LOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Prof. Dr. Sait NADER - Doç. Dr. Arif Tarkan ÇALIfiANELLER

Transkript

1 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 35 LOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Var olmaya de er her fley bilinmeye de de er, çünkü bilgi varl n bir imgesidir. Onda kötüyü de iyiyi de ayn zamanda bulmak kâbildir. Francis Bacon Günümüzde, dejeneratif disk hastal (DDH) nda dejenerasyon süreci ve a r n n kayna n n tam olarak anlafl lamam fl olmas na ra men, dejenerasyon sonucunda intervertebral diskte meydana gelen histopatolojik ve anatomik de ifliklikler iyi bilinmektedir. Bu de ifliklikler; hidrofilik olan glikoprotein ve kondrotin sülfat miktarlar nda azalma ve daha az hidrofilik olan keratan sülfat miktar nda art fl, kollajen miktar ve tiplerinde de ifliklik ve buna paralel olarak diskin su içeri inde azalma, anulus fibrosusta y rt klar n oluflmas ve disk yüksekli inin azalmas fleklinde k saca özetlenebilmektedir. ntervertebral diskteki bu dejenerasyon; yafllar aras nda bafllayan disfonksiyonel evre, yafllar aras nda devam eden instabilite evresi ve 60 yafl ndan sonra geliflmeye bafllayan stabilizasyon evresi olmak üzere üç evrede incelenmektedir. Bu dejenerasyonla birlikte fonksiyonel spinal ünitede meydana gelen anormal hareket ve instabilite, ligament hipertrofisi ve osteofit oluflumu gibi a r ve nörolojik defisite yol açacak olaylar zincirini tetiklemektedir. Gelecekte dejeneratif disk hastal n n tedavisinde yer bulabilecek genetik ve doku mühendisli i alanlar, kök hücre tedavileri, proenflamatuvar sitokinlerin modülasyonu, antikatabolik ajanlar (Metalloproteinaz doku inhibitörü/timp-1/2), mitojenler (Büyüme faktörü/igf-1, Epidermal büyüme faktörü/egf, Fibroblast büyüme faktörleri FGF, vb.), morfojenler (Transforme edici büyüme faktörü-beta/ TGFa, Kemik morfogenetik protein/bmp-2, vb.) ve intraselüler düzenleyiciler (Transkripsiyon faktörü/sox9, vb.) gibi yöntemler ümit verici olmalar na ra men, henüz deneysel çal flma aflamas nda olup, kesinlik kazanmam fllard r (15,30,33,48-51). Biyolojik tedavilerin yan s ra birçok cerrahi seçenek de mevcuttur. Bu seçenekler bafll ca füzyon, dinamik stabilizasyon ve lomber artroplastidir. Her bir seçene in olumlu ve olumsuz yönleri bulunmaktad r. Bu bölümde, yukar da bahsi geçen cerrahi seçeneklerden dinamik stabilizasyon ve lomber artroplastinin etkinli i ve gelece ine iliflkin görüfller yer almaktad r. Dinamik Stabilizasyon Lomber artrodez; lomber omurgan n birçok travmatik, neoplastik ve enfeksiöz hastal nda, günümüzde kabul edilen bir tedavi seçene idir. Rekonstruksiyonun rijiditesinin artmas, füzyon oran n artt - ran bafll ca etkendir. Ne var ki, füzyonun artmas ile füzyona bitiflik segmentte dejenerasyon da artmakta, bu da zamanla yeni bir sorun olarak karfl m za ç kmaktad r. Omurgan n dejeneratif hastal klar nda dejenerasyon süreci ilerleyici olup, bitiflik seviyedeki dejenerasyonun tetiklenmesi ameliyat sonras dönemde klinik tabloya yans maktad r (4,8,13). Bu nedenle tüm kuramlar, bu hasta grubunda dejenerasyonun önüne geçilmesi üzerine temellendirilmifl, bu kuramsal yaklafl mlar n sonucunda dinamik stabilizasyon konsepti ortaya ç km flt r. Öte yandan, bir as rdan beri yap lmakta olan spinal füzyonun de iflik yönlerine iliflkin bilgi da arc m z yeterli iken, son 20 y lda yap lmakta olan dinamik sistemlerle ilgili literatür henüz bu konudaki bilgilerimizi yeterli k lacak düzeyde kapsaml de ildir. Dinamik sistemlerin gelece i tart fl lmadan, gerek füzyon gerekse dinamik stabilizasyonun bugününü de incelemek gerekmektedir.

2 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Dejeneratif Hastal klarda Spinal Füzyon Çözüm mü Sorun mu? Dejeneratif hastal klarda bel a r s, anormal hareket ile anormal yük da l m sonucu meydana gelmektedir. Yap lan son çal flmalar, a r n n oluflumunda anormal hareket kadar, anormal yük da l m n da sorumlu tutmaktad r. Özellikle dejeneratif disk hastal na ba l disk dezorganizasyonunun varl nda, yük alt segmente anormal iletilmekte, normalde izotropik olarak da lmas gereken yük, ya anarflik bir flekilde ya da anuluslarda afl r stres oluflturarak da lmaktad r (1) (fiekil 1). Mulholland' n (28) "ayakkab n n içinde çak l tafl " benzetmesine göre de, anormal yük iletimi olmas durumunda diskin a r l oldu u ifade edilmektedir. Anormal hareket tamamen füzyon ile ortadan kald r labilirken, anormal yük da l m modern füzyon teknikleriyle bile bazen çözülememektedir. Hatta, füzyon amaçl tak lan intervertebral kafeslerin de bu sorunu çözemeyebilece i ifade edilmektedir. Bunun bafll ca nedeni, yerlefltirilen kafeslerin konstrüksiyonunun rijiditesini artt rarak, bitiflik seviye dejenerasyonunu daha da artt rmas d r. Öte yandan, kafeslerde etkin füzyonun zaman ald, füzyonun kafesin ayak izine s n rl kalmas durumunda anormal yük da l m n n devam etti i, sa l kl yük da l m n n ise ancak korpus kenarlar aras nda oluflan füzyon köprüleri ile sa land göz ard edilmemelidir (1). Dejeneratif Hastal klarda Dinamik Stabilizasyon: stikbal Harekette midir? Dinamik lomber stabilizasyon, görece genç ve orta yafl grubundaki hastalarda kullan ld nda hastan n geriye kalan yaflam boyunca stabilite sa lamas ve dejeneratif sürece karfl koymas beklenir (6,7,28,40,41,45). Birçok çal flma, dinamik stabilizasyon sonras disk dejenerasyonunun yavafllad na ve baz olgularda rejenerasyon oldu- una dair veriler ortaya koymufltur (5,23,29,35,38). Vidalar n kemi e, en az ndan pediküllere sa lam tutunmas esast r. Bu da, füzyon olmad - na göre, daha sa lam yani k r lma sorunu olmayan implantlar gerektirdi i gibi, hastan n da ileri dejeneratif ve osteoporotik durumda olmamas n zorunlu k lmaktad r (42). Dinamik Stabilizasyonun Gelece i Mevcut klinik ve biyomekanik veriler incelendi inde, dinamik stabilizasyonun gelece ine iliflkin olarak yan ttan çok sorularla karfl karfl ya kal nd ortaya ç kmaktad r. Dinamik stabilizasyon, di er hareket koruyucu sistemlerden farkl olarak disk veya fasetin bir bölümünü almay gerektirmez. Günümüzde bu kapsamda, interspinöz cihazlar, pedikül vidas na dayal mentefleli vidalar, gergin bant ifllevi gören bantlar ve dinamik düz veya yayl rodlar n kullan m söz konusudur. Karfl laflt rmay zorlaflt ran bafll ca sebep, seçilen hasta gruplar n n farkl olmas ve uygulanan dinamik sistemlerin çeflitlili idir. Bugün gelinen noktada al nan sonuçlar baz al narak afla daki düflünceler ortaya konabilir. Endikasyonlar Günümüzde bilinen en önemli endikasyon, diskojenik bel a r - s d r. Bununla beraber, endikasyonun giderek azalmakta oldu u gözlenmektedir. Bu aç dan bak ld nda, intervertebral diskte hareket yelpazesinin seviyeye göre derece aras nda oldu u dejenerasyon sürecini aç klayan Kirkaldy-Willis in (22) teorisine göre, disk dejenerasyonunun erken faz nda instabilite, geç faz nda ise hareket azl ve restabilizasyon oldu u hat rlanmal d r. Normal disk Dejenere disk Dinamik stabilizasyon fiekil 1: Normal, dejenere ve dinamik olarak stabilize edilen bir diskteki yüklenme örne i görülmektedir.

3 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Pedikül vidas na dayal sistemler, hareket yelpazesini özellikle fleksiyon ve ekstansiyonda k s tlayarak a r y azaltmaktad rlar (44). Bununla beraber, bahsi geçen sistemler aksiyel rotasyonda tam anlam ile etkili olamamaktad rlar. Bu nedenle rotasyonel instabilitelerde, lateral listezislerde ve skolyotik deformitelerde bu sistemler tam yararl olamamaktad r. Birçok merkezde, düflük dereceli listezislerde dinamik sistemler kullan lm flt r. Oysa, pedikül vidas na dayal sistemlerin sagital dengeyi restore etmedeki etkinli i hâlâ tart flmal d r. Bu sistemler, aksiyel yükü tafl ma ve paylaflmada etkin olup, makaslay c kuvvetleri önlemedeki etkinlikleri daha azd r. Dolay s yla, spondilolisteziste uygulama alanlar k s tlanacak veya makaslay c kuvvetleri de göz önüne alan farkl tasar mlar n ortaya konulmas n n gereklili i daha da hissedilir olacakt r. Profilaktik Dinamik Stabilizasyonun Yeri Füzyon sonras bitiflik segment dejenerasyonu birçok araflt rmac taraf ndan tan mlanm flt r (26,34,37,47). Bitiflik segmentteki hipermobiliteye ba l oldu u ileri sürülen bu durum karfl s nda profilaktik dinamik stabilizasyon önerilmifltir (12,14,25). Öte yandan, bitiflik segmentte asemptomatik dejenerasyonun, füzyon sonras nda tetiklendi i de gösterilmifltir (2,9,35). Bu nedenle, sözü edilen olgularda da profilaktik dinamik stabilizasyon önerilmifltir. Teorik olarak bu olgularda profiktik dinamik stabilizasyon mant kl görünmekle beraber, bu konuda gerek biyomekanik gerekse karfl - laflt rmal klinik çal flma say s oldukça k s tl d r. Biyomekanik çal flmalardan biri, Strube ve arkadafllar (47) taraf ndan rijid 360 derecelik olarak stabilize edilen bir seviyenin bitifli inde yap lm fl olan dinamik stabilizasyonun biyomekanik etkilerinin araflt r ld çal flmad r. Bu kadavra çal flmas ; eklenen bir fiksasyon sisteminin seviye say s ve rijiditesinin oldukça önemli oldu u dinamik bir sistemin eklenmesinin, söz konusu seviyenin yük paylafl m n, keza hareket yelpazesini k s tlayarak bitiflik seviye hipermobilitesini engelledi ini ortaya koymaktad r. Profilaktik etkinin, biyomekanik olarak gösterilmesine karfl n, klinik sonuçlar hâlâ çeliflkilidir. Bu etki birçok klinik çal flmada gösterildi i halde, etkin olmad n gösteren çal flmalar da vard r. Örne in, Schwarzenbach ve arkadafllar (43), dejeneratif disk hastal n n tedavisinde füzyona bitiflik seviyenin dinamik stabilizasyonu ile güvenilir ve etkin sonuçlar bildirmifllerdir. Oysa, Putzier ve arkadafllar (36), yapt klar son çal flmalardan birinde füzyon öncesi bitiflik segmentte var olan asemptomatik dejenerasyon sorununu ele alm fllard r. Buna göre; bir grup hastada sadece 360 derecelik füzyon ve rijid stabilizasyon yapm flken, di- er gruptaki hastada bir segmentte rijid stabilizasyona ilaveten asemptomatik bitiflik dejenere segmente de profilaktik dinamik stabilizasyon yapm fllard r. Bu çal flma ile önceden asemptomatik olarak dejenere olan segment dinamik stabilizasyondan yarar görmüfl ve ilerlemesi durmufl iken, dinamik olarak stabilize edilen segmentin bitifli inde dejenerasyon geliflti i sonucuna var lm flt r. Dahas, dinamik grupta enstrüman gevflemesi ve k r lmalar da gözlendi inden araflt rmac lar profilaktik dinamik enstrümantasyonu önermemifllerdir. Kullan lan Materyal Vida gevflemesi veya k r lmas, bu sistemlerdeki bafll ca s k nt - d r. Her ne kadar oldukça düflük komplikasyon oran bildiren çal flmalar mevcut ise de, vida gevflemesi veya k r lmas bafll ca sorunu oluflturmaktad r. Stoll (46), Dynesys sistemi kulland 73 hastada olgular n % 10 unda vida gevflemesi bildirmifltir. mplant yetersizli inin, dinamik rod kullanan Reyes-Sánchez ve arkadafllar (38) taraf ndan % 22 oran nda oldu u belirtilmifltir. Literatürde bu konuda farkl oranlar bildirilmesine ra men, füzyon olmamas nedeniyle bu sistemlerin stresle uzun vadede karfl karfl ya kalmalar gerçe i, sistemlerin metalürjik özelliklerine e ilmeyi de gerektirmektedir. En Uygun Konstrüksiyonun Seçimi Dinamik pedikül vidaya dayal dinamik sistemlerin etkinli inin; genellikle bir veya en fazla iki seviye için geçerli oldu u birçok çal flmada bildirilirken, daha uzun segmentli çal flmalarda gergin bant ifllevi gören dinamik rodlu sistemlerle dinamizmin sa lanmas gerekti i de bildirilmektedir. Yap lan son çal flmalarda, uygun olgularda dinamik rod ve pedikül vidaya dayal dinamik sistemler veya posterior dinamik sistem ve disk protezleri ile normal omurgan n hareket yelpazesine yak n bir hareketin sa lanabildi i ifade edilmekle beraber, bu konular hem klinik hem de biyomekanik kan ta ihtiyaç duymaktad r. Mevcut literatürün uzun vadeli sonuçlar içermemesi de, en büyük dezavantaj oluflturmaktad r (1,19,20,32). Gelece e liflkin Önermeler deal bir dinamik sistem; pedikül vidaya dayal mentefle tipi vidalardan oluflmal ve hareketi korurken, yükün eflit da l m n da sa lamal d r. Mevcut pedikül vidaya dayal sistemlerin hepsi rotasyon ekseninin arkaya do ru fliftine neden olmakta, bu durum da diskte fizyolojik olmayan kinemati e yol açmaktad r. Normal diskte fleksiyon s ras nda diskin ön taraf nda yüklenme, arka taraf nda yükün azalmas gerçekleflirken; ekstansiyonda ise durum tam tersi olup, diskin ön taraf nda yük azal rken, arka taraf nda yük artmaktad r. Oysa, pedikül vidaya dayal dinamik sistemlerde, fleksiyonda tüm diskte yüklenme gözlenmekte, ekstansiyonda ise diskteki yük tamamen kalkmaktad r (fiekil 2). Dolay s yla, bugünkü çözümün de tam olarak fizyolojik olmad görülmektedir. Bu sorunun üstesinden gelmek için farkl çözümler aranmal d r. Lomber Artroplastinin Gelece i Dejeneratif disk hastal n n tedavisine yönelik spinal füzyon cerrahisinde hedef; a r ya neden olan eklem hareketini fonksiyonel spinal üniteyi füzyona u ratarak ortadan kald rmak, lomber dinamik stabilizasyon da ise anormal hareketi k s tlarken, hareketi korumak ve yük da l m n restore etmektir. Lomber artroplastinin amac ise, intervertebral diskte a r ya neden olan olaylar zincirini ortadan kald rmak ve patolojik disk bölgesinin fizyolojik hareketini korumakt r.

4 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Lomber disk artroplastini, ilk olarak 1950 lerde Fernström (11) kullanm fl, bu amaçla disk mesafesine demir bilyeler yerlefltirmifl, ancak klinik sonuçlar n kötü olmas nedeniyle bu yöntemi uygulamay b rakm flt r li y llardan bugüne kadar geçen süreçte ise, lomber artroplasti tekni i ve kullan lan protez materyalleri sürekli bir de iflim ve geliflim içinde olmufl ve bütün bu geliflmeler sonucunda lomber artroplasti uygulamalar yayg nlaflmaya bafllam flt r. Ancak, tüm yeni tekniklerde oldu u gibi lomber artroplasti konusunda da çözüme kavuflturulmas gereken birçok problem karfl m za ç kmaktad r. Karfl lafl lan bu problemler ve bulunacak olan çözümler, gelecekte dejeneratif disk hastal n n tedavisinde lomber artroplastinin yerini belirlemede önemli bir yol gösterici olacakt r. Lomber artroplastiye dair problemlerin ilki, lomber artroplasti ile ilgili insan vertebra biyomekani ini tam olarak yans tabilen bir laboratuvar modelinin bulunmamas d r. Günümüzde kullan lan flempanze, koyun ve insan kadavra modelleri, kullan lan protezlerin biyomekanik ve biyolojik uygunluklar hakk nda önemli ipuçlar vermekle birlikte aksiyel yüklenmenin de erlendirilememesi ve uzun dönem sonuçlar n n incelenememesi gibi birçok eksikleri de söz konusudur (17,24). Dolay s yla, lomber artroplasti ile ilgili laboratuvar araflt rmalar aflamas nda hâlihaz rda uygun bir modelin gelifltirilmesine ihtiyaç duyulmaktad r. Lomber disk protezlerinin gelece ini flekillendirecek di er bir konu da kullan lan materyallerin kimyasal, biyomekanik ve radyolojik özellikleri ile ilgilidir. Kullan lan protezin vertebra ile olan osteoentegrasyonunu artt racak titanyum, gözenekli kobalt-krom ya da hidroksiapatit gibi çeflitli yüzey kaplamalar ve protezin vertebraya sabitlenmesini artt ran niteli e sahip ibik fleklinde tasar m gibi konularla ilgili çal flmalar halen devam etmektedir (21,31). Günümüzde artroplastide kullan lan protezlerin hareketli yüzeylerinde metal-metal, metal-polimer, seramik-seramik ya da elmas-elmas gibi çok çeflitli materyaller kullan lmaktad r. Bu materyallerin yol açt korozyon, metal y pranmas ve sonuçta geliflen enflamatuvar ve immünolojik yan - t n kemik biyolojisi ve di er iç organlara olumsuz etkisi bilinmekte, ancak nöral ve vasküler yap lara komflu geliflen bu yan t n uzun dönemde bu yap lar üzerindeki sonuçlar bilinmemektedir (31). Tüm bunlara ek olarak, lomber artroplastinin biyomekanik de- erlendirmesindeki belirsizlik de devam etmektedir. deal bir artroplasti protezinden beklenen; disk yüksekli ini korumas, uygulanan bölgedeki proprioseptif duyu ak fl n bozmamas, fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve lateral inklinasyona fizyolojik s n rlarda izin verirken, afl r hareketlili i engellemesi ve flok absorbe edici özelli inin bulunmas d r (39). Ancak, tüm bu özellikleri tafl yan optimal tasar mda bir artroplasti protezi henüz gelifltirilememifltir. Dahas, bu biyomekanik gereksinimlerin her bir spinal seviyede farkl l k gösterdi i ve baz protez tasar mlar n n belirli bir mesafede daha uyumlu çal flt, di er tasar mlar n ise baflka seviyelerde ayn performans gösterebilece- i öne sürülmüfltür (15). Örne in; ilk baflta tüm seviyelere artroplasti önerilirken, deneyimli cerrahlar art k beflinci lomber ve birinci sakral (L5-S1) omur seviyesine füzyon, dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur seviyesine artroplasti önermektedirler (18). Ayr ca, cihaz n gösterdi i bu biyomekanik performans n klinik yans malar konusunda da belirsizlik devam etmektedir. fiekil 2: Nötral pozisyon, fleksiyon ve ekstansiyondaki yüklenme örnekleri görülmektedir.

5 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Bu sonuçlar n de erlendirilmesi s ras nda artroplasti protezlerinden beklenen di er bir özellik de, bu cihazlar n uzun ve k sa dönemde radyolojik incelemeleri mümkün k lacak derecede optimum radyolojik uyumluluk göstermeleridir. Lomber artroplastinin klinik uygulamalar ile ilgili bir görüfl birli ine de var lm fl de ildir. Artroplasti uygulamas için iyi bir kemik kalitesi ile birlikte sa lam vertebra son plaklar ve faset eklemler gerekmektedir. Bu kriterlere ise, genellikle genç-eriflkin ve orta yafl grubundaki hastalar uymaktad r. G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) taraf ndan kabul edilmifl olan lomber artroplasti endikasyonlar flu flekilde s ralanmaktad r: Elli yafl alt erkek ve kad n hasta olmas, Pozitif diskogram ile kan tlanm fl bir ya da iki mesafe dejeneratif disk hastal olmas, Radyolojik olarak da genifl santral disk herniasyonu olmas, ntervertebral disk yüksekli inde 4 mm den fazla azalma olmas, Afl r faset eklem dejenerasyonu olmamas (27), Hastalar n radiküler olmayan bacak/bel a r s olmas konservatif tedaviden fayda görmemifl olmas. Yukar da belirtilenlerin yan s ra lomber artroplasti uygulamalar nda as l yan tlanmas gereken soru, bu tedavinin spinal füzyon cerrahisine üstünlü ünün kan tlanmas d r. Literatürde, bu konuda birbiri ile çeliflkili sonuçlar bulunmaktad r. Teorik olarak lomber artroplasti komflu segment hastal n n önlenmesi konusunda spinal füzyon cerrahisinden üstün olmal d r. Ancak, yap lan çal flmalar komflu segment hastal n n önlenmesi amac yla lomber disk artroplasti uygulanmas n n kan t n n C s n f oldu u yani C s n f seviyesinde kan tlarla desteklenebildi ini göstermektedir (16). Dahas, bu üstünlü ün klinik sonuçlar de erlendirildi inde ayn karmafla devam etmekte, kimi çal flmalar daha iyi sonuçlar bildirirken, kimi çal flmalar da klinik sonuçlar aç s ndan iki uygulama aras nda fark bildirmemektedir (10). Neticede, lomber artroplastinin gelecekte deneysel bir cerrahi uygulama ya da dejeneratif disk hastal n n tedavisinde standart bir tedavi olup olmayaca n büyük oranda genifl serilerle kontrollü olarak yap lacak karfl laflt rmal klinik çal flmalar n sonuçlar belirleyecektir. Lomber artroplasti ve hareketin korunmas n amaç edinen cihazlar, spinal cerrahi için yeni bir teknolojidir ve tüm yeni teknolojilerde oldu u gibi belli bir ekonomik maliyeti de beraberinde getirmektedir. Boden ve arkadafllar (3), artroplasti materyallerinin etkinli i ve güvenli i ile ilgili belirledikleri kriterler aras nda kullan lacak protezin uygun bir fiyat-performans oran n n olmas n ve bu cihazlar n kötüye kullan m na dair kontrolün yeterli derecede sa lanmas n önermifllerdir. SAS 10. Hareketin Korunmas Y ll k Küresel Sempozyumu (The SAS 10 th Annual Global Symposium on Motion Preservation) sözü edinilen konuya de inilmifl; uygun hasta seçimi, yüksek kalitede araflt rma makalelerinin yay mlanmas ve artroplasti ile ilgili maliyeti düflürmeye yönelik çal flmalar n yap lmas ile lomber artroplastinin gelecekte daha yayg n kabul görece i konusunda görüfl bildirilmifltir (15). Sonuç olarak, dejeneratif disk hastal n n tedavisinde yeni bir ufuk açan ve dekompresyon ve füzyon aras nda bir bofllu u doldurmas beklenen lomber disk artroplastisinin gelecekteki yerini yukar da de inilen problemler ve bu konuda üretilecek çözümler belirleyecektir.

6 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page KAYNAKLAR 1- Barrey CY: Pedicle screw-based dynamic stabilization devices for the lumbar spine. Argo Spine News 71:78-84, Beastall J, Karadimas E, Siddiqui M, Nicol M, Hughes J, Smith F, Wardlaw D: The Dynesys lumbar spinal stabilization system: A preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings. Spine (Phila Pa 1976) 32: , Boden SD, Balderston RA, Heller JG, Hanley EN Jr, Zigler JE: An AOA critical issue. Disc replacements: This time will we really cure low-back and neck pain? J Bone Joint Surg Am 86- A(2): , Bono CM, Kadaba M, Vaccaro AR: Posterior pedicle fixation-based Dynamic stabilization devices for the treatment of degenerative diseases of the lumbar spine. J Spinal Disord Tech 22: , Bordes-Monmeneu M, Bordes-Garcia V, Rodrigo-Baeza F, Saéz D: System of dynamic neutralization in the lumbar spine: experience on 94 cases. Neurocirugia (Astur) 16: , Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Sawa AGU, Ozer AF, Sonntag VKH, Crawford NR: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: in vitro biomechanical comparison with standars rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12: , Cheng BC, Gordon J, Cheng J, Welch WC: Immediate biomechanical effects of lumbar posterior dynamic stabilization above a circumferential fusion. Spine 32: , Eck JC, Humphreys SC, Hodges SD: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion: A review of clinical, biomechanical, and radiologic studies. Am J Orthop 28: , Etebar S, Cahill DW: Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability. J Neurosurg 90: , Fekete TF, Porchet F: Overview of disc arthroplasty-past, present and future. Acta Neurochir (Wien) 152(3): Epub 2009 Oct 21, March Fernström U: Arthroplasty with intercorporal endoprothesis in herniated disc and in painful disc. Acta Chir Scand 357: , Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG: Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 86-A: , Goto K, Tajima N, Chosa E, Totoribe K, Kubo S, Kuroki H, Arai T: Effects of lumbar spinal fusion on the other lumbar intervertebral levels (three-dimensional finite element analysis). J Orthop Sci 8: , Hambly MF, Wiltse LL, Raghavan N, Schneiderman G, Koenig C: The transition zone above a lumbosacral fusion. Spine (Phila Pa 1976) 23: , Hanna M: Coming to a standstill? The SAS 10th Annual Global Symposium on Motion Preservation. Mercury Medical Research&Writing 1-40, Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, Vorwald P, Jabbour P, Bono CM, Goldfarb N, Vaccaro AR, Hilibrand AS: Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty. Spine (Phila Pa 1976) 1;33(15): , Hou TS, Tu KY, Xu YK, Li ZB, Cai AH, Wang HC: Lumbar intervertebral disc prosthesis. An experimental study. Chin Med J (Engl) 104(5): , Huec JCL, Aunoble S, Meyrat R, Sawad YA: Hybrid Surgery: Fusion and disc arthroplasty is superior to two disc arthroplasties in the lumbar spine. Randomized Controlled Trial. World Spinal Column Journal 1:2-10, Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A prospective clinical study. Turk Neurosurg 19: , Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Aydin AL, Ozer AF: Minimum two-year follow-up of cases with recurrent disc herniation treated with microdiscectomy and posterior dynamic transpedicular stabilisation. Open Orthop J 4: , Kerr EJ, Jawahar A, Kay S, Cavanaugh DA, Nunley PD: Implant design may influence delayed heterotopic ossification after total disk arthroplasty in lumbar spine. Surg Neurol. 72(6): , Discussion 751, Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clinical Orthop 165: , Klaus JS, Putzier M, Haas N, Kandziora F: Mechanical concepts for disc regeneration. Eur Spine J 15: S354-S360, Kotani Y, Abumi K, Shikinami Y, Takada T, Kadoya K, Shimamoto N, Ito M, Kadosawa T, Fujinaga T, Kaneda K: Artificial intervertebral disc replacement using bioactive three-dimensional fabric: Design, development and preliminary animal study. Spine (Phila Pa 1976) 27(9): , Discussion , Kumar MN, Jacquot F, Hall H: Long term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease. Eur Spine J 10: , Kumar MN, Baklanov A, Chopin D: Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J 10: , McAfee PC: The indications for lumbar and cervical disc replacement. Spine J (Suppl 6) 4:177S-181S, Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J (Suppl 2) 11:S , Oktenoglu T, Ozer AF, Sasani M, Kaner T, Canbulat N, Ercelen O, Sarioglu AC: Posterior dynamic stabilization in the treatment of lumbar degenerative disc disease: Two-year followup. Minim Invasive Neurosurg 53: , Okuda S, Myoui A, Ariga K, Nakase T, Yonenobu K, Yoshikawa H: Mechanisms of age-related decline in insulin-like growth

7 bolum35 4/11/11 6:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon factor-i dependent proteoglycan synthesis in rat intervertebral disc cells. Spine15 26(22): , Oskouian RJ, Whitehill R, Samii A, Shaffrey ME, Johnson JP, Shaffrey CI: The future of spinal arthroplasty: A biomaterial perspective. Neurosurg Focus 15;17(3):E2, Ozer AF, Crawford NR, Sasani M, Oktenoglu T, Bozkus H, Kaner T, Aydin S: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: Two-year follow-up and comparison with fusion. Open Orthop J 4: , Paul R, Haydon RC, Cheng H, Ishikawa A, Nenadovich N, Jiang W, Zhou L, Breyer B, Feng T, Gupta P, He TC, Phillips FM: Potential use of Sox9 gene therapy for intervertebral degenerative disc disease. Spine 15;28(8): , Penta M, Sandhu A, Fraser RD: Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion. Spine 20: , Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse: Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30:E109-E114, Putzier M, Hoff E, Tohtz S, Gross C, Perka C, Strube P: Dynamic stabilization adjacent to single-level fusion: Part II: No clinical benefit for asymptomatic, initially degenerated adjacent segments after 6 years follow-up. Eur Spine J, Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: A retrospective study. J Spinal Disord 9: , Reyes-Sánchez A, Zárate-Kalfópulos B, Ramírez-Mora I, Rosales-Olivarez LM, Alpizar-Aguirre A, Sánchez-Bringas G: Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine with the AccuFlex rod system as a stand-alone device: Experience in 20 patients with 2-year follow-up. Eur Spine J, Sakalkale DP, Bhagia SA, Slipman CW: A historical review and current perspective on the intervertebral disc prosthesis. Pain Physician 6(2): , Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Claes L, Wilke HJ: Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: An in vitro experiment. J Spinal Disord Tech 16: , Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Claes L, Wilke HJ: Influence of a dynamic stabilisation system on load bearing of a bridged disc: An in vitro study of intradiscal pressure. Eur Spine J 15: , Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posterior dynamic stabilization systems: Dynesys. Orthop Clin North Am 36: , Schwarzenbach O, Rohrbach N, Berlemann U: Segment-bysegment stabilization for degenerative disc disease: Ahybrid technique. Eur Spine J 19: , Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24: , Sengupta DK: Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. Orthop Clin North Am 35:43-56, Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J (Suppl 2) 11:S170-S178, Strube P, Tohtz S, Hoff E, Gross C, Perka C, Putzier M: Dynamic stabilization adjacent to single-level fusion: Part I: Biomechanical effects on lumbar spinal motion. Eur Spine J, Thompson JP, Oegema TR Jr, Bradford DS: Stimulation of mature canine intervertebral disc by growth factors. Spine 16(3): , Wallach CJ, Sobajima S, Watanabe Y, Kim JS, Georgescu HI, Robbins P,Gilbertson LG, Kang JD: Gene transfer of the catabolic inhibitor TIMP-1 increases measured proteoglycans in cells from degenerated human intervertebral discs. Spine 15;28(20): , Walsh AJ, Bradford DS, Lotz JC: In vivo growth factor treatment of degenerated intervertebral discs. Spine15;29(2): , Yoon TS: Molecular therapy of the intervertebral disk. Dynamic reconstruction of the spine. Thime , 2006.