Erken Repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik

Transkript

1 Erken Repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik Dr. Sercan OKUTUCU, Uzm.Dr. Ergün Barış KAYA, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Prof.Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Erken repolarizasyon (ER) toplumda sık gözlenen bir elektrokardiyografik bulgudur. EKG de J noktası ve ST segmentinin izoelektrik çizgiye göre en az 1 mm (0.1mv) yükselmesi olarak tanımlanmaktadır. Yaklaşık 60 yıldır masum bir elektrokardiyografik bulgu olarak kabul edilmekte olan ER, son zamanlarda aritmojenik Brugada sendromuna olan benzerliklerinden dolayı yoğun bir şekilde araştırılmıştır. Yakın zamanda ani kardiyak ölüm gözlenen kişilerde, inferolateral derivasyonlarda ER sıklığının artmış olduğu ve ER nin tahmin edildiği kadar suçsuz bir durum olmayabileceği bildirilmiştir. Bu derlemede erken repolarizasyonla ilişkili ani kardiyak ölümün gözlendiği beş olgu ile ilgili gözlemler sunulacak ve erken repolarizasyonla ani kardiyak ölüm ilişkisi incelenecektir. KEYWORDS Erken repolarizasyon, ani kardiyak ölüm, EKG Early Repolarization: A New Association with Sudden Cardiac Death ABSTRACT Early repolarization is a common electrocardiographic pattern characterized by a prominent J-point and ST-segment elevation [minimum 1 mm (0.1mv)] Since it was first reported over 60 years ago, early repolarization has been considered a benign condition. However, there is a renewed interest in early repolarization because of its similarities to the arrhythmogenic Brugada syndrome. This suggestion has been supported previously only by case reports of sudden cardiac death in individuals with early repolarization. Recently an association between sudden cardiac death and early repolarization has been reported and which provided further support that early ANAHTAR KELİMELER Erken repolarizasyon, ani kardiyak ölüm,ecg İLETİŞİM ADRESİ Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2 Erken repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik 119 Giriş Ani kardiyak ölüm (AKÖ), kardiyak semptomların başlamasını izleyen bir saat içinde hastanın kardiyak bir nedenle yaşamını yitirdiği ani ve beklenmeyen ölüm halidir (1-3). AKÖ tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunudur. Ülkemizde 2000 yılında koroner kalp hastalığı nedeniyle 153 bin hastanın kaybedildiği tahmin edilmektedir (4). Bunun yarıya yakınının ani kardiyak ölüm olduğu düşünülmektedir. AKÖ hemen her zaman altta yatan yapısal ya da elektriksel bir kalp hastalığı sonucu oluşmaktadır [1]. Koroner arter hastalığının (KAH), olguların yaklaşık %80 inde ölümcül aritmilerin nedeni olduğu düşünülmektedir (1). AKÖ nün %6-14 ünde saptanabilen bir yapısal kalp hastalığı yoktur (5). Bu olguların çoğunda primer aritmik sendromlar, iyon kanallarında ve düzenleyici proteinlerde olan genetik bozukluklar sorumlu tutulmaktadır (1). Bu hastaların bir kısmında iyi tanınan elektrokardiyografik anormallikler varken (uzun veya kısa QT intervalleri veya Brugada sendromu gibi) bir kısmında ise bazal EKG normaldir (5,6). Son zamanlarda, erken repolarizasyonla (ER) ani kardiyak ölüm arasında ilişki olabileceği üzerinde durulmaktadır ve bu ilişki Haïssaguerre ve ark. tarafından (5) yapılan çok merkezli bir çalışmada AKÖ olan kişilerde, inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyon sıklığının artmış olduğunun saptanmasıyla daha da önem kazanmıştır. Bu yazıda, erken repolarizasyonla ilişkili ani kardiyak ölümün gözlendiği 5 olgu sunulacak ve erken repolarizasyonla ani kardiyak ölüm ilişkisi incelenecektir. Olgu 1 Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 22 yaşında erkek hastanın bilinç kaybı olması üzerine olay yerine gelen Acil Yardım ve Kurtarma ekibi tarafından ventriküler fibrilasyonda olduğu saptanmış. Kardiyopulmoner resüsitasyon ve 7 kez defibrilasyon sonrası sinüs ritmine dönen hasta yakında bulunan bir hastaneye ulaştırılmış. Ailede ani ölüm öyküsü yokmuş. Hastanın tam kan sayımı ve serum biyokimyası normal olarak bulunmuş. Fizik incelemede anormal bulgu saptanmamış. Hasta polikliniğimize başvurduğunda EKG sinde sinüs bradikardisi ve inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyon saptandı (Şekil 1). Transtorasik ekokardiyografi normal sınırlarda bulundu. Hastanın koroner anjiyografisi normaldi. Elektrofizyolojik çalışmada ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon indüklenemedi. Hastaya ikincil profilaksi amacıyla kardiyoverter defibrilatör (ICD) implantasyonu yapıldı. Olgu 2 Bilinen hiperkolesterolemisi olan 54 yaşında erkek hastaya, egzersizle olan ve 5-10 saniye süren substernal bölgede yanma tarzında ağrısı nedeniyle efor testi istenmiş. Hastanın EKG sinde inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyon saptanmış (Şekil 2). Efor sırasında monomorfik ventiküler taşikardisi ve hipotansiyonu olması üzerine efor testi sonlandırılmış. Hasta elektriksel tedaviye gerek kalmadan normal sinüs ritmine dönmüş. Ailede ani ölüm öyküsü yokmuş. Daha önce egzersizle böyle bir durum gözlenmemiş. Hastanın tam kan sayımı ve serum biyokimyası normal bulunmuş. Fizik incelemede kan basıncı 140/90 mmhg olarak ölçülmüş. Başka anormal bulgu saptanmamış. Hastaya yapılan koroner anjiyografi normal olarak bulundu. Hastaya ICD implantasyonu önerildi fakat hasta tarafından kabul edilmedi. Olgu 3 Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 51 yaşında kadın hastanın uykudan uyanırken

3 120 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 1 İdiyopatik VF li hastada bazal EKG de inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyon ŞEKİL 2 Solda: EKG de inferior derivasyonlarda erken repolarizasyonla uyumlu değişiklikler bulunmaktadır. Sağda: Efor testi sırasında başlayan monomorfik VT gösterilmektedir.

4 Erken repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik 121 bilinç kaybı gelişmiş. Acil Yardım ve Kurtarma ekibi tarafından hastanın ventriküler fibrilasyonda olduğu saptanmış. Kardiyopulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon sonrası sinüs ritmine dönen hasta hastanemize ulaştırılmış. Hastanın tam kan sayımı ve serum biyokimyası normal bulundu. Fizik incelemede anormal kardiyovasküler bulgu saptanmadı. Hastanın EKG sinde erken repolarizasyonla uyumlu bulgular saptandı. EKG de QTc aralığı 380 milisaniye olarak saptandı. Ailede ani ölüm öyküsü yoktu. Hastanın koroner anjiyografisi normal olarak rapor edildi. Hastaya ikincil korunma amacıyla ICD implantasyonu yapıldı. Olgu 4 Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 47 yaşında erkek hasta kardiyoloji polikliniğine çarpıntı şikayetiyle başvurdu. Hastanın tam kan sayımı ve serum biyokimyası normal olarak tespit bulundu. Fizik incelemede anormal kardiyovasküler bulgu saptanmadı. Hastanın EKG sinde erken repolarizasyonla uyumlu bulgular saptandı (Şekil 3). Hastanın 24 saatlik ambulatuvar EKG kaydında sürekli olmayan (nonsustained) ventriküler taşikardi saptanması üzerine hastaya elektrofizyolojik çalışma yapıldı. EPS de ventrikül fibrilasyonu indüklendi. Hastaya birincil korunma amacıyla ICD implantasyonu yapıldı. Olgu 5 Daha önce 1 kez koroner anjiyografi yapılan (1 yıl önce) ve koronerleri normal olarak bulunan 53 yaşında erkek hasta, yakınlarına 1 haftadır ara ara olan çarpıntıları olduğunu belirtiyormuş. İşyerinde baygın bir durumda bulunan hastanın olay yerine gelen Acil Yardım ve Kurtarma ekibi tarafından ventriküler fibrilasyonda olduğu saptanmış. Hasta 2 kez defibrile edilerek amiodaron infüzyonu başlanmış. Hasta acil serviste değerlendirildiğinde bilinci kapalı ve mekanik solunum desteği almaktaydı. Hastanın EKG sinde inferolateral derivasyonlarda daha belirgin olan erken repolarizasyon vardı. Hastanın izleminde bilinci açılmadı ve 11 gün sonra sepsis nedeniyle kaybedildi. Tartışma Erken repolarizasyon toplumun %1-5 inde gözlenen bir elektrokardiyografik bulgudur ve göğüs ağrısı ile acile başvuran hastalarda sıklığı %30 lara ulaşabilmektedir (7,8). Çoğunlukla yapısal kalp hastalığı eşlik etmemektedir (9). Gençlerde ve erkeklerde daha sık gözlenmektedir ve bu farkın gonadal steroidlere bağlı olabileceği bildirilmiştir (7,10). Afrikalı Amerikalılarda, sporcularda, kokain kullananlarda ve hipertrofik kardiyomyopatide daha sık görülmektedir (9,11). Spinal kord hasarı olanlarda vagal tonusun sempatik denervasyona ikincil göreceli artışıyla ER tipi değişiklikler artar (12). ER, J noktasının izoelektrik çizgiye göre en az 1 mm (0.1mv) yükselmesi olarak tanımlanmaktadır (5). Bu yükselme QRS dalgasının terminal kısmının yayvanlaşması (QRS dalgasından ST segmentine geçişin yavaş olması) veya çentiklenme (pozitif J dalgası) şeklinde olabilir. Erken repolarizasyondaki değişiklikler inferior (II, III, and avf) ve lateral derivasyonlarda (I, avl, ve V4-V6 ) daha belirgindir (5). J dalgası, QRS dalgasının ST segmentiyle birleştiği noktanın (J noktası) elevasyonuna denir ve 3 durumda gözlenebilir (i) Hipotermik J dalgası (Osborn dalgası); (ii) non-hipotermik J dalgası (iskemi, hiperkalsemi, intoksikasyon); (iii) idiopatik J dalgası ( Brugada sendromu ve erken repolarizasyonda) [13]. İdiopatik J dalgasının yüksekliği aritmi öncesi en yüksek düzeyine ulaşmaktadır (5).

5 122 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 3 Üstte: Bazal EKG de inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyon gösterilmektedir. Sol altta: ambulatuvar EKG kaydındaki sürekli olmayan VT gösterilmektedir. Sağ altta: EPS sırasında indüklenen ventrikül fibrilasyonu gösterilmektedir Erken repolarizasyonu olan bireylerde sinüs bradikardisi ve sinüs aritmisi sıklığı artmıştır. Hastaların yaklaşık %1-5 inde 1. derece atriyoventriküler blok gözlenebilir. Hastaların çoğunda vertikal eksen vardır ve frontal düzlemde QRS, ST segmenti ve T dalgasının ekseni aynı yöndedir (7,9,14). ER de eşlik eden R dalgası sağlıklı bireylere göre daha yüksektir, QRS süresi ve QT aralığı daha uzundur ayrıca U dalgasının görülme sıklığı artmıştır (9,15). ER, yaklaşık 60 yıldır masum bir elektrokardiyografik bulgu olarak kabul edilmekteyken son yıllarda yayınlanan olgu serilerinde ani kardiyak ölümle ilişkisi yoğun bir şekilde araştırılmıştır. Toplam 22 aritmi merkezinin katıldığı bir çalışmada Haïssaguerre ve ark. (5) idiyopatik VF sonrası resüsite edilen toplam 206 hastadan 64 ünde (%31) ER ile uyumlu de ğişiklikler bildirmişlerdir. Kontrol grubunda bu oran %5 olarak bulunmuştur (P<0.001). Hastaların çoğunu genç yaştaki erkekler oluşturmaktadır (5). Bununla birlikte ER ile ilişkili ani kardiyak ölümü olan bireylerde ER bulunmayanlara göre daha fazla rekürren VF gözlendiği bildirilmiştir (tehlike oranı, 2.1; %95 güven aralığıyla, ; P < 0.008) (5). Yine Haïssaguerre ve ark. (16) tarafından yapılan başka bir çalışmada ani aritmik ölüm gözlenen 122 ER li hasta arasından çok sayıda VF epizodu olan ( 3 kez VF) 33 hastanın J-dalga amplitüdünün diğer gruba göre (89 hasta) daha yüksek olduğu saptanmıştır [24.2 ± 11.5 (mm 10) e karşın 19.5 ± 7.8 (mm 10) p:0.04]. Ayrıca çok sayıda VF epizodu olan grupta senkop ve EPS de VF indüklenmesi olasılığının daha fazla olduğu görülmüştür (16). Nam

6 Erken repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik 123 TABLE 1 Hastaların klinik özellikleri ve yapılan tetkikler gösterilmektedir. Olgu Yaş, Cinsiyet Aritmi QTc Süresi (ms) ER nin görüldüğü derivasyonlar QRS süresi ( ms) Tetikleyen olay Ailede ani ölüm EPS VT/VF indüksiyonu TTE KAG 1 22,E VF 390 İnferolateral İndüklenemedi N N 2 54,E Monomorfik VT 404 İnferior 82 Egzersiz - - N N 3 51,K VF 380 İnferior 94 Uykudan uyanırken - - N N 4 47,E Monomorfik VT 400 İnferolateral VF N LAD, CX plaklı 5 45,E VF 380 İnferolateral N ve ark. (17) tarafından idiopatik ventrikül fibrilasyonu olan 15 kişinin 9 unda erken repolarizasyon saptanmıştır. Fakat hastaların yaşları ve cinsiyetleri hakkında ayrıntılı bilgi verilmemiştir. Bu konuda bildirilen diğer çalışmalar çoğunlukla olgu raporları ve serilerinden oluşmaktadır (18-21). ER deki değişikliklerin inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyonla mı yoksa bir aktivasyon gecikmesiyle mi olduğu konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Garg ve ark. (22) tarafından yapılan bir çalışmada, ER saptanan bireylerde sinyal ortalamalı EKG (SOEKG) ile tespit edilen geç potansiyellerin artmış olduğu bildirilmiştir. Fakat Haïssaguerre ve ark. (5) tarafından yapılan çalışmada SOEKG çekilen 44 hastanın sadece 5 inde geç potansiyeller saptanmıştır. Shinohara ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada erken repolarizasyonda J dalga yüksekliğinin egzersizle ve isoproterenol infüzyonuyla azaldığı ve bunun sonucunda ventriküler ektopik aktivitede azalma olduğu rapor edilmiştir (23). Yukarıda sözü edilen ER ilişkili egzersizle tetiklenen monomorfik VT olgusunda erken repolarizasyon egzersizle azalmamış aksine ventriküler ektopik aktivite artmıştır. Hastanın yaşı, aile öyküsünün olmaması, aritminin polimorfik özellikler taşımaması ve tekrarlayan egzersizlerle olmaması nedeniyle katekolaminerjik polimorfik VT tanısından uzaklaşılmıştır. Zaten Haïssaguerre ve ark. (5) tarafından yapılan çalışmada, ER varlığında hastaların %9 unda ani aritmik ölümü egzersiz tetiklenmiştir. ER de olan elektrokardiyografik değişikliklerin ve taşiaritminin mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır. Gussak ve Antzelevitch (11,24) altta yatan mekanizmalar konusunda yaptıkları araştırmalarda sodyum kanalları başta olmak üzere iyon kanallarının, kalp hızının, beta adrenerjik ve parasempatik tonusun ER patofizyolojisinde rol alabileceklerini bildirmişlerdir. Yapılan başka bir çalışmadaysa Boineau ve ark. (25) ER vakalarında purkinje liflerinin subepikardiyal bölgeye derin invajinasyonu olabileceği ve böylece transmural aktivasyonun hızlanabileceğini bildirmişlerdir. Refrakter periyotta olabilecek böyle bir düzensizliğin reentran aritmileri artırabileceğinden söz etmişlerdir. Aizawa ve ark. tarafından yapılan bir çalışmadaysa bradikardi ilişkili intraventriküler bloğun aritmi patogenezinde rol oynayabileceği bildirilmiştir (26). Ailesel olgularda KCNJ8/KATP

7 124 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi kanalıyla olan ilişki tespit edilmiştir (27). Genetik profil sadece ailesel olgularda araştırılmalıdır. Elde edilen veriler kliniğe nasıl yansımalı sorusuna verilecek cevap, ventriküler taşiaritmileri veya senkopu olan hastalarda, klinisyen primer aritmik sendromlar da dahil olmak üzere tüm iskemik ve noniskemik nedenleri ekarte etmeli ve sonrasında EKG de, özellikle de erkek hastalarda, inferolateral derivasyonlarda erken repolarizasyonun varlığına bakmalıdır. Bu bulgunun ani aritmik ölüm açısından yüksek riskli bir hastanın tanısında yardımcı olduğunu düşünmeli ve tedavi planını buna göre çizmelidir (6). Bazı hastalarda uzun dönem EKG izlemi, ventriküler ektopik aktivitenin ve J dalgasının belirginleşmesinin saptanmasında kullanılabilir (6,28). ER saptanan asemptomatik kişilerde, ventriküler ektopik aktivite karotis sinüs masajı ve adenozin gibi kalp hızını yavaşlatan yöntemlerle provoke edilebilir. Haïssaguerre in çalışmasında, bir grup hastada ektopik ventriküler aktivitenin gözlendiği bölgeye ablasyon denenmiştir (5). Fakat bu tedavi seçeneğinde hastaların uzun dönem yakın izlemi gerekmektedir. Farmakolojik olarak kinidin, çok az sayıda hastada denenmiş olan tekrarları önleyebildiği gösterilen tek ilaçtır (6,16). Tedavi yönünden baktığımızda yaşamı tehdit edici ventriküler aritmiler sonrası hastalarda seçkin tedavi seçeneği ICD implantasyonudur (1,6). Sonuç Yakın zamana kadar masum bir elektrokardiyografik bulgu olarak kabul edilmekte olan erken repolarizasyonun, son zamanlarda yapılan çalışmalarda aritmojenik özelliklerinin gözlenmesiyle klinik önemi tekrar tartışılmaya başlanmıştır. Bu hasta grubunda, ani aritmik ölüm sonrası yaşayanlara ikincil koruma amaçlı ICD tedavisi uygulanmaktadır. Birincil korunma açısından önemli olan, toplumun yaklaşık %5 inde gözlenen bu özelliğin kimlerde yaşamı tehdit edici ventriküler aritmilere neden olacağının tespitidir. Bu konuda hangi özellikteki kişilerin daha riskli olduğu, hangi genlerin sorumlu olduğu, hangi provokasyon testlerinin yapılması gerektiği, tedavinin ve izlemin nasıl yapılması gerektiği konusundaki sorular ilerleyen yıllarda yapılan çalışmalar ile yanıt bulacaktır. KAYNAKLAR 1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8: Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Heart Rhythm 2008;5:e Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24: Onat A, Keleş İ, Çetinkaya A, et al. Prevalence of Coronary Mortality and Morbidity in the Turkish Adult Risk Factor Study: 10-year Follow-up Suggests Coronary Epidemic. Türk Kardiyol Dern Arş 2001;29: Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008;358: Wellens HJ. Early repolarization revisited. N Engl J Med 2008;358: Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol 1999;22:59-65.

8 Erken repolarizasyon: Ani Kardiyak Ölümle Yeni Bir Birliktelik Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: benign early repolarization. J Emerg Med 1999;17: Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, et al. Early repolarization variant: epidemiological aspects, mechanism, and differential diagnosis. Cardiol J 2008;15: James AF, Choisy SC, Hancox JC. Recent advances in understanding sex differences in cardiac repolarization. Prog Biophys Mol Biol 2007;94: Gussak I, Antzelevitch C. Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms. J Electrocardiol 2000;33: Marcus RR, Kalisetti D, Raxwal V, et al. Early repolarization in patients with spinal cord injury: prevalence and clinical significance. J Spinal Cord Med 2002;25: Gussak I, George S, Bojovic B, Vajdic B. ECG Phenomena of the Early Ventricular Repolarization in the 21 Century. Indian Pacing Electrophysiol J 2008;8: Bianco M, Bria S, Gianfelici A, et al. Does early repolarization in the athlete have analogies with the Brugada syndrome? Eur Heart J 2001;22: Dilaveris P, Pantazis A, Gialafos E, et al. Assessment of ventricular repolarization alterations in subjects with early repolarization. Int J Cardiol 2004;96: Haissaguerre M, Sacher F, Nogami A, et al. Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy. J Am Coll Cardiol 2009;53: Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C. Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med 2008;358: Kalla H, Yan GX, Marinchak R. Ventricular fibrillation in a patient with prominent J (Osborn) waves and ST segment elevation in the inferior electrocardiographic leads: a Brugada syndrome variant? J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11: Takagi M, Aihara N, Takaki H, et al. Clinical characteristics of patients with spontaneous or inducible ventricular fibrillation without apparent heart disease presenting with J wave and ST segment elevation in inferior leads. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11: Takeuchi T, Sato N, Kawamura Y, et al. A case of a short-coupled variant of torsades de Pointes with electrical storm. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26: Letsas KP, Efremidis M, Pappas LK, et al. Early repolarization syndrome: is it always benign? Int J Cardiol 2007;114: Garg A, Finneran W, Feld GK. Familial sudden cardiac death associated with a terminal QRS abnormality on surface 12-lead electrocardiogram in the index case. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9: Shinohara T, Takahashi N, Saikawa T, Yoshimatsu H. Characterization of J wave in a patient with idiopathic ventricular fibrillation. Heart Rhythm 2006;3: Gussak I, Chaitman BR, Kopecky SL, Nerbonne JM. Rapid ventricular repolarization in rodents: electrocardiographic manifestations, molecular mechanisms, and clinical insights. J Electrocardiol 2000;33: Boineau JP. The early repolarization variant normal or a marker of heart disease in certain subjects. J Electrocardiol 2007;40:3 e Aizawa Y, Tamura M, Chinushi M, et al. Idiopathic ventricular fibrillation and bradycardia-dependent intraventricular block. Am Heart J 1993;126: Haissaguerre M, Chatel S, Sacher F, et al. Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20: Tikkanen JT, Anttonen Junttila MJ, et al. Longterm Outcome Associated with Early Repolarization on Elecrocardiography. N Engl J Med 2009;