T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDODONTİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDODONTİ ANABİLİM DALI YENİ GELİŞTİRİLEN BİR LAZER SİSTEMİNİN (ER,CR:YSGG) SÜT DİŞLERİNDE FİSSÜR SEALANT UYGULAMALARINDAKİ ETKİLERİNİN İN VİTRO OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Dt.Elif SUNGURTEKİN TEZ YÖNETİCİSİ Prof.Dr. Nurhan ÖZTAŞ ANKARA Mayıs 2008

2 I

3 İÇİNDEKİLER KABUL ve ONAY I İÇİNDEKİLER II RESİMLER IV GRAFİKLER, ŞEKİLLER V KISALTMALAR VI ÖNSÖZ VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Pit ve Fissür Sealantların Tarihçesi Pit ve Fissür Sealant Endikasyonları Pit ve Fissür Sealantların Avantaj ve Dezavantajları Pit ve Fissür Sealantların Çürük Önlemedeki Rolü Sealant Tipleri Rezin Bazlı Sealantlar Cam İyonomer Simanlar Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar Kompomerler Pit ve Fissür Sealantların Uygulama Yöntemleri Pit ve Fissür Sealantların Başarısını Etkileyen Faktörler Mikrosızıntı Retansiyon Yüzey Temizleme ve Preparasyon Fissür Sealant Materyalinin Viskozitesi Mineye Bağlanma Yöntemleri Asitle Pürüzlendirme Tekniği Air-Abrazyon Yöntemi Lazerle Pürüzlendirme Yöntemi Marjinal Bütünlüğün Değerlendirilmesi Bağlanma Kuvveti Testleri GEREÇ VE YÖNTEM Marjinal Bütünlük Testleri Örneklerin Hazırlanması Termosiklus İşlemi Mikrosızıntı ve Marjinal Boşluk Değerlendirmesi Mikro-Gerilme Testi Örneklerin Hazırlanması Mikro-Gerilme Testi Stereomikroskop ve SEM Analizi İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR Marjinal Bütünlük Değerlendirmesi Mikrosızıntı Marjinal Boşluk 53 II

4 4.2 Mikro-Gerilme Test Tekniği İle Elde Edilen Bağlanma Kuvveti Değerleri Kopma Yüzeylerinin Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 100 III

5 RESİMLER Resim 1. Waterlase MD 38 Resim 2. 3,5 W lazer ile pürüzlendirilen diş örneği 38 Resim 3. ClinPro Sealant 39 Resim 4. Termosiklus cihazı 40 Resim 5. Parafin ile kaplanan diş örneği 41 Resim 6. Tırnak cilası ile kaplanan diş örnekleri 41 Resim 7. Akrilik bloğa yerleştirilen diş örneği 42 Resim 8.Kesme cihazı 42 Resim 9. Akrilik bloğa yerleştirilen diş örneği 44 Resim 10. Universal test cihazı 45 Resim 11. Test cihazına yerleştirilen örnek 45 Resim 12. Asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 0 skoru görüntüsü 50 Resim 13. 3,5W grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 1 skoru görüntüsü 51 Resim 14. Asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 2 skoru görüntüsü 51 Resim 15. 3,5 W+asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 2 skoru görüntüsü 52 Resim 16. 2,5W grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 3 skoru görüntüsü 52 Resim 17. 3,5 W+asit grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 0 skoruna örnek görüntü 54 Resim 18. 2,5 W grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 1 skoruna örnek görüntü 55 Resim 19. 2,5 W grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 1 skoruna örnek görüntü 55 IV

6 GRAFİKLER Grafik 1. Tüm gruplara ait mikrosızıntı skorlarının yüzdelik dağılımı 50 Grafik 2. Marjinal boşluk skorlarının gruplara göre yüzdelik dağılımı 54 Grafik 3. Mikro-gerilme ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı 56 ŞEKİLLER Şekil 1. 2,5W grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü 58 Şekil 2. 2,5W grubuna ait bir örnekte X300 büyütmede karışık kopma görüntüsü 59 Şekil 3. 2,5W grubuna ait bir örnekte X1000 büyütmede karışık kopma görüntüsü 59 Şekil 4. 3,5W grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü 60 Şekil 5. 3,5W grubuna ait bir örnekte X300 büyütmede karışık kopma görüntüsü 60 Şekil 6. 3,5W grubuna ait bir örnekte X1000 büyütmede karışık kopma görüntüsü 61 Şekil 7. Asit grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü 61 Şekil 8. Asit grubuna ait bir örnekte X300 büyütmede karışık kopma görüntüsü 62 Şekil 9. Asit grubuna ait bir örnekte X1000 büyütmede karışık kopma görüntüsü 62 V

7 KISALTMALAR CO 2 : karbondioksit Nd:YAG: neodymium: yttrium aluminium garnet Er:YAG: erbium yttrium aluminium garnet Er,Cr:YSGG: erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet Ca: kalsiyum PO 4 : fosfat SM: streptococcus mutans Bis-GMA: Bisfenol A-glisidil metakrilat SEM: Scanning electron microscopy sn: saniye Al 2 O 3 : alüminyum oksit nm: nanometre C: santigrad derece Ho:YAG: holmium: yttrium-aluminum-garnet µm: mikrometre FDA: Food and Drug Association mj: milijoule mm: milimetre CaCl 2 : Kalsiyum klorür ISO: International Standarts Organization Hz: Hertz kv: kilovat SPSS: Statistical Packages for Social Sciences W: Watt SS: standart sapma VI

8 ÖNSÖZ Doktora eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile yardımlarını ve desteğini esirgemeyen değerli danışman hocam Prof. Dr. Nurhan ÖZTAŞ a, Tezimin kurgulanması ve daha sonraki aşamalarında yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Tezer ULUSU, Prof. Dr. Ayşegül ÖLMEZ ve Prof. Dr. Firdevs Tulga ÖZ e, Lazer ünitini kullanmamızı sağlayan Sayın Enver ATALI ya SEM değerlendirmelerinde yardımlarından dolayı Yrd.Doç.Dr. Ahmet GÜRAL a Çalışmamızda kullandığımız malzemeleri temin eden Recep AKÜN e Laboratuar işlemleri sırasındaki yardımlarından dolayı değerli arkadaşlarım Dr.Dt. Evrim ELİGÜZELOĞLU, Dt.Suat ÖZCAN ve Dt. Burcu SENGÜVEN e Eğitimim boyunca her zaman yanımda olan değerli hocam Yrd.Doç.Dr. Haluk BODUR a ve sevgili arkadaşlarım Dr.Dt. Çağdaş ÇINAR ve Dr.Dt. Mesut E. ODABAŞ, Dt. Fatih ÖZNURHAN, Dr.Dt. Şerife ÖZALP, Dr.Dt. Tamer TÜZÜNER, Dr.Dt. R. Ebru Tirali, Dt. Mehmet BANİ, Dt. Ceren DEVECİ ve Dr.Dt.Emre BARIŞ a Pedodonti Anabilim Dalı ndaki tüm hocalarıma, asistanlığım boyunca çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize, teknisyenimize, bilgi işlem yetkilimize ve bölüm sekreterimize, Doktora eğitimim süresince hep yanımda olan ve desteğini esirgemeyen sevgili aileme TEŞEKKÜR EDERİM. VII

9 Annem ve Babam a VIII

10 GİRİŞ Son yıllarda modern diş hekimliğinin en büyük ilgi alanı; çürük riskini azaltma, koruyucu uygulamalar ve diş yapılarının mümkün olduğunca korunduğu non-invaziv konservatif teknikleri ön plana çıkarmaya odaklanmıştır. 1 Buna bağlı olarak günümüzde çürük prevalansı düşüşe geçmiş, biçim ve ilerleme hızı bakımından değişikliğe uğramıştır. 2,3 Karmaşık morfolojilerine bağlı olarak oklüzal pit ve fissürler, çürük gelişimine en fazla eğilim gösteren alanlar olup çürükten etkilenen diş yüzeylerinin %85 inden fazlasını oluşturmaktadır. 4, yaş arasındaki çocuklarda görülen çürük lezyonlarının %56-70 i oklüzal çürüklerdir. 3,6,7. Ayrıca, 12 yaş grubu kız çocuklarında %79,8 ve erkek çocuklarında ise %93,4 oranında çürük lezyonlarının büyük çoğunluğunu oklüzal çürüklerin oluşturduğu bildirilmektedir. 8 Oklüzal yüzeylerdeki yüksek çürük eğilimi, bakteri ve gıda artıklarının retansiyonu için ideal olduğu düşünülen ve mekanik temizliği güçleştiren pit ve fissürlerin karmaşık morfolojisine bağlanmaktadır. Ayrıca, pit ve fissürlere tükürüğün erişememesi sonucunda yüzey gerilimi değişikliğe uğramakta ve bu nedenle remineralizasyon engellenmekte ve fluoridin etkinliği azalmaktadır. Fissür tabanının mine-dentin birleşimine yakınlığı da çürüğün dentini hızla içine alabilmesine neden olmaktadır. Sond ile temizledikten ve uygun bir asitle pürüzlendirdikten sonra bile fissürlerde debris ve pelikıl kalabildiği bildirilmektedir Sistemik ya da topikal fluoridlerin diş çürüğünü önleyici etkisi düz diş yüzeylerinde daha fazla iken pit ve fissür yüzeylerine etkisi yukarıda da bahsedildiği gibi göreceli olarak daha azdır. Pit ve fissürlerin oluşturduğu retantif bölgeler, çürük başlaması için elverişli alanlar olup fluorid uygulamaları bu tür çürüklerle mücadelede yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle koruyucu diş hekimliğinde çürüğe eğilimli bu bölgelerde çürük oluşumunu önlemek amacıyla fissür sealant uygulamalarından yararlanılmaktadır. 11 Fissür sealant uygulamaları oklüzal yüzeylerdeki çürüğün önlenmesinde etkinliği kanıtlanmış bir yaklaşımdır. 3,12 Bu uygulama, oklüzal diş yüzeylerinin pit ve fissürlerinde çürük oluşumunu önlemek için 30 yılı aşkın süredir geniş çapta kullanılmaktadır. 12,13 Günümüzde fissür sealantların başarısının, sealant materyali ve mine arasındaki adezyonun kalitesine bağlı faktörler olan retansiyon ve mikrosızıntıya dirence dayalı olduğu bilinen bir gerçektir. 14 Geleneksel olarak çeşitli konsantrasyonlardaki fosforik asit ile mineye ön uygulama yapılması, 1

11 sealant materyalinin retansiyonunu sağlayan mikro-pörözitelerin oluşturulması için kullanılan standart bir yöntemdir. 15 Ayrıca fosforik asit ön uygulaması minenin ıslanabilirliğini artırmakta ve antibakteriyel etki sağlamaktadır. 16 Asitle pürüzlendirme işleminin beraberinde getirdiği teknik hassasiyet ve izolasyon problemleri nedeni ile son yıllarda diş sert dokularının pürüzlendirilmesinde lazer uygulaması gibi alternatif metotlar üzerinde çalışılmaktadır. Lazerle pürüzlendirmenin ağrısız olması, vibrasyon ve ısı oluşturmaması ve izolasyon gerektirmemesi rutin kullanımını çekici hale getirmektedir. Ayrıca, minenin lazerle pürüzlendirilmesinin çatlaklı ve düzensiz bir yüzey oluşturduğu ve bunun adezyon için ideal olduğu bildirilmektedir. Bir diğer avantajı da oluşan yüzeyin aside dirençli oluşudur. Diş sert dokularına lazer uygulanması kalsiyumun fosfora oranını değiştirmekte, karbonatın fosfata oranı ile su ve organik bileşenleri azaltmakta ve daha stabil ve asitte daha az çözünür bileşikler oluşmasına yol açmaktadır. Bu sayede asit atakları ve çürüğe eğilimin azaldığı bildirilmektedir. 17,18 Son yıllarda yapılan çalışmalarla karbondioksit (CO 2 ), neodymium: yttrium aluminium garnet (Nd:YAG), erbium yttrium aluminium garnet (Er:YAG) ve erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet (Er,Cr:YSGG) lazerlerin diş yüzeyini pürüzlendirme etkinliği gerek sızıntı gerekse mekanik testlerle değerlendirilmiştir. 1,5,19-29 Bunlardan Er,Cr:YSGG lazer beraberinde getirdiği sert ve yumuşak dokularda anestezi gerektirmeden kullanım avantajı ile çocuk diş hekimliğinde umut vaat etmektedir. Yapılan araştırmalarda Er,Cr:YSGG lazerin diş sert dokularını pürüzlendirme etkinliği süt ve daimi dişlerde hazırlanan kavitelere uygulanan kompozit rezin restorasyonlar üzerinde mikrosızıntı değerlendirmeleri ve mekanik testlerle incelenmiştir. Bununla birlikte literatüre bakıldığında fissür sealant uygulamalarına yönelik çok az çalışmaya rastlanmıştır. 5 Süt dişleri üzerinde mekanik testler ile değerlendirme yapılan bir çalışma ise bulunmamaktadır. Sunulan çalışmanın amacı, Er,Cr:YSGG lazer ve konvansiyonel asitleme yöntemi ile pürüzlendirme yapılmış süt dişlerine uygulanan fissür sealantların marjinal bütünlük (mikrosızıntı ve marjinal boşluk) ve mikro-gerilme sonuçlarının karşılaştırılarak değerlendirilmesidir. 2

12 GENEL BİLGİLER Diş çürüğü, ağız kavitesini en çok etkileyen hastalıklardan biri olup oklüzal pit ve fissürler çürükten en çok etkilenen bölgelerdir. Bakteriyel yığılma ve proliferasyona yol açan oklüzal yüzeylerin karmaşık morfolojisi, bu alanlarda görülen çürük lezyonlarının %60-85 inden sorumlu tutulmaktadır. 4,7,30 Oklüzal çürükleri önlemek için etkili bir metot olarak konservatif ve ağrısız bir yöntem olan pit ve fissür sealantlar önerilmektedir. 12,31,32 Pit ve fissür sealant uygulamalarına yönelik ilk girişimler test edilen materyallerin mineye adezyonunun yetersiz olması nedeniyle sınırlı bir başarı göstermiştir. Günümüzde sealant uygulama tekniğinin başarısı, akrilik ve kompozit rezinlerin adezyonunun minenin asitlenmesiyle büyük ölçüde artmasının keşfedilmesine dayanmaktadır Pit ve Fissür Sealantların Tarihçesi Pit ve fissür çürüklerine karşı yürütülen savaş; fissürlerin çinko fosfat simanla kapatılması, mekanik fissür uzaklaştırması, profilaktik odontomi ve gümüş nitratla kimyasal tedaviyi içeren uzun ve yaratıcı bir geçmişe sahiptir. Fissür çürüklerine karşı sarf edilen gayretlerdeki bu yaratıcılık, her yıl test edilen yeni materyal ve teknolojilerle devam etmektedir. Mineye asitle pürüzlendirme yolu ile bağlanma Buonocore tarafından 1955 te ilk olarak keşfedildiğinde bağlanma yeni bir teknolojiydi ve bunun pit ve fissür çürüklerini önlemek için kullanılması mantıklı bir adımdı. Bu nedenle rezin sealantlar doğdu. 33 Pit ve fissürlerin çürüğün en erken ve en sık görüldüğü alanlar olması nedeniyle yeni çürük önleme metotları pit ve fissür çürüklerine odaklanmaktadır. İlk klinik sealant çalışmalarının yapıldığı yıllarda çürük oranları yüksekti. Fissür çürüklerinin neredeyse tüm molar dişlerde görülme ihtimali sealantların son derece avantajlı bir yöntem olarak görülmesini sağlamıştır. Molar oklüzal yüzeylerinin yaklaşık tamamının en sonunda çürüyeceği fikri o dönemlerde kabul görmekteydi. 1950, 1960 ve 1970 lerde tüm molar dişlerin oklüzal yüzeylerinin %70 inin ağız kavitesine sürdükten sonraki 10 yıl içerisinde çürüdüğü bildirilmiştir. 34 Bu oklüzal lezyonların büyük yüzdesi dişler sürdükten sonra ilk 3 yıl içinde oluşmaktadır. 33,35 3

13 Daha yakın yıllarda yapılan araştırmalar molar oklüzal yüzeylerinin çürüğe eğiliminin azaldığını, bunun da genel oklüzal çürük prevalansında düşüşe neden olduğunu ortaya koymuştur Düz yüzeylerde çürük atağı sayı, yoğunluk ve hız bakımından düşüşe geçerken oklüzal yüzeylerde de aynı durum söz konusudur. Dolayısıyla sealant tedavisinin ekonomi ve sağlık açısından faydaları bu yeni çürük riski tablosu karşısında yeniden tanımlanmıştır. Güncel yaklaşım; sealantların pit ve fissürlü dişlerin tümüne değil, yalnızca yüksek çürük riski taşıdığı düşünülen dişlere uygulanmasıdır Pit ve Fissür Sealant Endikasyonları Günümüzde bireysel bakım programları içerisinde fissür sealantların uygulanmasına bireyin çürük riskine göre karar verilmesi gerektiği önerilmektedir. Toplum ağız diş sağlığı programlarında ise ağız sağlığı ihtiyaçları, toplumsal kaynaklar ve diğer koruyucu uygulamalara erişim gibi faktörler göz önünde bulundurularak fissür sealant uygulamalarına karar verilmelidir. 38,39 Fissür sealant uygulanmasına mümkünse radyografilerle desteklenen klinik muayene ile tıbbi ve sosyal hikayenin yanı sıra geçmişteki çürük deneyimi ve mevcut çürük aktivitesi gibi risk faktörleri hesaba katılarak karar verilmelidir. Fissür sealantlar risk altında olduğu düşünülen dişlerde çürük oluşumunu önlemek veya mine ile sınırlı çürük lezyonlarının ilerlemesini engellemek için kullanılmaktadır. Hasta ve diş seçimi: Tıbbi, fiziksel ya da entelektüel yetersizlikleri olan çocuklar ve gençler: özellikle sistemik sağlığın diş hastalıkları ya da diş tedavi ihtiyacı ile tehlikeye düştüğü durumlarda süt ve daimi dişlerin tüm çürüğe eğilimli bölgelerine fissür sealant uygulanması düşünülmelidir. Akut çürük aktivitesi belirtileri taşıyan çocuklar ve gençler: şüpheli görülen daimi molarların bukkal fissürleri de dahil olmak üzere tüm pit ve fissürlere fissür sealant uygulanmalıdır. 4

14 Çürük aktivitesi belirtisi taşımayan çocuklar ve gençler: sadece derin fissürlü (aşırı derecede plak tutulumu olan fissürler) ve bu nedenle çürüğe potansiyel eğilimi olan fissürlere sealant uygulanması düşünülmelidir. 38,39 faktörler: Klinik şartlarda göz önünde bulundurulması gereken Dişlerin en çok sürme sonrası dönemde çürük riski taşıması nedeniyle endikasyon mevcutsa fissür sealant en kısa sürede uygulanmalıdır. Bununla beraber, risk faktörlerine bağlı olarak dişlerin şüpheli bölgelerine her yaşta fissür sealant tedavisi yapılabilir. Rezin/kompozit ve cam iyonomer fissür sealantların hangisinin uygulanacağına yeterli nem kontrolüne göre karar verilmelidir. Daha dayanıklı olması nedeniyle genellikle rezinler tercih edilmelidir. Cam iyonomer simanlar ise nem kontrolünün zor olduğu durumlarda (örn: sürmekte olan ya da yeni sürmüş dişler) tercih edilmelidir. Bu tür vakalarda cam iyonomer sealantlar gerçek bir fissür sealant uygulamasından ziyade geçici fissür sealant ya da fluorid salım aracı olarak kabul edilmelidir. Klinik muayene sırasında şüpheli bölgede çürük olup olmadığından emin olunamadığında (örn: renkleşmiş fissürler) bitewing radyografisi alınmalıdır. Lezyonun mine ile sınırlı olduğundan emin olunduğu takdirde yüzeye fissür sealant uygulanmalı ve klinik ve radyografik olarak takip edilmelidir. Şüpheye düşüldüğü durumlarda fissürlerdeki renkleşmiş alanlar turlu aletlerle uzaklaştırılmalıdır. Renkleşme uzaklaştırıldıktan sonra lezyonun dentine ulaştığı durumlarda koruyucu rezin restorasyon uygulanmalıdır. Daha geniş kaviteler geleneksel yaklaşımlarla restore edilmelidir. 38 5

15 Sealant çalışmalarının çoğu daimi dişlerin oklüzal yüzeylerine odaklanmıştır. Daimi molarlar oklüzal çürük riskini en fazla taşıyan dişler olarak kabul edilmekte ve bu nedenle sealant uygulamasından en çok faydayı göreceği düşünülmektedir. Bu perspektif popülasyon verilerinden kaynaklanmaktadır. Bu veriler normal diş anatomisine ait gerçekleri ve çürüğe ortalama eğilimi yansıtmaktadır. Ayrıca, hastalar ve dişler arasındaki bireysel farklılıklara değinilmemektedir. Bu tür farklılıkların sealant uygulamalarında risk analizi ve karar verme aşaması için gerekli olduğu günümüzde kabul görmektedir. Bu açıdan bakılacak olursa birçok süt dişi, fissür anatomisi ve/veya hastaya ait çürük riski faktörlerine bağlı olarak risk altındadır. Bu durum molarlar haricindeki daimi dişler için de geçerlidir (örn: derin lingual pitleri olan kesici dişler ya da derin oklüzal fissürlerinde başlangıç çürüğü olan premolarlar). Risk altında olduğu düşünülen her diş sealantlardan fayda görmektedir. 33 Sürdükten hemen sonra fissür sealant uygulanan dişlerin daha ileri aşamalarda fissür sealant uygulanan dişlere göre daha sık yenileme gerektirdiği birçok çalışmada bildirilmiştir. 33,40,41 Bu nedenle hastanın yüksek çürük aktivitesi olmadıkça dişler tamamen sürene kadar fissür sealant uygulanmasının ertelenmesi önerilmektedir. Fissür sealant uygulanmasının düzenli takip yapılamayan durumlarda dahi faydalı olduğu bildirilmektedir. 33, Pit ve Fissür Sealantların Avantaj ve Dezavantajları Anestezisiz uygulama, sağlıklı diş dokusu kaybı olmaması, estetik uyum, ucuz maliyet gibi avantajlarından ötürü fissür sealantların koruyucu diş hekimliği pratik uygulamalarının temel bileşeni haline geldiği ifade edilmektedir. 43,44 Farklı araştırıcılar, fissür sealant kullanımının klinik etkinliğini değerlendirmiş ve 6 aydan 7 yıla kadar değişen takip periyodunun sonrasında olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir Simonsen 14, sealant uygulanmasından 15 yıl sonra olguların %27,6 sında tam retansiyon, %35,4 ünde kısmi retansiyon gözlemlemiştir. Diğer taraftan, gerçekleştirilen birçok çalışmada fissür sealantların ömür boyu ağızda kalmadığı ve birden fazla sayıda tekrarlandığı bulgulansa da diğer restoratif tedavilere göre maliyetin daha az olduğu belirtilmektedir

16 Fissür sealant uygulamalarındaki dezavantajlar arasında materyalin kolaylıkla düşmesi, mineye bağlanma eksikliği, nem kontrolünün zorluğu, hastaların diğer restorasyonları tercih etmeleri, ekonomik nedenler, uygulama güçlüğü, teşhis edilemeyen çürüğün kasıtsız olarak örtülme riski, uzun dönem retansiyon oranının zayıflığı, etkinliğin devamı için kontrol ve tamir gerekliliği sıralanmaktadır Pit ve Fissür Sealantların Çürük Önlemedeki Rolü Oklüzal yüzeylerdeki white-spot lezyonları, diş sert dokularının devamlılık göstermeyen demineralizasyon sürecine bağlı olarak gelişen lokal yıkımı sonucu oluşmaktadır. Tükürüğün tamponlama etkisi ph ı yükseltmekte ve bu koşullar altında dişler kalsiyum (Ca 2+ ) ve fosfat (PO 4 3- ) iyonlarına bağlanma eğilimi sergilemektedir. Bu nedenle demineralizasyon periyotlarını remineralizasyon fazları izlemektedir. Kavitasyon oluşmamışsa ve mine ile sınırlıysa lezyonun remineralizasyonuna yardımcı olmak amacıyla anti-bakteriyel ajanlar ve fluorid solüsyonları sıklıkla kullanılmaktadır. Anti-bakteriyel ajanlar, canlı mikroorganizma sayısını azaltırken fluorid, minerallerin yığılmasını aktive ederek demineralizasyonu inhibe etmekte ve remineralizasyon etkinliğini artırmaktadır. 53 White-spot lezyonunun yüzeyi üzerinde pöröziteyi azaltan ve asit ataklarına daha dirençli hale getiren fluoridden zengin ve aside dirençli mineraller oluşmaktadır. 54 Bununla beraber bu yüksek derecede mineralize yüzeyin lezyonun gövdesine fluorid, kalsiyum ve fosfatın penetrasyonunu sınırlayarak çürüğün remineralizasyonuna ciddi bir engel oluşturduğu bulunmuştur. 55 Fissürlerin karmaşık anatomik karakteristikleri de plağın uzaklaştırılması ile fluorid ve anti-bakteriyel solüsyonların penetrasyonunu güçleştirmesi nedeni ile çürüğün önlenmesi ve remineralizasyon için bir engel oluşturabilmektedir Pit ve fissürlere fissür sealant uygulanmasının amacı, plak mikroflorası ve gıda debrisinin tükürüğün ulaşamayacağı fissürlerde yığılmasını engellemek, başlangıç lezyonlarını remineralize etmek ve karyojenik bakterilerce üretilen asidi tamponlamaktır. 59 Pit ve fissürlerdeki başlangıç çürük lezyonlarının örtülmesi birçok çalışma tarafından önerilmiştir. Pöröz yapı içerisine rezinin penetrasyonu; demineralize yapıya destek sağlamak, mikroorganizmalar ve sübstrat arasında fiziksel bir bariyer oluşturmak ve asitle demineralizasyonu engellemek amacıyla önerilmektedir. 60,61 Rezin içerikli materyallerin retansiyonu ve marjinal mikrosızıntının önlenmesi için yeterli bağlanma önem taşımaktadır. Mikrosızıntı oluştuğu takdirde hapsolan mikroorganizmalar konağa ulaşarak bakteri büyümesi ve çürük sürecinin tekrar başlamasına yol açabilmektedir. 33,62 7

17 Fissür sealantlar ile ilgili gerçekleştirilen birçok çalışmada bakterilerin cansız hale geldiği ve başlangıç lezyonlarına uygulanan fissür sealantların çürüğün ilerlemesini durdurduğu bulgulanmıştır. Fissür sealantların streptococcus mutans (SM) için gerekli olan beslenme kaynağını etkin bir şekilde elimine ederek çürük lezyonlarını inaktive ettiği ortaya çıkmıştır. 44,50 Pit ve fissürler SM için rezervuar görevi gördüğünden fissür sealant uygulamalarının sadece pit ve fissürlerdeki çürüğü azaltmakla kalmadığı, tükürükteki SM sayısını azaltarak aynı zamanda dişin diğer bölgelerinde de çürük oluşumunu azalttığı öne sürülmektedir. 63,64 Bir diğer çalışmada çürüksüz ve başlangıç çürüğü olan daimi dişlere fissür sealant uygulandıktan 4 ve 12 hafta sonra alınan tükürük örneklerinde SM ve lactobacillus sayımı yapılmış ve sonuçta çürüksüz dişlere uygulanan fissür sealantın tükürük lactobacillus sayısına etkisi olmazken SM sayısını azalttığı ortaya çıkmıştır. 63 Fissür sealantların pit ve fissürlerdeki çürük lezyonlarının ilerlemesini dentine uzansa dahi engellediği öne sürülmüştür. 33 Bu yaklaşımın mantığı yerleştirilen fissür sealantın çürük lezyonunu yüzey biyofilm tabakasından izole etmesine dayanmaktadır. Bu uygulama fissür sealant yöntemine koruyucu olma özelliği yanında terapötik bir fayda da kazandırmaktadır. Bununla beraber, genel yaklaşım fissür sealantların çürük lezyonlarının mine ile sınırlı olduğu fissürlere uygulanması ve dentin lezyonlarının tercihen minimal invaziv tekniklerle (örn: koruyucu rezin restorasyon) tedavi edilmesi yönündedir. 32, Sealant Tipleri Rezin Bazlı Sealantlar Sealant olarak kullanılan rezinler Bowen tarafından geliştirilen bis GMA dan köken almaktadır; bisfenol A-glisidil metakrilat (bis GMA), bis(4-hidroksifenil) dimetilmetan ve glisidil metakrilatın reaksiyon ürünüdür. İki tipi bulunmaktadır: katalizör ve üniversal bileşenlerin karıştırılmasından sonra polimerize olan tip (otopolimerize tip) ve uygun bir ışık kaynağı ile polimerize olan tip. Başlangıçta ultraviyole ışık (dalga boyu 365 nanometre [nm]) kullanılmış, ancak daha sonra bunun yerini görünür (mavi) ışık (dalga boyu nm) almıştır. 11 Bu materyal, düşük viskozitesine bağlı olarak makul bir akışkanlık, iyi ıslatabilirlik ve geliştirilmiş fiziksel özellikler sergilemektedir. Kompozit rezin-bazlı sealant materyallerinin en büyük dezavantajı, bakteriyel penetrasyona izin veren ve restorasyonun başarısızlığına yol açan boşlukların oluşmasına neden olan polimerizasyon büzülmesidir. 65,66 8

18 Kimyasal olarak polimerize olan rezin sealantlar iki likit bileşenden oluşmaktadır. Bu bileşenlerin her biri dimetakrilat monomerini ya da monomer ile trietilen glikol dimetakrilat gibi seyreltici bir monomerin karışımını içermektedir. Ayrıca, bileşenlerden biri peroksit başlatıcı, diğeri amin aktivatör içermektedir. Normal prosedür metakrilat gruplarının polimerizasyonunu aktive etmek için likit bileşenlerin her birinden birer damlanın karıştırılmasıdır. Kimyasal olarak bu ürünler rezin bonding ajanlarla neredeyse aynı özelliklere sahiptir. Karıştırılan materyal oklüzal yüzeydeki pürüzlendirilmiş mineye uygulanmakta, sertleşmesi birkaç dakika sürmektedir. Yüzey tabakası polimerizasyonun hava ile inhibisyonuna bağlı olarak yapışkandır ve genellikle alttaki tamamen sertleşmiş materyali açığa çıkarmak için uzaklaştırılır. Bazı ürünler in situ şartlarda sealantın daha iyi görünebilmesi için titanyum dioksit gibi ilave maddeler içermektedir. Rezinin transparan yapısına bağlı olarak boya materyali olmaksızın sealantın görsel olarak tespit edilmesi güçtür. Dayanıklılığı geliştirmek için cam doldurucu ilave edilmesine yönelik girişimler olmuştur ve doldurucu içeren bu ürünler hafif dolduruculu kompozitler olarak kabul edilmektedir. Doldurucu içeriği kompozit dolgu materyallerinde bulunandan daha az olduğundan viskozitesi materyalin fissürlere kolayca akmasına izin verecek ölçüde düşüktür. Işıkla sertleşen kompozitlerin geliştirilmesini takiben ışıkla sertleşen fissür sealant materyalleri geliştirilmiştir. Geçmiş yıllarda kullanımda olan en popüler materyaller ultraviyole ışıkla sertleşmekteydi. Bu materyaller artık kullanımdan kalkmış ve yerlerini görünür ışıkla sertleşen ürünler almıştır. Polimerizasyon derinliğinin sınırlı olması problemi bu materyallerin çok ince tabaka halinde kullanılmaları nedeniyle geçerli değildir. Fissür sealantların etkinliği in vivo şartlarda iki yolla değerlendirilmektedir. Bunlardan biri sealantın zaman içerisinde kalıcılığını gözlemlemektir. Sealant kaybı bağlantının bozulması ya da aşınmaya bağlı olarak oluşmaktadır. Diğer yol ise sealant uygulanan dişlerin sealant uygulanmamış kontrol dişleri ile çürük gelişimi açısından karşılaştırılmasıdır. Bu iki yaklaşımın aynı sonucu vermemesi şaşırtıcıdır. 67 9

19 Doldurucusuz ya da hafif dolduruculu rezinlerden oluşan sealantlar göreceli olarak daha yumuşak yapılıdır ve bu her ne kadar ağız ortamında oklüzal yüklere direkt olarak maruz kalmamasına bağlı olarak pratikte minimal olarak kabul edilse de abraziv aşınmaya eğilimlidir. Yüzey minesi rezinle kaplı olarak kaldığından, sealantın aşınması her koşulda etkinliğini bozmamaktadır. Benzer şekilde sealantın bağlantısı bozulduğunda gerisinde rezinle kaplı bir mine yüzeyi bıraktığı takdirde hala faydalı bir etki sağlayabilmektedir. 67 Fissür sealant olarak kullanılan rezinlerin çoğu doldurucusuz dur; yani doldurucu partikülleri içermemektedir. Bununla beraber dolduruculu rezinler de piyasada bulunmaktadır; bu materyaller in vitro şartlarda abrazyona daha dirençlidir, ancak bu sonuç in vivo şartlarda doğrulanmamıştır. 68 Ayrıca fissürlere penetrasyonu ve retansiyonunun doldurucusuz rezinlere benzer olduğu bulgulanmıştır. 69 Dental materyallerde kaydedilen gelişmeler sealantların başarısına da yansımıştır. Buna örnek olarak fluorid içeren sealantlar verilebilir. Sealantların fluorid içermesi bir avantaj olarak görülse de bu fluorid içeriğinin faydalarına işaret eden klinik çalışma bulunmamaktadır. Fluoridin bis-gma ya da rezin sealantlar içerisine ilave edilmesi cam iyonomer gibi diğer dental materyallere kıyasla fluorid miktarı ve salınımının son derece düşük olması ile sonuçlanmıştır. 70 Fluoridin rezinin kimyasal yapısına daha zayıf bağlı olması nedeniyle fluoridi rezinlere ilave etmek için geliştirilen en son metotlar bu sorunun üstesinden gelebilmiştir. Bununla beraber fluorid ilavesinin klinik faydası henüz kanıtlanmamıştır. Sealantlara fluorid ilave edilmesinin retansiyona zararlı bir etkisinin olmaması nedeniyle fluorid içerikli sealantların kullanılması uygundur, ancak fluoridin ilave bir çürük önleyici avantaj getirdiği bildirilmemiştir. 33, ların ortalarında fissür sealantların içeriğinde bulunan bisfenol-a ve bisfenol-a dimetakrilatın muhtemel östrojenik etkileri üzerine kaygılar ortaya çıkmıştır. Bununla beraber Soderholm ve Mariotti 72 bisfenol-a esaslı rezinlerin kısa dönem östrojenik etkilerinin anlamlı olmadığını bildirmiş ve Fung ve arkadaşları 73, fissür sealantlardan ağız ortamına salınan bisfenol-a nın tam anlamıyla emilmediğini ve sistemik dolaşımda tespit edilemeyecek kadar düşük miktarlarda olabileceğini göstermiştir. 10

20 2.5.2 Cam İyonomer Simanlar 1980 li yılların sonlarında kimyasal olarak aktive olan geleneksel cam iyonomer simanların mine ve dentine adezyon özellikleri ve fluorid salınımlarından dolayı fissür sealant olarak kullanımları gündeme gelmiştir. 20,74 Cam iyonomer simanların en büyük klinik avantajı, mine ve dentine asitle pürüzlendirme gerektirmeksizin kimyasal olarak bağlanabilmesidir. 75 Bu da tekniğin neme hassasiyetini azaltmaktadır. Bu avantaja ilave olarak fluorid salınım özelliği, cam iyonomer simanların özellikle nem kontrolünün zor olduğu durumlarda alternatif bir fissür sealant materyali olarak değerlendirilmesine yol açmıştır. 38 Cam iyonomer simanların çiğneme sırasında oluşan oklüzal kuvvetler altında kırılmaya eğilimli olmasına bağlı olarak sealant olarak kullanılması önerilmemektedir. 33 Retansiyon oranları üzerine gerçekleştirilen birçok çalışmada sonuçlar düşük iken sadece birkaç çalışmada olumlu sonuçlar bulunmuştur. Rezin modifiye cam iyonomer simanlardaki gelişmelerle birlikte retansiyonun artırılabileceğini gösteren çalışmaların yanı sıra bunun tam tersinin ifade edildiği çalışmalar da mevcuttur. 74,76,77 Bununla beraber cam iyonomer sealantların özellikle yüksek çürük riski taşıyan bireylerde sürmesi tamamlanmamış molar dişlerin oklüzal yüzeylerinde geçici koruyucu materyal olarak dişler tamamen sürene dek kullanılması önerilmektedir. 33,38 Son zamanlarda yapılan çalışmalar cam iyonomerlerin yüzey koruyucusu olarak etkinliğini ortaya koymaktadır. Bazı cam iyonomerler pit ve fissürlerin içerisine iyi akabilmektedir ve 3-6 yıllık gözlem periyodunda etkili oldukları kanıtlanmıştır. 33,78-80 Cam iyonomer simanların retansiyonunu artırmak amacıyla mineye asitle pürüzlendirme yapılan bir çalışmada gelişmiş bağlanma yeteneği, artmış gerilme direnci elde edilmiş ve cam iyonomer simanın rezin esaslı materyallere alternatif olabileceği ancak bu konu ile ilgili olarak daha fazla çalışma yapılması gerektiği ifade edilmiştir. 81 Rezin esaslı fissür sealant ve cam iyonomer esaslı fissür sealant uygulamalarının karşılaştırıldığı çalışma sayısı azdır. Genel düşünce rezin esaslı materyallerle kıyaslandığında cam iyonomer esaslı fissür sealantların retansiyon oranının düşük olduğudur. 82 Cam iyonomer simanlar diş dokusuna kimyasal olarak bağlanmakta ve fluorid salınımı ile anti-karyojenik etki sergilemektedir. 49,77 Ancak düzensiz yüzey özelliği, erken su temasına hassasiyeti, düşük abrazyon direnci ve fissür sealant 11

21 olarak uygulandığında değişik retansiyon oranları gibi dezavantajları vardır Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar Rezin modifiye cam iyonomer siman ve poliasit modifiye kompozit rezin olarak bilinen hibrit materyalleri cam iyonomerler ve rezin kompozitlerin birçok özelliğini taşımaktadır. Fissür sealant olarak kullanılan iki hibrit materyalinin karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği bir klinik çalışmada materyallerin 6 ve 12 aylık periyotlarda retansiyon ve çürük önleme yetenekleri değerlendirilmiştir. İki hibrit materyalinin 12 ay sonundaki retansiyon oranının poliasit modifiye rezin kompozitte %95,9, rezin modifiye cam iyonomer simanda ise %85,7 olduğu bulgulanmıştır. 49 Pit ve fissür sealantlar üzerine gerçekleştirilen klinik çalışmalara ait derlemelerden elde edilen sonuçlar, sealantların doğru uygulandığı takdirde kalıcı olduğu (bazı istisnalar haricinde) ve diş çürüğünü önlemede son derece etkili olduğu konusunda tutarlılık sergilemektedir. 11, Kompomerler Kompomerlerin fissür sealant materyali olarak kullanımlarının uygunluğu hem in vivo hem de in vitro şartlarda araştırılmaktadır. Distile suda saldığı fluorid miktarının cam iyonomer simanlardan daha düşük olması ve 3 yıllık klinik sonuçlarının rezin esaslı fissür sealantlarla benzerlik göstermesinden yola çıkılarak özelliklerinin rezinlere yakın olduğu tahmin edilmektedir. 38, Pit ve Fissür Sealantların Uygulama Yöntemleri Yaklaşık yüzyıl önce Black, dişler üzerindeki pit ve fissürleri yüzey defekti olarak kabul etmiş, bu yüzey defektlerinin çürüğü oluşturan etkenlerin faaliyet göstermesine imkan tanıdığını öne sürmüştür. Oklüzal pit ve fissürler uzaklaştırıldığı takdirde mikrobiyal yerleşim ve muhtemel patolojik sonuçlarının önlenebileceği düşünülmüştür. Günümüzde pit ve fissürlerin, bakteriyel plağın yerleşim bölgesi olduğu genel olarak kabul görmektedir. Adeziv rezin sealantlar oklüzal defektlerin kapatılması için yeni bir yaklaşım sunmuştur

22 Hyatt, çürüğü önlemek için pit ve fissürlerin uzaklaştırılması gerektiği düşüncesi ile bu anatomik defektlerin operatif olarak uzaklaştırılabileceğini bildirmiştir. Profilaktik odontomi olarak bilinen bu prosedürün koruyucu bir yaklaşım olup olmadığı büyük miktarda sağlıklı dokunun uzaklaştırılması nedeniyle tartışmalıdır. Oklüzal bölgenin uzun dönem korunması; biyouyumluluk, mineye bağlanabilen dayanıklı materyaller ile konum ve çevre kaynaklı etkenlere karşı bozulmadan kalabilmeye bağlıdır. Adeziv teknolojisi biyolojik dokulara bağlanabilen çok sayıda ürünün ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bunlardan bazıları oklüzal sealantlar olarak piyasaya sürülmüş ve popüler anlamda adeziv diş hekimliği olarak adlandırılan yeni jenerasyon materyal ve teknikler arasına dahil edilmiştir. 87 Fissür sealantlar oklüzal çürüğü önlemek için etkili bir uygulama olarak kabul görmekle birlikte bu tedavi başlangıç (tespit edilmemiş) çürüğünü kapatmayı istemeyen birçok araştırıcı ve klinisyen tarafından riskli olarak görülmektedir. 52,88 Oklüzal çürüğün doğru teşhisinin zor olduğu iyi bilinmekte ve çürüklü birçok fissür gözden kaçmakta ya da çürüksüz olarak teşhis edilmektedir. 89 Bu tür fissürler sealant ile kapatıldığında alttaki çürük maskelenerek lezyonun teşhisi engellenmektedir. 90 Diğer taraftan bazı yazarlar minimal invaziv diş hekimliğini savunmakta ve çürüğün bu yöntemle kapatılmasının çürük sürecini durdurabileceğini öne sürmektedir. 12 Asitle pürüzlendirme ve sealant uygulamaları bakteriler için besin girişini inhibe etmekte, bunun sonucunda fissürde mevcut olan canlı mikroorganizmalar büyük ölçüde azalmaktadır. 91 Bu yolla çürüğün ilerlemesinin durması beklenmektedir. 92 Diğer taraftan sealantın kısmen kayba uğraması durumunda açıkta kalan alanların asit atağına karşı korumasız hale gelmesi nedeniyle çürüğü önleme etkinliğinin kaybolduğu öne sürülmektedir. 12,93,94 Sealant uygulanmasından önce fissürlerin genişletilmesini içeren invaziv yaklaşım (enameloplasti) birçok yazar tarafından önerilmiş ve birçok klinisyen tarafından da benimsenmiştir. 52 Bu prosedür yalnızca fissürün muayenesi için görüş alanı sağlamakla kalmamakta aynı zamanda sealant retansiyonunu da artırmaktadır. 52,66,95 Ayrıca, birçok yazar invaziv yaklaşımın mikrosızıntı riskini azalttığı, sealant penetrasyonunu artırdığı ve organik materyaller ve prizmasız tabakayı elimine ettiği fikrine katılmaktadır. 8,16,66,94 13

23 Sealant retansiyonu ve anti-karyojenik etkinlik arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir: sealant fissürlerde kaldığı sürece çürük tamamen önlenmektedir; ancak sealant retansiyon oranları 1 yıl sonra %85 e, 5 yıl sonra ise %50 ye düşmektedir. Sealant retansiyonu fissür preparasyonu için kullanılan prosedüre bağlıdır. 69 Mekanik preparasyon daha derindeki fissür alanlarına ulaşılmasını sağlayarak debrisin uzaklaştırılmasına, sealantın daha derine penetrasyonuna ve retansiyonun artmasına yol açmaktadır. Çeşitli mekanik preparasyon metotları önerilse de optimal preparasyon prosedürü bildirilmemiştir. 96 Bu durum, çeşitli sealant preparasyon metotlarının karşılaştırıldığı in vitro çalışmaların azlığına bağlanmaktadır. 66 İnvaziv teknik, fissürleri derinleştirmek ve genişletmek ile organik materyal, plak ve ince yüzeyel prizmasız mine tabakasını elimine etmek için pit ve fissürlerin frezlerle açılması anlamına gelmektedir. Bu yöntem asit ve sealantın fissürlerin daha derin bölgelerine penetre olmasını sağlamakta ve yüzey alanını artırmaktadır. 97 Bir taraftan çalışmalar prepare edilmemiş fissürler ve air-abrazyon uygulanmış diş yüzeylerine kıyasla mikrosızıntı açısından daha üstün sonuçlar bildirirken 97,98, diğer taraftan aksini iddia eden bir çalışmada genişletilmiş fissürleri doldurmak için gereken sealant hacmi arttıkça polimerizasyon büzülmesi kökenli stresin de artacağı bildirilmiştir. 65 Sonuç olarak bu durum yalnızca asitle pürüzlendirilen fissürlere göre sealant retansiyonunu azaltmaktadır. 99 Sealant uygulaması öncesinde Simonsen ve Stallard 100 tarafından önerilen invaziv tekniğin kullanılması retansiyonu artırmanın yanı sıra diş hekimlerine sealant uygularken özellikle klinik çürük teşhisinin güç olduğu fissürlerde daha emniyetle çalışma imkanı sunmaktadır. Pitts e 101 göre, çürüğün teşhisi konusunda şüpheye düşüldüğünde invaziv teknik kullanılmalıdır. İnvaziv ve non-invaziv teknikler arasında seçim yapmak halen tartışmalı bir konudur. 8 İnvaziv tekniklerle ilgili olarak fissürlerin mekanik preparasyonunun ardından sealant retansiyon oranının arttığı ve mikrosızıntı riskinin azaldığı bildirilmiştir. 102 Ayrıca, fissürün mekanik preparasyonunun temiz bir bağlanma yüzeyinin oluşmasını sağladığı ve sealantın pürüzlendirilmiş mineye en iyi şekilde penetre olmasına yol açtığı gösterilmiştir. 103 Mikrobiyolojik açıdan en rasyonel metot olması nedeniyle 6 çürük oluşma riski olan dar ve retantif fissürlere invaziv yöntemle sealant uygulanması önerilmektedir. 104 Ek olarak, oklüzal fissürlerin enameloplasti yöntemi kullanılarak genişletilmesinin konvansiyonel tekniklere göre daha üstün bir adaptasyona yol açtığı 14

24 gösterilmiştir. 96 Bununla beraber non-invaziv tekniklerle uygulanan sealantların pit ve fissür çürüklerini önlemede son derece etkili olduğu bildirilmiş, etkinliği ve retansiyonu birçok klinik çalışmada gösterilmiştir. 13,92 Sealantların altında bakterilerin hapsolması kaçınılmazdır ve başlangıç çürük lezyonlarının üzerine kasıtsız olarak sealant uygulanabilmektedir. Bununla beraber üzerine sealant uygulanmış çürük lezyonlarındaki bakteri sayısının sealant düşmediği sürece dramatik olarak azaldığı bildirilmektedir. 8,105 Literatüre bakıldığında fissürleri genişletmek amacı ile kullanılan farklı uzaklaştırma yöntemlerinin fissür sealantların bağlanması üzerine etkisinin değerlendirildiği birçok çalışmaya rastlanmıştır. 32 Bazı çalışmalarda fissürlerin frezle temizlenmesinin daha üstün bir retansiyon sağladığı savunulsa da, diğer çalışmalarda ek bir fayda sağlamadığına yönelik kanıtlar bulunmaktadır. 102,106,107 Ayrıca, sağlıklı bir dişin fissürlerini yalnızca genişletmek amacıyla uzaklaştırmak anlamına gelen invaziv yöntem, fissür sisteminin dengesini bozmakta ve çocuğun turlu aletler ya da air-abrazyona gereksiz şekilde maruz kalmasına yol açmaktadır. Ayrıca dişlerin yaşam boyunca tekrar tekrar restore edilmesinin gerekmesi de yöntemin bir diğer dezavantajıdır. Bu bilgilerin ışığı altında, yeterli bağlanma sağlamak için fissürlerdeki organik debrisin uzaklaştırılması gerektiği, ancak sağlıklı diş dokusunun turlu aletler ve air-abrazyon gibi yöntemlerle uzaklaştırılmasının gereksiz ve istenmeyen bir işlem olduğu sonucuna varılmıştır Pit ve Fissür Sealantların Başarısını Etkileyen Faktörler Pit ve fissür sealantlar, karyojenik mikroorganizmaların mine yüzeyleri üzerindeki zararlı aktivitelerini minimalize ederek plak 1, 105 retansiyonuna karşı etkili bir mekanik engel oluşturmaktadır. Sealantların başarısı, pit ve fissürleri bakteriler, besinler ve asidik metabolik ürünlerinden izole edebilme kabiliyetlerine dayanmaktadır. 105 Son yıllarda fissür sealantların başarısında rol alan en önemli faktörlerin mikrosızıntı, retansiyon, yüzey temizliği, preparasyon ve materyalin viskozitesi olduğu bildirilmektedir

25 2.7.1 Mikrosızıntı: Mikrosızıntı kavite duvarları ve uygulanan restoratif materyal arasında klinik olarak tespit edilemeyen bakteri, sıvı, molekül ve iyon geçişi olarak tanımlanmaktadır. Uygulanan materyal mikrosızıntıya dirençli değilse fissür sealantın başarısı olumsuz yönde etkilenmekte ve altında çürük oluşumu gözlenebilmektedir. 108 Materyalin dişe bağlanmasında ve mikrosızıntının azaltılmasında asitle pürüzlendirme oldukça önemlidir ve başarıyı etkileyen birincil faktör olarak kabul edilmektedir. 108,109 Diş dokusuna bağlanmanın artırılması, mikrosızıntının azaltılması, rezin materyalinin fissürlere akışının elde edilmesi ve klinik başarının artırılabilmesi için sealant uygulamalarında bonding ajanların kullanımı gündeme gelmiştir. 33,74,110 Bu teknik ilk olarak, pürüzlendirilen yüzeylerin tükürük ile kontaminasyonunun yaratabileceği negatif etkileri minimalize etmek için kullanılmış ve hem laboratuar çalışmalarında 111,112, hem de bir klinik çalışmada 113 kontamine mine yüzeyinde bağlanma kuvvetini artırdığı ve mikrosızıntıyı azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Kontamine olmamış yüzeylerde yapılan bir çalışmada ise tek şişeli bonding sistemlerinin mine ve sealant arasında bir tabaka olarak kullanılmasının oklüzal sealantların başarısızlık riskini %47, bukkal/lingual sealantların riskini %65 oranında azalttığı bildirilmiştir. 110 Tulunoğlu ve arkadaşları 114 tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada çürüksüz süt dişlerine farklı dentin bonding ajanları kullanılarak fissür sealant uygulanmıştır. Sonuç olarak, bonding ajan uygulanmasının materyalin retansiyonunu artırıp mikrosızıntıyı azalttığını ve bonding ajan uygulamasının ortamdaki nemi tolere edebildiği gösterilmiştir. Feigal ve arkadaşları yıl takipli çalışmalarında, beşinci jenerasyon tek şişe ve iki şişeli bonding ajanların ardından uyguladıkları fissür sealantların retansiyon oranlarını değerlendirmişler, tek şişeli bonding sisteminin diğer yöntemlere göre fissür sealantın ağızda kalma süresini uzattığı sonucuna varmışlardır lı yıllardan itibaren mine ve dentinde asitle pürüzlendirmeye benzer şekilde işlev gören air-abrazyon teknolojisinin pit ve fissür uygulamalarında kullanıldığı birçok in vitro çalışma karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmaların bazılarında ilave olarak asitle pürüzlendirme yapılmasa bile air-abrazyonun fosforik asit pürüzlendirmesine benzer şekilde mine bağlanma yüzeyleri oluşturduğu gösterilmiştir. 97,98,115 Bu 16

26 sonuç hem nitel taramalı elektron mikroskobu (Scanning electron microscopy, SEM) araştırmaları ile hem de nicel bağlanma kuvveti ya da mikrosızıntı çalışmaları ile doğrulanmıştır. 99 Diğer çalışmalarda ise tek başına air-abrazyon uygulamasının rezin bazlı kompozitleri mineye yeterli bir bağlanma kuvveti ve kabul edilebilir ölçüde mikrosızıntı sağlayacak kadar bağlayamadığı gösterilmiştir. 116,117 En olumlu bağlanma kuvveti ve mikrosızıntı değerlerinin air-abrazyon uygulaması ve asitle pürüzlendirme yöntemi kombine edildiğinde sağlandığı bildirilmektedir. 115, Retansiyon: Fissür sealant uygulamasının başarılı sonuç verebilmesi için gerekli olan ve bugüne kadar birincil etken olarak kabul edilen retansiyon ile ilgili olarak teknik hassasiyet ve dişin erüpsiyon durumu gibi iki önemli faktör olduğu öne sürülmektedir. 50,108 Fissür sealantların retansiyon oranlarının uygulamadan 1 yıl sonra %85, 5 yıl sonra ise %50 olduğu ifade edilmektedir. 66 Bir diğer uzun takipli çalışmada çocukluk veya erken adölesan dönemde daimi birinci ve ikinci molar dişlerine fissür sealant uygulanan 72 deneğin yıl sonraki durumu değerlendirilmiş ve yapılan fissür sealantların %65 inin bütünüyle ağızda olduğu, %22 sinin kısmen bulunduğu ve dişlerin çürüksüz olduğu, %13 ünde ise çürük veya restorasyon varlığı saptanmıştır. Sonuç olarak çocukluk döneminde uygulanan pit ve fissür sealantların uzun süre ağızda kalabileceği ve çürüğü önleyebileceği bildirilmiştir Yüzey Temizleme ve Preparasyon: Daha önceleri kabul edilen yüzey temizleme yöntemlerinin retansiyonu etkilemediği düşüncesi artık kabul edilmemektedir. 120 Fissürlerdeki plağın ve dış renkleşmelerin uzaklaştırılması için polisaj aletlerinin kullanımı bilinen bir yöntemdir. 74,118,121 Sol ve arkadaşları 121 tarafından gerçekleştirilen in vitro çalışmada çekilmiş daimi molar dişlere ait mine yüzeylerine pomza patı, fluoridli pat ve sodyum bikarbonatlı sprey ile yüzey hazırlığı yapılmasının ardından fissür sealant uygulanmış ve gerilme testi gerçekleştirilmiştir. Pomza patı uygulanan grubun gerilme testi değerleri düşük bulunurken fluoridli pat ve sodyum bikarbonatlı sprey grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte her iki grupta da gerilme test değerlerinin oldukça yüksek olduğu bulgulanmıştır. Sonuç olarak daha önceleri kabul gören aynı seansta 17

27 topikal fluorid uygulamasını takiben fissür sealant uygulanmasının sealantın retansiyonunu olumsuz yönde etkileyeceği düşüncesi artık kabul edilmemektedir. 33,121 Uygun retansiyon için maksimum yüzey alanı, derin, düzensiz, temiz pit ve fissürler gerekmektedir. 122 Değişik fissür preparasyon tiplerinin sealant penetrasyonu ve marjinal sızıntı üzerine etkilerinin değerlendirildiği bir çalışmada elmas frez, tungsten karbid frez ve kontrol grupları karşılaştırılmış ve bu özellikler yönünden en iyi sonuçlar elmas frezle preparasyon yapılan grupta elde edilmiştir Fissür Sealant Materyalinin Viskozitesi: Fissür sealant materyalinin ideal penetrasyonu, pit ve fissürleri örtebilmesi ve ideal marjinal adaptasyonu için gerekli olan bir diğer faktör materyalin viskozitesidir. 120,123 Irinoda ve arkadaşları 123 viskozitenin etkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, düşük viskoziteli fissür sealantın yüksek viskoziteli olana göre mineye daha iyi penetre olduğunu bildirmişlerdir. Bununla beraber Barnes ve arkadaşlarının 120 gerçekleştirdiği çalışmada viskozitenin fissür sealantların örtücülük özelliklerini etkilemediği, dolayısıyla fissür sealant materyallerinde modifikasyonlar yapmaktansa minenin yüzey enerjisini değiştirerek klinik başarı sağlanabileceği ifade edilmektedir. 2.8 Mineye Bağlanma Yöntemleri Asitle Pürüzlendirme Tekniği Buonocore, doldurucusuz metilmetakrilat rezinin mine yüzeylerine bağlanma dayanıklılığını artırmak için %85 lik fosforik asit kullanarak diş hekimliğinde asitle pürüzlendirme tekniği nin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bu çalışmadan itibaren sitrik, fosforik, hidroklorik ve pirüvik asit gibi çeşitli asitler laboratuar şartlarında denenmiştir. Bu çalışmaların sonucunda farklı konsantrasyonlardaki fosforik asit tercih edilen ajan olmuştur

28 Asitle pürüzlendirme mine üzerinde pörözite oluşturmakta ya da mevcut pöröziteleri derinleştirmektedir. Pörözite değişikliklerinin ve büyük doku kayıplarının derinliği asidin tipi ve konsantrasyonuna bağlıdır. Fosforik asit uygulamalarında asidin gücü azaltıldıkça pörözite derinliği artmaktadır. Örneğin, %50 lik fosforik asitle 1 dakikalık uygulama yaklaşık 19 µm derinliğinde mineyi etkilerken %30 luk konsantrasyon 30 µm derinliği etkilemektedir. Bununla beraber %30 kritik bir konsantrasyondur; bu konsantrasyonun altına düşüldüğünde mine üzerinde çözünmeyen reaksiyon ürünleri oluşmaktadır. Bu ürünler yüzey alanını azaltmakta, yüzeyi kontamine etmekte, ıslanabilirliği bozmakta ve mine pörözitelerini tıkayarak bağlanma kuvvetini olumsuz yönde etkilemektedir. 87 Mine yüzeyi düz olup mikro-mekanik kenetlenme yoluyla bağlanmak için çok düşük bir potansiyele sahiptir. Bununla beraber belirli asitlerin uygulanmasıyla mine yüzey yapısı büyük ölçüde modifiye edilebilmektedir. Pürüzlendirme amacıyla sıklıkla %37 lik fosforik asit solüsyonu tercih edilmektedir. Fosforik asit solüsyonları mineye uygulandığında kontrol edilmesi zordur. Bir miktar asit kasıtsız olarak asitlenmesi gerekmeyen alanlarla temasa geçebilmektedir. Bu problem, asitli jellerin geliştirilmesi ile ortadan kalkmıştır. Jel formu, istenen alana kontrollü olarak yerleştirmeyi sağlayacak viskoziteye sahip sulu jel ile karıştırılmış fosforik asit içermektedir. Ayrıca jele renk verici maddeler ilave edilerek kontrollü uygulama daha da kolaylaştırılmıştır. 67 Geleneksel olarak kullanılan fosforik asit, %30 40 konsantrasyonlarında dekalsifikasyon yoluyla retantif mine mikropöröziteleri oluşturarak ıslanabilirliği ve yüzey alanını artırmaktadır. 99 Bir dakikalık uygulama sonucunda yaklaşık 10 µm yüzey minesi uzaklaşmakta ve altta kalan yaklaşık 20 µm derinliğindeki alan pürüzlenmektedir. Pürüzlendirme işlemi içine rezinin akabileceği pörözlü bir mine tabakası oluşturmaktadır. Pörözite rezinin adezyonu için geniş bir yüzey alanı sağlamakla kalmaz aynı zamanda mükemmel bir mekanik retansiyona da zemin hazırlar. 11 Bu mikro-pörözitelerin içerisine akan ve polimerize olan düşük viskoziteli rezinler birincil bağlanma mekanizması olarak bilinen rezin uzantıları nı oluşturmaktadır. 15 saniyelik asitleme süresinin minede geleneksel olarak tavsiye edilen 60 sn ile aynı yüzey pürüzlülüğünü yarattığı bildirilmiştir. 124 Bu asitleme süreleri ayrıca benzer bağlanma kuvveti ve mikrosızıntı değerleri vermiştir. 125,126 Asitle pürüzlendirilen fissürlerde sızıntının muhtemel bir nedeni pomza ile temizlense dahi fissürlerde kalarak optimal mine pürüzlendirmesini ve rezin penetrasyonunu engelleyen debristir

29 Asitle pürüzlendirme tekniği aşağıdaki amaçlar için kullanılmaktadır: 1. Fissür sealantlar 2. Fraktürlü kesici dişlerin restore edilmesi 3. Ortodontik apareylerin simantasyonu 4. Anterior restorasyonlar 5. Şekil bozukluğu olan dişlerin restore edilmesi 6. Gelişimsel defektli dişlerin restore edilmesi 7. Splintleme 8. Renkleşmiş dişlerin tedavisi 9. Geçici köprüler ya da yer tutucular Teknik, fosforik asit solüsyonunun mine prizmalarına uygulanarak yüzey özelliklerinin değiştirilmesini hedeflemektedir. Rezin ile pürüzlendirilmiş mine arasındaki ortalama gerilme kuvveti 94,7±5,9 Kgf/cm 2 ya da yaklaşık 1400 psi olarak bildirilmiştir. 127 Asitle pürüzlendirme yoluyla elde edilen bağlanmanın adeziv mi ya da mekanik (materyalin porlar ya da kaviteler içerisine hapsolması) mi olduğu sorusu gündeme gelmiştir. Fosforik asidin mine prizmaları üzerine uygulanması çok sayıda etkiye yol açmaktadır. İlk olarak, eski, tamamen reaksiyona girmiş (Teflon-benzeri) dış mine tabakasını uzaklaştırmakta ve rezin ile daha fazla ıslanabilen daha reaktif bir yüzey açığa çıkarmaktadır. İkincisi, organik debrisi uzaklaştırmakta ve yüzeyi temizlemekte ve üçüncüsü mine yüzeyinde mikro-porlar oluşturarak yüzey alanını belirgin şekilde artırmaktadır. SEM çalışmaları minenin en dıştaki 10 mikrometrelik (µm) bölümünün pürüzlendirme işlemi ile tamamen ortadan kaldırıldığını göstermiştir. Bu bölümün altında kalan 20 µm lik kısım ise rezinin akabileceği porları içermektedir. Bunun devamındaki 20 µm de pörözlü olabilmekte ve rezin çok visköz olmadıkça bu bölgeye de ulaşabilmektedir

30 Jel ya da solüsyon formunda, tamponlanmış ya da tamponlanmamış halde bulunabilen fosforik asit dış mine tabakasında birçok önemli değişikliklere yol açmaktadır. Uygulanmasını takiben yüzey alanında büyük bir artış gözlenmektedir. Dokunun seçici olarak uzaklaşmasıyla çeşitli pürüzlenme paternleri ortaya çıkmaktadır yılında yapılan bir çalışmada, mine yüzeyleri fosforik asitle pürüzlendirildikten sonra SEM de incelenmiş ve pürüzlendirilmiş mine yüzeyleri için ilk sınıflama yapılmıştır. 128 En sık görülen pürüzlenme tipi prizmaların periferlerinin bozulmadan kalarak kor kısımlarının selektif olarak uzaklaşmasıdır (Tip 1). Tip 2 pürüzlenme paterni tip 1 in tam tersidir; prizmaların kor kısımlarının bozulmadan kalarak periferlerinin selektif olarak uzaklaşmasıdır. Tip 3 pürüzlenme biçiminde hem tip 1 hem de tip 2 ye benzer alanlarla birlikte mine prizma morfolojisi ile ilgisi olmayan farklı alanlar da izlenmektedir. 87,127, yılında yapılan bir diğer çalışmada pürüzlendirilmiş mine yüzeyi 5 kategoriye ayrılmıştır: (a) mine prizmalarının seçici çözünmesi nedeniyle oluşan bal peteği görünümü, (b) prizma periferlerinin seçici çözünmesi nedeniyle oluşan kaldırım taşı görünümü, (c) tip 1 ve tip 2 görünümünün karışımı, (d) pitli (çukurlu) mine yüzeyi ve (e) cilalı, düz mine yüzeyi. Bu tarihten itibaren bu sınıflandırma geniş çapta kabul görmüştür. 128,129 Tip 1 pürüzlenme en sık görülmekle birlikte çalışmalar dişten dişe ve aynı dişin farklı bölgelerinde büyük varyasyonlar olabileceğini ortaya koymaktadır. 130 Dolayısıyla, spesifik pürüzlenme tiplerini klinik olarak tahmin edebilmek asidin tipi, uygulama süresi ile morfolojik ve kimyasal doku varyasyonlarının pürüzlenme biçimini büyük ölçüde etkilemesi nedeni ile mümkün değildir. 87,128 faktör: Asitle pürüzlendirme sistemlerinin başarısını etkileyen 3 ana 1. Pürüzlendirme süresi: yıkama ve kurutma işlemlerinden sonra minenin uygulama yapılan kısımlarında beyaz tebeşirimsi görünümü elde etmek için yeterli olmalıdır. Pürüzlendirme işlemi çözünen apatitlerin yüzeye fosfat olarak yeniden çökelmesine neden olacak kadar uzatılmamalıdır. Normal olarak tercih edilen asitleme süresi sn arasıdır. 2. Yıkama aşaması: pürüzlendirme sonrasında mine yüzeyi debrisi uzaklaştırmak amacıyla bol su ile yıkanmalıdır. Sıklıkla tercih edilen yıkama süresi 60 sn dir. 21

31 3. Kurutma aşaması: rezin uygulamasından önce pürüzlendirilen mine yüzeyinin yağ içermeyen basınçlı hava ile kurutulması ve kuru ve kontamine olmamış şekilde muhafaza edilmesi gereklidir. 67 Süt ve daimi dişlerin mine ve dentin morfolojisi ve yapısı açısından farklılıklar göstermesi rezin bazlı materyallerin süt dişlerine uygulanmasını güçleştirebilmektedir. Bu materyallerin pediatrik diş hekimliğinde kullanılması sırasında karşılaşılan problemlerden biri de çalışma süresinin uzunluğudur. Geçmiş yıllarda yapılan çalışmalarda iyi bir bağlanma yüzeyi elde edebilmek için daimi diş minesinin 1 dakika, süt dişi minesinin ise 2 dakika süreyle asitlenmesi gerektiği bildirilmekteydi. 131 Süt dişlerinin daimi dişlere göre iki kat daha fazla süreyle asitlenmesi düşüncesinin nedenleri arasında: a. Süt dişi minesinin daha az mineral ve daha fazla organik içeriğe sahip olması, b. Süt dişlerinin daha geniş internal por hacmine sahip olması nedeniyle daha fazla ekzojen organik bileşen içermesi, c. Süt dişlerinde daimi dişlere göre daha fazla prizmasız mine bulunması, d. Süt dişlerinde prizma uzantılarının yüzeye daha geniş bir açıyla yaklaşması nedeniyle pürüzlendirilmesinin daha zor olması sıralanmaktadır. 127 Son yıllarda, daimi dişlerin pürüzlendirmesinde 15 sn, süt dişlerinde ise 30 sn nin yeterli olduğu bildirilmektedir. Ancak, yakın zamanda yapılan çalışmalar süt ve daimi dişler arasında bağlanma kuvveti bakımından fazla bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Bu nedenle hem süt hem de daimi diş minesi için 15 sn süreyle asitle pürüzlendirmenin yeterli olabileceği bildirilmektedir. 132,133 Süt dişi minesinin iyi pürüzlenmediği ve bu nedenle bağlanma güçlüğünün olduğuna yönelik ilk düşünceler, süt dişi minesinin asitle başarılı bir şekilde pürüzlendirilmesi ile ortadan kalkmıştır. Süt molarlarda sealant tedavisinin başarısı ile ilgili klinik çalışmalar çok az 22

32 sayıdadır. Yapılan çalışmalar retansiyon ve başarının daimi molarlarda sealant uygulamasının sonuçlarına denk olduğunu ortaya koymuştur Kuşkusuz, sealant retansiyon çalışmalarında hastanın davranış ve uyumluluğu izolasyon ve uygulama tekniği kadar önem taşımaktadır. 33,110 Fissür sealantların başarısı temel olarak uygulama koşulları ve tekniklerine bağlıdır. Minede iyi bir rezin uzantısı oluşumu elde etmek için mine yüzeyi sealant uygulanmadan önce uygun olarak pürüzlendirilmeli, yıkanmalı ve kurutulmalıdır. Fissür sealantlar için bildirilen başarı oranlarındaki büyük varyasyonların sebebi nem seviyelerindeki farklılıklardır. 67 Asitle pürüzlendirme işleminin başarısı dişlerin izolasyonu ve pürüzlendirilmiş mine yüzeyinin tükürük ya da su ile kontaminasyonunun engellenmesine bağlıdır. Minenin nemle kontaminasyonu sealantın penetrasyonunun azalmasına ve bu nedenle bakterilerin marjinlerden mikrosızıntısına ve çürüğe yol açabilmektedir. 38,137 Ayrıca, asitle pürüzlendirme sırasında ve sonrasında tükürük ile kontaminasyon mine yüzeyine glikoproteinlerin çökelmesine neden olarak fissür sealantların bağlanma kuvvetini büyük ölçüde azaltmaktadır. Böyle bir durum oluştuğunda asitlemenin yeniden yapılması önerilmektedir. 138 Diş izolasyonu pamuk tamponları ya da rubber-dam ile gerçekleştirilmektedir. Her iki teknik de özellikle çocuklarda yetenek ve tecrübe gerektirmenin yanı sıra zaman almaktadır Air-Abrazyon Yöntemi Air-abrazyon teknolojisi (kinetik kavite preparasyonu) mine ve dentin yüzeylerinin pürüzlendirilmesi için tavsiye edilmiştir. 97,139 Diğer endikasyonları arasında kavite preparasyonu ve çürük, renkleşme ya da debrisin uzaklaştırılması sıralanmaktadır. 140 İlk olarak Black tarafından 1945 te ortaya çıkarılan air-abrazyonun temel prensibi yüksek ivmeli hava basıncı tarafından fırlatılan keskin odağa sahip çok küçük alüminyum oksit (Al 2 O 3 ) partiküllerinin kinetik enerjisinden yararlanmaktır. İvme kazanan partiküllerin diş yüzeyine çarpması diş maddesinin hızla uzaklaşmasına yol açmaktadır. Bazı in vitro çalışmalarda ilave olarak asitle pürüzlendirme yapılmasa bile air-abrazyonun fosforik asit pürüzlendirmesine benzer şekilde mine bağlanma yüzeyleri oluşturduğu gösterilmiştir. 97,98,115 23

33 Diğer çalışmalarda ise ilave olarak asitle pürüzlendirme yapılmadan air-abrazyonun rezin bazlı kompozitleri mineye yeterli bir bağlanma kuvveti ve kabul edilebilir ölçüde mikrosızıntı sağlayacak kadar bağlayamadığı gösterilmiştir. 116,139 En olumlu bağlanma kuvveti ve mikrosızıntı değerlerinin air-abrazyonun asitle pürüzlendirme ile kombine edildiğinde elde edildiği bildirilmiştir. 115, Lazerle Pürüzlendirme Yöntemi Asitle pürüzlendirme işleminin beraberinde getirdiği teknik hassasiyet ve izolasyon problemleri nedeni ile son yıllarda diş sert dokularının pürüzlendirilmesinde lazer uygulaması gibi alternatif metotlar üzerinde çalışılmaktadır. Lazerle pürüzlendirmenin ağrısız olması, vibrasyon ve ısı oluşturmaması ve izolasyon gerektirmemesi en önemli avantajları arasında sayılmaktadır. 141 Lazer uygulaması mine yüzeyi üzerinde temel olarak termal kökenli etkilere yol açmaktadır. Lazer uygulanan yüzeydeki hidroksiapatit matriks içinde sıkışmış bulunan su sürekli buharlaşmakta ve bu esnada mikro-patlamalar meydana gelmektedir. Kullanılan lazerin tipine ve yüzeye uygulanan enerji miktarına bağlı olarak mine yüzeyinde µm derinliğinde, asit uygulamasındakine benzer bir pürüzlenme ve düzensizlik meydana gelmektedir. Bu enerji seviyesi temelde lazerin dalga boyuna bağlıdır. 142 Tekrarlayan atımlı modda lazer uygulanan minenin morfolojisinin ortofosforik asitle pürüzlendirme prosedürü sonucunda oluşan Tip 3 pürüzlenme paternine benzerlik göstermesi ilgi çekicidir. 143 Bu nedenle lazer uygulanan mine yüzeyinin rezin bazlı adeziv restoratif materyallerin mikro-mekanik retansiyonunu sağlayacağı düşünülmüştür. 144 İn vitro çalışmalar mineyi lazer ile pürüzlendirme sonucunda oluşan sealant adezyonu ve bağlanma kuvvetinin asit pürüzlendirmesine benzer olduğunu ortaya koymuştur. 115,145 Walsh 144 bu bulguyu lazer enerjisine has bir özellik olan nem eliminasyonu kabiliyeti ile açıklamıştır. 24

34 Diş Hekimliğinde Lazer Uygulamalarının Tarihçesi İlk lazeri Thedore H. Maiman bulmuştur. Einstein ın teorisine uygun olarak, kristal ortama enerji vermiş ve kristalden lazer ışınının yansıdığını keşfetmiştir. Snitzer, neodymium lazeri tanıtmış ve diş hekimliği üzerine çalışmalar ilk olarak 1964 yılında Stern tarafından yapılmış ve neodymium lazerin mine ve dentini kesmede etkin olmadığı bulunmuştur. O zamanlar kullanım amacı minenin fizikokimyasal yapısının değişmesiyle demineralizasyona direncini artırmak yoluyla çürük oluşumunu önlemek olmuştur yılında yüksek enerjili ışın demetine sahip lazerlerin mine yüzeyinde buharlaşma ve kraterleşme oluşturduğu gösterilmiştir. Lazerlerin ilk defa kullanılmasından bu yana bu konudaki ilgi lazerlerle yumuşak ve sert doku lezyonlarının tedavisi, pürüzlendirme uygulamaları, kavite preparasyonları, kök kanal preparasyonu ve dezenfeksiyonu, beyazlatma tedavileri ve dişlerin hassasiyetinin giderilmesi üzerine olmuştur. 146,147 Lazerlerin Dokular Üzerindeki Etkileri Lazer ışınları ilgili dokularda koagulasyon, buharlaşma ve fotoablasyon gibi bazı değişiklikler oluştururlar. Lazer uygulamalarında ısı enerjisi dokunun buharlaşma sıcaklığından fazla ise enerjinin büyük kısmı absorbe edilerek aniden patlama şeklinde buharlaşır. Buna fotoablasyon denir. Bu durumda dokudaki termik zararlar çok az olup ışığın penetrasyon derinliği kadardır. Diş sert dokularından parçacıklar halinde madde kaldırılarak kavite açma bu etki ile gerçekleşmektedir. 147 Lazer enerjisinin oluşturduğu ışık hedef dokuda 4 farklı etkileşime neden olmaktadır. Bu reaksiyonlar dokunun optik özelliklerine ve lazerin dalga boylarına bağlıdır. 148, Yansıma: Yansıma, basit şekliyle, ışığın hedeflenen doku yüzeyinde hiçbir etkisi olmadan yayılmasıdır. Yansıyan ışık demeti dar bir yapıda veya diffüz olabilir. Bu yansıyan enerji istenmeyen bölgelere özellikle göze geldiği zaman çok tehlikeli olmaktadır. Bu durum özellikle lazer operasyonlarında dikkat edilmesi gereken en önemli husustur

35 2. Absorbsiyon: Bu etkileşim, hedeflenen bölgelerin lazer enerjisini absorbe etme özelliği olarak tanımlanmaktadır. Absorbsiyon, genellikle istenen bir durum olmakla beraber; dokunun absorbsiyon kapasitesine, dokunun pigmentasyonuna, içerdiği su miktarı gibi doku karakterine, lazerin emisyon modu ve dalga boyuna bağlıdır. Genel olarak kısa olan dalga boyları, yaklaşık 500 ile 1000 nm arasında olanlar, pigmente doku tarafından absorbe edilebilirler. Örneğin, Argon lazerin yumuşak dokulardaki melanin ve hemoglobine yüksek afinitesi vardır. Diode ve neodymium: yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lazerlerin melanine yüksek afinite gösterirken hemoglobin ile daha az etkileşime girmektedirler. Daha yüksek dalga boyu ise suya ve hidroksiapatite karşı daha fazla afinite göstermektedir. Erbiyum: yttrium-aluminyum-garnet lazer (Er:YAG) hidroksiapatit ve su tarafından iyi bir şekilde absorbe edilir. Karbon dioksit (CO 2 ) lazer ise su tarafından absorbe edilebilen ve diş yapısı ile en yüksek oranda etkileşime giren lazer tipidir Transmisyon: Transmisyon, lazer enerjisinin dokudan hiçbir etki yapmadan geçmesidir. Bu etkileşim aynı zamanda lazer ışığının dalga boyuna bağlıdır. Örneğin; su, Nd:YAG lazer için şeffaf bir yapı oluştururken, doku içerisindeki sıvı CO 2, lazer ışığını absorbe etmektedir. Nd:YAG lazer ile ortamın kuru tutulmasının zor olduğu durumlarda çalışmak daha kolay iken, tükürük, doku sıvısı ve su, CO 2 lazerin etkisini absorbsiyon özelliği nedeniyle azaltmaktadır. Bir diğer örnek ise Diode ve Nd:YAG lazerlerin lens, iris, korneanın aköz humorunu ve vitreum u etkilemeden geçerken retina dokusu tarafından kolayca absorbe edilmesidir Saçılma: Lazer ışığının bir diğer etkileşimi ise saçılmadır. Bu etkileşim lazer enerjisini zayıflatmakta ve yararlı biyolojik etki üretmesini engellemektedir. Lazerin saçılma etkisi cerrahi işlem yapılan bölgelere komşu yapılarda ısı transferine neden olmakta ve istenmeyen termal hasar oluşturmaktadır. Bununla birlikte lazer ışığının farklı yönlerde yayılması ışık ile polimerize olan kompozit rezinler için yararlı bir etki ortaya çıkarmaktadır

36 Lazer ışığının dikkat edilmesi gereken en önemli etkisi hedeflenen dokuda oluşturduğu ısıdır. Lazerin ısı etkisi temel olarak dokuların su içeriği üzerinde olmakta ve ısıyı artırmaktadır. Doku ısısı yaklaşık 60 C kadar yükseldiğinde dokuların alt katmanlarında buharlaşma olmadan proteinler bozulmaktadır. Bu durum granülasyon dokularının cerrahi olarak uzaklaştırılmasında sağlıklı dokuların korunması açısından yararlı olmaktadır. Su içeren hedef doku ısısı 100 C yükseltildiği zaman doku içerisindeki su buharlaşmakta ve ablation adı verilen bir olay gerçekleşmektedir. Yüksek oranda su içerdikleri için yumuşak dokuların eksizyonu bu ısıda gerçekleşmektedir. Isı 200 C seviyesine yükseldiği zaman ise dokular dehidrate olup daha sonra yanmaktadır. Bu işlem ile karbonizasyon ortaya çıkmaktadır. Son ürün olarak ortaya çıkan karbon bütün dalga boylarındaki ışığı oldukça iyi absorbe eder ve daha fazla ısı artar. Bu şekilde meydana gelen ısı artışı komşu dokularda yaygın termal hasara neden olmaktadır Diş Hekimliğinde Kullanılan Lazer Sistemleri Argon, CO 2, ve Nd:YAG lazerlerin yumuşak dokuyu kesmede ve koagule etmede etkin olduğu kanıtlanmıştır. Diş hekimliğinde en sık kullanılan lazerler argon lazer, gallium-arsenide (diode) lazer, CO 2 lazer, Nd:YAG lazer, holmium: yttrium-aluminum-garnet (Ho:YAG) lazer, Er:YAG ve erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet (Er,Cr:YSGG) lazerdir. 147 Yumuşak Doku Lazerleri Argon Lazer: Dalga boyu nm olup nabızsal ya da devamlı ışın veren lazerlerdir. Yumuşak dokularda kullanılan argon lazerin en önemli avantajı hemoglobin tarafından absorbe edilen bir dalga boyuna sahip olmasıdır ki bu da mükemmel bir hemostaz etkisi oluşturmaktadır. Kompozit rezinlerin polimerizasyonu amacıyla da kullanılan bu lazerlerin sert dokularda kullanımında yüzey absorbsiyonu daha az olduğu için istenilen etkinlik sağlanamamıştır. Argon lazerleri aynı zamanda diş beyazlatma tedavilerinde de kullanılmaktadır

37 Ho:YAG Lazer: Dalga boyu 2,1 µm olup nabızsal dalga şeklinde ışın oluşturur. Ho:YAG lazerin yumuşak dokuları etkin bir şekilde kestiği ve mükemmel hemostaz sağladığı görülmüştür. Dokularda yüzeyel etkileri nedeniyle Nd:YAG lazere göre dokulara daha az penetre olurlar ve buna bağlı olarak yumuşak dokuyu kesmede Nd:YAG a göre daha hızlıdır. Bakterisidal etkilerine rağmen implantların yüzeyine zarar verebileceklerinden sterilizasyon amacıyla kullanılmamaktadır. 153 Diode Lazer: Diode lazerin dalga boyu 904 nm dir ve nabızsal ya da devamlı dalga şeklinde ışın verir. Yumuşak doku insizyonu ve ablasyonunun yanı sıra dentin hassasiyetinin tedavisinde de kullanılmaktadır. Sert dokular tarafından zayıf olarak absorbe edildiğinden sert doku kesme işlemi için yeterli değildir. 154 Sert Doku Lazerleri CO 2 Lazer: Dalga boyu 10,6 µm olan ve devamlı ışın yayma özelliği taşıyan CO 2 lazerle ilk oral uygulama 1977 de Lenz ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Termal etkileri nedeniyle birçok vakada anestezi yapılma ihtiyacı olmuştur yılında Food and Drug Association (FDA) CO 2 lazerin kullanılabilirliğine açıklık getirmiştir. CO 2 lazerin yumuşak dokuları kesmede etkin olduğu görülmüştür, fakat mine, dentin ve kemik gibi sert dokuları kesmede etkin olmaması ve ısı oluşturması, araştırmacıları mine, dentin ve kemiği ısı oluşturmadan kesmeye yönelik çalışmalara yöneltmiştir. Ayrıca CO 2 lazerin fototermal etkileri vardır. 155 Bu lazerler beyazlatma ajanının etkinliğinin artırılması için ışın kaynağı olarak da kullanılmıştır. Ancak CO 2 lazerlerin termal yan etkilerinin sert dokularda oluşturabileceği komplikasyonlarla ilgili tereddütler nedeniyle beyazlatma işlemlerinde argon lazerler tercih edilmektedir. 28

38 Lazer ya da asitle pürüzlendirilmiş mine üzerine uygulanan sealantların karşılaştırıldığı birçok çalışma yapılmıştır da her iki metot kullanılarak uygulanan fissür sealantların retansiyonunun karşılaştırıldığı klinik bir çalışma gerçekleştirilmiş ve ortalama 14,5 aylık bir takip periyodu sonrasında CO 2 lazerle pürüzlendirmedeki retansiyon oranının asitle pürüzlendirmeye göre istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte daha yüksek olduğu bulunmuştur. 144 İnsan minesinin fiziksel ve kimyasal özellikleri CO 2 lazer uygulanarak modifiye edilebilmektedir. 156 Düşük dozlarda yarattığı erime ve yeniden kristalleşme etkisine por oluşumu ve küçük köpük benzeri girintiler eşlik etmektedir. 143,157 Devamlı (kesintisiz) CO 2 lazer uygulanarak pürüzlendirilen mineye kompozit rezinlerin bağlanması üzerine yapılan laboratuar çalışmaları bağlanma kuvvetlerinin asit uygulamasına göre daha zayıf ya da benzer olduğunu gösterirken, atımlı modun kullanıldığı daha yeni çalışmalarda laboratuar şartlarında test edilen bağlanma kuvvetlerinin asit uygulamasına göre daha üstün olduğu ortaya konmuştur. 145,158 Bunun yanı sıra lazerle pürüzlendirme prosedürlerinin değerlendirildiği bir klinik çalışmada olumlu sonuçlar elde edilmiştir. 159 Nd:YAG Lazer: 1991 yılında Nd:YAG lazer kullanılmaya başlanmıştır. Bu lazerler µm dalga boyunda olup yüksek şiddette nabız şeklinde ışın oluşturur. Bu süre sinir aksiyon potansiyelini başlatmak için gereken süreden kısadır. Bu nedenle ağrı meydana gelmez. Yeni başlayan çürükler üzerinde Nd:YAG lazer kullanılarak ilk çalışmalar yapılmış ve Nd:YAG lazerin başlangıç halindeki çürüklerde Er:YAG yada Er,Cr:YSGG lazer kadar etkin olmadığı bildirilmiştir. 154 Ayrıca, Nd:YAG lazer ve CO 2 lazerin kavite preperasyonlarında düşük absorbsiyon katsayıları ve ısı oluşturmaları nedeniyle problemler oluşturduğu rapor edilmiştir. 160 Lazer uygulamaları sonucunda bağlantının güçlenmesinin yanı sıra lazer ışınına maruz kalan diş yüzeyinin geçirgenliği azalır. Mine tabakası çürüğe dirençli bir hal alır, böylece restorasyon kenarlarında oluşabilecek sekonder çürükler önlenir. Lazer ile çalışmanın bir diğer avantajı ise klinik çalışma süresinin daha kısa olmasıdır. 25 Ancak lazer enerjisinin mine üzerindeki etkisi lazerin tipine ve dalga boyuna bağlıdır. Nd:YAG lazerlerin doku üzerindeki etkilerini inceleyen araştırıcılar, mine üzerinde erime ve çatlak oluşumuna neden olduklarını ve pulpada olumsuz termal değişiklikler meydana getirdiklerini göstermişlerdir

39 Rego&de Araujo 74 gerçekleştirdikleri in vitro çalışmada, farklı yüzey preparasyonlarının pit ve fissür sealantların mikrosızıntısı üzerine etkilerini karşılaştırmışlar ve atım başına 120 mj enerji seviyesine ve 1,4 Jcm -2 enerji yoğunluğuna sahip Nd:YAG lazer uygulamasının fluorid-rezindolduruculu sealant ve rezin-modifiye cam iyonomer simanlarda mikrosızıntı derecesini azaltmadığını bulgulamışlardır. Er:YAG Lazer: Kullanımı FDA tarafından 1997 yılında onaylanan Er:YAG lazerlerin mine ve dentinde kullanılması ile sert doku çalışmaları başlamıştır. Er:YAG lazer sert dokuda kullanımı ile birçok avantaj getirmiştir. Çürük temizlenmesinde, mine ve dentinde kavite preperasyonunda ve kök kanal tedavisinde kullanımı en büyük avantajlarındandır. Anestezi yapılmaması ya da çok az miktarda anestezik kullanımı önerilmektedir. Ancak Er:YAG lazer, hedef alınan özel bir dokuyu kaldırmakla kalmaz, bölgedeki tüm dokuları kaldırır (Örneğin kök yüzeyindeki uygulamalarda tüm kalkulus, sement ve dentini de kaldırır). 162 Er:YAG lazer ile çürük temizlenmesi için harcanan zamanının konvansiyonel frez sistemine göre daha uzun sürmesi lazerin bir diğer dezavantajıdır. 149,155,163,164 Ayrıca Er:YAG lazerin kullanımında oluşturduğu ışınlamaların konvansiyonel yöntemle karşılaştırıldığında sürekli olmadığı fakat nabızsal tarzda olduğu ve bunun da ağrıyı tetikleyici bir faktör olduğu bildirilmiştir ,94 µm dalga boyuna sahip nabızsal ışın oluşturan Er:YAG lazer enerjisi, sert dokulardaki su tarafından absorbe edildiğinde etkilenen bölgede ısının yükselmesinin sonucunda buharlaşan su hızla hacimce genleşmektedir. 165 Sert dokunun bozulmasına yol açan mikro-patlamalar oluşmaktadır. Kısa, yüksek enerjili atımlar çevre dokularda ısı yükselmesine neden olmaksızın dokunun etkili bir şekilde uzaklaştırılmasını sağlamaktadır. 166 Çalışmalar diş sert dokularının tedavisinde Er:YAG lazer kullanılmasının çürük uzaklaştırma, kavite preparasyonu ve mine pürüzlendirme için hem güvenli hem de etkili olduğunu göstermiştir. 167 Diş yüzeyinin lazerle preparasyonu dişin izole edilmesini gerektirmemekte ve bu nedenle diş hekimini sealant materyalini mine yüzeyine uygulamadan önce bu aşamadan kurtarmaktadır

40 Yapılan birçok çalışmada Er:YAG lazerin çürük lezyonlarını selektif olarak uzaklaştırabildiği, kavite açabildiği ve dentin ve mine yüzeylerinin bağlanma kuvvetini artırma yönünde modifiye edebildiği gösterilmiştir. 25,141, Hem su hem de hidroksiapatitte yüksek etkinlikte emilimine bağlı olarak Er:YAG lazerin diş sert dokularını, geriye kalan diş yapısı ve/veya çevre dokularda çatlama, erime ya da kömürleşme gibi şiddetli termal yan etkilere yol açmaksızın pulpada minimal zararla etkili bir şekilde ablate edebildiği bildirilmiştir. 19,165,167 Er:YAG lazer uygulanmış daimi diş minesinin SEM görüntülerinde değişikliğe uğramış hidroksiapatit kristalleri ile beraber pullu ve pürüzlü alanlar gözlenmiştir. 168 Lazer uygulanmış mine yüzeyinin yüzeyel mikro-pürüzlülüğü, Er:YAG lazerin termomekanik etkisini karakterize eden mikro-patlama ablasyonu sürecinden kaynaklanmaktadır. 165,167,168 Bazı araştırıcılar lazer uygulanmış daimi diş minesinin yüzey topoğrafisinin geleneksel asit pürüzlendirmesi ile elde edilen mikro-pürüzlü görünüme benzer olduğunu savunmaktadır. 141,168 Bu araştırıcılar ayrıca mine yüzeyinin asit eşliğinde ya da asit uygulanmadan Er:YAG lazer ile pürüzlendirilmesi ile elde edilen bağlanma kuvvetinin asitle tek başına oluşan bağlanma kuvvetine benzer ya da daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Diğer taraftan bazı çalışmalarda Er:YAG lazer diş yapısını değişikliğe uğratsa da lazer uygulanmış daimi diş minesinde gözlenen morfolojik değişikliklerin etkili bir bağlanma için yeterli olmadığı bildirilmiştir. 25 Borges ve arkadaşları 169, Er:YAG lazer uygulanmış süt dişi mine yüzeylerinde boşluklar ve mine prizmalarının kısmi buharlaşmasına ilave olarak duvarlar boyunca taneli, pullu tarzda pürüzlü kraterler gözlemlemişlerdir. Süt dişlerinde Er:YAG lazer ile hazırlanan kavitelerin SEM ile değerlendirildiği bir diğer çalışmada mine prizmalarının fotomekanik ablasyonun karakteristiği olan bal peteği görünümü sergilediği gösterilmiştir. 19 Sealant uygulaması öncesinde oklüzal pit ve fissürlerin Er:YAG lazer ile ablasyonunun rezin-bazlı sealantın infiltrasyonu ve mekanik kilitlenmesini sağlayabilecek yüksek derecede mikro-retantif bir yüzey oluşturup oluşturmadığı araştırılmıştır. 1,24 Sonuç olarak, oluşan mikro-retantif yüzeylerin lazerle pürüzlendirme sonucu oluşan krater ve olukların düzensiz yayılımı ile karakterize olduğu bildirilmektedir. Süt dişlerinde Er:YAG lazer ile hazırlanan kavitelerin marjinal örtücülüğünün ve pürüzlendirmenin ardından fissür sealant uygulamasının başarısının değerlendirildiği çok az sayıda çalışma mevcuttur. 19,170,171 31

41 Er,Cr:YSGG Lazer: 2,78 µm dalga boyuna sahip nabızsal şekilde ışın oluşturan Er,Cr:YSGG hidrokinetik lazer sistemi, ilk kez 1995 yılında Eversole ve Rizoiu tarafından kullanılmıştır. Bu sistem, su taneciklerini atomize hale getirerek doku yüzeyinde lazer enerjisi ile su zerreciklerini birleştirmekte ve dolayısıyla doku üzerinde istenen etki çok daha net şekilde sağlanabilmektedir. Bu nedenle sisteme hidrokinetik sistem adı da verilmektedir. 172,173 Er,Cr:YSGG lazer sisteminde fotonlar fiber-optik sistemle taşınır ve cihazın en ucundaki safir başlığın çapı 750 µm dir. Hava-su spreyi cihaza bitişiktir ve ışın demeti yayılırken safir uca doğru hava-su çıkışı olur. 174 Bu hava-su soğutması sayesinde pulpa ve periodontal dokular üzerinde zararlı termal etkiler oluşturmadan mine, dentin, sement ve kemik kolaylıkla ve etkin şekilde kesilebilmektedir. 154,174 Er,Cr:YSGG lazer doku ablasyonu sırasında mikro-patlamalara yol açarak makroskobik ve mikroskobik düzensizliklere neden olmaktadır. Bu dalga boyundaki lazer enerjisi su molekülleri tarafından maksimum derecede emilerek mine ve dentindeki hidroksil gruplarını hedef almaktadır. Dokular üzerinde oluşturduğu ilk etki suyun ve diğer hidrate organik bileşenlerin buharlaşmasıdır. Buharlaşma sırasında doku içerisinde oluşan iç basınç, inorganik maddelerin erime noktasına ulaşılmadan patlayarak uzaklaşmasına yol açmaktadır. 175 Lazer uygulamaları ile oluşan fiziksel değişiklikler arasında erime ve rekristalizasyonun yanı sıra çok sayıda porun oluşması ve küçük, sabun köpüğü benzeri çöküntüler sayılmaktadır. Bu görüntü profili CO 2 lazer 158 ve Nd:YAG lazer 176 ile yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bunun aksine Er,Cr:YSGG hidrokinetik lazer sistemi ile erime ya da rekristalizasyon gözlenmemiştir. 18,173 Erbiyum lazerler, diş yapısının kimyasal bileşimini değiştirerek aside dirençli bir yüzey oluşmasına yol açmaktadır. 177 Bazı araştırıcılar, Erbiyum lazerlerin ablasyon eşiğinin altında kullanılması durumunda dahi demineralizasyonun azaldığını ve ayrıca restorasyonların sekonder çürüğe eğiliminin daha düşük olduğunu bildirmişlerdir

42 Hem sert hem de yumuşak dokularda kullanılabilmesi nedeniyle ekonomik olarak diğer lazer sistemlerine göre avantajlı olan Er,Cr:YSGG lazerleri sınıf I, II, III, IV ve V kavitelerin preparasyonları ve çürüğün uzaklaştırılmasında etkilidir. 179 Er,Cr:YSGG lazerleri ile hazırlanmış diş yüzeyleri taramalı elektron mikroskobu ile incelendiğinde yüzeyin temiz ve düzgün olduğu, mine prizmaları ve dentin tübül yapısının korunduğu gözlenmiştir. 162 Kesim işleminin etkinliğinde enerjinin gücü ile fiber uç ve doku arasındaki uzaklık belirleyicidir. Enerjinin gücü arttıkça yumuşak ve sert dokulardaki kesim etkinliği artar. En etkin kesim safir uçtan 1-1,5 mm uzaklıktaki alanda sağlanır. 173 Gutknecht 180 çalışmasında Er:YAG ve Er,Cr:YSGG lazerleri konvansiyonel kavite preparasyonu yöntemi ile karşılaştırmış ve Er,Cr.YSGG lazerlerin dentini Er:YAG lazerden daha hızlı kestiğini bildirmiştir. Hava-su spreyi ile birlikte Er,Cr.YSGG lazer uygulaması kavite preparasyonu esnasında çok az ısı artışına neden olmaktadır. İnsan dişlerinin kullanıldığı in vitro ve tavşan dişlerinde yapılan in vivo çalışmalarda Er,Cr:YSGG lazer sisteminin pulpaya zarar verebilecek ölçüde ısı artışına neden olmadığı belirlenmiştir. 163,174 Üşümez ve arkadaşları 146 daimi dişler üzerine yapıştırdıkları ortodontik braketlerin makaslama kuvvetini değerlendirdikleri çalışmalarında, Er,Cr:YSGG lazerin pürüzlendirme etkisini %37 lik ortofosforik asitle karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak bu lazer sisteminin mine pürüzlendirmede konvansiyonel yönteme istatistiksel olarak benzer ancak biraz daha düşük ve tutarsız değerler verdiğini bulgulamışlardır. Diğer taraftan lazerle pürüzlendirmenin asitle pürüzlendirmeye göre daha pratik ve hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Başaran ve arkadaşları 181 Er,Cr:YSGG lazer ile 3 ayrı güç ayarında pürüzlendirdikleri daimi dişlere yapıştırdıkları ortodontik braketlerin makaslama kuvvetini konvansiyonel asitleme yöntemi ile karşılaştırmışlardır. Lazer gruplarında elde ettikleri ortalama bağlanma kuvvetinin asitle pürüzlendirmeye benzer olduğunu ve bu nedenle Er,Cr:YSGG lazerin asitle pürüzlendirmeye alternatif olabileceğini öne sürmüşlerdir. 33

43 Çehreli ve arkadaşları 5 süt dişlerine fissür sealant uygulaması öncesinde Er,Cr:YSGG lazerle pürüzlendirmenin etkinliğini değerlendirdikleri mikrosızıntı çalışmalarında, sonuçların asitle pürüzlendirmeden farklı olmadığını, ancak sealant uygulaması öncesinde lazerle pürüzlendirilen fissürlerin çürüğe direnç kazanması ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu bildirmişlerdir. Bu kanıtlandığı takdirde günümüzün geleneksel asitle pürüzlendirme tekniği ile önüne geçilemeyen mikrosızıntı kaynaklı sekonder çürüğün Er,Cr:YSGG lazer ile önlenebileceğini öne sürmüşlerdir. Ergücü ve arkadaşları 182 Er,Cr:YSGG ve frez ile hazırlanan sınıf V kavitelerde farklı adeziv sistemlerin sızıntısını inceledikleri bir çalışmada, lazer uygulanması ardından asitle pürüzlendirme yapılan grupta daha az sızıntı olduğunu bildirmişler ve Er,Cr:YSGG lazer uygulanması ardından asitle pürüzlendirme işlemini tavsiye etmişlerdir. Hossain ve arkadaşları 183 yaptıkları bir in vitro çalışmada, mine ve dentinin Er,Cr:YSGG lazer uygulaması ve asit-etching sonrasında oluşturulan yüzey pürüzlülüğü ve morfolojik değişiklikleri SEM de değerlendirmişlerdir. Lazer sisteminin yüzey pürüzlülüğünü belirgin derecede arttırdığı, yüzeyin smear tabakasından tamamen yoksun olduğu ve çatlak içermediğini belirlemişlerdir. 2.9 Marjinal Bütünlüğün Değerlendirilmesi Mikrosızıntı ve marjinal boşluğun değerlendirildiği çalışmalar, bir materyalin diş-adeziv ara yüzünde sıvılar ve bakterilere karşı etkili bir örtücülük sağlama kabiliyetini belirlemek amacıyla gerçekleştirilmektedir. Mikrosızıntı testleri, bir materyalin klinik performansının postoperatif hassasiyet ve/veya sekonder çürük oluşma yönünden değerlendirilmesine de olanak tanımaktadır. Testler, uygun şekilde hazırlanan dişlere restoratif materyal uygulanmasının ardından örneklerin termal siklusa tabi tutulması ve organik boyalar (bazik fuksin, metilen mavisi, rodamin, eritrosin, eozin, vb.), gümüş nitrat, radyoaktif işaretleyiciler (kalsiyum klorür [ 45 CaCl 2 ]) bakteriyel penetrasyon yöntemi ya da salin gibi sıvıların hidrodinamik hareketleri uygun cihazlarla ölçülerek değerlendirilmektedir. Uygulama kolaylığı nedeniyle boya penetrasyonu en sık kullanılan yöntemdir. Öngörülen test periyodunun sonunda restorasyon ve diş kesitlere ayrılmakta ve örtücülüğün etkinliği boyanın marjinden 34

44 kavitenin tabanına doğru penetrasyon derecesine bakılarak değerlendirilmektedir. 67,184 Marjinal boşluk değerlendirmesi, basit ve bilgisayar temelli metotları da içeren çeşitli sistemlerle nitel ya da nicel olarak gerçekleştirilmektedir. 112,185 Kolaylığı ve basitliğine bağlı olarak en sık kullanılan yöntem, marjinlerdeki boşluk varlığının alınan kesitler üzerinde ışık mikroskobu altında değerlendirilmesidir. En sık kullanılan ikinci yöntem ise restore edilen dişlerden alınan replikaların SEM de incelendiği ve uzunluk ölçümleri için özel bir bilgisayar programının kullanıldığı nicel marjinal analizdir. Bu yöntemin daha az tercih edilmesinin nedeni karmaşık ve zaman alıcı olmasıdır. 184 Sealant materyallerinin marjinal örtücülük kabiliyeti başarılı bir tedavi için büyük önem taşımaktadır. Örtücülüğün yeterli olmaması marjinal sızıntı oluşmasına yol açarak bakterilerin, sıvıların, moleküllerin ve iyonların diş-materyal aralığından geçişine neden olmakta ve bu da restorasyonun altında çürük lezyonu oluşmasını tetikleyebilmektedir. Restoratif materyallerin marjinal örtücülük kabiliyeti, in vitro mikrosızıntı çalışmaları ile tahmin edilebilmektedir Bağlanma Kuvveti Testleri Bağlanma kuvveti testleri bir restoratif materyalin mine ve/veya dentin ile bağlanabilme kabiliyetini değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmektedir. Bu amaçla gerçekleştirilen testler arasında gerilme ve makaslama kuvveti ölçümleri sayılmaktadır. Bu testlerle elde edilen sonuçlar özellikle mine ve dentin gibi doğal yapılar için birbirinden farklı olabilmektedir. Bağlanma kuvveti değerlerindeki varyasyonlar kısmen test ekipmanındaki hatalardan, kısmen de bu doğal yapılardaki varyasyonlardan kaynaklanmaktadır. Örneğin, dentine bağlanma kuvveti dişin tipi, hastanın yaşı, dentinin derinliği, çekimden sonraki saklama süresi, saklama ortamının tipi ve bunun gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Bu varyasyonların iki yolla üstesinden gelinebilmektedir: değişkenlerin test grupları arasındaki dağılımını kontrol etmek ya da dengesiz bir dağılımı engellemek için büyük sayıda test örneği kullanmak koşuluyla dişleri rastgele dağıtmak. International Standarts Organization (ISO), diş yapısına adezyonun test edilmesiyle ilgili teknik raporunda bu problemlere değinmiştir (ISO TR 11405). Bu raporda testlerde kullanılacak dişlerin özellikleri, saklama metodu, bağlanmayı oluşturma ve test etme metodu ile ilgili tavsiyelerde bulunulmuştur. Bu rehberler takip edilse dahi %50 varyasyon katsayısı ile karşılaşılabilmekte 35

45 ve bu durum bu sistemlerin bazılarının güvenilirliği ile ilgili kaygılar oluşmasına yol açmaktadır. Bu testlerin sonuçları, beklenmedik derecede düşük bağlanma kuvveti değerlerinin elde edilmesinin her zaman muhtemel olduğunu ortaya koymaktadır. Bu örnekler klinik pratiğine uyarlandığında klinikte gözlenen bazı başarısızlıklardan sorumlu tutulabilmektedir. 67 Bağlanma kuvveti değerine ilave olarak bağlanma başarısızlığı modu da sorgulanmakta ve bu genellikle daha önemli bir parametre olarak görülmektedir. Başarısızlık modu adeziv (adeziv/doğal yapı ara yüzünde oluşan), koheziv (tamamen doğal yapı ya da adeziv içerisinde oluşan) ya da karışık (kısmen ara yüzde ve kısmen koheziv) olarak sınıflandırmaktadır. Bağlanma kuvveti değeri başarısızlık modu belirtilmediği takdirde neredeyse anlamsız olarak kabul edilmektedir. 67 Tüm bu bilgilerin ışığı altında, sunulan çalışmanın amacı Er,Cr:YSGG lazer ile pürüzlendirme yapılmış süt dişlerine uygulanan fissür sealantların marjinal bütünlük (mikrosızıntı ve marjinal boşluk) ve mikrogerilme değerlerinin konvansiyonel asitleme yöntemi ile karşılaştırılarak değerlendirilmesidir. 36

46 GEREÇ VE YÖNTEM 3.1 Marjinal Bütünlük Testleri Örneklerin Hazırlanması 50 adet çekilmiş çürüksüz ve yüzey kusuru olmayan süt azı dişi, çekimin hemen ardından 4ºC sıcaklıkta steril salin solüsyonu içerisinde en fazla 1 ay süreyle saklandı. El aletleri, lastik uç ve pomza ile su soğutması altında fissürlerin düşük devirli aletlerle temizlenmesinden sonra dişler rastgele 10 ar örnekten oluşan 5 çalışma grubuna ayrıldı (Tablo I). Tablo I. Çalışma Grupları GRUPLAR İŞLEM 1 %37 lik ortofosforik asitle pürüzlendirme 2 Er,Cr:YSGG lazer ile 2,5 W ayarında pürüzlendirme 3 Er,Cr:YSGG lazer ile 3,5 W ayarında pürüzlendirme 4 Er,Cr:YSGG lazer ile 2,5 W ayarında pürüzlendirme + %37 lik ortofosforik asitle pürüzlendirme 5 Er,Cr:YSGG lazer ile 3,5 W ayarında pürüzlendirme + %37 lik ortofosforik asitle pürüzlendirme Lazerle pürüzlendirme, 2780 nm dalga boyu, µm atım aralığı olan ve atım tekrarlama oranı saniyede 20 (20 Hz) olan Er,Cr:YSGG lazer sistemi (Waterlase MD, Biolase Technology Inc., SanClemente, CA, USA) ile gerçekleştirildi (Resim 1). Çıkış gücü çalışma gruplarına göre 2,5 ve 3,5 W olarak ayarlandı. Üretici firmanın tavsiyelerine uyularak hava ve su seviyeleri 2,5 W güç ayarı için sırasıyla %90 ve %80 oranında, 3,5 W güç ayarı için ise %90 ve %85 oranında tutuldu. Lazer ışını mineye dik olarak 1 mm mesafeden uygulandı. Ekspoz süresi lazer ışınının pit ve fissürlere tam olarak ulaşması için gereken zamana göre belirlendi. Ardından fissürler yıkanarak hava ile kurutuldu (Resim 2). 37

47 Resim 1. Waterlase MD Resim 2. 3,5 W lazer ile pürüzlendirilen diş örneği 38

48 Asit ile pürüzlendirme uygulaması için %35 lik ortofosforik asit (3M Scotchbond TM Etchant Delivery System, 3M ESPE, St Paul, USA) kullanıldı. Mine yüzeyi 30 sn süreyle pürüzlendirildi, 15 sn yıkandı ve 10 sn hava spreyi ile kurutuldu. Ardından hazırlanan tüm dişlere rezin bazlı fissür sealant olan ClinPro Sealant (3M ESPE) uygulandı (Resim 3). Bir sond yardımıyla materyalin tüm pit ve fissürlere adaptasyonu sağlandıktan sonra 20 sn süreyle ışık uygulandı. Resim 3. ClinPro Sealant 39

49 3.1.2 Termosiklus İşlemi Dişler deiyonize suda 37 C de 24 saat süreyle saklandıktan sonra termosiklusa (500 siklus) tabi tutuldu. Her bir siklusta dişler 5ºC ve 55 C deki su banyolarına 15 er sn süreyle daldırıldı (Resim 4). Son olarak, dişler distile su içerisinde 37 C de bir ay süreyle saklandı. Su haftada bir değiştirildi. Resim 4. Termosiklus cihazı 40

50 3.1.3 Mikrosızıntı ve Marjinal Boşluk Değerlendirmesi Mikrosızıntı, konvansiyonel boya penetrasyon yöntemi ile değerlendirildi. İlk olarak dişlerin kök apeksleri epoksi rezinle (Struers; Copenhagen, Denmark) tıkanıp parafinle kaplanmasının ardından, sealant kenarlarının etrafında 1 mm lik bir alan açıkta bırakılacak şekilde 2 kat tırnak cilası sürüldü (Resim 5,6). Resim 5.Parafin ile kaplanan diş örneği Resim 6. Tırnak cilası ile kaplanan diş örnekleri 41

51 Ardından örnekler 24 saat süreyle %0,5 lik bazik fuksin solüsyonunda (Wako Pure Chemical Industry; Osaka, Japan) saklandı. Distile su ile iyice yıkanan örnekler hava ile kurutularak epoksi rezine gömüldü. Kesit alma işlemini gerçekleştirmek için L şeklindeki akrilik bloklara yerleştirilen örneklerden kesme cihazı ile (Mecatome T201 Presi, France) bukko-lingual yönde 3 er adet kesit alındı (Resim 7,8). Resim 7. Akrilik bloğa yerleştirilen diş örneği Resim 8.Kesme cihazı 42

52 Alınan kesitler stereomikroskop (Olympus SZ-PT, Japan) altında mikrosızıntı ve marjinal boşluk açısından skorlanarak değerlendirildi (Tablo II, III). Tablo II. Mikrosızıntı Skorları Mikrosızıntı Skorları 0 Boya penetrasyonu yok 1 Sealantın dış yarısına kadar boya penetrasyonu 2 Sealantın iç yarısına kadar ulaşan boya penetrasyonu 3 Fissür tabanına kadar uzanan boya penetrasyonu Tablo III. Marjinal Boşluk Skorları Marjinal Boşluk Skorları 0 Marjinal boşluk yok 1 Marjinal boşluk var 43

53 3.2 Mikro-Gerilme Testi Örneklerin Hazırlanması Çalışmanın mikro-gerilme bölümü için 25 adet çekilmiş çürüksüz ve restorasyon içermeyen süt molar dişi kullanıldı. Dişler çekimden sonra 37ºC sıcaklıkta steril salin solüsyonu içerisinde saklandı. Dişler marjinal bütünlük bölümüne benzer şekilde rastgele 5 er örnekten oluşan 5 çalışma grubuna ayrıldı (Tablo I). Bukkal mine yüzeylerine herhangi bir yüzey düzeltme işlemi yapılmaksızın gruplara göre yukarıda anlatıldığı şekilde yüzey pürüzlendirme işlemi yapıldıktan sonra plastik bir kalıp yardımıyla 1 mm yüksekliğinde ClinPro Sealant uygulandı ve 20 sn süreyle ışık uygulanarak polimerize edildi. Mikro-gerilme test işlemi için tutunma yüzeyi elde etmek amacıyla fissür sealant üzerine tabakalama yöntemiyle yaklaşık 4 mm kalınlığında universal hibrit kompozit rezin (Filtek TM Z250, renk A3,5, 3M ESPE) uygulandı. Hazırlanan örnekler 37 C salin solüsyonunda 24 saat saklanmalarının ardından dişler doksan derece açı ile kesit alma işlemini gerçekleştirmek için L şeklindeki akrilik bloklara yerleştirildi (Resim 9). Su soğutmalı kesme cihazı (Mecatome T201 Presi, France) ile 1 mm X 1 mm boyutunda ve dikdörtgenler prizması şeklinde kesitlere ayrıldı. Böylece çalışma gruplarının her birinde 15 adet kesit elde edilerek toplam 75 kesit üzerine mikro-gerilme testi uygulandı. Resim 9. Akrilik bloğa yerleştirilen diş örneği. 44

54 3.2.2 Mikro-Gerilme Testi Elde edilen kesitler universal test cihazına (Micro Tensile Tester T-61010K Bisco, USA) yerleştirilerek dakikada 1 mm kuvvet uygulanacak şekilde mikro-gerilme test işlemi gerçekleştirildi (Resim 10,11). İşlem sırasında örnek kaybı gözlenmedi. Başarısızlık anındaki yükleme miktarı megapascal (MPa) cinsinden kaydedildi ve sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi. Resim 10. Universal test cihazı Resim 11. Test cihazına yerleştirilen örnek 45

55 3.2.3 Stereomikroskop ve SEM Analizi Kopma tipleri stereomikroskop (Olympus SZ-PT, Japan) ile değerlendirildikten sonra seçilen bazı örnekler altın/paladyum ile kaplandı ve kv aralığında SEM (Jeol 6060, Japan) ile incelendi. Yapılan değerlendirmelerde kopma yüzeyleri, adeziv (mine ve sealant ara yüzünde), koheziv (mine ya da sealant materyali içerisinde) ya da karışık kopma (kısmen ara yüzde ve kısmen koheziv) olarak sınıflandırıldı. 46

56 3.3 İstatistiksel Değerlendirme İstatistiksel değerlendirme, Statistical Packages for Social Sciences (SPSS) 15,0 Windows programı ile gerçekleştirildi. Sürekli ölçümlü değişkenlerin dağılımının normale uygun olup olmadığı Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli ölçümlü değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, niteliksel değişkenler içinse gözlem sayısı ve (%) olarak ifade edildi. Gruplar arasında mikro gerilme ve mikro sızıntı skorları yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı Kruskal Wallis testi ile incelendi. Kruskal Wallis test istatistiği sonucunun önemli görüldüğü yerlerde farklılığa neden olan grupları belirlemek amacıyla Kruskal Wallis çoklu karşılaştırma testi yapıldı. Nominal değişkenler Pearson Ki-Kare veya Fisher in Kesin Sonuçlu Olasılık testi ile değerlendirildi. kabul edildi. p<0,05 düzeyindeki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı 47

57 BULGULAR 4.1 Marjinal Bütünlük Değerlendirmesi Mikrosızıntı IV te verildi. Tüm gruplara ait mikrosızıntı skorlarının dağılımı (n) Tablo Tablo IV. Mikrosızıntı Skorlarının Dağılımı Skorlar Asit 2.5 W 3.5 W 2.5 W+Asit 3.5 W+Asit (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) Yok (0) Sealantın Dış Yarısı (1) Sealantın İç Yarısı (2) Tabana Kadar (3) Mikrosızıntı açısından gruplar arasında Kruskal Wallis testi ile yapılan değerlendirmede anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Asit grubu ile 2,5 W ve 3,5 W grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0,05), asit grubu ile 2,5 W + asit ve 3,5 W + asit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). 2,5 W grubu ile asit, 2,5 W + asit ve 3,5 W + asit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0,05), 2,5 W grubu ile 3,5 W grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). 48

58 3,5 W grubu ile asit ve 3,5 W + asit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). 2,5 W + asit grubu ile 2,5 W grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0,05), 2,5 W + asit grubu ile asit, 3,5 W ve 3,5 W + asit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). 3,5 W + asit grubu ile 2,5 W ve 3,5 W grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Tüm gruplara ait istatistiksel farklılıkları ortaya koyan p değerleri Tablo V te verildi. Tablo V. Mikrosızıntı gruplarına ait p değerleri Asit 2,5 W 3,5 W 2,5W+asit 3,5W+asit Asit 0,002 0,017 0,272 0,977 2,5 W 0,002 0,466 0,042 0,002 3,5 W 0,017 0,466 0,189 0,015 2,5W+asit 0,272 0,042 0,189 0,260 3,5W+asit 0,977 0,002 0,015 0,260 Asit grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) 2.5 Watt grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) 3.5 Watt grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) Tüm gruplara ait medyan ve minimum-maksimum değerleri Tablo VI da, skorların yüzdelik dağılımlarına ait grafiksel ayrıntı Grafik 1 de verildi. Tablo VI. Mikrosızıntı gruplarına ait medyan ve minimum-maksimum değerleri Gruplar Medyan Minimum Maksimum p Asit < ,5 W < ,5 W < ,5W+asit < ,5W+asit 0, 0 3 <0.001 Asit grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05). 2.5 Watt grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05). 3.5 Watt grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05). Kruskal Wallis testi 49

59 Yüzde (% ) Asit 2.5 Watt 2.5 WattAsit 3.5 Watt 3.5 Watt Asit Yok Selantın Dış Yarısı Selantın İç Yarısı Tabana Kadar Grafik 1. Tüm gruplara ait mikrosızıntı skorlarının yüzdelik dağılımı Mikrosızıntı değerlendirme skorlarını temsil eden görüntüler Resim de verildi. Resim 12. Asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 0 skoru görüntüsü. 50

60 Resim 13. 3,5W grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 1 skoru görüntüsü. Resim 14. Asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 2 skoru görüntüsü. 51

61 Resim 15. 3,5 W+asit grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 2 skoru görüntüsü Resim 16. 2,5W grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 3 skoru görüntüsü. 52

62 4.1.2 Marjinal Boşluk Tüm gruplara ait marjinal boşluk skorlarının dağılımı (n) Tablo VII de verildi. Tablo VII. Marjinal Boşluk Skorlarının Gruplara Göre Dağılımı Skorlar Asit (n=30) 2.5 W (n=30) 3.5 W (n=30) 2.5 W+Asit (n=30) 3.5 W+Asit (n=30) Yok (0) Var (1) Pearson Ki-Kare testi ile yapılan değerlendirmede gruplar arasında marjinal boşluk açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Marjinal boşluk var (1) skorunun gruplara göre dağılımı Tablo VIII de, marjinal boşluk skorlarının yüzdelik dağılımına yönelik grafiksel ayrıntı Grafik 2 de verildi. Tablo VIII. Marjinal boşluk var (1) skorunun gruplara göre dağılımı. Değişkenler Asit 2.5 Watt 3.5 Watt 2.5 Watt 3.5 Watt n (%) n (%) n (%) Asit n (%) Asit n (%) Marjinal 4 (13,3) 4 (13,4) 4 (13,4) 0 (0) 1 (3,3) # Boşluk * * Gözlem Sayısı (%) # Pearson Ki-Kare testi p 53

63 Yüzde (% ) Asit 2.5 Watt 2.5 Watt Asit 3.5 Watt 3.5 Watt Asit Marjinal Boşluk Yok Marjinal Boşluk Var Grafik 2. Marjinal boşluk skorlarının gruplara göre yüzdelik dağılımı Marjinal boşluk tespit edilmiş iki örneğe ait stereomikroskop görüntüleri Resim da verildi. Resim 17. 3,5 W+asit grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 0 skoruna örnek görüntü. 54

64 Resim 18. 2,5 W grubuna ait bir örnekte X20 büyütmede 1 skoruna örnek görüntü Resim 19. 2,5 W grubuna ait bir örnekte X40 büyütmede 1 skoruna örnek görüntü 55

65 4.2 Mikro-Gerilme Test Tekniği İle Elde Edilen Bağlanma Kuvveti Değerleri Mikro-gerilme testi ile elde edilen bağlanma kuvveti değerleri açısından gruplar arasında Kruskal Wallis çoklu karşılaştırma testi ile yapılan değerlendirmede anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Tablo IX da tüm gruplara ait süt dişine bağlanma kuvvetlerinin ortalama ve standart sapma (SS) değerleri, Grafik 3 te ise ortalama değerlere ait grafiksel ayrıntı verildi. Tablo IX. Mikro-gerilme kuvvetlerinin ortalama ve SS değerleri Gruplar Örnek Bağlanma kuvvetlerinin Sayısı ortalama değerleri p (MPa ± SS) Asit 15 12,18±3,95 <0.001 # 2,5 W 15 8,30±1,84 <0.001 # 3,5 W 15 11,57±3,27 <0.001 # 2,5W+asit 15 12,67±4,51 <0.001 # 3,5W+asit 15 13,04±3,62 <0.001 # Asit grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001). 2.5 Watt grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.01). # Kruskal Wallis testi Mikro-Gerilme (MPa) N = Asit 2.5 Watt Asit 3.5 Watt Asit 2.5 Watt 3.5 Watt Grafik 3. Mikro-gerilme ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı 56

66 Asit grubu ile 2,5 W grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0,05) asit grubu ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). 2,5 W grubu ile tüm gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). 3,5 W, 2,5 W + asit ve 3,5 W + asit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Tüm gruplara ait istatistiksel farklılıkları ortaya koyan p değerleri Tablo X da verildi. Tablo X. Mikro-gerilme gruplarına ait p değerleri Asit 2,5 W 3,5 W 2,5W+asit 3,5W+asit Asit 0,001 0,780 0,851 0,321 2,5 W 0,001 0,002 0,000 0,000 3,5 W 0,780 0,002 0,641 0,205 2,5W+asit 0,851 0,000 0,641 0,420 3,5W+asit 0,321 0,000 0,205 0,420 Asit grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001). 2.5 W grubu ile arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0.01). 57

67 4.2.1 Kopma Yüzeylerinin Değerlendirilmesi Yapılan stereomikroskop değerlendirmesinde tüm gruplarda karışık kopma tipi saptanmıştır (Şekil 1-9). Seçilen örneklerin SEM incelemesinde ise 2,5 W grubunda kopma yüzeyinde minenin ağırlıkla olduğu görülürken diğer tüm gruplarda kopma yüzeyinde fissür sealant materyalinin daha büyük bir alanı kapladığı tespit edildi. Şekil 1. 2,5W grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü. (M: mine, FS: fissür sealant) 58

68 Şekil 2. 2,5W grubuna ait bir örnekte X300 büyütmede karışık kopma görüntüsü. Şekil 3. 2,5W grubuna ait bir örnekte X1000 büyütmede karışık kopma görüntüsü. 59

69 Şekil 4. 3,5W grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü. Şekil 5. 3,5W grubuna ait bir örnekte X300 büyütmede karışık kopma görüntüsü. 60

70 Şekil 6. 3,5W grubuna ait bir örnekte X1000 büyütmede karışık kopma görüntüsü. Şekil 7. Asit grubuna ait bir örnekte X80 büyütmede karışık kopma görüntüsü. 61