DlcLE TIP DERGISI (JOURNAL OF MEDIcAL SCHOOL) C:27 S: MYOKARDYAL KOPROLER VE KORONER ARTERLERiN SEYiR YONLERi ARASINDAKi ili~kinin incelenmesi

Transkript

1 DlcLE TIP DERGISI (JOURNAL OF MEDIcAL SCHOOL) C:27 S: MYOKARDYAL KOPROLER VE KORONER ARTERLERiN SEYiR YONLERi ARASINDAKi ili~kinin incelenmesi Dr. Davut OZBAG 1 Prof.Dr. E. Sava, HATiPOGLU 2 Do~.Dr.~ukru DOGRUYOL3 Yrd.Do~. Dr.Mehmet KILIN~ 4 Dr. Mustafa DENiz 5 Dr. Piraye KERVANCIOGLU 6 OZET Myokardia/ kopro genel/ik/e bir koroner arteri t;apraz/ayan yozeyse/ ka/p kasmm k/sa bir segmenti o/arak tamm/amr. Myokardial kopro hem insan hemde kopek, kedi, ~empaze ve orangutan gibi hayvan/arda bulunabi/ir. Koroner arter ve dallart Ozerinde bu/unan myokardia/ kopro/er ve koroner arterlerin seyir yon/eri arasmdaki iii~kinin ara~ttrl/d/. 9alt~ma 7'si insan/ara 21'i kopek/ere ait top/am28 kalp Ozerinde yap/id/. Ka/p/er her iki cinsiyetten ve fark// ya~ grup/arma sahip kadavra/ardan temin edi/di. KoprO kas /if/eri ile koroner arterlerin seyir yon/eri arasmdaki at;/da boyok farkltltk/ar vard/ (insan: uf - 9cP, orta/ama 57.:1', kopek: 1cP - 9cP, ortalama 61.6FfJ). Koroner arter/er ve myokardia/ kopro/er arasmdaki at;/, nit;in baz/ durum/arda kopronon Ozerinde bulundugu arter segmentinin duvarmda yap/sal bir degi~ik/ik o/mad/gm/ at;/k/ayabilir. Anahtar kelimeler: Myokardia/ GiRi~ kopro, koroner arter, 8t;/. Myokardial kopro, genellikle bir koroner arteri 9aprazlayan yozeysel kalp kasmm klsa bir segmenti olarak tammlanmaktadlr. Koroner arterler ve ana dallan kalbin ge~itli klslmlan Ozerindenormalde subepikardial olarak lokalizedir. B6yle olmakla beraber bazan koroner arter ve/veya ana dallannm klsa bir segmenti Ozerindesubepikardial lokalize olan myokardium liflerinin olu~turdugu bir myokardial k6prqgorolebilir(1). Myokardial kopro hem insan hem de hayvanlarda (kopek, kedi, ~empanze ve orangutan gibi) bulunabilir. Koroner arterden akan kan Ozerine myokardial kopronon etkisi, aterosklerozisin geli~imi, anjina pektoris, myokardial iskemi, mykardial enfarktos ve ani ventrikoler fibrilasyon ile myokardial koprolerin arasmdaki iii~ki son Ylllarda artarak tartl~llmaktadlr. Fakat botonbu tartl~malara ragmen sorunlann bir90gu cevapslz kalmaktadlr (2). (1,4,5)Dicle Universitesi Veteriner FakOltesi Anatomi Anabilim Dah, (2.3.6)Dicle Universitesi Tip FakOltesi Anatomi Anabilim Dah DIYARBAKIR DiYARBAKIR

2 82 Yamaguchi ve arkada~lan, Angelini ve arkada~lan myokardial koprolerin koroner arter anatomisinin normal bir varyantl olduguna ve direkt olarak myokardial rahatslzllklan indoklemediklerine inandlklanm bildirmektedirler (2,3). Bununla beraber koroner arteri saran t;evre dokular, myokardial kopronon kalp rahatslzllklannl indoklemede etkisinin olup olmadlgml belirlemede t;ok onemli bir faktor olabilir. Eger koroner arter, myokardial koproden yeteri kadar uzakllkta yerle~mi~ ise ve/veya koroner arter ve myokardial kopro arasmdaki bo~luk yeteri kadar yag, konnektif doku ve SIVIile i~gal edilmi~ ise myokardial koprononvarllgl koroner arter fonksiyonunu etkilemiyebilir. Hatta myokardial kopro koroner arterdeki kan aklmml etkiyecek kadar yakm olsa da myokardial koproyesahip olan birt;ok birey herhangi bir problemle kar~lla~mayabilir (4). Baptista ve DiDO insan kalbinde myokardial kopro ve koroner arterlerin seyir yonleri arasmdaki iii~kiyi inceledikleri t;all~malannda, koroner arterleri t;aprazlayan myokardial koprolerin farkll at;llarda olmasmm koroner arterler.' Ozerindefarkll basmt; (daha az veya daha t;ok) meydana gelmesine sebebiyet vererek myokardial koprolerin, neden bazl durumlarda daha etkili oldugunun sebebini at;lklayabilecegini do~ondoler(5). Biz de myokardial koproler ve koroner arterlerin seyir yonleri arasmdaki ili~kinin nit;in bazl durumlarda kalp rahatslzllklannda myokardial koprolerin daha etkili oldugunu at;lklayabilecegini do~onerek,hem insanda hemde kopekte myokardial kopro ile koroner arterlerin seyir yonleri arasmdaki ili~kiyi inceleyen boyle bir t;all~ma yapmayiamat;ladlk. GERE~ VE YONTEM Qall~mamlz Tsi insanlara, 21'i kopeklere ait toplam 28 adet kalp Ozerindeyaplldl. insan kalpleri D.O. Tip FakOltesiAnatomi A.B.D.'da uygulama amaclyla kullamlan kadavralardan, kopek kalpleri D.O. Veteriner FakOltesi Anatomi A.B.D. ve Kliniklerinde uygulama amat;1ikullanllan kopeklerden temin edildi. Kalpler, gogos kafesleri at;llarak t;evre organ ve dokulardan temizlenip kalbe giren t;lkan ana damarlann koklerinden kesilerek t;lkanldl. Kalplerin kanlan bo~altllarak % 10'luk notral formalin solusyonunda muhafazaya almdl. Daha soma perikardial keselerinden t;lkanlan kalplerin myokardial koprolerinin lokalizasyonlan ve makroskopik ozellikleri incelendi. Qall~mamlzda myokardial koprolerin uzunlugu (mm), geni~ligi (mm), Ozerinde kopro olan arter segmentinin aorttan t;lkl~ noktasma olan uzakllgl (cm) (Aort-MK) ve myokardial koproyoolu~turan myokardium liflerinin seyir yonleriyle myokardial kopro altmdan get;en koroner arterlerin seyir yonleri araslndaki ana at;llar incelendi. OIt;Omler it;in elektronik dijital kumpas (mm), elastik dozgon kenarh plastik ~erit ve at;i olt;er kullamldl. Makroskopik fotograflar Canon EOS 500 fotograf makinaslyla t;ekildi. Myokardial kopronon uzunlugu olarak, myokardiumun koroner arterin geni~ligine uyan ve koroner arteri t;aprazladlgl mesafeyi, myokardial kopronon geni~li9i olarak ise, koroner arterin myokardium it;inde seyrettigi mesafeyi kriter

3 83 olarak aldlk. BULGULAR Myokardial kopru ve koroner arter arasmdaki a9mm, koprunun uzerinde bulundugu arterlere gore daglhml, Insanda; arteria coranaria sinistra'nm ramus interventricularis anterior'u uzerinde 3 adet (90, 75, 90 ) ortalama 85, ramus interventricularis anterior'un 1. derecedeki bir dah uzerinde 1 adet 25, ramus interventricularis anterior'un 2. derecedeki dallan uzerinde 2 adet (25,10 ) ortalama 17.5, ramus circumflexus uzerinde 1 adet 90, ramus circumflexus'un sol ventrikule verdigi dallan uzerinde 3 adet (50,10,10 ) ortalama 23.3, arteria coronaria dextra'nm sag ventrikule verdigi dallan uzerinde 3 adet (90, 90, 90 ) ortalama 9000larak (Resim 1), Kopekte; arteria coronaria sinistra'nm ramus interventricularis paraconalis (anterior) uzerinde 23 adet (60,55,90, 90, 90, 65, 85, 90, 90, 70, 90, 50, 70, 85, 60, 75, 85, 75, 90, 45, 90,85,90 ) ortalama 77.17, ramus interventricularis paraconalis'in (anterior) 1. derecedeki dallan uzerinde 9 adet (65, 90, 50, 65, 70, 85, 80, 80,20 ) ortalama 67.22, ramus interventricularis paraconalis'in (anterior) 2. derece dallan uzerinde 12 adet (10, 70, 65, 30, 35, 55, 50, 40, 35,50, 90, 40 ) ortalama 47.5, ramus circumflexus uzerinde 9 adet (55, 50, 45, 50, 35, 45, 45, 60, 55 ) ortalama 48.88, ramus interventricularis subsinosus (posterior) uzerinde (bu dal, kopeklerde arteria coranaria sinistra'nm ramus circumflexus'unun dalldlr) 6 adet (55, 90, 30, 20, 50, 50 ) ortalama 49.16, arteria coronaria dextra'nm sag ventrikule verdigi dallan uzerinde 6 adet (900, 35,45,45,40,70 ) ortalama araktespit edildi (Resim 2). Myokardial koprulerin geni~ligi insanlarda; minimum 4 mm, maksimum 39.5 mm, ortalama 17, mm, kopeklerde; minimum 1.3 mm, maksimum 41 mm ortalama ,08 mm olarak, myokardial koprulerin uzunlugu insanlarda; minimum 0.9 mm, maksimum 5.2 mm, ortalama mm, kopeklerde; minimum 0.5 mm, maksimum 6.6 mm, ortalama mm, Aort - MK (Aort ile Myokardial kopru arasmdaki mesafe) insanlarda; minimum 3.8 cm, maksimum 9.2 cm, ortalama cm, myokardial kopruler ve koroner arterler arasmdaki seyir a911aninsanda; minimum 10, (3 adet, % 23.07), maksimum 90, (6 adet, % 46.15), ortalama olarak, kopekte; minimum 10 (1 adet, % 1.5), maksimum 90 (13 adet, % 20), ortalama olarak bulundu. Tablo 1: Insan ve kopekte myokardiyal koprulerin ozellikleri. insan KOPEK Degerler Min Max. Ort Min Max Ort Genilik 4mm 39.5 mm 17.5 mm 1.3mm 41 mm 6.68 mm Uzunluk 0.9 mm 5.2 mm 2.78 mm 0.5mm 6.6mm 1.94 mm Aort- M.K 3.8 cm 9.2 cm 5.46 cm 0.5 cm 11.6 cm 4.61 cm Kor. ACI

4 84 Resim 1: Insan kalbinin on yozden gorono~o:a. coronaria sinistra'nm r. interventricularis anterior isimli dall Ozerinde uzunca bir myokardial kopro (m k), koroner arter, ( ok) m.k ve korener arter arasmdaki a~l, (?) sag kenarda arka arkaya iki m.k (i~i bo~ oklar) gosterilmektedir. Resim 2: Kopek kalbinin arka yozden (subsinosus) gorono~o: r. interventricularis subsinosus (posterior) Ozerinde arka arkaya 3 tane m.k i~i bo~ ok ile gosterilmektedir.

5 85 TARTI~MA Kalp ile ilgili problemler ve ani kalp krizi olomlerinin gondemdeki sorekliligini toplum i«erisinde artlrarak devam ettirmesi, bu problemlerin sebepleri Ozerindedurulmasml ka«lnllmaz kllmaktadlr. Myokardial koprolerin koroner arterlerden akan kan aklml Ozerine olan etkisi, aterosklerozis, anjina pektoris, myokardial iskemi, myokardial infarktosve ani ventrikoler fibrillasyonun geli~imiyle olan iii~kisi Ozerine son Ylllarda bir«ok ara~tlrma yapllml~tlr (2,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Myokardial koprolerin ger«ekten myokardial problemlerle ili~kilimi oldugu yoksa koroner arter anatomisinin normal bir varyasyonu mu olup olmadlqi ~iddetle tartl~llmaktadlr (14). Myokardial koprolerin varhgmm ya~a, cinsiyete, Irka bagh olmadlgl, koroner arter anatomisinin normal bir vanantl olarak kabul edilebilecegi, ancak kalp rahatslzhklanyla (myokardial iskemi, myokardial infarktos, aterosklerozis, anjina pektoris) birle~tiginde ya~am i«in risk ta~lyabilecegi bidirilmektedir (2, 4,.. 14,15). Yamaguchi ve arkada~lan kopeklerde, sol ventrikoi myokardiumundan aynlan arteria descendens anterior Ozerindeki myokardial kopro ile ilgili «ah~malannda, arteri ku~atan «evrenin kalp rahatslzhklannl indoklemede myokardial koprononetkisinin olup olmadlglnl tayin etme a«lslndan onemli bir faktor olabilecegini bildirdiler (2, 4, 14). Ni«in bazl bireyler myokardial koproye sahipken, diger bireyler sahip degil? Bir«ok ki~ide myokardial iskemi, anjina pektoris, myokardial infarktos, aterosklerozis, trombozis ve ani olom geli~ebilir, fakat bu ki~iler myokardial koproyesahip olmayabilirler (4). Baptista ve DiDiO myokardial kopro ve koprononozerinde bulundugu koroner arterlerin seyir yonleri arasmdaki a«llan inceledikleri «ah~malannda, bu a«mm az veya fazla olmasl koroner artere daha az veya daha fazla baskmm sebebini a«lklayabilecegini bildirdiler (5). Baptista ve DiDiO 82 insan kalbinden 44'Onde (% 53.7), Bezerra ve arkada~lan 50 insan kalbinden 39'unda (% 78), Tangkawattana ve arkada~lan 629 kopek kalbinden 189'unda (% 30), Yamaguchi ve arkada~lan 87 kopek kalbinden 30'unda (% 34.4) myokardial koprotespit ettiklerini bildirdiler (4, 5, 6, 15). Biz de 7 insan kalbinden 6'smda (% 85.7), 21 kopek kalbinden 17'sinde (% 80.9) myokardial kopro tespit ettik. Myokardial koprolerin bulunu~ yozdelerindeki farkhhgm «ah~ma metodlanndan kaynaklandlgml tahmin etmekteyiz. Baptista ve DiDiO myokardial koprolerin en slk olarak arteria interventricularis anterior Ozerinde (% 35,4) ve en uzun 21,5 mm olarak buldu:<lannl, myokardial koprolerve koroner arterler arasmdaki a«llann 100'den 900'ye degi~tigini ve en slk olarak 90 olarak tespit ettiklerini bildirdiler (5). Biz de kopek kalplerinde en slk olarak arteria coronaria sinistra'nm ramus interventricularis paraconalis (anterior) uzerinde 23 adet (% 35,3), hem insan

6 86 hem de kopek kalplerinde myokardial kopro ve koroner arterler araslndaki ac;' 100'den900'Ie degi~tigini ve en slk olarak 90 (insanda 6 adet, kopekte 13 adet) ve myokardial koprolerin geni~ligini insanda minimum 39.5 mm, kopeklerde 41 mm olarak tespit ettik. Sonuc; olarak myokardial koproler ve koroner arterlerin seyir yonleri arasmdaki ac;llaroldukc;a farkllllk gostermekteydi. KoprO ile koroner arterler arasmdaki ac;llann farkllllgmm kopronon neden bazl durumlarda farkll davrandlgml ac;lklalabilecegi do~onolmektedir.bu konunun bundan sonraki klinik ve fizyolojik c;all~malarda goz ononde bulundurulmasmda fayda sagllyacagl kanaatine vanldl. SUMMARY THE RELATIONSHIP BETWEEN THE DIRECTIONS OF MYOCARDIAL BRIDGES AND OF THE BRANCHES OF THE CORONARY ARTERIES The myocardial bridge is generally defined as a short of the superficial muscular band that runs across a coronary artery. Myocardial bridges can be found in both humans and animals (e.g. the dog, cat, chimpazee and orang - utan) The variations of the direction of the myocardial bridges over coronary arteries and branches were studied in relation to the direction of the vessels over which they are found. The investigation was performed 28 hearts which they were belonged to 7 humans and 21 dogs. The hearts were obtanied from cadavers of individuals of either sex and different age groups. There is great variation in the angle ( human: 10-90, average 57.3, dog: 10-90, average ) between the direction of the musculature and of the vessels The angle between the direction of the musculature and of the vessels may explain why in some cases there is no change in the structure of the "pontine portiory" of the wall Key Word: Myocardial bridge, coronary artery, angle. KAYNAKLAR 1. Polacek P. Relation of myocardial bridges and loops on the coronary arteries to coronary occlusion. Am. Heart J., 61: 44-52, Yamaguchi M, Tangkawattana P, Hamlin R.L. Myocardial bridging as a factor in heart disorders: critical review and hypothesis. Acta Anat. 157: , Angelini P, Trivellato M, Donis J, leachman R.D. Mlocardial bridges: A review. Progress in Cardiovascular Diseases, Vo!. XXVI, No. 1(July/August): 75-88, YamaguchiM, TangkawattanaP, MutoM, NakadeT, TaniyamaH, MiyataY,

7 Nakayama T, Hamlin R.L. Myocardial Bridge Muscle on Left Anterior descending Coronary Artery Differ from subepicardial Myocardium of the Left Ventricle in Dogs. Acta Anal. 157: , Baptista CAC and DiDio LJA. The relationship between the directions of myocardial bridges and of the branches of the coronary arteries in the human heart. Surg Radiol Anat.14: , Bezerra AJC, Prates JC, DiDio LJA. Incidence and clinical significance of bridges of myocardium over the coronary arteries and their branches. Surg Radiol Anat, : , Reig J, Ruiz de Miguel C, Moragas A. Morphometric analysis of myocardial bridges in children with ventricular hypertrophy. Pediatric Cardiology, 11: , Ciampricotti R, El Gamal M. Vasospastic Coronary Occlusion associated with a myocardial bridge. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis,14: , Noble J, Baurassa M.G, Petitclerc R.,Dyrda I. Myocardial Bridging and Milking Effect of the left Anterior Descending Coronary Artery: Normal Variant or Obstruction? The American Journal of Cardiology. Volume 37, , Gallet B, Adams C, Saudemont J.P., Fruchauted J., Hiltgen M. Pont myocardique de I'anterieure et infaractus du myocarde. Arch-Mal-Coeur, 84: , Bestetti R.B., Costa R.S., Kazava D.K., Olyvelra J.S.M. Can Isolated myocardial bridging of the left anterior descending coronary artery be associated with sudden death during exercise? Acta Cardiologica. XLVI: 27-30, Ischii T., Asuwa N., Masuda S., Ishikawa Y., Kiguchi H., shimada K. Atherosclerosis Suppression in the left anterior descending coronary artery by the precence of a myocardial bridge: An ultrastructural study. Modem Pathology, 4,4: , Vasan R.S., Bahl V.K., Rajani M. Myocardial infarction associated with a myocardial bridge. Iternatiol Journal of Cardiology, 25: , Yamaguchi M., Tangkawattana P., Karkoura A., Takehana K., Nakayama T., Nakade T., Muto M., Sako T., Mastl J., Wakao Y. Proximal paraconal Interventricular myocardial bridge in dog: Ultrastructural characterization. Acta Anal. 153: , 1995, 15. Tangkawattana P., Muto M., Nakayama T., Karkoura A., Yamano S., Yamaguchi M. Prevalence, vasculatura, and innervation of myocardial bridges in dogs. AJVR, 58, 11: ,