ve gastrik kardiyan n bir bölümü yukar do ru yer de ifltirmifltir. Tahmini prevalans %10-80 aras nda de iflkendir (18). Ço u tip I herni asemptomatiktir. Reflü hastal geliflme riski herninin boyutlar ile iliflkilidir. Daha az rastlanan paraözofagiyal hernilerin tüm çeflitleri tip II, III ve tip IV tüm hiatal hernilerin %5'idir (19). Hiatal herni çok ciddi derecede reflü özofajit, özellikle barret özofajiti ile ilgilidir (20, 21). Bir çal flmada 930 eriflkin GÖR semptomu olan hastan n yap lan tetkiklerinde %17'sinde hiatal herni saptanm flt r. Hiatal hernili olgular n %49'unda reflü özofajitli saptanm fl ve özofajitli hastalar n %60' nda hiatal herni tespit edilmifltir (22). Anlafl laca gibi ciddi reflü hastal semptomlar daha çok hiatal herni gibi anatomik malformasyon düflündürürken, reflüsü daha az ciddi olgularda TLESRs gibi fonksiyonel anomaliler daha muhtemeldir (23-25). Özofagogastrik Aç :His aç s Midenin büyük kurvaturu ve özofagus aras ndaki aç d r. Hiatal hernili kiflilerde oldu u gibi baz hastalarda bu aç genifllemifltir. Her ne kadar süt çocuklar nda özofagogastrik aç n n anotomisi ile ilgili bilgiler az olsa da aç n n pozisyonu postür ve pozisyonla ilgilidir. Özofagiyal asit fazlal sa yan na yatarak uyuyanlarda daha fazla görülmektedir (26,27). Özofagiyal klirensin sa yan yat mda gecikti i gösterilmifltir (27). Gastrik Volüm ve Gastrik Boflalma GÖR'ü olan eriflkin hastalar n %10-15'inin mide boflalmas gecikmifltir (8). Ciddi GÖR'lü çocuklarda da gastrik elektriksel anormallikler tespit edilmifltir (28). Besin veya s v al m na uyum, mide rezervuar fonksiyonu, adaptif ve reseptif fonksiyonlar önemli fizyolojik reflekslerdir (29). Adaptif relaksasyon, mideye besin girdi inde mide içinde küçük bas nç art fllar na cevap olarak gastrik fundus dilatasyonuna yol açan bir reflekstir (29). Mide distansiyonu ile mide mukozas ndaki mekanoreseptörler aktive olmakta ve sirküler kaslar n gevflemesine neden olan NO sal n m tetiklenmektedir. Bu da fundusun gevflemesini sa lamaktad r. Reseptif relaksasyon özofagustan afla besin geçiflinde mide fundusunun dilatasyonudur (29). Reseptif relaksasyon vagal motor liflerle iliflkilidir. Bas nc n tetikledi i adaptif relaksasyonla ters olarak reseptif relaksasyonda gangliyonik nikotinik etki söz konusudur. AÖS'in fazik gevflemeleri midenin fundusundaki mekanoreseptörlerin sitümülasyonuyla afferent vagal yolla tetiklenmektedir (30). Proksimal gastrik bölgenin tonusu büyük önem tafl maktad r (31). S kl kla kusan SSS hastal kl çocuklarda anormal gastrik motilite ile iliflkili GÖR vard r (32). Ayr ca nörolojik olarak normal çocuklarda, gastrik disritmiler GÖR hastal n n patolojik komponentinde önemli bir rol oynayabilmektedir (33). Kronik respiratuar hastal ve yetersiz büyüme geliflmesi olan GÖR'lü hastalarda gastrik boflalma gecikmifltir. Yemek sonras GÖR'ün s kl yeme in miktar ile iliflkilidir ve bolus beslenme ile daha yüksek gastrik bas nç oluflmakta ve TELSRs'ye daha fazla neden olmaktad r. Artm fl osmolarite ve yemek içeri inin volümü gastrik boflalmay geciktirir ve yemek sonras GÖR'ü art rmaktad r (34). GÖRH oluflumunda ana faktörler TELSRs ve gastrik boflal m süresinde uzama iken di er nedenler tablo 1'de görülmektedir. Tablo 1. Gastroözofagel reflüyü etkileyen faktörler Motilite Özofagiyal peristaltizm Sfinter bas nc Sfinkter gevflemesi Gastrik adaptasyon Gastrik boflalma Gastrik asidite Asit sekresyonu Besin tamponad laç Tedavisi Ksantinler Beslenme rejimleri Tip S kl k Volüm Postür Uyku durumu Solunum yolu hastal Mekanik ventilasyon Kronik akci er hastal /Bronkopulmoner displazi Davidson. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003; 37: Klinik GÖRH olan küçük çocuklarda ana semptom regürjitasyondur (1). Hastal n di er bulgular olmaks z n sadece regürjitasyonda bebek mutludur ve beslenme sonras bebe in a z n n kenar ndan besinleri s zd r lmas fleklindedir. Bu benign bir olayd r ve tedavisine 57

3 gerek yoktur. Regürjitasyon yaflam n ilk y llar nda s k görülen bir durumdur. 4 ayl a kadar çocuklar n 2/3'üne ve 12 ayl k sütçocuklar - n n %5'inde görülebilmektedir (35). Süt çocuklar n n hemen hemen tümünde kendili inden düzelmektedir. GÖRH olan süt çocuklar n n küçük bir bölümünde anoreksi, disfaji (zor yutma), odinofaji (a r l yutma), beslenme s ras nda çocu un yay pozisyonunu almas, irritabilite, hematemez, anemi, hipoptroteinemi, melena ve geliflme gerili i olmaktad r (1). GÖRH süt çocuklar nda ayn zamanda yaflam tehdit eden olaylar n (ani bebek ölümü sendromu) bir nedeni olup reaktif hava yolu hastal, tekrarlayan stridorlar, kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni gibi kronik solunum yolu hastal klar ile iliflkilidir (2). A r özofajitin primer semptomudur. Reflünün tetikledi i özofajit yaln zca reflü özofajitinin s kl na ve süresine ba l de il ayn zamanda özofagus koruyucu mekanizmalar ve reflünün içeri i aras ndaki denge ile de iliflkilidir. Küçük çocuklarda a lama ile kendini gösterir. A r fliddeti ile endoskopi ve histolojik özofajitin derecesi aras nda iliflki gösterilememifltir (36, 37). GÖRH'da kronik inflamasyon sonucunda distal özofagus mukozas yerine barret özofagusu denilen metaplastik potansiyelli özel bir epitel oluflabilmektedir (38). Barret özofagus bir striktür hatta bir adenokarsinom geliflinceye kadar asemptomatik kalabilmektedir. GÖR okul öncesi çocuklarda tekrarlayan kusmalarla kendini gösterebilmektedir. Daha büyük çocuklarda eriflkin gibi kronik gö üs arkas nda yanma ve regürjitasyona neden olmaktad r. Son y llarda GÖR'ün alt ve üst solunum yolu hastal klar ile iliflkisi üzerinde dikkatle durulmaktad r. Özellikle üst solunum yollar hastal klar ile iliflkisi kulak burun bo az hekimlerinin bu konu üzerinde yo unlaflt rm flt r. Gastrik içeri in distal özofagusta s n rl kalmay p, üst solunum yollar ile ilgili tüm boflluklara (farinks, sinüs, orta kulak vb.) ulaflmas ve burada yapt inflamasyon ile enfeksiyona zemin haz rlamas son çal flmalarda s kl kla gösterilmektedir (5, 39). GÖRH solunum yollar ile ilgili semptomlar çocu un yafl ile farkl l k göstermektedir. Solunum semptomlar aç s ndan süt çocuklar nda üst hava yollar semptomlar ve apne daha s k görülürken büyük çocuklarda alt hava yollar ve ast m daha ön plandad r (2). Bölümümüzde takip edilen GÖRH tan l çocuklar n %54.1'nin tekrarlayan üst veya alt solunum yolu hastal klar, %41.8'nin gastrointestinal yak nmalar ile baflvurdu u tespit edildi. Her iki sistemle ilgili yak nmas olan hastalar n oran %9 idi. Solunum semptomlar yedi yafl ndan küçük çocuklarda s k rastlan rken, gastrointestinal semptomlar yedi yafl ndan büyük çocuklarda daha s k gözlendi (40). GÖRH'n n komplikasyonlar tablo 2'de gösterilmektedir. Tablo 2. Gasroözofageal reflünün komplikasyonlar Semptomlar Tekrarlayan kusma Kilo kayb veya kilo al m n n yavafl olmas Süt çocuklar nda irritabilite Regürjitasyon Gö üs arkas nda yanma Hematemez Disfaji veya beslenme reddi Apne veya alt solunum yolu hastal klar H fl lt veya stridor Horlama Öksürük Anormal boyun postürü Ses k s kl Uykuda salya akmas A z kokusu A z içinde tekrarlayan aftlar Bulgular Özofajit Özofagiyal striktür Barret Özofajiti Larenjit S k tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonlar Tekrarlayan Otit ve sinüzit Tekrarlayan pnömoni Hipoproteinemi Anemi Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004: Tan 58 Gastroözofageal reflü hastal için günümüzde alt n standart bir tan yöntemi yoktur. Günümüzdeki mevcut veriler; reflü hastal tan s nda kullan lan GÖR sintigrafisi, üst GIS'in baryumlu pasaj grafisi, ph monitorizasyonu, üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve özofagusun histopatolojik de erlendirilmesinin bu hastal n teflhisinde yetersiz oldu unu göstermektedir. GÖRH tan s nda en güvenilir ve en de erli yöntem anamnezdir. Dikkatli al nm fl bir anamnez ve iyi yap lm fl bir fizik muayene ile GÖR tan s konulabilir. Ayn zamanda FLR aç s ndan KBB hekimi taraf ndan yap lacak basit bir muayene ile bu tan desteklenebilir. Yukar da say lan di er testlerin s n rl kullan m alanlar olup ancak özel durumlarda kullan lmaktad rlar. Baryum kontrast radyografi Üst GIS görüntülemesi pilor stenozu, malrotasyon, hiatal herni ve özofagusta striktür gibi anatomik defektlerin tan mlanmas nda önemlidir. Reflü tan s nda baryumlu üst GIS de erlendirme sensitivitesi %31, spesifitesi %21 olarak bildirilmifltir (41-43).

4 Ph monitoroizasyonu Ph monitorizasyon; ph metre probunun distal ucunun çocu un AÖS'den süt çocuklar nda 3cm, büyük çocuklarda 5cm yukar yerlefltirilmesi ile mideden özofagus içine kaçan asitin 24 saat boyunca özofagusla temas süresini, epizotlar n s kl n ve en uzun epizot süresinin ölçülmesinde kullan lan bir testtir (44). Özofagusun asite maruziyet süresinin 24 saatlik süreye oran reflü indeksi olarak tan mlanmaktad r. Normalin üst s n r ilk bir y lda %12, sonras için %6 olarak bildirilmifltir (1). Probun yerleflim yeri, kay t cihazlar ndaki de ifliklikler, problar n say s, kay t süresi, hastan n aktivitesi, ald besinler, çocu un pozisyonu, sigara maruziyeti gibi nedenlerle sonuçlar farkl ç kabilmektedir (2). GÖR'lü çocuklara ayn flekilde iki gün üst üste ph monitorizasyonu yap lm fl çal flmalarda iki gün aras nda %30 olguda reflü indeksleri aç s ndan uyumsuzluk saptanm flt r (45). En s k kullan m endikasyonu asit süpresyon tedavisi alt nda semptomlar gerilemedi inde reflünün devam edip etmedi inin anlafl lmas d r (2). Ph monitorizasyonu nonasit reflüleri tespit edememektedir. Endoskopi ve biyopsi Reflü ile iliflkili özofagus hasar n n tan mlanmas nda en güvenilir yöntemdir (2). Endoskopi ile hem özofagus epiteli görülebilir hem de biyopsi alma imkan vard r. Endoskopi ile özofajitin ciddiyeti, striktürler ve Barret özofajiti tespit edilebildi i gibi Crohn hastal, eozinofilik, infeksiyöz özofajit ve webler de tan nabilmektedir. Endoskopik olarak normal görünüm özofajiti d fllamamaktad r (46-48). Endoskopik görüntülemede özofagusta erozyon, ülserasyonlar histopatoloji ile uyumlu görülse de biyopsi ile parçan n lokal bir alandan al nmas ve lezyonlar n yama flekline olmas sonucu endoskopik olarak saptanm fl olan ciddi özofajit, histopatolojik olarak gözlenemeyebilir. Endoskopik görünüm ile histopatoloji aras ndaki zay f korelasyon nedeni ile endoskopi yap lan hastalardan mutlaka biyopsi al nmas önerilmektedir. Daha önceki çal flmalarda anormal ph monitorizasyonu ile endoskopi ve histopatolojik de erlendirme aras nda güçlü bir iliflki oldu u bildirilirken (49,50) son yay nlarda bunun tersi savunulmaktad r (35). Nükleer sintigrafi Gastrik boflalmada gecikme, GÖR tayini ve aspirasyonun de erlendirilmesi için teknisyum 99m ile iflaretlenmifl s v veya kat besinin çocu a içirilmesiyle yap lmaktad r (2). GÖR'de özellikle postprandiyal reflü tan nmas aç s ndan faydal d r. Ancak çocu un ifllem s ras nda a lamas, öksürmesi, stabil durmamas, bazen tetki in olmas gerekti inden k sa sürede kesilmesi bu tetkikin sensitivite ve spesifitesini azaltmaktad r. mpedans Özofagiyal intraluminal impedans asiditeyi ölçmeksizin sadece reflü varl n ve miktar n göstermektedir. Ph monitorizasyonu ile birlikte yap ld nda tamamlay c test olarak kullan labilmektedir (2). Günümüzde araflt rma çal flmalar için kullan lmaktad r. Di er yöntemler Özofagiyal manometri, azalm fl AÖS bas nc n, TLESRs s kl n, özofagus peristaltizmindeki defektleri tan mlamada kullan lan bir cihazd r. Ayr ca volümetrik reflüyü tan mlamaktad r. Bu teknikte ço unlukla araflt rmalar için kullan lmaktad r. Özofagus lümeninde bilirübin tayini, GÖRH'da duodenogastrik reflünün potansiyel patojenitesinden dolay gelifltirilmifl bir yöntemdir (51). Duodenogastrik reflü, asit olmaks z n tek bafl na özofajite neden olmamaktad r. Bu teknikte daha çok araflt rmalarda kullan lmaktad r. Yüzey elektrogastrografi noninvaziv bir tekniktir. Gastrik miyoelektrik aktiviteyi tespit etmektedir. Kusma, anoreksi ve dispepsi gibi fonksiyonel semptomlarda anormal myoelektrik aktivite tayininde kullan lmaktad r (52). GÖRH'n n genifl bir semptom yelpazesi olmas ve alt n standart bir tan yönteminin olmamas nedeniyle ay r c tan s na bir çok hastal k girmektedir (Tablo 3, 4). Tedavi A. Yaflam Düzeni De ifliklikleri - Koyulaflt r lm fl g da - S k s k düflük volümde beslenme - Yat fl Pozisyonu - Baflucu yüksekli i - LES bas nc n düflüren ilaç ve g da tüketimine dikkat B. Farmakolojik Tedavi - Asit inhibisyonu yapan ilaçlar. Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA). Proton pompa inhibitörleri. Antiasitler - Prokinetik ajanlar. Domperidon. Betanokol. Metoklopramid - Yüzey Ajanlar C. Cerrahi tedaviler nfantlar için yaflam stili de iflikliklerinde; formülün içeri indeki de ifliklikler ve uyku pozisyonu ön planda iken adölesanda diyetin düzenlenmesi, uyku pozisyonlar, a rl k kayb, sigaray b rakma önemlidir. Yaflam Düzeni De ifliklikleri Çocuklarda beslenme de iflikli i Koyulaflt r lm fl mamalar regürjitasyonu azalt r, a lamay azalt r, uyku süresini art r r (53). Koyulaflt r c ajanlar reflü indeks skorunu 59

5 Tablo 3. Pediatrik gastroözofageal reflü hastal nda ay r c tan : G S yak nmalar Tan KUSMA, REGÜRJ TASYON GIS t kan kl Bulgular Geliflme gerili i Malrotasyon, Volvulus Pilor stenozu Striktür Annüler pankreas Duodenal web/stenoz ntestinal duplikasyon Bezoar Süperior mezenter arter sendromu Adezyonlar nfeksiyonlar Motilite hastal klar Besin intolerans Nnreflü G S inflamasyonu Fonksiyonel GIS hastal klar Ekstragastrointestinal hastal klar ÖZOFAJ T (a r ve irriabilite) Disfalji Viral enterit Parazit Akalazya Enterit Pseudo-obstrüksiyon Besin protein alerjisi Peptik ülser /gastrit Eozinofilik gastroenterit Hepatobilyer hastal klar Pankreatit Ruminasyon Siklik kusma sendromu Metabolik hastal klar Kafa içi bas nç art fl Üremi Üroteropelvik bileflke t kan kl nfeksiyonlar Migren Hamileleik Toksinler Munchausen sendrom Adrenal yetmezlik Kolik Besin intolerans Eozinofilik özofajit Gastrit/peptik ülser nfeksiyonlar Diffüz özofagiyal spazm Hepatobiliyer hastal klar Pankreatit Kardiyak a r lar Kostokondritis Visseral hiperaljezi Eozinofilik özofajit Akalazya Di er özofagiyal motilite hastal klar Globus Vasküler ring 60 Geliflme gerili i Beslenme hastal klar Malabsorbsiyon Metabolik hastal klar Kromozom anomalileri Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004:

6 düzeltmez ancak kusma ataklar n n say s n azalt r (1). Bu formüller ile beslenen bebeklerde di er standart formülle beslenenlere göre kusman n ve özofagusa asite maruziyetin azald gösterilmifltir. Düflük volüm ve düflük osmolaliteli besinlerin reflüyü azaltt gösterilmifltir (2). GÖRH'dan dolay kilosu düflük olan çocuklarda bu besinlerin kalori yo unlu u art r larak kilo art fl sa lanabilir. Baz süt çocuklar nda kilo art m sa lamak için gece nazogastrik tüple besleme gibi daha agresif yöntemler denenebilir (54). Süt çocuklar nda pozisyon Süt çocuklar nda reflüyü önlenmesi ve tedavisi için prone pozisyonunda yat fl önerilmektedir. ph monitorizasyonu ile GÖR'ün prone pozisyonda yatan bebeklerde supin pozisyonda yatanlara göre daha az olufltu u saptanm flt r. Süt çocuklar yan pozisyonda yat r - lamaz. Çünkü süt çocu u uyku s ras nda prone pozisyonuna dönebilir. Prone pozisyonunda uyumak kesintisiz uzun uyku periyotlar sa larken süpin pozisyonuda bebek daha kolay uyanabilir ve genellikle gece uyan r ve a lar. Ancak prone pozisyonda yat fl ani bebek ölüm sendromu (SIDS) ile yüksek oranda iliflkili oldu u unutulmamal d r (1). Amerikan Pediatri akademisi prone pozisyonu d fl ndaki yat fllar tavsiye etmektedir (55). Bir yafl ndan büyük çocuklarda pozisyon tedavisinin etkisi için yeterli çal flma yoktur. Eriflkinler gibi sola yat fl pozisyonu ve yatak bafl ucunun yükseltilmesi faydal d r. Çocuk ve Adölesan n Yaflam Düzenindeki De ifliklikler Gastroözofageal reflü hastal olan çocuklarda semptomlar tetikleyen kafein, çikolata ve baharatl yiyeceklerin al nmas önlenmelidir. Kilo verilmesi, sigara içiyorsa b rakt r lmas ve alkol al m n n önlenmesi gerekmektedir. Tablo 4. Pediatrik gastroözofageal reflü hastal nda ay r c tan : ekstraözofageal bulgular Tan Apne/Alt Solunum Yolu Hastal lar Bulgular Prematürite Bronkopulmoner hastal klar RSV/pertusis Sepsis Nöbetler Kardiyak hastal k Laringotrakeomalazi Koanal atrezi Mikrograti Makroglossi Yabanc cisim aspirasyonu Adenoidal veya tonsiller hipertrofi OTOLAR NGOLOJ K BULGULAR Otit Sinüzit Stridor, horlama HIfiILTI, KRON K ÖKSÜRÜK nfeksiyonlar nfeksiyonlar Allejiler Kistik fibrozis mmotil silya sendromu mmün yetmezlik Viral krup Subglottik stenoz Larengomalazi Trakeomalazi Larengeal kist Vasküler halka Bronfliyal astma Kistik fibroz Alerjiler Yabanc cisim aspirasyonu mmotil silya sendromu Postnazal ak nt Pnömoni Bronflit, bronflektazi Öksürük tiki DENTAL EROZYONLAR Asidik yiyecek ve içecekler Asidik ilaçlar (ör; aspirin) Bulimia Ruminasyon Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004:

7 Farmakolojik Tedavi Gastroezofagiyal reflü hastal için farmakalojik tedavi; asitin bask lanmas, prokinetik ajanlar ve bariyer ajanlar içermektedir. Asit süpresyonunu amac, hem gastrik asit nötralize ederek hem de ekresyonu azaltarak özofagiyal asit maruziyetini azaltmakt r. Prokinetik ajanlar n amac ; özofagusun kontraktilitesinin düzeltilmesiyle reflü miktar n azaltmak, alt özofagiyal sfinkter bas nc n art rmak, geçici alt özofagiyal sfinkter gevflemesinin s kl n azaltmak ve gastrik boflalmay h zland rmakt r. Farmakolojik tedavide kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri tablo 5'te gösterilmifltir. Asiti bask lay c tedavi Gastrik asitin kantitesini azaltarak özofagiyal asite maruziyetini azaltmada rol oynar. Antisekretuvar ajanlar, H2RA, PPI gastrik asit sekresyonunu azalt rlar, antiasitler gastrik asiti nötralize ederler. Histamin-2 reseptör antagonistleri Mukozal iyileflmeyi ve semptomlar n düzelmesini sa lamaktad rlar. Süt çocuklar nda ranitidin ile yap lm fl bir çal flmada günde iki kez 2mg/kg/doz uygulama ile reflü indeksinin %44, üç dozda veriliflle %90 azald gösterilmifltir (56). Süt çocuklar nda günlük 5 mg/kg oral ranitidin ile gastrik ph'n n 9-10 saat yüksek kald gösterilmifltir (57). Histamin reseptör antagonistlerinin hafif özofajitlerde, ciddi özofajitlere göre daha etkili oldu u saptanm flt r (58). Klinik uygulamalarda 8-10 mg/kg dozlarda kullan labilmektedir. Proton pompa inhibitörleri Asit süpresyonunda en etkin tedavidir. Özofajitin iyileflmesinde ve semptomlar n düzelmesinde H2RA'lerinden daha etkilidir. Proton pompa inhibitörleri; H+-K+- ATPase pompas na kovalent ba larla ba lanarak aktivasyonunu engeller (59). Optimal etkisinin kahvalt - dan 30.dk önce al nmas oldu u gösterilmifltir. Böylece ilac n pik plazma konsantrasyonu yemekle ayn zamana denk gelmektedir. E er ikinci doz verilecekse akflam yeme inden 30.dk önce verilmelidir. Birlikte H2RA verilmesi PPI etkisini inhibe etmektedir. Proton pompa inhibitörleri ayn zamanda H2RA'lerine dirençli özofajitin tedavisinde de etkilidir (60). Yeterli dozda PPI verilmesine ra men semptomlar yeterince düzelmiyor ise tan tekrar sorgulanmal uygunsuz verilifller kontrol edilmeli veya PPI' n metabolizmas n h zland ran hepatik P-450-2C19'da genetik varyasyonlar dikkate al nmal d r (2). Ülkemizde PPI ilaçlar n flurup veya süspansiyon formlar bulunmamakta ve özellikle küçük çocuklar n bu ilaçlar kullanmas nda zorluklarla karfl lafl lmaktad r. Küçük çocuklarda kullan laca zaman kapsül aç larak içindeki granüller verilmek istenen dozlara ayr l r ve bir kafl k yo urt veya elma suyu gibi zay f asidik yiyeceklere konularak verilebilmektedir. Bugün 1-18 yafl aras çocuklarda FDA onay alm fl tek ilaç Lansaprozole dir. Ülkemizdeki 15 mgl k kapsüller yukar da tan mland gibi içindeki materyel ezilmeden iki dozda verilmektedir. Klinik uygulama dozu mg /kg / gün dür. Asit azalt c tedavide bir yaklafl mda step up tedavi olarak adland r lan, standart H2RA ile tedaviye bafllan lmas, daha sonra standart PPI tedavisine geçilmesi ve yüksek doz PPI tedavisi ile tedaviye devam edilmesidir. Buna alternatif bir yaklafl m step down tedavisi olup di erinin tam tersine, tedaviye yüksek doz PPI ile bafllanarak, standart doz PPI'a geçilmesi ve sonra standart H2RA ile tedavinin sürdürülmesidir. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda step down tedavisinin step up tedavisine göre daha etkili oldu u gösterilmifltir (61). Ancak bu konularda çocuklarda yap lm fl karfl laflt rmal çal flmalar yoktur. Antiasit Tedavi Gastrik asitin nötralizasyonu ile amaç; özofagusun asite maruziyetini azaltmak ve böylece özofajiti ve asitin tetikledi i solunum semptomlar n önlemektir. Yo un yüksek doz antiasit tedavisinin (magnezyum hidroksit ve aliminyum hidroksit; 700 mmol/1.73m2/gün) 2-42 ayl k çocuklardaki peptik özofajitin tedavisinde simetidin kadar etkili oldu u gösterilmifltir (62, 63). Süt çocuklar n n aliminyum içeren antiasitlerle tedavisi plazma aliminyum seviyelerini önemli derecede art r r. Bu ajanlar alan süt çocuklar nda osteopeni, mikrositik anemi, nörotoksisite görülebilmektedir (64,65). Adölesan ve çocuklarda GÖRH tekrarlayan semptomlar n n rahatlat lmas amac yla k sa dönem için kullan labilir. Prokinetik Tedavi Her ne kadar prokinetik ajanlar n alt özofagiyal sfinkter bas nc n art rd düflünülse de az say da yap lm fl olan çal flmalarda asit reflü s kl n azaltmada yetersiz kald n ve alt özofagiyal sfinkterin geçici gevflemelerini azaltmad görülmüfltür (2). Metoklopramid; antidopaminerjik ajan olup kolinomimetik ve serotinenerjik etkileri vard r. Eriflkinlerde özofagiyal motilite ve klinik üzerine etkileri net de ildir. Ranitidinle kombine kullan ld bir çal flmada daha iyi bir etki sa lamad gibi yan etkilerininde artt gösterilmifltir. Dört çal flman n ikisinde kusman n volümünü ve s kl n azaltt gösterilirken, iki çal flmada plaseboya üstünlü ü gösterilmemifltir (1). Betanekol, kolinerjik ajand r. ki kontrollü çal flman n (6 hafta) birisinde kusman n volüm ve s kl n azaltmada plaseboya üstünlü ü gösterilmifl, di er çal flmada antiasit ve betankol karfl laflt r ld nda klinik düzelme ve özofagiyal ph monitorizasyonlar aç s ndan iki ilaç aras nda bir fark bulunamam flt r (1). Düflük doz eritromisin motilin reseptörlerinin aktivasyonuyla gastrik boflal m düzeltebilir. Baklofen bir GABAB agonistidir ve TLESRs inhibe ederek etki gösteren bir anti reflü ajand r (2). Yüzey Ajanlar 62 Sodyum aljinat gastrik içeri in regürjitasyonunu azalt r ve özofagiyal mukozay korur. Randomize kontrollü çal flmalarda semptomlar n ve özofagiyal ph monitorizasyonun düzelmesinde çeliflkili sonuçlar vard r (66, 67). Gaviscon nfant özellikle süt çocuklu u dönemi için haz rlanm fl bir formudur. Anne sütü alanlardaki abart l regürgütasyonlarda beslenme sonras, formula veya inek sütü ile beslenen GÖR lü infantlarda ise biberonun içine ilave edilerek ( 1-2 poflet / ö ünde maksimum 4-5 uygulama/gün ) kulan labilmektedir. Daha büyük çocuklarda ise Gaviscon süspansiyon dan ö ün sonras 5-10 ml lik uygulamalar önerilmektedir. Süspansiyonun tuz içeri i yüksek oldu u için dikkatli olunmal d r.

8 Tablo 5. Çocuk reflü hastalar için ilaç tedavisi laçlar Doz Yan etkiler AS T NÖTRAL ZASYON Antiasitler 1ml/kg/doz, 3-8 doz/gün Konstipasyon, konvülziyonlar, osteomalazi, hipofosfatemi (Al), shal (Mg), s v retansiyonu (Na), Süt-Alkali Send. (Ca) H2RA Simetidin 10-15mg/kg/doz 4 doz Bafla r s, konfüzyon, pansitopeni, jinekomasti Ranitidin 5-8 mg/kg/doz; 2-3 doz Bafla r s, rafl, kab zl k, ishal, halsizlik, transminazlarda yükseklik, trombositopeni, bafldönmesi Famotidin Çocuk dozu tan mlanmam fl Bafla r s, bafl dönmesi, kab zl k, ishal, kusma Nizatidin Çocuk dozu tan mlanmam fl Bafla r s, kab zl k, ishal, bafl dönmesi, kusma, anemi, ürtiker PPI Omeprazol mg/kg/gün 1 veya 2'ye böl. Bafla r s, rafl, ishal, kusma, kar n a r s, vitamin B12 eksikli i Lansaprazol 1.4mg/kg/gün 1veya 2'ye böl. Bafla r s,ishal, kar n a r s, kusma Pantoprazol Çocuk dozu tan mlanmam fl Bafla r s,ishal, kar n a r s, kusma, gaz Rabeprazol Çocuk dozu tan mlanmam fl Bafla r s,ishal, kar n a r s, kusma Esomeprazol Çocuk dozu tan mlanmam fl Bafla r s,ishal, kar n a r s, kusma, gaz, a z kurulu u, kab zl k YÜZEY AJANLARI Sükralfat 40-80mg/kg/gün 4 dozda ver Vertigo, kab zl k, a z kurulu u, aliminyum toksisitesi, birlikte verilen ilaçlar n emiliminde azalma Sodyum aljinat ml/kg/doz 3-8 doz/gün0 Antiasitler gibi PROK NET KLER Metoklopramid 0.1mg/kg/doz 4 doz Uyuflukluk, rahats zl k, distoni, jinekomasti, galaktore Sisaprid 0.2mg/kg/doz 4 doz shal, kramplar, kardiyak atritmiler Eritromisin 3-5mg/kg/doz 3-4 doz shal, kusma, kramplar, antibiyotik etki, pilor stenozu Domperidon Çocuk dozu tan mlanmam fl Hiperprolaktinemi, a z kurulu u, rafl, bafla r s, ishal, sinirlilik Betanekol mg/kg/doz 3-4 doz Hipotansiyon, bronkospazm, salivasyon, kramplar, bradikardi, bulan k görme Al; aliminyum, Mg; magnezyum, Na; sodyum, Ca; kalsiyum, PPI;proton pompa inhibitörü, H2RA; Histamin-2 reseptör antagonisti (Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004: ) Sükralfat jel peptik lezyonlara yap fl r ve özofagusun yüzeyini korur. Eriflkinlerde sukralfat n (1gr, dört dozda) semptomlar azaltt ve non erozif özofajitli hastalarda mukozal iyileflmeyi kolaylaflt rd gösterilmifltir (68). Randomize kontrollü bir çal flmada özofajitin tedavisinde sükralfat n simetidin kadar etkili oldu u gösterilmifltir (69). Sükralfat aliminyum kompleksidir ve yan etkileri açs ndan özellikle çocuklarda dikkat edilemelidir. Çocuklarda GÖR tedavisinde etkisi ve güvenilirli i üzerine yeterli çal flma yoktur. Cerrahi Tedavi Medikal tedaviyi takiben düzelmeyen veya medikal tedavileri azalt lamayan hastalara uygulanmaktad r. Nissen funduplikasyonu en popüler tekniktir. Son zamanlarda laparaskopik ifllemler rapor edilmektedir. Baflar oranlar %57-92 olarak bildirilmektedir. Mortalite oranlar büyük serilerde %0-4.7'dir. Ayr ca ülkemizde baz merkezlerde uygulanan anti-reflü kardiyoplasti yöntemi ilede baflar l sonuçlar al nmaktad r. Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan ço u olgu nörolojik bozukluklu veya ciddi solunum yolu problemi yafl yan veya Barret özofagus geliflmifl hastalard r. Laparoskopik fundoplikasyonun pediatrik serilerde baflar oranlar aç k cerrahiye benzer olmakla birlikte hastalar n hastanede kal fl süreleri azalm flt r (70). Çocuklarda veya süt çocuklar nda uzam fl tedavi ile cerrahi ifllemin yarar ve etkisini karfl laflt ran iyi yap lm fl çal flmalar yoktur. Kaynaklar 1. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL; North American Society for Pediatric Gatsroenterology and Nutrition. Guidlines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric gastrointestinal disease (4th ed) Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004: Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of Gastroesophageal Reflux and Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: Orenstein S. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992;14: Rosbe KW, Kenna MA, Auerbach AD. Extraesophageal reflux in Pediatric patients with upper respiratory symptoms. Arch otolaryngol head, neck surg 2003; 129: Hrabovsky EE, Mullett MD. Patterns of pediatric gastroesophageal reflux. Am Surg 1985; 51: Cohen S, Harris LD. Does hiatus hernia affect competence of the gastroesophageal sphincter? N Engl J Med 1971; 284: Richter J. Do we know the causes of reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ, Helm JF, Hauser R, Patel GK, Egide MS. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307: Holloway RH. Gastric distension: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985; 89:

9 Cadiot G, Bruhat A, Rigaud D, Coste T, Vuagnat A, Benyedder Y, Vallot T, Le Guludec D, Mignon M. Multivariate analysis of pathophysiological factors in reflux oesophagitis. Gut 1997; 40: Fang JC, Sarosiek I, Yamamoto Y, Liu J, Mittal RK. Cholinergic blockade inhibits gastro-oesophageal reflux and transient lower oesophageal sphincter relaxation through a central mechanism. Gut 1999; 44: Luiking YC, Weusten BL, Portincasa P, Van Der Meer R, Smout AJ, Akkermans LM. Effects of long-term oral L-arginine on esophageal motility and gallbladder dynamics in healthy humans. Am J Physiol 1998; 274: Sun WM, Doran S, Jones KL, Ooi E, Boeckxstaens G, Hebbard GS, Lingenfelser T, Morley JE, Dent J, Horowitz M. Effects of nitroglycerin on liquid gastric emptying and antropyloroduodenal motility. Am J Physiol 1998; 275:G Vanderwinden JM, Mailleaux P, Schiffmann SN, Verhaeghen JJ, De Laet MH. Nitric oxide synthase activity in infantile hypertrophic pyloric stenosis. N Engl J Med 1992; 327: Zaino C. Hiatal insufficiency and hiatal hernia. In: Zaino C, ed. The lwoer esophageal vestibular complex. Springfield: Thomas, 1963: Stal P, Lindberg G, Ost A, Iwarzon M, Seensalu R. Gastroesophageal reflux in healthy subjects. Signficance of endoscopic findings, histology, age, and sex. Scand J Gastroenterol 1999; 34: Skinner DB. Hernias (hiatal, traumatic and congenital). In Berk JE, ed, Gastroenterology (4th ed). Philadelphia: WB Saunders, 1985: Peridikis G, Hinder RA. Paraesophageal hiatal hernia. In Nyhus LM, Condon RE, eds, Hernia; Philadelphia: JB Lippincott Co, 1995: Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endoscopically proved reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24: Ben rejeb M, Bouche O, Zeiton P. Study of 47 consecutive patients with peptic esophageal stricture comapred with 3880 cases of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1992; 37: Petersen H, Johannessen T, Sandvik AK, Kleveland PM, Brenna E, Waldum H, Dybdahl JD. Relationship between endoscopic hiatus hernia and gastroesophageal reflux symptoms. Scan J Gastroenterol 1991; 26: Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients. Gastroenterology 2000; 118: Van Herwaaarden MA, Samsom M, Smout AJPM. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000; 119: Murray JA, Camillieri M. The fall and ris of teh hiatal hernia. Gastroenterology 2000; 119: Shay SS, Conwell DL, Mehindru V, Hertz B. The effect of posture on gastroesophageal reflux event frequency and composition during fasting. Am J Gastroenterol 1996; 91: Katz LC, Just R, Castell DO. Body position affects recumbent postprandial reflux. J Clin Gastroenterol 1994; 18: Cucchaira S, Salvia G, Borelli O. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997; 92: Arakawa T, Uno H, Fukuda T, Higuchi K, Kobayashi K, Kuroki T. New aspects of gastric adaptive relaxation reflex after food intake for more food: involvement of capsaicin-sensitive sensory nerves and nitric oxide. J Smooth Muscle Res 1997; 33: Martin CJ, Patrikios J, Dent J. Abolition of gas reflux and transient lower esophageal sphincter relaxation by vagal blockage in the dog. Gastroenterology 1986; 91: Zerbib F, Bruley des Varannes S, Ropert A, Lamouliatte H, Quinton A, Galmiche JP. Proximal gastric tone in gastroesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: Ravelli AM, Milla PJ. Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central nervous system. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: Cucchiara S, Salvia G, Borrelli O, Ciccimarra E, Az-Zeqeh N, Rapagiolo S, Minella R, Campanozzi A, Riezzo G. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenertol 1997; 92: Tolia V, Lin CH, Kuhns LR. Gastric emptying using three different formulas in infants with gastroesophageal reflux: J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15: Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, Novario R, Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants:How Much is Predictable with Questionnaires, ph-metry, Endoscopy and Histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005; 40: Ryan P, Lander M, Ong TH, Sheperd R. When does reflux oesophagitis occur with gastroesophageal reflux in infants? A clinical and endoscopic study, and correlation with outcome. Aust Paediatr J 1983; 19: Achem SR, DeVault KR. Recent developments in chest pain of undetermined origin. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: Hassall E. Barrett's esophagus: new definitions and approaches in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: Bach K, McGruit W, Postma GN. Pediatric larengopharengeal reflux. Ear, Nose&Throat Journal 2002;81: Tümgör G, Y lmaz A, Ar kan Ç, Özgenç F, Ya c RV, Aydo du S. Gastrointestinal ve solunum semptomlar ile baflvuran gastroözofageal reflü hastal kl çocuklarda tan ve tedavi yaklafl mlar. 1. Uluda Pediatri K fl Kongresi flubat 2005 Bursa. 41. Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR, et al. Gastroesophageal reflux the acid test: scintigraphy or the ph probe? AJR Am J Roentgenol 1983; 140: Stephen TC, Younoszai MK, Massey MP, et al. Diagnosis of gastroesophageal reflux in pediatrics. J Ky Med Assoc 1994; 92: Meyers WF, Roberts CC, Johnson DG, et al. Value of tests for evaluation of gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Surg 1985; 20: Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr ph monitoring [see comments]. AJR Am J Roentgenol 1994;162: Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR. Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN). Indications for pediatric esophageal ph monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: Nielsen RG, Andersen SK, Husby S. Low reproducibility of 2 x 24-hour continuous esophageal ph monitoring in infants and children: a limiting factor for interventional studies. Digestive Diseases and Sciences 2003; 48: Chadwick LM, Kurinczuk JJ, Hallam LA, et al. Clinical and endoscopic predictors of histological oesophagitis in infants. J Paediatr Child Health 1997; 33: Biller JA, Winter HS, Grand RJ, et al. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103: Leape LL, Ramenofsky ML. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children. Results of Nissen's fundoplication in 100 children. Am J Dis Child 1980; 134: Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR, et al. Esophagitis in infants. Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1990; 98: Cucchiara S, Staiano A, Gobio Casali L, et al. Value of the 24 hour intraoesophageal ph monitoring in children. Gut 1990; 31: Vaezi MF, Ritcher JE, Doudenogastroesophageal reflux and methods to monitor nonacidic reflux. Am J Med 2001; 111: Levy J, Haris J, Chen J, et al. Electrogastrographic norms in children: toward the development of standart methods, reproducible results, and reliable normative data. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal reflux. J pediatr 1987; 110: Ferry GD, Selby M, Pietro TJ. Clinical response to short-term nasogastric feeding in infants with gastroesophageal reflux and growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983; 2:57-61.

10 55. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics 2000;105: Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour gastric acidity in infants. J Pediatr 1989; 114: Mallet E, Mouterde O, Dubois F, et al. Use of ranitidine in young infants with gastro-oesophageal reflux. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36: Sabesin SM, Berlin RG, Humphries TJ, et al. Famotidine relieves symptoms of gastroesophageal reflux disease and heals erosions and ulcerations. Results of a multicenter, placebo-controlled, dose-ranging study. USA Merck Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. Arch Intern Med 1991; 151: Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118: Klinkenberg-Knol EC, Jansen JM, Festen HP, et al. Double-blind multicentre comparison of omeprazole and ranitidine in the treatment of reflux oesophagitis. Lancet 1987; 1: Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: Cucchiara S, Staiano A, Romaniello G, et al. Antacids and cimetidine treatment for gastroesophageal reflux and peptic oesophagitis. Arch Dis Child 1984; 59: Iacono G, Carroccio A, Montalto G, et al. Magnesium hydroxide and aluminum hydroxide in the treatment of gastroesophageal reflux. Minerva Pediatr 1991; 43: Sedman A. Aluminum toxicity in childhood. Pediatr Nephrol 1992; 6: Aluminum toxicity in infants and children. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatrics 1996; 97: Poynard T, Vernisse B, Agostini H. Randomized, multicentre comparison of sodium alginate and cisapride in the symptomatic treatment of uncomplicated gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: Forbes D, Hodgson M, Hill R. The effects of gaviscon and metoclopramide in gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5: Simon B, Ravelli GP, Goffin H. Sucralfate gel versus placebo in patients with non-erosive gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: Arguelles-Martin F, Gonzalez-Fernandez F, Gentles MG. Sucralfate versus cimetidine in the treatment of reflux esophagitis in children. Am J Med 1989; 86: Meehan JJ, georgeson KE. The learning curve associated with laparoscopic antireflux surgery in infants and children. J Pediatr Surg 1997; 32: