ÖNSÖZ. Dr. Alfred Abuhamad, Norfolk, Virginia. Dr. Rabih Chaoui, Berlin, Almanya

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ÖNSÖZ. Dr. Alfred Abuhamad, Norfolk, Virginia. Dr. Rabih Chaoui, Berlin, Almanya"

Transkript

1

2 ÖNSÖZ F etal kardiyolojinin bu önemli ve h zla geliflen alan nda yo un bir çal flma ve iflbirli i sonucunda ortaya ç kan Fetal Ekorkardiyografi Pratik K lavuzu: Normal ve Anormal Kalp eserinin ikinci bask s n sunmaktan büyük bir keyif duyuyoruz. Bu projeye girmeye karar verdi imizde bu kitab n konu hakk nda yaz lm fl en güncel ve kapsaml referans olmas n, kolay okunabilir olmas n ve en bilgi verici resimlerle donat lm fl olmas n istedik. Fetal görüntülemedeki ilerlemelerle uyumlu olarak fetal ekokardiyografide renkli Doppler in ve üç boyutlu ultrasonografinin kullan lmas hakk nda detayl bilgi verdik ve birinci trimesterde kardiyak görüntüleme ile ilgili derinlikli bir tart flmaya yer verdik. Bu kitab n sistematik ve metodik yaklafl m n korumak için yazarlar zor bir yol olan d flar - dan katk almadan kitab n tamam n kendi bafllar na yazmay seçtiler. Kitap iki bölüme ayr lm flt r. Birinci k s m normal kalbi kapsamakta ve çoklu görüntüleme düzlemlerinde görülen normal anatomi, konjenital kalp hastal n n taranmas ve önlenmesi, kardiyak anomalilerin genetik yönleri ve fetal ekokardiyografide renkli, pulsed Doppler, üç boyutlu ultrason ve erken gestasyon taranmas n n rolü gibi konulara odaklanm flt r. Fetal kardiyak malformasyonlar n detayl tart flmas ikinci bölümde yer almaktad r ve tan m, hastal k spektrumu, insidans, gri skala, renkli Doppler, üç boyutlu ve erken gestasyonel ultrasonun her bir kardiyak anomalide kullan lmas ve bunun ard ndan ay r c tan, prognoz ve sonlan m bilgilerine yer verilmektedir. fiemalar ve çizimler kardiyak anomalileri göstermektedir ve kitapta çeflitli kardiyak malformasyonlar n ortak ve ay rt edici özelliklerini özetleyen tablolar esnek bir flekilde kullan lmaktad r. Baflta bu kitab n haz rlanmas s ras nda uzun saatler kendilerinden ayr geçirmemize izin veren ailelerimiz ve arkadafllar m z n deste i için, bu kitaptaki tüm çizimleri etkili ve do ru bir flekilde yapan Ms Patricia Gast n artistik yetenekleri için, pediyatrik kardiyolog olan Dr. Elena Sinkovskaya ya birkaç bölümün gözden geçirmesine yard m etti i ve çok de erli bilgiler verdi i için, Ms Kerry Jones a profesyonelli i ve üst düzeydeki idari deste i için, Dr. Cornelia Tenstedt e kardiyak patolojideki üst düzey deneyimi ve bu kitaptaki anatomik resimleri sa lad için, Dr. Chaoui nin klinik partneri olan Dr. Kai Sven Heling e fetal ekokardiyografide y llar boyunca kooperasyonu için ve Lippincott Williams ve Wilkins teki editöryel ekibe teflekkür ederiz. Son olarak Skype ye iki ayr k - tadaki yazarlar n haftada birkaç kez görüflmesinde sa lad kolayl ktan dolay teflekkür ederiz. Kapat rken ultrasonla ilgili temel bilgilerimizi veren ve k lavuzluk ve ak l hocal sa layan Dr. John Hobbins (Dr. Abuhamad için) ve Dr. Rainer Bollman a (Dr. Chaoui için) teflekkür ederiz. Bu kitab n akademik ve klinik baflar n za katk sa lamas n yürekten isteriz. Dr. Alfred Abuhamad, Norfolk, Virginia Dr. Rabih Chaoui, Berlin, Almanya iv

3 ÇEV R ED TÖRÜ ÖNSÖZÜ İ kibinli y llar n bafl nda, ultrason ile fetal de erlendirme s ras nda kalp beni hep rahats z etmiflti. Bu durum kalbin natüründen de il, bilmemekten kaynakl idi. Tecrübemi bu konuda artt rmak üzere, 2003 y l nda yaklafl k bir y l süre ile Dr. Carvalho ile Londra da Fetal Ekokardiyografi üzerine çal flmalar yaparak klinik yaklafl m m, yönetimimi gelifltirdim. Bu süreç boyunca bu konuda say s z yabanc kaynakl kitap okudum. Ulusal kongrelerde, lokal toplant larda fetal kalp üzerine birçok konuflma yapt m. Gördü üm; kad n do um hekimlerinin birço unun yenido anda en s k görülen bu anomalinin teflhisine yönelik ilgisinin üst düzeyde oldu u idi. Bu çevirinin hekimlere teflhise giden yolda, bu alanda çevrilmifl ilk Türkçe eser olarak, oldukça faydal olaca kanaatindeyim. Çeviri s ras nda pratik yaflant m zda kulland m z dili uygulamaya çal flt m. sim ya da s fatlar n kullan ld duruma göre Latince ya da Türkçe formlar yla kulland m. Çeviri s ras nda ifade birli i ve ak c anlat ma mümkün oldu unca özen gösterdim. Her kitapta oldu u gibi bu kitapta da gözden kaçan dizgi ve bas m hatalar olabilir. Bu tip hatalar saptayan de erli okurlar n bize geri bildirim vermeleri bizi mutlu edecektir. Bu kitab sevgili eflime, can m o lum Yi it Tolga ya, beni yetifltiren ve bugünlere gelmemi sa layan aileme arma an ederken, çevirilerde eme i geçen tüm meslektafllar ma ve Günefl T p Kitabevleri çal flanlar na sonsuz teflekkürlerimi sunar m. Dr. Melih Atahan Güven v

4 Ç NDEK LER Girifl Önsöz Çeviri Editörü Önsözü Çeviriye Katk da Bulunanlar iii iv v vi 1 Konjenital Kalp Hastal : S kl k, Risk Faktörleri ve Önleyici Tedbirler Çeviri: Dr. Serdar Ural 2 Do umsal Kalp Bozukluklar n n Genetik Yönleri Çeviri: Dr. Serdar Ceylaner 3 Konjenital Kalp Hastal klar nda Prenatal Tarama Çeviri: Dr. Serdar Ural 4 Fetal Kalbin Genel Anatomik Önemli Yap lar Çeviri: Dr. Serdar Ural 5 Kardiyak Odalar Çeviri: Dr. Ömer K lavuz 6 Büyük Damarlar Çeviri: Dr. Ömer K lavuz 7 Fetal Ekokardiyografide Renkli Doppler Çeviri: Dr. Ömer K lavuz 8 Pulsed Doppler Ekokardiyografi Çeviri: Dr. Ömer K lavuz 9 Üç Boyutlu Fetal Ekokardiyografi: Temel ve leri Düzey Uygulamalar Çeviri: Dr. Serdar Ural 10 Erken Gebelikte Fetal Ekokardiyografi Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 11 Aort Stenozu ve Hipoplastik Sol Kalp Sendromu Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 12 Aort Koarktasyonu ve Kesintiye U ram fl Aortik Arkus Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 13 Pulmoner Stenozis, Pulmoner Atrezi, Duktus Arteriyozus Konstrüksiyonu Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 14 Ebstein Anomalisi, Triküspit Kapak Displazisi ve Triküspit Regürjitasyonu Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven vii

5 viii çindekiler 15 Atriyal, Ventriküler ve Atriyoventriküler Septal Defektler Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 16 Univentriküler - Atriyoventriküler Ba lant, Çift Giriflli Ventrikül, Ventriküler Septal Defektli Triküspit Atrezisi Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 17 Fallot Tetralojisi, Ventriküler Septal Defektli Pulmoner Atrezi ve Pulmoner Kapak Yoklu u Sendromu Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 18 Ortak Arteriyal Trunkus Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 19 Çift Ç k fll Sa Ventrikül Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 20 Büyük Arterlerin Tam ve Konjenital Düzeltilmifl Transpozisyonu Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 21 Sa Aortik Ark, Çift Aortik Ark ve Aberran Subklaviyan Arter Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 22 Fetal Heterotaksi, Sol ve Sa Atriyal somerizm, Situs nversus Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 23 Sistemik ve Pulmoner Venöz Ba lant larda Anormallikler Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 24 Fetal Kardiyomiyopatiler ve Fetal Kalp Tümörleri Çeviri: Dr. Serdar Ural 25 Fetal Aritmiler Çeviri: Dr. Serdar Ural ndeks

6 KONJEN TAL KALP HASTALI I: SIKLIK, R SK FAKTÖRLER VE ÖNLEY C TEDB RLER 1 KONJEN TAL KALP HASTALIK SIKLI I Konjenital kalp hastal (KKH) en s k görülen ciddi bir konjenital anomalidir (KA) (1). KKH lar - n n yaklafl k yar s hafif seviyede olup cerrahi ile kolayl kla düzeltilebilen anomalilerdir. Geriye kalan yar s ise, çocuklukta görülen konjenital anomalilere (KA) ba l ölümlerin yar dan fazlas ndan sorumludur (1). Buna ilaveten A.B.D. de, KA ler aras nda, KKH en yüksek hastane harcamalar na neden olmaktad r (2). KKH s kl, hastan n teflhis yafl ve KKH n nas l tan mland na ba l d r. Bir araflt rmaya yüksek say da prematüre bebek eklenirse KKH s kl nda art fl görülebilir. Prematüre bebeklerde patent duktus arteriyozus ve ventriküler septal defektler ço unluktad r. Büyük popülasyon çal flmalar nda KKH s kl 8-9/1000 canl do um (CD) olarak belirtilmifltir (1). Bu vakalar n %46 s hayat n ilk haftas nda, %88 i ilk y l nda ve %98 i dördüncü yafla kadar teflhis edilmifl olmaktad r (1). KKH s kl k oran ayn zamanda biküspit aortik kapak (BAK) teflhisinden de etkilenmekte ve bu patolojinin s kl k oran 10-20/1000 canl do um olarak belirtilmektedir (3,4). BAK yüksek seviyede morbidite ve ölüm oranlar yla hastay etkiler (3). Ayr ca, persistan superior vena kava (5-10/1000 CD) ve atriyal septumda izole anevrizmalar (5-10/1000 CD), KKH s kl k oran n 50/1000 CD a yükseltebilir. Yenido an icin KKH, en fazla görülen ciddi bir anomalidir. Prenatal tan sayesinde hasta dan flmanl ve de neonatal sa l k ilerlemifltir. Tablo 1-1 KKH n n s kl k oranlar n spesifik olarak listelemifltir (6). KONJEN TAL KALP HASTALIKLARI Ç N R SK FAKTÖRLER KKH tan s olan fetüslerin ço unda bilinen risk faktörü bulunmamaktad r (7). Buna ra men fetal ekokardiyografi, geleneksel olarak risk faktörleri tafl yan gebelerde uygulanmaktad r. KKH risk faktorleri iki ana gruba ayr labilir; fetal ve maternal faktörler (Tablo 1-2). KHH n aile hikayesi veya fetal kromozomal anomaliler ile olan iliflkisi bir sonraki bölümde ele al nacakt r. Fetal Risk Faktörleri Kalp D fl Anatomik Anomaliler Kalp d fl anatomik anomalilerin (EKA) bulunmas KKH ile iliflkilidir, bu nedenle fetal ekokardiyografi endikedir. KKH riski, spesifik olarak fetal malformasyona ba l d r. Tek organ sisteminden fazla organ sisteminde mevcut malformasyonlar, KKH ve kromozomal anomali riskini artt rmaktad r. Non-immün hidropsun KHH ile görülme s kl %10-20 dir (8,9). Tablo 1-3 EKA lerin KKH ile iliflkisini göstermektedir (10-24). Fetal Kardiyak Aritmi Kalp ritm bozukluklar anatomik kalp defektlerine ba l olabilmektedir. zole ekstrasistol, fetal kardiyak aritmilerin %90 dan fazlas n oluflturmaktad r (25). Genel olarak de erlendirildi inde, %1 aritmi vakas KKH ile iliflkilidir. (8). Tam kalp blo u yap sal kardiyak anomalili fetüslerin %50 oran nda izlenmekte olup, geriye kalan %50 ise maternal Sjögren antikorlar na ba l d r (26). Fetal kardiyak aritmilerin teflhis ve tedavisi 25. bölümde detayl olarak ele al nm flt r. Rutin Ultrason Muayenesinde Kalp Anomali fiüphesi KKH için en büyük risk faktörü, rutin ultrason muayenesi s ras nda kalp anomali flüphesinin do mas d r. Bu vakalar n %40-50 sinde KKH mevcuttur (8,9). Bundan ve de çogu KKH l bebe in risk 1

7 2 Bölüm 1 TABLO 1-1 Defekt nsanda Görülen Konjenital Kalp Hastal Tip ve S kl k Oran Her 1000 canl do umda s kl k VSD PDA ASD AVSD PS CoA TOF D-TGA HRN Triküspit atrezisi Ebstein anomalisi Pulmoner atrezi HLH Trunkus arteriyozus DORV SV TAPVC VSD, ventriküler septal defekt; PDA, patent duktus arteriyozus; ASD, atriyal septal defekt; AVSD, atriyoventriküler septal defekt; PS, pulmoner stenoz; CoA, aort koarktasyonu; TOF, Fallot tetralojisi; D-TGA, büyük arterlerin transpozisyonu; HRH, hipoplastik sa kalp; HLH, hipoplastik sol kalp; DORV, çift ç k fll sa ventrikül; SV, tek ventrikül; TAPVC, total anormal pulmoner venöz ba lant. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. Circ Res 2004;94: den izin al narak modifiye edilmistir. faktörü olmayan gebeliklerden do mas ndan dolay, sistemik ultrason muayenesi sadece risk faktörü olan hamileliklere s n rl kalmamal d r. Kitab n 3. bölümünde rutin ultrasonun KKH n n taramas için de eri tart fl lacakt r. Artm fl Nukal Kal nl k Birinci trimester in geç, ve 2. trimester in erken döneminde ölçülen fetal nukal kal nl k (NT) fetal kromozomal anomali taramas nda efektif bir metottur. Birçok yay n artm fl NT ile, genetik sen- TABLO 1-2 Konjenital Kalp Hastal için Risk Faktörleri Fetal Kromozomal anomaliler Kalp d fl anatomik anomaliler Fetal kardiyak aritmi Rutin ultrasonda kalp anomali flüphesi Nukal kal nl kta art fl Monokoryonik plasenta Maternal Ailede konjenital kalp hastal Maternal metabolik hastal k (diyabet, fenilketonüri) Maternal teratojenler (ilaç kullan m na ba l ) Gebelikle sonuçlanan yard mc üreme yöntemleri Maternal obezite

8 DO UMSAL KALP BOZUKLUKLARININ GENET K YÖNLER 2 G R fi Gebelikte ilk birkaç haftada fetal kalp, karmafl k geliflimsel de iflikliklere u rar ve embriyonik hayat n sekizinci haftas nda anatomik olarak tam geliflimini tamamlar (1). Fetüste konjenital kalp defektlerinin varl, embriyogenez s ras nda oluflan anormal kalp geliflimin bir sonucudur. Mevcut bilgiler konjenital kalp bozukluklar için geneti in katk s n n önemli ölçüde geçmiflte ihmal edildi- ini göstermektedir. Mikroskop teknolojisindeki son geliflmeler erken kalp geliflimi ve kalp anomalilerinin geliflimi hakk ndaki bilgileri anlaml ölçüde artt rm flt r (2). nsan kalp geneti i h zl geliflen bir aland r ve çeflitli kalp anormalliklerinde klinikte kullan labilir genetik testlerin oluflmas n sa lamaktad r (3). Bu bölümün sonunda belirtilen Online kaynaklar k sm nda mevcut genetik testler ile ilgili güncellefltirilmifl bir liste sunulmaktad r. Tablo 2-1 de kronolojik s rayla fetal kalp gelifliminde önemli geliflmeleri ve Tablo 2-2 de kalp geliflim evresi ve ilgili kalp anomalileri listesi sunulmaktad r. DO UMSAL KALP BOZUKLUKLARI VE SAYISAL KROMOZOMAL DÜZENS ZL KLER Do umsal kalp bozuklu u olan bebeklerde kromozom anormalliklerinin s kl postnatal verilere göre %5-15 olarak belirlenmifltir (4-6). Bir toplum temelli vaka-kontrol çal flmas nda, kardiyovasküler malformasyon tespit edilen 2102 canl do an çocukta, kromozom anomali oran %13 olarak bulundu (5). Bu çal flmada, Down sendromu kardiyovasküler anomalisi olan bebeklerin %10.4 ünde gözlenirken, di er trizomilerin her biri %1 den daha az olarak tespit edilmifltir (5). Benzer veriler do umu içeren ve do umsal malformasyonlar n kaydedildi i üç büyük organizasyonun çal flmas nda da rapor edilmifltir (6). Kalp defekti olan fetüslerde anormal karyotip s kl daha yüksektir ve çeflitli çal flmalar %30-%40 aral nda kromozomopati bildirilmifltir (7-9). Canl do an bebekler ile fetüs karfl laflt r ld nda, kalp anomalisi ve kromozomal anomalisinin birlikteli- inin fetüslerde yüksek olmas, anöploid fetüslerin prenatal dönemde ölüm s kl n n art fl ile iliflkilidir ve bu oranlar trizomi 21 için %30, trizomi 13 için %42, trizomi 18 için %68 ve Turner sendromu için %75 olarak bildirilmifltir (10). Sadece fetüslerde konjenital kalp anomalileri ve kromozomal anormalliklerin daha s k olmas ile de il, ayn zamanda neonatal popülasyonda kromozomal anomalilerin da l m n n Down sendromuna do ru kaym fl olmas (5,6) ve yine muhtemelen trizomi 18, trizomi 13 ve monozomi X e ba l mortalitenin prenatal dönemde fazla olmas na ba l d r. Baz spesifik kardiyak tan lar di erlerinden daha yayg n olarak kromozom anomalileri ile iliflkilidir. Do um öncesi ve sonras çal flmalar da kromozomal anormallikleri ile spesifik kardiyak tan lar n iliflkili olma olas l aç s ndan uyumludur. Genel olarak, kalbin sa taraf na ait malformasyonlar karyotipik anomaliler ile daha az iliflkilidir. Spesifik kardiyak tan lardan büyük damarlar n transpozisyonu ve heterotaksi sendromlar genellikle kromozom anomalileri ile iliflkili de ildir. Öte yandan endokardiyal yast k defekti, ventriküler (perimembranöz) ve atriyal septal defektler, Fallot tetralojisi, çift ç k fll sa ventrikül ve hipoplastik sol kalp sendromu fetüs ve yenido anlarda kromozomal anormallikler ile daha fazla iliflkilidir. Üç büyük serinin (6) kompleks olmayan kardiyovasküler bozukluklar olan bebeklerde tespit edilen spesifik kardiyak tan lar ve s kl klar Tablo 2-3 de verilmifltir. Kalp ve kromozom anomalileri olan fetüslerin ço unlu u kalp d fl anomaliler de göstermektedir ve s kl k s ras yla %50 ve %70 olarak bildirilmifltir (7-9). Kalp d fl anormallik da l m genellikle her bir kromozomal sendrom için kendine özgü olup, hiçbir anomalinin s kl nda belirgin bir fazlal k tespit edilmemifltir. Net bir flekilde izole kalp anomalisi olan fetüslerde, kromozomal anor- 11

9 12 Bölüm 2 TABLO 2-1 Kalp Gelifliminin Kronolojisi Bulgu Geliflim haftalar (fertilizasyondan itibaren) Anjiogenetik y nlar Erken 3 Kalp tüpünün oluflmas Erken 3 Kalp pompalamas Erken 3 Kalp tüplerinin birleflmesi Erken 3 Kalp tüpünün bükülmesi Orta 3 ntravetriküler septumun görülmesi Orta 3/Geç 3 Septum primum Son 3/Erken 4 Endokardiyal yast klar n görülmesi Son 4 Konotrunkal katlant lar Son 4/Erken 5 Konotrunkal septum Erken 5/orta 5 Septum sekundum Geç 5/erken 6 Endokardiyal yast klar n birleflmesi Erken 6 Membranöz septumun kapanmas Orta 7/son 7 O'Rahilly R, Müller F. Human Embryology and teratology. New York: Wiley-Liss. 1992; dan izin al narak adapte edilmifltir. malliklerin görülme s kl hala önemli ölçüde (%15-30) artm flt r ve bu nedenle genetik dan flma önerilir (7,9,11). Fetüse bir kromozom anomalisi tan s konuldu unda, ekokardiyografi ile karyotypik anomalilere efllik eden kalp malformasyonlar n araflt r lmas gereklidir. Do um sonras çal flmalardan elde edilen veriler kalp anomalilerinin görülme s kl n n trizomi 21 de %40-50, Turner sendromunda %25-35 ve trizomi 13 ve 18 için %80 den fazla oldu unu göstermektedir (12,13). Kalp malformasyonlar kromozomal anomali türüne özgü olma e ilimindedirler. Tablo 2-4 en s k görülen say sal kromozom anomalileri ve onlara efllik eden do umsal kalp anomalilerini listelemektedir. DO UMSAL KALP BOZUKLUKLARI VE KROMOZOMAL DELESYON SENDROMLARI DiGeorge ve Velokardiyofasiyal Sendromlar DiGeorge ve Velokardiyofasiyal Sendromlar 22q11 delesyonu ile seyreden heterojen bir sendrom grubundan en s k görülenlerdir. Bu delesyonun s kl canl do umlarda 1/4000 olarak bildirilmifltir. Kromozom 22q11 delesyon sendromunun fenotipik anormallikleri timus hipoplazisi veya aplazisi, kardiyak ç k fl yolu anomalileri, yar k damak, velofarengeal yetmezlik ve dismorfik yüz özellikleridir (15). 22q11 delesyonunun klinik özelli i de çok de iflkendir. Kardiyovasküler anomaliler vakalar n %85 inde mevcuttur, immün yetmezlik ve konuflma gecikmesi en s k fenotipik (15,16) bulgular olarak gözlenmektedir. Di er anomaliler paratiroid hipoplazisi nedeniyle neonatal hipokalsemi, beslenme ve davran fl bozuklu u, ö renme bozukluklar ve yar k anomalileridir (3). Bir fetüs ya da bir çocukta 22q11 delesyonu tan s konuldu unda, ebeveynlerin karyotipik de erlendirmesi önemlidir çünkü ebeveynlerin yaklafl k %6-28 inde delesyon tafl y c l vard r ve bunlar n yeni gebeliklerinde delesyon gözlenme oran %50 dir (16). Ebeveynlerde delesyon olmad nda tekrarlama riski azd r (%1). 22q11 delesyonu için floresan in situ hibridizasyon (FISH) (fiekil 2-1) rutin karyotipe ek olarak özel olarak istenmelidir. Konjenital kalp hastal n n belirli bir tipi 22q11 delesyonu ile iliflkilidir. Kesintiye u ram fl arkus aorta, ventriküler septal defekt (VSD) ile birlikte pulmoner atrezi, birleflik arteriyal trunkus ve konoventrikülar septal defektler s kl kla 22q11 delesyonu ile iliflkilidir. Tablo 2-5 konjenital kalp hastal tipleri ile 22q11 delesyonu iliflkisini özetlemektedir. Prenatal dönemde bir kalp anomalisi tespit edildikten sonra, ultrason muayenesinde hi-

10 KONJEN TAL KALP HASTALIKLARINDA PRENATAL TARAMA 3 G R fi KKH (konjenital kalp hastal klar ) insan fetüsünde en s k görülen konjenital anomali olup çocuklukta konjenital anomalilere ba l ölümlerin yar dan fazlas KKH na ba l d r (1). Bölüm 1 de risk faktörleri anlat lm flt r. KKH n n ço u fetal ekokardiyografi ile tespit edilebilir (2) ve geleneksel olarak gebelikte KKH riskinin yüksek oldu u durumlarda kullan lm flt r. Bununla birlikte, KKH ile do anlar n ço unda risk faktörü yoktur (2). Gerçekte, fetal ekokardiyografi için refere edilen tüm olgular içinde en yüksek KKH oran rutin ultrason s ras nda KKH flüphesi olup gönderilen olgular olup, gerçekte KKH flans yaklafl k %50 civar ndad r (3). KKH n prenatal dönemde teflhis edilebilmesi için bütün gebelere bir tarama testi gereklidir. Fetal ekokardiyografinin etkinli ine ra men genel popülasyonda 2. trimesterde KKH teflhisi nadirdir (4). ABD de yay nlanan randomize bir çal flmada KKH tan oran akademik ve non-akademik hastanelerde incelenmifl, sonuç %18 ve %0 olarak tespit edilmifltir (5,6). Avrupa da yap lan büyük randomize bir çal flmada gene hayal k r kl yaratan düflük tan oran %15 (18. gebelik haftas nda) elde edilmifltir (7). Baflka 5 y ll k bir çal flmada ise 77,000 yenido an incelenmifl ve prenatal KKH teflhis oran %21 bulunmufltur (8). Birinci trimester NT testinin dahil oldu u bir çal flmada ise tan oran %35 olarak tespit edilmifltir. (9). Son zamanlarda yay nlanan bir yay nda ise majör KKH prenatal tan oran %57, izole KKH tan oran %44 olarak tespit edilmifltir (10). Bir merkezdeki çal flmada pediyatrik kardiyologlara refere edilen hasta say s nda %8 den %50 ye varan art fl bulunmufltur (11). Buna ra men izole KKH tan oranlar %50 nin alt nda kalm flt r. Neonatal morbidite ve mortalitede iyileflme görebilmek için prenatal dönemde KKH teflhisinde art fl olmal d r (12,13). Ultrason teknisyenlerinin ve hekimlerinin e itimi ve deneyimlerinin artmas ile KKH teflhis oranlar artt r labilir (14,15). Üç boyutlu ultrasonda geliflme ile bu oranlar artabilir (16-18). Ultrason teknolojisi daha standardize ve otomatize olana kadar, KKH flüphesinin olmas ve muayene s ras nda dikkat edilmesi çok önemlidir. DÖRT ODA GÖRÜNTÜSÜ KKH teflhisi için kalbin dört oda görüntüsü (DOG) tarama testi olarak kullan labilir (19) (fiekil 3-1). DOG temel obsterik ultrason muayenesinin parças d r (20,21). Fetal gö sün transvers görüntüsünde kolayl kla görüntülenebilir. DOG, Ondokuzuncu haftadan sonra yap lan ultrason muayenelerin %95 inde elde edilebilir (22). Normal DOG ile spesifik baz KKH iliflkilidir. Bu durum, DOG ün tarama testi olarak kullan lmas için bu bir limitasyondur. Tablo 3-1 de bunlar listelenmifltir. Tablo 3-2 de ise anormal DOG ile iliflkili KKH lar listelenmifltir. 23

11 24 Bölüm 3 fiekil 3-1. Normal kalbin dört oda görüntüsü. LA; sol atriyum, LV; sol ventrikül, RA; sa atriyum, RV; sa ventrikül. TABLO 3-1 Dört Oda Görüntüsünün Normal Oldu u KKH Fallot tetralojisi Büyük arterlerin transpozisyonu Çift ç k fll sa ventrikül Ufak ventriküler septal defektler Ortak arteriyel trunkus Hafif semilüner kapak stenozu Aortik ark anomalileri Dört oda görüntüsünün (fiekil 3-1) normal say lmas için flunlar n olmas gerekmektedir: 1. Normal fetal situs. 2. Kalp büyüklü ünün gö üse göre normal olmas. TABLO 3-2 Anormal Dört Oda Görüntüsü ile liflkili KKH Mitral/aortik atrezi Triküspit/pulmoner atrezi Ebstein anomalisi/triküspit kapak displazisi Atriyoventriküler septal defekt Büyük ventriküler septal defektler Tek ventrikül (çift girifl) Ciddi aortik/pulmoner stenoz Ciddi aort koarktasyonu Total pulmoner venöz dönüfl anomalisi Kardiyomiyopatiler/kalp tümörleri

12 4 FETAL KALB N GENEL ANATOM K ÖNEML YAPILARI FETAL V SERAL S TUS lk muayene fetal kalbin viseral (iç organ) situs (fetal organlar n lateralitesi) analizidir. Bu ventrikül ve atriyum situsunun analizini do ru k lar. 3 tip viseral situs mevcuttur; situs solitus, situs inversus ve situs ambigus (Tablo 4-1). Situs solitus organ ve damarlar n vücut içinde normal flekilde bulunmas na denir. Situs inversus s kl k oran %0.01 dir ve vücut içinde organ ve damarlar n situs solitusun sanki aynaya bakt nda görülebilecek imaj fleklinde bulunmas na denir. Situs inversus - ta KKH (konjenital kalp hastal ) s kl nda %0.3-5 oran nda art fl görülür (1). Ayr ca %20 sinde Kartagener sendromu vard r. Burda silier disfonksiyon, rekürren respiratuar enfeksiyon ve azalm fl fertilite bulunur (2). Situs ambigus (heterotaksi) olunca viseral malpozisyon ve situs solitus-inversusta bulunmayan malformasyonlar n bulunmas na denir. Çogunlukla kompleks KKH, venöz drenaj anomalileri, ba rsak malrotasyon ve obstrüksiyonu, splenik, biliyer ve bronkus a ac ndaki anomaliler ile iliflkilidir. S kl k oran 1/10,000 dir (3). 2 çeflit heterotaksi vard r; sa ve sol izomerizm. Sa izomerizm ayn zamanda aspleni demektir, vücudun her 2 taraf sa taraf n morfolojisine sahiptir. Sol izomerizm ise polispleni demektir ve vücudun her 2 taraf sol taraf n morfolojisine sahiptir. Bölüm 22 fetal heterotaksiyi detayl flekilde inceleyecektir. Her ne kadar flu an fetal situs analizi abdomen ve toraksta mide ve kalbin pozisyonuna göre yap lsa da, aort, diyafragm alt ndaki vena kava inferiorun pozisyonu, ba rsak dilatasyonu, safra kesesi ve dala n lokalizasyonuna da dikkat edilmelidir (fiekil 4-1). Genelde aort ve diyafragm alt ndaki vena kava inferiorun pozisyonu sa veya sol izomerizm teflhisinde daha güvenilir kriterlerdir. Teknik 1. Fetal bafl pozisyonu bulunmal (Örne in bafl afla, makat) 2. Fetal omurgan n sagital eksende görüntüsü ile fetal yat fl flekli görülmeli (longitidünal (yatay) yat fl; fetal omurga anne omurgas na paralel; transvers (diklemesine) yat fl; fetal omurga an- TABLO 4-1 Viseral Situs Çeflitleri Bulgular Situs Sa taraf Sol taraf Solitus (normal) nversus Ambigus (heterotaksi) Sa taraf Morfolojik sa atriyum Majör hepatik lob nferior vena kava Trilobar akci er K sa eparteriyel bronkus Morfolojik sol atriyum Mide nen aort Bilobar akci er Uzun hiparteriyel bronkus De iflken Sol taraf Morfolojik sol atriyum Mide nen aort Bilobar akci er Uzun hiparteriyel bronkus Morfolojik sa atriyum Major hepatik lob nferior vena kava Trilobar akci er K sa eparteriyel bronkus De iflken 30

13 Fetal Kalbin Genel Anatomik Önemli Yap lar 31 Sol Sa fiekil 4-1. Fetal abdomen transvers görüntüde sol (yukar y gösteren ok) ve sa (afla ok) tarafl organlar görülüyor. St: mide; Ao: inen aort; Sp: dalak; GB: safra kesesi, IVC: inferior vena kava. ne omurgas na dik pozisyonunda, oblik; fetal omurga anne omurgas na oblik (diyagonal)) (fiekil 4-2). 3. Anne abdomenine göre fetal sol taraf bulunmal (fetal sol taraf anterior ise ultrason probuna daha yak nd r), posterior ise (posterior uterus duvar na daha yak nd r), sa lateral (sa uterus duvar na daha yak n), sol lateral (maternal sol uterin duvar na daha yak n) (fiekil 4-2). 4. Fetal abdomen transvers görüntüsü, probun alt toraks omurgas n n sagital görüntüsünden 90 derece rotasyonuyle elde edilebilir. Fetal mide abdomen sol taraf nda, inen aort sol posteriorda ve inferior vena kava sa anterior pozisyonunda görüntülenir (fiekil 4-2, kesit A). Fetal toraksa do ru, DOG (dört oda görüntüsü) ortaya ç kar. Apeks sola do rudur (fiekil 4-2, kesit B). Mide, inen aort, kalp apeksi fetal sol taraftad r ve inferior vena kava sa taraftad r. Bu normal viseral situs u teflkil eder. Cordes (4), fetüs sagital kesitteyken fetal bafl bakt m z monitörde sa tarafta kald nda, prob 90 derece saat yönünde döndürülürse kaudo-kraniyal transvers görünüm elde edilebilece ini göstermifltir. Brohnstein (5) ise, sa elle transabdominal, sol elle transvajinal metotu anlatm flt r (fiekil 4-3). Avuç içi fetal yüze efltir, ultrason kullan c s fetal yüzün oldugu tarafa göre o elini kullan r; fetal kalp ve mide baflparmak ile gösterilir. FETAL TORAKS ANATOM S Önde sternum, arkada omurga, yanlarda kaburga vard r. Klavikula ve ilk vertebra üst, diyafragm ise alt s n r teflkil eder. Kaburgalar embriyogenez s ras nda mezankimal kostal bölgeden geliflirler. Kondrifikasyon 6.5 haftada bafllar ve embriyonik dönemin sonunda k k rdaktan oluflan toraks kafesi oluflmufltur. Kaburga enkondral ossifikasyonu 1. trimesterde gerçekleflir (6). Geliflim tamamlan nca toraks iskeleti 12 vertebra, 12 çift kaburga ve sternumdan oluflur. Anterior bölgede, superior 7

14 KARD YAK ODALAR 5 SA ATR YUM Sa atriyum, sol atriyumun hemen önünde ve sa nda bulunur. Sa atriyumun arka k sm n n (sinus venarum) duvar yüzeyi düzdür, buraya vena kava superior ve inferior ile sinus koronaris a zlafl r (fiekil 5-1). Sa atriyumun ön k sm n n yüzeyi ise musculus pectinate nin lifleri nedeniyle düz de ildir (fiekil 5-1). Krista terminalis, düz ve pürtüklü yüzeyleri birbirinden ay r r ve afla ya do ru vena kava superior ile inferiorun a zlaflma yerlerine parelel olarak seyreder (fiekil 5-1). Vena kava inferior sa atriyuma en alt k sm ndan interatriyal septuma yak n olarak girer (fiekil 5-1). Vena kava inferiorun a zlaflt yerde endokard Eustachian valvini oluflturur (fiekil 5-1). Bu valvin fetüste duktus venozustan gelen oksijenden zengin kan, foramen ovaleye do ru yönlendirmesi nedeniyle kritik bir görevi vard r. Bu valv 4 oda görüntüsünde optimal plan n biraz posteriorunda görüntülenebilir ve yanl fll kla foramen ovalenin kapa olarak de erlendirilebilir. Sinus koronarius kalbin kendi venöz kan n tafl r ve atriyoventriküler birleflim boyunca seyredip atriyal septumun proksimalinde ve afla da sa atriyuma aç l r (1) (fiekil 5-1 ve 5-2). Sinus koronariusun aç ld yerde Thebesian valvi bulunur (fiekil 5-1). Vena kava superior, sa atriyuma önde aç l r ve aç ld yerde valv yoktur. Sinoatriyal odak sa atriyum üst sa duvar epikard nda vena kava superiorun a zlaflt yerin hemen alt nda bulunur (fiekil 5-1). Atriyoventriküler odak, sa atriyum taban nda sinus koro- SVK Sinoatriyal dü üm Sa atriyal apendiks Krista terminalis Foramen ovale Düz Pectinate RV nferior vena kava valvi IVTK Koroner sinus aç lmas Koroner sinus valvi fiekil 5-1. Sa atriyal internal anatomi. Posterior duvar düzdür; anterior duvar pürüzlüdür. nferior vena kava (IVC), süperior vena kava (SVC) ve koroner sinüsün aç kl klar na dikkat edin. Detaylar için metne bak n z. RV, sa ventrikül; SA, sinoatriyal. 45

15 46 Bölüm 5 koroner sinüs RA ostium koroner sinüs fiekil 5-2. Dört oda görüntüsü düzleminin hafif kaudalindeki bir düzlemde fetal gö üsün transvers görüntüsü, sa atriyumun (RA) taban nda koroner sinüsü gösteriyor. RV, sa ventrikül; LV, sol ventrikül; L, sol. Apendiks fiekil 5-3. Sa atriyum (RA) ile birlikte süperior vena kava (SVC) ve inferior vena kavan n (IVC) parasagital görüntüsü. Dört oda görüntü düzleminde görülmeyen genifl tabanl sa atriyal apendiksi not edin. Sp; omurga; Inf, inferior; Ant, anterior. nariusun a zlaflt yerin hemen proksimalinde bulunur. Sa atriyum appendiksi genifl oturumu olan piramit fleklindedir (fiekil 5-1 ve 5-3). The Chiari network, embriyolojik art k, lacelike ince yap lardan yap lm fl olup nadiren sa atriyum içinde triküspit valv annülüs hizas nda izlenir. Tablo 5-1 de sa atriyumun anatomik yap s görülmektedir. Atriyal septum, iki atriyumu birbirinden ay r r. Atriyal septum, septum primum ve septum sekundumdan oluflur. Foramen ovale septum sekundumdaki do al deliktir (fiekil 5-4). Septum primum, embriyolojik olarak oluflan ilk atriyal septum yap s olup foramen ovalenin yaprakç klar n

16 6 BÜYÜK DAMARLAR PULMONER ARTER Ana pulmoner arter ya da trunkus pulmonalis sa ventrikülden ç kar ve kalbin ön yüzeyinde aortay çaprazlar ve fetüsün sol omuzuna do ru seyreder. Aortay çaprazlad ktan sonra arkaya do ru derine dalar ve sa -sol pulmoner arter ile duktus arteriyozusu verir. Duktus arteriyozus fetüste aç k olup inen aortaya aç l r. Ana pulmoner arterden sa ve sol pulmoner arterlerin ç k fl, ona kendisini aortadan ay ran önemli bir özellik kazand r r. Sol pulmoner arter, arkaya ve afla ya do ru yol al r ve sol bronflun üzerinden sol akci erin hilusuna ulafl r; sa pulmoner arter ise sa a do ru arkus aortan n hemen alt ndan ve sol atriyumun taban n n üzerinden ve vena kava superiorun arkas ndan geçip sa akcigerin hilusuna girer. Pulmoner semilüner kapaklar sa ventrikül diyastolü esnas nsa kan n geriye dönüflünü önlerler. Pulmoner kapaklar sternumun sol kenar n n hemen yan nda ve gö üs duvar na en yak n kapakt r. Sa, sol (septal) ve ön olmak üzere üç kapakç ktan oluflur. Subpulmonik konus, pulmoner kapak ile triküspidal kapak aras nda yer al r. Bu nedenle longitidünal düzlemdeki kesitlerde ayn düzlemde sa ventrikül girifli ile ç k fl birarada görüntülenemez. ntrauterin dönemde duktus arteriyozusun aç k oluflu nedeniyle pulmoner sistem içindeki bas nç ile sistemik bas nç hemen hemen ayn d r. Prenatal dönemde pulmoner arterlerde musküler tabaka kal nl sistemik arterlere benzerdir. Postnatal dönemde ise duktus arteriyozusun kapanmas yla pulmoner arteriyel sistemde bas nç düflmesi pulmoner arter musküler tabakas na etki eder. AORTA Aorta anatomik olarak 4 segmente ayr l r: Ç kan aorta, arkus aorta, aorta torakalis ve aorta abdominalistir. Ç kan Aorta, kalbin merkezinde sol ventrikülden ç kar ve trunkus pulmonalisin sa ndad r. Hafif öne ve sol ventrikül uzun aks na paralel olarak sa omuza do ru yönelir. Kalp içinde aorta önde interventriküler septum, arkada mitral ön kapakç kla s n rlan r. Ç kan aortan n ön duvar n n interventriküler septumla devaml l önemli bir anatomik özelliktir. Fallot tetralojisi ve çift ç k fll ventrikül anomalilerinde bu devaml l k kesintilidir. Aortik kapak ile mitral kapa n ön kapakç aras ndaki fibröz ba lant nedeni ile sol ventrikülün uzun kesilerinde ayn düzlemde sol ventrikülün girifl ve ç k fl bölümleri görüntülenir. Ç kan aorta kalp s n r na ulaflmadan sol ve sa atriyumun aras nda ve trunkus pulmonalisin alt nda seyreder ve sonra arkus aortay oluflturarak arkaya do ru yönelir. Bir di er tabirle normal sol aortik ark olarak da tarif edilen arkus aorta, sa pulmoner arter ve bronkusu üzerinden çaprazlar. Arkus aortadan brakiyosefalik arter, sol arteriya karotis kommunis ve sol arteriya subklaviyan dallar ç kar. Brakiyosefalik arter, sa arteriya karotis kommünis ve sa arteriya subklaviyay verir. Böylece üst ekstremiteler, boyun ve beynin kanlanmas bu damarlarla sa lanm fl olur. Arkus aortadan ç kan bu damarlar, duktal arktan ay r c tan da aortaya önemli bir anatomik özellik kazand r r. Duktal arktan ç kan damar yoktur. Aorta torakalis, sol atriyumun arkas nda özefagusa paralel seyreder. Aorta abdominalis orta çizginin hemen solunda spinan n önünde seyreder. Aort kapa, sol ventrikül diyastolü esnas nda kan n sol ventriküle kaç fl n engeller. Aortan n semilüner kapa n n üç kapakç vard r: sa, sol ve arka kapakç klar. Sa ve sol kapakç klar hizas nda sa ve sol koroner arterler ç kar. Semilüner kapaklar ile atriyoventriküler kapaklar aras ndaki anatomik iliflkiler fiekil 6-1 de gösterilmifltir. Pulmoner ve aortik semi- 60

17 Büyük Damarlar 61 Pulmoner Valv Aortik Valv Sa koroner arter L Sol koroner arter Mitral Valv Triküspit valv fiekil 6-1. Semilüner kapaklar n atriyoventriküler kapaklarla anatomik iliflkisi. Pulmoner kapa n aortik kapa n anteriorunda ve hafif solunda oldu una dikkat edin. Aortik kapak kalbin santral k sm nda, sa ve sol atriyoventriküler kapaklar aras nda yerleflmifltir. Sa ve sol koroner arterler (RCA, LCA) ç kan aortadan sa ve sol koroner küspislerin arkas ndan ç karken görülüyor. L, sol. lüner kapaklardan geçen kan ak m yönü aras nda yaklafl k 90 derecelik aç vard r bu aç hem büyük arterlerin transpozisyonunda hem de büyük damarlar n sa ventrikülden ç kt anomalilerde tespit edilemez. Muayene Tekni i Fetal kalbe oriyentasyon ve yaklafl m, postnatal ultrason muayenesinden farkl d r. Bu bölümde biz kalpten daha çok fetüsün longitidünal aks n (spine) göz önüne alarak yap lacak kesitleri tercih edece iz. Bu nedenle gerek tranvers ve gerekse longitidünal (sagital, parasagital) kesitlerde fetal toraksa horizontal ya da fetal toraksa sagital kesitler kastedilmektedir. Transvers ve sagital al nmam fl kardiyak görüntüler oblik kesitler olarak refere edilmifltir. Kitap yazarlar böyle bir yaklafl m n daha iyi oldu u kanaatindedirler (1,2). Transvers Kesitleri Al m Tekni i Kar n çevresi (bkz. Bölüm 4) Dört oda görüntüsü (bkz. Bölüm 5) Befl oda görüntüsü Üç damar görüntüsü Duktus arteriyozusun transvers kesitte görüntüsü

18 FETAL EKOKARD YOGRAF DE RENKL DOPPLER 7 G R fi Renkli ve pulsed Doppler yaklafl k 20 y l önce fetal ekokardiografide klinik kullan ma girmifl ve k - sa sürede kullan m alan bulmufltur (1-7). Günümüzde renkli ve pulsed Doppler sonografi teknikleri orta derecede ve geliflmifl ultrason cihazlar nda bulunmaktad r. Baz otörler renkli Doppler tekni inin fetal ekokardiyografide kullan m n sadece riskli olgularda ya da örne in kardiyak anomali flüphesinde s n rlarken, baz otörler renkli Doppler tekni i kullan m n n fetal kardiyak de erlendirme rutinin bir parças oldu unu ve böylece hem tan daki baflar oran n n artaca n hem de muayene süresinin k salaca n önermektedirler (8-10). Fakat genel kan, ayr nt l fetal ekokardiyografide rutin olarak renkli Doppler kullan m n n kaç n lmaz oldu udur. ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) taraf ndan son öneri, renkli Dopplerin do ru ayarlanm fl cihazla fetal ekokardiyografinin önemli bir parças oldu u ve power Doppler kullan m n nda opsiyonel oldu u fleklindedir (11). Biz fetal ekokardiyografide renkli Dopplerin fetal kalbin de erlendirimesinin bir parças olmas gerekti ini tavsiye ediyoruz. Bu kitapta kardiyak anomalilere ait bölümlerde anomalilerdeki renkli Doppler bulgular verilmifltir. Tablo 7-1 de normal ve anomlili fetal kalpte, renkli Doppler ile sa lanacak klinik bilgiler özetlenmifltir. Bu bölümde renkli Dopplerin anatomik planlara uygun olarak nas l optimalize edilmesi gerekti i anlat lm flt r. FETAL KALP DE ERLEND RMES NDE RENKL DOPPLER N KULLANIMINI UYGUNLAfiTIRMAK Fetal kalbin renkli Doppler ile de erlendirilmesi öncesi, sonografi cihaz n n fetal kalp için ön ayarlar n n yap lm fl olmas gerekir. Muayaneyi yapacak kiflinin renkli Doppleri kullanmadan önce cihaz iyi tan mas gerekir. Renkli Dopplerin bu bilgilerden yoksun kifliler taraf ndan kullan m, yanl fl negatif ve yanl fl pozitif tan konmas na sebep olur. Afla da renkli Dopplerin nas l optimalize edilmesi gerekti i tart fl lm flt r. Renkli Doppler Penceresinin Boyutu Optimal renkli Doppler görüntüsü sa larken resim kalitesi ile dakikada ekrana gelen resim say s (frame rate) aras nda ayarlama yapmak gerekir. Renkli Doppler aktive edildi inde ultrason muayenesinde frame rate önemli derecede azal r. Fetal kalbin renkli Doppler ile muayenesinde kalitesi kabul edilebilecek bir görüntü, kompleks ve h zl at m say s na sahip fetal kalp muayenesi için h zl bir frame rate istenir. Bizim önerimiz frame rate i mümkün oldu u kadar h zl tutacak en küçük renkli Doppler penceresinin seçilmesidir (fiekil 7-1 ve 7-2). Saniyede den fazla resmin ekrana gelmesi, insan gözü için olay real time (efl zamanl ) olarak izlemek için gereklidir. Görüntü kalitesi h z ayar, filtreleme, persistence, gain ve color line density ayarlamalar ile daha fazla optimize edilebilir. H z Ölçüm Ayar H z ölçüm ayar veya pulsed repetition frequency (PRF) renkli Doppler ilgi alan ndaki ortalama kan ak m h zlar n n tarifi için kullan l r. Atriyoventriküler ve semilüner kapaklar ile büyük damarlardaki ak m n renkli Doppler ile görüntülenmesi için yüksek kan ak m ayar (>± 30cm/sn) seçi- 77

19 78 Bölüm 7 TABLO 7-1 Renkli Doppler in Sa lad Klinik Bilgi Renkli Doppler den klinik bilgi Kan ak m bilgisi gösterilmifl (evet/hay r) Kan ak m yönü gösterilir (antegrad/ retrograd) Beklenmeyen kan ak m olaylar n n tespiti (laminar ak m, türbülan ak m vs) Küçük damarlar n gösterilmesi Spektral Doppler de erlendirmesi için örneklem hacminin optimize edilmesi Klinik etki lgilenilen alanda kan ak m n n gösterilmesi (örn: atretik ya da displastik bir kapaktan perfüzyon) Küçük yap lar daha iyi gösterilir (örn: dar pulmoner arter tan n r, VSD üzerindeki flant tespit edilir). Erken gestasyonda kardiyak yap lar n belirlenmesi Aortik arkusta, pulmoner arterde, duktus arteriyozus boyunca, foramen ovale üzerinden, bir sol superior vena kavada ya da bir konfluent vende antegrad ya da retrograd ak m n gösterilmesi Küçük bir VSD den flant n, triküspit kapak üzerinden regürjitasyonun, kapak stenozunda aorta ya da pulmoner arter üzerinden türbülan ak m n tespiti; pulmoner atrezide ventrikülokoroner fistülün tespiti Pulmoner venler, periferik pulmoner arterler, anormal k vr ml duktus arteriyozus, MAPCA, LSVC, dilate azigos veni gibi anormal damarlar vs. Bir kapa n stenozu ya da regürjitasyonu, küçük damarlar n Doppler i, fetal venlerin Doppler i (duktus venozus, pulmoner venler, inferior vena kava, azigos veni, anormal drene olan pulmoner venler) VSD, ventriküler septal defekt; MAPCA, majör aortopulmoner kollateral arterler; LSVC, sol superiior vena kava. fiekil 7-1. Büyük bir renkli kutu seçildi inde 9 Hz lik (9 çerçeve/ sn) yavafl bir çerçeve h z gösteren renkli Doppler de apikal dört oda görüntüsü. Yavafl bir çerçeve h z renkli Doppler de fetal kalbin görüntülenmesini engeller. fiekil 7-2 ile karfl laflt r n. LV, sol ventrikül; RV, sa ventrikül. lir. fiekil 7-3A da görüldü ü gibi uygun olmayan düflük kan ak m h z ayarlar aliasing e yol açarak kalp içi kan ak m n n türbülasyonlu oldu u görüntüsünü verir. Ayar n optimal düzeye yükseltilmesi fiekil 7-3B de görüldü ü gibi görüntü kalitesini art r r. Düflük ve orta kan ak m h z ayar (10-20 cm/sn) venlerdeki (pulmoner venler, vena kava vs.) düflük h zda ak m görüntülemek için gereklidir.

20 8 PULSED DOPPLER EKOKARD YOGRAF DOPPLER PRENS PLER Renkli ve pulsed Doppler ultrasonografide temel konsept Doppler efekttir. Doppler efekt, gerek ses gerekse fl k kayna n n al c ya do ru ya da al c dan uzaklaflan hareketi dolay s yla oluflan de iflikliktir (1). Frekans bilinen bir ultrason dalgas bir damara yönlendirilecek olursa, damar içindeki flekilli elemanlara çarp p dönen ultason dalgalar aras ndaki frekans fark kan ak m h z n yans t r (fiekil 8-1). Oluflan frekans fark yönlendirme aç s n n kosinüsu ile orant l d r (bkz. fiekil 8-1). Bu nedenle Doppler frekans fark kan ak m h z n yans t r fakat aktüel kan ak m h z n yans tmaz, bunu hesap etmek için de erlendirme aç s n hesaba katmak gerekir. Spektral Doppler ultrasonografide oluflan frekans farklar n n zaman içindeki da l m grafik olarak verilmifltir (fiekil 8-2). Bu grafikte vertikal aks kan ak m h z (Doppler frekans fark ), horizontal aks kardiyak siklus zaman d r (bkz. fiekil 8-2). Bu nedenle kardiyak siklus süresince oluflacak Doppler frekans farklar n de iflik zamanlarda önlemek mümkündür. Doppler h z ölçümleri klinik kullan mda en çok ak ma karfl direncin ölçülmesi (downstream resistance) amac yla kullan l r (2). Ortalama kan ak m (Qm), ortalama bas nçla (Pm) do ru orant l ve ortalama downstream resistance (Rm) ile ters orant l olmas prensibine dayand r l r (Qm = Pm/Rm). Bununla beraber bu konsept devaml nonpulsatil kan ak m n n (steady nonpulsatile flow) oldu u durumda geçerlidir. Pulsatil kan ak m n n oldu u durumda, vasküler rezistansdan daha çok vasküler impedans kan ak m na karfl durumu belirler (3). Downstream resistance, vasküler impedans n sadece bir komponentidir. mpedans oluflturan di er faktörler kalp at m say s, viskozite, damar duvar n n geniflleme ile elastisitesidir (3). Laboratuvar flartlar nda vasküler impedans n ölçümünün yap labilece i durumda, Doppler indekslerinin pulsatil ak ma karfl impedans bas nç ve damar rezistans ile ba lant l oldu u gösterilir (4). Bu nedenle Doppler frekans fark yani kan ak m h z ölçüm de erleri bize damar n besledi i alandaki damar içi ak ma karfl impedans hakk nda bilgi verir. DOPPLER E R LER N N KUANT F KASYONU Spektral Doppler e rilerinin kuantifikasyonu için birçok indeks vard r (5-7). Doppler indeksleri, ayn kardiyak siklusta bulunan Doppler frekans farklar aras ndaki oranlardan türetilmifllerdir ve ölçümlerin aç s ndan ba ms zd rlar. fiekil 8-3 de obstetrikte en çok kullan lan üç Doppler indeksi gösterilmifltir. Doppler indeksleri fetal periferik vasküler direncin de erlendirilmesinde kullan l rken, fetal kalpte Doppler ak m e rilerinde yap lacak ölçümlerde, gerçek kan ak m h z ölçümleri hedeflenir. Gerçek kan ak m h z ölçümleri, indeks ölçümlerinin aksine aç ya ba ml d r. Fetal ekokardiyografi esnas nda kapaklar düzeyinde yap lacak kan ak m h z ölçümlerinde, spektral Doppler penceresi ilgili kapakc n hemen distaline ve muayene aç s derece alt nda olmas sa lanarak yerlefltirilmelidir. Doppler muayenesi fetal apne an nda ve birçok kez yap lmal d r (reproducibility). Renkli Doppler kullan larak kan ak m h z n n en yüksek oldu u yerin tesbiti ve spektral Doppler penceresinin rengin en parlak oldu u yere do ru olarak yerlefltirilmesi en iyi sonucun al nmas - n sa lar. Tablo 8-1 de optimal Doppler ekokardiyografi esnas nda yap lmas gerekenler listelenmifltir. Doppler ekokardiyografide s k yap lan ölçümler afla da s ralanm flt r: Peak velocity: Doppler spektrumundaki en yüksek kan ak m h z d r (cm/sn) (fiekil 8-4). Time-to-peak velocity (TPV): Siklusun bafllang c ndan peak velocity e kadar geçen zamand r (ms), acceleration time akselerasyon zaman - olarakta adland r l r (bkz fiekil 8-4). 90

21 Pulsed Doppler Ekokardiyografi 91 Transdüser f d θ f c f d = 2(f c x cosθ x V) c Kan damar fiekil 8-1. Ultrasonografide Doppler etkisi. Bir ultrason dalgas bir kan damar nda insonasyon yapt nda yans yan ultrason dalgas n n frekans flifti (f d ) insonasyon yapan ultrason dalgas n n frekans yla (f c ), damar içindeki kan ak m n n h z yla (V), ultrason demetinin bu damarla yapt aç n n (teta) kosinüsüyle do rudan orant l d r; ve ultrason demetinin geçti i ortam yans tan bir sabitle (C) ters orant l d r. fiekil 8-2. Umbilikal arterin spektral Doppler ultrasonografisi. Vertikal aks frekans fliftini (h z skalas ) (cm/saniye) ve horizontal aks zaman temsil etmektedir. Bu spektrumda frekans fliftindeki zamansal de ifliklik kardiyak döngüdeki olaylarla iliflkili olarak gösterilmifltir. Deceleration time: Peak velocity ile h z azalmas n n kesilmesine kadar olan zamand r (msn) (bkz fiekil 8-4). Time-velocity integral (TVl): Doppler e risi alt ndaki alan n bir siklus için ölçümüdür (cm) (bkz fiekil 8-4). Time-averaged velocity (TAV): Time velocity integral in siklus zaman na oran d r (cm/sn) (bkz fiekil 8-4). E/A ratio: Atriyoventriküler kapaklardan geçen kan ak m n n oluflturdu u Doppler e risinin kuantifiye edilmesi için kullan l r. E: erken diyastolde ventriküllerin pasif doluflu, A: diyastolün ikinci yar s nda atriyumlar n kontraksiyonu ile oluflur (fiekil 8-5). Filling time: Diyastol süresidir (msn) (bkz fiekil 8-5). Ejection time: Sistol süresidir(msn) (see fiekil 8-5).

22 9 ÜÇ BOYUTLU FETAL EKOKARD YOGRAF : TEMEL VE LER DÜZEY UYGULAMALARI G R fi Üç boyutlu ultrasonun (3D) Obstetrik muayeneye ilave edilmesi önemli bir teknolojik geliflmedir. ki boyutlu (2D) ultrason ile karfl laflt r ld nda 3D, birçok 2D kesitinin bulunabilece i bölgede hacim hakk nda bilgi vermektedir. leri düzey mekanik ve elektronik alg lay c sayesinde 3D teknolojisi olas olmufltur. Birkaç milisaniye içinde h zl bilgisayar iflleyicileri ile bu 3D bilgileri elde edilir. Sonra bu bilgi multikesit formatta veya uzaysal hacim projeksyonu ile anatomik organ ve yap lar n hacimsel görüntüsünü monitörde bize gösterebilmektedir. 3D ultrasonu ö renmek zor oldu undan dolay, uzun süren e itim sonras ve deneyim elde edildikten sonra kullan lmal d r. Özellikle fetüsün hareket eden bir hedef olmas ndan dolay obstetrikte 3D ultrason uygulamas kalp gibi kompleks anatomik yap lar n incelemesini daha da güç k lar. Bu bölümde 3D fetal ekokardiyografinin temel ve ileri düzey uygulamalar ele al nacak. lerleyen bölümlerde ise kalp anomalilerinin 3D ile muayeneleri ifllenecektir. 3 BOYUTLU HAC M MUAYENES lk basamak, 2D ultrasonun en kaliteli seviyede kullan lmas d r. 3D direk olarak 2D kalitesinden etkilenir. Tablo 9-1 deki s ra kullan lmal d r. Referans kesit (RK), 3D elde etmek için 2D ile bafllayan kesittir. Bu referans kesit önemli çünkü sonradan elde edilecek paralel kesitlerden (ki paralel kesit al nmas normal uygulamad r) en iyi kalite görüntüyü elde etmek gerekmekte ve de bu alg lay c /bilgisayar taraf ndan kullan lacakt r. Ortogonal ya da oblik kesit elde edilirse görüntü kalitesi düflecektir, 3D nin muhtemel yarar ndan faydalan lamayacakt r. Kalp için en iyi 3D RK dört ada görüntüsü (DOG) dür, bu sayede hem DOG, hem de damar ç k fl demetleri, 3 damar ve 3 damar-trakea bölgeleri incelenebilir. Fetal toraks sagital 3D hacim uygulamas yla aort, duktal arklar ve venöz ba lant lar incelenir. Ayr ca en iyi görüntüler yak n ventral aç dan (omurga arkada kal yor), omurga ve kaburgalar n gölgesini önleyerek elde edilir. 3 önemli faktör vard r; a-incelenecek bölgenin büyüklü ü (ROI (incelenecek bölge)-3d box), b-aç, c-rezolüsyon ya da görünüm kalitesi. 1. ROI Alan ; ROI 3D muayenesinde genifllik ve yüksekli i belirler, fiekil 9-1 de x ve y olarak görülür. Tavsiye edilen yaklafl m en ufak ROI nin seçilmesidir. Böylelikle monitörde görüntüyu negatif etkileyen insan eliyle yap lan hatalar (elin titremesi, kaymas ) minimumda tutulularak en h zl analizi sa lar. 2. Aç ; Alg lay c içindeki tarama aç s d r, bu operatör taraf ndan 3D muayenesi öncesi ayarlan r. Alg lama (uygulama) aç s (AA), ölçülmek istenen hacmin derinli ine verilen isimdir, z ekseni 110

23 Üç Boyutlu Fetal Ekokardiyografi: Temel ve leri Düzey Uygulamalar 111 TABLO 9-1 Kalbin 2D Ultrason Muayenesini En Etkili K lmak için Yaklafl m S ras - Ultrason cihaz nda fetal ekokardiyografi ayarlar kullan m yap lmal. - Monitörde derinlik minimumda tutulmal. - Sektör geniflli i dar tutulmal. - Fokal alan fetal kalp seviyesine ayarlanmal. - Alg lay c aç s fetal iskeletin gölgesini önleyerek kalbe yönelik tutulmal. (fiekil 9-1). Böyle bir aç y seçebilmek için incelenen organ n temel anatomik yap s hakk nda bilgi sahibi olunmas laz md r. De iflik ultrason makinalar na, firmalar na ve alg lay c lara göre de iflen bir alg lama aç da l m vard r ve bu derece aras nda de iflkenlik gösterebilir. Matriks alg lay c lar ile AA elde edilmesi k s tl d r. Uzaysal temporal görüntü korelasyon volümü (STIC) de AA lar derece aras ndad r ve bu afla da mideden bafllayarak, yukar ya ç - karak aortik ark ve kalivikülleri içeren, fetal toraks içi anatomisi hakk nda yeterli bilgi verebilmektedir. Ne kadar dar bir aç ile 3D hacim incelemesi yap labilirse, görüntüyü negatif etkileyen insan eliyle yap lan hatalar (elin titremesi, kaymas ) minimumda tutulularak hem en h zl analizi sa lan r hem de görüntü kalitesini artt r r. 3. Görüntü kalitesi: Belli bir hacim içerisinde kullan lan kesit say s n tan mlar (fiekil 9-2). 3D statik görüntüde kalite düflük, orta veya yüksek (fiekil 9-2), STIC de kalite görüntü süresine; 7.5,10,12.5 veya 15 saniye (fiekil 9-2) ba l d r. En iyi sonucu elde edebilmek için ROI büyüklü- ü, AA ve kalite, incelenecek anatomik bölgeye göre uyarlanmal d r. uygulama aç s yükseklik genifllik derinlik referans plan fiekil 9-1. RK ROI (incelenecek bölgenin) nin üstüne kutu konularak seçilmeli. Kutu büyüklü ü genifllik (x) ve yükseklik (y) ile ölçülür. Hacim görünümü elde etmek için alg lay c uygulama aç s derinlik olçümüne dayan r (z). Burada 2 hacim ölçümu ayn x ve y, fakat farkl z ile görülüyor. RK (DOG) kutunun ortas nda görülüyor. Daha rahat görülmesi için burada önde gösterilmekte. Acquisition angle: uygulama aç s.

FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK

FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK FETAL EKOKARDİYOGRAFİ PROF.DR. A.RUHİ ÖZYÜREK EÜTF Pediatrik KARDİYOLOJİ BD 2016 KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Toplumda görülme oranı 1000 Canlı doğumda 8-12, Yaklaşık %1 Fetal EKOKARDİOGRAFİ endikasyonları

Detaylı

Fetal NT nin ölçümü için en uygun gebelik haftadır. Baş-popo mesafesi (BPM) en az 45 mm ve en fazla 84 mm olmalıdır

Fetal NT nin ölçümü için en uygun gebelik haftadır. Baş-popo mesafesi (BPM) en az 45 mm ve en fazla 84 mm olmalıdır Fetal NT nin ölçümü için en uygun gebelik 11 +0-13 +6 haftadır. Baş-popo mesafesi (BPM) en az 45 mm ve en fazla 84 mm olmalıdır CRL 45 84mm arasında olmalı Görüntünün büyüklüğü fetal baş ve gögüs kafesinin

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

KALB N ÖNEML ANOMAL LER

KALB N ÖNEML ANOMAL LER KALB N ÖNEML ANOMAL LER Prof. Dr. Funda Öztunç. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dal, stanbul, Türkiye foztunc@yahoo.com ÖZET Konjenital kalp anomalileri en s k rastlanan konjenital

Detaylı

GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP İNCELEMESİ. Prof. Dr. Lütfü Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi

GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP İNCELEMESİ. Prof. Dr. Lütfü Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP İNCELEMESİ Prof. Dr. Lütfü Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi KURS Temel ve genişletilmiş fetal kalp incelemesi konuşmaları çakışacaktır. Üstelik artık her bilgiye erişilmektedir

Detaylı

ASD, AVSD, VSD. Doç. Dr. Halil Aslan Kanuni Sultan Süleyman EAH Perinatoloji Kliniği

ASD, AVSD, VSD. Doç. Dr. Halil Aslan Kanuni Sultan Süleyman EAH Perinatoloji Kliniği ASD, AVSD, VSD Doç. Dr. Halil Aslan Kanuni Sultan Süleyman EAH Perinatoloji Kliniği Embriyoloji Atrial Septum Defekti: Anatomi Sağ ve sol atriumlar arası komünikasyonlar İnsidans: 1/1500 canlı doğum Tüm

Detaylı

Kalp ve Damar Gelişim Anomalileri. Prof Dr. Murat AKKUŞ

Kalp ve Damar Gelişim Anomalileri. Prof Dr. Murat AKKUŞ Kalp ve Damar Gelişim Anomalileri Prof Dr. Murat AKKUŞ Kalp ve büyük damar anomalileri Her 1.000 doğumdan 6 8 i CHD (Congenital Heart Disease) Tek gen / kromozomal defektler (%8) Teratojenler (rubella

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var!

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var! Hassasiyeti YÜKSEK ve GÜVENİLİR Bir Tarama Testi Fetal trizomilerin taranması ve Y kromozomunun değerlendirilmesinde kullanılan son derece gelişmiş bir kan testi Amniyosentezden önce bir şansınız daha

Detaylı

Pulmoner Venöz Dönüş Anomalilerinin Tanısı

Pulmoner Venöz Dönüş Anomalilerinin Tanısı Pulmoner Venöz Dönüş Anomalilerinin Tanısı Dr. İbrahim Kalelioğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bilimdalı Pulmoner Venöz Dönüşler Embriyoloji Sinüs

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

Doppler Ölçümleri. Dr. Gökhan YILDIRIM

Doppler Ölçümleri. Dr. Gökhan YILDIRIM Doppler Ölçümleri Dr. Gökhan YILDIRIM Sık Kullanılan Doppler Çeşitleri Renkli akım Doppleri Bir bölgenin akım haritasını gösterir Akımın yönünü gösterir Türbulansı gösterir Power/enerji Doppler Cılız akımları

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

GEOMETR 7 ÜN TE III S L ND R

GEOMETR 7 ÜN TE III S L ND R ÜN TE III S L ND R 1. S L ND R K YÜZEY VE TANIMLAR 2. S L ND R a. Tan m b. Silindirin Özelikleri 3. DA RESEL S L ND R N ALANI a. Dik Dairesel Silindirin Alan I. Dik Dairesel Silindirin Yanal Alan II. Dik

Detaylı

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur. SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Temel Fetal Kalp Taraması

Temel Fetal Kalp Taraması 13 Nisan 2012 Edirne Temel Fetal Kalp Taraması Doç. Dr. İsmail Özdemir www.drismailozdemir.com Fetal kalp muayenesi Temel fetal kalp taraması Situs + Kalp-toraks yerleşimi + Dört kadran Genişletilmiş kalp

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil

Detaylı

Bebekte doğum öncesinde kromozomsal ve genetik anormalliklerin tespiti amacıyla yapılır.

Bebekte doğum öncesinde kromozomsal ve genetik anormalliklerin tespiti amacıyla yapılır. AMNİYOSENTEZ Gebelik sırasına bebeğin genetik hastalıkları ve doğumsal anormalliklerini tespit amacıyla doğum kesesinden alınan sıvının incelenmesidir. Doğum kesesinden alınan küçük miktarda sıvıdan çalışılan

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar

Detaylı

Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları FALLOT TETRALOJİSİ

Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları FALLOT TETRALOJİSİ Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları 1 FALLOT TETRALOJİSİ Etiene-louis Arthur Fallot tarafından 1888 tarihinde tarif edilen bu konjenital kalp hastalığı dört ana patolojiden oluşmaktadır. 1- VSD 2- Pulmoner

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

F Z K BASINÇ. Kavram Dersaneleri 42

F Z K BASINÇ. Kavram Dersaneleri 42 F Z BASINÇ ÖRNE : ÇÖZÜ : Özdefl iki tu lan n I, II, III konumlar ndayken yere uygulad klar toplam bas nç kuvvetleri, iki tu lan n a rl klar toplamlar na eflittir. Bu nedenle F = F = F olur. yer I II III

Detaylı

UZMANLAR İÇİN AKTİVİTE KARNESİ KİŞİSEL BİLGİLER Ünvanı, adı ve soyadı Doğum yeri ve tarihi Medeni durumu Bildiği yabancı dil / diller ve derecesi Yazışma adresi ŀ Telefon Elektronik posta adresi EĞİTİMİ

Detaylı

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU

PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU PRC 100 BOYAMA ROBOTU C.000 KULLANIM KLAVUZU NOT PRC 100 KULLANIM KLAVUZU 12 2 11 NOT PROGRAM AYARLARI Ç NDEK LER POWER BUTON 1- Ç NDEK LER... 3 GÖSTERGE Power buton ON konumuna getirildi inde ekranda

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Transözefagial Ekokardiyografi. M Serdar Küçükoğlu İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü

Transözefagial Ekokardiyografi. M Serdar Küçükoğlu İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Transözefagial Ekokardiyografi M Serdar Küçükoğlu İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Endikasyonlar -I Nondiagnostik TTE Doğal kapakların değerlendirilmesi Protez kapakların değerlendirilmesi İnfektif

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur EBSTEİN ANOMALİSİ Uzm. Dr. İhsan Alur 1866 da W. Ebstein tarafından tanımlandı. 1964 te Lillehei tarafından ilk başarılı valvuloplasti ameliyatı yapıldı. Triküspit kapağın septal ve posterior lifletlerinin

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG ÜÇLENDİRME ÇALIŞMALARI Doç.. Dr. Ercan ÖZGAN Düzce Üniversitesi YAPILARDA OLU AN R SKLER N NEDENLER GENEL OLARAK 1. Tasar m ve Analiz Hatalar 2. Malzeme Hatalar 3. çilik Hatalar

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Nonimmun Hidrops Fetalis Tanı ve Yaklaşım. Prof. Dr. Acar Koç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Nonimmun Hidrops Fetalis Tanı ve Yaklaşım. Prof. Dr. Acar Koç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Nonimmun Hidrops Fetalis Tanı ve Yaklaşım Prof. Dr. Acar Koç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Sıklık: 1 / 2500 4000 NIHF Tanı Kriterleri: Ascit Plevral efüzyon

Detaylı

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. CO RAFYA AKARSULAR ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. K ÖRNEK 2 : Bir nehrin deltas ndan, on y ll k bir biriktirme kesiti al narak incelenmifltir. Bu inceleme sonucunda

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir. CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

MATEMAT K. Hacmi Ölçme

MATEMAT K. Hacmi Ölçme Hacmi Ölçme MATEMAT K HACM ÖLÇME Yandaki yap n n hacmini birim küp cinsinden bulal m. Yap 5 s radan oluflmufltur. Her s ras nda 3 x 2 = 6 birim küp vard r. 5 s rada; 5 x 6 = 30 birim küp olur. Bu yap n

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER SPOR HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER DOÇ.DR.ERDEM KAŞIKCIOĞLU 1 35 yaşın altındaki sporcularda ani ölüm nedenleri 2% 1% 2% 4% 2% 2% 35% 3% 3% 3% 4% 5% 24% 10% Hipertrofik

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

1 3Biyomedikal M hendisli i ve Biyomedikal Cihaz Teknolojisi

1 3Biyomedikal M hendisli i ve Biyomedikal Cihaz Teknolojisi Sayfa 1/8 Gebelikte Rutin Ultrason Yasin 0 7 0 5a 0 7 0 5an, 13 Oct 06 saat: 11:30 GEBEL 0 7 0 5KTE RUT 0 7 0 5N ULTRASON Ultrasonun g 0 7 0 5r 0 7 0 5nt 0 7 0 5leme y 0 7 0 5ntemleri aras 0 7 0 5nda en

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ. Prof Dr. Murat AKKUŞ

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ. Prof Dr. Murat AKKUŞ KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ Prof Dr. Murat AKKUŞ KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ Gelişiminin ilk aşamalarında besin ihtiyacını diffüzyonla karşılayabilen embriyo, kısa zamanda hızla büyümesi nedeniyle

Detaylı

FALLOT TERALOJİSİ. Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL

FALLOT TERALOJİSİ. Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL FALLOT TERALOJİSİ Yard. Doç. Dr. Aşkın Ender TOPAL Siyanotik konjenital kalp hastalıkları içinde en yaygın olanıdır. Konjenital kalp hastalıklarının %7.3 ünü oluşturur. Etyolojide kesin bir neden bilinmemekle

Detaylı

Hiçbir zaman Ara s ra Her zaman

Hiçbir zaman Ara s ra Her zaman Ö RETMEN ÖZ DE ERLEND RME FORMU K fi L K ÖZELL KLER flimi seviyorum. Sab rl y m. Uyumluyum. fl birli ine aç m. Güler yüzlüyüm. yi bir gözlemciyim. yi bir planlamac y m. Çocuklara, ailelere, meslektafllar

Detaylı

Do al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler

Do al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler Do al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler Kesirlerle Toplama, Ç karma ve Çarpma fllemi Oran ve Orant

Detaylı

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Konjenital kalp hastalıkları; Kardiyovasküler sistemde doğumda veya daha sonra tanımlanabilen, doğustan

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARI VE ANNE- BABA AKRABALIĞI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARI VE ANNE- BABA AKRABALIĞI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Rahmi ÖRS DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARI VE ANNE- BABA AKRABALIĞI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Öğrenim Hedefleri Serebrovasküler Hastalık Karotis ve Verteral Arter Doppler USG Teknik Patolojilerde tanı Stenoz

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar

Detaylı

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Ç.Ü. GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ İÇ MİMARLIK BÖLÜMÜ 2015-2016 GÜZ YARIYILI İÇM 401-402 PROJE 5 & DİPLOMA PROJESİ

Ç.Ü. GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ İÇ MİMARLIK BÖLÜMÜ 2015-2016 GÜZ YARIYILI İÇM 401-402 PROJE 5 & DİPLOMA PROJESİ Ç.Ü. GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ İÇ MİMARLIK BÖLÜMÜ 2015-2016 GÜZ YARIYILI İÇM 401-402 PROJE 5 & DİPLOMA PROJESİ KONU: GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TASARIM STÜDYOSU YER: ESKİ BAHÇE KAFE YERLEŞKESİ /KAMPÜS 1.

Detaylı

FETAL ULTRASONOGRAFİK ÖLÇÜMLER

FETAL ULTRASONOGRAFİK ÖLÇÜMLER FETAL ULTRASONOGRAFİK ÖLÇÜMLER Dr. Şevki ÇELEN Zekai Tahir Burak EAH Perinatoloji Kliniği Amnion Sıvı Ultrasonografik Değerlendirilmesi Subjektif ölçüm Maksimum en derin cep Amniotik sıvı indeksi Subjektif

Detaylı

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler MTEMT K ç ve ç Ölçüsü Üçgen, Kare ve ikdörtgen Geometrik Cisimler Simetri Örüntü ve Süslemeler Temel Kaynak 4 ç ve ç Ölçüsü ÇI VE ÇI ÖLÇÜSÜ ç lar n dland r lmas C Resimde aç oluflturulan yerlerin baz lar

Detaylı

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT I MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT HARUN HAKAN BAŞ Ankara 2009 II Yay n No : 2195 Hukuk Dizisi : 1031 1. Bas Eylül 2009 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-113 - 5 Copyright Bu kitab n

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı