Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri #

Transkript

1 Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri # Ahmet Selim YURDAKUL, Haluk C. ÇALIŞIR, Nevin TACİ, Mihriban ÖĞRETENSOY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA # Bu çalışma, Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir) nde sunulmuştur. ÖZET Tüberküloz plörezi, tüberküloz infeksiyonunun herhangi bir döneminde meydana gelebilmesine rağmen sıklıkla primer infeksiyonun geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Çalışmamızın amacı; tüberküloz plörezili olguların klinik, radyolojik ve laboratuvar özelliklerini incelemek, teşhis metotlarının duyarlılığını araştırmak ve tüberküloz plörezide cerrahi girişimleri incelemekti. Ocak 1998-Şubat 2001 tarihleri arasında tüberküloz plörezi teşhisi konulan 80 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların %76.2 si erkek, %23.7 si ise kadındı. Yaş ortalamaları 34.2 ± 13.6 yıl idi. Olguların %50 sinde plevral efüzyon sağ tarafta saptanırken, %41.3 ünde sol tarafta, %8.7 sinde ise bilateraldi. En sık rastlanan semptomlar öksürük (%72.5) ve göğüs ağrısı (%71.2) idi. Akciğer grafisi ile %16.2 olguda parankimal lezyon saptanmış, toraks bilgisayarlı tomografisi çekilen 33 olgunun 18 (%54.5) inde parankimal lezyon saptanmıştır. %86.25 olguda plevral biyopsi ile teşhis konulurken, %2.5 olguda plevral sıvıda asidorezistan bazil (ARB) müspetliği ile, %7.5 olguda eksüda niteliğinde plevral sıvı ve balgamda ARB pozitifliği ile, %3.75 olguda ise klinik ve radyolojik olarak tanı konulmuştur. Sonuç olarak, tüberküloz plörezi ülkemizde genç hastalarda görülmektedir ve plevral biyopsi, tüberküloz plörezi teşhisinde en etkili metottur. Ancak plevral biyopsi ile teşhis konulamayan hastalarda, plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti, adenozindeaminaz (ADA) düzeyi yüksekliği ve balgam ARB pozitifliği tüberküloz plörezi teşhisi için önemli parametrelerdir. ANAHTAR KELİMELER: Plevral efüzyon, tüberküloz SUMMARY THE FEATURES OF CASES WITH TUBERCULOUS PLEURISY Although pleuritis can occur at any time after infection with Mycobacterium tuberculosis, it is classically considered a relatively late manifestation of primary tuberculosis. The purpose of this study is to determine clinical, radiological and laboratory features of the cases with tuberculous pleurisy and the sensitivities of the various diagnostic tests and to evaluate surgery applications like decortication in cases with tuberculous pleurisy. We studied the case of 80 patients in whom tuberculous pleural effusions were diagnosed with certainty between January 1998-February 2001 retrospectively. 76.2% were male and 23.7% were female. The mean age of the patients was 34.2 ± 13.6 years.the effusion was on the right side in 50% of patients, on the left side in 41.3% of patients, and on both sides in 8.7% of patients. The commenest symptoms were cough (72.5%), and chest pain (71.2%). Parenchymal lesion was found 16.2% by chest radiographs, however 33 cases were evaluated by computed tomography and parenchymal lesion was found in 54.5% (33/18) of cases. Tuberculous pleurisy was diagnosed in 86.25% cases by pleural biopsy, in 2.5% cases by positive smear and culture of pleural effusion, in 7.5% cases positive smear of sputum and exudative effusions, and in 3.75% cases clinic and radiological. 30

2 Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri As a result, tuberculous pleurisy was seen in young patients in our country and pleural biopsy was the most effective method for the diagnosis of tuberculous pleurisy. On the other hand, for the patients not diagnosed by the pleural biopsy, the presence of lymphocytic predominance, ADA levels and positive smear of sputum are significant parameters for the diagnosis of the tuberculous pleural effusions. KEY WORDS: Pleural effusion, tuberculous GİRİŞ Eksüdatif plevral efüzyonların en sık sebebi tüberkülozdur. Yaklaşık olarak her 30 tüberkülozlu olgunun 1 inde tüberküloz plörezi görülmektedir (1). Parankimal tüberkülozun radyolojik olarak görülmediği durumlarda tüberküloz plörezi, genellikle 3-6 ay önce geçirilmiş primer infeksiyonu takiben oluşmuştur. Bununla birlikte, infeksiyonun herhangi bir döneminde de görülebilir. Akciğerdeki subplevral kazeöz odağın plevra boşluğuna açılması, hematojen yayılım, komşu dokulardan direkt yayılım ya da geç tip hipersensitiviteye bağlı plevral kapillerlerde permeabilite artışı bu patolojiye sebep olabilir (2-4). Tüberküloz kökenli plörezilerin, eksüda niteliğinde plevral sıvı toplanmasına neden olan diğer hastalıklardan ayrılmasında, sıvının ve plevral doku örneklerinin bakteriyolojik ve histopatolojik incelemelerinden yararlanılmaktadır (3). Çalışmamızın amacı; tüberküloza bağlı plevral efüzyonlarda; hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini inceleyerek tanıda kullanılan metotları değerlendirmek ve dekortikasyon uygulanan hastaları irdelemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Ocak 1998-Şubat 2001 tarihleri arasında tüberküloz plörezi tanısı alan 80 hasta retrospektif olarak incelendi. Aşağıdaki kriterlerden en az birine sahip olan olgular çalışmaya alındı; 1. Plevral sıvı ve/veya biyopsisinde teksif ve/veya kültür ile asidorezistan basilin (ARB) varlığı, 2. Plevral biyopsi histopatolojik incelemesinde tüberküloza ait granülasyon dokusunun varlığı, 3. Akciğer parankim tüberkülozu olup (balgam ARB teksif ve/veya kültür pozitifliği), eksüda niteliğinde plevral sıvının varlığı ve tüberküloz dışı tanıların ekarte edilmiş olması, 4. Klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak tüberküloz plörezi düşünülüp; antitüberküloz tedaviden, klinik ve radyolojik yarar sağlanması. Bu kriterlere göre tüberküloz plörezi tanısı almış olgularda; yaş, cinsiyet, memleket, semptom, sedimentasyon değeri, PPD testi sonucu, balgam ARB teksif ve kültür sonuçları kaydedildi. Plevral sıvının görünümü, hücre sayımı, sitolojik, biyokimyasal ve bakteriyolojik özellikleri ile plevral biyopsinin bakteriyolojik ve histopatolojik özellikleri incelendi. Göğüs radyografisi, efüzyonun yeri, parankim tutulumu, hiler dolgunluk ve mediastinal genişleme olup olmadığını göstermek amacıyla değerlendirildi. Göğüs radyografisine bakılarak plevral efüzyon sağ, sol ve bilateral olarak klasifiye edildi. Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) çekilen hastaların tomografileri incelendi ve akciğer grafisinde parankim tutulumu olmayıp, BT de parankim tutulumu gözlenen hastalar kaydedildi. Dekortikasyon yapılan hastalar belirlendi. Plevral sıvı eksüda ayrımı Light kriterlerine göre yapıldı (3). PPD testi, hastaların ön kol, ön yüzü ve median hattına tüberkülin enjektörü kullanılarak 0.1 ml 5 İÜ tüberkülin deri içine verilerek yapılmıştır. Yetmişiki saat sonra endürasyonun çapı ölçülmüştür. SONUÇLAR Tüberküloz plörezi tanısı alan 80 olgunun 61 (%76.2) i erkek, 19 (%23.7) u kadın olup, yaş ortalamaları 34.2 ± 13.6 yıl idi. Hastaların %55 i 20 ile 39 yaş grubu arasında dağılmaktaydı. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı Tablo 1 ve Şekil 1 de gösterilmiştir. Tüberküloz plörezili olgularda, genel olarak tüm olgularla parankim tutulumu olmayanlar arasında semptomların dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Hastaların memleketleri incelendiğinde %55 inin Orta Anadolu kökenli olduğu görüldü. Ortalama sedimentasyon değerleri 65.7 ± 27.2 mm/saat olarak saptandı. Hastaların radyografik yerleşim ve cinse göre dağılımı Tablo 3 te gösterilmiştir. Olgularımızın %91.3 ünde ünilateral, %8.7 sinde ise bilateral plevral efüzyon saptanırken, tek taraflı sıvı olan erkeklerin %58 (33/57) inde sıvı sağda iken, kadınların %56 (9/16) sında solda yer almaktaydı. 31

3 Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M. Tablo 1. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı. Yaş Erkek Kadın Toplam % ve üzeri Toplam ve üzeri Erkek Kadın Şekil 1. Olguların yaş ve cinse göre dağılımı. Olgularımızın 13 (%16.2) ünde standart akciğer grafisinde parankimal lezyon, 1 inde ise hiler dolgunluk saptanırken; toraks BT çekilen 33 olgunun 18 (%54.5) inde parankimal lezyon, 3 ünde mediastinal ve hiler LAP tespit edilmiştir. PPD testi 19 olguya yapılmıştır. Endürasyon çapı 10 hastada 10 mm ve üzerinde, 6 hastada ise 15 mm ve üzerinde idi. Olguların plevral sıvı makroskobik özellikleri Tablo 4 te gösterilmiştir. Olguların plevral sıvılarının biyokimyasal analizi Tablo 5 te gösterilmiştir. Olguların plevral sıvı adenozindeaminaz (ADA) değerlerinin dağılımı Şekil 2 de gösterilmiştir. Plevral sıvı hücre incelemesi yapılan 46 olgunun 42 (%91.3) sinde plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti görülürken, 4 (%8.7) ünde polimorfonükleer lokosit hakimiyeti saptanmıştır. Hiçbir hastada eozinofiliye rastlanmamıştır. Plevral biyopsi yapılan 76 hastanın 69 (%90.7) unda kazeifiye granülomatöz plörit saptanmış; 7 (%9.3) sinde ise nonspesifik bulgular elde edilmiştir. Biyopsi ile elde edilen plevral dokulardan hiçbiri bakteriyolojik incelemeye gönderilmemiş; ancak tüm olguların plevral sıvı bakteriyolojik incelemesi yapılmıştır. Hastaların sadece 1 (%1.25) inde teksif ile sıvıda ARB gösterilebilirken, kültürü ile 5 (%6.25) hastada üreme saptanmıştır. Plevral sıvı teksif ve kültüründe ARB müspet olan olguların 4 ünde parankimal tutulum mevcuttu ve 3 ünde Tablo 2. Hastalarda saptanan semptomlar*. Tüm olgular Parankim tutulumu olmayanlar n= 80 % n= 55 % Öksürük Göğüs ağrısı Nefes darlığı Kilo kaybı Halsizlik Gece terlemesi Ateş Balgam çıkarma İştahsızlık Hemoptizi * Aynı olguda 1 den fazla semptom saptanabildiğinden semptom sayısı toplamı çalışılan olgu sayısından fazladır. 32

4 Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri Tablo 3. Radyografik yerleşim ve cinse göre dağılım. Plevral efüzyonun yeri Erkek Kadın Toplam Sağ 33 (%54.1) 7 (%36.8) 40 (%50) Sol 24 (%39.3) 9 (%47.4) 33 (%41.3) Bilateral 4 (%6.6) 3 (%15.8) 7 (%8.7) Toplam 61 (%76.3) 19 (%23.7) 80 (%100) Tablo 4. Plevral sıvı makroskobik özellikleri. Plevral sıvı vasfı Olgu sayısı Seröz/serofibrinöz 29 (%36.2) Serohemorajik 3 (%3.8) Ampiyem 8 (%10) Kaydedilmeyen 40 (%50) Toplam 80 (%100) Tablo 5. Plevral sıvının biyokimyasal analizi. Biyokimyasal birim (n= 64) Ortalama (range) Protein g/dl 5.0 ± 1.07 ( ) Albumin g/dl 2.9 ± 0.73 ( ) Glukoz mg/dl 72.9 ± 23.6 (1-116) LDH IU/L ± ( ) ADA IU/L 81.8 ± 52.5 ( ) Plevral ADA Ort: 82 IU/L Şekil 2. Plevral sıvı ADA değerlerinin dağılımı. aynı zamanda balgam ARB müspetliği de tespit edildi. Hastaların balgam incelemesinde, 9 unda teksif ile 11 inde kültürde ARB gösterilmiştir. Tanıda kullanılan metotlar: 1. Histopatolojik tanısı olanlar (%86.25): - Altmışdokuz hastada (%86.25) plevra biyopsi histopatolojisi, 2. Histopatolojik tanısı olmayanlar (%13.75): - İki hastada (%2.5) plevral sıvı ARB pozitifliği (teksif ve/veya kültür), - Dört hastada (%7.5) balgam ARB müspetliği ve eksüdatif plevral efüzyon, - Beş hastada (%3.75) klinik ve radyolojik olarak tanı konmuş (3 olguda plevral sıvıda ADA yüksekliği, 4 olguda ise sıvıda lenfosit hakimiyeti mevcut) ve tedaviye cevap alınmasıyla tanı doğrulanmıştır. Tüberküloz plörezili olgularımızda tanıya gidişte kullanılan metotlar Şekil 3 te gösterilmiştir. Tüberküloz plörezili olgularımızın 12 (%15) sine dekortikasyon uygulanmıştır. Yedi hastaya plevral kalınlaşma nedeniyle dekortikasyon yapılırken, diğer 5 hastaya ampiyem olması ve göğüs tüpü takıldıktan sonra göğüs duvarının ekspanse olmaması, küçük poşlar halinde yaygın ankiste sıvı ile beraber atelektazi olması nedeniyle dekortikasyon yapılmıştır. TARTIŞMA Tüberküloz plörezi sıklıkla primer infeksiyonu takiben gelişir (3,5). Radyolojik olarak parankimde belirgin tüberküloz görünümü yoksa, plörezi genellikle 3-6 ay önce geçirilmiş primer tüberküloza sekonder gelişmiştir (2,3). Tüberküloz sonucu gelişen plevral efüzyonların birçoğu spontan olarak geriler ancak antitüberküloz tedavi uygulanmayan bu hastaların yaklaşık %50 sinde 5 yıl içinde aktif tüberküloz gelişir. Ülkemizde de eksüdatif plevral 33

5 Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M. Plevral biyopsi histopatolojisi (%86.25) Balgamda ARB pozitifliği (%7.5) Klinik ve radyolojik (%3.75) Plevral sıvıda ARB pozitifliği (%2.5) Şekil 3. Tüberküloz plörezi tanısına gidişte kullanılan metotlar. efüzyonların içinde tüberküloz plörezi önemli bir yer tutmaktadır. Tüberküloz infeksiyonunun ülkedeki özelliğine bağlı olarak çoğunlukla genç yaş grubunda görülen tüberküloz plörezi karşımıza progresif primer hastalık bulgusu olarak çıkmaktadır (3,6). Çalışmamızda hastaların yaş ortalamaları 34.2 ± 13.6 idi. Olguların 35 (%43.75) inin 30 yaş altında, 4 (%5) ünün 60 yaş ve üzerinde olduğu; 44 (%55) ünün 20 ile 39 yaş grubu arasında dağıldığı görüldü. Amerika Birleşik Devletleri nden Epstein ve arkadaşları olgu serilerinde yaş ortalamasını 56 olarak bildirmişlerdir (7). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre bu ülkede saptanan tüberküloz olguları incelendiğinde yaş arasında yaşa özgün insidans hızı 2.6/ iken, yaş arasında yaşa özgün insidans hızı 3.6/ e yükselmektedir (8). Tüberküloz plörezi olgularının ülkemizde daha çok genç erişkin yaş grubunda kümelenmesinin, genel tüberküloz eğiliminden kaynaklandığı düşünülmüştür. Bu durum infeksiyonun toplumumuzda halen aktif nüfus arasında yaygın olduğunu göstermesi açısından da önemli bulunmuştur. Ayrıca, genç yaşta saptanan plevral efüzyonların ayırıcı tanısında tüberkülozun ön planda düşünülmesi gerektiğini göstermektedir. Çalışmaların hemen hepsinde tüberküloz plörezi erkeklerde kadınlardan daha sık bulunmuştur (7,9,10). Çalışmamızdaki olguların %76.2 si erkek, %23.7 si kadın olup literatürle uyumlu bulundu. Hastalığın toplum içindeki genel eğilimlerinin, tüberküloz plörezide de saptanması, toplumun bir yansıması olarak değerlendirilmiştir. Hastanemizin temelde Orta Anadolu ya hizmet veren bir birim olması nedeniyle, olguların da %55 nin Orta Anadolu kökenli olması gerçeği ile uyumlu bulunmuştur. Tüberküloz plörezide semptomlar farklı çalışmalarda, farklı oranlarda bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda hem tüm olgular hem de parankim tutulumu olmayanlar arasında en sık öksürük ve ağrı yakınmaları görülürken; Chan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada öksürük ve ateş; Hsu CJ ve arkadaşlarının çalışmasında ise öksürük ve nefes darlığı en sık karşılaşılan semptomlardır (9,11). Uzun süren öksürük yakınmasının varlığında ayırıcı tanıda tüberküloz öncelikli olarak akla gelmelidir. Bilindiği gibi plevral irritasyon öksürük refleksini başlatabilmektedir. Toplumun sağlık algısına bağlı olarak semptomların algılanması da değişebilmektedir. Bu nedenle öksürük gibi somut bir semptomun, özellikle subfebril düzeylerdeki bir ateş yakınmasından daha önce algılanabildiği düşünülmüştür. Tüberküloz plörezi sıklıkla tek taraflıdır (7,10-12). Bu çalışmada da 73 (%91.3) olguda tek taraflı, 7 (%8.7) olguda ise bilateral sıvı saptandı. Olgularımızın 13 (%16.2) ünde akciğer grafisinde parankimal lezyon, 1 (%1.25) inde ise hiler dolgunluk saptanırken; toraks tomografisi çekilen 33 hastanın 18 (%54.5) inde parankimal lezyon, 3 (%9) ünde mediastinal ve hiler lenfadenopati tespit edilmiştir. Toraks tomografisinin parankimal tutulumu ve mediastinal lenfadenopatileri gösterme açısından standart akciğer grafisinden daha etkin olduğu gözlenmektedir. Bilindiği gibi parankimal infiltrasyon varlığı hastanın tanısal klasifikasyonunu değiştirmektedir. Gerek DSÖ gerekse de Avrupa ülkelerinde kullanılan olgu tanımlarında parankimal tutulum olduğunda hastalar akciğer tüberkülozu olarak bildirilmektedir. Tüberküloz plörezili hastaların 1/3 ünde aynı zamanda parankimal hastalık mevcuttur. Bizim hastalarımızın %31.3 ünde aynı zamanda parankim tutulumu mevcuttu. Bu gibi durumlarda genelde plevral efüzyon ile parankimal infiltrasyon aynı tarafta olmakta ve parankimal hastalığa işaret etmektedir (13). Genelde tüberküloz plöreziler, primer infeksiyonun geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmasına rağmen, postprimer tüberkülozun reaktivasyonu ile de oluşabilmektedir. Tüberküloz hastalarında sedimentasyon hızı genellikle yükselmektedir (14). Olgularımızın ortalama sedimentasyon değeri 65.7 ± 27.2 mm/saat olup, %56 (45/80) sında 50 ile 80 mm/saat arasında değişmekteydi. Altı (%7.5) hastada 100 mm/saat in üzerinde iken, 6 (%7.5) hastada ise 20 mm/saat in altında idi (Şekil 2). Asan ve arkadaşları bildirdikleri serilerinde hastaların %8.3 ünde 100 mm/saat in üzerinde, %5.5 inde ise 20 mm/saat in altında bulmuşlardır (12). 34

6 Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri Tüberküloz plörezili olguların %30 unda PPD deri testinin negatif olabileceği bildirilmiştir. Çalışmamızda sadece 19 olguda tüberkülin testi yapılmış ve 5 (%26.3) olguda 5 mm ve altında bulunmuştur. PPD negatifliği çeşitli mekanizmalarla açıklanmıştır. Bunlardan en önemlisi anerjidir. Sensitize CD4 + T lenfositlerinin aktif hastalık alanında toplanmasının rolü olabileceği düşünülmektedir. Bu hücreler akciğer ve diğer inflamasyon alanlarında toplandığından testin yapıldığı yerde olmayabilir ve cilt reaksiyonu gelişmeyebilir. Ayrıca, çözünebilir sitokin reseptörlerinin inhibitör etkileri fark edilmiştir. Lenfosit ve makrofajlardan salınan çözünebilir IL-2 reseptörleri; lenfositlerin klonal genişlemesini ve sitokin üretimlerini azaltır. Böylece çözünebilir IL-2 reseptörleri, aktif hastalığı olan bazı kişilerde tüberkülin reaktivitesini baskılayabilir (4,15). Tüberküloza bağlı plevral efüzyon genellikle seröz/serofibrinöz olup sıvının hücresel incelemesinde lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. Ancak basilin plevral aralığa girmesini takiben ilk birkaç günde sıvıda polimorfonükleer lökositler hakim olabilir, sonra mononükleer hücre (lenfosit) hakimiyeti oluşur (3,16,17). Çalışmamızda plevral sıvıda hücre tipi incelemesi yapılan 46 hastanın 42 (%91.3) sinde lenfosit hakimiyeti görülürken, 4 ünde parçalı hakimiyeti saptandı. Parçalı hakimiyeti görülen olgularımızın 3 ünde sıvının ampiyem görünümünde olduğu, 1 inde de serohemorajik olduğu saptanırken hiçbir hastada eozinofili saptanmadı. Lenfosit hakimiyetinin varlığı, eozinofilinin olmaması ve mezotel hücrelerinin olmaması tüberküloz plörezi tanısında destekleyici olabilir. Tüberküloza bağlı plevral sıvılarda, glukoz değeri genellikle düşük olmakla birlikte 60 mg/dl den düşük olması da pek sık değildir; ancak %20 olguda rastlanabilmektedir (2,4). Olgularımızda ortalama plevral sıvı glukoz değeri 72.9 ± 23.6 mg/dl iken, 16 (%20) olguda 60 mg/dl ve altında idi. Sadece 3 olgumuzda 20 mg/dl nin altında olduğu görüldü. Çalışmamızda plevral sıvıdaki ortalama ADA değeri 81.8 ± 52.5 IU/L olarak bulundu. ADA değerinin 50 IU/L üzerinde olması tüberküloz tanısında %90 sensitif ve %89 spesifiktir (18). %74.6 oranında olgumuzda ADA değeri 50 IU/L üzerinde bulunmuştur. %14 (9/63) hastada plevral sıvı ADA düzeyi 35 IU/L nin altında idi. Kesin tanısı konulamayan olgularda ADA yüksekliği tüberküloz plörezi tanısını destekleyici olabilir. Tüberküloz kökenli plörezilerin, eksüda özelliğinde efüzyona neden olan hastalıklardan ayrımında; sıvının ve plevral doku örneklerinin bakteriyolojik ve histopatolojik incelemeleri kesin tanı sağlayabilmektedir (3). Ancak Mycobacterium tuberculosis için sıvı ve doku kültürlerinin hala uygulanmakta olan yöntemlerle sonuç alınabilmesi uzun bir süre almaktadır. Kesin ve kısa sürede sonuç elde edilmesi için kör plevra biyopsilerinin histopatolojik incelenmesi tercih edilmektedir. Olgularımızda plevra biyopsi ile histopatolojik tanı oranı %86.25 olarak saptanmıştır. Tüberküloz plörezide plevral sıvıda basil saptama oranı çok düşüktür (%2-10) (4,7,19). Çalışmamızda tüm hastaların plevral sıvı bakteriyolojik incelemesi yapılmıştır. Sadece ampiyemi olan 1 (%1.25) olguda teksif ile sıvıda ARB gösterilirken; 5 (%6.25) hastada kültürde üreme saptanmıştır. Chan ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da Ziehl- Nelsen boyası ile plevral sıvı örneği boyandığında hiçbir hastada pozitiflik saptanmazken; kültürde %23 olguda pozitiflik bulunmuştur (11). Bununla birlikte, Ulubaş ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada plevral sıvıda teksif ile ARB %4.8, kültürde ise %0.3 oranında üreme olduğu görülmüştür (20). Bu da plevral sıvı teksif incelemesinin tüberküloz plörezi tanısında önemli bir yeri olmadığını düşündürmektedir. Kültür ise geç sonuç elde edilmesi nedeniyle tanı koymada gecikmeye sebep olabilir. Tüberküloz plörezide balgam ARB teksif ve kültür pozitifliği parankimal infiltrasyonun varlığı ile orantılı olarak değişmektedir (3,21). Çalışmamızda 11 hastada balgam ARB kültür pozitifliği saptandı (9 unda balgam ARB teksifi de pozitif). Balgam ARB si pozitif olan hastalardan birinin akciğer grafisinde parankimal lezyon görülmedi ancak; diğer tüm hastalarda parankimal infiltrasyon ve/veya kavite izlendi. Tüberküloz plörezi olgularında bazı durumlarda medikal tedavinin yanında cerrahi tedavide uygulanabilir. Medikal tedaviye rağmen 3-6 aydır plevral rezolüsyon gecikiyorsa, plevral poşlar oluşmuş ve drene edilemiyorsa, altta yatan akciğer kollabe olmuş veya hemitoraks küçülmeye başlamışsa dekortikasyon açısından hasta değerlendirilmelidir. Lokal plevral poşların ilerki yıllarda komşu parankimi etkiliyerek bronkoplevral fistül oluşturma olasılı- 35

7 Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N, Öğretensoy M. ğı nedeni ile dekortikasyondan kaçınılmamalıdır. Çünkü plöroparankimal tüberküloz ampiyemde medikal tedaviye rağmen parankim harabiyeti devam ediyorsa dekortikasyona rezeksiyon ilave edilebilir (3). Bizim hastalarımızın da %15 ine dekortikasyon uygulanmıştır. Bunların 5 ine ampiyemin medikal tedavi ve tüp torakostomiye rağmen düzelmemesi ve akciğerin ekspanse olmaması nedeni ile, diğer 7 hastaya ise plevral kalınlaşma nedeni ile cerrahi müdahele uygulanmıştır. Basit plevral kalınlaşmalar hastanın solunum fonksiyonlarında büyük değişiklik yapmıyorsa cerrahi girişime gerek duyulmaz. Plevral kalınlaşma solunum fonksiyonlarında ileri derecede bozukluğa yol açıyorsa ve tedaviye rağmen hala efüzyon varsa ya da ampiyem gelişmişse dekortikasyon açısından değerlendirilmelidir (3,22). Sonuç olarak; 1. Tüberküloz plörezinin daha çok genç hastalarda saptanması, infeksiyonun, toplumun çoğunluğunu oluşturan aktif nüfus arasında halen yaygın olduğunu düşündürmektedir. 2. Tüberküloz plörezide, plevra biyopsi histopatolojik incelemesi, kısa sürede yüksek tanı oranı sağladığından önemlidir. 3. Histopatolojik tanının mümkün olmadığı durumlarda; plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti, plevral ADA yüksekliği ve balgam ARB pozitifliği tanıda yararlı bulgular olabilir. 4. Plevral sıvı ARB teksif incelemesinin, tüberküloz plörezi tanısında yardımcı bir faktör olmadığı görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. Chest 1991;99: Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63: Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. Philadelphia: Williams-Wilkins, 1995: Sahn SA. The pleura. State of the art. Am Rev Respir Dis 1988;138: Liam CK, Lim KH et al. Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary and reactivation disease in a region with a high prevalence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3: Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara: Ayyıldız Matbaası, 1986: Epstein DM, Kline LR et al. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987;91: WHO Report 2001 Global Tuberculosis Control. Communicable Diseases World Health Organization Geneva. 2001, WHO/CDC/TB/2001: Hsu CJ, Bai KJ et al. Tuberculous pleurisy with effusion. J Formos Med Assoc (abst.) 1999;98: Samurkaşoğlu B, Dönmez S, Öztürk C ve ark. Tüberküloz plörezi tanı yöntemleri. Solunum Hastalıkları 1991;2: Chan CHS, Arnold Mchan CY et al. Clinical and pathological features of tuberculous pleural effusions and its long-term consequences. Respiration 1991;58: Asan E, Şenyiğit A, Topçu F ve ark. Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2000;11: Richard W, Light MD. Pleural effusion. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: Özesmi A. Plevra tüberkülozu. Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: Alataş F. Tüberkülin deri testi. Özdemir N, ed. Tüberküloz. Eskişehir: Anadolu Solunum Derneği, 1997: Vidinel İ. Akciğer Hastalıkları. 3. Baskı. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1989: Kalaycıoğlu O. Plevra hastalıkları. In: Numanoğlu N, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Antıp AŞ, 1997: Burges LJ, Maritz FJ et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995; 50: Valdes L, Alvarez D, San Jose E et al. Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients. Arc Intern Med ;158: Ulubaş BB, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y. Yüzaltmışdört tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 2000;4: Siebert AF, Haynes J, Middleton R et al. Tuberculous pleural effusion; twenty years experience. Chest 1991;99: Doğan YG. Plevral tüberkülozda cerrahi yaklaşım (Tez). Ankara: Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Yazışma Adresi Ahmet Selim YURDAKUL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA 36