MİTRAL KAPAK HASTALIĞI İLE BİRLİKTE ATRİYAL FİBRİLASYONU OLAN HASTALARDA İZOLE SOL ATRİYAL RADYOFREKANS ABLASYONUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI MİTRAL KAPAK HASTALIĞI İLE BİRLİKTE ATRİYAL FİBRİLASYONU OLAN HASTALARDA İZOLE SOL ATRİYAL RADYOFREKANS ABLASYONUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI DR. SERKAN GİRGİN UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN PROF.DR.İBRAHİM GÖKŞİN DENİZLİ/ 2014

2 T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI MİTRAL KAPAK HASTALIĞI İLE BİRLİKTE ATRİYAL FİBRİLASYONU OLAN HASTALARDA İZOLE SOL ATRİYAL RADYOFREKANS ABLASYONUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI DR. SERKAN GİRGİN UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN PROF.DR.İBRAHİM GÖKŞİN Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi nin tarihinde ve TPF nolu kararı ile desteklenmiştir. DENİZLİ

3

4 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimi boyunca ilminden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleriylede örnek edindiğim, yanlarında çalışmaktan onur duyduğum değerli hocalarım, Prof. Dr. İbrahim GÖKŞİN, Prof. Dr. Ahmet BALTALARLI, Prof. Dr. Gökhan ÖNEM, Prof. Dr. A. Vefa ÖZCAN, Doç. Dr Bilgin EMRECAN ve Doç. Dr. Mustafa Saçar a Tez çalışmamda sabırla desteğini esirgemeyen, mesleğimde attığım her adımda önerileri, tecrübesi ve bilgisi ile bana destek veren değerli tez danışmanım hocam Prof. Dr. İbrahim GÖKŞİN e Yardımları bana destek veren arkadaşlarım Yrd:Doç.Dr. Tevfik GÜNEŞ,Yrd.Doç..Dr. İhsan ALUR ve Uzm.Dr.Aybala TONGUT a Çalışma dostlarım; Dr. Mohammed ALŞALALDEH, Dr. Fırat DURNA, Dr. Hayati TAŞTAN ve Dr. Gökhan Yiğit TANRISEVER e İstatistik analizlerde sabırla yardımlarını esirgemeyen Prof.Dr.Beyza AKDAĞ ve Dr.Hande ŞENOL a Manevi maddi desteklerini esirgemeyen çiçek annem ve ablam a. Tüm eziyetlerime rağmen sevgilerini esirgemeyen canım eşim Dilek, biricik kızım Asyam ve oğlum Yiğidime. Şu an yanımda olamayan, ama biliyor ki bu güne gelmemin sebebi canım babam a. Hepinize teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. IV

5 İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI III TEŞEKKÜR IV İÇİNDEKİLER V KISALTMALAR VI ÖZET VIII İNGİLİZCE ÖZET IX GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 3 1.Tarihsel Gelişim 3 2.Atriumların anatomisi, Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri Atriumların anatomisi Atriyal fibrilasyon tanım ve sınıflaması Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi Atriyal fibrilasyon mekanizmaları,klinik sonuçları ve cerrahi teknik ile ilişkisi Atrial Fibrilasyonun Medikal Tedavisi Atriyal Fibrilasyonda Cerrahi Tedavi Endikasyonları AF nin Cerrahi Tedavisi Minimal İnvaziv Yöntemler AF ninablasyonunda Kullanılan Enerji Kaynakları 40 MATERYAL VE METOD Amaç Hasta Seçimi ve Endikasyonlar Unipolarizole sol atrialablasyon uygulaması İstatistiki Karşılaştırmalar Postoperatif takip 53 SONUÇLAR 54 TARTIŞMA 58 KAYNAKLAR 65 V

6 KISALTMALAR AF:AtrialFibrilasyon RFA:Radyo Frekans Ablasyon PREOP:Ameliyat öncesi POSTOP.:Ameliyat sonrası EKG:Elektro kardiyografi EKO:Echokardiyografi LA:Solatrium RA:SağAtrium EF:Ejeksiyon Fraksiyon SPAB:SistolikPulmoner Arter Basıncı PV: Pulmonerven LIPV: inferiorpulmonerven sol; LSPV: sol superiorpulmonerven; RIPV: sağ inferiorpulmonerven; RSPV: sağ superiorpulmonerven; SVC:vena kava IVC: vena kava; I Ca, L-type Ca 2+ akımı I Kr, geciktirilmiş düzeltici K + akımının hızlı komponenti; I Ks geciktirilmiş düzeltici K + akımının yavaş komponenti I K1, geciktirilmiş düzeltici K + akımının arka planı; ms, mili saniye. HRS:HeartRhythmSociety EHRA:EuropeanHeartRhythmAssociation ESC: EuropeanSociety of Cardiology NYHA:New York HeartAssociation. VI

7 K:Kadın E:Erkek ORT:Ortalama Y.B. süre :Yoğun bakım yatış süresi(gün) OP:Operasyon Cross süre:crossklemp süresi (Dk) Perf.süre:Totalperfüzyon süresi(dk) BSA:Vücut kitle indeksi BSA = ( Kilo(Kg) x Boy(M) ) x ) MVR:Mitral Kapak Replasmanı AVR:Mitral Kapak Replasmanı TAP:TriküspitAnuloplasti CABG:Koroner Arter Bypass Greft B.P.M.:Beats Per Minute(Dakikaya düşen vuru sayısı) CS:Koroner Sinüs FO:Fossa Ovalis ARK:Arkadaşları VII

8 GİRİŞ Atriyal fibrilasyon (AF) toplumda sık rastlanan bir ritim bozukluğudur. İlk olarak 1909 yılında Thomas Lewis tarafından tanımlanmıştır.(1) AF nin genel popülasyonda görülme sıklığı % % 2 iken bu oran 60 yaş üstünde % 10 a ulaşmaktadır. Mitral kapak için ameliyat edilecek hastalarda bu oran % 30 ile %84 arasında değişmektedir(2). AF, uzun yıllar iyi huylu bir aritmi olarak algılanmış, bu nedenle de tedavi seçenekleri sınırlı kalmıştır. Ancak, çeşitli çalışmalar AF nin inme ihtimalini altı kat, kardiyovasküler sebeplere bağlı mortaliteyi de iki kat arttırdığını göstermiştir(3,4). Hatta inme yokluğunda bile, AF nin muhtemelen sessiz laküner ve kortikal infarktlar veya hipoperfüzyon sonucu, bilişsel bozukluklara yol açtığı gösterilmiştir(5,6). AF, aritmi ve taşikardiye,atriyoventriküler senkron kaybına bağlı olarak konjestif kalp yetmezliğine, sol atriumda kan akışındaki durağanlık sonucu tromboemboliye ve atrial sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kardiak output ta düşmeye sebep olur. Bu nedenlerden ötürü AF, önemli morbidite ve mortalite nedenidir. AF tedavisinde amaç; Kalp hızının kontrol etmek, sinüs konversiyonu ve devamlılığının sağlamak, atriyoventriküler senkronizasyonu sağlamak, atriyal kasılma fonksiyonunu geri kazandırmaktır. AF de antiaritmik ilaç (AAD ) tedavisinin yan etkileri yüksek, başarı oranı ise düşüktür. Çalışmaların alt analizlerinde ise sinüs ritmi restorasyonun hasta mortalitesini anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir(7). Bu nedenle, James Cox ve arkadaşları (2) tarafından geliştirilen ve daha sonra iki kez modifiye edilen MAZE III Prosedürü AF nin cerrahi tedavisinde kullanılmıştır. MAZE III prosedürü nün bu konudaki başarısı oldukça yüksektir. Her iki atriyumda muhtelif kesiler yapılarak, bu kesilerin yeniden dikilmesi (cut and sew) prensibine dayanır. Ancak işlem çok zaman alır, komplikasyon riski yüksektir, çok deneyim gerektirir ve oldukça 1

9 komplike olması nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Bu nedenle kesip dikme işlemi sonucu oluşturulan lezyonların (skar) değişik enerji kaynakları kullanılarak oluşturulmasına çalışılmıştır(8). Bu amaçla radyofrekans (RF), mikrodalga, lazer, bipolar koter kriyoablasyon vb. yöntemler denenmiştir. Günümüzde en yaygın olarak radyofrekans ve kriyoablasyon kullanılmaktadır(9). Yayınlarda,izole sol atriyal RF ablasyon ile AF tedavisi başarısı %70 80 aralığında verilmiştir(10, 11). Bizde çalışmamızda,af si olan mitral kapak hastalarında izole sol atrial RF ablasyon işleminin erken ve orta dönem sonuçlarını bulmayı amaçladık. 2

10 GENEL BİLGİLER 1. Tarihsel Gelişim 1907 yılında James Mackenzie (İskoç pratisyen hekim) poligraf isimli cihaz juguler venöz darbeleri, normal ve anormal kalp ritimlerini çözmekte kullandı. (12) AF., İlk olarak 1909 yılında Thomas Lewis tarafından tanımlanmıştır.(1) 1948 yılında Scherf (13) atriyal fibrilasyon mekanizmasının, bir ektopik odaktan kaynaklandığını savunan bir dizi deney gerçekleştirdi. Bu çalışmada köpek atriyumun a akonitin enjekte etti ve bu AF görünümlü hızlı uyarıma yol açtı yılında, Lown ve arkadaşları(14) atriyal fibrilasyon olan hastalarda ilk kardiyoversiyonu uyguladı yılında AF tedavisinde,kinidin başta olmak üzere medikal tedavi çalışmaları başladı.(15) Aritmi cerrahisini 1968 yılında Dr.Will, C.Sealy,Wolf Parkinson White Sendromunda aksesuar yolların cerrahi olarak divizyonunu uygulayarak başlatmıştır(16) yılında Cox ark. (17) tarafından ortaya atılan sol atriyal izolasyon operasyonu, sol atriyum içinde izole edilmesi, büyük reentry halkaların sol atrium içinde oluşmasını engelleme esasına dayanır yılında Scheinman his düğümünün kateter ile ablasyonu yöntemini başlattı. His demetinin ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu, ventrikül cevabının kontrol altına alınamadığı hızlı AF li olgularda uygulanmıştır(18). 3

11 1985 yılında Guiraudon (19), AF cerrahi tedavisinde kalıcı pacemaker gerektirmeyen koridor prosedürü nü geliştirmiştir. Sinüs düğümünden çıkan ileti başka bir yere sapmadan bu koridordan geçerek AV düğüme ulaşır ve ventrikülü uyarır yılında James Cox ve arkadaşları (2) tarafından geliştirilen ve daha sonra iki kez modifiye edilen MAZE III Prosedürü AF tedavisinde altın standart oldu. Ucu serum irrigasyonlu radyofrekans ablasyonu ilkolarak 1988 yılında Wittkampf ve arkadaşları (20) tarafından kullanılmıştır. Bu kateterin kronik AF de intraoperatif olarak kullanımı ilk olarak 1995 yılında Sie ve arkadaşları (21), daha sonra ise Melo ve arkadaşları (22) tarafından gerçekleştirilmiştir yılında Melo ve arkadaşları mitral kapak cerrahisi ile birlikte RFA yı pulmoner venleri izole etmek için kullanmışlardır(23). 4

12 2.Atriumların anatomisi, Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri 2.1 Atriumların Anatomisi Sağ Atrium Superior ve inferior vena kavalarla sistemik venöz,koroner sinüs ve thebesian venlerle koroner venöz kan sağ atriuma gelir.inferior vena kava ostiumunda eustachian,koroner sinüs orifisinde thebesian valv vardır.bu iki valv arasındaki komissür ile triküspit kapak anteroseptal komissürü arasında uzanan Todaro ligamanı Koch üçgeninin kenarlarından biridir.koch üçgeninin diğer iki kenarı triküspit septal lifleti ve koroner sinüs ostiumudur. Koch üçgeni içinde atrioventriküler nod ve kısmen de his huzmesi vardır Sol Atrium Pulmoner venöz kan sol atriuma boşalır. Sol atrium aurikülü ile pulmoner venlerin kanını alan kısım arasında sol atrial koroner ven ve Marshall ligamanı vardır. Sağ atriumun aksine sol atrium septumu tamamen interatrialdir. Sağ atrium tarafındaki fossa ovalis üzerinde görülen limbus denen kıvrım sol atrium tarafta yoktur İleti sistemi Sinoatrial nod Superior vena kava ile sağ atrium bileşkesinde crista terminalis içinde yer alır. 15x5x2 mm ebatlarındadır. Kalbin primer pacemakerıdır. Kollojen stroma içinde impuls kaynağı olan P hücreleri içerir. Humoral mekanizmalar,sempatik ve parasempatik sinirler fonksiyonunu belirler. Sinoatrial nodun çevresindeki 2 cm lik alan içinde ve hemen altında sinüs bradikardi bölgesi, üst ve ön kısımda, süperior vena cava ve sağ atrium bileşkesinin önünde sinüs taşikardi bölgesi mevcuttur.bu deneysel çalışmalarla kanıtlanmıştır.(24) 5

13 İnternodal yollar Sinüs nodu ile atrioventriküler nod arasında bazı araştırmacılar morfolojik bir ileti yolu bulamamalarına rağmen fonksiyonel ileti yolları olduğu kabul edilmektedir. Genel olarak 3 internodal yolun varlığı kabul görmektedir. 1.Bachman yolu: Öndedir. Crista terminalis üst kısından atrial septum boyunca aşağıya uzanır. 2.Wenkebach yolu: Ortadadır. Bachman yolunun hemen arkasında ve ona paralel seyreder. 3.Thorel yolu: Arkadadır. Crista terminalisin sağından ve altından Todaro ligamanını takip ederek atrioventriküler noda ulaşır Atrioventriküler nod 6x4x1.5 mm ebatlarında subendokardiyal bir yapıdır. Koch üçgeni içinde yer alır.fibröz stroma içerisinde spesifik P hücreleri vardır. Distale doğru P hücreleri azalır ve purkinje hücreleri artar. Böylece his huzmesi formasyonu oluşur Atrioventriküler demet ve dalları Atrioventriküler demet(his hüzmesi) 7-20 mm uzunluğundadır. Atrioventriküler nodtan müsküler ventriküler septuma doğru membranöz septuma komşuluk ederek uzanır.sağ fibröz trigon içinde mitral,aort ve triküspit anulusları ile komşudur. His huzmesi zıt yönde ilerleyen iki dala ayrılır. Bunlar sağ ve sol dallardır.sağ dal sağ ventrikül septumunda ilerleyip triküspit anterior papiller kasına,sol inen dal hemen ikiye ayrılıp sol ventrikül septumunda ilerleyip ventriküler apeks ve mitral papiller kas grubuna ulaşır. Çoğu kişide nonfonksiyone olmakla birlikte atriumlarla ventriküller arasında James, Brankenmacer, Manhaim gibi başka ileti yolları vardır. Bunlar aritmi sebebi olabilir. Kent yoluda aberan bir ileti yoludur.(25,26) 6

14 2.2. Atriyal fibrilasyon tanım ve sınıflaması Atriyal fibrilasyon, atriyumların normal sinüs ritminin kaybolmasına yola açacak şekilde hızlı ve düzensiz aktivasyonudur. AF de, atriyum duvarı kendi içinde bölgesel değişimle birlikte ortalama kez kasılır ve ventrikül hızıatriyal aktiviteyle olan etkileşimiyle ve atriyoventriküler nodun filtre fonksiyonuna göre 100 ila 160 atım/dakika arasında değişir. Elektrokardiyografik olarak, değişik yükseklik ve morfolojide, küçük ve düzensiz f dalgaları ve araları düzensiz QRS kompleksiyle karakterizedir. Klinik görünümlerini sınıflamada; akut, paroksismal, intermitan, kalıcı ve sürekli gibi sıfatlar kullanılmış fakat bu tanımlamaların birbiriyle çelişen belirsiz ifadeler olması çalışmaların karşılaştırılmasını ve tedavinin değerlendirilmesini zorlaştırmıştır. Bu yüzden American College of Cardiology / American Heart Association ve European Society of Cardiology nin ortak girişimi AF sınıflandırması için açık kesin bir terminoloji önermiştir (27). Sınıflama AF nin ilk tespit atağı ile başlamaktadır. Eğer bir hasta iki veya daha fazla atağa sahipse, AF rekürren (tekrarlayan) olarak kabul edilmektedir. Rekürren AF; paroksismal, persistan (inatçı) ve permanent(kalıcı) olarak tanımlanmaktadır. Paroksismal AF yedi gün veya daha kısa sürmektedir ve kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Persistan AF kendiliğinden ortadan kalkmamaktadır ve normal sinüs ritmini yeniden kazanabilmek için elektrik veya farmakolojik kardiyoversiyon gerektirmektedir. Permanent AF ise, kardiyoversiyondan sonra bile sinüs ritminin sağlanamadığı kalıcı bir rahatsızlıktır. 7

15 2.3. Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri Atriyal fibrilasyon, en sık görülen sürekli kardiyak ritim bozukluğudur ve yaşlı nüfusun artması ile birlikte sıklığı artmaktadır(4). Framingham çalışmasında, 22 yaşın üzerindeki kişilerde, AF insidansı %2 olarak saptanmıştır. Genel popülasyonda görülme sıklığı %0.4- %2 iken bu oran 60 yaş üstünde %10 a ulaşmaktadır. AF, hem kardiyak, hem de nonkardiyak hastalıkta oluşabilir veya herhangi bir hastalık olmaksızın görülebilir. Gelişmiş ülkelerde, hipertansif kalp hastalığı, AF si olan hastalarda altta yatan en sık hastalıktır(28). Kapak hastalığı, AF nin önemli bir nedenidir. Atriyal fibrilasyon en sık romatizmal kalp hastalığı ile birliktedir. Mitral kapak için ameliyat edilecek hastalarda %30 ile %84 arasında, AF. görülmektedir. Romatizmal kalp hastalığı olan 1100 hastada yapılan çalışmada en yüksek AF. sıklığı (%70) mitral kapak hastalığı ile triküspit yetmezliğinde görülmüştür. İzole mitral stenozu olanların %29 unda, izole mitral yetmezliği olanların %16 sında ve mitral stenoz ve yetmezliği birlikte olduğu hastaların %52 sinde tespit edilmiştir(29). Mitral kapak hastalığı ile kronik AF nin birlikte olduğu durumlarda, sadece kapağa yönelik cerrahi girişim sonrası olguların %80 inden fazlasında AF nin sebat ettiği görülmüştür(30). Melo tarafından yapılan bir çalışmada ise ameliyat sonrası spontan sinüs ritmine dönüş %8 olarak bildirilmiştir(31). Geçici AF nin nedenleri arasında; kalp cerrahisi sonrası,koah, elektrolit inbalansı, hipertroidi, KMP, alkol, ailesel nedenler sayılabilir. Bazen de AF için; EKG, fizik muayene, telekardiyografi ve ekokardiyografide tespit edilen yapısal bir kalp hastalığı yoktur. Bu durum, lone(yalnız) AF olarak adlandırılır. Lone AF görülme sıklığı yaklaşık %2 ile %31arasındadır (32). Lone AF sebebinin atriyumlar içerisinde bulunan fibrotik alanlar, kalbin otonomik sinirsel uyarılara aşırı duyarlılığı veya lokal atriyal miyokardit olabileceği öne sürülmüştür (33). 8

16 2.4. Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi Atriyal faktörler Atriyal fibrilasyon öncesinde gözlenen fizyopatolojik değişimler her türlü yapısal kalp hastalığı hem vetriküllerde hem de atriyumlarda yavaş ancak progresif bir yapısal yeniden şekillenme sürecini tetikleyebilir. Atriyumlarda, fibroblastların miyofibroblastlara proliferasyonu ve farklılaşması, artmış bağ dokusu birikimi ve fibrozis bu sürecin belirgin özellikleridir. Yapısal yeniden şekillenme kas demetleri ve lokal iletim heterojeniteleri arasında elektriksel ayrışmaya yol açarak AF nin başlaması ve süreklilik kazanmasını kolaylaştırır. Bu elektroanatomik substrat, aritmiyi tetikleyen birçok küçük reentran devreye izin vermektedir. AF hastalarında bildirilen yapısal anormallikler şunlardır; Ekstraselüler matriks değişimleri İnflamatuar değişiklikler Amiloid birikimi Miyosit değişimleri Apopitoz Nekroz Hipertrofi Farklılaşmama Gap kavşağı (Gap Junction) yeniden dağılımı İntraselüler substrat birikimi (hemokromatozis, glikojen) Mikrovasküler değişimler Endokardiyal yeniden şekillenme (endomiyokardiyal fibrozis) 9

17 FİGÜR 1 (AF Yİ TETİKLEYEN REENTRAL DALGALARIN ANATOMİK DAĞILIMI) Sağ ve sol atriumlar posteriordan görülüyor. Dört büyük sol atriyal otonom ganglion pleksi ve akson (superior sol, inferiyor sol, anterior sağ, ve inferiyor sağ) gösterilmiştir.atrium ile bağlantılı musküler bandlarla sarılmış olan koroner sinüs ve koroner sinüsten sol süperor pulmoner ven ile sol atrial appendiks arasındaki bölgeye uzanan marshal veni ve ligamanı mavi renk ile gösterilmiştir. AF yi başlatan ve yayılmasında rolü olan geniş ve küçük reentran dalgacıklar kırmızı ile gösterilmiştir. Pulmoner ven (turuncu) ve non pulmoner ven (yeşil) tetikleyicilerin ana orjini de gösterilmiştir.(34)(figür 1) 10

18 FİGÜR 2 Genel AF mekanizmaları ve AF stabilizasyonu için iyon kanallarının rolü. A bölümündeki resimde atriyal refraktörlük ve iletim gösterilmiştir.refraktörlük potensiyel süre ile belirlenir.bu süre ise giren akım (portakal renginde gösterilmiştir) ile çıkan akımın (mavi renginde gösterilmiştir) arasındaki denge ile belirlenir. Giren akımın azalması veya çıkan akımın artması repolarizasyonun hızlanmasına neden olup daha kısa aksiyon potansiyellerine, AF nin oluşması ve devamına neden olur. İletim hızı ise hem depolarizasyona gereken enerjiyi sağlayan Na un akımı (I Na ), hem de hücre-hücre iletişiminin altındaki gap junction (connexins) kanallar ile belirlenir. Fibrozis, azalmış I Na connexins kanal fonksiyonlarına bağlı olarak iletim yavaşlamasına ve reentery devam ettirerek AF ye neden olur. Depolarizasyondan sonra (delayed after depolarizations (DAD-Figür 2 B) ve tam olmayan repolarizasyon sırasında(early after depolarizations(ead-figür 2 C), oluşan prematüre atım, AF ye neden olur. 11

19 Figüre 2 D de spontan reentery e izin veren durumlar gösterilmiştir.re-entery prematür atımlarla başlatılır(sarı yıldızla işaretlenmiştir). Birbirine bağlanmış zonların üzerinde,iki alternatif yol oluşur. Bunların da değişik refraktör süreleri mevcuttur. Bu süreler 1,2 ve 3 sayılarıyla belirtilmiştir. (2 deki refrakter süre, 1 veya 3 ten daha uzundur). Prematüre atım,1 ve 3 ü başarılı bir şekilde aktive eder,fakat hala refraktör(dayanıklı) ise 2 yiaktive edemez.bu da 2 de elektrik uyarısının blokajına neden olur ve retrograd yönde ileti blokaj yerine döner.(figür 2 Da ). Eğer önceki blokajın bulunduğu dokuda,1 de refraktör süre devam ediyorsa retrograd iletim dönüşü re-entery e neden olamaz.(figür 2Db). bu İletim hızının yavaşlaması, refraktör süresininde yeterince kısa olması halinde,önce 1 sonra 3 te ekstra aktivasyon görülür.bu durumda uyarı,sürekli bir şekilde devre içinde tekrarlanmaya başlar ve reentry halka oluşturur.buda hızlı anormal ritime neden olur(figür 2 Dc). AF nin başlamasından sonra, atriyal elektrofizyolojik özellikler, mekanik işlev ve atriyal altyapı değişimleri farklı zaman süreçlerinde ve farklı fizyopatolojik sonuçlar ile meydana gelmektedir.(35) İnsanlarda AF nin ilk günlerinde atriyal effektif refrakter döneminin kısaldığı gösterilmiştir(36). Elektriksel yeniden şekillenme süreci AF başlangıcından sonraki ilk günlerde AF stabilitesinin artışına katkıda bulunmaktadır. Refrakter dönemin kısalmasının altında yatan ana hücresel mekanizmalar L tipi Ca2+ içeri akımının down-regülasyonu ve içeri K+ akımlarının up-regülasyonudur. Normal atriyal refrakterliğin geri kazanımı sinüs ritminin yeniden sağlanmasından sonraki birkaç gün içinde meydana gelmektedir. AF den sonraki birkaç gün içinde atriyal kontraktil işlev de bozulmaktadır. Atriyal kontraktil işlev bozukluğunun ana hücresel mekanizmaları, içeri Ca2+ akımının downregülasyonu, intraselüler Ca2+ depolarından Ca2+ salınımının bozulması ve miyofibriller enerjetiklerin değişimidir. Lone AF olan hastalarda, fibrozis ve inflamatuar değişimler belgelenmiştir.(37) 12

20 Elektrofizyolojik mekanizmalar Bir taşiaritminin başlaması ve devamı için hem o aritmiyi başlatan tetikleyicilere hem de idamesini sağlayan bir substrata gereksinim vardır Fokal mekanizmalar AF nin başlamasına ve devam etmesine potansiyel olarak katkıda bulunan fokal mekanizmalar hayli ilgi çekmiştir.(38) Hücresel fokal aktivite mekanizmaları hem tetiklenmiş aktivite, hem de reentry olabilir. Miyosit lifi oryantasyonundaki ani değişimlerin yanı sıra, daha kısa refrakter dönemler nedeniyle, pulmoner venler (PV ler) atriyal taşiaritmileri başlatmak için daha güçlü bir potansiyele sahiptir. Çoğunlukla PV ler ve sol atriyum arasındaki bileşkede veya bu bölgeye yakın bir yerde lokalize olan, yüksek bir baskın frekansa sahip bölge ablasyonu paroksismal AF si olan hastalarda AF döngü uzunluğunun progresif şekilde uzaması ve sinüs ritmine dönüş ile sonuçlanırken, ısrarcı AF de, yüksek baskın frekansa sahip bölgeler tüm atriyum boyunca yayılmaktadır ve ablasyon veya sinüs ritmine dönüşüm daha zordur. (FİGÜR 3) Atriyal fibrilasyon başlıca elektrofizyolojik mekanizmaları görünümü. A) Odak aktivasyon. (Yıldız ile belirtilmiştir) Bu odağın başlatılması, çoğu zaman pulmoner venler bölgesi içinde yer alır. Meydana gelen dalgacıklar, çoklu-dalgacık reentry. gibi, fibrilasyon iletimini temsil eder.(figüre 3-A) 13

21 B) Çoklu-dalgacık Reentry. (Oklar ile belirtilen)dalgacıklar reentral dokudan rasgele şekilde aynı ya da başka bir dalgacık ile aktive olabilir..(figüre 3-B) Çoklu dalgacık hipotezi Çoklu dalgacık hipotezine göre, AF atriyal kaslar boyunca çoğalan birçok bağımsız dalgacığın kaotik bir şekilde sürekli iletimi ile devam etmektedir. Farklı yönlerde ilerleyen fibrilasyon dalgaları sürekli olarak birbirleri ile etkileşerek dalga kırılmasına ve yeni dalga oluşumuna yol açarken, dalgaların bloğu, çarpışması ve füzyonu sayılarının azalmasına yol açar. İlerleyen (wavefront) dalga sayısı kritik bir düzeyin altına düşmediği sürece, çoklu dalgacıklar aritmiyi sürdürecektir Genetik yatkınlık AF, özellikle erken başlangıçlı AF ailesel bir bileşene sahiptir.(39) Geçmiş yıllarda, AF ile ilişkili birçok kalıtsal kardiyak sendrom tanımlanmıştır. Hem kısa ve uzun QT sendromları hem de Brugada sendromu çoğunlukla AF yi içeren supraventriküler aritmiler ile ilişkilendirilmektedir.(40) AF ayrıca hipertrofik kardiyomiyopati, ailesel bir ventriküler preeksitasyon formu ve PRKAG genindeki mutasyonlar ile ilişkili anormal LV hipertrofisi gibi çeşitli kalıtsal durumlarda sıklıkla meydana gelmektedir. Diğer ailesel AF formları atriyal natriüretik peptidi kodlayan gendeki mutasyonlar,(41) kardiyak sodyum kanal geni SCN5A da fonksiyon kaybı mutasyonları(42), veya bir kardiyak potasyum kanalında fonksiyon kazanımı(43) ile ilişkilendirilmektedir. Ayrıca, PITX2 ve ZFHX3 genlerine yakın çeşitli gen lokusları popülasyon genelinde yapılan çalışmalarda AF ve kardiyoembolik inme ile ilişkilendirilmektedir.(44) AF nin başlamasında ve devam etmesinde diğer genetik defektlerin fizyopatolojik rolü henüz bilinmemektedir(40). 14

22 2.5. Atriyal fibrilasyon mekanizmaları, klinik sonuçları ve cerrahi teknik ile ilişkisi AF patogenezi tam olarak anlaşılamamış bir aritmidir(45). Fokal mekanizma reentry ve çoklu dalgacık hipotezi AF nin başlamasında ve devam etmesinde rol oynamaktadır(46). Son zamanlarda karşı çıkılsa da,çoklu dalgacık hipotezi 50 yıl boyunca AF nin dominant kavramsal modeli olmuştur. Bilgisayar simulasyonu kullanarak Moe ve ark. (47) AF sırasında çoklu gezinen dalgaların (multiple wandering wavelets) bulunduğunu ortaya koyan bir model geliştirdiler. AF, elektriksel remodeling ismi verilen bir süreç yoluyla kendi kendisini sürdürür. Hayvan modellerinde ve klinik deneylerde gösterilmiş olduğu gibi, atriyal fibrilasyon, atriyal fibrilasyonun atriyal fibrilasyonu doğurduğu bir dizi elektrofizyolojik değişikliklere neden olur. Atriyal fibrilasyon periyotlarına yanıt olarak, atriyal refrakter süre kısalır. Tek ekstra uyarı ile atriyal fibrilasyonun yeniden başlatılması kolaylaşır.tekrarlayan ataklar, aritmi kalıcı olana kadar her atağın daha uzun sürmesi ile sonuçlanır. Sinüs düğümü fonksiyonu da baskılanır. Bütün bu değişiklikler, sinüs ritminin yerine konmasından sonra zaman içinde geri dönüşür. Cox Maze prosedürü, bu dalgaları içeren reentran yeniden girişli dolaşımları kesmek üzere tasarlanmıştır. Allessie(48), AF nin atriyumda aritminin kalıcı olması ile sonuçlanan bir elektrofizyolojik ve yapısal değişiklik döngüsü başlattığını gözlemleyerek, AF nin anlaşılmasını bir sonraki aşamaya taşımıştır. Yani AF, AF nin devam ettirilmesini sağlayan elektriksel bir yeniden modellemeye neden olmaktadır(48). Bu nedenle, AF nin süresinin tedavinin seçimini ve başarısını etkilemesi muhtemeldir. AF nin bir substrat ve tetikleyici gerektirdiği yönünde genel bir uzlaşma vardır (49). Substrat atriyal bir anomalidir (genellikle inflamasyon veya fibrozis) ve AF nin gelişimini destekleyen atriyal elektriksel fonksiyon bozukluğuna yol açar(46). Tetikleyiciler arasında atriyal ektopik fokus, atriyum duvar tansiyonunda değişiklikler ve otonom tonusda değişiklikler bulunmaktadır. Substrat ve tetikleyicinin değişiklik göstermesine rağmen, deneysel ve klinik kanıtlar pulmoner venlerin ve sol atriyumun AF yi başlatmadaki ve devam ettirmedeki önemini işaret etmektedir. (50,51). Atriyal fibrilasyonun klinik belirtileri, atriyal sistolik fonksiyonun kaybına ve düzensiz ventriküler yanıta bağlıdır. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, kalbin hemodinamik fonksiyonunda bozukluğa yol açar ve normal kişilerde kalbin atım hacminde %10 azalmaya neden olur (yüksek ventriküler hızlarda daha da fazla azalır). Artan yaş ile sol ventrikül 15

23 sistolik ve diyastolik fonksiyonunda azalmameydana geldiğinden atım hacmindeki azalma %30 veya daha fazladır. Bunun yanı sıra düzensiz ventrikül hızları ventrikülün suboptimal şekilde dolmasına neden olur ve kalp debisinin daha da azalmasına neden olur. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, sol atriyum içinde staza ve intraatriyal trombüs oluşumuna neden olur.(52) AF, hastaların yaklaşık %20-50 sinde kalp yetmezliği ile ilişkilidir. AF de, atriyal senkronizasyon kaybı ve taşikardi kalp yetmezliğine yol açabilir. Kontrol edilemeyen yüksek kalp hızlarıda, uzun sürdüğünde,miyokardiyumda, ilerleyici sol ventrikül dilatasyonuna ve sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalmaya yol açabilen ultrastrüktürel ve mikroskopik değişiklikleroluşturur; buna taşikardinin indüklediği kardiyomiyopati denir.(53) Haissaguerre(33) paroksismal AF nin vakaların %94 ünde pulmoner venlerdeki ektopik atımlardan kaynaklandığını ortaya koymuştur. Pulmoner ven endotelyumundan sol atriyum endokardına doğru anatomik geçişle ilişkili olabilir. Bu noktada farklı elektrik (iyonik farklılıklar) özelliklerine sahip iki doku kesişmektedir ve bu da AF nin gelişimine katkıda bulunabilir(54-55). Kalıcı ve sürekli AF ye gelince, patogenezinde doğrudan kanıtlar bulunmamaktadır. Ancak klinik tecrübeler patogenezlerinde ve devam etmelerinde pulmoner venlerle birlikte posterior sol atriyumunda rol oynadığını göstermektedir. Harada (10) kalıcı AF görülen 10 hastada intraoperatif atriyal aktivasyonu mapping(haritalama) ile gösterdi ve çoğu hastada sol atriyumun elektriksel olarak aktivatör bir rol oynadığını gösterdi. Bununla birlikte, bu hastalar ayrıca patolojik sağ atriyuma sahip olma eğiliminde idiler(56). Bu bahsedilen nedenlerden dolayı AF nin medikal, cerrahi yollarla düzeltilmesi büyük önem arzetmektedir. 16

24 2.6. AF nin Medikal Tedavisi Atriyal fibrilasyonun farmakolojik tedavisinde üç ana hedef belirlenmiştir. İlk amaç normal sinüs ritminin tesisi (kardiyoversiyon) ve bunun sürdürülmesidir. İkinci amaç ise ventrikül hızının kontrolüdür. Son olarak tromboembolinin önlenmesi amaçlanmaktadır. Bu amaçla antikoagülan(warfarin) tedavi ömür boyu kullanılmalıdır.af de inmenin önlenmesi için yeni antikoagülan ilaçlar oral direkt trombin inhibitörleri (örn., dabigatran eteksilat ve AZD0837) ve oral faktör Xa inhibitörleri (örn., rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban, YM150, vs.) kullanılmaktadır(57). Sınıf Ia antiaritmik ilaçlar (kinidin, disopiramid, prokainamid) akut atriyal fibrilasyonun kardiyoversiyonunda etkili bulunmuştur. Sınıf Icantiaritmik ilaçlar (flekainid, propafenon) paroksismal ve yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonda etkilidir, kronik atriyal fibrilasyonda ise yapısal kalp hastalığıolmayan hastalarda kardiyoversiyon amacıyla tercih edilebilir. Digoksin, betabloker(sınıf 2 antiaritmik) ve kalsiyum kanal blokerleri (Sınıf 4 antiaritmik) ise kalp hızının kontrolü amacıyla tercih edilir(57). Sınıf 3 antiaritmik Amiodaron ve Sınıf 2 antiaritmik sotalol ise son zamanlarda özellikle postoperatif atriyalfibrilasyonun tedavisinde tercih edilmektedir. (58) AF de Akut Dönem Tedavisi Akut hız kontrolü Uygun olmayan bir ventrikül hızı ve ritmin düzensizliği AF hastalarında semptomlara ve ağır hemodinamik rahatsızlığa neden olabilir. Stabil hastalarda, bu β-blokerlerin veya nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistlerinin oral yolla uygulanması ile sağlanabilir. Ciddi bozukluk bulunan hastalarda, atriyoventriküler düğüm iletiminin hızlıca yavaşlatılmasında i.v. verapamil veya metoprolol çok kullanışlı olabilir. Akut koşullarda, hedef ventrikül hızı genellikle bpm olmalıdır. Seçilmiş hastalarda ve özellikle bozulmuş LV fonksiyonu olan hastalarda, amiodaron kullanılabilir. Yavaş ventrikül hızlarının gözlendiği AF atropine (0.5-2 mg i.v.) yanıt verebilir ancak semptomatik bradiaritmisi olan 17

25 birçok hasta acil kardiyoversiyon veya sağ ventriküle geçici bir kalp pili elektrodu yerleştirilmesine ihtiyaç duyabilir(57) Farmakolojik kardiyoversiyon Amiodaron (Sınıf III antiaritmik): Amiodaron ile kardiyoversiyon flekainid veya propafenondan birkaç saat sonra meydana gelmektedir. Plasebo ile tedavi edilen hastalarda 24 saatte gözlenen yaklaşık konversiyon oranı, %40-60 düzeyinde iken amiodaron tedavisinden sonra bu oran %80-90 a yükselmiştir. Flekainid(Sınıf 1 C antiaritmik):kısa süreli (özellikle 24 saat) AF si olan hastalara intravenöz yolla verilen flekainidsinüs ritminin yeniden sağlanması üzerine belirli bir etki göstermektedir (6 saatte %67-92). Olağan doz 10 dakika boyunca 2 mg/kg dir. Hastaların çoğunluğu intravenöz uygulamadan sonraki ilk saat içinde ritm sinüse dönmektedir. Flekainid atriyal flutter ın veya ısrarcı AF nin sonlandırılmasında nadiren etkilidir. İbutilid(Sınıf III antiaritmik):yeni başlayan AF si olan hastalarda, dozlar arasında 10 ar dakika beklenmek suretiyle, her biri 10 dakika boyunca 1 mg lik bir veya iki infüzyon halinde uygulanır. AF ye göre atriyal flutter konversiyonunda daha etkilidir. En önemli yan etki çoğunlukla sürekli olmayan polimorfik ventrikül taşikardisidir Propafenon(Sınıf 1 C antiaritmik) :Birkaç saat içinde, beklenen dönüşüm oranı intravenöz kullanımdan sonra %41 ila 91 arasında bulunmuştur (10-20 dakika boyunca 2 mg/kg). Propafenon ısrarcı AF nin konversiyonu ve atriyal flutter için yalnızca sınırlı bir etkinliğe sahiptir. Flekainid ile benzer olarak, propafenon anormal LV fonksiyonunu ve iskemiyi içeren altta yatan kalp hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Buna ilave olarak, zayıf β- bloke edici özelliklerine bağlı olarak, propafenon ağır obstrüktif akciğer hastalığında kullanılmamalıdır. Vernakalant (Sınıf III antiaritmik) AF nin kardiyovetrsiyonunda kullanılan bir diğer ajanlardır(57) Hap cepte yaklaşımı Bu yaklaşım sık olmayan (örn., ayda bir kez ila yılda bir kez) AF nüksleri olan seçilmiş, yüksek derecede semptomatik hastalarda kullanılabilir. 18

26 Doğru akım kardiyoversiyon Elektriksel kardiyoversiyon, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, atriyal miyokardiyumu repolarize ederek ve böylece organize iletiyi yerine koyarak sinüs ritmini geri getirir. Başlangıçta asistolik bir periyodtan sonra, sinoatriyal düğüm, kardiyak bir pace-maker olarak rolünü devam ettirir. Eksternal elektrikselkardiyoversiyon, anterolateral (ventriküler apeks ve sağ infraklaviküler) veya anteroposterior (sternum ve sol skapular) pozisyonlarda yerleştirilen kaşıklar veya yapıştırılan elektrotlar yoluyla doğru akımın transtorasik olarak uygulanmasıyla yapılır. Uygulanacak ilk enerji seviyesi monofazik şoklar için en az 200 Joule olmalıdır. Başarısızlık halinde şoklar arasındaki süre 1 dakikadan az olmamak kaydıyla 100 er joule lük enerji artışlarıyla uygulanmalıdır. Bifazik şok için bu değerlerin yarısı yeterlidir. Sinüs ritmini tesis etmek açısından etkilidir, ama etkinliği %20-90 arasında değişir (başarı oranı altta yatan etyolojiye göre). İnternal kardiyoversiyon hem farmakolojik hem de eksternal kardiyoversiyonun başarısızolduğu hastalarda denebilir. İnternal kardiyoversiyonun düşük ve yüksek enerjili iki formu vardır. Yüksek enerjili kardiyoversiyonda, sağ atriyal kavite içine yerleştirilen kateter elektrod ile sırtta bulunan dağıtıcı elektrod arasına Joule lük bir şok verilir (59). Düşük enerjili kardiyoversiyonda ise, sağ atriyumveya koroner sinüse ve pulmoner artere yerleştirilen kateter elektrodlar ileuygulanır(60). Bu iki yaklaşım, özellikle obez hastalarda, akciğer hastalığı olanlarda ve standart transtorasik yaklaşımın başarısız olduğu hastalarda yararlıdır Antikoagülan Tedavi Kullanımı en yaygın ilaç K vitamin antagonisti Warfarindir. Yeni antikoagülan ilaçlar oral direkt trombin inhibitörleri (örn., dabigatran eteksilat ve AZD0837) ve oral faktör Xa inhibitörleri (örn., rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban, YM150, vs.) kullanılmaktadır(57). 19

27 Uzun vadeli tedavi Hız kontrolü B-Blokörler (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Esmolol, Propranolol,Karvedilol), Non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri (Verapamil, Diltiazem ) Amiodaron, Dronedarone(57) Ritm kontrolü: Amiodaron, Dronedaron, Flekainid, Propafenon, Sotalol, Disopiramid, B-blokerler, hız kontrol tedavisine akut olarak başlanmasının ardından genelde bir uzun vadeli hız kontrol stratejisi uygulanmalıdır. Atriyal fibrilasyonu ve minimal düzeyde kalp hastalığı olan veya hiç kalp hastalığı olmayan (Lone AF) hastalar, aritminin mental veya fiziksel stresle ilişkili olması durumunda (adrenerjik AF) olan hastalarda AF nüksünü engellemede β-blokerleri ilk seçenek olarak tercih etmek mantıklıdır. β-blokerler tirotoksikoz ve egzersiz ile indüklenen AF haricinde nükseden AF nin önlenmesinde yalnızca orta düzeyde bir etki göstermektedirler. β-blokerler tek başına AF si olan birçok başka hastada çok etkili olmadığından, genellikle flekainid, propafenon, sotalol veya dronedaron reçete edilmektedir. Belirgin antikolinerjik etkileri olan disopiramid vagal yolla oluşan AF de yararlı olabilir (61,62). Dronedaron ve amiodaron Avrupa da mevcut olan, stabil NYHA sınıf I-II kalp yetersizliği hastalarında güvenli şekilde uygulanabilecek yegane ajanlardır. Dronedaron NYHA sınıf III-IV veya yakın zamanda (son 4 hafta içinde) dekompanse olmuş kalp yetersizliği olan hastalarda kontrendikedir(63). Bu tip hastalarda, amiodaron kullanılmalıdır. Koroner arter hastalığı olan hastalar flekainid veya propafenon almamalıdırlar(64). Sotalol veya dronedaron birinci basamak tedavi olarak uygulanmalıdır. LV hipertrofisi olan hastalarda, sotalol ün artmış bir proaritmi insidansı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hipertansiyonu ve olası LV hipertrofisi olan hastaları içeren büyük bir çalışmada dronedaronun güvenilir olduğu ve iyi tolere edildiği gösterildiğinden, kesin veriler olmasa da, 20

28 dronedaron bu hasta grubu için bir seçenektir. Semptomatik AF nüksleri hastaların yaşam kalitesini etkilemeye devam ettiğinde amiodaron düşünülmelidir. AF medikal tedavisinde guideline güncellemeleri son yıllarda aktiftir. American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) and Heart Rhythm Society (HRS) beraberce 2006 kılavuzlarını yayınlamışlardır(65,66). American College of Chest Physicians (ACCP) AF için Antitrombotik Tedavi nin 9. Versiyonunu 2012 de yayınlamıştır.(67) European Society of Cardiology(ESC) (68) ve Kanada kardiovaskuler kılavuzlarını 2012 de güncellemiştir(69). Ayrıca National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ACCP, AHA ve HRS yakın dönemde AF klavuzlarını yeniden yazmayı planlamaktadır. Warfarin e alternatif antikoagulanları klavuzlarında yayınlanmıştır(104) Antikoagulan Tedavi(Bakınız Bölüm ) 21

29 2.7. Atriyal Fibrilasyonda Cerrahi Tedavi Endikasyonları A)En az bir Sınıf 1 veya 3 antiaritmik ilaca dirençli,semptomatik AF hastası. Paroksismal-persistan-permanent AF: Diğer endikasyonlar için kalp cerrahisi hastalar, cerrahi ablasyon uygundur.sınıf 2a yapılacak B)Önce bir Class 1 veya 3 antiaritmik ajan ile antiaritmik ilaç tedavisine başlamadan semptomatik AF hastası. Paroksismal-persistan AF: Diğer endikasyonlar için açık kalp cerrahisi yapılacak hastalar, cerrahi ablasyon uygundur.sınıf 2a Permenent AF:cerrahi ablasyon diğer endikasyonlar için cerrahi uygulanan hastalar için düşünülebilir sınıf 2b 2012 HRS/EHRA/ESC AF tedavsisnde cerrahi endikasyon klavuzu (71) 22

30 2.8. AF nin Cerrahi Tedavisi COX MAZE Prosedürü 1980 yılında cox ark. (17) tarafından ortaya atılan sol atriyal izolasyon operasyonu, AF nin sol atriyum içinde izole edilmesi ve kalbin diğer bölümlerinin sinüs ritmini sürdürmesi prensibine dayanmaktadır. Sol atriyum izole olmasına ve sol ventrikül ile senkron kasılmamasına rağmen, sağ kalbin senkron çalışması ve sol tarafın buna adapte olması nedeniyle kardiyak hemodinamide belirgin iyileşme sağlamıştır. Buna karşın sol atriyum fibrile olmaya devam ettiği için, bu hastalarda sistemik tromboemboli riski devam etmiştir.(figür 4) (FİGÜRE 4) SOL ATRİYAL İZOLASYON PROSEDÜRÜ 1985 yılında Guiraudon (19), AF cerrahi tedavisinde kalıcı pacemaker gerektirmeyen koridor prosedürü nü geliştirmiştir. Sinüs düğümünden çıkan ileti başka bir yere sapmadan bu koridordan geçerek AV düğüme ulaşır ve ventrikülü uyarır. işlemden sonra düzenli bir ritm ortaya çıkmasına rağmen atriyumlar fibrile olmaya devam ettiği için tromboemboli riski 23

31 devam etmektedir. Yapılan tüm bu çalışmalar AF nin günümüz tedavi prosedürlerine ışık tutmuş ve gelişen teknolojinin de yardımıyla cerrahi tedavide bir çok yeni yöntem geliştirilmiştir. (Figür 5) (FİGÜR 5) KORİDOR PROSEDÜRÜ COX MAZE 1, 2, 3 OPERASYONLARI: Cox maze 3 ameliyatı AF nin tedavisinde altın standarttır. Cox ve ark.(43,44) AF nin patofizyolojisi ile ilgili deneysel ve klinik kanıtlara dayanan birprosedür tasarlamışlardır. Temel prensip fibrositlerin elektrik akımını iletmediğidir. Cox maze 1, 2 ve 3 ameliyatı insizyonları Figür 7, 8, 9 da gösterilmiştir. Aralarında küçük farklar bulunmasına karşın, Maze prosedürünün geleneksel cut and sew (kes ve dikiş at) prensibine dayanır. 24

32 Cox MAZE 3 operasyonunda, standart kardiyopulmoner bypass başladıktan sonra çalışan kalpte ilk olarak sağ insizyonlar yapılır. Önce sağ atriyal apendiks ampüte edilir. Sağ atriyotomi, apendiks anterior yüzünden inferior vena kavaya doğru atriyum ortasına dek, posterior yüzünde ise triküspit kapağa dek ilerletilir. yine sağ atriyumda süperior vena kava ile inferior vena kava arasında krista terminalisin arkasından giden, düz ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonun tam ortasından başlayan ilave bir insizyon triküspit kapak anülüsüne doğru yönlendirilir ve anülüse kadar olan mesafe kriyoablasyon ile tamamlanır. Kardiyopleji ile kardiyak arrest sağlandıktan sonra mitral kapak ameliyatlarında olduğu gibi sağ pulmoner venlerin hemen önünden sol atriyotomi yapılır. Pulmoner venlerin etrafında oluşturulan çember kriyoablasyon ile mitral kapak anülüsüne birleştirilir. Ardından sol atriyum apendiksi ampüte edilir ve apendiks ile dairesel atriyotomi arasındaki atriyum dokusuna kriyoablasyon uygulanır. Tüm sol atriyal insizyonlar içeriden tek kat devamlı dikiş ile kapatılır. Sağ ve sol insizyonlar macroreentry halkalarının oluşumunu engelleyerek, sinüs uyarısını sinoatriyal noddan atriyoventriküler nod a belirli bir yol boyunca yönlendirir. Bu ana geçiş yolunun dışındaki çoklu çıkmaz sokaklar tüm atriyal miyokardiyumunun elektriksel aktivasyonuna izin verir. (Figür 6) (FİGÜR 6) COX MAZE 3 PROSEDÜR 25

33 (FİGÜR 7)COX MAZE 1 (FİGÜR 8)COX MAZE 2 (FİGÜRE 9)COX MAZE 3 26

34 MODİFİYE MAZE III PROSEDÜRLERİ COX MAZE 4 PROSEDÜRÜ: Cox-MAZE 3 prosedürün aynı lezyonları içerir ve Cox-MAZE 4 prosedürü olarak isimlendirilmiştir(figür 10, 11). Klinik veriler, bu prosedürün geleneksel Cox-Maze 3 prosedürü kadar yüksek başarılı olduğunu ve bu modifiye işlemin önemli ölçüde ameliyat süresini kısalttığı gösterilmiştir. Bipolar ve unipolar ablasyon birlikte kullanılır. Küçük kesilerle her iki atriumun ablasyonu gerçekleştirilir. Önce sağ atrial ablasyon işlemi çalışan kapte yapılır (Figür 10) Sol Atrial ablasyon ise Figür 11 A-B ve 11 C şeklinde yapılır(74). (Figür 10) SAĞ ATRİAL MAZE 4 PROSEDÜRÜ 27

35 (Figür 11) SOL ATRİAL MAZE 4 PROSEDÜRÜ A B C 28

36 SICTRA(The Saline-Irrigated Cooled-tip Radiofrequency Ablation )PROSEDÜRÜ Sol atrium çapı 65 mmüzerinde olan hastalarda, pulmoner venlerin arasına longitudinal ablasyon hattı(figür 12-j ) oluşturulmasını içeren SICTRA prosedürü tanımlanmıştır. Biatrial uygulanan bir prosedürdür.(figür 12, 13) (75). (Figür 12) SOL ATRİAL SICTRA PROSEDÜRÜ (Figür 13) SAĞ ATRİAL SICTRA PROSEDÜRÜ 29

37 BAP (Biatrial Apendage Preserving)-MAZE PROSEDÜRÜ BAP-MAZE prosedüründe, her iki apendiks sağlam tutulur ve figür 14 de okla gösterilen üç insizyon orijinal MAZE 3 prosedüründen çıkarılır. Atriyal transport ve atriyal natriüretik peptid salgısı MAZE 3 işlemden sonra ciddi şekilde azalır. Bu faktörleri korumak amaçlı BAP-MAZE prosedürü geliştirilmiştir (76). FİGÜR 14 (BAP MAZE PROSEDÜRÜ) 30

38 PARSİYEL MAZE PROSEDÜRÜ İZOLE SOL ATRİAL ABLASYON Cox Maze III, pulmoner damarları çevrelemeyi ve izole etmeyi ve sol atriyal apendiksi kesmeyi içermektedir. Bir çok merkezde (11,77,78), Cox Maze III ameliyatındaki insizyonların ve kriyolezyonların bazılarını içeren prosedürler uygulanmıştır. Bunlar parsiyel Maze prosedürleri olarak sınıflandırılır. Bu prosedürler, pulmoner venlerin izolasyonu veya sol atriyal apendiksin eksizyonu da dahil olmak üzere sol atriyum üzerine yoğunlaşmıştır SUEDA PROSEDÜR Bu prosedürde, dört pulmoner ven ağzı izole edilir (BOX LEZYON). (11) Sol atriyum apendiksini kesilir ve oluşturulan Box lezyon, mitral kapak anulusunun P2 segmenti ile birleştirilir(figüre 15). (FİGÜRE 15) Sueda prosedüründeki sol atriyal insizyon paterni. 31

39 KRESS PROSEDÜR Kress ve ark. (79) AF nin intraoperatif ablasyonu için bir sol atriyal izolasyon paterni ortaya koymuşlardır. Bu lezyon paterni sol ve sağ pulmoner venleri çiftler halinde izoleetmeyi, sol atrial apendiksi rezeke etmeyi, izole edilen bu bölümler arasında bağlantı kurmayı ve buradan da solatriyal apendikse doğru lezyon oluşturmayı içermektedir. Genellikle bu basitleştirilmiş lezyonların oluşturulması için alternatif enerji kaynakları kullanılır.(figür 16) (FİGÜR 16)KRESS PROSEDÜR 32

40 BİPOLAR RF ABLASYON İLE İZOLE SOL ATRİYAL ABLASYON Sol atriotomi yapılacak hastalardada bipolar ablasyon uygulanabilir.pulmoner venlerin izolasyonu çalışan kalpte epikardiyal yapılır. Bipolar kateterin bir ayağı epikardiyal yüzeyde diğeri sol atriyum endokardiyal yüzünde olacak şekilde her iki sağ pulmoner venlerin etrafında lezyon oluşturulur..(figüre 17) (FİGÜRE 17) BİPOLAR RF ABLASYON İLE İZOLE SOL ATRİYAL ABLASYON BİPOLAR RF ABLASYON İLE PULMONER VEN İZOLASYONU Atriotomi yapılmayacak hastalarda (koroner arter hastası veya aort kapak hastaları) bipolar ablasyon yöntemi uygulanabilir. Sol pulmoner venler eksplore edilir veserbestleştirildi, epikardiyal olarak bipolar ablasyon uygulanarak her iki pulmoner ven ada şeklinde izole edilir. Daha sonra sol atriyum apendiksine epikardiyal ablasyon uygulanarak lezyon oluşturulur.(figüre 18) (FİGÜRE 18) BİPOLAR RF ABLASYON İLE PULMONER VEN İZOLASYONU 33

41 SAĞ ATRİYAL ABLASYON UYGULAMASI Sol atriyal ablasyon prosedürüne ek olarak yapılabilir.özellikle sağ atrial fibroflutter hastalarında uygulanır.hem cerrahi kesi hemde figür 19 A, B, C de gösterilen ablasyon hastaları uygulanır. kırmızı: cerrahi insizyon hattı mavi: radyofrekans ablasyon hattı ( FİGÜRE 19-A) SAĞ ATRİYAL UYGULAMA (FİGÜRE 4-B) SAĞ ATRİYAL UYGULAMA ( FİGÜRE 4-C) SAĞ ATRİYAL UYGULAMA 34

42 2.9. Minimal İnvaziv Yöntemler A) Endovasküler Girişim B) Torakoskopik Girişimler C) Hibrid Prosedür: Endovasküler Girişim Kateter ablasyonu hız ve ritm kontrolü de dahil olmak üzere optimal tıbbi tedaviye rağmen semptomatik kalan Lone AF hastalarına uygulanabilir Doğrusal Pulmoner Ven Ablasyonu Doğrusal pulmoner veni zolasyonunda, RF enerji ile tek tek pulmoner ven orifislerini dolaşılarak ablasyon işlemi gerçekleştirilir.(80) (Figür 20) (FİGÜR 20 )Doğrusal Pulmoner Ven İzolasyonu 35

43 Çevresel Pulmoner Ven (Kriyobalon) Ablasyonu Kriyobalonun(Figür 21) haritalama gerektirmemesi, floroskopi süresinin kısa olması, tüm pulmoner ven çevresinin aynı anda ablasyonu ve ablate edilmeyen bölge kalmaması avantajıdır.pulmoner ven izolasyonuna bir ilave olarak gangliyonik pleksuslarının radyofrekans ablasyonu da uygulanmaktadır. (80). (FİGÜR 21 ) KRİYOBALON Sağ atriyal flutter ablasyonu Yaygın atriyal fluttera ilişkin herhangi bir klinik kanıt olduğunda AF nin katater ablasyonu sırasında ilave bir adım olarak, triküspit annulusu vena kava inferior a bağlayan inferiyor sağ atriyal istmusta çift yönlü (bidireksiyonel) blok oluşturmak için doğrusal bir lezyon oluşturulmalıdır.(80) Pacemaker Tedavisi ve Kateter Ablasyonu Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, pacemaker tedavisinin gelenekselendikasyonları, bradikardi-taşikardi sendromu ile birlikte sinüs düğümü disfonksiyonu ve AV tam bloktur. AV iletinin ablasyonu sonrası kalıcı pacemaker yerleştirilmesi işlemidir. AF li hastalarda, ventriküler hız kontrolünü sağlamak için etkili ve yüksek düzeyde güvenilir bir yöntemdir. Fakat antikoagülan tedavi gereksinimi devam etmektedir ve hemodinamik düzelmeye katkısı yoktur (81) 36

44 1982 yılında Scheinman his düğümünün kateter ile ablasyonu yöntemini başlattı. His demetinin ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu, ventrikül cevabının kontrol altına alınamadığı hızlı AF li olgularda uygulanmıştır. Amaç, supraventriküler aritmiyi atriyumda izole etmek ve ventriküler geçişi engellemektir. Bu yöntemle düzensiz kalp hızına çözüm bulunmakta, buna karşılık kalıcı kalp pili ihtiyacı doğmaktadır. Ayrıca, sistemik tromboemboli riski de devam etmektedir. Bu metotla atriyal fibrilasyona bağlı tromboemboli ve atriyal transport fonksiyonunun kaybına çözüm getirilememiş, kalıcı pille ilgili problemler de olaya eklenmiştir (18). (Figüre 22) (FİGÜRE 8) HİS DÜĞÜMÜ ABLASYON 37

45 2.9.2.Torakoskopik Girişimler (Mini Maze Prosedürü) Lone AF hastalarında, sternotomiye gerek kalmadan uygulanan minimal invaziv Maze (Mini Maze) prosedürü birçok merkezde kullanılmaktadır.(figüre 22-23) AF nin torakoskopik stapler ve geliştirilen ablasyon kalemleri ile off-pump yapılan epikardiyal ablasyonudur.pulmoner venlerin etrafından epikardiyal olarak dolaştırılan bir cihazla yapılan ablasyon işlemidir.(82). Sol atriyum apendiksi stapler kullanılarak eksize ve eksklude edilir(83). (FİGÜRE 22) MİNİ MAZE PROSEDÜRÜ (FİGÜRE 23) MİNİ MAZE PROSEDÜRÜ LEZYONLARI 38

46 Hibrid Prosedür: Ayrıca sinüs ritminin sağlanmasındaki başarıyı artırmak amaçlı hem endokardiyal, hemde epikardiyal lezyon oluşturmaya yönelik hibrid prosedür kullanılmaktadır. Bilateral VATS (Video Asisted Torasic Surgery) en sık kullanılan yöntemdir. Sağ ve sol hemitoraks a portlar yerleştirilir. Frenik sinir önünden perikard açılır. Pulmoner ven izolasyonu radyofrekans ablasyon enerji kaynağı kullanılarak yapılır. Sol Pulmoner venler endokardial cryothermal enerji ile balon kateter kullanılarak izole edilir. Epikardiyal pulmoner ven ablasyonu ile birlikte BOX oluşturulur. AF yi ortadan kaldırmadıysa, mitral istmus ablasyonu dahil edilir. Ablasyon hattı sol alt Pulmoner venden başlar ve Epikardiyal Koroner sinüsü geçer. Mitral istmus ablasyon AF ortadan kalkmazsa,superior vena kava ve inferior vena kava çevresel lezyonlar eklenir.hasta tipik sağ atriyal flutter öyküsü varsa,kavotrikuspit istmus ablate edilir. Sol Atrial Apendiks ekskluzyonu torakoskopik görüntüleme ile, bir stapler kullanılarak gerçekleştirilir.(84) VATS ile pulmoner ven izolasyonu ve sol atrial apendiksinin stapler ile eksizyonuna ek olarak ganglion pleksus ve Marshall bağ ablasyonu da yapılabilmektedir. Bu ek ablasyonlar ile başarı daha da artırılabilir.(84) 39

47 2.9. AF nin Ablasyonunda Kullanılan Enerji Kaynakları RADYOFREKANS ABLASYON Radyofrekans, frekansı radyo bandında yer alan elektrik akımıdır. Radyofrekans yönteminde radyo bandında yer alan; 350 khz den 1 MHz e kadar alterne edilen ve dokuda ısı artışı meydana getiren radyofrekans enerjisi kullanılır. Elektrik akımı kateter ucundaki verici kutup ile hastanın sırtına yerleştirilmiş veya bipolar sistemde yine kateter üzerinde yer alan diğer alıcı kutup arasında hareket eder. Geçen enerjinin büyük bölümü kateter ile miyokardiyal dokunun temasta bulunduğu yüzeye iletildiğinden vücudun diğer bölümleri etkilenmez. Bu etkileşim sonucu dokularda titreşim ısı enerjisinedönüşür ve koagulasyon nekrozu oluşur (85). Yapılan çalışmalarda dokuyu 70 ila 80 derecede yaklaşık 1 dakika ısıtmanın 3 ila 6 mm derinlikte lezyon oluşturduğu gözlenmiştir ki bu da bir transmural geçiş bloğu hattı oluşturmak için yeterlidir(86). Radyofrekans ablasyon uygulaması için bir enerji jeneratörü ve probu olançeşitli sistemler geliştirilmiştir. Radyofrekans ablasyon 1980 lerin ortalarından bu yana perkütan kateter aracılığıyla özellikle supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Ucu serum irrigasyonlu radyofrekans ablasyonu ilk olarak 1988 yılında Wittkampf ve arkadaşları (87) tarafından kullanılmıştır. Bu kateterin kronik AF de intraoperatif olarak kullanımı ilk olarak 1995 yılında Sie ve arkadaşları (88), daha sonra ise Melo ve arkadaşları (89) tarafından gerçekleştirilmiştir. Monopolar sistemlerde, hasta deriye yerleştirilen (genelliklesırt bölgesine) elektrik yüksüz bir elektrod ile topraklanır ve akım radyofrekanslı kateterin ucundan akar ve dokuya temas noktasında ısıtır. Lokal olarak 100 derecenin üzerinde sıcaklıklar ortaya çıkarabilir ve bu da doku buharlaşmasına ve yüzeyel yanmalara neden olabilir. Dokunun diğer kısımları temas bölgesiısındıktan sonra ısının diğer bölgelere aktarılmasıyla ısınır. Bu mekanizma lezyon derinliğini sınırlayabilir, transmural lezyon oluşturmak için aşırı enerji uygulamasına gerek duyulabilir. Serum soğutmalı sistemler ise yüzeyel yanmaların etkisini azaltırken lezyon derinliğini arttırabilir. Değişik ablasyon kateterlerinin etkinliğini araştıran Nagakawa ve arkadaşları (90), kuru ve serum irrigasyonlu kateterleri karşılaştırdılar ve sonuç olarak kuru sistemde istenen lezyon derinliğine ulaşmak için verilen enerji düzeyinde dokuda karbonizasyon oluştuğunu, karbonize yüzeyin ısıyı diğer 40